Анатомия плечевого сплетения: Plexus brachialis — ENMG.INFO

Plexus brachialis — ENMG.INFO

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образуется соединением передних ветвей C5, C6, C7 и C8. В образовании сплетения также принимают участие – небольшая часть передней ветви от C4 и большая часть передней ветви Th2. В подмышечной полости к сплетению присоединяется небольшая часть передней ветви Th3, а иногда и Th4.

Ветви спинномозговых нервов, образующие сплетение, обычно выходят из межпозвоночных отверстий на уровне C4-Th2, иногда Th3. Разделение передних ветвей спиномозговых нервов на стволы сплетения получило название – задних (дорсальных) разделений (divisiones posteriores (dorsales)). Вначале сплетение представлено стволами, среди которых различают верхний, средний и нижний.

Верхний ствол (truncus superior) является соединением передних ветвей преимущественно С5-С6

и частично С7.

Средний ствол (truncus medius) образован С7.

Нижний ствол (truncus inferior) происходит из соединения С7-Th2, лежит на I ребре, прилегая к задней поверхности подключичной артерии.

Из межлестничного промежутка эти стволы выходят в большую надключичную ямку, где сближаются между собой. У худого человека эти стволы можно прощупать через кожу, сразу чуть выше ключицы. В этом месте стволы и отходящие от них ветви (в основном к глубоким мышцам шеи, а также некоторым мышцам пояса верхней конечности, груди и спины), называются надключичной частью (pars supraclavicularis) плечевого сплетения. Стволы плечевого сплетения, расположенные ниже уровня ключицы, называют подключичной частью (pars infraclavicularis) плечевого сплетения. Эта часть залегает в подмышечной полости между подлопаточной (m.subscapularis) и передней зубчатой (m.serratus anterior)

мышцами, имея впереди большую и малую грудные мышцы (m.pectoralis major et minor). У выхода из подмышечной полости подключичная часть сплетения расположена между подлопатолчной (m.subscapularis), клювовидно-плечевой (m.coracobrachialis) мышцами и широчайшей мышцей спины (m.latissimus dorsi).

В нижней части большой надключичной ямки нервные стволы плечевого сплетения делятся и образуют три пучка. Эти пучки окружают подмышечную артерию в подмышечной ямке с трех сторон. С медиальной стороны артерии располагается внутренний пучок, с латеральной — наружный пучок, а позади артерии — задний пучок. Место образования пучков носит название – передние (вентральные) разделения (divisiones anteriores (ventrales)).

Наружный пучок (fasciculus lateralis) образован передними ветвями С5-С7. Он отдает мышечно-кожный нерв (n.musculocutaneus) (С5-С7), а также латеральный корешок срединного нерва

(radix lateralis nervi mediani) (С6, С7).

Внутренний пучок (fasciculus medialis) образован передними ветвями С8-Th2. Он отдает латеральный грудной нерв (n.pectoralis lateralis) (C5-Th2), медиальный грудной нерв (n.pectoralis medialis) (C5-C8), локтевой нерв (n.ulnaris) (C7, C8), медиальный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii medilais) (C8-Th2) и медиальный корешок срединного нерва (radix medialis nervi mediani) (C8-Th2).

Задний пучок (fasciculus posterior) образован передними ветвями С5-Th2. Он отдает подлопаточный нерв (n.subcapularis) (C5-C7), грудоспинный нерв (n.thoracodorsalis) (C5-C8), подмышечный нерв (n.axillaris) (C5-C6), лучевой нерв (n.radialis)

(C5-Th2).

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, можно разделить на короткие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют свободную верхнюю конечность.

 

Анатомия некоторых ветвей:

 

Источники:

• Атлас Анатомии Человека (1996 г.) (Синельников Р.Д., Синельников Я.Р.)
• Атлас Анатомии Человека (2003 г.) (Ф. Неттер)
• Атлас по Электромиографии (2010 г.) (С.Г.Николаев)
• Анатомия человека (1985 г.) (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И.)

Автор: Тихонов А.В.

Copyright protected by Digiprove

3.Плечевое сплетение, его ветви, области иннервации.

Плечевое сплетение,

plexus brachialis, образовано передними ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви IV шейного и I грудного спинномозговых нер­вов. В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior, средний ствол, truncus medius, и нижний ствол, truncus inferior. Эти стволы из межлестничного промежутка выходят в большую надключичную ям­ку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как надключичная часть, pars supraclaviculаris, плечевого сплетения.

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на корот­кие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса.

1. Дорсальный нерв лопатки, п. dorsdlis

scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва , ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.

2. Длинный грудной нерв, п. thordcicus longus, берет начало от передних ветвей V и VI шейных нер­вов, спускается вниз позади плечевого сплетения, ло­жится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

3. Подключичный нерв, п. subcldvius, направля­ется кратчайшим путем к подключичной мышце впереди подклю­чичной артерии.

4. Надлопаточный нерв, п. suprascapuldris, уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион — в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сус­тава.

5. Подлопаточный нерв, п. subscapuldris идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, иннерви­рует эту и большую круглую мышцы.

6. Грудоспинной нерв, п. thoracodorsails , вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

7. Латеральный и медиальный грудные нервы, пп. pectordles lateralis et medidlls, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, идут впе­ред, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) груд­ных мышцах,

8. Подмышечный нерв, п. axilldris, начинается от зад­него пучка плечевого сплетения . По передней поверх­ности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плече­вую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади, нерв ло­жится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервиру­ет дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва — верхний лате­ральный кожный нерв плеча, п. cutaneus brdchii lateralis supe­rior, огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

Длинные ветви плечевого сплетения отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения.

Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок сре­динного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.

1. Мышечно-кожный нерв, п. musculocutdneus, начи­нается в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв на­правляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направле­нии, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцы мышечными ветвями, rr. musculares, а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча прободает фасцию и спускается на пред­плечье как

латеральный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii lateralls. Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвы­шения большого пальца.

2. Срединный нерв, п. medianus, На плече ветвей не дает. На предплечье он иннервирует своими мышечными вет­вями, rr. musculares, ряд мышц: круглый и квадратный пронаторы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель боль­шого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель за­пястья, глубокий сгибатель пальцев, т. е. все мышцы передней поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью является передний межкостный нерв, п. interosseus anterior иннервирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и от­дает ветвь к передней части лучезапястного сустава.

Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales palmares communes.

3. Локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгиба­тель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr. musculdres, а также локте­вой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю по­верхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локтевой костью.

4. Медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medidlis, начинается от медиального пучка плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя — тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию пле­ча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.

5. Медиальный кожный нерв предплечья, п. cu­taneus antebrachii medidlis, выходит из подмышечной ямки, прилегая к плечевой артерии. Иннервирует кожу переднемедиальной поверх­ности предплечья.

6. Лучевой нерв, п. radiаlis начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей. Вместе с глубокой артерией плеча лучевой нерв про­ходит в так называемом плечемышечном канале, огибает пле­чевую кость и покидает канал в нижней трети плечу на лате­ральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную меж­мышечную перегородку плеча и идет вниз между плечевой мыш­цей и началом плечелучевой мышцы. На уровне локтевого суста­ва лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. r. profundus.Поверхностная ветвь, r.superficiales, иннервирует ладонные пальцевые нервы срединного нерва.

На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава.

В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит зад­ний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior,- иннервирует кожу задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней поверх­ности предплечья.

Особенности анатомии плечевого сплетения в аспекте выполнения хирургических вмешательств на его структурах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ В АСПЕКТЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЕГО СТРУКТУРАХ

СИДОРОВИЧ P.P. *, СМЕЯНОВИЧ А.Ф. *, ГУЗОВ С.А. **, ЮДИНА О.А. ***

ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» *,

УО «Белорусский государственный медицинский университет»**,

Городское клиническое патологоанатомическое бюро, г. Минск***

Резюме. В результате анатомо-топографических исследований плечевого сплетения подтверждена вариабельность его строения, наличие анастомозов на уровнях спинальных нервов, первичных и вторичных стволов, проксимальных отделов длинных нервов. Установлены анатомические ориентиры структур плечевого сплетения на надключичном и подключичном уровнях; определены зоны повышенного риска интраоперационного повреждения его структур и прилежащих магистральных сосудов. Уточнены схемы внутреннего строения стволов плечевого сплетения на различных уровнях.

Ключевые слова: анатомо-топографические особенности плечевого сплетения, внутриствольное строение плечевого сплетения.

Abstract. The anatomical topography studies of brachial plexus conducted by the authors have confirmed the variability of its structure, the presence of anastomoses at the spinal nerve level, primary and secondary trunks, long nerve proximal sections. Anatomical orienting points of brachial plexus structures at supraclavicular and subclavicular levels were established; increased risk intraoperative damage areas of its structures and adjoining great vessels were determined. The internal structure of brachial plexus trunks at different levels was explored in detail.

Применение хирургических вмешательств на структурах плечевого сплетения (ПС) требует знания его анато-мо-топографических особенностей. В последние годы возрос интерес к изучению анатомии ПС; ряд авторов подчеркивают, что знание вариабельности строения ПС способствует значительному снижению риска его ятро-

Адрес для корреспонденции: 220114, г.Минск, ул. Ф.Скорины, 24, ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии». Тел.: +375 29 130-82-17, e-mail: [email protected] — Сидорович P.P.

генного повреждения во время оперативных вмешательств [14, 23, 26].

В результате исследований ПС при аутопсиях, а в последние годы при применении нейровизуализационных методов диагностики установлено, что классический тип анатомического строения ПС, описанный в учебных атласах [3, 8], имеет место не более чем в половине случаев [22].2 (пост-фиксированный или каудальный тип ПС) [1,

2, 9, 10, 14, 19, 26]. В 32% случаев выявлены особенности расположения спинальных нервов С5 и С6 относительно лестничных мышц. Часто спинальные нервы С5 и С6 проходят через или располагаются над передней лестничной мышцей, а не в межлестничном промежутке [13, 16]. Описаны случаи, когда спинальные нервы С5 и С6 не объединяются в первичный верхний ствол ПС [9], а С8, ТЫ

— в первичный нижний ствол [10], также имеются наблюдения формирования только двух вторичных стволов ПС. Отмечены варианты формирования вторичных стволов ПС в зависимости от распределения волокон первичного верхнего и среднего стволов [7, 11].

Различные варианты взаимоотношения ПС и подкрыльцовой артерии выявлены в 8% случаев аутопсий, включая расположение артерии кпереди от срединного нерва [23, 27].

Установлена вариабельность формирования проксимальных отделов длинных нервов ПС: в 8% случаев отсутствует мышечнокожный нерв, а иннервация ДМП осуществляется срединным нервом. Имеются отдельные наблюдения, когда мышечно-кожный и срединный нервы прилежат друг к другу в подмышечной ямке и верхней трети плеча, а латеральная и медиальная порции срединного нерва не объединяются в один ствол, идут самостоятельно в дистальном направлении [10, 12, 18, 25, 28].

Описаны вариабельные анастомозы между первичным средним стволом и первичным нижним, вторичным медиальным стволами, медиальной порцией срединного нерва, локтевым нервом; между первичным нижним стволом и вторичным латеральным стволом, медиальной порцией срединного нерва; между вторичными латеральным и медиальным стволами; мышечно-кожным и срединным, срединным и локтевым, локтевым и лучевым нервами [2, 6, 15, 17].

Изучаются морфометрические характеристики структур ПС с установлением длины

и ширины спинальных нервов, первичных и вторичных стволов ПС [20].

Важное значение для повышения эффективности оперативных вмешательств на структурах ПС имеет знание их внутриствольной топографии. Основой для изучения внутри-ствольного строения ПС явились данные Narakas А. (1978) [21], который описал расположение фасцикулярных групп отдельных нервов в спинальных нервах, стволах ПС. В последующем схема Narakas А. (1978) [21] была уточнена [4, 5], однако также ограничивалась указанием топографии на отдельных уровнях спинальных нервов и стволов ПС. В то же время данные о том, что значимые изменения внутриствольного строения ПС могут происходить через каждые 10 мм [5] указывают на необходимость совершенствования схем топографии стволов ПС с указанием их особенностей на протяжении.

Таким образом, результаты изучения анатомии ПС отражают сложность и вариабельность его строения. Новые данные об особенностях ПС подтверждают трудности хирургических вмешательств с возможностью ятрогенного повреждения его структур, но не содержат конкретных рекомендаций по установлению анатомических ориентиров для локализации отдельных структур ПС и внутри-ствольных фасцикулярных групп на различных уровнях во время оперативных вмешательств; зон повышенного риска интраоперационно-го повреждения ПС и прилежащих сосудов, т.е. требует дальнейшего изучения так называемая хирургическая анатомия ПС.

Целью настоящей работы явилось:

1) установление анатомических ориентиров для локализации структур ПС на различных уровнях;

2) выявление особенностей внутристволь-ного строения на протяжении стволов ПС;

3) установление анатомических зон повышенного риска интраоперационного повреждения ПС и прилежащих сосудов.

Методы

Анатомо-топографические исследования ПС проведены нами на 20 анатомичес-

ких препаратах в городском клиническом патологоанатомическом бюро г. Минска. Исследования осуществлялись с использованием оптического увеличения х3,3 и х5,0, методов микропрепаровки.2 — в двух (10,0 %) случаях.

Изучение анатомо-топографических особенностей структур ПС на надключичном уровне осуществлялось из внепроекционного передне-бокового дугообразного доступа. Анатомические ориентиры уровней спинальных нервов и первичных стволов ПС были представлены следующим образом. Ориентирами спинальных нервов С5-С8 являлись поперечные отростки СГУ-ТЫ позвонков. Дополнительными ориентирами С5-С7 спинальных нервов являлись полуконические связки.

После выхода из межпозвонковых отверстий передние ветви спинальных нервов С5; С6, С7 располагались между передней и средней лестничными мышцами. В двух случаях спинальные нервы С5, С6 проходили через переднюю лестничную мышцу, в одном случае — С4 спинальный нерв находился над передней лестничной мышцей. Спинальный нерв С8 после выхода из межпозвонкового отверстия располагался по верхнему краю шейки первого ребра, был прикрыт ключицей, передней лестничной мышцей и подключичной артерией.2 спинальных нервов, находился за ключицей на границе средней трети и наружной трети первого ребра, его длина составляла 1822 мм.

Деление первичного верхнего ствола на переднюю и заднюю ветви в 12 (60,0%) случаях отмечено на 0,5-1,0 см, в 8 (40,0%) случаях на 1,1-2,0 см выше верхнего края средней трети ключицы. Первичный средний ствол во всех случаях делился на передние и задние ветви на 0,5 — 1,5 см выше верхнего края ключицы.

Применение внепроекционного передне-бокового дугообразного доступа обеспечивало мобилизацию С4, С5, С6, С7 спинальных нервов, первичных верхнего и среднего стволов ПС. Менее доступным из этого доступа был С8 спинальный нерв.

Изучение анатомо-топографических особенностей структур ПС на подключичном уровне осуществлялось из вертикального нижнего доступа с внепроекционным пересечением сухожилий большой и малой грудных мышц.2 — 30 и 34 мм.

Первичный нижний ствол делился на переднюю и заднюю ветви в 14 (70,0%) случаях на уровне нижнего края ключицы, в 6 (30,0%) случаях на протяжении 1,5 см книзу от нижнего края средней трети ключицы. Длина передних ветвей первичных стволов ПС составила от 12,5 мм до 35,0 мм, задних ветвей — от 14,5 до 17,5мм.

Анатомические ориентиры вторичных стволов ПС представлены следующим образом. Место образования вторичного латерального ствола путем соединения передней ветви первичного верхнего ствола и передней ветви первичного среднего ствола в 10 (50,0%)

случаях располагалось за ключицей на уровне границы ее наружной и средней третей, в 10 (50,0%) случаях — у нижнего ее края или на 0,5 см ниже его.

Вторичный медиальный ствол в большинстве случаев являлся продолжением передней ветви первичного нижнего ствола. В 4 (20,0%) случаях в образовании вторичного медиального ствола принимала участие передняя ветвь первичного среднего ствола, которая соединялась с передней ветвью первичного нижнего ствола на 0,5 — 2,0 см ниже края ключицы на уровне ее средней трети.

Вторичный задний ствол во всех случаях формировался из трех задних ветвей первичных стволов ПС, находился за ключицей на уровне ее средней трети позади от вторичных латерального и медиального стволов.

Установлены особенности внутри-ствольного строения структур ПС. В верхних двух третях первичного верхнего ствола латеральная фасцикулярная группа образована волокнами надлопаточного нерва, задняя — волокнами подкрыльцового нерва, латеральнопередняя — мышечно-кожного нерва, медиально-задняя — лучевого, медиально-передняя фасцикулярная группа — волокнами срединного нерва .

В нижней трети первичного верхнего ствола ход фасцикулярных групп изменялся: латеральная группа была образована по-прежнему волокнами надлопаточного нерва, задняя — волокнами лучевого нерва, центрально латеральная — мышечно-кожного нерва, центрально-медиальная — волокнами подкрыль-цового нерва, передняя фасцикулярная группа была образована волокнами срединного нерва. Передние ветви первичного верхнего ствола состояли из фасцикулярных групп мышечно-кожного, надлопаточного и срединного нервов, задние — из фасцикулярных групп подкрыльцового и лучевого нервов.

Латерально-переднюю фасцикулярную группу первичного среднего ствола ПС составляли волокна мышечно-кожного, медиально-переднюю — срединного, заднюю фасци-кулярную группу — волокна лучевого нерва. Ход фасцикулярных групп по ходу первичного среднего ствола не менялся. Передние вет-

ви первичного среднего ствола состояли из фасцикулярных групп мышечно-кожного и срединного нервов, задние — из фасцикуляр-ных групп лучевого нерва.

В верхних двух третях первичного нижнего ствола ПС латерально-переднюю фасци-кулярную группу образовывали волокна срединного, латерально-заднюю — лучевого и медиальную фасцикулярную группу — волокна локтевого нерва. В нижней трети первичного нижнего ствола медиальную фасцикуляр-ную группу по-прежнему составляли волокна локтевого нерва, латеральную фасцикулярную группу — лучевого нерва, волокна срединного нерва заняли переднее-центральное положение. Передние ветви первичного нижнего ствола состояли из фасцикулярных групп срединного и локтевого нервов, задние — из фас-цикулярных групп лучевого нерва.

Латерально-переднюю фасцикулярную группу в верхней трети вторичного латерального ствола ПС образовывали волокна мышечно-кожного нерва, заднее-медиальную группу — волокна срединного нерва. В нижних двух третях вторичного латерального ствола латеральную фасцикулярную группу образуют волокна мышечно-кожного нерва; меди-альнее — располагалась фасцикулярная группа из волокон срединного нерва.

В верхней трети вторичного медиального ствола ПС фасцикулярная группа из волокон срединного нерва занимала передне — латеральное положение, волокна локтевого нерва — находились задне-медиально. В нижних двух третях вторичного медиального ствола фасцикулярная группа из волокон срединного нерва располагалась латерально, из волокон локтевого нерва — медиально.

В верхней трети вторичного заднего ствола волокна лучевого нерва составляют переднюю, подкрыльцового нерва — заднюю фасцикулярную группу. В нижних двух третях волокна подкрыльцового нерва формируют передне-латеральную, лучевого нерва — задне-медиальную фасцикулярную группу .

Уровни формирования длинных нервов верхней конечности из вторичных стволов ПС во всех случаях располагались под наружными отделами малой и большой грудных мышц.

Ревизия их осуществлялась из вертикального нижнего внепроекционного доступа.

Установлены анатомические ориентиры для мобилизации проксимальных отделов длинных нервов ПС, варианты их формирования. Мышечно-кожный нерв отходил от вторичного латерального ствола на уровне средней (12 — 60,0% случаев) и нижней (8 — 40,0% случаев) третей малой грудной мышцы. Срединный нерв формировался в 12 (60,0%) случаях на уровне нижней трети малой грудной мышцы, в 8 (40,0%) случаях — на 0,5-0,7см ниже ее нижнего края. В большинстве случаях срединный нерв образовывался из двух порций: латеральная порция отходила от вторичного латерального ствола, медиальная — от вторичного медиального ствола. В двух (10,0%) случаях латеральная порция срединного нерва состояла из двух ветвей, одна из которых отходила от вторичного латерального ствола, вторая — от мышечно-кожного нерва.

Локтевой нерв формировался из вторичного медиального ствола ПС и отходил на уровне верхней (8 — 40,0% случаев), средней (8 — 40,0% случаев) и нижней (4 — 20,0% случая) третей малой грудной мышцы. В двух (10,0%) случаях к локтевому нерву отходила ветвь от вторичного латерального ствола.

Из вторичного заднего ствола ПС формировались подкрыльцовый и лучевой нервы проекционно на уровне верхней трети малой грудной мышцы.2 и от С7 к первичному нижнему стволу. В

6 (30,0%) случаях выявлены анастомозы на уровнях вторичных стволов ПС и проксимальных отделов длинных нервов: от вторичного латерального к вторичному медиальному, от вторичного заднего к вторичному латеральному, от вторичного латерального ствола к локтевому нерву, от латеральной порции срединного нерва к мышечно-кожному (по одному случаю), от мышечно-кожного нерва к срединному (два случая). В одном случае — имел место анастомоз между первичным средним и вторичным медиальным стволами, в другом — внутриствольный анастомоз между фас-цикулярными группами на уровне вторичного латерального ствола. Места деления первичных и вторичных стволов с учетом их вариабельности, выявленные анастомозы между структурами ПС на всем его протяжении являются зонами риска повреждения при хирургических вмешательствах как на надключичном, так и на подключичном уровнях.

Важным аспектом анатомо-топографи-ческого исследования ПС в плане предупреждения интраоперационного повреждения является изучение взаимоотношения структур ПС с подключичной и подкрыльцовой артериями. В заключичной области к подключичной артерии во всех случаях прилежали проксимальные отделы первичного нижнего ствола ПС. В подключичной области в тесном соотношении с подкрыльцовой артерией находились вторичные стволы ПС. Вторичный задний ствол и исходящие из него под-крыльцовый и лучевой нервы располагались кзади от подкрыльцовой артерии и прилежали к подлопаточной мышце. Вторичный латеральный ствол и мышечно-кожный нерв во всех случаях размещались кнаружи и несколько кпереди от подкрыльцовой артерии. Вторичный медиальный ствол и локтевой нерв проходили кзади и кнутри в 8 (40,0%) случаях, кнутри от подкрыльцовой артерии — в 12 (60,0%) случаев. Проксимальные отделы срединного нерва в 12 (60,0%) случаях располагались кпереди, в 8 (40,0%) случаях — кпереди и медиально от подкрыльцовой артерии. В связи с этим подкрыльцовая артерия в условиях выраженного рубцового процесса может являться дополнительным ориентиром (наря-

ду с нижней частью малой грудной мышцы) для поиска срединного нерва, который в большинстве случаев располагается непосредственно на ней, и после идентификации сам может служить анатомическим ориентиром для мобилизации других структур ПС на подключичном уровне (вторичного латерального, медиального стволов, мышечно-кожного и локтевого нервов).

В связи с анатомо-топографическими особенностями основными зонами риска повреждения подключичной артерии является уровень первичного нижнего ствола ПС, под-крыльцовой артерии — уровень вторичных стволов и проксимальных отделов длинных нервов.

Заключение

Таким образом, в результате анатомотопографических исследований структур ПС можно сделать следующие выводы:

1. Знание анатомо-топографических особенностей ПС позволяет обеспечить оптимальные условия для выполнения оперативных вмешательств на его структурах.

2. Подтверждена вариабельность строения, наличие анастомозов на уровнях спинальных нервов, первичных и вторичных стволов, проксимальных отделов длинных нервов ПС;

3. Анатомическим ориентиром для выделения спинальных нервов являются поперечные отростки соответствующих позвонков, первичных и вторичных стволов ПС — определенный уровень расположения относительно ключицы.

4. Анатомическим ориентиром для мобилизации мышечно-кожного, локтевого и срединного, лучевого и подкрыльцового нервов является определенный уровень расположения относительно малой грудной мышцы. Дополнительным ориентиром срединного нерва является подкрыльцовая артерия, идентификация срединного нерва обеспечивает мобилизацию вторичного латерального, медиального стволов, мышечно-кожного и локтевого нервов. Дополнительным анатомическим ориентиром для мобилизации под-

крыльцового нерва является сухожилие подлопаточной мышцы, идентификация под-крыльцового нерва обеспечивает мобилизацию вторичного заднего ствола, лучевого нерва.

5. Уточнены схемы внутриствольного строения ПС на разных уровнях, позволяющие проводить оперативные вмешательства на структурах ПС с учетом дифференциации фасцикулярных групп.

6. Зонами повышенного риска интрао-перационного повреждения ПС на надключичном, подключичном уровнях являются места деления первичных и вторичных стволов, анастомозы между структурами ПС. Основные зоны риска повреждения подключичной артерии — уровень первичного нижнего ствола ПС, подкрыльцовой артерии — уровень вторичных стволов и проксимальных отделов длинных нервов.

7. Применение внепроекционного передне-бокового дугообразного доступа обеспечивало мобилизацию С4, С5, С6, С7 спинальных нервов, первичных верхнего и среднего стволов ПС, в меньшей степени — С8 спинального нерва. Вертикальный нижний доступ с внепроекционным пересечением сухожилий большой и малой грудных мышц обеспечивал оптимальную ревизию вторичных стволов, проксимальных отделов длинных нервов ПС. Менее доступными являлись Th2, Th3 спинальные нервы и первичный нижний ствол.

Литература

1. Григорович, К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов I К.А. Григорович. — Л., 1981. — З04 с.

2. Лурье, А.С. Хирургия плечевого сплетения I А.С. Лурье. — М.: Медицина, 1968. — 224 с.

3. Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека I Р. Д. Синельников. — М., 196З. — Т. З. — З89 с.

4. Хірургічнє лікування ушкоджень плечевого сплетення I В.І. Цимбалюк [и др.]. — Тернопіль: Укрмед-книга, 2001. — 212 с.

5. Шевелев, И.Н. Травматические поражения плечевого сплетения (диагностика, микрохирургия) I И.Н. Шевелев. — М., 2005. — З 84 с.

6. A Rare Variation of the Brachial Plexus I L. Sarэkзэoрlu [et. al.] II An. Med. Sci. — 2002. — Vol. 11. — P. 45-48.

7. Alnot, J.Y. Technique chirurgicale dans les paralysis du plexus brachial I J.Y. Alnot II Rev. Chir. Orthop. -1977. — Vol. 6З, №> 1. — P. 75-81.

8. Anatomy and landmarks for branches of the brachial plexus: a vade mecum / R.S. Tubbs [et. al.] // Surg. Radiol. Anat. — 2010. — Vol. 32, №> 3. — P 261-270.

9. Bonnel, F. Microscopic anatomy of the adult human brachial plexus: an anatomical and histological basis for microsurgery / F. Bonnel // Microsurgery. — 1984. -Vol. 5. — P. 107-118.

10. Brachial plexus variations in human fetuses / I.I. Uysal [et. al.] // Neurosurgery. — 2003. — Vol. 53. — P. 676-684.

11. Brachial plexus variations in its formation and main branches / V.P.S. Fazan [et. al.] // Acta Cirtrgica Brasileira. — 2003. — Vol. 18, №> 5. — P. 14-18.

12. Gupta, M. Anomalous communications in the branches of brachial plexus / M. Gupta, N. Goyal, H. Harjeet // J. Anat. Soc. India. — 2005. — Vol. 54, №> 1. — P 22-25.

13. Harry, W. G. Scalene muscles and the brachial plexus / W.G. Harry, J.D.C. Bennett, S.C. Guha // Clin. Anat. -1997. Vol. 10. — P 250-252.

14. Intradural cervical root adjacent interconnections in the normal, prefixed, and postfixed brachial plexus / R.S. Tubbs [et. al.] // Labor. Investing. J. Neurosurg. Spine. — 2009. — Vol. 11. — P 413-416.

15. Kawai, H. Brachial Plexus Palsy / H. Kawai, H. Kawabata. River Edge, NJ: World Scientific, 2000.

16. Kessler, J. Sonography of scalene muscle anomalies for brachial plexus block / J. Kessler, A.T. Gray // Reg. Anesth. Pain. Med. — 2007. — Vol. 32. — P 172-173.

17. Kosugi, K. Communicating branches among the anterior divisions of the brachial plexus / K. Kosugi, M. Koda, H. Yamashita // Jikeikai Med. J. — 1997. — Vol. 44. — P. 123-135.

18. Loukas, M. Musculocutaneous and median nerve connections within, proximal and distal to the coracobrachialis muscle / M. Loukas, H. Aqueelah // Folia Morphol. — 2005. — Vol. 64. — P 101-108.

19. Matejcik, V. Variations of nerve roots of the brachial plexus / V. Matejcik // Bratisl. Lek. Listy. — 2005. — Vol. 106, №> 1. — P 34-36.

20. Murat Akboru, M. The Surgical Anatomy of the Brachial Plexus / M. Murat Akboru, I. Solmaz, H.I. Secer // Turkish Neurosurgery. — 2010. — Vol. 20, N° 2. — P. 142150.

21. Narakas, A. Surgical treatment of traction injuries of the brachial plexus / A. Narakas // Clin. Orthop. — 1978

— Vol. 133. — P 71-90.

22. Neuroanatomy ofthe brachial plexus: normal and variant anatomy of its formation / E.O. Johnson [et. al.] // Surg. Radiol. Anat. — 2010. — Vol. 32. — P 291-297.

23. Orebaugh, S.L. Brachial Plexus Anatomy: Normal and Variant / S.L. Orebaugh, B.A. Williams // The Scien. World J. — 2009. — Vol. 9. — P 300-312.

24. Pandey, S.K. Anatomical variations of the cords of brachial plexus and the median nerve / S.K. Pandey, V.K. Shukla // Clin. Anat. — 2007. — Vol. 20, №° 2. — P. 150-156.

25. Prasada Rao, P. V. Absence of musculocutaneous nerve: two case reports / P V. Prasada Rao, S.C. Chaudhary // Clin. Anat. — 2001. — Vol. 14. — P 31-35.

26. The prefixed and postfixed brachial plexus: a review with surgical implications / M. Pellerin [et. al.] // Surg. Radiol. Anat. — 2010. — Vol. 32, №> 3. — P 251-260.

27. Variation in relation of cords of brachial plexus and their branches with axillary and brachial arteries — a case report / N. Satyanarayana [et. al.] // Nepal. Med. Coll. J. — 2009. — Vol. 11, №> 1. — P. 69-72.

28. Venieratos, D. Classification of communication between the musculocutaneous and median nerves / D. Venieratos, S. Anagnostopoulou // Clin. Anat. — 1998. Vol. 11. — P 327-331.

nocmynuna 24.05.2011 г. npuHnma e nenamb 03.06.2011 г.

Блок плечевого сплетения | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Блок плечевого сплетения – рассматривается как техника промежуточного уровня. Исторически, данный блок описан для обеспечения анестезии структур дистально к локтевому суставу. Однако, используя стимуляцию нервов, как руководство к проведению к блоку, врач может блокировать структуры дистально к середине плеча, это было подтверждено при исследованиях в гуманной медицине.

Функциональная региональная анатомия нервов

Плечевой сплетение собак формируется вентральными ветвями спинальных нервов C6, C7, C8, и T1. После выхода корней нервов через межпоперечную мускулатуру, они обмениваются между собой волокнами нервов. Четвертый корень данных нервов затем пересекает вентролатеральную границу лестничной мышцы и разделяется для формирования плечевого сплетения. Диафрагмальный нерв также идет вдоль вентральной границы лестничной мышцы. После пересечения корнями подмышечного пространства сплетение разделяется для формирования индивидуальных нервов, для обеспечения сенсорной и моторной иннервации грудной конечности. Наиболее важные нервы, исходящие из плечевого сплетения (от краниального до каудального), следующие: надлопаточный, подлопаточный, подмышечный, лучевой, срединный и локтевой. В подмышечной области также располагаются: подмышечная артерия и вена, непосредственно каудально с срединному и локтевому нервам и краниально к первому ребру. Ниже представлены основные источники формирования отдельных нервов грудной конечности:
• Вентральный корень C6, с некоторым участием C7 – основной источник надлопаточного нерва.
• Вентральный корень C7, с некоторым участием C6 – основной источник мышечно-кожного и подлопаточного нервов.
• Вентральный корень C8, с некоторым участием T1 – основной источник лучевого нерва.
• Вентральный корень T1, с некоторым участием C8 – основной источник срединного и локтевого нервов.

Распространение местной анестезии и анальгезии (см. таблицу)

Таблица. Сенсорная и моторная иннервация грудной конечности.

Нерв	Спинальный нерв источник	Сенсорный по отношению к…	Моторный по отношению к… мышцам
Надлопаточный нерв	C6, C7	Латеральная сторона лопаткоплечевого сустава	Надостистая, подостистая, подлопаточная.
Подлопаточный нерв	C6, C7		Подлопаточная.
Мышечно-кожный нерв	C6, C7	Краниомедиальное предплечье дистально к локтю	Клювовидно-плечевая, бицепс, плечевая.
Подмышечный нерв	C7, C8	Каудальная сторона капсулы лопатко-плечевого сустава, краниолатеральная сторона плеча и части предплечья.	Плечеголовная, teres major, teres minor, дельтовидная.
Лучевой нерв	C7, C8, T1	Латеральная сторона локтевого сустава, дорсальная сторона предплечья и лапа	Трицепс, лучевой локтевой разгибатель запястья, общий и длинный разгибатель пальцев, локтевой разгибатель запястья, супинатор, abductorpollicuslongus, локтевая латеральная
Срединный нерв	C8, T1	Медиальная сторона локтевого сустава, медиальная и пальмарная сторона предплечья и пясти	Радиальный флексор запястья, поверхностный и глубокий флексор пальцев, pronatorteres, квадратный пронатор.
Локтевой нерв	C8, T1	Каудальная сторона локтевого сустава, кудолатеральная сторона предплечья и пясти.	Локтевой флексор запястья, глубокий пальцевый сгибатель.

Блок плечевого сплетения под контролем стимуляции нервов (традиционный доступ).

Необходимое оборудование

• Стимулятор периферических нервов.
• Иглы (для кошек, малых и средних пород собак – 22-g и 50 мм длины, для крупных и гигантских пород собак — 21-g и 100 мм длины).
• Стерильный перчатки и шприцы.
• Раствор местного анестетика ± адьювант.

Расположение и подготовка пациента:
• Пациент располагается на боку, блокируемая конечность сверху, удерживается в положении перпендикулярном продольной оси тела.
• Зона инъекции обрабатывается как операционное поле (выстригание, антисептик).

Основные анатомические ориентиры:
• Лопатко-плечевой сустав.
• Акромион.
• Большой вертел.
• Трахея.
• Яремная вена.
• Первое ребро.

Точка вкола располагается краниально к акромиону и медиально к подлопаточной мышце.

Процедура по шагам

• Прочертить первую воображаемую линию между акромионом и краниальной границей большого вертела.
• Почертить вторую воображаемую линию перпендикулярно к первой, от краниальной границы акромиона. Данная линия определяет направление продвижения иглы.
• Для оценки максимальной глубины введения иглы пальпируется первое ребро под лопаткой, нарисованная линия указывает расположение сплетения. Вторая линия рисуется вдоль яремной вены, предполагая, что вена исчезает под грудной конечностью. Пересечение данных линий указывает на каудальную границу плечевого сплетения. Подмышечные сосуды локализованы на куадальном крае данной линии. Во избежание случайной пенетрации сосудов, не следует пересекать по глубине данную линию.
• Игла вводится осторожно и продвигается медиально к лопатке в каудальном направлении.
• Когда кончик иглы достигает мышечно-кожного нерва, происходит сокращение бицепса плеча и сгибание локтя.
• При выявлении подергивания, следует постепенно снизить существующий ток до 0.4 mA (существующий порог) с последующим прибавлением на 0.2 mA, пока не получится тот же моторный ответ, при этом необходимо изменение позиции иглы.
• Рекомендуемый объем раствор анестетика составляет 0.25–0.3 мл/кг.

Некоторые клинические подсказки
• Обычно применяется 0.5% раствор бупивакаина ± дексмедетомидин (0.5 мг/мл), данная комбинация дает блок длительностью 12-28 часов. Альтернативно можно использовать 0.75% раствор ропивакаина + дексмедетомидин (0.5 мг/мл), это дает сходный с предыдущим результат.
• Мышечно-кожный нерв (наблюдаемый при сгибании локтя) – наиболее краниальный нерв плечевого сплетения, у собак среднего размера располагается на расстоянии 1-2 см от кожи. При продвижении иглы, если не находится соответствующий моторный ответ на должной глубине, игла должна быть осторожно перемещена (смена позиции).
• Особые предосторожности должны быть предприняты при глубоком введении иглы, так как подмышечные сосуды лежат на каудальной стороне сплетения, и дальнейшее продвижение иглы повышает риск пункции сосудов.
• Конечной точкой введения также может быть распрямления локтя (ответ лучевого нерва). Однако, следует помнить, что инъекция в данной точке может пропустить мышечно-кожный нерв, так как он лежит более краниально. Дополнительно, подмышечные сосуды лежат вентрально к данной позиции и любое дальнейшее продвижение иглы повышает риск пункции сосудов.
• Вращение внутрь (пронация) конечности (ответ срединного/локтевого нервов) не рассматривается как приемлемая конечная точка введения, эти нервы лежат в наиболее каудальной части плечевого сплетения. Инъекция в данной зоне, наиболее вероятно пропустит мышечно-кожный и лучевой нервы. В дополнении, вентрально к данной части лежат подмышечные сосуды и дальнейшее продвижение иглы вентрально к данной точке повышает риск пункции сосудов.
• Сгибание, разгибание или скручивание плеча (ответ подлопаточного нерва) не рассматривается как приемлемая конечная точка введения, так как эти нервы пересекают лопатку, выходя на латеральной ее стороне. Инъекция в данную зону с наибольшей вероятностью пропустит главные нервы плечевого сплетения.

Таблица. Моторный ответ на электрическую стимуляцию периферических нервов при блоке плечевого сплетения.

Стимуляция периферических нервов	Мышечный ответ	Зона блокады
Мышечно-кожный нерв	Сокращение группы бицепса (сгибание и супинация локтя)	Медиальное предплечье
Лучевой нерв	Сокращение трицепса плеча (распрямление локтя)	Краниолатеральная сторона предплечья, кожа досальной и пальмарной поверхности лапы, исключая пятый палец (также см. срединный компонент в пальмарной стороне)
Срединный и локтевой нервы	Сокращение радиального флексора запястья (сгибает запястье) и пронация teres (пронация предплечья) и пронация квадратной мышцы (пронация лапы)	Каудальная сторона предплечья, пальмарная поверхность лапы, пальмарная поверхность пятого пальца.

Таблица. Моторный ответ на электрическую стимуляцию корней плечевого сплетения

Корень нерва	Мышечный ответ на электрическую стимуляцию.
C6	Внутренняя ротация плеча, внешняя ротация плеча.
C7	Сокращение бицепса, наружная ротация плеча, внутренняя ротация плеча, сокращение бицепса, распрямление пясти.
C8	Сокращение трицепса, распрямление локтя, запястья и пальцев.
T1	Сгибание запястья и пальцев.

Комбинированный блок плечевого сплетения под контролем УЗИ и электролокации

Преимущества

Комбинация УЗИ и электролокации представляет преимущества, как по анатомическому, так и по электрофизиологическому подтверждению расположения нерва и иглы. Стимулирующие иглы продвигаются через ткани, используя ультразвуковое изображение в реальном времени, и может быть использовано для подтверждения корректного расположения иглы посредством стимуляции нервов. Данная техника также требует понимания региональной анатомии плечевого сплетения.

Необходимое оборудование:
• Современный аппарат УЗИ с датчик частотой 9–15 MHz.
• Стимулятор периферических нервов.
• Иглы (для малых и средних пород собак – 22-g и 50 мм длины, для крупных и гигантских пород собак — 21-g и 100 мм длины).
• Стерильный перчатки и шприцы
• Раствор местного анестетика ± адьювант.

Техника (Campoyetal. 2010)
• Расположение пациента в дорсальной позиции с конечностью, согнутой в натуральном положении.
• Зона сканирования и пункции обрабатывается как операционное поле.
• Датчик располагается над подмышечной областью, в ямке между рукояткой грудины и надсуставным бугорком лопатки, направление в парасаггитальной плоскости. Наиболее поверхностные структуры – поверхностные грудные мышцы, дорсально или глубже – глубокие грудные мышцы. Дорсально к этим мышцам и в подмышечном пространстве располагаются подмышечные артерии и вена. Эти сосуды служат важным анатомическим ориентиром для проведения процедуры. Если смотреть в поперечном сечении, они формируют признак двойного пузырька (“double-bubble”), артерия может пульсировать. Окружающие подмышечные сосуды – корни плечевого сплетения, видны как четыре гиперэхогенные малые круглые структуры. Корень C8 локализован непосредственно дорсально к подмышечной артерии. Краниально к артерии, идентифицируются C7 и C6. T1, они локализуются каудально к C8.
• После идентификации C8, вводится стимулирующая игла дорсально к краниальному краю грудной мышцы и латерально к яремной вене. Игла продвигается в каудальном направлении, кончик иглы должен быть всегда в зоне видимости датчика. Цель иглы – зона, дорсально расположенная к подмышечной артерии, и тесной близости к корню C8.
• При одновременной электростимуляции можно отследить начало сокращений трицепса плеча и сгибания локтя (достижение зоны мышечно-кожного нерва), в данной точке провести инъекцию расчетной дозы анестетика.
• После инъекции раствора анестетика на экране УЗИ можно наблюдать за распространением жидкости вокруг нервов, при этом исключается внутрисосудистое попадание.
• Общий объем местного анестетика составляет порядка 0.15–0.2 мл/кг.

Клинические подсказки
• Финальный объем должен оцениваться наблюдением на УЗИ. Если достигнуто адекватное покрытие нервов, полный расчетный объем может не вводиться.
• Локализация инъекции может быть подогнана к цели проведения хирургической процедуры (специфическим корням нервов). Для примера, игла может быть продвинута краниально и вентрально к C8 для блока корней C7 или C6.
• Стимуляция C7 ведет к сокращению бицепса и сгибанию плеча.
• Стимуляция C6 ведет к сокращению надостных и подостных мышц, вызывая ротацию плеча, сгибание или разгибание.
• При получении ответа лучевого нерва следует представлять, что инъекция в данном месте наиболее вероятно пропустит мышечно-кожный нерв, так как он расположен наиболее краниально. Дополнительные предосторожности должны быть соблюдены, так как подмышечные артерии и вены лежат вентрально к данной локализации и дальнейшее продвижении иглы повышает риск их пункции.
• При получении ответа срединного/локтевого нервов (пронация конечности) следует предпринимать самые большие предосторожности, потому как, подмышечные нервы лежат точно вентрально к этой локализации и любое дальнейшее продвижение иглы несет риск пункции сосудов. Данные нервы лежат в наиболее каудальной части плечевого сплетения, инъекция в данной зоне наиболее вероятно пропустит мышечно-кожный и лучевой нервы.

Непрерывный (длительный) блок плечевого сплетения

Для длительного блока используется катетер, который устанавливается под контролем стимулятора периферических нервов. Стабильное расположение катетера – самая большая проблема при проведении данного вида блока, ввиду частого его смещения, лучшим выбором может стать повторное проведение блока плечевого сплетения иглой и бупивакаином. Для проведения непрерывного (длительного) блока плечевого сплетения необходим адекватный отработанный опыт с предыдущими техниками.

Потенциальный осложнения и способы их избежать

Таблица. Потенциальные осложнения блока плечевого сплетения и способы их минимизации или облегчения.

Потенциальные осложнения	Как избежать
Внутрисосудистая инъекция	Аспирационный тест перед введением анестетика Отслеживать расположение иглы и сосудов посредством УЗИ (при соответствующей технике)
Кровотечение	Отслеживать мышечно-кожный ответ. Не продвигать иглу за пределы установленной глубины для мышечно-кожного нерва
Пневмоторакс, лацерация легких	Не продвигать иглу за уровень первого ребра.
Блок шейно-грудного («звездчатого») ганглия, сопровождающийся развитием синдрома Горнера (также может развиться односторонний блок диафрагмального нерва).	Потенциально чаще встречается при подмышечном подходе (техника под контролем УЗИ), когда инъекция проводится на более проксимальном уровне. Односторонний блок не приводит к нарушению функции дыхания, как при анестезии, так и у животных в сознании.
Раздражение нерва	Не допускать введение анестетика при сопротивлении. Определять отсутствие мышечных подергиваний при напряжении менее 0.2 mA (особенно важно при использовании только техники электролокации). Применение теста Раджа для помощи в исключении инъекции в нейрон. Локальный анестетик не должен вводиться когда пациент открыто реагирует в период инъекции (при седации, нежели чем при анестезии).
Инфекция	Соблюдение техники асептика

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Анатомия в картинках. Атлас анатомии человека онлайн. Строение человека.

Анатомия человека, несомненно, является основным базовым предметом для изучения в медицинских ВУЗах. Не смотря на то, что нормальная анатомия человека это дисциплина, которая стояла и истоков развития медицины, до сих пор появляется большое количество научных работ, которые вносят свои коррективы в современные анатомические атласы.

Казалось бы, человеческая анатомия не может меняться так быстро с ходом эволюции, однако наше представление о ней постоянно совершенствуется, так как появляются новые методы исследования, — доказательством этому служат всё новые версии атласа анатомии.

Атлас анатомии Синельникова Р.Д. в 4-х томах — это, пожалуй, самый авторитетный и проверенный временем источник знаний по данной теме. Он постоянно переиздается, радуя нас своими наглядными иллюстрациями и доступным для всех текстом. Многие студенты для учебы пытались скачать атлас Синельникова, но ссылки либо не работали, либо в папке был вирус … Мы решили эту проблему, сделав сайт, посвященный этому источнику.

Главная цель изучения анатомии человека — создание фундаментальной базы знаний у студентов, для дальнейшего изучения других медицинских дисциплин. Трудно себе представить освоение учебной программы по физиологии, патологической физиологии, патологической и топографической анатомии, оперативной хирургии, и целому ряду клинических дисциплин без досконального изучения нормальной анатомии человека.

Студенту очень важно иметь визуальный образ изученного материала, для этого необходимо изучить анатомию человека в картинках. Главной особенностью данной науки. конечно же, является структуризация её разделов и подразделов, а так же четкая систематизация всей номенклатуры.

Таким образом можно выделить следующие направления, которые соответствуют каждой системе:

• остеология (раздел о костях человеческого скелета). Изучает скелет, как целостный механизм, так и кости по отдельности. Выделяют так же изучение возрастных изменений в костях.
• синдесмология (суставы, связки). Крайне важный раздел для будущих ортопедов и травматологов.
• миология (мышечная система). Изучает не только строение, но и развитие с физиологией.
• спланхнология (внутренние органы). Включает в себя анатомию эндокринной, пищеварительной, дыхательной, выделительной и мочеполовой систем.
• ангиология (сосуды и их производные). Представлена информация о строении кровеносных и лимфатических сосудов.
• неврология (центральная и периферическая нервная система). Крайне важный раздел для успешной диагностики заболеваний и пожалуй самый сложный.
• эстезиология (наука об органах чувств). Всё о зрении, слухе. А ещё о вкусовой, обонятельной и тактильной чувствительности. Тесно связан с неврологией.

 

 

 

Поражения плечевого сплетения: лечение, симптомы, причины развития

В состав плечевого сплетения входят: подмышечный нерв (nervus axillaris), мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus), лучевой нерв (nervus radialis), локтевой нерв (nervus ulnaris), срединный нерв (nervus medialis). В образовании плечевого сплетения (plexus brachialis) принимают участие передние ветви четырех нижних шейных нервов и двух верхних грудных нервов. В плечевом сплетении определяют две части: надключичная и подключичная. Нервы, образующие плечевое сплетение, иннервируют мышцы плечевого пояса и верхней конечности. Передние ветви грудных нервов в формировании плечевого сплетения не участвуют. Они образуют межреберные нервы, осуществляющие иннервацию межреберных мышц, мышц, поднимающих ребра, а также мышц живота.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В результате воздействия различных этиологических факторов возможно поражение всего плечевого сплетения, либо его надключичной или подключичной части. Первое место среди этиологических факторов, способствующих развитию плечевого плексита, отводится инфекциям, таким, как грипп, сифилис, тиф, бруцеллез. Плечевой плексит способны вызывать другие заболевания, в частности подагра, сахарный диабет, алкоголизм, и т. д. Травмы, такие, как вывих плеча, ранение также относятся к этиологическим факторам поражения плечевого сплетения. Поражение надключичной части плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба).

При данной патологии поражается подкрыльцовый нерв, кожно-мышечный нерв, лучевой нерв. В данном случае происходит нарушение функции всех вышеперечисленных нервов, а также мышц, получающих от них иннервацию. Этими мышцами являются дельтовидная мышца, бицепс, плечевая мышца, плечелучевая мышца, супинатор. В случае поражение надключичной части плечевого сплетения нарушается отведение пораженной руки, поднятие к горизонтальной линии и приведение к лицу. Наблюдается выпадение сгибательно-локтевого сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, при пальпации отмечается резкая болезненность в области надключичной ямки, на коже плечевого пояса нарушаются все виды чувствительности. Мышцы предплечья и кисти сохраняют свою функциональную способность.

При поражении подключичной части шейного сплетения развивается паралич Дежерин-Клюмпке. Причиной наступление паралича является нарушение функции локтевого, лучевого и срединного нервов. Это приводит к расстройству движений в предплечье, в кисти и пальцах. Отмечается исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов на верхней конечности. При пальпации отмечается резкая болезненность в области подключичной ямки, иррадиирующая по всей руке. Кроме этого наблюдается нарушение всех видов чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти корешкового типа.

СИМПТОМЫ

Поражение всего плечевого сплетения характеризуется следующими клиническими проявлениями:

• паралич мышц всей верхней конечности периферического характера
• снижается или выпадают периостальные и сухожильные рефлексы
• появляется упорная боль, которая распространяется по всей руке
• в зоне иннервации нервов плечевого сплетения нарушаются все виды чувствительности

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо.

Плексопатии плечевого и пояснично-крестцового сплетений

МРТ является методом выбора для оценки плечевого сплетения. Стандартная МРТ- визуализация сплетения включает Т1 режиме, а также другие импульсные последовательности с подавлением сигнала от жидкости и жира. МР-нейрография, оптимизирующая оценку нервных структур, позволяет еще лучше оценить сплетение (Mazal et al., 2020). При МРТ можно увидеть многочисленные изменения в плечевом сплетении, в том числе увеличение интенсивности сигнала в T2, очаговое или диффузное накопление контраста, увеличение или отек нервных структур (Crim and Ingalls, 2017). Более того, изменение сигнала от мышц, иннервируемых плечевым сплетением, или их атрофия могут помочь в диагностике плексопатии. МРТ более чувствительна, чем КТ, при выявлении областей небольших инфильтративных повреждений или зон контрастного усиления. Чувствительность МР-нейрографии при плечевой плексопатии вариабельна; одно исследование, включающее 43 пациента с подозрением на плечевую плексопатию, которым проводилась МР-нейрография, описанная двумя разными рентгенологами, показало чувствительность 41-71%, с высокой специфичностью (98-100%) относительно выявления поражения плечевого сплетения (Crim and Ingalls, 2017). В настоящее время разрабатываются и другие методы визуализации для лучшей оценки плечевого сплетения, например, магнитонейрография (Watanabe et al., 2019).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) нервно-мышечной системы – быстро развивающийся метод, который позволит проводить эффективный и быстрый скрининг структурных поражений плечевого сплетения, в частности одновременно с проведением ЭНМГ. Опубликованы стандартизированные УЗИ подходы оценки плечевого сплетения (Baute et al., 2018). УЗИ позволяет визуализировать нервные, мышечные, сосудистые и смежные структуры, а также позволяет проводить статическую визуализацию и динамическую оценку для определения влияния различных маневров и положений, в том числе вызывающих компрессию (Baute et al., 2018).

Лабораторные исследования

В зависимости от сроков течения и предполагаемой этиологии, лабораторные анализы могут быть полезными для оценки предполагаемых системных заболеваний, которые могут вызывать поражение сплетения. Во многих случаях в лабораторных исследованиях нет необходимости, например, при травматических плексопатиях или при лучевом поражении. Однако воспалительные плексопатии могут возникать как проявление системного метаболического заболевания или заболевания соединительной ткани; поэтому тестирование на такие состояния, как нарушение метаболизма глюкозы или диабет, заболевания соединительной ткани, системный васкулит или, в редких случаях, инфекционные расстройства, может быть полезным.

Заболевания, поражающие плечевое сплетение

Многие состояния могут приводить к поражению плечевого сплетения (Ferrante, 2004). Оценка, лечение и прогноз значительно различаются как между заболеваниями, так и между пациентами с одним и тем же заболеванием. К типичным причинам плечевой плексопатии у взрослых относятся травма, воспалительный плексит (т.е. синдром Персонейджа-Тёрнера или невралгическая амиотрофия), наследственная невропатия плечевого сплетения вследствие мутации SEPT9, неопластическая инфильтрация или индуцированная облучением плексопатия, а также нейрогенный синдром верхней апертуры грудной клетки. В неонатальной или детской популяции наиболее распространенными причинами являются паралич Эрба или Клюмпке. Далее будут рассмотрены клинические и электронейромиографические особенности наиболее распространенных причин плексопатии.

Травматические поражения

Паралич Эрба и Клюмпке

В неонатальном периоде плечевая плексопатия может возникать вследствие сдавления сплетения в матке или повреждения его при осложненных родах. Поражения плечевого сплетения классифицируются в соответствии с распределением вовлечения корешков – поражение корешков С5/6/верхнего ствола (паралич Эрба), вызывающее слабость двуглавой и дельтовидной мышц и положение руки в виде “руки официанта, ждущего чаевых”; поражение корешков С5-6-7, вызывающее проксимальную слабость в руке, а также слабость разгибателей локтя и запястья; или поражение корешков С8/Т1/нижнего ствола (паралич Клюмпке), вызывающее слабость кисти (Gilbert and Tassin, 1984). В более тяжелых случаях может быть поражена вся рука. Наиболее распространено поражение верхнего ствола плечевого сплетения (паралич Эрба), в то время как паралич нижнего ствола (паралич Клюмпке) встречается редко. Уровень поражения сплетения является важным прогностическим фактором, так как примерно 90% поражений верхнего ствола сплетения имеют полное спонтанное восстановление, в то время как при поражении нижнего пучка сплетения скорость восстановления значительно снижается, вплоть до <50% (Yang, 2014).

Как правило, диагноз очевиден клинически: уменьшение движений руки или кисти при рождении или в раннем неонатальном периоде. Тщательный неврологический осмотр, оценивающий активные и пассивные движения рук и реакцию на болевые раздражители, может помочь выявить паттерн распределения слабости. ЭНМГ может помочь определить время повреждения; если игольчатая ЭМГ, выполненная в начале неонатального периода, демонстрирует увеличение длительности ПДЕ, повреждение, скорее всего, произошло внутриутробно, а не в результате родовой травмы (Pitt and Vredeveld, 2005). Что еще более важно, проведение игольчатой ЭМГ, в сочетании с ИПН со сравнением по сторонам, может быть использовано для определения степени реиннервации и прогноза, который учитывается при решении вопроса о проведении хирургического лечения (Heise et al., 2004, Spires et al., 2012, Van der Looven et al., 2020). Недавний систематический обзор роли ЭНМГ в лечении неонатальной плечевой плексопатии показал, что, несмотря на скудность качественных исследований в литературе, результаты существующих исследований подтверждают роль электродиагностики в оценке прогноза (Van der Looven et al., 2020). Наличие и количество ПДЕ при произвольном сокращении в целом коррелирует с клиническим восстановлением, хотя в некоторых случаях может преувеличивать степень функционального восстановления (Sacco et al., 1962, Heise et al., 2007, Sherburn et al., 1997). Визуализация сплетения с помощью МРТ или КТ миелографии может быть использована для оценки травмы или наличия авульсии корешков, выявления других структурных повреждений, которые могут затрагивать сплетение, и для выявления аномалий сплетения.

Тупая и проникающая травма

Одной из наиболее распространенных причин плечевой плексопатии являются тупые или проникающие травмы, чаще всего вследствие автомобильной аварии на высокой скорости (Moghekar et al., 2007). Повреждения вследствие растяжения могут быть причиной до 50% всех травматических плексопатий (Kim et al., 2003). Большинство из них составляет принудительное боковое отклонение головы от фиксированного плеча, и чаще растяжению подвергается надключичная часть (корешки и стволы), хотя подключичные повреждения (с поражением отделов, пучков, и конечных ветвей) также не редкость (Kim et al., 2003, Bertelli et al., 2017, Moghekar et al., 2007). Верхний и средний ствол поражаются чаще всего, а примерно в 50% случаев травматических плексопатий вовлекаются все уровни сплетения (Kim et al., 2003, Bertelli et al., 2017, Moghekar et al., 2007). Проникающие ранения часто вызывают повреждения надключичной части сплетения с более равномерным распределением уровней поражения и меньшим количеством поврежденных структур, чем при повреждениях вследствие растяжения (Chuang et al., 1998, Kim et al., 2003).

В некоторых случаях повреждение корешков (например, авульсия) может происходить одновременно с повреждением сплетения. Определение того, есть ли у пациента авульсия корешка с вовлечением или без вовлечения сплетения, имеет важное значение, поскольку влияет на принятие решения о возможных хирургических вмешательствах, которые могут быть предприняты с целью улучшения восстановления. Наличие травмы костных структур шейного отдела позвоночника или спинного мозга повышает вероятность авульсии корешков.

ЭНМГ проводится для определения того, затронуло ли повреждение корешки и/или сплетение, а также для локализации вовлеченных корешков или структур сплетения. Однако результаты ЭНМГ могут быть неоднозначными при одновременной травме корешка и сплетения. Сохранные сенсорные ответы при нарушении чувствительности и изменения в шейных параспинальных мышцах при игольчатой ЭМГ указывают на преганглионарное поражение корешка, но при этом нельзя также исключить сопутствующее повреждение сплетения (Robinson, 2015, Bunnell and Kao, 2018). Патологические сенсорные ответы и отсутствие изменений при игольчатой ЭМГ в параспинальных мышцах указывают на изолированное поражение сплетения. ЭНМГ проводится не только для локализации повреждения сплетения и/или корешков, но и для решения вопроса о проведении хирургического вмешательства. Результаты ЭНМГ помогают определить тяжесть и прогноз, а также является ли нерв интактным, основываясь на степени денервации и наличии регистрации ПДЕ в мышце. У пациентов, которые могут быть кандидатами на хирургическое вмешательство, например, процедуру перемещения нервов, ЭНМГ помогает определить соответствующие донорские нервы для перемещения.

Время проведения первоначального ЭНМГ-исследования после травмы имеет большое значение. Исследование должно быть проведено, по крайней мере, через три недели после травмы, чтобы появились патологические изменения, такие как потенциалы фибрилляций/положительные острые волны и изменения ответов при ИПН. В ранние сроки после аксонального повреждения (примерно 7-10 дней) амплитуда М-ответа уменьшается пропорционально степени аксонального повреждения и, таким образом, может быть использована для оценки тяжести травмы и прогноза. Низкая амплитуда или отсутствие М-ответов указывают на более выраженную дистальную валлеровскую дегенерацию и, вероятно, на менее благоприятный прогноз (Robinson, 2015, Bunnell and Kao, 2018). Однако примерно через 3 месяца реиннервация может повлечь за собой увеличение амплитуды М-ответов, что может привести к переоценке количества сохранившихся аксонов. Наличие и выраженность потенциалов фибрилляций/положительных острых волн указывает на денервацию, но имеет ограниченное прогностическое значение. Наличие регистрации ПДЕ при произвольном сокращении и относительная сохранность рекрутирования указывает на то, что связь нерва и мышцы не нарушена, а также оценивает сохранность аксона. Нормальный или практически нормальный паттерн рекрутирования указывает на более благоприятный прогноз, в то время как дискретный паттерн рекрутирования или отсутствие произвольной активности указывает на неблагоприятный прогноз (Impastato et al., 2019).

В дополнение к ЭНМГ, для оценки структуры корешков и сплетения, а также для подтверждения авульсии корешков необходимо проведение нейровизуализации. КТ- миелография является стандартным методом визуализации, используемым для выявления авульсии корешка, и имеет преимущество не только в выявлении преганглионарных поражений, но и в выявлении патологии шейного отдела позвоночника, например, переломов (Рис. 3). Поскольку КТ-миелография является инвазивной процедурой и требует введения контрастного вещества и облучения, МРТ стала широко использоваться для оценки наличия авульсии. Преимуществом МРТ является оценка невральных структур плечевого сплетения в дополнение к корешкам, а также выявление гематом и других повреждений мягких тканей или мышц. При сравнении КТ-миелографии с МРТ ранние исследования показали, что КТ-миелография оказалась более точной, чем МРТ (85% против 52%) при выявлении интрадуральных авульсий корешка (Carvalho et al., 1997). В систематическом обзоре, сравнивающем диагностическую точность двух модальностей, были обнаружены высокая диагностическая чувствительность (82-91%) и специфичность (92-100%) МРТ в отношении выявления целостности корешков или наличия псевдоменингоцеле, но высокий или неопределенный риск систематических ошибок в исследованиях ограничивал сравнение МРТ с КТ-миелографией (Fuzari et al., 2018). Другой недавний систематический обзор и мета-анализ сравнения МРТ с хирургическими вмешательствами в выявлении авульсии корешков при травматическом повреждении плечевого сплетения у взрослых выявил среднюю чувствительность 93% (95% ДИ 77-98%) и среднюю специфичность 72% (95% ДИ 42-90%), придя к выводу, что МРТ имеет “небольшую” диагностическую точность в отношении выявления авульсии корешков при травматическом повреждении плечевого сплетения (Wade et al., 2019). УЗИ является простым, неинвазивным инструментом визуализации, который может оценить структуры периферической нервной системы. Исследования, сравнивающие чувствительность и специфичность УЗИ по сравнению с хирургическими вмешательствами при травматических повреждениях плечевого сплетения, были систематически проанализированы и выявили высокую чувствительность (93-95%) при повреждении корешков C5-C7, но более низкую чувствительность (56-71%) при повреждении корешков C8 и T1 (Chin et al., 2018).

Тракционное повреждение плечевого сплетения

«Тракционное повреждение плечевого сплетения (Burner or stinger syndrome) подразумевает преходящее повреждение плечевого сплетения вследствие растяжения, которое обычно следует за внезапной, сильной травмой плеча, обычно во время контактных спортивных мероприятий» (Rubin, 2008, Ahearn et al., 2019). Хотя это может произойти при любой форме травмы головы или плеча, этот термин обычно относится к симптомам, возникающим у спортсменов. Частота возникновения выше у спортсменов, занимающихся спортом, который задействует голову и шею и имеет повышенный риск прямых ударов на большой скорости, таким как американский футбол, регби или рестлинг. Исследования распространенности показали, что до 34% игроков в регби и 65% игроков в американский футбол в течение своей карьеры сталкивались с тракционным повреждение плечевого сплетения, а риск рецидива варьировал от 20 до 80% (Aval et al., 2007, Green et al., 2017, Kawasaki et al., 2015, Levitz et al., 1997).

При тракционном повреждении плечевого сплетения, чаще всего подвергаются растяжению корешки C5-C6 или верхняя часть сплетения вследствие быстрого разнонаправленного движения головы и плеча. В крупном исследовании, включавшем 276 спортсменов, направленных на ЭНМГ по поводу травматического повреждения нервов верхних конечностей, у 40 пациентов (преимущественно мужчин и в первую очередь игроков в американский футбол и рестлеров) имелись клинические проявления тракционного повреждения плечевого сплетения, а результаты ЭНМГ соответствовали поражению корешков C5-C6 или верхнего ствола плечевого сплетения (Krivickas and Wilbourn, 2000). Типичным проявлением является внезапное появление боли и парестезий или утраты чувствительности, со слабостью мышц или без нее, в верхней и дистальной частях руки. Симптомы, как правило, кратковременные и длятся несколько минут; однако они могут быть довольно продолжительными и сохраняться более 6 недель (Thomas et al., 1999).

Обследование пациентов начинается с осмотра в момент травмы, в первую очередь с иммобилизации и стабилизации шейного отдела позвоночника до тех пор, пока не будет исключена травма позвоночника. После того как шейный отдел позвоночника стабилизирован, важен тщательный неврологический осмотр для выявления слабости мышц и нарушений чувствительности. ЭНМГ и нейровизуализация шейного отдела позвоночника и плечевого сплетения не нужны, если симптомы являются преходящими и полностью разрешаются; тем не менее, стойкие симптомы должны быть далее оценены с использованием методов, описанных ранее в разделах о других типах травм.

Поражение сплетения при ношении рюкзака или ранца

Тракционное поражение верхней части плечевого сплетения может развиваться при длительном ношении тяжелого рюкзака (“rucksack palsy”). В исследовании, включавшем 17 военнослужащих, получивших повреждение плечевого сплетения при ношении “тактического рюкзака десантника” во время войны во Вьетнаме, у большинства были выявлены слабость мышц и нарушение чувствительности в зоне иннервации верхнего ствола плечевого сплетения (Daube, 1969). В недавнем обзоре, включавшем 63 голландских военнослужащих с параличом вследствие ношения рюкзака средний возраст составил 23 года, а 84% прошли с рюкзаком в течение 24 часов перед появлением симптомов (Dorhout Mees et al., 2020). Примерно 90% пациентов испытывали проксимальную слабость в руке и 4% – боль.

Плексопатия вследствие ношения рюкзака может встречаться у военнослужащих, а также у лиц, которые носят другие переносные устройства, такие как рюкзаки или переноски для ношения ребенка (рюкзак-кенгуру) (Dorhout Mees et al., 2020, Rose et al., 2016). Факторы, которые могут играть роль в развитии данного состояния, включают в себя вес груза, длительность давления на плечо, а также характеристики устройства (Daube, 1969). Кроме того, структурные факторы, такие как аберрантная передняя лестничная мышца, фиброзные пучки или костные аномалии, могут быть причиной предрасположенности к развитию плексопатии (Daube, 1969).

Симптомы включают нарушение чувствительности, боль и кратковременную слабость мышц после ношения рюкзака. Симптомы являются преходящими и улучшаются или

разрешаются после прекращения использования устройства. Прогноз в целом благоприятен с ожидаемым полным восстановлением, хотя скорость восстановления обратно пропорциональна начальной тяжести состояния (Daube, 1969, Dorhout Mees et al., 2020). Однако в голландском исследовании у 90% пациентов наблюдалось неполное восстановление с некоторой остаточной мышечной слабостью, хотя не было указано подробностей о сроках повторной оценки пациентов (Dorhout Mees et al., 2020).

Невралгическая амиотрофия (“Синдром Персонейджа-Тернера”)

Невралгическая амиотрофия представляет собой иммуно-опосредованную плексопатию неясной этиологии (Parsonage and Aldren Turner, 1948). Для описания этого состояния использовались различные названия, включая “Синдром Персонейджа-Тернера” (в честь врачей, которые подробно описали синдром), “идиопатическая плечевая плексопатия ”, “острый плечевой плексит”, “неврит плечевого пояса”, “острая множественная плечевая нейропатия”, “криптогенная нейропатия плечевого сплетения”, “паралитический плечевой неврит”, и “нейропатия плечевого сплетения” (Seror, 2017). Данное заболевание поражает людей всех возрастов, и, хотя это заболевание считается редким, в одном из недавних исследований было высказано предположение о том, что его частота достигает 1/1000 (Rotondo et al., 2020, van Alfen et al., 2015).

Этиология

Невралгическая амиотрофия часто является «идиопатической», однако может быть ассоциирована с широким спектром состояний, включая инфекции, вакцинацию, заболевания соединительной ткани, травмы, хирургические вмешательства и беременность (Parsonage and Aldren Turner, 1948, Rubin, 2001, Seror, 2017) (Таблица 5). Причина заболевания выявляется примерно у 50% пациентов (Seror, 2017, van Alfen and van Engelen, 2006). При развитии заболевания у пациентов после вакцинации, симптомы появляются между 3 и 21 сутками после процедуры и могут развиваться на стороне инъекции, а также на противоположной конечности (Tsairis et al., 1972). Также описано появление симптомов между 3 и 14 сутками в послеоперационном периоде после небольших хирургических вмешательств.

Состояния, ассоциированные с невралгической амиотрофией:

• Инфекционные заболевания (Вирусные, Бактериальные)
• Вакцинация и инъекции
• Заболевания соединительной ткани
• Беременность и послеродовый период
• Хирургические вмешательства и послеоперационный период
• Активные физические нагрузки

«Предполагалось, что невралгическая амиотрофия является следствием воспалительного поражения плечевого сплетения. Тем не менее, изолированное или неравномерное вовлечение отдельных нервов, берущих начало от сплетения или нервов, которые технически не идут из плечевого сплетения, но берут начало непосредственно от шейных корешков (например, длинные грудные и диафрагмальные нервы), позволяет предположить, что это расстройство технически не является истинной “плексопатией”. Этиология невралгической амиотрофии неизвестна, хотя наиболее распространенная теория предполагает наличие иммуноопосредованного механизма. Наиболее убедительным доказательством наличия воспалительного процесса является биопсия плечевого сплетения у четырех пациентов, демонстрирующих мононуклеарные, Т- лимфоцитарные воспалительные инфильтраты, окружающие эпиневральные сосуды нервов» (Suarez et al., 1996, Rubin, 2008).

Клинические проявления

Клинические проявления обычно начинаются с внезапной сильной боли в плече или руке, которая у 61% пациентов возникают ночью (Tsairis et al., 1972). Боль может возникать в любой области верхней конечности, проксимально и дистально, и обычно усугубляется движением конечности. В результате пациенты поддерживают пораженную конечность в характерном положении “сгибание локтевого сустава – сгибание плечевого сустава”. Боль может длиться от нескольких часов до нескольких недель, прежде чем прекратится, примерно у 10% пациентов она может сохраняться более 2 месяцев (Parsonage and Aldren Turner, 1948). В то время как более старые исследования показывали, что боль разрешается почти у 90% пациентов, другие обнаружили, что до 70% пациентов могут испытывать боль в течение месяцев или лет, боль может быть невропатической или иметь не невропатический генез (van Alfen and van Engelen, 2006). Поскольку боли в руке и шее наблюдаются при шейной радикулопатии, которая встречается гораздо чаще, чем плечевая плексопатия, знание клинических особенностей и закономерностей невралгической амиотрофии важно для ускорения постановки правильного диагноза, предотвращения ненужных обследований и определения тактики лечения.

Слабость и атрофия мышц обычно запаздывают, и время их появления составляет от нескольких дней до нескольких недель после начала боли. В большинстве случаев слабость начинается в течение двух недель после начала боли и усиливается по мере ослабления боли, но может проявиться уже через 1 день у 34% пациентов, через 1-7 дней у 39% и через 1-4 недели у 27% (Seror, 2017, Tsairis et al., 1972). Мышечная слабость может развиваться в любых мышцах, иннервируемых плечевым сплетением, а у 6-46% пациентов ограничивается мышцами, иннервируемыми одним нервом (Ferrante and Wilbourn, 2017, Seror, 2017, van Alfen and van Engelen, 2006). Наиболее часто встречается изолированное или комбинированное поражение чисто двигательных нервов, включая надлопаточный, длинный грудной, терминальных моторных ветвей смешанных нервов, переднего межкостного нерва, реже – нервов, являющихся преимущественно двигательными, например, подмышечного (Feinberg et al., 2017, Ferrante and Wilbourn, 2017). Поражение чисто сенсорных нервов является довольно редким, чаще всего страдает латеральный кожный нерв предплечья (Feinberg et al., 2017, Ferrante and Wilbourn, 2017). Тот факт, что терминальные ветви двигательных нервов, а также нервы вне плечевого сплетения (например, диафрагмальный или возвратный гортанный нерв, или спинальные корешки) обычно поражены, позволяет предположить, что этот синдром больше похож на “множественную мононейропатию”, чем на чистую “плечевую плексопатию” (Feinberg et al., 2017, Ferrante and Wilbourn, 2017, van Alfen and van Engelen, 2006). Нарушение чувствительности наблюдается у 66% пациентов, но часто не распознается из-за акцента на выраженной боли и слабости мышц (Tsairis et al., 1972).

Двустороннее поражение плечевого сплетения наблюдается у 29% пациентов и, как правило, является асимметричным (Tsairis et al., 1972). Интервал между развитием симптомов с каждой стороны обычно находится в пределах 24 ч, но может составлять несколько месяцев. В некоторых случаях боль может быть односторонней, а слабость и атрофия двусторонней, и наоборот.

Обследование

Проведение ЭНМГ является важным элементом диагностики невралгической амиотрофии, однако интерпретация данных ЭНМГ может быть затруднена в связи с неравномерным вовлечением сегментов сплетения, или поражением отдельных нервов, в том числе нервов, которые отходят проксимальнее сплетения или же от него (Ferrante and Wilbourn, 2017). Объем выполняемых исследований в рамках проведения ЭНМГ может быть довольно значительным, иногда требуется выполнение большого количества ИПН и обследование большого количества мышц, в том числе редко обследуемых мышц, чтобы определить, какие структуры сплетения и периферические нервы поражены. Кроме того, проведение игольчатой ЭМГ контралатеральной конечности может потребоваться для выявления субклинического поражения другой конечности.

В некоторых случаях может быть выявлено изолированное одностороннее или двусторонние поражение диафрагмального нерва, переднего межкостного нерва (указывающее на вовлечение более проксимальных структур сплетения), длинного грудного нерва или надключичного нерва (Ferrante and Wilbourn, 2017, Tsao et al., 2006, van Alfen et al., 2018). МРТ сплетения может быть нормальной или выявлять гиперинтенсивность пораженных сегментов сплетения или отдельных нервов в T2-ВИ (Lieba-Samal et al., 2016, Sarikaya et al., 2005, Scalf et al., 2007, van Alfen and van Engelen, 2006, Zara et al., 2012). Кроме того, при МРТ и УЗИ могут быть выявлены констрикции терминальных нервов сплетения по типу песочных часов (Qi et al., 2013, Sneag et al., 2018, Sneag et al., 2017) (Рис. 4). В некоторых случаях при поражении переднего межкостного нерва, при МР-нейрографии выявляется усиление сигнала от пучков срединного нерва на плече, что подтверждяет вовлечение нервов вне сплетения (Pham et al., 2014). В недавнем исследовании, у 24/27 пациентов с синдромом Персонейджа-Тернера были нормальные результаты МРТ сплетения, однако у нескольких пациентов выявлялась гиперинтенсивность подмышечного и надлопаточного нервов в T2-режиме; в 32 из 38 пораженных ветвей сплетения были выявлены констрикции терминальных нервов (Sneag et al., 2018, Sneag et al., 2017). МРТ шейного отдела позвоночника часто проводится с целью исключения других заболеваний, таких как опухоль Панкоста или радикулопатия шейного отдела позвоночника.

Анатомия, голова и шея, плечевое сплетение — StatPearls

Введение

Плечевое сплетение образовано передними первичными ветвями от C5 до T1 и обеспечивает сенсорную и моторную иннервацию верхней конечности. Плечевое сплетение делится проксимально-дистально на ветви / корни, стволы, отделы, тяжи и концевые ветви. Стволы можно найти в пределах заднего треугольника шеи, между передней и средней лестничными мышцами. Плечевое сплетение вместе с подмышечной артерией можно рассматривать как большой сосудисто-нервный пучок, который проходит в подмышечной впадине и снабжает кровью верхнюю конечность.

Строение и функции

Плечевое сплетение обеспечивает соматическую моторную и сенсорную иннервацию верхней конечности, включая лопаточную область. Когда плечевое сплетение проходит через задний треугольник шеи в подмышечную впадину, руку, предплечье и кисть, оно содержит различные названные области в зависимости от того, как сформировано сплетение. Вентральные ветви спинномозговых нервов C5-T1, часто называемые корнями плечевого сплетения, соединяются, позволяя их волокнам смешиваться, образуя верхний, нижний и средний ствол.

Три ствола продолжаются от заднего треугольника в подмышечную впадину, причем корни C5 и C6 образуют верхний ствол, корни C8 и T1 образуют нижний ствол, а корень C7 продолжается как средний ствол.

От магистралей идут связки, которые называются разделами. Каждый из стволов плечевого сплетения продолжается как передний и задний отдел, образуя латеральный, задний и медиальный тяж.

3 шнура (задний, медиальный и латеральный) образуются из переднего и заднего отделов, и они названы в зависимости от их отношения к 2 частям подмышечной артерии.3 задних отдела сходятся, образуя задний ствол, в то время как передний отдел от верхнего ствола и передний отдел от среднего ствола соединяются, образуя латеральный ствол. Медиальный канатик образуется как продолжение переднего отдела от нижнего ствола. Результатом этого «смешивания» нервных волокон является то, что латеральный канатик содержит компоненты C5, C6 и C7, медиальный канатик с участием C8 и T1, а задний канатик, несущий волокна со всех уровней плечевого сплетения (C5 к Т1).

Последний отдел плечевого сплетения состоит из пяти терминальных ветвей, содержащих различные вклады от спинномозговых уровней C5-T1.

Концевые и другие ветви плечевого сплетения расширены ниже в разделе «Нервы и мышцы».

Эмбриология

Двигательные нервные волокна, подобные тем, которые находятся в плечевом сплетении, возникают из клеток базальной пластинки развивающегося спинного мозга и выходят к вентральному нервному корешку. Сенсорные нервные волокна, обнаруженные в спинном нервном корешке, происходят из клеток нервного гребня.Корешок спинного нерва будет расти по направлению к корешку вентрального нерва и в конечном итоге соединится, образуя спинномозговой нерв. Спинномозговые нервы делятся на дорсальные первичные ветви и вентральные первичные ветви. По мере развития зачатка конечности нервы удлиняются и врастают в конечность в дерматомном и миотомном распределении.

Кровоснабжение и лимфатика

Подключичная артерия и ее ветви обеспечивают большую часть кровоснабжения плечевого сплетения. [1] Стволы снабжены мышечными ветвями восходящей и глубокой шейных артерий, а иногда и мышечными ветвями подключичной кости.Пуповины получают кровоснабжение от подключичной, подмышечной и подлопаточной артерий [1].

Нервы

Два нерва полностью берут начало от корней плечевого сплетения: спинной лопаточный нерв и длинный грудной нерв. Дорсальный лопаточный нерв берет начало от ветвей C5, а длинный грудной нерв — от ветвей C5, C6 и C7. Оба нерва часто наблюдаются, прокалывая среднюю лестничную мышцу. Длинный грудной нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу и проходит по боковой грудной артерии.Дорсальный лопаточный нерв иннервирует поднимающую лопатку мышцу, большую и малую ромбовидные мышцы и может перемещаться по дорсальной лопаточной артерии, если она присутствует. Также существует вклад корня C5 в диафрагмальный нерв.

Два нерва обычно ответвляются от верхнего ствола, в то время как нижний и средний стволы не имеют ответвлений. Надлопаточный нерв и нерв подключичной кости берут начало от верхнего ствола и содержат спинномозговые уровни C5 и C6. Надлопаточный нерв проходит через вырез лопатки, обеспечивая иннервацию надостной и подостной мышц.

Нет ветвей ни от одного отдела плечевого сплетения.

Большинство ветвей плечевого сплетения образуются из тяжей. Связки продолжаются как 5 терминальных ветвей, выделяя семь других нервов, имеющих различную функцию.

Боковой спинной мозг дает начало единственной нетерминальной ветви, боковому грудному нерву, который содержит спинномозговые уровни от C5 до C7 и иннервирует большую грудную мышцу.

Медиальный канатик отдает 3 нетерминальные ветви: медиальный грудной, медиальный плечевой кожный и медиальный передне-плечевой кожный нервы.Медиальный грудной нерв (C8-T1) иннервирует как большую, так и малую грудные мышцы. Медиальный кожный нерв плеча иннервирует медиальную сторону руки, а медиальный кожный нерв плечевого пояса иннервирует медиальную сторону предплечья.

Задний канатик обычно имеет 3 нетерминальные ветви: верхний, средний и нижний подлопаточные нервы. Верхний подлопаточный нерв (C5-6) иннервирует подлопаточную мышцу, а нижний подлопаточный нерв (C5-C6) иннервирует подлопаточную мышцу и большую круглую мышцу.Средний подлопаточный нерв (C6-C8), также известный как грудной нерв, иннервирует широчайшую мышцу спины и проходит по грудной артерии.

Пять конечных ветвей плечевого сплетения — кожно-мышечный, срединный, локтевой, подмышечный и лучевой нервы.

Кожно-мышечный нерв (C5-C7) полностью образован боковым канатиком и обеспечивает двигательную иннервацию мышц переднего отдела руки: двуглавой мышцы плеча, коракобрахиальной мышцы и плечевой мышцы.Как только он отдает свои двигательные волокна в переднем отделе, кожно-мышечный нерв становится латеральным передним кожным нервом и обеспечивает кожную иннервацию латеральной верхней части предплечья.

Срединный нерв (C6-T1) образован за счет вкладов медиальной и латеральной связок. Он обеспечивает большую часть моторной иннервации мускулатуры передней части предплечья, а также тенарного отдела ладонной кисти. Нерв также обеспечивает кожную иннервацию боковых 3 1/2 пальца ладонной кисти.Главный ствол срединного нерва иннервирует круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу и поверхностный сгибатель пальцев. Передний межкостный нерв иннервирует длинный сгибатель большого пальца, квадратный пронатор и латеральную половину глубокого сгибателя пальцев.

Локтевой нерв C8-T1 полностью образован медиальным канатиком. В передней части предплечья локтевой нерв иннервирует медиальную половину глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья.Он разветвляется на поверхностную ветвь и глубокую ветвь в руке. Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу и обеспечивает чувствительность ладонной поверхности мизинца и медиальной половины безымянного пальца. Глубокая ветвь локтевого нерва обеспечивает двигательную иннервацию мышц гипотенара и приводящих межкостных отделов кисти.

Две конечные ветви, которые отходят от заднего спинного мозга, — это подмышечный нерв и лучевой нерв. Подмышечный нерв (C5-C6) входит в лопаточную область через четырехугольное пространство для иннервации дельтовидной и малой круглой мышц.Лучевой нерв (C5-T1) является продолжением заднего спинного мозга и обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц задней части руки и предплечья. Главный ствол лучевого нерва иннервирует трехглавую мышцу плеча, anconeus, длинный разгибатель запястья и лучевую мышцу. В локтевой ямке лучевой нерв делится на поверхностную ветвь лучевого нерва и глубокую ветвь лучевого нерва. Поверхностная ветвь лучевого нерва иннервирует кожные покровы 1-3 пальцев тыльной руки.Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует супинаторные и короткие мышцы-разгибатели лучевого запястья.

Физиологические варианты

Один из наиболее распространенных вариантов плечевого сплетения — это вклады C4 и T2. [2] Вклад этих уровней спинного мозга может быть разным. Например, ответвление от C4 может быть маленьким, а ответвление от T2 может быть большим. Даже с типичными уровнями, участвующими в формировании плечевого сплетения, уровни, присутствующие в данном нерве, могут варьироваться (см. Изображение Неттера).Это может привести к изменению доминирующей иннервации мышц или изменению распределения дерматомов.

Клиническая значимость

Повреждение плечевого сплетения может произойти во время родов. От 40% до 50% случаев паралича акушерского плечевого сплетения связаны с поражением C5 и C6 и более широко известен как паралич Эрба [3]. Пациенты с параличом Эрба будут держать пораженную конечность повернутой медиально в плече, с пронацией предплечья и согнутым запястьем. В зависимости от того, насколько сильно травма, варианты лечения различаются.Младенцы с классическим параличом Эрба в 90% случаев выздоравливают самопроизвольно [3]. Если травма касается C5-T1 и нет никаких признаков значительного улучшения к первым 10-недельному возрасту, младенец является кандидатом на операцию. Другие варианты лечения включают физиотерапию и профессиональную терапию.

Другая патология, связанная с плечевым сплетением, — синдром грудного выхода (TOS). TOS вызывается сжатием плечевого сплетения в грудном выходе. Симптомы включают боль в шее, трапециевидную боль, боль в плече и / или руке и боль в груди.[4] [5] [6] [7] [8]

Рисунок

Передние отделы, план плечевого сплетения. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Ссылки

1.

ABDULLAH S, BOWDEN RE. Кровоснабжение плечевого сплетения. Proc R Soc Med. 1960 Март; 53: 203-5. [Бесплатная статья PMC: PMC1870934] [PubMed: 137

]

2.

Johnson EO, Vekris M, Demesticha T, Soucacos PN. Нейроанатомия плечевого сплетения: нормальная и вариантная анатомия его формирования.Хирург Радиол Анат. 2010 Март; 32 (3): 291-7. [PubMed: 20237781]

3.

Ruchelsman DE, Pettrone S, Price AE, Grossman JA. Родовой паралич плечевого сплетения: обзор рекомендаций по раннему лечению. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009; 67 (1): 83-9. [PubMed: 19302062]

4.

Кун Дж. Э., Лебус В. Г. Ф., Библия Дж. Э. Синдром грудного выхода. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Апрель; 23 (4): 222-32. [PubMed: 25808686]

5.

Warade AC, Jha AK, Pattankar S, Desai K. Радиационно-индуцированная невропатия плечевого сплетения: обзор.Neurol India. 2019 январь-февраль; 67 (приложение): S47-S52. [PubMed: 30688233]

6.

Siqueira MG, Heise CO, Alencar GC, Martins RS, Foroni L. Результаты первичной хирургической реконструкции паралича плечевого сплетения новорожденных у 104 детей. Childs Nerv Syst. 2019 Февраль; 35 (2): 349-354. [PubMed: 30610478]

7.

Menticoglou S. Дистоция плеча: заболеваемость, механизмы и стратегии управления. Int J Womens Health. 2018; 10: 723-732. [Бесплатная статья PMC: PMC6233701] [PubMed: 30519118]

8.

Lovaglio AC, Socolovsky M, Di Masi G, Bonilla G. Лечение невропатической боли после травмы периферического нерва и плечевого сплетения. Neurol India. 2019 январь-февраль; 67 (приложение): S32-S37. [PubMed: 30688230]

Плечевое сплетение — Physiopedia

Оригинальный редактор — Мэтт Андерсон

Ведущие участники — Администратор , Ким Джексон , Джордж Прудден , Учечукву Чуквуэмека , Тони Лоу , Мэтт Андерсон , Свит Лора Ритчи , Кристиан 9010 Люсинда Хэмптон , Ванда ван Никерк , Аманда Эйджер , Венди Уокер , Эван Томас , Скотт Бакстон , Наоми О’Рейли и WikiSysop

Плечевое сплетение проходит от шеи к подмышечной впадине и снабжает верхнюю конечность.Он образован вентральными ветвями 5-8 шейных нервов и восходящей частью вентральной ветви 1-го грудного нерва. Ветви от 4-й шейной и 2-й грудной вентральных ветвей могут способствовать.

Сжатие медиального, латерального и заднего связок плечевого сплетения может происходить между первым ребром и ключицей (известным как грудной выход) и ниже малой грудной мышцы ^[1]

Правое плечевое сплетение с короткими ветвями при осмотре спереди.

Плечевое сплетение отвечает за кожную и мышечную иннервацию всей верхней конечности, за двумя исключениями: трапециевидная мышца, иннервируемая спинным добавочным нервом (CN XI), и участок кожи возле подмышечной впадины, иннервируемый межреберно-плечевым нервом. ^[2]

Путь

^{[3] [4]} [редактировать | править источник]

Плечевое сплетение делится на корни, стволы, отделы, шнуры и ветви. Есть пять «терминальных» ветвей и множество других «предтерминальных» или «боковых» ветвей, которые выходят из сплетения в различных точках по его длине.

• Пять корней — это пять передних ветвей четырех нижних корешков шейного и первого грудного нервов (C5-C8, T1) после того, как они отдали свое сегментарное питание мышцам шеи. Эти корни сливаются, образуя три ствола:
  • Багажник верхний (C5-C6)
  • Средний багажник (C7)
  • Нижний ствол (C8, T1)

• Каждый ствол затем разделяется на передний и задний отделы, образуя шесть отделов. Передний / задний отделы иннервируют группы сгибателей по сравнению с группами разгибателей:
  • передние отделы верхнего, среднего и нижнего стволов
  • задние отделы верхнего, среднего и нижнего стволов
• Эти шесть Дивизионов перегруппируются, чтобы стать тремя Шнурами.Шнуры названы по их положению в подмышечной артерии.
  • Задний канатик образован из трех задних отделов ствола (C5-C8, T1)
  • Боковой тяж — передние отделы от верхнего и среднего ствола (C5-C7)
  • Медиальный шнур — это просто продолжение переднего отдела нижней части туловища (C8, T1)

Анатомическое изображение плечевого сплетения с отмеченными участками корней, стволов, отделов и тяжей.

Конкретные ветви [править | править источник]

Филиалы перечислены ниже. В основном они ответвляются от шнуров, но некоторые происходят из более ранних структур.

От	Нерв	Корни	Мышцы	Кожный
корень	Дорсальный лопаточный нерв	C4 , C5	Ромбовидные мышцы и Levator scapulae	—
корень	Длинный грудной нерв	C5, C6, C7	Зубчатая мышца передняя	—
верх багажника	Подключичный нерв	C5 , C6	Подключичная мышца	—
верх багажника	Надлопаточный нерв	C5, C6	Supraspinatus и Infraspinatus	—
боковой шнур	Боковой грудной нерв	C5, C6, C7	Большая грудная и малая грудные мышцы (сообщаясь с медиальным грудным нервом)	—
боковой шнур	Мышечно-кожный нерв	C5, C6, C7	Coracobrachialis, Brachialis и Biceps brachii	становится латеральным кожным нервом предплечья.
боковой шнур	боковой корешок срединного нерва	C6, C7	волокна к срединному нерву	—
задний пуповина	Верхний подлопаточный нерв	C5, C6	Subscapularis (верхняя часть)	—
задний пуповина	Торакодорсальный нерв (средний подлопаточный нерв)	C6, C7, C8	Широчайшая мышца спины	—
задний пуповина	Нижний подлопаточный нерв	C5, C6	subscapularis (нижняя часть) и Teres major	—
задний пуповина	Подмышечный нерв	C5, C6	передняя ветвь: дельтовидная и небольшой участок кожи. Задняя ветвь: малая терза и дельтовидные мышцы.	задняя ветвь становится верхним латеральным кожным нервом руки.
задний пуповина	Лучевой нерв	C5, C6, C7, C8, T1	Triceps brachii, Supinator, Anconeus, мышцы-разгибатели предплечья и Brachioradialis	кожа заднего отдела плеча как задний кожный нерв плеча
медиальный корд	Медиальный грудной нерв	C8, T1	Большая грудная и малая грудные мышцы	—
медиальный корд	медиальный корешок срединного нерва	C8, T1	волокна к срединному нерву	части руки, не обслуживаемые локтевыми или лучевыми
медиальный корд	Срединный кожный нерв руки	C8, T1	—	передняя и медиальная кожа руки
медиальный корд	Медиальный кожный нерв предплечья	C8, T1	—	медиальная кожа предплечья
медиальный корд	Локтевой нерв	C8, T1	Flexor carpi ulnaris, два медиальных живота Flexor digitorum profundus, внутренние мышцы руки, кроме мышц тенара и двух самых боковых поясничных мышц	кожа медиальной стороны кисти и медиальных полутора пальцев на ладонной стороне и медиальных двух с половиной пальцев на тыльной стороне

Конкретные ветви могут быть визуализированы на диаграмме ниже:

Травма плечевого сплетения может быть очень проблематичной, потому что нервы, ответвляющиеся от сплетения, обеспечивают иннервацию верхней конечности.Клинические признаки и симптомы зависят от пораженной области сплетения и обычно приводят к параличу или анестезии. ^[3]

Симптомы могут варьироваться от преходящей нервной дисфункции до полной слабости верхних конечностей. Из-за анатомических вариантов ^[5] плечевого сплетения эти повреждения сложно диагностировать.

Основными причинами паралича плечевого сплетения являются тракция из-за чрезмерных движений и сильных ударов. ^[6]

Повреждение плечевого сплетения может возникать по-разному и может возникать в результате травмы плеча, опухоли или воспаления.Редкий синдром Парсонажа-Тернера вызывает воспаление плечевого сплетения без видимых повреждений, но, тем не менее, с инвалидизирующими симптомами. Но в целом поражения плечевого сплетения можно разделить на травматические и акушерские.

• Акушерские травмы могут возникнуть в результате механической травмы, связанной с дистоцией плеча во время тяжелых родов. Во время родов чрезмерное растяжение шеи или натяжение верхней конечности может привести к травме верхнего плечевого сплетения или нижней части туловища соответственно.Частота травмы плечевого сплетения составляет примерно 1 на 1000 живорождений. ^[7]
• Травма может возникнуть в результате проникающих травм или травм, связанных со спортом, падений, производственных травм, лучевой терапии и ятрогенных причин (например, первая резекция ребра, операция на плече, блокада плечевого сплетения). Однако наиболее распространенным механизмом травмы является тракционная травма из-за сильного отделения шеи от плеча.

Общие сочетанные травмы могут включать переломы проксимального отдела плечевой кости, ключицы, лопатки, шейного отдела позвоночника и сосудистые повреждения верхних конечностей. ^[6] Лечение этих травм может усложнить картину при диагностике травмы плечевого сплетения, но также может помочь в определении механизма травмы.

Классификация травм [править | править источник]

Существует множество систем классификации травм плечевого сплетения, их можно разделить на три типа:

1. Поражение верхнего плечевого сплетения, которое возникает из-за чрезмерного бокового сгибания шеи от плеча.Чаще всего введение щипцов или падение на шею под углом вызывают поражения верхнего сплетения, ведущие к параличу Эрба. Этот тип травмы вызывает очень характерный признак под названием Деформация кончика официанта из-за потери боковых ротаторов плеча, сгибателей рук и мышц-разгибателей кисти.
2. Реже поражается все плечевое сплетение.
3. Чаще всего внезапное вытягивание отведенной руки вверх (например, когда кто-то прерывает падение, схватившись за ветку дерева) вызывает поражение нижнего плечевого сплетения, при котором восьмой шейный (C8) и первый грудной (T1) нервы травмируются либо раньше. или после того, как они соединились, чтобы сформировать нижний ствол.Последующий паралич поражает внутренние мышцы кисти и сгибатели запястья и пальцев, что приводит к параличу, известному как паралич Клюмпке.

Однако обычно используется система классификации Лефферта, основанная на этиологии и уровне травмы:

• I Открытие (обычно от удара ножом)
• II Закрыто (обычно в результате аварии на мотоцикле)
• IIa Надключичная (преганглионарная или постганглионарная)
• IIb Подключичный
• IIc Комбинированный
• III Радиационно-индуцированный
• IV Акушерский
• IVa Эрба (верхний корень)
• IVb Klumpke (нижний корень)
• IVc Смешанный

Признаки и симптомы [править | править источник]

Повреждение нерва вызывает многогранную клиническую картину, состоящую из сенсомоторных нарушений (боль, мышечная атрофия, мышечная слабость, вторичные деформации), а также реорганизации центральной нервной системы, которая может быть связана с недостаточной нагрузкой на верхнюю конечность. ^[8]

• Боль является наиболее распространенной, особенно боль в преганглионарных волокнах ^[9] . Часто описывается как раздавливание с периодическими сильными атаками с поражением руки.
• Паралич и анестезия в пораженной конечности.
• Странные ощущения, гипералгезия, дизестезия и аллодиния.
• Миоклонические судороги в пораженной конечности.
• Синдром Ипсилатерального Рога с травмой T1.

Расследования

^[4] [править | править источник]

• Рентгеновский снимок плечевой зоны и шейного отдела позвоночника, чтобы определить, являются ли костные аномалии причиной поражения.
• МРТ поможет визуализировать причинную патологию, такую ​​как опухоли, невриты, лучевые поражения.
• ЭМГ и NCS помогают подтвердить диагноз, локализовать поражение и определить степень потери аксонов. Эти тесты — наиболее полезные тесты для определения локализации плексопатии, особенно исследования сенсорной нервной проводимости (SCS), потому что амплитуда потенциала действия сенсорного нерва будет уменьшаться при плексопатиях из-за валлеровской дегенерации постганглионарных сенсорных волокон ^[10] .
• Гистаминовый тест для дифференциации пре- и постганглионарного поражения ^[9] .

Менеджмент [править | править источник]

Повреждение плечевого сплетения может привести к тяжелым и хроническим нарушениям как у взрослых, так и у детей, что требует раннего и длительного лечения. ^[8]

Медицинский менеджмент [править | править источник]

• Основным аспектом лечения является обезболивание. Часто аналогично нейропатической боли лечится НПВП, трициклическими антидепрессантами, противосудорожными средствами и пероральными или трансдермальными опиоидами. ^[11]

Психологический менеджмент [править | править источник]

• Психологические проблемы и отсутствие сотрудничества со стороны пациента могут ограничивать реабилитационные эффекты и увеличивать инвалидность. ^[8]

Управление физиотерапией [править | править источник]

См. Также Травма плечевого сустава для физиотерапевтического лечения

Цель состоит в том, чтобы сохранить диапазон движений конечности, укрепить оставшиеся функциональные мышцы, защитить денервированные дерматомы и уменьшить боль. ^[11]

Управление вмешательством [править | править источник]

• Непрерывный блок плечевого сплетения
• Чрескожная стимуляция нервов
• Абляция зоны входа в дорсальный путь (DREZ) или имплантируемые стимуляторы дорсального пути.
• Хирургические методы включают невролиз, пересадку нерва и пересадку нерва. Межреберные нервы обычно используются для реиннервации мышц после травмы плечевого сплетения с отрывом корешков спинномозговых нервов. ^{[11] [12]}

Блок плечевого сплетения позволяет хирургу оперировать верхнюю конечность без использования общего анестетика в сочетании с жгутом. ^[13]

Место инъекции находится между задней границей грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Подмышечный влагалище окружает подмышечную вену, подмышечную артерию и три тяжа плечевого сплетения. Когда инъекция подействует, мышцы и кожа, иннервируемые связками, находящимися в оболочке, подвергаются анестезии. ^[13]

Подробнее здесь

^[14]

Несколько мнемоник для запоминания ветвей:

• Задние пуповинные ветви
  • STAR — подлопаточная (верхняя и нижняя), торакодорсальная, подмышечная, лучевая
  • ULTRA — верхняя подлопаточная, нижняя подлопаточная, торакодорсальная, лучевая, подмышечная
• Боковые ответвления шнура
  • LLM «Люси любит меня» — боковой грудной, боковой корешок срединного нерва, мышечно-кожный
• Ветви среднего шнура
  • MMMUM «Большинство медицинских мужчин используют морфин» — медиальный грудной, медиальный кожный нерв руки, медиальный кожный нерв предплечья, локтевой нерв, медиальный корешок срединного нерва

Журнал травм плечевого сплетения и периферических нервов

Далин Л. Б., Блэкман С., Дуппе Н., Сайто Н., Хемниц А., Абул-Касим К., Малый П.Компрессия шейным ребром нижней части плечевого сплетения у двух девочек-подростков: истории болезни и хирургическое лечение. J Повреждение периферического нерва плечевого сплетения. 2009; 4 (14).] — ПОЛНЫЙ ТЕКСТ БЕСПЛАТНО

Saliba S, Saliba EN, Pugh KF, Chhabra A., Diduch D. Реабилитационные аспекты травмы плечевого сплетения с полным отрывом нервных корешков C5 и C6 у футболиста колледжа: пример из практики. Спортивное здоровье. 2009: 1 (5): 370-375. — БЕСПЛАТНЫЙ ПОЛНЫЙ ТЕКСТ

1. ↑ Анатомия.телевизор | 3D анатомия человека | Primal Pictures [Интернет]. Anatomy.tv. 2018 [цитировано 22 июля 2019 года]. Доступно по адресу: http://www.anatomy.tv/
2. ↑ Хоппенфельд С. Физикальное обследование позвоночника и конечностей. CTI Reviews 2014.
3. ↑ ^{3,0 3,1} Даттон М. Ортопедическое обследование, оценка и вмешательство. 2-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 2008.
4. ↑ ^{4,0 4,1} SlideShare, LinkedIn Corporation. Плечевое сплетение: анатомия и локализация поражения.www.slideshare.net/anjupaed/brachial-plexus (по состоянию на 9 апреля 2017 г.)
5. ↑ Оребо С.Л., Уильямс Б.А. Анатомия плечевого сплетения: нормальная и вариантная. Научный мировой журнал. 2009; 9: 300-312.
6. ↑ ^{6,0 6,1} Coene LN. Механизмы поражения плечевого сплетения. Клиническая неврология и нейрохирургия. 1993; 95: 24-29.
7. ↑ Джойнер Б., Сото, Массачусетс, Генри М. Адам. Травма плечевого сплетения. Педиатрия в обзоре. 2006; 27: 238
8. ↑ ^{8,0 8.1 8,2} Smania N, Berto G, La Marchina E, Melotti C, Midiri A, Roncari L et al. Реабилитация травм плечевого сплетения у взрослых и детей. Европейский журнал физической и реабилитационной медицины, 2012 г .; 48: 483-506
9. ↑ ^{9,0 9,1} Табита А. Вашингтон, Халила М. Браун, Гилберт Дж. Фанчулло. Боль. Издательство Оксфордского университета, 2012 г.
10. ↑ Хигашихара М., Сону М. Электродиагностика при плексопатиях; обновление. Риншо Синкэйгаку. 2012; 52 (11): 1243-5.
11. ↑ ^{11,0 11,1 11,2 11,3} Сакеллариу В.И., Бадилас Н.К., Ставропулос Н.А., Мазис Г., Котулас Г.К., Кириакопулос С. и др. Варианты лечения травм плечевого сплетения. ISRN Orthop. 2014: 314137. DOI: 10.1155 / 2014/314137.
12. ↑ Dahlin LB, Andersson G, Backman C, Svensson H, Björkman A. Реабилитация травмы плечевого сплетения с помощью переноса межреберных и диафрагмальных нервов с использованием управляемой церебральной пластичности. Фронт Neurol.2017; 8: 72
13. ↑ ^{13,0 13,1} Мур К.Л., Далли А.Ф. Клинически ориентированная анатомия, 5-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2005.
14. ↑ vidRASCI, Региональный центр изучения анестезии штата Айова. Блокада плечевого сплетения между чешуйками под ультразвуковым контролем. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=WqNmWAPFB7c[ последний доступ 08.02.13]

Плечевое сплетение: анатомия, ветви и мнемоника

Автор: Гордана Сендик • Рецензент: Яна Васькович
Последний раз отзыв: 15 ноября 2021 г.
Время чтения: 20 минут.

Плечевое сплетение — это сеть нервов, которая дает начало всем двигательным и чувствительным нервам верхней конечности.Это сплетение возникает из передних ветвей спинномозговых нервов C5-T1 , которые претерпевают несколько слияний и разделяются на стволы и деления, пока они, наконец, не дают начало своим терминальным ветвям . Эти терминальные ветви отвечают за моторную и сенсорную иннервацию верхней конечности и включают мышечно-кожные, подмышечные, лучевые, срединные и локтевые нервы.

Помимо терминальных ветвей плечевое сплетение дает начало нескольким претерминальным ветвям, называемым надключичными ветвями , которые выходят из сплетения в различных точках по его длине.

Плечевое сплетение может быть очень сложной темой для понимания из-за его сложного происхождения, ветвления и взаимосвязей, и студенты часто теряются, читая учебники. По этой причине мы подготовили четкий и краткий обзор плечевого сплетения, а также мнемонику и другие обучающие приемы, которые помогут вам понять и запомнить плечевое сплетение.

В этой статье мы обсудим анатомию и функции плечевого сплетения.

Основные сведения о плечевом сплетении

Корни	C5, C6, C7, C8, T1
Сундуки	Верхний ствол Средний ствол Нижний ствол
Подразделения	Три a передних отделов — Передних отделов верхнего ствола — Передних отделов среднего ствола — Передних отделов нижних отделов Три задних отделов — Задних отделов верхнего ствола — Задних отделов среднего ствол — Задний отдел нижнего ствола
Шнуры	Боковой Медиальный Задний
Терминальные отделения	Кожно-мышечный нерв Подмышечный нерв Лучевой нерв Срединный нерв Локтевой нерв
Иннервация	Полная сенсорно-двигательная иннервация руки

Мнемоника плечевого сплетения

Организация	‘ R ugby T eams D on’t C over B ruises’ (сокращение от: Roots, Trunks, Divisions, Cords, Branch
Боковые ответвления шнура	‘Регби L ong L яйцо M overs’ (означает: боковой грудной нерв, боковой корешок срединного нерва, кожно-мышечный нерв)
Ветви медиального канатика	‘Регби M ake M any M oves U sing M uscles’ (обозначаются: медиальный кожный плечевой нерв, медиальный кожный передневерхний нерв, медиальный грудной нерв, срединный корневой нерв срединного нерва)
Задние ветви пуповины	«Регби-игроки ULTRA конкурентоспособны» (означает: верхний подлопаточный нерв, нижний подлопаточный нерв, грудной нерв, лучевой нерв, подмышечный нерв)
Поражение нервов	DR.CUMA (обозначает «Опущенное запястье» = поражение лучевого нерва, «Когтистая рука» = поражение локтевого нерва, «Обезьянья рука» = поражение срединного нерва)

Анатомия

Итак, плечевое сплетение берет начало от передних ветвей спинномозговых нервов C5-T1, которые являются корнями плечевого сплетения. Корни быстро сливаются, образуя стволов , которые впоследствии разделяются на части.Наконец, отделов сливаются в тяжей плечевого сплетения, которые дают конечные ветви плечевого сплетения.

Анатомия плечевого сплетения на трупе. Обратите внимание на 5 корней, 3 ствола, 6 делений, 3 шнура и 5 концевых ответвлений.

Помимо конечных ветвей плечевого сплетения, есть несколько нервов, которые ответвляются от предыдущих сегментов сплетения. Эти «претерминальные ветви» возникают от стволов и корней и в совокупности называются надключичными ветвями плечевого сплетения.Сами связки называются подключичными ветвями плечевого сплетения, а нервы, которые отходят от связок, представляют собой терминальных ветвей плечевого сплетения.

Корнеплоды

Плечевое сплетение начинается, когда передние ветви спинномозговых нервов C5-T1 выходят из спинного мозга. Вскоре после своего возникновения эти 5 нервных корней объединяются, образуя три ствола ; верхний, средний и нижний.

Этот сегмент плечевого сплетения дает начало трем боковым ветвям : спинному лопаточному нерву, длинному грудному нерву и межреберному нерву.

Сундуки

Каждый ствол имеет известную схему происхождения от корней плечевого сплетения:

• Верхний ствол образован корнями C5 и C6.
• Средний ствол образован только из корня C7.
• Нижний ствол образован корнями C8 и T1.

Как легко запомнить это : представьте, что ваши пальцы — это пять передних ветвей (C5-T1), где C5 — это большой палец, а T1 — мизинец. Когда вы соединяете большой палец (C5) с указательным пальцем (C6), вы получаете верхнее туловище. Средний палец (C7) стоит отдельно и образует средний ствол, в то время как безымянный палец (C8) и мизинец (T1) соединяются, образуя нижний ствол.

В своем начале стволы проходят над основанием заднего треугольника шеи, проходя между передней и средней лестничными мышцами и позади подключичной артерии. Затем стволы пересекают верхушку легкого и первое ребро и направляются к ключице.

В этом сегменте плечевого сплетения верхний ствол дает начало еще одной паре надключичных ветвей : надлопаточному нерву и подключичному нерву (нерв к подключичному коду).

Карточки — действительно эффективный способ изучить стволы плечевого сплетения. Узнайте, как легко сделать свои собственные!

Подразделения

Когда они достигают задней части средней трети ключицы, каждый из 3 стволов разделяется на передних и задних отделов . Это дает в общей сложности 6 отделов (3 передних и 3 задних), которые продолжают проходить снизу за ключицей, чтобы войти в подмышечную область.

Подразделения не порождают никаких ветвей. Вместо этого они сливаются друг с другом, образуя следующий сегмент плечевого сплетения: связки.

Шнуры

Связки плечевого сплетения образованы 3-мя передними и 3-мя задними отделами, которые сливаются определенным образом:

• Боковой шнур образован путем слияния переднего отдела верхнего ствола и переднего отдела среднего ствола.
• Медиальный тяж является прямым продолжением переднего отдела нижнего ствола.
• Задний канатик образован путем слияния задних отделов всех трех стволов.

Связки расположены вокруг и названы в честь их связи со второй частью подмышечной артерии. Таким образом, легко запомнить, что латеральный шнур располагается латерально, медиальный шнур лежит медиально, а задний шнур лежит кзади от подмышечной артерии.

Латеральный и средний канатики иннервируют мышцы переднего (сгибающего) отдела предплечья, тогда как задний канатик иннервирует мышцы заднего (разгибающего) отдела предплечья.

Каждый из шнуров отдает одну или несколько предтерминальных ветвей .

Шнуры заканчиваются на уровне нижнего края малой грудной мышцы, переходя в свои соответствующие терминальные ветви:

Боковой тяж проходит в мышечно-кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва.
Задний шнур проходит в лучевой нерв и подмышечный нерв.
Медиальный тяж проходит в локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва.

Надключичные ветви

Дорсальный лопаточный нерв

Дорсальный лопаточный нерв чаще всего возникает непосредственно от корня спинномозгового нерва C5 . Иногда он может возникать из верхнего ствола плечевого сплетения.Дорсальный лопаточный нерв обеспечивает двигательную иннервацию поднимающих лопаток, больших и малых ромбовидных мышц.

Надлопаточный нерв

Надлопаточный нерв выходит из верхнего ствола и несет волокна C5 и C6 . Надлопаточный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию плечевого и акромиально-ключичного суставов и моторную иннервацию надостной и подостной мышц.

Длинный грудной нерв

Длинный грудной нерв возникает в результате слияния корней C5 , C6 и C7 . Этот нерв обеспечивает двигательную иннервацию передней зубчатой ​​мышцы.

Подключичный нерв

Этот нерв выходит из верхнего ствола плечевого сплетения и содержит волокна C5 и C6 спинномозговых нервов. Подключичный нерв обеспечивает двигательную иннервацию подключичной мышцы.

Ветви бокового канатика

Боковой канатик дает начало паре претерминальных ветвей; боковой грудной нерв и боковой корешок срединного нерва. Он также отдает одну из конечных ветвей плечевого сплетения, кожно-мышечный нерв.

Ищете быстрый способ справиться со всем, что связано с плечевым сплетением? С помощью наших опросов о плечевом сплетении и присвоения ярлыков вы научитесь вдвое быстрее!

Боковые грудные нервы

Боковые грудные нервы отходят от латерального канатика плечевого сплетения и несут волокна C5 , C6 и C7 спинномозговых нервов.Через анастомозы с медиальными грудными нервами боковые нервы участвуют в иннервации малой грудной мышцы.

Боковой корешок срединного нерва

Это короткая ветвь, которая является одним из двух корешков срединного нерва. Он быстро сливается с медиальным корнем, ветвью медиального канатика, образуя срединный нерв.

Кожно-мышечный нерв

Кожно-мышечный нерв — это терминальная ветвь бокового канатика плечевого сплетения, несущая волокна C5-C7 спинномозговых нервов.Это смешанный нерв, который обеспечивает как моторную, так и сенсорную энергию верхней конечности.

моторные волокна кожно-мышечного нерва иннервируют мышцы передней части руки, а именно двуглавую мышцу плеча, коракобрахиалис и плечевую мышцу. Сенсорные волокна и мышечно-кожного нерва иннервируют кожу на боковой поверхности предплечья через латеральный кожный нерв предплечья.

Ветви медиального канатика

Медиальный канатик отдает медиальный грудной нерв, медиальный кожный нерв плеча, медиальный передне-плечевой кожный нерв, медиальный корешок срединного нерва, а также локтевой нерв (еще одна конечная ветвь плечевого сплетения).

Медиальные грудные нервы

Медиальные грудные нервы возникают из медиального канатика плечевого сплетения, содержащего волокна C8 и T1 спинномозговых нервов. Этот нерв обеспечивает двигательную иннервацию малой грудной мышцы и нижней грудинно-реберной части большой грудной мышцы.

Медиальный плечевой кожный нерв

Медиальный кожный нерв плеча, также называемый медиальным кожным нервом руки, возникает из медиального канатика, несущего волокна C8 и T1 спинномозговых нервов.Этот нерв обеспечивает сенсорную иннервацию кожи нижней части медиальной стороны руки.

Медиальный передне-плечевой кожный нерв

Медиальный передне-плечевой кожный нерв, также называемый медиальным кожным нервом предплечья, возникает из медиального канатика, несущего волокна спинномозгового нерва T1 . Этот нерв обеспечивает сенсорную иннервацию кожи руки, покрывающей двуглавую мышцу плеча, и кожи медиальной стороны предплечья.

Медиальный корешок срединного нерва

Медиальный корешок срединного нерва является вторым источником срединного нерва. Он сливается с упомянутым выше боковым корнем, образуя ствол срединного нерва.

Локтевой нерв

Локтевой нерв — это терминальная ветвь медиального канатика плечевого сплетения, которая содержит волокна C8 и T1 спинномозговых нервов. Подобно срединному нерву, локтевой нерв представляет собой смешанный нерв, который обеспечивает моторную и сенсорную иннервацию предплечья и кисти.

Локтевые нервы снабжают двигателем:

Локтевой нерв обеспечивает сенсорное питание следующих органов:

• Кожа на передней и задней стороне медиальной ½ ладони.
• Кожа на передней и задней стороне медиальных 1½ пальцев.

Легкий способ запомнить моторное питание руки локтевым нервом — это использовать следующую мнемонику.

Локтевой нерв снабжает HILA мышц кисти:

H ипотенарные мышцы (opponens digiti minimi, flexor digiti minimi brevis и abductor digiti minimi)
I межкостные мышцы спины и ладони
две медиальные L пупочные
A dductor

Ветви заднего канатика

Задний канатик плечевого сплетения дает начало подлопаточным, торакодорсальным и подмышечным нервам, а также лучевому нерву (еще одна терминальная ветвь).

Подлопаточные нервы

Обычно таких нерва два: верхний подлопаточный и нижний подлопаточный нерв. Оба эти нерва возникают из заднего спинного мозга, несущего волокна спинномозгового нерва C5 . Верхний подлопаточный нерв иннервирует верхнюю часть подлопаточной мышцы, тогда как нижний подлопаточный нерв иннервирует остальную часть подлопаточной мышцы, а также большую круглую мышцу.

Грудной нерв

Грудной нерв выходит из заднего канатика плечевого сплетения и несет волокна C7 и C8 .Этот нерв обеспечивает двигательную иннервацию широчайшей мышцы спины.

Подмышечный нерв

Подмышечный нерв — одна из конечных ветвей заднего канатика, несущая волокна C5 и C7 спинномозговых нервов. Этот нерв представляет собой смешанный нерв, который обеспечивает как моторную, так и сенсорную иннервацию плечевой области. Подмышечный нерв питает дельтовидную и круглую мышцы, а также кожу над дельтовидной мышцей.

Лучевой нерв

Лучевой нерв — вторая терминальная ветвь заднего канатика плечевого сплетения, которая содержит волокна спинномозговых нервов C5-T1 .Этот нерв представляет собой смешанный нерв, который обеспечивает двигательную и сенсорную иннервацию руки и предплечья.

Лучевой нерв обеспечивает питание мотора :

Лучевой нерв обеспечивает сенсорное питание следующих органов:

• Кожа на задней поверхности руки.
• Кожа на центральной задней поверхности предплечья.
• Кожа на боковой поверхности тыльной стороны кисти.
• Кожа на задней стороне боковых 2½ пальцев.

Срединный нерв

Срединный нерв образуется в результате слияния двух корешков, которые возникают из латерального и медиального канатиков плечевого сплетения:

• Боковой корешок срединного нерва, являющийся конечной ветвью бокового канатика.
• Медиальный корешок срединного нерва, являющийся конечной ветвью медиального канатика.

Срединный нерв проходит по всей верхней конечности и заканчивается в руке, разделяясь на ее концевые ветви.Это смешанный нерв, обеспечивающий двигательную и сенсорную иннервацию нескольких областей предплечья и кисти.

Срединный нерв обеспечивает моторное питание следующих органов:

Срединный нерв обеспечивает сенсорное питание следующих органов:

• Кожа боковой ½ ладони.
• Кожа на передней поверхности боковых 3½ пальцев.
• Кожа на задней стороне боковых 2½ пальцев.

Простой способ запомнить моторное питание руки срединным нервом — это использовать следующую мнемонику.

Срединный нерв снабжает мышцы руки LOAF :

• L Атеральные два червя
• O pponens pollicis
• A bductor pollicis brevis
• F lexor pollicis brevis

Мнемоника

Общая организация плечевого сплетения является основой всех последующих нервных ветвей в верхней конечности и, таким образом, является одной из любимых тем экзаменов профессоров анатомии.Приготовьтесь вовремя и овладейте этим, используя следующую мнемонику!

R ugby T eams D on’t C over B ruises

• R oots
• Т пробег
• D ivisions
• C порядков
• B ранчо

Однако вышеуказанная организация представляет собой кусок пирога по сравнению со всеми боковыми и конечными ветвями плечевого сплетения и их источниками.Следующая мнемоника поможет вам их запомнить!

Боковые ответвления шнура: игроки регби L на L с яйцами M оверов

• L Атеральные грудные нервы
• L Атеральный корешок срединного нерва
• M Ускулокожный нерв

Ветви медиального шнура: Регби M ake M any M oves U sing M uscles

• M надп. Грудной
• M эдиальный кожный нерв руки
• M надпочечный кожный нерв предплечья
• U Локальный нерв
• M эдиальный корешок срединного нерва

Задние ветви шнура: игроки в регби ULTRA конкурентоспособны

• U pper подлопаточная
• L чаша подлопаточная
• T Горакодорсальный нерв
• R надпочечный нерв
• A ксиллярный нерв

Подтвердите свои знания с помощью нашей викторины:

Клинические отношения

Травма плечевого сплетения

Травмы плечевого сплетения влияют как на моторные, так и на сенсорные функции верхней конечности.Различные травмы, такие как воспаление, растяжение и раны в латеральной шейной области шеи или в подмышечной впадине, могут вызывать травмы плечевого сплетения, и их проявления зависят от пораженной части сплетения. В любом случае травмы плечевого сплетения сопровождаются параличом и анестезией соответствующей области питания пораженных нервов.

Повреждение срединного нерва

В случае поражения срединного нерва травма вызывает паралич, который приводит к деформации кисти, которая называется рука обезьяны .Это проявляется в невозможности отвести большой палец. Кроме того, это сопровождается потерей чувствительности боковых 3½ пальцев.

Повреждение локтевого нерва

Повреждение локтевого нерва вызывает характерную деформацию кисти, называемую «когтистая кисть», которая является результатом паралича внутренних мышц кисти, иннервируемых этим нервом. Деформация когтистой кисти характеризуется чрезмерно растянутыми пястно-фаланговыми суставами и согнутыми межфаланговыми суставами.

Повреждение лучевого нерва

Повреждения лучевых нервов приводят к падению запястья из-за паралича всех мышц заднего отдела предплечья, снабжаемых лучевым нервом.

Мнемоника

Вот полезная мнемоника, которая поможет вам вспомнить вышеупомянутые травмы нервов и связанные с ними поражения рук.

DR. CUMA

• D rop = R надпочечный нерв
• C закон = U Внутренний нерв
• M кулисный нерв = A pe (Апостольская) рука

Источники

Артикул:

• Стендринг, С.(2016). Анатомия Грея (41-е изд.). Эдинбург: Эльзевьер Черчилль Ливингстон.
• Неттер, Ф. (2019). Атлас анатомии человека (7-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс.
• Мур, К. Л., Далли, А. Ф., и Агур, А. М. Р. (2014). Клинически ориентированная анатомия (7-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.

Иллюстраторы:

• Плечевое сплетение (вид спереди) — Begoña Rodriguez
• Плечевое сплетение (рассечение трупа) — проф.Карлос Суарес-Киан

Плечевое сплетение: хотите узнать о нем больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Подробнее. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

© Если не указано иное, все содержимое, включая иллюстрации, является исключительной собственностью Kenhub GmbH и защищено немецкими и международными законами об авторских правах.Все права защищены.

Плечевое сплетение: анатомия, функции и лечение

Плечевое сплетение — это сеть нервов, которые берут начало в спинном мозге на шее, проходят вниз по шее (через шейно-подмышечный канал) и попадают в подмышечную впадину. Он содержит нервы, которые, за некоторыми исключениями, отвечают за ощущения (сенсорная функция) и движения (двигательная функция) рук, кистей и пальцев. По мере того, как нервы перемещаются от шеи к подмышечной впадине, они подвержены травмам, особенно травмам, при которых голова сильно отодвигается от плеча.

Понимание анатомии (корни, стволы, отделы, связки и конечные ветви) плечевого сплетения важно для определения места травмы и планирования лечения.

Дж. Фальчетти / Getty Images

Анатомия

Плечевое сплетение состоит из сети нервных корешков, связок и ветвей, которые выполняют общие функции. На каждой стороне тела есть по одному плечевому сплетению, которое переносит нервы к каждой руке. Поначалу анатомия может сбивать с толку, но ее легче осмыслить, разбив ее на пять различных областей.

Структура

Плечевое сплетение состоит из нервных клеток, составляющих различные части плечевого сплетения. Нервы состоят из волокон аксонов, которые передают информацию в мозг и из него. Нервные клетки окружены поддерживающими клетками, называемыми нейроглией. Эти клетки выделяют миелин, выстилающий нервы и обеспечивающий быструю передачу сообщений в мозг и из него.

Расположение и разделы

Плечевое сплетение возникает из нервных корешков, которые выходят из спинного мозга, проходят вниз через шею (шейно-подмышечный канал), через первое ребро и в подмышечную впадину.В области шеи он находится в области, называемой задним треугольником.

Плечевое сплетение состоит из пяти различных анатомических отделов, которые различаются по своему расположению, а также по составу.

Корни (5): Плечевое сплетение начинается, когда пять нервов выходят из нижнего шейного и верхнего грудного отделов спинного мозга (от брюшных ветвей).

• C5-C8: четыре нервных корешка, выходящие из нижнего отдела шейного отдела спинного мозга
• T1: Первый нерв, выходящий из грудного отдела спинного мозга

Корни плечевого сплетения выходят из спинного мозга и проходят за переднюю лестничную мышцу.Затем они появляются между передней и средней лестничными мышцами вместе с подключичной артерией.

Trunks (3): Вскоре после того, как пять нервов выходят из спинного мозга, они сливаются, образуя три нервных ствола.

• Верхний (образуется в результате слияния С5 и С6)
• Медиальный (от С7)
• Нижний (ветви С8 и Т1)

Нервные стволы проходят через нижнюю (нижнюю) часть заднего треугольника шеи. В этот момент они проходят латерально вокруг подключичной артерии и над первым ребром.

Деления (6): Три ствола разделяются на передний (сенсорный) и задний (двигательный) отделы, образуя шесть отделов.

Эти отделы находятся позади ключицы (ключицы). (Корни и туловище находятся над ключицей (надключичная), а связки и ветви под ней (подключичная).

Шнуры (3): Шесть частей затем сливаются в три шнура. Эти тяжи лежат рядом с подмышечной артерией и названы в соответствии с их взаимоотношениями с артерией, будь то латеральная, медиальная или задняя.

• Боковой канатик: образуется путем слияния передних ветвей верхнего и медиального ствола
• Медиальный канатик: продолжение передней ветви нижнего ствола
• Задний канатик: образуется путем слияния задних ветвей всех трех стволы

Терминальные ветви: Следующие три шнура дают начало пяти основным нервам верхней конечности (другие нервы берут начало в разных точках плечевого сплетения и обсуждаются ниже).Понимание происхождения этих нервов (и их функции) может быть очень полезным для определения возможного места повреждения плечевого сплетения.

• Кожно-мышечный нерв
• Подмышечный нерв: Подмышечный нерв выходит из плечевого сплетения и проходит к хирургической шейке плечевой кости
• Лучевой нерв: Лучевой нерв — самая большая ветвь плечевого сплетения. Он выходит из плечевого сплетения и проходит по лучевой борозде плечевой кости
• Срединный нерв: Срединный нерв выходит из плечевого сплетения и проходит вниз по руке кпереди от локтя
• Локтевой нерв: Локтевой нерв выходит из плечевого сплетения и проходит кзади от медиального надмыщелка плечевой кости

Боковой канатик дает начало мышечно-кожному нерву.Задний канатик дает начало лучевому нерву и подмышечному нерву. Медиальный канатик дает начало локтевому нерву. Медиальный и боковой ствол сливаются, давая начало срединному нерву.

Другие ветви : Ряд других «предтерминальных» нервов отходят в различных точках плечевого сплетения.

Ветви от корней:

Ветки от стволов:

• Надлопаточный нерв
• Подключичный нерв

Ответвления из шнуров:

• Верхний подлопаточный нерв
• Нижний подлопаточный нерв
• Грудной нерв

Варианты

В плечевом сплетении существует множество потенциальных вариаций.Одна из наиболее распространенных — это влияние С4 или Т2 в позвоночник. Также часто встречается связь между медиальным и локтевым нервами. Существует ряд других вариантов формирования стволов, перегородок и шнуров.

Функция

Плечевое сплетение иннервирует обе верхние конечности (руки и кисти) и отвечает за ощущения и движения рук, предплечий, кистей и пальцев за двумя исключениями:

• Трапециевидная мышца (мышца, которую вы задействуете, когда пожимаете плечом), которая иннервируется спинным добавочным нервом.
• Ощущение области возле подмышки, которая вместо этого иннервируется межреберным нервом (этот нерв иногда повреждается при удалении лимфатических узлов из подмышечной впадины во время операции по поводу рака груди).

Функция двигателя

Пять конечных ветвей плечевого сплетения выполняют следующие двигательные функции:

• Кожно-мышечный нерв: Этот нерв снабжает мышцы, отвечающие за сгибание предплечья.
• Подмышечный нерв : Этот нерв иннервирует дельтовидную мышцу и малую круглую мышцу и участвует во многих движениях руки вокруг плечевого сустава (передние сгибатели плеча).Получив травму, человек не сможет согнуть локоть.
• Локтевой нерв: Этот нерв иннервирует медиальные сгибатели мышц запястья, кисти и большого пальца. включая все межкостные мышцы. В случае травмы человек может продемонстрировать «локтевую руку с когтями» с неспособностью вытянуть четвертый и пятый пальцы.
• Срединный нерв: Срединный нерв иннервирует большую часть мышц-сгибателей предплечья, а также большой палец.
• Лучевой нерв: Этот нерв иннервирует трехглавую мышцу, плечевую мышцу и мышцы-разгибатели предплечья.

Прослеживая нервы до связок, боковые и медиальные связки дают начало терминальным ветвям, которые иннервируют сгибатели, мышцы передней части тела. Задний канатик, в свою очередь, вызывает иннервацию разгибателей.

Сенсорная функция

Пять конечных ветвей отвечают за ощущение всей верхней конечности, за исключением небольшой области в подмышечной впадине:

• Кожно-мышечный нерв: Этот нерв отвечает за чувствительность с боковой стороны предплечья.
• Подмышечная впадина: Этот нерв отвечает за ощущения в области плеча.
• Локтевой нерв: Локтевой нерв обеспечивает чувствительность мизинца и боковой половины безымянного пальца.
• Срединный нерв: Срединный нерв передает сенсорные сигналы от большого, указательного, среднего пальца и медиальной половины безымянного пальца, а также с ладонной поверхности руки и верхней дорсальной поверхности.
• Лучевой нерв: Этот нерв отвечает за сенсорный ввод с тыльной стороны кисти со стороны большого пальца, а также с тыльной стороны предплечья и руки.

Вегетативная функция

Плечевое сплетение также содержит нервы, которые выполняют вегетативные функции, такие как контроль диаметра кровеносных сосудов в руке.

Связанные условия

Существует ряд заболеваний и травм, которые могут в какой-то момент привести к повреждению или дисфункции плечевого сплетения. Они могут включать:

• Травма: она может варьироваться от тяжелой травмы, такой как автомобильная авария, до травм в контактных видах спорта (травма, вызванная стингер-футболом).
• Травмы при родах: Травмы плечевого сплетения нередки во время родов и встречаются примерно у 1,5 на 1000 живорождений. Хотя такие состояния, как тазовое предлежание, дистоция плеча и большие для гестационного возраста дети увеличивают риск, более чем в половине случаев факторы риска отсутствуют
• Рак: И местные, и метастатические опухоли могут привести к повреждению плечевого сплетения. Опухоли Панкоста, тип рака легких, который начинается на верхушке легкого, могут поражать плечевое сплетение.Метастазы рака груди (осложнение метастатического рака груди) также могут повредить сплетение. В некоторых случаях опухоль может выделять вещества, вызывающие невропатию плечевого сплетения (паранеопластические синдромы).
• Облучение грудной клетки: Радиация при раке может повредить плечевое сплетение
• Осложнения при лечении: Операция в области шеи (рассечение шеи), центральных линий и некоторые анестезиологические процедуры могут повредить плечевое сплетение.
• Инфекции, воспаления и токсины

Механизм

При травме повреждение плечевого сплетения наиболее вероятно, когда шея человека отодвинута от плеча на пораженной стороне.

Степень повреждения

Когда происходит повреждение плечевого сплетения, врачи используют разные термины для описания степени повреждения.

• Отрыв: Отрыв — это когда нерв полностью оторван от спинного мозга. Помимо слабости и потери чувствительности в руке, у людей с отрывом может развиться синдром опущенного века (Хорнера), который предполагает повреждение нижнего плечевого сплетения
• Разрыв: Когда нерв разорван, но не на уровне спинного мозга, это называется разрывом.Симптомы будут зависеть от уровня разрыва.
• Неврома: Когда рубцовая ткань накапливается вокруг нерва, она может сдавливать нерв, что приводит к отсутствию или плохой проводимости импульсов.
• Нейропраксия: При нейропраксии нерв растягивается, но не разрывается.

Симптомы

Симптомы травмы плечевого сплетения (или сдавления, например, при опухоли) зависят от степени тяжести. Тяжелые травмы могут привести к полной потере чувствительности и параличу руки.Небольшие травмы могут привести к потере чувствительности и слабости.

Травмы, которые не полностью разрушают плечевое сплетение, могут вызвать парастезию, покалывание и жжение, которые можно сравнить с ощущением поражения электрическим током. Это может сопровождаться очень сильной болью.

Травмы иногда разделяют и описывают как повреждения верхней или нижней части туловища, в зависимости от пораженных корешков спинномозгового нерва.

Травмы верхней части туловища (паралич Эрба Дюшенна)

Травмы верхней части туловища связаны с повреждением C5-C6.Чаще всего они возникают при травмах или родах и обычно связаны с насильственным отрывом головы от плеча. У человека с этим типом травмы рука висит на боку, рука повернута медиально, а предплечье пронизано (рука официанта).

Травма нижней части туловища (паралич Клумпке)

Травмы нижней части туловища (C8-T1) могут возникать при опухолях (например, опухоли легкого Панкоста), родах, шейном ребре и других причинах. При травмах они часто включают отведение руки (движение от тела) при удерживании предмета и падение.Эти спинномозговые нервы в конечном итоге превращаются в лучевой, локтевой и срединный нервы, вызывая классические симптомы. Человек с параличом Клюмпке не сможет сгибать или разгибать предплечье, и все пальцы будут иметь вид когтистых когтей.

Диагностика

В зависимости от симптомов и предполагаемого типа травмы может быть проведен ряд различных диагностических исследований. Они могут включать:

• Ультразвук: Ультразвук является хорошим тестом при поиске симптомов плечевого сплетения, не связанных с травмой, таких как метастазы рака, фиброз, невропатия из-за воспаления и т. Д.Это менее полезно при травмах.
• Миелограмма МРТ / КТ / КТ: для оценки структурных повреждений / травм
• Электромигография (ЭМГ): с помощью ЭМГ маленькие иглы вводятся в мышцы для исследования проводимости
• Исследования нервной проводимости: в этих исследованиях к коже прикладывают электроды, которые вызывают небольшой электрический разряд

Лечение

Лечение травм плечевого сплетения зависит как от степени, так и от других факторов. Потенциальные методы лечения тяжелых травм включают пересадку или перенос нервов или перенос мышц.Однако, независимо от типа лечения, исследования показывают, что лечение следует проводить на ранней стадии после травмы или в течение трех-шести месяцев, чтобы добиться наилучшего результата.

МРТ плечевого сплетения: практический обзор

Диагностика патологии плечевого сплетения может быть клинически сложной задачей, часто требующей дальнейшего обследования с помощью МРТ. Из-за расплывчатой ​​симптоматики, необычной природы и сложной анатомии плечевое сплетение представляет собой диагностическую дилемму как для клиницистов, так и для радиологов и было предметом многих предыдущих обзоров, предлагающих различные точки зрения на его визуализацию и патологию. ^1-5 Цель этого обзора — предоставить рентгенологу современный практический подход к пониманию анатомии, патологии и визуализации плечевого сплетения.

Визуализация анатомии плечевого сплетения

Плечевое сплетение (БП) обеспечивает сенсорную и двигательную иннервацию ипсилатерального плеча, груди, руки и кисти. Возникающее из вентральных ветвей спинного мозга C5-T1, плечевое сплетение анатомически делится на корни, стволы, отделы и связки (рис. 1).После выхода из соответствующих нервных отверстий корни перемещаются в межчешечное пространство, ограниченное спереди передней лестничной мышцей, сзади средней / задней лестничной мышцей и снизу подключичной артерией / первым ребром. ^{2, 6} На латеральной стороне средней лестничной мышцы два верхних корня (C5 и C6) соединяются, образуя верхний ствол, средний корень (C7) продолжается как средний ствол, а два нижних корня ( C8 и T1) соединяются, образуя нижний ствол. ^{1, 2, 6} Стволы идут кверху сзади подключичной артерии и каждый разделяется на передний и задний отделы в реберно-ключичном треугольнике. Реберно-ключичный треугольник имеет следующие границы: ключица вверху, подключичная мышца спереди, первое ребро и средняя лестничная мышца сзади. ^1,2,6 На боковой границе первого ребра отделы объединяются, образуя медиальный, латеральный и задний тяжи в соответствии с их отношением к ипсилатеральной подключичной / подмышечной артерии. ^1,2,5

Концевые ветви и иннервация

Связки, в свою очередь, разделяются на терминальные нервы: локтевой, срединный, кожно-мышечный, лучевой и подмышечный на границе малой грудной мышцы. ^{1, 2, 6} Меньшие ветви отходят от различных сегментов плечевого сплетения и изображены на графическом изображении плечевого сплетения (рис. 1). Различные сегменты плечевого сплетения иннервируют несколько важных структур. В частности, задний спинной мозг иннервирует широчайшие мышцы спины, большую круглую и подлопаточную мышцы.Мышцы надостной и подостной мышцы получают иннервацию от верхней части туловища через надлопаточный нерв. Боковой спинной мозг через кожно-мышечный нерв иннервирует двуглавую мышцу и коракобрахиальные мышцы. Медиальный канатик иннервирует кожные структуры и локтевой нерв. ^1,2,6

Отслеживая периферические нервы до уровня позвоночника, корень C5 отвечает за надостную, подостную и дельтовидную мышцу; С6 отвечает за бицепс; C7 для разгибателей предплечья и трицепса; с C8 и T1, обеспечивающими иннервацию сгибателей пальцев и внутренних мышц кисти.Нормальная анатомия плечевого сплетения при МРТ представлена ​​на Рисунке 2.

Практический протокол МРТ

Цель визуализации АД — визуализировать весь ход нейронной сети от ее преганглионарных сегментов (например, нервных корешков и внутрифораминальных нервных сегментов) и постганглионарных сегментов от ганглия задних корешков (DRG) до терминальных ветвей. Сфокусированная мультипланарная многопоследовательная МРТ необходима для полного изображения плечевого сплетения и обеспечивает превосходное контрастное разрешение по сравнению с компьютерной томографией (КТ). ^4,6,7,8 Кроме того, охват сканирования должен включать уровни C4-T2 для предварительно фиксированного (C4-C8) и постфиксированного (C6-T2) анатомического варианта АД, а также простираться до подмышечной впадины, чтобы включать проксимальные концевые ветви.

Преганглионарный и постганглионарный сегменты

Преганглионарные сегменты включают зону входа корешков шейного отдела спинного мозга вентральных и дорсальных нервных корешков, интратекальный ход этих корешков и их интрафораминальный ход до DRG.Трехмерные Т2-взвешенные методы с использованием свободной обработки в устойчивом состоянии (SSFP) могут помочь визуализировать интратекальные и интрафораминальные сегменты с высоким контрастом и пространственным разрешением. ⁹

Нормальная ориентация АД (медиально-верхняя и латерально-нижняя) затрудняет интерпретацию традиционных сагиттальных, аксиальных и коронарных изображений, поскольку плоскость изображения не совпадает с курсом структур плечевого сплетения. ⁴ Следовательно, наклонные сагиттальные и корональные последовательности являются предпочтительными методами для захвата анатомии плечевого сплетения и его взаимосвязи с критически важными окружающими структурами. ^1,4,10 При одностороннем повреждении двусторонние корональные последовательности Т2 обеспечивают эффективное сравнение пораженной стороны и нормальной контралатеральной стороны ² . Меньшее поле зрения, односторонние сагиттальные последовательности предпочтительны для оценки отека, увеличения сегментов плечевого сплетения или усиления при введении контраста. ¹

Внутривенный контраст на основе гадолиния не требуется для рутинной оценки АД. Однако, если инфекция, травма или новообразование являются первостепенными, следует ввести контраст, чтобы обозначить степень поражения и оценить потенциально дренируемые скопления. ^1,2

Таблицы 1 и 2 включают практические протоколы МРТ плечевого сплетения на сканерах 3T и 1,5T, причем две последние последовательности (пост-контраст) считаются необязательными в зависимости от показаний. Дополнительные последовательности, такие как Т2-взвешенное трехмерное изображение с устойчивой свободной процессией (SSFP), также могут быть выполнены, если желательна визуализация интрадуральных нервных корешков / миелографических изображений. ⁹ Следует отметить, что 1,5 Тл (Тл) — это минимально необходимая напряженность поля для изображений плечевого сплетения диагностического качества, при этом 3Т является второстепенным по отношению к улучшенному соотношению сигнал / шум и контрастности шума.Однако было показано, что точность изображения сравнима для систем 1,5 и 3,0 Т ⁷ . Визуализация может выполняться с помощью поверхностной катушки, такой как нейрососудистая матрица с многоканальной архитектурой фазированной решетки или катушки, охватывающей поверхность тела, для улучшения отношения сигнал / шум. ^4,6

Общие симптомы

Симптомы, относящиеся к АД, могут варьироваться от расплывчатых и неспецифических (например, региональная боль в плече, слабость в верхних конечностях или изменение сенсориума верхней конечности / плеча) до симптомов со специфическим нервным распределением (например, боль или моторный / сенсорный дефицит).Более специфические симптомы, такие как крыло лопатки (из-за длительного повреждения грудного нерва), диафрагмальная дисфункция (поражение диафрагмального нерва C3-C5) или синдром Хорнера (постганглионарное поражение C8-T1) также могут вызывать жалобы. ²

Категория патологии

Заболевания, поражающие плечевое сплетение, можно подразделить на следующие широкие категории: травматические повреждения и несколько нетравматических подтипов, в том числе: инфекция, воспалительный неврит / невропатия плеча, доброкачественные или злокачественные новообразования, лучевая плексопатия, сосудистые аномалии и компрессия плечевого сустава. сплетение.

Травматическая травма

Возможно, наиболее значимая польза МРТ плечевого сплетения при травме состоит в том, чтобы дифференцировать пре и пост ганглиозное повреждение, различие, которое имеет важные последствия для лечения. ^8,11,12 Идентификация преганглионарной травмы может быть трудной и часто требует распознавания комбинации прямых (например, 3D МРТ с высоким разрешением или КТ миелография) и косвенных характеристик визуализации.

Прямые указатели

Трехмерные Т2- и КТ-миелографические изображения с высоким разрешением могут показать анатомическую целостность или отсутствие интрадуральных корешков нерва. ^5,6,9,12 Следует проследить ход корешков от зоны входа корня до DRG в нервном отверстии. В условиях структурно неповрежденного, но поврежденного нервного корешка постконтрастные последовательности могут показать аномальное усиление поврежденного нервного корешка по сравнению с контрольной стороной. ^5,9,14

Косвенные знаки

Травматическое псевдоменингоцеле может присутствовать на Т2-взвешенных изображениях. Псевдоменингоцеле обычно демонстрирует инвагинацию в пораженное нервное отверстие с отделенным нервным корешком внутри него или без него (рис. 3).Контралатеральное отклонение спинного мозга — еще один косвенный признак. Обычно нервные корешки закрепляют спинной мозг в середине текального мешка, как натянутые веревки, прикрепленные к большим палаткам. Отрыв нервных корешков приводит к беспрепятственной тракции контралатеральных, неповрежденных нервных корешков. Постганглионарные травмы могут демонстрировать очаговый отек (гиперинтенсивный сигнал T2) с вовлечением любой части сплетения дистальнее DRG, анатомические нарушения с или без слипания / ретракции или гематому перисплексирования. ^1,6,9,13

Инфекция

Инфекция плечевого сплетения может возникать из различных источников, но обычно распространяется непосредственно из соседней структуры, такой как распространение остеомиелита позвоночника, эмпиема / легочная паренхиматозная инфекция, гленоплечевой септический артрит, вышележащая инфекция мягких тканей или ятрогенное введение инфекции. возбудители. ^2,15,16 Визуализирующие характеристики инфекций плечевого сплетения схожи с инфекционными процессами в других местах в том, что они приводят к гиперинтенсивному отеку Т2, изменчивому паттерну усиления (не похожему на массу), воспалению окружающих мягких тканей и наличию или отсутствию очевидного источника коллекция. ^4,6,13,17,18

Воспаление

Спонтанный плечевой плексит, также известный как синдром Парсонэджа Тернера, обычно проявляется сочетанием спонтанной острой сильной жгучей боли в плече, последующего сенсорного нарушения и замедленной слабости и атрофии. ^{19, 20} Воспалительные процессы, затрагивающие структуры, прилегающие к плечевому сплетению, могут также вторично затрагивать плечевое сплетение. Визуализирующие характеристики воспаления плечевого сплетения неспецифичны, но соответствуют воспалительным состояниям в других частях тела.Часто встречающиеся признаки включают гиперинтенсивность Т2, утолщение и переменное усиление компонентов плечевого сплетения, а также увеличение пораженной мышцы плечевого пояса с усилением и гиперинтенсивным сигналом Т2 (признаки острой / подострой денервации) (Рисунок 4). ^1,2,6,8,13

Доброкачественные новообразования

Плечевое сплетение может поражать множество доброкачественных образований. В частности, эти образования включают фиброматоз, пролиферативный фасциит, липому, гемангиому, кисту плечевой щели, лимфангиому и доброкачественные новообразования нервов и оболочек нервов (рис. 5). ² Фиброматоз (экстраабдоминальный десмоид) (рис. 6) и пролиферативный фасциит могут проявляться как довольно большие образования, затрагивающие плечевое сплетение, причем первое обычно протекает безболезненно, а второе — очень болезненно. ^21-24 Оба этих поражения обычно демонстрируют изоинтенсивность Т1 по отношению к окружающим мышцам / мягким тканям, гетерогенную гиперинтенсивность Т2 с легким усилением в случае пролиферативного фасциита и сильным усилением при фиброматозе. ^23,24

Поражения, такие как лимфангиомы, липомы, кисты плечевой щели и гемангиомы, редко встречаются в АД и демонстрируют те же визуальные характеристики, что и в других областях тела. ²⁵ Липомы обычно легко отличить от нежировых поражений, поскольку они обычно демонстрируют гиперинтенсивность Т1 и Т2 с пропаданием сигнала на жиронасыщенных последовательностях. Одна из потенциальных ловушек — дифференцировать доброкачественную липому от липосаркомы низкой степени злокачественности. При больших поражениях (> 10 см), значительных нежирных компонентах, многочисленных перегородках или гетерогенном усилении ПЭТ-КТ может быть проведена для лучшей характеристики. ^26,27

Доброкачественные опухоли оболочек нервов описаны во множестве предшествующих публикаций.Вкратце, они обычно наблюдаются как гиперинтенсивные поражения Т2 в нервном отверстии, иногда приводящие к расширению и ремоделированию костной ткани. ^1,4,5,25

Злокачественные новообразования

Злокачественные образования могут в первую очередь возникать в плечевом сплетении или вторично распространяться на плечевое сплетение. Первичные злокачественные поражения плечевого сплетения являются преимущественно саркоматозными (саркома низкой степени злокачественности, радиационно-индуцированная саркома, остеосаркома, саркома Юинга, лейомиосаркома, липосаркома). ^2,21 Эти образования мягких тканей часто демонстрируют перекрывающиеся характеристики изображения, и их трудно дифференцировать на основе одного изображения. Первичная мезотелиома, злокачественные опухоли оболочки нервов и поражение от первичных опухолей позвонков, таких как хондросаркома или хордома, также редко встречаются с поражением плечевого сплетения. ^2,21

Что касается метастазов, то наиболее распространенными первичными злокачественными новообразованиями являются рак груди, легких, лимфома и рак головы / шеи. ² Аденокарцинома легкого обычно вторично поражает плечевое сплетение путем прямого распространения в условиях опухоли Панкоста с вовлечением верхней борозды (рис. 7).Карцинома груди (рис. 8), лимфома и злокачественные новообразования головы / шеи обычно поражают плечевое сплетение через метастатическое региональное лимфатическое распространение ^2,25 . При первичном или метастатическом поражении плечевого сплетения важно определить наличие или отсутствие лептоменингеального увеличения / распространения, связь с ипсилатеральной позвоночной артерией и степень поражения нервных корешков.

Лучевая плексопатия

Лучевая плексопатия обычно проявляется в виде гипоинтенсивного утолщения Т2 компонентов плечевого сплетения без очаговой массы (рис. 9). ¹ При наличии предшествующего злокачественного новообразования и местного облучения плечевого сплетения для клинициста крайне важно попытаться дифференцировать прогрессирование / рецидив опухоли от доброкачественных изменений плексопатии, вызванной радиацией. Ключом к распознаванию этих состояний является временной курс, так как лучевая плексопатия возникает в период между 5 и 30 месяцами после лучевой терапии (пик заболеваемости — через 10-20 месяцев после лучевой терапии). ^{4, 6, 8, 13, 25} Кроме того, подробности клинической картины могут помочь в диагностике.Например, усиление / новая боль или новый синдром Хорнера с большей вероятностью отражают рецидив / прогрессирование опухоли; в то время как односторонний отек или парастезия с большей вероятностью отражают радиационно-индуцированную плексопатию. ¹

Компрессия плечевого сплетения

Сосудисто-нервный пучок может быть сдавлен в нескольких областях плечевого сплетения (рис. 10), что приводит к появлению клинической совокупности симптомов, обычно называемых синдромом грудной апертуры. В частности, компоненты плечевого сплетения могут быть затронуты в межчешечном треугольнике, реберно-ключичном пространстве или, реже, в малой грудной мышце.Клинически этот синдром может приводить к слабости руки, локтевому распределению, боли в руке / руке / шее / парастезиям и атрофии мышц верхних конечностей. ²² Симптоматология часто усиливается / воспроизводится при поднятии руки. Синдром обычно вызывается анатомическими вариантами, такими как шейное ребро, выступающие нижние шейные поперечные отростки, посттравматические фиброзные связки или гипертрофия грудных мышц. ²⁸ МРТ может использоваться для выявления любого из вышеупомянутых причинных факторов и должно включать провокационное тестирование, чтобы воспроизвести симптоматику во время сканирования. ^2,22

Сосудистые аномалии

Различные объемные сосудистые аномалии могут привести к компрессии плечевого сплетения, включая, помимо прочего, псевдоаневризму, артериовенозную фистулу (AVF) или артериовенозную мальформацию (AVM). ² Пораженные сосуды включают подключичную, подмышечную, общую сонную и позвоночные артерии. Различные предрасполагающие условия могут привести к этим поражениям, которые лучше всего охарактеризованы с помощью специальных исследований сосудов, таких как КТ-ангиография, МР-ангиография и / или обычная ангиография.

Заключение

Плечевое сплетение может быть эффективно визуализировано и эффективно интерпретировано общим рентгенологом, если подходить к нему с практической точки зрения. Оптимизация практического протокола визуализации АД имеет первостепенное значение для выявления нормальной анатомии и связанной с ней патологии. Практическая и полезная информация, которая может помочь лечащему врачу, включает в себя пре- и пост-ганглиозное расположение поражения, массу или немассу, такую ​​как усиление, латеральность или двусторонний характер заболевания, расположение травмы / массы / аномалии в сегментах АД ( например корень, ствол, разделение и т. д.), а также анатомической области и окружающих структур (например, межпочечникового пространства, реберно-ключичного треугольника, отношения к подключичным / подмышечным сосудам).

Список литературы

1. Рехман И., Чокши Ф. Х., Хоса Ф. МР-томография плечевого сплетения. Clin Neuroradiol. 2014; 24 (3): 207-216.
2. Микитянский И., Загер Е.Л., Юсем Д.М. и др. МРТ плечевого сплетения. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2012 (20): 791–826.
3. Торрес К., Мэйли К., Дель Карпио О’Донован Р.МРТ плечевого сплетения: модифицированный метод визуализации, позволяющий лучше охарактеризовать его анатомию и патологию. Neuroradiol J. 2013; 26 (6): 699-719.
4. Bowen BC, Pattany PM, Saraf-Lavi E, et al. Плечевое сплетение: анатомия, патология, МРТ. Neuroimaging Clin N Am. 2004; 14 (1): 59-85.
5. Van Es HW, Bollen TL, Heesewijk HPM. МРТ плечевого сплетения: фотообзор. Eur J Radiol. 2010; 74 (2): 391–402.
6. Martinoli C, Gandolfo N, Perez MM, et al.Плечевое сплетение и нервы около плеча. Semin Musculoskeletal Radiol. 2010; 14 (5): 523–546.
7. Tagliafico A, Succio G, Neumaier CE, et al. МРТ плечевого сплетения: сравнение изображений 1,5 Тл и 3 Тл, предварительный опыт. Skeletal Radiol. 2011; 40 (6) 717-724.
8. Сурика Дж., Чериан Р.А., Александр М. и др. МРТ плечевых плексопатий. Клин Радиол . 2009. 64 (2): 208–218.
9. Йошикава Т., Хаяси Н., Ямамото С. и др.Травма плечевого сплетения: клинические проявления, стандартные данные визуализации и новейшие методы визуализации. Радиография . 2006; 26: S133–43.
10. Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al. Сонографическое картирование нормального плечевого сплетения. AJNR Am J Neuroradiol. 2003; 24 (7): 1303–1309.
11. Van Es HW. МРТ плечевого сплетения. Eur Radiol. , 2001; 11 (2): 325–336.
12. Дои К., Оцука К., Окамото Ю. и др. Отрыв корешка шейного нерва при травмах плечевого сплетения: магнитно-резонансная томография и сравнение с миелографией и компьютерной томографией миелографии. J Neurosurg. 2002; 96 (3 доп.): 277–284.
13. Амрами К.К., Порт JD. Визуализация плечевого сплетения. Hand Clin. 2005; 21 (1): 25–37.
14. Хаяси Н., Ямамато С., Окубо Т. и др. Отрывное повреждение корешков шейных нервов: усиление интрадуральных нервных корешков на МРТ. Радиология. 1998; 206 (3): 817–822.
15. White HD, White BA, Boethel C и др. Синдром Панкоста, вторичный по отношению к инфекционной этиологии: не такое уж редкое явление. Am J Med Sci. 2011; 341 (4): 333–336.
16. Мирон Д., Бор Н., Кутай М. и др. Преходящий плечевой паралич, связанный с гнойным артритом плеча. Pediatr Infect Dis J. 1997; 16 (3): 326–327.
17. Ayoub T, Raman V, Chouwdhry M. Плечевой неврит, вызванный ветряной оспой, диагностированный по изменениям плечевого сплетения на МРТ. J Neurol. 2010; 257 (1): 1–4.
18. Геревини С., Манделли С., Кадиоли М. и др. Диагностическая ценность и хирургическое значение магнитно-резонансной томографии в лечении взрослых пациентов с патологиями плечевого сплетения. Surg Radiol Anat. 2008; 30 (2): 91–101.
19. Parsonage MJ, Тернер JW. Невралгическая амиотрофия; плечевой синдром. Ланцет. 1948; 1 (6513): 973–978.
20. Helms CA, Martinez S, Speer KP. Острый плечевой неврит (синдром Парсонажа-Тернера): внешний вид на МРТ — отчет о трех случаях. Радиология. 1998; 207 (1): 255–259.
21. Сайфуддин А. Визуализация опухолей плечевого сплетения. Skeletal Radiol. 2003; 32 (7): 375–387.
22. Aralasmak A, Karaali K, Cevikol C, et al.Результаты МРТ при плечевой плексопатии с синдромом грудной апертуры. AJNR Am J Neuroradiol. 2010; 31 (3): 410–417.
23. Wang CP, Chang YL, Ko JY, et al. Десмоидная опухоль головы и шеи. Голова Шея. 2006; 28 (11): 1008–1013.
24. Людеманн В., Дорнер Л., Татагиба М. и др. Паралич плечевого сплетения от узлового фасциита со спонтанным выздоровлением: значение для хирургического лечения. Иллюстрация случая. J Neuro хирург . 2001; 94 (6): 1014.
25. Виттенберг К., Адкинс М. МРТ нетравматических плечевых плексопатий: частота и спектр результатов. Радиография . 2000. 20 (4): 1023–1032.
26. Kransdorf MJ, Bancroft LW, Peterson JJ, et al. Визуализация жировых опухолей: различие липомы и хорошо дифференцированной липосаркомы. Радиология. 2002; 224 (1): 99–104.
27. Suzuki R, Watanabe H, Yanagawa T. и др. ПЭТ-оценка жировых опухолей конечностей: возможность использования стандартизированного значения поглощения (SUV) для дифференциации доброкачественных опухолей от липосаркомы. Ann Nucl Med. 2005; 19 (8): 661–670.
28. Demondion X, Herbinet P, Van Sint Jan S, et al. Визуализирующая оценка синдрома грудной апертуры. Радиография. 2006; 26 (6): 1735–1750.

Вернуться к началу

Плечевое сплетение — обзор

Родовой паралич плечевого сплетения: история и этиология

Родовой паралич плечевого сплетения (ДППД) впервые был описан Уильямом Смелли в 1764 году. Однако в то время было широко распространено мнение, что травма верхней конечности у новорожденного носила врожденный характер.Более века спустя, в 1872 году, Дюшенн де Булонь подтвердил, что эти травмы верхних конечностей новорожденных не были врожденными по своей природе, скорее, результатом травматического процесса родов, как ранее утверждал Смелли; придумал термин акушерский паралич. Позже, в 1877 году, Эрб описал повреждение, локализованное в верхней части туловища (C5 – C6), которое теперь называется параличом Эрба, на который приходится 60% зарегистрированных травм в результате родового паралича плечевого сплетения. ^1,2,4 В 1885 году Клумпке сообщил об изолированной травме нижней части туловища (C8 и T1), которая теперь называется параличом Клюмпке, который в литературе считается самой редкой формой травмы, составляющей менее 2%. зарегистрированных акушерских параличей плечевого сплетения. ^2,5,6

Широко принятая этиология ДПДП — тракция плечевого сплетения во время родоразрешения, приводящая к периферической невропатии с последующим парезом или параличом мускулатуры верхней конечности. Изолированное повреждение верхней части ствола является наиболее распространенным, однако примерно в 20–30% всех зарегистрированных случаев ДППД средний ствол или корень C7 поражаются вместе с верхним стволом (C5 – C6). Эта травма C5 – C7 называется расширенным параличом Эрба.Полный или глобальный паралич плечевого сплетения является результатом повреждения плечевого сплетения, которое затрагивает все уровни нервных корешков (C5-T1) в какой-то момент вдоль плечевого сплетения и имеет худший прогноз. ^1–16

Младенцы, перенесшие ДППД, будут иметь слабость или паралич мышц, обслуживаемых поврежденными нервными корешками. В общих чертах, когда нервы, исходящие из верхней части туловища, повреждены, младенцы демонстрируют ограничения в отведении плеча, внешнем вращении, сгибании локтя, супинации и разгибании запястья.Классически это проявление внутренней ротации плеча верхней конечности с разгибанием локтя, протонированием предплечья и сгибанием запястья и пальцев называется положением «чаевых официанта». При обширных травмах Эрба часто присутствуют дополнительные нарушения внутренней ротации плеча, протонирования и разгибания пальцев, а также потенциальный смещение локтевого сустава. Повреждения глобального сплетения приводят к вялому параличу верхней конечности, а паралич Клюмпке приводит к параличу верхней конечности с параличом кисти. ^1,17

Анатомия плечевого сплетения

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология: Строение плечевого сплетения (C0006090)

Определение (CHV)	сеть нервов вокруг шеи
Определение (CHV)	сеть нервов вокруг шеи
Определение (CHV)	сеть нервов вокруг шеи
Определение (NCI_NCI-GLOSS)	Сеть нервов, которая посылает сигналы от позвоночника к руке и кисти.
Определение (NCI_CDISC)	Нервная сеть, идущая от C5 до T1, обеспечивающая кожную и мышечную иннервацию руки и кисти. (NCI)
Определение (NCI)	Нервная сеть, идущая от C5 до T1, обеспечивающая кожную и мышечную иннервацию руки и кисти.
Определение (MSH)	Разветвленная сеть нервных волокон, которая распределяет иннервацию верхней конечности. Плечевое сплетение простирается от шеи в подмышечную впадину. У людей нервы сплетения обычно исходят из нижних шейных и первых грудных сегментов спинного мозга (C5-C8 и T1), но нередки вариации.
Концепции	Часть тела, орган или компонент органа ( T023 )
МСХ	D001917
SnomedCT	36582005
Английский	Плечевое сплетение, сплетение, плечевое, плечевое нервное сплетение, плечевое сплетение, плечевое нервное сплетение, плечевое сплетение, плечевое нервное сплетение, НЕРВ, ПЛЕЧЕВОЕ сплетение, плечевое сплетение, плечевое сплетение, строение плечевого сплетения, строение плечевого сплетения, строение плечевого сплетения NOS
Французский	Плечевое нервное сплетение, Plexus brachial
Шведский	Armplexus
Чешский	plexus brachialis
финский	Хартиапунос
Русский	ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ, ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Хорватский	BRAHIJALNI PLEKSUS
латышский	Pleca pinums
Польский	Пятно рамиенное
Норвежский	Plexus brachialis, Armnervefletning
Испанский	plexo braquial, estructura del plexo braquial (телесная оболочка), estructura del plexo braquial, Plexo Braquial
Немецкий	Сплетение плечевого сустава
Итальянский	Plesso brachiale
Голландский	Сплетение плечевого сустава
Португальский	Plexo Braquial

.