Части уретры: Хирургия мочеиспускательного канала (стриктуры уретры)

Хирургия мочеиспускательного канала (стриктуры уретры)

Стриктурами уретры называют любые патологические сужения мочеиспускательного канала. Уретра у мужчин состоит из 5 отделов: простатический, мембранозный, бульбозный, пенильный отдел и меатус (наружное отверстие мочеиспускание). Соответственно, поражение может быть в любом из этих отделов. У женщин уретра короткая и на отделы не разделяется. Стриктуры уретры у мужчин встречаются чаще, чем у женщин из-за анатомических особенностей.

 

Причины развития стриктур уретры

• Врожденные дефекты мочеиспускательного канала
• Травмы промежности и половых органов
• Последствия перенесённого уретрита
• Последствия переломов костей таза
• Осложнения после лучевой терапии
• Последствия родов и родовых травм
• Повреждение уретры инородными телами или химическими веществами (последствия т.н. самолечения), а также повреждения уретры в следствии катетеризации или бужирования.

 

Симптомы стриктура уретры

Основным клиническим проявлением является ухудшение мочеиспускания в виде слабой струи мочи, снижения объема мочеиспускания, болей при мочеиспускании, появление чувства неполного опорожнения мочевого пузыря. Зачастую у таких больных имеется пауза между расслаблением мышц и непосредственно «началом» мочеиспускания, иногда необходимо напрягать мышцы живота. Увеличивается остаточный объем мочи, может появляться примесь крови в моче и сперме, снижение половой активности. 

Все эти симптомы усиливаются по мере прогрессирования заболевания и возникают осложнения в виде задержки мочи, переполнения мочевого пузыря и нарушения функции почек. 

 

Диагностика стриктуры уретры

Первым этапом проводится общий осмотр и сбор жалоб. Из дополнительных методов применяют урофлоуметрию ( неинвазивный метод исследования уродинамики, с регистрацией объёмной скорости потока мочи и других физиологических параметров во время мочеиспускания), уретрографию (рентген-контрастное исследование), уретроцистоскопию (осмотр уретры и мочевого пузыря специальным инструментом, вводимым через мочеиспускательный канал), УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания.  Также необходимо исключить наличие инфекций, передаваемых половым путём.  

 

Методы лечения стриктур уретры, используемые в клинической практике

Консервативное лечение в данном случае неэффективно. В зависимости от степени тяжести заболевания и степени ухудшения качества жизни, применяют разные методы. В некоторых случаях применяют миниинвазивную хирургию — внутреннюю уретеротомию при помощи инструмента, вводимого через уретру. 

Единственным радикальным методом является реконструктивная открытая операция – удаление проблемного участка уретры, анатомическая пластика, либо заместительная пластика, в зависимости от длины пораженного участка.  При невозможности проведения операции (из-за противопоказаний, либо при многоэтапности лечения) больным устанавливают цистостому в мочевой пузырь с целью восстановления мочеоттока.

В нашем Центре проводится широкий спектр хирургического лечения стриктуры уретры от внутренней оптической уретротомии, до заместительной пластики с использованием трансплантата слизистой щеки.  Уникальные хирургические методики, принятые и разработанные в Центре, а также современное оборудование позволяют оказать медицинскую помощь в полном объеме и с максимально короткими сроками восстановления.

Анатомия мужской мочеполовой системы. Урология и андрология

Анатомия мужской мочеполовой системы

 

Верхние мочевые пути человека 

 

Нижние мочевые пути и половые органы мужчины 

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь — орган мочевой системы человека. Мочевой пузырь располагается в тазу сзади от костей лона, кверху от простаты, спереди от прямой кишки. Часть верхней и задней стенок мочевого пузыря прикрыта париетальной брюшиной.
В мочевом пузыре анатомически различают следующие части:

• Дно пузыря
• Стенки пузыря (передняя, боковые, задняя)
• Шейку пузыря

К задненижней поверхности мочевого пузыря подходят правый и левый мочеточники. Шейка мочевого пузыря продолжается в мочеиспускательный канал (уретра). В наполненном состоянии мочевой пузырь может выступать над лоном. В таком состоянии мочевой пузырь может быть прощупан руками в нижних отделах живота непосредственно над лоном в виде округлого образования, при нажатии на которое возникает позыв на мочеиспускание. Емкость мочевого пузыря, как правило, составляет 200–400 мл. Внутренняя поверхность мочевого пузыря покрыта слизистой оболочкой.
Основные функции мочевого пузыря состоят:

• В накоплении и удержании мочи (непрерывно поступающей из почек по мочеточникам)
• В выделение мочи

Накопление мочи в мочевом пузыре происходит за счет адаптации стенок пузыря к объему поступающей мочи (расслабление и растяжение стенок без существенного повышения внутрипузырного давления). При определенной степени растяжения стенок мочевого пузыря ощущается позыв на мочеиспускание. Здоровый взрослый человек может удерживать мочу, несмотря на наличие позыва на мочеиспускание. Удержание мочи внутри мочевого пузыря осуществляется при помощи аппарата сфинктеров (клапанов), сжимающих просвет шейки мочевого пузыря и уретры. Различают два основных сфинктера мочевого пузыря: первый — непроизвольный (состоит из гладких мышечных волокон), расположен в шейке мочевого на выходе в уретру, второй — произвольный (состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон), расположен в средней части тазовой уретры и входит в состав мышц тазового дна. Во время акта мочеиспускания, которое в норме у взрослого человека осуществляется произвольно по его желанию, происходит расслабление обоих сфинктеров и сокращение стенок мочевого пузыря, что и приводит к изгнанию мочи. Нарушение функционирования мышц, изгоняющих мочу, и сфинктеров приводит к различным нарушениям мочеиспускания. Частыми заболеваниями мочевого пузыря являются инфекционные воспаления слизистой (цистит), камни, опухоли и расстройства нервной регуляции его функций.

Пещеристое тело

Пещеристое (кавернозное) тело — это структурная часть полового члена. Пещеристые тела (правое и левое) имеют цилиндрическую форму и расположены внутри полового члена. К вентральной поверхности пещеристых тел, параллельно им, подлежит губчатое (спонгиозное) тело полового члена.
Анатомически в пещеристом теле различают:

• Верхушку (апекс) — дистальную часть
• Среднюю часть
• Ножку — проксимальную часть

В апикальной части пещеристые тела прикрыты головкой полового члена, которая является частью губчатого тела. У лонного сочленения в проксимальной части пещеристые тела расходятся в стороны книзу и кзади параллельно нисходящим (седалищным) ветвям лонных костей, к которым прикрепляются связками. В области лонного сочленения пещеристые тела прикрепляются к костям при помощи непарной воронкообразной связки. Пещеристые тела можно прощупать в виде валиков справа и слева внутри полового члена.
Основная функция пещеристых тел — обеспечение эрекции полового члена (увеличение в размерах и затвердение полового члена во время полового возбуждения).
Пещеристое тело состоит из кавернозной ткани, окруженной белочной оболочкой. Кавернозная ткань имеет ячеистое строение. Каждая каверна (ячейка) имеет возможность изменять свой внутренний объем за счет изменения тонуса гладкомышечных элементов (трабекулярных мышц), входящих в структуру стенок каверны. Кровь в каверны поступает по артериолам, радиально отходящим от кавернозной артерии, расположенной по центру внутри пещеристого тела. При половом возбуждении в ответ на выделение медиатора (NO — оксида азота) за счет расслабления трабекулярных мышц и мышц стенок кавернозных артерий происходит увеличение просвета кавернозных артерий и объема каверн. Увеличение притока крови к пещеристой ткани и заполнение каверн большим объемом крови приводит к увеличению общего объема кавернозной ткани (тумесценции или набуханию полового члена). В норме отток крови от кавернозной ткани осуществляется через венозные сплетения, расположенные непосредственно под белочной оболочкой. При поджатии венозных сплетений к белочной оболочке за счет увеличения объема кавернозной ткани при тумесценции (основа вено-окклюзивного механизма) происходит уменьшение оттока крови от пещеристых тел, приводящее к появлению твердой эрекции. По окончании половой активности (как правило, после семяизвержения) выделение норадреналина — симпатического медиатора, повышающего тонус трабекулярных мышц, приводит к исчезновению эрекции (детумесценции) в обратном появлению эрекции порядке. Недостаточный приток крови к пещеристым телам, чрезмерный отток венозной крови от пещеристых тел, повреждение нервов, проводящих сигналы к появлению эрекции, а также поражение кавернозной ткани приводит к ухудшению качества спермы и эрекции вплоть до ее полного отсутствия (импотенции).
Белочная оболочка пещеристого тела является футляром пещеристых тел и состоит из эластичной соединительной ткани. Во время эрекции белочная оболочка, равномерно растягиваясь в разных направлениях, обеспечивает симметричное увеличение полового члена. Врожденные нарушения эластичности белочной оболочки, рубцовые изменения после травм полового члена и образование фиброзных бляшек на белочной оболочке при болезни Пейрони могут приводить к искривлению полового члена при эрекции.

Почки

Почки — главный и наиболее важный парный орган мочевой системы человека. Почки имеют бобовидную форму, размеры 10–12 х 4–5 см и располагаются в забрюшинном пространстве по сторонам от позвоночника. Правая почка пересекается линией правого 12-го ребра пополам, в то время как 1/3 левой почки находится выше линии левого 12-го ребра, а 2/3 — ниже (т. о. правая почка располагается несколько ниже левой). На вдохе и при переходе человека из горизонтального в вертикальное положение почки смещаются книзу на 3–5 см. Фиксация почек в нормальном положении обеспечивается за счет связочного аппарата и поддерживающего эффекта околопочечной клетчатки. Нижний полюс почек может быть прощупан руками на вдохе в правом и левом подреберьях.
Основные функции почек состоят:

• В регуляции водно-солевого баланса организма (поддержание необходимых концентраций солей и объема жидкости в организме)
• В выведение ненужных и вредных (токсичных) веществ из организма
• В регуляции артериального давления

Почка, фильтруя кровь, производит мочу, которая собирается в полостной системе и выводится по мочеточникам в мочевой пузырь и дальше наружу. Через почки в норме примерно за 3 минуты проходит вся кровь, циркулирующая в организме. В минуту в почечных клубочках фильтруется 70–100 мл первичной мочи, которая в последствии концентрируется в почечных канальцах, и за сутки взрослый человек в итоге выделяет в среднем 1–1,5 литра мочи (на 300–500 мл меньше, чем он выпил). Полостная система почки состоит из чашечек и лоханки. Выделяют три основные группы чашечек почки: верхнюю, среднюю и нижнюю. Основные группы чашечек, соединяясь, образуют почечную лоханку, которая далее продолжается в мочеточник. Продвижение мочи обеспечивается за счет перистальтических (ритмичных волнообразных) сокращений мышечных волокон стенок почечных чашек и лоханки. Внутренняя поверхность полостной системы почек выстлана слизистой оболочкой (переходный эпителий). Нарушение оттока мочи из почки (камень или сужение мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле) приводит к повышению давления и расширению полостной системы. Длительное нарушение оттока мочи из полостной системы почки может вызвать повреждение ее ткани и серьезное нарушение ее функции. Наиболее частыми заболеваниями почек являются: бактериальное воспаление почки (пиелонефрит), мочекаменная болезнь, опухоли почки и почечной лоханки, врожденные и приобретенные аномалии структуры почки, приводящие к нарушению оттока мочи из почки (гидрокаликоз, гидронефроз). Другими заболеваниями почек являются гломерулонефрит, поликистоз и амилоидоз. Многие заболевания почек могут приводить к повышению артериального давления. Наиболее тяжелым осложнением заболеваний почек является почечная недостаточность, которая требует применения аппарата «Искусственная почка» или пересадку донорской почки.

Простата

Предстательная железа (простата) — это один из органов половой системы мужчины. Простата имеет форму каштана, располагается в малом тазу мужчины книзу от мочевого пузыря, кзади от костей лона, кпереди от прямой кишки и охватывает с четырех сторон начальные отделы мочеиспускательного канала. К задней поверхности простаты подлежат семенные пузырьки. Заднюю поверхность простаты можно прощупать пальцем через переднюю стенку прямой кишки. Простата, являясь железой, производит собственный секрет, который по выводным протокам попадает в просвет мочеиспускательного канала.
Основные функции простаты заключаются:

• В продукции части семенной жидкости (около 30% объема эякулята)
• В участии в механизме выброса спермы во время полового акта
• В участии в механизмах удержания мочи

К механизму появления эрекции полового члена и нарушениям ее качества простата прямого отношения не имеет.

В простате различают пять анатомо-физиологических зон:

• Передняя фиброзно-мышечная
• Периферическая
• Центральная
• Транзиторная (переходная)
• Периуретральная

С клинической точки зрения наибольшее значение имеют транзиторная и периферическая зоны. С возрастом транзиторная зона, как правило, увеличивается в размерах. При увеличении размеров транзиторной зоны может происходить механическое сдавление мочеиспускательного канала, приводящее к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря. Увеличение транзиторной зоны и связанные с ним нарушения мочеиспускания называют аденомой или доброкачественной гиперплазией простаты, которую имеют примерно 50% мужчин в возрасте 50-ти лет и, соответственно, 90% мужчин в возрасте 80-ти лет. Важность значения периферической зоны заключается в том, что в ней развивается около 80% всех раковых опухолей простаты. Раком простаты имеет шанс заболеть каждый шестой-седьмой мужчина старше 50 лет, и с возрастом этот шанс возрастает. Еще одним частым заболеванием простаты, нарушающим качество жизни мужчины, является простатит или воспаление простаты.

Яички

Яички (семенники) – это мужские половые железы. Яички (правое и левое) располагаются в соответствующих половинах мошонки у мужчины. К верхнему полюсу каждого яичка подходят семенные канатики, состоящие из оболочек яичка, яичковой артерии, вен яичкового венозного сплетения и семявыносящего протока. По боковым поверхностям яичек на протяжении от верхнего до нижнего полюсов расположены придатки яичек, которые у нижнего полюса яичка продолжаются в семявыносящие протоки. Яички можно прощупать руками через кожу мошонки в виде округлых образований эластичной консистенции. Придатки яичка прощупывается в виде валиков на боковой поверхности яичек.
Основные функции яичек:

• Продукция мужского полового гормона (тестостерона)
• Продукция сперматозоидов (мужских половых клеток, необходимых для процесса оплодотворения)

Основные функции придатков яичек:

• Проведение сперматозоидов из яичка в семявыносящий проток
• Осуществление процесса дозревания сперматозоидов.

Анатомически яичко имеет паренхиму (собственно ткань яичка) и окружающую паренхиму плотную и эластичную белочную оболочку. Основную массу паренхимы яичка составляет множество извитых микроскопических канальцев, выстланных сперматогенным эпителием, состоящим из клеток Сертоли, на которых происходит образование и созревание сперматозоидов. Канальцы собираются к верхнему полюсу яичка (сеть прямых канальцев), где переходят в канальцы придатка яичка. Продвигаясь по канальцам придатка яичка, сперматозоиды дозревают, после чего попадают в семявыводящий проток и далее через эякуляторные каналы наружу через уретру в процессе семяизвержения. Между канальцев в паренхиме яичка имеются клетки Лейдига, вырабатывающие основной мужской половой гормон — тестостерон. Регуляция концентрации тестостерона в крови осуществляется гипоталамусом и гипофизом — структурами головного мозга, за счет большего или меньшего выделения лютеинизирующего гормона, который в свою очередь стимулирует клетки Лейдига к выделению тестостерона. Недостаток выделения тестостерона может быть вызван как плохой работой клеток Лейдига при повреждении яичка (врожденные, травматические или воспалительные изменения), так и при недостаточным выделении гипофизом лютеинизирующего гормона. Недостаток тестостерона приводит к бесплодию, снижению полового влечения и иногда вызывает расстройства эрекции.

Яичко, изначально развиваясь в полости живота у плода, в процессе внутриутробного развития постепенно продвигается книзу и к моменту родов (или сразу после них) опускается в полость мошонки. Необходимость перемещения яичек из полости живота в мошонку связано с тем, что процесс образования сперматозоидов требует более низкой температуры, чем температура тела. В норме температура в мошонке на 2–4° С ниже температуры тела.
Перемещение яичка в мошонку приводит к некоторым особенностям кровоснабжения и строения оболочек. При прохождении из полости живота через паховый канал яичко увлекает за собой мышцы передней брюшной стенки и брюшину, обретая таким образом мышечную и влагалищную оболочки.
Сосуды, питающие яичко (артерия и вены), берут начало в верхних этажах живота (с правой стороны — от аорты и нижней полой вены, с левой стороны — от почечных артерии и вены) и повторяют путь прохождения яичка в мошонку в забрюшинном пространстве и паховых каналах. Нарушение оттока по яичковым венам (происходит чаще слева) приводит к появлению варикоцеле (варикозному расширению вен семенного канатика), которое является частой причиной мужского бесплодия.
Наличие мышечной оболочки (мышца-кремастер или мышца, поднимающая яичко) приводит к появлению возможности подтягивания яичка к наружному кольцу пахового канала. В вертикальном положении при проведении пальцем коже по внутренней поверхности бедра яичко начинает подниматься кверху (кремастерический рефлекс).
Увлечение яичком за собой париетальной (пристеночной) брюшины во время внутриутробного перемещения яичка в мошонку приводит к образованию влагалищного отростка (выпячивания) брюшины, который к моменту родов на отрезке вдоль семенного канатика зарастает, образуя около яичка замкнутую серозную полость. Незаращение влагалищного отростка брюшины приводит к появлению врожденной паховой грыжи или сообщающейся с брюшной полостью водянки яичка. Скопление жидкости в замкнутой полости внутри влагалищных оболочек яичка приводит к образованию истинной водянки яичка (гидроцеле).
Неопущение яичка в мошонку (крипторхизм) или остановка дальнейшего продвижения яичка в брюшной полости или паховом канале часто приводит к значимому повреждению всех функций яичка (бесплодие) и является фактором риска для развития рака яичка.
Проникновение в придаток яичка инфекции из уретры по семявыносящему протоку часто приводит к развитию эпидидимита (воспаления придатка яичка). У сексуально активных мужчин в возрасте до 30 лет острый эпидидимит в 65% случаев связан с хламидийной инфекцией, полученной половым путем. Воспаление придатка яичка может привести к мужскому бесплодию за счет закупорки канальцев. Кроме воспаления частым заболеванием придатка является сперматоцеле (киста придатка яичка). Одним из острых заболеваний яичка является его перекрут, состояние требующее неотложной помощи. Это заболевание похоже на воспаление яичка и его придатка (орхоэпидидимит), однако при отсутствии своевременной помощи может привести к омертвению яичка. Оно встречается чаще в возрасте до 20 лет.

Мочеточники

Мочеточники — часть мочевой системы человека. Мочеточники (правый и левый) начинаются у почечных лоханок, проходят в забрюшинном пространстве по бокам от позвоночного столба, пересекая примерно по середине поперечные отростки поясничных позвонков, опускаются в полость таза, идут по задненижней поверхности мочевого пузыря и, проходя через стенку, открываются устьями в его полость. Через живот и поясницу мочеточники прощупать невозможно. Мочеточники представляют собой протоки длиной 27–30 см, диаметром 5–7 мм, имеющие стенку с мышечным слоем и по внутренней поверхности выстланные слизистой оболочкой (переходный эпителий). Основная функция мочеточников состоит в проведении мочи от почек к мочевому пузырю. Проведение мочи осуществляется за счет непроизвольных перистальтических (ритмичных волнообразных) сокращений мышечной оболочки стенок мочеточников. Каждые 15–20 секунд поочередно из мочеточников моча поступает в полость мочевого пузыря порциями. Каждый мочеточник имеет механизмы, препятствующие обратному забросу (рефлюксу) мочи из полости мочевого пузыря при повышении внутрипузырного давления (в т. ч. при сокращении мочевого пузыря во время мочеиспускания). При рефлюксе мочи может нарушаться функция мочеточника и почки.
Каждый мочеточник имеет по 3 физиологических сужения, находящихся  в месте отхождения от почечной лоханки; на границе средней и нижней их трети в месте пересечения с подвздошными сосудами; в месте прохождения внутри стенки мочевого пузыря.
Наличие сужений мочеточников имеет значение при мочекаменной болезни, когда конкремент (мочевой камень), попавший из почки в мочеточник, может задерживаться в месте сужения, нарушая отток мочи по мочеточнику, вызывая, таким образом, почечную колику (приступообразную боль в пояснице и соответствующей половине живота). Наиболее частыми заболеваниями мочеточников являются: камни мочеточников, стриктуры мочеточников (патологические сужения просвета), пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле (кистозное расширение внутрипузырной части мочеточника). Опухоли мочеточника встречаются редко.

 Уретра

Уретра (мочеиспускательный канал) — это часть мочевой системы женщины и мочевой и половой систем мужчины.
У мужчин уретра длиной 20 см расположена как в тазу, так и внутри полового члена, и открывается наружным отверстием на его головке.

Анатомически различают следующие отделы мужской уретры:

• Наружное отверстие
• Ладьевидная ямка
• Пенильный отдел
• Бульбозный отдел
• Мембранозный отдел
• Простатический отдел (проксимальный и дистальный участки)

Рисунок взят с сайта www.urologyhealth.org

Простатический отдел уретры проходит через простату и разделяется на проксимальную и дистальную части на уровне семенного бугорка. В проксимальной части простатической уретры по заднебоковым поверхностям открываются устьями выводные протоки простатических желез. По бокам от семенного бугорка расположены устья правого и левого эякуляторных протоков, через которые из семенных пузырьков и семявыносящих протоков в просвет уретры попадает сперма. В дистальном участке простатического отдела и в мембранозном отделе уретры расположены элементы уретрального сфинктера. Начиная с бульбарного отдела, уретра проходит внутри губчатого тела полового члена. Бульбарный отдел расположен внутри луковицы губчатого тела. В мембранозном и бульбарном отделах уретра делает изгиб кпереди кверху. В пенальном отделе уретра расположена медиально по вентральной поверхности полового члена книзу от пещеристых тел. Головчатая часть уретры расположена внутри головки полового члена. Внутренняя поверхность мужской и женской уретры покрыта слизистой оболочкой (переходный эпителий, за исключением непротяженного участка рядом с наружным отверстием, где имеется плоский неороговевающий эпителий).

Основные функции уретры у мужчины:

• Проведение мочи из мочевого пузыря наружу
• Проведение спермы наружу во время эякуляции (семяизвержения)
• Участие в механизме удержания мочи

Наиболее часто встречаемые заболевания уретры:

• Уретрит (воспаление уретры) часто за счет инфекций, передаваемых половым путем (гонококки, хламидии, уреоплазмы и т. п.).
• Стриктуры (сужения просвета) уретры в различных ее отделах (по причине образования: врожденные, травматического и воспалительного происхождения).
• Аномалии развития уретры: наиболее частое — гипоспадия (расположение наружного отверстия уретры на вентральной поверхности полового члена проксимальнее, чем верхушка головки).

 Семенные пузырьки

Семенные пузырьки — это органы мужской половой системы. Семенные пузырьки (правый и левый) располагаются по задней поверхности простаты по бокам от нее, кзади от мочевого пузыря, кпереди от прямой кишки. Семенные пузырьки могут быть прощупаны пальцем через переднюю стенку прямой кишки по бокам от базальных отделов простаты. К семенным пузырькам подходят семявыносящие протоки, которые после присоединения к семенным пузырькам переходят в эякуляторные протоки. Эякуляторные протоки проходят через простату и открываются устьями в просвет простатического отдела мочеиспускательного канала по бокам от семенного бугорка. Ткань семенного пузырька имеет ячеисую структуру.

Основные функции семенных пузырьков состоят:

• В продукции существенной части семенной жидкости (до 75% от объема эякулята).
• В накоплении компонентов семенной жидкости до момента семяизвержения (сперматозоидов с семенных пузырьках как правило нет, а основное вместилище сперматозоидов — ампулы семявыносящих протоков).
• В участии в механизме семяизвержения (в момент семяизвержения содержимое семенных пузырьков и семявыносящих протоков по эякуляторным протокам поступает в мочеиспускательный канал, там смешивается с секретом простаты и выводится наружу).

Патология семенных пузырьков (как правило воспаление — везикулит) может приводить к ухудшению качества спермы и бесплодию.

Яичковые артерии и вены

Яичковые вены и артерии — это сосуды, питающие мужские половые железы — яички. С каждой стороны расположены по одной яичковой артерии и по одной, а чаще по нескольку, яичковых вен. С правой стороны яичковая артерия отходит от аорты, а яичковая вена впадает в нижнюю полую вену. С левой стороны яичковая артерия отходит от левой почечной артерии, а яичковая вена впадает в левую почечную вену. Проходят яичковые сосуды вертикально справа и слева в забрюшинном пространстве латеральнее мочеточников, проникают в паховый канал через внутреннее паховое кольцо, и в составе семенного канатика, выходя через наружное паховое кольцо, подходят к верхнему полюсу яичка. В составе семенного канатика и в мошонке яичковые вены формируют яичковое венозное сплетение. Наружный диаметр яичковой артерии, как правило, составляет 0,5–1,0 мм.
Наиболее частая патология, связанная с яичковыми сосудами, — варикоцеле (варикозное расширение вен яичкового венозного сплетения). Развивается варикоцеле, как правило, у молодых людей в возрасте 12–15 лет чаще с левой стороны. При недостаточности венозных клапанов и повышенном давлении в системе левой яичковой вены (анатомическая предрасположенность) за счет тока крови в обратном направлении происходит компенсаторное расширение вен мошонки разной степени. Нарушения кровоснабжения яичка (высокое венозное давление) и нарушения терморегуляции мошонки (яичко расположено в мошонке для работы при температуре ниже температуры тела, а большая масса крови в расширенных венах нарушает эти условия) приводит к нарушению функций яичка. Варикоцеле является одной из частых причин мужского бесплодия. Причем чем дольше имеется варикоцеле, тем больше вероятность выраженных нарушений качества спермы (концентрации сперматозоидов и их подвижности) и степени гормональных изменений. В последние годы установлено, что варикоцеле может быть причиной более раннего наступления мужского климакса.

 

Гистология мужской уретры — StatPearls

Натан Стоддард; Стивен В. Лесли.

Информация об авторе и организациях

Последнее обновление: 8 мая 2022 г.

Введение

Мужская уретра является важнейшим компонентом мужской мочеполовой системы. Его функция не ограничивается только мочеиспусканием, так как он также является важной частью мужской репродуктивной системы. Уретра – это динамическая фибромышечная трубка, которая служит конечным отделом как мужской мочевыводящей, так и репродуктивной систем. Средняя мужская уретра имеет длину 20 см и начинается в стенке мочевого пузыря и заканчивается в дистальном отделе головки полового члена.

Структура

Мужская уретра уникальна, поскольку представляет собой относительно длинную структуру, которая проходит через несколько отделов тела и, следовательно, получает кровоснабжение и иннервацию из широкого круга источников. Мужской мочеиспускательный канал получает кровоснабжение из нижней пузырной артерии, бульбоуретральной артерии и внутренней половой артерии. Симпатическая, парасимпатическая и висцеральная иннервация мужской уретры осуществляется через предстательное сплетение.

Мужской мочеиспускательный канал можно разделить на четыре части, каждая из которых имеет уникальные макроскопические и гистологические признаки.

• Предпростатическая уретра

  • Расположение: идет книзу от мочевого пузыря и заканчивается перед входом в предстательную железу.

  • Общие характеристики: Он встроен в стенки мочевого пузыря и обычно имеет длину от 0,5 до 1,5 см.

  • Гистологические признаки: переходный эпителий (уротелий)

• Простатический отдел уретры

  • Расположение: Полностью окружен предстательной железой.

  • Общие признаки: это, как правило, самая широкая часть мужской уретры, содержащая гребень уретры, семенные холмики, предстательную железу и устья протоков предстательной железы — обычно от 3,0 до 4,0 см в длину.

  • Гистологические признаки: уротелий непосредственно окружен железистой и стромальной тканью периуретральной зоны предстательной железы.

• Мембрана уретры

  • Расположение: Начинается сразу за предстательной железой и заканчивается непосредственно перед входом в луковицу полового члена.

  • Макроскопические признаки: Проходит через глубокий промежностный мешок, наружный сфинктер уретры и мембрану промежности. Бульбоуретральные (куперовские) железы лежат сразу за этой частью и обычно имеют длину от 1 до 1,5 см.

  • Гистологические признаки: Уротелий превращается в псевдомногослойный цилиндрический эпителий. На уровне наружного сфинктера уретры присутствуют толстые слои скелетных мышц. Бульбоуретральные железы можно увидеть в разрезе.

• Губчатая уретра

  • Расположение: проходит по всей длине полового члена через губчатое тело.

  • Макроскопические признаки: сначала расширяется в месте входа в луковицу полового члена и снова расширяется в головке полового члена, образуя ладьевидную ямку. В эту часть впадают бульбоуретральные и уретральные железы. Длина обычно около 15 см.

  • Гистологические признаки: Псевдостратифицированный цилиндрический эпителий, за исключением терминальной части, которая представляет собой многослойный плоский эпителий. Губчатое тело непосредственно окружает эту часть уретры. [1][2][3]

Функция

Общая функция мужской уретры заключается в прохождении мочи и спермы. Уретра соединяет дистальные отделы мочевыделительной системы, такие как мочевой пузырь, с внешней средой и обеспечивает выведение мочи из организма. Точно так же уретра обеспечивает канал для прохождения эякулята из дистальных отделов мужской репродуктивной системы, особенно семявыводящих протоков, семенных пузырьков и простаты.

Микроскопически есть группы клеток, которые выполняют важные функции, связанные с уретрой. Эпителиальные клетки, выстилающие просвет уретры, защищают от постоянного воздействия мочи, семенной жидкости и внешней среды. Подслизистый слой является поддерживающим из-за его обширного сосудистого содержимого. Фиброзно-мышечный слой клеток представляет собой самую внешнюю часть уретры и обеспечивает структуру, движение и тонус уретры.[4]

Препарат тканей

Подготовка образца ткани уретры для гистологического исследования аналогична подготовке любой другой ткани. Сначала ткань фиксируют раствором для сохранения образца. Затем ткань обрабатывается, что обычно включает обезвоживание и заливку в восковую форму. Наконец, восковая форма разрезается на тонкие срезы, образец ткани промывается и переносится на предметное стекло. На данный момент образец ткани собран и обработан, но ему еще предстоит пройти процесс окрашивания. Различные красители выявляют структурные компоненты разного цвета и интенсивности, поэтому используемое окрашивание зависит от типа ткани и искомых структурных элементов.

Гистохимия и цитохимия

Двумя широко используемыми гистологическими окрашиваниями для наблюдения за мужской уретрой являются окрашивание гематоксилином и эозином и окрашивание трихромом.

Окрашивание гематоксилином и эозином содержит кислотный и основной краситель, что позволяет получить общую визуализацию клетки и ее различных клеточных компонентов, таких как ядро, цитоплазматические гранулы и белки. Что касается общего наблюдения мужской уретры, это окрашивание полезно для определения типа эпителия в конкретном поперечном сечении.

Трихромный краситель, как следует из названия, содержит три разных красителя. Это окрашивание позволяет отличить мышцы, особенно гладкие мышцы, от соединительных тканей, таких как коллаген. Это полезно при просмотре поперечных сечений и попытке определить, какую часть уретры вы наблюдаете. В зависимости от мышечной и соединительной ткани, окружающей уретру, вы можете получить хорошее представление о том, где в мужской уретре было взято поперечное сечение. Например, если есть подозрение на фиброз, затрагивающий слои гладкой мускулатуры уретры, трихромное окрашивание хорошо подходит для наблюдения и сопоставления пропорции гладкой мускулатуры и соединительной ткани.[7]

Микроскопия световая

При исследовании образца мужской уретры под световой микроскопией необходимо идентифицировать несколько жизненно важных элементов. При стандартном поперечном срезе первое, на что следует обратить внимание, — это просвет. Просвет будет выглядеть как пустое белое пространство на слайде, окруженное эпителиальными клетками. На хорошо подготовленном предметном стекле, не содержащем артефактов, ничего не должно быть в просвете. Затем важно определить тип эпителия, который выстилает просвет, чтобы определить, из какой области уретры был взят образец.

В уретре будет два типа эпителия. Проксимальный эпителий представляет собой переходный эпителий (уроэпителий). Эти клетки кажутся столбчатыми вблизи базальной мембраны и становятся более округлыми и куполообразными по направлению к просвету. Более дистальный эпителий представляет собой псевдомногослойный столбчатый эпителий и выглядит как несколько слоев столбчатых клеток. В действительности каждая клетка соприкасается с базальной мембраной, и поэтому имеется только один слой эпителия. Отдельные слои эпителиальных клеток обычно называют простыми, но, поскольку клетки перекрываются таким уникальным образом in vivo и во время гистологического препарата, они имеют тенденцию выглядеть многослойными. Из-за этих характеристик этот тип эпителия называют псевдомногослойным.

Микроскопия, электронная

Электронная микроскопия — относительно молодой метод визуализации, позволяющий наблюдать ультраструктуру клеток. С момента первого использования электронной микроскопии в начале 1930-х годов она произвела революцию в нашем понимании клеточной биологии. Ультраструктура клетки относится к биологическим структурам, которые невозможно увидеть с помощью стандартной световой микроскопии, таким как реснички и внеклеточные белки. Благодаря использованию электронной микроскопии стало возможным лучше охарактеризовать особенности мужской уретры. Например, недавно были описаны некоторые еще более субспециализированные области мужской уретры из-за определенных участков эпителия предстательной и губчатой ​​уретры, экспрессирующих реснички на своих апикальных поверхностях. Исследования показали, что некоторые области эпителия содержат более высокие концентрации гликогена по сравнению с остальными. Эти данные свидетельствуют о том, что уретра является более сложным и динамичным органом, чем предполагалось ранее.

[8][9]][10]

Патофизиология

Уретра, будучи открытой для внешней среды, подвержена инфекциям, заболеваниям и повреждениям. Хотя биопсия и гистологическое исследование мужской уретры не всегда необходимы при обследовании уретрального заболевания, крайне важно понимать анатомию и гистологические характеристики уретры, чтобы лучше понимать, контролировать и лечить заболевание.

Одним из наиболее частых патологических процессов, вовлекающих мужской мочеиспускательный канал, являются инфекции мочевыводящих путей. Инфекции мочевыводящих путей обычно являются результатом попадания бактерий в организм через дистальное отверстие уретры. Точное проявление и колонизация бактерий зависят от конкретного агента, некоторые бактерии могут прикрепляться к эпителиальной выстилке, проникать через выстилку или продолжать движение к мочевому пузырю и верхним отделам мочевыводящих путей. Факторами риска инфекций мочевыводящих путей являются плохая гигиена, плохой отток мочи и ослабленный иммунитет. [11]

Значительно реже встречается патологический процесс, затрагивающий мужской мочеиспускательный канал, — рак. Хотя на долю рака уретры у мужчин приходится менее 1% урологических злокачественных новообразований, важно понимать патофизиологию, проявления и влияние этого редкого, но серьезного заболевания. Из-за ограниченного количества случаев в год существует мало стандартизированных данных, которые могли бы помочь врачам выбрать наилучший выбор лечения. В прошлом основным вариантом хирургического лечения была полная или почти полная пенэктомия. Хотя это может обеспечить полное удаление раковых клеток, это оказывает серьезное влияние на физическое и психическое состояние пациента. Более того, сегодня, когда точность и эффективность важны как никогда, выполняются более консервативные процедуры, такие как частичная уретрэктомия, чтобы удалить меньше ткани и позволить пациентам поддерживать лучшее качество жизни.

Клиническое значение

Мужской мочеиспускательный канал имеет клиническое значение из-за его роли как в мочевыделительной, так и в репродуктивной системах. Понимая двойную роль, которую играет мужская уретра, медицинские работники могут лучше заботиться о своем пациенте в целом. Понимание того, что инфекция мочевыводящих путей может вызывать боль во время мочеиспускания, является лишь частью общей картины ухода за пациентом. Идя дальше и учитывая, что это может повысить восприимчивость к инфекциям, передающимся половым путем, или повлиять на способность к зачатию, гарантируется полный уход за пациентом и консультирование. Хотя мужской мочеиспускательный канал обычно упускают из виду, он представляет собой динамичную и жизненно важную структуру, которая имеет огромное клиническое значение из-за его прямой физической и косвенной интеграции с несколькими системами организма.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Гистология мужской уретры. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Kohler TS, Yadven M, Manvar A, Liu N, Monga M. Длина мужской уретры. Инт Браз Дж. Урол. 2008 г., июль-август; 34(4):451-4; обсуждение 455-6. [PubMed: 18778496]

2.

Юцел С, Баскин Л.С. Нейроанатомия мужской уретры и промежности. БЖУ Интерн. 2003 г., октябрь; 92 (6): 624-30. [PubMed: 14511049]

3.

Гольштейн А.Ф., Давидофф М.С., Брекер Х., Контурис Н., Орландини Г. Различные эпителии в дистальном отделе уретры мужчин. Сотовые Ткани Res. 1991 г., апрель; 264(1):23-32. [PubMed: 2054843]

4.

Jung J, Ahn HK, Huh Y. Клиническая и функциональная анатомия сфинктера уретры. Int Neurourol J. 2012 Sep;16(3):102-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3469827] [PubMed: 23094214]

5.

Copper JE, Budgeon LR, Foutz CA, van Rossum DB, Vanselow DJ, Hubley MJ, Clark DP, Mandrell DT, Cheng KC. Сравнительный анализ методов фиксации и встраивания для оптимизированной гистологической подготовки рыбок данио. Comp Biochem Physiol C Toxicol Pharmacol. 2018 июнь;208:38-46. [Бесплатная статья PMC: PMC5936644] [PubMed: 29157956]

6.

Алтуркистани Х.А., Ташканди FM, Мохаммедсалех З.М. Гистологические пятна: обзор литературы и тематическое исследование. Глоб Дж. Науки о здоровье. 2015 25 июня; 8 (3): 72-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4804027] [PubMed: 26493433]

7.

Chang JY, Kessler HP. Трихромное окрашивание по Массону помогает дифференцировать миофиброму от поражений гладкой мускулатуры в области головы и шеи. J Formos Med Assoc. 2008 г., октябрь; 107 (10): 767-73. [PubMed: 18926943]

8.

Фишер Э.Р., Хансен Б.Т., Наир В., Хойт Ф.Х., Дорвард Д.В. Сканирующая электронная микроскопия. Курр Проток Микробиол. 2012 Май; Глава 2: Модуль 2B.2.. [Бесплатная статья PMC: PMC3352184] [PubMed: 22549162]

9.

Orlandini SZ, Orlandini GE. Ультраструктура мужской уретры человека. Арх Андрол. 1989;23(1):51-9. [PubMed: 2675786]

10.

Goldsmith CS, Miller SE. Современные применения электронной микроскопии для обнаружения вирусов. Clin Microbiol Rev. 2009 Oct; 22(4):552-63. [Бесплатная статья PMC: PMC2772359] [PubMed: 19822888]

11.

Боно М.Дж., Лесли С.В., Рейгарт В.К. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 28 ноября 2022 г. Инфекция мочевыводящих путей. [В паблике: 29261874]

12.

Хоссейни Дж., Рази А., Джаванмард Б., Лотфи Б., Мазлумфард М.М. Сохранение полового члена при раке уретры у мужчин. Иран J Рак Prev. 2011 Осень; 4(4):199-201. [Бесплатная статья PMC: PMC4551291] [PubMed: 26322198]

Уретра — мужской — женский — анатомический курс

• 1 Мужская уретра
  • 1.1 Нервно-сосудистое снабжение
  Лимфатический дождь 1.
  9 019 1.3 Клиническая значимость: Катетеризация мужчин
• 2 Женский мочеиспускательный канал
  • 2. 1 Нервно-сосудистое снабжение
  • 2.2 Лимфодренаж
  • 2.3 Клиническая значимость: Инфекции мочевыводящих путей

Сосуд, ответственный за транспортировку мочи от мочевого пузыря к наружному отверстию в промежности .

Выстлан многослойным столбчатым эпителием , который защищен от разъедающей мочи железами, секретирующими слизь.

В этой статье мы рассмотрим анатомию мужской и женской уретры – их анатомический курс , сосудисто-нервное кровоснабжение и любые клинические корреляции.

Мужская уретра

Мужская уретра имеет длину приблизительно 15-20 см. Помимо мочи мужской мочеиспускательный канал переносит сперму – жидкость, содержащую сперматозоиды и секрет половых желез.

Автор: TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 1. Корональный срез полового члена, показывающий три части уретры.

Согласно последней классификации мужской мочеиспускательный канал анатомически можно разделить на три части (проксимальная-дистальная):

• Простатическая уретра:
  • Начинается как продолжение шейки мочевого пузыря и проходит через предстательную железу.
  • Принимает эякуляторные протоки (содержащие сперматозоиды из яичек и семенную жидкость из желез семенных пузырьков) и протоки предстательной железы (содержащие щелочную жидкость).
  • Это самая широкая и расширяемая часть уретры.

• Мембранозная уретра:
  • Проходит через тазовое дно и глубокий промежностный карман.
  • Окружена наружным уретральным сфинктером, обеспечивающим произвольный контроль мочеиспускания.
  • Это самая узкая и наименее расширяемая часть уретры.

• Пенильная (луковичная) уретра:
  • Проходит через луковицу и губчатое тело полового члена, заканчиваясь у наружного отверстия уретры (меатуса).
  • Проксимально принимает бульбоуретральные железы.
  • В головке полового члена уретра расширяется, образуя ладьевидную ямку.

Примечание. Часть уретры, которая проходит через шейку мочевого пузыря, некоторыми авторами рассматривается как четвертая анатомическая часть уретры.

Костис Гифтопулос MD, PhD

Рис. 2. Эндоскопическая проекция предстательной части уретры от входа в семявыбрасывающие протоки (А) по направлению к шейке мочевого пузыря (С).

Нейроваскулярное кровоснабжение

Артериальное кровоснабжение мужской уретры осуществляется через несколько артерий:

• Простатическая уретра – кровоснабжается нижней пузырной артерией (ветвью внутренней подвздошной артерии, которая также кровоснабжает нижнюю часть мочевого пузыря).
• Мембранозная уретра – кровоснабжается бульбоуретральной артерией (ветвью внутренней половой артерии)
• Уретра полового члена – кровоснабжается непосредственно ветвями внутренней половой артерии.

Иннервация мужской уретры осуществляется из простатического сплетения , которое содержит смесь симпатических, парасимпатических и висцеральных афферентных волокон.

Лимфодренаж

Лимфодренаж также различается в зависимости от области уретры. Простатическая и мембранозная части стекают в запирательные и внутренние подвздошные узлы , а половой член уретры впадает в глубокие и поверхностные паховые узлы.

Клиническая значимость: Катетеризация мужчин

Катетеризация мочевого пузыря — это процесс введения трубки через уретру в мочевой пузырь. Это обычно выполняется в ситуациях, когда необходимо контролировать диурез (например, при сепсисе) или когда пациент не может мочиться (задержка мочи).

Катетеризация у мужчин более сложна, так как необходимо учитывать два угла: подлобковый и предлобковый углы. Прелобковый угол можно уменьшить, удерживая половой член вверх во время катетеризации мочевого пузыря.

Также важно отметить три сужения мужской уретры – внутренний сфинктер уретры, наружный сфинктер уретры и наружное отверстие уретры.

TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 3. Подлобковый и прелобковый углы мужской уретры. Прелобковый угол можно уменьшить, приподняв половой член во время катетеризации.

Женская уретра

У женщин уретра относительно короткая (примерно 4 см). Он начинается у шейки мочевого пузыря и проходит книзу через промежностную оболочку и мышцы тазового дна. Уретра открывается непосредственно на промежность, в области между малыми половыми губами, известной как преддверие.

В преддверии отверстие уретры расположено кпереди от входа во влагалище и на 2-3 см кзади от клитора. Дистальный конец уретры отмечен наличием двух слизистых желез, которые лежат по обе стороны от уретры – желез Скена . Они гомологичны мужской простате.

Нейроваскулярное кровоснабжение

Артериальное кровоснабжение женской уретры осуществляется через внутренние половые артерии , вагинальные артерии и нижние пузырные ветви вагинальных артерий. Венозный отток осуществляется по одноименным венам.

Иннервация женской уретры происходит из пузырного сплетения и полового нерва.