Инфекции вызванные синегнойной палочкой: 404 Страница не найдена

by alexxlabPosted on

Содержание

Синегнойная палочка . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Автор: врач-клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Знакомьтесь с героиней нашего сегодняшнего повествования – синегнойной палочкой или Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa).

И, воспользовавшись ситуацией, мы поговорим о микробиологической безопасности лечебных учреждений, ведь именно этот возбудитель до сих является одним из лидеров внутрибольничных инфекций, особенно в условиях реанимационных, хирургических, онкологических и ожоговых отделений, и, казалось бы, эта проблема не решаемая. О том, как победить этого зверя-убийцу и не разорится, мы сегодня и поговорим.

Те, кого интересуют исключительно вопросы лечения, а по сути, заметания проблемы под ковер, так как одними антибиотиками синегнойку не удалось победить никому, могут перейти сразу к статье «Антисинегнойные препараты».

Микробиологические аспекты

Pseudomonas aeruginosa – это аэробная грамотрицательная палочка, с одним или двумя полярно расположенными жгутиками, которая может расти и размножаться и в анаэробных условиях.

Это один из немногих возбудителей, который угадывается в прямом смысле носом – инфицированная рана издает совершенно неповторимое амбрэ, которое не перепутаешь ни с чем, если услышал хотя бы один раз. Причем больной обнаруживается в прямом смысле по запаху от двери не то, что палаты, а от входа в лечебное отделение. Для тех, кто пока ни разу не сталкивался, – он слышится как запах сладкой карамели с аммиаком, вызывающий отчетливые рвотные позывы (хотя последнее строго индивидуально). Некоторые ощущают его как аромат жасмина в аммиаке. Запах очень специфический и способен играть серьезную диагностическую роль, а уж если к нему в дополнение идут сине-зеленые повязки, и это не вылитый ранее флакон зеленки, то перед вами на 99,9% рана, инфицированная P.aeruginosa. Согласитесь, это важно, особенно в условиях как недостатка микробиологических лабораторий, так и широкого распространения возбудителя в стационарах.

Дикая почвенная синегнойка, являющаяся родоначальницей всех внутрибольничных форм, будет выглядеть следующим образом. Как вы можете видеть, убить ее можно абсолютно всем с применением обычных терапевтических дозировок. (картинка 1)

В природе синегнойная палочка обитает в почве и воде, при этом она непривередлива в плане питательных веществ (в дистиллированной воде растет и размножается до 2,5 месяцев, хотя и снижает свою активность в десять раз). Поэтому идеальной средой ее обитания будет та локализация в организме, где темно, тепло и сыро, а именно – раны, нижние дыхательные пути, мочевыводящие пути и все те полости, в которые можно установить катетеры. Конечно, самостоятельно палочка туда не заползет, у нее нет ножек, зато мы – медицинский персонал, не соблюдая правила обработки рук и имея единственного больного в отделении, к концу смены обсеменим всех, особенно если в ординаторских и сестринских используются общие, а не одноразовые бумажные, полотенца.

P.aeruginosa очень любит, когда вокруг нее тепло (30 – 370С), темно и сыро. Соответственно, самое чистое время года с точки зрения риска принести дикую уличную палочку в стационар – это зима. И если зимой в вашем на 100% чистом стационаре с внутренним микробиологическим контролем вдруг пациент, простите, завонял – ищите любителя-огородника с рассадой на подоконнике. Достаточно такому садоводу-огороднику один раз по приходу на работу не отмыть правильно руки и пойти на перевязку – больной с синегнойной (или ацинетобактерной, а то и вообще микст) инфекцией на ровном месте будет обеспечен. А если все остальные так же правильно не помыли руки или вытерлись общим полотенцем – чистый стационар очень быстро станет стационаром с синегнойкой.

Синегнойная палочка является активным пленкообразователем. В этом процессе участвует вырабатываемая микробом внеклеточная слизь, покрывающая саму клетку тонким слоем. Процесс пленкообразования условного возбудителя наглядно показан на данном видео. Как мы обсуждали ранее, микробы – это не статичные существа, которые всю жизнь питаются и размножаются, они способны вести достаточно бурную социальную жизнь, и синегнойная биопленка тому наглядный пример, поэтому о ней стоит поговорить поподробнее. Когда палочка прикрепляется к поверхности, она тут же образует монослой из микроколоний, покрытых экзополисахаридом. Затем бактерии образуют множество пилей, которыми скрепляются в том числе и друг с другом и вся структура образует полисахаридную матрицу. Когда биопленка созреет (это занимает в среднем неделю), то она становится эластичной и упругой, напоминая резину или силиконовую стельку, и точно так же обеспечивает защиту включенных в нее микроорганизмов от воздействий антибиотиков, антисептиков, дезенфектантов и иммунных клеток организма хозяина. При этом внутри самой биопленки бактерии активно обмениваются факторами вирулентности и антибиотикорезистентности и отшнуровывающиеся в последующем от пленки новые палочки будут обладать всем набором факторов защиты, характерным для материнской биопленки. Так выглядит один из способов получения вооруженной до зубов внутрибольничной микрофлоры, которая убивает пациентов и которую фактически невозможно убить в пациентах в виду как недоступности для действующих агентов (биопленка), так и в виду наличия механизмов антибиотикорезистентности, вплоть до металло-бета-лактамаз, разрушающих все до одного существующих антибиотика и большое число антисептиков и дезенфектантов.

Почему же P.aeruginosa так полюбила больницы? Да потому что здесь, в отличие от дикой среды обитания, для нее созданы идеальные условия, как в плане климата и питательных веществ, так и в плане окружения – зверю практически не требуется бороться за свое выживание с другой микрофлорой, фактически всегда за счет своих свойств синегнойка получает селективное преимущество перед другими возбудителями, которых успешно травят антисептиками, антибиотиками, заключительной дезинфекцией и УФ-излучением, оставляя сегодняшней героине расчищенную от конкурентов территорию.

Где же в стационаре создаются условия для размножения и распространения инфекции? Для этого необходимо знать следующие свойства P.aeruginosa:

  • Способность сохраняться в дезинфицирующих растворах, таких как фурациллин (его она вообще ест на завтрак, обед и ужин), хлоргесидин, глутаральдегид и фенол – то есть все то, что чаще всего используется для промывания ран или хранения инструментов, и если технология приготовления нарушена или раствор изначально был нестерильным, получаем инфицирование синегнойкой непосредственно в рану

  • Исходя из вышесказанного – бульон из синегнойки будет пузыриться в мыльнице с кусковым мылом. Поэтому только жидкое мыло в дозаторах станет препятствием для дополнительного очага обитания этой зверюшки

  • Синегнойная палочка умеет защищаться от УФ-лучей, вырабатывая пигмент мелатонин. Поэтому все наши кварцевания помещений для нее просто повод покрыться дополнительным «загаром»

  • В дистиллированной воде она способна жить и размножаться 2,5 месяца, и если она в нее проникла, то все аппараты с использованием такой воды будут источниками синегнойной инфекции

Таким образом, исходя из вышесказанного, любимыми местами обитания в стационарах являются все то, что создает оптимальную для обитания теплую и влажную среду, а именно:

  • краны, раковины, кафель и стыки между ними у раковин и моек, сан. узлы, тряпочные общие полотенца ординаторских и сестринских

  • медицинское оборудование, создающее теплую и влажную среду (аппараты ИВЛ, наркозные аппараты, аппараты для проведения диализа, испарители всех типов)

  • кондиционеры открытого типа, хотя и за сплит-системами необходим постоянный уход и дезинфекция

  • посуда для сдачи анализов

  • руки мед. персонала

  • общие, а не одноразовые полотенца

То есть любимыми отделениями для обитания в стационаре будут ожоговые и хирургические (практически все, а не только гнойная хирургия и травматология), отделения реанимации и интенсивной терапии и хирургический блок. Особняком стоят пульмонологические отделения с пациентами с муковисцидозом и онкологические стационары. При этом синегнойка может оказаться совершенно в любом отделении, переехав туда на руках медицинского персонала и разбежавшись по больным уже через тамошнее общее полотенце. Поэтому первый и главный шаг на пути борьбы с распространением синегнойной инфекции – это наши руки, точнее, правильная их обработка. После КАЖДОГО пациента. И не протирание полотенчиком на обходе, а полноценное мытье, после которого хотя бы самому себе можно сказать, что уж ты-то точно сделал все, что было возможно.

Клинические аспекты

Какие пациенты более всего чувствительны к P.aeruginosa и когда вообще ждать именно ее:

  • Пациенты с обширной политравмой в теплый сезон привезенные с мест ДТП, покрытые мокрой грязью (вода+почва = дикая синегнойка в ранах с вероятностью более 80%)

  • Пациенты с муковисцидозом, у которых данный микроб является хроническим колонизатором нижних дыхательных путей. Таких пациентов необходимо выявить с целью недопустимости обсеменения тех, кто P.aeruginosa пока не имеет (отдельные палаты, отдельный инструментарий, в том числе диагностический, с последующей правильной обработкой)

  • Больные с обширными ожогами

  • Пациенты с иммунодефицитами различной этиологии

  • Пациенты с сахарным диабетом и диабетической стопой

  • Онкологические пациенты с нейтропениями и без оных

  • Пациенты на ИВЛ

  • Пациенты с внутрибольничными случаями инфицирования в стационарах, обсемененных синегнойной палочкой

  • Пациенты, получающие массированную антибактериальную терапию по любому иному поводу – в этих ситуациях и при отсутствии должного внимания к чистоте рук, по принципу «свято место пусто не бывает», тихо сидящая колония синегнойки может приобрести селективное преимущество и организовать новый виток генерализованной инфекции, но уже новым возбудителем, то есть собой

  • Оперирующие врачи. Тут хотелось бы остановиться чуть подробнее – несколько лет назад было поветрие в нескольких регионах, когда в офтальмологические клиники начали обращаться врачи (в основном гинекологи и патологоанатомы) с синегнойным поражением роговицы. Из анамнеза – неудачно потерли глаз во время манипуляций. Как результат, экстренное обращение в ночное время в приемные покои офтальмологических клиник с острейшей болью и язвой на роговице. Про глаза надо запомнить следующее – при любом подозрении необходимо немедленно обращаться к коллегам. Лечение будет стоить копейки, а без оного синегнойка убивает глаз менее чем за сутки, и дальше только энуклеация с последующим протезированием и шансом потери работы. А лучше всего не тереть глаза и использовать защитные очки при любых, а уж тем более подозрительных, манипуляциях

Какую патологию чаще всего вызывает (а лучше сказать, осложняет) P.aeruginosa

  • Пневмонии (нозокомиальные и у пациентов с ВИЧ) и легочные абсцессы

  • Пиелонефриты, чаще всего после эндоскопических или оперативных вмешательств или обструктивные, вызванные инородным телом

  • Бактериальные эндокардиты и сепсис (кто первичен, кто вторичен – разбираться каждый раз индивидуально)

  • Поражения кожи: гангренозная эритема при нейтропениях, целлюлиты, фолликулиты, абсцессы, гангренозные стоматиты

  • Наружные отиты (любят наши и не наши люди почесать уши не только ватными палочками, но еще скрепками и гвоздиками, поднятыми с горизонтальных поверхностей, подозрительно похожих на полы), хронические средние отиты.

  • Синуситы (у больных с ВИЧ)

  • Послеоперционные абсцессы головного мозга и менингиты

  • Кератиты и эндофтальмиты

  • Остеомиелиты

  • Раневые послеоперационные инфекции

То есть почти любая область поражения и это говорит нам о крайней необходимости микробиологической диагностики, так как почти точно такой же набор может вызвать нозокомиальный золотистый стафилококк или ацинетобактер.

Эпидемиологические аспекты

Как уже выше было неоднократно сказано – P.aeruginosa умеет поражать практически все, до чего сможет добраться, а уж убивать, да в своих нозокомиальных формах, когда из биопленок вылупились и распространились супермутанты, тем более. Вопрос в том, что делать, ведь ситуация кажется безнадежной. Но это не так.

Вылечить больных мы, конечно, можем, но только в том случае, если перед нами дикая и непуганая P.aeruginosa с улицы. Если случилось так, что в вашем стационаре она живет годами и смогла инфицировать пациента (а сама она не может, ее надо донести на чьих-то медицинских руках или до пациента, или до аппарата, который используется у этого пациента), то тут фармакология почти бессильна, так как внутрибольничные палочки умеют разрушать все до одного антибиотика, имеющегося на рынке, а новых уже лет 10 не было, и неизвестно когда будут, если вообще будут. Поэтому единственным барьером встает эпидемиологический надзор. Причем синегнойку, в отличие от фекальной микрофлоры, из стационара выбить можно полностью, так как в норме она не является элементом нормальной микрофлоры человека, как та же кишечная палочка, клебсиелла или энтерококки, то есть в людях в норме она не живет.

Почему в этой статье нет антибиотикограмм устойчивых форм? Ответ до банальности прост – автор долгое время проработала в стационаре, свободном от синегнойки. Это достижимо, и от P.aeruginosa можно освободится даже в самом запущенном случае, что не будет стоить колоссальных денег, при том, что в перспективе высвобождаются действительно серьезные средства, которые ежегодно тратятся на тушение пожара антибиотиками, что в случае внутрибольничных инфекций равноценно тушению бензином. Для достижения полного антисинегнойного эффекта необходимо:

  • Правильно мыть руки после каждого пациента

  • Менять перчатки после каждого пациента (вместе с мытьем рук)

  • Прекратить практику использования общих полотенец и полотенец на обходе

  • Ввести тотальный микробиологический мониторинг

  • Если есть эпидемиолог, с него требовать доступ к антисептикам и дезенфектантам нескольких видов, а также постоянное наличие одноразовых расходных материалов (это его вопрос, как он будет с начальством договариваться, но все одноразовое обязано быть одноразовым и в достаточных количествах – так как отодрать синегнойную пленку обычными методами, как вы видели, фактически нереально)

  • В идеале всю группу антисинегнойных препаратов необходимо вывести из общебольничного оборота и назначать только специально обученным клиническим фармакологом. Таким образом, удастся снизить антимикробную нагрузку на внутрибольничную флору, уменьшить ее селективность и снизить вероятность селекции нозокомиальных штаммов самой P.aeruginosa

Простая манипуляция в виде правильного мытья рук позволяет на 99,9% снизить риск внутрибольничного заражения синегнойной инфекцией. Остальное сделают мероприятия в рамках Федеральных клинических рекомендаций Минздрава «Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции», по которым должна работать эпидемиологическая служба.

Хотелось бы отдельно напомнить, что P.aeruginosa, точнее, пациент с оной, может быть и на приеме в поликлинике – у отоларинголога, поковырявшись гвоздиком в ухе, у офтальмолога, у гинеколога, травматолога и, конечно, у хирурга. На мысль о возбудителе натолкнут непередаваемый аромат, издаваемый раной, высокая скорость развития гнойно-воспалительного процесса («Доктор, еще вчера ничего не было») и анамнез в виде контакта раны с предметом, покрытым почвой, или нанесения раны подобным предметом. И после подобного пациента необходимо вспомнить о всех правилах асептики и антисептики, чтобы следующий пациент не оказался безвинно инфицированным.

В заключении хотелось бы отметить еще раз – данная статья не про то, как победить синегнойку голыми руками антибиотиками. Этого еще пока никому не удавалось, так как проблема не в одном больном с диким возбудителем. От антибиотиков в этом деле зависит процента два в лучшем случае (приблизительно столько диких форм к вам может прийти за год). Проблема носит глубокий системный характер, и без усилий по освобождению всего стационара от P.aeruginosa, использование только и исключительно антибиотиков на каждый случай, особенно внутрибольничного инфицирования, будет сизифовым трудом с соответствующим печальным результатом.

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВЫСОКОРЕЗИСТЕНТНЫМИ (XDR) ШТАММАМИ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ | Григорьевская

1. Григорьевская З.В. Актуальность проблемы госпитальных инфекций в онкологической клинике // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2013. Т. 24, № 3–4. С. 46–49.

2. Григорьевская З.В., Дьякова С.А. Формирование и распространение резистентных микроорганизмов в клиниках – всемирная проблема // Антимикробная терапия внутрибольничных инфекций / Под ред. Н.В. Дмитриевой, И.Н. Петуховой. М.: АБВ-пресс, 2014. 326 с.

3. Давыдов М.И., Дмитриева Н.В. Инфекции в онкологии. М.: Практическая медицина, 2009. 472 с.

4. Сидоренко С.В. Клиническое значение Pseudomonas aeruginisa // Клиническая фармакология и терапия. 2003. № 2. С. 1–7.

5. Cидоренко С.В., Резван С.П., Еремина Л.В., Поликарпова С.В., Карбак В.И., Меньшикова Е.Д., Тишков В.И., Черкашин Е.А., Белобородов В.Б. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей // Антибиотики и химиотерапия. 2005. № 2–3 (50). С. 33–41.

6. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2011. URL: http://www.ecdc.europa.eu (26.01.2015).

7. Antonicelli F., Festa R., Idone F., Di Muzio F., Maviglia R., Antonelli M. Ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa and respiratory colonization by Candida spp // Critical Care. 2010. № 14 (Suppl. 1). P. 8.

8. Hakki M., Limaye A.P., Kim H.W., Kirby K.A., Corey L., Boeckh M. Invasive Pseudomonas aeruginosa infections: High rate of recurrence and mortality after hematopoietic cell transplantation // Bone Marrow Transplantation. 2007. № 39. P. 687–693.

9. Lambert P.A. Mechanisms of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa // J. Royal Society of Medicine. 2002. № 95 (Suppl. 41). P. 22–26.

10. Tang K., Zhuo H., Guglielmo J. Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa Ventilator-Associated Pneumonia: The Role of Endotracheal Aspirate Survellance Cultures // Annals of Pharmacotherapy. 2009. № 43 (1). P. 28–35.

Различные пути введения антибиотиков для эрадикации Pseudomonas aeruginosa у пациентов с муковисцидозом

Вопрос обзора

Как наилучшим образом использовать антибиотики для устранения легочной инфекции, вызванной микробом под названием Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), у людей, страдающих муковисцидозом?

Актуальность

Муковисцидоз — это наследственное заболевание, при котором воздушные пути часто бывают заблокированы слизью. Муковисцидоз ассоциирован с инфекциями органов грудной клетки, которые могут привести к прогрессирующей дыхательной недостаточности и смерти. Бактерия, которая называется синегнойной палочкой — Pseudomonas aeruginosa — является частой причиной такой инфекции, и она с трудом поддаёся лечению при развитии инфекционного процесса.

Мы хотели сравнить различные комбинации ингаляционных, пероральных и внутривенных антибиотиков для устранения синегнойной палочки — Pseudomonas aeruginosa — у людей с муковисцидозом, чтобы выяснить, какой метод лечения лучше всего работает и является более экономически эффективным.

Дата поиска

Доказательства актуальны на 10 октября 2016 года.

Характеристика исследований

Мы включили семь испытаний с участием 744 человек с муковисцидозом обоих полов, любого возраста как с легкой, так и с более тяжелой формой поражения легких. Испытания продолжались от 28 дней до 27 месяцев. Мы не могли объединить многие результаты, поскольку в испытаниях использовали различные методы лечения. В двух исследованиях сравнивали тобрамицин с плацебо (лечение пустшкой). В трех исследованиях использовали комбинацию перорального ципрофлоксацина и ингаляционного (вдыхаемого) колистина в экспериментальной группе, но использовали разные препараты сравнения: в одном испытании сравнивали эту комбинацию с отсутствием лечения, в другом — с вдыхаемым тобрамицином и в третьем испытании сравнивали комбинацию с пероральным ципрофлоксацином и вдыхаемым тобрамицином. В другом испытании изучили ингаляционный тобрамицин и сравнили лечение длительностью 28 дней с лечением, продолжавшимся 56 дней. В последнем испытании сравнили регулярные циклы ингаляционного (вдыхаемого) тобрамицина (плюс пероральный ципрофлоксацин или плацебо) с лечением ингаляционным тобрамицином (плюс пероральный ципрофлоксацин или плацебо), используемым на основе результатов культур, выращиваемых в лаборатории.

Основные результаты

По результатам двух небольших испытаний (38 добровольцев) лечение ранней инфекции в течение 2 месяцев ингаляционными антибиотиками имело превосходство над отсутствием лечения и устранило Pseudomonas aeruginosa у большинства пациентов. В одном из этих испытаний сообщалось о результатах, полученных в течение более длительного периода, и было предположено, что эффект от лечения может длиться до 12 месяцев. Еще одно небольшое исследование (26 человек), которое длилось два года, показало, что лечение ранней инфекции комбинацией ингаляционных и пероральных антибиотиков лучше, чем отсутствие лечения для устранения Pseudomonas aeruginosa. В испытании, в котором сравнили лечение в течение 28 дней распыленным через небулайзер раствором тобрамицина для ингаляции (88 человек) с лечением в течение 56 дней, было показано, что оба режима лечения были одинаково переносимы и успешны в отношении устранения синегнойной палочки — Pseudomonas aeruginosa. Четыре прямых сравнения пероральных или ингаляционных антибиотиков (или их комбинаций), в одном из которых сообщалось о 223 лицах, не нашли разницы между различными комбинациями антибиотиков. В недавнем испытании с участием 306 детей (в возрасте до 12 лет) сравнили регулярные циклы ингаляционного тобрамицина (либо с пероральным ципрофлоксацином, либо с плацебо) с лечением только тогда, когда было показано, что ребенок был инфицирован синегнойной палочкой. В этом испытании было показано, что, когда детям давали регулярные циклы ингаляционного тобрамицина (либо с пероральным ципрофлоксацином, либо с плацебо), у меньшего числа детей обнаруживался рост Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки) из мокроты. В этом испытании сделали поправку на возраст и не показали никакой разницы по числу эпизодов роста Pseudomonas aeruginosa из образцов между группами, и не было разницы в продолжительности времени, до момента, когда у детей были следующие эпизоды инфекции органов грудной клетки.

Качество доказательств

Некоторые из исследований были проведены до 20 лет назад, и их результаты могут быть не применимы сегодня. Некоторые испытания были небольшими. Все испытания имели довольно короткий период наблюдения. Таким образом, мы не смогли показать, приводит ли лечение людей с муковисцидозом к улучшению их самочувствия или продлению их жизни. С учетом видов лечения, используемых в большинстве испытаний, добровольцам было легко угадать, какое лечение они получали, что могло повлиять на некоторые результаты. Два исследования были поддержаны представителями фармацевтической индустрии. Дальнейшие исследования по-прежнему необходимы, чтобы увидеть, улучшает ли самочувствие и качество жизни у людей с муковисцидозом полное устранение бактерий, и чтобы установить, какие комбинации антибиотиков обеспечивают лучший способ устранения синегнойной палочки — Pseudomonas aeruginosa.

В целом качество доказательств было от умеренного до очень низкого, а это означает, что дальнейшие исследования могут изменить оценку размера эффекта лечения. Будущие, более крупные испытания (с большей мощностью) могут показать, что одно лечения является более эффективным в эрадикации (уничтожении) синегнойной палочки — Pseudomonas aeruginosa, чем другое.

Инновационный антибиотик цефтолозан/тазобактам стал доступен российским пациентам с осложненными инфекциями

29.03.2019

Скачать (215 Кб)

Компания MSD сообщает о выводе на российский рынок инновационного антибактериального препарата цефтолозан/тазобактам. Теперь он доступен для лечения взрослых пациентов с интраабдоминальными инфекциями, а также инфекциями мочевыводящий путей, включая пиелонефрит. Новый препарат обладает высокой активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая полирезистентную синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa). Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), P. aeruginosa является одним из самых приоритетных патогенов, входит в тройку наиболее устойчивых к антибиотикам возбудителей инфекционных заболеваний, в отношении которых существует острая потребность в новых средствах лечения. В России проблема разработки и вывода антибиотиков, способных успешно бороться с инфекциями, вызванными полирезистентными микроорганизмами, активно обсуждается на государственном уровне.

О компании MSD

На протяжении более 125 лет MSD является одной из ведущих международных компаний в области здравоохранения. MSD – это фирменное наименование компании Merck & Co. Inc., штаб-квартира которой находится в Кенилворте, штат Нью-Джерси, США.

Мы создаем, разрабатываем и производим инновационные рецептурные лекарственные препараты, включая биологические лекарственные средства и вакцины, которые помогают сохранять и улучшать здоровье людей. В портфеле MSD представлены лекарственные препараты для профилактики и лечения онкологических заболеваний, сахарного диабета, гепатита C, ВИЧ-инфекций, аутоиммунных воспалительных и респираторных заболеваний, болезней системы кровообращения и других нозологий.

Мы реализуем и поддерживаем программы и партнерские проекты, которые способствуют повышению качества медицинской помощи.

В России компания MSD работает с 1991 года, концентрируя внимание на обеспечении доступности инновационных лекарств и вакцин, партнерстве с локальными производителями и ведущими медицинскими учреждениями, а также поддержке медицинского образования. Мы применяем богатый международный опыт, чтобы внести вклад в развитие здравоохранения и фармацевтической промышленности России.

Подробную информацию о компании вы можете найти на сайте www.msd.ru

Заболевания, вызываемые псевдомонадами — справочник болезней — ЗдоровьеИнфо

Заболевания, вызываемые псевдомонадами, – инфекции, возбудителем которых является бактерия псевдомонада, в первую очередь синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa).

Псевдомонады (Pseudomonas) – главная причина двух распространенных «малых» инфекций, которые могут поражать в остальном нормальных, здоровых людей: наружного отита и остеофолликулита. Наружный отит – воспаление наружного ушного канала, являющееся следствием длительного воздействия пресной воды. Его можно лечить ушными каплями с антибиотиком. Остеофолликулит – заболевание, при котором появляется кожная сыпь, состоящая из крошечных «прыщей», часть из которых может содержать каплю гноя в центре. Лечение состоит в поддержании кожи в сухом состоянии и иногда – наложении мази с антибиотиком.

Опасные инфекции, вызываемые псевдомонадами, как правило, возникают в больницах, а микроорганизм обычно живет в сырых местах, например суднах и мочеприемниках. Удивительно, но этот микроорганизм обнаруживали даже в некоторых антисептических растворах. Как правило, тяжелые формы болезни возникают у ослабленных людей, чья иммунная система подавлена из-за медикаментозной терапии, других видов лечения или сопутствующих заболеваний.

Псевдомонада может поражать клапаны сердца, кровь, кожу, кости, уши, глаза, мочевыводящие пути и легкие. Тяжелые псевдомонадные инфекции возможны после ожогов, часто с развитием сепсиса и летальным исходом.

Характер симптомов вначале во многом зависит от места инфицирования, но затем обычно псевдомонадные инфекции приобретают тяжелое течение. Злокачественный наружный отит (воспаление наружного уха) может сопровождаться сильной болью в ухе и повреждением нерва, что наиболее распространено у больных сахарным диабетом. В результате травмы глаза из-за загрязнения контактной линзы или жидкости для хранения линз псевдомонада может вызывать изъязвление роговой оболочки. Псевдомонадные бактерии обнаруживаются в глубоких колотых ранах, особенно в ранах стопы у детей.

Псевдомонады могут вызвать тяжелую пневмонию у госпитализированных больных, особенно в реанимации. Эти бактерии часто инфицируют мочевыводящие пути, особенно после урологических процедур или при обструкции (нарушении проходимости) мочевыводящих путей.

После ожогов, а также у больных с онкологическими заболеваниями бактерии часто размножаются в крови. Без лечения тяжелая инфекция может привести к шоку и смерти. При заболеваниях, вызываемых псевдомонадами, часто наблюдается сыпь, состоящая из багрово-черных пятен до 1-1,5 см диаметром; в центре этих пятен имеется язва, окруженная областью покраснения и отека. Сыпь часто возникает в подмышках и в паху.

В редких случаях псевдомонады поражают клапаны сердца. Обычно поражаются протезы клапанов; тем не менее, естественные клапаны также могут инфицироваться, особенно у инъекционных наркоманов.

Когда инфекция поверхностная и ограничивается, например кожей, врач хирургически удаляет омертвевшие ткани и большие абсцессы, а затем орошает эту область растворами антибиотиков. При злокачественном наружном отите, поражении внутренних органов и сепсисе требуется внутривенное введение антибиотиков в течение нескольких дней или недель. Иногда при поражении клапана сердца благодаря приему антибиотиков возможно выздоровление, но часто требуется операция на сердце и протезирование клапана.

Особенности клинического течения и этиотропной терапии наружного отита | Гуров А.В., Юшкина М.А.

Вопросы рациональной терапии воспалительных заболеваний наружного уха являются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Ежегодный рост числа пациентов с различными формами наружного отита обусловлен особенностями анатомии и физиологии наружного уха и снижением специфической и неспецифической резистентности организма на фоне неблагоприятной экологической обстановки. Кроме того, важным аспектом в возникновении и рецидивировании воспаления в наружном ухе стало широкое и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов и различных антисептических средств, что способствует формированию и культивированию устойчивых штаммов микроорганизмов, вызывающих прогрессирующее и хроническое течение наружного отита. Современные рекомендации по лечению острого и хронического наружного отита диктуют необходимость комплексной терапии, включающей непосредственное воздействие как на этиологический фактор, так и на звенья патогенеза воспаления. С этой целью успешно применяются комбинированные местные препараты. Один из таких препаратов – ушные капли Анауран (компания Zambon Italia S.r.l., Брессо, Милан), представляющие собой комбинированное средство для местного применения. Комплексная терапия наружного бактериального отита, включающая препарат Анауран, является залогом быстрого и надежного клинического результата даже в случаях, обусловленных проблемными возбудителями, включая синегнойную палочку.

Ключевые слова: наружный отит, антибактериальная терапия, резистентность, синегнойная палочка, лечение наружного отита, Анауран.

Для цитирования: Гуров А.В., Юшкина М.А. Особенности клинического течения и этиотропной терапии наружного отита. РМЖ. 2016;21:1426-1431.

Clinical course and etiological treatment for external otitis
Gurov A.V., Yushkina M.A.

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Rational therapy for the inflammatory disorders of external ear is of great importance for modern otorhinolaryngology. Annual increase in external otitis is accounted for by the anatomy and physiology of external ear and reduced specific and non-specific resistance due to the adverse environmental changes. Wide and uncontrolled use of antibiotics and antiseptics which resulted in resistant microbial strains provoking progressive and chronic course of external otitis is another important factor of the development and recurrences of external ear inflammation. Modern recommendations for acute and chronic external otitis require complex treatment which provides direct effect both on the causative agent and disease pathogenesis. Topical combinations meet these requirements. Anauran (Zambon Italia S.r.l., Italy) is one of the topical combinations. Complex treatment of external otitis which includes Anauran provides quick and safe clinical outcomes even in difficult and problematic cases (Pseudomonas aeruginosa).

Key words: external otitis, antibacterial therapy, resistance, Pseudomonas aeruginosa, treatment for external otitis, Anauran.

For citation: Gurov A.V., Yushkina M.A. Clinical course and etiological treatment for external otitis // RMJ. 2016. № 21. P. 1426–1431.

В статье приведены особенности клинического течения и этиотропной терапии наружного отита

    Вопросы рациональной терапии воспалительных заболеваний наружного уха являются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Ежегодный рост числа пациентов с различными формами наружного отита обусловлен особенностями анатомии и физиологии наружного уха и снижением специфической и неспецифической резистентности организма на фоне неблагоприятной экологической обстановки. Кроме того, важным аспектом в возникновении и рецидивировании воспаления в наружном ухе стало широкое и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов и различных антисептических средств, что способствует формированию и культивированию устойчивых штаммов микроорганизмов, вызывающих прогрессирующее и хроническое течение наружного отита. При этом все чаще среди микроорганизмов – возбудителей данной патологии встречаются бактерии, которые еще недавно выделялись относительно редко и представляли опасность только для иммунокомпрометированных пациентов [1, 2]. 

    Наружный отит – частое явление в повседневной практике оториноларинголога. Так, по данным разных исследователей, воспаление наружного уха составляет 17–23% в структуре общей патологии ЛОР-органов, а у 10% населения регистрируется хотя бы один эпизод острого наружного отита. При этом если учитывать коморбидность заболеваний наружного и среднего уха, то указанный процент значительно повышается [1, 3]. 

    Термин «воспаление наружного уха» включает несколько нозологических форм, таких как экзема, рожистое воспаление и перихондрит ушной раковины, ограниченный и диффузный наружный отит, отомикоз, а также злокачественный наружный отит.

    Этиология наружного отита


    Возникновению и течению воспаления наружного уха способствуют анатомическая узость, извилистость наружного слухового прохода, относительно высокая температура и влажность, а также наличие волосяных фолликулов, продукты метаболизма которых представляют питательный субстрат для роста и развития многих условно-патогенных микроорганизмов [3]. Наиболее частой причиной, предрасполагающей к развитию наружного отита, по мнению большинства исследователей, является микротравма кожи наружного слухового прохода, возникающая под действием различных предметов, особенно гигиенических палочек для ушей [4–6]. Помимо этого нередко имеет место нарушение целостности эпидермиса наружного слухового прохода при экзематозных процессах и хроническом гнойном среднем отите.

    Возникновение и рецидивирование наружного отита часто наблюдается у лиц, подолгу использующих внутриушные наушники для прослушивания музыки, а также вкладыши слуховых аппаратов, особенно без соблюдения правил гигиены. В настоящее время также участились случаи возникновения воспаления или даже травмы наружного слухового прохода и барабанной перепонки при использовании микронаушников, с помощью которых школьники и студенты пытаются успешно сдать экзамены.

    Еще одним фактором, провоцирующим развитие воспалительных заболеваний наружного уха, служит купание в водоемах. Вода вымывает защитные компоненты эпидермиса слухового прохода, относящиеся к факторам естественной резистентности макроорганизма. Помимо этого, попадание в ухо воды, особенно соленой морской, приводит к мацерации эпителия наружного слухового прохода и адгезии патогенных бактерий, таких как Pseudomonas aеruginosa. Частое возникновение наружного отита в купальный сезон, а также при систематических занятиях плаванием в бассейнах послужило основанием для появления образного названия наружного отита – «ухо пловца» [1, 3, 7]. 

    Сахарный диабет многократно повышает риск возникновения диффузного или ограниченного наружного отита, поскольку на фоне имеющихся метаболических и вторичных иммунных нарушений создаются благоприятные условия для развития условно-патогенной и грибковой микрофлоры [8]. 

    Кроме того, у больных сахарным диабетом, особенно в условиях декомпенсации, возможно развитие более тяжелой формы, сопровождающейся некрозом стенок наружного слухового прохода, остеитом височной кости и поражением лицевого нерва. Остеит височной и прилегающих к ней костей был впервые описан в 1959 г. [9]. Из-за высокой смертности, зарегистрированной в первых исследованиях, заболевание было названо «злокачественным или некротизирующим наружным отитом», что подчеркивало его деструктивный характер. Другое название – «остеит основания черепа» – указывает на характерную локализацию инфекции и вовлечение костных структур. Возникновение такого осложнения связывают с иммунными нарушениями [8–10].

    При аллергических заболеваниях воспаление в наружном слуховом проходе может проявляться в виде контактного дерматита и экземы. В литературе описаны случаи развития воспаления в наружном слуховом проходе после иглорефлексотерапии, применяемой при лечении различных заболеваний, в т. ч. против никотиновой зависимости, ожирения и т. д. [3].

    Другими предрасполагающими факторами для наружного отита являются работа в условиях высокой запыленности и воздействия различных химических веществ на производстве, что способствует развитию рецидивирующих и хронических форм воспаления наружного уха.

    Наиболее частыми возбудителями наружного отита, по данным микробиологических исследований, в настоящее время являются синегнойная палочка (Psеudomonas aeruginosa), высеваемая до 30% всех случаев, и Staphylococcus aureus, выделяемый примерно в 17% случаев. Несколько реже высевают представителей энтеробактерий – кишечную палочку, протей, энтеробактер и др. 

    Непосредственное сообщение наружного слухового прохода с окружающей средой облегчает присоединение вторичной бактериальной флоры с формированием стойких бактериальных ассоциаций, в составе которых достаточно часто встречаются представители грамотрицательных микроорганизмов. При этом микробный пейзаж, представленный стойкими ассоциациями микроорганизмов, включает разной степени патогенные бактерии, что несет риск осложнений. В ряде случаев наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости. Вначале это вялотекущий процесс с довольно незначительными проявлениями (отделяемое из уха, воспаление кожи наружного слухового прохода). Но при отсутствии лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В дальнейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к развитию менингита и отогенным абсцессам головного мозга. 

    Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) является проблемным возбудителем ввиду особых биологических свойств и сложностей, возникающих при подборе антибактериальной терапии. В род Pseudomonas входит около 200 видов, являющихся в основном свободно живущими сапрофитами. Они обитают в почве, воде, на растениях. Pseudomonas aeruginosa и некоторые условно-патогенные виды рода Pseudomonas могут вести сапрофитический образ жизни во внешней среде, входить в состав микрофлоры организма животных и человека (транзиторная микрофлора слухового прохода). Попадая в ослабленный макроорганизм, они способны вызвать разлитую гнойно-воспалительную инфекцию. Синегнойная палочка широко представлена во внешней среде вследствие облигатно-аэробного типа метаболизма и отсутствия необходимости, как у неферментирующей бактерии, в каких-либо специальных питательных веществах. Во внешней среде данный микроорганизм успешно размножается в воде, например на кафельной поверхности бассейнов, в физиологическом растворе, многих лекарственных препаратах и др.

    P. aeruginosa обладает разнообразными факторами патогенности, которые вовлечены в развитие клинической картины синегнойной инфекции. Среди наиболее важных поверхностных структур выделяются пили IV типа (фимбрии) и внеклеточная (экстрацеллюлярная слизь) P. aeruginosa. Помимо этого, липополисахариды наружной мембраны клеточной стенки P. aeruginosa обладают свойствами эндотоксина и участвуют в развитии лихорадки, олигурии, лейкопении у больных. Экзотоксин А синегнойной палочки является цитотоксином, который вызывает глубокие нарушения клеточного метаболизма в результате подавления синтеза белка в клетках и тканях. Подобно дифтерийному токсину, он является АДФ-рибозилтрансферазой, которая ингибирует фактор элонгации EF-2 и поэтому вызывает нарушение синтеза белка. Также доказано, что экзотоксин А наряду с протеазой подавляет синтез иммуноглобулинов и вызывает нейтропению. Экзотоксин S (экзоэнзим S) обнаруживается только у высоковирулентных штаммов синегнойной палочки. Механизм его повреждающего действия на клетки пока неясен, однако известно, что инфекции, обусловленные экзоэнзим-S-продуцирующими штаммами синегнойной палочки, нередко заканчиваются летально. Экзотоксины А и S нарушают активность фагоцитов. Лейкоцидин также является цитотоксином с выраженным токсическим воздействием на гранулоциты крови человека. Энтеротоксин и факторы проницаемости играют определенную роль в развитии местных тканевых поражений при кишечных формах синегнойной инфекции. P. aeruginosa продуцирует гемолизины двух типов: термолабильную фосфолипазу С и термостабильный гликолипид. Нейраминидаза также играет важную роль в патогенезе гнойно-воспалительных поражений, в т. ч. деструкции эпидермиса. Эластаза и другие протеолитические ферменты синегнойной палочки и экзотоксин А вызывают кровоизлияния (геморрагии), деструкцию тканей и некроз в очагах поражения, способствуют развитию септицемии синегнойной этиологии.

    В отличие от синегнойной палочки, стафилококки являются сахаролитическими бактериями, разлагают ряд углеводов, включая глюкозу, с образованием кислоты. Именно поэтому их количество и активность всегда увеличиваются у пациентов с диабетической патологией. Стафилококки – факультативные анаэробы, но лучше развиваются в аэробных условиях. Среди различных видов стафилококков основную роль в развитии гнойно-воспалительных заболеваний играет золотистый стафилококк (Staph. аureus). Патогенные свойства стафилококков обусловлены способностью вырабатывать экзотоксины и инвазивные ферменты. Стафилококки секретируют целый ряд токсинов, отличающихся друг от друга по механизму действия. В настоящее время выделяют 4 типа стафилококковых токсинов: альфа, бета, дельта, гамма. Это самостоятельные субстанции, которые вызывают лизис эритроцитов, оказывая некротическое действие в очаге поражения, по механизму действия относятся к мембраноповреждающим токсинам (мембранотоксинам). Они образуют каналы в цитоплазматической мембране эритроцитов, лейкоцитов и других клеток, что приводит к нарушению осмотического давления и лизису соответствующих клеток. Ранее их называли гемолизинами, полагая, что они лизируют только эритроциты. В настоящее время известно, что данные токсины наряду с мембраноповреждающим действием на эритроциты и соединительнотканные клетки, угнетают хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, разрушают лейкоциты и клетки соединительной ткани.

    Мембранотоксины отличаются друг от друга по антигенным свойствам, мишеням и другим признакам, обладают дермонекротическим и кардиотоксическим действием. Они представляет собой белок с выраженными иммуногенными свойствами. Установлено, что патогенные стафилококки выделяют вещества, губительно действующие на лейкоциты человека и различных видов животных. Эти вещества получили название лейкоцидинов. У стафилококков описано 4 типа лейкоцидинов. Они обладают антигенными свойствами. Из ферментов, участвующих в патогенезе стафилококковых инфекций, только коагулаза и частично ДНК-аза характерны для Staph. aureus. Другие ферменты непостоянны.

    Семейство Enterobacteriaceae – самое многочисленное, объединяет более 40 родов и, как следствие, имеет большую степень гетерогенности. Данные бактерии распространены повсеместно: в почве, воде, входят в состав микрофлоры различных животных и человека. Эти факультативные анаэробы обладают оксидативным и бродильным метаболизмом.

    Среди большого разнообразия патогенных факторов можно выделить основные, которые в тех или иных комбинациях присутствуют у патогенных энтеробактерий, обеспечивая развитие патогенеза вызываемого ими заболевания. К ним относятся: эндотоксин, пили IV типа, белки ТТСС (секреторная система 3-го типа), белковые токсины специфического действия (цито- и энтеротоксины). Эндотоксин играет важную роль в развитии лихорадки, эндотоксического шока, сопровождающегося лихорадкой, ознобом, гипотензией и тахикардией, принимает участие в развитии диареи через процесс активации каскада арахидоновой кислоты и последующего синтеза простагландинов.

    Характерной особенностью подавляющего числа бактериальных возбудителей наружного отита является их способность к формированию стойких биопленок в очаге поражения. При этом инфекции, протекающие с образованием микробных биопленок, отличаются длительностью течения и сложностями в подборе эффективных средств антимикробной терапии. Образование биопленок служит универсальным защитным механизмом для бактерий, уклоняющихся от факторов гуморального и клеточного иммунитета, воздействия антибактериальных препаратов и дезинфектантов. В настоящее время исследуются как морфофизиологические характеристики самих биопленок, так и эффективные методы диагностики и лечения состояний, вызываемых ими. Учитывая способность микроорганизмов, инициирующих патологический процесс при наружном отите к биопленкообразованию, всегда следует проводить тщательную механическую очистку слухового прохода от патологического субстрата.

    Помимо этого причиной воспаления стенок слухового прохода являются также дрожжевые и мицеллярные грибы (25% наблюдений). В 20,5% от общего числа обследуемых больных, в основном у пациентов с наружным диффузным отитом, высевают бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации микроорганизмов [7, 11].

    Отомикозы составляют особую группу заболеваний наружного уха. Согласно эпидемиологическим исследованиям, доля грибкового поражения составляет 20% от всей воспалительной патологии наружного уха. Типичными возбудителями являются плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor, Rhizomucor (y 60,5% обследованных) и дрожжеподобные грибы рода Candida (у 39,5% обследованных). Среди грибов рода Aspergillus доминирует Aspergillus niger (43,5%) [12, 13]. Важным отличительным клиническим признаком грибкового поражения служит характерный зуд, связанный с укоренением мицелия филаментозных или псевдомицелия дрожжеподобных грибов. Иногда зуд в наружном слуховом проходе бывает единственной причиной обращения к врачу.

    Клиническая картина наружного отита


    Клиническая картина бактериального наружного отита манифестирует болевым синдромом, в ряде случаев весьма выраженным, который усиливается при надавливании на козелок, потягивании за ушную раковину, при жевании и разговоре, часто иррадиируя в височную и скуловую области. Болевой синдром обусловлен особенностью иннервации наружного слухового прохода ветвью III пары тройничного нерва – n. auriculo-temporalis, а также веткой блуждающего нерва – ramus auricularis n. vagi, которая иннервирует костную часть задней стенки наружного слухового прохода.

    Характерной жалобой при наружном отите также является выделения из уха. Отделяемое может быть различного характера (серозным, слизистым, гнойным, казеозным), нередко имеет вид пленок, корок, казеозных масс, что зависит от вида возбудителя и типа воспаления. Так, при патологии, вызванной синегнойной палочкой или энтеробактериями, отделяемое часто имеет характер вязкого, тягучего экссудата, что обусловлено наличием у данных микроорганизмов слизистого экзополисахарида или капсульного вещества. Данные структуры при контакте с водой формируют плотную вязкую биопленку на поверхности эпидермиса. В случае отита, вызванного стафилококковой инфекцией, помимо патологического отделяемого, часто наблюдается реактивное воспаление стенок слухового прохода под действием экзотоксических субстанций, которые вырабатываются данным возбудителем. 

    Кроме того, больные часто отмечают небольшое снижение слуха, ощущение заложенности уха, что обусловлено нарушением звукопроведения в результате инфильтрации стенок наружного слухового прохода и сужением его просвета. Общее состояние, как правило, не страдает, лишь небольшой процент пациентов отмечает плохое самочувствие на фоне субфебрильной температуры и явлений интоксикации.

    При проведении отоскопии определяется гиперемия, инфильтрация стенок слухового прохода, более выраженные в его перепончато-хрящевой части, а также наличие в просвете слухового прохода отделяемого различного характера. 

    Терапия наружного отита


    Лечение наружного отита начинают с тщательного туалета наружного слухового прохода, удаления слущенного эпидермиса, гнойного отделяемого, серных и микотических масс. Мазок для микробиологического исследования берут перед началом лечения для определения вида возбудителя и чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам. При подозрении на грибковую природу наружного отита перед началом лечения берут материал для микологического исследования, лечение проводят с учетом вида выделенного гриба согласно современным рекомендациям по терапии микозов.

    Туалет заключается в аккуратном удалении масс аттиковым зондом или ватником, а также промывании наружного слухового прохода струей теплой воды или растворами антисептиков с последующим тщательным просушиванием кожи наружного слухового прохода [3]. 

    В качестве местной терапии используют ушные капли, мази, смеси лекарственных препаратов, содержащих антибиотики, антисептики, противогрибковые компоненты и гормональные средства. Наличие перфорации барабанной перепонки создает ряд ограничений для применения капель с ототоксическими антибиотиками и спиртсодержащих капель. Кроме того, стоит учитывать и температуру вводимых в ухо лекарственных средств – вливание в ухо холодных или слишком теплых капель может вызвать калорическую вестибулярную реакцию, следует использовать капли, подогретые до температуры тела. Длительное местное или системное применение антибиотиков или кортикостероидов может привести к развитию грибковой флоры на коже наружного слухового прохода. Для проникновения лекарственного препарата в глубокие отделы наружного слухового прохода надавливают на козелок (пациент при этом наклоняет голову в сторону, противоположную больному уху, либо капли вводят в положении лежа на боку), допустимо смазывание кожи мазями с помощью зонда и ваты. Продолжительного действия капель можно достичь за счет введения в наружный слуховой проход турунд, смоченных лекарственным препаратом.

    Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания – при повышении температуры тела, распространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, при регионарной лимфаденопатии, подозрении на распространение инфекции на среднее ухо или признаках некротизации процесса, а также в случае затяжного течения рекомендуется, параллельно с топическими препаратами, применение системной антибиотикотерапии.

    В комплексном лечении наружных отитов эффективно применяют физиотерапевтические методы: лазерное и ультрафиолетовое излучение, низкочастотное магнитное поле, газообразный озон, гипербарическую оксигенацию, а также эндауральный фоноэлектрофорез, при котором ультразвук сочетается с гальваническим током, что усиливает местное действие препаратов [1, 3, 4].

    Длительное время для лечения наружных отитов применялись антисептические препараты, такие как растворы анилиновых красителей, хинозол, жидкость Кастеллани, разведенная жидкость Бурова, 2–3% борная кислота, 1–3% салициловый спирт, однако данная терапия не отличается высокой эффективностью.

    Современные рекомендации по лечению острого и хронического наружного отита диктуют необходимость комплексной терапии, включающей непосредственное воздействие как на этиологический фактор, так и на звенья патогенеза воспаления. С этой целью успешно применяются комбинированные местные препараты. В их состав могут быть включены различные антибактериальные препараты, болеутолящее средство, спиртовой раствор и др. 

    Существенным моментом в лечении больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха является местное антибактериальное лечение в сочетании с анальгезирующим воздействием в очаге поражения, что помогает избежать системного метаболизма лекарственного средства за счет низкой абсорбции препарата. Кроме того, преимуществами местного лечения являются непосредственное воздействие антибиотика на очаг, создание оптимальной концентрации препарата в очаге, меньший риск селекции резистентных штаммов.

    Естественно, что предпочтение в выборе конкретного антибиотика для местного применения должно быть отдано препарату с широким спектром действия и эффективным в отношении наиболее часто определяемых возбудителей. Это тем более важно, что в обычной жизни результаты микробиологического исследования, по которым можно было бы оценить правильность назначения конкретного препарата, порой оказываются запоздалыми и неактуальными. 

    Арсенал антибиотиков для местного применения у больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха велик. Целый ряд из них имеют широкий спектр антибактериальной активности и до сих пор не утратили своей эффективности. Однако применение их при бактериальном отите ограничено, как правило, недостаточной активностью в отношении синегнойной палочки. В связи с этим по-прежнему актуальным является поиск лекарственных средств для местного воздействия на патологический очаг, которые, обладая широким спектром антибактериальной активности по отношению к ключевым патогенам, отличались бы высокой терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием токсического и раздражающего действия.

    В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено множество подобных форм лекарственных средств, в связи с чем перед лечащим врачом стоит задача выбора оптимального препарата, обладающего максимальной эффективностью и безопасностью.

    Одним из таких препаратов, применяемых для лечения острого и хронического наружного отита, являются ушные капли Анауран, компании Zambon Italia S.r.l. (Брессо, Милан). Ушные капли Анауран представляют собой комбинированное средство для местного применения, оказывают антибактериальное и местноанестезирующее действие. 1 мл капель препарата содержит полимиксина В сульфат 10 000 МЕ, неомицина сульфат 3750 МЕ и лидокаина гидрохлорид 40 мг; выпускаются во флаконах по 25 мл.

    Неомицина сульфат – аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия, действует бактерицидно в отношении грамположительных (Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательных микроорганизмов – представителей семейства энтеробактерий (Escherichia coli, Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Proteus spp.). Полимиксин В – полипептидный антибиотик. Активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов: Escherichia coli, Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Salmonella typhi и Salmonella paratyphi, высокоактивен в отношении Pseudomonas aeruginosa. Необходимо отметить, что препарат не обладает местнораздражающим действием, что особенно важно при реактивных изменениях в эпидермисе слухового прохода. Лидокаин, входящий в состав препарата, оказывает быстрое местное болеутоляющее действие, необходимое при выраженном болевом синдроме, который часто сопутствует наружному отиту.

    Крайне важно, что комбинированное использование неомицина и полимиксина потенцирует эффекты данных веществ и обусловливает максимальную активность в отношении причинных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. Так, исследование, проведенное in vitro G. Tempera et al., показало, что при комбинации данных препаратов в 3–4 раза уменьшается МПК (минимальная подавляющая концентрация) и МБК (минимальная бактерицидная концентрация) в отношении стандартных возбудителей наружного отита по сравнению с монотерапией. Oтносительно P. aeruginosa применение комбинации неомицина с полимиксином В в 5–6 раз эффективнее монотерапии полимиксином [14].

    Наши клинические наблюдения показали высокую эффективность ушных капель Анауран в терапии как острых, так и хронических форм наружного отита, что выражалось в быстром купировании болевого синдрома, зуда в ухе, а также в уменьшении, а затем и полном прекращении выделений из уха. Все пациенты, которым проводилась терапия Анаураном, отметили его хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов в виде аллергических реакций. При этом у пациентов с наружным отитом, обусловленным подтвержденным микробилогическими методами P. aeruginosa, мы также наблюдали выраженный положительный эффект терапии препаратом Анауран.

     На основании вышеизложенного можно рекомендовать комплексную терапию наружного бактериального отита, включающую препарат Анауран, как залог быстрого и надежного клинического результата даже в случаях, обусловленных проблемными возбудителями, в т. ч. синегнойной палочкой.

Литература

1. Поливода А.М. Воспалительные заболевания наружного уха // Вестник оториноларингологии. 2006. № 3. С. 63–66 [Polivoda A.M. Vospalitel’nyye zabolevaniya naruzhnogo ukha // Vestnik otorinolaringologii. 2006. № 3. S. 63–66 (in Russian)].
2. Кунельская Н.Л., Гуров А.В., Кудрявцева Ю.С., Кафарская Л.И., Изотова Г.Н. Эффективность цефиксима (супракса) у больных острым гнойным синуситом и обострением хронического гнойного синусита // Вестник оториноларингологии. 2008. № 6. С. 55–58 [Kunel’skaya N.L., Gurov A.V., Kudryavtseva Yu.S., Kafarskaya L.I., Izotova G.N. Effektivnost’ tsefiksima (supraksa) u bol’nykh ostrym gnoynym sinusitom i obostreniyem khronicheskoyu gnoynogo sinusita // Vestnik otorinolaringologii. 2008. № 6. S. 55–58 (in Russian)].
3. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Дискаленко В.В. Заболевания наружного уха. СПб.: Мед. изд., 2000. 88 с. [Pluzhnikov M.S., Lavrenova G.V., Diskalenko V.V. Zabolevaniya naruzhnogo ukha. SPb.: Med. izd., 2000. 88 s. (in Russian)].
4. Косяков С.Я., Курлова А.В. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения // Вестник оториноларингологии. 2011. № 1. С. 81–84 [Kosyakov S.YA., Kurlova A.V. Vospalitel’nyye zabolevaniya naruzhnogo slukhovogo prokhoda i metody ikh lecheniya // Vestnik otorinolaringologii. 2011. № 1. S. 81–84 (in Russian)].
5. Martin T.J., Kerschner J.E., Flanary V.A. Fungal causes of otitis externa and tympanostomy tube otorrhea // Int J Pediat Otorhinolaryngol. 2005. Vol. 28. Р. 33.
6. Sood S., Strachan D.R., Tsikoudas A., Stables G.I. Allergic otitis externa // Clin Otolaryngol Allied Sci 2002. Vol. 27(4). P. 233–236.
7. Кустов М.О. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом // Российская оториноларингология. 2012. № 3. C. 66–70 [Kustov M.O. Mikroflora naruzhnogo slukhovogo prokhoda u bol’nykh bakterial’nym naruzhnym diffuznym otitom // Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2012. № 3. S. 66–70 (in Russian)].
8. Бирюкова Е.В., Гуров А.В., Юшкина М.А. Сахарный диабет и гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 54–59 [Biryukova Ye.V., Gurov A.V., Yushkina M.A. Sakharnyy diabet i gnoyno-vospalitel’nyye zabolevaniya LOR-organov // Sakharnyy diabet. 2012. № 2. S. 54–59 (in Russian)].
9. Meltzer P.E., Kelemen G. Pyocyaneous osteomyelitis of the temporal bone, mandible and zygoma // Laryngoscope. 1959. Vol. 169. P. 1300–1316.
10. Sadé J., Lang R., Goshen S., Kitzes-Cohen R. Ciprofloxacin treatment of malignant external otitis // Am. J. Med. 1989. Vol. 87. N5A. P. 138S–141S.
11. Stroman D.W., Roland P.S., Dohar J., Burt W. Microbiology of normal external auditory canal // Laryngoscope. 2001 Nov. Vol. 111 (11 Pt1). P. 2054–2059.
12. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Современный подход к диагностике и лечению микотических поражений ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. 2012. № 6. С. 76–81 [Kunel’skaya V.YA., Shadrin G.B. Sovremennyy podkhod k diagnostike i lecheniyu mikoticheskikh porazheniy LOR-organov // Vestnik otorinolaringologii. 2012. № 6. S. 76–81 (in Russian)].
13. Федорова О.В., Шадрин Г.Б. Современный взгляд на лечение диффузного наружного отита // Вестник оториноларингологии. 2016. Т. 81. № 3. C. 51–53 [Fedorova O.V., ShadrinG.B. Sovremennyy vzglyad na lecheniye diffuznogo naruzhnogo otita // Vestnik otorinolaringologii. 2016. T. 81. № 3. S. 51–53 (in Russian)].
14. Tempera G., Mangiafi co A. et al. In vitro evaluation of the synergistic activity of neomycin-polymyxin B association against pathogens responsible for otitis externa // Int J Immunopathol Pharmacol. 2009. Vol. 22(2). P. 299–302.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

ECTHYMA GANGRENOSUM И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК, ВЫЗВАННЫЕ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ У БОЛЬНОЙ В СОСТОЯНИИ ЦИТОТОКСИЧЕСКОЙ НЕЙТРОПЕНИИ | Курмуков

1. Weiner, L.M. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011-2014. / L.M. Weiner [et al.] // Infect Control Hosp Epidemiol. – 2016. – 37. – P. 1288-1301.

2. Sanders, C.V. The Skin and Infection: A Color Atlas and Text. // In: C.V. Sanders, eds. – Baltimore, MD: Williams & Wilkins. – 1995. – P. 296-305.

3. Курмуков, И.А. Экссудативный онихолизис как осложнение противоопухолевого лечения паклитакселом в режиме еженедельного введения: собственные наблюдения / И.А. Курмуков [и др.] // Онкогинекология. – 2017. – № 1(21) – С. 63–69.

4. Klastersky, J. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines / J. Klastersky [et al.] // Annals of Oncology. – 2016. – 27. – (Suppl. 5). – P. 111–118.

5. Sarkar, S. Ecthyma gangrenosum in the periorbital region in a previously healthy immunocompetent woman without bacteremia. / S. Sarkar [et al.] // Indian Dermatol Online J. – 2016. – Vol. 7, № 1. – P. 36–39.

6. Reich, H.L. Nonpseudomonal ecthyma gangrenosum. / H.L. Reich [et al.] // J Am Acad Dermatol. – 2004. – Vol. 50, № 5. – P.114-117.

7. Yan, W. Ecthyma gangrenosum and multiple nodules: cutaneous manifestations of Pseudomonas aeruginosa sepsis in a previously healthy infant. / W. Yan [et al.] // Pediatr. Dermatol. – 2011. – Vol. 28, № 2. – P. 204-205.

8. Bettens, S. Ecthyma gangrenosum in a non-neutropaenic, elderly patient: case report and review of the literature. / S. Bettens [et al.] // Acta Clin Belg. –2008. – Vol. 63, № 6. – P.394397. 9. Bodey, G.P. Pseudomonas bacteremia. Retrospective analysis of 410 episodes. / G.P. Bodey [et al.] // Arch Intern Med. – 1985. – Vol. 145, № 9. – P. 1621-1629.

Инфекции Pseudomonas aeruginosa: основы практики, история вопроса, патофизиология

  • Уильямс Е.П., Кэмерон К. Инфекция, вызванная Bacillus Pyocyaneus, является причиной детской смертности. Папский представитель по общественному здравоохранению . 1894. 20: 355-60. [Медлайн].

  • Мацумото Т., Вайт С.Р., Мозли Р.В., Хоули Р.Дж., Лаки Г.Р. Боевая хирургия в зоне связи. I. Военная рана и бактериология (предварительное сообщение). Мил Мед . 1969 Сентябрь 134 (9): 655-65. [Медлайн].

  • Villavicencio RT. История синего гноя. J Am Coll Surg . 1998 августа 187 (2): 212-6. [Медлайн].

  • Поллак M. Pseudomonas Aeruginosa. Манделл Г.Л., Беннетт Дж. Э., Долин Р., ред. Принципы и практика инфекционных болезней . 5-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2000. 2310-27.

  • CDC. Угрозы устойчивости к антибиотикам в Соединенных Штатах, 2013. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Доступно по адресу http://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/ar-threats-2013-508.pdf.

  • Учебник бактериологии. Интернет-учебник бактериологии Тодара . [Полный текст].

  • Illgner U, Uekoetter A, Runge S, Wetz HH. Инфекция Pseudomonas aeruginosa при артропатии стопы Шарко. Ступня, щиколотка, внутренняя . 2013 Февраль 34 (2): 234-7. [Медлайн].

  • Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями (NNIS).Отчет Национальной системы надзора за внутрибольничными инфекциями (NNIS), сводка данных с января 1992 г. по июнь 2004 г., выпущенный в октябре 2004 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно на http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/datastat/nnis_2004.pdf.

  • Ратьен Ф., Мунк А., Хо П., Аньялози Г. Лечение ранней инфекции Pseudomonas aeruginosa у пациентов с муковисцидозом: испытание ELITE. Грудь . 2010 апр. 65 (4): 286-91. [Медлайн].

  • Aloush V, Navon-Venezia S, Seigman-Igra Y, Cabili S, Carmeli Y.Pseudomonas aeruginosa с множественной лекарственной устойчивостью: факторы риска и клиническое влияние. Противомикробные агенты Chemother . 2006 Январь 50 (1): 43-8. [Медлайн].

  • Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L. Монотерапия бета-лактамом в сравнении с комбинированной терапией бета-лактам-аминогликозидами при сепсисе у иммунокомпетентных пациентов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. BMJ . 2004 20 марта. 328 (7441): 668. [Медлайн].

  • Битсори М., Мараки С., Кукураки С., Галанакис Э.Инфекция мочевыводящих путей у детей, вызванная Pseudomonas aeruginosa: факторы риска и исходы. Дж Урол . 2012 Январь 187 (1): 260-4. [Медлайн].

  • Идальго Дж. А., Винлуан С. М., Энтони Н. Цефтазидим / авибактам: новый ингибитор цефалоспоринов / небета-лактамных бета-лактамаз для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей и интраабдоминальных инфекций. Лекарство Des Devel Ther . 2016 26 июля. 10: 2379-86. [Медлайн].

  • Торрес А., Ранг D, Мелник Д., Рекеда Л., Чен Х, Риккобене Т. и др.Рандомизированное испытание цефтазидима-авибактама в сравнении с меропенемом для лечения бактериальной пневмонии, приобретенной в больнице и связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких (REPROVE): анализы в соответствии с конечными точками, указанными Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. Открытый форум Infect Dis . 2019 6 (4) апреля: ofz149. [Медлайн].

  • Allergan объявляет об одобрении FDA препарата Avycaz (цефтазидим и авибактам) для детей. [Полный текст].

  • Жанель Г.Г., Чунг П., Адам Х., Зеленицкий С., Денисуик А., Швейцер Ф. и др.Цефтолозан / тазобактам: новая комбинация ингибиторов цефалоспоринов / β-лактамаз, обладающая активностью против грамотрицательных бацилл с множественной лекарственной устойчивостью. Наркотики . 2014 Январь 74 (1): 31-51. [Медлайн].

  • Джанкола С.Е., Махони М.В., Биас Т.Э., Хирш Е.Б. Критическая оценка цефтолозан-тазобактама при осложненных инфекциях мочевыводящих путей и внутрибрюшных инфекциях. Ther Clin Risk Manag . 2016 19 мая. 12: 787-97. [Медлайн].

  • Kmeid JG, Youssef MM, Kanafani ZA, Kanj SS.Комбинированная терапия грамотрицательных бактерий: какие доказательства ?. Expert Rev Anti Infect Ther . 2013 декабря 11 (12): 1355-62. [Медлайн].

  • Asuphon O, Montakantikul P, Houngsaitong J, Kiratisin P, Sonthisombat P. Оптимизация внутривенного дозирования фосфомицина в комбинации с карбапенемами для лечения инфекций Pseudomonas aeruginosa у пациентов в критическом состоянии на основе моделирования фармакокинетики / фармакодинамики (PK / PD). Int J Заразить Dis .2016 Сентябрь 50: 23–9. [Медлайн].

  • Lingscheid T, Tobudic S, Poeppl W., Mitteregger D, Burgmann H. Активность дорипенема плюс фосфомицин in vitro против лекарственно-устойчивых клинических изолятов крови. Фармакология . 2013. 91 (3-4): 214-8. [Медлайн].

  • Linden PK, Kusne S, Coley K, Fontes P, Kramer DJ, Paterson D. Использование парентерального колистина для лечения серьезной инфекции, вызванной устойчивой к антимикробным препаратам синегнойной палочкой. Clin Infect Dis . 1 декабря 2003 г. 37 (11): e154-60. [Медлайн].

  • Sabuda DM, Laupland K, Pitout J, Dalton B, Rabin H, Louie T. и др. Использование колистина для лечения синегнойной палочки с множественной лекарственной устойчивостью. Может ли заразить Dis Med Microbiol . 2008 19 ноября (6): 413-8. [Медлайн].

  • Левин А.С., Бароне А.А., Пенсу Дж., Сантос М.В., Мариньо И.С., Арруда Е.А. и др. Внутривенный колистин как терапия внутрибольничных инфекций, вызванных множественной лекарственной устойчивостью Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii. Clin Infect Dis . 1999 Май. 28 (5): 1008-11. [Медлайн].

  • Abuqaddom AI, Darwish RM, Muti H. Влияние некоторых факторов состава, используемых в офтальмологических препаратах, на активность тиомерсала против Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. J Appl Microbiol . 2003. 95 (2): 250-5. [Медлайн].

  • Bliziotis IA, Samonis G, Vardakas KZ, Chrysanthopoulou S, Falagas ME. Эффект комбинированной терапии аминогликозидами и бета-лактамом по сравнению с монотерапией бета-лактамом на возникновение устойчивости к противомикробным препаратам: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Clin Infect Dis . 2005 г. 15 июля. 41 (2): 149-58. [Медлайн].

  • Chamot E, Boffi El Amari E, Rohner P, Van Delden C. Эффективность комбинированной антимикробной терапии бактериемии Pseudomonas aeruginosa. Противомикробные агенты Chemother . 2003 Сентябрь 47 (9): 2756-64. [Медлайн].

  • Крауч Брюэр С., Вундеринк Р.Г., Джонс С.Б., Липер К.В. мл. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, вызванная синегнойной палочкой. Сундук .1996 апр. 109 (4): 1019-29. [Медлайн].

  • Cunha BA. Клиническая значимость пенициллинрезистентного Streptococcus pneumoniae. Заражение семином респира . 2002 Сентябрь 17 (3): 204-14. [Медлайн].

  • Cunha BA. Новые возможности использования старых антибиотиков: нитрофурантоин, амикацин, колистин, полимиксин B, доксициклин и миноциклин. Med Clin North Am . 2006 ноябрь 90 (6): 1089-107. [Медлайн].

  • Cunha BA.Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких: при правильном выборе оптимальна монотерапия. Crit Care . 2006. 10 (2): 141. [Медлайн].

  • Cunha BA. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) Klebsiella, Acinetobacter и Pseudomonas aeruginosa. Антибиотики для клиницистов . 2006. 10: 354-355.

  • Cunha BA. Pseudomonas aeruginosa: устойчивость и терапия. Заражение семином респира . 2002. 17: 231-239. [Медлайн].

  • Эдельштейн М.В., Склеенова Е.Н., Шевченко О.В., Д’суза Ю.В., Тапальский Д.В., Азизов И.С. и др.Распространение высокорезистентного VIM-2-положительного ST235 Pseudomonas aeruginosa в Беларуси, Казахстане и России: продольное эпидемиологическое и клиническое исследование. Ланцет Infect Dis . 2013 г. 8 июля [Medline].

  • Эджворт Д.Д., Тричер Д.Ф., Эйкин С.Дж. 25-летнее исследование внутрибольничной бактериемии в отделении интенсивной терапии для взрослых. Crit Care Med . 1999, 27 августа (8): 1421-8. [Медлайн].

  • Fiorillo L, Zucker M, Sawyer D, Lin AN.Синдром псевдомонадных горячих ног. N Engl J Med . 2 августа 2001 г. 345 (5): 335-8. [Медлайн].

  • Гарсия-Лечуз JM, Куэвас O, Кастелларес C, Перес-Фернандес C, Cercenado E, Bouza E. Инфекции кожи и мягких тканей Streptococcus pneumoniae: характеристика возбудителей и клиническое заболевание. евро J Clin Microbiol Infect Dis . 2007 Апрель 26 (4): 247-53. Epub. [Медлайн].

  • Гэвин П.Дж., Сусено М.Т., Кук Ф.В., Петерсон Л.Р., Томсон Р.Б. мл.Левосторонний эндокардит, вызванный синегнойной палочкой: успешное лечение меропенемом и тобрамицином. Диагностика микробиологических инфекций . 2003 Октябрь 47 (2): 427-30. [Медлайн].

  • Heal CF, Buettner PG, Cruickshank R, Graham D, Browning S, Pendergast J, et al. Уменьшает ли однократное нанесение местного хлорамфеникола на зашитые раны высокого риска частоту раневой инфекции после незначительной операции? Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. BMJ . 2009 15 января. 338: a2812. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хобан DJ, Жанель Г.Г. Клинические последствия устойчивости к макролидам при внебольничных инфекциях дыхательных путей. Expert Rev Anti Infect Ther . 2006 декабрь 4 (6): 973-80. [Медлайн].

  • Ибрагим Э. Х., Уорд С., Шерман Г, Коллеф М. Х. Сравнительный анализ пациентов с ранней и поздней нозокомиальной пневмонией в отделениях интенсивной терапии. Сундук .2000 Май. 117 (5): 1434-42. [Медлайн].

  • Янечко Л. Исследование обнаруживает быстрое распространение широко лекарственной устойчивости P. aeruginosa. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/808645. Доступ: 4 августа 2013 г.

  • Karlowsky JA, Draghi DC, Jones ME, Thornsberry C, Friedland IR, et al. Эпиднадзор за чувствительностью к противомикробным препаратам среди клинических изолятов Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii от госпитализированных пациентов в США, 1998-2001 гг. Противомикробные агенты Chemother . 2003 май. 47 (5): 1681-8. [Медлайн].

  • Клибанов О.М., Рааш Р.Х., Рублейн Ю. Сравнение однократной и комбинированной антибиотикотерапии при грамотрицательных инфекциях. Энн Фармакотер . 2004 Февраль 38 (2): 332-7. [Медлайн].

  • Micek ST, Lloyd AE, Ritchie DJ, Reichley RM, Fraser VJ, Kollef MH. Инфекция кровотока, вызванная Pseudomonas aeruginosa: важность надлежащего начального противомикробного лечения. Противомикробные агенты Chemother .2005 апр. 49 (4): 1306-11. [Медлайн].

  • Muramatsu H, Horii T, Morita M, Hashimoto H, Kanno T., Maekawa M. Влияние основных аминокислот на чувствительность к карбапенемам в клинических изолятах Pseudomonas aeruginosa. Int J Med Microbiol . 2003 Июнь 293 (2-3): 191-7. [Медлайн].

  • Пол М., Силбигер И., Грозинский С., Соарес-Вайзер К., Лейбовичи Л. Монотерапия бета-лактамным антибиотиком по сравнению с комбинированной терапией бета-лактам-аминогликозидными антибиотиками при сепсисе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006. (1): CD003344. [Медлайн].

  • Quittner AL, Modi AC, Wainwright C, Otto K, Kirihara J, Montgomery AB. Определение минимальных клинически значимых различий по шкале респираторных симптомов, пересмотренной в опроснике по муковисцидозу, в двух популяциях пациентов с муковисцидозом и хронической инфекцией дыхательных путей, вызванной Pseudomonas aeruginosa. Сундук . 2009 июнь 135 (6): 1610-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Retsch-Bogart GZ, Quittner AL, Gibson RL, Oermann CM, McCoy KS, Montgomery AB, et al.Эффективность и безопасность ингаляционного азтреонам лизина для лечения псевдомонад дыхательных путей при муковисцидозе. Сундук . 2009 Май. 135 (5): 1223-32. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Schoni MH. Макролидная антибактериальная терапия у больных муковисцидозом. Swiss Med Wkly . 31 мая 2003 г., 133 (21-22): 297-301. [Медлайн].

  • Шорр А.Ф. Обзор исследований влияния грамотрицательной бактериальной устойчивости на исходы в отделении интенсивной терапии. Crit Care Med . 2009 Апрель, 37 (4): 1463-9. [Медлайн].

  • van Delden C. Инфекции кровотока, вызванные Pseudomonas aeruginosa: как их лечить ?. Int J Антимикробные агенты . 2007 30 ноября Приложение 1: S71-5. [Медлайн].

  • Веезенмейер Дж. Л., Хаузер А. Р., Лиссабон Т., Релло Дж. Вирулентность и терапия синегнойной палочки: эволюция трансляционных стратегий. Crit Care Med . 2009 Май. 37 (5): 1777-86. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Вонберг Р.П., Гастмайер П. Изоляция пациентов с инфекционным муковисцидозом: результаты систематического обзора. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol . 2005 26 апреля (4): 401-9. [Медлайн].

  • Ван С., Квок М., Макнамара Дж. К., Кунья Б.А. Колистин для лечения грамотрицательных бациллярных инфекций с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Антибиотики для клиницистов . 2007. 11: 389-396.

  • Беннет, Джон. Грамотрицательные бациллы. Принципы инфекционных болезней Манделла, Дугласа и Беннета . Восьмой.

    • Факторы риска и симптомы бактерий

    Что такое инфекции, вызванные псевдомонадой?

    Инфекции Pseudomonas — это инфекции, вызываемые разновидностью бактерий Pseudomonas, которые обычно встречаются в почве, воде и растениях. Тип, который обычно вызывает инфекции у людей, называется Pseudomonas aeruginosa . У некоторых здоровых людей его штаммы даже растут на коже во влажных частях тела, например, в подмышках или в области гениталий.

    Если у вас хорошее здоровье, вы можете заразиться псевдомонадой и не заболеть. У других людей появляется только легкая кожная сыпь или инфекция ушей или глаз. Но если вы заболели или ваша иммунная система уже ослаблена, псевдомонады могут вызвать серьезную инфекцию. В некоторых случаях это может быть опасно для жизни.

    Причины и факторы риска заражения псевдомонадой

    Заразиться псевдомонадой можно разными способами. Он может расти на фруктах и ​​овощах, поэтому вы можете заболеть от употребления зараженной пищи.Он также хорошо себя чувствует во влажных помещениях, таких как бассейны, гидромассажные ванны, ванные комнаты, кухни и раковины.

    Самые тяжелые инфекции возникают в больницах. Псевдомонады могут легко расти в увлажнителях и типах медицинского оборудования — например, катетерах, — которые не очищены должным образом. Если медицинские работники плохо моют руки, они также могут передать бактерии от инфицированного пациента вам.

    Ваш риск заражения pseudomonas также повышается, если вы:

    Принимаете лекарства, подавляющие вашу иммунную систему, например, лекарства от рака

    Симптомы инфекции Pseudomonas

    Симптомы зависят от того, где находится инфекция.Псевдомонады могут заразить любую часть вашего тела, например кровь, легкие, желудок, мочевыводящие пути или сухожилия. Также могут инфицироваться пролежни, раны и ожоги.

    Места возникновения инфекции и их признаки могут включать:

    • Уши: боль и выделения
    • Кожа: сыпь, которая может включать прыщи, заполненные гноем
    • Глаза: боль, покраснение , отек
    • Кости или суставы: боль и припухлость в суставах; боль в шее или спине, продолжающаяся несколько недель
    • Раны: зеленый гной или выделения с фруктовым запахом
    • Пищеварительный тракт: головная боль, диарея
    • Легкие: пневмония; сильный кашель и заложенность носа
    • Мочевыводящие пути: Инфекции мочевыводящих путей

    Лихорадка также часто является признаком тяжелой инфекции псевдомонад.

    Диагностика инфекции Pseudomonas

    Если ваш врач подозревает псевдомонаду, он возьмет образец вашей крови или другой биологической жидкости и отправит его в лабораторию для анализа. Результаты также могут помочь им решить, какие типы антибиотиков лучше всего подойдут для лечения инфекции.

    Лечение псевдомонадной инфекции

    Если у вас легкая форма псевдомонад, ваш врач может назначить курс антибиотиков. В зависимости от того, где находится ваша инфекция, это лекарство может быть в форме крема, глазных или ушных капель или таблеток, которые вы принимаете внутрь.

    При тяжелой инфекции может потребоваться несколько недель приема антибиотиков через капельницу. Все бактерии pseudomonas немного отличаются друг от друга, а штаммы постоянно меняются, поэтому эти типы инфекций трудно поддаются лечению. Во многих случаях вам может потребоваться принимать более одного вида антибиотиков.

    Профилактика Pseudomonas Infection

    Вы можете снизить риск заболевания, стараясь избегать контакта с этим типом бактерий. Попробуйте эти простые советы, чтобы держать эти вредные микробы в страхе:

    • Часто мойте руки. Это лучший способ избежать заражения псевдомонадой. Если вы находитесь в больнице, убедитесь, что врачи и медсестры всегда моют руки, прежде чем прикасаться к вам.

    • Ополосните фрукты и овощи перед едой. Даже зелень салата следует хорошо промыть.

    • Мойте бутылки с водой. Стерилизовать кипятком перед каждым использованием.

    • Избегайте нечистых бассейнов и гидромассажных ванн. Pseudomonas будет процветать в них, если их не чистить часто, а уровень хлора и pH не контролируется.

    • Задайте вопросы о вашем медицинском обслуживании. Поговорите со своим врачом, если вы беспокоитесь о заражении. Спросите, какое медицинское оборудование вы используете — нужно ли оно и как часто его чистят.

    • Позаботьтесь о своем здоровье. Если ваш врач прописал лекарство для лечения какого-либо состояния здоровья, принимайте его точно так, как предписано. Не пропускайте дозу. После операции внимательно следите за признаками инфекции. Если у вас поднялась температура, появилась боль, покраснение или выделения на месте операции, немедленно обратитесь к врачу.

    Перспективы инфекции Pseudomonas

    В большинстве случаев антибиотики могут избавить от инфекции, но важно следовать указаниям врача и сосредоточиться на профилактике. Если один курс антибиотиков не избавляет полностью от бактерий, вызывающих вашу инфекцию, возможно, вам придется принимать их довольно регулярно, чтобы держать инфекцию под контролем.

    Псевдомонадная инфекция | Michigan Medicine

    Обзор темы

    Что такое псевдомонадная инфекция?

    Инфекция pseudomonas вызывается очень распространенным типом бактерий, который называется Pseudomonas aeruginosa (скажем, «soo-duh-MOH-nuss ay-roo-jee-NOH-suh»).

    Здоровые люди часто носят эти бактерии, не зная об этом и не испытывая никаких проблем. Иногда эти микробы вызывают незначительные проблемы, такие как ухо пловца и сыпь в горячей ванне. Но у слабых или больных людей эти микробы могут вызвать очень серьезные — даже смертельные — инфекции в любой части тела.

    Инфекции трудно поддаются лечению, потому что бактерии могут противостоять многим типам антибиотиков — лекарствам, которые обычно используются для уничтожения бактерий.

    Кто заразился?

    Люди в больнице могут заразиться этой инфекцией.В больницах бактерии могут распространяться через медицинское оборудование, чистящие растворы и другое оборудование. Они могут распространяться даже через пищу. Когда они распространяются на пациентов, ослабленных из-за болезни, операции или лечения, они могут вызвать очень серьезные инфекции. Например, псевдомонады — одна из основных причин пневмонии у пациентов, находящихся на дыхательных аппаратах.

    Жертвы ожогов и люди с колотыми ранами могут получить опасные псевдомонадные инфекции крови, костей или мочевыводящих путей.Бактерии также могут попасть в организм через внутривенные иглы или катетеры.

    Эти бактерии любят влажную среду, такую ​​как горячие ванны и бассейны, где они могут вызывать кожную сыпь или уха пловца.

    Люди, которые носят контактные линзы, могут получить серьезные глазные инфекции, если бактерии попадут в их растворы для контактных линз. Это может произойти, если вы не соблюдаете стерильность контактных линз и оборудования.

    Каковы симптомы?

    Симптомы зависят от того, где находится инфекция.Если он в ране, то внутри или вокруг нее может быть сине-зеленый гной. Если у вас есть ухо пловца, у вас болит ухо. Если инфекция вызывает пневмонию, у вас может появиться кашель. Когда инфекция поражает другие части тела, у вас может подниматься температура и вы чувствуете усталость. Но все инфекции pseudomonas могут вызвать серьезное заболевание, если они распространяются через кровоток (сепсис). Серьезная инфекция может вызывать симптомы высокой температуры, озноба, спутанности сознания и шока.

    Как лечится инфекция?

    Антибиотики — основное лечение.Обычно используются два разных вида. Подобрать подходящий антибиотик может быть сложно, потому что бактерии устойчивы ко многим из этих лекарств.

    В некоторых случаях для удаления инфицированной ткани используется хирургическое вмешательство.

    Если ваш врач прописывает антибиотики, обязательно принимайте все лекарства, даже если вы сразу почувствуете себя лучше. Если вы не примете все лекарства, вы не сможете убить все бактерии. Независимо от того, какое лечение вы проводите, важно позвонить своему врачу, если состояние вашей инфекции не улучшится должным образом.

    Как можно предотвратить заражение или распространение этой инфекции?

    По мере роста числа устойчивых к антибиотикам бактерий больницы уделяют повышенное внимание контролю над инфекциями. Это включает частое мытье рук и изоляцию инфицированных пациентов.

    Вот еще несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы защитить себя:

    • Соблюдайте правила гигиены.

      • Держите руки в чистоте, часто и хорошо мойте их. Мытье рук — лучший способ избежать распространения микробов.Вы можете использовать мыло и чистую проточную воду или дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.
      • Держите порезы и царапины в чистоте и закрывайте повязкой. Избегайте контакта с чужими ранами или повязками.
      • Не передавайте личные вещи, такие как полотенца или бритвы.
    • Будьте осторожны с антибиотиками.

      • Знайте, что антибиотики могут помочь, если инфекция вызвана бактериями. Но они не могут вылечить инфекции, вызванные вирусом.Всегда спрашивайте своего врача, являются ли антибиотики лучшим лечением.
      • Всегда принимайте все свои антибиотики в соответствии с предписаниями. Использование только части лекарства может вызвать развитие устойчивых к антибиотикам бактерий.
      • Не экономьте на антибиотиках. И не используйте те, которые были прописаны кому-то другому.
    • Если вы находитесь в больнице, напомните врачам и медсестрам мыть руки перед тем, как они дотронутся до вас.

    Если у вас инфекция pseudomonas, вы можете предотвратить распространение бактерий.

    • Закройте рану чистой сухой повязкой. Следуйте инструкциям врача по уходу за раной.
    • Держите руки в чистоте. Вы, ваша семья и другие люди, с которыми вы находитесь в тесном контакте, должны часто мыть руки, особенно после смены повязки или прикосновения к ране.
    • Не используйте вместе полотенца, мочалки, бритвы, одежду или другие предметы, которые могли соприкасаться с вашей раной или повязкой.Вымойте простыни, полотенца и одежду теплой водой с моющим средством и, если возможно, высушите их в горячей сушилке.
    • Поддерживайте чистоту окружающей среды, протирая дезинфицирующим средством все поверхности, к которым вы часто прикасаетесь (например, столешницы, дверные ручки и выключатели).

    Pseudomonas aeruginosa — обзор

    147,4 Олеуропеин как многообещающий иммуномодулятор при экспериментальном сепсисе

    Доклиническая эволюция олеуропеина как кандидата для иммуноинтервенции при сепсисе была основана на уроках, извлеченных из клинической неэффективности ранее проанализированных соединений (Giamarelis et al. al., 2006). Олеуропеин оказался эффективным in vitro в снижении высвобождения провоспалительных цитокинов из клеток врожденной иммунной системы. Моноциты и нейтрофилы выделяли из периферической крови здоровых доноров. Затем клетки стимулировали либо 10 нг мл -1 ЛПС Escherichia coli 055: B5, либо 2 × 10 6 КОЕ на мл -1 длиннофазного посевного материала двух различных клинических изолятов Pseudomonas aeruginosa. . Оба последних изолята были получены из крови двух разных пациентов с тяжелым сепсисом; первый изолят был чувствителен к противомикробным препаратам, а второй изолят имел множественную лекарственную устойчивость, т.е.е., устойчивые к пиперациллину, цефтазидиму, карбапенемам, ципрофлоксацину и аминогликозидам. Анализы стимуляции проводили в отсутствие или в присутствии 30 мкг мл -1 олеуропеина. Анализ in vitro time-kill выявил отсутствие какого-либо эффекта олеуропеина на рост бактерий любого из двух изолятов. Что касается его действия на моноциты, олеуропеин полностью ингибировал высвобождение TNFα и IL-6, вызванное всеми тремя тестируемыми стимулами. Подобный эффект был обнаружен на нейтрофилах, но не так сильно, как на моноцитах.

    Основываясь на in vitro модуляции продукции цитокинов моноцитами и нейтрофилами олеуропеином, была изучена его эффективность при экспериментальном сепсисе. Экспериментальной моделью, применявшейся в этом исследовании, был пиелонефрит, индуцированный каждым из вышеуказанных изолятов у кроликов. Модель была описана нашей группой (Giamarellos-Bourboulis et al., 2004) и сопровождается почти абсолютной летальностью. Терапию начинали при появлении признаков сепсиса, который в этой модели произошел в течение двух часов после бактериального заражения.Сорока кроликам вводили изолят с множественной лекарственной устойчивостью. Они были равным образом разделены на четыре группы лечения: контрольные; внутривенно вводимый олеуропеин; внутривенно вводимый амикацин; и внутривенно вводят олеуропеин и амикацин. Выбор P. aeruginosa в качестве патогена был основан на эпидемиологических результатах, подтверждающих его роль в качестве основной причины тяжелого сепсиса и СПОН в нозокомиальной среде отделения интенсивной терапии (Lodise et al., 2007).

    Хотя патоген обладал множественной лекарственной устойчивостью, амикацин вводили для имитации клинической практики, когда даже в случае инфицирования устойчивыми бактериями требуется какой-либо тип терапии.

    Еще 30 кроликов были инфицированы чувствительным изолятом Pseudomonas aeruginosa . Терапию, как и ранее, начинали при появлении признаков сепсиса, при этом животные были равномерно разделены на три группы: контрольная; внутривенное лечение олеуропеином; и внутривенное лечение амикацином.

    В обоих исследованиях экспериментального сепсиса, вызванного либо чувствительным, либо мультирезистентным изолятом, 30 мг олеуропеина, разведенного в 30 мл 5% декстрозы, вводили в течение 30 минут из ушной вены. Соответствующий режим для амикацина составлял 15 мг / кг -1 болюс. Оба соединения давались один раз при распознавании признаков сепсиса. Выживаемость животных регистрировали каждые 12 часов в общей сложности 21 день. Образцы крови отбирали через стандартные интервалы времени для количественной оценки роста бактерий, LPS, окислительного и антиоксидантного статуса и TNFα.

    В обеих экспериментальных моделях бактериальное заражение либо чувствительным, либо изолятом с множественной лекарственной устойчивостью приводило к гибели контрольных животных. Введение амикацина не могло предотвратить смерть после заражения изолятом с множественной лекарственной устойчивостью, тогда как 80% животных, получавших амикацин, умерли после заражения чувствительным изолятом. Введение олеуропеина предотвратило смерть 20% животных, инфицированных изолятом с множественной лекарственной устойчивостью, в то время как выживаемость увеличилась до 60% при совместном введении с амикацином.Общая выживаемость пациентов, получавших олеуропеин, составила 40% среди животных, инфицированных чувствительным изолятом. Эти результаты показали явное преимущество олеуропеина в выживаемости после заражения сепсисом чувствительной или множественной лекарственной устойчивостью Pseudomonas aeruginosa . Следует подчеркнуть, что даже у животных, инфицированных чувствительным изолятом и получавших амикацин, смертность составила 80%. Это означает важность септической гиперреакции в применяемой модели.

    Биохимические маркеры, определяемые в крови животных, призваны указать вероятный механизм действия олеуропеина.При рассмотрении животных, инфицированных изолятом с множественной лекарственной устойчивостью, количество бактерий в крови было значительно снижено среди животных, получавших олеуропеин. В контрольной группе уровни общего антиоксидантного статуса (TAS) в сыворотке были значительно снижены, а TNFα в сыворотке увеличился в течение периода наблюдения. Эти изменения не наблюдались среди животных, получавших олеуропеин отдельно или в комбинации с амикацином. В попытке определить, может ли увеличение выживаемости, показанное с помощью олеуропеина, быть связано с прямым антибактериальным механизмом действия или с антибактериальным синергизмом с амикацином, были применены два разных подхода.Точнее, (а) изучали влияние олеуропеина и его комбинации с амикацином на тестируемый изолят; и (b) количественно оценивали рост бактерий в печени, селезенке, легких, почках и мезентериальных лимфатических узлах мертвых животных всех групп лечения. Оба подхода не смогли указать на подавление роста бактерий ни олеуропеином, ни его комбинацией с амикацином.

    В случае заражения животных чувствительным изолятом введение олеуропеина сопровождалось уменьшением количества бактерий в крови и стабильностью ТАС во времени.При использовании двух упомянутых выше подходов прямой антибактериальный эффект на возбудителя болезни маловероятен.

    Оценка факторов риска устойчивости к антибиотикам у пациентов с нозокомиальными инфекциями, вызванными синегнойной палочкой

    Предпосылки . Pseudomonas aeruginosa ( P. aeruginosa ) устойчив к различным антибиотикам и может вызывать серьезные внутрибольничные инфекции с высокой заболеваемостью и смертностью. В этом клиническом исследовании мы исследовали факторы риска у пациентов с диагнозом P.aeruginosa — нозокомиальная инфекция. Методы . Ретроспективное исследование случай-контроль с участием пациентов с нозокомиальной инфекцией, связанной с P. aeruginosa . Группу исследования составили пациенты, резистентные к любому из шести антибиотиков (имипенем, меропенем, пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, амикацин и цефтазидим). Результаты . Выделено сто двадцать изолятов. При однофакторном анализе для каждого антибиотика были выявлены различные факторы риска.В многофакторном анализе предыдущее использование цефазолина было обнаружено как независимый фактор риска развития устойчивости к имипенему (OR = 3,33; CI 95% [1,11–10,0]; = 0,03), тогда как предыдущий цереброваскулярный приступ (OR = 3,57; CI 95) % [1,31–9,76]; = 0,01) и предыдущее использование меропенема (OR = 4,13; ДИ 95% [1,21–14,07]; = 0,02) были независимыми факторами развития устойчивости к меропенему. Для развития устойчивости к ципрофлоксацину госпитализация в неврологическое отделение интенсивной терапии (OR = 4.24; ДИ 95% [1,5–11,98]; = 0,006) и применение искусственной вентиляции легких (OR = 11,7; ДИ ​​95% [2,24–61,45]; = 0,004) были независимыми факторами риска. Заключение . Тщательное применение контактных мер может снизить частоту внутрибольничных инфекций.

    1. Введение

    Инфекции, связанные со здравоохранением (HAI) (или нозокомиальные инфекции), являются всемирной проблемой общественного здравоохранения, вызывающей заболеваемость и смертность, особенно в развивающихся странах. Более того, если возбудитель развил резистентность к ряду противомикробных препаратов, решение проблемы становится более трудным [1].Развивающиеся страны взяли на вооружение достойные похвалы стратегии введения законов для борьбы с HAI [2].

    Отделения интенсивной терапии (ОИТ) — это отделения, в которых медицинские инфекции наблюдаются чаще из-за обычно тяжелых больных и инвазивных вмешательств, используемых в этих отделениях. В отделениях интенсивной терапии частота резистентности к противомикробным препаратам увеличивается из-за различных причин, таких как широкий спектр и / или несоответствующее применение противомикробных препаратов и длительное пребывание в больнице. В результате увеличивается количество случаев инфицирования в медицинских учреждениях, вызываемых микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью.Эти инфекции продлевают госпитализацию, требуют более обширной диагностики и лечения и связаны с дополнительными затратами [3–5].

    Инфекции, связанные со здравоохранением (DA-HAI), определяются Национальной сетью безопасности здравоохранения (NHSN) Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) как инфекции, приобретенные в больнице пациентом, который был госпитализирован по другой причине, кроме та инфекция [6, 7].

    Мировую картину ИСМП в отделениях интенсивной терапии можно оценить, сравнив исследования, охватывающие несколько развивающихся и развитых стран [8–10].Согласно данным KISS в Германии в период с 2005 по 2009 год, P. aeruginosa был возбудителем 17,7% респираторно-ассоциированных пневмоний и 14,2% инфекций мочевыводящих путей, ассоциированных с мочевым катетером, среди всех инфекций ОИТ [8]. Согласно данным INICC Ирана в период с 2011 по 2012 год, P. aeruginosa был возбудителем 19% респираторно-ассоциированных пневмоний, 5% инфекций мочевыводящих путей, связанных с мочевым катетером, 2% инфекций кровотока и 7% хирургических заболеваний. локальные инфекции всех инфекций ОИТ [9].

    Частота инфицирования нозокомиальными инфекциями и их патогенами сильно различается в разных типах ОИТ, что соответствует разной структуре риска пациентов. Были проведены различные исследования, чтобы подчеркнуть частоту и важность внутрибольничных инфекций в отделениях интенсивной терапии, внести вклад в эмпирические методы лечения путем определения причин распространенных внутрибольничных инфекций и показателей устойчивости к антибиотикам, чтобы свести к минимуму появление устойчивых микроорганизмов за счет предотвращения ненужного использования антибиотиков. и подчеркнуть необходимость защитных мер против факторов риска, благоприятствующих госпитальным инфекциям [5–8].

    P. aeruginosa — важный патоген, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Кроме того, P. aeruginosa вызывает инфекции с высокой заболеваемостью и смертностью в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Инфекции, связанные с P. aeruginosa , часто опасны для жизни и часто трудно поддаются лечению из-за внутренней устойчивости ко многим противомикробным препаратам. Более того, в последние годы устойчивость к антипсевдомонадным агентам становится все более серьезной проблемой [11–14].

    Настоящее исследование направлено на определение факторов риска появления P . aeruginosa инфекции, устойчивые к имипенему, меропенему, пиперациллин-тазобактаму, амикацину, цефтазидиму или ципрофлоксацину, и сравните факторы риска между изолятами, которые устойчивы и чувствительны к каждому антибиотику отдельно. Кроме того, он направлен на то, чтобы помочь клиницистам сориентироваться в лечении и инфекционном контроле, выявив взаимосвязь между устойчивостью к антибиотикам и факторами риска.

    2. Материал и методы
    2.1. Больничные учреждения и исследуемое население

    Ретроспективное исследование «случай-контроль» было проведено в учебно-исследовательской больнице Анкары в Турции в период с января 2008 года по июль 2011 года. Больница представляет собой больницу на 670 коек и больницу третичного уровня. В больнице есть медицинские и хирургические отделения интенсивной терапии. В исследование были включены отделения неврологии, нейрохирургии и анестезиологически-реанимационного отделения на 31 коек.

    2.2. Дизайн исследования и сбор данных

    В больнице с 2008 года внутрибольничные инфекции в отделениях интенсивной терапии выявлялись путем проспективного, лабораторного и активного эпиднадзора за пациентами.В ходе исследования были оценены соответствующие данные эпиднадзора для определения факторов риска устойчивых инфекций, связанных с P. aeruginosa . В исследование были включены пациенты, которые проходили стационарное лечение в этих отделениях интенсивной терапии и у которых была диагностирована инфекция, связанная с P. aeruginosa , через 48 часов после госпитализации. Пациенты с P. aeruginosa , резистентными к выбранным антибиотикам, были определены как группы случаев, а пациенты с P. aeruginosa , чувствительными к родственному антибиотику, были определены как контрольные группы.

    Список потенциальных факторов риска, включая факторы риска в условиях больницы, был составлен в соответствии с соответствующей литературой. Факторами риска были: пол, возраст, тип ОИТ, P. aeruginosa как причина множественных очагов инфекций, инфицирование другими устойчивыми микроорганизмами в течение 30 дней до или одновременно с инфекцией P. aeruginosa , наличие инфекции сопутствующие заболевания, инвазивные процедуры, применение антибиотиков и других лекарств в течение 30 дней до выделения P.aeruginosa .

    2.3. Микробиологическое исследование

    Все P. aeruginosa были выделены из различных клинических образцов в микробиологической лаборатории больницы обычными биохимическими методами. Повторяющиеся изоляты от одного и того же пациента были исключены из исследования. Идентификация и антибиотикочувствительность изолятов проводились с помощью автоматизированной системы VITEK II (Biomèrieux, Франция), а результаты интерпретировались в соответствии со стандартами Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [15].Изоляты с промежуточной чувствительностью считались чувствительными.

    2.4. Определения

    Нозокомиальные инфекции были определены в соответствии с критериями, предложенными Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [6]. Пациенты с внутрибольничной инфекцией, вызванной резистентными (R) штаммами, сравнивались с пациентами с чувствительными (S) штаммами для соответствующей устойчивости к противомикробным препаратам, то есть к имипенему (IMP-R), меропенему (MEM-R), цефтазидиму (CAZ-R). ), пиперациллин-тазобактам (TZP-R), ципрофлоксацин (CIP-R) и амикацин (AK-R).Оценивались факторы риска при нозокомиальных инфекциях антимикробной устойчивости к имипенему (IMP), меропенему (MEM), пиперациллин-тазобактаму (TZP), цефтазидиму (CAZ), ципрофлоксацину (CIP) и амикацину (AK). После госпитализации пациентов антибиотики, которые принимались за 30 дней до выделения P. aeruginosa и применялись в течение 48 часов и более, были определены как предыдущее применение антибиотиков. Время, прошедшее между поступлением в отделение интенсивной терапии и выделением P. aeruginosa , было определено как «период риска».”

    2.5. Статистический анализ

    Для статистического анализа использовалась программа SPSS 15.0. Тест Манна – Уитни использовался для сравнения двух независимых групп. Для анализа категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат. Кроме того, был проведен анализ множественной логистической регрессии для определения независимых факторов риска, влияющих на устойчивость к различным антибиотикам. Переменные, включенные в модель, были определены с использованием одномерных статистических методов в многомерном анализе.Переменные с уровнем значимости сравнивались с помощью множественного логистического регрессионного анализа. Результаты анализа множественной логистической регрессии были обобщены с указанием отношения шансов, 95% доверительного интервала и значений. При представлении демографических данных в виде описательной статистики показатели и частота были даны в качественных переменных, тогда как среднее (минимум-максимум) и / или среднее ± стандартное отклонение были даны в количественных переменных. был расценен как значительный.

    3. Результаты
    3.1. Демографические и клинические особенности

    В исследование были включены сто двадцать изолятов, выделенных от 120 пациентов и соответствующих критериям включения. Тридцать четыре (28,3%) пациента находились в нейрохирургическом отделении интенсивной терапии, 30 (25%) пациентов находились в отделении неврологии, а 56 (46,6%) пациентов находились в реанимационно-анестезиологическом отделении интенсивной терапии. В ходе исследования умерли 85 (70,8%) пациентов. Срок госпитализации в ОИТ составил 4–413 дней; период до выделения P. aeruginosa составил 3–292 дня.Распределение типов инфекций, связанных с P. aeruginosa , было следующим: пневмония, связанная с ИВЛ, у 61 пациента (50,8%), инфекция мочевыводящей системы у 39 пациентов (32,5%), раневая инфекция у 13 пациентов (10,8%), инфекция кровотока в у пяти пациентов (4,1%) и катетерной инфекции у двух пациентов (1,6%). Среди пациентов с диагнозом инфекция, связанная с P. aeruginosa , 37 (30,8) пациентов были переведены из другого отделения интенсивной терапии больницы и 15 пациентов (12,5%) были переведены из другой больницы.Сто пять (87,5%) пациентов использовали противомикробный препарат в течение 30 дней до выделения P. aeruginosa . Наиболее часто применяемыми антибиотиками были карбапенем (<60,8%) и меропенем (<90,1%). Демографические и клинические характеристики исследуемой популяции описаны в таблице 1. Большинство изолятов были устойчивы к имипенему (45,8%), а затем к меропенему и азтреонаму (каждый по 43,3%). Изоляты были наиболее чувствительны к колистину (100%), затем к тобрамицину (80%) и амикацину (78.3%). Множественная устойчивость к антибиотикам наблюдалась у 37 изолятов (31,6%).

    Отделение интенсивной терапии

    > 60 дней

    (среднее ± стандартное отклонение) 55.4 ± 52,4

    9668–80

    Характеристики Количество пациентов (%)
    (: 120)
    Возраст; лет (среднее ± стандартное отклонение) 58,4 ± 19,2
    > 60 лет 70–58,3
    Мужчина / женщина 62–50,8 / 58–49,2
    Отделение интенсивной терапии (ICU)
    NR-ICU 34–28.3
    AR-ICU 56–46,6
    NRS-ICU 34–28,3
    Пребывание в отделении интенсивной терапии (среднее ± стандартное отклонение) 112,7 ± 87,8
    82–68,3
    Полимикробная инфекция 90–75
    Множественная изоляция P. aeruginosa 50–41,7
    Время риска
    Оценка по шкале APACHE II (среднее ± стандартное отклонение) (на момент изоляции) 23,6 ± 4,14
    Инвазивные процедуры и сопутствующие заболевания
    Механическая вентиляция 9668–80

    Энтеральное питание 105–87,5
    Полное парентеральное питание 87–72,5
    Торакотомическая трубка 17–14,2
    Катетеризация мочи 9068–199.2
    Катетеризация центральных вен 108–90
    Цереброваскулярное заболевание в анамнезе 78–65
    Сердечно-сосудистое заболевание 98–81,7 хирургическая операция –33,3
    История хронического заболевания почек 32–26,7
    Злокачественная история 69–57,5
    Предыдущее применение антибиотиков
    Carbap.8
    Меропенем 67–90,1
    Пиперациллин-тазобактам 50–41,7
    Амикацин 44–36,7 44–36,7 29–24,2
    Цефтриаксон 22–18,3
    Ципрофлоксацин 10–8,3
    Цефтазидим 9–7.5
    NR-ICU: отделение интенсивной терапии неврологии, AR-ICU: отделение реанимации и анестезии и NRS-ICU: отделение интенсивной терапии нейрохирургии.
    3.2. Факторы риска, связанные с устойчивостью к противомикробным препаратам

    При однофакторном анализе для каждого антибиотика между чувствительными и устойчивыми изолятами P. aeruginosa были обнаружены различные факторы риска. Факторы, связанные с противомикробной устойчивостью к имипенему, меропенему и пиперациллин-тазобактаму, показаны в таблице 2, а цефтазидим, ципрофлоксацин и амикацин показаны в таблице 3.Для пациентов с IMP-R, MEM-R, TZP-R, CAZ-R, CIP-R и AK-R P. aeruginosa общими факторами риска были следующие: инфицирование другим микроорганизмом до выделения. , пребывание в ОИТ> 60 дней, полное парентеральное питание в качестве инвазивных процедур, сопутствующие цереброваскулярные заболевания, цереброваскулярный приступ в анамнезе и применение противомикробных препаратов (особенно меропенема) в течение 30 дней до изоляции с использованием переменных, которые были в значительной степени связаны с соответствующими устойчивость к противомикробным препаратам в однофакторном анализе () и выявленные независимые факторы риска показаны в таблице 4.Согласно анализу, независимыми факторами риска были следующие: резистентность к имипенему, предыдущий прием цефазолина; в отношении устойчивости к меропенему, цереброваскулярных атак в анамнезе и предыдущего применения меропенема; для амикацина оставайтесь в отделении интенсивной терапии> 60 дней. Независимым фактором риска, связанным с устойчивостью к ципрофлоксацину, пиперациллин-тазобактаму и цефтазидиму, было пребывание в NR-ICU в многомерном логистическом регрессионном анализе.

    из нескольких частей .aeruginosa

    0.027

    122

    ,6

    18

    отделение интенсивной терапии, AR-ICU: анестезиологически-реанимационное отделение интенсивной терапии и NRS-ICU: отделение интенсивной терапии нейрохирургии.
    IMP: имипенем, MEM: меропенем и TZP: пиперациллин-тазобактам.
    R: устойчивый и S: чувствительный.
    Факторы риска IMP-R
    (= 56)
    (-%)     		IMP-S
    (= 64)
    (-%)     		90EM- R
    (= 52)
    (-%)     		MEM-S
    (= 68)
    (-%)     		TZP-R
    (= 44)
    (-%)     		TZP-S
    ( = 76)
    (-%)
    > 60 лет 31–55.4 39–60,9 0,536 27–51,9 43–63,2 0,213 26–59,1 44–57,9 0,898
    Пол

    		50

    		Пол (мужской)

    		50

    		33–51,6 0,864 24–46,2 35–51,5 0,564 20–45,5 41–53,9 0,370
    Тип отделения интенсивной терапии
    NR-ICU 14–25 16–25 0.782 16–30,8 14–20,6 0,206 20–45,5 10–13,2 <0,001
    AR-ICU 25–44,6

    		25–44,6

    		–38,5 37–54,4 17–38,6 40–52,6
    NRS-ICU 17–30,4 16–25 16–30,8 17–25

    ,9

    		7

    		26–34,2
    Пребывание в отделении интенсивной терапии> 60 дней 47–83.9 35–54,7 0,001 46–88,5 36–52,9 <0,001 34–77,3 48–63,2 0,109

    Polol. 87,5 41–64,1 0,003 46–88,5 44–64,7 0,003 38–86,4 52–68,4 0,029
    34–60,7 ​​ 16–25 <0,001 32–61,5 18–26,5 <0,001 19–43,2
    Время риска> 30 дней 43–76,8 36–56,2 0,018 40–76,9 39–57,4 0,024 32–72,7 47–7
    Оценка APACHE II (среднее ± стандартное отклонение)
    (на момент выделения)     		24.1 ± 5,8 23,1 ± 6,6 0,435 24 ± 5,6 22,2 ± 4,6 0,739 24,6 ± 6,3 23 ± 6,1 0,164
    48–75 0,143 44–84,6 42–72,5 0,269 38–86,4 58–76,3 0,185
    Энтеральное питание 53–2687 52–94,6 48–92,3 57–83,8 0,164 40–90,9 65–85,5 0,390
    Общее парентеральное питание 47–83.9 0,00

    		,5 40682 43–82,7 44–64,7 0,029 38–86,4 49–64,5 0,010
    Торакотомическая трубка 9–168,1576 7–13,5 10–14,7 0,846 7–15,9 10–13,2 0,677
    Цереброваскулярная болезнь в анамнезе 40–71,4 38– 42–80,8 36–52,9 0,002 30–68,2 48–63,2 0,578
    Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе 49–87,5 49–76 0 49–76 0 47–90,4 51–75 0,031 39–88,6 59–77,6 0,133
    История хирургической операции 21–37,5 19 18–34,6 22–32,4 0,794 9–20,5 31–40,8 0,023
    До получения цефазолина 19–33,9

    		,6 19–33,9

    		,6 .019 14–26,9 15–22,1 0,537 7–15,9 22–28,9 0,108
    До получения цефтазидима 8–14,3

    7–13,5 2–2,9 0,030 2–4,5 7–9,2 0,350
    До получения меропенема 4268275 2568739,1 <0.001 42–80,8 25–36,8 <0,001 31–70,5 36–47,4 0,014
    25 0,005 26–50 18–26,5 0,008 18–40,9 26–34,2 0,463
    Пиперациллин.4 24–37,5 0,322 25–48,1 25–36,8 0,213 24–54,5 26–34,2 0,029
    6–9,4 0,659 7–13,5 3–4,4 0,076 7–15,9 3–3,9 0,022
    plan 68–044 до получения teico

    		13–20.3 0,004 20–38,5 18–26,5 0,162 16–36,4 18–23,7 0,137

    13–50

    86

    ,4

    ,6

    ,6

    6,4

    .9

    ,5 –78.8

    ,5 90–25

    21682

    Факторы риска CIP-R
    (= 40)
    (-%)     		CIP-S
    (= 80)     		(-%)

    		AK-R
    (= 26)
    (-%)     		AK-S
    (= 94)
    (-%)     		CAZ-R
    (= 38)
    (-%)     		CAZ- S
    (= 82)
    (-%)
    > 60 лет 22–55 48–60 0.600 14–53,8 56–59,6 0,600 25–65,8 45–54,9 0,259
    Пол (мужской) 21–52,5 40–268 48–51,1 0,923 17–44,7 44–53,7 0,363
    Тип отделения интенсивной терапии
    NR-ICU 15–37.5 15–18,8 0,025 9–34,6 21–22,3 0,356 19–50 11–13,4 <0,001 90-681 IC –45 39–48,8 12–46,2 45–47,9 14–36,8 43–52,4
    NRS-ICU 7–17,5 26–32,5 5

    		28–29,8 5–13,2 28–34.1
    Пребывание в отделении интенсивной терапии> 60 дней 31–77,5 51–63,6 0,127 24–92,3 58–61,7 0,003 28–73,7 0,391
    Полимикробная инфекция 35–87,5 55–68,8 0,025 23–88,5 67–71,3 0,073
    33 0.041
    Множественная изоляция P. aeruginosa 19–47,5 31–38,8 0,359 12–46,2 38–40,4 0,600 18 0,388
    Время риска> 30 дней 20–76,9 58–61,7 0,150 21–80,8 58–61,7 0,070 26–687,4 0.684
    Оценка по APACHE II (среднее ± стандартное отклонение)
    (на момент изоляции)     		24,9 ± 6,9 22,9 ± 5,8 0,104 24,3 ± 6,9 23,4 ± 6,1 0,52 25,3 22,8 ± 6,0 0,039
    Механическая вентиляция 38–95 58–72,5 0,004 23–88,5 73–277,3 66–80,5 0,844
    Энтеральное питание 38–95 67–83,8 0,079 25–96,2 80–85,1 0,132

    		,5

    		86,6 0,656
    Полное парентеральное питание 32–80 55–68,8 0,193 22–84,6 65–6,1 0,118 31–6881,6

    Торакотомическая трубка 7–17.5 10–12,5 0,459 7–26,9 10–10,6 0,035 4–10,5 13–15,9 0,436
    Сосудистые заболевания 50–62,5 0,417 17–65,4 61–64,9 0,963 28–73,7 50–61 0,175
    Сердечно-сосудистые заболевания 0,243 22–84,6 76–80,9 0,661 35–92,1 63–76,8 0,044
    История хирургической операции 0,171 4–15,4 36–38,3 0,028 5–13,2 35–42,7 0,001
    26.3 0,451 5–19,2 24–25,5 0,507 5–13,2 24–29,3 0,055
    ,5 0,141 1–3,8 8–8,5 0,424 2–5,3 7–8,5 0,527
    Предварительное получение меропенема 28–70 39–482,8 20–76.9 47–50 0,014 26–68,4 41–50 0,059
    До получения амикацина 16–40 28–35 0,5 32–34 0,257 16–42,1 28–34,1 0,400
    Предварительное получение пиперациллин-тазобактама 20–50 30–37,5 37–39.4 0,330 20–52,6 30–36,6 0,091
    До приема ципрофлоксацина 6–15 4–5 0,062 ,5 0,504 6–15,8 4–4,9 0,044
    Предварительное получение тейкопланина 14–35 24–30 0,579 9–342,6

    07

    ,9 12–31.6 26–31,7 0,989
    NR-ICU: отделение интенсивной терапии неврологии, AR-ICU: отделение реанимации и анестезии и отделение интенсивной терапии NRS-ICU: нейрохирургия .
    CIP: ципрофлоксацин, AK: амикацин и CAZ: цефтазидим.
    R: устойчивый и S: чувствительный.

    img

    9068

    9068

    Stay

    Переменные Скорректированное OR (95% ДИ)
    Сопротивление до получение цефазолина 3.33 (1.11–10.0) 0,03
    Устойчивость к меропенему
    История цереброваскулярных заболеваний 3,57 (1,31–9,76) 0,01 0,01

    		4,13 (1,21–14,07) 0,02
    Устойчивость к пиперациллин-тазобактаму
    Пребывание в отделении интенсивной терапии неврологии 4.47 (1,69–11,84) 0,003
    Устойчивость к ципрофлоксацину
    Пребывание в отделении интенсивной терапии неврологии 4,24 (1,5–11,98) 11,7 (2,24–61,45) 0,004
    Устойчивость к амикацину
    Пребывание в отделении интенсивной терапии> 60 дней 7.27 (1,60–33,02) 0,01
    Торакотомическая трубка 3,41 (1,03–11,24) 0,04
    Устойчивость к цефтазидиму
    в отделении интенсивной терапии

    		5,07 (1,92–13,34) 0,001
    4. Обсуждение

    Настоящее исследование имеет большое значение, так как оно представляет собой комплексное исследование, в котором изучаются факторы риска устойчивых P.aeruginosa инфекций в отделениях интенсивной терапии. Предыдущие исследования устойчивых к карбапенемам инфекций P. aeruginosa (CR- Pa ) показали, что госпитализация в ОИТ является основным фактором риска [16–18]. В текущем исследовании все пациенты были отобраны из отделений интенсивной терапии. Поскольку средняя продолжительность пребывания в ОИТ составляла 112,7 ± 87,8 дней, пребывание в ОИТ> 60 дней было оценено как фактор риска. Пребывание в ОИТ> 60 дней было значительно выше у пациентов с MEM-R Pa или IMP-R Pa по сравнению с пациентами с MEM-S Pa или IMP-S Pa .Не было значимой корреляции между устойчивостью к карбапенему и типом ОИТ. Одномерный анализ показал значительную корреляцию между множественной изоляцией P. aeruginosa у одного и того же пациента (рецидивирующая инфекция), а также полимикробной инфекцией и устойчивостью к имипенему или меропенему. Однако в многофакторном анализе эти переменные не были определены как независимые факторы риска. Исследования устойчивых к карбапенемам инфекций Pa нечасто сосредотачивались на этих двух факторах риска.Среднее время риска (до выделения P. aeruginosa ) было выше как в группе, устойчивой к имипенему, так и в группе меропенема. Более длительные периоды риска увеличивают вероятность инфицирования устойчивыми микроорганизмами. Высокий уровень инфицирования другим микроорганизмом в анамнезе еще раз подтверждает эту возможность. Считалось, что длительное воздействие антибиотиков при рецидивирующих инфекциях и использование антибиотиков широкого спектра действия при полимикробных инфекциях ведет к отбору устойчивых микроорганизмов.Подобные исследования показали, что средний период риска значительно выше в группе, устойчивой к имипенему [18, 19].

    Когда мы оценивали корреляцию между основными заболеваниями и развитием резистентности, мы не выявили каких-либо значимых сопутствующих заболеваний при инфекциях, устойчивых к имипенему. Однако частота сердечно-сосудистых заболеваний и СВО в анамнезе были значительно выше в группе, устойчивой к меропенему. В анамнезе SVO был идентифицирован как независимый фактор риска развития резистентности к меропенему P.aeruginosa инфекции. Мы полагаем, что частота штаммов, устойчивых к меропенему, увеличилась, поскольку имипенем не является предпочтительным из-за его потенциального судорожного эффекта у пациентов с заболеванием центральной нервной системы (ЦНС). Однако для подтверждения этой корреляции необходимы дальнейшие исследования. Когда мы исследовали инвазивные процедуры, TPN и катетеризация NG были значительно выше в группе, устойчивой к имипенему, и TPN была значительно выше в группе, устойчивой к меропенему. Однако при многомерном анализе он не был идентифицирован как независимый фактор риска.Насколько нам известно, не было исследований, которые идентифицировали бы ПП и НГ как независимые факторы риска инфекций, устойчивых к меропенему или имипенему P. aeruginosa . С другой стороны, некоторые исследования связывают гемодиализ, трахеостомию, артериальный путь, SVK и MV с устойчивостью к меропенему или имипенему [16–18, 20, 21].

    При оценке предыдущего применения антибиотиков, использование цефазолина, цефтазидима, меропенема и амикацина в течение 30 дней до выделения было выше в группе, устойчивой к имипенему.С другой стороны, многомерный анализ показал, что только использование цефазолина было независимым фактором риска. Однофакторный анализ в группе, устойчивой к меропенему, показал более высокие показатели использования цефтазидима, меропенема и амикацина; однако многомерный анализ показал, что только использование меропенема было независимым фактором риска. Предыдущие исследования идентифицировали предшествующее использование имипенема как независимый фактор риска инфекции IMP-R Pa [16, 18, 21]. Согласно исследованию Juan et al., Эффекты первичной резистентности в отделениях интенсивной терапии и эндемичных клонах низкие, тогда как вторичная резистентность (развитие резистентности во время лечения) высока [22].Это состояние подчеркивает важность использования антибиотиков и их эффективность в развитии резистентности. Цефазолин чаще использовался для хирургической профилактики в хирургических отделениях интенсивной терапии по сравнению с нехирургическими отделениями интенсивной терапии, и считается, что причиной этого являются различия в общем количестве пациентов (87 пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации-реанимации и 30 пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации). это результат. Кроме того, MEM предпочтительнее IMP в NR-ICU. Подобные исследования госпитальных инфекций, которые наблюдаются среди населения больниц общего профиля, не выявили использование цефалоспоринов первого поколения в качестве фактора риска устойчивости к карбапенемам [18, 19].Фуртадо и др. проанализировали факторы риска пневмонии с IMP-R Pa и определили использование цефалоспоринов третьего поколения как независимый фактор риска [17]. Подобные исследования также идентифицировали использование пиперациллин-тазобактама как независимый фактор риска развития устойчивости к имипенему, и это открытие было связано с отбором штаммов с подавленной продукцией бета-лактамазы [16, 17, 19]. В текущем исследовании использование цефтазидима и пиперациллин-тазобактама было значительно выше как в группах, устойчивых к имипенему, так и в группах, устойчивых к меропенему, но эти факторы не были идентифицированы как независимые факторы риска.

    Частота инфекций, вызванных устойчивостью к пиперациллин-тазобактаму P. aeruginosa (TZP-R Pa ), увеличилась в результате неэффективного ингибирования тазобактамом хромосомных бета-лактамаз; однако заболеваемость ниже по сравнению с инфекциями, устойчивыми к карбапенемам [23]. В США в период с 1998 по 2004 год TZP-R Pa был идентифицирован как причина инфекции в отделениях интенсивной терапии (17,5%), не в отделениях интенсивной терапии (11,6%) и у пациентов, получающих медицинскую помощь вне больниц (6%). ) [24].Штаммы TZP-R Pa ответственны за 40% всех причин госпитальных инфекций в Турции [25]. Подобно предыдущим исследованиям в Турции, мы обнаружили, что 44 из 120 штаммов P. aeruginosa (36,7%) были устойчивы к пиперациллин-тазобактаму. Различные исследования резистентных инфекций P. aeruginosa показали, что пребывание в ОИТ является основным фактором риска [26–28]. В настоящем исследовании мы классифицировали наших пациентов по типу ОИТ. Мы определили это пребывание в отделении интенсивной терапии в качестве независимого фактора риска инфекций (TZP-R Pa ).Средний возраст пациентов в NR-ICU составлял 67,9 ± 14,3 года и был выше по сравнению с другими ICU. Средний балл по шкале APACHE II (на момент выделения P. aeruginosa ) и средний период риска (63,3 ± 49,1 дня) были выше по сравнению с другими отделениями интенсивной терапии; однако средняя продолжительность пребывания в группе NR-ICU (96,8 ± 61,8 дня) была короче. Сердечно-сосудистые заболевания как первичный диагноз для большинства пациентов и более высокая частота более 2 сопутствующих заболеваний подтверждают вывод о том, что пребывание в НР-ОИТ является независимым фактором риска.Среди инвазивных вмешательств применение ППС было более частым. Использование TZP, MEM и CIP в течение 30 дней до выделения было значительно выше в группе TZP-R Pa . На сегодняшний день исследования выявили предыдущее использование пиперациллин-тазобактама, имипенема, аминогликозидов, ванкомицина и цефалоспоринов третьего поколения в качестве независимых факторов риска [27, 28]. Подобные исследования госпитальных инфекций в тех же условиях выявили использование цефалоспоринов широкого спектра действия, ципрофлоксацина и фторхинолонов в течение 30 дней до изоляции в качестве независимого фактора риска [26, 29, 30].

    Исследования устойчивых к фторхинолонам инфекций P. aeruginosa (FQ-R Pa ), устойчивых к фторхинолонам, показали, что пребывание в ОИТ является важным фактором риска [26, 31, 32]. В текущем исследовании мы определили пребывание в NR-ICU как независимый фактор риска развития инфекций CIP-R Pa . Согласно базе данных Medline, исследований, посвященных изучению этих факторов риска при инфекциях, вызванных устойчивостью к фторхинолонам P. aeruginosa , не проводилось [32, 33]. В настоящем исследовании одномерный анализ показал значительную корреляцию между полимикробными инфекциями и другими микроорганизмами во время P.aeruginosa и CIP-R Pa . Два исследования показали, что полимикробная бактериемия не является фактором риска антипсевдомонадной бактериемии, связанной с FQ-R Pa [26, 29]. Среди инвазивных вмешательств механическая вентиляция была определена как независимый фактор риска. Два исследования идентифицировали катетеризацию мочи и инвазивные процедуры в течение 72 часов до развития бактериемии как независимые факторы риска развития бактериемии CIP-R Pa [26, 29].В другом исследовании трахеостомия и химиотерапия были определены как независимые факторы риска развития инфекций, устойчивых к ципрофлоксацину и имипенему [32]. В этом исследовании предварительное использование MEM в течение 30 дней до изоляции было определено как фактор риска. Использование ципрофлоксацина было выше в устойчивой группе, но этот результат не был статистически значимым. Подобные исследования выявили предыдущее использование фторхинолонов в качестве независимого фактора риска развития инфекций CIP-R Pa [29–31, 34].Ли и др. обнаружили, что предыдущее использование левофлоксацина является независимым фактором риска для госпитальных инфекций P. aeruginosa , но они не определили значимой корреляции между предыдущим использованием ципрофлоксацина [35]. С другой стороны, два разных исследования выявили значительную корреляцию между предыдущим применением карбапенема и фторхинолона и развитием резистентности [26, 36]. В текущем исследовании использование ципрофлоксацина было выше в резистентной группе, но этот результат не был статистически значимым.

    Согласно базе данных Medline существует лишь ограниченное количество эпидемиологических исследований устойчивости P. aeruginosa к аминогликозидам. В текущем исследовании однофакторный анализ факторов риска, благоприятствовавших инфекциям AK-R Pa , показал, что пребывание в ОИТ> 60 дней, торакотомическая трубка и предшествующее использование меропенема были значительно выше в резистентной группе. Среди этих факторов риска мы выделили торакотомную трубку как независимый фактор риска. Насколько нам известно, ранее не проводилось исследований, посвященных применению торакотомической трубки в качестве потенциального фактора риска.Согласно исследованию факторов риска бактериемии, связанной с AK-R Pa , использование фторхинолонов в течение 90 дней до изоляции, катетеризация мочи и чрескожная катетеризация являются независимыми факторами риска [29]. Другое исследование показало, что факторы риска, которые приводят к устойчивости к гентамицину у P. aeruginosa , предыдущее применение гентамицина и многократное применение антибиотиков являются независимыми факторами риска [37]. Другое исследование показало, что предыдущее использование меропенема и амикацина является независимыми факторами риска AK-R Pa [37].Предыдущее использование цефалоспоринов первого и третьего поколения и пиперациллина является независимым фактором риска инфекций CAZ-R Pa в аналогичном исследовании [35]. Fortaleza et al. обнаружили, что предыдущее использование амикацина является независимым фактором риска развития инфекций CAZ-R Pa [18]. В текущем исследовании пребывание в NR-ICU было единственным независимым фактором риска развития CAZ-R Pa . Основополагающие причины пребывания в ОИТ в качестве независимого фактора риска были упомянуты в разделе TZP-R Pa .Эти же причины также являются независимыми факторами риска развития CAZ-R Pa . Кроме того, мы обнаружили значительную корреляцию между полимикробными инфекциями до выделения P. aeruginosa и развитием CAZ-R Pa . В аналогичном исследовании полимикробная инфекция не является фактором риска развития CAZ-R Pa ; однако это независимый фактор риска смертности [29]. Коморбидные сердечно-сосудистые заболевания и пролежневая язва были значимыми для развития инфекций CAZ-R Pa .Сердечно-сосудистые заболевания (92,1%) были наиболее частым сопутствующим заболеванием в устойчивой группе. Два исследования факторов риска, которые влияют на развитие устойчивости к антипсевдомонадным антибиотикам у бактериемии, связанной с P. aeruginosa , определили солидные опухоли как наиболее частое основное заболевание; однако это не было идентифицировано как фактор риска [26, 29]. Некоторые из предыдущих исследований продемонстрировали, что катетеризация мочи, чрескожная катетеризация и инвазивное вмешательство в течение 72 часов до изоляции являются независимыми факторами риска [34], в отличие от этого исследования.Мы определили, что инвазивные процедуры и медицинские вмешательства не являются факторами риска развития устойчивости к цефтазидиму. Некоторые из предыдущих исследований показали, что катетеризация мочи, чрескожная катетеризация и инвазивное вмешательство в течение 72 часов до изоляции являются независимыми факторами риска [29]. Частота хирургических операций в группе, чувствительной к цефтазидиму, была значительно выше по сравнению с группой, принимающей цефтазидим.

    Эффективное лечение инфекций, вызванных P.aeruginosa включает профилактику, когда это возможно, и меры контроля источников, если необходимо, и быстрое введение соответствующих противомикробных агентов. Если известна чувствительность к противомикробным препаратам, следует проводить деэскалацию у пациентов, особенно с соответствующим клиническим ответом. Гигиена рук и барьерные меры важны для предотвращения распространения инфекции в отделениях интенсивной терапии. Поэтому наблюдение важно для предоставления врачам полезной информации при выборе эмпирических антибиотиков [38–40].

    5. Заключение

    На сегодняшний день большинство исследований, включая настоящее исследование, показали тот факт, что длительная госпитализация пациентов с плохим общим состоянием с множественными инвазивными процедурами и интенсивным давлением антибиотиков (особенно антибиотиков класса карбапенема) привела к к устойчивой инфекции P. aeruginosa .

    Эти результаты следует принимать во внимание, чтобы понять важность ограничения использования антибиотиков для предотвращения устойчивости к антибиотикам, которые могут использоваться для лечения опасных для жизни инфекций.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

    Вклад авторов

    Мелиха Кагла Сонмезер и Некла Тулек задумали, разработали, выполнили статистический анализ и редактирование рукописи. Эсра Кая Килич, Фатма Себнем Эрдинч, Али Адилоглу, Чигдем Хатипоглу и Гунай Эртем занимались сбором данных и написанием рукописей. Гунай Эртем и Фатма Себнем Эрдинч провели рецензирование и окончательное утверждение рукописи.

    РЕЗЮМЕ 667: ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС, ВЫЗВАННЫЙ PSEUDOMONAS AERUGINOSA…: Детская реанимация

    Предпосылки и цели: Синегнойная палочка — это грамотрицательная палочка, которая может вызывать тяжелые инфекции, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Большинство инфекций, вызываемых этим микробом, носят внутрибольничный характер.

    Цели: Тяжелая инфекция у иммунокомпетентных пациентов, вызываемая этим микробом, встречается крайне редко. Смертность при сепсисе, вызванном ПС. aeruginosa очень высока (до 60%).

    Методы: Мы представляем случай двухлетнего мальчика, поступившего в нашу клинику по поводу лихорадки, диареи, ухудшения общего состояния, пузырно-пузырчатой ​​и петехиальной экзантемы.Вскоре после госпитализации у пациента наблюдается эпизод острой дыхательной недостаточности с последующим апноэ, ему интубируют трахею и проводят искусственную вентиляцию легких.

    Результат: Во время госпитализации общее состояние остается тяжелым, пациент остается под действием седативных средств и респираторной помощи. Биологические: тяжелая панцитопения, нарушения свертывания крови, синдром задержки азота, гипоальбуминемия, синдром цитолиза печени, прокальцитонин и интенсивно положительные воспалительные тесты.Посевы кожных поражений предполагали наличие синегнойной палочки, что подтверждено через 48 часов идентификацией посевов крови и определением ПЦР (Plex ID). Мы разработали комплексное лечение: антибиотики, противогрибковые, инотропные препараты, ENP, человеческий иммуноглобулин, переливание крови и продуктов крови и Нейпоген, через 24 часа эволюция была благоприятной.

    Выводы: Положительный диагноз тяжелого сепсиса был основан на клинических и лабораторных данных. Мы установили, что вероятной отправной точкой тяжелого состояния пациента являются множественные поражения кожи и нелеченная трещина заднего прохода.Хотя пациент был иммунокомпетентным, у него развилась тяжелая форма сепсиса с септическим шоком, вызванным Ps. aeruginosa практически не поддается лечению. Мы полагаем, что благоприятное развитие пациента было связано с повышенной чувствительностью этого микроба к антибиотикам, скорее всего, внебольничной.

    Системная инфекция способствует передаче Pseudomonas aeruginosa у мышей

    Штаммы бактерий и условия роста

    P. aeruginosa PABL002, PABL012, PABL016, PABL017, PABL028, PABL030, PABL07, клинические изоляты, PABL049041 и PABL07 культивированы из кровотока пациентов в Северо-западной мемориальной больнице в период с 1 сентября 1999 г. по 9 июня 2002 г. 20 .PA14 и PAO1 — это обычно используемые лабораторные штаммы 43,44 . PAC6 и S10 — клинические изоляты из кровотока пациентов с Шанхайской лихорадкой на Тайване 15 . Соответствующие характеристики этих штаммов перечислены в дополнительной таблице 1, а дерево экономии, основанное на локусах однонуклеотидного полиморфизма (SNP), присутствует в 95% геномов, созданных с использованием kSNP v3.0.21 45 и визуализированных в iTOL 46 . представлены (дополнительный рис. 3).

    Escherichia coli штамм TOP-10 (Invitrogen) был использован для клонирования, а E.coli , штаммы S17.1 λpir 47 и SM10 λpir (подарок Джона Мекаланоса, Гарвардская медицинская школа) использовали для введения плазмид в P. aeruginosa . Бактериальные штаммы наносили штрихами из замороженных культур либо на минимальный агар Фогеля – Боннера (VBM) 48 , либо на агар LB, и, если не указано иное, выращивали при 37 ° C в средах LB или MINS 49 .

    Антибиотики использовали в следующих концентрациях: иргасан 5 мкг на мл (irg), гентамицин 100 мкг на мл (gm), карбенициллин 250 мкг на мл и тетрациклин 75 мкг на мл (tet) для PA и гентамицин 15 мкг на 1 мл. мл, карбенициллин 50 мкг на мл и тетрациклин 10 мкг на мл для E.coli . Для различения сине-белого на планшеты добавляли 5-бром-4-хлор-3-индолил-d-галактопиранозид (Xgal) в концентрации 80 мкг на мл. Дополнительные сведения о штаммах и плазмидах, использованных в этом исследовании, можно найти в дополнительных таблицах 1–3.

    Получение меченых штаммов

    P. aeruginosa

    Плазмида pminiCTXnpt2lux 50,51 была трансформирована в штамм E. coli S17.1 λpir. После конъюгации кассета люциферазы была введена в хромосомный сайт attB P.aeruginosa штаммов PAO1, PA14, PABL012 и PABL012∆ pscJ , PABL002, PABL016, PABL017, PABL028, PABL030, PABL041, PABL046, PABL049, PABL041, PABL046, PABL049, PABL0795, рекомбинантные подходы с использованием PAC65, ранее определенные с использованием подходов, опосредованных SUBL0710, рекомбинация PAC65 52 для создания штаммов, меченных люциферазой (например, PABL012 lux ). Биолюминесцентные бактерии были подтверждены с помощью планшетов для визуализации на системе визуализации IVIS Lumina LTE ® in vivo.

    Кассета устойчивости к гентамицину, включая ее нативный промотор, была амплифицирована из pEX18.Gm 53 с праймерами Gm-pCTX_F-BamHI-2 и Gm-pCTX_R-EcoRI (дополнительная таблица 4). Затем его лигировали в сайт множественного клонирования pminiCTX-1 52 для создания плазмиды pminiCTX-1 GM . Как указано выше, полученная плазмида была трансформирована в E.coli S17.1 λpir и после конъюгации была введена в PABL012 для создания штамма PABL012 GM .

    Плазмида pminiCTX-1 lacZ (подарок Стивена Лори, Гарвардская медицинская школа) была трансформирована в E.coli штамм SM10 λpir. После конъюгации ген lacZ был введен в сайт attB штамма PABL012 посредством опосредованной интегразой рекомбинации с использованием ранее описанных подходов для создания штамма PABL012 lacZ .

    Образование дефицита секреции 3-го типа

    P. aeruginosa

    Фрагменты вверх и вниз, окружающие ген pscJ , амплифицировали из геномной ДНК PAO1 с использованием следующих праймеров: pscJ-5-1-HindIII, pscJ-5-2, pscJ-3-1 и pscJ-3-2 HindIII , где pscJ-5-2 и pscJ-3-1 содержат перекрывающуюся линкерную последовательность длиной 24 п.н. ( TTCAGCATGCTTGCGGCTCGAGTT ) для создания делеции в рамке считывания гена pscJ (дополнительная таблица 4).Успешный к интеграции вектор pEXG2 54 был разрезан с помощью HindIII и три фрагмента лигированы с использованием набора для клонирования New England Biolabs Gibson Assembly ® Cloning Kit. Полученный вектор pEXG2∆ pscJ был проверен секвенированием в центре NuSeq Северо-Западного университета и преобразован в E. coli SM10 λpir. После конъюгации и аллельного обмена с PABL012 lux было выполнено полногеномное секвенирование штамма PABL012∆ pscJ lux для подтверждения мутации.

    Мышиная модель инъекции в хвостовую вену

    Ночные культуры PA выращивали в 5 мл среды MINS, разбавляли в свежей среде на следующий день и повторно выращивали до экспоненциальной фазы перед инфекциями. Хвостовые вены самок мышей BALB / c в возрасте 6-8 недель, удерживаемых с помощью TV-150 Tailveiner ® (Braintree Scientific), расширяли с помощью тепловой лампы. Определенное количество бактерий PA в 50 мкл фосфатно-солевого буфера (PBS) вводили в хвостовые вены мышей с помощью иглы 27-го размера.Инокуляты подтверждали путем посева серийных разведений на агар LB. Чтобы контролировать бактериальную экскрецию, фекальные гранулы собирали индивидуально от каждой мыши, взвешивали и ресуспендировали в PBS. В определенные моменты времени после инфицирования мышей анестезировали и умерщвляли путем смещения шейных позвонков. Для экспериментов по распространению органы вырезали, взвешивали и гомогенизировали в PBS с использованием Benchmark ® Bead Blaster 24. Жизнеспособные бактерии подсчитывали путем посева серийных разведений фекальных гранул или органов на агар LB, содержащий 5 мкг на мл иргасана, для отбора для ПА.Люминесцентные бактерии были подтверждены с помощью планшетов для визуализации на IVIS Lumina LTE ® in vivo Imaging System. Выделенные колонии бактерий подсчитывали для определения общего количества КОЕ или КОЕ на грамм органа.

    Животные были приобретены в Harlan Laboratories, Inc. (BALB / c, Индианаполис, Индиана) и Jackson Laboratory (C57 / BL6, Bar Harbor, ME) и размещены в камере содержания Центра сравнительной медицины Северо-Западного университета. Все эксперименты были одобрены Комитетом по уходу и использованию животных Северо-Западного университета в соответствии со всеми соответствующими этическими нормами для испытаний и исследований на животных.

    Мышиная модель орального желудочного зондирования

    Вкратце, ночные культуры PA выращивали в 5 мл среды MINS, разбавляли в свежей среде на следующий день и повторно выращивали до экспоненциальной фазы перед инфекциями. Мышей удерживали и использовали прямую иглу для кормления с тупым концом 20 калибра (Pet Surgical, Sherman Oaks, CA) для введения 50 мкл соответствующей дозы PA непосредственно в желудки BALB в возрасте от 6 до 8 недель. / c мышей. Опять же, посевы были подтверждены путем посева серийных разведений на агар LB.Сбор органов и бактериальный посев для подсчета КОЕ выполняли, как описано выше.

    Мышиная модель острой пневмонии

    Мышиная модель острой пневмонии, описанная Comolli et al. 55 использовали для всех экспериментов на животных. Вкратце, самок мышей BALB / c в возрасте от 6 до 8 недель анестезировали путем внутрибрюшинной инъекции смеси кетамина (75 мг на кг) и ксилазина (5 мг на кг). Мышам интраназально вводили определенные дозы бактерий в 50 мкл PBS.Инокуляты подтверждали путем посева серийных разведений на агар LB. Сбор органов и бактериальный посев для подсчета КОЕ выполняли, как описано выше.

    Мышиная холецистэктомия и фиктивная хирургия

    Вкратце, мышей BALB / c в возрасте от 4 до 6 недель перевозили в Northwestern Microsurgery Core в Северо-Западном университете. Там мышей анестезировали однократной дозой кетамина (100 мг на кг) и ксилазина (20 мг на кг) и вводили подкожно одноразовую дозу 0.05 мг бупренорфина на кг до разреза. Наир использовали для удаления волос на животе, и мышь помещали на ее спинную поверхность под операционным микроскопом. 1 дюйм. На коже брюшной полости делали кожный разрез, а затем аналогичный разрез брюшины. Брюшина была отражена, а грудина втянута. Кишечник был покрыт стерильной марлей, пропитанной теплым физиологическим раствором. Связка, прикрепляющая мышиную ГБ к основанию диафрагмы, была разорвана электрокаутерией. Затем ГБ был привязан к основанию рассасывающейся шелковой нитью 7-0, иссечен полностью с помощью электрокоагуляции.Брюшную полость промывали теплым физиологическим раствором и брюшину закрывали рассасывающимся швом 5-0. Кожу живота закрывали нейлоновой нерассасывающейся нитью 5-0 с использованием непрерывного шва. Мышам вводили немедленную послеоперационную дозу мелоксикама (1 мг на кг) и выздоравливали при 32 ° C в течение 24 часов. Через 24 часа после операции мышам вводили дополнительную однократную подкожную дозу мелоксикама 1 мг на кг. Для «фиктивных» мышей рабочий протокол был идентичен описанному выше, за исключением того, что ГБ не удалялись.Мыши выздоравливали в течение одной недели после операции до заражения ПА в камере содержания Центра сравнительной медицины Северо-Западного университета. На этом этапе за мышами ежедневно наблюдали на предмет наличия признаков дистресса и инфекции.

    Локализация бактерий in vivo с помощью системы визуализации IVIS

    Репрезентативных самок мышей BALB / c в возрасте 6-8 недель заражали внутрисосудисто или интраназально различными биолюминесцентными штаммами PA. В определенные моменты времени после инфицирования мышей анестезировали испаренным изофлураном с использованием системы газовой анестезии XGI-8, переносили на стадию системы визуализации IVIS Lumina LTE ® in vivo, и получали как фотографические, так и биолюминесцентные изображения.Все изображения были получены с выдержкой 2 мин и средним биннингом. Биолюминесценция представлена ​​как тепловая карта (красный = высокий, синий = низкий), нормализованная в диапазоне от 1 × 10 4 до 1 × 10 5 яркости (фотонов в секунду на см 2 на стерадиан). Изображения были обработаны с помощью программного обеспечения Living Image ® версии v4.0 компании Caliper LifeSciences.

    Создание библиотеки штрих-кодов

    P. aeruginosa

    Используемый здесь протокол STAMP был аналогичен описанному Abel et al.и Zhang et al. 9,11 . Дополнительная таблица 4 содержит последовательности всех праймеров, используемых в этом протоколе. Плазмида pminiCTX STAMP , использованная для создания меченой библиотеки P. aeruginosa , была сконструирована следующим образом. Кассета устойчивости к гентамицину (~ 1032 п.н.) из pEX18.Gm 53 была амплифицирована с праймерами P110 (которые содержат штрих-коды) и P80 11 (дополнительная таблица 4) и вставлена ​​в сайт EcoRI эффективной интеграции плазмиды pminiCTX- 1 52 .Полученная плазмида pminiCTX STAMP была трансформирована в штамм TOP-10 E. coli и отобрана с помощью гентамицина. Плазмидную ДНК собирали и трансформировали в E. coli, SM10 λpir. После конъюгации pminiCTX STAMP был введен в сайт attB штамма PABL012 P. aeruginosa посредством опосредованной интегразой рекомбинации с образованием пула PABL012 , и трансконъюганты были отобраны с помощью тетрациклина. После того, как в 10 из 10 протестированных колоний была обнаружена уникальная правильная вставка pminiCTX STAMP , оставшиеся колонии соскребали с планшетов и объединяли.После добавления 25% глицерина объединенную библиотеку PABL012, PABL012 , пул делили на аликвоты и хранили при -80 ° C. Плазмида стабильно интегрировалась в течение по меньшей мере 20 ч без отбора (дополнительный рис. 5b).

    Калибровочная кривая для исследования STAMP

    Как описано Abel et al. 11 , разнообразие штрих-кодов, присутствующих в субкультуре помеченных бактерий, можно использовать для расчета размера популяции-учредителя этой субкультуры. Мы сравнили математически определенные размеры основной популяции с теми, что были получены экспериментально ( N b ).Вкратце, мы разводили три замороженных аликвоты библиотеки PABL012 pool (A – C) (50 мкл) 1: 100 в МИН и выращивали при встряхивании в течение ночи при 37 ° C. Утром культуры разводили в свежей среде MINS и выращивали при 37 ° C в течение 3 часов. Клетки собирали центрифугированием (13000 × г , комнатная температура, 2 мин) и ресуспендировали в PBS. Небольшую часть каждого серийного разведения каждой реплики использовали для подсчета общего количества КОЕ, а оставшуюся часть высевали при 37 ° C в течение ночи. После роста все бактериальные колонии соскребали с помощью скребков для клеток Falcon в 5 мл PBS.Образцы концентрировали центрифугированием при 8000 × g в течение 10 мин и ресуспендировали в 1 мл PBS. Геномную ДНК собирали из каждого образца с использованием Promega Maxwell 16 Instrument ® и набора для очистки клеточной ДНК. Меченую область, несущую штрих-код длиной 30 п.н., амплифицировали в трех экземплярах из геномной ДНК с использованием праймера P47 и праймеров P48, P51–73 (дополнительная таблица 4). Продукты ПЦР обрабатывали в 1,5% агарозном геле, объединяли, экстрагировали из геля с использованием набора для экстракции геля Qiagen QIAquick ® и определяли количественно (Invitrogen Quant-iT ™ dsDNA Assay Kit, High Sensitivity).Очищенные продукты ПЦР объединяли в эквимолярных концентрациях и секвенировали на приборе Illumina Miseq (Miseq Reagent Kit v2, 50-цикл, Illumina) с использованием заказного праймера для секвенирования P49 11 (дополнительная таблица 4) со средней плотностью кластеров 8,6 × 10. 5 ± 2,5 × 10 5 . Reaper-15-065 использовался для отбрасывания считываний последовательности с низким качеством (≤Q30) и для обрезки последовательности, следующей за штрих-кодом 56 . Обрезанные последовательности были кластеризованы с помощью QIIME (версия 1.9.1) с использованием pick_otus.py с порогом сходства последовательностей 0,9 57,58 . Полученная в результате оценка N b была математически рассчитана на основе частоты каждого штрих-кода, как описано Abel et al. 11 по методу Кримбаса и Цакаса 59 . Затем эти значения N b сравнивали с экспериментально определенными размерами основной популяции (КОЕ) для построения калибровочной кривой (дополнительный рис.4в). Поскольку математически полученные значения N b занижали фактическое значение N b на основе калибровочной кривой, эта кривая использовалась для корректировки значений N b значений, полученных из органов, взятых из инфицированные мыши, дающие скорректированные размеры основной популяции ( N b ′). Для каждого значения N b ‘, рассчитанного для каждого органа каждой мыши, представлены 95% доверительные интервалы (дополнительные рис.5г и 6г).

    Распределение штрих-кодов, частота аллелей и перекос в пуле PABL012

    Штрих-коды из 30 независимо секвенированных аликвот из пула инокулята PABL012 анализировали, как описано выше. Штрих-коды, присутствующие в 29 из 30 аликвот (INOC30), считались адекватно представленными в инокуляте PABL012 пула , введенном мышам, и были включены в расчет значений N b 11 (14 hpi n = 4612, 24 hpi n = 4208).Штрих-коды, отсутствующие в INOC30, были отфильтрованы из штрих-кодов, полученных в экспериментах in vivo. Чтобы оценить распределение входного штрих-кода, максимальная частота аллелей каждого штрих-кода, присутствующего в посевном материале, была расположена на оси x в порядке убывания (дополнительные рисунки 5b и 6b), что показало, что максимальная частота аллелей любого отдельного штрих-кода в общая популяция как на 14, так и на 24 hpi составляла 1,2%. Подавляющее большинство меток (> 99%) присутствовало в популяции при <0.5% (частота аллелей <0,005). Чтобы оценить влияние этого незначительного перекоса входного штрих-кода (посевного материала) на восстановление выходного штрих-кода (органа мыши), максимальная частота ввода каждого штрих-кода, присутствующего в посевном материале, была нанесена на ось и относительно максимальной частоты выходного штрих-кода идентичный штрих-код из органа мыши (дополнительные рисунки 5c и 6c). Была проведена линейная регрессия с анализом наилучшего соответствия и дала «степень соответствия» R 2 значений 0.157 и 0,097, соответственно, предполагая, что частота аллелей входного штрих-кода плохо коррелировала с частотой выходного штрих-кода, раскрывая стохастический характер потери штрих-кода в нашей модели (GraphPad Prism v7.0b). Если бы частота аллелей входного штрих-кода диктовала выходную аллельную частоту, мы ожидали бы наблюдаемое значение R 2 ближе к 1.

    Инфекции животных с пулом PABL012

    Инокулят со штрих-кодом PABL012 пул готовили и вводили мышам, как описано.Через 14 и 24 часа на дюйм мышей умерщвляли, и легкие, печень, селезенку, ГБ, желудок, тонкий кишечник, слепую кишку, толстую кишку и фекалии собирали, взвешивали, гомогенизировали в 1 мл PBS и высевали для подсчета КОЕ. Для анализа N b ‘500 мкл образцов из легких, селезенки, печени, ГБ, желудка, тонкой кишки, слепой кишки, толстой кишки, кала и 250 мкл инокулята × 30 были независимо распределены на 100 × Чашки Петри 15 мм, содержащие LB с 5 мкг на мл иргасана. Планшеты выращивали при 37 ° C в течение ночи и бактерии секвенировали для определения разнообразия штрих-кода, как указано выше.Значения N b были рассчитаны, как описано в предыдущем разделе, и скорректированы с использованием калибровочной кривой с помощью R-скрипта 11 для оценки размеров основной популяции in vivo ( N b ′). Когда количество восстановленных КОЕ было меньше 100, определение N b ′ не выполнялось. «Генетическое расстояние» между популяциями бактерий в двух разных органах оценивали путем сравнения частот аллелей штрих-кода двух популяций с использованием метода хордовых расстояний Кавалли – Сфорца 12 , как описано Abel et al. 11 . GR рассчитывалась как (1 — генетическая дистанция).

    Смоделированные узкие места и их влияние на GR

    Метод определения GR с помощью расстояния по хорде Кавалли-Сфорца чувствителен к узким местам узких мест, особенно когда входящая совокупность имеет непропорционально большой перекос в частотах штрих-кодов (как в PABL012 pool, Supplementary Figs. 5б и 6б). Таким образом, возможно, что экспериментальные популяции PA в печени, GB и кишечном тракте, по-видимому, связаны из-за их высокого GR, но фактически возникли как отдельные, независимые события, которые стохастически имеют одни и те же доминантные штрих-коды из посевного материала.

    Чтобы выяснить, может ли распределение входных штрих-кодов из нашего экспериментального инокулята (PABL012 , пул ) создавать популяции с высоким GR после независимого испытания самого узкого экспериментального узкого места, наблюдаемого в нашем исследовании (M1–10 ГБ), мы выполнили моделирование узких мест in silico и сравнили GR этих смоделированных популяций. Во-первых, чтобы смоделировать перекос входной популяции, мы распределили считывания (суммируя среднее количество считываний инокулята, n = 652 410) для создания моделируемой популяции инокулята (INOC_Sim) в соответствии со средней частотой каждого штрих-кода, присутствующего в PABL012 пуле ( среднее значение INOC 1–30).Затем мы определили среднее количество уникальных штрих-кодов, присутствующих в нашем экспериментальном узком месте (M1–10 ГБ, n = 475). Затем мы случайным образом выбрали 475 штрих-кодов из нашей популяции INOC_Sim, где шансы выбора любого одного штрих-кода были пропорциональны его относительной частоте в INOC_Sim. Уникальные счетчики считывания ( n = всего 644,750), как определено средним распределением частоты штрих-кода в ГБ, были назначены каждому выбранному штрих-коду (например, наивысший счетчик считываний был назначен первому выбранному штрих-коду, а второй по величине счетчик считываний был назначен ко второму выбранному штрих-коду и т. д.). Штрих-кодам было присвоено значение счетчика считывания только один раз, а всем невыбранным штрих-кодам было присвоено значение счетчика считывания, равное нулю. Таким образом было создано 500 уникальных смоделированных популяций, каждая из которых столкнулась с одним и тем же узким местом. Значения N b ′ ( n = 500) для каждой моделируемой популяции были определены для обеспечения аналогичного распределения размеров основной популяции, наблюдаемого экспериментально. Затем были рассчитаны значения GR для каждого попарного сравнения 500 смоделированных популяций ( n = 124750 сравнений, дополнительный рис.7b – e), как описано выше. Значения смоделированного N b ′ варьировались от 1 до 209, а значения GR — от 0,13 до 0,34 (умеренно низкие). Моделирование никогда не приводило к высоким значениям GR, которые мы наблюдали в наших экспериментах на животных (дополнительный рисунок 7).

    Определение порога GR

    Учитывая, что 30 образцов посевного материала были из одного исходного материала PABL012 , пул и, следовательно, технически идентичны максимально возможному экспериментально определенному GR, мы усреднили GR между образцами посевного материала (-2 стандартных отклонения) при 14 и 24 hpi, чтобы установить порог «Высокого» уровня GR ≥0.88. Учитывая, что потеря штрих-кода является стохастической и что доминирующие штрих-коды, обнаруженные в отдельных органах, уникальны для каждой мыши, мы определили межмышиный (между мышами) GR между органами на 14 и 24 hpi (дополнительный рис. 4d). Мы определили «умеренно высокий» GR путем усреднения значений GR между мышами (между мышами) и внутри мыши (в пределах одной мыши), которые дали значение 0,41 (Mod. High, значения ≥0,41 и ≤0,88). Популяции PA в органах между мышами (между мышами) с наименьшей вероятностью были связаны (самые низкие значения GR), поэтому мы усреднили эти наименее связанные органы (межмышечные LG, LV, ST, GB, IN, CM, CO, FE при 14 и 24 hpi), чтобы определить «низкий» порог GR как ≤0.17. Значения GR селезенки между мышами были специально исключены из этого расчета, потому что они отображали умеренно высокий (14 hpi) и умеренно низкий (24 hpi) GR, соответственно, вероятно, вторичный по отношению к присутствию большого количества различных штрих-кодов в этом органе ( Дополнительный рис. 4d).

    Электронная микроскопия

    Для просвечивающей электронной микроскопии (ТЕМ) самок мышей BALB / c в возрасте от 6 до 8 недель инфицировали через хвостовую вену либо PABL012 lux , либо PBS. В определенные моменты времени после инъекции собирали ГБ, фиксировали не менее 48 ч при 4 ° C в 0.1 M натрийкакодилатный буфер pH 7,3, содержащий 2% параформальдегида и 2,5% глутаральдегида, с последующей фиксацией 2% тетроксидом осмия в небуферированном водном растворе. Образцы промывали дистиллированной водой, последовательно окрашивали 3% уранилацетатом и снова промывали дистиллированной водой. Затем они были обезвожены в этаноле с возрастающей степенью очистки, преобразованы оксидом пропилена, залиты в смесь смол набора Embed 812 и отверждены в печи при 60 ° C. Образцы были разделены на ультрамикротом Leica Ultracut UC6.Срезы толщиной в один микрометр собирали и окрашивали толуидиновым синим О. Семидесяти нанометровые (тонкие) срезы собирали на медных сетках 200 меш и окрашивали уранилацетатом и цитратом свинца Рейнольдса. Изображения были получены с помощью просвечивающего электронного микроскопа FEI Tecnai Spirit G2 с помощью Северо-Западного центра усовершенствованной микроскопии (CAM).

    Гистология

    Для гистологических срезов самок мышей BALB / c в возрасте от 6 до 8 недель инфицировали через хвостовую вену либо PABL012 lux , PABL012∆ pscJ lux , либо PBS.В определенные моменты после инъекции собирали ГБ и фиксировали в 4% растворе параформальдегида в течение минимум 48 часов. Затем образцы заливали парафином, обрабатывали и окрашивали гематоксилином и эозином (H&E) Лабораторией гистологии и фенотипирования мышей (MHPL) Северо-Западного университета. Срезы ГБ были отображены на Zeiss Axioscope с помощью камеры CRI Nuance, расположенной в CAM Северо-Западного университета.

    Анализы роста желчи

    P. aeruginosa PABL012 lux или PAO1 lux выращивали в течение ночи в среде MINS, инокулировали 1: 8 в свежую среду на следующий день и выращивали до экспоненциальной фазы.Гранулировали один миллилитр культуры, ресуспендировали в PBS, и OD 600 доводили до 0,7. Эту культуру разводили 1: 100 и трижды инокулировали в 180 мкл среды LB, PBS, MINS или 35-40% раствора желчи. Для приготовления раствора желчи мышей BALB / c в возрасте от 6 до 12 недель подвергали анестезии и умерщвляли путем смещения шейных позвонков. ГБ были собраны в неповрежденном виде и вскрыты для выпуска содержимого желчи. Для осаждения содержимого ткани с высвобождением свободной желчи использовали осторожное центрифугирование. Свежесобранную желчь разбавляли PBS до 35-40%.После инокуляции культуры выращивали, встряхивая, при 37 ° C в течение 24 часов. Образцы отбирали через 0, 4 и 24 часа, разбавляли и высевали на чашки для количественного определения КОЕ.

    Минимальные ингибирующие концентрации

    Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) для всех используемых штаммов PA определяли в трех повторностях с использованием протокола микроразведения в бульоне, описанного Wiegand et al. 60 (Дополнительная таблица 1). Следующие антибиотики были приготовлены из коммерчески доступных источников и использовались для оценки МПК: пиперациллин / тазобактам (Pip / Tazo), цефепим (Cep), цефтазидим (Ctz), ципрофлоксацин (Cipro), меропенем (Mero), гентамицин, колистин (Col ) и азтреонам (аз).

    Статистический анализ

    Анализы проводились с помощью GraphPad Prism v7.0b. Данные представлены в виде среднего геометрического (горизонтальная линия или прямоугольник) ± стандартное отклонение (SD) при заражении нескольких мышей. Бактериальные КОЕ представлены как КОЕ на грамм органа, а органы от отдельных мышей представлены одной точкой данных на каждом графике (кружок, если КОЕ восстановлено, ромбик, если КОЕ не восстановлено). Непараметрический тест ANOVA с поправкой Краскела-Уоллиса для множественных сравнений использовался для сравнения роста бактерий в конкретных средах с учетом небольших размеров образцов и ненормального распределения (дополнительный рис.

    Related Post

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    2021 © Все права защищены.