Аускультация сердца в норме: Repository of Kharkiv National Medical University: Invalid Identifier

Содержание

№10 Аускультация сердца, тоны

Лекция №10.

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Выслушивание (аускультация) звуковых явлений, образующихся при работе сердца, производится обыкновенно с помощью стетофонендоскопа. Этот способ имеет большое преимущество перед непосредственным выслушиванием, поскольку даёт возможность чётко локализовать различные звуки и, благодаря этому, определять места из образования.

Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.

В каком положении тела следует выслушивать больного? Всё зависит от аускультативной картины и состояния больного. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении тела больного (стоя, сидя) или лёжа на спине. Однако многие звуковые явления, например шум трения перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке. При необходимости аускультацию проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют после физического напряжения. Для этого больного просят садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и т.п.

Наряду с выслушиванием звуковых явлений, возникающих при работе сердца, в настоящее время широко используется методика фонокардиографии. Фонокардиографией называется графическая запись на бумажной ленте звуковых явлений, возникающих при работе сердца, воспринимаемая чувствительным микрофоном.

Звуковые явления изображаются в виде колебаний различной амплитуды и частоты. Одновременно с записью звуковых явлений регистрируется электрокардиограмма в одном стандартном отведении, обычно во втором. Это необходимо для определения в какую фазу сердечной деятельности возникает регистрируемый звук. В настоящее время фонокардиография предполагает регистрацию звуков в 3 — 5 различных звуковых частотных диапазонах. Она позволяет документировать не только сам факт наличия того или иного звука, но и его частоту, форму, амплитуду (громкость). При несомненной диагностической ценности методики следует учесть, что воспринимаемая на слух звуковая картина подчас оказывается более информативной, чем графически зарегистрированная. В некоторых ситуациях при фонокардиографии энергия звука распределяется по 3 — 5 регистрируемым каналам и шифруется как фоновая, в то время как на слух определяется чёткая, диагностически значимая, звуковая картина. Поэтому фонокардиографию, несомненно, следует относить к ценному, но дополнительному методу исследования.

При выслушивании сердца различают тоны и шумы. По научной терминологии те звуковые явления, которые принято называть тонами, не заслуживают этого названия, т.к. они, так же как и сердечные шумы, производятся нерегулярными, апериодическими звуковыми колебаниями (интервалы между колебаниями каждого тона не равны). В этом смысле даже многие сердечные шумы (так называемые музыкальные) стоят гораздо ближе к настоящим тонам.

В норме, физиологически, над сердцем выслушиваются 2 тона. Из них по времени 1-й соответствует началу систолы желудочков — периоду замкнутых клапанов. Называется он систолическим тоном. Второй соответствует по времени самому началу диастолы сердца и называется диастолическим.

Происхождение первого тона сложное. Начинается формирование 1 тона сердца в самом начале систолы сердца. Как известно, начинается она с систолы предсердий, выталкивающих в желудочки сердца остающуюся в них кровь. Этот компонент 1 тона, предсердный, тихий, низкоамплитудный на фонокардиограмме, непродолжительный. Если бы наше ухо могло воспринимать раздельно звуки очень приближенные друг к другу, мы бы выслушивали отдельный слабый тон предсердий и более сильный тон, образующийся в фазу систолы желудочков. Но в физиологических условиях мы воспринимаем предсердный компонент 1 тона слитно с желудочковым. В патологических условиях, когда время систолы предсердий и желудочков разнесены по времени больше, чем обычно, мы выслушиваем предсердный и желудочковый компоненты 1 тона раздельно.

В фазу асинхронного сокращения сердца процесс возбуждения желудочков, давление в которых ещё близко к «0», процесс сокращения желудочков охватывает все волокна миокарда и давление в них начинает быстро нарастать. В это время начинает формироваться продолжительный желудочковый или мышечный компонент 1 тона. Желудочки сердца в этот момент систолы сердца представляют собой 2 совершенно замкнутых мешка, стенки которых напряглись вокруг содержащейся в них крови и, благодаря этому, пришли в колебание. Колеблются все части стенок, и все они дают тон. Отсюда понятно, что полное замыкание желудочков сердца со всех сторон — основное условие для формирования первого тона.

Основной по громкости компонент 1 тона приходится на тот момент, когда происходит захлопывние двух — и трёхстворчатых клапанов сердца. Эти клапаны закрылись, а полулунные клапаны ещё не открылись. Тон той части стенок, которая наиболее способна приходить в колебание, а именно тон тонких эластичных створчатых клапанов,

клапанный компонент 1 тона, будет доминирующим по громкости. При значительной недостаточности створчатых клапанов тон соответствующего желудочка на слух полностью исчезнет.

Первый тон не только проводится от желудочков и створчатых клапанов, но и происходит вследствие внезапного напряжения и вибрации стенок аорты и лёгочной артерии при поступлении в них крови их желудочков. Этот компонент 1 тона называется сосудистым. Поскольку это происходит уже в фазу начала опорожнения желудочков, то первый тон захватывает и период начала изгнания крови из желудочков.

Итак, 1 тон сердца состоит из 4 компонентов — предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого.

Период изгнания крови из желудочков сердца состоит из двух фаз — быстрого и медленного изгнания крови. В конце фазы медленного изгнания миокард желудочков начинает расслабляться, начинается его диастола. Давление крови в желудочках сердца снижается, и кровь из аорты и из лёгочной артерии устремляется обратно в желудочки сердца. Она захлопывает полулунные клапаны и возникает второй или диастолический тон сердца. Первый тон отделён от второго тона малой паузой средней продолжительностью около 0,2 секунды. Второй тон имеет два компонента, или две составляющих. Основным по громкости является клапанный компонент, образованный колебаниями створок полулунных клапанов. После захлопывания полулунных клапанов кровь устремляется в артерии большого и малого кругов кровообращения. Давление в аорте и лёгочном стволе постепенно снижается. Все перепады давления и движение крови в аорте и лёгочной артерии сопровождаются колебаниями их стенок, образующими второй, менее громкий, компонент 2 тона —

сосудистый компонент.

Время от начала расслабления желудочков до захлопывания полулунных клапанов называется протодиастолическим периодом, равным 0,04 секунды. Давление крови в желудочках в это время снижается до нуля. Створчатые клапаны в это время ещё закрыты, объём крови, оставшейся в желудочках, длина волокон миокарда ещё не изменяются. Этот период называется периодом изометрического расслабления, равным 0,08 секунды. К его концу полости желудочков сердца начинают расширяться, давление в них становится отрицательным, ниже, чем в предсердиях. Открываются створчатые клапаны, и кровь начинает поступать из предсердий в желудочки сердца. Начинается

период заполнения желудочков кровью, продолжающийся 0,25 секунды. Этот период делится на 2 фазы быстрого (0,08 секунды) и медленного (0,17 секунды) заполнения желудочков кровью.

В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон сердца. Он глухой, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца в положении больного на левом боку и следует в начале диастолы приблизительно через 0,18 секунды после 2 тона.

В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью, в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца

. В норме низкоамплитудный и низкочастотный 4 тон ни когда не выслушивается, но может определяться на ФКГ у лиц с брадикардией. При патологии он становится высоким, высокоамплитудным и при тахикардии формирует ритм галопа.

При обычном выслушивании сердца отчётливо слышны только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме не слышны. Это связано с тем, что в здоровом сердце кровь, поступающая в желудочки в начале диастолы, не вызывает достаточно громких звуковых явлений, а 4 тон фактически является начальным компонентом 1 тона и воспринимается неразрывно от 1 тона. Появление 3 тона может быть связано как с патологическими изменениями со стороны сердечной мышцы, так и без патологии собственно сердца. Физиологический 3 тон чаще выслушивается у детей и подростков. У людей старше 30 лет 3 тон обычно не выслушивается в связи уменьшением эластичности их сердца. Он появляется в тех случаях, когда снижется тонус сердечной мышцы, например, при миокардите, и поступающая в желудочки кровь вызывает вибрацию утратившего тонус и эластичность миокарда желудочков. Однако, в случаях, когда сердечная мышца не поражена воспалением, а просто снижается её тонус, например у физически очень тренированного человека — лыжника или футболиста высокого спортивного разряда, находящегося в состоянии полного физического покоя, а так же у молодых людей, у больных с нарушением вегетативного тонуса, кровь, поступающая в расслабленные желудочки сердца, может вызывать появление

физиологического 3 тона. Выслушивается физиологический 3-й тон лучше всего непосредственно ухом, без применения фонендоскопа.

Появление 4 тона сердца однозначно связано с патологическими изменениями в миокарде — с миокардитом, нарушением проводимости в миокарде.

Места выслушивания тонов сердца. Несмотря на то, что сердечные тоны возникают на ограниченном пространстве, они, благодаря своей силе слышны над всей поверхностью сердца и даже за её пределами. Однако на грудной стенке для каждого из тонов существуют места, где они выслушиваются лучше, а звуки, возникающие в других местах сердечной области, мешают меньше всего.

Можно было бы предположить, что места наилучшего выслушивания тонов сердца соответствуют точкам возникновения их. Однако, это предположение действительно только для тона лёгочной артерии. Реально точки наилучшего выслушивания клапанов сердца не совпадают с точками проецирования их на грудную стенку. Кроме близости места возникновения звуков, играет большую роль и распространение звуков по току крови, плотность прилегания к грудной стенке того отдела сердца, в котором звуки образуются. Так как в сердце имеются 4 клапанных отверстия, то мест выслушивания тонов сердца и шумов, возникающих в клапанном аппарате, тоже 4.

Митральный клапан проецируется на область прикрепления 3 левого реберного хряща к грудине, но сравнительно толстый слой лёгочной ткани, отличающийся плохой звукопроводностью, соседство полулунных клапанов делают невыгодным выслушивание митрального клапана, образующего 1 тон, в этом месте. Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Это объясняется тем, что в области верхушки сердца мы ставим фонендоскоп на ту часть грудной клетки, за которой лежит верхушка сердца, образованная левым желудочком. Систолическое напряжение левого желудочка более сильно, чем напряжение правого желудочка. Хорды митрального клапана прикрепляются тоже в области близкой к верхушке сердца. Поэтому и слышен 1 тон лучше в области прилегания к грудной клетке верхушки левого желудочка.

При расширении правого желудочка и оттеснения левого желудочка кзади 1 тон начинает выслушиваться лучше над правым желудочком сердца. Трёхстворчатый клапан, генерирующий первый тон, расположен за грудиной на линии, соединяющей место прикрепления к грудине 3 реберного хряща слева и 5 хряща справа. Однако выслушивается он лучше несколько ниже места проецирования атриовентрикулярного трёхстворчатого клапана на грудную стенку, у нижнего конца тела грудины, поскольку в этом месте правый желудочек непосредственно прилегает к грудной стенке. Если у больного нижняя часть грудины несколько вдавлена, плотно поставить фонендоскоп на грудную клетку в этом месте не удаётся. В этом случае следует передвинуть фонендоскоп несколько вправо на том же уровне до момента плотного прилегания к грудной клетке.

Второй тон сердца лучше всего выслушивается на основании сердца. Так как второй тон преимущественно клапанный, он имеет 2 пункта наилучшего выслушивания — в точке аускультации клапанов лёгочной артерии и в точке выслушивания клапанов аорты.

Звуковые явления клапана лёгочной артерии, формирующие 2 тон сердца, лучше всего выслушиваются над тем местом грудной стенки, которое расположено ближе всего к устью лёгочной артерии, а именно во втором межреберье слева от грудины. Здесь начальная часть лёгочной артерии отделена от грудной стенки только тонким краем лёгкого.

Клапаны аорты заложены глубже их, расположены чуть кнутри и ниже клапанов лёгочной артерии, да ещё и закрыты грудиной. Тон, образующийся при захлопывании аортальных клапанов, передаётся по столбу крови и стенкам аорты. Во 2 межреберье аорта ближе всего подходит к грудной стенке. Чтобы оценить аортальную составляющую 2 тона, следует поставить фонендоскоп во втором межреберье справа от грудины.

Проводя аускультацию сердца, соблюдают определённый порядок выслушивания. Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца – правило «восьмёрки» и правило «круга».

Правило «восьмёрки» предполагает выслушивание клапанов сердца в порядке убывания частоты их поражения при ревматическом поражении. Выслушивают клапаны сердца по правилу «восьмёрки» в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия),

2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты),

3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья),

4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его проекции).

При аускультации по правилу «круга» вначале выслушивают «внутренние» клапаны сердца (митральный и трикуспидальный), а затем – «внешние» клапаны сердца (аортальный и лёгочной артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба. Выслушивают клапаны сердца по правилу «круга» в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца,

2 точка – основание мечевидного отростка,

3 точка – 2 межреберье у правого края грудины,

4 точка – 2 межреберье у левого края грудины,

5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края грудины.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр, цельность звучания, соотношение громкости 1 и 2 тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно её воспроизвести, используя слоговую фонацию.

Отличие 1 от 2 тона сердца. 1 тон более продолжителен и несколько ниже 2 тона. На местах выслушивания створчатых клапанов он обычно сильнее 2 тона. 2 тон, наоборот, несколько короче, выше и сильнее 1-го на местах выслушивания полулунных клапанов. У основания сердца тоны сердца лучше всего передаются слогами Бу’ = ту’ п,

а на желудочках Бу’=туп.

Следует оговориться, что у некоторых совершенно здоровых людей 2 тон сильнее 1-го и на местах выслушивания створчатых клапанов. Иногда, при учащенной и, в особенности, неправильной, аритмичной деятельности сердца 1 тон бывает трудно отличить от 2-го.

Изменение силы тонов сердца.

Тоны сердца могут меняться по силе, по характеру, раздваиваться, могут возникать добавочные тоны и формироваться своеобразные сердечные ритмы. Изменение сердечных тонов может зависеть от следующих основных факторов: 1. Изменения сократительной функции желудочков, 2. Изменения физических свойств клапанов, 3. Изменения уровня давления крови в аорте и лёгочной артерии, 4. От неодновременности возникновения отдельных компонентов, 5. От внешних факторов – изменения свойств проводящей звук среды – лёгких и грудной стенки, состояния соседних с сердцем органов.

Ослабление тонов сердца. Сила сердечных тонов ослабляется, прежде всего, у здоровых людей с толстой грудной стенкой, при мощном развитии мышц и, особенно, при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки, у больных с отёками, подкожной эмфиземе в области сердца. Ещё большее значение для ослабления громкости тонов сердца имеет развитие эмфиземы лёгких, поскольку эмфизематозная лёгочная ткань отличается низкой звукопроводностью. При выраженной эмфиземе лёгких тоны сердца становятся едва слышимыми. У больных с гидротораксом, пневмотораксом, гидроперикардом так же происходит резкое снижение громкости сердечных тонов.

Ослабление тонов сердца может быть связано не только с внешними, по отношению к сердцу, причинами, но и с сердечной патологией. Тоны сердца ослабевают при снижении скорости и силы сокращений желудочков сердца вследствие слабости миокарда. Это может наблюдаться при тяжёлых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой интоксикацией миокарда, при миокардитах, у больных с гипертрофией и дилятацией желудочков сердца. Поскольку самым громким компонентом любого тона сердца является клапанный компонент, при нарушении закрытия того или иного клапана сердца, тон, формирующийся при работе клапана, резко ослабевает, вплоть до полного исчезновения. У больных с недостаточностью митрального или трикуспидального клапанов резко ослабевает 1 тон. У больных с недостаточностью клапанов аорты или лёгочной артерии отмечается ослабление 2 тона. Ослабление 2 тона сердца отмечается у больных с падением артериального давления в большом, либо в малом кругах кровообращения, когда полулунные клапаны захлопываются слабее, чем обычно.

Усиление всех тонов сердца наблюдается при: 1) тонкой грудной стенке, 2) когда сердце прилежит к грудной стенке большей, чем обычно площадью, например при сморщивании лёгких, 3) при анемиях, когда вследствие снижения вязкости крови тоны сердца становятся хлопающими, резкими, 4) в тех случаях, когда возрастает скорость и сила сокращения миокарда, например при физической нагрузке, у больных тиреотоксикозом, при нервно — психическом возбуждении. При недостаточном заполнении желудочков кровью, например при сужении (стенозе) митрального отверстия, отверстия трикуспидального клапана, при внеочередном сокращении сердца (при экстрасистоле) сокращения слабо заполненных кровью желудочков сердца происходят быстрее обычного. Поэтому у таких больных также отмечается резкое усиление 1 тона.

Усиление 2 тона, или как говорят чаще, акцент 2 тона над аортой и лёгочной артерией, встречается часто и имеет существенное диагностическое значение. У детей и людей в возрасте до 20 лет 2-й тон над лёгочной артерией нормально громче, чем над аортой. У пожилых людей 2 тон над аортой становится более громким, чем над лёгочной артерией. Усиление 2 тона над аортой, акцент его, отмечается при повышении артериального давления. При уплотнении створок аортального клапана и, особенно, при склерозе самой аорты, 2 тон достигает значительной силы и приобретает металлический оттенок. Аналогично появится акцент 2 тона на лёгочной артерии у больных с лёгочной гипертонией любого происхождения- при пороках сердца, при острой или хронической лёгочной патологии, начиная от крупозной пневмонии, до эмфиземы лёгких.

Раздвоение тонов. Раздвоением тонов называется такое явление, когда один из двух тонов сердца разлагается на 2 части, свободно улавливаемые нашим ухом как раздельные звуки. Если этот промежуток очень мал и не воспринимается на слух как отдельные звуки, то говорят о расщеплении тона. Между раздвоением тона и расщеплением его возможны все переходы, поэтому чёткого разграничения между ними не существует.

Раздвоение 2 тона. Неодновременное закрытие полулунных клапанов — результат различной продолжительности систолы левого и правого желудочков. Систола заканчивается тем скорее, чем меньшее количество крови приходится желудочку перевести в аорту или в лёгочную артерию, чем легче происходит их заполнение и чем ниже в них кровяное давление.

Над основанием сердца раздвоение 2 тона может встречаться у здорового человека в конце вдоха и в начале выдоха как физиологическое явление. Как патологическое явление раздвоение часто наблюдается при пороках митрального клапана, и особенно часто при стенозе митрального отверстия. Это раздвоение 2 тона лучше всего выслушивается в 3 межреберье слева у грудины. При стенозе митрального клапана левый желудочек плохо заполняется кровью в фазу диастолы и в аорту выбрасывается меньшее, чем обычно количество крови. Следовательно, систола левого желудочка сердца уменьшается по времени против обычной величины. В то же время у этих больных имеется высокая лёгочная гипертония, значит, систола правого желудочка совершается большее время, чем обычно. В итоге этих изменений гемодинамики происходит неодновременное захлопывание клапанов аорты и лёгочного ствола, слышимое как раздвоение 2 тона. Таким образом, раздвоение 2 тона на аорте и на лёгочной артерии вызывают следующие условия: 1) подъём давления в одном из сосудов и нормальное давление в другом, 2) низкое давление в одном из сосудов и нормальное в другом, 3) высокое давление в одном сосуде и низкое в другом, 4) увеличенное кровенаполнение в одном из желудочков, 5) уменьшенное кровенаполнение одного из желудочков, 6) увеличенное наполнение одного из желудочков и пониженное наполнение другого желудочка сердца.

Раздвоение 1 тона. Оно выслушивается, когда за нормальным тоном следует всегда слабый ненормальный тон. Это явление может встречаться у 10% здоровых людей при аускультации в лежачем положении. Как патологическое явление раздвоение 1 тона встречается при склерозе аорты и при повышенном артериальном давлении в большом круге кровообращения.

Тон открытия митрального клапана. У больных с митральным стенозом при правильном ритме сердечных сокращений (без мерцательной аритмии) наблюдается увеличение количества сердечных тонов, напоминающее раздвоение 2 тона, так как третий добавочный тон быстро следует после 2-го нормального тона сердца. Это явление лучше всего выслушивается над верхушкой сердца. У здоровых людей в фазу быстрого заполнения желудочков сердца кровью створки митрального клапана бесшумно оттесняются кровью в стороны. У больных стенозом митрального клапана в начале фазы диастолы, когда начинается быстрое заполнение желудочков кровью укороченные и склерозированные створки митрального клапана, образуют воронкообразную диафрагму. Они не могут свободно раскрыться и отойти к стенкам желудочка, резко напрягаются под напором крови и генерируют тон открытия митрального клапана. При этом формируется своеобразный трёхчленный ритм сердца, называемый ритмом перепела. Первым компонентом этого трёхчленного ритма является первый тон. За ним через обычный временной интервал следует второй тон. Почти сразу после второго тона через короткий интервал следует тон открытия мтрального клапана. Возникает ритм, который может передаваться звуками Та-тара, напоминающий, по образному выражению старых клиницистов, крик перепела «спать — по-ра». Выслушивается ритм перепела при нормо- или брадикардии. Только при отсутствии тахикардии на слух можно различить разницу интервалов между первым — вторым и вторым — третьим компонентами образовавшегося трёхчленного ритма.

Ритм галопа. Раздвоение первого тона иногда оказывается очень резким. Отщепленная от основного тона часть отделяется от него некоторым, чётко воспринимаемым на слух, интервалом и слышится как отдельный самостоятельный тон. Подобное явление называется уже не раздвоением тона, а ритмом галопа, напоминающим стук копыт галопирующей лошади. Появляется этот своеобразный трёхчленный ритм на фоне тахикардии. Интервалы между первым — вторым и вторым — третьим тонами на слух воспринимаются одинаковыми, интервал между третьим и следующим за ним первым звуком следующей триады воспринимается несколько большим. Возникающий ритм может передаваться звуками типа та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра. Ритм галопа лучше всего определяется над верхушкой сердца и в 3 — 4 межреберьях слева от грудины. Выслушивается он лучше непосредственно ухом, чем с помощью фонендоскопа. Усиливается ритм галопа после лёгкого физического усилия, при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение, а так же в конце вдоха — в начале выдоха у медленно и глубоко дышащего человека.

Добавочный третий тон при ритме галопа звучит обычно глухо и коротко. Он может располагаться по отношению к основным тонам следующим образом.

Добавочный тон может выслушиваться во время большой паузы ближе к первому тону. Он образован разъединением предсердного и желудочкового компонентов первого тона. Называется он пресистолическим ритмом галопа.
Добавочный тон может выслушиваться в середине большой паузы сердца, т.е. в середине диастолы. Связан он с появлением 3 тона сердца и называется диастолическим ритмом галопа. Фонокардиография позволила выделить протодиастолический (в начале диастолы) и мезодиастолический (в середине диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа обусловлен тяжёлым поражением миокарда желудочков, чаще всего недостаточностью ранее гипертрофированного левого желудочка. Появление добавочного тона в диастоле вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы левого желудочка при его наполнении кровью. Этот вариант ритма галопа может встречаться при нормо- и даже при брадикардии.
Добавочный тон может выслушиваться сразу после первого тона. Вызван он разновременным возбуждением и сокращением левого и правого желудочков сердца при нарушениях проводимости по ножкам пучка Гиса или по их разветвлениям. Называется он систолическим ритмом галопа.
Если при высокой тахикардии имеются 3 и 4 тоны сердца, то короткий интервал между ними может приводить к тому, что регистрируемый на фонокардиограмме четырёхчленный ритм сердца на слух воспринимается как трёхчленный ритм и возникает суммированный мезодиастолический ритм галопа (суммация 3 и 4 тонов).

Звуки сердца: о шумах в сердце у взрослых рассказывает врач-кардиолог ФЦВМТ Павел Золотухин

Шумы в сердце у взрослых

Иногда при выслушивании (аускультации) сердца врачи говорят о присутствии каких-то «шумов». Что это за звуки? Опасны ли они для здоровья? Являются ли признаками болезни сердца? Давайте попробуем разобраться.

Статья опубликована в новом номере журнала Центра высоких медицинских технологий.

Читать весь выпуск

Работа сердца всегда сопровождается звуками. В подавляющем большинстве случаев их два. Они называются первый и второй тоны сердца, потому что следуют друг за другом и составляют вместе сердечный цикл. Тоны связаны с колебаниями различных структур сердца, а также мышцами и стенками сосудов при движении крови. Сердечный цикл состоит из двух больших фаз. Первая фаза, которая начинается с первого тона — систола, когда кровь силой сокращения мышцы изгоняется из сердца в крупные сосуды (аорту и легочную артерию). Поэтому первый тон сердца еще называют систолическим. Вторая фаза начинается со второго тона и называется диастола. В это время мышца сердца расслабляется, и камеры сердца наполняются новой порцией крови. Другое название второго тона – диастолический. Тоны сердца имеют определенные признаки, характеризующие их продолжительность, звучность, время возникновения.

Все остальные звуки, возникающие во время выслушивания сердца, принято называть «шумами». Характеристики шума зависят от общего состояния человека, его конституции, частоты ритма и многих других факторов. Важно понимать, что любой звук, выходящий за рамки нормального сердечного цикла с двумя тонами, требует обязательной всесторонней оценки и внимания.

Шумы разделяют на две большие группы: органические и функциональные.

Первая группа — органические шумы – возникают при различных структурных изменениях сердца. Это означает, что они имеют в своей основе пороки сердца – врожденные или приобретенные. Шум может свидетельствовать, например, о поражении клапанов сердца – стеноза клапанов, клапанной недостаточности или их одновременного сочетания. Органический шум появляется и при кардиомиопатии (расширении полости сердечных камер или гипертрофии (утолщении) миокарда), эндокардите (воспалении внутренней оболочки сердца (эндокарда), остром перикардите (воспалении листков перикарда, выстилающего сердце снаружи). Все перечисленные патологии являются очень серьезными и жизнеугрожающими состояниями, требующими срочного врачебного вмешательства. Поэтому наличие «шума» в сердце — важный сигнал для проведения дополнительной диагностики и выявления заболевания.

Вторая группа шумов, так называемые функциональные шумы, либо не связана с сердцем, либо имеет в своей основе аномалии, не влияющие на его работу. Причины возникновения функциональных шумов различны. Они могут возникать вследствие вегето-сосудистой дистонии, а также в период быстрого роста у детей и подростков. Также иногда они свидетельствуют о некоторых особенностях строения сердца у человека, возникших в период внутриутробного развития. В таком случае систолический шум может сопровождать человека всю жизнь. Кроме того, функциональные шумы могут быть обусловлены анатомическими особенностями крупных бронхов, располагающимися рядом с аортой и легочной артерией, которые попросту «сдавливают» эти сосуды с ускорением кровотока через их клапаны. Появлению шумов может способствовать длительное перенапряжение, как психическое и умственное, так и физическое. Одной из частых причин звуковых феноменов является беременность, во время которой происходит увеличение объема циркулирующей крови в организме матери для оптимального кровоснабжения организма плода. В связи с этим при беременности также происходят изменения внутрисердечного кровотока с выслушиванием систолического шума. В некоторых случаях функциональные шумы, хоть и не связаны с проблемами в самом сердце, но часто указывают на другие, иногда серьезные заболевания. Функциональные шумы также могут появиться на фоне обменных нарушений. Например, при анемии (снижении гемоглобина в крови), тиреотоксикозе (избытке гормонов щитовидной железы) или при лихорадке.

Очень часто пациент даже не подозревает о наличии шумов в сердце и уж тем более, о виде и причине их возникновения. Шум в сердце может диагностировать врач при его прослушивании. Вам необходимо обратиться к доктору, если у вас есть следующие симптомы:

Симптомы наличия шумов в сердце:

Учащенное сердцебиение в состоянии покоя и небольших нагрузках.
Затрудненное дыхание. Со вниманием отнеситесь к своему здоровью, если даже пешая прогулка вызывает у вас одышку.
Боль в груди, которая усиливается после физических нагрузок.
Посинение губ и кончиков пальцев, возникающее после быстрой ходьбы или бега.
Отеки конечностей.

Наличие одного или нескольких вышеперечисленных симптомов – повод обратиться к врачу. И помните — не всегда сердечный шум обусловлен серьезным заболеванием. Но все равно следует вовремя пройти обследование, чтобы исключить такое заболевание или, в случае его обнаружения, своевременно начать лечение.

Новости

13 Апрель 2018

Назад
Вперёд

Аускультация сердца (Типы сердечных тонов и шумов)

Аускультация сердца

Типы сердечных тонов и шумов

В этой статье

Что такое аускультация сердца?
Механизм тонов сердца
Осмотр и пальпация
Точки аускультации сердца
Тоны сердца
Дополнительные тоны сердца
Шумы в сердце
Дифференциальный диагноз
0 9 00090
Заключение

Что такое аускультация сердца?

Аускультация сердца не является синонимом исследования сердца. Это не умаляет важности или сложности приобретения необходимых навыков.

Обследование сердца начинается с общего осмотра на наличие цианоза, одышки, отека или кахексии. Далее следует оценка давления в яремных венах (ЯВП), исследование пульса и проверка артериального давления. Это включает в себя проверку пальцев на наличие утолщений или осколочных кровоизлияний. Только тогда пора переходить к грудной клетке, да и то еще не время изготовлять стетоскоп.

Интерпретация шумов в сердце у детей может быть особенно трудной, и она обсуждается в отдельной статье Шумы в сердце у детей.

Механизм тонов сердца

Тоны сердца (нормальные или патологические) обусловлены турбулентным кровотоком. Они включают звук закрывающихся сердечных клапанов. Ламинарный поток бесшумный. Турбулентный поток издает звук. Дрожь — это турбулентность или шум, который настолько заметен, что его можно ощутить.

Осмотр и пальпация

Посмотрите на сундук.

Обратите внимание на наличие асимметрии.
Воронкообразная грудная клетка может вызывать шум кровотока при отсутствии заболевания сердца.
При осмотре может быть выявлен постукивающий верхушечный толчок, а также парастернальное вздутие из-за гипертрофии правого желудочка.

Нащупайте верхушку и отметьте ее характер и положение.

Нормальное положение — пятое межреберье или около него по среднеключичной линии.
Если верхушка пальпируется с трудом, прощупайте ее латеральнее и ниже. При кардиомегалии она может быть весьма заметно смещена.
У людей с ожирением или с перераздутой грудной клеткой труднее прощупать, как при эмфиземе. Если это не пальпируется, попробуйте правую сторону в случае декстрокардии, но это редко.
Поместите ладонь слева от грудины. Отметьте, есть ли парастернальное вздутие живота или ощущение дрожи.

Места для аускультации сердца

Колокол стетоскопа лучше подходит для обнаружения низкочастотных звуков, а диафрагма лучше подходит для более высоких частот. Звонок обычно используется для прослушивания митрального клапана и диафрагмы во всех других местах. Аускультацию сердца обычно проводят, когда пациент сидит или наклонен под углом около 45°. Там, где требуются изменения, они будут описаны.

Митральная область

На верхушке, так как левый желудочек находится ближе всего к грудной клетке.

Область трехстворчатого клапана

Нижний левый край грудины – точка, ближайшая к клапану, в которой возможна аускультация сердца.

Область легких

Во втором межреберье слева рядом с грудиной находится место, где воронка ближе всего к грудной клетке.

Область аорты

Второе правое межреберье рядом с грудиной — место, где восходящая аорта ближе всего подходит к грудной клетке.

Лучшее место для прослушивания клапанов сердца не обязательно находится непосредственно над анатомическим участком.

Тоны сердца

Интенсивность сердечных тонов и шумов оценивается по шкале Левина следующим образом:

I — самая низкая интенсивность: плохо выслушиваются даже специалистами.
II — слабой интенсивности: однако обычно слышен всем слушателям.
III — средней интенсивности: хорошо слышен даже неопытным слушателям, но без ощутимого трепета.
IV — средней интенсивности: с ощутимым трепетом.
В — громкая интенсивность: с ощутимым трепетом. Слышен даже при наложенном на грудь стетоскопе, у края диафрагмы.
VI — самая громкая интенсивность: с ощутимым трепетом. Слышен даже при поднятом стетоскопе над грудной клеткой.

Сначала прослушайте тоны сердца. Они называются S1 и S2 и традиционно описываются как «lub» и «dub» соответственно. Первый тон (S1) вызывается закрытием митрального и трехстворчатого клапанов, и эти два звука имеют тенденцию сливаться в один. При отдельном рассмотрении закрытие митрального и трехстворчатого клапанов называется М1 и Т1 соответственно. Второй тон (S2) обусловлен закрытием аортального и легочного клапанов. Они немного расходятся с аортальным компонентом, также называемым А2, немного позже легочного закрытия, называемого Р2.

Первый тон может быть расщеплен, если стимуляция вызывает правый желудочек раньше левого, или если закрытие митрального клапана задерживается из-за высокого давления в левом предсердии или миксомы предсердий.
Звуки могут быть мягче, чем обычно, при тяжелой митральной регургитации, неподвижности из-за кальцификации, тяжелой аортальной регургитации или блокаде левой ножки пучка Гиса.
Пролапс митрального клапана или выраженный митральный стеноз могут вызывать громкий звук M1.
В норме А2 и Р2 настолько близки, что слышны как один звук, хотя при глубоком вдохе они могут немного разделяться, так как Р2 задерживается. У некоторых людей наблюдается значительное расщепление в положении лежа, но оно исчезает в положении сидя. Это нормальная вариация.
Изменение интенсивности S2 от удара к удару происходит при полной или неполной блокаде сердца, если имеется атриовентрикулярная диссоциация.
P2 задерживается и усиливает расщепление при легочной гипертензии, легочном стенозе и блокаде правой ножки пучка Гиса.
Эктопические сокращения и кардиостимуляция задерживают А2 и вызывают «обратное расщепление» звука.

Дополнительные тоны сердца

Дифференциация 3-го тона, 4-го тона, открывающихся щелчков и широко расщепленных S1 или S2 может быть сложной задачей.

Третий тон возникает при сердечной недостаточности и производит каденцию, как у скачущей лошади ^[1] . Отсюда и термин «ритм галопа». Невинный третий тон может встречаться у детей и молодых людей, но не старше 30 лет.
4-й тон возникает непосредственно перед 1-м и представляет собой ненормальный звук открытия атриовентрикулярных клапанов при сокращении предсердий. Следовательно, это не может произойти при мерцательной аритмии. Возникает при гипертрофии желудочков, ишемической болезни сердца, дилатационной кардиомиопатии, гипердинамическом кровообращении, аритмии и блокаде сердца.
Время щелчка открытия при митральном стенозе аналогично. Обычно имеет ревматическое происхождение. Опять же, систола предсердий имеет важное значение, и поэтому она не может возникать при мерцательной аритмии.
Миксома предсердий может «хлопнуть» во время систолы предсердий и вызвать поздний диастолический звук.

Шумы в сердце

Обратите внимание на время появления шумов. Установите, систолическое или диастолическое. Сначала послушайте lub dub , а затем определите время. Некоторые шумы могут затемнять слышимые звуки. Систолические шумы могут быть безобидными, но редко, если только пациент не ребенок или беременная женщина ^[2] . Диастолические шумы всегда патологические.

Митральные шумы

Митральные шумы лучше всего выслушиваются на верхушке и иррадиируют в подмышечную впадину.
Тоны митрального клапана могут быть усилены в положении пациента на левом боку.
Следовательно, чтобы выслушать митральный шум, сначала выслушайте верхушку, затем выслушайте среднюю подмышечную линию на том же уровне. Верните колокол на верхушку и, удерживая его, попросите больного лечь на левый бок.
Обратите внимание на время любого шума. Митральная регургитация вызывает пансистолический шум примерно одинаковой интенсивности на протяжении всей систолы.
Митральный стеноз вызывает диастолический шум, описываемый как пресистолический. Как только бормотание заканчивается, слышен первый звук.
Пролапс митрального клапана вызывает среднесистолический щелчок.
Шум Остина Флинта может возникать при аортальной недостаточности. Это мягкий, урчащий, низкий поздний диастолический шум, который лучше всего выслушивается на верхушке. Считается, что это связано с функциональным стенозом митрального клапана, поскольку обратный ток крови из аорты давит на переднюю створку митрального клапана, слегка перекрывая поток из предсердий. Предсердный толчок непосредственно перед систолой усиливает этот поток, вызывая шум Остина Флинта.

Шумы трикуспидального клапана

Шумы трехстворчатого клапана встречаются редко. Время такое же, как и для митральных шумов, но лучше всего они выслушиваются у нижнего левого края грудины.
Трикуспидальный стеноз встречается очень редко. Регургитация может возникать при гипертрофии правого желудочка и дилатационной кардиомиопатии. Это создаст заметную волну на JVP.
Трикуспидальная регургитация не иррадиирует в подмышечную впадину.

Легочный и аортальный шумы

Легочный и аортальный клапаны лучше всего выслушиваются во 2-м межреберье слева и справа соответственно. Это может затруднить дифференциацию. Звук от аортального клапана часто передается на сонную артерию, и его можно услышать, поместив стетоскоп над бифуркацией сонной артерии.

Легочный стеноз вызывает шум потока, который становится то громче, то тише (крещендо-декрещендо) во время систолы. Звуки легочного выброса, в отличие от аортальных, имеют тенденцию к уменьшению или исчезновению на вдохе.
Подобный звук возникает при аортальном стенозе, но передается на сонные артерии.
Аортальный склероз возникает у пожилых людей и вызывает шум, подобный аортальному стенозу, но он плохо передается или не передается на сонные артерии. Передается на верхушку и срединную подмышечную линию ^[3] .
При аортальном стенозе А2 мягкий. При аортальном склерозе звук А2 нормальный или громкий. Систолические шумы у пожилых людей встречаются довольно часто. Они указывают на заболевание сердца и связаны с повышенной сердечной смертностью ^[4] .
Легочная регургитация или аортальная регургитация вызывает ранний диастолический шум, когда артериальное давление находится на пике. Аортальный шум регургитации лучше всего выслушивается с помощью диафрагмы стетоскопа, когда пациент сидит вперед на полном выдохе. Попросите пациента сесть вперед и установите стетоскоп на место. Скажите: «Сделайте глубокий вдох — выдох — и задержите дыхание». Это даст несколько секунд, чтобы прислушаться к шуму. Мало кто может задержать дыхание на полном выдохе более чем на несколько секунд, особенно если он не в форме.
Не все шумы возникают из-за сердечных клапанов. Некоторые из них представляют собой шумы потока, когда быстрый поток во время изгнания вызывает турбулентность, особенно на выходе из легких или аорты. Это происходит в гипердинамическом состоянии, как при анемии, тяжелом тиреотоксикозе или, возможно, при лихорадке. Это может также произойти во время беременности, но важно исключить сердечно-сосудистые заболевания. Шум потока дефекта межпредсердной перегородки описан ниже.

Дефекты перегородки

Дефект межпредсердной перегородки со значительным сбросом крови слева направо вызывает шум легочного кровотока. Шум исходит не из предсердий, и, если нет значительного сброса крови, шума может и не быть.
Дефект межжелудочковой перегородки вызывает резкий систолический шум, который лучше всего слышен вдоль левого края грудины. Может потребоваться аускультация вдоль всей линии, чтобы найти ее, если она маленькая. Существует небольшая корреляция между размером дефекта межжелудочковой перегородки и интенсивностью шума. Малади де Роже может быть очень громкой, а массивный дефект — тихим. Это может быть частью более сложного синдрома, такого как тетрада Фалло.

Другие шумы в сердце

Расширение корня легочной артерии или аорты вызывает шум потока. Аневризма аорты из-за сифилиса или синдрома Марфана являются примерами. Эти звуки плохо передаются на сонные артерии и плохо слышны на верхушке.
Открытый артериальный проток вызывает поздний систолический шум в диастолу. Лучше всего слышно сзади. Также может быть непрерывный машинный шум или шум туда-сюда как в систолу, так и в диастолу, но более громкий в систолу. Часто стирается второй тон сердца.
Перикардит вызывает звук, похожий на топот ботинок по снегу, и лучше всего слышен у левого края грудины.
Инфекционный эндокардит трудно диагностировать, но он связан с высокой смертностью, а изменение шума может быть важным признаком.
Протезы клапанов, такие как Starr-Edwards или современные варианты, издают очень громкий звук, который часто можно услышать в тихой комнате без стетоскопа.

Шумы в сердце у детей

Турбулентность в крупных венах может вызвать невинный венозный шум у очень маленьких детей.
Шумы в сердце у детей часто представляют собой невинные систолические шумы кровотока и часто встречаются у детей в возрасте от 3 до 8 лет. Они имеют степень интенсивности III или менее, и не имеют физиологических отклонений, таких как нарушение толерантности к физической нагрузке. Они имеют тенденцию меняться по своему характеру при изменении позы и могут меняться от обследования к обследованию.

Дифференциальный диагноз

Ниже приведен очень простой подход к дифференциации некоторых из наиболее распространенных и простых проблем выявления шумов при аускультации сердца:

Аортальный стеноз, аортальный склероз и легочный стеноз (включая эффективный легочный стеноз как с дефектом межпредсердной перегородки или гипердинамическим кровообращением) все они вызывают нарастающий-декрещендо систолический шум. Аортальный стеноз хорошо передается на сонные артерии. Аортальный склероз почти никогда не возникает в возрасте до 50 лет, и пациенты обычно намного старше. Может передаваться на верхушку и по подмышечной линии. Легочный стеноз не должен давать такой плоской пульсовой волны, как другие, и шум может уменьшиться на вдохе.
Митральная регургитация начинается в начале систолы и представляет собой резкий звук почти постоянной амплитуды, лучше всего слышимый на верхушке и передающийся в подмышечную впадину.
Аортальная регургитация возникает в начале диастолы и лучше всего слышна в области аорты, когда пациент сидит вперед на выдохе. Только в случае тяжелой регургитации можно обнаружить коллапсирующий пульс и низкое диастолическое артериальное давление. В настоящее время митральный стеноз встречается все реже. Он поздний диастолический и лучше всего слышен в митральной области.
Невинный шум при беременности бывает только систолическим. Это типичный шум крещендо-декрещендо, который может передаваться на сонные артерии. Это может меняться в зависимости от осанки. Есть ограничивающий пульс. Кардиологического анамнеза нет, включая одышку при физической нагрузке. Если есть сомнения, эхокардиография обеспечивает безопасный и надежный диагноз.

Направление

^[5]

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует обращаться к любому взрослому с шумом в сердце следующим образом:

Направление на эхокардиографию

Рассмотрите возможность проведения эхокардиограммы у взрослых с шумом и отсутствием других признаков или симптомов, если подозревается заболевание клапана на основании:

Характера шума.
Семейный анамнез.
Возраст (особенно если старше 75 лет).
Медицинский анамнез — например, фибрилляция предсердий в анамнезе.

Предложите эхокардиограмму взрослым с шумом, если подозревается заболевание клапана (на основании характера шума, семейного анамнеза, возраста или истории болезни) и у них есть:

Признаки (например, периферические отеки) или симптомы (например, стенокардия или одышка) или отклонения от нормы на ЭКГ.
Систолический шум изгнания с ослаблением второго тона сердца, но без других признаков или симптомов.

Направление на срочное обследование у специалиста или срочную эхокардиографию

При подозрении на заболевание клапана (на основании характера шума, семейного анамнеза, возраста или истории болезни):

Предложите срочное (в течение двух недель) обследование у специалиста, которое включает эхокардиограмма или, если она недоступна, только срочная эхокардиограмма для взрослых с систолическим шумом и обмороком при физической нагрузке.
Рассмотрите срочную (в течение двух недель) консультацию специалиста, которая включает эхокардиограмму у взрослых с шумом и тяжелыми симптомами (стенокардия или одышка при минимальной физической нагрузке или в покое), предположительно связанными с клапанным пороком сердца.

Для получения рекомендаций по направлению и обследованию взрослых с шумом и обмороками без физической нагрузки следуйте рекомендациям руководства NICE по временной потере сознания («потерям сознания») у лиц старше 16 лет.

Для получения рекомендаций по направлению и обследованию взрослых с одышкой, но без шума, следуйте рекомендациям руководства NICE по хронической сердечной недостаточности у взрослых.

Направление к специалисту после эхокардиографии

Легкая форма порока клапана встречается часто и редко прогрессирует до клинически значимого состояния. Предложите направление к специалисту по телефону:

Взрослые с умеренным или тяжелым клапанным заболеванием любого типа.
Взрослые с пороком двустворчатого аортального клапана любой степени тяжести (включая легкую форму порока клапана).

Для беременных женщин и женщин, планирующих забеременеть

У большинства женщин с клапанным пороком беременность протекает без осложнений.
Консультируйте женщин, нуждающихся в вмешательстве на сердечном клапане, о последствиях выбора лечения для любой будущей беременности.
Предлагайте консультации по планированию семьи женщинам с тяжелым клапанным пороком, особенно с аортальным и митральным стенозом.
Направьте беременных женщин или женщин, которые планируют забеременеть, к кардиологу, имеющему опыт ухода за беременными женщинами, если у них имеется любое из следующего:

Умеренное или тяжелое заболевание клапана.
Пороки двустворчатого аортального клапана любой степени тяжести (в том числе легкие) и ассоциированная аортопатия.
Протез клапана. Обратитесь, есть ли у них симптомы или нет.

Подумайте о том, чтобы обратиться за консультацией к специалисту по выбору замены клапана, если планируется операция по замене сердечного клапана для женщин детородного возраста.

Заключение

В наши дни, когда эхокардиография и даже катетеризация сердца доступны, легко забыть о простых методах аускультации сердца. В наши дни ревматические пороки сердца становятся редкостью, и хирургическое вмешательство устраняет очень многие врожденные пороки сердца, не оставляя шумов. Тем не менее, возможность использовать традиционные методы в хирургии дешева, эффективна и очень приятна. Не все систолические шумы нуждаются в оценке с помощью эхокардиографии ^[6] . Прослушивание записей тонов сердца может быть очень эффективным способом научиться их распознавать ^[7] . Говорят, что способность распознавать звуки низкая, но ее можно улучшить с помощью тренировок ^[8] .

Easy Auscultation

Marcus GM, Michaels AD, De Marco T, et al; Полезность третьего тона сердца для прогнозирования повышенного уровня натрийуретического пептида В-типа. Ам Джей Кардиол. 2004 г., май 1593 г. (10): 1312-3.
Guntheroth WG; Невинные шумы: подозрительный диагноз у небеременных взрослых. Ам Джей Кардиол. 2009 г., сентябрь 1104 (5): 735-7. Epub 2009 24 июня.
Коффи С., Кокс Б., Уильямс М.Дж.; Распространенность, заболеваемость, прогрессирование и риски склероза аортального клапана: систематический обзор и метаанализ. J Am Coll Кардиол. 2014 июль 163 (25 часть А): 2852-61. doi: 10. 1016/j.jacc.2014.04.018. Epub 2014 7 мая.
Дей Д.К., Сунд В., Стин Б.; Систолические шумы предсказывают смертность у пожилых людей? 15-летнее продольное популяционное исследование 70-летних. Арх Геронтол Гериатр. 2004 март-апрель38(2):191-200.
Пороки клапанов сердца у взрослых: обследование и лечение; руководство NICE (ноябрь 2021 г.)
Шуб C; Эхокардиография или аускультация? Как оценить систолические шумы. Кан Фам Врач. 2003 фев. 49: 163-7.
Барретт М.Дж., Лейси К.С., Секара А.Е. и др.; Освоение сердечных шумов: сила повторения. Грудь. 2004 г., август 126 (2): 470-5.
Фаврат Б., Пекуд А., Яусси А.; Обучение аускультации сердца стажеров внутренних болезней и семейной практики: работает ли это? BMC Med Educ. 2004 март 314:5.

Звуки сердца Обзор темы | Learn the Heart

S1 Heart Sound | Сердечный тон S2 | Сердечный тон S3 | Сердечный тон S4 | Дополнительные тоны сердца

Введение

Тоны сердца возникают при определенных сердечных событиях, таких как закрытие клапана или напряжение сухожильных хорд.

Многие патологические состояния сердца можно диагностировать с помощью аускультации тонов сердца. Обратите внимание, что тоны сердца — это дискретные короткие слышимые события, возникающие по определенной причине, отличной от шумов в сердце. Шум возникает из-за турбулентности кровотока и иногда может охватывать всю систолу или диастолу.

Основными нормальными тонами сердца являются тоны сердца S1 и S2. Иногда S3 может быть нормальным, но может быть и патологическим. Тон сердца S4 почти всегда патологический. Тоны сердца можно описать по их интенсивности, высоте, локализации, качеству и времени в сердечном цикле.

Интенсивность: Сердечные тоны могут быть описаны как усиленные (громкие), ослабленные (тихие) или отсутствующие.

Тональность: Тоны сердца можно охарактеризовать как высокие (лучше всего слышны с помощью диафрагмы стетоскопа).

Местоположение: Расположение сердечного тона может помочь определить этиологию. Стандартные посты прослушивания (аортальный, легочный, трехстворчатый и митральный) применимы как к звукам сердца, так и к шумам. Например, сердечный тон S1, состоящий из закрытия митрального и трехстворчатого клапанов, лучше всего выслушивается в трехстворчатом (левый нижний край грудины) и митральном (верхушка сердца) постах прослушивания.

Увеличить Время: Время может быть описано как ранняя, средняя или поздняя систола или ранняя, средняя или поздняя диастола.
Хотя иногда используются такие термины, как «щелчок», «щелчок» или «стук», они не имеют определенного качества или значения. Они будут упоминаться в следующих разделах.
Первый тон сердца (S1)
Первый тон сердца возникает в результате закрытия митрального и трехстворчатого клапанов. Звук, возникающий при закрытии митрального клапана, обозначается буквой М1, а звук, возникающий при закрытии трехстворчатого клапана, обозначается буквой Т1. Тон М1 намного громче, чем тон Т1, из-за более высокого давления в левой половине сердца; таким образом, М1 иррадиирует во все посты прослушивания сердца (громче всего на верхушке), а Т1 обычно слышен только у левого нижнего края грудины. Это делает звук M1 основным компонентом S1.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: расщепленный тон сердца S1 лучше всего выслушивается на посту прослушивания трехстворчатого клапана, так как Т1 намного мягче, чем М1.
Звук М1 появляется немного раньше Т1. Поскольку в норме митральный и трехстворчатый клапаны закрываются почти одновременно, обычно выслушивается только один сердечный тон. Однако примерно у 40-70% здоровых людей, а также при некоторых сердечных заболеваниях можно оценить «расщепленный звук S1». Это происходит, когда митральный клапан закрывается значительно раньше трехстворчатого клапана, что позволяет каждому клапану издавать отдельный слышимый звук. Вдох задерживает закрытие трехстворчатого клапана у здорового человека из-за увеличения венозного возврата, тем самым усиливая расщепление звука S1.
Раздвоенный тон S1 часто встречается при блокаде правой ножки пучка Гиса или желудочковой тахикардии/преждевременных сокращениях желудочков или ЖЭ с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса. При БПНПГ электрический импульс достигает левого желудочка раньше правого желудочка. Затем возникает диссинхрония, в результате чего левый желудочек сокращается раньше, чем правый желудочек, поэтому давление в ЛЖ повышается раньше, чем в правом желудочке.
Это задерживает закрытие трехстворчатого клапана, что приводит к расщеплению звука S1. Блокада левой ножки пучка Гиса оказывает противоположное влияние на S1. В этом случае электрический импульс достигает ПЖ раньше ЛЖ, поэтому давление в ПЖ повышается раньше, чем в ЛЖ. Это заставляет трехстворчатый клапан закрываться раньше, что приводит к полному перекрытию M1 и T1 и, таким образом, к отсутствию слышимого расщепленного звука S1.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: БПНПГ приводит к расширенному расщеплению S1, тогда как БЛНПГ приводит к отсутствию расщепления S1.
Четыре фактора влияют на интенсивность первого тона сердца. Поскольку часть M1 S1 намного громче, чем T1, важно обсудить только то, что влияет на интенсивность M1.
Толщина грудной клетки: Первый фактор — это толщина грудной клетки. У людей с ожирением будет мягкий S1, тогда как у более худых людей будет более интенсивный S1. Чем больше расстояние, разделяющее створки митрального клапана в начале систолы, тем громче S1; на это влияет продолжительность интервала PR на ЭКГ.

Длина интервала PR: Помните, что интервал PR представляет собой часть диастолы, а это означает, что более длинный интервал PR приведет к увеличению времени диастолического наполнения. По мере наполнения ЛЖ давление постепенно увеличивается. Это постепенное повышение давления приводит к медленному сближению створок митрального клапана. Поэтому при систоле желудочков на фоне длинного интервала PR створки будут разнесены на меньшее расстояние, а тон S1 будет мягче. Обратное также верно. Короткий интервал PR приводит к усилению S1, так как створки митрального клапана в начале систолы желудочков будут дальше друг от друга.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: короткий интервал PR приводит к усилению S1, тогда как длинный интервал PR приводит к мягкому S1.

Подвижность створок клапана: Подвижность створок клапана является еще одним фактором, влияющим на интенсивность M1. При легком или умеренном митральном стенозе повышенное давление в левом предсердии приводит к более широкому расхождению подвижных частей створок митрального клапана, что приводит к усилению звука М1. При тяжелом или критическом митральном стенозе створки клапана настолько кальцифицированы и неподвижны, что тон М1 ослаблен или отсутствует.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: Мягкий или умеренный митральный стеноз приводит к громкому S1, в то время как тяжелый или критический митральный стеноз приводит к мягкому S1.

Частота сокращений желудочков: Скорость сокращений желудочков также влияет на интенсивность S1. Чем быстрее частота сердечных сокращений и чем быстрее повышается давление в желудочках, тем громче звук S1. Таким образом, состояния с высоким потоком, такие как анемия, тиреотоксикоз или сепсис, могут привести к усилению S1. Кроме того, во время физической нагрузки или любой другой ситуации тахикардии S1 будет усиливаться.
Второй тон сердца (S2)
Второй тон сердца возникает при закрытии аортального и легочного клапанов. Звук, возникающий при закрытии аортального клапана, обозначается буквой А2, а звук, возникающий при закрытии легочного клапана, обозначается буквой Р2.
Тон А2 обычно намного громче, чем тон Р2 из-за более высокого давления в левой половине сердца; таким образом, А2 иррадиирует во все посты прослушивания сердца (самый громкий у правого верхнего края грудины), а Р2 обычно слышен только у левого верхнего края грудины. Следовательно, звук A2 является основным компонентом S2.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: расщепленный S2 лучше всего слышен на посту прослушивания клапана легочной артерии, так как P2 намного мягче, чем A2.
Как и тон сердца S1, тон S2 характеризуется расщеплением и интенсивностью. S2 физиологически расщеплен примерно у 90% людей. Тон сердца S2 может демонстрировать стойкое (расширенное) расщепление, фиксированное расщепление, парадоксальное (обратное) расщепление или отсутствие расщепления. Интенсивность тона сердца S2 снижается при усугублении аортального стеноза из-за неподвижности створок. При тяжелом аортальном стенозе компонент А2 может быть вообще не слышен.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: при тяжелой гипертензии громкий звук S2 может быть пролонгированным и невнятным, ложно имитируя расщепленный звук S2.
Физиологическое расщепление S2
В норме А2 стоит непосредственно перед Р2, и комбинация этих звуков составляет S2. Физиологическое расщепление S2 происходит, когда звук A2 предшествует P2 на достаточно большом расстоянии, чтобы оба звука можно было услышать по отдельности. Это происходит во время вдоха, когда увеличение венозного возврата к правой стороне сердца задерживает закрытие клапана легочной артерии (основной эффект), а снижение возврата к левой стороне сердца ускоряет закрытие аортального клапана (незначительный эффект). дальнейшее разделение A2 и P2. Во время выдоха расстояние сужается, и расщепленный S2 уже не слышен.
Парадоксальное расщепление S2
Парадоксальное расщепление S2 возникает, когда расщепление выслушивается на выдохе и исчезает на вдохе — противоположно физиологическому расщеплению S2. Парадоксальное расщепление S2 возникает в любых условиях, которые задерживают закрытие аортального клапана, включая тяжелый аортальный стеноз и гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, или при наличии блокады левой ножки пучка Гиса.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: Парадоксальный расщепленный звук S2 выслушивается при АС, HOCM или при наличии БЛНПГ.
Увеличить Стойкое (расширенное) расщепление S2
Стойкое (расширенное) расщепление происходит, когда и A2, и P2 слышны в течение всего дыхательного цикла, и расщепление становится сильнее при вдохе (из-за увеличения венозного возврата) и менее заметно при выдохе . Это отличается от фиксированного расщепления S2, которое демонстрирует одинаковую степень расщепления на протяжении всего дыхательного цикла и поясняется ниже.
Любое состояние, вызывающее нефиксированную задержку закрытия легочного клапана или раннее закрытие аортального клапана, приведет к широкому расщеплению S2. Таким образом, стойкое расщепление S2 может наблюдаться при БПНПГ, легочной гипертензии или стенозе легочной артерии (отсроченная Р2) или тяжелой митральной регургитации/дефекте межжелудочковой перегородки (раннее закрытие А2).
БПНПГ вызывает задержку закрытия легочного клапана и, следовательно, задержку P2 без какого-либо влияния на A2. При тяжелой МР или в условиях ДМЖП А2 возникает рано. При митральной регургитации это связано с тем, что большая часть ударного объема левого желудочка поступает в левое предсердие, что приводит к более быстрому снижению давления в левом желудочке. При ДМЖП большая часть ударного объема поступает в правый желудочек, аналогично быстро снижая давление в левом желудочке. P2 не поражается при тяжелой МР или ДМЖП, если нет легочной гипертензии.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: Стойкое (расширенное) расщепление S2 возникает на фоне БПНПГ или тяжелой МР.
Увеличить Фиксированный расщепленный S2
Фиксированный расщепленный S2 является редкой находкой при кардиологическом исследовании; однако, когда он обнаружен, он почти всегда указывает на наличие дефекта межпредсердной перегородки. Фиксированный расщепленный S2 возникает, когда всегда есть задержка закрытия легочного клапана и нет дальнейшей задержки вдоха; сравните это с расширенным разделением S2, как описано выше.
Чтобы выяснить, почему ДМПП приводит к фиксированному расщеплению S2, мы должны учитывать присутствующую измененную сердечную гемодинамику, которая приводит к фиксированной задержке закрытия ЛВ. Во время вдоха, как обычно, увеличивается венозный возврат в правую часть сердца и, таким образом, увеличивается кровоток через ЛВ, задерживая его закрытие. Изменение у человека с РАС происходит во время выдоха. Когда человек выдыхается, давление в правом предсердии снижается, потому что венозный возврат уменьшается. Пониженное давление позволяет большему количеству крови аномально течь через ДМПП из левого предсердия с высоким давлением в правое предсердие, что в конечном итоге снова приводит к увеличению потока через легочный клапан — опять же, задерживая его закрытие.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: Фиксированное расщепление S2 является патогномоничным для наличия РАС.
Увеличить Третий тон сердца (S3)
Третий тон сердца, также известный как «желудочковый галоп», возникает сразу после S2, когда митральный клапан открывается, позволяя пассивно наполнить левый желудочек. Звук S3 на самом деле создается большим количеством крови, ударяющей по очень податливому ЛЖ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: Сердечный тон S3 возникает во время пассивного наполнения левого желудочка, когда кровь попадает в податливый ЛЖ.
Увеличить Если ЛЖ не слишком растяжим, как у большинства взрослых, S3 будет недостаточно громким для аускультации. S3 может быть нормальным явлением у детей, беременных женщин и хорошо тренированных спортсменов; однако тон сердца S4 почти всегда ненормальный.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: Сердечный тон S3 часто является признаком систолической сердечной недостаточности, однако иногда он может быть нормальным признаком.
S3 может быть важным признаком систолической сердечной недостаточности, поскольку в этом случае миокард обычно чрезмерно податлив, что приводит к дилатации ЛЖ; это видно на изображении ниже.
Увеличить Нормальный ЛЖ и расширенный ЛЖ (присутствует S3)
S3 — низкий тон; это помогает отличить S3 от разделенного S2, который имеет высокий тон. Сердечный тон S3 должен исчезнуть при использовании диафрагмы стетоскопа и должен присутствовать при использовании звонка; обратное верно для расщепленного S2. Кроме того, тон S3 лучше всего слышен на верхушке сердца, тогда как расщепленный тон S2 лучше всего слышен на легочном посту прослушивания (левый верхний край грудины). Чтобы лучше слышать S3, пациент должен лежать на левом боку.
Четвертый тон сердца (S4)
Четвертый тон сердца, также известный как «предсердный галоп», возникает непосредственно перед S1, когда предсердия сокращаются, чтобы нагнетать кровь в ЛЖ. Если LV неуступчив, и сокращение предсердий заставляет кровь проходить через атриовентрикулярные клапаны, кровь ударяется о LV и вызывает S4.
Увеличить КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: Сердечный тон S4 возникает во время активного наполнения ЛЖ, когда сокращение предсердий нагнетает кровь в несоответствующий ЛЖ.
Таким образом, любое условие, создающее несоответствующий LV, вызовет S4, а любое условие, создающее чрезмерно совместимый LV, вызовет S3, как описано выше.
Сердечный тон S4 может быть важным признаком диастолической СН или активной ишемии и редко является нормальным признаком. Диастолическая СН часто является результатом тяжелой гипертрофии левого желудочка или ГЛЖ, что приводит к нарушению релаксации (податливости) ЛЖ. В этой обстановке часто можно услышать S4. Кроме того, если у человека активно развивается ишемия миокарда, адекватный аденозинтрифосфат не может быть синтезирован, чтобы обеспечить высвобождение миозина из актина; следовательно, миокард не может расслабиться, и будет присутствовать S4.
Важно отметить, что если у пациента наблюдается мерцательная аритмия, предсердия не сокращаются, и тон сердца S4 невозможен.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: Тон сердца S4 часто является признаком диастолической СН и редко является нормальным признаком (в отличие от S3).
Как и S3, звук S4 низкий и лучше всего выслушивается на верхушке, когда пациент лежит на левом боку. Ниже приведена сравнительная информация для S3 и S4.
S3 – «желудочковый галоп»
Возникает в начале диастолы
Возникает при пассивном наполнении ЛЖ
Иногда может быть нормальным
Требуется очень совместимый LV
Может быть признаком систолической застойной сердечной недостаточности
S4 – «предсердный галоп»
Возникает в конце диастолы
Возникает при активном наполнении ЛЖ
Почти всегда ненормально
Требуется несовместимый LV
Может быть признаком диастолической застойной сердечной недостаточности
Дополнительные тоны сердца
Существует несколько распространенных дополнительных тонов сердца, с которыми может столкнуться врач. К ним относятся звуки изгнания, которые возникают при легочном или АС, слышимые в начале систолы, «щелчки», которые слышны при пролапсе митрального или трикуспидального клапана, возникающие позже в систоле, а также «щелчки», «стуки» и «хлопки».
Щелчок систолического выброса: Систолический щелчок выброса часто указывает на двустворчатый аортальный клапан. Этот тон выслушивается сразу после тона сердца S1. Обычно открытие аортального клапана не слышно; однако при двустворчатом аортальном клапане створки внезапно выгибаются перед открытием и создают систолический щелчок выброса. Щелчок может быть плохо слышен при наличии значительного АС.
Щелчок пролапса митрального клапана: Пролапс митрального клапана вызывает средний систолический щелчок, за которым обычно следует однородный высокий шум. На самом деле шум возникает из-за МР, сопровождающей ПМК; таким образом, он лучше всего слышен на верхушке сердца. ПМК реагирует на динамическую аускультацию.