Антибиотики при обструктивном бронхите: Бронхит — обструктивный, хронический, острый у детей, у взрослых. Симптомы, лечение бронхита, антибиотики при бронхите

Бронхит — обструктивный, хронический, острый у детей, у взрослых. Симптомы, лечение бронхита, антибиотики при бронхите

Бронхит — заболевание бронхов воспалительного характера. Бронхи — элемент дыхательной системы человека, который связывает трахею и легкие. Выделяют два главных бронха (с ними и связана трахея), а также их ответвления. Вместе они образуют бронхиальное дерево, посредством которого воздух попадает в легкие. По своей структуре бронхи похожи на трубочки. На их конце находятся альвеолы, через которые кислород проникает в кровь.

Бронхи воспаляются под воздействием вирусов, вторичных инфекционных поражений, токсичных веществ, пыли, аммиака, дыма и заболеваний легочной системы. Бронхит наиболее опасен для людей пожилого возраста, курильщиков и людей с патологиями сердца и легких хронической формы. Заболевание бывает хроническим и острым. Симптоматика этих форм несколько отличается.

Острая форма развивается в большинстве случаев зимой и по начальным признакам походит на простуду. Кашель в начале заболевания — сухой, затем постепенно переходит во влажный. Мокрота при этом белая, желтая, иногда зеленоватая. Бронхит острой формы может сопровождаться повышением температуры тела и продолжаться не более трех недель.

Хроническая форма говорит о длительном течении заболевания с периодическими обострениями. Такой бронхит часто развивается у заядлых курильщиков. При хронической форме причиной кашля является чрезмерное выделение мокроты слизистой бронхов, а при остром или инфекционном бронхите — воспалительный процесс дыхательных путей. При наличии у пациента одышки можно говорить об обструктивном типе заболевания.

Лечением бронхита занимаются врачи-пульмонологи. При наличии острой формы врачи назначают соблюдение постельного режима, обильное питье, обезболивающие и жаропонижающие средства, такие как парацетамол. При бактериальном бронхите пульмонологи рекомендуют антибактериальные препараты. При терапии хронической формы применяют бронходилататоры, антибиотики и кортикостероиды. В качестве профилактики может применяться вакцинация населения от гриппа и от патологий, спровоцированных пневмококками. Если не начать лечение бронхита своевременно, велика вероятность, что он перерастет в эмфизему и приведет к осложнению дыхания. Чтобы обезопасить себя, необходимо как минимум вести здоровый образ жизни, а также соблюдать профилактические правила.

Заразен ли бронхит?

Бронхит является инфекционным заболеванием, а значит представляет опасность для окружающих. Чихая или кашляя, человек распространяет инфекцию в окружающую среду. Заражение может произойти и при разговоре с больным. Таким образом, бронхит заразен по причине воздушно-капельного распространения его возбудителей.

Причины бронхита

Как мы уже выяснили, бронхит — заболевание инфекционной природы. Его возбудителями являются бактерии (стафилококки, пневмококки и стрептококки), вирусы (аденовирус, вирус гриппа и парагрипп, респираторный синцитиальный вирус и др.) и атипичные представители вроде хламидий и микоплазм. В редких случаях причиной развития бронхита может стать грибок. Развитию заболевания способствует снижение деятельности иммунной системы. В зону риска входят лица старше 50 лет, люди с никотиновой и алкогольной зависимостью, работники вредного производства и пациенты с сопутствующими хроническими патологиями внутренних органов.

Симптомы и признаки бронхита

Основным симптомом бронхита любой формы является кашель, который, в свою очередь, может быть сухим или влажным. Сухой кашель не сопровождается выделением мокроты и характерен для вирусного и атипичного бронхита. Влажный с зеленой мокротой — явный признак бактериального бронхита. Для острой формы характерен приступообразный кашель с сопутствующими головными болями. Рассмотрим особенности симптоматики острого и хронического бронхитов. К признакам острой формы относят:

• повышение температуры тела до 39°С;
• вялость и утомляемость;
• озноб;
• потливость;
• рассеянные хрипы и жесткое дыхание при аускультации;
• одышка и боли в области грудины (при тяжелом бронхите).

В большинстве случаев острый бронхит длится до двух недель и сопровождается ринитом и трахеитом.

Для хронической формы характерны:

• кашель с мокротой;
• сбивающееся дыхание при физических усилиях;
• возможна высокая температура.

Говоря о хроническом бронхите, важно уточнить, что в течение развития болезни симптомы могут усиливаться или ослабевать.

Кровохарканье при данном заболевании встречается редко. Обычно этот симптом сведен к минимуму, но приступы сильного кашля могут спровоцировать разрыв сосуда в слизистой трахее.

Типы бронхита

Мы уже говорили, что бронхит может быть острым и хроническим, но это не вся его классификация. Например, типология острого острой формы заболевания включает следующие виды:

• По причине развития бронхита выделяют инфекционный, смешанный бронхит и бронхит как последствие ингаляционного воздействия. Инфекционный бронхит — заболевание, спровоцированное патологическим влиянием вирусов и бактерий. Как последствие ингаляций оно может развиться по причине химического фактора. Смешанный тип бронхита объединяет в себе несколько факторов, например, бактериальный и химический.

• В зависимости от механизма развития заболевания выделяют первичный и вторичный типы бронхита. Первичный — самостоятельная патология, вторичный — следствие других заболеваний.

• По локации поражения различают бронхиолит, трахеобронхит и бронхит, поражающий средние бронхи.

• По характеру воспаления бронхит может быть гнойным (выделения гнойного характера) и катаральным (выделения слизистого характера).

• По характеру нарушения вентиляции легких выделяют обструктивный и необструктивный бронхит. При обструктивной форме поражаются бронхиолы и мелкие бронхи. Для этого типа бронхита характерно длительное течение. При необструктивной форме отсутствует нарушение вентиляции легких, а само заболевание протекает в целом благоприятно для пациента.

• В зависимости от характера протекания заболевания выделяют затяжной и рецидивирующий бронхит. Второй наиболее распространен среди детей дошкольного возраста.

При хронической форме выделяют:

• Первичный и вторичный бронхиты (развивается самостоятельно и является следствием заболеваний легких соответственно).
• В зависимости от характера выделений различают катаральный (слизистая мокрота), смешанный (слизисто-гнойная мокрота) и гнойный (гнойная мокрота) бронхиты.
• Бронхит с обструкцией и без нее.
• Дистальный и проксимальный типы бронхита (в зависимости от локации бронхиального поражения).

Также существует такое явление, как бронхит без температуры. Особенно оно распространилось в медицинской практике за последние годы. Симптомами бронхита без температуры могут стать сильная головная боль, апатия и одышка. Без температуры может протекать пластический бронхит. Он выражается в закупорке просвета бронха. Симптомами пластического бронхита являются кашель, боли, отдающие в бок, и спадение легкого либо его части. Как правило, данное заболевание развивается на почве аномалий развития лимфатических сосудов. Лечением бронхита любого типа и формы должен заниматься врач — при самостоятельном лечении вы рискуете получить серьезные осложнения.

Диагностика и обследование при бронхите

При подозрении на бронхит пациента обязательно направляют сдавать клинический анализ крови. Допуская возможность развития у больного пневмонии, врач дополнительно отправляет его и на рентген. Если при кашле у пациента выделяется мокрота, ее также исследуют: проводят микроскопическое исследование, окрашивая препарат по Граму.

При хронической форме бронхита следует провести посев мокроты на микрофлору и выявить чувствительность к антибактериальным средствам. Возможно взятие мазка из зева на выявление микрофлоры и грибов.

В случаях, когда бронхит становится частым явлением в жизни пациента, следует сделать анализ крови на антитела к инфекциям атипичного вида.

Спирография, или диагностика работы внешнего дыхания, проводится при наличии у пациента обструктивного бронхита. При нарушении бронхиальной проходимости дополнительно назначается проба с бронходилататором. Это помогает специалистам выявить сопутствующие заболевания и возможность обратимости патологии.

Определить наличие сопутствующих заболеваний помогает и бронхоскопия. При рецидивах бронхита врачи назначают рентгенологическую диагностику: флюорографию, рентгенографию и компьютерную томографию. Стоит сказать, что компьютерная томография наиболее информативна.

Лечение бронхита

Для успешного лечения бронхита важно провести своевременную диагностику и обратиться к пульмонологу для дальнейшего лечения. Врач подберет препараты и назначит процедуры в случае необходимости. В лечении бронхита важно соблюдать постельный либо полупостельный режим, иначе вместо выздоровления Вас ждут малоприятные последствия в виде осложнений. Для терапии бронхита используют противоинфекционные препараты. Как правило, такое лечение включает применение антибиотиков, противовирусных средств, отхаркивающих препаратов, бронходилататоров и витаминных комплексов. Лечение бронхита у взрослых, детей и беременных женщин имеет свои особенности. Разберем подробнее как лечить и вылечить бронхит, а также какие средства применяются для этого в медицине.

Антибиотики при бронхите

Применение антибиотиков при бронхите является первостепенной мерой. Но назначать такие препараты должен исключительно Ваш лечащий врач после полного обследования и диагностики. Почему это так важно? Ответ крайне прост: при некоторых формах бронхита прием антибиотиков может лишь усугубить ситуацию (например, в случае вирусного бронхита). Итак, в лечении заболевания применяются следующие виды антибактериальных препаратов:

• Аминопенициллины (примеры: Амоксиклав, Амоксициллин, Аугментин). Направленно действуют на вредные микроорганизмы, уничтожая их клеточные стенки. Важно помнить, что антибиотики пенициллинового ряда способны вызывать аллергическую реакцию.
• Макролиды (примеры: Макропен, Сумамед). Тормозят процессы размножения микробов, нарушая синтез белка в их клетках. При затяжном бронхите макролиды можно применять в течение длительного времени. Плюсом препаратов этой группы является возможность их применения при лечении детей, беременных и кормящих женщин.
• Фторхинолоны (примеры: Офлоксацин, Левофлоксацин и Моксифлоксацин). Обладают широким спектром активности, но могут вызвать дисбактериоз. Их действие направлено на нарушение ДНК патогенных микроорганизмов. Часто такие препараты применяются в терапии обострений хронического бронхита.
• Цефалоспорины (примеры: Цефтриаксон, Цефазолин). Хорошо переносятся и подходят для борьбы с микроорганизмами, которых не смогли победить антибиотики-пенициллины. В основном препараты этого ряда назначаются пациентам с обструктивным бронхитом.
• Природные антибиотики от бронхита. Они не могут полностью заменить лекарства, но могут уберечь человека от многих инфекций. Преимуществом таких средств является то, что они укрепляют иммунную систему, не нарушая микрофлору кишечника. К ним относят чеснок, лук, корень хрена, гранат, черную редьку, малину, калину, мед, прополис, алоэ, мумие, ромашку, календулу, шалфей и эфирные масла некоторых растений.

Лечение бронхита антибиотиками у взрослых успешно применяется в современной медицине. На первом месте стоят пенициллины, макролиды и азалиды, например, Флемоксин и Азитромицин. Второе место занимают цефалоспорины. При лечении бронхита легкой и средней степеней преимущественно применяется таблетированная форма лекарств, а при терапии тяжелого бронхита — инъекционная. Иногда лучше комбинировать препараты разных форм выпуска. Если не был проведен анализ мокроты, то оптимальным выбором будут антибиотики широкого спектра действия, например, Аугментин. Преимуществом этого препарата является то, что он выпускается во всех основных формах: таблетки, инъекции и суспензии. Суспензии удобно применять при лечении бронхита у маленьких детей и у беременных женщин.

Хронический бронхит характеризуется изменением структуры слизистой бронхов. В основном эта форма встречается у людей зрелого возраста. Для лечения хронического бронхита используются антибактериальные препараты из групп макролидов, тетрациклинов, а также средства с широким спектром активности. Для лечения острого бронхита не всегда применяют антибиотики, ведь в большинстве случаев данная форма вызвана зловредной активностью вирусов в организме человека. При обструктивном бронхите применение антибактериальных средств начинают только после выявления инфекции бактериальной природы. В случаях ее обнаружения назначают препараты групп фторхинолонов, аминопенициллинов и макролидов. Гнойный бронхит зачастую развивается на почве неграмотного лечения. В таких случаях при необходимости прибегают к помощи антибиотиков с широким спектром действия,  наиболее успешно здесь и применение ингаляций.

Другие препараты при бронхите

Применение антибиотиков при бронхите мы рассмотрели. Теперь перейдем к противовирусным, отхаркивающим и бронхорасширяющим средствам. При обнаружении вирусной природы бронхита в состав лечения необходимо включить противовирусные препараты. Наиболее распространены лекарства Виферон, Генферон и Кипферон.

Терапию бронхитов трудно представить без назначения отхаркивающих средств. На сегодняшний самыми распространенными препаратами этой группы стали АЦЦ, Лазолван, Мукалтин, Бронхипрет, Бромгексин и Амброксол. Формы выпуска подобных средств разнообразны (сиропы, таблетки-шипучки, порошки и простые таблетки), а потому удобны в применении.

Если у пациента наблюдается одышка, в его лечение включаются бронходилататоры или, говоря простым языком, бронхорасширяющие средства — таблетки Эуфиллин и Теотард, аэрозоли для ингаляций Беротек, Сальбутамол. Комбинированным препаратом с бронхорасширяющим и отхаркивающим эффектом является Аскорил.

Помощь в лечении бронхита оказывают поливитамины. Дозировку и частоту приема любого препарата должен назначать лечащий врач.

Уколы при бронхите

{banner}

Лечение бронхита в домашних условиях

Лечить воспаление бронхов народными средствами и процедурами удобно в домашних условиях. Распространенным методом такой терапии являются паровые ингаляции: для этого подойдет пар свежесвареной картошки. Вдыхать пары нужно осторожно, чтобы не получить ожог слизистой и не ухудшить состояние. Для ингаляций можно также использовать эфирные масла пихты, сосны и эвкалипта. Такие процедуры помогут увлажнить пораженную слизистую, усмирить кашель и уничтожить микробы.

При бронхите высокоэффективными являются ингаляции небулайзером. Для раствора можно использовать обычную минеральную воду, физраствор или раствор Рингера. Такие ингаляции позволяют ускорить процесс отхождения мокроты, снять воспаление и облегчить дренаж бронхиального древа.

Большое распространение в лечении бронхита получили травяные сборы из чабреца, душицы, липы, подорожника, солодки и мать-и-мачехи. Травы успешно применяются при комплексной терапии хронической формы заболевания. Такой настой можно приготовить дома, смешав пол литра кипятка со столовой ложкой сбора и настояв его в течение двух часов. При бронхите полезно пить козье молоко и кумыс. Шалфей с молоком поможет ослабить приступообразный кашель. При бронхите в целом полезно обильное питье, особенно горячих напитков с медом и ягодами. Широкое распространение в народной терапии бронхита получила настойка лука (или чеснока) с медом. Для ее приготовления необходимо смешать натертый лук с медом в пропорции 3:1. Перед приемом следует проконсультироваться у врача по поводу возможного обострения состояния органов желудочно-кишечного тракта.

При домашнем лечении бронхита следует обратить внимание на свой рацион: в него должны входить белки и витамины в достаточном количестве. Не рекомендовано соблюдение ограничивающих диет. На период лечения больным необходимо отказаться от вредных привычек и работы на вредном производстве. Для домашнего лечения хронического бронхита успешно применяется гимнастика Стрельниковой.

Дыхательная гимнастика при бронхите

Дыхательная гимнастика проявила себя как успешный метод предотвращения и устранения застоя мокроты и восстановления структуры пораженной слизистой оболочки. Также дыхательные упражнения стимулируют защитные способности слизистой, устраняют воспаление и борются с болезненной микрофлорой. Наиболее известна и эффективна при бронхите дыхательная гимнастика Стрельниковой — она учит пациентов правильно дышать. Согласно Стрельниковой, вдыхать нужно коротко, но сильно и резко. Вдох через нос происходит громко и активно, а  выдох через  рот или нос — бесшумно и пассивно. Выполнять упражнения нужно ритмично.

Стрельникова разработала свой набор движений, который соединила с техникой дыхания. Вдох, согласно ее подходу, должен осуществляться единовременно с движением. Гимнастику Стрельниковой можно делать в любом положении: лежа, сидя и стоя. Нельзя делать упражнения через «не могу», тогда они не принесут пользы. Гимнастика Стрельниковой полезна при остром и хроническом бронхите. В случае острой формы заболевания упражнения следует начать на второй-третий день лечения антибиотиками. В период обострений хронического бронхита помимо гимнастики пользу принесет и физиотерапия.

Компрессы и горчичники при бронхите

Компрессы применяются при лечении бронхита в силу того, что действуют непосредственно на источник воспаления, улучшая микроциркуляцию и расслабляя гладкую мускулатуру бронхов. Данный метод особенно распространен при лечении детского бронхита. Компрессионное лечение почти не имеет противопоказаний, поскольку сами компрессы производятся из натуральных материалов и не оказывают негативного влияния на организм человека. Повязки с лекарством прикладывают в места проекции бронхов: на грудь, спину и горло. Важно знать, что лекарственные вещества не должны прикладываться к коже пациента — между кожей и компрессом должна быть проложена марля. Компресс должен быть закреплен и утеплен сверху теплой тканью. Согревающие компрессы нельзя прикладывать больным с повышенной температурой тела. Примером лекарства для компрессов является Димексид — препарат на основе чесночной вытяжки. Из подручных средств можно сделать лекарственную смесь самому. Для этого можно смешать мед, чеснок, водку и масла.

Еще один метод лечения при бронхите — горчичники. Особенное распространение получили горчичники на основе растительного масла. Для получения такого компресса необходимо нагреть масло на сковороде до 50°С, и промокнуть в нем горчичники. Их прикладывают на ночь в грудной и спинной области. Для прогревания можно использовать специальные гели и мази. Такое лечение успешно применяется при бронхите у детей. Для лечения взрослых чаще используется перцовый пластырь. Его действующим компонентом является красный перец. Перед креплением кожу следует обезжирить. Пластырь приклеивают в промежуток между лопатками и позвоночником, а также на ступни. Важно помнить, что прогревания имеют ограничения и противопоказания. Проводить подобные мероприятия противопоказано при наличии патологий сердечно-сосудистой системы, высокой температуре, сыпи и индивидуальной непереносимости веществ, входящих в состав согревающего компресса. Прогревания при бронхите у людей пожилого возраста требуют обязательной консультации лечащего врача.

Бронхит у детей

Симптомы бронхита у детей совпадают с признаками заболевания у взрослых, а вот лечение несколько отличается. Если у ребенка наблюдается одышка, необходимо исключить бронхиальную астму. При частом возникновении бронхита у детей имеет смысл проконсультироваться у аллерголога и выявить причины такого состояния. При лечении детского бронхита распространено применение ингаляций, которые могут проводиться на основе минеральной воды, отхаркивающих препаратов и бронходилататоров. В некоторых случаях для ингаляций используют антибиотики. Для домашних ингаляций хорошо подходит небулайзер. Антибактериальные препараты для детской терапии стараются назначать минимально. Как правило, их прием совмещается с применением антигистаминных и иммуностимулирующих средств. Эффективным детским фитоантибиотиком при бронхите является Умкалор. Препарат обладает бактериостатическим действием и успешно применяется в период долечивания бронхита. Чтобы избежать развития дисбактериоза на фоне приема антибиотиков, рекомендуется принимать средства, поддерживающие микрофлору кишечника. Продолжительность эффективного и своевременного лечения составляет до трех недель.

Бронхит при беременности

Бронхит довольно часто развивается в период беременности и требует своевременного лечения, так как может стать серьезной угрозой для мамы и плода. Симптомы заболевания у беременных идентичны общим, а вот препараты для его лечения отличаются. Для терапии бронхита у будущих мам нельзя использовать препараты типа тетрациклина, стрептомицина и левомицетина. Эуфиллин применяется, но с большой осторожностью. Антибиотик, разрешенный для лечения бронхита в период беременности, — Вильпрафен. Бронхит у женщин в положении стараются лечить при помощи ингаляций. В лечении любого заболевания у беременных есть свои сложности, ведь в течение первых трех месяцев следует избегать приема лекарств. Антибиотики при бронхите редко назначаются будущим мамам. В случае такой необходимости применяют антибактериальные средства пенициллинового ряда, так как они наиболее безопасны для плода. Во втором триместре можно использовать цефалоспорины.

Профилактика бронхита

К профилактическим мерам бронхита относят:

• Укрепление иммунитета в осенние и зимние периоды. Для этого подойдут препараты Бронхомунал, Рибомунил и поливитамины.
• Вакцинация ПНЕВМО 23 и от гриппа, которую рекомендовано проводить тем, кто оказался в зоне риска заражения бронхитом. Это актуально при наличии заболеваний хронической формы, при планировании беременности, при работе с людьми и при частом приеме противосвертывающих средств.
• Соблюдение правил гигиены, в частности мытье рук и применение одноразовых платков для носа, является профилактической мерой не только бронхита, но и многих других инфекционных заболеваний.

Осложнения после бронхита

При отсутствии своевременного лечения бронхита растет риск развития осложнений. В большинстве случаев осложнениям подвержены дети, пожилые и люди с ослабленным иммунитетом. Наиболее распространены следующие осложнения заболевания:

• Перерастание заболевания в хроническую форму. Хронический бронхит развивается на почве неграмотного или несвоевременного лечения заболевания, а также при частом воздействии негативных факторов.
• Воспаление легких.
• Бронхоэкстазы — расширения бронхов необратимого характера.
• Недостаточность дыхательной деятельности и дефицит кислорода.
• Недостаточность работы сердечной системы. Это осложнение связано с тем, что недостаток кислорода мешает полноценной работе сердца. Вследствие сердечного переутомления ухудшается работа внутренних органов и нарушается рН-баланс.
• Бронхиальная астма выступает в качестве осложнения аллергического типа бронхита.
• Бронхообструкция с характерным нарушением дыхания и затрудненным выдохом. Симптомом является свист при выдыхании.
• Эмфизема легких является последствием обструктивного бронхита хронической формы. Наблюдаются нарушения газообмена в легких и их эластичности, разрастание соединительной ткани, а также сужение бронхов и появление одышки при физических нагрузках.
• Диффузный пневмосклероз проявляется искажением и сморщиванием легочной ткани. При этой патологии легкие уменьшаются в размере и, соответственно, нарушается снабжение организма кислородом в достаточном количестве.
• Редки случаи осложнения в виде легочного сердца. Поражение структур легкого провоцирует рост артериального давления, нарушение газового обмена и гипертрофию правого желудочка.

Таким образом, важно не запускать бронхит и вовремя обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Обструктивный бронхит: симптомы, диагностика, лечение

Острый обструктивный бронхит – это инфекция нижних дыхательных путей без пневмонии и ХОБЛ. Человек кашляет ночью и днем, при физической нагрузке и без нее, в транспорте и на улице. Кашель сухой или влажный, со свистами и хрипами в грудной клетке. При остром бронхите кашель длится не больше 3 недель. Кашель четыре недели и больше требует дополнительной диагностики.

Причина бронхита — это респираторные вирусы, поэтому лечение острого бронхита нельзя назначать антибиотики необдуманно! Вызвать острый кашель могут бактерии — микоплазма пневмония или хламидия пневмония, возбудитель коклюша, а также стафилокок, стрепотококки и гемофильная палочка.

Диагностика острого обструктивного бронхита

• Для диагностики острого обструктивного бронхита врач подробно выслушает жалобы, осмотрит и проведет аускультацию пациента, измерит уровень кислорода в крови.
• Спирометрия помогает понять нужно, назначать ингаляторы расширяющих бронхи или нет.
• В анализах крови определяем маркеры воспаления и атипичные возбудители острого бронхита.
• Рентгенография непригодна для установки диагноза острый бронхит. Но позволяет исключить пневмонию. Однако рентгенография не выявляет рак легких, ТЭЛА и бронхоэктазы. Поэтому проводим КТ легких.

При возникновении острого  кашля исключаем:

• Пневмонию
• Постназальный синдром
• Коклюш
• Сердечную недостаточность
• ЛФР и ГЭРБ
• Тромбоэмболию легочной артерии
• Рак легких

Лечение обструктивного бронхита

Не принимайте антибиотики самостоятельно! Не лечитесь по Интернету!

Обратитесь за помощью:

• При повышении температуры больше чем 4 дня, ознобе
• Кашель с зеленой, желтой мокротой или кровью
• Хрипы, свисты в грудной клетке
• Затрудненное дыхание или удушье

В дневном стационаре поможем вылечить острый бронхит. Комплексные лечебные программы с использованием специального небулайзера PARI Sinus или небулайзера PARI излечивают острый бронхит.

• При необходимости выписываем противокашлевые препараты. Рецепты выписываются на специальных учетных, номерных бланках.
• Работающим пациентам предоставляем лист нетрудоспособности (больничный лист).

Что такое хронический обструктивный бронхит?

Хронический обструктивный бронхит – это кашель, длящийся три и более месяцев в течение 2 или больше лет подряд. Обструкция это сужение бронхов из-за воспаления.  Самостоятельно такой кашель не исчезает. Хронический бронхит это форма тяжелого заболевания легких, названного «хронической обструктивной болезнью легких» или ХОБЛ. Другую форму хронической обструктивной болезни легких называют «эмфиземой». ХОБЛ прогрессирующая болезнь легких, приводящая к гибели или инвалидизации человека из- за развивающейся дыхательной недостаточности.

Почему я заболел хроническим обструктивным бронхитом?

Хронический обструктивный бронхит в 80 % случаев связан с курением. У некурящих пациентов он может быть связан с бронхоэктатической болезнью, работой с промышленными загрязнениями (органические и неорганические пыли, аэрозоли, масла и горючие материалы)

Каковы симптомы хронического бронхита?

• Кашель

  Кашель – ежедневный не менее 3 месяцев, в течение 2 лет подряд. Кашель влажный, глубокий с отхаркиванием мокроты различного цвета и объема. Мокрота появляется потому, что внутри бронхов идет воспалительный процесс и  слизистая бронха отекает. При хроническом бронхите нарушается способность удалять мокроту. Гибель или повреждение реснитчатого эпителия выстилающего бронх изнутри затрудняет отхаркивание мокроты. Она становится вязкой, тягучей, меняется ее цвет.

  Повышение температуры тела, озноб – появляются у человека, когда присоединяется бактериальная инфекция. Микробы размножаются, появляется зеленая мокрота, иногда с запахом. Меняются физические свойства мокроты — она становится вязкой, тягучей. Повышение температуры и озноб могут быть следствием пневмонии у человека с обструктивным хроническим бронхитом.

• Утомляемость и усталость

  Затяжной кашель физически и морально утомляет. Кашель это мощный, реактивный акт. Постоянный кашель приводит к утомлению дыхательных мышц. Общее самочувствие ухудшается.

• Хрипы и свисты

  Хрипы и свисты в грудной клетке у  кашляющего человека слышны во время обострения хронического обструктивного бронхита. Звуки слышны  самим кашляющим и окружающими. Положение тела, физическая нагрузка изменяет тембр и продолжительность этих звуков.

• Одышка

  Одышка симптом характерный для ХОБЛ. Причина одышки про ХОБЛ это нехватка кислорода организмом. Чем больше сужен бронх, тем меньше воздуха поступает для газообмена в легкие, тем тяжелее дышать.

• Боли в грудной клетке

  Боли в грудной клетке возникают от постоянного кашля, одышки и длительного воспаления в бронхах. Мышцы грудной клетки, диафрагма постоянно напряжены во время кашля и одышки. Нет покоя ни днем, ни ночью. Обструктивный бронхит сопровождается дискомфортом и заложенностью в грудной клетке.

Какие назначаются исследования или анализы и для чего

• Компьютерная томография — исключит иные причины, которые могут вызывать хронический кашель. Например — рак легкого, пневмонию, бронхоэктазы.
• Спирометрия или ФВД – безболезненный дыхательный тест. Он позволит исключить бронхиальную астму, выявить ХОБЛ.
• Анализы крови помогут выяснить есть ли воспалительный процесс в организме, степень активности воспаления.
• Посевы мокроты выявляют бактерий, которые вызывают воспаление в бронхах.

Что я могу сделать самостоятельно, чтобы чувствовать себя лучше?

Если вы курите, то прекратите курение. Это – самый важный шаг, который сделаете для себя. Не имеет значения, сколько времени курили или курите. Отказ от курения замедлит развитие ХОБЛ, и кашель перестанет мешать вам. Занятия спортом, путешествия, поездка в транспорте не будут испорчены кашлем.

Вы должны получить прививку от гриппа каждую осень. Проведите вакцину от пневмонии — один раз в пять лет.

Пять способов лечения хронического обструктивного бронхита:

1. Терапия лекарственными препаратами. Препараты  расширяющими бронхи — бронхолитики, антибиотики и муколитики. При ингаляции бронхорасширяющего средства бронхи расширяются, дышать становится легче, мокрота откашливается легче. Иногда требуется назначение двух ингаляторов больше 2 раз в день. Антибиотики уничтожают микробов в дыхательных путях. Чем меньше воспаление, тем легче дыхание и кашель. Современные отхаркивающие лекарства разжижают мокроту.
2. При прогрессировании обструкции необходима терапия кислородом. Мы настраиваем аппараты для кислородотерапии,  рекомендуем модели кислородных концентраторов и устанавливаем режим подачи кислорода.
3. Легочная реабилитация – авторская программа нашей клиники. Специально разработана для пациентов с хроническим обструктивным бронхитом, ХОБЛ. После проведения курса реабилитации симптомы заболевания не беспокоят, либо делаются редкими. Увеличивается выносливость, уменьшается кашель.
4. Массаж, баночный массаж – используется как метод улучшения отхаркивания мокроты. Метод основан на рефлекторном раздражении участков кожи, подкожной клетчатки, усилении лимфодренажа. Метод имеет ограничения и противопоказания и не заменяет ингаляционную терапию.
5. Народные средства — официальных доказательств лечебных результатов применения народных средств на воспаление в бронхах нет. Кому то помог алтей с подорожником, кому то без девясила не откашляться и т.п. Обобщение материалов литературы на тему народной медицины и ХОБЛ показало, что для улучшения отхаркивания применяют в основном солодку, девясил, корень алтея и подорожника. Препарат «Мукалтин» откашливает мокроту потому,что в его состав входит корень алтея. Поэтому советуем пациентам с хроническим обструктивным бронхитом и ХОБЛ – используйте современные назначения пульмонологов для лечения ХОБЛ. Но если Вас неудержимо тянет на применение народной медицины — не отменяйте назначения лечащего пульмонолога.

Реабилитация после бронхита у взрослых

Бронхит – это инфекционное заболевание, клиническая картина которого зависит от возбудителя, размера поражения бронхолегочного аппарата и препаратов, которые используются при лечении. При этом происходит снижение иммунитета, что в свою очередь может привести к рецидиву заболевания или его переходу в хроническое состояние. Поэтому при лечении бронхита врач индивидуально подбирает полный комплекс мероприятий, нацеленных на скорейшее выздоровление пациента.

Методы реабилитации

1. Физическая активность: пешие прогулки в лесопарковой зоне, ходьба на лыжах. Но не стоит сразу начинать усиленные тренировки, в первые дни достаточно проходить дистанцию в 3 км. При этом не рекомендуется выходить на улицу в сырую и ветреную погоду или если температура воздуха упала до — 15 градусов.
2. ЛФК и дыхательная гимнастика. Комплекс упражнений подбирает врач, он же контролирует технику выполнения, определяет уровень нагрузки и постепенно увеличивает ее.
3. Физиопроцедуры, в частности, ингаляции, электрофорез, лечение лазером, магнитная терапия.
4. Массаж наиболее эффективен в сочетании с лечебной физкультурой. Процедура улучшает дренажную функцию легких, кровообращение и газообмен.
5. Правильное питание. При необходимости врач назначает диету. Она позволяет восстановить силы и нормализовать работу кишечника, особенно если у пациента был бронхит, и он длительное время принимал антибиотики.

Индивидуальную реабилитационную программу для каждого пациента должен составлять врач, учитывая возраст больного, особенности заболевания и наличие у него сопутствующих патологий. После снижения температуры и купирования острого периода необходимо параллельно с терапией антибиотиками начинать занятия и продолжать их до полного выздоровления.

Взрослые пациенты могут записаться к врачу Клиники реабилитации в Хамовниках, и наш специалист составит программу реабилитации, чтобы вы как можно быстрее вернулись к привычному образу жизни. Как правило, лечение проходит в рамках дневного стационара. Узнайте больше по телефону в Москве: +7 495 488‑89-25.

Задачи восстановления после бронхита

При бронхите из-за воспалительного процесса происходит нарушение дыхательной функции, поэтому реабилитационный период состоит из нескольких этапов:

1. Противовоспалительное лечение (назначение антибиотикотерапии, НПВС).
2. Восстановление дренажной функции бронхов (прием муколитиков, небулайзерная и ингаляционная терапия, массаж).
3. Улучшение крово- и лимфообращения (назначение антиагрегантов, медицинский массаж, физиотерапевтические процедуры).
4. Укрепление мышечной системы в бронхах (дыхательная гимнастика и ЛФК).
5. Повышение иммунитета (полноценное диетическое питание, назначение витаминов и иммуномодуляторов).

Все вышеперечисленные мероприятия направлены на профилактику рецидива бронхита и ликвидацию остаточных проявлений болезни.

ФАРМАТЕКА » Нецелесообразность назначения антибиотиков при бронхиолите и обструктивном бронхите у детей раннего возраста

Острые респираторные вирусные инфекции, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, являются одной из основных причин госпитализации и смертности в раннем возрасте. Бронхиолит, наиболее тяжелая форма поражения нижних дыхательных путей (НДП), требует стационарного лечения исходно здоровых детей и угрожает жизни недоношенных, младенцев с врожденными пороками сердца, бронхолегочной дисплазией, иммунодефицитными состояниями [1].

Бронхит и бронхиолит у детей имеют вирусную природу в 80 и 90 % случаев соответственно [2]. Первостепенную роль среди них играет респираторно-синцитиальный (РС) вирус [3, 4]. Однако нередко дети с этими заболеваниями получают антибактериальную терапию (АБТ) в отсутствие признаков сопутствующей бактериальной инфекции и/или тяжелой фоновой патологии [5].

Согласно нашей гипотезе, АБТ не влияет на течение острого бронхиолита (ОБЛ) или обструктивного бронхита (ОББ) у детей раннего возраста. Целью исследования является сравнение тяжести течения и длительность синдрома бронхиальной обструкции на фоне респираторной вирусной инфекции у детей, получавших и не получавших АБТ. Таким образом, мы надеемся избавить значительное большинство детей с вирусными инфекциями НДП от приема антибиотика, но при этом своевременно назначать антибиотик нуждающимся в нем больным.

Материал и методы

Исследование проведено в два этапа. Первая часть работы посвящена изучению распространенности бактериальных инфекций среди детей в возрасте до 24 месяцев, госпитализированных в круглосуточный стационар по поводу ОБЛ или ОББ. Критериями исключения из исследования являлись диагностированная бронхиальная астма и рентгенологически подтвержденная острая пневмония. С октября 2008 по декабрь 2011 г. на базе отделения диагностики и восстановительного лечения ФГБУ НЦЗД РАМН были обследованы 148 детей.

Во второй части исследования мы подвергли более детальному анализу 54 детей из общей выборки. Дополнительными критериями отбора были возраст до 12 месяцев, госпитализация не позднее 72 часов от появления бронхообструктивного синдрома и отсутствие АБТ на догоспитальном этапе. Критериями исключения являлись хронические болезни легких и сердца, диагностированная бронхиальная астма, а также крайне тяжелое состояние ребенка, требующее перевода пациента в реанимационное отделение. Это исследование проведено с октября 2009 по декабрь 2011 г.

Согласно классификации болезней НДП у детей, которой мы придерживались, ОБЛ и ОББ характеризуются признаками инфекции верхних дыхательных путей и бронхообструктивным синдромом, который проявляется сухим кашлем, тахипноэ, экспираторной одышкой с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и втяжениями уступчивых мест грудной клетки, а также аускультативными изменениями в легких, прежде всего в виде свистящих хрипов. Бронхиолит отличают от ОББ признаки выраженной дыхательной недостаточности и обилие влажных мелкопузырчатых хрипов, в то время как при ОББ преимущественно выслушиваются сухие свистящие хрипы.

Таблица 1. Шкала RDAI

Пациентам произведен забор носоглоточных смывов для определения РС-вируса методом иммунохроматографии и мазков из зева для выявления антигенов вирусов гриппа, парагриппа, РС- и аденовирусов с помощью реакции непрямой иммунофлуоресценции. Было принято считать РС-вирус положительным, если он был выявлен хотя бы одним из двух методов. Кроме того, каждому ребенку выполнен общий анализ крови.

Пациентам проведена ингаляционная бронхолитическая терапия и выполнены вспомогательные мероприятия, такие как аспирация слизистого отделяемого из носа, кислородотерапия, внутривенная регидратация по показаниям. Дети получали увлажненный кислород через лицевую маску при SpO2 менее 93 % (при дыхании комнатным воздухом).

Для оценки степени дыхательных нарушений использованы такие показатели, как частота дыхательных движений (ЧД), насыщение гемоглобина кислородом (SpO2), шкала респираторных нарушений (“Respiratory Distress Assessment Instrument”– RDAI), показывающая степень бронхиальной обструкции (см. табл. 1).

Динамические показатели состояния ребенка оценены при поступлении и далее ежедневно утром до ингаляции, по возможности – в спокойном состоянии. Если ребенок находился на оксигенотерапии, оценка его состояния производилась после того, как пациент дышал комнатным воздухом не менее 5 минут.

Кроме таких параметров, как частота дыхательных движений, SpO2, баллы по шкале респираторных нарушений, критериями эффективности терапии являлись частота и продолжительность оксигенотерапии, частота внеплановых бронхолитических ингаляций и частота введения системных глюкокортикостероидов, а также длительность госпитализации. За “длительность госпитализации” был принят промежуток времени от поступления в стационар до того момента, когда ребенок удовлетворял критериям выписки из стационара, таким как менее 4 баллов по шкале респираторных нарушений, SpO2 ≥ 95 % при дыхании комнатным воздухом, сохраняющееся на таком уровне не менее 4 часов, нормальный аппетит.

Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программы Statistica 8.0 (StatSoft, USA). Использовались средства описательной статистики для переменных, имеющих нормальное и ненормальное распределение. Качественные данные были представлены как доли. Для сравнения двух независимых групп использован критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и ранговый анализ вариаций по Краскелу–Уоллису в противном случае. Для сравнения несвязанных групп по частоте бинарного признака использован критерий χ2. Для лейкоцитоза рассчитаны прогностичность положительного и отрицательного результатов. Значение p < 0,05 принято в качестве порогового уровня статистической значимости.

Результаты

Среди исследованных 148 детей у 75 (51 %) пациентов был диагностирован ОБЛ, у 73 (49 %) – ОББ. Средний возраст составил 7,1 ± 6,9 месяца, соотношение мальчиков и девочек – 108/40.

На догоспитальном этапе антибиотики получал 51 (34 %) ребенок. Использовались антибиотики широкого спектра действия: защищенные аминопенициллины (13 детей) и цефалоспорины III поколения (13 детей), а также аминопенициллины, цефалоспорины I и II поколений и макролиды. Основанием к назначению антибиотиков на догоспитальном этапе для 6 детей были острый средний отит (ОСО), а для остальных 45 детей – подозрение на пневмонию, лихорадка, бронхит, лейкоцитоз более 10 тыс/мкл, сопутствующий кишечный синдром.

В табл. 2 представлена сравнительная характеристика детей, которые получали и не получали антибиотики на догоспитальном этапе, на момент поступления. Обращает на себя внимание, что дети, которым назначались антибиотики, поступали на более поздних сроках болезни. В остальном группы детей не различались.

Таблица 2. Сравнительная характеристика детей, получавших и не получавших антибиотики на догоспитальном этапе

Среди пациентов, получавших антибиотики до госпитализации, лишь для 10 (20 %) АБТ была продолжена. Показания были следующими: у 7 детей – ОСО, у 1 – инфекция мочевыводящих путей (ИМП), у 2 – бактериальный энтероколит. Еще 24 детям антибиотик назначен в стационаре, среди них у 22 пациентов диагностирован ОСО, у 1 развилась бактериемия, у 1 – бактериальный энтероколит.

Решение о назначении антибиотиков принималось на основании клинических признаков – при выявлении очага бактериальной инфекции или при наличии признаков интоксикации и высокой лихорадки. Данные лабораторных исследований играли вспомогательную роль.

Мы проанализировали значимость лейкоцитоза для диагностики бактериальных инфекций у детей, страдавших ОБЛ или ОББ, и выявили, что лейкоцитоз 10–15 тыс/мкл отмечен у 56 (39 %) детей, 15 тыс/мкл и более – у 20 (14 %). Основными критериями диагностики вирусной инфекции являлись помимо идентификации вирусов клиническая картина и гладкое течение на фоне лечения без антибиотиков. Бактериальная инфекция отсутствовала с вероятностью 85 % при уровне лейкоцитов менее 15 тыс/мкл (табл. 3). Статистически значимой зависимости между лейкоцитозом и назначением антибиотиков не выявлено.

Системные глюкокортикостероиды на догоспитальном этапе получали 25 (17 %) детей. Среди этих пациентов лейкоцитоз ≥ 10 тыс./мкл при поступлении выявлен у 18 детей (p = 0,08), лейкоцитоз ≥ 15 тыс./мкл – у 4 детей (p = 0,7), т. е. не обнаружено влияния системных глюкокортикостероидов на уровень лейкоцитов у детей с бронхиолитом или обструктивным бронхитом. Динамика болезни была проанализирована для 54 из 148 детей с ОБЛ и ОББ. Средний возраст пациентов в этой группе составил 4,3 ± 2,4 месяца. Соотношение мальчиков и девочек составило 40 : 14. У 33 (61 %) детей был диагностирован ОБЛ, у 21 (39 %) – ОББ.

После госпитализации антибиотик был назначен 12 (22 %) детям – всем по поводу ОСО. Использовались антибиотики из следующих фармакологических групп: незащищенные аминопенициллины у 4 детей, защищенные аминопенициллины у 8 пациентов.

При сравнительном анализе состояния детей, получавших и не получавших антибиотик, по временной оси статистически значимых различий в течении болезни, отражающихся в динамике частоты дыхания, SpO2, оценки по шкале респираторных нарушений, не выявлено (рис. 1–3, табл. 4). Частота и длительность оксигенотерапии, потребность во внеплановых ингаляциях и сроки госпитализации не различались между детьми, получавшими и не получавшими АБТ.

Обсуждение

Современные протоколы лечения ОБЛ и ОББ у детей первых лет жизни подчеркивают вирусную этиологию поражения НДП и рекомендуют использовать антибиотики только при наличии признаков сопутствующей бактериальной инфекции [1, 2]. Так как выявить очаг бактериальной инфекции возможно не всегда, заподозрить бактериальную инфекцию у ребенка с ОБЛ или ОББ помогают наличие высокой лихорадки, признаки интоксикации (вялость, отказ от питья), повышенный уровень воспалительных маркеров крови. К сожалению, на практике дети, страдающие ОБЛ или ОББ, нередко получают антибиотики только из-за раннего возраста [6], повышения температуры тела [7], тревоги врача по поводу вторичной ИМП более вероятна, чем бактериемия или менингит. Среди 2396 детей с диагнозом РС-вирусного бронхиолита у 27 (69 %) из 39 детей с тяжелой бактериальной инфекцией диагностирована ИМП [14]. Проспективные исследования пациентов с ОБЛ и/или РС-вирусной инфекцией также продемонстрировали невысокую частоту тяжелой бактериальной инфекции, которая составила 1–12 % [18–20].

Таблица 3. Структура исследуемой группы детей по наличию/отсутствию бактериальной инфекции и по уровню лейкоцитоза

Отдельной категорией выступают дети первого месяца жизни. Для детей, заболевших ОБЛ в период новорожденности, риск тяжелой бактериальной инфекции составляет 9,7 %, что незначительно ниже риска для детей, не имеющих признаков бронхиолита (9,7 против 15,7). Общий риск тяжелой бактериальной инфекции у детей младше 28 дней, больных ОБЛ, не зависит от наличия или отсутствия РС-вирусной инфекции (10,1 и 14,2 % соответственно) [19]. Чаще всего очагом бактериальной инфекции у детейв возрасте до 1 месяца является инфекция мочевых путей, которая может приводить к развитию бактериемии. Во всех случаях тяжелой бактериальной инфекции у детей в возрасте от 29 до 60 дней с РС-вирусным бронхиолитом была диагностирована ИМП [19]. В отличие от новорожденных детей у лихорадящих пациентов в возрасте от 1 до 3 месяцев риск тяжелой бактериальной инфекции при наличии симптомов ОБЛ меньше, чем у детей без признаков бронхиолита (12,2 против 4 %) [19, 21, 22]. Частота ИМП у РС-положительных пациентов в возрасте от 28 до 60 дней была значительно меньше, чем у РС-отрицательных детей (5,5 и 11,7 % соответственно).

Рис. 1 Сранительная динамика частоты дыхания в различных группах детей (n=54), вов всех случаях p>0.05

Рис. 2Сранительная динамика SpO2 в различных группах детей (n=54), вов всех случаях p>0.05

Рис. 3Сранительная динамика бронхообструктивного синдрома по шкале респираторных нарушений в различных группах детей (n=54), вов всех случаях p>0.05

Эти литературные данные соответствуют нашим результатам. Частота сопутствующих бактериальных инфекций у детей, страдающих ОБЛ или ОББ, относительно невелика. Распространенность ИМП среди участников исследования составила 0,7 %. А среди всех детей раннего возраста, госпитализированных с лихорадкой, частота инфекции мочевыводящих путей составляет 11 % [23].

Вероятность бактериальной пневмонии у детей с бронхообструктивным синдромом крайне мала [24]. Более того, по данным Hall [25], приблизительно 25 % госпитализированных по поводу бронхиолита детей имеют рентгенологические признаки ателектазов или инфильтратов, часто неправильно интерпретируемых как вероятная бактериальная инфекция. По данным Sahib El-Radhi [26], лихорадка у детей с ОБЛ ассоциируется с наличием легочных инфильтративных изменений и более тяжелым течением болезни.

Таблица 4. Сравнительный анализ тяжести течения и длительности болезни в зависимости от назначения АБТ

ОСО часто сопутствует ОБЛ и ОББ. Хотя он может иметь РС-вирусную этиологию, нет никаких клинических признаков, которые позволяют отличить вирусный ОСО от бактериального. Andrade и соавт. [27] в проспективном исследовании выявил ОСО у 62 % пациентов с ОБЛ – у 50 % детей на момент включения в исследование, и у 12 % детей он развился в течение последующих 10 дней. Бактериальные патогены были выделены в 94 % аспиратов из среднего уха, среди них наиболее часто встречались Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzaeи Moraxellacatarrhalis. В другой работе были исследованы 150 детей, госпитализированных по поводу ОБЛ [28]. У 79 (53 %) детей развился ОСО, причем 2/3 – в течение первых двух дней госпитализации. Тимпаноцентез был выполнен для 64 детей с ОСО, в 33 аспиратах среднего уха выявлены указанные выше бактериальные патогены. ОСО не влиял на респираторную симптоматику и лабораторные данные при ОБЛ [29].

Бесполезность лейкоцитоза как критерия диагностики тяжелой бактериальной инфекции у детей первых лет жизни, госпитализированных по поводу РС-вирусного поражения НДП, продемонстрирована в работе Brand [30], и эти результаты соответствуют нашим данным. Trautner и соавт. [31] показали, что ни уровень лейкоцитоза, ни абсолютное число нейтрофилов не являлись прогностическими маркерами бактериальной инфекции у больных с гиперпирексией. У детей с РС-вирусным бронхиолитом показано, что только лейкоцитоз выше 30 × 109/л может указывать на наличие тяжелой бактериальной инфекции [32].

Не следует забывать об атипичной природе острого бронхита и пневмонии в первые месяцы жизни. Приступообразный кашель “стаккато” наряду с конъюнктивитом, тахипноэ и влажными хрипами в легких ребенка первых трех месяцев жизни говорят о хламидийной пневмонии [2]. При этом конъюнктивит может появиться у ребенка после первого месяца жизни. Для инфекции Chlamydiatrachomatisналичие лихорадки и сухих хрипов в легких не характерно. В крови опреде ляется эозинофилия, рентгенологические изменения включают вздутие легких и незначительную инфильтрацию интерстициального и альвеолярного характера. Обычно есть указания на генитальный хламидиоз у матери во время беременности. Такие дети требуют лечения антибиотиком из группы макролидов, предпочтительно использование джозамицина в суспензии, поскольку другие макролиды иногда вызывают явления пилороспазма у детей до 3 месяцев.

Итак, ОБЛ и ОББ имеют вирусную этиологию. АБТ не способствует более быстрому купированию респираторных нарушений и не сокращает длительность госпитализации. АБТ связана с серьезными экономическими затратами [5], а также нередко может приводить к развитию таких неблагоприятных последствий, как нарушение микробиоценоза, аллергические реакции, а также к росту антибиотикорезистентности бактериальной флоры. Наряду с этим не следует забывать об опасности не лечить ребенка, имеющего бактериальную инфекцию, и в этом прежде всего помогают клинические признаки, в частности лихорадка, интоксикация, отоскопические изменения, общий анализ мочи. Описанные выше критерии помогут более рациональному использованию антибиотиков детьми, страдающими бронхиолитом или ОББ.

Обструктивный бронхит у детей. Как распознать и что делать — Медицинский центр Здоровое Поколение (Днепр)

Каждый год увеличивается число детей, которым выставляется диагноз «обструктивный бронхит». Что это значит и как облегчить состояние больных? На эти вопросы мы постараемся ответить в данной статье.

Суть заболевания раскрывает само название. «Бронхит» — это воспалительный процесс в органе дыхательной системы – бронхах. А «обструктивный бронхит» — это тот же процесс, осложненный спазматическим состоянием бронхов, в результате чего затрудняется выведение секрета.

Слизь забивает бронхи и у ребенка нарушается полноценное дыхание.

Начинается заболевание с весьма безобидного покашливания, которое со временем пе6рерастает в изнуряющий кашель.

Если обструктивный бронхит не лечить, он может приобрести тяжелую форму и трансформироваться в бронхиальную астму.

Клиническая картина обстуктивного бронхита

Главный признак заболевания – сильный кашель, приступы которого усиливаются во время ночного сна. Кашель бывает сухим (с посвистыванием) и мокрый (с хрипами).

Кроме того у ребенка наблюдается:

• насморк;
• гиперемия слизистой носоглотки;
• повышение температуры тела – один из признаков воспалительного процесса.

Перечисленные признаки характерны и для простого ОРВИ. Поэтому очень важно дифференцировать диагноз, а это может сделать только врач.

Не полагайтесь на свой опыт, промедление в назначении адекватного лечения может привести к тяжелым последствиям.

Забитые слизью бронхи затрудняют дыхание. В результате этого нарушается работа легких, поражается иммунная система и может сформироваться бронхиальная астма.

Лечение обструктивного бронхита

При постановке диагноза «обструктивный бронхит» в обязательном порядке назначаются антибиотики с сочетанием бактериальных препаратов для восстановления микрофлоры желудочно-кишечного тракта (жидкие бифидобактери, линекс, бифидобактерин).

Для лечения насморка назначаются промывания носоглотки серебросодержащими препаратами, а также сосудосуживающие средства (оксиметазолин, тизин).

Применение носовых капель ограничено по времени во избежание нарушения слизистой оболочки в носовых раковинах.

При показателях температуры тела выше 38,5ºС назначаются жаропонижающие препараты. Наиболее оптимальный выбор – парацетамол. Не рекомендуется применять детям аспирин, анальгин амидопирин, фенацетин, антипирин (из-за возможных побочных действий).

Хорошим лечебным эффектом обладают вибрационный и постуральный массажи, способствующие выведению мокроты из бронхов. Массаж должен выполнять массажист, владеющий этими методиками.

Освобождение бронхов от слизи – главная задача лечащего врача.

Эффективно ее решить помогает ингаляция.

В домашних условиях можно проводить ингаляцию с раствором соды или минеральной водой «Боржоми». Также для паровой ингаляции применяются настои лекарственных трав (шалфея, ромашки, чабреца, лаванды, мать-и мачехи, душицы) и эфирные масла (за исключением хвойных). Однако, паровая ингаляция в домашних условиях эффективна только для лечения носоглотки.

При лечении обструктивного бронхита используются специальные ингаляторы (небулайзеры), позволяющие доставлять лекарственные препараты прямо к месту назначения (к альвеолам).

Ингаляция ультразвуковыми или компрессорными небулайзерами проводится с применением бронхолитиков (беродуала, атровента, сальбутамола, беротека), гормональных препаратов (пульмикорта). Для разжижения и выведения мокроты включаются лазолвал, флуимуцил и другие лекарственные средства.

Ингаляция проводится через 1-1,5 часа после приема пищи, 1-2 раза в день. Продолжительность процедуры зависит от возраста ребенка. Детям до 5 летнего возраста длительность ингаляции составляет 3 минуты, пятилетним и старше — 5-10 минут. Паровая ингаляция не показана температурящим детям и больным с диагнозом «пневмония, осложненная отеками и гнойными очагами».

Учитывая тот факт, что промедление в диагностике и лечении обструктивного бронхита приводит к тяжелому течению заболевания, родители должны при первых признаках обращаться в лечебное учреждение.

Педиатры медицинского центра «Здоровое поколение» всегда готовы оказать помощь больному ребенку. Обращайтесь к нам и мы Вам поможем!

Бронхиты у детей — Детский врач Гречаниченко Елена Андреевна

Бронхиты у детей — распространенное заболевание, особенно в холодное время года, осенью, в сезон респираторных заболеваний. Почти все родители знакомы с ощущением беспомощности, когда после непродолжительного посещения детского коллектива у ребенка начинается насморк (ринит) и кашель.
Очень многие младшие дети переносят острый бронхит, который бывает простой и обструктивный.

Симптомы острого бронхита у детей

Острый бронхит — заболевание всего организма, вызванного воспалением в бронхах.

Основной симптом — кашель, который сначала сухой, а через 2-3 дня становится более влажным, продуктивным. При простом бронхите общее состояние нарушено мало, старшие дети достаточно активны и не требуют госпитализации.
Обструктивный бронхит характеризуется сужением просвета бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой и наличия мокроты. Состояние ребенка значительно ухудшается из-за невозможности нормально дышать. При этом кашель частый, сухой, изнуряющий, непродуктивный.
Дыхание у малыша характерное «свистящее», иногда слышно на расстоянии.
Для диагностики острого бронхита обычно достаточно врачебного осмотра с аускультацией. Рентгенография органов грудной клетки нужна при подозрении на воспаление легких.
В клиническом анализе крови, как правило, показатели соответствуют возрасту.

Как лечить острый бронхит у детей?

Общее правило для всех деток в любом возрасте — свежий, прохладный, влажный воздух, достаточный объем суточного питья.
Выбор откашливающих или противокашлевых средств — задача исключительно врача и зависит от характера кашля КОНКРЕТНОГО ребенка, а не от красоты рекламного ролика.

Как снять бронхоспазм у ребенка при обструктивном бронхите

 

При обструктивном бронхите для снятия бронхоспазма эффективна ингалляция бронхорасширяющих средств через небулайзер. Вы можете приобрести ингалятор или привести ребенка на процедуру в кабинет «Дитячий лікар» по адресу г.Шостка , ул. Короленко, 39 по предварительной записи. Ингаляции проводятся с использованием одноразовых насадок и маски.

Антибиотики при остром бронхите у детей

 

Давать ли антибиотики при остром бронхите? Простой острый бронхит у детей чаще всего имеет вирусное происхождение. Но, есть исключения:

• у детей первого года жизни;
• при тяжелом течении болезни с продолжительной высокой температурой;
• при наличии очага хронической инфекции.

Возникает риск наслоения микробной инфекции и необходимость в лечении антибиотиками.

Прием частного педиатра в г.Шостка Сумской области

Если вы заметили у вашего ребенка симптомы, которые похожи на бронхит, острый бронхит, обструктивный бронхит, вы можете прийти на прием к детскому врачу Гречаниченко Елене Андреевне. В кабинете частного педиатра проводится осмотр, консультация, доктор назначит лечение и необходимые анализы, если будет такая необходимость. Мы работаем ежедневно, график приема уточняйте по телефону на сайте.

 

Будьте здоровы!

Клиники Чайка — Chaika.com

Бронхиальная обструкция — это затруднение дыхания с удлиненным выдохом и свистящими хрипами. Бронхообструкция — это не самостоятельное заболевание, а симптом, который может возникать при разных состояниях. Наиболее частые причины обструкции — обструктивный бронхит, бронхиальная астма, реже обструкция возникает при гастроэзофагеальном рефлюксе, инородном теле бронхов, муковисцидозе и других заболеваниях.

Исследования показывают, что к возрасту трех лет каждый третий ребенок перенес хотя бы одну бронхообструкцию. Чаще всего, к возрасту 13–14 лет, дети перерастают это состояние. 

В основе развития бронхообструктивного синдрома лежит несколько механизмов:

1. спазм гладких мышц в стенке бронха;
2. отек стенки бронха;
3. выделение вязкой слизи в просвет бронха (мокроты).

В результате происходит сужение просвета дыхательных путей, что проявляется затруднением дыхания, одышкой, тяжелым малопродуктивным кашлем, иногда свистящими хрипами. Дыхательные пути у детей устроены таким образом, что при воздействии триггерных факторов обструкция случается чаще, чем у взрослых. 

Триггеры для развития бронхообструкции можно разделить на две основные группы: 

1. Вирусные инфекции. Обострения случаются на фоне ОРВИ, у ребенка могут также присутствовать такие симптомы — насморк, кашель, повышение температуры.
2. Мультитриггерные обструкции. Факторами провокации может быть вдыхание табачного дыма, резких запахов, физическая нагрузка. Симптомов ОРВИ при этом может не быть.

Необходимо обратиться к врачу, если при очередной вирусной инфекции у ребенка появились такие симптомы:

• упорный навязчивый кашель; 
• затруднение дыхания; 
• увеличение частоты дыхания; 
• свистящие хрипы.

На приеме доктор сможет оценить степень выраженности бронхиальной обструкции и предложить соответствующую терапию. Как правило, она включает ингаляции специальными лекарственными препаратами — бронхолитиками. 

Большинство бронхообструкций можно лечить дома — для этого нужен компрессорный небулайзер. Однако в случае тяжелых форм может потребоваться госпитализация и более серьезная терапия — введение глюкокортикостероидов (гормонов) и подача кислорода.

Распространенные заблуждения о бронхообструкции

1. Это астма? 

Вовсе не обязательно. Действительно, рецидивирующие бронхообструкции — сигнал о возможном развитии бронхиальной астмы, и доктор обязательно обратит на это внимание, чтобы не пропустить момент для назначения дополнительных тестов. Однако частота вирус-индуцированных обструкций снижается с возрастом, и у большинства детей проходит по достижении 13–14 лет.

2. Может, не долечили и пора принимать антибиотики?

Нет. Антибиотик действует лишь на бактериальную инфекцию. Если ее нет, то нет смысла в применении антибиотика. Не нужно впустую давать ребенку серьезное лекарство.

3. Может, проблемы с иммунитетом и нужны иммуномодуляторы?

Нет. Доказательной медицине неизвестны никакие полезные эффекты этой группы препаратов. Это потраченное впустую время и деньги, и к тому же — риск развития аллергических реакций. 

4. Помогут ли антигистаминные препараты?

Нет. Использование противоаллергических препаратов не помогает справиться с обструктивным бронхитом.

5. Может ли помочь физиотерапия?

Нет данных об эффективности физиопроцедур при лечении обструктивного бронхита.

6. Доктор назначил гормоны. Мне кажется, это опасно для ребенка.

Следует понимать, что те побочные эффекты от приема глюкокортикостероидов, которых обычно опасаются родители (синдром Кушинга или ожирение, привыкание, хрупкость костей, раннее половое созревание), связаны с длительным приемом системных глюкокортикостероидов, которые тем или иным образом (при приеме внутрь, уколах в мышцу или вену) попадают в кровеносную систему организма. Ингаляционные препараты, которые могут назначить при определенном течении и частоте возникновения бронхообструкций, действуют местно. Они попадают в легкие, а процент попадания препаратов в кровеносную систему ничтожно мал и не может вызвать этих побочных эффектов.

7. Что делать, если бронхообструкции продолжают возникать?

При определенной частоте возникновения обструктивных бронхитов доктор может направить пациента к пульмонологу (врачу, занимающемуся заболеваниями дыхательной системы). Пульмонолог может предложить дополнительное исследование – функции внешнего дыхания. На основании его вместе с оценкой частоты и степени выраженности эпизодов бронхообструкции врач может проверить диагноз бронхиальная астма и принять решение о назначении ингаляционных кортикостероидов на длительный срок. Иногда, если пациент в силу возраста или индивидуальных особенностей не может выполнить это исследование правильно, эти препараты назначаются эмпирически — пробно, с оценкой эффективности на срок от одного до трех месяцев. 

Своевременное обращение к врачу позволит правильно поставить диагноз и подобрать подходящую терапию.

ХОБЛ: ведение острых обострений и хронических стабильных заболеваний

1. Статистический сборник США, 1994: национальный сборник данных. 114-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: США. Департамент торговли, экономики и статистики, Бюро переписи населения, 1994: 95 ….

2. Вулкок AJ. Эпидемиология хронических заболеваний дыхательных путей. Сундук . 1989; 96 (3 доп.): S302–6.

3. Гарибальди Р.А. Эпидемиология внебольничных инфекций дыхательных путей у взрослых.Заболеваемость, этиология и влияние. Am J Med . 1985; 78: 32–7.

4. Верхей Т.Дж., Каптейн А.А., Малдер Дж. Д. Острый бронхит: этиология, симптомы и лечение. Фам Прак . 1989; 6: 66–9.

5. Стандарты диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Американское торакальное общество. Am J Respir Crit Care Med . 1995; 152 (5 пт 2): S77–121.

6. Определение и классификация хронического бронхита в клинико-эпидемиологических целях.Отчет Комитета по этиологии хронического бронхита Совету медицинских исследований. Ланцет . 1965; 1 (7389): 775–9.

7. Anthonisen NR, Манфреда Дж., Уоррен CP, Хершфилд Э.С., Хардинг Г.К., Нельсон Н.А. Антибактериальная терапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Энн Интерн Мед. . 1987; 106: 196–204.

8. Гамп DW, Филипс Калифорния, Форсайт BR, МакИнтош К, Ламборн КР, Stouch WH.Роль инфекции при хроническом бронхите. Am Rev Respir Dis . 1976; 113: 465–74.

9. Goroll AH. Ведение хронической обструктивной болезни легких. В: Goroll AH, May LA, Mulley AG Jr., et al., Eds. Первичная медицина: офисная оценка и ведение взрослого пациента. 3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт, 1995: 252–61.

10. Линн Дж., Эли EW, Чжун З, Макнифф К.Л., Доусон Н.В., Коннорс А, и другие.Живу и умираю с хронической обструктивной болезнью легких. Дж. Ам Гериатр Соц . 2000. 48 (5 доп.): S91–100.

11. Фелькель Н.Ф., Тудер Р. ХОБЛ: обострение. Сундук . 2000; 117 (5 доп. 2): S376–9.

12. Фейн А, Fein AM. Ведение обострений хронической обструктивной болезни легких. Curr Opin Pulm Med . 2000. 6: 122–6.

13. Солер Н, Торрес А, Юинг С, Гонсалес Дж., Селис Р, Эль-Эбиари М, и другие.Микробный состав бронхов при тяжелых обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), требующих искусственной вентиляции легких. Am J Respir Crit Care Med . 1998. 157 (5 pt 1): 1498–505.

14. Сетхи С. Инфекционная этиология обострений хронического бронхита. Сундук . 2000; 117 (5 доп. 2): S380–5.

15. Берроуз B, Блум JW, Травер GA, Cline MG. Течение и прогноз различных форм хронической обструкции дыхательных путей в выборке из общей популяции. N Engl J Med . 1987; 317: 1309–14.

16. Ходжкин JE. Прогноз при хронической обструктивной болезни легких. Clin Chest Med . 1990; 11: 555–69.

17. Anthonisen NR, Райт Э.С., Hodgkin JE. Прогноз при хронической обструктивной болезни легких. Am Rev Respir Dis . 1986; 133: 14–20.

18. Хьюз Дж. Р., Гольдштейн М.Г., Больно РД, Шиффман С. Последние достижения в фармакотерапии курения. JAMA . 1999. 281: 72–6.

19. Fletcher C, et al. Естественная история хронического бронхита и эмфиземы: восьмилетнее исследование ранних хронических обструктивных заболеваний легких у работающих мужчин в Лондоне. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета, 1976: 1-268.

20. Krzyzanowski M, Едрыховский В. Профессиональное воздействие и частота хронических респираторных симптомов среди жителей Кракова отслеживались в течение 13 лет. Int Arch Occup Environ Health . 1990; 62: 311–7.

21. Каннер RE. Раннее вмешательство при хронической обструктивной болезни легких. Обзор результатов исследования здоровья легких. Med Clin North Am . 1996. 80: 523–47.

22. Бейтс Д.В., Knott JM, Christie RV. Дыхательная функция при эмфиземе в зависимости от прогноза. Q J Med . 1956; 25: 137–57.

23. Боуши С.Ф., Коутс EO Jr. Прогностическое значение тестов функции легких при эмфиземе: особое внимание уделяется исследованиям артериальной крови. Am Rev Respir Dis . 1964; 90: 553–63.

24. Traver GA, Клайн МГ, Берроуз Б. Предикторы смертности при хронической обструктивной болезни легких. Последующее 15-летнее исследование. Am Rev Respir Dis . 1979; 119: 895–902.

25. Берроуз B, Эрл Р. Прогнозирование выживаемости у пациентов с хронической обструкцией дыхательных путей. Am Rev Respir Dis . 1969; 99: 865–71.

26. France AJ, Прескотт Р.Дж., Бирнацкий В, Мьюир А.Л., Макни В.Предсказывает ли функция правого желудочка выживаемость пациентов с хронической обструктивной болезнью легких? Грудь . 1988. 43: 621–6.

27. Celli BR. Важность спирометрии при ХОБЛ и астме: влияние на подход к лечению. Сундук . 2000; 117 (2 доп.): S15–9.

28. Мэдисон Дж. М., Ирвин RS. Хроническое обструктивное заболевание легких. Ланцет . 1998. 352: 467–73.

29. Kerstjens HA. Стабильная хроническая обструктивная болезнь легких. BMJ . 1999; 319: 495–500.

30. Saint S, Бент S, Виттингхофф Э, Грейди Д. Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Метаанализ. JAMA . 1995; 273: 957–60.

31. King DE, Мэлоун Р, Лилли Ш. Новая классификация и обновление хинолоновых антибиотиков. Ам Фам Врач . 2000; 61: 2741–8.

32. Niewoehner DE, Эрбланд М.Л., Deupree RH, Коллинз Д., Гросс, штат Нью-Джерси, Легкая RW, и другие.Влияние системных глюкокортикоидов на обострения хронической обструктивной болезни легких. Кооперативная исследовательская группа Департамента по делам ветеранов. N Engl J Med . 1999; 340: 1941-7.

33. Китингс В.М., Джатаканон А, Уорсделл Ю.М., Барнс П.Дж. Влияние ингаляционных и пероральных глюкокортикоидов на воспалительные показатели при астме и ХОБЛ. Am J Respir Crit Care Med . 1997; 155: 542–8.

34. Хит Дж. М., Монгиа Р.Хронический бронхит: ведение первичной медико-санитарной помощи. Ам Фам Врач . 1998. 57: 2365–72, 2376–8.

35. Факты о лекарствах и сравнения. 55-е изд. Сент-Луис: Факты и сравнения, 2001: 654–659.

36. Доутон Д., Susman J, Ситориус М, Беленький С, Миллатмал Т, Новак Р, и другие. Трансдермальная никотиновая терапия и первичная медико-санитарная помощь. Важность консультирования, демографических факторов и факторов отбора участников для показателей отказа от курения через год.Группа по изучению отказа от курения в штате Небраска. Арк Фам Мед . 1998. 7: 425–30.

37. Braun SR, Маккензи WN, Коупленд С, Рыцарь L, Эллерсик М. Сравнение эффекта ипратропия и альбутерола при лечении хронической обструктивной болезни дыхательных путей. Arch Intern Med . 1989; 149: 544–7.

38. Бойд Г., Морис AH, Поунсфорд Дж. К., Зиберт М, Песлис Н, Кроуфорд К.Оценка сальметерола в лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Евро Respir J . 1997; 10: 815–21.

39. При хронической обструктивной болезни легких комбинация ипратропия и альбутерола более эффективна, чем любое другое средство по отдельности. 85-дневное многоцентровое исследование. Группа изучения комбинированных ингаляционных аэрозолей. Сундук . 1994; 105: 1411–9.

40. Каллахан К.М., Диттус Р.С., Кац Б.П. Пероральная кортикостероидная терапия для пациентов со стабильной хронической обструктивной болезнью легких.Метаанализ. Энн Интерн Мед. . 1991; 114: 216–23.

41. Влияние ингаляционного триамцинолона на снижение легочной функции при хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2000; 343: 1902–1909.

42. Продолжительная или ночная кислородная терапия при гипоксической хронической обструктивной болезни легких: клиническое исследование. Группа исследования ночной кислородной терапии. Энн Интерн Мед. . 1990; 93: 391–8.

43. Clini E, Vitacca M, Фоглио К, Симони П., Амброзино Н.Программы долгосрочного ухода на дому могут снизить количество госпитализаций при ХОБЛ с хронической гиперкапнией. Евро Respir J . 1996; 9: 1605–10.

44. Couser JI Jr, Мартинес Ф.Дж., Celli BR. Легочная реабилитация, включающая упражнения на руки, снижает потребность в метаболической вентиляции для простого подъема руки. Сундук . 1993; 103: 37–41.

45. Купер Дж. Д.. История хирургических вмешательств при эмфиземе. Am Thorac Surg .1997; 63: 312–9.

46. Trulock EP. Трансплантация легких. Am J Respir Crit Care Med . 1997; 155: 789–818.

47. Купер Дж. Д., Trulock EP, Триантафиллоу А.Н., Паттерсон Г.А., Поль М.С., Делони PA, и другие. Двусторонняя пневмонэктомия (уменьшение объема) при хронической обструктивной болезни легких. J Thorac Cardiovasc Surg . 1995; 109: 106–16.

Какие антибиотики эффективны при лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)?

Автор

Пол Кляйншмидт, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, Школа остеопатической медицины Университета Кэмпбелла; Джерри М. Уоллес; Директор резидентуры программы резидентуры EM, Университет Кэмпбелла / Медицинский центр Cape Fear Valley; Лечащий врач медицинского центра Cape Fear Valley; Доцент кафедры неотложной медицины Методистского университета

Пол Кляйншмидт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Марикопа

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Медицинская ассоциация Аризоны , Американский колледж врачей экстренной остеопатии, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP Директор программы, неотложная медицина, Медицинский центр Эйнштейна, Монтгомери

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной помощи Медицина, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук, Общество академической неотложной медицины

раскрыть.

Антибиотики в лечении обострений хронического бронхита

Польза антимикробной терапии для пациентов с обострением хронического бронхита (AECB) остается спорной по двум основным причинам. Во-первых, дистальные дыхательные пути пациентов с хроническим бронхитом постоянно колонизируются, даже в клинически стабильные периоды, теми же бактериями, которые были связаны с AECB.Во-вторых, бактериальная инфекция — лишь одна из нескольких причин ОКБ. Эти факторы привели к противоречивым результатам анализа роли бактериальных агентов и реакции на антимикробную терапию пациентов с ОКБ. Сообщается, что эпизод AECB присутствует, когда у пациента с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) наблюдается некоторая комбинация усиленной одышки, увеличения объема мокроты, увеличения гнойности мокроты и ухудшения функции легких. В то время как средний пациент с ХОБЛ испытывает 2–4 эпизода AECB в год, некоторые пациенты, особенно с более тяжелой обструкцией дыхательных путей, более восприимчивы к этим приступам, чем другие.Бактериальные агенты, по-видимому, особенно связаны с ОКБ у пациентов с низкой функцией легких и у пациентов с частыми эпизодами, сопровождающимися гнойной мокротой. Нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis составляют до 50% эпизодов AECB. Грамотрицательные бациллы чаще встречаются у пациентов с более тяжелыми заболеваниями легких. Антибиотики использовались для облегчения обострения хронической обструктивной болезни легких, предотвращения обострения хронической обструктивной болезни легких и долговременной потери функции легких, которая характерна для ХОБЛ.Были проведены многочисленные профилактические испытания с довольно стабильными результатами; антибиотики не уменьшают количество эпизодов AECB, но действительно сокращают количество дней, потерянных на работе. В большинстве испытаний антибиотиков изучали влияние лечения на эпизоды ОЭКБ, и результаты были противоречивыми, в основном из-за отбора пациентов и определения конечной точки. У пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей, особенно при наличии гнойной мокроты, антибактериальная терапия значительно сокращает продолжительность симптомов и может быть рентабельной.За последние 50 лет практически все классы противомикробных препаратов были изучены в AECB. Важные соображения включают проникновение в дыхательные пути, спектр активности и устойчивость к противомикробным препаратам. Эти факторы ограничивают эффективность таких препаратов, как амоксициллин, эритромицин и триметоприм-сульфаметоксазол. Пероральные цефалоспорины расширенного спектра действия, новые макролиды и доксициклин продемонстрировали эффективность в клинических испытаниях. Амоксициллин-клавуланат и фторхинолоны, как правило, следует назначать пациентам с более тяжелым заболеванием.Ряд исследуемых агентов, в том числе кетолиды и новые хинолоны, перспективны для лечения AECB.

антибиотикотерапия и неэффективность лечения пациентов, госпитализированных по поводу обострения хронической обструктивной болезни легких | Хроническая обструктивная болезнь легких | JAMA

Контекст Руководства рекомендуют антибактериальную терапию при острых обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но доказательства основаны на небольших, гетерогенных исследованиях, некоторые из которых включают госпитализированных пациентов.

Цель Сравнить результаты пациентов, получавших антибиотики в первые 2 дня госпитализации, с пациентами, получавшими лечение позже или не получавшими совсем.

Дизайн, условия и пациенты Ретроспективная когорта пациентов в возрасте 40 лет и старше, госпитализированных с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2007 г. по поводу острых обострений ХОБЛ в 413 отделениях неотложной помощи на всей территории США.

Основные показатели результата Комплексный показатель неэффективности лечения, определяемый как начало искусственной вентиляции легких после второго дня госпитализации, смертность в стационаре или повторная госпитализация по поводу острых обострений ХОБЛ в течение 30 дней после выписки; продолжительность пребывания и больничные расходы.

Результаты Из 84 621 пациента 79% получали лечение антибиотиками не менее 2 дней подряд. Пациенты, прошедшие лечение, реже получали искусственную вентиляцию легких после второго дня госпитализации (1,07%; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,06% -1,08% против 1,80%; 95% ДИ, 1,78% -1,82%), имели более низкие показатели стационарной смертности (1,04%; 95% ДИ, 1,03% -1,05% против 1,59%; 95% ДИ, 1,57% -1,61%) и более низкие показатели повторной госпитализации при обострениях ХОБЛ (7,91%; 95% КИ, 7.89% -7,94% против 8,79%; 95% ДИ, 8,74-8,83%). Пациенты, получавшие антибиотики, имели более высокий уровень повторной госпитализации для Clostridium difficile (0,19%; 95% ДИ, 0,187% -0,193%), чем те, кто не лечился (0,09%; 95% ДИ, 0,086% -0,094%) . После многопараметрической корректировки, включая склонность к лечению антибиотиками, риск неэффективности лечения был ниже у пациентов, получавших антибиотики (отношение шансов 0,87; 95% ДИ 0,82–0,92). Групповой подход к лечению и иерархическое моделирование для учета возможных смешанных эффектов больницы дали аналогичные результаты.Анализ, стратифицированный по риску неэффективности лечения, показал одинаковые преимущества во всех подгруппах.

Заключение Раннее введение антибиотиков было связано с улучшением результатов у пациентов, госпитализированных по поводу острых обострений ХОБЛ, независимо от риска неэффективности лечения.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) поражает не менее 12 миллионов жителей США и является четвертой по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах. ¹ Острые обострения ХОБЛ являются причиной более 600 000 госпитализаций в год, что приводит к прямым затратам в размере более 20 миллиардов долларов. ² Респираторные инфекции являются наиболее частой причиной обострений ХОБЛ, составляя от 50% до 80% всех обострений. ^{3 -5} Хотя две трети из них могут быть вирусными инфекциями, рекомендации по лечению ХОБЛ, тем не менее, рекомендуют лечение антибиотиками пациентам с гнойной мокротой и увеличением выработки мокроты или учащением одышки. ^{2 , 6 -9} Доказательства, подтверждающие эти рекомендации, получены в результате 11 небольших рандомизированных исследований, демонстрирующих, что антибиотики могут снизить краткосрочную смертность и неэффективность лечения. ¹⁰ Пациенты с более тяжелым заболеванием, особенно получающие искусственную вентиляцию легких, по-видимому, получают наибольшую пользу. ¹¹

Для такого распространенного состояния, как обострения ХОБЛ, данные рандомизированных исследований на удивление ограничены.Только 917 пациентов были включены в рандомизированные исследования, и все, кроме одного, из этих исследований были проведены до 1992 года. ¹⁰ Имеется мало информации для информирования о назначении лекарств в больницах или для выбора тех пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от терапии. Чтобы изучить связь между использованием антибиотиков и исходами среди пациентов, госпитализированных по поводу ХОБЛ, мы провели ретроспективное когортное исследование в национальной выборке больниц и сравнили риск неудачи лечения, продолжительность пребывания и затраты среди пациентов, которые получали или не получали начальное лечение антибиотиками.

Мы провели ретроспективное когортное исследование всех пациентов, госпитализированных с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2007 г. по поводу острых обострений ХОБЛ в 413 учреждениях неотложной помощи в США, которые участвовали в Premier’s Perspective, базе данных, разработанной для измерения качества и использование здравоохранения. Больницы-участники представляют все регионы США и в основном представляют собой малые и средние больницы без обучения, расположенные в основном в городских районах.В дополнение к информации, содержащейся в стандартном файле выписки из больницы, такой как Международная классификация болезней , девятая редакция, коды клинической модификации ( ICD-9-CM ), информация о больнице и врача, Perspective включает дату с отметкой журнал всех выставленных счетов, включая диагностические тесты, лекарства и другие виды лечения для отдельных пациентов. Примерно 75% участвующих больниц предоставляют данные о затратах; остальные представляют рассчитанные затраты на основе конкретного отношения затрат к оплате для каждой больницы.

Пациентов включали, если у них был основной диагноз, указывающий на острое обострение ХОБЛ ( МКБ-9-CM коды 491.21, 491.22, 493.22) или эмфизему ( МКБ-9-CM код 492.8) или основной диагноз респираторного неудача ( МКБ-9-CM коды 518.81, 518.84) в сочетании с вторичным диагнозом ХОБЛ с обострениями или эмфиземой. Другие коды ХОБЛ, не указывающие на обострение, не включались. Чтобы ограничить ошибочную классификацию пациентов с ХОБЛ и астмой, мы ограничили наше исследование пациентами в возрасте 40 лет и старше. ¹² Поскольку ИВЛ, инициированная после 2-го дня больницы, представляла интерес, мы исключили пациентов, поступивших непосредственно в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Мы также исключили пациентов с другими бактериальными инфекциями, такими как пневмония или целлюлит, которым могут быть другие показания для лечения антибиотиками; пациенты с продолжительностью пребывания менее 2 дней, потому что мы не могли установить, получили ли они полный курс антибиотиков; пациенты с вторичным диагнозом тромбоэмболия легочной артерии или пневмоторакс; пациенты, выписанные в течение последних 30 дней, и те, чьи лечащие врачи не были терапевтами, семейными врачами, госпиталистами, пульмонологами или реаниматологами.

Исследование получило исключение из институционального наблюдательного совета, поскольку данные, полученные от Premier, не содержат никакой идентифицируемой информации о пациентах и ​​не считаются исследованиями на людях в соответствии с федеральными руководящими принципами.

Для каждого пациента мы извлекали возраст, пол, расу, семейное положение и страхование, основной диагноз, сопутствующие заболевания и специальность лечащего врача. Пациенты самостоятельно сообщают о расе при поступлении в больницу.Сопутствующие заболевания были идентифицированы по вторичным диагностическим кодам ICD-9-CM и группам, связанным с диагнозом, с использованием программного обеспечения Comorbidity Project Cost and Utilization Project, версия 3.1, на основе работы Elixhauser et al. ¹³ Кроме того, чтобы лучше оценить тяжесть заболевания, мы зарегистрировали наличие хронической легочно-сердечной недостаточности и количество госпитализаций по поводу ХОБЛ в течение 12 месяцев до индексной госпитализации.

Для каждого пациента мы определили аптечную или диагностическую плату за вмешательства, рекомендованные в руководстве (β-адренергические и антихолинергические бронходилататоры, стероиды и неинвазивная вентиляция с положительным давлением), те, которые не рекомендуются или имеют неопределенную пользу (метилксантиновые бронходилататоры, спирометрия / исследование функции легких, муколитические препараты, физиотерапия грудной клетки, анализ мокроты), а также препараты или тесты, связанные с тяжелыми обострениями или терминальной стадией ХОБЛ (петлевые диуретики, морфин и анализ газов артериальной крови).Больницы были разделены на категории по регионам (Северо-восток, Юг, Средний Запад или Запад), размеру коек, условиям (городские или сельские) и статусу преподавания.

Лечение антибиотиками и переменные исхода

Лечение антибиотиками, наша основная прогностическая переменная, было определено как минимум 2 дня подряд антибиотиками для острых обострений ХОБЛ, начатых в 1 или 2 день больницы, включая время, проведенное в отделении неотложной помощи.Антибиотики включали цефалоспорины первого, второго и третьего поколения, хинолоны, макролиды, тетрациклины, триметоприм-сульфаметоксазол и амоксициллин с клавулановой кислотой или без нее. Пациенты, получавшие антибиотики других классов или получавшие только один день лечения на 1 или 2 день госпитализации, были исключены из анализа. Для целей анализа все антибиотики считались эквивалентными, независимо от класса, дозы, продолжительности или пути введения. Пациенты, у которых лечение антибиотиками было начато позже, чем на 2-й день больницы, были сгруппированы с теми, кто не лечился.

Адаптировав структуру, использованную в более ранних клинических испытаниях, ¹⁴ нашим первичным результатом был составной показатель неэффективности лечения, определяемый как начало искусственной вентиляции легких после 2-го дня больницы, внутрибольничная летальность или повторная госпитализация по поводу ХОБЛ в течение 30 дней после выписки . Вторичные исходы включали стоимость госпитализации и продолжительность пребывания в больнице, а также аллергические реакции, определенные кодами МКБ-9 , диарею и диарею, связанную с антибиотиками, определяемую как лечение метронидазолом или пероральным ванкомицином, начатое после 3-го дня больницы, или повторная госпитализация в течение 30 дней. дней при диарее и Clostridium difficile .Чтобы выяснить, зависела ли связь между лечением антибиотиками и результатами от образования мокроты, одышки или тяжести заболевания, мы проанализировали наши результаты, стратифицированные по тому, проводил ли пациент посев мокроты или измерял газы артериальной крови в первые 2 дня, а также от прогнозируемый риск неудачи лечения в тертилях.

Суммарная статистика была рассчитана с использованием частот и процентов для категориальных переменных и средних значений, стандартных отклонений, медиан и межквартильного размаха для непрерывных переменных.Связь между ранним лечением антибиотиками и характеристиками пациента и больницы оценивалась с использованием критериев χ ² для категориальных переменных и тестов z или тестов Краскела-Уоллиса для непрерывных переменных.

Мы разработали серию многомерных моделей для оценки связи между ранней антибактериальной терапией и неудачей лечения, продолжительностью пребывания в стационаре и общей стоимостью. Продолжительность пребывания и стоимость были сокращены на 3 стандартных отклонения выше среднего, а значения, преобразованные в натуральный логарифм, были смоделированы из-за экстремального положительного перекоса.Чтобы уменьшить угрозу систематической ошибки выбора, была разработана оценка предрасположенности или прогнозируемая вероятность раннего лечения антибиотиками с учетом всех характеристик пациента, других ранних методов лечения и тестов, сопутствующих заболеваний, характеристик больницы и врача, а также выбранных условий взаимодействия.

Кроме того, была разработана модель для прогнозирования риска неудачи лечения с использованием той же стратегии, исключая при этом информацию о лечении антибиотиками. Модели обобщенных оценочных уравнений логит-связи использовались для неэффективного лечения и модели нормальной связи для продолжительности пребывания и стоимости с поправкой на внутрибольничную корреляцию.Сравнивались результаты нескорректированных моделей, моделей с поправкой на ковариаты, оценки склонности и моделей с поправкой на ковариаты. Кроме того, нелеченные пациенты были сопоставлены с леченными пациентами с аналогичной предрасположенностью с использованием жадного алгоритма сопоставления от 5 до 1 цифры. ¹⁵ Условные логистические модели были разработаны с использованием этой подобранной по склонности подвыборки пациентов с поправкой на стойкий дисбаланс ковариант. Был проведен дополнительный анализ неэффективности лечения, за исключением случаев астмы плюс ХОБЛ с обострением ( МКБ-9 код 493.22).

Чтобы уменьшить угрозу остаточной ошибки отбора из-за неизмеренных искажающих факторов, которые напрямую не учитывались посредством корректировки склонности, ¹⁶ мы использовали вариант подхода с использованием инструментальных переменных, в котором фактическое лечение для каждого пациента заменяется частотой лечения в больнице. ¹⁷ Группирование лечения на уровне больницы позволяет обойти проблему смешения по показаниям, но, в отличие от традиционного экологического анализа, учитывает ковариаты и исходы на уровне пациента.Наконец, при анализе чувствительности мы использовали иерархические модели в качестве альтернативного метода для учета потенциальных эффектов кластеризации больниц.

Для каждой модели были рассчитаны скорректированные отношения шансов (OR) для неэффективности лечения или соотношение продолжительности пребывания и стоимости с соответствующими 95% доверительными интервалами (CI) для лечения антибиотиками. Все тесты значимости были двусторонними с уровнем значимости 0,05. Исследование было направлено на выявление разницы в редких исходах. Например, с более чем 84000 случаев и примерно 80% в 1 группе у нас было более 85% мощности, чтобы обнаружить разницу в смертности от 1.От 0% до 1,3%. Все анализы были выполнены с использованием SAS версии 9.1 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина).

Из 213 917 госпитализаций по поводу острых обострений ХОБЛ в течение периода исследования 84 621 были включены в нашу выборку (рисунок). Средний возраст составлял 69 лет; 61% составляли женщины и 71% были белыми (Таблица 1). Девяносто процентов пациентов имели основной диагноз обструктивного хронического бронхита с обострением и 10% имели дыхательную недостаточность.Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия, сахарный диабет и застойная сердечная недостаточность. Двадцать восемь процентов были госпитализированы по крайней мере один раз за предшествующие 12 месяцев. Смертность в стационаре составила 1,2%, в то время как 10% пациентов испытали совокупный показатель неэффективности лечения. Средняя продолжительность пребывания составила 4,8 дня.

Семьдесят девять процентов пациентов получали не менее 2 дней подряд лечения антибиотиками, начиная с первого или второго дня госпитализации, чаще всего с хинолоном (60%), цефалоспорином (37%) или макролидом (38%).Еще 6% пациентов получали антибактериальную терапию в какой-то момент во время госпитализации и были включены в число нелеченных пациентов. По сравнению с пациентами, которые не получали первоначального лечения антибиотиками, леченные пациенты были моложе, с большей вероятностью имели частную страховку и были белыми. С большей вероятностью они были из больниц меньшего размера, южных, сельских и необученных (таблица 2). У пролеченных пациентов также было меньше сопутствующих заболеваний и меньше госпитализаций за предшествующие 12 месяцев.Они были более склонны к назначению согласованных вмешательств, включая стероиды и бронходилататоры, для повышения газообразования в артериальной крови, а также для получения несогласованных с рекомендациями вмешательств, включая метиксантин и муколитики, а также физиотерапию грудной клетки. Они реже получали петлевые диуретики, морфин и неинвазивную вентиляцию с положительным давлением.

По сравнению с пациентами, не получавшими антибиотики в первые 2 дня, пациенты, получавшие антибиотики, реже получали ИВЛ после второго дня госпитализации (1.07% против 1,80%), имели более низкую стационарную смертность (1,04% против 1,59%), меньшую частоту неудач лечения (9,77% против 11,75%) и более низкие показатели повторной госпитализации при обострениях ХОБЛ (7,91% против 8,79%; Таблица 3). Пациенты, получавшие антибиотики, имели несколько меньшее количество аллергических реакций (0,13% против 0,20%), но более высокую частоту повторных госпитализаций по поводу диареи Cdifficile (0,19% против 0,09%). Пациенты, получавшие антибиотики и не принимавшие их, имели одинаковую продолжительность пребывания в стационаре, но пациенты, получавшие антибиотики, имели более низкие затраты (таблица 3).

Подбор по предрасположенности уравновешивал многие различия в сопутствующих заболеваниях между двумя группами пациентов (таблица 1), но по сравнению с теми, кто не получал антибиотики в первые 2 дня госпитализации, те, кто лечился антибиотиками, по-прежнему были белыми; из сельских больниц; с большей вероятностью будут застрахованы Medicare; чаще страдали застойной сердечной недостаточностью, диабетом и почечной недостаточностью; и получил больше метиксантинов, бронходилататоров короткого и длительного действия, стероидов, морфина и петлевых диуретиков.У них также было больше шансов пройти анализ газов артериальной крови, тесты на натрийуретический белок мозга и спирометрию. Большинство этих различий были клинически несущественными по величине, но большой размер выборки исследования сделал различия статистически значимыми.

Использование антибиотиков и неэффективность лечения — результаты многопараметрических анализов

В базовом анализе, учитывающем только внутрибольничную кластеризацию, пациенты, получавшие антибиотики, имели OR для неэффективности лечения, равное 0.82 (95% ДИ 0,78–0,87) по сравнению с нелеченными пациентами (рис. 1). Поправка на склонность к лечению антибиотиками и другие коварианты ослабляли очевидный эффект антибиотиков на небольшую величину (OR 0,87; 95% ДИ 0,82–0,92). Аналогичные результаты были получены при использовании иерархической модели (eTable). В выборке, подобранной по склонности, OR был аналогичным: 0,88 (95% ДИ, 0,82–0,95). Показатели назначения лекарств в больницах варьировались от 0% до 100%, хотя в большинстве больниц они составляли от 65% до 95% (Рисунок 2). Когда отдельным пациентам назначали вероятность начального лечения антибиотиками, равную частоте госпитализации, в которой они получали помощь, каждое 10% -ное увеличение госпитальной частоты лечения (например, с 70% до 80%) было связано с 5% -ным снижением частоты лечения. шансы неудачи лечения (OR, 0.95; 95% ДИ, 0,92-0,97). Удаление пациентов с кодом диагноза астма плюс ХОБЛ с острым обострением ( МКБ-9, код 493,22) усилило корригированную ковариантную связь между применением антибиотиков и неэффективностью лечения (ОШ 0,85; 95% ДИ 0,80–0,91).

Мы также исследовали, варьируется ли связь между приемом антибиотиков и исходом в зависимости от тяжести заболевания (на что указывает риск неэффективности лечения), увеличения или гнойной мокроты (на что указывает посев мокроты на 1 или 2 день госпитализации) или тяжелой одышки (на что указывает значок измерение газов артериальной крови в больничный день 1 или 2).OR для неэффективности лечения при сравнении пациентов, которые получали и не получали первоначальные антибиотики, стратифицированных по тертилю неэффективности лечения от самого низкого до самого высокого риска, составляло 0,96 для пациентов с низким риском, 0,89 для пациентов с промежуточным риском и 0,83 для пациентов с самым высоким риском. ( P = 0,08 для тренда). Статистических различий в эффекте лечения антибиотиками у пациентов, получивших ранний посев мокроты, по сравнению с теми, кто этого не сделал, не было (OR, 0,77 против OR, 0,88; P =.41) или тех, у кого было раннее измерение газов артериальной крови, по сравнению с теми, у кого этого не было (OR, 0,92 против OR, 0,84; P = 0,09).

В многофакторном анализе связь между использованием антибиотиков и затратами и продолжительностью пребывания в стационаре была менее последовательной, чем в случае неэффективности лечения. В нескорректированном анализе среднее использование антибиотиков составило 4925 долларов (межквартильный диапазон, 3496-7261 долларов) для тех, кто лечился антибиотиками, по сравнению с 5084 долларами (межквартильный диапазон, 3547-7652 доллара) для тех, кто не лечился антибиотиками (таблица 3).Однако в моделях, учитывающих внутрибольничную корреляцию, а также в моделях с поправкой на ковариацию и склонность, группа антибиотиков имела более высокие затраты, чем группа неантибиотиков (рис. 3). Это различие также было замечено в модели с поправкой на склонность, но не было значимым в модели с поправкой на склонность. Аналогичная картина наблюдалась в отношении продолжительности пребывания.

В этом наблюдательном исследовании 84 621 пациента, госпитализированного в 413 больниц по поводу обострения ХОБЛ, прием антибиотиков был связан с 13% снижением риска неэффективности лечения.Также наблюдалось снижение стационарной смертности и поздней ИВЛ. Использование антибиотиков не было связано с увеличением аллергических реакций или лечением диареи, связанной с антибиотиками, но было связано с повторной госпитализацией по поводу диареи и C. difficile . Более того, наши результаты не подтверждают ограничение приема антибиотиков госпитализированными пациентами с гнойной мокротой и повышенным выделением мокроты или одышкой.

Знания об эффективности антибиотиков в лечении обострений ХОБЛ остаются ограниченными из-за отсутствия убедительных доказательств.Рекомендации, содержащиеся в текущих руководствах, изначально были получены на основе метаанализа 1995 года, в котором участвовало всего 265 стационарных пациентов. ¹⁸ Более поздний метаанализ выявил 9 исследований с участием стационарных пациентов, в том числе 4 исследования краткосрочной смертности и 4 исследования неэффективности лечения. ¹⁰ На анализ смертности сильно повлияло единственное в Тунисе исследование 93 пациентов ОИТ, показавшее снижение смертности на 78% среди пациентов, получавших антибиотики. ¹⁹ Три других исследования продемонстрировали аналогичный эффект, но он не был статистически значимым.В исследованиях, в которых измерялась неэффективность лечения, антибиотики снижали неэффективность лечения наполовину, но неэффективность лечения, определяемая как отсутствие улучшения или смерть после лечения, достигла почти 60% в группе плацебо по сравнению с только 12% в нашем исследовании. Напротив, недавнее небольшое рандомизированное исследование пациентов, госпитализированных по поводу острых обострений ХОБЛ, показало, что по сравнению с плацебо доксициклин не улучшал клинические исходы через 30 дней. ²⁰

У нашего исследования есть несколько ограничений.Во-первых, его наблюдательный дизайн делает его уязвимым для систематической ошибки отбора. Мы попытались преодолеть это с помощью строгой многопараметрической корректировки, включая склонность к лечению, и с помощью адаптации подхода с использованием инструментальных переменных, но мы не можем исключить возможность остаточного смешения. Однако кажется вероятным, что пациенты с более тяжелым заболеванием с большей вероятностью будут получать антибиотики, и, таким образом, результаты будут отклоняться от любой наблюдаемой пользы от лечения антибиотиками.Фактически, пациенты, получавшие антибиотики, чаще получали кортикостероиды или сдавали анализ газов артериальной крови, что является признаком более тяжелого заболевания.

Во-вторых, в нашем исследовании использовались административные данные, и поэтому мы не могли напрямую учитывать физиологические различия между леченными и нелеченными пациентами. Тем не менее, мы сделали поправку на предыдущую госпитализацию по поводу ХОБЛ, а также на дополнительное лечение, которое получали пациенты, предполагая, что многие из этих методов лечения, включая необходимость анализа газов артериальной крови и стероидов, отражали оценку клиницистами тяжести заболевания.

Наконец, не существует валидированного метода выявления пациентов с обострениями ХОБЛ с помощью административной проверки данных. Возможно, что у некоторых пациентов в нашем исследовании не было обострений ХОБЛ. Чтобы максимизировать специфичность, мы решили включить только кодов МКБ-9, которые представляют острые обострения ХОБЛ, а высокая частота внутривенного использования стероидов предполагает, что пациенты действительно переживали острые обострения ХОБЛ.Исключение пациентов с комбинированным диагнозом астма и ХОБЛ еще больше усилило наблюдаемые ассоциации.

Наше исследование также имеет ряд сильных сторон. Исследование проводилось в репрезентативной на национальном уровне выборке больниц и включало большое количество пациентов, которым оказывалась помощь в реальных условиях, а наш подробный набор данных позволил нам скорректировать многочисленные характеристики пациентов и методы лечения, которые могли нарушить взаимосвязь между лечением антибиотиками и исходом. .Наконец, почти 90% наших пациентов получали лечение кортикостероидами. Это важно, потому что единственные рандомизированные испытания антибиотиков, в которых все пациенты получали кортикостероиды, не обнаружили никакой пользы от антибиотиков. ^{20 , 21}

Хроническая обструктивная болезнь легких является важной причиной повторных госпитализаций, заболеваемости и смертности, и ожидается, что в ближайшие годы число пациентов с ХОБЛ возрастет. Хотя опубликованные руководства рекомендуют антибиотики при обострениях ХОБЛ, практика показывает, что врачи не спешат применять эти рекомендации. ²² В нашей выборке менее 80% пациентов получали антибиотики в первые 2 дня госпитализации, что оставляет значительные возможности для улучшения.

Одной из причин, по которой не все пациенты получают антибиотики, может быть то, что руководящие принципы рекомендуют антибиотики только пациентам с гнойным или повышенным выделением мокроты, основываясь на работе Anthonisen et al. ¹¹ За последние два десятилетия не было достигнуто большого прогресса в определении того, каким пациентам помогают антибиотики.Мы не смогли определить группу, в которой антибиотики не применялись, хотя наши возможности по выявлению клинических результатов были ограничены. Наша модель неудачного лечения предполагала, что пациенты с менее тяжелым заболеванием могут получить меньше пользы, но у нас не хватало сил, чтобы доказать это. В нашей выборке у пациентов, получавших антибиотики, наблюдались более тяжелые обострения, судя по другим видам лечения, которые они получали. Тем не менее, у пациентов, получавших антибиотики, смертность была ниже, чем у тех, кто не принимал антибиотики. Если решение врачей об использовании антибиотиков было основано на их клинических впечатлениях от болезни пациента, то эти впечатления, по-видимому, не были достаточно разборчивыми.

В то же время мы обнаружили мало доказательств вреда, связанного с назначением антибиотиков — мы не отметили увеличения аллергических реакций и только небольшое увеличение числа повторных госпитализаций с диареей Cdifficile . Пациенты, получающие антибиотики, могут находиться в госпитале несколько дольше или у них могут возникнуть другие неизмеримые осложнения. Например, у нас не было возможности измерить приобретение устойчивых к антибиотикам бактерий.

Эти два вывода о том, что терапия, по-видимому, принесла пользу всем группам пациентов и что вред был минимальным, подтверждают мнение о том, что всем пациентам, госпитализированным с обострениями ХОБЛ, следует назначать антибиотики.Эта рекомендация, однако, не согласуется с тем фактом, что примерно 50% пациентов с ХОБЛ не имеют бактериальной этиологии обострения. Идентификация этих пациентов остается сложной задачей, поскольку посев мокроты не позволяет различить активную инфекцию и колонизацию. Новые бактериальные инфекции могут вызывать обострения ²³ и связаны с увеличением воспалительных маркеров, таких как прокальцитонин, тогда как колонизация — нет. ²⁴ Недавно Штольц и др. ²⁵ продемонстрировали, что отказ от приема антибиотиков у пациентов с ХОБЛ с нормальным уровнем прокальцитонина приводит к сопоставимым результатам для здоровья с уменьшением использования антибиотиков на 32%.Такие исследования многообещающие, но до тех пор, пока не будет получено больше данных, может оказаться целесообразным рутинное использование антибиотиков при обострениях ХОБЛ.

Автор для переписки: Майкл Б. Ротберг, доктор медицины, магистр здравоохранения, отделение общей медицины и гериатрии, Медицинский центр Бейстейт, 759 Честнат-стрит, Спрингфилд, Массачусетс 01199 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Ротберг и Пекоу имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн кабинета : Ротберг, Пекоу, Броуди, Скист, Линденауэр.

Сбор данных : Линденауэр.

Анализ и интерпретация данных : Ротберг, Пекоу, Лахти, Скист, Линденауэр.

Составление рукописи : Ротберг, Пеков, Лахти, Броды.

Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Пеков, Скист, Линденауэр.

Статистический анализ : Пеков, Лахти.

Административная, техническая или материальная поддержка : Skiest, Lindenauer.

Кураторская работа : Пеков, Линденауэр.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Дополнительные вклады: Мы благодарим Криса Крейвера, Массачусетса, сотрудника Premier Healthcare Informatics за его помощь в исследовании.

Эта статья была исправлена ​​онлайн из-за ошибки в данных от 25.05.2010, до публикации исправления в печати.
Эта статья была исправлена ​​онлайн за типографские ошибки 8.06.2010.

2. Сноу В., Лашер С., Моттур-Пилсон С. Объединенная группа экспертов по хроническим обструктивным заболеваниям легких Американского колледжа грудных врачей и Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины. Доказательная база для ведения обострений хронической обструктивной болезни легких. Энн Интерн Мед. . 2001; 134 (7): 595-59911281744PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Либерман Д., Бен-Яков М., Лазарович З., и другие. Инфекционная этиология при обострении ХОБЛ. Диагностика Microbiol Infect Dis . 2001; 40 (3): 95-10211502375PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Groenewegen KH, Wouters EF. Бактериальные инфекции у пациентов, нуждающихся в госпитализации по поводу обострения ХОБЛ. Респир Мед . 2003; 97 (7): 770-77712854626PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Розелл А., Монсо Э., Солер Н., и другие. Микробиологические детерминанты обострения хронической обструктивной болезни легких. Arch Intern Med . 2005; 165 (8): 891-89715851640PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Рабе К.Ф., Херд С., Анзуэто А., и другие; Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2007; 176 (6): 532-55517507545PubMedGoogle ScholarCrossref 7. О’Доннелл Д.Е., Эрнандес П., Каплан А., и другие. Рекомендации Канадского торакального общества по лечению хронической обструктивной болезни легких. Банка Респир J . 2008; 15: (дополнение A) 1A-8A18292855PubMedGoogle Scholar8. Хроническое обструктивное заболевание легких. Национальные клинические рекомендации по ведению хронической обструктивной болезни легких у взрослых в системе первичной и вторичной медицинской помощи. Грудь . 2004; 59: (добавление 1) 1-23215041752PubMedGoogle Scholar9.Celli BR, MacNee W., Agusti A, и другие; Целевая группа ATS / ERS. Стандарты диагностики и лечения больных ХОБЛ. Евро Респир J . 2004; 23 (6): 932-94615219010PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Рам ФС, Родригес-Ройзин Р., Гранадос-Наваррете А, и другие. Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (2): CD00440316625602PubMedGoogle Scholar11.Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, и другие. Антибактериальная терапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Энн Интерн Мед. . 1987; 106 (2): 196-2043492164PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Патил С.П., Кришнан Дж. А., Лехцин Н., Дитта Г.Б. Внутрибольничная летальность после обострения хронической обструктивной болезни легких. Arch Intern Med . 2003; 163 (10): 1180-118612767954PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Эликсхаузер А., Штайнер С., Харрис Д.Р., Коффи Р.М. Меры коморбидности для использования с административными данными. Мед Уход . 1998; 36 (1): 8-279431328 PubMedGoogle ScholarCrossref 14. Невёнер Д.Е., Эрбланд М.Л., Деупре Р.Х., и другие; Кооперативная исследовательская группа Департамента по делам ветеранов. Влияние системных глюкокортикоидов на обострения хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med .1999; 340 (25): 1941-194710379017PubMedGoogle ScholarCrossref 15.

Парсонс Л. Уменьшение смещения в выборке согласованной пары для оценки склонности с помощью методов жадного сопоставления. Кэри, Северная Каролина: Институт SAS; 2001

16. Stukel TA, Fisher ES, Wennberg DE, и другие. Анализ наблюдательных исследований при наличии систематической ошибки при выборе лечения. JAMA . 2007; 297 (3): 278-28517227979PubMedGoogle ScholarCrossref 17. Johnston SC, Henneman T, McCulloch CE, van der Laan M. Моделирование эффектов лечения на бинарные исходы с помощью группированных переменных лечения и индивидуальных ковариат. Am J Epidemiol . 2002; 156 (8): 753-76012370164PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Сент С., Бент С., Виттингхофф Э., Грейди Д. Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких: метаанализ. JAMA . 1995; 273 (12): 957-9607884956PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Нуира С., Маргли С., Белгит М., и другие. Офлоксацин перорально один раз в день при обострении хронической обструктивной болезни легких, требующей искусственной вентиляции легких. Ланцет . 2001; 358 (9298): 2020-202511755608PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Дэниелс Дж. М., Снайдерс Д., де Грааф К. С., и другие. Антибиотики в дополнение к системным кортикостероидам при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2010; 181 (2): 150-15719875685PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Sachs AP, Koeter GH, Groenier KH, и другие. Изменения симптомов, максимальной скорости выдоха и микрофлоры мокроты при лечении антибиотиками обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в общей практике. Грудь . 1995; 50 (7): 758-7637570411PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Линденауэр П.К., Пеков П., Гао С., и другие. Качество медицинской помощи пациентам, госпитализированным по поводу обострений хронической обструктивной болезни легких. Энн Интерн Мед. . 2006; 144 (12): 894-785478PubMedGoogle ScholarCrossref 23. Сети С., Эванс Н., Грант Б.Дж., Мерфи Т.Ф. Новые штаммы бактерий и обострения хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2002; 347 (7): 465-47112181400PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Сетхи С., Врона С., Эшбергер К., и другие. Воспалительный профиль новых бактериальных штаммов обострений хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2008; 177 (5): 491-49718079493PubMedGoogle ScholarCrossref 25. Штольц Д., Крист-Крейн М., Бингиссер Р., и другие. Антибиотикотерапия обострений ХОБЛ. Сундук . 2007; 131 (1): 9-1917218551PubMedGoogle ScholarCrossref

Как правильно использовать антибиотики при обострениях ХОБЛ?

Случай

58-летний курильщик с умеренной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (прогноз ОФВ1 56%) поступил с острым обострением ХОБЛ во второй раз в этом году.Он обратился в отделение неотложной помощи с усиленным кашлем и одышкой, аналогичными предыдущим обострениям. Он отрицает лихорадку, миалгию или симптомы со стороны верхних дыхательных путей. Физикальный осмотр отличается двусторонним хрипом на вдохе и выдохе. Его мокрота гнойная. Ему проводят непрерывную небулайзерную терапию и одну дозу преднизона внутрь, но одышка и хрипы сохраняются. Рентген грудной клетки инфильтрата не выявил.

Следует ли этому пациенту лечить антибиотиками, и если да, то какой режим является наиболее подходящим?

Обзор

Острые обострения ХОБЛ (AECOPD) представляют собой серьезное бремя для здоровья, на которое приходится более двух.4% всех госпитализаций, вызывающих значительную заболеваемость, смертность и расходы. ¹ В 2006 и 2007 годах смертность от ХОБЛ в США превысила 39 смертей на 100 000 человек, а в последнее время ожидается, что расходы на больницы, связанные с ХОБЛ, будут превышать 13 миллиардов долларов в год. ² Пациенты с AECOPD также испытывают снижение качества жизни и более быстрое снижение легочной функции, что еще раз подчеркивает необходимость своевременного и соответствующего лечения. ¹

В нескольких руководствах были предложены стратегии лечения, которые теперь считаются стандартом лечения ОЭОБЛ. ^3,4,5,6 Сюда входит использование кортикостероидов, бронходилататоров и, в отдельных случаях, антибиотиков. Несмотря на то, что существуют убедительные доказательства использования стероидов и бронходилататоров при AECOPD, дискуссии по поводу целесообразного использования антибиотиков при лечении обострений продолжаются. Существует множество потенциальных факторов, ведущих к AECOPD, включая вирусы, бактерии и распространенные загрязнители; поэтому лечение антибиотиками может быть показано не всем пациентам с обострениями.Кроме того, риски лечения антибиотиками, включая побочные эффекты лекарств, отбор устойчивых к лекарствам бактерий и связанные с этим затраты, не являются незначительными.

Тем не менее, бактериальные инфекции играют определенную роль примерно у 50% пациентов с AECOPD, и для этой популяции использование антибиотиков может дать важные преимущества. ⁷

Интересно, что ретроспективное когортное исследование 84 621 пациента, поступившего по поводу AECOPD, показало, что 85% пациентов получали антибиотики в какой-то момент во время госпитализации. ⁸

Поддержка антибиотиков

В нескольких рандомизированных исследованиях сравнивали клинические исходы у пациентов с AECOPD, получавших антибиотики, и пациентов, получавших плацебо. Большинство из них имели небольшой размер выборки и изучали только ββ-лактамные и тетрациклиновые антибиотики в амбулаторных условиях; есть ограниченные данные о стационарных пациентах и ​​новых лекарствах. Тем не менее, лечение антибиотиками было связано со снижением риска неблагоприятных исходов при AECOPD.

Один метаанализ показал, что антибиотики снижают количество неудач лечения на 66% и внутрибольничную смертность на 78% в подгруппе испытаний с участием госпитализированных пациентов. ⁸ Аналогичным образом, анализ большой ретроспективной когорты пациентов, госпитализированных по поводу AECOPD, обнаружил значительно более низкий риск неудачи лечения у пациентов, получавших антибиотики, по сравнению с пациентами, не получавшими лечения. ⁹ В частности, у пролеченных пациентов были более низкие показатели госпитальной смертности и повторной госпитализации по поводу AECOPD и более низкая вероятность потребности в последующей ИВЛ во время основной госпитализации.

Данные также свидетельствуют о том, что лечение антибиотиками во время обострений может благоприятно повлиять на последующие обострения. ¹⁰ Ретроспективное исследование 18 928 голландских пациентов с AECOPD сравнивало исходы среди пациентов, получавших антибиотики (чаще всего доксициклин или пенициллин) как часть их терапии, с теми, кто этого не делал. Авторы продемонстрировали, что среднее время до следующего обострения было значительно дольше у пациентов, получавших антибиотики. ¹⁰ Кроме того, как смертность, так и общий риск развития последующего обострения были значительно снижены в группе антибиотиков, со средним периодом наблюдения около двух лет.

Показания к применению антибиотиков

Клинические симптомы. Знаковое исследование Anthonisen и его коллег сформулировало три клинических критерия, которые легли в основу лечения AECOPD антибиотиками в последующих исследованиях и в клинической практике. ¹¹ Часто называемые «кардинальными симптомами» AECOPD, они включают повышенную одышку, объем мокроты и гнойность мокроты. В этом исследовании 173 амбулаторных пациента с ХОБЛ были рандомизированы на 10-дневный курс антибиотиков или плацебо в начале обострения и прошли клиническое наблюдение.Авторы обнаружили, что пациенты, получавшие антибиотики, имели значительно более высокую вероятность достижения успеха в лечении, чем в группе плацебо, определяемой как разрешение всех обостренных симптомов в течение 21 дня (68,1% против 55,0%, P <0,01).

Важно отметить, что у пролеченных пациентов также значительно реже наблюдалось клиническое ухудшение через 72 часа (9,9% против 18,9%, P <0,05). Пациенты с обострениями типа I, характеризующиеся всеми тремя кардинальными симптомами, чаще всего получали пользу от антибактериальной терапии, за ними следовали пациенты с обострениями типа II, у которых присутствовали только два из симптомов.Последующие исследования показали, что гнойность мокроты хорошо коррелирует с наличием острой бактериальной инфекции и, следовательно, может быть надежным клиническим индикатором пациентов, которым может помочь антибактериальная терапия. ¹²

Лабораторные данные. В то время как гнойность мокроты связана с бактериальной инфекцией, посев мокроты менее надежен, поскольку патогенные бактерии обычно выделяются от пациентов как с AECOPD, так и со стабильной COPD. Фактически, распространенность бактериальной колонизации при ХОБЛ средней и тяжелой степени может достигать 50%. ¹³ Таким образом, положительный посев бактериальной мокроты при отсутствии гнойных образований или других признаков инфекции не рекомендуется в качестве единственного основания для назначения антибиотиков.

Сывороточные биомаркеры, в первую очередь С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин, были изучены как новый подход к выявлению пациентов, которым может помочь антибактериальная терапия по поводу AECOPD. Исследования продемонстрировали повышенный уровень CRP во время AECOPD, особенно у пациентов с гнойной мокротой и положительными бактериальными культурами мокроты. ¹² Прокальцитонин предпочтительно повышается при бактериальных инфекциях.

Одно рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием госпитализированных пациентов с AECOPD продемонстрировало значительное снижение использования антибиотиков на основе низкого уровня прокальцитонина, без отрицательного влияния на клинический успех, больничную смертность, последующую потребность в антибиотиках или время до следующего обострения. ¹⁴ Однако из-за противоречивых данных использование этих маркеров для управления назначением антибиотиков при AECOPD окончательно не установлено. ^14,15 Кроме того, эти лабораторные результаты часто недоступны в месте оказания медицинской помощи, что потенциально ограничивает их полезность при принятии решения о назначении антибиотиков.

Тяжесть болезни. Серьезность заболевания является важным фактором при принятии решения о лечении AECOPD антибиотиками. Пациенты с прогрессирующей основной обструкцией дыхательных путей, по оценке FEV1, с большей вероятностью имеют бактериальную причину AECOPD. ¹⁶ Кроме того, исходные клинические характеристики, включая пожилой возраст и сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые заболевания и диабет, увеличивают риск тяжелых обострений. ¹⁷

Один метаанализ плацебо-контролируемых исследований показал, что пациенты с тяжелыми обострениями, скорее всего, выиграют от антибактериальной терапии, в то время как пациенты с легкими или умеренными обострениями не снизили неэффективность лечения или уровень смертности. ¹⁸ Пациенты с острой дыхательной недостаточностью, нуждающиеся в интенсивной терапии и / или поддержке искусственной вентиляции легких (неинвазивных или инвазивных), также получают пользу от антибиотиков. ¹⁹

Текущие клинические руководства немного различаются в рекомендациях относительно того, когда назначать антибиотики при AECOPD (см. Таблицу 1).Однако имеющиеся данные свидетельствуют в пользу лечения антибиотиками пациентов с двумя или тремя кардинальными симптомами, особенно с повышенным гнойным выделением мокроты, и пациентов с тяжелым заболеванием (т. И наоборот, исследования показали, что у многих пациентов, особенно с более легкими обострениями, симптомы исчезают без лечения антибиотиками. ^11,18

Выбор антибиотика в AECOPD

Стратификация риска.У пациентов, которым может помочь антибактериальная терапия, понимание взаимосвязи между тяжестью ХОБЛ, факторами риска неблагоприятных исходов у хозяина и микробиологией имеет первостепенное значение для принятия клинических решений. Исторически такие бактерии, как Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis, были вовлечены в патогенез AECOPD. ^3,7 У пациентов с простыми обострениями следует применять антибиотики, нацеленные на эти патогены (см. Таблицу 2).

Однако пациенты с более тяжелой основной обструкцией дыхательных путей (т.е. ОФВ1 <50%) и факторами риска неблагоприятных исходов, особенно недавняя госпитализация (≥2 дней в течение предыдущих 90 дней), частые антибиотики (> 3 курсов в течение предыдущего года) , а при тяжелых обострениях более вероятно инфицирование устойчивыми штаммами или грамотрицательными микроорганизмами. ^3,7 Pseudomonas aeruginosa, в частности, вызывает все большее беспокойство в этой популяции. Пациентам с осложненными обострениями следует назначать более широкий охват эмпирическими антибиотиками (см. Таблицу 2).

Имея это в виду, пациенты, отвечающие критериям лечения, должны сначала быть стратифицированы в соответствии с тяжестью ХОБЛ и факторами риска неблагоприятных исходов, прежде чем будет принято решение относительно конкретного антибиотика. На рисунке 1 показан рекомендуемый подход к назначению антибиотиков при AECOPD. Оптимальный выбор антибиотиков должен учитывать экономическую эффективность, местные особенности устойчивости к антибиотикам, проникновение в ткани, приверженность пациента лечению и риск таких нежелательных явлений, как диарея.

Сравнительная эффективность. Текущие руководства по лечению не поддерживают использование какого-либо конкретного антибиотика при простом AECOPD. ^3,4,5,6 Однако, поскольку давление отбора привело к устойчивости in vitro к антибиотикам, традиционно считающимся препаратами первого ряда (например, доксициклин, триметоприм / сульфаметоксазол, амоксициллин), использование антибиотиков второго ряда (например, фторхинолонов, макролидов) , цефалоспоринов, ингибиторов β-лактам / β-лактамаз). Следовательно, в нескольких исследованиях сравнивалась эффективность различных режимов антимикробной терапии.

Один метаанализ показал, что антибиотики второго ряда по сравнению с препаратами первого ряда обеспечивали большее клиническое улучшение у пациентов с AECOPD без значительных различий в смертности, микробиологической эрадикации или частоте побочных эффектов. ²⁰ Среди подгруппы испытаний с участием госпитализированных пациентов клиническая эффективность препаратов второго ряда оставалась значительно выше, чем у препаратов первого ряда.

В другом метаанализе сравнивались испытания, в которых изучались только макролиды, хинолоны и амоксициллин-клавуланат, и не было обнаружено различий с точки зрения краткосрочной клинической эффективности; однако не было достаточных доказательств того, что хинолоны были связаны с лучшим микробиологическим успехом и меньшим количеством рецидивов AECOPD. ²¹ Фторхинолоны предпочтительны в сложных случаях AECOPD, при которых существует больший риск для энтеробактерий и видов Pseudomonas. ^3,7

Продолжительность антибиотикотерапии

Продолжительность антибиотикотерапии при AECOPD была тщательно изучена, при этом рандомизированные контролируемые испытания неизменно демонстрируют отсутствие дополнительных преимуществ от курсов, продолжающихся более пяти дней. Один метаанализ 21 исследования выявил схожие показатели клинического и микробиологического излечения среди пациентов, рандомизированных для лечения антибиотиками в течение ≤5 дней по сравнению с более чем 5 днями. ²² Подгрупповой анализ испытаний, оценивающих разную продолжительность одного и того же антибиотика, также не продемонстрировал различий в клинической эффективности, и этот результат был подтвержден в отдельном метаанализе. ^22,23

Преимущества более коротких курсов антибиотиков включают улучшение соблюдения режима лечения и снижение уровня резистентности. Обычная продолжительность антибактериальной терапии составляет от трех до семи дней, в зависимости от реакции на терапию. ³

Возвращаясь к делу

Поскольку у пациента нет значительных сопутствующих заболеваний или факторов риска и он соответствует критериям простого обострения Anthonisen типа I (усиление одышки, мокроты и гнойности мокроты), антибактериальная терапия триметопримом / сульфаметоксазолом является начат при поступлении в дополнение к ранее начатому лечению стероидами и бронходилататорами.Клинический статус пациента улучшается, и он выписывается на 3-й день из больницы с рецептом на прохождение пятидневного курса антибиотиков.

Bottom Line

Антибактериальная терапия эффективна у отдельных пациентов с AECOPD, с максимальной пользой, когда решение о лечении основывается на тщательном рассмотрении характерных клинических симптомов и тяжести заболевания. Выбор и продолжительность приема антибиотиков должны соответствовать вероятным бактериальным причинам и текущим рекомендациям.

Др.Каннингем — доцент кафедры внутренних болезней и академический госпиталист в секции больничной медицины в Медицинской школе Университета Вандербильта в Нэшвилле, штат Теннеси. Доктор ЛаБрин — доцент кафедры внутренней медицины и педиатрии и академический госпиталист в Вандербильт. Доктор Маркли — клинический инструктор и академический госпиталист в Вандербильте.

Ссылки

1. Donaldson GC, Wedzicha JA.Обострения ХОБЛ: 1. Эпидемиология. Грудь . 2006; 61: 164-168.
2. Национальный институт сердца, легких и крови. Таблица заболеваемости и смертности NHLBI 2009. Веб-сайт Национального института сердца, легких и крови. Доступно по адресу: http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/cht-book.htm Проверено 10 октября 2011 г.
3. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD). Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Веб-сайт Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD).Доступно по адресу: www.goldcopd.org/guidelines-resources.html Проверено 10 октября 2011 г.
4. Celli BR, MacNee W., Agusti A, et al. Стандарты диагностики и лечения пациентов с ХОБЛ: краткое изложение позиции ATS / ERS. Eur Resp J . 2004; 23: 932-946.
5. Национальный центр клинических рекомендаций. Хроническая обструктивная болезнь легких: лечение хронической обструктивной болезни легких у взрослых в первичной и вторичной помощи. Веб-сайт Национального института здравоохранения и клинического мастерства.Доступно по адресу: http://guidance.nice.org.uk/CG101/Guidance/pdf/English. По состоянию на 10 октября 2011 г.
6. O’Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, et al. Рекомендации Канадского торакального общества по ведению хронической обструктивной болезни легких — обновление 2007 г. Банка Респир J . 2007; 14 (Приложение B): 5B-32B.
7. Сетхи С., Мерфи Т.Ф. Инфекция в патогенезе и течении хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2008; 359: 2355-2565.
8. Quon BS, Qi Gan W, Sin DD.Современное лечение обострений ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ. Сундук . 2008; 133: 756-766.
9. Ротберг М.Б., Пеков П.С., Лахти М., Броди О., Скист ди-джей, Линденауэр П.К. Антибактериальная терапия и неэффективность лечения пациентов, госпитализированных по поводу обострения хронической обструктивной болезни легких. ДЖАМА . 2010; 303: 2035-2042.
10. Roede BM, Bresser P, Bindels PJE, et al. Лечение антибиотиками связано со снижением риска последующего обострения обструктивного заболевания легких: историческое популяционное когортное исследование. Грудь . 2008; 63: 968-973.
11. Энтонисен Н.Р., Манфреда Дж., Уоррен С.П., Хершфилд Е.С., Хардинг Г.К.М., Нельсон Н.А. Антибактериальная терапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Энн Интерн Мед. . 1987; 106: 196-204.
12. Stockley RA, O’Brien C, Pye A, Hill SL. Взаимосвязь цвета мокроты с характером и амбулаторным ведением обострений ХОБЛ. Сундук . 2000; 117: 1638-1645.
13. Rosell A, Monso E, Soler N, et al. Микробиологические детерминанты обострения хронической обструктивной болезни легких. Arch Intern Med . 2005; 165: 891-897.
14. Штольц Д., Крист-Крейн М., Бингиссер Р. и др. Антибиотикотерапия обострений ХОБЛ: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее рекомендации по прокальцитонину со стандартной терапией. Сундук . 2007; 131: 9-19.
15. Daniels JMA, Schoorl M, Snijders D, et al. Прокальцитонин против С-реактивного белка как прогностические маркеры ответа на антибактериальную терапию при острых обострениях ХОБЛ. Сундук . 2010; 138: 1108-1015.
16. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E, Martos JA, Maldonado JA, Gallego M.Взаимосвязь бактериальной флоры в мокроте и функциональных нарушений у пациентов с обострениями ХОБЛ. Сундук . 1999; 116: 40-46.
17. Патил С.П., Кришнан Дж. А., Лехцин Н., Дитта ГБ. Внутрибольничная летальность после обострения хронической обструктивной болезни легких. Arch Intern Med . 2003; 163: 1180-1186.
18. Puhan MA, Vollenweider D, Latshang T, Steurer J, Steurer-Stey C. Обострения хронической обструктивной болезни легких: когда показаны антибиотики? Систематический обзор. Resp Res . 2007; 8: 30-40.
19. Nouira S, Marghli S, Belghith M, Besbes L, Elatrous S, Abroug F. Один раз в день офлоксацин при обострении хронической обструктивной болезни легких, требующей искусственной вентиляции легких: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 2001; 358: 2020-2025.
20. Dimopoulos G, Siempos II, Korbila IP, Manta KG, Falagas ME. Сравнение антибиотиков первого ряда и второго ряда при обострении хронического бронхита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Сундук . 2007; 132: 447-455.
21. Siempos II, Dimopoulos G, Korbila IP, Manta KG, Falagas ME. Макролиды, хинолоны и амоксициллин / клавуланат при хроническом бронхите: метаанализ. Eur Resp J. 2007; 29: 1127-1137.
22. Эль-Муссауи, Роде Б.М., Спилман П., Брессер П., Принс Дж. М., Боссайт ПММ. Краткосрочная антибиотикотерапия при обострениях хронического бронхита и ХОБЛ: метаанализ двойных слепых исследований. Грудь . 2008; 63: 415-422.
23. Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK, Dimopoulos G, Siempos II.Краткосрочная и длительная антимикробная терапия обострения хронического бронхита: метаанализ. J Antimicrob Chemother. 2008; 62: 442-450.

Хронический бронхит | Contemporary Clinic

Хронический бронхит — это распространенное заболевание, которое может привести к нарушению функции легких и увеличению смертности. По данным CDC, примерно у 8,7 миллиона взрослых диагностирован хронический бронхит, и ежегодно в отделения неотложной помощи обращаются почти 285 000 человек. ¹ Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и большинство пациентов находятся в возрасте от 44 до 65 лет. ² Точная диагностика и надлежащее лечение хронического бронхита позволяют улучшить результаты лечения пациентов.

Дифференциация острого бронхита от хронического

Признаками и симптомами острого бронхита являются постоянный кашель, который длится 10–20 дней, хрипы, субфебрильная температура, стеснение в груди или боль. Хотя острый бронхит длится от нескольких дней до 10 дней, кашель может длиться несколько недель после того, как инфекция утихнет.Инфекция обычно развивается после того, как пациент недавно переболел простудой или вирусом гриппа. ³ Антибиотики обычно не назначают при остром бронхите, поскольку наиболее частой причиной являются вирусы.

Хронический бронхит определяется как постоянный кашель и выделение мокроты в течение не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд. ² Общие признаки и симптомы хронического бронхита — кашель, хрипы и дискомфорт в груди. При кашле также может выделяться большое количество слизи (см. Рис. ³ ), которую обычно называют кашлем курильщика.

Хотя курение является причиной номер один, вдыхание загрязненного воздуха, пыли или паров также может вызвать хронический бронхит. Хронический бронхит вызывается гиперпродукцией и гиперсекрецией слизи бокаловидными клетками, также называемой слизистой метаплазией. Гиперсекреция слизистой в основном развивается в результате воздействия сигаретного дыма, острой или хронической вирусной инфекции или бактериальной инфекции. Слизистая метаплазия еще больше усугубляется трудностью отведения секрета из-за плохой функции ресничек, закупорки дистальных дыхательных путей и неэффективного кашля, связанного со слабостью дыхательных мышц и снижением пикового потока выдоха. ² Пациенты с хроническим бронхитом в анамнезе обычно проходят периоды, когда их симптомы ухудшаются, что может быть вызвано вирусной или бактериальной инфекцией. ³ Результаты недавних исследований показывают, что антибиотики необходимы в некоторых случаях обострения хронического бронхита.

Диагноз

Правильный диагноз и оценка хронического бронхита включают в себя тесты функции легких (PFTs; спирометрия, диффузионная способность и газы артериальной крови).Стандартные PFT должны включать пре- и постбронходилататорное тестирование, чтобы сделать вывод о том, есть ли ответ на бронходилататор. ⁴ Измеренный объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) менее 70 процентов от общей форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ) определяет обструктивную болезнь дыхательных путей. Отношение FEV1 / FCV менее 50 процентов указывает на конечную стадию обструктивного заболевания дыхательных путей. Различные уровни тяжести обструкции воздушного потока на основе ОФВ1 можно увидеть в Таблице ¹⁰ .

Обструкция воздушного потока вместе с наличием хронического выделения мокроты подтверждает диагноз хронического бронхита. ⁵ Рентген грудной клетки может выявить увеличенные отметины в легких в нижних долях и утолщение перибронхов у пациентов с хроническим бронхитом. ⁴ Для проверки на дефицит необходимо определить уровень альфа1-антитрипсина в сыворотке, если пациент моложе 45 лет, не курит или имеет семейный анамнез хронического бронхита с ранним началом. Во время обострения хронического бронхита следует провести посев мокроты и определить чувствительность, чтобы подтвердить тип бактерий и восприимчивость к плану лечения антибиотиками. ⁴ Наиболее частыми возбудителями, наблюдаемыми при обострениях хронического бронхита, являются H. influenzae , S. pneumoniae и M. catarrhalis . ⁶ Ежегодно следует проводить спирометрию, общий анализ крови с дифференциальным, химическим профилем и рентген грудной клетки, чтобы отслеживать снижение легочной функции пациента и проверять другие заболевания легких, которые могут быть связаны с курением. Пульсоксиметрию можно проводить время от времени для выявления гипоксемии. Анализ газов артериальной крови следует проводить, если показание пульсоксиметрии составляет менее 90 процентов. ⁴

Менеджмент

Факторы риска

Курение — это модифицируемый фактор риска номер один. Поощрение пациентов к отказу от курения и предоставление им инструментов для отказа от курения показали огромные преимущества в улучшении состояния при хроническом бронхите. Во-вторых, удаление таких загрязнителей воздуха, как пассивное курение, пыль и токсичные газы в окружающей среде или на рабочем месте, также может улучшить условия. ⁷ Еще одним потенциальным фактором риска хронического бронхита является гастроэзофагеальный рефлюкс.Повторный рефлюкс может привести к аспирации, которая потенциально может вызвать кислотно-индуцированное повреждение и инфекцию, которые вызывают бронхоспазм и раздражение слизистой оболочки пищевода. ⁸

Лекарства

Агонисты бета-адренорецепторов короткого действия (SABA) являются первой линией терапии хронического бронхита, поскольку они способствуют выведению слизи и предотвращают бронхоспазм. Каждый раз, когда у пациента возникает бронхоспазм, он вызывает необратимые изменения бронхиол, поэтому предотвращение этого является ключевым моментом.SABA используются как «спасательные» лекарства от одышки. Некоторые примеры препаратов SABA включают альбутерол (ProAir HFA, Proventil, Ventolin HFA) и левальбутерол (Xopenex). Бета-агонисты длительного действия (LABA) не являются препаратами первой линии для лечения хронического бронхита, но их можно использовать в качестве поддерживающей терапии. В целом LABA выполняют мукоцилиарную функцию. Они также уменьшают гиперинфляцию и увеличивают пиковую скорость выдоха, что приводит к более эффективному кашлю, позволяя пациентам легче избавляться от слизи.Из-за предупреждений о черном ящике LABA их также следует принимать вместе с ингаляционными стероидами. Примеры LABA включают салметерол (Serevent) и формотерол (Foradil). Было обнаружено, что салметерол может специфически стимулировать частоту биений ресничек. Аналогичным образом, результаты одного исследования показали, что формотерол по сравнению с плацебо может значительно улучшить выведение слизи у пациентов с хроническим бронхитом. ^4,5

Ингаляционные антихолинергические бронходилататоры, такие как ипратропиум бромид (Атровент) и тиотропий (Спирива), раньше рекомендовали для лечения хронического бронхита.Хотя механизм действия заключается в стимуляции очищения слизистой оболочки с помощью бронходилатации, результаты новейших исследований показывают, что вдыхаемые антихолинергические препараты настолько сильно высушивают секрецию дыхательных путей, что отхаркивание секреции становится затруднительным. По этой причине в литературе не поддерживается использование холинолитиков при хроническом бронхите. ⁵

Ингаляционные кортикостероиды, такие как беклометазон (Беклодиск), будесонид (Пульмикорт), утиказон (Фловент) и триамцинолон (Азмакорт), могут быть эффективными при лечении хронического бронхита благодаря своим противовоспалительным свойствам.Ингаляционные кортикостероиды в сочетании с LABA более эффективны для предотвращения бронхоспазма и воспаления. Всегда информируйте своего пациента о правильной технике использования ингаляторов и полоскании рта после ингаляции, чтобы предотвратить кандидоз полости рта. ⁴ Системные стероиды также могут использоваться в редких случаях, когда у пациента с хроническим бронхитом наблюдается обострение, как обсуждается в следующем разделе.

Не было доказано, что физиологический раствор, пар или другие агенты способствуют мукоцилиарному очищению или отхаркиванию.Пероральные отхаркивающие средства, такие как гвайфенезин (Робитуссин, Муцинекс), также обычно неэффективны. Систематический обзор 34 исследований показал лишь небольшое снижение количества обострений хронического бронхита при регулярном применении муколитиков. ⁸

Острые обострения хронического бронхита

Острые обострения хронического бронхита включают следующие 3 симптома: усиление исходной одышки, увеличение объема мокроты или появление гнойной мокроты.Тяжесть этих симптомов обострения может быть оценена с помощью критериев тяжести по Антонисену: тип I включает наличие всех 3 симптомов, тип II включает наличие 2 из 3 симптомов, а тип III включает наличие 1 из 3 симптомов. Антибактериальная терапия необходима при обострении I и II типа. При обострении III типа антибиотикотерапия не требуется. Из-за повышения устойчивости к антибиотикам и чрезмерного назначения более короткий курс антибактериальной терапии желателен, если он назначен для пациентов с типом I или II.В нескольких исследованиях сравнивали 5-дневную, 7-дневную и 10-дневную антибактериальную терапию хронического бронхита. Они обнаружили, что продолжительность лечения продемонстрировала эквивалентность клинической эффективности и показателей излечения. ⁹ Согласно Cleveland Clinic, из-за возникающей устойчивости к антибиотикам макролиды второго поколения и цефалоспорины второго и третьего поколений являются предпочтительными препаратами для лечения острых обострений хронического бронхита по сравнению с традиционными антибиотиками первой линии (доксициклин и триметоприм-сульфаметоксазол). ⁶

Кислородная терапия

Это помогает при гипоксии, связанной с хроническим бронхитом. Требования к домашнему кислороду включают PaO2 55 мм рт. Ст. Или меньше или насыщение кислородом ниже 85% и PaO2 от 55 до 59 мм рт. Целью оксигенотерапии является PaO2 60 мм рт. Ст. Или сатурация кислорода 90%. Обычно это достигается с помощью 1-2 литров кислорода в минуту в течение 15 часов в день. ⁴

Изменения образа жизни

Ходьба или езда на велосипеде могут значительно улучшить кондиционирование дыхательных мышц у пациентов с хроническим бронхитом. Частое мытье рук и соблюдение здоровой диеты жизненно важны для снижения риска бактериальных или вирусных инфекций.

Обучение пациентов

Пациентам следует избегать резких перепадов температуры и влажности, а также ограничивать посещения участков с загрязненным воздухом. Отказ от курения — необходимость.Запрещается курить дома, в машине или в любом другом закрытом помещении. Путешествие на большой высоте или в самолетах может быть опасным для пациентов с гипоксемией. Избегайте больших скоплений людей во время сезона гриппа. Пациенты должны получить вакцину против гриппа и пневмонии в качестве профилактических мер. Ходьба и езда на велосипеде — лучшие упражнения для укрепления дыхательных мышц и отхаркивания слизи. Во время острых приступов пациенты должны быть обучены тому, как использовать дыхание поджатыми губами, чтобы снизить частоту дыхания, уменьшить бронхоспазм и облегчить одышку.Также полезны методы кашля и глубокого дыхания, а также физиотерапия грудной клетки. Группы поддержки доступны для пациентов, если они борются с диагнозом. Неустойчивых или неконтролируемых пациентов следует осматривать ежемесячно. Стабильных пациентов с хроническим бронхитом можно увидеть ежегодно. ⁴

Заключение

Хронический бронхит — болезненный процесс, вызывающий отчаяние, и он является одной из 5 ведущих причин смерти во всем мире. ⁹ Дифференциация острого и хронического бронхита — первый шаг к правильной диагностике и лечению.Курение — основная причина хронического бронхита. Очень важно проводить обучение по отказу от курения и побуждать пациентов бросать курить. Поддерживающие отношения с пациентом позволяют практикующему врачу озвучивать необходимость отказа от курения во время каждого посещения. Правильная диагностика и лечение хронического бронхита у пациентов имеют решающее значение для окончательного уменьшения снижения функции легких, обострений и смертности.

Тиффани Будзински — сертифицированный семейный практикующий медсестра, специализирующийся на розничной торговле.В настоящее время она работает в CVS MinuteClinic. Она получила степень бакалавра медсестер в Иллинойсинском университете в Чикаго и степень магистра медсестер в университете Святого Ксавьера в Эвергрин-Парк, штат Иллинойс.

Список литературы

1. Хроническая обструктивная болезнь легких включает: хронический бронхит и эмфизему. Сайт CDC. cdc.gov/nchs/fastats/copd.htm. 7 октября 2016 г. По состоянию на 21 февраля 2017 г.
2. Ким В., Крайнер Г. Хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187 (3): 228-237. DOI: 10.1164 / rccm.201210-1843CI.
3. Национальный институт сердца, легких и крови. Что такое бронхит? Департамент здравоохранения и социальных служб; Веб-сайт Национальных институтов здравоохранения. www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/brnchi. Обновлено 4 августа 2011 г. По состоянию на 21 февраля 2017 г.
4. Данфи Л., Винланд-Браун Дж., Портер Б., Томас Д. Первичная медицинская помощь: искусство и наука передового медсестринского дела. 3-е изд.Филадельфия, Пенсильвания: Ф.А. Дэвис; 2011.
5. Heath J, Mongia R. Хронический бронхит: ведение первичной медико-санитарной помощи. Am Fam Physician. 1998; 57 (10): 2365-2372.
6. Budey M, Wiedemann HP. 2010. Острое бактериальное обострение хронического бронхита. Веб-сайт непрерывного образования клиники Кливленда. clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/pulmonary/acute-bacterial-exacerbation-chronic-bronchitis/. Опубликовано 1 августа 2010 г. Проверено 21 февраля 2017 г.
7. Бронхит.Сайт клиники Мэйо. mayoclinic.org/diseases-conditions/bronchitis/basics/definition/con-20014956. Опубликовано 1 апреля 2014 г. Проверено 21 февраля 2017 г.
8. Poole P, Chong J, Cates CJ. Муколитические агенты в сравнении с плацебо при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких (обзор). Кокрановская база данных Syst Rev. 2015: 7: CD001287. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001287.pub5.
9. Bashlian R, Sun C, Dorsen, C. Краткосрочный или длительный курс антибиотиков для острых обострений хронического бронхита. J Медсестра Практик. 2012; 8 (7): 534-539.
10. Рану Х, Уайлд М., Мэдден Б. Тесты функции легких. Ulster Med J. 2011; 80 (2): 84-90.

Полезны ли антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких?

Просмотрите вопрос

Мы провели этот систематический обзор, чтобы выяснить, перевешивают ли преимущества приема антибиотиков при обострениях ХОБЛ потенциальный вред (например, риски мультирезистентных бактерий для этой популяции).

Общие сведения

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это хроническое заболевание (чаще всего вызванное курением или воздействием окружающей среды), которое влияет на прохождение воздуха в легкие и из них. Как следствие, пациенты испытывают одышку и кашель. Обострения ХОБЛ являются признаком более поздних стадий заболевания. Обострения определяются как стойкое ухудшение симптомов по сравнению с обычным стабильным состоянием пациента. Обычно сообщаемые симптомы включают усиление одышки, кашель, повышенное выделение мокроты и изменение цвета мокроты.Клиницисты часто назначают антибиотики при обострениях у пациентов с ХОБЛ, хотя причину обострений часто трудно определить (вирусная, бактериальная, экологическая).

Характеристики исследования

Доказательства, собранные для этого обзора, актуальны на сентябрь 2018 г. Мы нашли 19 рандомизированных исследований, в которых сравнивали антибиотики и плацебо у 2663 пациентов с ХОБЛ с широким диапазоном тяжести обострения.

Ключевые результаты

Анализы показывают, что используемые в настоящее время антибиотики снижают количество неудач лечения (отсутствие улучшения симптомов, несмотря на лечение, в течение от 7 до 28 дней, в зависимости от исследования) по сравнению с плацебо у амбулаторных пациентов с легкими или умеренными обострениями, а также у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии по поводу очень тяжелых обострений с дыхательной недостаточностью.Однако антибиотики не уменьшали количество неудач лечения среди госпитализированных пациентов с тяжелыми обострениями, хотя мы менее уверены в этом результате, потому что оценка эффекта также предполагала результаты, аналогичные тем, которые наблюдались у амбулаторных пациентов, но доверительный интервал пересек 1,0. Использование антибиотиков привело к снижению смертности только у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, но не у пациентов с обострениями от легких до умеренных (амбулаторные) или тяжелые (стационарные), хотя летальные исходы в этих последних группах были редкими.Антибиотики не сокращали продолжительность пребывания госпитализированных пациентов в больнице. Пациенты, получавшие антибиотики, испытывали диарею чаще, чем пациенты, получавшие плацебо, но разница не была статистически значимой. Рецензенты не могли сравнить тяжесть лежащей в основе ХОБЛ в разных испытаниях, поскольку авторы испытаний непоследовательно сообщали о функции легких и других параметрах.

Качество доказательств

Качество доказательств для результатов обзора было от низкого до умеренного.

Заключение

Хотя результаты испытаний показывают, что антибиотики были эффективны во всех исходах для пациентов с очень тяжелыми обострениями и дыхательной недостаточностью, которые нуждались в лечении в отделении интенсивной терапии, исследователи сообщают о противоречивых эффектах у пациентов с легкими и тяжелыми обострениями . В будущих высококачественных исследованиях следует изучить клинические признаки или анализы крови во время презентации, которые будут полезны для выявления пациентов, которым может помочь антибактериальная терапия.