Астено-депрессивный синдром — причины и симптомы, лечение в Москве депрессивного синдрома, запись на прием и консультацию
Одним из видов психоэмоционального расстройства является астено-депрессивный синдром. Патологическое состояние сопровождается потерей всякого интереса к жизни. Человек с таким расстройством постоянно сталкивается с трудностями в принятии даже самых простых решений. Данный синдром предшествует депрессии, в которую он может перерасти в случае отказа от медицинской помощи.
Заболевание не имеет своего кода по МКБ-10, так как данное состояние не классифицируется как отдельный диагноз. Одновременно с этим его относят к разным разрядам, которые включает в себя международная классификация болезней. Патологию чаще всего относят к другим невротическим расстройствам, которые указаны в международной классификации болезней под кодом F48.
Астено-депрессивным синдромом принято считать состояние, которое причисляют к группе аффективных расстройств атипичного вида. В различных изданиях его называют астенической депрессией или депрессией истощения. Патология способна значительно ухудшить жизнь человека. При отсутствии адекватной терапии она может перерасти в более серьезные проблемы с психикой, которые с трудом поддаются лечению. При течении астено-депрессивного синдрома системы и внутренние органы человека функционируют на пределе собственных возможностей. Поэтому периодически они выходят из строя, из-за чего у больного проявляются характерные симптомы недомогания.
Специалисты Юсуповской больницы занимаются лечением многих психоэмоциональных расстройств, в том числе и астено-депрессивного синдрома. Использование комплексного подхода в диагностике и лечении, позволяет врачам клиники найти истинные причины заболевания. В стенах больницы работают заслуженные врачи с высшей категорией, которые постоянно усовершенствуются в своей сфере деятельности. Разработанная методика, совместно с ведущими врачами России и Европы, всегда достигает желаемой цели.
Кто подвержен астено-депрессивному синдрому
Астено-депрессивный синдром, для которого подбирается особое лечение, чаще всего встречается у людей, имеющих к нему предрасположенность. Речь идет о лицах, оказавшихся в группе риска. К ним относятся:
- Представители творческих профессий;
- Лица, занимающие руководящие посты;
- Взрослые и дети, которые имеют склонность к развитию психических заболеваний;
- Пациенты с воспалительными заболеваниями, которые отличаются хроническим течением.
Люди, которые оказались в группе риска, должны более ответственно относиться к своему физическому и психическому здоровью. В противном случае им будет сложно избежать астено-депрессивного синдрома.
Причины развития астено-депрессивного синдрома
Выяснить причину развития астено-депрессивного синдрома не так просто. С этой задачей под силу справиться только опытному специалисту. Существует множество факторов, которые способны привести к развитию патологии. В большинстве случаев заболевание проявляется по причине влияния на организм человека следующих отрицательных факторов:
- Длительное переживание травмирующей психику ситуации;
- Наследственная предрасположенность к расстройству;
- Черепно-мозговые травмы;
- Психическое перенапряжение или перегрузка;
- Сердечно-сосудистые заболевания;
- Ослабленный иммунитет;
- Нарушение работы щитовидной железы;
- Длительное течение авитаминоза;
- Разные виды интоксикации организма, включая алкогольную и никотиновую;
- Ведение малоактивного образа жизни.
Многие из этих причин могут привести человека в состояние паники. Если не бороться с паническими атаками, они начинают усиливаться. В результате этого у больного появляются новые проблемы, среди которых выделяется данный синдром. Любое потрясение может привести к развитию легкой депрессии. Постепенно данное состояние будет лишь усугубляться, если человеку не удастся найти разрядку. Если мужчина или женщина часто подвергает себя депрессивным состояниям, то следует обратиться за помощью к специалисту, так как в будущем человек рискует столкнуться с астено-депрессивным синдромом.
Симптомы астено-депрессивного синдрома
Определить у человека астено-депрессивный синдром помогают характерные для него симптомы. Они являются поводом для проведения диагностики, на основе результатов которой назначается лечение. Пациента с психическим расстройством могут мучить лишь несколько симптомов. Как правило, многие люди не обращают на них особого внимания, так как списывают на обычную усталость. Распознать болезненное состояние можно по таким симптомам:
- Необоснованная потеря интереса к событиям, которые происходят в жизни человека;
- Постоянная раздражительность и агрессивность, которая проявляется по любому поводу;
- Неспособность завершить начатое дело;
- Резкая смена настроения несколько раз в день;
- Неспособность нормально сконцентрироваться на конкретной теме во время разговора или занятия;
- Развитие фобий, которые раньше не тревожили человека;
- Частые приступы паники;
- Чрезмерный аппетит или его полное отсутствие;
- У больного также можно наблюдать ухудшение сна. Его начинает тревожить бессонница, с которой он не способен справиться;
- Брадипсия — заторможенность мышления. У человека понижается быстрота реакции, замедляется речь и двигательная активность.
Основные симптомы астено-депрессивного синдрома дополняются физиологическими признаками недомогания. У людей с таким расстройством можно наблюдать приступы тахикардии, одышку, чрезмерную потливость, постоянные головные боли и тошноту. Наряду с этим проявляются заболевания, которые нарушают работу внутренних систем.
Нередко люди жалуются на несуществующие боли в теле. Проявление заболевания можно наблюдать не только у взрослых людей. Дети тоже жалуются на признаки астено-депрессивного синдрома. Родителям стоит начинать бить тревогу, если они заметили у своего ребенка такие симптомы:
- Беспричинная потеря веса;
- Резкая смена занятий через каждые 30 минут;
- Необщительность и замкнутость в себе;
- Бессонница.
Если ребенок страдает от постоянных умственных нагрузок и ведет малоподвижный образ жизни, то он может стать заложником астено-депрессивного синдрома.
Диагностика астено-депрессивного синдрома
Взрослым и детям с выраженными симптомами астено-депрессивного синдрома необходимо в обязательном порядке пройти диагностику. К врачу требуется обращаться, даже если признаки расстройства пока незначительно выражены. Пациентам с подозрением на данное заболевание необходимо пройти осмотр в кабинете узкопрофильных специалистов. Речь идет об эндокринологе, неврологе, гастроэнтерологе и урологе. При депрессивных состояниях рекомендуется обращаться к психотерапевту. Он определит основную причину расстройства и скажет, как его лечить. Консультация узкопрофильных врачей требуется для того, чтобы выявить присутствие хронических патологий, которые могли оказать влияние на развитие астено-депрессивного синдрома. Если у человека не будут выявлены органические причины болезни, то дальнейшую диагностику проведет психотерапевт. Он должен побеседовать с пациентом. В ходе сбора анамнеза ему удастся найти объяснение проявившейся симптоматике синдрома.
Юсуповская больница располагает современной диагностической базой, а специалисты относятся к жалобам пациента внимательно и вдумчиво. Юсуповская больница – это многопрофильный лечебный центр, где каждому человеку гарантировано комплексное и высококвалифицированное лечение.
Лечение астено-депрессивного синдрома
Излечимо психическое расстройство методами, которые будут предложены лечащим врачом. Категорически запрещается пытаться вылечить человека с астено-депрессивным синдромом самостоятельно, так как такие действия могут усугубить его состояние и даже привести к гибели. Лечение расстройства подразумевает комплексный подход. Он включает в себя прием медикаментозных средств, посещение психотерапевтических тренингов и изменение привычного образа жизни.
Крайне редко пациентам с астено-депрессивным синдромом удается обходиться без медикаментозных средств. Терапию препаратами может назначать только психотерапевт. В лечении применяются препараты разных групп (антидепрессанты, нейролептики, адаптогены и другие).
В качестве самопомощи пациент должен изменить свой привычный образ жизни. Это позволит усилить методы терапии, предложенные врачом. Хороший результат дает ведение активного образа жизни. Пациенту с психическим расстройством следует включить в свой распорядок дня занятия физкультурой. Больным с астено-депрессивным синдромом полезны пешие прогулки на свежем воздухе. Ритмичные движения и вода относятся к числу самых мощных антидепрессантов. Любой вид спорта, которым решил заниматься человек, должен приносить ему исключительно положительные эмоции. В противном случае такое лечение пойдет лишь во вред, так как пациенту придется насильно заставлять себя посещать занятия, которые не приносят удовольствия.
Справиться с астено-депрессивным синдромом поможет специальная диета. Благодаря этому удается справиться с болезнью на ранней стадии развития. Благодаря диете пациенты могут обойтись без длительной медикаментозной терапии. Больным с психическим расстройством настоятельно рекомендуется отказываться от употребления большого количества жирной пищи. Вместо нее в рацион лучше всего включить сухофрукты, каши, бобовые и орехи. В обязательном порядке в рационе должны находиться продукты питания, обогащенные белками, витаминами и минералами. Стоит обратить свое внимание на кисломолочную продукцию, нежирные сорта мяса и яйца. Необходимо ограничивать себя в употреблении сладостей, так как они обогащены жирами, которые способствуют усугублению течения болезни.
В качестве вспомогательных методов лечения можно использовать традиционные физиотерапевтические процедуры. Пациентам с астено-депрессивным синдромом рекомендованы:
- Фитотерапия;
- Ароматерапия;
- Аутотренинги.
Также нельзя забывать о правильном распределении труда и отдыха. У человека должно быть достаточно времени на то, чтобы его организм полноценно восстановился после физической или умственной активности.
Юсуповская больницы предлагает лечение астено-депрессивного синдрома, основанное на выверенных мировых практических методах коррекции и терапии. Специалисты заинтересованы в том, чтобы лечение синдрома было успешным и приносило пациентам желаемый результат.
Если Вы переживаете депрессивное состояние, быстро устаёте и подозреваете у себя астено-депрессивный синдром – наша клиника приглашает Вас записаться на консультацию онлайн на сайте или же позвонить по телефону.
Если диагноз уже поставлен, и Вы ищете ответ на вопрос, как лечить астено-депрессивный синдром – в нашей клинике Вам подберут индивидуальную схему лечения с учётом степени выраженности астении и депрессии, доминирующих симптомов и наличия текущих заболеваний.
Публикации в СМИ
Расстройства настроения — расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения в сторону подъёма (мания) или угнетения (депрессия), сопровождающиеся изменением общего уровня активности. Депрессивные и маниакальные состояния могут возникать при многих соматических, практически при всех психических заболеваниях, а также быть вызваны ЛС (например, наркотическими анальгетиками, антигипертензивными, противоопухолевыми, седативными, противопаркинсоническими препаратами, антибиотиками, нейролептиками, ГК).
Частота. Риск возникновения различных форм расстройств настроения в течение жизни составляет 8–9%. Женщины болеют в 2 раза чаще с преобладанием депрессивных вариантов. Только 20% больных обращаются в медицинские учреждения, из них половина не осознаёт характера своего заболевания и предъявляет соматические жалобы и лишь 30% распознаются врачом. 25% больных получают адекватную терапию.
Клиническая картина расстройств настроения включают депрессивный и маниакальный синдромы.
Депрессивные синдромы
В зависимости от количества и тяжести симптомов депрессивные синдромы классифицируют как лёгкие, умеренно выраженные и тяжёлые.
• Умеренно-выраженный депрессивный синдром •• Сниженное настроение с чувством тоски, замедление темпа мышления и двигательная заторможённость — главные признаки депрессивного синдрома •• Характерен внешний вид больных: печальное выражение лица, страдальческая вертикальная складка между бровями, сгорбленная осанка, голова опущена, взгляд устремлён вниз. Несмотря на тяжёлое душевное состояние, некоторые больные способны шутить и улыбаться («улыбающаяся депрессия») •• Двигательная заторможённость — частый симптом депрессии (хотя и не исключено возбуждение, описанное ниже при ажитированной депрессии). Движения пациентов замедленные, совершаются только при крайней необходимости. При выраженной двигательной заторможённости больные большую часть времени проводят лёжа в постели или сидя, не испытывая потребности к активному действию. Замедление темпа мышления отражается в речи больных: на вопросы отвечают с большой задержкой, после длительных пауз •• Больные особенно мучительно переживают сниженное настроение с чувством тоски. Пациенты редко описывают своё состояние как сниженное настроение. Чаще они предъявляют жалобы на грусть, чувство тоски, вялость, апатию, подавленность, угнетённость. Тоска описывается больными как душевная тяжесть в груди, в области сердца, в голове, иногда в области шеи или живота; поясняют, что эта душевная, «моральная» боль •• Другие частые симптомы депрессии — тревога (см. Расстройства тревожные) и раздражительность. Нарастание тревоги чаще всего происходит в вечернее время. При углублении депрессии тревога переходит в ажитацию: больные в таком состоянии не в силах усидеть на месте, мечутся, стонут, заламывают руки; нередко пытаются совершать суицидальные попытки в присутствии медицинского персонала или других лиц. Раздражительность при депрессии проявляется постоянным раздражением, угрюмостью, недовольством собой и окружающими •• Утрата интересов и способности получать удовольствие. Пациенты жалуются на свою бесчувственность, рассказывают, что им недоступны чувства других людей, всё окружающее для них теряет ценность (здесь это состояние не следует путать с эмоциональной опустошённостью у больных шизофренией). В выраженных случаях больные утверждают, что утратили любовь к ранее дорогим им людям, перестали ощущать красоту природы, музыки, что вообще стали бесчувственными; рассказывая об этом, пациенты тяжело переживают свою изменённость, поэтому это состояние получило название болезненной психической нечувствительности (anaesthesia psychica dolorosa) •• Почти все больные депрессией жалуются на снижение энергии, им трудно начать какое-то дело, закончить начатое; снижается успеваемость и продуктивность деятельности. Многие пациенты объясняют отсутствие энергии у себя каким-либо физическим заболеванием •• При депрессивном синдроме часто наблюдают биологические симптомы. К ним относят расстройства сна (ранние пробуждения — наиболее характерны: пациент просыпается за 2–3 ч до обычного времени пробуждения и не может больше заснуть, испытывает тревогу, беспокойство, думает о предстоящем дне), суточные колебания настроения (ухудшение настроения по утрам), снижение аппетита, снижение массы тела, запор, аменорея, снижение сексуальных функций •• Депрессивные мысли (депрессивное мышление) — важный симптом депрессии. Выявление депрессивных мыслей помогает врачу прогнозировать и предотвращать возможные суицидальные попытки. Депрессивные мысли можно разделить на три группы ••• Первая группа относится к настоящему времени. Пациенты воспринимают окружающее в мрачном свете, сосредоточены на мыслях самоуничижения. Например, больной считает, что он не справляется с работой, и окружающие считают его неудачником, несмотря на очевидные успехи ••• Вторая группа касается будущего времени. Пациенты полностью утрачивают надежду на что-либо хорошее в будущем, полны чувства безысходности, безнадёжности своего положения и бесцельности дальнейшей жизни. Например, больной уверен, что в будущем он станет безработным, заболеет раком). Суицидальные попытки при депрессии чаще всего вызваны именно этой группой депрессивных мыслей ••• Третья группа относится к прошлому времени. Больные испытывают неадекватно сильное чувство вины, вспоминая незначительные проступки из прошлой жизни, случаи, когда они вели себя недостаточно этично, допускали ошибки и т.д. •• Жалобы на соматические симптомы отмечают часто при депрессии. Они могут быть самыми разнообразными, но наиболее распространены жалобы на запор и боли (или дискомфорт) в любой части тела •• При депрессивном синдроме наблюдают другие психические нарушения: деперсонализация, навязчивые состояния (см. Расстройство обсессивно-компульсивное), фобии (см. Расстройства фобические) и др. •• Больные часто жалуются на ухудшение памяти, которое связано с нарушением концентрации внимания. Однако, если больной сделает над собой усилие, то сами процессы запоминания и воспроизведения оказываются сохранными. Но иногда эти нарушения памяти, особенно у пожилых, становятся настолько выраженными, что клиническая картина сходна с деменцией.
• Тяжёлый депрессивный синдром •• При дальнейшем развитии и утяжелении депрессивного синдрома все его симптомы, описанные выше, проявляются с большей интенсивностью. Отличительная особенность тяжёлого депрессивного синдрома — присоединение психотических симптомов: бреда и галлюцинаций (поэтому некоторые авторы это расстройство называют термином «психотическая депрессия») •• Бред при тяжёлом депрессивном синдроме представлен идеями самоуничижения, вины, наличия тяжёлых соматических заболеваний (ипохондрический бред) •• При тяжёлом депрессивном синдроме больные чаще всего испытывают слуховые галлюцинации, содержание которых отражает мучительное депрессивное состояние пациентов. Например, больной слышит голос, сообщающий о безнадёжности и бессмысленности его страданий, рекомендации покончить жизнь самоубийством, или же стоны погибающих близких, их призывы о помощи и т.д. Гораздо реже больные испытывают зрительные галлюцинации, также отражающие депрессивное настроение (например, сцены смерти или казни).
• Заторможённая (адинамическая) депрессия. При заторможённой депрессии ведущий симптом — психомоторная заторможённость. В некоторых случаях выраженность психомоторной заторможённости достигает степени ступора (депрессивный ступор). При обратном развитии симптомов во время лечения, когда депрессия ещё сильна, а двигательная заторможённость исчезает, резко возрастает риск суицида!
Маниакальный синдром
Маниакальный синдром — сочетание повышенного настроения, ускорения темпа мышления и усиления двигательной активности.
• Внешний вид пациентов часто отражает повышенное настроение. Больные, особенно женщины, склонны одеваться ярко и вызывающе, неумеренно пользуются косметикой. Глаза блестят, лицо гиперемировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчёркнуто выразительны.
• Повышенное настроение сочетается с непоколебимым оптимизмом. Все переживания больных окрашены только в радужные тона. Пациенты беззаботны, у них нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, будущее рисуется только в светлых красках. Собственное физическое самочувствие больные описывают как превосходное, ощущение избытка энергии — постоянное явление. Такие больные на первый взгляд могут произвести на постороннего наблюдателя впечатление людей психически здоровых, но необыкновенно весёлых, жизнерадостных и общительных. У других пациентов отмечают раздражительность, легко появляются реакции гнева, враждебности. Ориентация, как правило, не нарушена, но сознание болезни чаще отсутствует.
• Ускорение темпа мышления — больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко переходят от одной темы к другой. При усилении речевого возбуждения не успевающая закончиться мысль уже сменяется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочными («скачка идей»). Речь чередуется шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами.
• Нарушения сна проявляются в том, что больные спят мало (3–5 ч в сутки), но при этом всегда чувствуют себя бодрыми, полными сил.
• При маниакальном синдроме почти всегда отмечают повышение аппетита и усиление полового влечения.
• Экспансивные идеи. Возможности реализовать многочисленные планы и желания кажутся больным безграничными, препятствий для их осуществления пациенты не видят. Всегда чрезмерно повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает переоценка своих возможностей — профессиональных, физических, связанных с предприимчивостью и т.д. Больных на какое-то время удаётся разубедить в преувеличении их самооценки. Экспансивные идеи легко переходят в экспансивный бред, которые проявляются чаще всего бредовыми идеями величия, изобретательства и реформаторства.
• При тяжёлом маниакальном синдроме отмечают галлюцинации (редко). Слуховые галлюцинации обычно восхваляющего содержания (например, голоса говорят больному, что он великий изобретатель). При зрительных галлюцинациях больной видит религиозные сцены.
• Гипоманиакальное состояние (гипомания) характеризуется теми же чертами, что и выраженная мания, но все симптомы при нем сглажены, отсутствуют грубые нарушения поведения, ведущие к полной социальной дезадаптации. Больные бывают подвижны, энергичны, склонны к шуткам, чрезмерно разговорчивы. Повышение настроения у них не достигает степени бросающейся в глаза неукротимой весёлости, а проявляется жизнерадостностью и оптимистической верой в успех любого начатого дела. Возникает множество планов и идей, иногда полезных и разумных, иногда чрезмерно рискованных и легкомысленных. Они заводят сомнительные знакомства, ведут неразборчивую сексуальную жизнь, начинают злоупотреблять алкоголем, легко становятся на путь нарушения закона.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ НАСТРОЕНИЯ
Классификации, основанные на этиологии
• Эндогенная и реактивная депрессии. Термины «эндогенные» и «реактивные» не входят в современную классификацию психических болезней, но некоторые психиатры до сих пор пользуются этими понятиями. При эндогенной депрессии симптомы вызваны факторами, не связанными с личностью больного, и не зависят от психотравмирующей ситуации. При реактивной депрессии симптомы непосредственно связаны с психотравмирующими ситуациями. На практике только эндогенные или только реактивные депрессии встречаются редко; значительно чаще наблюдают смешанные депрессии.
• Первичные и вторичные депрессивные синдромы. Вторичные депрессивные синдромы вызваны другим психическим расстройством (например, шизофрения, невроз, алкоголизм), соматическим или неврологическим заболеванием, употреблением некоторых ЛС (например, ГК). В случае первичного депрессивного синдрома не удаётся обнаружить какую-либо причину, вызвавшее депрессию.
Классификация, основанная на симптомах
• Невротическая и психотическая депрессия. При невротической депрессии симптомы, характерные для психотической депрессии (тяжёлого депрессивного синдрома), более сглажены, менее выражены, часто обусловлены психотравмирующими ситуациями. Невротическая депрессия чаще сопровождается невротическими симптомами, такими как тревога, фобии, навязчивые состояния и, реже, диссоциативные симптомы. В современной классификации МКБ–10 невротическая депрессия описывается как «дистимия».
Классификация, основанная на течении
• Биполярное расстройство настроения •• В предыдущей классификации МКБ-10 эти расстройства описывали под термином «маниакально-депрессивный психоз». Биполярное расстройство настроения проявляется чередованием маниакальных или депрессивных фаз (эпизодов). Эпизоды могут непосредственно сменять друг друга (например, депрессивное состояние сразу сменяется маниакальным синдромом) или через промежутки полного психического здоровья (например, пациент вышел из депрессивного состояния и через несколько месяцев развивается маниакальный синдром). Расстройство не приводит к снижению психических функций даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни •• Биполярные расстройства начинаются, как правило с депрессии. Для постановки диагноза биполярного расстройства достаточно развития по меньшей мере одного маниакального (или гипоманиакального) эпизода в течение заболевания •• Циклотимия (циклотимическое расстройство) характеризуется хроническим течением с многочисленными и непродолжительными эпизодами гипоманиакальных и субдепрессивных состояний. Циклотимию можно представить как более лёгкий вариант биполярного расстройства. Клинические проявления сходны с таковыми при биполярном расстройстве настроения, но они или менее выраженные, или менее стойкие. Длительность фаз значительно меньше, чем при биполярном расстройстве (2–6 дней). Эпизоды нарушенного настроения возникают нерегулярно, часто внезапно. В тяжёлых случаях «светлые» промежутки нормального настроения отсутствуют. Начало заболевания, как правило, постепенное, возникает в возрасте 15–25 лет. У 5–10% больных развивается наркотическая зависимость. В анамнезе отмечают частые перемены мест жительства, вовлечение в религиозные и оккультные секты.
• Депрессивные расстройства •• Рекуррентное депрессивное расстройство настроения (монополярная депрессия, униполярное расстройство настроение) — заболевание, протекающее в форме нескольких больших депрессивных эпизодов на протяжении жизни, разделённых периодами полного психического здоровья. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и до старости. Начало его может быть острым или незаметным, а продолжительность — от нескольких недель до многих месяцев. Никогда полностью не исчезает опасность того, что у больного рекуррентным депрессивным расстройством не возникнет маниакального эпизода. Если такое произойдет, диагноз изменяют на биполярное аффективное расстройство. Депрессивные расстройства не приводят к снижению психических функций даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни •• Сезонное аффективное расстройство — депрессия, наступающая зимой, с сокращением светлого времени суток. Уменьшается и исчезает с наступлением весны и лета. Характеризуется сонливостью, повышенным аппетитом и психомоторной заторможённостью. Связано с патологическим метаболизмом мелатонина •• В настоящее время в дистимическое расстройство объединяют невротические депрессии и стёртые формы рекуррентного депрессивного расстройства. В классификации МКБ–10 в дистимическое расстройство (дистимия) включена невротическая депрессия (депрессивный невроз). Дистимия — менее тяжёлая форма депрессии, обычно вызванная длительной психотравмирующей ситуацией. Расстройство склонно к хроническому течению. При дистимии симптомы, характерные для тяжёлого депрессивного синдрома, более сглажены, менее выражены.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАССТРОЙСТВ НАСТРОЕНИЯ
• Реакция горя. Депрессивные расстройства необходимо отличать от нормальной реакции горя на тяжёлые эмоциональные стрессы (например, смерть ребёнка). Реакция горя отличается от депрессивного расстройства отсутствием мыслей покончить с собой, больных легко поддаются переубеждению, их состояние облегчается во время общения с другими людьми. Лечение пациентов в состоянии реакции горя антидепрессантами неэффективно. У некоторых пациентов с реакцией горя впоследствии развивается тяжёлое депрессивное расстройство.
• Тревожное расстройство бывает трудно отличить от субдепрессивных состояний, тем более, что тревога и депрессия часто сопутствуют друг другу. Для постановки правильного диагноза необходимо оценить тяжесть тревоги и депрессии, а также последовательность их появления. Если у пациента сильнее выражены и первыми появились симптомы депрессии, а уже потом присоединилась тревога, то более вероятен диагноз депрессивного расстройства. И наоборот, если заболевание начинается с симптомов тревоги, которые являются единственными проявлениями клинической картины, а затем появляются симптомы депрессии, то пациент скорее всего болен тревожным расстройством. Тот же принцип используют при дифференциальной диагностике с обсессивно-компульсивным и фобическим расстройствами.
• Шизофрения. Бред и галлюцинации наблюдают как при маниакальных, так и при депрессивных эпизодах. Расстройства настроения не приводят к снижению психических функций даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни. Тогда как при шизофрении наблюдают негативные симптомы, приводящие к стойким изменениям личности.
• Шизоаффективное расстройство. В случае, когда в клинической картине проявляются в равной степени выраженные симптомы расстройства настроения (маниакального или депрессивного синдрома) и шизофрении, более вероятен диагноз шизоаффективного расстройства (см. Расстройство шизоаффективное).
• Деменция. Нарушения памяти при депрессии имеют более острое начало и обусловлены нарушениями концентрации внимания; в клинической картине присутствуют и другие симптомы депрессии, например, депрессивное мышление. Больные депрессией, которые жалуются на нарушения памяти, обычно не стесняются отвечать на вопросы («Я не знаю»), тогда как больные деменцией пытаются уйти от прямого ответа. У депрессивных больных память на текущие и прошлые события нарушается одинаково; у дементных больных больше страдает память на текущие события, чем на прошлые.
• Органическое поражение головного мозга. При появлении маниакального состояния в пожилом возрасте в сочетании с грубыми нарушениями поведения (например, публичное мочеиспускание) и особенно отсутствием маниакальных и депрессивных эпизодов в анамнезе следует думать прежде всего об органическом поражении головного мозга (чаще всего лобной доли — «синдром лобной доли»), например опухоль. В этом случае проводят дополнительные исследования — МРТ/КТ, ЭЭГ.
• Расстройства настроения, вызванные злоупотреблением психоактивных веществ (например, героина, амфетамина). Злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них, как правило, сопровождаются расстройствами настроения. При дифференциальной диагностике учитывают данные анамнеза, результаты анализов мочи на содержание психоактивных веществ.
• Расстройства настроения, вызванные употреблением ЛС. При оценке состояния пациента необходимо выяснить, какие препараты он принимает в настоящее время, какие в прошлом, и не было ли у него ранее изменений психического самочувствия на фоне приёма какого-либо ЛС. При этом важно придерживаться принципа, что каждый препарат, который больной принимает, может быть фактором, обусловливающим расстройство настроения.
Методы исследования • Лабораторные методы •• Общие анализы крови и мочи •• Тест на подавление дексаметазоном •• Исследование функции щитовидной железы •• Определение содержания витамина В12, фолиевой кислоты • Специальные методы •• ЭКГ •• ЭЭГ •• КТ/МРТ • Психологические методы •• Шкала самооценки Цунга •• Шкала депрессии Хамильтона •• Тест Роршаха •• Тематический апперцептивный тест.
Дифференциальная диагностика • Неврологические заболевания (например, эпилепсия, гидроцефалия, мигрень, рассеянный склероз, нарколепсия, опухоли головного мозга) • Эндокринные нарушения (например, адреногенитальный синдром, гиперальдостеронизм) • Психические заболевания (например, деменция, шизофрения, расстройства личности, шизоаффективное расстройство, расстройство адаптации с депрессивным настроением).
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Депрессивные расстройства. 15% больных депрессией заканчивают жизнь самоубийством. 10–15% — совершают суицидальные попытки, 60% — планируют суицид. Следует помнить, что вероятность суицидов наибольшая в период выздоровления на фоне лечения антидепрессантами. Обычный депрессивный эпизод, если его не лечить, имеет продолжительность около 10 мес. По меньшей мере у 75% пациентов отмечают второй эпизод депрессии, обычно в течение первых 6 мес после первого. Среднее число депрессивных эпизодов в течение жизни — 5. Прогноз в целом благоприятный: 50% больных выздоравливают, 30% выздоравливают не полностью, у 20% болезнь принимает хронический характер. Приблизительно у 20–30% больных с дистимическим расстройством развиваются (по убыванию частоты) рекуррентное депрессивное расстройство (двойная депрессия), биполярное расстройство.
Биполярные расстройства. Приблизительно у трети больных с циклотимией развивается биполярное расстройство настроения. В 45% случаев маниакальные эпизоды повторяются. Маниакальные эпизоды, если их не лечить, имеют продолжительность 3–6 мес с высокой вероятностью рецидива. Примерно у 80–90% больных с маниакальными синдромами со временем возникает депрессивный эпизод. Прогноз достаточно благоприятный: 15% больных выздоравливают, 50–60% выздоравливают не полностью (многочисленные рецидивы с хорошей адаптацией в промежутках между эпизодами), у трети пациентов существует вероятность перехода заболевания в хроническую форму со стойкой социально—трудовой дезадаптацией.
ЛЕЧЕНИЕ
Основные принципы • Сочетание лекарственной терапии с психотерапией • Индивидуальный подбор ЛС в зависимости от преобладающих симптомов, эффективности и переносимости препаратов. Назначение малых доз препаратов с постепенным их повышением • Назначение при обострении ЛС, эффективных ранее • Пересмотр схемы лечения при отсутствии эффекта в течение 4–6 нед
Лечение депрессивных эпизодов
• ТАД — амитриптилин и имипрамин. При психомоторном возбуждении, тревоге, беспокойстве, раздражительности или бессоннице назначают амитриптилин — 150–300 мг/сут; при психомоторной заторможённости, сонливости, апатии — имипрамин 150–300 мг/сут
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Если депрессия резистентна к лечению высоких доз амитриптилина или имипрамина, то это не означает, что более современные антидепрессанты будут в этом случае эффективными. Развитие антихолинергических побочных эффектов — основная причина самовольного прекращения лечения ТАД. К тому же, амитриптилин и имипрамин противопоказаны пациентам с заболеваниями сердца, глаукомой и гипертрофией предстательной железы. Таким больным предпочтительнее назначать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, т.к. они более безопасны. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина так же эффективны, как имипрамин и амитриптилин, не вызывают антихолинергических побочных эффектов и более безопасны при передозировке. Препараты назначают однократно в утренние часы: флуоксетин 20–40 мг/сут, сертралин 50–100 мг/сут, пароксетин 10–30 мг/сут.
• Ингибиторы МАО (например, ниаламид 200–350 мг/сут, лучше в 2 приёма утром и днём) обычно менее эффективны при тяжёлых депрессивных расстройствах, чем ТАД, и проявляют такой же эффект при лёгких расстройствах. Но у некоторых больных, резистентных к лечению ТАД, лечебный эффект оказывают ингибиторы МАО. Действие препаратов этой группы развивается медленно и достигает максимума к 6 неделе от начала лечения. Ингибиторы МАО усиливают действие сосудосуживающих аминов (в т.ч. тирамина, обнаруженного в некоторых пищевых продуктах — сыр, сливки, кофе, пиво, вино, копчёности, красные вина) и синтетических аминов, что может привести к тяжёлой артериальной гипертензии.
• Электросудорожная терапия (ЭСТ). Клинические исследования показали, что антидепрессивное действие ЭСТ развивается быстрее и более эффективна у больных тяжёлым депрессивным расстройством с бредовыми идеями, чем при использовании ТАД. Таким образом, ЭСТ — метод выбора при лечении пациентов, страдающих депрессивным расстройством с психомоторной заторможённостью и бредом при неэффективности лекарственной терапии.
Синоним. Аффективные расстройства
Сокращения. ЭСТ — электросудорожная терапия
МКБ-10 • F06.3 Органические расстройства настроения [аффективные] • F30 Маниакальный эпизод • F31 Биполярное аффективное расстройство • F32 Депрессивный эпизод • F33 Рекуррентное депрессивное расстройство • F34 Устойчивые расстройства настроения [аффективные расстройства] • F38 Другие расстройства настроения [аффективные] • F39 Расстройство настроения [аффективное] неуточнённое.
Эндогенные аффективные расстройства (В.И. Крылов)
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) – заболевание, характеризующееся периодичностью возникновения аффективных нарушений в виде депрессивных и маниакальных состояний с полной их обратимостью и восстановлением психических функций в интермиссию.
ЭпидемиологияПоказатели распространенности МДП по данным клинико-эпидемиологических исследователей варьируют от 0,11 до 12 на тысячу населения. Различия в показателях распространенности заболевания, полученные в различных исследованиях, прежде всего связаны с отсутствием единых формализованных диагностических критериев.
Распространенность рекуррентной депрессии (РД) в популяции от 3 до 6 %, биполярного аффективного расстройства (БАР) – 0,5 – 2%. Риск развития рекуррентной депрессии в течение жизни достигает 20%, биполярного аффективного расстройства – 5%, а с учетом субклинических форм – 12%.
Среди больных МДП преобладают лица женского пола. Женщины составляют от 60 до 70% больных с циркулярным психозом. Соотношение лиц женского мужского пола при биполярном аффективном расстройстве 3:2, при рекуррентной депрессии 2:1.
КлиникаДля МДП характерно чередование аффективных фаз и светлых промежутков. Аффективные фазы или эпизоды могут быть различной тяжести и продолжительности. При классическом варианте МДП — циклофрении – выраженность аффективных нарушений достигает психотического уровня. При абортивном варианте заболевания — циклотимии – наблюдается чередование гипоманиакальных и субдепрессивных состояний, не достигающих психотического уровня.
Маниакальные фазы обычно короче депрессивных. Средняя продолжительность маниакальных состояний составляет 5-6, депрессивных 6-9 месяцев. Минимальная продолжительность аффективной фазы согласно критериям МКБ – не менее одной недели при условии «полного нарушения обычной работоспособности и социальной деятельности». Максимальная продолжительность фазы может достигать нескольких лет.
После минования фазы полностью нормализуется психическое состояние. Временной интервал между фазами обозначают термином интермиссия или светлый промежуток. Термином цикл психоза принято обозначать одну аффективную фазу и следующую за ним интермиссию. Различают течение заболевания медленное (не более 2 фаз в год) и быстрое (4 и более фазы в год).
МДП чаще манифестирует депрессивной, реже маниакальной фазой. Характерной является сезонность возникновения фаз. Психические нарушения возникают в определенные месяцы — чаще осенью – зимой и весной.
Депрессивная фаза характеризуется триадой симптомов: гипотимией, идеаторным и двигательным торможением. Гипотимия или болезненно сниженное настроение является наиболее характерным признаком депрессивного состояния. Выраженность гипотимии различна: от неглубокой подавленности, угнетенности до переживания вселенской тоски, скорби.
Характерной является витализация аффекта – физическое, телесное ощущение сниженного настроения. Переживание «предсердечной тоски» характеризуется ощущением «тяжести», «сдавления», «сжатия» в перикардиальной или загрудинной области.
Обычно отмечаются достаточно четкие колебания настроения, с максимальной выраженностью снижения настроения в утренние часы. Во второй половине дня, к вечеру, состояние несколько улучшается.
Внешний вид больных соответствует их переживаниям. Выражение глаз и мимика говорят о печали и скорби. Движения отличаются медлительностью. Больные жалуются, что им трудно двигаться, говорить. В тяжелых случаях заторможенность достигает депрессивного ступора. Большую часть времени больные сидят в сгорбленной позе с опущенной головой или лежат в постели, устремив взгляд в одну точку.
Идеаторное торможение может субъективно оцениваться как забывчивость, нарушение способности к концентрации внимания, переживание замедленного течения мыслительных процессов. В беседе это проявляется ответами после длительных пауз, обедненной речью.
Депрессивные идеи безысходности, бесперспективности, малоценности могут иметь сверхценный либо бредовой характер. При утяжелении депрессии присоединяются идеи самообвинения и самоуничижения, греховности. Больные считают, что они «недостойные», «ничтожные» люди, прошлое и настоящее оценивается как цепь бесконечных просчетов и ошибок. Утверждают, что происходящее с ними — наказание за совершенные в прошлом проступки; заявляют, что они недостойны лечения и пребывания в больнице, так как их надо направить в тюрьму или уничтожить.
Аппетит, как правило, снижен или отсутствует. Пища кажется безвкусной, пресной. Как правило, во время депрессивной фазы больные худеют на несколько килограммов. Характерным является нарушение цикла сон-бодрствование. Для депрессивных состояний типично уменьшение продолжительности сна за счет ранних пробуждений и затрудненного засыпания. Тяжело переживаются больными деперсонализационные расстройства — субъективное чувство полного отсутствия сна.
Соматовегетативные нарушения обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия, подъем АД, со стороны желудочно-кишечного тракта – запоры, явления дискинезии. При депрессивных состояниях часто отмечаются суицидные мысли и действия. Выраженность суицидных намерений варьирует от пассивного желания ухода из жизни до болезненной убежденности обоснованности и необходимости самоубийства.
У трети больных МДП наблюдаются смешанные состояния, при которых сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. В МКБ-10 смешанный аффективный эпизод характеризуется «одномоментным существованием маниакальных и депрессивных симптомов, длящихся не менее двух недель и их быстрым чередованием в течение нескольких часов».
Смешанные состояния, возникающие в период перехода из одной фазы в другую, характеризуются высоким суицидальным риском.
Наряду с классической меланхолической депрессией при МДП могут часто наблюдаться Атипичные варианты депрессивного синдрома. Наиболее часто встречаются следующие клинические варианты депрессивного синдрома. Тревожная или ажитированная депрессия с доминированием либо значительным удельным весом тревожного аффекта, идеаторным и двигательным возбуждением, высоким суицидальным риском.
Апатическая депрессия – с отсутствием стремления и побуждения к деятельности, непереносимостью интеллектуальных и физических нагрузок.
Адинамическая или анергическая депрессия с преобладанием вялости, бессилия при наличии желаний, стремления к деятельности.
Дисфорическая депрессия с гневливо-раздражительным фоном настроения, склонностью к ауто- и гетероагрессивным действиям.
Психическое состояние больных в маниакальной фазе характеризуется болезненно повышенным настроением – гипертимией, ускорением темпа мышления, двигательным возбуждением. Настроение повышено без какого-либо повода. Больные переполнены чувством радости, веселья. Окружающее воспринимается в радужных тонах. Неприятные события не оказывают влияния на настроение.
Темп мышления ускоряется, преобладают ассоциации по сходству и смежности. Больные без умолку говорят. Легко рифмуют случайные фразы, пытаются петь и танцевать.
Отмечается прилив бодрости и энергии, появляется ощущение психического и физического благополучия. Чувство усталости отсутствует. Потребности во сне и отдыхе уменьшается. Повышенная отвлекаемость сводит на нет все начинания больных. Ни одно дело не доводится до конца.
Утрачивается чувство такта. Больные во все вмешиваются, дают советы окружающим. Без учета ситуации много шутят, громко смеются, легко заводят новые знакомства.
Характерным для маниакальных состояний являются идеи переоценки личности – преувеличение своих достижений, талантов, заслуг. Больные переоценивают свои внешние данные, охотно рассказывают окружающим о своих любовных победах и успехах, много говорят на эротические темы, легко вступают в половые связи.
Критика к состоянию и поведению отсутствует,
Наряду с классической веселой манией при МДП может наблюдаться атипичный вариант маниакального синдрома – гневливая мания. В этом случае на фоне приподнятого настроения отмечается склонность к дисфорическим реакциям, раздражительность, придирчивость. При непродуктивной мании выпадает идеаторный компонент триады, приподнятое настроение не сопровождается ускорением ассоциативных процессов. В случае заторможенной мании выпадает двигательный компонент триады, повышенное настроение не сопровождается моторным возбуждением.
Наибольшие трудности представляет диагностика так называемых «скрытых», «маскированных» депрессий и маний. Наиболее часто встречаются «соматические маски» аффективных фаз. В этом случае пониженное либо приподнятое настроение скрывается за «фасадом» соматических жалоб. В клинической практике чаще встречаются соматизированные депрессии, значительно реже – соматизированные мании.
Диагностика соматизированных аффективных фаз основывается на следующих клинических признаках: 1) суточные колебания выраженности симптоматики, аналогичные ритмике аффекта при классических аффективных фазах; 2) фазное течение заболевания; 3) чередование соматизированных и манифестных аффективных фаз; 4) наличие наследственной отягощенности аффективными расстройствами; 5) отсутствие органической причины страдания, подтвержденное клиническими, лабораторными и инструментальными методами; 6) отсутствие аффекта от соматотропной терапии.
Клинические варианты заболеванияВ зависимости от соотношения в клинической картине болезни аффективных расстройств различного полюса выделяют монополярный и биполярный варианты заболевания. Разделение МДП на моно- и биполярный варианты обосновано клиническими и биологическими исследованиями, имеет важное значение для прогноза и терапии.
Монополярный вариантМонополярный вариант заболевания прогностически более благоприятен в сравнении с биполярным. Монополярный депрессивный вариант (рекуррентное депрессивное расстройство по МКБ-10). В клинической картине болезни на всем протяжении наблюдаются только депрессивные фазы. Начало заболевания, как правило, в возрасте 40-45 лет.
Монополярный маниакальный вариант. Клиническая картина болезни представлена исключительно маниакальными состояниями. Дебют болезни обычно после 35 лет, характерной является сезонность возникновения аффективных фаз. Прогностически менее благоприятен в сравнении с монополярным депрессивным вариантом. Прослеживается тенденция к затяжному течению аффективных фаз с трансформацией в континуальное течение.
Биполярный вариантБиполярный вариант как правило манифестирует в более молодом возрасте. При биполярных депрессиях отмечается тенденция к более быстрому развитию и редукции симптоматики. Рису суицида при биполярной депрессии выше, чем при рекуррентной.
Для биполярного аффективного расстройства характерна большая частота и длительность фаз в сравнении с рекуррентной депрессией.
При биполярном течении заболевания доминирование маниакальных состояний в клинической картине расценивается как прогностически менее благоприятный вариант болезни в сравнении с биполярной формой с преобладанием депрессии.
В рамках биполярного варианта заболевания принято выделять биполярное расстройство первого и второго типа. Биполярное расстройство первого типа (БАР-1) характеризуется регулярной сменой маниакальных и депрессивных фаз психотического уровня. Типичными являются классические аффективные фазы по типу меланхолической депрессии и веселой мании. Основанием для диагностики БАР-1 является «наличие хотя бы одного развернутого или смешанного эпизода». На инициальном этапе болезни часто наблюдаются смешанные аффективные фазы.
Биполярное аффективное расстройство II типа (БАР-II) «потенциально» или «условно» биполярный психоз. Клиническая картина заболевания наряду с преобладающими по степени выраженности и числу депрессивными фазами представлена относительно кратковременными гипоманиакальными состояниями. Основным для диагностики БАР-II является наличие «хотя бы одного гипоманиакального и одного депрессивного при отсутствии в анамнезе развернутых депрессивных состояний».
Большинством психиатров БАР-II признается в качестве самостоятельного варианта циркулярного психоза с крайне низкой вероятностью трансформации в БАР-1.
ЦиклотимияЦиклотимия — мягкий, абортивный вариант МДП. В литературе циклотимию относят к заболеваниям биполярного спектра. Манифестные психотические маниакальные и депрессивные состояния не наблюдаются.
Колебания настроения при циклотимии могут быть выражены в меньшей степени в сравнении с колебаниями самооценки, общей и социальной активности, витальных функций (сна и аппетита).
Больные с циклотимией редко активно обращаются за медицинской помощью. Заболевание, как правило, диагностируется ретроспективно.
Этиология и патогенезМДП имеет сложную этиологию и патогенез. Наследственные предрасполагающие факторы взаимодействуют с внешними биологическими и психосоциальными влияниями.
Данные клинико-генетических исследований свидетельствуют о наследственной семейной природе заболевания. Установлено, что в семьях больных МДП происходит накопление случаев расстройств аффективного спектра (МДП, циклотимия, шизоаффективный психоз). При этом риск развития болезни увеличивается по мере нарастания родственной близости членов семьи.
Получены данные, указывающие на генетическую гетерогенность МДП. Наследственная отягощенность при биполярном варианте в несколько раз превышает аналогичный показатель при монополярном варианте заболевания.
Результаты близнецовых исследований подтверждают вклад генетического фактора в развитие заболевания. Конкордантность монозиготных близнецов превышает аналогичный показатель у дизиготных близнецов в 3-5раз.
Имеющиеся данные о роли генетической предиспозиции не исключают влияние внешних «средовых» факторов на вероятность развития болезни. Риск развития заболевания не достигает 100% даже у монозиготных близнецов как при монополярном, так и при биполярном варианте заболевания.
Патогенез МДП связывают с нарушением центральной норадренергической и серотонинергической нейротрансмиссии. Считается, что в основе развития аффективных нарушений лежит дисбаланс серотонинергической-норадренергической системы головного мозга, определяющий дефицит либо избыток биогенных аминов в синапсах нейронов. При этом развитие депрессии связывается с дефицитом, а мании – с избытком катехоламинов.
Однако данная гипотеза отражает лишь одно звено патогенеза аффективных нарушений. Определенную роль в генезе заболевания играет дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреодных систем.
Имеются данные по связи аффективных нарушений с десинхронизацией биологических ритмов, в частности с расстройством регуляции цикла сон-бодрствование, вследствие нарушенной продукции гормона эпифиза мелатонина.
Исследованиями последних лет установлено, что при МДП наблюдаются морфологические изменения (атрофия и гипертрофия) в гиппокампе и миндалевидном теле – участках головного мозга, играющих ключевую роль в регуляции эмоций.
ЛечениеВ системе лечения и реабилитации больных МДП выделяют три относительно самостоятельных этапа. Конечной целью купирующей терапии является достижение ремиссии. Для лечения депрессивных фаз в большинстве случаев используются препараты из группы антидепрессантов. Выбор антидепрессанта проводится с учетом тяжести состояния, психопатологической структуры депрессии, спектра психотропной активности, а так же сопутствующей соматической патологии.
Лечение неглубоких депрессий субпсихотического уровня может проводиться в амбулаторных условиях. При легких и умеренно выраженных депрессиях больные особенно чувствительны к побочным эффектам фармакотерапии. В связи с этим предпочтение отдается препаратам нового поколения, вызывающим наименьшее число побочных эффектов. Наиболее широко в настоящее время используются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Лечение тяжелых психотических депрессий должно проводиться в условиях психиатрического стационара. В этом случае наиболее эффективны «эталонные» антидепрессанты трициклической структуры (имипрамин, амитриптилин, кломипроимн). Для повышения эффективности терапии может использоваться внутримышечное и внутривенное введение антидепрессантов.
Препаратами выбора для лечения биполярной депрессии являются нормотимики. В случае неэффективности монотерапии показано назначение антидепрессанта на короткий срок. Применение антидепрессантов при лечении биполярных депрессий ограничено из-за высокой вероятности инверсии аффекта в процессе терапии. В связи с этим рекомендуется избегать назначения больным трициклических антидепрессантов. При неэффективности антидепрессантов при тяжелых психотических депрессиях рекомендуется проведение электросудорожной терапии (ЭСТ).
Купирующая терапия маниакальных состояний проводится нормотимиками и\или антипсихотиками. Лечение неглубоких гипоманиакальных состояний может проводиться нормотимиками (соли лития, вальпроаты, карбомазепин). Терапия гипоманиакальных состояний может осуществляться амбулаторно. При значительной выраженности симптоматики показана комбинированная терапия нормотимиками в сочетании с антипсихотическими препаратами (традиционный нейролептик галоперидол либо атипичные антипсихотики). Использование атипичных антипсихотиков считается предпочтительным за счет лучшей переносимости и меньшей вероятности инверсии аффекта с развитием депрессии.
Долечивающая (стабилизирующая) терапия имеет целью коррекцию резидуальной аффективной симптоматики. Длительность лечения определяется продолжительностью предшествующих аффективных фаз и должна превышать ее не менее чем в два раза. Средняя продолжительность этапа долечивающей терапии составляет 5-9 месяцев. Проводится в амбулаторных или полустационарных условиях.
Профилактическая терапия направлена на предотвращение рецидивов болезни и увеличение продолжительности интермиссии. Показания к проведению профилактического лечения является наличие не менее двух очерченных аффективных эпизодов за последние 2 года.
При рекуррентной депрессии для профилактической терапии используются антидепрессанты, при биполярном аффективном расстройстве – нормотимики. Предпочтение отдается антидепрессантам нового поколения – селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. С учетом незначительной выраженности побочных явлений антидепрессанты применяют в стандартных терапевтических дозах на всем протяжении терапии. При доминировании в клинической картине БАР маниакальной симптоматики препаратами выбора являются карбонат лития и вальпроаты, депрессивной – карбомазепин и ламотриджин.
Профилактическая терапия проводится в амбулаторных условиях. Длительность лечения не менее одного года. Терапия может быть прекращена, если на протяжении 5 лет отмечалась полноценная интермиссия.
Методы психотерапии при лечении больных МДП имеют вспомогательное значение. На этапе купирующей и долечивающей терапии используются различные психообразовательные программы для больных с эндогенными аффективными расстройствами. В период интермиссии применение методов психотерапии (тренинг социальных навыков, коммуникативный тренинг) направлено на повышение уровня социально-психологической адаптации больных.
Контрольные вопросы
1. В чем клиническое различие интермиссий (светлых промежутков) при МДП и ремиссий при периодическом течении шизофрении?
2. В чем клиническое различие между циклофренией и циклотимией?
3. Перечислите клинические признаки и диагностические критерии смешанных состояний.
4. Перечислите основные клинические варианты течения МДП.
5. Приведите данные, свидетельствующие о различиях в этиопатогенезе монополярного и биполярного вариантов МДП.
6. Перечислите основные цели этапов купирующей, долечивающей и профилактической терапии.
7. Назовите препараты, рекомендуемые для купирующей терапии рекуррентной и биполярной депрессии.
8. Назовите препараты, рекомендуемые для купирующей терапии маниакальных состояний.
9. Назовите препараты, рекомендуемые для профилактической терапии рекуррентных депрессий и биполярного варианта МДП
Депрессивное расстройство
«Все душевные проявления оказывают прямое воздействие на организм» Авиценна
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Депрессия — нарушение настроения, вызывающее стойкое чувство печали и потери интереса (Mayo Clinic).Частота неотложных посещений с депрессией
Ballou S, et al. Gen Hosp Psych. 2019;59:14–9.
ФАКТОРЫ РИСКА ДЕПРЕССИИ (USPSTF)
Взрослые• Женщины.
• Молодые, средний возраст.
• Недоучившиеся, разведенные, безработные.
• Хронические заболевания (рак, сердечная недостаточность …).
• Другие психические расстройства (включая злоупотребление психоактивными веществами).
• Семейный анамнез психических расстройств.
Беременность, послеродовой период
• Низкая самооценка.
• Нежеланная беременность.
• Стресс, связанный с заботой о ребенке.
• Пренатальная тревога.
• Жизненный стресс.
• Слабая социальная поддержка.
• Отсутствие мужа, партнера.
• Ребенок с трудным темпераментом.
• Анамнез депрессии.
• Предшествующая послеродовая депрессия.
• Низкий социально-экономический статус.
Пожилые, старики
• Инвалидность.
• Плохое состояние здоровья, связанное с соматическими болезнями.
• Осложненная утрата.
• Хронические нарушения сна.
• Одиночество.
• Анамнез депрессии.
Возраст и неотложные посещения с депрессией
Ballou S, et al. Gen Hosp Psych. 2019;59:14–9.
Причины психических расстройств
• Невротическое: тревожное, стрессовое, соматоформное.• Психотическое: депрессивный эпизод, шизофрения.
• Личностное: расстройство личности.
• Вызванное соматическим или неврологическим заболеванием: системная красная волчанка, гипертиреоз, гипотиреоз.
• Вызванное лекарственным препаратом: кортикостероиды, резерпин.
• Вызванное психоактивным веществом: алкоголь, наркотики.
Депрессия и смертность после инфаркта миокарда
SADHART. et al Arch Gen Psychiatry. 2009;66:1022–9.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ НАСТРОЕНИЯ (МКБ-10)
• Маниакальный эпизод [F30].• Биполярное аффективное расстройство [F31].
• Депрессивный эпизод [F32].
• Рекуррентное депрессивное расстройство [F33].
• Хронические аффективные расстройства [F34].
• Органические аффективные расстройства [F06.3].
• Другие психические и поведенческие расстройства, вызванные алкоголем [F10.8].
• Расстройства адаптации [F43.2].
Депрессия и снижение трудоспособности
Beck A, et al. Ann Fam Med 2011;9:305–11.
КРИТЕРИИ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА (МКБ-10)
А. Соответствие общим критериям депрессивного эпизода:1. Депрессивный эпизод должен длиться ≥2 нед.
2. В анамнезе никогда не было симптомов, отвечающих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода.
3. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества или любому органическому психическому расстройству.
Б. Имеется ≥2 из следующих симптомов:
1. Депрессивное настроение снижено до уровня, определяемого как явно ненормальное для пациента, отмечается большую часть дня почти ежедневно ≥2 нед и в основном не зависит от ситуации.
2. Отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного.
3. Снижение энергичности и повышенная утомляемость.
В. Дополнительные симптомы:
1. Снижение чувства уверенности в себе и самооценки.
2. Беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины.
3. Повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение.
4. Нарушения психомоторной активности с тревожным возбуждением или заторможенностью (субъективно или объективно).
5. Нарушение сна любого типа.
6. Изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.
Для определения эпизода легкой степени необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥4 симптомов суммы критериев Б и В; для эпизода средней тяжести необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥6 симптомов суммы критериев Б и В; а для тяжелого эпизода необходимо 3 симптома из критерия Б и ≥8 симптомов суммы критериев Б и В.
КРИТЕРИИ РЕКУРРЕНТНОЙ ДЕПРЕССИИ (МКБ-10)
• Имеется по крайней мере один депрессивный эпизод в прошлом, длившийся ≥2 нед и отделенный от настоящего эпизода периодом ≥2 мес, в течение которых не наблюдалось каких-либо значимых аффективных симптомов.• В анамнезе никогда не было гипоманиакальных или маниакальных эпизодов.
• Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества или любому органическому психическому расстройству.
Тактика лечения депрессивного эпизода
Кто должен лечить депрессию?
Olfson M, et al. JAMA Intern Med. 2016;176:1482–91.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Рекуррентное депрессивное расстройство, легкий эпизод. [F33.0]□ Депрессивный эпизод, функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром. [F32.1]
□ Инфаркт миокарда (2018). Стабильная стенокардия III ФК. Пролонгированная депрессивная реакция. [I20.8]
Эффективность антидепрессантов
Monden R, et al. J Affect Dis. 2018;235:393–8.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Гетероциклические антидепрессанты• Амитриптилин 25–150 мг.
• Имипрамин 25–150 мг.
• Кломипрамин 25–150 мг.
• Пипофезин 50–200 мг.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
• Пароксетин 20–40 мг.
• Сертралин 50–100.
• Флувоксамин 50–300 мг.
• Флуоксетин 20–40 мг.
• Эсциталопрам 10–20 мг.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
• Венлафаксин 37.5–225 мг.
• Дулоксетин 60–120 мг.
• Милнаципран 100 мг.
Норадренергические и серотонинергические
• Миансерин 30–60 мг/сут.
• Миртазапин 15–45 мг/сут.
Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы
• Моклобемид 300 мг.
• Пирлиндол 100–150 мг.
Другие группы
• Агомелатин 25–50 мг.
• Бупропион 150–450 мг.
• Вортиоксетин 10–20 мг.
• Зверобой продырявленный 1 капсула.
• Тразодон 75–300 мг.
Механизмы действия серотонинергических антидепрессантов
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
• Депрессивные расстройства.• Тревожные расстройства.
• Обсессивно-компульсивное расстройство.
• Инсомнии.
• Нервная анорексия.
• Булимия.
• Хроническая боль (рак, диабетическая нейропатия).
• Мигрень, головная боль напряжения.
• Синдром хронической утомляемости.
• Гиперкинетическое расстройство.
• Хронический зуд.
• Пременструальный дисфорический синдром.
• Климактерические приливы.
• Синдром раздраженного кишечника.
• Функциональная диспепсия.
Приверженность к антидепрессантам и смертность у пациентов с коронарной болезнью
Krivoy A, et al. Brit J Psych. 2015;206:297–301.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
• Эффект антидепрессанта оценивают не ранее 2 нед.• Длительность антидепрессивной терапии составляет 6–9 мес и более.
Диагноз F32 Депрессивный эпизод (лечение заболевания)
В легких, средних или тяжелых типичных случаях депрессивных эпизодов у больного отмечаются пониженное настроение, уменьшение энергичности и падение активности. Снижена способность радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредоточиваться. Обычным является выраженная усталость даже после минимальных усилий. Обычно нарушен сон и снижен аппетит. Самооценка и уверенность в себе почти всегда снижены, даже при легких формах заболевания. Часто присутствуют мысли о собственной виновности и бесполезности. Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться так называемыми соматическими симптомами, такими, как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие, пробуждение по утрам на несколько часов раньше обычного времени, усиление депрессии по утрам, выраженная психомоторная заторможенность, тревожность, потеря аппетита, похудание и снижение либидо. В зависимости от числа и тяжести симптомов депрессивный эпизод может классифицироваться как легкий, умеренно выраженный и тяжелый.
Включены: одиночный эпизод:- депрессивной реакции
- психогенной депрессии
- реактивной депрессии
- расстройство приспособительных реакций (F43.2)
- рекуррентное депрессивное расстройство (F33.-)
- депрессивный эпизод, связанный с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках F91.-(F92.0)
Диагноз F 32.0 Депрессивный эпизод легкой степени
Обычно выражены два-три вышеупомянутых симптома. Пациент, конечно, страдает от этого, но, вероятно, будет в состоянии продолжать выполнять основные виды деятельности.
Диагноз F 32.1 Депрессивный эпизод средней степени
Выражены четыре и более из вышеупомянутых симптомов. Пациент, вероятно, испытывает большие трудности при продолжении обычной деятельности.
Диагноз F 32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
Эпизод депрессии, при котором явно выражен ряд вышеупомянутых симптомов, приносящих страдание; обычны снижение самооценки и мысли о собственной никчемности или виновности. Характерны суицидальные мысли и попытки, обычно имеет место ряд псевдосоматических симптомов.
Депрессия с возбуждением, одиночный эпизод без психотических симптомов
Значительная депрессия, одиночный эпизод без психотических симптомов
Витальная депрессия, одиночный эпизод без психотических симптомов
Диагноз F 32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Эпизод депрессии, как описано в подрубрике F32.3, но с наличием галлюцинаций, бреда, психомоторной заторможенности или ступора, настолько выраженных, что обычная социальная активность невозможна. Имеется опасность для жизни вследствие суицидальных попыток, обезвоживания или голодания. Галлюцинации и бред могут соответствовать или не соответствовать настроению.
Одиночный эпизод:- значительной депрессии с психотическими симптомами
- психогенного депрессивного психоза
- психотической депрессии
- реактивного депрессивного психоза
Диагноз F 32.8 Другие депрессивные эпизоды
Атипичная депрессия
Одиночный эпизод «скрытой» депрессии БДУ
Диагноз F 32.9 Депрессивный эпизод неуточненный
Депрессия БДУ
Депрессивное расстройство БДУ
| МКБ-9 | МКБ-10 |
| I. Психозы (290—299) | |
| Психотические нарушения вследствие органического поражения головного мозга (290—294) | |
| 290 Сенильные и пресенильные органические психотические состояния | |
| 290.0 Сенильная деменция, простой тип | F00.1* Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (G30.1+) |
| 290.1 Пресенильная деменция | F00.0* Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (G30.0+) |
| Деменция при болезни Крейцфельдта Якоба | F02.1* Деменция при болезни Крейцфельдта Якоба (A81.0+) |
| Деменция при болезни Пика | F02.0* Деменция при болезни Пика (G31.0+) |
| 290.11 Ранний (пресенильный) вариант сенильной деменции | |
| 290.12 Деменция в результате очаговой атрофии головного мозга | |
| 290.2 Сенильная деменция депрессивного или параноидного типа | F00.1* Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом .13 с другими преимущественно депрессивными симптомами .11 с другими преимущественно бредовыми симптомами |
| F00.2* Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (G30.8+) .23 с другими преимущественно депрессивными симптомами .21 с другими преимущественно бредовыми симптомами | |
| 290.22 Тип сенильной деменции с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами | |
| 290.29 Другая сенильная деменция депрессивного или параноидного типа | |
| 290.3 Сенильная деменция, осложненная явлениями острой спутанности | Используйте два кода: F05.1 Делирий, возникающий на фоне деменции плюс: F00.1* Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (G30.1+) или: F00.2* Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (G30.8+) |
| 290.4 Артериосклеротическое слабоумие | F01.1 Мультиинфарктная деменция F01.0 Сосудистая деменция с острым началом F01.2 Субкортикальная сосудистая деменция F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция F01.8 Другая сосудистая деменция |
| 290.41 Артериосклеротическое слабоумие без психоза | |
| 290.42 Артериосклеротическое слабоумие с депрессией | |
| 290.43 Артериосклеротическое слабоумие с галлюцинаторно бредовыми расстройствами | |
| 290.44 Артериосклеротическое слабоумие с явлениями острой спутанности (делирием) | |
| 290.49 Артериосклеротическое слабоумие с другим неуточненным психозом | |
| 290.8 Другие сенильные и пресенильные органические психотические состояния | F00.24 Диссоциация при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа, с другими смешанными симптомами F01.8 Другая сосудистая деменция F02.8 Деменция при других уточненных заболеваниях, классифицируемых других рубриках |
| 290.9 Неуточненные сенильные и пресенильные органические психотические состояния | F03 Деменция, неуточненная |
| 291 Алкогольные (металкогольные) психозы | |
| 291.0 Белая горячка | F10.4 Состояние отмены с делирием в результате употребления алкоголя |
| 291.01 Алкогольный делирий типичный (классический) | |
| 291.02 Алкогольный делирий абортивный | |
| 291.08 Другие алкогольные делирии | |
| 291.09 Неуточненный алкогольный делирий | |
| 291.1 Алкогольные энцефалопатии | F10.6 Амнестический синдром с делирием в результате употребления алкоголя |
| 291.11 Корсаковский психоз алкогольный (алкогольный полиневритический психоз) | |
| 291.12 Энцефалопатия Гайе-Вернике | |
| 291.2 Другие формы алкогольного слабоумия | F10.73 Деменция в результате употребления алкоголя |
| 291.3 Другие алкогольные галлюцинозы | F10.52 Психотическое расстройство в результате употребления алкоголя, преимущественно галлюцинаторное |
| 291.31 Острый алкогольный галлюциноз | |
| 291.32 Подострый алкогольный галлюциноз | |
| 291.33 Хронический алкогольный галлюциноз | |
| 291.39 Другие и неуточненные варианты алкогольных галлюцинозов | |
| 291.4 Патологическое опьянение | F10.07 Патологическое опьянение в результате употребления алкоголя |
| 291.5 Алкогольный бред ревности | F10.51 Психотическое расстройство в результате употребления алкоголя, преимущественно бредовое |
| 291.51 Острый алкогольный параноид | |
| 291.52 Хронический алкогольный параноид, алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя, бред супружеской неверности) | |
| 291.59 Другие алкогольные параноиды | |
| 291.8 Другие алкогольные психозы | F10.8 Другие психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя F10.56 Психотическое расстройство в результате употребления алкоголя, смешанные F10.75 Психотическое расстройство в результате употребления алкоголя, с поздним дебютом |
| Алкогольный синдром отмены | F10.3 Состояние отмены в результате употребления алкоголя |
| 291.9 Неуточненные алкогольные психозы | F10.9 Неуточненные психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя |
| Алкогольная мания БДУ | F10.55 Психотическое расстройство в результате употребления алкоголя, имущественно с маниакальными симптомами |
| Алкогольный психоз БДУ | F10.56 Психотические расстройства в результате употребления алкоголя, смешанные |
| 292 Интоксикационные психозы вследствие злоупотребления наркотиками и другими веществами | |
| 292.0 Делирий при наркомании, токсикомании | F1x.3 Состояние отмены в результате употребления психоактивного вещества F1x.4 Состояние отмены с делирием в результате употребления психоактивного вещества |
| 292.07 Делирий вследствие злоупотребления наркотическими веществами | |
| 292.08 Делирий вследствие злоупотребления лекарственными веществами, не отнесенными к наркотикам | |
| 292.09 Делирий вследствие злоупотребления веществами, не являющимися лекарствами и не отнесенными к наркотикам | |
| 292.1 Параноидные и (или) галлюцинаторные со стояния, вызванные злоупотреблением наркотических и других веществ | F1x.5 Психотическое расстройство в результате употребления психоактивного вещества .51 преимущественно бредовое .52 преимущественно галлюцинаторное |
| 292.17 Параноидные и (или) галлюцинаторные состояния, вызванные злоупотреблением наркотических веществ | |
| 292.18 Параноидные и (или) галлюцинаторные состояния, вызванные злоупотреблением лекарственных веществ, не отнесенных к наркотикам | |
| 292.19 Параноидные и (или) галлюцинаторные состояния, вызванные злоупотреблением веществ, не являющихся лекарствами и не отнесенных к наркотикам | |
| 292.2 Патологическая психотическая реакция на интоксикацию наркотическими и другими веществами | F1x.07 Патологическая интоксикация в результате употребления психоактивного вещества |
| 292.27 Патологическая психотическая реакция на интоксикацию наркотическими веществами | |
| 292.28 Патологическая психотическая реакция на интоксикацию лекарственными средствами, не отнесенными к наркотикам | |
| 292.29 Патологическая психотическая реакция на интоксикацию веществами, не являющимися лекарствами и не отнесенными к наркотикам | |
| 292.8 Другие интоксикационные психозы, вследствие злоупотребления наркотическими и другими веществами | F1x.5 Психотическое расстройство в результате употребления психоактивного вещества .50 шизофреноподобное .53 преимущественно полиморфное .54 преимущественно с депрессивными симптомами .55 преимущественно с маниакальными симптомами .56 смешанное |
| 292.87 Другие интоксикационные психозы, вследствие злоупотребления наркотическими веществами | |
| 292.88 Другие интоксикационные психозы, вследствие злоупотребления лекарственными средствами, не отнесенными к наркотикам | |
| 292.89 Другие интоксикационные психозы, вследствие злоупотребления веществами, не являющимися лекарствами и не отнесенными к наркотикам | |
| 292.9 Неуточненные интоксикационные психозы, вследствие злоупотребления наркотическими и другими веществами | F1.9 Неуточненное психическое и поведенческое расстройство в результате употребления психоактивного вещества |
| 292.97 Неуточненные интоксикационные психозы, вследствие злоупотре ления наркотическими веществами | |
| 292.98 Неуточненные интоксикационные психозы, вследствие злоупотребления лекарственными средствами, не отнесенными к наркотикам | |
| 292.99 Неуточненные интоксикационные психозы, вследствие злоупотребления веществами, не являющимися лекарствами и не отнесенными к наркотикам | |
| 293 Преходящие психотические состояния, возникающие в результате органических заболеваний | |
| 293.0 Острое преходящее психотическое состояние | F05.0 Делирий, не возникающий на фоне деменции Также учтите: F05.8 Другой делирий F05.9 Делирий, неуточненный |
| Сумеречное состояние при эпилепсии | F06.5 Органическое диссоциативное расстройство |
| 293.01 Острое преходящее психотическое состояние вследствие энцефалита, менингоэнцефалита | |
| 293.02 Острое преходящее психотическое состояние вследствие менингита | |
| 293.03 Острое преходящее психотическое состояние вследствие сифилиса | |
| 293.04 Острое преходящее психотическое состояние вследствие травмы головного мозга | |
| 293.05 Острое преходящее психотическое состояние вследствие эпилепсии | |
| 293.08 Острое преходящее психотическое состояние вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 293.09 Острое преходящее психотическое состояние вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| 293.1 Подострое преходящее психотическое состояние | F05.8 Другой делирий Также учтите: F05.0 Делирий, не возникающий на фоне деменции F05.9 Делирий, неуточненный |
| 293.11 Подострое преходящее психотическое состояние вследствие энцефалита, менингоэнцефалита | |
| 293.12 Подострое преходящее психотическое состояние вследствие менингита | |
| 293.13 Подострое преходящее психотическое состояние вследствие сифилиса | |
| 293.14 Подострое преходящее психотическое состояние вследствие травмы головного мозга | |
| 293.15 Подострое преходящее психотическое состояние вследствие эпилепсии | |
| 293.18 Подострое преходящее психотическое состояние вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 293.19 Подострое преходящее психотическое состояние вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| 293.8 Другое преходящее психотическое состояние | F06.8 Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения и дисфункции головного мозга и физической болезни F06.0 Органический галлюциноз F06.1 Органическое кататоническое расстройство F06.2 Органическое бредовое расстройство F06.3 Органическое расстройство настроения |
| 293.81 Другое преходящее психотическое состояние вследствие энцефалита, менинго энцефалита | |
| 293.82 Другое преходящее психотическое состояние вследствие менингита | |
| 293.83 Другое преходящее психотическое состояние вследствие сифилиса | |
| 293.84 Другое преходящее психотическое состояние вследствие травмы головного мозга | |
| 293.85 Другое преходящее психотическое состояние вследствие эпилепсии | |
| 293.88 Другое преходящее психотическое состояние вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 293.89 Другое преходящее психотическое состояние вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| 293.9 Неуточненное преходящее психотическое состояние | F06.9 Неуточненные психические расстройства вследствие повреждения и дисфункции головного мозга и физической болезни F05.9 Делирий, неуточненный F09 Неуточненное органическое или симптоматическое психическое расстройство |
| 293.91 Неуточненное по длительности преходящее психотическое состояние вследствие энцефалита, менингоэнцефалита | |
| 293.92 Неуточненное по длительности преходящее психотическое состояние вследствие менингита | |
| 293.93 Неуточненное по длительности преходящее психотическое состояние вследствие сифилиса | |
| 293.94 Неуточненное по длительности преходящее психотическое состояние вследствие травмы головного мозга | |
| 293.95 Неуточненное по длительности преходящее психотическое состояние вследствие эпилепсии | |
| 293.98 Неуточненное по длительности преходящее психотическое состояние вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 293.99 Неуточненное по длительности преходящее психотическое состояние вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| 294 Другие психотические состояния (хронические), возникающие в результате органических заболеваний | |
| 294.0 Корсаковский синдром (неалкогольный) | F04 Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами F1x.6 Амнестический синдром в результате употребления психоактивных веществ, кроме алкоголя |
| 294.01 Корсаковский синдром вследствие сифилиса | |
| 294.02 Корсаковский синдром вследствие травмы головного мозга | |
| 294.08 Корсаковский синдром вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 294.09 Корсаковский синдром вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| 294.1 Слабоумие при состояниях, не классифицируемых в других рубриках | F02. * Деменция при болезнях, классифицированных в других разделах |
| 294.11 Слабоумие вследствие энцефалита, менингоэнцефалита | |
| 294.12 Слабоумие вследствие сифилиса и прогрессивного паралича | |
| 294.13 Слабоумие вследствие травмы головного мозга | |
| 294.14 Слабоумие вследствие эпилепсии | |
| 294.18 Слабоумие вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 294.19 Слабоумие вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| 294.8 Другие хронические психотические состояния вследствие органических заболеваний головного мозга | F06.0 Органический галлюциноз F06.1 Органическое кататоническое расстройство F06.2 Органическое бредовое расстройство F06.3 Органическое расстройство настроения (аффективное) F06.8 Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения и дисфункции головного мозга и физической болезни |
| 294.81 Другие хронические психотические состояния вследствие энцефалита, менингоэнцефалита | |
| 294.82 Другие хронические психотические состояния вследствие сифилиса и прогрессивного паралича | |
| 294.83 Другие хронические психотические состояния вследствие травмы головного мозга | |
| 294.84 Другие хронические психотические состояния вследствие эпилепсии | |
| 294.88 Другие хронические психотические состояния вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 294.89 Другие хронические психотические состояния вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| 294.9 Неуточненные органические хронические психотические состояния | F06.9 Неуточненные психические расстройства вследствие повреждения и дисфункции головного мозга и физической болезни F09 Неуточненное органическое или симптоматическое психическое расстройство |
| 294.91 Неуточненные хронические психотические состояния вследствие энцефалита, менингоэнцефалита | |
| 294.92 Неуточненные хронические психотические состояния вследствие сифилиса и прогрессивного паралича | |
| 294.93 Неуточненные хронические психотические состояния вследствие травмы головного мозга | |
| 294.94 Неуточненные хронические психотические состояния вследствие эпилепсии | |
| 294.98 Неуточненные хронические психотические состояния вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 294.99 Неуточненные хронические психотические состояния вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| Другие психозы (295 299) | |
| 295 Шизофренические психозы | |
| 295.0 Простой тип | F20.6 Простая шизофрения |
| 295.1 Гебефренический тип | F20.1 Гебефренная шизофрения |
| 295.2 Кататонический тип | F20.2 Кататоническая шизофрения |
| 295.21 Кататония с бредом и галлюцинациями как вариант злокачественной шизофрении | |
| 295.22 Кататония люцидная как вариант злокачественной шизофрении | |
| 295.23 Кататония люцидная как вариант шубообразной шизофрении | |
| 295.24 Кататония онейроидная как вариант шубообразной шизофрении | |
| 295.25 Кататония онейроидная как вариант периодической шизофрении | |
| 295.29 Кататония неуточненная | |
| 295.3 Параноидный тип | F20.0 Параноидная шизофрения |
| 295.31 Параноидная форма (неблагоприятный вариант) | |
| 295.32 Параноидная форма (типичный вариант) | |
| 295.33 Параноидная форма (приступообразно прогредиентное течение) | |
| 295.39 Параноидная форма с неуточненным типом течения | |
| 295.4 Острый шизофренический эпизод | F23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении F20.8 Другие формы шизофрении |
| 295.41 Острые приступы приступообразно прогредиентной (шубообразной) шизофрении 295.42 Транзиторные психозы при приступообразно прогредиентной (шубообразной) шизофрении | |
| 295.43 Онейроидные состояния при периодической шизофрении | |
| 295.5 Латентная (вялотекущая, малопрогредиентная) шизофрения | F21 Шизотипическое расстройство |
| 295.51 Вялотекущая шизофрения с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой | |
| 295.52 Вялотекущая простая шизофрения | |
| 295.53 Вялотекущая параноидная (паранойяльная) шизофрения | |
| 295.54 Латентная шизофрения | |
| 295.59 Вялотекущая шизофрения БДУ | |
| 295.6 Остаточная шизофрения | F20.5 Резидуальная шизофрения |
| 295.7 Шизоаффективный тип | F25. Шизоаффективные расстройства |
| 295.71 Острые психозы при рекуррентной шизофрении | |
| 295.72 Транзиторные психозы при рекуррентной шизофрении | |
| 295.73 Ремиссии при рекуррентной шизофрении | |
| 295.79 Рекуррентная шизофрения без других указаний | |
| 295.8 Другие формы шизофрении | F20.8 Другие формы шизофрении |
| 295.81 Атипичные формы шизофрении | |
| 295.82 Острая (недифференцированная) шизофрения | |
| 295.89 Шизофрения других установленных типов, кроме относящихся к подрубрикам 295.07 | |
| 295.9 Неуточненные формы | F20.9 Шизофрения, неуточненная шизофрении |
| Шизофреническая реакция Шизофреноформный психоз БДУ | F23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство F23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении |
| 295.91 Шизофреноподобный психоз | |
| 295.99 Шизофрения неуточненного типа | |
| 296 Аффективные психозы | |
| 296.0 Маниакально депрессивный психоз, маниакальный тип | F30. Маниакальный эпизод (одиночный эпизод) F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства |
| 296.01 Маниакально депрессивный психоз, маниакальный тип | |
| 296.02 Гипомания | |
| 296.09 Неуточненные маниакальные состояния | |
| 296.1 Маниакально депрессивный психоз, депрессивный тип | F32. Депрессивный эпизод (одиночный эпизод) F33. Резидуальное депрессивное расстройство |
| 296.11 Маниакально депрессивный психоз, депрессивный тип | |
| 296.12 Субдепрессия | |
| 296.13 Инволюционная меланхолия | |
| 296.19 Неуточненные эндогенные депрессивные состояния | |
| 296.2 Маниакально депрессивный психоз, циркулярный тип, маниакальная фаза | F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами |
| 296.3 Маниакально депрессивный психоз, циркулярный тип, депрессивная фаза | F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами |
| 296.4 Маниакально депрессивный психоз, циркулярный тип, смешанные состояния | F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный F38.00 Смешанный аффективный эпизод (единичный) |
| 296.5 Маниакально депрессивный психоз, циркулярный тип, состояние в данный момент не уточнено | F31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное |
| 296.6 Маниакально депрессивный психоз, другой и неуточненный | F31.8 Другое биполярное аффективное расстройство F31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное F25. Шизоаффективные расстройства |
| 296.61 Маниакально депрессивный психоз другой и неуточненный | |
| 296.62 Маниакально депрессивная реакция другая и неуточненная | |
| 296.69 Неуточненные маниакально депрессивные состояния | |
| 296.8 Другие аффективные психозы | F25. Шизоаффективные расстройства F30.8 Другие маниакальные эпизоды F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства F32.8 Другие депрессивные эпизоды F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства F38.8 Другие (аффективные) расстройства настроения |
| 296.81 Циклотимия | F34.0 Циклотимия |
| 296.89 Другие аффективные психозы | |
| 296.9 Неуточненные аффективные психозы | F39 Неуточненные (аффективные) расстройства настроения |
| 297 Параноидные состояния | |
| 297.0 Параноидное психотическое состояние простое | F22.0 Бредовое расстройство |
| 297.1 Паранойя | F22.0 Бредовое расстройство |
| 297.2 Парафрения | F22.0 Бредовое расстройство |
| Инволюционное параноидное состояние | F22.8 Другие хронические бредовые расстройства |
| 297.21 Инволюционный параноид | |
| 297.29 Поздняя (старческая) парафрения | |
| 297.3 Индуцированный психоз | F24 Индуцированное бредовое расстройство |
| Сензитивный бред отношений 297.8 Другие параноидные психотические состояния | F22.0 Бредовое расстройство F22.8 Другие хронические бредовые расстройства |
| Сензитивный бред отношения | F22.0 Бредовое расстройство |
| 297.9 Неуточненные параноидные психотические состояния | F22.9 Хроническое бредовое расстройство, неуточненное |
| 298 Другие неорганические психозы | |
| 298.0 Реактивный депрессивный психоз | F32. Депрессивные эпизоды F33. Рекуррентное депрессивное расстройство Также учтите: F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F43.2 Расстройства адаптации .20 кратковременная депрессивная реакция .21 пролонгированная депрессивная реакция .22 смешанная тревожная и депрессивная реакция .25 смешанное расстройство эмоций и поведения |
| 298.1 Острое реактивное возбуждение | F23.81 Другие острые и транзиторные психотические расстройства, с ассоциированным острым стрессом F30. Маниакальный эпизод |
| 298.11 Аффективно шоковая реакция с возбуждением | |
| 298.12 Психомоторное реактивное возбуждение | |
| 298.19 Острое реактивное возбуждение другое | |
| 298.2 Реактивная спутанность | F23.01 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении, с ассоциированным острым стрессом F23.11 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении, с ассоциированным ост рым стрессом F23.81 Другие острые и транзиторные психотические расстройства, с ассоциированным острым стрессом F44.1 Диссоциативная фуга F44.2 Диссоциативный ступор F44.80 Синдром Ганзера F43.0 Острая реакция на стресс |
| 298.3 Острая параноидная реакция | F23.31 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства, с ассоциированным острым стрессом F23.01 Острые полиморфные психотические расстройства без симптомов шизофрении, с ассоциированным острым стрессом F23.11 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении, с ассоциированным острым стрессом F23.21 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство, с ассоциированным острым стрессом |
| 298.4 Психогенный параноидный психоз | F23.31 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства, с ассоциированным острым стрессом F22.0 Бредовое расстройство F22.8 Другие хронические бредовые расстройства F24 Индуцированное бредовое расстройство |
| 298.8 Другие и неуточненные реактивные психозы | F23.21 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство, с ассоциированным острым стрессом F23.31 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства, с ассоциированным острым стрессом F23.91 Острые и транзиторные психотические расстройства, с ассоциированным острым стрессом, неуточненные |
| 298.81 Истерический психоз, протекающий на фоне психомоторного возбуждения | |
| 298.82 Истерический психоз, протекающий на фоне психомоторной заторможенности | |
| 298.83 Аффективно шоковая реакция в форме ступора | |
| 298.84 Психогенный ступор | |
| 298.89 Психогенный психоз, клиническая форма которого не уточнена | |
| 298.9 Симптоматические, другие и неуточненные психозы | F29 Неуточненный неорганический психоз F99 Неуточненное психическое расстройство |
| 298.91 Психозы вследствие интоксикации | |
| 298.92 Психозы, обусловленные системными инфекциями | |
| 298.93 Психозы вследствие других соматических заболеваний | |
| 298.94 Психозы у рожениц вследствие родов | |
| 298.95 Психозы, обусловленные климаксом | |
| 298.96 Психозы, обусловленные инволюцией | |
| 298.98 Психозы вследствие других причин | |
| 298.99 Неуточненные психозы | |
| 299 Психозы, специфичные для детского возраста | |
| 299.0 Ранний детский аутизм | F84.0 Детский аутизм F84.1 Атипичный аутизм F84.2 Синдром Ретта |
| 299.1 Дезинтегративный психоз | F84.3 Другие дезинтегративные расстройства детского возраста |
| 299.8 Другие психозы, специфичные для детского возраста | F84.5 Синдром Аспергера F84.8 Другие общие расстройства развития |
| 299.9 Неуточненные психозы, специфичные для детского возраста | F84.9 Общее расстройство развития, не уточненное |
| 299.91 Шизофрения, детский тип | F20.8 Другие формы шизофрении |
| 299.99 Детский психоз без других указаний | |
| II. Невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера (300 311, 314 315) | |
| 300 Невротические расстройства | |
| 300.0 Невроз тревоги (страха) | F41.- Другие травматические расстрой ства: также учитывайте: F40.0 Агорафобия .00 без панического расстройства .01 с паническим расстройством F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция |
| Панический приступ | F41.0 Паническое расстройство или расстройство |
| 300.1 Истеро-невротические расстройства и синдром Ганзера | |
| 300.11 Истерический невроз | F44. Диссоциативные расстройства F45.0 Соматизированное расстройство F45.1 Недиференцированное соматоформное расстройство F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство Также учитывайте: F45.23 Приспособительная реакция с преобладанием нарушения других эмоций |
| Компенсаторный невроз | F68.0 Преувеличение органических симмптомов по психологическим причинам |
| 300.12 Синдром Ганзера истерический | F44.80 Синдром Ганзера |
| 300.2 Фобии невротические | F40. Тревожно фобические расстройства |
| Тревожная истерия | F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства |
| 300.3 Невроз навязчивости | F42. Обсессивно компульсивное расстройство |
| 300.4 Депрессивный невроз | F34.1 Дистимия F32.0 Легкий депрессивный эпизод F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени F43.21 Приспособительная реакция, пролонгированная депрессивная реакция |
| Тревожная депрессия | F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство |
| Депрессивная реакция | F32.0 Легкий депрессивный эпизод |
| Реактивная депрессия | F32.8 Другие депрессивные эпизоды F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий момент легкой степени F43.20 Кратковременная депрессивная реакция F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция |
| 300.5 Неврастения | F48.0 Неврастения |
| 300.6 Синдром деперсонализации | F48.1 Синдром деперсонализации дереализации |
| 300.7 Ипохондрический невроз | F45.2 Ипохондрическое расстройство |
| 300.8 Другие невротические расстройства | F48.8 Другие уточненные невротические расстройства |
| 300.81 Невропатия | |
| 300.82 Психастения невротическая | |
| 300.89 Другие неврозы | F48.8 Другие уточненные невротические расстройства |
| 300.9 Неуточненные невротические расстройства и неврозоподобные состояния экзогенной этиологии | |
| 300.91 Неуточненные невротические расстройства | F99 Психические расстройства без других указаний |
| 300.92 Неврозоподобные состояния, обусловленные интоксикацией | |
| 300.93 Неврозоподобные состояния, обусловленные системной инфекцией | |
| 300.94 Неврозоподобные состояния, обусловленные соматическими неинфекционнным заболеваниями | |
| 300.95 Неврозоподобные состояния, обусловленные нарушением обмена веществ, роста, питания | |
| 300.96 Неврозоподобные состояния, обусловленные климаксом | |
| 300.97 Неврозоподобные со стояния, обусловленные инволюцией | |
| 300.98 Неврозоподобные со стояния, обусловленные другими причинами | |
| 300.99 Неврозоподобные со стояния, обусловленные неуточненными причинами | |
| 301 Расстройства личности | |
| 301.0 Расстройство личности параноидного (паранойяльного) типа | F60.0 Параноидное расстройство личности |
| 301.1 Расстройство личности аффективного типа | F34.0 Циклотимия F34.1 Дистимия F60.8 Другие специфические расстройства личности |
| 301.2 Расстройство личности шизоидного типа | F60.1 Шизоидное расстройство личности |
| 301.3 Расстройство личности возбудимого типа | F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности |
| 301.4 Расстройство личности ананкастического типа | F60.5 Ананкастическое расстройство личности |
| 301.5 Расстройство личности истерического типа | F60.4 Истерическое расстройство личности |
| 301.6 Расстройство личности астенического типа | F60.7 Зависимое расстройство личности |
| 301.7 Расстройства личности типа эмоционально тупых | F60.2 Диссоциативное расстройство личности |
| 301.8 Другие расстройства личности | F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности F60.8 Другие специфические расстройства личности F61 Смешанные и другие расстройства личности |
| 301.81 Расстройство личности неустойчивого типа | |
| 301.82 Мозаичная полиморфная психопатия | |
| 301.83 Парциальный дисгармонический психический инфантилизм | |
| 301.89 Другие психопатии и развития личности | |
| 301.9 Расстройства личности неуточненного типа и психопатоподобные состояния экзогенной этиологии | |
| 301.91 Расстройства личчности неуточненного типа | F60.9 Расстройство личности, неуточненное |
| 301.92 Психопатоподобные состояния, обусловленные интоксикацией | |
| 301.93 Психопатоподобные состояния, обусловленные системной инфекцией | |
| 301.94 Психопатоподобные состояния, обусловленные нарушением обмена веществ, роста, питания | |
| 301.95 Психопатоподобные состояния, обусловленные другими соматическими расстройствами | |
| 301.96 Психопатоподобные состояния, обусловленные климаксом | |
| 301.97 Психопатоподобные состояния, обусловленные инволюцией | |
| 301.98 Психопатоподобные состояния, обусловленные другими причинами | |
| 301.99 Психопатоподобные состояния, обус ловленные неуточненными причинами | |
| 302 Половые извращения и нарушения | |
| 302.0 Эгодистоническая половая ориентация | F66.1 Эгодистоническая половая ориентация |
| 302.1 Скотоложество | F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения |
| 302.2 Педофилия | F65.4 Педофилия |
| 302.3 Трансвестизм | F65.1 Фетишистский трансвестизм F64.1 Трансвестизм двойной роли |
| 302.4 Эксгибиционизм | F65.2 Зксгибиционизм |
| 302.5 Транссексуализм | F64.0 Транссексуализм |
| 302.6 Нарушение психосексуальной индивидуальности | F64.2 Расстройство половой идентификации у детей F64.8 и.9 Расстройство половой идентификации, другие и неуточненные |
| 302.7 Фригидность и импотенция | F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения F52.2 Отсутствие генитальной реакции |
| Диспареуния, психогенная | F52.6 Диспареуния неорганической при роды F52.5 Вагинизм неорганической природы |
| 302.8 Другие половые извращения и нарушения | F64.8 Другие расстройства половой идентификации F65.8 Другие расстройства сексуально го предпочтения F52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием |
| Фетишизм мазохизм/садизм | F65.0 Фетишизм F65.5 Садо-мазохизм |
| 302.9 Неуточненные половые извращения и нарушения | F64.9 Расстройство половой идентификации, неуточненное F65.9 Расстройство сексуального пред почтения, неуточненное F52.9 Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием |
| 303 Хронический алкоголизм | F10.2 Синдром зависимости в результате употребления алкоголем |
| 303.1 I стадия хронического алкоголизма | |
| 303.2 II стадия хронического алкоголизма | |
| 303.3 III стадия хронического алкоголизма | |
| 303.4 Дипсомания | |
| 303.9 Другие и неуточненные проявления алкоголизма | |
| 304 Наркомании Токсикомании | |
| 304.0 Морфинный тип | F11.2 Синдром зависимости в результате употребления опиоидов |
| 304.1 Барбитуратный тип | F13.2 Синдром зависимости в результате употребления седативных или снотворных веществ |
| 304.2 Кокаин | F14.2 Синдром зависимости в результате употребления кокаина |
| 304.3 Каннабис | F12.2 Синдром зависимости в результате употребления каннабиноидов |
| 304.4 Амфетаминный тип и другие психостимуляторы | F15.2 Синдром зависимости в результате употребления других психостимуляторов, включая кофеин |
| 304.5 Галлюционогены | F16.2 Синдром зависимости в результате употребления галлюциногенов |
| 304.6 Другие | F18.2 Синдром зависимости в результате употребления летучих растворителей |
| 304.7 Комбинации наркотика морфинного типа с любым другим психоактивным веществом 304.8 Комбинации, не включающие наркотик морфинного типа 304.9 Неуточненные | F19.2 Синдром зависимости в результате употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ |
| 305 Злоупотребление лекарственными средствами или другими веществами без явлений наркомании и другими веществами | |
| 305.0 Злоупотребление алкоголем | F10.1 Употребление алкоголя с вредными последствиями F10.0 Острая интоксикация в результате употребления алкоголя |
| 305.1 Злоупотребление табаком | F17.1 Употребление табака с вредными последствиями |
| Зависимость от табака Заметьте: несмотря на противоречия с заголовком рубрики 305, МКБ 9 включает именно сюда зависимость от табака | F17.2 Синдром зависимости в результате употребления табака |
| 305.2 Злоупотребление каннабисом (индийской коноплей) | F12.1 Употребление каннабиноидов с вредными последствиями F12.0 Острая интоксикация результате употребления каннабиноидов |
| 305.3 Злоупотребление галлюциногенами | F16.1 Употребление галлюциногенов с вредными последствиями F16.0 Острая интоксикация результате употребления галлюциногенов |
| 305.31 Случаи острой интоксикации или «отчаянные путешествия» | |
| 305.39 Злоупотребление другими галлюциногенами | |
| 305.4 Злоупотребление барбитуратами и транквилизаторами | F13.1 Употребление седативных или снотворных веществ с вредными последствиями F13.0 Острая интоксикация результате употребления седативных или снотворных веществ |
| 305.5 Злоупотребление веществами морфинного типа | F11.1 Употребление опиоидов с вредны ми последствиями F11.0 Острая интоксикация результате употребления опиоидов |
| 305.6 Злоупотребление веществами кокаинного типа | F14.1 Употребление кокаина с вредными последствиями F11.0 Острая интоксикация результате употребления кокаина |
| 305.7 Злоупотребление веществами амфетаминного типа | F15.1 Употребление других стимуляторов с вредными последствиями F15.0 Острая интоксикация результате употребления других стимуляторов |
| 305.8 Злоупотребление антидепрессантами | F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость |
| 305.9 Другие, смешанные или неуточненные виды злоупотреблений | F19.1 Злоупотребление комбинацией наркотиков или других психоактивных веществ F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость |
| 306 Нарушение физиологических функций психогенной этиологии | Также учитывайте: F68.0 Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам |
| 306.0 Костно-мышечной системы | F45.8 Другие соматоформные расстройства |
| 306.1 Органов дыхания | F45.33 Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы |
| 306.2 Сердечно сосудистой системы | F45.30 Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно сосудистой системы |
| 306.3 Кожи | F45.8 Другие соматоформные расстройства |
| 306.4 Желудочно кишечного тракта | F45.31 Соматоформная вегетативная дисфункция верхней части желудочно-кишечного тракта F45.32 Соматоформная вегетативная дисфункция нижней части желудочно-кишечного тракта |
| Периодическая психогенная рвота | F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями |
| 306.5 Мочеполовой системы | F45.34 Соматоформные вегетативные расстройства урогенитальной системы |
| 306.6 Эндокринной системы | F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других рубриках |
| 306.7 Органов чувств | F45.8 Другие соматоформные расстройства |
| 306.8 Другие нарушения физиологических функкций психогенной этиологии | F45.8 Другие соматоформные расстройства |
| 306.9 Неуточненные нарушения физиологических функций психогенной этиологии | F45.9 Соматоформные расстройства, неуточненные |
| 307 Специфические симптомы или синдромы, не классифицируемые в других рубриках | |
| 307.0 Заикание и запинки | F98.5 Заикание |
| Речь взахлеб | F98.6 Речь взахлеб |
| 307.01 Заикание как изолированное или основ ное расстройство, психогенного происхождения (логоневроз) | |
| 307.02 Заикание как изолированное или основное расстройство резидуально-органического и соматического происхождения (неврозоподобное) | |
| 307.09 Заикание и запинки неизвестного происхождения | |
| 307.1 Нервная (психическая) анорексия | F50.0 Нервная анорексия F50.1 Астеническая нервная анорексия |
| 307.2 Тики | F95. Тикозные расстройства |
| 307.3 Стереотипные повторяющиеся движения | F98.4 Стереотипные двигательные расстройства |
| 307.4 Специфические нарушения сна | F51. Расстройства неорганической природы |
| 307.5 Другие и неуточненные нарушения приема пищи | F50.1 Атипичная нервная анорексия F50.2 Нервная булимия F50.3 Атипичная нервная булимия F50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями F50.8 Другие расстройства приема пищи F50.9 Расстройства приема пищи, неу точненные |
| Нарушения питания в младенческом возрасте | F98.2 Расстройство питания в младенческом возрасте |
| 307.6 Энурез | F98.0 Неорганический энурез |
| F98.0 Неорганический энурез | F98.1 Неорганический энкопрез |
| 307.8 Психалгия | F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство |
| Головная боль от напряжения | G44.2 Головная боль от напряжения |
| 307.9 Другие и неуточненные специфические симптомы или синдромы, не классифицируемые в других рубриках | F98.8 Другие уточненные поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте F98.9 Неуточненные поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте |
| Детская форма речи | F80.0 Специфическое расстройство артикуляции речи |
| 308 Острая реакция на стресс | |
| 308.0 °C преобладанием эмоциональных нарушений | F43.0 Острая реакция на стресс |
| 308.1 °C преобладанием нарушений сознания | F43.0 Острая реакция на стресс |
| 308.2 °C преобладанием психомоторных нарушений | F43.0 Острая реакция на стресс |
| 308.3 Другие непсихотические нарушения (в рамках острой реакции на стресс) | F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс |
| 308.4 Смешанные непсихотические нарушения (в рамках острой реакции на стресс) | F43.0 Острая реакция на стресс |
| 308.9 Неуточненные непсихотические нарушения в рамках острой реакции на стресс | F49.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная |
| 309 Адаптационные (приспособительные) реакции | F43.2 Расстройства адаптации |
| 309.0 Кратковременная депрессивная реакция | .20 кратковременная депрессивная реакция |
| 309.1 Затяжная депрессивная реакция | .21 продолжающаяся депрессивная реакция |
| 309.2 °C преобладающим расстройством других эмоций | .23 с преобладающим нарушением других эмоций |
| Анормальная болезнь расставания | F93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте |
| 308.3 °C преобладанием нарушений поведения | F43.2 Расстройства адаптации .24 с преобладанием нарушений поведения |
| 309.4 Со смешанным нарушением и поведения | .25 со смешанным расстройством эмоций и поведения |
| 309.8 Другие нарушения адаптации | .28 другие уточненные расстройства адаптации |
| 309.9 Неуточненные нарушения адаптации | F43.2 Расстройства адаптации |
| 310 Специфические психические расстройства на почве органического поражения головного мозга | |
| 310.0 Синдром лобной доли | F07.0 Органическое расстройство личности |
| 310.01 Синдром лобной доли вследствие травмы головного мозга | |
| 310.02 Синдром лобной доли вследствие опухоли головного мозга | |
| 310.03 Синдром лобной доли вследствие атрофических заболеваний головного мозга | |
| 310.08 Синдром лобной доли вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 310.09 Синдром лобной доли вследствие неуточненных заболеваний головного мозга | |
| 310.1 Изменения личности или познавательной способности другого типа | F06.7 Легкие когнитивные расстройства F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения F06.6 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство |
| 310.11 Изменения личности или познавательной способности другого типа вследствие энцефалита, менингоэнцефалита | |
| 310.12 Изменения личности или познавательной способности другого типа вследствие менингита | |
| 310.13 Изменения личности или познавательной способности другого типа вследствие эпилепсии | |
| 310.14 Изменения личности или познавательной способности другого типа вследствие атеросклероза сосудов головного мозга | |
| 310.15 Изменения личности или познавательной способности другого типа вследствие других заболеваний сосудов головного мозга | |
| 310.16 Изменения личности или познавательной способности другого типа вследствие дегенеративных болезней центральной нервной системы | |
| 310.18 Изменения личности или познавательной способности другого типа вследствие других органических заболеваний головного мозга, не перечисленных выше | |
| 310.19 Изменения личности или познавательной способности другого типа вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| 310.2 Постконтузионный | F07.2 Посткоммационный синдром синдром |
| 310.8 Другие специфические непсихотические психические расстройства на почве органического поражения головного мозга | F07.1 Постэнцефалитический синдром F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения F06.4 Органическое тревожное расстройство F06.5 Органическое диссоциативное расстройство |
| 310.81 Другие непсихотические психические расстройства вследствие энцефалите, менингоэнцефалита | |
| 310.82 Другие непсихотические психические расстройства вследствие менингита | |
| 310.83 Другие непсихотические психические расстройства вследствие эпилепсии | |
| 310.84 Другие непсихотические психические расстройства вследствие атеросклероза сосудов головного мозга | |
| 310.85 Другие непсихотические психические расстройства вследствие других заболеваний сосудов головного мозга | |
| 310.86 Другие непсихотические психические расстройства вследствие дегенеративных болезней центральной нервной системы | |
| 310.88 Другие непсихотические психические расстройства вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 310.89 Другие непсихотические психические расстройства вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| 310.9 Неуточненные непсихотические психические расстройства вследствие органического по ажения головного мозга | F07.9 Органические расстройства личности и поведения неуточненные |
| 310.91 Неуточненные непсихотические психические расстройства вследствие энцефалита, менингоэнцефалита | |
| 310.92 Неуточненные непсихотические психические расстройства вследствие менингита и нейроинфекции | |
| 310.93 Неуточненные непсихотические психические расстройства вследствие эпилепсии | |
| 310.94 Неуточненные непсихотические психические расстройства вследствие атеросклероза сосудов головного мозга | |
| 310.95 Неуточненные непсихотические психические расстройства вследствие других заболеваний сосудов головного мозга | |
| 310.96 Неуточненные непсихотические психические расстройства вследствие дегенеративных болезней цен тральной нервной системы | |
| 310.97 Неуточненные непсихотические психические расстройства вследствие травмы головного мозга | |
| 310.98 Неуточненные непсихотические психические расстройства вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 310.99 Неуточненные непсихотические психические расстройства вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| 311 Депрессивные расстройства, не классифицируемые в других рубриках | F32.9 Депрессивный эпизод, неуточненный F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное F33.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство |
| 311.1 Непсихотические депрессивные расстройства эндогенной этиологии | |
| 311.2 Непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные интоксикацией | |
| 311.3 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие сисистемной инфекции | |
| 311.4 Непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями | |
| 311.5 Непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные нарушением обмена веществ, роста, питания | |
| 311.6 Непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные климаксом | |
| 311.7 Непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные инволюцией | |
| 311.8 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие органических заболеваний головного мозга | |
| 311.81 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие энцефалита, менингоэнцефалита | |
| 311.82 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие менингита | |
| 311.83 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие атеросклероза головного мозга | |
| 311.84 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие других заболеваний сосудов головного мозга | |
| 311.85 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие атрофических заболеваний головного мозга | |
| 311.88 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие других органических заболеваний головного мозга | |
| 311.89 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие неуточненных органических заболеваний головного мозга | |
| 311.9 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие других и неуточненных причин | |
| 312 Нарушения поведения, не классифицируемые в других рубриках | |
| 312.0 Несоциализированное нарушение поведения | F91.1 Несоциализированное расстройство поведения |
| 312.1 Социализированное нарушение поведения | F91.2 Социализированное расстройство поведения |
| 312.2 Компульсивное расстройство поведения | F63. Расстройства привычек и влечений |
| 312.3 Смешанные нарушения поведения и эмоций | F92. Смешанные расстройства поведения и эмоций |
| 312.8 Другие | F91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи F91.3 Оппозиционно вызывающее расстройство F91.8 Другие расстройства поведения |
| 312.9 Неуточненные | F91.9 Расстройство поведения, неуточненное |
| 313 Нарушения эмоций специфических для детского и подросткового возраста | |
| 313.0 °C тревогой и страхом | F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста F93.2 Социальное тревожное расстройство детского возраста F93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте |
| Гипертревожная реакция в детском возрасте | F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста |
| 313.1 °C чувством невзгоды и несчастья | F32.0 Легкий депрессивный эпизод F32.8 Другие депрессивные эпизоды F43.20 Кратковременная депрессивная реакция F43.21 Продолжительная депрессивная реакция F92.0 Депрессивное расстройство поведения |
| 313.2 °C сензитивностью, застенчивостью и социальным аутизмом | F93.2 Социальное тревожное расстройство детского возраста F94.0 Элективный мутизм |
| 313.3 Проблемы взаимоотношений | F93.3 Расстройства сиблингового соперничества F94.1 Реактивное расстройство привязанности детского возраста F94.2 Расторможенное расстройство привязанности детского возраста |
| 313.8 Другие или смешанные | F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста |
| 313.9 Неуточненные | F93.9 Эмоциональное расстройство детского возраста, неуточненное |
| 314 Гиперкинетический синдром детского возраста | |
| 314.0 Простое нарушение активности и внимания | F90.0 Нарушение активности и внимания |
| 314.1 Гиперкинез с задержкой развития | F90.0 Нарушение активности и внимания плюс добавочный код из F80 F83 для специфического расстройства развития |
| 314.2 Гиперкинетическое нарушение поведения | F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения |
| 314.8 Другие гиперкинетические синдромы детского возраста | F90.8 Другие гиперкинетические расстройства |
| 314.9 Неуточненные формы гиперкинетического синдрома детского возраста | F90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточненное |
| 315 Специфические задержка развития | |
| 315.0 Специфическая задержка развития навыка чтения | F81.0 Специфическое расстройство чтения |
| 315.1 Специфическая задержка развития навыка счета | F81.2 Специфическое расстройство навыков счета |
| 315.2 Другие специфические задержки школьных навыков | F81.8 Другие расстройства школьных навыков |
| 315.3 Нарушения развития речи | F80. Специфические расстройства развития речи и языка |
| 315.4 Специфическая задержка моторного развития | F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций |
| 315.5 Смешанное нарушение развития | F83 Смешанные специфические расстройства развития |
| 315.6 Задержки интеллектуального развития (включая состояние психического инфантилизма с задержкой интеллектуального развития) | |
| 315.8 Другие специфические задержки развития | F88 Другие расстройства психологического развития |
| 315.9 Неуточненные специфические задержки развития | F89 Неуточненные расстройства психологического развития |
| 316 Психические факторы связанные с заболеваниями, классифицируемыми в других рубриках | F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F68.0 Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам |
| III Умственная отсталость (317 319) | |
| 317 Легкая умственная отсталость | F70 Легкая умственная отсталость |
| 317.01 Дебильность, обусловленная предшествующей инфекцией или интоксикацией | |
| 317.02 Дебильность, обусловленная предшествующей травмой или физическим агентом | |
| 317.03 Дебильность, связанная с хромосомными нарушениями | |
| 317.04 Дебильность, связанная с недоношенностью | |
| 317.08 Дебильность, обусловленная другими уточненными причинами | |
| 317.09 Дебильность, обусловленная неуточненными причинами | |
| 318 Другая уточненная по степени тяжести умственная отсталость | |
| 318.0 Умеренная умственная отсталость | F71 Умеренная умственная отсталость |
| 318.01 Нерезко выраженная имбецильность, обусловленная предшествующей инфекцией | |
| 318.02 Нерезко выраженная имбецильность, обусловленная предшествующей травмой или физическим агентом | |
| 318.03 Нерезко выраженная имбецильность, связанная с хромосомными нарушениями | |
| 318.04 Нерезко выраженная имбецильность, связанная с недоношенностью | |
| 318.08 Нерезко выраженная имбецильность, обусловленная другими причинами | |
| 318.09 Нерезко выраженная имбецильность, обусловленная неуточненными причинами | |
| 318.1 Выраженная умственная отсталость | F72 Тяжелая умственная отсталость |
| 318.11 Резко выраженная имбецильность, обусловленная пред шествующей инфекцией | |
| 318.12 Резко выраженная имбецильность, обусловленная предшествующей травмой или физическим агентом | |
| 318.13 Резко выраженная имбецильность, связанная с хромосомными нарушениями | |
| 318.14 Резко выраженная имбецильность, связанная с недоношенностью | |
| 318.18 Резко выраженная имбецильность, обусловленная другими причинами | |
| 318.19 Резко выраженная имбецильность, обусловленная неуточненными причинами | |
| 318.2 Глубокая умственная отсталость | F73 Глубокая умственная отсталость |
| 318.21 Идиотия, обусловленная предшествующей инфекцией | |
| 318.22 Идиотия, обусловленная предшествующей травмой или физическим агентом | |
| 318.23 Идиотия, связанная с хромосомными нарушениями | |
| 318.24 Идиотия, связанная с недоношенностью | |
| 318.28 Идиотия, обусловленная другими причинами | |
| 318.29 Идиотия, обусловленная неуточненными причинами | |
| 319 Умственная отсталость, неуточненная по степени тяжести | F79 Неуточненная умственная отсталость |
| 319.1 Неуточненная умственная отсталость, обусловленная предшествующей инфекцией | |
| 319.2 Неуточненная умственная отсталость, обусловленная предшествующей травмой или физическим агентом | |
| 319.3 Неуточненная умственная отсталость, связанная с хромосомными нарушениями | |
| 319.4 Неуточненная умственная отсталость, связанная с недоношенностью | |
| 319.8 Неуточненная умственная отсталость, обусловленная другими причинами | |
| 319.9 Неуточненная умственная отсталость, обусловленная неуточненными причинами | |
143. Принципы классификации депрессий. Клинические критерии депрессивного эпизода в мкб-10.
Классификация депрессивных расстройств
В МКБ-10 классификация депрессивных расстройств представляет значительную сложность в связи с большим объемом диагностических рубрик и их представленностью в различных разделах. В целом должны использоваться 60 диагностических рубрик, разделенных следующим образом.
Аффективные расстройства (расстройства настроения) (F30-F39) – 40 диагностических рубрик.
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48) – 20 диагностических рубрик (с учетом смешанных тревожно-фобических расстройств).
Депрессивный эпизод (F32)
В легких, средних или тяжелых типичных случаях депрессивных эпизодов у больного отмечаются пониженное настроение, уменьшение энергичности и падение активности. Снижена способность радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредоточиваться. Обычным является выраженная усталость даже после минимальных усилий. Обычно нарушен сон и снижен аппетит. Самооценка и уверенность в себе почти всегда снижены, даже при легких формах заболевания. Часто присутствуют мысли о собственной виновности и бесполезности. Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться так называемыми соматическими симптомами, такими, как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие, пробуждение по утрам на несколько часов раньше обычного времени, усиление депрессии по утрам, выраженная психомоторная заторможенность, тревожность, потеря аппетита, похудание и снижение либидо. В зависимости от числа и тяжести симптомов депрессивный эпизод может классифицироваться как легкий, умеренно выраженный и тяжелый. Включены: одиночный эпизод: . депрессивной реакции . психогенной депрессии . реактивной депрессии Исключены: расстройство приспособительных реакций (F43.2) рекуррентное депрессивное расстройство (F33.-) депрессивный эпизод, связанный с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках F91.-(F92.0)
F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени
Обычно выражены два-три вышеупомянутых симптома. Пациент, конечно, страдает от этого, но, вероятно, будет в состоянии продолжать выполнять основные виды деятельности.
F32.1 Депрессивный эпизод средней степени
Выражены четыре и более из вышеупомянутых симптомов. Пациент, вероятно, испытывает большие трудности при продолжении обычной деятельности.
F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
Эпизод депрессии, при котором явно выражен ряд вышеупомянутых симптомов, приносящих страдание; обычны снижение самооценки и мысли о собственной никчемности или виновности. Характерны суицидальные мысли и попытки, обычно имеет место ряд псевдосоматических симптомов. Депрессия с возбуждением } Значительная депрессия } одиночный эпизод без Витальная депрессия } психотических симптомов
F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Эпизод депрессии, как описано в подрубрике F32.3, но с наличием галлюцинаций, бреда, психомоторной заторможенности или ступора, настолько выраженных, что обычная социальная активность невозможна. Имеется опасность для жизни вследствие суицидальных попыток, обезвоживания или голодания. Галлюцинации и бред могут соответствовать или не соответствовать настроению. Одиночный эпизод: . значительной депрессии с психотическими симптомами . психогенного депрессивного психоза . психотической депрессии
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
Атипичная депрессия Одиночный эпизод «скрытой» депрессии БДУ
F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный
Депрессия БДУ Депрессивное расстройство БДУ
Текущая классификация депрессионных и измерительных инструментов
Реферат
Danas je u svijetu u uporabi u psihijatriji više klasifikacijskih modela, ali su bez sumnje najvažnije dvije klasifikacije: ona Svjetske zdravstvene organacije (SZO) — MKB-10 и Американское психологическое общество (APA) — DSM-IV. Za naš svakodnevni klinički rad obvezatna je MKB-10, no činjenica je da je američka klasifikacija popularnija u данашней психологической знания. Диягноза депресивног поремеченная према МКБ-10 включает депресивную серию (F32), ponavljani depresivni poremećaj (F33) и distimiju (F34.1). Диягноза депресивне эпизод, било прве или понавляне, поставля se kada su zadovoljeni svi kriteriji Definirani u классификация, без обзора на окружности настанка поремечая. Donosi se pregled mjernih Instrumenata koji se rabe u dijagnostici и ocjeni depresivnih poremećaja. Mjerni Instrumenti u psihijatriji danas se uvelike primjenjuju, neizbježni su u svim vrstama psihijatrijskih kliničkih istraživanja, a mnogi od njih sve se češće upotrebljavaju i u rutinskoj kliničkoj praksi.Хотя многие классификации в настоящее время используются в психиатрии, два из них, безусловно, являются наиболее важными: МКБ-10 Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и DSM-IV Американской психиатрической организации.Хотя МКБ- 10 должны использоваться в повседневной клинической практике, американская классификация более популярна в психиатрии. Диагноз депрессивное поведение по МКБ-10 включает депрессивное эпизод (F32), рекуррентное депрессивное расстройство (F33) и дистимия (F34.1). Диагноз депрессивный эпизод, либо начальный или повторный, производится, когда все критерии, указанные в классификации выполняются, независимо от обстоятельств, ведущих к возникновению депрессивного расстройства. В статье обзор средств измерений, используемых при диагностике и оценка депрессивных расстройств.Измерительные приборы широко используются в психиатрии, они незаменимы во всех типах психиатрических клинических исследований и в большинстве из них все чаще используются в повседневной клинической практике
Аналогичные работы
Классификация шкал / опросников депрессии и депрессии — Депрессия у взрослых с хронической проблемой физического здоровья
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
В этом приложении излагается подход к классификации депрессии, которая использовалась при разработке этого руководства и обновлении руководства по депрессии (NCCMH, 2010) (включая анализ доказательств и разработку рекомендаций) и будет иметь ценность для рутинного клинического использования.
Депрессия — это гетерогенное расстройство, при котором ряд основных проявлений может иметь общую феноменологию, но иметь разную этиологию. Несмотря на значительную работу по этиологии депрессии, включая нейробиологические, генетические и психологические исследования, не появилось никакой надежной классификационной системы, которая связана либо с лежащей в основе этиологией, либо с доказанной достоверностью предсказывает ответ на лечение. Был использован ряд систем / подгрупп классификации, включая реактивную и эндогенную депрессию, меланхолию, атипичную депрессию, депрессию с сезонным характером / сезонное аффективное расстройство и дистимию.Они были основаны на различных комбинациях природы, количества, тяжести, характера и продолжительности симптомов, а в некоторых случаях и на предполагаемой этиологии. Со временем появились прагматические определения, закрепленные в двух основных классификационных системах: DSM – IV (APA, 2000a) и ICD – 10 (ВОЗ, 1992). Они определили порог тяжести клинической значимости с дальнейшей классификацией по степени тяжести (например, легкая, умеренная или тяжелая, как принято в DSM – IV в отношении большого депрессивного расстройства), продолжительности и течения расстройства (например, рецидивирующие, наличие остаточных симптомов) и подтип в зависимости от профиля симптомов (например, меланхолический, атипичный).Другие аспекты депрессии, такие как реакция на лечение (например, резистентная к лечению, рефрактерная) и этиология (например, предшествующие жизненные события), не фигурируют конкретно в классификациях и не имеют общепринятых определений, хотя и используются в клинической практике. Классификация может использоваться для описания вероятного исхода и курса (Хан и др., 1991; Барретт и др., 2001; Салливан и др., 2003; Блом и др., 2007; Джексон и другие., 2007; Конради и др., 2008; Holma et al., 2008; Van et al., 2008), хотя также необходимо учитывать социальную поддержку, социальные нарушения или личностные факторы. Более низкая тяжесть и продолжительность депрессивного эпизода в некоторой степени предсказывают большую вероятность спонтанного или более раннего и возможного улучшения, тогда как большая тяжесть, хроничность и количество предыдущих эпизодов предсказывают более высокую вероятность последующего рецидива.
Отсутствие высоконадежной или действующей системы классификации имеет важные практические клинические последствия, особенно в первичной медико-санитарной помощи, где присутствует весь спектр депрессии.Основная проблема заключается в том, следует ли классифицировать депрессию по параметрам или категориям. Категории помогают отличать случаи от неслучайных, в то время как размеры помогают отличить тяжелое расстройство от легкого (Cole et al., 2008). От клиницистов часто требуется принимать категоричные решения — например, лечить антидепрессантами или нет, направлять для дальнейших вмешательств или нет — и, следовательно, может возникнуть давление, чтобы интерпретировать данные по одному параметру категориальным способом, например, лечить или нет. не лечить, основываясь исключительно на оценке серьезности симптомов (например, только на основании PHQ-9).Это противоречит признанной необходимости учитывать множество факторов / аспектов во время консультации, в том числе мнение пациента о причине симптомов и приемлемом лечении, и в этом руководстве и обновлении рекомендаций по депрессии основная проблема заключалась в том, чтобы дать полезную категоризацию. который адекватно отражает сложность.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИИ И ПРИЯТНЫЕ УКАЗАНИЯ
Подход, принятый в первом руководстве NICE по депрессии (NICE, 2004a; NCCMH, 2004), был основан на МКБ – 10 и основывался на многомерном подходе, основанном на подсчете симптомов, который был дополнительно разработан с учетом учитывать наличие нарушения социальной роли и продолжительность как симптомов, так и социальных нарушений.Последующая классификация депрессии на легкую, среднюю и тяжелую вызвала на практике ряд опасений. Во-первых, эта классификация, по-видимому, часто применялась с упором только на подсчет симптомов при игнорировании других важных факторов, таких как продолжительность и социальное нарушение, хотя следует отметить, что в целом существует взаимосвязь между количеством симптомов и тяжестью заболевания. функциональное нарушение (Faravelli et al., 1996). Во-вторых, это означает, что различные испытываемые симптомы эквивалентны, хотя на самом деле характерные особенности симптомов могут быть важны.В-третьих, не учитываются продолжительность и течение болезни. Эта тенденция может усугубляться использованием таких мер, как Анкета здоровья пациента (PHQ-9; Kroenke et al., 2001) или Госпитальная шкала тревожности и депрессии (HADS; Zigmond & Snaith, 1983) в разделе «Качество и результаты». Структура (Министерство здравоохранения, 2004 г.).
Недостатком, присущим использованию критериев депрессии МКБ-10, является то, что большинство исследований лечения, на которых должны основываться рекомендации, используют DSM-IV или предыдущие, по существу аналогичные версии DSM (DSM-III и DSM-III– R) критерии.Как обсуждается ниже, критерии схожи, но не идентичны, и это имеет особое значение для «порога» диагностики клинически значимого депрессивного эпизода и, следовательно, того, что считается подпороговыми или подпороговыми депрессивными симптомами.
ДИАГНОСТИКА ДЕПРЕССИВНОГО / БОЛЬШОГО ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА
Критерии диагностики депрессивных эпизодов в МКБ – 10 и DSM – IV значительно перекрываются, но имеют некоторые различия в акцентах. В МКБ – 10 у пациента должны быть два из трех первых симптомов (подавленное настроение, потеря интереса к повседневной деятельности, снижение энергии) плюс по крайней мере два из оставшихся семи симптомов; в то время как в DSM – IV у пациента должно быть пять или более симптомов из девяти, по крайней мере, один из первых двух (подавленное настроение и потеря интереса).Обе диагностические системы требуют, чтобы симптомы присутствовали не менее 2 недель для постановки диагноза (но в МКБ – 10 они могут быть короче, если симптомы необычно тяжелые или быстро появляются). Как в МКБ-10, так и в DSM-IV симптомы должны приводить к нарушению функционирования, которое увеличивается с тяжестью эпизода. сравнивает симптомы, указанные в МКБ – 10 и DSM – IV.
Таблица 69
Сравнение симптомов депрессии в МКБ – 10 и DSM – IV.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ДЕПРЕССИВНОГО / БОЛЬШОГО ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА
И МКБ-10, и DSM-IV классифицируют клинически важные депрессивные эпизоды как легкие, средние и тяжелые в зависимости от количества, типа и тяжести имеющихся симптомов и степени функционального нарушения.показывает количество симптомов, требуемых каждой диагностической системой, которые менее специфичны, чем DSM – IV. Метод предписывающего подсчета симптомов в МКБ-10 имеет тенденцию использовать только подсчет симптомов для определения степени тяжести.
Таблица 70
Количество симптомов, необходимых в МКБ-10 и DSM-IV для диагностики депрессивного эпизода / большой депрессии (но обратите внимание, что они также нуждаются в оценке тяжести и функциональных нарушений для установления диагноза и серьезности).
Поскольку МКБ – 10 требует только четырех симптомов для диагностики легкого депрессивного эпизода, он может идентифицировать большее количество людей как имеющих депрессивный эпизод по сравнению с большим депрессивным эпизодом по DSM – IV.Одно исследование первичной медико-санитарной помощи в Европе выявило в два-три раза больше людей, страдающих депрессией, с использованием критериев ICD-10 по сравнению с DSM-IV (11,3% против 4,2%; Wittchen et al., 2001a). Однако другое исследование в Австралии (Andrews et al., 2008) обнаружило аналогичные показатели с использованием двух критериев (6,8% против 6,3%), но были выявлены несколько разные популяции (соответствие 83%), что, по-видимому, связано с необходимостью только один из двух основных симптомов для DSM – IV и два из трех для МКБ – 10.Эти исследования подчеркивают, что, хотя и схожи, две системы не идентичны, и что это особенно очевидно на пороге, выбранном для обозначения клинической значимости.
ДИАГНОСТИКА МАЛОЙ ДЕПРЕССИИ
Учитывая, насколько распространены более легкие формы депрессии, и проблемы, связанные с определением «порога» клинической значимости из-за различий в диагностических системах и отсутствия каких-либо естественных разрывов, определяющих критический порог (Эндрюс et al., 2008), обновление руководства, и, как следствие, данное руководство расширило его сферу охвата, включив депрессию, которая является «подпороговой», то есть не соответствует всем критериям депрессивного / большого депрессивного эпизода. Еще одна причина заключается в том, что подпороговая депрессия все чаще признается как вызывающая значительную заболеваемость, человеческие и экономические издержки, чаще встречается у людей с большой депрессией в анамнезе и является фактором риска большой депрессии в будущем (Rowe & Rapaport, 2006).
В существующих диагностических системах для этого не существует общепринятой классификации, наиболее близкой из которых является легкая депрессия, исследовательский диагноз в DSM – IV. Требуется не менее двух, но менее пяти симптомов, из которых один должен быть подавленным настроением или пониженным интересом. Сюда входит депрессивный эпизод по МКБ-10 с четырьмя симптомами, и, учитывая практическую сложность и неотъемлемую неопределенность в определении пороговых значений для значимой тяжести симптомов и инвалидности, в рутинной клинической практике нет естественного различия между малой депрессией и легкой большой депрессией.Однако существует опасность «медикаментозно» дистресса, приняв малую депрессию в качестве дискретного диагноза, что неизбежно расширило бы понятие депрессии. В этом руководстве и обновлении руководства по депрессии GDG использовали термин «подпороговые депрессивные симптомы», чтобы избежать этой проблемы, а также предоставили способ описания этой части депрессивного спектра.
И DSM – IV, и МКБ – 10 имеют категорию дистимии, которая состоит из депрессивных симптомов, подпороговых для большой депрессии, но сохраняющихся (по определению более 2 лет).По-видимому, нет никаких эмпирических доказательств того, что дистимия отличается от малой депрессии, за исключением продолжительности симптомов.
В МКБ-10 есть категория смешанной тревоги и депрессии, которая менее четко определена, чем небольшая депрессия, и в значительной степени является диагнозом исключения у лиц с подпороговыми симптомами тревоги и депрессии для конкретных расстройств. Неудивительно, что это неоднородная категория с недостаточной диагностической стабильностью во времени (Barkow et al., 2004; Wittchen et al., 2001b). По этой причине он не был включен в данное руководство.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
Продолжительность депрессивного эпизода может значительно различаться у разных людей. Средний курс нелеченного депрессивного эпизода составляет от 6 до 8 месяцев, при этом большая часть улучшения происходит в первые 3 месяца, а 80% выздоравливают к 1 году (Coryell et al., 1994). Есть данные, позволяющие предположить, что пациенты, которые не обращаются за лечением от депрессии, могут выздоравливать быстрее, чем те, кто обращается, но не получает лечения (Posternak et al., 2006). Есть также некоторые данные, позволяющие предположить, что у людей, которые не обращаются за помощью, средняя продолжительность депрессивного эпизода короче (Posternak et al., 2006).
Традиционно минимальная продолжительность стойких симптомов большой депрессии составляет 2 недели, а хронической депрессии (или дистимии) — 2 года. Эти общепринятые определения были приняты в отсутствие убедительных доказательств, поскольку существует лишь скромная эмпирическая база для минимальной продолжительности (например, Angst & Merikangas, 2001), и нет того, что мы могли бы найти для «границы» между острым и хроническая депрессия.Как и в случае с тяжестью, продолжительность лучше рассматривать как параметр с уменьшением вероятности ремиссии с увеличением хронизации в течение определенного периода времени (Van et al., 2008). Таким образом, традиционные критерии лучше рассматривать как ориентиры, а не как ориентиры. Вероятно, что минимальная продолжительность, после которой терапия приносит больше пользы, чем происходит в результате спонтанного улучшения, несколько превышает 2 недели (возможно, от 2 до 3 месяцев, Posternak et al., 2006), но это никогда не проверялось эмпирически.К 2 годам действительно кажется, что результат хуже, что подтверждает учет хроничности при описании расстройства; тем не менее, момент, когда острое заболевание переходит в хроническое, неясно, да и вообще не может быть значимым вопросом. Есть некоторые свидетельства того, что результат хуже примерно через 1 год (например, Khan et al., 1991). Однако, кажется, мало что можно получить от переопределения продолжительности для руководящих принципов, поскольку признано, что общепринятые определения являются просто указателями, включающими рассмотрение продолжительности в зависимости от результата и потребности в лечении.
КУРС ДЕПРЕССИИ
Влиятельная модель течения большой депрессии предполагает, что начало эпизода депрессии состоит из ухудшения симптомов в континууме от депрессивных симптомов до большой депрессии. Фазы улучшения при лечении состоят из реакции (значительное улучшение) на ремиссию (отсутствие депрессивных симптомов), которая, если она стабильна в течение 4-6 месяцев, приводит к (симптоматическому) выздоровлению, что означает, что эпизод закончился (Frank et al., 1991). Важно отличать это использование выздоровления от более поздних концепций, касающихся качества и смысла жизни, несмотря на продолжающиеся симптомы. После выздоровления следующий эпизод депрессии рассматривается как рецидив, чтобы отличить его от рецидива того же эпизода. Не было единого мнения относительно того, как долго должен быть период ремиссии, чтобы можно было заявить о выздоровлении; разные определения приводят к разным определениям продолжительности эпизода и времени до полного или подпорогового депрессивного рецидива (Furukawa et al., 2008). Поэтому на практике бывает трудно отличить рецидив от рецидива, особенно у людей с умеренными остаточными симптомами. Последующие исследования людей с депрессией показали, что в целом больше времени проводится с подпороговыми депрессивными симптомами, чем с большой депрессией, и существует различная индивидуальная картина, начиная от стойкой хронической большой депрессии до значительного, но не полного улучшения (частичная ремиссия), до полной ремиссии и выздоровления (Judd et al., 1998). DSM – IV определяет полную ремиссию при отсутствии симптомов в течение как минимум 2 месяцев. Для частичной ремиссии более не выполняются полные критерии большого депрессивного эпизода, или отсутствуют существенные симптомы, но еще не прошло 2 месяца. В DSM – IV указано «с полным межпериодным выздоровлением», если полная ремиссия достигается между двумя самыми последними депрессивными эпизодами, и «без полного межпериодного выздоровления», если полная ремиссия не достигается. Таким образом, в DSM – IV отдельные эпизоды различаются по крайней мере 2 месяцами несоответствия критериям большой депрессии, что контрастирует с более строгими требованиями ICD-10 — 2 месяца без каких-либо значительных симптомов.Поэтому существует некоторая двусмысленность в отношении того, требуется ли полная ремиссия для определения отдельных эпизодов.
Тем не менее, количество эпизодов и степень разрешения симптомов имеют важное значение для рассмотрения течения депрессивного расстройства у отдельного пациента. Риск дальнейшего эпизода большой депрессии в течение определенного периода времени тем выше, чем больше количество предыдущих эпизодов (Kessing & Andersen, 2005; Solomon et al., 2000), а также если не было полной ремиссии / симптоматики. восстановление (Dombrovski et al., 2007; Kanai et al., 2003; Paykel et al., 1995). Поэтому, если у кого-то появляются незначительные депрессивные симптомы, очень важно определить, следует ли это непосредственно за эпизодом большой депрессии.
ПОДТИПЫ ДЕПРЕССИИ
Были описаны различные профили симптомов, которые включены в системы классификации. В DSM – IV тяжелая большая депрессия может протекать без психоза или с психозом (психотическая депрессия), и есть спецификаторы, которые включают меланхолию, атипичные признаки, кататонию, сезонный характер (сезонное аффективное расстройство) и послеродовое начало.МКБ-10 также предоставляет спецификаторы психотических и соматических симптомов, последние похожи на меланхолию по DSM-IV. Однако эти подтипы не образуют отдельных категорий (например, Kendell, 1968; Angst et al., 2007), и они добавляют дополнительную сложность к диагностике депрессии. GDG пришли к выводу, что эти спецификаторы лучше всего рассматривать там, где это уместно, после постановки диагноза депрессивного расстройства, и здесь они не обсуждаются подробно. Некоторые специфические факторы, в частности психоз и сезонная депрессия, имеют потенциальные последствия для лечения и рассматриваются в обновленных рекомендациях по депрессии, где имеются доказательства.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИИ В НАСТОЯЩЕМ РУКОВОДСТВЕ И ОБНОВЛЕНИИ РУКОВОДСТВА ПО ДЕПРЕССИИ
Система классификации депрессии, принятая для этого руководства, и обновление руководства по депрессии, должны были соответствовать ряду критериев, в частности использованию:
системы, которая отражает некатегориальный, многомерный характер депрессии
система, которая наилучшим образом использует имеющиеся данные об эффективности и результативности
систему, которую можно было бы использовать для повседневного практического использования в медицинских учреждениях без вредное чрезмерное упрощение или искажение
терминов, которые могут быть легко поняты и не допускают неправильного толкования широким кругом медицинского персонала и пользователей услуг
система, которая облегчила бы выработку клинических рекомендаций.
Эти критерии побудили GDG принять систему классификации депрессии, основанную на критериях DSM – IV. При оценке человека важно оценить три аспекта для диагностики депрессивного расстройства — (а) тяжесть (симптоматика и социальное нарушение), (б) продолжительность и (в) течение — как взаимосвязанные, но отдельные факторы (см. Ниже) . Кроме того, было признано, что одного измерения серьезности недостаточно, чтобы полностью отразить ее многомерный характер.
Как обсуждалось выше, следующие депрессивные симптомы требуют оценки, чтобы определить наличие большой депрессии. Симптомы должны ощущаться до достаточной степени серьезности и стойкости, чтобы их можно было считать определенно присутствующими. Требуется по крайней мере один основной признак; оба основных симптома можно ожидать при средней и тяжелой депрессии.
Основные симптомы депрессии
Подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день.
Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех занятий большую часть дня, почти каждый день.
Соматические симптомы
- 3.
Значительная потеря веса при отсутствии диеты или увеличение веса (например, изменение массы тела более чем на 5% за месяц) или снижение или повышение аппетита почти каждый раз. день.
- 4.
Бессонница или гиперсомния почти каждый день.
- 5.
Психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день (наблюдаемые другими, а не просто субъективные чувства беспокойства или замедления).
- 6.
Усталость или потеря энергии почти каждый день.
Другие симптомы
- 7.
Чувство никчемности или чрезмерной или неуместной вины (которая может быть бредовой) почти каждый день (а не просто самообвинение или чувство вины из-за болезни).
- 8.
Снижение способности думать или концентрироваться или нерешительность почти каждый день.
- 9.
Периодические мысли о смерти (не только страх смерти), повторяющиеся суицидальные мысли без определенного плана, или попытка самоубийства, или конкретный план совершения самоубийства.
Симптомы не связаны с прямыми физиологическими эффектами вещества (например, злоупотребления наркотиками или лекарствами) или с общим состоянием здоровья (например, гипотиреоз) или, лучше сказать, с тяжелой утратой.
Имеются данные о том, что врачам трудно запомнить девять депрессивных симптомов DSM – IV (Krupinski & Tiller, 2001; Rapp & Davis, 1989), что имеет важное значение для применения этих критериев. Кроме того, необходимо иметь возможность постоянно диагностировать депрессию у пациентов, у которых физические симптомы могут быть вызваны соматическим заболеванием. Циммерман и коллеги (2006) и Эндрюс и коллеги (2008) продемонстрировали, что по сравнению с диагнозом с использованием полных критериев DSM – IV наблюдается высокая степень согласия (94–97%) и хорошая чувствительность (93%) и специфичность ( 95–98%), когда используется сокращенный список (за исключением четырех соматических симптомов) с требованием наличия трех из оставшихся пяти симптомов.
Таким образом, можно использовать сокращенный список, сначала спросив о двух основных симптомах депрессии:
Затем, если присутствует один или оба, продолжая спрашивать:
Три или более симптома указывают на очень высокую вероятность большая депрессия. Однако это не отменяет необходимости продолжать оценку соматических симптомов как средство определения степени тяжести и помощи в оценке последующего ответа на лечение. Это ограничивает практическую ценность сокращенного списка и может быть наиболее полезным, когда имеются смешанные соматические симптомы, вызванные физическим заболеванием.
Степень тяжести
Признавая, что степень тяжести не является единым параметром, на практике полезно делать оценку серьезности, состоящую, по крайней мере, из числа симптомов, тяжести отдельных симптомов и функциональных нарушений. Это приводит к классификации депрессии на следующие группы степени тяжести на основе критериев DSM – IV, которые следует рассматривать как образцы, а не отдельные категории. В руководствах термин депрессия относится к большой депрессии:
подпороговые депрессивные симптомы: менее пяти симптомов депрессии
легкая депрессия: мало, если таковые имеются, симптомы, превышающие пять, необходимые для постановки диагноза, и симптомы приводят только к незначительным функциональным нарушениям
умеренная депрессия: симптомы или функциональные нарушения находятся в диапазоне от «легкой» до «тяжелой»
тяжелая депрессия: большинство симптомов, и симптомы заметно мешают функционированию; может происходить с психотическими симптомами или без них.
Серьезность симптомов и степень функционального нарушения сильно коррелируют (например, Zimmerman et al., 2008), но в отдельных случаях это может быть не так, и у некоторых лиц с легкой симптоматикой могут быть выраженные функциональные нарушения, в то время как у некоторых людей с серьезными симптомами могут, по крайней мере, какое-то время, сохранять хорошее функционирование, работу и так далее.
Продолжительность
По соглашению продолжительность стойких симптомов должна составлять не менее 2 недель, и, если они сохраняются в течение 2 лет или более, они называются хроническими в случае большой депрессии или дистимией в случае подпороговой депрессии. симптомы.Хотя конкретные значения могут быть не особенно полезными, для их изменения недостаточно эмпирических данных:
Острый — соответствует одному из критериев серьезности в течение минимум 2 недель и не более 2 лет.
Хроническая — соответствует одному из критериев серьезности в течение более 2 лет.
Учитывая, что ограничение в 2 года является произвольным, на практике лучше всего учитывать конкретную продолжительность и степень стойкости симптомов для человека в контексте серьезности и течения расстройства.
Курс
Это явно не рассматривалось в качестве классификационной проблемы в первом руководстве NICE по депрессии, но имеет важное значение для лечения, особенно с точки зрения вероятности рецидива / рецидива.
Количество депрессивных эпизодов на протяжении всей жизни и интервал между недавними эпизодами: количество варьируется от единичного / первого эпизода до все более частых рецидивов. Для различения эпизодов требуется не менее 2 месяцев полной или частичной ремиссии.
Стадия эпизода: это относится к тому моменту, когда человек находится в процессе депрессии. В эпизоде полезно определить, усиливается ли депрессия, статична или улучшается, и могут ли подпороговые депрессивные симптомы отражать частичную ремиссию от предшествующей большой депрессии.
Обычно в классификации различают один эпизод и два или более эпизода (рекуррентная депрессия), независимо от того, сколько времени прошло между эпизодами и сколько рецидивов произошло.Однако у человека, у которого было два эпизода, разделенных десятилетиями, клинический курс отличается от клинического курса, у которого за несколько лет было три эпизода; поэтому важно отметить количество эпизодов и их недавнюю картину. Существует неопределенность в отношении продолжительности и степени выздоровления, необходимой для того, чтобы различать разные эпизоды депрессии и колеблющееся течение одного эпизода. На практике это менее важно, чем признание риска стойких симптомов и большого депрессивного рецидива / рецидива.
КЛАССИФИКАЦИЯ В ОТНОШЕНИИ ШКАЛОВ И ВОПРОСОВ РЕЙТИНГА ДЕПРЕССИИ
Шкалы оценки депрессии и вопросники дают диапазоны, которые предлагаются для описания депрессии различной степени тяжести. Некоторые из них были описаны в Приложении 13 к первому руководству NICE по депрессии. При повторном рассмотрении этого для данного руководства и его обновления быстро стало очевидно, что не только нет единого мнения по предлагаемым диапазонам, но также и то, что диапазоны в различных шкалах оценок и анкетах не соответствуют друг другу.Кроме того, существует различная степень корреляции между различными шкалами, что указывает на то, что они не измеряют в точности одни и те же аспекты депрессии. Когда эти факторы добавляются к необходимости учитывать не только симптомы при определении степени тяжести, но и более серьезность при рассмотрении диагноза, GDG была обеспокоена тем, чтобы не увековечивать ложную точность в соотнесении баллов в оценочных шкалах депрессии и анкетах с диагнозом или серьезностью заболевания. депрессия, которая, в конце концов, должна быть клиническим суждением.
Тем не менее, необходимо попытаться перевести доказательства испытаний (которые могут предоставлять только шкалы оценок или баллы по анкетам) в значимый клинический контекст, а также связать это руководство и обновленное руководство по депрессии с первым руководством NICE, которое использовало APA (2000b ) обрезки. Переход к диагностике на основе DSM – IV и включение в обновление незначительной депрессии (подпороговых депрессивных симптомов) означает, что описанные ранее диапазоны более не актуальны.дает дескрипторы и диапазоны, используемые в этом обновлении рекомендаций, с важным предупреждением о том, что они не должны рассматриваться как четкие границы или кратчайший путь для классификации людей с депрессией.
Таблица 71
Уровни депрессии по отношению к HRSD и BDI в обновленном руководстве по сравнению с уровнями, предложенными APA (2000b).
ПОСЛЕДСТВИЯ ПРЕДЛАГАЕМОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
Важным следствием является то, что только подсчет симптомов (например, с использованием PHQ-9) не должен использоваться для определения наличия или отсутствия депрессивного расстройства, хотя это важная часть оценки. .Оценка по рейтинговой шкале или анкете может способствовать оценке депрессии, а рейтинговые шкалы также полезны для мониторинга прогресса лечения.
Еще один очень важный момент, который следует подчеркнуть, — это то, что постановка диагноза депрессии не подразумевает автоматически специального лечения. Постановка и согласование диагноза депрессии — это отправная точка в выборе наиболее подходящего способа помощи этому человеку в его конкретных обстоятельствах. Доказательная база для лечения, рассматриваемого в данном руководстве, основана в первую очередь на РКИ, в которых для определения включения в исследование использовались стандартизированные критерии.Пациенты, наблюдаемые клинически, редко оцениваются с использованием стандартизированных критериев, усиливающих необходимость быть осторожными в отношении чрезмерно жесткой экстраполяции из РКИ на клиническую практику.
Диагностика, основанная на степени тяжести, продолжительности и течении (см. Выше), обязательно дает лишь частичное описание индивидуального опыта депрессии. Люди с депрессией различаются по характеру симптомов, семейному анамнезу, личностям, преморбидным трудностям (например, сексуальному насилию), психологической ориентации и текущим отношениям и социальным проблемам — все это может существенно повлиять на результаты.У людей с депрессией также часто бывает сопутствующий психиатрический диагноз, такой как тревога, социальная фобия, паника и различные расстройства личности (Brown et al., 2001), и сопутствующие соматические заболевания, или депрессия возникает в контексте биполярное расстройство (не рассматривается в данном руководстве). Гендерные и социально-экономические факторы объясняют большие различия в уровнях депрессии среди населения, и несколько исследований фармакологических, психологических и других методов лечения депрессии контролируют или изучают эти различия.Это подчеркивает, что выбор метода лечения — сложный процесс, требующий переговоров и обсуждения с пациентами. Учитывая текущие ограниченные знания о том, какие факторы связаны с лучшим ответом на антидепрессанты или психотерапию, большинство решений будет зависеть от клинического суждения и предпочтений пациента до тех пор, пока не появятся доказательства дальнейших исследований. Испытания лечения в неясных случаях могут быть оправданы, но неопределенность необходимо обсудить с пациентом и тщательно контролировать пользу от лечения.
Классификация шкал / опросников депрессии и депрессии — Депрессия у взрослых с хроническими проблемами физического здоровья
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
В этом приложении изложен подход к классификации депрессии, который использовался при разработке данного руководства и депрессии обновленное руководство (NCCMH, 2010) (включая анализ доказательств и разработку рекомендаций) и будет иметь ценность для рутинного клинического использования.
Депрессия — это гетерогенное расстройство, при котором ряд основных проявлений может иметь общую феноменологию, но иметь разную этиологию.Несмотря на значительную работу по этиологии депрессии, включая нейробиологические, генетические и психологические исследования, не появилось никакой надежной классификационной системы, которая связана либо с лежащей в основе этиологией, либо с доказанной достоверностью предсказывает ответ на лечение. Был использован ряд систем / подгрупп классификации, включая реактивную и эндогенную депрессию, меланхолию, атипичную депрессию, депрессию с сезонным характером / сезонное аффективное расстройство и дистимию. Они были основаны на различных комбинациях природы, количества, тяжести, характера и продолжительности симптомов, а в некоторых случаях и на предполагаемой этиологии.Со временем появились прагматические определения, закрепленные в двух основных классификационных системах: DSM – IV (APA, 2000a) и ICD – 10 (ВОЗ, 1992). Они определили порог тяжести клинической значимости с дальнейшей классификацией по степени тяжести (например, легкая, умеренная или тяжелая, как принято в DSM – IV в отношении большого депрессивного расстройства), продолжительности и течения расстройства (например, рецидивирующие, наличие остаточных симптомов) и подтип в зависимости от профиля симптомов (например, меланхолический, атипичный).Другие аспекты депрессии, такие как реакция на лечение (например, резистентная к лечению, рефрактерная) и этиология (например, предшествующие жизненные события), не фигурируют конкретно в классификациях и не имеют общепринятых определений, хотя и используются в клинической практике. Классификация может использоваться для описания вероятного исхода и курса (Хан и др., 1991; Барретт и др., 2001; Салливан и др., 2003; Блом и др., 2007; Джексон и другие., 2007; Конради и др., 2008; Holma et al., 2008; Van et al., 2008), хотя также необходимо учитывать социальную поддержку, социальные нарушения или личностные факторы. Более низкая тяжесть и продолжительность депрессивного эпизода в некоторой степени предсказывают большую вероятность спонтанного или более раннего и возможного улучшения, тогда как большая тяжесть, хроничность и количество предыдущих эпизодов предсказывают более высокую вероятность последующего рецидива.
Отсутствие высоконадежной или действующей системы классификации имеет важные практические клинические последствия, особенно в первичной медико-санитарной помощи, где присутствует весь спектр депрессии.Основная проблема заключается в том, следует ли классифицировать депрессию по параметрам или категориям. Категории помогают отличать случаи от неслучайных, в то время как размеры помогают отличить тяжелое расстройство от легкого (Cole et al., 2008). От клиницистов часто требуется принимать категоричные решения — например, лечить антидепрессантами или нет, направлять для дальнейших вмешательств или нет — и, следовательно, может возникнуть давление, чтобы интерпретировать данные по одному параметру категориальным способом, например, лечить или нет. не лечить, основываясь исключительно на оценке серьезности симптомов (например, только на основании PHQ-9).Это противоречит признанной необходимости учитывать множество факторов / аспектов во время консультации, в том числе мнение пациента о причине симптомов и приемлемом лечении, и в этом руководстве и обновлении рекомендаций по депрессии основная проблема заключалась в том, чтобы дать полезную категоризацию. который адекватно отражает сложность.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИИ И ПРИЯТНЫЕ УКАЗАНИЯ
Подход, принятый в первом руководстве NICE по депрессии (NICE, 2004a; NCCMH, 2004), был основан на МКБ – 10 и основывался на многомерном подходе, основанном на подсчете симптомов, который был дополнительно разработан с учетом учитывать наличие нарушения социальной роли и продолжительность как симптомов, так и социальных нарушений.Последующая классификация депрессии на легкую, среднюю и тяжелую вызвала на практике ряд опасений. Во-первых, эта классификация, по-видимому, часто применялась с упором только на подсчет симптомов при игнорировании других важных факторов, таких как продолжительность и социальное нарушение, хотя следует отметить, что в целом существует взаимосвязь между количеством симптомов и тяжестью заболевания. функциональное нарушение (Faravelli et al., 1996). Во-вторых, это означает, что различные испытываемые симптомы эквивалентны, хотя на самом деле характерные особенности симптомов могут быть важны.В-третьих, не учитываются продолжительность и течение болезни. Эта тенденция может усугубляться использованием таких мер, как Анкета здоровья пациента (PHQ-9; Kroenke et al., 2001) или Госпитальная шкала тревожности и депрессии (HADS; Zigmond & Snaith, 1983) в разделе «Качество и результаты». Структура (Министерство здравоохранения, 2004 г.).
Недостатком, присущим использованию критериев депрессии МКБ-10, является то, что большинство исследований лечения, на которых должны основываться рекомендации, используют DSM-IV или предыдущие, по существу аналогичные версии DSM (DSM-III и DSM-III– R) критерии.Как обсуждается ниже, критерии схожи, но не идентичны, и это имеет особое значение для «порога» диагностики клинически значимого депрессивного эпизода и, следовательно, того, что считается подпороговыми или подпороговыми депрессивными симптомами.
ДИАГНОСТИКА ДЕПРЕССИВНОГО / БОЛЬШОГО ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА
Критерии диагностики депрессивных эпизодов в МКБ – 10 и DSM – IV значительно перекрываются, но имеют некоторые различия в акцентах. В МКБ – 10 у пациента должны быть два из трех первых симптомов (подавленное настроение, потеря интереса к повседневной деятельности, снижение энергии) плюс по крайней мере два из оставшихся семи симптомов; в то время как в DSM – IV у пациента должно быть пять или более симптомов из девяти, по крайней мере, один из первых двух (подавленное настроение и потеря интереса).Обе диагностические системы требуют, чтобы симптомы присутствовали не менее 2 недель для постановки диагноза (но в МКБ – 10 они могут быть короче, если симптомы необычно тяжелые или быстро появляются). Как в МКБ-10, так и в DSM-IV симптомы должны приводить к нарушению функционирования, которое увеличивается с тяжестью эпизода. сравнивает симптомы, указанные в МКБ – 10 и DSM – IV.
Таблица 69
Сравнение симптомов депрессии в МКБ – 10 и DSM – IV.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ДЕПРЕССИВНОГО / БОЛЬШОГО ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА
И МКБ-10, и DSM-IV классифицируют клинически важные депрессивные эпизоды как легкие, средние и тяжелые в зависимости от количества, типа и тяжести имеющихся симптомов и степени функционального нарушения.показывает количество симптомов, требуемых каждой диагностической системой, которые менее специфичны, чем DSM – IV. Метод предписывающего подсчета симптомов в МКБ-10 имеет тенденцию использовать только подсчет симптомов для определения степени тяжести.
Таблица 70
Количество симптомов, необходимых в МКБ-10 и DSM-IV для диагностики депрессивного эпизода / большой депрессии (но обратите внимание, что они также нуждаются в оценке тяжести и функциональных нарушений для установления диагноза и серьезности).
Поскольку МКБ – 10 требует только четырех симптомов для диагностики легкого депрессивного эпизода, он может идентифицировать большее количество людей как имеющих депрессивный эпизод по сравнению с большим депрессивным эпизодом по DSM – IV.Одно исследование первичной медико-санитарной помощи в Европе выявило в два-три раза больше людей, страдающих депрессией, с использованием критериев ICD-10 по сравнению с DSM-IV (11,3% против 4,2%; Wittchen et al., 2001a). Однако другое исследование в Австралии (Andrews et al., 2008) обнаружило аналогичные показатели с использованием двух критериев (6,8% против 6,3%), но были выявлены несколько разные популяции (соответствие 83%), что, по-видимому, связано с необходимостью только один из двух основных симптомов для DSM – IV и два из трех для МКБ – 10.Эти исследования подчеркивают, что, хотя и схожи, две системы не идентичны, и что это особенно очевидно на пороге, выбранном для обозначения клинической значимости.
ДИАГНОСТИКА МАЛОЙ ДЕПРЕССИИ
Учитывая, насколько распространены более легкие формы депрессии, и проблемы, связанные с определением «порога» клинической значимости из-за различий в диагностических системах и отсутствия каких-либо естественных разрывов, определяющих критический порог (Эндрюс et al., 2008), обновление руководства, и, как следствие, данное руководство расширило его сферу охвата, включив депрессию, которая является «подпороговой», то есть не соответствует всем критериям депрессивного / большого депрессивного эпизода. Еще одна причина заключается в том, что подпороговая депрессия все чаще признается как вызывающая значительную заболеваемость, человеческие и экономические издержки, чаще встречается у людей с большой депрессией в анамнезе и является фактором риска большой депрессии в будущем (Rowe & Rapaport, 2006).
В существующих диагностических системах для этого не существует общепринятой классификации, наиболее близкой из которых является легкая депрессия, исследовательский диагноз в DSM – IV. Требуется не менее двух, но менее пяти симптомов, из которых один должен быть подавленным настроением или пониженным интересом. Сюда входит депрессивный эпизод по МКБ-10 с четырьмя симптомами, и, учитывая практическую сложность и неотъемлемую неопределенность в определении пороговых значений для значимой тяжести симптомов и инвалидности, в рутинной клинической практике нет естественного различия между малой депрессией и легкой большой депрессией.Однако существует опасность «медикаментозно» дистресса, приняв малую депрессию в качестве дискретного диагноза, что неизбежно расширило бы понятие депрессии. В этом руководстве и обновлении руководства по депрессии GDG использовали термин «подпороговые депрессивные симптомы», чтобы избежать этой проблемы, а также предоставили способ описания этой части депрессивного спектра.
И DSM – IV, и МКБ – 10 имеют категорию дистимии, которая состоит из депрессивных симптомов, подпороговых для большой депрессии, но сохраняющихся (по определению более 2 лет).По-видимому, нет никаких эмпирических доказательств того, что дистимия отличается от малой депрессии, за исключением продолжительности симптомов.
В МКБ-10 есть категория смешанной тревоги и депрессии, которая менее четко определена, чем небольшая депрессия, и в значительной степени является диагнозом исключения у лиц с подпороговыми симптомами тревоги и депрессии для конкретных расстройств. Неудивительно, что это неоднородная категория с недостаточной диагностической стабильностью во времени (Barkow et al., 2004; Wittchen et al., 2001b). По этой причине он не был включен в данное руководство.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
Продолжительность депрессивного эпизода может значительно различаться у разных людей. Средний курс нелеченного депрессивного эпизода составляет от 6 до 8 месяцев, при этом большая часть улучшения происходит в первые 3 месяца, а 80% выздоравливают к 1 году (Coryell et al., 1994). Есть данные, позволяющие предположить, что пациенты, которые не обращаются за лечением от депрессии, могут выздоравливать быстрее, чем те, кто обращается, но не получает лечения (Posternak et al., 2006). Есть также некоторые данные, позволяющие предположить, что у людей, которые не обращаются за помощью, средняя продолжительность депрессивного эпизода короче (Posternak et al., 2006).
Традиционно минимальная продолжительность стойких симптомов большой депрессии составляет 2 недели, а хронической депрессии (или дистимии) — 2 года. Эти общепринятые определения были приняты в отсутствие убедительных доказательств, поскольку существует лишь скромная эмпирическая база для минимальной продолжительности (например, Angst & Merikangas, 2001), и нет того, что мы могли бы найти для «границы» между острым и хроническая депрессия.Как и в случае с тяжестью, продолжительность лучше рассматривать как параметр с уменьшением вероятности ремиссии с увеличением хронизации в течение определенного периода времени (Van et al., 2008). Таким образом, традиционные критерии лучше рассматривать как ориентиры, а не как ориентиры. Вероятно, что минимальная продолжительность, после которой терапия приносит больше пользы, чем происходит в результате спонтанного улучшения, несколько превышает 2 недели (возможно, от 2 до 3 месяцев, Posternak et al., 2006), но это никогда не проверялось эмпирически.К 2 годам действительно кажется, что результат хуже, что подтверждает учет хроничности при описании расстройства; тем не менее, момент, когда острое заболевание переходит в хроническое, неясно, да и вообще не может быть значимым вопросом. Есть некоторые свидетельства того, что результат хуже примерно через 1 год (например, Khan et al., 1991). Однако, кажется, мало что можно получить от переопределения продолжительности для руководящих принципов, поскольку признано, что общепринятые определения являются просто указателями, включающими рассмотрение продолжительности в зависимости от результата и потребности в лечении.
КУРС ДЕПРЕССИИ
Влиятельная модель течения большой депрессии предполагает, что начало эпизода депрессии состоит из ухудшения симптомов в континууме от депрессивных симптомов до большой депрессии. Фазы улучшения при лечении состоят из реакции (значительное улучшение) на ремиссию (отсутствие депрессивных симптомов), которая, если она стабильна в течение 4-6 месяцев, приводит к (симптоматическому) выздоровлению, что означает, что эпизод закончился (Frank et al., 1991). Важно отличать это использование выздоровления от более поздних концепций, касающихся качества и смысла жизни, несмотря на продолжающиеся симптомы. После выздоровления следующий эпизод депрессии рассматривается как рецидив, чтобы отличить его от рецидива того же эпизода. Не было единого мнения относительно того, как долго должен быть период ремиссии, чтобы можно было заявить о выздоровлении; разные определения приводят к разным определениям продолжительности эпизода и времени до полного или подпорогового депрессивного рецидива (Furukawa et al., 2008). Поэтому на практике бывает трудно отличить рецидив от рецидива, особенно у людей с умеренными остаточными симптомами. Последующие исследования людей с депрессией показали, что в целом больше времени проводится с подпороговыми депрессивными симптомами, чем с большой депрессией, и существует различная индивидуальная картина, начиная от стойкой хронической большой депрессии до значительного, но не полного улучшения (частичная ремиссия), до полной ремиссии и выздоровления (Judd et al., 1998). DSM – IV определяет полную ремиссию при отсутствии симптомов в течение как минимум 2 месяцев. Для частичной ремиссии более не выполняются полные критерии большого депрессивного эпизода, или отсутствуют существенные симптомы, но еще не прошло 2 месяца. В DSM – IV указано «с полным межпериодным выздоровлением», если полная ремиссия достигается между двумя самыми последними депрессивными эпизодами, и «без полного межпериодного выздоровления», если полная ремиссия не достигается. Таким образом, в DSM – IV отдельные эпизоды различаются по крайней мере 2 месяцами несоответствия критериям большой депрессии, что контрастирует с более строгими требованиями ICD-10 — 2 месяца без каких-либо значительных симптомов.Поэтому существует некоторая двусмысленность в отношении того, требуется ли полная ремиссия для определения отдельных эпизодов.
Тем не менее, количество эпизодов и степень разрешения симптомов имеют важное значение для рассмотрения течения депрессивного расстройства у отдельного пациента. Риск дальнейшего эпизода большой депрессии в течение определенного периода времени тем выше, чем больше количество предыдущих эпизодов (Kessing & Andersen, 2005; Solomon et al., 2000), а также если не было полной ремиссии / симптоматики. восстановление (Dombrovski et al., 2007; Kanai et al., 2003; Paykel et al., 1995). Поэтому, если у кого-то появляются незначительные депрессивные симптомы, очень важно определить, следует ли это непосредственно за эпизодом большой депрессии.
ПОДТИПЫ ДЕПРЕССИИ
Были описаны различные профили симптомов, которые включены в системы классификации. В DSM – IV тяжелая большая депрессия может протекать без психоза или с психозом (психотическая депрессия), и есть спецификаторы, которые включают меланхолию, атипичные признаки, кататонию, сезонный характер (сезонное аффективное расстройство) и послеродовое начало.МКБ-10 также предоставляет спецификаторы психотических и соматических симптомов, последние похожи на меланхолию по DSM-IV. Однако эти подтипы не образуют отдельных категорий (например, Kendell, 1968; Angst et al., 2007), и они добавляют дополнительную сложность к диагностике депрессии. GDG пришли к выводу, что эти спецификаторы лучше всего рассматривать там, где это уместно, после постановки диагноза депрессивного расстройства, и здесь они не обсуждаются подробно. Некоторые специфические факторы, в частности психоз и сезонная депрессия, имеют потенциальные последствия для лечения и рассматриваются в обновленных рекомендациях по депрессии, где имеются доказательства.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИИ В НАСТОЯЩЕМ РУКОВОДСТВЕ И ОБНОВЛЕНИИ РУКОВОДСТВА ПО ДЕПРЕССИИ
Система классификации депрессии, принятая для этого руководства, и обновление руководства по депрессии, должны были соответствовать ряду критериев, в частности использованию:
системы, которая отражает некатегориальный, многомерный характер депрессии
система, которая наилучшим образом использует имеющиеся данные об эффективности и результативности
систему, которую можно было бы использовать для повседневного практического использования в медицинских учреждениях без вредное чрезмерное упрощение или искажение
терминов, которые могут быть легко поняты и не допускают неправильного толкования широким кругом медицинского персонала и пользователей услуг
система, которая облегчила бы выработку клинических рекомендаций.
Эти критерии побудили GDG принять систему классификации депрессии, основанную на критериях DSM – IV. При оценке человека важно оценить три аспекта для диагностики депрессивного расстройства — (а) тяжесть (симптоматика и социальное нарушение), (б) продолжительность и (в) течение — как взаимосвязанные, но отдельные факторы (см. Ниже) . Кроме того, было признано, что одного измерения серьезности недостаточно, чтобы полностью отразить ее многомерный характер.
Как обсуждалось выше, следующие депрессивные симптомы требуют оценки, чтобы определить наличие большой депрессии. Симптомы должны ощущаться до достаточной степени серьезности и стойкости, чтобы их можно было считать определенно присутствующими. Требуется по крайней мере один основной признак; оба основных симптома можно ожидать при средней и тяжелой депрессии.
Основные симптомы депрессии
Подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день.
Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех занятий большую часть дня, почти каждый день.
Соматические симптомы
- 3.
Значительная потеря веса при отсутствии диеты или увеличение веса (например, изменение массы тела более чем на 5% за месяц) или снижение или повышение аппетита почти каждый раз. день.
- 4.
Бессонница или гиперсомния почти каждый день.
- 5.
Психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день (наблюдаемые другими, а не просто субъективные чувства беспокойства или замедления).
- 6.
Усталость или потеря энергии почти каждый день.
Другие симптомы
- 7.
Чувство никчемности или чрезмерной или неуместной вины (которая может быть бредовой) почти каждый день (а не просто самообвинение или чувство вины из-за болезни).
- 8.
Снижение способности думать или концентрироваться или нерешительность почти каждый день.
- 9.
Периодические мысли о смерти (не только страх смерти), повторяющиеся суицидальные мысли без определенного плана, или попытка самоубийства, или конкретный план совершения самоубийства.
Симптомы не связаны с прямыми физиологическими эффектами вещества (например, злоупотребления наркотиками или лекарствами) или с общим состоянием здоровья (например, гипотиреоз) или, лучше сказать, с тяжелой утратой.
Имеются данные о том, что врачам трудно запомнить девять депрессивных симптомов DSM – IV (Krupinski & Tiller, 2001; Rapp & Davis, 1989), что имеет важное значение для применения этих критериев. Кроме того, необходимо иметь возможность постоянно диагностировать депрессию у пациентов, у которых физические симптомы могут быть вызваны соматическим заболеванием. Циммерман и коллеги (2006) и Эндрюс и коллеги (2008) продемонстрировали, что по сравнению с диагнозом с использованием полных критериев DSM – IV наблюдается высокая степень согласия (94–97%) и хорошая чувствительность (93%) и специфичность ( 95–98%), когда используется сокращенный список (за исключением четырех соматических симптомов) с требованием наличия трех из оставшихся пяти симптомов.
Таким образом, можно использовать сокращенный список, сначала спросив о двух основных симптомах депрессии:
Затем, если присутствует один или оба, продолжая спрашивать:
Три или более симптома указывают на очень высокую вероятность большая депрессия. Однако это не отменяет необходимости продолжать оценку соматических симптомов как средство определения степени тяжести и помощи в оценке последующего ответа на лечение. Это ограничивает практическую ценность сокращенного списка и может быть наиболее полезным, когда имеются смешанные соматические симптомы, вызванные физическим заболеванием.
Степень тяжести
Признавая, что степень тяжести не является единым параметром, на практике полезно делать оценку серьезности, состоящую, по крайней мере, из числа симптомов, тяжести отдельных симптомов и функциональных нарушений. Это приводит к классификации депрессии на следующие группы степени тяжести на основе критериев DSM – IV, которые следует рассматривать как образцы, а не отдельные категории. В руководствах термин депрессия относится к большой депрессии:
подпороговые депрессивные симптомы: менее пяти симптомов депрессии
легкая депрессия: мало, если таковые имеются, симптомы, превышающие пять, необходимые для постановки диагноза, и симптомы приводят только к незначительным функциональным нарушениям
умеренная депрессия: симптомы или функциональные нарушения находятся в диапазоне от «легкой» до «тяжелой»
тяжелая депрессия: большинство симптомов, и симптомы заметно мешают функционированию; может происходить с психотическими симптомами или без них.
Серьезность симптомов и степень функционального нарушения сильно коррелируют (например, Zimmerman et al., 2008), но в отдельных случаях это может быть не так, и у некоторых лиц с легкой симптоматикой могут быть выраженные функциональные нарушения, в то время как у некоторых людей с серьезными симптомами могут, по крайней мере, какое-то время, сохранять хорошее функционирование, работу и так далее.
Продолжительность
По соглашению продолжительность стойких симптомов должна составлять не менее 2 недель, и, если они сохраняются в течение 2 лет или более, они называются хроническими в случае большой депрессии или дистимией в случае подпороговой депрессии. симптомы.Хотя конкретные значения могут быть не особенно полезными, для их изменения недостаточно эмпирических данных:
Острый — соответствует одному из критериев серьезности в течение минимум 2 недель и не более 2 лет.
Хроническая — соответствует одному из критериев серьезности в течение более 2 лет.
Учитывая, что ограничение в 2 года является произвольным, на практике лучше всего учитывать конкретную продолжительность и степень стойкости симптомов для человека в контексте серьезности и течения расстройства.
Курс
Это явно не рассматривалось в качестве классификационной проблемы в первом руководстве NICE по депрессии, но имеет важное значение для лечения, особенно с точки зрения вероятности рецидива / рецидива.
Количество депрессивных эпизодов на протяжении всей жизни и интервал между недавними эпизодами: количество варьируется от единичного / первого эпизода до все более частых рецидивов. Для различения эпизодов требуется не менее 2 месяцев полной или частичной ремиссии.
Стадия эпизода: это относится к тому моменту, когда человек находится в процессе депрессии. В эпизоде полезно определить, усиливается ли депрессия, статична или улучшается, и могут ли подпороговые депрессивные симптомы отражать частичную ремиссию от предшествующей большой депрессии.
Обычно в классификации различают один эпизод и два или более эпизода (рекуррентная депрессия), независимо от того, сколько времени прошло между эпизодами и сколько рецидивов произошло.Однако у человека, у которого было два эпизода, разделенных десятилетиями, клинический курс отличается от клинического курса, у которого за несколько лет было три эпизода; поэтому важно отметить количество эпизодов и их недавнюю картину. Существует неопределенность в отношении продолжительности и степени выздоровления, необходимой для того, чтобы различать разные эпизоды депрессии и колеблющееся течение одного эпизода. На практике это менее важно, чем признание риска стойких симптомов и большого депрессивного рецидива / рецидива.
КЛАССИФИКАЦИЯ В ОТНОШЕНИИ ШКАЛОВ И ВОПРОСОВ РЕЙТИНГА ДЕПРЕССИИ
Шкалы оценки депрессии и вопросники дают диапазоны, которые предлагаются для описания депрессии различной степени тяжести. Некоторые из них были описаны в Приложении 13 к первому руководству NICE по депрессии. При повторном рассмотрении этого для данного руководства и его обновления быстро стало очевидно, что не только нет единого мнения по предлагаемым диапазонам, но также и то, что диапазоны в различных шкалах оценок и анкетах не соответствуют друг другу.Кроме того, существует различная степень корреляции между различными шкалами, что указывает на то, что они не измеряют в точности одни и те же аспекты депрессии. Когда эти факторы добавляются к необходимости учитывать не только симптомы при определении степени тяжести, но и более серьезность при рассмотрении диагноза, GDG была обеспокоена тем, чтобы не увековечивать ложную точность в соотнесении баллов в оценочных шкалах депрессии и анкетах с диагнозом или серьезностью заболевания. депрессия, которая, в конце концов, должна быть клиническим суждением.
Тем не менее, необходимо попытаться перевести доказательства испытаний (которые могут предоставлять только шкалы оценок или баллы по анкетам) в значимый клинический контекст, а также связать это руководство и обновленное руководство по депрессии с первым руководством NICE, которое использовало APA (2000b ) обрезки. Переход к диагностике на основе DSM – IV и включение в обновление незначительной депрессии (подпороговых депрессивных симптомов) означает, что описанные ранее диапазоны более не актуальны.дает дескрипторы и диапазоны, используемые в этом обновлении рекомендаций, с важным предупреждением о том, что они не должны рассматриваться как четкие границы или кратчайший путь для классификации людей с депрессией.
Таблица 71
Уровни депрессии по отношению к HRSD и BDI в обновленном руководстве по сравнению с уровнями, предложенными APA (2000b).
ПОСЛЕДСТВИЯ ПРЕДЛАГАЕМОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
Важным следствием является то, что только подсчет симптомов (например, с использованием PHQ-9) не должен использоваться для определения наличия или отсутствия депрессивного расстройства, хотя это важная часть оценки. .Оценка по рейтинговой шкале или анкете может способствовать оценке депрессии, а рейтинговые шкалы также полезны для мониторинга прогресса лечения.
Еще один очень важный момент, который следует подчеркнуть, — это то, что постановка диагноза депрессии не подразумевает автоматически специального лечения. Постановка и согласование диагноза депрессии — это отправная точка в выборе наиболее подходящего способа помощи этому человеку в его конкретных обстоятельствах. Доказательная база для лечения, рассматриваемого в данном руководстве, основана в первую очередь на РКИ, в которых для определения включения в исследование использовались стандартизированные критерии.Пациенты, наблюдаемые клинически, редко оцениваются с использованием стандартизированных критериев, усиливающих необходимость быть осторожными в отношении чрезмерно жесткой экстраполяции из РКИ на клиническую практику.
Диагностика, основанная на степени тяжести, продолжительности и течении (см. Выше), обязательно дает лишь частичное описание индивидуального опыта депрессии. Люди с депрессией различаются по характеру симптомов, семейному анамнезу, личностям, преморбидным трудностям (например, сексуальному насилию), психологической ориентации и текущим отношениям и социальным проблемам — все это может существенно повлиять на результаты.У людей с депрессией также часто бывает сопутствующий психиатрический диагноз, такой как тревога, социальная фобия, паника и различные расстройства личности (Brown et al., 2001), и сопутствующие соматические заболевания, или депрессия возникает в контексте биполярное расстройство (не рассматривается в данном руководстве). Гендерные и социально-экономические факторы объясняют большие различия в уровнях депрессии среди населения, и несколько исследований фармакологических, психологических и других методов лечения депрессии контролируют или изучают эти различия.Это подчеркивает, что выбор метода лечения — сложный процесс, требующий переговоров и обсуждения с пациентами. Учитывая текущие ограниченные знания о том, какие факторы связаны с лучшим ответом на антидепрессанты или психотерапию, большинство решений будет зависеть от клинического суждения и предпочтений пациента до тех пор, пока не появятся доказательства дальнейших исследований. Испытания лечения в неясных случаях могут быть оправданы, но неопределенность необходимо обсудить с пациентом и тщательно контролировать пользу от лечения.
Классификация шкал / опросников депрессии и депрессии — Депрессия у взрослых с хроническими проблемами физического здоровья
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
В этом приложении изложен подход к классификации депрессии, который использовался при разработке данного руководства и депрессии обновленное руководство (NCCMH, 2010) (включая анализ доказательств и разработку рекомендаций) и будет иметь ценность для рутинного клинического использования.
Депрессия — это гетерогенное расстройство, при котором ряд основных проявлений может иметь общую феноменологию, но иметь разную этиологию.Несмотря на значительную работу по этиологии депрессии, включая нейробиологические, генетические и психологические исследования, не появилось никакой надежной классификационной системы, которая связана либо с лежащей в основе этиологией, либо с доказанной достоверностью предсказывает ответ на лечение. Был использован ряд систем / подгрупп классификации, включая реактивную и эндогенную депрессию, меланхолию, атипичную депрессию, депрессию с сезонным характером / сезонное аффективное расстройство и дистимию. Они были основаны на различных комбинациях природы, количества, тяжести, характера и продолжительности симптомов, а в некоторых случаях и на предполагаемой этиологии.Со временем появились прагматические определения, закрепленные в двух основных классификационных системах: DSM – IV (APA, 2000a) и ICD – 10 (ВОЗ, 1992). Они определили порог тяжести клинической значимости с дальнейшей классификацией по степени тяжести (например, легкая, умеренная или тяжелая, как принято в DSM – IV в отношении большого депрессивного расстройства), продолжительности и течения расстройства (например, рецидивирующие, наличие остаточных симптомов) и подтип в зависимости от профиля симптомов (например, меланхолический, атипичный).Другие аспекты депрессии, такие как реакция на лечение (например, резистентная к лечению, рефрактерная) и этиология (например, предшествующие жизненные события), не фигурируют конкретно в классификациях и не имеют общепринятых определений, хотя и используются в клинической практике. Классификация может использоваться для описания вероятного исхода и курса (Хан и др., 1991; Барретт и др., 2001; Салливан и др., 2003; Блом и др., 2007; Джексон и другие., 2007; Конради и др., 2008; Holma et al., 2008; Van et al., 2008), хотя также необходимо учитывать социальную поддержку, социальные нарушения или личностные факторы. Более низкая тяжесть и продолжительность депрессивного эпизода в некоторой степени предсказывают большую вероятность спонтанного или более раннего и возможного улучшения, тогда как большая тяжесть, хроничность и количество предыдущих эпизодов предсказывают более высокую вероятность последующего рецидива.
Отсутствие высоконадежной или действующей системы классификации имеет важные практические клинические последствия, особенно в первичной медико-санитарной помощи, где присутствует весь спектр депрессии.Основная проблема заключается в том, следует ли классифицировать депрессию по параметрам или категориям. Категории помогают отличать случаи от неслучайных, в то время как размеры помогают отличить тяжелое расстройство от легкого (Cole et al., 2008). От клиницистов часто требуется принимать категоричные решения — например, лечить антидепрессантами или нет, направлять для дальнейших вмешательств или нет — и, следовательно, может возникнуть давление, чтобы интерпретировать данные по одному параметру категориальным способом, например, лечить или нет. не лечить, основываясь исключительно на оценке серьезности симптомов (например, только на основании PHQ-9).Это противоречит признанной необходимости учитывать множество факторов / аспектов во время консультации, в том числе мнение пациента о причине симптомов и приемлемом лечении, и в этом руководстве и обновлении рекомендаций по депрессии основная проблема заключалась в том, чтобы дать полезную категоризацию. который адекватно отражает сложность.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИИ И ПРИЯТНЫЕ УКАЗАНИЯ
Подход, принятый в первом руководстве NICE по депрессии (NICE, 2004a; NCCMH, 2004), был основан на МКБ – 10 и основывался на многомерном подходе, основанном на подсчете симптомов, который был дополнительно разработан с учетом учитывать наличие нарушения социальной роли и продолжительность как симптомов, так и социальных нарушений.Последующая классификация депрессии на легкую, среднюю и тяжелую вызвала на практике ряд опасений. Во-первых, эта классификация, по-видимому, часто применялась с упором только на подсчет симптомов при игнорировании других важных факторов, таких как продолжительность и социальное нарушение, хотя следует отметить, что в целом существует взаимосвязь между количеством симптомов и тяжестью заболевания. функциональное нарушение (Faravelli et al., 1996). Во-вторых, это означает, что различные испытываемые симптомы эквивалентны, хотя на самом деле характерные особенности симптомов могут быть важны.В-третьих, не учитываются продолжительность и течение болезни. Эта тенденция может усугубляться использованием таких мер, как Анкета здоровья пациента (PHQ-9; Kroenke et al., 2001) или Госпитальная шкала тревожности и депрессии (HADS; Zigmond & Snaith, 1983) в разделе «Качество и результаты». Структура (Министерство здравоохранения, 2004 г.).
Недостатком, присущим использованию критериев депрессии МКБ-10, является то, что большинство исследований лечения, на которых должны основываться рекомендации, используют DSM-IV или предыдущие, по существу аналогичные версии DSM (DSM-III и DSM-III– R) критерии.Как обсуждается ниже, критерии схожи, но не идентичны, и это имеет особое значение для «порога» диагностики клинически значимого депрессивного эпизода и, следовательно, того, что считается подпороговыми или подпороговыми депрессивными симптомами.
ДИАГНОСТИКА ДЕПРЕССИВНОГО / БОЛЬШОГО ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА
Критерии диагностики депрессивных эпизодов в МКБ – 10 и DSM – IV значительно перекрываются, но имеют некоторые различия в акцентах. В МКБ – 10 у пациента должны быть два из трех первых симптомов (подавленное настроение, потеря интереса к повседневной деятельности, снижение энергии) плюс по крайней мере два из оставшихся семи симптомов; в то время как в DSM – IV у пациента должно быть пять или более симптомов из девяти, по крайней мере, один из первых двух (подавленное настроение и потеря интереса).Обе диагностические системы требуют, чтобы симптомы присутствовали не менее 2 недель для постановки диагноза (но в МКБ – 10 они могут быть короче, если симптомы необычно тяжелые или быстро появляются). Как в МКБ-10, так и в DSM-IV симптомы должны приводить к нарушению функционирования, которое увеличивается с тяжестью эпизода. сравнивает симптомы, указанные в МКБ – 10 и DSM – IV.
Таблица 69
Сравнение симптомов депрессии в МКБ – 10 и DSM – IV.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ДЕПРЕССИВНОГО / БОЛЬШОГО ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА
И МКБ-10, и DSM-IV классифицируют клинически важные депрессивные эпизоды как легкие, средние и тяжелые в зависимости от количества, типа и тяжести имеющихся симптомов и степени функционального нарушения.показывает количество симптомов, требуемых каждой диагностической системой, которые менее специфичны, чем DSM – IV. Метод предписывающего подсчета симптомов в МКБ-10 имеет тенденцию использовать только подсчет симптомов для определения степени тяжести.
Таблица 70
Количество симптомов, необходимых в МКБ-10 и DSM-IV для диагностики депрессивного эпизода / большой депрессии (но обратите внимание, что они также нуждаются в оценке тяжести и функциональных нарушений для установления диагноза и серьезности).
Поскольку МКБ – 10 требует только четырех симптомов для диагностики легкого депрессивного эпизода, он может идентифицировать большее количество людей как имеющих депрессивный эпизод по сравнению с большим депрессивным эпизодом по DSM – IV.Одно исследование первичной медико-санитарной помощи в Европе выявило в два-три раза больше людей, страдающих депрессией, с использованием критериев ICD-10 по сравнению с DSM-IV (11,3% против 4,2%; Wittchen et al., 2001a). Однако другое исследование в Австралии (Andrews et al., 2008) обнаружило аналогичные показатели с использованием двух критериев (6,8% против 6,3%), но были выявлены несколько разные популяции (соответствие 83%), что, по-видимому, связано с необходимостью только один из двух основных симптомов для DSM – IV и два из трех для МКБ – 10.Эти исследования подчеркивают, что, хотя и схожи, две системы не идентичны, и что это особенно очевидно на пороге, выбранном для обозначения клинической значимости.
ДИАГНОСТИКА МАЛОЙ ДЕПРЕССИИ
Учитывая, насколько распространены более легкие формы депрессии, и проблемы, связанные с определением «порога» клинической значимости из-за различий в диагностических системах и отсутствия каких-либо естественных разрывов, определяющих критический порог (Эндрюс et al., 2008), обновление руководства, и, как следствие, данное руководство расширило его сферу охвата, включив депрессию, которая является «подпороговой», то есть не соответствует всем критериям депрессивного / большого депрессивного эпизода. Еще одна причина заключается в том, что подпороговая депрессия все чаще признается как вызывающая значительную заболеваемость, человеческие и экономические издержки, чаще встречается у людей с большой депрессией в анамнезе и является фактором риска большой депрессии в будущем (Rowe & Rapaport, 2006).
В существующих диагностических системах для этого не существует общепринятой классификации, наиболее близкой из которых является легкая депрессия, исследовательский диагноз в DSM – IV. Требуется не менее двух, но менее пяти симптомов, из которых один должен быть подавленным настроением или пониженным интересом. Сюда входит депрессивный эпизод по МКБ-10 с четырьмя симптомами, и, учитывая практическую сложность и неотъемлемую неопределенность в определении пороговых значений для значимой тяжести симптомов и инвалидности, в рутинной клинической практике нет естественного различия между малой депрессией и легкой большой депрессией.Однако существует опасность «медикаментозно» дистресса, приняв малую депрессию в качестве дискретного диагноза, что неизбежно расширило бы понятие депрессии. В этом руководстве и обновлении руководства по депрессии GDG использовали термин «подпороговые депрессивные симптомы», чтобы избежать этой проблемы, а также предоставили способ описания этой части депрессивного спектра.
И DSM – IV, и МКБ – 10 имеют категорию дистимии, которая состоит из депрессивных симптомов, подпороговых для большой депрессии, но сохраняющихся (по определению более 2 лет).По-видимому, нет никаких эмпирических доказательств того, что дистимия отличается от малой депрессии, за исключением продолжительности симптомов.
В МКБ-10 есть категория смешанной тревоги и депрессии, которая менее четко определена, чем небольшая депрессия, и в значительной степени является диагнозом исключения у лиц с подпороговыми симптомами тревоги и депрессии для конкретных расстройств. Неудивительно, что это неоднородная категория с недостаточной диагностической стабильностью во времени (Barkow et al., 2004; Wittchen et al., 2001b). По этой причине он не был включен в данное руководство.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
Продолжительность депрессивного эпизода может значительно различаться у разных людей. Средний курс нелеченного депрессивного эпизода составляет от 6 до 8 месяцев, при этом большая часть улучшения происходит в первые 3 месяца, а 80% выздоравливают к 1 году (Coryell et al., 1994). Есть данные, позволяющие предположить, что пациенты, которые не обращаются за лечением от депрессии, могут выздоравливать быстрее, чем те, кто обращается, но не получает лечения (Posternak et al., 2006). Есть также некоторые данные, позволяющие предположить, что у людей, которые не обращаются за помощью, средняя продолжительность депрессивного эпизода короче (Posternak et al., 2006).
Традиционно минимальная продолжительность стойких симптомов большой депрессии составляет 2 недели, а хронической депрессии (или дистимии) — 2 года. Эти общепринятые определения были приняты в отсутствие убедительных доказательств, поскольку существует лишь скромная эмпирическая база для минимальной продолжительности (например, Angst & Merikangas, 2001), и нет того, что мы могли бы найти для «границы» между острым и хроническая депрессия.Как и в случае с тяжестью, продолжительность лучше рассматривать как параметр с уменьшением вероятности ремиссии с увеличением хронизации в течение определенного периода времени (Van et al., 2008). Таким образом, традиционные критерии лучше рассматривать как ориентиры, а не как ориентиры. Вероятно, что минимальная продолжительность, после которой терапия приносит больше пользы, чем происходит в результате спонтанного улучшения, несколько превышает 2 недели (возможно, от 2 до 3 месяцев, Posternak et al., 2006), но это никогда не проверялось эмпирически.К 2 годам действительно кажется, что результат хуже, что подтверждает учет хроничности при описании расстройства; тем не менее, момент, когда острое заболевание переходит в хроническое, неясно, да и вообще не может быть значимым вопросом. Есть некоторые свидетельства того, что результат хуже примерно через 1 год (например, Khan et al., 1991). Однако, кажется, мало что можно получить от переопределения продолжительности для руководящих принципов, поскольку признано, что общепринятые определения являются просто указателями, включающими рассмотрение продолжительности в зависимости от результата и потребности в лечении.
КУРС ДЕПРЕССИИ
Влиятельная модель течения большой депрессии предполагает, что начало эпизода депрессии состоит из ухудшения симптомов в континууме от депрессивных симптомов до большой депрессии. Фазы улучшения при лечении состоят из реакции (значительное улучшение) на ремиссию (отсутствие депрессивных симптомов), которая, если она стабильна в течение 4-6 месяцев, приводит к (симптоматическому) выздоровлению, что означает, что эпизод закончился (Frank et al., 1991). Важно отличать это использование выздоровления от более поздних концепций, касающихся качества и смысла жизни, несмотря на продолжающиеся симптомы. После выздоровления следующий эпизод депрессии рассматривается как рецидив, чтобы отличить его от рецидива того же эпизода. Не было единого мнения относительно того, как долго должен быть период ремиссии, чтобы можно было заявить о выздоровлении; разные определения приводят к разным определениям продолжительности эпизода и времени до полного или подпорогового депрессивного рецидива (Furukawa et al., 2008). Поэтому на практике бывает трудно отличить рецидив от рецидива, особенно у людей с умеренными остаточными симптомами. Последующие исследования людей с депрессией показали, что в целом больше времени проводится с подпороговыми депрессивными симптомами, чем с большой депрессией, и существует различная индивидуальная картина, начиная от стойкой хронической большой депрессии до значительного, но не полного улучшения (частичная ремиссия), до полной ремиссии и выздоровления (Judd et al., 1998). DSM – IV определяет полную ремиссию при отсутствии симптомов в течение как минимум 2 месяцев. Для частичной ремиссии более не выполняются полные критерии большого депрессивного эпизода, или отсутствуют существенные симптомы, но еще не прошло 2 месяца. В DSM – IV указано «с полным межпериодным выздоровлением», если полная ремиссия достигается между двумя самыми последними депрессивными эпизодами, и «без полного межпериодного выздоровления», если полная ремиссия не достигается. Таким образом, в DSM – IV отдельные эпизоды различаются по крайней мере 2 месяцами несоответствия критериям большой депрессии, что контрастирует с более строгими требованиями ICD-10 — 2 месяца без каких-либо значительных симптомов.Поэтому существует некоторая двусмысленность в отношении того, требуется ли полная ремиссия для определения отдельных эпизодов.
Тем не менее, количество эпизодов и степень разрешения симптомов имеют важное значение для рассмотрения течения депрессивного расстройства у отдельного пациента. Риск дальнейшего эпизода большой депрессии в течение определенного периода времени тем выше, чем больше количество предыдущих эпизодов (Kessing & Andersen, 2005; Solomon et al., 2000), а также если не было полной ремиссии / симптоматики. восстановление (Dombrovski et al., 2007; Kanai et al., 2003; Paykel et al., 1995). Поэтому, если у кого-то появляются незначительные депрессивные симптомы, очень важно определить, следует ли это непосредственно за эпизодом большой депрессии.
ПОДТИПЫ ДЕПРЕССИИ
Были описаны различные профили симптомов, которые включены в системы классификации. В DSM – IV тяжелая большая депрессия может протекать без психоза или с психозом (психотическая депрессия), и есть спецификаторы, которые включают меланхолию, атипичные признаки, кататонию, сезонный характер (сезонное аффективное расстройство) и послеродовое начало.МКБ-10 также предоставляет спецификаторы психотических и соматических симптомов, последние похожи на меланхолию по DSM-IV. Однако эти подтипы не образуют отдельных категорий (например, Kendell, 1968; Angst et al., 2007), и они добавляют дополнительную сложность к диагностике депрессии. GDG пришли к выводу, что эти спецификаторы лучше всего рассматривать там, где это уместно, после постановки диагноза депрессивного расстройства, и здесь они не обсуждаются подробно. Некоторые специфические факторы, в частности психоз и сезонная депрессия, имеют потенциальные последствия для лечения и рассматриваются в обновленных рекомендациях по депрессии, где имеются доказательства.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИИ В НАСТОЯЩЕМ РУКОВОДСТВЕ И ОБНОВЛЕНИИ РУКОВОДСТВА ПО ДЕПРЕССИИ
Система классификации депрессии, принятая для этого руководства, и обновление руководства по депрессии, должны были соответствовать ряду критериев, в частности использованию:
системы, которая отражает некатегориальный, многомерный характер депрессии
система, которая наилучшим образом использует имеющиеся данные об эффективности и результативности
систему, которую можно было бы использовать для повседневного практического использования в медицинских учреждениях без вредное чрезмерное упрощение или искажение
терминов, которые могут быть легко поняты и не допускают неправильного толкования широким кругом медицинского персонала и пользователей услуг
система, которая облегчила бы выработку клинических рекомендаций.
Эти критерии побудили GDG принять систему классификации депрессии, основанную на критериях DSM – IV. При оценке человека важно оценить три аспекта для диагностики депрессивного расстройства — (а) тяжесть (симптоматика и социальное нарушение), (б) продолжительность и (в) течение — как взаимосвязанные, но отдельные факторы (см. Ниже) . Кроме того, было признано, что одного измерения серьезности недостаточно, чтобы полностью отразить ее многомерный характер.
Как обсуждалось выше, следующие депрессивные симптомы требуют оценки, чтобы определить наличие большой депрессии. Симптомы должны ощущаться до достаточной степени серьезности и стойкости, чтобы их можно было считать определенно присутствующими. Требуется по крайней мере один основной признак; оба основных симптома можно ожидать при средней и тяжелой депрессии.
Основные симптомы депрессии
Подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день.
Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех занятий большую часть дня, почти каждый день.
Соматические симптомы
- 3.
Значительная потеря веса при отсутствии диеты или увеличение веса (например, изменение массы тела более чем на 5% за месяц) или снижение или повышение аппетита почти каждый раз. день.
- 4.
Бессонница или гиперсомния почти каждый день.
- 5.
Психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день (наблюдаемые другими, а не просто субъективные чувства беспокойства или замедления).
- 6.
Усталость или потеря энергии почти каждый день.
Другие симптомы
- 7.
Чувство никчемности или чрезмерной или неуместной вины (которая может быть бредовой) почти каждый день (а не просто самообвинение или чувство вины из-за болезни).
- 8.
Снижение способности думать или концентрироваться или нерешительность почти каждый день.
- 9.
Периодические мысли о смерти (не только страх смерти), повторяющиеся суицидальные мысли без определенного плана, или попытка самоубийства, или конкретный план совершения самоубийства.
Симптомы не связаны с прямыми физиологическими эффектами вещества (например, злоупотребления наркотиками или лекарствами) или с общим состоянием здоровья (например, гипотиреоз) или, лучше сказать, с тяжелой утратой.
Имеются данные о том, что врачам трудно запомнить девять депрессивных симптомов DSM – IV (Krupinski & Tiller, 2001; Rapp & Davis, 1989), что имеет важное значение для применения этих критериев. Кроме того, необходимо иметь возможность постоянно диагностировать депрессию у пациентов, у которых физические симптомы могут быть вызваны соматическим заболеванием. Циммерман и коллеги (2006) и Эндрюс и коллеги (2008) продемонстрировали, что по сравнению с диагнозом с использованием полных критериев DSM – IV наблюдается высокая степень согласия (94–97%) и хорошая чувствительность (93%) и специфичность ( 95–98%), когда используется сокращенный список (за исключением четырех соматических симптомов) с требованием наличия трех из оставшихся пяти симптомов.
Таким образом, можно использовать сокращенный список, сначала спросив о двух основных симптомах депрессии:
Затем, если присутствует один или оба, продолжая спрашивать:
Три или более симптома указывают на очень высокую вероятность большая депрессия. Однако это не отменяет необходимости продолжать оценку соматических симптомов как средство определения степени тяжести и помощи в оценке последующего ответа на лечение. Это ограничивает практическую ценность сокращенного списка и может быть наиболее полезным, когда имеются смешанные соматические симптомы, вызванные физическим заболеванием.
Степень тяжести
Признавая, что степень тяжести не является единым параметром, на практике полезно делать оценку серьезности, состоящую, по крайней мере, из числа симптомов, тяжести отдельных симптомов и функциональных нарушений. Это приводит к классификации депрессии на следующие группы степени тяжести на основе критериев DSM – IV, которые следует рассматривать как образцы, а не отдельные категории. В руководствах термин депрессия относится к большой депрессии:
подпороговые депрессивные симптомы: менее пяти симптомов депрессии
легкая депрессия: мало, если таковые имеются, симптомы, превышающие пять, необходимые для постановки диагноза, и симптомы приводят только к незначительным функциональным нарушениям
умеренная депрессия: симптомы или функциональные нарушения находятся в диапазоне от «легкой» до «тяжелой»
тяжелая депрессия: большинство симптомов, и симптомы заметно мешают функционированию; может происходить с психотическими симптомами или без них.
Серьезность симптомов и степень функционального нарушения сильно коррелируют (например, Zimmerman et al., 2008), но в отдельных случаях это может быть не так, и у некоторых лиц с легкой симптоматикой могут быть выраженные функциональные нарушения, в то время как у некоторых людей с серьезными симптомами могут, по крайней мере, какое-то время, сохранять хорошее функционирование, работу и так далее.
Продолжительность
По соглашению продолжительность стойких симптомов должна составлять не менее 2 недель, и, если они сохраняются в течение 2 лет или более, они называются хроническими в случае большой депрессии или дистимией в случае подпороговой депрессии. симптомы.Хотя конкретные значения могут быть не особенно полезными, для их изменения недостаточно эмпирических данных:
Острый — соответствует одному из критериев серьезности в течение минимум 2 недель и не более 2 лет.
Хроническая — соответствует одному из критериев серьезности в течение более 2 лет.
Учитывая, что ограничение в 2 года является произвольным, на практике лучше всего учитывать конкретную продолжительность и степень стойкости симптомов для человека в контексте серьезности и течения расстройства.
Курс
Это явно не рассматривалось в качестве классификационной проблемы в первом руководстве NICE по депрессии, но имеет важное значение для лечения, особенно с точки зрения вероятности рецидива / рецидива.
Количество депрессивных эпизодов на протяжении всей жизни и интервал между недавними эпизодами: количество варьируется от единичного / первого эпизода до все более частых рецидивов. Для различения эпизодов требуется не менее 2 месяцев полной или частичной ремиссии.
Стадия эпизода: это относится к тому моменту, когда человек находится в процессе депрессии. В эпизоде полезно определить, усиливается ли депрессия, статична или улучшается, и могут ли подпороговые депрессивные симптомы отражать частичную ремиссию от предшествующей большой депрессии.
Обычно в классификации различают один эпизод и два или более эпизода (рекуррентная депрессия), независимо от того, сколько времени прошло между эпизодами и сколько рецидивов произошло.Однако у человека, у которого было два эпизода, разделенных десятилетиями, клинический курс отличается от клинического курса, у которого за несколько лет было три эпизода; поэтому важно отметить количество эпизодов и их недавнюю картину. Существует неопределенность в отношении продолжительности и степени выздоровления, необходимой для того, чтобы различать разные эпизоды депрессии и колеблющееся течение одного эпизода. На практике это менее важно, чем признание риска стойких симптомов и большого депрессивного рецидива / рецидива.
КЛАССИФИКАЦИЯ В ОТНОШЕНИИ ШКАЛОВ И ВОПРОСОВ РЕЙТИНГА ДЕПРЕССИИ
Шкалы оценки депрессии и вопросники дают диапазоны, которые предлагаются для описания депрессии различной степени тяжести. Некоторые из них были описаны в Приложении 13 к первому руководству NICE по депрессии. При повторном рассмотрении этого для данного руководства и его обновления быстро стало очевидно, что не только нет единого мнения по предлагаемым диапазонам, но также и то, что диапазоны в различных шкалах оценок и анкетах не соответствуют друг другу.Кроме того, существует различная степень корреляции между различными шкалами, что указывает на то, что они не измеряют в точности одни и те же аспекты депрессии. Когда эти факторы добавляются к необходимости учитывать не только симптомы при определении степени тяжести, но и более серьезность при рассмотрении диагноза, GDG была обеспокоена тем, чтобы не увековечивать ложную точность в соотнесении баллов в оценочных шкалах депрессии и анкетах с диагнозом или серьезностью заболевания. депрессия, которая, в конце концов, должна быть клиническим суждением.
Тем не менее, необходимо попытаться перевести доказательства испытаний (которые могут предоставлять только шкалы оценок или баллы по анкетам) в значимый клинический контекст, а также связать это руководство и обновленное руководство по депрессии с первым руководством NICE, которое использовало APA (2000b ) обрезки. Переход к диагностике на основе DSM – IV и включение в обновление незначительной депрессии (подпороговых депрессивных симптомов) означает, что описанные ранее диапазоны более не актуальны.дает дескрипторы и диапазоны, используемые в этом обновлении рекомендаций, с важным предупреждением о том, что они не должны рассматриваться как четкие границы или кратчайший путь для классификации людей с депрессией.
Таблица 71
Уровни депрессии по отношению к HRSD и BDI в обновленном руководстве по сравнению с уровнями, предложенными APA (2000b).
ПОСЛЕДСТВИЯ ПРЕДЛАГАЕМОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
Важным следствием является то, что только подсчет симптомов (например, с использованием PHQ-9) не должен использоваться для определения наличия или отсутствия депрессивного расстройства, хотя это важная часть оценки. .Оценка по рейтинговой шкале или анкете может способствовать оценке депрессии, а рейтинговые шкалы также полезны для мониторинга прогресса лечения.
Еще один очень важный момент, который следует подчеркнуть, — это то, что постановка диагноза депрессии не подразумевает автоматически специального лечения. Постановка и согласование диагноза депрессии — это отправная точка в выборе наиболее подходящего способа помощи этому человеку в его конкретных обстоятельствах. Доказательная база для лечения, рассматриваемого в данном руководстве, основана в первую очередь на РКИ, в которых для определения включения в исследование использовались стандартизированные критерии.Пациенты, наблюдаемые клинически, редко оцениваются с использованием стандартизированных критериев, усиливающих необходимость быть осторожными в отношении чрезмерно жесткой экстраполяции из РКИ на клиническую практику.
Диагностика, основанная на степени тяжести, продолжительности и течении (см. Выше), обязательно дает лишь частичное описание индивидуального опыта депрессии. Люди с депрессией различаются по характеру симптомов, семейному анамнезу, личностям, преморбидным трудностям (например, сексуальному насилию), психологической ориентации и текущим отношениям и социальным проблемам — все это может существенно повлиять на результаты.У людей с депрессией также часто бывает сопутствующий психиатрический диагноз, такой как тревога, социальная фобия, паника и различные расстройства личности (Brown et al., 2001), и сопутствующие соматические заболевания, или депрессия возникает в контексте биполярное расстройство (не рассматривается в данном руководстве). Гендерные и социально-экономические факторы объясняют большие различия в уровнях депрессии среди населения, и несколько исследований фармакологических, психологических и других методов лечения депрессии контролируют или изучают эти различия.Это подчеркивает, что выбор метода лечения — сложный процесс, требующий переговоров и обсуждения с пациентами. Учитывая текущие ограниченные знания о том, какие факторы связаны с лучшим ответом на антидепрессанты или психотерапию, большинство решений будет зависеть от клинического суждения и предпочтений пациента до тех пор, пока не появятся доказательства дальнейших исследований. Испытания лечения в неясных случаях могут быть оправданы, но неопределенность необходимо обсудить с пациентом и тщательно контролировать пользу от лечения.
Классификация шкал / опросников депрессии и депрессии — Депрессия у взрослых с хроническими проблемами физического здоровья
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
В этом приложении изложен подход к классификации депрессии, который использовался при разработке данного руководства и депрессии обновленное руководство (NCCMH, 2010) (включая анализ доказательств и разработку рекомендаций) и будет иметь ценность для рутинного клинического использования.
Депрессия — это гетерогенное расстройство, при котором ряд основных проявлений может иметь общую феноменологию, но иметь разную этиологию.Несмотря на значительную работу по этиологии депрессии, включая нейробиологические, генетические и психологические исследования, не появилось никакой надежной классификационной системы, которая связана либо с лежащей в основе этиологией, либо с доказанной достоверностью предсказывает ответ на лечение. Был использован ряд систем / подгрупп классификации, включая реактивную и эндогенную депрессию, меланхолию, атипичную депрессию, депрессию с сезонным характером / сезонное аффективное расстройство и дистимию. Они были основаны на различных комбинациях природы, количества, тяжести, характера и продолжительности симптомов, а в некоторых случаях и на предполагаемой этиологии.Со временем появились прагматические определения, закрепленные в двух основных классификационных системах: DSM – IV (APA, 2000a) и ICD – 10 (ВОЗ, 1992). Они определили порог тяжести клинической значимости с дальнейшей классификацией по степени тяжести (например, легкая, умеренная или тяжелая, как принято в DSM – IV в отношении большого депрессивного расстройства), продолжительности и течения расстройства (например, рецидивирующие, наличие остаточных симптомов) и подтип в зависимости от профиля симптомов (например, меланхолический, атипичный).Другие аспекты депрессии, такие как реакция на лечение (например, резистентная к лечению, рефрактерная) и этиология (например, предшествующие жизненные события), не фигурируют конкретно в классификациях и не имеют общепринятых определений, хотя и используются в клинической практике. Классификация может использоваться для описания вероятного исхода и курса (Хан и др., 1991; Барретт и др., 2001; Салливан и др., 2003; Блом и др., 2007; Джексон и другие., 2007; Конради и др., 2008; Holma et al., 2008; Van et al., 2008), хотя также необходимо учитывать социальную поддержку, социальные нарушения или личностные факторы. Более низкая тяжесть и продолжительность депрессивного эпизода в некоторой степени предсказывают большую вероятность спонтанного или более раннего и возможного улучшения, тогда как большая тяжесть, хроничность и количество предыдущих эпизодов предсказывают более высокую вероятность последующего рецидива.
Отсутствие высоконадежной или действующей системы классификации имеет важные практические клинические последствия, особенно в первичной медико-санитарной помощи, где присутствует весь спектр депрессии.Основная проблема заключается в том, следует ли классифицировать депрессию по параметрам или категориям. Категории помогают отличать случаи от неслучайных, в то время как размеры помогают отличить тяжелое расстройство от легкого (Cole et al., 2008). От клиницистов часто требуется принимать категоричные решения — например, лечить антидепрессантами или нет, направлять для дальнейших вмешательств или нет — и, следовательно, может возникнуть давление, чтобы интерпретировать данные по одному параметру категориальным способом, например, лечить или нет. не лечить, основываясь исключительно на оценке серьезности симптомов (например, только на основании PHQ-9).Это противоречит признанной необходимости учитывать множество факторов / аспектов во время консультации, в том числе мнение пациента о причине симптомов и приемлемом лечении, и в этом руководстве и обновлении рекомендаций по депрессии основная проблема заключалась в том, чтобы дать полезную категоризацию. который адекватно отражает сложность.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИИ И ПРИЯТНЫЕ УКАЗАНИЯ
Подход, принятый в первом руководстве NICE по депрессии (NICE, 2004a; NCCMH, 2004), был основан на МКБ – 10 и основывался на многомерном подходе, основанном на подсчете симптомов, который был дополнительно разработан с учетом учитывать наличие нарушения социальной роли и продолжительность как симптомов, так и социальных нарушений.Последующая классификация депрессии на легкую, среднюю и тяжелую вызвала на практике ряд опасений. Во-первых, эта классификация, по-видимому, часто применялась с упором только на подсчет симптомов при игнорировании других важных факторов, таких как продолжительность и социальное нарушение, хотя следует отметить, что в целом существует взаимосвязь между количеством симптомов и тяжестью заболевания. функциональное нарушение (Faravelli et al., 1996). Во-вторых, это означает, что различные испытываемые симптомы эквивалентны, хотя на самом деле характерные особенности симптомов могут быть важны.В-третьих, не учитываются продолжительность и течение болезни. Эта тенденция может усугубляться использованием таких мер, как Анкета здоровья пациента (PHQ-9; Kroenke et al., 2001) или Госпитальная шкала тревожности и депрессии (HADS; Zigmond & Snaith, 1983) в разделе «Качество и результаты». Структура (Министерство здравоохранения, 2004 г.).
Недостатком, присущим использованию критериев депрессии МКБ-10, является то, что большинство исследований лечения, на которых должны основываться рекомендации, используют DSM-IV или предыдущие, по существу аналогичные версии DSM (DSM-III и DSM-III– R) критерии.Как обсуждается ниже, критерии схожи, но не идентичны, и это имеет особое значение для «порога» диагностики клинически значимого депрессивного эпизода и, следовательно, того, что считается подпороговыми или подпороговыми депрессивными симптомами.
ДИАГНОСТИКА ДЕПРЕССИВНОГО / БОЛЬШОГО ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА
Критерии диагностики депрессивных эпизодов в МКБ – 10 и DSM – IV значительно перекрываются, но имеют некоторые различия в акцентах. В МКБ – 10 у пациента должны быть два из трех первых симптомов (подавленное настроение, потеря интереса к повседневной деятельности, снижение энергии) плюс по крайней мере два из оставшихся семи симптомов; в то время как в DSM – IV у пациента должно быть пять или более симптомов из девяти, по крайней мере, один из первых двух (подавленное настроение и потеря интереса).Обе диагностические системы требуют, чтобы симптомы присутствовали не менее 2 недель для постановки диагноза (но в МКБ – 10 они могут быть короче, если симптомы необычно тяжелые или быстро появляются). Как в МКБ-10, так и в DSM-IV симптомы должны приводить к нарушению функционирования, которое увеличивается с тяжестью эпизода. сравнивает симптомы, указанные в МКБ – 10 и DSM – IV.
Таблица 69
Сравнение симптомов депрессии в МКБ – 10 и DSM – IV.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ДЕПРЕССИВНОГО / БОЛЬШОГО ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА
И МКБ-10, и DSM-IV классифицируют клинически важные депрессивные эпизоды как легкие, средние и тяжелые в зависимости от количества, типа и тяжести имеющихся симптомов и степени функционального нарушения.показывает количество симптомов, требуемых каждой диагностической системой, которые менее специфичны, чем DSM – IV. Метод предписывающего подсчета симптомов в МКБ-10 имеет тенденцию использовать только подсчет симптомов для определения степени тяжести.
Таблица 70
Количество симптомов, необходимых в МКБ-10 и DSM-IV для диагностики депрессивного эпизода / большой депрессии (но обратите внимание, что они также нуждаются в оценке тяжести и функциональных нарушений для установления диагноза и серьезности).
Поскольку МКБ – 10 требует только четырех симптомов для диагностики легкого депрессивного эпизода, он может идентифицировать большее количество людей как имеющих депрессивный эпизод по сравнению с большим депрессивным эпизодом по DSM – IV.Одно исследование первичной медико-санитарной помощи в Европе выявило в два-три раза больше людей, страдающих депрессией, с использованием критериев ICD-10 по сравнению с DSM-IV (11,3% против 4,2%; Wittchen et al., 2001a). Однако другое исследование в Австралии (Andrews et al., 2008) обнаружило аналогичные показатели с использованием двух критериев (6,8% против 6,3%), но были выявлены несколько разные популяции (соответствие 83%), что, по-видимому, связано с необходимостью только один из двух основных симптомов для DSM – IV и два из трех для МКБ – 10.Эти исследования подчеркивают, что, хотя и схожи, две системы не идентичны, и что это особенно очевидно на пороге, выбранном для обозначения клинической значимости.
ДИАГНОСТИКА МАЛОЙ ДЕПРЕССИИ
Учитывая, насколько распространены более легкие формы депрессии, и проблемы, связанные с определением «порога» клинической значимости из-за различий в диагностических системах и отсутствия каких-либо естественных разрывов, определяющих критический порог (Эндрюс et al., 2008), обновление руководства, и, как следствие, данное руководство расширило его сферу охвата, включив депрессию, которая является «подпороговой», то есть не соответствует всем критериям депрессивного / большого депрессивного эпизода. Еще одна причина заключается в том, что подпороговая депрессия все чаще признается как вызывающая значительную заболеваемость, человеческие и экономические издержки, чаще встречается у людей с большой депрессией в анамнезе и является фактором риска большой депрессии в будущем (Rowe & Rapaport, 2006).
В существующих диагностических системах для этого не существует общепринятой классификации, наиболее близкой из которых является легкая депрессия, исследовательский диагноз в DSM – IV. Требуется не менее двух, но менее пяти симптомов, из которых один должен быть подавленным настроением или пониженным интересом. Сюда входит депрессивный эпизод по МКБ-10 с четырьмя симптомами, и, учитывая практическую сложность и неотъемлемую неопределенность в определении пороговых значений для значимой тяжести симптомов и инвалидности, в рутинной клинической практике нет естественного различия между малой депрессией и легкой большой депрессией.Однако существует опасность «медикаментозно» дистресса, приняв малую депрессию в качестве дискретного диагноза, что неизбежно расширило бы понятие депрессии. В этом руководстве и обновлении руководства по депрессии GDG использовали термин «подпороговые депрессивные симптомы», чтобы избежать этой проблемы, а также предоставили способ описания этой части депрессивного спектра.
И DSM – IV, и МКБ – 10 имеют категорию дистимии, которая состоит из депрессивных симптомов, подпороговых для большой депрессии, но сохраняющихся (по определению более 2 лет).По-видимому, нет никаких эмпирических доказательств того, что дистимия отличается от малой депрессии, за исключением продолжительности симптомов.
В МКБ-10 есть категория смешанной тревоги и депрессии, которая менее четко определена, чем небольшая депрессия, и в значительной степени является диагнозом исключения у лиц с подпороговыми симптомами тревоги и депрессии для конкретных расстройств. Неудивительно, что это неоднородная категория с недостаточной диагностической стабильностью во времени (Barkow et al., 2004; Wittchen et al., 2001b). По этой причине он не был включен в данное руководство.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
Продолжительность депрессивного эпизода может значительно различаться у разных людей. Средний курс нелеченного депрессивного эпизода составляет от 6 до 8 месяцев, при этом большая часть улучшения происходит в первые 3 месяца, а 80% выздоравливают к 1 году (Coryell et al., 1994). Есть данные, позволяющие предположить, что пациенты, которые не обращаются за лечением от депрессии, могут выздоравливать быстрее, чем те, кто обращается, но не получает лечения (Posternak et al., 2006). Есть также некоторые данные, позволяющие предположить, что у людей, которые не обращаются за помощью, средняя продолжительность депрессивного эпизода короче (Posternak et al., 2006).
Традиционно минимальная продолжительность стойких симптомов большой депрессии составляет 2 недели, а хронической депрессии (или дистимии) — 2 года. Эти общепринятые определения были приняты в отсутствие убедительных доказательств, поскольку существует лишь скромная эмпирическая база для минимальной продолжительности (например, Angst & Merikangas, 2001), и нет того, что мы могли бы найти для «границы» между острым и хроническая депрессия.Как и в случае с тяжестью, продолжительность лучше рассматривать как параметр с уменьшением вероятности ремиссии с увеличением хронизации в течение определенного периода времени (Van et al., 2008). Таким образом, традиционные критерии лучше рассматривать как ориентиры, а не как ориентиры. Вероятно, что минимальная продолжительность, после которой терапия приносит больше пользы, чем происходит в результате спонтанного улучшения, несколько превышает 2 недели (возможно, от 2 до 3 месяцев, Posternak et al., 2006), но это никогда не проверялось эмпирически.К 2 годам действительно кажется, что результат хуже, что подтверждает учет хроничности при описании расстройства; тем не менее, момент, когда острое заболевание переходит в хроническое, неясно, да и вообще не может быть значимым вопросом. Есть некоторые свидетельства того, что результат хуже примерно через 1 год (например, Khan et al., 1991). Однако, кажется, мало что можно получить от переопределения продолжительности для руководящих принципов, поскольку признано, что общепринятые определения являются просто указателями, включающими рассмотрение продолжительности в зависимости от результата и потребности в лечении.
КУРС ДЕПРЕССИИ
Влиятельная модель течения большой депрессии предполагает, что начало эпизода депрессии состоит из ухудшения симптомов в континууме от депрессивных симптомов до большой депрессии. Фазы улучшения при лечении состоят из реакции (значительное улучшение) на ремиссию (отсутствие депрессивных симптомов), которая, если она стабильна в течение 4-6 месяцев, приводит к (симптоматическому) выздоровлению, что означает, что эпизод закончился (Frank et al., 1991). Важно отличать это использование выздоровления от более поздних концепций, касающихся качества и смысла жизни, несмотря на продолжающиеся симптомы. После выздоровления следующий эпизод депрессии рассматривается как рецидив, чтобы отличить его от рецидива того же эпизода. Не было единого мнения относительно того, как долго должен быть период ремиссии, чтобы можно было заявить о выздоровлении; разные определения приводят к разным определениям продолжительности эпизода и времени до полного или подпорогового депрессивного рецидива (Furukawa et al., 2008). Поэтому на практике бывает трудно отличить рецидив от рецидива, особенно у людей с умеренными остаточными симптомами. Последующие исследования людей с депрессией показали, что в целом больше времени проводится с подпороговыми депрессивными симптомами, чем с большой депрессией, и существует различная индивидуальная картина, начиная от стойкой хронической большой депрессии до значительного, но не полного улучшения (частичная ремиссия), до полной ремиссии и выздоровления (Judd et al., 1998). DSM – IV определяет полную ремиссию при отсутствии симптомов в течение как минимум 2 месяцев. Для частичной ремиссии более не выполняются полные критерии большого депрессивного эпизода, или отсутствуют существенные симптомы, но еще не прошло 2 месяца. В DSM – IV указано «с полным межпериодным выздоровлением», если полная ремиссия достигается между двумя самыми последними депрессивными эпизодами, и «без полного межпериодного выздоровления», если полная ремиссия не достигается. Таким образом, в DSM – IV отдельные эпизоды различаются по крайней мере 2 месяцами несоответствия критериям большой депрессии, что контрастирует с более строгими требованиями ICD-10 — 2 месяца без каких-либо значительных симптомов.Поэтому существует некоторая двусмысленность в отношении того, требуется ли полная ремиссия для определения отдельных эпизодов.
Тем не менее, количество эпизодов и степень разрешения симптомов имеют важное значение для рассмотрения течения депрессивного расстройства у отдельного пациента. Риск дальнейшего эпизода большой депрессии в течение определенного периода времени тем выше, чем больше количество предыдущих эпизодов (Kessing & Andersen, 2005; Solomon et al., 2000), а также если не было полной ремиссии / симптоматики. восстановление (Dombrovski et al., 2007; Kanai et al., 2003; Paykel et al., 1995). Поэтому, если у кого-то появляются незначительные депрессивные симптомы, очень важно определить, следует ли это непосредственно за эпизодом большой депрессии.
ПОДТИПЫ ДЕПРЕССИИ
Были описаны различные профили симптомов, которые включены в системы классификации. В DSM – IV тяжелая большая депрессия может протекать без психоза или с психозом (психотическая депрессия), и есть спецификаторы, которые включают меланхолию, атипичные признаки, кататонию, сезонный характер (сезонное аффективное расстройство) и послеродовое начало.МКБ-10 также предоставляет спецификаторы психотических и соматических симптомов, последние похожи на меланхолию по DSM-IV. Однако эти подтипы не образуют отдельных категорий (например, Kendell, 1968; Angst et al., 2007), и они добавляют дополнительную сложность к диагностике депрессии. GDG пришли к выводу, что эти спецификаторы лучше всего рассматривать там, где это уместно, после постановки диагноза депрессивного расстройства, и здесь они не обсуждаются подробно. Некоторые специфические факторы, в частности психоз и сезонная депрессия, имеют потенциальные последствия для лечения и рассматриваются в обновленных рекомендациях по депрессии, где имеются доказательства.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИИ В НАСТОЯЩЕМ РУКОВОДСТВЕ И ОБНОВЛЕНИИ РУКОВОДСТВА ПО ДЕПРЕССИИ
Система классификации депрессии, принятая для этого руководства, и обновление руководства по депрессии, должны были соответствовать ряду критериев, в частности использованию:
системы, которая отражает некатегориальный, многомерный характер депрессии
система, которая наилучшим образом использует имеющиеся данные об эффективности и результативности
систему, которую можно было бы использовать для повседневного практического использования в медицинских учреждениях без вредное чрезмерное упрощение или искажение
терминов, которые могут быть легко поняты и не допускают неправильного толкования широким кругом медицинского персонала и пользователей услуг
система, которая облегчила бы выработку клинических рекомендаций.
Эти критерии побудили GDG принять систему классификации депрессии, основанную на критериях DSM – IV. При оценке человека важно оценить три аспекта для диагностики депрессивного расстройства — (а) тяжесть (симптоматика и социальное нарушение), (б) продолжительность и (в) течение — как взаимосвязанные, но отдельные факторы (см. Ниже) . Кроме того, было признано, что одного измерения серьезности недостаточно, чтобы полностью отразить ее многомерный характер.
Как обсуждалось выше, следующие депрессивные симптомы требуют оценки, чтобы определить наличие большой депрессии. Симптомы должны ощущаться до достаточной степени серьезности и стойкости, чтобы их можно было считать определенно присутствующими. Требуется по крайней мере один основной признак; оба основных симптома можно ожидать при средней и тяжелой депрессии.
Основные симптомы депрессии
Подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день.
Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех занятий большую часть дня, почти каждый день.
Соматические симптомы
- 3.
Значительная потеря веса при отсутствии диеты или увеличение веса (например, изменение массы тела более чем на 5% за месяц) или снижение или повышение аппетита почти каждый раз. день.
- 4.
Бессонница или гиперсомния почти каждый день.
- 5.
Психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день (наблюдаемые другими, а не просто субъективные чувства беспокойства или замедления).
- 6.
Усталость или потеря энергии почти каждый день.
Другие симптомы
- 7.
Чувство никчемности или чрезмерной или неуместной вины (которая может быть бредовой) почти каждый день (а не просто самообвинение или чувство вины из-за болезни).
- 8.
Снижение способности думать или концентрироваться или нерешительность почти каждый день.
- 9.
Периодические мысли о смерти (не только страх смерти), повторяющиеся суицидальные мысли без определенного плана, или попытка самоубийства, или конкретный план совершения самоубийства.
Симптомы не связаны с прямыми физиологическими эффектами вещества (например, злоупотребления наркотиками или лекарствами) или с общим состоянием здоровья (например, гипотиреоз) или, лучше сказать, с тяжелой утратой.
Имеются данные о том, что врачам трудно запомнить девять депрессивных симптомов DSM – IV (Krupinski & Tiller, 2001; Rapp & Davis, 1989), что имеет важное значение для применения этих критериев. Кроме того, необходимо иметь возможность постоянно диагностировать депрессию у пациентов, у которых физические симптомы могут быть вызваны соматическим заболеванием. Циммерман и коллеги (2006) и Эндрюс и коллеги (2008) продемонстрировали, что по сравнению с диагнозом с использованием полных критериев DSM – IV наблюдается высокая степень согласия (94–97%) и хорошая чувствительность (93%) и специфичность ( 95–98%), когда используется сокращенный список (за исключением четырех соматических симптомов) с требованием наличия трех из оставшихся пяти симптомов.
Таким образом, можно использовать сокращенный список, сначала спросив о двух основных симптомах депрессии:
Затем, если присутствует один или оба, продолжая спрашивать:
Три или более симптома указывают на очень высокую вероятность большая депрессия. Однако это не отменяет необходимости продолжать оценку соматических симптомов как средство определения степени тяжести и помощи в оценке последующего ответа на лечение. Это ограничивает практическую ценность сокращенного списка и может быть наиболее полезным, когда имеются смешанные соматические симптомы, вызванные физическим заболеванием.
Степень тяжести
Признавая, что степень тяжести не является единым параметром, на практике полезно делать оценку серьезности, состоящую, по крайней мере, из числа симптомов, тяжести отдельных симптомов и функциональных нарушений. Это приводит к классификации депрессии на следующие группы степени тяжести на основе критериев DSM – IV, которые следует рассматривать как образцы, а не отдельные категории. В руководствах термин депрессия относится к большой депрессии:
подпороговые депрессивные симптомы: менее пяти симптомов депрессии
легкая депрессия: мало, если таковые имеются, симптомы, превышающие пять, необходимые для постановки диагноза, и симптомы приводят только к незначительным функциональным нарушениям
умеренная депрессия: симптомы или функциональные нарушения находятся в диапазоне от «легкой» до «тяжелой»
тяжелая депрессия: большинство симптомов, и симптомы заметно мешают функционированию; может происходить с психотическими симптомами или без них.
Серьезность симптомов и степень функционального нарушения сильно коррелируют (например, Zimmerman et al., 2008), но в отдельных случаях это может быть не так, и у некоторых лиц с легкой симптоматикой могут быть выраженные функциональные нарушения, в то время как у некоторых людей с серьезными симптомами могут, по крайней мере, какое-то время, сохранять хорошее функционирование, работу и так далее.
Продолжительность
По соглашению продолжительность стойких симптомов должна составлять не менее 2 недель, и, если они сохраняются в течение 2 лет или более, они называются хроническими в случае большой депрессии или дистимией в случае подпороговой депрессии. симптомы.Хотя конкретные значения могут быть не особенно полезными, для их изменения недостаточно эмпирических данных:
Острый — соответствует одному из критериев серьезности в течение минимум 2 недель и не более 2 лет.
Хроническая — соответствует одному из критериев серьезности в течение более 2 лет.
Учитывая, что ограничение в 2 года является произвольным, на практике лучше всего учитывать конкретную продолжительность и степень стойкости симптомов для человека в контексте серьезности и течения расстройства.
Курс
Это явно не рассматривалось в качестве классификационной проблемы в первом руководстве NICE по депрессии, но имеет важное значение для лечения, особенно с точки зрения вероятности рецидива / рецидива.
Количество депрессивных эпизодов на протяжении всей жизни и интервал между недавними эпизодами: количество варьируется от единичного / первого эпизода до все более частых рецидивов. Для различения эпизодов требуется не менее 2 месяцев полной или частичной ремиссии.
Стадия эпизода: это относится к тому моменту, когда человек находится в процессе депрессии. В эпизоде полезно определить, усиливается ли депрессия, статична или улучшается, и могут ли подпороговые депрессивные симптомы отражать частичную ремиссию от предшествующей большой депрессии.
Обычно в классификации различают один эпизод и два или более эпизода (рекуррентная депрессия), независимо от того, сколько времени прошло между эпизодами и сколько рецидивов произошло.Однако у человека, у которого было два эпизода, разделенных десятилетиями, клинический курс отличается от клинического курса, у которого за несколько лет было три эпизода; поэтому важно отметить количество эпизодов и их недавнюю картину. Существует неопределенность в отношении продолжительности и степени выздоровления, необходимой для того, чтобы различать разные эпизоды депрессии и колеблющееся течение одного эпизода. На практике это менее важно, чем признание риска стойких симптомов и большого депрессивного рецидива / рецидива.
КЛАССИФИКАЦИЯ В ОТНОШЕНИИ ШКАЛОВ И ВОПРОСОВ РЕЙТИНГА ДЕПРЕССИИ
Шкалы оценки депрессии и вопросники дают диапазоны, которые предлагаются для описания депрессии различной степени тяжести. Некоторые из них были описаны в Приложении 13 к первому руководству NICE по депрессии. При повторном рассмотрении этого для данного руководства и его обновления быстро стало очевидно, что не только нет единого мнения по предлагаемым диапазонам, но также и то, что диапазоны в различных шкалах оценок и анкетах не соответствуют друг другу.Кроме того, существует различная степень корреляции между различными шкалами, что указывает на то, что они не измеряют в точности одни и те же аспекты депрессии. Когда эти факторы добавляются к необходимости учитывать не только симптомы при определении степени тяжести, но и более серьезность при рассмотрении диагноза, GDG была обеспокоена тем, чтобы не увековечивать ложную точность в соотнесении баллов в оценочных шкалах депрессии и анкетах с диагнозом или серьезностью заболевания. депрессия, которая, в конце концов, должна быть клиническим суждением.
Тем не менее, необходимо попытаться перевести доказательства испытаний (которые могут предоставлять только шкалы оценок или баллы по анкетам) в значимый клинический контекст, а также связать это руководство и обновленное руководство по депрессии с первым руководством NICE, которое использовало APA (2000b ) обрезки. Переход к диагностике на основе DSM – IV и включение в обновление незначительной депрессии (подпороговых депрессивных симптомов) означает, что описанные ранее диапазоны более не актуальны.дает дескрипторы и диапазоны, используемые в этом обновлении рекомендаций, с важным предупреждением о том, что они не должны рассматриваться как четкие границы или кратчайший путь для классификации людей с депрессией.
Таблица 71
Уровни депрессии по отношению к HRSD и BDI в обновленном руководстве по сравнению с уровнями, предложенными APA (2000b).
ПОСЛЕДСТВИЯ ПРЕДЛАГАЕМОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
Важным следствием является то, что только подсчет симптомов (например, с использованием PHQ-9) не должен использоваться для определения наличия или отсутствия депрессивного расстройства, хотя это важная часть оценки. .Оценка по рейтинговой шкале или анкете может способствовать оценке депрессии, а рейтинговые шкалы также полезны для мониторинга прогресса лечения.
Еще один очень важный момент, который следует подчеркнуть, — это то, что постановка диагноза депрессии не подразумевает автоматически специального лечения. Постановка и согласование диагноза депрессии — это отправная точка в выборе наиболее подходящего способа помощи этому человеку в его конкретных обстоятельствах. Доказательная база для лечения, рассматриваемого в данном руководстве, основана в первую очередь на РКИ, в которых для определения включения в исследование использовались стандартизированные критерии.Пациенты, наблюдаемые клинически, редко оцениваются с использованием стандартизированных критериев, усиливающих необходимость быть осторожными в отношении чрезмерно жесткой экстраполяции из РКИ на клиническую практику.
Диагностика, основанная на степени тяжести, продолжительности и течении (см. Выше), обязательно дает лишь частичное описание индивидуального опыта депрессии. Люди с депрессией различаются по характеру симптомов, семейному анамнезу, личностям, преморбидным трудностям (например, сексуальному насилию), психологической ориентации и текущим отношениям и социальным проблемам — все это может существенно повлиять на результаты.У людей с депрессией также часто бывает сопутствующий психиатрический диагноз, такой как тревога, социальная фобия, паника и различные расстройства личности (Brown et al., 2001), и сопутствующие соматические заболевания, или депрессия возникает в контексте биполярное расстройство (не рассматривается в данном руководстве). Гендерные и социально-экономические факторы объясняют большие различия в уровнях депрессии среди населения, и несколько исследований фармакологических, психологических и других методов лечения депрессии контролируют или изучают эти различия.Это подчеркивает, что выбор метода лечения — сложный процесс, требующий переговоров и обсуждения с пациентами. Учитывая текущие ограниченные знания о том, какие факторы связаны с лучшим ответом на антидепрессанты или психотерапию, большинство решений будет зависеть от клинического суждения и предпочтений пациента до тех пор, пока не появятся доказательства дальнейших исследований. Испытания лечения в неясных случаях могут быть оправданы, но неопределенность необходимо обсудить с пациентом и тщательно контролировать пользу от лечения.
Обзор послеродовой депрессии
Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 1999 Feb; 1 (1): 9–14.
От баптистской семейной практики / HealthPlex, Мемфис, Теннесси
Запросы на переиздание: Криста Эндрюс-Файк, доктор медицины, баптист / HealthPlex Family Practice, 1121 Union Ave., Мемфис, TN 38104.
Получено 4 ноября 1998 г .; Принято 15 декабря 1998 г.
Copyright © 1999, Physician Postgraduate Press, Inc. Эта статья цитируется в других статьях PMC.Abstract
Послеродовая депрессия (ППД) — это раздражительное, сильно подавленное настроение, которое возникает в течение 4 недель после родов и, возможно, уже через 30 недель после родов.Проявления включают приступы плача, бессонницу, подавленное настроение, усталость, беспокойство и плохую концентрацию. Пациенты могут испытывать легкие, умеренные или тяжелые симптомы. Многие психосоциальные стрессоры могут влиять на развитие PPD. Недавние исследования пришли к выводу, что большинство факторов в значительной степени имеют социальный характер. Наибольший риск возникает у женщин с историей депрессии или других аффективных заболеваний, а также у тех, кто пережил депрессию во время прошлых беременностей. За женщинами со значительными факторами риска следует внимательно следить в послеродовой период.
Серьезность симптомов и степень нарушения определяют подход к лечению. Лечение следует начинать с психотерапии и при необходимости переходить к фармакотерапии; однако многим пациентам помогает одновременное лечение как психотерапией, так и медикаментами. Общие формы психотерапии включают межличностную терапию и краткосрочную когнитивно-поведенческую терапию. Послеродовая депрессия требует того же фармакологического лечения, что и большая депрессия, с теми же дозами, что и пациентам с неперперальной депрессией.Важно использовать адекватную дозу антидепрессантов в течение периода, достаточного для полного выздоровления. Матери должны продолжать прием лекарств в течение 6–12 месяцев после родов, чтобы обеспечить полное выздоровление.
Неадекватное лечение депрессии подвергает женщин риску последствий невылеченного аффективного заболевания, и депрессия может стать хронической, рецидивирующей и / или рефрактерной. Семейные врачи играют ключевую роль в выявлении и лечении PPD из-за природы заболевания и склонности молодых матерей отрицать свои чувства как нечто иное, чем излечимое психическое заболевание.
КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ
Эта статья пытается ответить на 3 следующих ключевых вопроса: (1) Как послеродовая депрессия проявляется в учреждении первичной медико-санитарной помощи? (2) Как можно обследовать пациентов на послеродовую депрессию? (3) Каков оптимальный план лечения для пациентов с послеродовой депрессией?
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА
Первородящая замужняя пациентка, 28 лет, родила здорового ребенка в срок. В течение 8 недель после родов она чувствовала себя усталой, раздражительной, вялой, плакучей и никчемной.Вдобавок у нее пропал аппетит, хотя она заставляла себя есть, потому что кормила грудью. Она чувствовала себя виноватой, потому что понимала, что должна быть счастливее в этот период своей жизни, и не хотела рассказывать о своих чувствах врачу.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Послеродовая хандра определяется как подавленное настроение вскоре после рождения. 1 Это заболевание развивается у 50–70% 1 всех женщин после родов, начиная с 3 или 4 дня и обычно заканчиваясь в течение 2 недель.Проявления включают приступы плача, бессонницу, подавленное настроение, усталость, беспокойство и плохую концентрацию.
Послеродовая депрессия может иметь такие симптомы, как послеродовая хандра, а также раздражительность и более тяжелое депрессивное настроение.
Послеродовой психоз — очень редкое явление 2 (1-2 на 1000 родов) и имеет клинические признаки, включая манию, психотические мысли, тяжелую депрессию и другие нарушения мышления. Это неотложная психиатрическая помощь, требующая направления и госпитализации.
ОБЪЕМ ПРОБЛЕМЫ
Является ли послеродовая депрессия (ППД) частью того же синдрома, что и большая депрессия, или это отдельная сущность? Это противоречие обсуждается в литературе. 2, 3 Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, четвертое издание (DSM-IV), 4 PPD не является отдельным объектом, но существует как часть спектра большой депрессии, кодируется модификатором послеродового начала. В DSM-IV указано, что начало заболевания должно наступить в течение 4 недель после рождения новорожденного.Раньше это расстройство считалось частью спектра заболеваний, явно связанных с беременностью и деторождением, и, следовательно, отдельной диагностической единицей. Недавние данные свидетельствуют о том, что PPD может незначительно отличаться от других аффективных расстройств, встречающихся у женщин, но что подгруппы женщин могут иметь повышенный риск развития или повторения аффективного заболевания в послеродовом периоде. Наибольший риск, по-видимому, наблюдается у женщин с историей депрессии или других аффективных заболеваний 5 или у тех, кто пережил депрессию во время прошлых беременностей. 6
Сообщается о распространенности проблемы от 8% до 23% в масштабах страны. 7 В большинстве эпидемиологических исследований не использовались строгие критерии начала заболевания в течение 4 недель, как это предусмотрено DSM-IV. 4 Несоответствия во временных рамках, используемых для диагностики PPD, затрудняют интерпретацию литературы, по крайней мере, с эпидемиологической точки зрения. Фактически, было несколько опубликованных отчетов, которые предполагают, что период наибольшего риска для начала PPD приходится на первые 3 месяца после родов. 6, 8
Согласно Стюарту и др., 7 тревога и PPD часто сосуществуют. Распространенность тревоги составила 8,7% через 14 недель после родов и 16,8% через 30 недель после родов. Заболеваемость в период от 14 до 30 недель после родов составила 10,28%. Этот показатель был фактически выше, чем частота PPD в течение того же периода времени (частота после 14-30 недель послеродового периода составила 7,48%), что свидетельствует о значительном количестве новых случаев тревоги и депрессии, развивающихся уже через 3-7 месяцев после родов. 7 Цифры в этом конкретном исследовании показывают, что клиницисты должны быть внимательны к возможности развития PPD уже через 30 недель после родов.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕДНЕЙ ДЕПРЕССИИ
Многие методы были опробованы и протестированы для проверки женщин в антенатальном периоде на возможность развития ППД. Одним из наиболее часто упоминаемых методов обследования является Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS). Это простой экран из 10 вопросов, первоначально предложенный Cox et al.in 1987. 9 Антерантный опросник (APQ), разработанный недавно Познером и др., 10 , демонстрирует чувствительность от 80% до 82% и специфичность от 78% до 82% (). В исследованиях, разрабатывающих APQ, частота PPD выросла с 10% до 17% от родов до 6 недель после родов. Число женщин, у которых наблюдались симптомы депрессии более чем легкой степени, также продолжало расти примерно до 12 недель после родов. С клинической точки зрения этот метод скрининга, по-видимому, полезен.
Таблица 1.
Дородовой опросник a
Согласно Познеру и др., 10 любой пациент в дородовом периоде, набравший 46 или более баллов по APQ, должен рассматриваться для психиатрической оценки и внимательно изучаться в послеродовом периоде для выявления возможных признаки ППД. Особое беспокойство вызывает количество женщин, у которых со временем продолжают ухудшаться симптомы депрессии, или тех, у которых симптомы остаются незамеченными и не получают лечения. Семейный врач может легко внедрить PPD-скрининг в практику, поскольку возможно более пристальное наблюдение за матерью при одновременном уходе за младенцем во время осмотров ребенка.
Вышеупомянутая пациентка происходила из неполной семьи, была замужем за студентом-медиком и только что переехала в новый город (вдали от своей семьи), чтобы ее муж начал резидентуру. Она была безработной, хотя раньше у нее была довольно успешная работа в сфере недвижимости. Первые симптомы у нее проявились на четвертой неделе после родов, но только на десятой неделе она обратилась за помощью в связи с ухудшением симптомов. Она посетила своего основного врача на 6-недельном контрольном приеме, но была слишком смущена, чтобы озвучить свои опасения.Ее лечащий врач не задал никаких вопросов относительно PPD.
ФАКТОРЫ РИСКА
Время после рождения ребенка — время серьезных физиологических и психологических изменений для молодой матери. Хотя во многих исследованиях изучались возможные этиологии, включая гормональные колебания, 11–13 биологическая уязвимость, 5 и психосоциальные стрессоры, 14 , конкретная этиология PPD остается неясной. Возможно, что никакие биологические факторы не являются специфическими для послеродового периода, но процесс беременности и родов представляет собой такое стрессовое жизненное событие, что уязвимые женщины переживают начало депрессивного эпизода.Было продемонстрировано, что многие психосоциальные стрессоры влияют на развитие PPD. Фактически, многие недавние исследования показали, что большинство важных факторов в значительной степени имеют социальный характер. 6 Beck 15 сообщил о следующих прогностических факторах PPD после проведения метаанализа для выявления женщин с риском развития PPD.
Пренатальная депрессия. Было обнаружено, что депрессия во время беременности является важным прогностическим фактором, независимо от триместра, в котором она произошла.
Стресс, связанный с уходом за ребенком: Включены связанные стрессовые события, связанные с уходом за новорожденным, особенно темперамент младенцев, которые могут быть суетливыми, раздражительными и которых трудно утешить. Также значимы в этой категории младенцы с проблемами со здоровьем.
Поддержка: в эту область входят такие факторы, как социальная поддержка, эмоциональная поддержка и инструментальная поддержка (например, помощь по дому). Отсутствие поддержки может быть реальным или воспринимаемым пациентом.
Жизненный стресс: Этот стресс связан с количеством стрессовых жизненных событий, которые происходят как во время беременности, так и в послеродовой период.Стрессоры могут быть как положительными, так и отрицательными.
Пренатальная тревога: Как упоминалось ранее, тревога очень распространена у пациентов с PPD. 7 Может возникнуть общее чувство беспокойства по поводу неясной, неспецифической угрозы.
Неудовлетворенность браком: это оценка пациентом своего уровня счастья и удовлетворенности не только своим браком / отношениями в целом, но и любым конкретным аспектом отношений.
История предыдущей депрессии: Наличие аффективных заболеваний в личном анамнезе увеличивало риск развития ППД. 12 Сообщается, что частота рецидивов достигает 50% 16 , если предыдущие эпизоды PPD имели место, тогда как развитие PPD у женщин с большой депрессией в анамнезе менее очевидно. 5, 6
Что касается возможности биологических предикторов, в нескольких исследованиях было обнаружено, что наличие послеродовой хандры связано с возможным развитием PPD. 17 Связь большинства биологических переменных, считающихся этиологическими, была отрицательной или противоречивой.Было много проблем с методами, связанными со многими исследованиями гормонального влияния, включая оценку общей концентрации гормонов, а не уровней активных гормонов. В целом, эти исследования также не позволяют измерить степень изменения свободных гормонов от беременности до раннего послеродового периода и не контролируют грудное вскармливание. Таким образом, оценка гормонального влияния на развитие PPD в лучшем случае ограничена.
Поскольку не существует четких предикторов того, у кого разовьется PPD (хотя в литературе описаны подгруппы женщин), было бы целесообразно обследовать всех женщин на предмет депрессии как в дородовой, так и в послеродовой периоды.
ДИАГНОСТИКА
Медицинские работники, в том числе медсестры, врачи и социальные работники, часто не знают о проблемах материнства, с которыми могут столкнуться женщины. 18 Послеродовая депрессия часто пропускается бригадой первичной медико-санитарной помощи. Поскольку клинические признаки этого расстройства не проявляются до тех пор, пока не будет проведен скрининг, оценка при каждой возможности является ключевой. Существует несколько методов проверки, включая EPDS и APQ. Было показано, что EPDS имеет специфичность 92%, чувствительность 88% и положительную прогностическую ценность 35%. 8 Поскольку PPD классифицируется в DSM-IV как часть спектра большой депрессии, критерии этого расстройства также можно использовать при скрининге на PPD (). 4
Таблица 2.
Критерии DSM-IV для большого депрессивного эпизода
Информирование пациентов о PPD также является важным фактором при постановке диагноза. Новоиспеченным матерям может быть стыдно, когда они не в восторге от рождения нового ребенка и могут не сообщать о симптомах или проблемах своему лечащему врачу.Дородовое просвещение обоих родителей о симптомах PPD может лучше подготовить их к предстоящим вызовам и сделать их обоих более осведомленными о практическом подходе к PPD.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Существует ряд физиологических, а также патологических проблем, которые могут проявляться как симптомы, похожие на депрессию. Наиболее частые проблемы могут быть результатом преходящего гипотиреоза и анемии. Транзиторный гипотиреоз встречается у 4-7% пациентов и достигает пика через 4-6 месяцев после родов. 19 Тиреотоксикоз может проявляться симптомами, указывающими на паническое расстройство. Другие проблемы могут включать другие эндокринные нарушения, злоупотребления и инфекции. Несмотря на то, что с послеродовым периодом связано множество социальных и физических изменений, бригада первичной медико-санитарной помощи должна внимательно следить, особенно когда происходят изменения в поведении матери.
ЛЕЧЕНИЕ
Послеродовая депрессия обычно проходит самостоятельно и проходит в период от 2 недель до 3 месяцев. 17 Поскольку симптомы проходят спонтанно, поддерживающая успокаивающая способность — это предел обычной терапии.Обычно в лекарствах нет необходимости.
Подобно другим формам депрессии, PPD возникает по континууму. Пациенты могут испытывать легкие, умеренные или тяжелые симптомы. При подходе к лечению необходимо руководствоваться выраженностью симптомов и степенью поражения.
Терапия первой линии — это психотерапия. Два метода терапии, которые показали свою эффективность, — это межличностная терапия (IPT) и краткосрочная когнитивно-поведенческая терапия (CBT). 17 ИПТ — это ограниченная по времени и межличностная психотерапия, которая может быть эффективной для женщин с легкой депрессией.КПТ учит людей распознавать свои неточности в мышлении, тем самым достигая более реалистичного взгляда на мир. Такой подход к терапии более эффективен, если тревога является сильным компонентом симптомов. 20 Многие пациенты получат пользу от лечения с использованием как психотерапии, так и лекарств.
Терапия второй линии — фармакотерапия. Есть пациенты, которым потребуется лечение. Поскольку нет определенных данных о лечении, PPD требует того же лечения, что и большая депрессия, 17 с аналогичными периодами времени и такими же дозами, что и неперперальная депрессия.Наблюдалась тенденция к лечению PPD менее агрессивно, чем при других аффективных расстройствах, как по продолжительности терапии, так и по дозировке. Однако неадекватное лечение PPD подвергает женщин риску последствий невылеченного аффективного заболевания, и депрессия может стать хронической, рецидивирующей и / или рефрактерной. Как и при других формах аффективных расстройств, фармакотерапию следует сочетать с консультированием или группами поддержки или и тем, и другим. Матери должны продолжать прием лекарств в течение 6–12 месяцев после родов, чтобы обеспечить полное выздоровление.
Ни один антидепрессант не был одобрен в качестве агента категории А для использования во время беременности или кормления грудью. 21–23 Однако пациентам с признаками депрессии, включая нарушения сна и аппетита, плохую концентрацию внимания или психомоторные изменения, показаны антидепрессанты. 3 Только несколько исследований оценивали антидепрессанты у послеродовых пациентов. 24 Во всех этих исследованиях та же схема дозирования, которая использовалась для других форм депрессии, была терапевтической и хорошо переносимой.Все кормящие женщины должны быть проинформированы о том, что все антидепрессанты выделяются с грудным молоком в различных количествах. 21–23, 25 Воздействие на новорожденных, по-видимому, имеет низкий уровень побочных эффектов; однако долгосрочное воздействие на развивающийся мозг неизвестно.
Учитывая большие сдвиги гормональных факторов в послеродовом периоде, можно предположить, что существует возможность лечения ППД с помощью гормональной терапии. Некоторые авторы предлагают терапию прогестероном, но в настоящее время нет данных, подтверждающих использование прогестерона при PPD.Недавние исследования описали преимущества трансдермального эстрогена, отдельно или в комбинации с антидепрессантом при лечении PPD. 26 Согласно Коэну и Розенбауму, 27 использование трициклических антидепрессантов не должно представлять риска при использовании во время беременности (не тератогенных даже в первом триместре) или в послеродовом периоде. Он утверждает, что на данный момент наиболее безопасными лекарствами являются нортриптилин, имипрамин и флуоксетин. Выбор антидепрессанта для каждого пациента должен соответствовать наиболее заметным симптомам, например, при большой депрессии.Режимы дозирования эквивалентны дозировкам, используемым при большой депрессии, не связанной с беременностью или послеродовым периодом. Первоначальные схемы лечения могут быть увеличены в зависимости от разрешения симптоматики.
Пациентам с риском суицида или с активными суицидальными мыслями необходимо направление и госпитализация. Было показано, что тяжелая форма PPD быстро реагирует на терапию электросудорожными средствами. 28
Оптимальным лечением для нашего пациента в настоящее время было бы начало психотерапии.Если оптимальные результаты не были достигнуты в заранее установленный период времени, следующей линией было бы лечение. Если ее симптомы ухудшатся до того, как истечет срок терапии, следует подумать о приеме лекарств раньше. Пациент в этом случае получил IPT с некоторым улучшением. Ей также начали давать 10 мг флуоксетина в день. У нее улучшился сон, немного улучшился аппетит и немного повысился уровень энергии. Ее либидо оставалось на низком уровне. Все симптомы заметно улучшились при увеличении дозы лекарства до 20 мг / день и продолжении нескольких недель психотерапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Из-за природы PPD и тенденции молодых матерей отрицать свои чувства как нечто иное, чем излечимое психическое заболевание, похоже, что семейные врачи являются ключевыми игроками в выявлении и лечении этого заболевания. Возможность обучать родителей и следить за изменениями в поведении матерей — это доступный инструмент для лечащего врача. Из-за распространенности PPD все врачи, которые ухаживают за акушерскими пациентами, а также за детьми, должны разработать метод выявления депрессивных симптомов.За женщинами, имеющими значительные факторы риска, в послеродовой период необходимо будет более внимательно наблюдать. Если женщина соответствует критериям DSM-IV для PPD, попытки лечения следует начинать с психотерапии и переходить к фармакотерапии, если показано. Как и при лечении других аффективных расстройств, важно использовать достаточно высокую дозу антидепрессантов и использовать их в течение периода, достаточного для полного выздоровления.
Названия лекарств: флуоксетин (прозак), имипрамин (тофранил и другие), нортриптилин (памелор и другие).
ССЫЛКИ
- O’Hara MW, Schlechte JA, Lewis DA, et al. Проспективное исследование послеродовой хандры: биологические и психосоциальные факторы. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 801–806. [PubMed] [Google Scholar]
- Kendell RE, Chalmers JC, Platz CA. Эпидемиология послеродовых психозов. Br J Psychiatry. 1987; 150: 662–673. [PubMed] [Google Scholar]
- Дикет А.Л., Нолан Т.Э. Беспокойство и депрессия: диагностика и лечение при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997; 24: 535–558.[PubMed] [Google Scholar]
- Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. Четвертое издание. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация. 1994 317–391. [Google Scholar]
- O’Hara MW, Schlechte JA, Lewis DA, et al. Контролируемое проспективное исследование послеродовых расстройств настроения: психологические, экологические и гормональные факторы. J Abnorm Psychol. 1991; 100: 63–73. [PubMed] [Google Scholar]
- О’Хара М. В., Нойнабер Д. Д., Зекоски Е. М..Проспективное исследование послеродовой депрессии: распространенность, течение и прогностические факторы. J Abnorm Psychol. 1984; 93: 158–171. [PubMed] [Google Scholar]
- Стюарт С., Кузер Г., Шилдер К. и др. Послеродовая тревога и депрессия: начало и сопутствующие заболевания в выборке из сообщества. J Nerv Ment Dis. 1998. 186: 420–424. [PubMed] [Google Scholar]
- Купер П., Мюррей Л. Прогнозирование, обнаружение и лечение послеродовой депрессии. Arch Dis Child. 1997; 77: 97–99. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Cox JL, Holden JM, Sagovsky R.Выявление послеродовой депрессии: разработка Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии из 10 пунктов. Br J Psychiatry. 1987; 150: 782–786. [PubMed] [Google Scholar]
- Познер Н.А., Унтерман Р.Р., Уильямс К.Н. и др. Скрининг послеродовой депрессии: дородовой опросник. J Reprod Med. 1997; 42: 207–215. [PubMed] [Google Scholar]
- Харрис Б. Гормональный компонент послеродовой депрессии. Br J Psychiatry. 1993; 163: 403–405. [PubMed] [Google Scholar]
- Харрис Б. Биологические и гормональные аспекты послеродового депрессивного настроения.Br J Psychiatry. 1994; 164: 288–292. [PubMed] [Google Scholar]
- Хендрик В., Альтшулер Л.Л., Сури Р. Гормональные изменения в послеродовом периоде и последствия для послеродовой депрессии. Психосоматика. 1998. 39: 93–101. [PubMed] [Google Scholar]
- Hickey AR, Boyce PM, Ellwood D, et al. Ранняя выписка и риск послеродовой депрессии. Med J Aust. 1997. 167: 244–247. [PubMed] [Google Scholar]
- Beck CT. Контрольный список для выявления женщин из группы риска развития послеродовой депрессии.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1998. 27: 39–46. [PubMed] [Google Scholar]
- Wisner KL, Wheeler SB. Профилактика повторной послеродовой большой депрессии. Общественная психиатрия больниц. 1994; 45: 1191–1196. [PubMed] [Google Scholar]
- Nonacs R, Cohen LS. Послеродовые расстройства настроения: рекомендации по диагностике и лечению. J Clin Psychiatry. 1998; 59 (приложение 2): 34–40. [PubMed] [Google Scholar]
- Mowbray CT, Oyserman D, Zemencuk JK, et al. Материнство для женщин с тяжелыми психическими заболеваниями: беременность, роды и послеродовой период.Am J Orthopsychiatry. 1995; 65: 21–38. [PubMed] [Google Scholar]
- Goldman JM. Послеродовая дисфункция щитовидной железы. Arch Intern Med. 1986; 146: 1296–1299. [PubMed] [Google Scholar]
- Cassem NH. Справочник больницы общего профиля Массачусетса по общей психиатрии. Сент-Луис, Миссури: Ежегодник Мосби. 1997 [Google Scholar]
- Прозак (флуоксетин). Настольный справочник врачей. Монтваль, Нью-Джерси: Медицинская экономика. 1998 859–863. [Google Scholar]
- Памелор (нортриптилин). Настольный справочник врачей.Монтваль, Нью-Джерси: Медицинская экономика. 1998 1889–1890. [Google Scholar]
- Тофранил (имипрамин). Настольный справочник врачей. Монтваль, Нью-Джерси: Медицинская экономика. 1998 1908–1910. [Google Scholar]
- Schou M. Лечение повторяющихся аффективных расстройств во время и после беременности: что можно принимать безопасно? Drug Saf. 1998. 18: 143–152. [PubMed] [Google Scholar]
- Wisner KL, Perel JM, Findling RL. Лечение антидепрессантами при грудном вскармливании. Am J Psychiatry. 1996; 153: 1132–1137. [PubMed] [Google Scholar]
- Stowe ZN, Nemeroff CB.Женщины из группы риска послеродовой депрессии. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 639–645. [PubMed] [Google Scholar]
- Коэн Л.С., Розенбаум Дж. Ф. Использование психотропных препаратов во время беременности: взвешивание рисков. J Clin Psychiatry. 1998; 59 (приложение 2): 18–28. [PubMed] [Google Scholar]
- Грегуар А.Дж., Кумар Р., Эверит Б. и др. Трансдермальный эстроген для лечения тяжелой послеродовой депрессии. Ланцет. 1996; 347: 930–933. [PubMed] [Google Scholar]
(PDF) Распространенность метаболического синдрома среди пациентов с большим депрессивным расстройством
ССЫЛКИ
1.ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ВОЗ), Международная статистика —
тическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятая редакция
) (ВОЗ, ЖЕНЕВА, 2004). — 2. НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПО ХОЛЕСТЕРИНУ —
КАТИОННАЯ ПРОГРАММА (NCEP) ЭКСПЕРТНАЯ ГРУППА ПО ОБНАРУЖЕНИЮ,
ОЦЕНКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТА С ВЫСОКИМ КРОВИ —
РОЛЬ ВЗРОСЛЫХ (ВЗРОСЛЫЕ ЛЕЧЕНИЕ III), Тираж 106 (2002) 3143. — 3. ECKEL RH, GRUNDY SM, ZIMMET PZ, Lancet,
365 (9468) (2005) 1415.DOI: 10.1016 / S0140-6736 (05) 66378-7 — 4.
GRUNDY SM, CLEEMAN JI, DANIELS SR, DONATO KA, ECKEL
RH, FRANKLIN BA, GORDON DJ, KRAUSS RM, SAVAGE PJ, SMITH
SC JR, SPERTUS JA, КОСТА F, АМЕРИКАНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ СЕРДЦА,
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ СЕРДЦА, ЛЕГКИХ И КРОВИ, Циркуляция,
112 (17) (2005) 2735. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.105.16
04 —
O, UZUN S, Psychiatr Danub, 23 (1) (2011), 84. — 6.HEISKANEN TH, NISKANEN LK, HINTIKKA JJ, KOIVUMAA-HON-
KANEN HT, HONKALAMPI KM, HAATAINEN KM, VIINAM J
Clin Psychiatry, 67 (2006) 1422.DOI: 10.4088 / JCP.v67n0913 — 7. EVER-
SON-ROSE SA, HOUSE JS, MERO RP, Psychosom Med, 66 (6) (2004),
823. DOI: 10.1097 / 01.psy.0000145903.75432. 1f — 8. KINDER LS, CAR-
NETHON MR, PALANIAPPAN LP, KING AC, FORTMANN SP, Psycho-
сом Med, 66 (3) (2004) 316. DOI: 10.1097 / 01.psy.0000124755.91880.f4 —
9. KOPONEN H, JOKELAINEN J, KEINÄNEN-KIUKAANNIEMI S,
KUMPUSALO E, VANHALA M, J Clin Psychiatry 69 (2) (2008) 178. DOI:
10.4088 / JCP.v69n0202 — 10. OKAMURA F, TASHIRO A, UTUMI A,
IMAI T, SUCHI T, TAMURA D, SATO Y, SUZUKI S, HONGO M, Metabo-
lism, 49 (10) (2000) 1255. DOI: 10.1053 / meta.2000.9515 — 11. PULKKI-
-RÅBACK L, ELOVAINIO M, KIVIMÄKI M, MATTSSON N, RAITAKA-
RI OT, PUTTONEN S, MARNIEMI J, VIIKARI
— JÄRVINEN L, Health Psychol, 28 (1) (2009) 108. DOI: 10.1037 / a0012646
— 12. RÄIKKÖNEN K, MATTHEWS KA, KULLER LH, Diabetes Care,
30 (4) 2007 872.DOI: 10.2337 / dc06-1857-13. RICHTER N, JUCKEL G,
ASSION HJ, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 260 (1) 2010 41. DOI:
10.1007 / s00406-009-0013-5-14. ГАЙСИНА Д., ПИРС М., РИЧАРДС
М., ХОТОПФ М., КУХ Д., ХАРДИ Р., Brain Behav Immun, 25 (4) 2011 750.
DOI: 10.1016 / j.bbi.2011.01.019 — 15. PHILLIPS AC, БЭТТИ Г.Д., ГЕЙЛ
CR, ДЭРИ И.Дж., ОСБОРН Д., МАСИНТАЙР К., КЭРОЛЛ Д., Психосом
Med, 71 (4) 2009 395. DOI: 10.1097 / PSY.0b013e31819e6706 — 16.CAPU-
RON L, SU S, MILLER AH, BREMNER JD, GOLDBERG J, VOGT GJ,
MAISANO C, JONES L, MURRAH NV, VACCARINO V, Biol Psychiatry
64 (10) (2008) 896. DOI. : 10.1016 / j.biopsych.2008.05.019 — 17. THOMAS
SA, Nurs Spectr, 23 (1998) 8. — 18. SHEEHAN DV, LECRUBIER Y,
SHEEHAN KH, AMORIM P, JANAVS J, WEILLER E, HERGUETA T,
BAKER R, DUNBAR GC, J Clin Psychiatry, 59 (S20) (1998) 22. — 19.
KASSI E, PERVANIDOU P, KALTSAS G, CHROUSOS G, BMC Med 9
(2011) 48 .INKO D, Psychiatry Res, 198 (1)
(2012) 74. DOI: 10.1016 / j.psychres.2011.12.007 — 21. SILI] A, KARLO-
VI] D, SERRETTI A, J Affect Disord, 141 (1) (2012) 72. DOI: 10.1016 / j.
jad.2012.02.019 — 22. ВИДРИХ Б, КАРЛОВИ] Д., ПАСИ] МБ, УРЕМО-
ВИ] М, МУФИ] АК, МАТО [I] А, Acta Clin Croat, 51 (3) (2012) 403. —
23. CRNKOVI] D, BULJAN D, KARLOVI] D, KRMEK M, Acta Clin
Croat, 51 (1) (2012) 25. — 24. O’KEANE V, FRODL T, DINAN TG,
Психонейроэндокрино, 37 (10) (2012) 1589.DOI: 10.1016 / j.psyneuen.
2012.03.009 — 25. PALAZIDOU E, Br Med Bull, 101 (2012) 127. DOI:
10.1093 / bmb / lds004 — 26. MCNAMARA RK, LOTRICH FE, Expert Rev
Neurother, 12 (9) ( 2012) 1143. DOI: 10.1586 / ern.12.98 — 27. BEUMER W,
GIBNEY SM, DREXHAGE RC, PONT-LEZICA L, DOORDUIN J, KLEIN
HC, STEINER J, CONNOR TJ, HARKIN A, VERSNEL MA, DREXHA-
GE HA, J Leukoc Biol, 92 (5) (2012) 959. DOI: 10.1189 / jlb.0212100.
R. Ljubi ~ i}
Университет Загреба, Университетский госпитальный центр »Sestre milosrdnice«, отделение психиатрии, Vinogradska cesta 29,
10000 Загреб, Хорватия
e-mail: rudolf.КОГ SINDROMA U DEPRESIVNIH BOLESNIKA
— RAZLIKE IZME \ U NOVODIJAGNOSTICIRANE PRVE EPIZODE I POVRATNE BOLESTI
SA @ этак
Cilj ovog Rada био JE utvrditi postoje Ли razlike у prevalenciji Metaboli ~ ког sindroma izme | у depresivnih bolesnika s
obzirom на trajanje depresivne simptomatologije (prva epizoda nasuprot povratnom poreme} aju). U studiju je bilo
uklju ~ eno ukupno 190 болесника с великим депресивным порем} ajem dijagnosticiranim prema Me | unarodnoj klasifi-
kaciji bolesti, 10.revidirano izdanje (MKB 10) 1. Испитаничи су били подиелени у двие скупине — скупину болесника у кодих
и диагностику прва эпизода великог депресивного пореме} ая, те у скупину болесника на потвр | Метаболизм и диагностика према NCEP-ATP III критерия2.
Результаты су показали да метаболи ~ ки синдром имао знатно ве} у преобладания меня | у болесницима с повратным депре-
сивным пореме} айэм (45,2%) но у болесника у кодих поочередного эпизода}. aja
(27,3%).Ове различе желчи су присутне углавном због разлика у плазмацким концентрацией глюкозы, триглицерида и
ЛПВП-холестерина изме | у испитания скупина болесника. Результаты исследования вверху} ую на ва`ность траджаня депресивне симп-
томатологи те понавлятся депресивных эпизода као ~ имбеника уклю ~ их у этиопатогенезу придру`еног метабол ~ ког
синдрома.
