Эозинофилией сопровождаются: Эозинофилия в периферической крови

Содержание

Эозинофилия в периферической крови

Эозинофилия периферической крови может быть вызвана многочисленными аллергическими, инфекционными и неопластическими нарушениями, которые требуют разных подходов к лечению. Главная цель начальной оценки состоит в том, чтобы определить нарушения, которые требуют определенного лечения (например, паразитарная инфекция, повышенная чувствительность к препарату, лейкемия, негематологический рак).

Количество эозинофилов периферической крови точно не предсказывает риск повреждения органа у всех пациентов. Хотя осложнения эозинофилии более распространены у пациентов с более высоким количеством эозинофилов (например, более 1500 эоз/микролитр). У пациента с легкой эозинофилией также может быть значительное поражение органа эозинофилами. Таким образом, важно рассмотреть клиническую картину пациента и определить, есть ли доказательства участия органа-мишени.

Терминология:

— Абсолютное количество эозинофилов — это число эозинофилов, циркулирующих в периферической крови. Высчитывается путем умножения общего количества лейкоцитов на процент эозинофилов.

-Эозинофилия — это абсолютное количество эозинофилов, превышающее 500 эоз/микролитр. Делится на легкую эозинофилию (500-1500 эоз/микролитр), среднюю (1500-5000 эоз/микролитр) и тяжелую (более 5000 эоз/микролитр).

Нормальное процентное соотношение эозинофилов в крови у человека не превышает 5%, но наличие эозинофилии не может быть определено на основании только процента эозинофилов, потому что этот процент — относительное число, которое меняется в зависимости от полного количества лейкоцитов и относительных процентов нейтрофилов, лимфоцитов и др.

— Гиперэозинофилия (ГЭ) — количество эозинофилов выше 1500 эоз/микролитр. Орган-мишень может присутствовать, но не обязателен. Когда причина эозинофилии неизвестна и отсутствует клиническая картина, это состояние называется эозинофилией неизвестной этиологии

— Гиперэозинофильный синдром (ГЭС) — включает в себя группу разнородных клинических синдромов, но не обязательно подразумевает под собой первичный гематологический или неопластический процесс. Необходимо только наличие следующего: 1. Гиперэозинофилия, обнаруженная по крайней мере в двух случаях; 2. Признаки дисфункции органа, относящиеся к эозинофилии. С практической точки зрения важно признать, что проявления поражения органа-мишени, вызванные эозинофилией, могут быть идентичными независимо от причины; этиология эозинофилии может не быть очевидной сначала, но может быть определена позже, и некоторые люди с умеренной эозинофилией имеют бессимптомное течение или развивают признаки дисфункции органа спустя многие годы после того, как эозинофилия впервые обнаружена.

Кроме того, с доступностью новых диагностических тестов и методов лечения, способность определить этиологию ГЭС продолжает расти.

Ввиду клинической разнородности ГЭ и ГЭС, было много попыток разработать систему классификации, чтобы лучше скоординировать лечение. Например, некоторые эксперты подразделяют ГЭС на миелопролиферативный тип (M-ГЭС), в котором клинические симптомы указывают на миелопролиферативные нарушения; и лимфатический ГЭС (L-ГЭС), в котором выработка цитокинов Т-клетками, таких как IL-5, приводит к повышенному образованию эозинофилов. Однако, ни одна из доступных систем классификации не совершенна, поэтому большинство пациентов с ГЭС не соответствуют точно определенной категории.

С точки зрения лечения пациентов более важным является возможность различить — должно ли лечение быть направлено на эозинофилию или на другое состояние, которое стимулирует производство эозинофилов (например, паразитарная инфекция, повышенная чувствительность к препарату, негематологический рак).

— Первичный (или неопластический) гиперэозинофильный синдром (ГЭС) относится к миелопролиферативному синдрому, при котором образуются преимущественно зрелые эозинофилы.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. Эозинофилы — прежде всего живущие в ткани клетки. Степень эозинофилии периферической крови не всегда точно предсказывает риск повреждения органа. Таким образом, участие органа и повреждение органа-мишени не могут быть предсказаны высоким количеством эозинофилов, и при этом не могут быть исключены при низком количестве эозинофилов. Эозинофилы — это лейкоциты гранулоцитарного ряда, который также включает нейтрофилы и базофилы. Их функция остается до конца неизвестной, несмотря на их относительное увеличение при многих заболеваниях и инфекциях. Количество ацидофильных гранулоцитов крови может быть увеличено клоновым расширением атипичной гемопоэтической клетки, или стимуляцией цитокином выработки эозинофилав и/или выхода из костного мозга. Цитокины, которые стимулируют эозинофилы, вырабатываются в основном лимфоцитами; их образование может быть вызвано некоторыми инфекциями или аллергическими реакциями. Паразитарные инфекции вызывают эозинофилию путем стимуляции Т-хелперами. Обычно этот ответ требует инфильтрации ткани паразитом и контакта с иммунологической эффекторной клеткой. Ответ T-хелпера характеризуется производством интерлейкина 4 (IL-4), который стимулирует образование IgE и увеличение эозинофилов ; и IL-5, который вызывает повышенное производства эозинофилов, выход эозинофилов из костного мозга и активации эозинофилов.

Лихорадка, бактериальные и вирусные инфекции и глюкокортикоидная терапия могут существенно подавить количество эозинофилов крови.

Количество эозинофилов крови может меняться у одного и того же человека в течении дня и в различные дни.

Эозинофилы в основном представлены в покровных тканях, таких как дыхательный, желудочно-кишечный и нижний мочеполовой тракты.

Органами-мишенями эозинофилов являются кожа, легкие и желудочно-кишечный тракт. Однако, повреждение сердечной и нервной системы может также наблюдаться.

ГЛАВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЭОЗИНОФИЛИИ

Эозинофилия может быть вызвана астмой или аллергическим ринитом. Очень тяжелая эозинофилия [≥100,000 эоз/микролитр], более вероятно, будет вызвана миелопролиферативными нарушениями, неоластическими процессами, такими как ГЭС, острый и хронический эозинофильный лейкоз, другие миелопролиферативные процессы, лимфоидные неопластические процессы (В-клеточная лимфома, Т-клеточная лимфобластная лимфома, острый лимфобластный лейкоз), системный мастоцитоз, солидные опухоли.

Паразиты и другие инфекции. Гельминты часто являются определяемой инфекционной причиной эозинофилии. Некоторые паразитарные инфекции имеют только определенные географические зоны воздействия. Однако много паразитов распространены повсеместно.

Стронгилоидоз — вызван Strongyloides stercoralis, распространен в зонах с горячим, влажным климатом (северо-восток США и северная Европа), и может непосредственно проникнуть через кожу при контакте с почвой или водой, загрязненной человеческими фекалиями. Паразит может внутренне повторно заразить, вызывая персистенцию инфекции даже спустя десятилетия после заражения. При стронгилоидозе эозинофилия может быть единственным признаком бессимтомной инфекции. Распространенная гиперинфекция может развиться у пациентов, которые получают кортикостероиды. Скрытое заражение этим паразитом должно быть исключено до начала терапии стероидами (например, ELISA серологические тесты).

Токсокароз — вызван Toxocara canis and cati, которые распространены повсеместно и могут проглатываться с почвой или едой, загрязненной экскрементами собаки или кошки. Это, как правило, касается детей, которые могут глотать загрязненную почву.

Трихинеллез — вызывается Trichinella species, которая распространена по всему миру, чаще в Китае, Таиланде, Мексике, Аргентине, Боливии и частях Восточной и Центральной Европы. Заражение происходит при приеме в пищу недоваренного мяса, особенно свинины.

Нематодоз — возбудитель Ancylostoma duodenale найден в средиземноморских странах, Иране, Индии, Пакистане и Азии; Necator americanus живет в Северной Америке, Южной Америке, Центральной Африке, Индонезии, Южном Тихом океане и частях Индии. Эти черви заражают людей личиночным проникновением в кожу. У зараженных людей могут быть сыпь, кашель и симптомы поражения ЖКТ. Диагностика – анализ кала.

Все эти паразиты могут вызвать бессимптомную инфекцию и быть идентифицированы как случайное открытие. Стронгилоидоз может быть выявлен только при подавлении иммунного ответа (например, при приеме глюкокортикоидов при лечении другого заболевания).

Географическое распространение. В отличие от паразитов, распространенных повсеместно, другие паразитарные инфекции, связанные с эозинофилией, более географически ограничены:

● Филяриоз (круглый червь) — вызывается Filariasis; может паразитировать в лимфатической, легочной тканях и конъюнктиве. Путь передачи — через членистоногих (например, москиты, мошки). Возбудитель обитает только в тропиках и субтропиках.

● Шистосомоз — возбудитель Schistosome species; распространены в некоторых областях тропиков и Африки. У большинства пациентов бессимптомное течение; однако, у некоторых больных отмечаются усталость, лихорадка, зуд.

Негельминтные паразиты и другие инфекции, связанные с эозинофилией:

— протозойные паразиты — (напр, Giardia, malaria, Babesia). Часто не сопровождаются эозинофилией

— чесоточный клещ может вызвать эозинофилию, особенно если инфекция тяжело протекает или есть иммунная недостаточность или заболевание кожи

— некоторые грибы могут также вызвать эозинофилию

—ретровирусные инфекции могут иногда сопровождаться эозинофилией. Эозинофилия также может отмечаться при ВИЧ 1 инфекциях.

Напротив, большинство острых бактериальных или вирусных инфекций сопровождаются уменьшенным количеством ацидофильных гранулоцитов; нет доказательств связи эозинофилии и туберкулеза, токсоплазмы, бартонеллеза, или стрептококковой инфекции. Соответственно, эозинофилия у пациента с лихорадкой вряд ли будет наблюдаться при бактериальной или вирусной инфекции.

Аллергические реакции. Множество аллергических реакций протекает с эозинофилией; часто они поражают определенные органы-системы. В целом эти нарушения вызывают легкую эозинофилию.

Аллергический ринит — аллергическая реакция, которая проявляется в виде чихания, ринореи и заложенности носа. Эозинофилия периферической крови менее характерна, чем носовая эозинофилия; если присутствует, то чаще легкой степени.

Астма может вызвать эозинофилию, и другие причины эозинофилии (гельминтозы, грибковая инфекция), сопровождающиеся бронхоспазмом, могут протекать под маской астмы. Связанная с астмой эозинофилия обычно легкой степени

Считается, что некоторые заболевания ЖКТ (например, эозинофильный эзофагит, другие эозинофильные желудочно-кишечные расстройства) имеют аллергическую природу. Чаще протекают с эозинофилией в тканях, чем в периферической крови. Хотя эозинофилия в крови также может присутствовать. Симптомы связаны с эозинофильной инфильтрацией тканей.

Лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS). DRESS является потенциально опасной для жизни системной аллергической реакцией. Период между воздействием препарата и развитием признаков может быть относительно длинным (например, две — восемь недель). Лихорадка, усталость, увеличение лимфатических узлов и кожная сыпь — наиболее распространенные начальные признаки, но они не постоянно присутствуют. Дополнительные симптомы могут быть связаны с поражением печени, почек, легких или других органов. Гематологические изменения включают лейкоцитоз с эозинофилией и/или атипичные лимфоциты. Симптомы могут сохраняться в течение многих недель после прекращения приема препарата.

Атопический дерматит (экзема) является хроническим воспалительным кожным заболеванием из-за поврежденной эпидермальной барьерной функции и/или иммунологической дисфункции. Хотя эозинофилия распространена при атопическом дерматите, количество эозинофилов не превышает 1500эоз/микролитр. Отмеченная эозинофилия, увеличение титра IgE, рецидивирующие инфекции или другие нетипичные признаки должны вызвать оценку других причин эозинофилии.

Надпочечниковая недостаточность была связана с эозинофилией, особенно у остро больных пациентов. Эозинофилия может быть маркером надпочечниковой недостаточности при некоторых заболеваниях (например, туберкулез, оппортунистические инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией, при приеме кортикостероидов или инфаркте).

Заболевания соединительной ткани. Эозинофилия может быть найдена при следующих коллагенозах:

—эозинофильный гранулематоз с поливаскулитом

—дерматомиозит

—системный тромбоваскулит

—ревматоидный артрит

—гранулематоз Вегенера

—узелковый периартериит

—системная склеродермия

—болезнь Бехчета

—системная красная волчанка

—эозинофильный фасциит

Другие причины:

— воспалительное заболевание кишечника

—герпетиформный дерматит

—реакция отторжения трансплантанта

—раздражение слизистых оболочек

—саркоидоз

Особенности эозинофилии у детей. Наиболее частые причины эозинофилии у детей – это астма и атопический дерматит. Они сопровождаются эозинофилией легкой и средней степени тяжести. Пищевая аллергия и эозинофильный эзофагит также часто встречаются в детском возрасте. Единственная подсказка для диагностики эозинофильного эзофагита является случайная рвота.

Лабораторная диагностика:

-все пациенты с необъясненной эозинофилией ≥1500 /microL в двух отдельных анализах

-пациенты с персистирующей эозинофилией ≥500/microL и симптомы поражения органов (сыпь, чихание)

-пациенты с эозинофилией 500-1500/microL, а также с туристическим анамнезом

-клинический анализ крови

-биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин)

-печеночные пробы

-уровень тропонина крови

-серологическая диагностика

ВЫВОД:

— Эозинофилы — прежде всего, живущие в ткани клетки. Степень эозинофилии периферической крови не всегда точно предсказывает риск повреждения органа.

— Важно рассмотреть возможность множества причин эозинофилии во время начальной оценки. Главные причины эозинофилии включают опухолевые заболевания, паразитарные и другие инфекции, аллергические реакции, надпочечниковую недостаточность и ревматологические болезни. Некоторые паразитарные инфекции связаны только с определенными географическими ареалами распространения; однако, много паразитов (например, Strongyloides stercoralis) встречаются во всем мире.

— Остро больной пациент с эозинофилией или человек с чрезвычайно высоким количеством эозинофилов (например, ≥100,000 /microL), нуждается в госпитализации и срочной оценке причины эозинофилии.

— Для пациента с признаками поражения органа, который не остро болен или не госпитализирован, темп оценки и потребности в лечении спеиалистами зависит от определенного пораженного органа и степени дисфункции органа.

— Эозинофилия, обнаруженная случайно в полном анализе крови у здоровогог человека, может быть оценена амбулаторно.

— У детей более вероятно имеет место астма и атопический дерматит; синдромы иммунной недостаточности; пищевая аллергия и/или эозинофильный эзофагит и некоторые формы лейкемии.

— У всех пациентов должен быть тщательно собран анамнез. Медицинский осмотр должен сосредоточиться на коже, глазах, носе, лимфатических узлах, желудочно-кишечной, сердечной, дыхательной системах и неврологической симптоматике, а так же присутствии спленомегалии.

-Список необходимых исследований включает в себя дополнительные серологические исследования паразитарных инфекций, уровни иммуноглобулина сыворотки у пациентов с рецидивирующими инфекциями или симптомами аутоиммунной болезни, уровни триптазы крови у пациентов с миелопролиферативными нарушениями, крапивницей или анафилаксией в анамнезе. Направление к клиницисту, который специализируется на эозинофилии неоходим, если причина непроходящей эозинофилии не найдена.

-У пациентов с потенциально гематологической причиной эозинофилии необходимо провести биопсию костного мозга. Если тестирование костного мозга сделано, в образцах должны быть оценены отклонения эозинофильных предшественников, со специальными окрасками для ретикулоцитов и/или лаброцитов, наряду с цитогенетическим и/или определенными молекулярными исследованиями плазмы.

www.uptodate.com

лечение в Москве, диагностика, симптомы

ПОСТИНФАРКТНЫЙ СИНДРОМ

(лат. post после+infarctus, от infarcire набивать; синдром) — собирательное понятие, относящееся к разнородным проявлениям своеобразных осложнений острого инфаркта миокарда, общим для к-рых предполагается их аутоиммунный генез.

К типичным проявлениям П. с. относят перикардит, плеврит или полисерозит, развивающиеся через 2— 8 нед. после развития инфаркта миокарда и сопровождающиеся лихорадкой и эозинофилией. Менее типичные проявления — пневмония, изолированный аллергический перитонит, лопаточно-плечевой синдром, или синдром плеча (артрит плечевого сустава с болью и ограничением движения), а также так наз. синдром передней грудной стенки (боль в мышцах грудной клетки), которые относят к П. с. при их развитии в указанные сроки, особенно, если они сопровождаются лихорадкой, резистентной к антибактериальной терапии, эозинофилией или сочетаются с типичными проявлениями П. с. Существует тенденция относить к П. с. любые предположительно иммунопатологические проявления (артралгии, кожные высыпания, приступы бронхиальной астмы, некоторые гематологические синдромы, гепатит и др.), хронологически связанные с инфарктом миокарда.

Поздний перикардит после инфаркта миокарда описали в 1953 г. Фор и Казей (L. Faure, М. Cazeilles), но они считали его идиопатическим возвратным перикардитом и только предполагали возможную связь с перенесенным инфарктом миокарда.

В 1955 г. Дресслер (W. Dressier) впервые выделил в самостоятельный синдром появление позднего серо-зита (перикардита, плеврита), лихорадки и эозинофилии, связав их с аутоаллергической реакцией на измененные вследствие инфаркта белки миокарда. Этим объясняется обозначение типичных проявлений П. с. как синдрома Дресслера.

В СССР П. с. описан А. М. Дамиром, А. П. Матусовой в 1961 г., в последующем наиболее подробно его изучал П. Н. Юренев с сотр.

Частота П. с. оценивается по-разному; из-за нечеткости диагностических критериев и меньшей вероятности правильной диагностики в случаях, когда П. с. развивается после выписки больного из стационара, установить частоту возникновения П. с. весьма трудно. Типичные развернутые формы синдрома Дресслера редки и наблюдаются, по разным данным, у 1—4% больных, перенесших инфаркт миокарда (см.). Клиницисты, включающие в П. с. и атипичные или малосимптомные формы, сообщают о более высокой его частоте, достигающей 14,8 и даже 22,7%, но не всегда с достаточной дифференциацией с другими формами патологии.

Этиология

Этиология рассматривается в рамках причинной связи развития П. с. с некрозом и гипоксическим повреждением (в периинфарктной зоне) миокарда, ведущими к образованию измененных белков, способных сенсибилизировать организм. Существует мнение, что развитие П. с. не зависит от величины и тяжести течения инфаркта миокарда; однако, обычно он наблюдается при обширных поражениях сердца. Возможна связь постинфарктного перикардита с эпистенокардическим; по данным Фридберга (С. К. Fried-berg), он чаще отмечается в случаях, когда перикардит имел место и в острейшем периоде болезни.

Высказывалось предположение, что П. с. имеет вирусную этиологию. По мнению Берча (G. Е. Burch), инфаркт миокарда может реактивировать латентную вирусную инфекцию, к-рая клинически проявляется как П. с. Лихорадка, боль, перикардиальный выпот, ускорение РОЭ, неэффективность антибиотиков характерны для заболеваний вирусного генеза. Однако сообщений о выделении вируса из крови, перикардиального или плеврального выпота при П. с. нет.

Причины

Синдром Дресслера — аутоиммунный процесс, в котором антигены — видоизмененные белки, образующиеся в ответ на попадание продуктов некроза клеток миокарда в кровь
Первопричиной развития постинфарктного синдрома является гибель клеток миокарда и выход продуктов некроза тканей. В ответ на эти процессы в организме образуются измененные белки, и иммунная система начинает вырабатывать против них антитела. При повышенной иммунной чувствительности к денатурированному белку вырабатываемые вещества начинают атаковать и собственные белки, расположенные на соединительнотканных оболочках, выстилающих поверхность сердца, легких, грудной полости или суставов. В результате такой аутоиммунной агрессии возникают асептические воспалительные процессы в этих органах и тканях.

Подобные сбои в работе иммунной системы могут возникать не только при трансмуральном или крупноочаговом инфаркте, но и в ответ на выполнение кардиохирургических вмешательств. Спровоцировать развитие таких аутоиммунных реакций могут реконструктивные операции на митральном клапане – посткомиссуротомный синдром, или операции на сердце, сопровождающиеся рассечением внешней оболочки сердца – посткардиотомный синдром. Такие синдромы во многом схожи с синдромом Дресслера, и часто их объединяют именно под этим названием. Кроме этого, запускать подобные аутоиммунные процессы могут повреждения сердца, возникающие вследствие травм.

В более редких случаях синдром Дресслера вызывается вирусными инфекциями. При этом в крови больного выявляется повышенное количество антивирусных антител.

Риск возникновения постинфарктного синдрома возрастает под влиянием следующих факторов:

наличие в анамнезе больного аутоиммунных заболеваний;
позднее начало двигательной активности после перенесенного инфаркта.

Патогенез

Патогенез связывают с процессами аутоиммунизации. Предположение о такой связи основывается прежде всего на том, что клин, проявления П. с. характерны для заболеваний, имеющих иммунную природу. Подтверждается оно и положительным эффектом глюкокортикостероидной терапии. Основой патогенеза П. с. является, вероятно, механизм гиперчувствительности замедленного типа к антигену, к-рым становится поврежденная ткань сердца. Дресслер, а также Берман и Грисмер (L. A. Berman, J. Т. Grismer) обнаружили в легких и миокарде отдельных больных с П. с. гистопатол. изменения, характерные для замедленной гиперчувствительности, — гистиоцитарную пролиферацию и периваскулярную круг-локлеточную инфильтрацию. Каких-либо других прямых указаний на аутоиммунную природу П. с. нет. Противокардиальные антитела при П. с. могут отсутствовать (чаще титр их не отличается от обычно обнаруживаемого при неосложненном инфаркте миокарда), но это не противоречит представлениям об аутоиммунной природе П. с., т. к. антитела могут фиксироваться тканями. При П. с. обнаружено снижение иммуноглобулинов G и значительное уменьшение розеткообразующих клеток. Эти сдвиги интерпретируются как проявление дефицита, дисфункции иммунитета, к-рое также может быть связано с развитием аутоиммунных состояний.

Прогноз

Исход постинфарктного синдрома чаще является благоприятным. В ряде случаев это последствие инфаркта миокарда имеет затяжное и рецидивирующее течение. Осложненное течение наблюдается редко, при этом длительность утраты трудоспособности обычно составляет около 3-3,5 месяцев (реже – дольше).

Вероятность инвалидизации больного определяется частотой развития рецидивов и тяжестью перенесенного инфаркта и вызванных синдромом перикардита, плеврита, поражений суставов. В большинстве случаев постинфарктный синдром не приводит к наступлению инвалидности.

Патологическая анатомия

Патологическая анатомия не характеризуется какими-либо специфическими изменениями. Перикардиальный выпот в тех редких случаях, когда требовалось его удаление, чаще оказывался геморрагическим, что связывали с распространением инфаркта под эпикард или с применением антикоагулянтов. В тех случаях, когда исследовали жидкость, взятую спустя значительное время после инфаркта миокарда, обнаруживали, что она содержит преимущественно нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты. В отдельных случаях имели место гистопатол. изменения, характерные для аллергических реакций замедленного типа (см. Аллергия).

Диагностика

В диагностике большое значение имеют данные о недавно перенесенном инфаркте миокарда
Заподозрить развитие синдрома Дресслера возможно по появлению характерных симптомов и жалоб больного, перенесшего инфаркт миокарда 2-3 месяца назад. Для уточнения диагноза назначаются следующие инструментальные и лабораторные виды обследования:

развернутый клинический анализ крови;
клинический анализ мочи;
биохимические, иммунологические анализы крови и ревмопробы;
ЭКГ;
Эхо-КГ;
рентген органов грудной клетки;
рентген суставов;
МРТ или КТ органов грудной клетки.

Клиника и диагноз

Наиболее специфичными для П. с. являются перикардит и плеврит (или полисерозит) в сочетании с другими, менее обязательными проявлениями — пневмонией (пульмонитом), артритом, дерматитом и др. Как правило, типичный П. с. развивается на 2—4-й нед. инфаркта миокарда или позже, но у отдельных больных сочетание плеврита и перикардита отмечается уже на 2—3-и сутки, что позволяет говорить о возможности так наз. раннего П. с.

Перикардит (см.) — основное клиническое проявление П. с.— обычно начинается с появления боли в области сердца и шума трения перикарда. В отличие от наблюдаемого при эпистенокардическом перикардите шум трения держится довольно долго — до нескольких дней и более. Выпот образуется обычно в небольшом количестве и часто может быть обнаружен только при инструментальных исследованиях. Изредка выпот бывает массивным и может привести к недостаточности кровообращения. В острой фазе перикардита наблюдаются характерные изменения ЭКГ — смещение сегментов SТ выше изоэлектриче-ской линии, изменение зубца Т. Сочетание боли и изменений ЭКГ может привести к предположению о распространении или возникновении повторного инфаркта миокарда. Дифференциальную диагностику проводят на основании анализа особенностей болевого синдрома, отличающих его от проявлений стенокардии у данного больного, данных исследования активности ферментов (креатинфосфо-киназы, лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз) в сыворотке крови и особенностей динамики ЭКГ. Течение перикардита отличается склонностью к рецидивированию.

Плеврит (см.), обычно лево-, реже двусторонний, часто сопровождает поражение перикарда, но может быть и самостоятельным. Он проявляется болью в грудной клетке, усиливающейся при глубоком дыхании, шумом трения плевры. Возможно накопление экссудата, содержащего много лимфоцитов или эозинофилов. Количество жидкости, как правило, небольшое, и ее удаление требуется редко. Течение благоприятное, но часто с рецидивами. В отдельных случаях возможно образование спаечного процесса.

Редким проявлением полисерозита (см.) при П. с. может быть поражение брюшины, сопровождающееся болями в животе и признаками перитонита. Наличие эозинофилии (см.) и особенно сочетание с перикардитом или плевритом позволяет расценить эти симптомы как проявление П. с.

Пневмония при П. с. может сопровождать поражение серозных оболочек или протекать изолированно. Распространенность процесса бывает различной вплоть до массивного двустороннего, но более характерно ограниченное мелкоочаговое поражение. Какие-либо специфические клинические или рентгенологические признаки, кроме неэффективности антибиотиков, отсутствуют. Наблюдающееся у нек-рых больных кровохарканье требует исключения тромбоэмболии ветвей легочного ствола с инфарктом легких.

Перечисленные типичные клин, проявления П. с. обычно сопровождаются повышением температуры, к-рая в первые часы возникновения серозита может достигать 38—39°, но чаще бывает субфебрильной и держится длительное время. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (см.), ускорение РОЭ; возможна, но не обязательна, выраженная эозинофилия.

Менее типичное проявление П. с.— поражение суставов (артралгии, моно- и полиартриты) — описано как вариант П. с. и на первый план в клин, картине выступает редко. Возможно, именно артритом плечевого сустава объясняется возникновение так наз. синдрома плеча (плечевого синдрома, синдрома руки), описываемого как самостоятельная форма П. с.

Синдром плеча или руки выражается постоянной болью в плечевом суставе (чаще в левом, иногда в обоих), вероятно, обусловленной периартритом, приводящей к ограничению движений в суставе и даже развитию тугоподвижности. Наряду с этим может отмечаться отечность кисти, припухание суставов пальцев рук. По статистике частота этого синдрома в 70—80-х гг. неуклонно снижалась, поэтому он встречается редко. Это связывают со значительным убыстрением активизации больных, т. к. считают, что в происхождении синдрома плеча важную роль играет бездействие плечевого сустава. По-видимому, близким по происхождению является и так наз. синдром передней стенки грудной клетки, который также относят к П. с. Он проявляется болями в мышцах грудной клетки спереди, обычно слева, и болезненностью там же при пальпации, что отличает эти боли от стенокардии. Отношение этих симптомов к П. с. трудно верифицировать; часто они не отличимы от жалоб, обусловленных различными невротическими реакциями. Однако в тех случаях, когда синдромы плеча или передней стенки грудной клетки сопровождаются лихорадкой, лейкоцитозом, эозинофилией и особенно признаками серозита, их рассматривают как проявление П. с. и объясняют возникновением артрита и поражения надкостницы ребер.

В группу атипичных и малосимптомных проявлений П. с. относят длительное необъяснимое повышение температуры, изолированные лейкоцитоз и эозинофилию, а также различные кожные изменения в виде дерматита (см.), экземы (см.), эритемы (см.), крапивницы (см.), которые более уверенно можно относить к П. с., если они сочетаются с серо-зитом. В других случаях необходимо иметь в виду возможность иной этиологии этих симптомов, прежде всего лекарственной и инфекционной. Как редкие формы П. с. описаны аутоиммунный гепатит, бронхиальная астма, острый гломерулонефрит, геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура с анемией и лейкоцитопенией.

Диагностика малосимптомных и нетипичных проявлений П. с. всегда трудна. Подозрение на П. с. должно возникать при появлении лихорадки, резистентной к антибиотикам пневмонии, артралгий, кожной сыпи и т. д., если они появились в первые месяцы после инфаркта миокарда. Во всех этих случаях следует прицельно искать признаки серозита, напр, перикардиальный выпот с помощью Эхокардиография (см.). Из лаб. показателей нек-рое диагностическое значение имеет обнаружение эозинофилии. В качестве диагностического теста в сомнительных случаях может быть использован и преднизолон, который применяют с этой целью в дозе 30—40 мг в течение 3 — 5 дней.

Прогноз

при П. с. благоприятный для жизни, но в случае высокой лихорадки и при больших выпотах в серозные полости создаются условия дополнительной нагрузки на гемодинамику, что может ухудшить прогноз основной болезни — инфаркта миокарда.

Классификация

Классификация постинфарктного осложнения основывается на принципе сочетания симптомов. По этому критерию кардиологи выделяют следующие формы синдрома:

Типичная форма. Проявляется признаками воспалительного поражения плевры, перикарда или синовиальных оболочек. Выделяются перикардиальный, плевральный, пневмонический, перикардиально-плевральный, перикардиально-пневмонический, перикардиально-плеврально-пневмонический, плеврально-пневмонический варианты ПС.
Атипичная форма. Выражается признаками воспаления суставных тканей, аллергическими кожными реакциями, бронхиальной астмой или перитонитом. Реже синдром проявляется периоститом, васкулитом, пульмонитом, гломерулонефритом, перихондритом. Обычно выделяются следующие варианты: артритический, кардио-плечевой, кожный, перитонеальный.
Малосимптомная форма. Выражается в повышении температуры до субфебрильных значений, характерных изменениях в результатах общего анализа крови и артралгиях.

В зависимости от сроков начала развития постинфарктный синдром разделяют на ранний (возникает в первые недели) и поздний (развивается через несколько месяцев после повреждения миокарда).

Лечение

Лечение состоит в применении глюкокортикоидных гормонов, в частности преднизолона, который в типичных случаях назначают сначала в дозах 40—80 мг. По мере уменьшения болевого синдрома, снижения температуры и исчезновения лейкоцитоза дозу препарата постепенно снижают. Поддерживающую терапию малыми дозами (5 —15 мг) преднизолона можно продолжать в течение нескольких недель, а при развернутых типичных формах и дольше. При наличии противопоказаний к применению глюкокортикоидов используют другие иммунодепрессанты. Имеются сообщения об успешном применении антиметаболитов — 6-меркаптопурина, азатиоприна.

В качестве симптоматической терапии в целях обезболивания назначают салицилаты, индометацин, анальгин.

Библиография:

Юренев П. Н. Постинфарктный синдром, Кардиология, т. 14, № 7, с. 73, 1974; Юренев П. Н. и Семенович Н. И. Клиника и терапия аллергических поражений сердца и сосудов, М., 1972; Dressier W. The post-myocardial-infarction syndrome, Arch, intern. Med., v. 103, p. 28, 1959; K o s-sowsky W. A., Epstein P. J. a. Levine R. S. Post myocardial infarction syndrome, Chest, v. 63, p. 35, 1973.

H. А. Грацианский.

Осложнения

Для постинфарктного синдрома практически не характерно развитие осложнений.

Однако при таком состоянии существует вероятность возникновения поражений тканей почек и сосудов, приводящих к развитию гломерулонефрита и васкулита.
В редких случаях недуг, который не лечился гормональными средствами, осложняется переходом выпотного перикардита в слипчивый. При таком исходе миокард не может в полной мере расслабляться, и у пациента развивается застой крови в большом круге кровообращения, приводящий к диастолической сердечной недостаточности.10*9/л, то скорее всего причины две 1️⃣Аллергическая природа заболевания При наличии кашля, отдышки, сыпи, насморка, причина повышения эозинофилов в крови очевидна – есть аллергическая компонента. Эозинофилией сопровождаются бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, лекарственная аллергия, отек Квинке. Исключение лекарственная аллергия – цифры здесь выше 0,5-1,5 х 10*9/л в разы! 2️⃣Инфекции вследствие гельминтных инвазий Почти все паразитарные инвазии тканей могут вызывать эозинофилию. Нужно помнить, что группа гельминтозов столь обширна, что одного универсального метода диагностики здесь нет. Часть нозологий подтверждается благодаря анализу кала на яйца гельминтов, другая часть – с помощью серологических исследований (выявление титра антител к паразитарным антигенам), третья – на основании анамнестических данных (например, выезд в тропические страны, употребление деликатесов из сырой рыбы), четвертая – только на основании клинических проявлений. Симптомы гельминтозов столь обширны, что перечислить их все не получится. Назначить диагностику и лечение помогут врач-терапевт, инфекционист, паразитолог. ❗При значении эозинофилов 1,5 х 10*9/л следует исключать всегда признаки поражения внутренних органов: легких, сердца, жкт и др. Если у человека эозинофилы выше 0,5 х 10*9/л и есть симптомы одышки, сыпь, свисты, хрипы, то тоже нужно искать признаки поражения внутренних органов. 3️⃣Опухолевый процесс кроветворной системы При данных заболеваниях картина общего анализа крови будет уже специфичной и настораживающей (лимфоцитоз, анемия, полициемия, тромбоцитопения), поэтому здесь необходима консультация врача-гематолога и, возможно, анализ костного мозга. Эозинофилия при таких заболеваниях колеблется в широком диапазоне от 0,5 х 10*9/л и выше, поэтому разобраться поможет только врач-профессионал. Теперь стало яснее с эозинофилией? Есть вопросы? #днком_оак #днком_гельминтозы #днком #dnkom #зож #анализывмоскве #анализывмоскведешево #анализкрови #оак #общийанализкрови #общийанализкровивмоскве #сдатькровь #оам #оакмосква #анализымосква #вызовврачанадом #вызовнадоммедсестры #витамины #мама #будьздоров #антиэйджлаборатория #всепроанализы#эозинофилия #эозинофилыповышены
ДНКОМ научный центр молекулярно-генетических исследований на Facebook. Если вам интересны новости ДНКОМ научный центр молекулярно-генетических исследований, регистрируйтесь на Facebook сегодня!
(PDF) MECHANISMS OF DISTURBED COOPERATION BETWEEN LYMPHOCYTES AND EOSINOPHILS IN HEMOBLASTOSES COMPLICATED WITH EOSINOPHILIC SYNDROME
415
2007, Т. 9, № 4-5 Механизмы нарушения кооперации…
В ходе проведенного исследования у пациен-
тов со злокачественными заболеваниями систе-
мы крови, сопровождающихся синдромом эози-
нофилии, был выявлен существенный дисбаланс
секреции мононуклеарами ключевых медиаторов,
принимающих участие в пролиферации, диффе-
ренцировке и последующей активации эозино-
фильных гранулоцитов (табл. 3). Так, у больных
гемобластозами, ассоциированными с выражен-
ной эозинофилией периферической крови, отме-
чалось значимое увеличение уровней спонтанной
продукции IL-3, IL-5 и GM-CSF мононуклеарны-
ми клетками периферической крови по сравнению
с аналогичными значениями здоровых доноров
и пациентов со злокачественными заболеваниями
системы крови без синдрома эозинофилии. Сле-
дует отметить, что значения ИС секреции IL-3, IL-
5, GM-CSF у больных гемобластозами, ассоции-
рованными с высокой степенью эозинофилии,
снижались более чем в 2 раза по сравнению с его
уровнем у здоровых доноров, не отличаясь от по-
казателей пациентов без эозинофилии (табл. 3).
Данное обстоятельство, по-видимому, может
свидетельствовать об угнетении потенциального
резерва Th-2 субпопуляции лимфоцитов секре-
тировать иммуноцитокины при вышеуказанных
заболеваниях в условиях стимуляции их внутри-
клеточного метаболизма [17, 22].
Установлено, что специфические для клеточ-
ных линий эффекты медиаторов на дифферен-
цированные клетки, несущие гемопоэтические
цитокиновые рецепторы на своей поверхности,
приводят к «активации» или «включению» фено-
типа «IL-3, IL-5, GM-CSF» [11]. Так, IL-5 наряду
с IL-3 и GM-CSF стимулирует дифференцировку
эозинофилов из костномозговых клеток-предше-
ственниц, активирует их дегрануляцию и высво-
бождение цитотоксичных протеинов, регулирует
экспрессию интегриновых молекул, приводящих
к увеличению циркулирующих эозинофилов,
и посредством ингибирования апоптотической
гибели лейкоцитов эозинофильного ряда пролон-
гирует время их жизни [17, 20, 21].
При сравнительном анализе уровней спон-
танной и ФГА-стимулированной продукции IL-4
мононуклеарными клетками периферической
крови у пациентов со злокачественными забо-
леваниями системы крови, ассоциированными
с синдромом эозинофилии, так и без таково-
го, обращало на себя внимание существенное
их снижение по сравнению с нормальными зна-
чениями (рис. 1).
Известно, что IL-4 в синергизме с другими
цитокинами оказывает множественное воздей-
ствие на иммунную систему [8, 12]. IL-4 – мощ-
ный индуктор накопления эозинофилов in vivo.
Так, IL-4 в дозовременной зависимости стиму-
лирует mRNA эотаксина в фибробластах кожи,
что при комплексном воздействии с IL-5, TNFα,
β2-интегринами и молекулами адгезии сосудов
приводит к десятикратному увеличению трех раз-
личных биохимических форм эотаксина [3,18].
Вместе с тем, IL-4 и TNFα в присутствии IL-13
обладают способностью активировать эозинофи-
лы in vitro путем повышения на мембране послед-
них презентации CD69, обусловливая тем самым
снижение апоптотической гибели эозинофиль-
ных гранулоцитов. Подобный синергический
эффект наблюдается также при сочетании IL-4
и IL-13 с IL-5 [6]. Следует отметить, что эозино-
фильные гранулоциты способны самостоятельно
секретировать IL-4, избыточные концентрации
которого вызывают усиление адгезии эозинофи-
лов и базофилов к эндотелию сосудов, привлекая
в очаг воспаления дополнительные порции лей-
коцитов эозинофильного ряда [2].
Формирование высокой эозинофилии при
гемобластозах может быть опосредовано дей-
ствием эотаксина – хемокина, специфично дей-
ствующего в отношении эозинофилов, который
наряду с IL-5 обусловливает усиление мобили-
зации последних из костного мозга в кровь [21].
Основными продуцентами данного медиатора
являются эпителиальные клетки и эозинофиль-
ные гранулоциты. На различных моделях in vivo
показано, что эотаксин привлекает в очаг аллер-
гического воспаления исключительно эозино-
филы [2, 3, 21]. Эотаксин неактивен в отноше-
нии нейтрофилов и моноцитов, однако является
слабым хемоаттрактантом для Т-лимфоцитов,
преактивированных IL-2, и базофильных лей-
коцитов. Последние способствуют повышению
экспрессии mRNA эотаксина в эпителиальных
клетках и уровня эотаксина в дыхательных путях
при бронхиальной астме [3, 21].
При исследовании уровня эотаксина в сыво-
ротке крови у пациентов с гемобластозами, со-
провождающимися синдромом эозинофилии,
было выявлено его значительное повышение
у больных лимфогранулематозом. У больных
множественной миеломой и лимфомами значе-
ния данного показателя не отличались от кон-
троля и аналогичных параметров у пациентов без
эозинофилии (рис. 2).
Как известно, гемобластозы – опухоли, состо-
ящие из цитокинреагирующих клеток. При этом
опухолевые клетки кроветворной системы спо-
собны сами продуцировать цитокины в качестве
аутокринных ростовых факторов: IL-6 – при мие-
ломе [7, 15], волосатоклеточном лейкозе, саркоме
Капоши, карциноме почки [19]; TNFα – при лей-
кемии, нейробластоме [8]; IL-10 – при лимфоме
[6, 24]. Генетически измененные клетки могут сти-
мулировать ближайшие иммуннокомпетентные
ФАРМАТЕКА » Эозинофильный целлюлит как проявление гиперэозинофильного синдрома
Эозинофильный целлюлит как проявление гиперэозинофильного синдрома
DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.8.14-17
Л.Р. Плиева, Е.С. Фомина
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, Москва, Россия
Гиперэозинофильный синдром (ГЭС) чаще поражает людей в возрасте от 20 до 50 лет и характеризуется эозинофилией периферической крови с вовлечением или дисфункцией органов, непосредственно обусловленной эозинофилией, в отсутствие паразитарных, аллергических или других причин эозинофилии. ГЭС определяют как эозинофилию периферической крови >1500/мкл, продолжающуюся ≥6 месяцев. Клиническая картина ГЭС проявляется неспецифическими симптомами (недомогание, анорексия, потеря массы тела, периодические боли в области живота, ночная потливость, кашель, миалгии, лихорадка). Поражение кожного покрова при ГЭС наблюдается более чем у 50% больных. «Стандартный набор» кожных проявлений ГЭС (зудящие папулы и узелки, волдыри, ангионевротический отек) не отличается специфичностью, способствующей ранней диагностике данного заболевания. И лишь эозинофильный целлюлит (ЭЦ), ассоциируемый с дебютом ГЭС, имеет свое «клиническое лицо». ЭЦ может стать отправной точкой патогенетического процесса, приводящего к развернутой клинико-морфологической картине мультисистемных эозинофил-ассоциированных состояний – синдрома Shulman, синдрома Churg–Strauss и ГЭС. В терапии ЭЦ используются глюкокортикостероиды, сульфоны (дапсон), циклоспорин, гризеофульвин, азатиоприн, Н1-антигистаминные препараты.
Ключевые слова: эозинофил, гиперэозинофильный синдром, эозинофильный целлюлит, триггерные факторы, гистологическая диагностика
Введение
Впервые эозинофильные гранулоцитарные лейкоциты были описаны немецким ученым, лауреатом Нобелевской премии P. Ehrlich в 1879 г.
Именно он применил кислый краситель эозин, названный в честь греческой богини утренней зари Эос для гистологической окраски крови и тканей. P. Ehrlich показал, что эозинофилы составляют от 1 до 3% лейкоцитов периферической крови у здоровых индивидуумов [1].
Согласно современным представлениям, эозинофилы – это неделящиеся гранулоциты, которые, как и другие полиморфноядерные лейкоциты, непрерывно образуются в костном мозге из единой стволовой клетки. Дополнительные места образования эозинофилов – селезенка, вилочковая железа и лимфатические узлы, а «средой обитания» зрелых эозинофилов с учетом их функциональных особенностей являются ткани, в основном «барьерные» на пути проникновения экзогенных антигенов: кожа, слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно тонкой кишки, где происходит всасывание в т.ч. и антигенов [2]. Эозинофилопоэз и дифференцировку эозинофилов из клеток-предшественников регулируют Т-лимфоциты путем секреции колониестимулирующего фактора гранулоцитов и макрофагов, интерлейкина-3 (ИЛ-3), ИЛ-5. Эозинофилы циркулируют в крови в среднем в течение 10 часов, затем мигрируют в периваскулярные ткани, главным образом в легкие, ЖКТ и кожу, где остаются в течение 10–14 дней [1, 3].
Функции эозинофилов точно не известны. Они обладают многими функциями других циркулирующих фагоцитов. Хотя эозинофилы способны к фагоцитозу, они уничтожают находящиеся внутри них бактерии менее эффективно, чем нейтрофилы. Прямых доказательств того, что эозинофилы убивают паразитов in vivo, нет, но они токсичны для гельминтов in vitro и гельминтозы часто сопровождаются эозинофилией. Эозинофилы могут модулировать реакции гиперчувствительности немедленного типа. Кроме того, основные протеины эозинофилов токсичны для некоторых паразитов и клеток млекопитающих, способны серьезно повреждать миелиновые нервные волокна, связывать гепарин и нейтрализовать его противосвертывающую активность, в присутствии перекиси водорода и галогенов генерировать окислительные радикалы. Длительная эозинофилия приводит к повреждению тканей, механизм которого пока не ясен, а степень повреждения зависит от эозинофильной инфильтрации и продолжительности эозинофилии.
Органами – мишенями эозинофилов являются кожа, легкие и ЖКТ. Однако также может наблюдаться повреждение сердечной и нервной систем [4].
Абсолютное содержание эозинофилов в периферической крови здоровых лиц подвержено существенным колебаниям и в среднем составляет 50–350 клеток/мм3, или 3–5 эозинофилов на 100 клеток лейкоцитарного ряда [2]. Уровень от 500 до 1500 эозинофилов/мкл рассматривается как легкая эозинофилия, а свыше 1500 клеток/мкл как гиперэозинофилия: умеренная (1500–5000 клеток/мкл) и выраженная (более 5000 клеток/мкл). «Большими эозинофилиями» называют состояния, когда число эозинофилов крови превышает 20%. Умеренная эозинофилия диагностируется при наличии 10–15% эозинофилов в периферической крови, а если их число составляет 15–20%, эозинофилия считается выраженной [3].
Установление истинной причины эозинофилии представляет собой подчас непростую задачу для врача-дерматовенеролога, несмотря на то что число гиперэозинофильных состояний ограничено. Проводя обследование таких пациентов, необходимо учитывать роль эозинофилов в патогенезе многих заболеваний, не акцентируясь только на одном из них, каким бы достоверным оно ни казалось.
К числу гиперэозинофильных состояний относят аллергические заболевания, паразитарные инвазии, новообразования, в частности гемобластозы (острый миелолейкоз, острый лимфобластный лейкоз, эозинофильная лейкемия), реакцию на токсины (синдром токсического масла), синдром эозинофилии-миалгии (прием L-триптофана), идиопатический гиперэозинофильный синдром (ГЭС), синдром Churg–Strauss [1, 3–5].
В зарубежной литературе заболевания, ассоциируемые с гиперэозинофилией крови, именуют аббревиатурой CHINA (connective tissue diseases, helminthic infections, idiopathic hypereosinophilic syndrome, neoplasia, allergies). В мире наиболее частой причиной больших эозинофилий служат паразитарные заболевания, в развитых странах на первое место в этиологии гиперэозинофильных состояний выходит аллергия [3].
Гиперэозинофильный синдром
ГЭС характеризуется эозинофилией периферической крови с вовлечением или дисфункцией органов, непосредственно обусловленной эозинофилией, в отсутствие паразитарных, аллергических или других причин эозинофилии. ГЭС традиционно определяют как эозинофилию периферической крови >1500/мкл, продолжающуюся ≥6 месяцев. Диагноз ГЭС предполагает исключение других причин эозинофилии, дополнительно – исследование костного мозга и цитогенетические анализы. ГЭС чаще поражает людей в возрасте от 20 до 50 лет [6]. Термин «гиперэозинофильный синдром» был предложен W.R. Hardy и R.Е. Anderson в 1968 г., описавшими трех пациентов с гиперэозинофилией, гепатоспленомегалией и сердечно-легочными симптомами.
В практике врача ГЭС встречается крайне редко. В крупных медицинских центрах, занимающихся этой проблемой, число больных, поступающих под наблюдение в течение года, составляет в среднем 2–5 человек [2].
Клиническая картина ГЭС
Клиническая картина синдрома проявляется такими неспецифическими симптомами, как общее недомогание, анорексия, потеря массы тела, периодические боли в животе, ночная потливость, кашель (как правило, непродуктивный), миалгии, лихорадка. Частота поражения органов различна: гематологический синдром встречается у 100% больных, кардиопульмональная патология у >70%, кожные проявления у >50%, поражение нервной системы у >50%, поражение печени у 30%, гастроинтестинальные симптомы у 23% [1, 6].
Поражение кожного покрова при ГЭС не отличается индивидуальностью, способствующей ранней диагностике данного заболевания. «Стандартный набор» кожных проявлений ГЭС, как правило, бывает представлен зудящими папулами и узелками, уртикариями и ангионевротическим отеком, эрозиями слизистой оболочки полости рта и гениталий [7]. И лишь эозинофильный целлюлит (ЭЦ), ассоциируемый рядом авторов с дебютом ГЭС, имеет свое «клиническое лицо».
Эозинофильный целлюлит
ЭЦ является редким воспалительным дерматозом с неизвестными этиологией и патогенезом, клинически характеризуется схожими с целлюлитом проявлениями, а гистопатологически – дермальным расположением эозинофильного инфильтрата и «фигурами пламени» в отсутствие явлений васкулита [8–10].
В 1971 г. английский дерматолог G. Crichton Wells (1914–1999) описал рецидивирующий гранулематозный дерматит с эозинофилией, переименованный в 1979 г. G.C. Wells и N.P. Smith в «эозинофильный целлюлит». В том же году C.L. Spiegel и R.K. Winlkelmann предложили эпоним «синдром Уэллса» [9, 11].
Среди триггерных факторов ЭЦ выделяют укусы насекомых, вирусные и паразитарные инфекции, бактериальные, грибковые агенты, лекарственные препараты (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, тиазидные диуретики, анти-ФНО (фактор некроза опухоли), генно-инженерные биологические препараты и др.), вакцины, неоплазии [12–18]. Кроме того, описаны случаи связи ЭЦ с другими заболеваниями, среди которых: хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, неходжкинская лимфома, язвенный колит, синдром Churg–Strauss и ГЭС. ЭЦ может стать отправной точкой патогенетического процесса, приводящего к развернутой клинико-морфологической картине мультисистемных эозинофил-ассоциированных состояний – синдрома Shulman (эозинофильный фасциит), синдрома Churg–Strauss (эозинофильный гранулематоз с полиангиитом) и ГЭС [10, 11, 19].
ЭЦ протекает в две фазы. Начинается остро, с появления быстрораспространяющихся эритематозных пятен или отечных бляшек с зеленоватым оттенком в центре и фиолетовым по периферии. Эта стадия может напоминать целлюлит. Нередко на поверхности элементов наблюдают появление пузырьков или пузырей с серозным или геморрагическим содержимым. В дальнейшем развивается эозинофильный гранулематозный дерматит, который может иметь самые разнообразные клинические проявления: от уртикарных бляшек до зудящих папул. Наиболее частая локализация – лицо, нижние конечности. Высыпания сопровождаются зудом, жжением, болезненностью. Могут быть лихорадка, артралгии. В крови – лейкоцитоз с эозинофилией. Инволюция сыпи происходит в течение 1–1,5 месяцев. Могут быть рецидивы через неопределенные интервалы времени [20, 21].
Описано 7 клинических разновидностей ЭЦ: бляшечная, уртикарная, папуловезикулезная, буллезная, папулонодулярная, по типу кольцевидной гранулемы и фиксированной токсидермии [22].
G. Ratzinger et al. (2014) определяют ЭЦ как воспалительное заболевание с гистопатологическими проявлениями в виде эозинофильных инфильтратов и «фигур пламени» в отсутствие явлений васкулита [10].
Эозинофильный инфильтрат при ЭЦ почти всегда ограничен эпидермисом и дермой, но иногда может затрагивать гиподерму и подлежащую мышечную ткань. Глубина залегания инфильтрата при ЭЦ коррелирует с разнообразием клинических проявлений этого дерматоза [9].
Гистологически выделяют три стадии ЭЦ – острую, подострую и регрессирующую. Острая стадия характеризуется отеком поверхностной дермы и эозинофильным инфильтратом в срединной дерме, в подострой стадии – «фигуры пламени» в дерме, состоящие из основного эозинофильного белка, осажденного на пучках коллагена и обильной дегрануляции эозинофилов, регрессирующая стадия характеризуется отсутствием эозинофилов, сохранением гистиоцитов и микрогранулем из гигантских клеток, отложений коллагена.
«Фигуры пламени» служат важной гистологической особенностью ЭЦ, но они присутствуют не на каждой стадии дерматоза и не строго патогномоничны для ЭЦ. «Фигуры пламени» могут обнаруживаться и при других дерматозах, например при мастоцитоме, чесотке, пемфигоиде, экземе, пруриго, опоясывающем лишае, герпесе беременных [7]. По образному выражению K.M. Leiferman et al. (2006), «там, где есть дым (“фигуры пламени” – прим. авт.), необязательно наличие синдрома Уэллса» [23].
S.M. Smith et al. (2015) отмечают, что в отличие от ЭЦ для ГЭС не характерна патоморфологическая стадийность, а обнаружение «фигур пламени» при ГЭС – скорее исключение. При ГЭС описывается смешанный воспалительный инфильтрат, включающий нейтрофилы, лимфоциты и гистиоциты в дополнение к дермальной эозинофилии [24].
Терапия ЭЦ
В терапии ЭЦ препаратом «первого ряда» являются глюкокортикостероиды. Свою эффективность в терапии ЭЦ доказали и сульфоны (дапсон), циклоспорин, гризеофульвин, азатиоприн, Н1-антигистаминные препараты. [2, 6–11, 19–21, 23–26].
Заключение
ЭЦ и ГЭС представляют собой аномальную эозинофильную реакцию на различные триггерные факторы. Есть мнение, согласно которому они служат проявлением одного заболевания, связанного с иммунобиологией эозинофилов. По мнению некоторых авторов, ЭЦ представляет собой более тяжелую форму кожных проявлений ГЭС [7, 24, 26].

Литература
1. Горячкина Л.А., Терехова Е.П. Идиопатический гиперэозинофильный синдром. Аллергология и иммунология. 2012;2:56–62.
2. Немченко И.С. Миелопролиферативные заболевания, протекающие с эозинофилией: клиника, диагностика, лечение. Дисс. докт. мед. наук. М., 2016.
3. Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И. и др. Гиперэозинофильный синдром с поражением пищевода, желудка и тонкой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010;8:104–12.
4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению миелопролиферативных заболеваний с эозинофилией и идиопатического гиперэозинофильного синдрома. М.: Национальное гематологическое общество, 2014. 35 с.
5. Дрынов Г.И., Ушакова Д.В., Иванюшина О.К., Сластушенская И.Е. Диагностика причин синдрома эозинофилии в практике врача-аллерголога. Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2015;2:140–45.
6. Liesveld J., Reagan P. Гиперэозинофильный синдром (Hypereosinophilic syndrome). URL: http://www.msdmanuals.com/ru
7. Carlesimo M., Fidanza L., Mari E., et al. Wells Syndrome with Multiorgan Involvement Mimicking Hypereosinophilic Syndrome. Case Rep Dermatol. 2009;1:44–8. DOI: 10.1159/000236147.
8. Bansal M., Rai T., Pandeys S.S. Wells syndrome. Indian Dermatol Online J. 2012;3:187–89. Doi: 10.4103/2229-5178.101815.
9. Schwartz R.A., Elston D.M. Wells Syndrome. URL: http://www.medscape.com.
10. Ratzinger G., Zankl J., Eisendle K., Zelger B. Eosinophilic leukocytoclastic vasculitis – a spectrum ranging from Wells’ syndrome to Churg-Strauss syndrome? Eur J Dermatol. 2014;24:603–10. Doi: 10.1684/ejd.2014.2411.
11. Toumi A., Litaiem N. Eosinophilic (Wells syndrome). URL: http://knowledge.statpearls.com/home/search.
12. Moosavi M., Mehregan D.R. Wells’ syndrome: A clinical and histopathological review of seven cases. Int J Dermatol. 2003;42:62–7. Doi: 10.1046/j.1365-4362.2003.01705.x.
13. Schuttelaar M.L., Jonkman M.F. Bullous eosinophilic cellulitis (Wells’ syndrome) associated with Churg-Strauss syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003;17:91–3. Doi: 10.1046/j.1468-3083.2003.00648.x.
14. Ludwig R.J., Grundmann-Kollmann M., Holtmeier W., et al. Herpes simplex virus type 2-associated eosinophilic cellulitis (Wells’ syndrome). J Am Acad Dermatol. 2003;48:60–1. Doi: 10.1067/mjd.2003.20.
15. Koh R.J., Warren L., Moore L., James C., Thompson G.N. Wells’ syndrome following thiomersal-containing vaccinations. Australas J Dermatol. 2003;44:199–202. Doi: 10.1046/j.1440-0960.2003.00678.x.
16. Murray D., Eady R.A. Migratory erythema and eosinophilic cellulitis associated with nasopharyngeal carcinoma. J R Soc Med. 1981;74:845–47.
17. Kim H.S., Kang M.J., Kim H.O., Park Y.M. Eosinophilic cellulitis in a patient with gastric cancer. Acta Derm Venereol. 2009;146:160–61. Doi: 10.2340/00015555-0698.
18. Ling T.C., Antony F., Holden C.A. Two cases of bullous eosinophilic cellulitis. Br J Dermatol. 2002;146:160–61. Doi: 10.1046/j.1365-2133.2002.04494.x.
19. Rosenblat M., Cohen-Barak E., Dodiyk-Gad R., Ziv M. Wells’ syndrome induced by ustekinumab. IMAJ. 2019;21:65–6.
20. Рёкен М., Шаллер М., Заттлер Э., Бургдорф В. Атас по дерматологии. 3-е изд. Пер. с нем. М., 2018. 210 с.
21. Елькин В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Пермь, 2004. С. 695–96.
22. Caputo R., Marzano A.V., Vazzoli P., Lunardon L. Weels Syndrome in Adults and Children. Arch Dermatol. 2006;142:1157–61. Doi: 10.1001/archderm.142.9.1157.
23. Leiferman K.M., Peters M.S. Reflections on eosinophils and flame figures: where there’s smoke there’s not necessarily Wells syndrome. Arch Dermatol. 2006;142:1215–18.
24. Smith S.M., Kiracofe E.A., Clark L.N., Gru A.A. Idiopathic Hypereosinophilic Syndrome with cutaneous manifestations and flame figure: a spectrum of eosinophilic dermatoses whose features overlap with Wells’ syndrome. Am J Dermatopathol. 2015;37:910–14. Doi: 10.1097/DAD.0000000000000279.
25. Valent P., Klion A.D., Rosenwasser L.J., et al. ICON: Eosinophil Disorders. World Allergy Organ J. 2012;2:174–81. Doi: 10.1097/WOX.0b013e31827f4192.
26. Bogenrieder T., Griese D.P., Schiffner R., et al. Wells’ syndrome associated with idiopathic hypereosinophilic syndrome. Br J Dermatol. 1997;137:978–82.

Об авторах / Для корреспонденции
Автор для связи: Л.Р. Плиева, к.м.н., зав. консультативным отделением, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, Москва, Россия; e-mail: [email protected]
Адрес: 119071, Россия, Москва, Ленинский пр-т, 17
ORCID:
Л.Р. Плиева https://orcid.org/0000-0003-2553-6680
Е.С. Фомина https://orcid.org/0000-0003-3430-0055
Антитела к Strongyloides stercoralis, возбудителю стронгилоидоза, IgG
Исследуемый материал Сыворотка крови
Метод определения Иммуноанализ.
Ранняя (серологическая) диагностика стронгилоидоза.
Стронгилоидоз (ангвиллюлёз, кохинхинская диарея) – один из «тропических» гельминтозов. Это паразитарное заболевание с аллергическими, желудочно-кишечными и легочными проявлениями, вызываемое нематодой (круглым червем) Strongyloides stercoralis (угрица кишечная). Самка гельминта — бесцветная, нитевидная размером 2,2 • 0,03—0,07 мм, самцы имеют меньшие размеры — 0,7 • 0,05 мм. Оплодотворенные самки, паразитирующие в слизистой оболочке тощей кишки, откладывают туда яйца овальной формы, прозрачные, размерами 0,05 • 0,03 мм, из которых в кишечник выходят личинки длиной 0,2—0,3 мм.
Заболевание распространено в тропиках, но эндемические очаги могут обнаруживаться и во многих районах с умеренным климатом, что чаще связано с процессами туризма в тропические страны или миграцией из этих стран. Источник инфекции – больной человек, передача может происходить при контакте с почвой, инфицированной фекалиями, при употреблении загрязненной воды и пищи, при прямых контактах с больными. Заражают человека инвазионные филяриевидные (нитевидные) личинки третьей стадии, которые могут находиться на земле или в кале больного. Основной путь заражения стронгилоидозом — проникновение личинок червя через неповрежденную кожу при ходьбе босиком или при любом другом контакте с землей. Паразит, не покидая хозяина, может вновь проходить весь жизненный цикл (аутоинвазия). Личинки, проникнув в организм через кожу либо с загрязненной водой и пищей, внедряются в кровеносные или лимфатические сосуды и с током крови переносятся в легкие, проникают в альвеолы. Далее они по воздухоносным путям мигрируют в ротоглотку, откуда при заглатывании попадают в пищеварительный тракт и достигают 12-перстной кишки, где завершается их созревание.
Нередко болезнь протекает бессимптомно, но возможно и развитие угрожающего жизни состояния у людей со сниженным иммунитетом (диссеминированный стронгилоидоз со смертностью 60—85 %). На ранних стадиях преобладают аллергические проявления со стороны кожи и легких. В месте проникновения (часто на стопах) возникает зудящая папуллезная сыпь. Миграция личинок в легкие нередко сопровождается пневмонией с приступами удушья, одышкой, кровохарканьем. На поздних стадиях преобладают проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея) вплоть до очень тяжелого его поражения. У больных с иммунодефицитом (в том числе при ослаблении иммунитета на фоне лечения глюкокортикоидами) возможна гиперинвазия с развитием угрожающего жизни диссеминированного стронгилоидоза.
Диагностика стронгилоидоза, в отличие от диагноза многих других кишечных гельминтозов, основывается на выявлении в кале не яиц, а личинок паразита, что требует применения особых методов, которые обычно используют в специализированных лабораториях. Экскреция личинок может быть низкой и переменной, эффективность однократного исследования кала не превышает 50%. Обычно стронгилоидоз сопровождается эозинофилией: у большинства больных в количество эозинофилов в крови возрастает от 6 до 15% (в абсолютных значениях – 500-1500 клеток/мкл), но при стронгилоидозе на фоне применения иммунодепрессантов эозинофилия может отсутствовать. Серологические тесты (исследование крови на наличие антител к паразиту, которые появляются в результате контакта филяриевидных личинок с иммунной системой человека) являются наиболее чувствительным видом исследований при хронической инфекции. Чувствительность этих тестов, по данным литературы, составляет около 85%. Применение серологических тестов для контроля лечения затруднено тем, что антитела исчезают не ранее 6-12 месяцев после излечения.

Литература
- Инфекционные болезни у детей. Ред. Д.Марри. М. Практика, 2006 г., 928с
- Медицинская микробиология (гл.ред. Покровский В.И., Поздеев О.К.). – ГЭОТАР, Медицина, Москва, 1999, 1184 с.
- Requena-Mendez A. et al, The laboratory diagnosis and follow up of strongyloidiasis: a systematic review. PLOS Neglected Tropical Diseases. – 2013, Vol. 7,1,2002.
- Материалы фирмы-производителя реагентов.
В Хабаровске госпитализировали семью после лечения личинками паразитов
https://ria.ru/20190621/1555769465.html
В Хабаровске госпитализировали семью после лечения личинками паразитов
В Хабаровске госпитализировали семью после лечения личинками паразитов — РИА Новости, 21.06.2019
В Хабаровске госпитализировали семью после лечения личинками паразитов
Хабаровские врачи борются за жизнь ребенка и его родителей, которые попали в больницу с диагнозом «трихинеллез» после употребления псевдовакцины, сообщается на… РИА Новости, 21.06.2019
2019-06-21T08:30
2019-06-21T08:30
2019-06-21T08:30
происшествия
хабаровск
/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content
/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content
https://cdn25.img.ria.ru/images/sharing/article/1555769465.jpg?1561095011
ХАБАРОВСК, 21 июн — РИА Новости. Хабаровские врачи борются за жизнь ребенка и его родителей, которые попали в больницу с диагнозом «трихинеллез» после употребления псевдовакцины, сообщается на сайте Росздравнадзора.В ведомстве рассказали, что мужчина и женщина прочитали в интернете о «волшебной силе мощного иммуностимулятора», выпили его и дали своему ребенку. Псевдовакцина оказалась взвесью живых личинок трихинелл — разновидности червей-паразитов.Через две недели семью госпитализировали.Отмечается, что сейчас правоохранительные органы разбираются с создателем псевдовакцины — ветеринаром по образованию.Трихинеллез — заболевание, вызываемое паразитами. Оно сопровождается лихорадкой, миалгиями (болями в мыщцах), отеком лица, кожной сыпью, эозинофилией крови, а в тяжелых случаях — поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Иногда заболевание приводит к параличу дыхательных путей и даже смерти.
https://ria.ru/20190301/1551468093.html
хабаровск
РИА Новости
[email protected]
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
2019
РИА Новости
[email protected]
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
Новости
ru-RU
https://ria.ru/docs/about/copyright.html
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/
РИА Новости
[email protected]
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
РИА Новости
[email protected]
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
РИА Новости
[email protected]
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
происшествия, хабаровск
ХАБАРОВСК, 21 июн — РИА Новости. Хабаровские врачи борются за жизнь ребенка и его родителей, которые попали в больницу с диагнозом «трихинеллез» после употребления псевдовакцины, сообщается на сайте Росздравнадзора.
В ведомстве рассказали, что мужчина и женщина прочитали в интернете о «волшебной силе мощного иммуностимулятора», выпили его и дали своему ребенку. Псевдовакцина оказалась взвесью живых личинок трихинелл — разновидности червей-паразитов.
Через две недели семью госпитализировали.
Отмечается, что сейчас правоохранительные органы разбираются с создателем псевдовакцины — ветеринаром по образованию.
Трихинеллез — заболевание, вызываемое паразитами. Оно сопровождается лихорадкой, миалгиями (болями в мыщцах), отеком лица, кожной сыпью, эозинофилией крови, а в тяжелых случаях — поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Иногда заболевание приводит к параличу дыхательных путей и даже смерти.
1 марта 2019, 10:51
На Урале в школьной столовой нашли червей в компоте
Эозинофилия — обзор | ScienceDirect Topics
Иммунобиология
Эозинофилы — это главным образом лейкоциты, обитающие в тканях, которых обычно в несколько сотен раз больше в тканях, чем в крови. Количество эозинофилов является наибольшим в тканях с эпителиальным контактом слизистой оболочки с окружающей средой, включая желудочно-кишечный (GI) и нижний мочеполовой тракты (GU). Продолжительность жизни эозинофилов больше, чем у нейтрофилов. Эозинофилы, вероятно, выживают в тканях в течение нескольких недель.
Иммунологические функции эозинофилов остаются предметом интенсивных исследований. Помимо функционирования в качестве эффекторных лейкоцитов конечной стадии, эозинофилы, вероятно, играют дополнительную роль во взаимодействии с лимфоцитами и другими клетками. ¹⁸
Как эффекторные клетки, эозинофилы способны выделять специфические липидные медиаторы, такие как лейкотриен C ₄, и являются источником ряда предварительно сформированных цитокинов, хранящихся в гранулах. Кроме того, эозинофилы уникально содержат специфические, высоко положительно заряженные («катионные») белки в своих цитоплазматических гранулах.Эти катионные белки эозинофильных гранул включают основной основной белок и катионный белок эозинофилов. Высвобождение этих белков в виде гранул может повредить ткани хозяина и, что более важно, может способствовать уничтожению гельминтозных паразитов. Степень, в которой эозинофилы участвуют в иммунных ответах на гельминтозных паразитов, и особенно на их ранние личиночные формы, чтобы помочь убить этих паразитов in vivo , все еще не определена. ^17,19
У пациентов с выраженной эозинофилией эозинофилы могут вызывать повреждение органов, особенно сердца.Повреждение сердца, от раннего некроза до последующего эндомиокардиального тромбоза и фиброза, одинаково при различных эозинофильных состояниях. Таким образом, эндомиокардиальный тромбоз и фиброз развиваются при эозинофилии, связанной с гиперэозинофильными синдромами, ²⁰ карцином и лимфомами и паразитарными инфекциями, включая иногда трихинеллез, мигрирующую висцеральную личинку, лоаз или другие филяриатные инфекции. ^21–25 Патологически эозинофильный эндомиокардиальный фиброз ²⁶ идентичен тропическому эндомиокардиальному фиброзу.^27,28 В то время как различные эозинофильные заболевания могут вызывать идентичные формы сердечных заболеваний, у многих пациентов с устойчивой эозинофилией сердечные заболевания никогда не развиваются. Таким образом, патогенез поражения сердца, опосредованного эозинофилами, включает как присутствие повышенных эозинофилов, так и других, пока еще недостаточно определенных, стимулов для набора или активации этих лейкоцитов.
Факторы-хозяева, влияющие на реакцию эозинофилов
Эозинофилия крови явно присутствует, когда количество эозинофилов превышает 450 клеток / мкл крови.В опубликованных исследованиях используются пороговые значения от 350 до 500 клеток / мкл крови. Повышенное процентное, но не абсолютное количество эозинофилов в крови (псевдоэозинофилия) из-за лейкопении в других линиях лейкоцитов может вводить в заблуждение.
Многие факторы хозяина и другие стимулы влияют на уровни эозинофилов периферической крови ( Box 131.4 ). Количество эозинофилов в крови меняется в течение дня, при этом уровни выше ранним утром и ниже примерно к полудню. Уровни выше в неонатальном периоде и снижаются с возрастом.Уровень эозинофилов падает во время беременности; во время стресса родов они практически исчезают из периферического кровообращения. ²⁹ Адреналин вызывает резкое падение циркулирующих эозинофилов после временного увеличения. Введение 100 мг гидрокортизона сопровождается снижением периферических эозинофилов до 35% от контрольного уровня в течение 1 часа, а эозинофилы в крови почти отсутствуют через 4 часа после введения стероида. ³⁰ Кортикостероиды подавляют накопление эозинофилов в тканях, вероятно, за счет нескольких механизмов, включая содействие апоптозу эозинофилов.³¹ Острые бактериальные и вирусные инфекции и другие процессы, вызывающие острое воспаление, связаны со снижением и временным подавлением эозинофилии крови. ^30,32 При острой малярии эозинофилы снижаются, даже если ранее были повышены. ^6,7 Снижение содержания эозинофилов при малярии сохраняется за пределами избавления от лихорадки и паразитемии и сопровождается увеличением эозинофилов в период выздоровления. ⁷ Когда важно знать, есть ли у пациента эозинофилия, необходимо повторить дифференциальный анализ крови после того, как пациент выздоровел от острой интеркуррентной инфекции.
Паттерны
Характеристики ответа эозинофилов, которые могут быть полезны при оценке более вероятных причин эозинофилии, включают уровень, продолжительность, характер (постоянный или прерывистый) и связанные с ним симптомы. Если человек подвергался тропическому воздействию, время начала эозинофилии в связи с этим воздействием может помочь в оценке. Эозинофилию следует характеризовать по уровню, а не просто по наличию или отсутствию. Абсолютное количество эозинофилов более 3000 / мкл классифицируется как выраженная эозинофилия или эозинофилия высокой степени.В отношении паразитарных инфекций можно увидеть несколько различных моделей эозинофилии. Факторы, влияющие на эти паттерны, включают тип паразита, стадию развития паразита, местоположение внутри человеческого хозяина, целостность барьеров между паразитом и хозяином и жизнеспособность паразита, а также многие атрибуты хозяина. При некоторых гельминтозах эозинофилия проявляется только на одной стадии развития паразита. Примером может служить кишечный паразит Ascaris lumbricoides , который вызывает эозинофилию главным образом на начальной стадии миграции личинок через легкие (см. Главу 115).Взрослые черви, обитающие в просвете кишечника, обычно не вызывают эозинофильной реакции. Некоторые паразиты, такие как ленточные черви Diphyllobothrium latum и Taenia saginata , вся жизнь которых в организме человека-хозяина проходит в просвете кишечника, вызывают незначительный эозинофильный ответ или не вызывают его вообще, даже если они могут вырасти до внушительных размеров и выжить в течение длительного времени. десятилетия. Таблица 131.1. более подробные сведения можно найти в главах, посвященных патогенам.
Некоторые гельминтозные паразиты могут вызывать эозинофилию высокой степени ( Таблица 131.2 ) на одной стадии развития, за которой следует хроническая эозинофилия от низкого до умеренного уровня. Острый шистосомоз (синдром Катаямы) ^33,34 (см. Главу 122) и стадия миграции личинок Ascaris ³⁵ и нематоды ³⁶ могут спровоцировать эозинофилию высокой степени, которая снижается на хронических стадиях инфекции. При экспериментальных инфекциях анкилостомоза эозинофилия в крови прогрессивно нарастает после 2–3 недель заражения и достигает пика между 5 и 9 неделями, а затем постепенно снижается.При нелеченых инфекциях анкилостомоза эозинофилия постепенно уменьшается, но может сохраняться в течение нескольких лет после экспериментального заражения. ³⁷ Кровяная и легочная эозинофилия, часто характеризуемая как «временная», связанная с фазами легочной миграции Ascaris и анкилостомов, обычно сохраняется в течение недель или месяцев. ^35,38,39 Эозинофилия при стронгилоидозе (см. Главу 117) часто колеблется с течением времени: высокая во время миграции в легкие и от низкой до умеренной во время хронической инфекции.Во время синдромов гиперинфекции эозинофилия может быть выраженной или отсутствовать в зависимости от характеристик хозяина и подавления кортикостероидами или сопутствующей бактериальной инфекцией. ⁴⁰ Драматическая эозинофилия, наблюдаемая при остром трихинеллезе, обычно исчезает, когда вокруг личинок в мышцах образуется фиброзная капсула (за исключением неинкапсулирующих видов Trichinella pseudospiralis , которые могут вызывать длительный эозинофильный миозит ⁴¹) (см. Главу 110).Паразиты, инцистированные в тканях, такие как эхинококковые кисты и цистицеркоз, и физически изолированные от хозяина стенками кисты, обычно не вызывают эозинофилию, если нарушение барьера не приводит к утечке богатого антигенами материала. Периодическая утечка жидкости из эхинококковых кист может временно стимулировать повышение эозинофилии в крови и вызывать аллергические (крапивница, бронхоспазм) или анафилактические реакции. ^42,43 Нарушение этих барьеров или распад со смертью паразита может привести к интенсивным тканевым реакциям, усилению эозинофилии и острым симптомам у хозяина.
Взрослые паразиты, которые живут и мигрируют в тканях, такие как Loa loa и Gnathostoma spinigerum , обеспечивают постоянный стимул для эозинофилов. ^24,44 Многие филяриальные инфекции вызывают стойкую эозинофилию (см. Главы 104–107, главу 104, главу 105, главу 106, главу 107).
Величина эозинофильных реакций, а также наличие и интенсивность других симптомов могут сильно различаться в зависимости от возраста на момент первого контакта, иммунологического состояния организма-хозяина, а также количества и времени последующих воздействий.Временные жители и постоянные жители эндемичных регионов по-разному реагируют на ряд гельминтов. ^23,45,46 Лоаз (см. Главу 105) у временно проживающих в эндемичных регионах характеризуется иммунологической гиперреактивностью, эозинофилией высокой степени и более серьезными симптомами, которые не наблюдаются у постоянных жителей того же района. ²⁴ Краткосрочные жители с большей вероятностью будут иметь отек Калабара и менее подвержены обнаруживаемой микрофиляремии, чем коренное население.^24,46 Среди лиц, у которых в сети эпиднадзора GeoSentinel диагностирован филяриатоз, вероятность протекания клинических симптомов у лиц, родившихся и выросших в эндемичных по филяриозу регионах, в 2,5 раза выше, чем у лиц из неэндемичных регионов. ⁴⁷ При шистосомных инфекциях люди, ранее не подвергавшиеся воздействию, и лица без иммунитета, а также не постоянно проживающие в эндемичных районах, могут испытывать синдром Катаямы при острой шистосомной инфекции. ^33,34
Эозинофильные расстройства: оценка существующих классификационных и диагностических критериев, предложение практического диагностического алгоритма | Клиническая и трансляционная аллергия
Первоначальная концепция гиперэозинофильного синдрома (ГЭК) была введена Харди и Андерсоном в 1968 году, что соответствует тяжелому клиническому состоянию, определяемому стойкой эозинофилией крови без четкой причины, вовлечением нескольких органов и летальным исходом [6].Первые диагностические критерии первичного или идиопатического ГЭК были установлены в 1975 году Чусидом, включая следующие: стойкое абсолютное количество эозинофилов в крови более 1500 / мм ³ в течение более 6 месяцев, с признаками повреждения тканей и органов, без любая идентифицируемая причина эозинофилии [7]. С того времени стало ясно, что подгруппа пациентов с ГЭК имеет клинические и гематологические характеристики миелопролиферативного заболевания, такие как спленомегалия, анемия и миелофиброз.Идентификация в 2003 г. мутации гена слияния тирозинкиназы, связанной с этой подгруппой, позволила лучше охарактеризовать и провести специфическое целенаправленное лечение ингибиторами тирозинкиназы [8]. С начала 2000-х годов определение, терминология и диагностические критерии различных подгрупп гиперэозинофильных синдромов и заболеваний были пересмотрены многими группами экспертов, в основном гематологами. Одна классификация миелоидных новообразований, включая первичный ГЭК, была предложена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2008 г. и позже была пересмотрена в 2016 г. [9].Более сложная классификация эозинофильных расстройств была предложена в 2011 году более крупной международной многопрофильной группой экспертов под названием Международная рабочая группа по эозинофильным расстройствам (ICOG-EO), которая согласовала терминологию и диагностические критерии различных форм HE и HES [ 10]. Эта классификация сохранила критерии, относящиеся к уровню эозинофилии в крови, но изменила квалификационную продолжительность с 6 до 1 месяца, добавив тканевую эозинофилию и включив некоторые особые состояния, такие как бессимптомные, связанные и совпадающие формы эозинофилии.В недавно опубликованной статье была дана критическая оценка существующей классификации HES и предложено более четкое и более практичное определение различных типов и подгрупп HE и HES [2] (Таблица 1). В литературе сообщалось о несоответствующей корреляции между тяжестью гиперэозинофилии крови и клинической картиной эозинофильных расстройств, поскольку тканевая эозинофилия может сохраняться и вызывать дисфункцию органов, несмотря на снижение эозинофилии в крови. Недавние исследования показывают, что катионный белок эозинофилов (ECP) сыворотки может оказаться полезным серологическим маркером активации эозинофилов, который может объяснить эти расхождения, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения диагностической ценности ECP при эозинофильных расстройствах [11].
Таблица 1 Краткое изложение определений ICOG и критериев диагностики эозинофильных расстройств
Основные механизмы гиперэозинофилии и активации эозинофилов
Ключевые цитокины, которые имеют решающее значение для стимуляции выработки эозинофилов костным мозгом, включают интерлейкины IL-3, IL-5 и фактор, стимулирующий колонию гранулоцитов / макрофагов (GM-CSF). Эти три цитокина продуцируются Т-клетками CD4 и CD8 из периферической крови и воспаленных тканей. IL-5 является ключевым цитокином в терминальной дифференцировке эозинофилов и основной терапевтической мишенью для новых лекарств для лечения гиперэозинофильных состояний.Активированные эозинофилы обладают комплексным провоспалительным действием: прямая цитотоксичность в отношении тканей и микроорганизмов, способствует тромбозу, фиброзу и ангиогенезу, ремоделированию тканей, активации тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Степень и характер вовлечения органов в эозинофильные расстройства регулируются двумя различными факторами: повышенным продуцированием и / или постоянным накоплением нормальных или неопластических эозинофилов и стойкой активацией эозинофилов, которая ответственна за клинические проявления ГЭК.Два основных патогенных механизма, которые могут запускать рост и накопление эозинофилов, являются либо внутренним дефектом эозинофилов-коммитированных неопластических клеток-предшественников, вызванным мутациями, включая PDGFR или FGFR1, либо избыточной продукцией цитокинов, таких как IL-3 и IL-5, которые стимулируют рост, дифференциация и выживаемость эозинофилов.
Реактивная (вторичная эозинофилия)
Эозинофилия может быть вторичной (реактивной) по широкому спектру причин, включая инфекции, аллергии, аутоиммунные и неопластические расстройства (Таблица 2).Наиболее частыми причинами эозинофилии в развивающихся и тропических странах являются паразитарные инфекции, особенно тканевые инвазивные паразиты, такие как виды Toxocara, Toxoplasma gondii, Strongyloides, Trichinella, Echinococcus, Microfilaria.
Таблица 2 Патологические состояния, связанные с реактивной гиперэозинофилией
В западноевропейских и других развитых странах эозинофилия может реагировать на различные аллергические заболевания, такие как респираторные аллергии: эозинофильная астма, ринит, хронический риносинусит (ECRS), средний отит, ларингит и атопический дерматит, лекарственные и пищевые аллергии, которые имеют все растущая распространенность в последние десятилетия.Наиболее тяжелыми формами гиперэозинофилии из-за реакций гиперчувствительности являются аллергический бронхо-легочный аспергиллез (АБЛА) и замедленный тип лекарственной аллергии, известный как лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS). Другими причинами эозинофилии являются аутоиммунные и воспалительные заболевания, такие как: системная красная волчанка, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, известный как синдром Чарджа-Стросса (EGPA), болезнь Вегенера, легочные эозинофильные расстройства, надпочечниковая недостаточность.В немиелоидных гематологических и солидных новообразованиях эозинофилия возникает в результате продукции цитокинов злокачественными клетками, в основном интерлейкином (ИЛ) -5, например, при Т-клеточной и лимфоме Ходжкина, остром лимфобластном лейкозе. Эозинофильные расстройства желудочно-кишечного тракта, в основном эозинофильный эзофагит, гастроэнтерит и колит, могут сопровождаться периферической эозинофилией у значительного числа пациентов, и это считается независимым предиктором рецидива заболевания. Сообщалось, что прогрессирующая эозинофилия в крови, связанная с множественной пищевой аллергией, может предшествовать появлению желудочно-кишечных симптомов в течение нескольких месяцев или лет, что подтверждает важность раннего обследования аллерголога при диагностике гиперэозинофилии [12].
Первичные гиперэозинофильные синдромы
Эозинофильные расстройства могут рассматриваться как первичные гиперэозинофильные синдромы после всесторонней оценки и исключения вторичных причин эозинофилии на основе некоторых определенных характеристик. В недавних классификациях ГЭК был разделен на несколько подгрупп на основании клинических, лабораторных и молекулярных характеристик. Двумя основными категориями ГЭК являются миелопролиферативный ГЭК (М-ГЭК) и лимфоцитарный ГЭК (L-HES) с некоторыми другими частично совпадающими, связанными или менее четко определенными клиническими образованиями, также включенными в эту большую группу (Таблица 3).Все эти описанные подтипы ГЭК, вместе взятые, составляют около 50% случаев ГЭК, что означает, что в настоящее время почти половина случаев не соответствует диагностическим критериям ни для одного из определенных подтипов, что требует дальнейшей характеристики. Идентификация механизма и молекулярная характеристика подтипа ГЭК имеет важное значение для прогнозирования клинического исхода, выбора лечения и прогноза.
Таблица 3 Основные подтипы первичных (опухолевых) гиперэозинофильных синдромов
1.
Миелопролиферативный вариант HES представляет собой тяжелую форму HES, включающую либо определенную форму миелоидного злокачественного новообразования, либо некоторые аномалии крови и костного мозга, характерные для миелопролиферативных заболеваний, связанные с эозинофилией и повреждением органов-мишеней из-за инфильтрации активированными эозинофилами. Основными клиническими признаками M-HES являются: преобладание мужчин, гепато-спленомегалия, анемия, тромбоцитопения, тяжелое поражение органов и плохой прогноз, что соответствует первоначальному описанию HES в начале 1970-х годов [7].Молекулярный дефект, ответственный за этот особый фенотип, представляет собой слияние генов FIP1-подобного 1 (FIPL1) и рецептора фактора роста тромбоцитов альфа (PDGFRA) (F / P), что приводит к усилению функции за счет конститутивно активного тирозина. киназа. В результате происходит постоянное производство и рост эозинофилов кроветворными стволовыми клетками. Эта мутация может быть обнаружена с помощью FISH или RT-PCR периферической крови или костного мозга и имеет очень важные терапевтические последствия в качестве терапевтической мишени для иматиниба — ингибитора тирозинкиназы [14].Сообщенная частота мутации F / P у пациентов с ГЭК составила 11% [15]. Некоторые пациенты с M-HES могут иметь клинические и лабораторные характеристики миелопролиферативного подтипа, но отрицательную мутацию F / P или могут иметь другие мутации, такие как PDGFRB или FGFR1 [16]. Эти мутации также могут приводить к клональной эозинофлии с возможным прогрессированием до миелоидных злокачественных новообразований и, возможно, невосприимчивыми к лечению. Диагноз M-HES с отрицательной мутацией F / P может быть подтвержден на основании как минимум четырех из следующих критериев: диспластические эозинофилы в крови, высокий уровень триптазы и витамина B12 в сыворотке крови, анемия и / или тромбоцитопения, гепато-спленомегалия, костный мозг. клеточность> 80%, миелофиброз или веретенообразные тучные клетки [17].Миелопролиферативные новообразования (MPN) и миелодиспластические синдромы (MDS), связанные с гиперэозинофилией, включают большой список миелоидных новообразований в соответствии с пересмотренной классификацией ВОЗ от 2008 г. и подтвержденной в 2016 г. [18]. У части пациентов с M-HES может быть повышенный уровень триптазы в сыворотке, инфильтрация тучными клетками костного мозга и плохой прогноз [19]. Когда скрининг F / P недоступен, оценка триптазы в сыворотке может быть полезным суррогатным маркером для F / P-положительного заболевания, поскольку повышенные уровни разделяются с этой молекулярной аномалией.
2.
Лимфоцитарный — вариант ГЭК
Лимфоцитарный вариант ГЭК является менее четко определенным диагнозом, с гиперэозинофилией из-за избыточной продукции эозинофилопоэтических цитокинов клональной популяцией активированных Т-лимфоцитов (Т-клеток). Механизм можно рассматривать как клональный, так и реактивный, поскольку эозинофилия реагирует на эозинофилопоэтические факторы роста (в основном IL-5, но также IL-4 и IL-13), продуцируемые аномальной популяцией Т-лимфоцитов с атипичным рисунком поверхности. маркеры и профиль цитокинов Т-хелперных клеток 2-го типа (Th3) [20].С точки зрения современной классификации ГЭК, термин «реактивный», используемый в данном случае, может вызвать путаницу с вторичной эозинофилией. Аномальные Т-клетки периферической крови можно охарактеризовать с помощью проточной цитометрии и / или исследований перестройки клеточных рецепторов. У некоторых пациентов из подгруппы L-HES популяции клональных Т-клеток могут не быть идентифицированы, но аберрантное иммунофенотипирование и доказательства активированных Т-клеток могут предоставить дополнительную поддержку для диагностики L-HES. Клиническая картина L-HES характеризуется кожными признаками, такими как крапивница, и симптомами, связанными с поражением других органов, такими как аденомегалия, ревматологические, желудочно-кишечные, легочные, неврологические и сердечно-сосудистые заболевания [21].В литературе упоминалось о возможном прогрессировании заболевания до лимфомы [22]. Клинический курс может быть более длительным, но фиброз тканей и костного мозга встречается редко. Распространенность лимфоцитарного варианта оценивается в 10–15% от ГЭК, но многие случаи не могут быть подтверждены и могут быть включены в другие категории ГЭК из-за различной клинической картины и неполных критериев диагностики.
Другие категории HES , определенные на основании клинической картины, включают: семейные, эпизодические, перекрывающиеся, ассоциированные, идиопатические и гиперэозинофилии с неопределенным (неопределенным) значением.
3.
Семейная гиперэозинофилия — редкое заболевание, характеризующееся эозинофилией крови с неясной причиной, повторяющейся в последующих поколениях. Пораженные члены семьи могут протекать бессимптомно или у них могут развиваться тяжелые клинические проявления, подобные HES с положительной мутацией F / P, такие как сердечный фиброз и неврологические нарушения [23].Механизм гиперэозинофилии проявляется в мутации гена, расположенного на хромосоме 5q31-33, кластера генов цитокинов, в той же области, что и гены, имеющие решающее значение для эозинофилии — IL-5, IL-3 и GM-CSF.
4.
Эпизодическая гиперэозинофилия известна как синдром Гляйха или эпизодический ангионевротический отек с эозинофилией (EAE), редкое заболевание, характеризующееся рецидивирующим ангионевротическим отеком, сопровождающимся гиперэозинофилией, с циклической изменчивой клинической картиной.Он считается формой варианта L-HES из-за описанных аберрантных популяций Т-лимфоцитов и цитокинового профиля [24].
5.
Гиперэозинофилия неопределенного значения — скорее предварительный диагноз, пока не будет проведена обширная оценка ГЭК или доброкачественной формы эозинофильной болезни, с длительно стойкой эозинофилией в крови более 1500 / мм ³, но без признаков дисфункции органов-мишеней можно отнести к эозинофилии [25].Согласно общему мнению экспертов, эти пациенты требуют тщательного наблюдения, поскольку у них в любое время может развиться эозинофильная болезнь конечных органов и клинические симптомы стойкой периферической эозинофилии [10]. В текущих руководствах нет четких рекомендаций относительно клинических и лабораторных параметров для мониторинга.
6.
Перекрывающиеся эозинофильные расстройства — это состояния, которые ассоциируют ограниченную одним органом эозинофилию, которая может предшествовать или сопровождаться периферической эозинофилией, например эозинофильные желудочно-кишечные расстройства (EGID), эозинофильный эзофагит, эозинофильная пневмония, синдром эозинофилии-17 [17].В эту категорию также входит связь между ГЭК и эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (EGPA) или синдромом Черга-Стросса, точнее, подгруппа ANCA-отрицательных пациентов с эозинофильной астмой, менее частыми васкулитическими проявлениями (такими как нефропатия, пурпура, периферическая нейропатия, склерит). ), но чаще встречается кардиомиопатия, имитирующая М-ГЭК [26]. Из-за клинического и биологического профиля этих пациентов, а также из-за хорошей реакции на меполизумаб, было предложено диагностировать это заболевание как подтип ГЭК, названный гиперэозинофильной астмой с системными (не васкулитными) проявлениями (HASM), а не EGPA. [27].
7.
Ассоциированные эозинофильные расстройства включают различные подтипы HES, связанные с другими состояниями, известными как причины реактивного HE, такими как системный мастоцитоз, инфекции, воспалительное заболевание кишечника, системный васкулит, другие аутоиммунные заболевания.
8.
Редкие синдромы, сопровождающиеся HE , являются наследственными иммунодефицитами, такими как синдром Оменна и гипер-IgE (синдром Джоба), обычно проявляющиеся у детей.
9.
Диагностика идиопатического ГЭК требует исключения всех первичных и вторичных причин гиперэозинофилии и может быть сохранена на основании неполных диагностических критериев, несмотря на исчерпывающую оценку пациента с ПЭ.
Принимая во внимание поэтапный подход к гиперэозинофилии в клинической практике и основные лабораторные тесты, используемые для комплексной оценки, алгоритм диагностики ГЭК представлен на рис. 1.
Рис. 1
A предложен алгоритм диагностики гиперэозинофилии и эозинофильных заболеваний
эозинофилов в желудочно-кишечном тракте: сколько — это слишком много и что они означают?
Эозинофилы как компонент смешанного воспаления
Эозинофилы могут проявляться практически при любом воспалительном состоянии, которое сохраняется в течение нескольких дней или недель.Эозинофилия пищевода чаще всего отражает хроническое повреждение слизистой оболочки из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и в этом случае признаки значительно перекрываются с признаками эозинофильного эзофагита, как описано в последующих разделах. Эозинофилия слизистых оболочек также часто наблюдается при приеме лекарств и, в меньшей степени, при инфекционном эзофагите. Все эти расстройства демонстрируют различное количество эозинофилов в сочетании с интраэпителиальными лимфоцитами и нейтрофилами, которые, как правило, присутствуют в большем количестве, чем эозинофилы (рис. 1а).Эти формы повреждения пищевода также могут вызывать эрозии и язвы, которые редко встречаются у пациентов с эозинофильным эзофагитом. Обнаружение фрагментов таблеток, грибковых форм или вирусных включений — полезные ключи к разгадке, которые, если они есть, должны отговорить человека от чрезмерного акцента на сопутствующее повышение эозинофилов.
Рисунок 1
У этого пожилого пациента с кандидозным эзофагитом были взяты биопсии из средней части пищевода, на которых обнаружены разбросанные эозинофилы в поверхностном эпителии, некоторые из которых сгруппированы.Также присутствуют многочисленные лимфоциты и рассеянные нейтрофилы ( a ). Воспалительный инфильтрат аутоиммунного гастрита связан с глубокими железами кислородной слизистой оболочки. Разбросанные эозинофилы — постоянный признак ( b ). Изменения лучевого энтерита включают гиперплазию интимы с облитерацией артерий и фиброз стенок. В этом случае также наблюдается воспаление с преобладанием эозинофилов ( c ). Острый самоограничивающийся колит, вызванный приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, выявляет многочисленные эозинофилы в собственной пластинке, а также нейтрофилы в поврежденных криптах ( d ).Случай хронического активного язвенного колита содержит множество эозинофилов, связанных с разрушением нейтрофильных крипт. Разветвленные, неправильные крипты присутствуют в фоновой слизистой оболочке ( и ). Биопсия этого пациента с болезнью Крона показывает многоядерные гигантские клетки в собственной пластинке. Фоновый инфильтрат богат эозинофилами и плазматическими клетками. Также присутствуют разветвленные крипты ( f ).
Эозинофилия слизистой оболочки может наблюдаться в связи с острыми и хроническими формами повреждения желудка.Небольшие количества инфильтрируют собственную пластинку слизистой оболочки по отдельности или группами в случаях химической гастропатии по любой причине, хотя когда-то они считались специфическим проявлением травмы, вызванной нестероидными противовоспалительными препаратами. ⁵ Эозинофилы составляют часть инфильтрата хронического гастрита и их гораздо больше в случаях аутоиммунного гастрита, чем гастрита, связанного с Helicobacter pylori . ⁶ Действительно, аутоиммунный гастрит всегда является диагностическим вопросом, когда в случаях хронического гастрита обнаруживаются заметные эозинофилы, особенно когда они наблюдаются в сочетании с инфильтратом в глубоких слоях слизистой оболочки (рис. 1b).
Практически при любой форме стойкого энтероколита может наблюдаться увеличение эозинофилов слизистой оболочки. Эозинофилы многочисленны в случаях инфекционного энтероколита, травм, связанных с приемом лекарств, радиационного эффекта и воспалительных заболеваний кишечника (рис. 1c). К счастью, у многих из этих заболеваний наблюдаются другие воспалительные изменения, которые облегчают их диагностику. Бактериальные и лекарственные повреждения вызывают острый самоограничивающийся колит с богатым нейтрофилами воспалением в собственной пластинке и криптах, но с относительно меньшим количеством эозинофилов (рис. 1d).Биопсия пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом может показать поразительную эозинофилию слизистых оболочек как в областях активного, так и незаметного заболевания. Однако эозинофилы сопровождаются нейтрофильным повреждением крипт в случаях активного колита, а богатые плазматическими клетками инфильтраты и архитектурные изменения крипт служат полезными ключами к разгадке наличия хронического колита (Рисунки 1e и f).
Эозинофилы обычно наблюдаются в образцах после хирургической резекции пациентов с аппендицитом и холециститом, особенно когда есть небольшая задержка между появлением симптомов и операцией.Приблизительно 40% отростков, удаленных в течение 12–84 часов после появления симптомов, отображают эозинофилы, часто в сочетании с лимфоцитами. ⁷ Точно так же более 20% резецированных желчных пузырей содержат многочисленные эозинофилы, а также другие типы воспалительных клеток. ⁸ Большинство данных предполагают, что эти результаты отражают «подострую» фазу воспалительного процесса, а не первичное эозинофильное нарушение, особенно если эозинофилы не являются основным компонентом инфильтрата и равномерно распределены среди других воспалительных клеток.Однако большое количество эозинофилов, составляющих большую часть (> 90%) инфильтрата, агрегаты эозинофилов и обширная дегрануляция, должны повышать вероятность других нарушений, как описано ниже. ⁹
Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно или исключительно из эозинофилов
Эозинофильный гастроэнтерит
Эозинофильный гастроэнтерит — это общий термин, описывающий расстройства, характеризующиеся выраженными воспалительными инфильтратами, богатыми эозинофилами, для которых невозможно определить другую этиологию.Случаи эозинофильного гастроэнтерита классифицируются как слизистые, настенные или серозные формы по историческим причинам, хотя эти варианты, вероятно, не связаны между собой. ¹⁰ Форма заболевания слизистой оболочки — это проявление гиперчувствительности, сходное с эозинофильным (аллергическим) эзофагитом, которое может представлять собой более легкую или локализованную форму заболевания. ¹¹ Напротив, большинство примеров настенных и серозных заболеваний не связаны с гиперчувствительностью и могут быть отнесены к другой этиологии.¹² Дифференциальный диагноз включает ряд состояний, которые обычно вызывают ответ, богатый эозинофилами, многие из которых нельзя отличить от эозинофильного гастроэнтерита только на основании гистологии.
Эозинофильный гастроэнтерит слизистой оболочки чаще встречается у мужчин и чаще встречается у детей. У большинства пациентов есть одна или несколько пищевых аллергий и множественные поражения, поражающие любой участок желудочно-кишечного тракта, включая пищевод.Случаи, которые не могут быть отнесены к идентифицируемой аллергической этиологии, имеют много общих клинических и патологических особенностей с теми, которые имеют определенные ассоциации с аллергией, включая резкий ответ на терапию кортикостероидами. Клинические симптомы включают мальабсорбтивную диарею, задержку развития, железодефицитную анемию, энтеропатию с потерей белка, рвоту, боль в животе и ректальное кровотечение. У большинства (> 75%) пациентов наблюдается периферическая эозинофилия, а также повышенный уровень IgE в сыворотке крови. Для диагностики эозинофильного гастроэнтерита слизистых оболочек необходимо исключить другие расстройства, которые проявляют выраженный эозинофильный инфильтрат, соответствующие клинические и лабораторные данные, а также терапевтический ответ на элиминационную диету или терапию кортикостероидами.Заболевание проявляет склонность к антральному отделу желудка и обычно поражает тонкий кишечник, но колоректальное поражение встречается реже. Поражения могут быть пятнистыми и обычно связаны с умеренными эндоскопическими аномалиями, поэтому для постановки диагноза может потребоваться обширный отбор образцов, часто из областей с нормальным внешним видом. Для постановки диагноза необходимо исключить другие расстройства, которые демонстрируют выраженный эозинофильный инфильтрат, соответствующие клинические и лабораторные данные, а также терапевтический ответ на элиминационную диету или терапию кортикостероидами.
При эозинофильном гастроэнтерите слизистой оболочки обнаруживаются многочисленные эозинофилы, которые расширяют собственную пластинку и инфильтрируют эпителий, вызывая различные повреждения эпителиальных клеток. При биопсиях слизистой оболочки пищевода и желудка диагноз не вызывает затруднений, так как эти участки обычно содержат минимальное количество воспалительных клеток и, таким образом, любое увеличение количества эозинофилов очевидно. Признаки эозинофильного гастроэнтерита с поражением пищевода идентичны признакам эозинофильного эзофагита.Поверхностно ориентированные эозинофилы проникают через плоский эпителий и сливаются, образуя эозинофильные микроабсцессы (рис. 2а). Фоновая слизистая оболочка отечна и часто демонстрирует гиперплазию базальной зоны, охватывающую до 50% толщины слизистой оболочки (рис. 2b). Отличие эозинофильного эзофагита от эозинофильного эзофагита требует взятия проб из двенадцатиперстной кишки и желудка, по крайней мере, один из которых обычно встречается в случаях эозинофильного гастроэнтерита, но показывает щадящие результаты в случаях эозинофильного эзофагита. Образцы желудка, особенно антрального отдела, содержат агрегаты эозинофилов, окружающие желудочные ямки и железы с инфильтрацией эпителия в некоторых случаях (рисунки 2c и d).
Рисунок 2
Эозинофильный гастроэнтерит с поражением пищевода эндоскопически и гистологически неотличим от аллергического (эозинофильного) эзофагита. Биопсия мальчика, страдающего отсталостью, выявила поразительный межклеточный отек с многочисленными эозинофилами ( a ). Кластеры дегранулирующих эозинофилов образуют микроабсцессы (стрелка) около эпителиальной поверхности ( b ). Слизистая оболочка антрального отдела того же пациента содержит повышенное количество эозинофилов, которые расширяют собственную пластинку ( c ).Также присутствуют агрегаты дегранулированных эозинофилов и случайных интраэпителиальных эозинофилов ( d ). Эозинофильный гастроэнтерит имеет склонность к поражению верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая двенадцатиперстную кишку. Эозинофилы увеличены в собственной пластинке слизистой оболочки и эпителии крипт этого пациента ( e ). Напротив, изменения толстой кишки при эозинофильном гастроэнтерите часто более легкие, чем изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Биопсия этого пациента с эозинофильным гастроэнтеритом показывает немного повышенное содержание эозинофилов в собственной пластинке и рассеянные эозинофилы в криптах толстой кишки ( f ).
Инфильтраты в кишечнике может быть труднее распознать, особенно когда эозинофилов меньше, поскольку их количество может быть замаскировано воспалительными клетками, обычно обнаруживаемыми в слизистой оболочке. Подсчет эозинофилов слизистой оболочки имеет небольшую практическую ценность, поскольку при эозинофильном гастроэнтерите их распределение часто неоднородно, а четко определенные критерии для этого диагноза отсутствуют. Более важным является их распределение по слизистой оболочке. Эозинофилы обычно рассредоточены поодиночке в собственной пластинке и нечасто наблюдаются в криптах, поэтому любое скопление даже нескольких клеток в любом месте является аномальной находкой, которая должна вызывать подозрение.Эозинофилы в слизистой мышечной ткани также являются аномальными и могут быть полезными при подозрении на диагноз. Пациентам с симптомами мальабсорбции может быть сделана биопсия тонкой кишки, которая покажет эозинофилию, а также частичное или полное укорочение ворсинок с гиперплазией крипт и вариабельным интраэпителиальным лимфоцитозом, имитирующим целиакию.
Настенный эозинофильный гастроэнтерит не связан с заболеванием слизистых оболочек и не связан с гиперчувствительностью в анамнезе.Большинство случаев было зарегистрировано до эрадикации H. pylori и показало предрасположенность к антральному отделу, особенно препилорическому отделу, где они образовывали отдельные участки утолщения фрески, вызывающие обструктивные симптомы. ¹² Существо гораздо реже описывается в современной литературе, но, как сообщается, отвечает на эрадикацию H. pylori , что позволяет предположить, что многие примеры настенного эозинофильного гастроэнтерита описывают язвенную болезнь. ^{13, 14} Другие объекты, включая воспалительный фиброидный полип, болезнь Крона, инфекцию паразитами или специфическими грибами, а также облучение, могут проявлять поразительную эозинофилию в стенке кишечника и приводить к ошибочному диагнозу настенного гастроэнтерита (рис. 3).Таким образом, потенциальные случаи настенного эозинофильного гастроэнтерита должны быть тщательно оценены на предмет наличия основного гастрита, множественности очагов, лимфоидных агрегатов на стенках и гранулем, указывающих на болезнь Крона, червя или фрагментов яйца, грибов и других ключей, чтобы предложить более точный диагноз.
Рис. 3
При настенном эозинофильном гастроэнтерите видны плотные эозинофильные инфильтраты в подслизистой оболочке и собственной мышечной ткани ( a ). Листы эозинофилов связаны с настенным отеком ( b ).Большинство случаев настенного эозинофильного гастроэнтерита, вероятно, вторично по отношению к другим заболеваниям. Эта активно воспаленная язва желудка содержит богатую фибрином грануляционную ткань со смешанным воспалением, включая многочисленные эозинофилы ( c ). Листы эозинофилов сохраняются в слизистой мышечной ткани заживающей язвы ( d ). Некоторые грибы и паразиты вызывают желудочно-кишечные заболевания, имитирующие настенный эозинофильный гастроэнтерит. Basidiobolus ranarum — гриб, который выглядит как оптически прозрачные паучисептные ветвящиеся организмы, окруженные феноменом Сплендора-Хёппли ( e ).Листы эозинофилов инфильтрируют собственную мышечную мышцу, удаленную от очага инфекции ( f ). Неспособность обнаружить микроорганизмы может привести к ошибочному диагнозу эозинофильного гастроэнтерита. Изображения E и F любезно предоставлены доктором Вейдом Самовицем, Университет штата Юта, Солт-Лейк-Сити, штат Юта.
Серозный эозинофильный гастроэнтерит встречается крайне редко и не связан ни с заболеванием слизистых оболочек, ни с настенными. Пациенты, как правило, не имеют в анамнезе гиперчувствительности и проявляют острую боль в животе.Промывные жидкости брюшины демонстрируют богатый эозинофилами асцит из-за эозинофильных инфильтратов в серозной оболочке, а визуализация может выявить асцит с переменным утолщением стенки кишечника. Учитывая редкость серозного эозинофильного гастроэнтерита, а также отсутствие согласованных клинических и лабораторных данных, вполне вероятно, что это расстройство является результатом нескольких различных этиологий и не является отдельной сущностью (рис. 4). Наиболее частым имитатором серозного эозинофильного гастроэнтерита является паразитарная инвазия, особенно анисакиаз, как описано в последующих разделах.^{15, 16} Подобные изменения также можно увидеть у пациентов с аллергией на металлы, такие как никель и / или титан, у которых операция на брюшной полости требует использования скоб. ^{17, 18}
Рис. 4
Дифференциальный диагноз серозного эозинофильного гастроэнтерита включает инфекции, в частности анисакиаз, а также другие формы гиперчувствительности. Anisakis окружен абсцессом с высоким содержанием эозинофилов, прилегающим к поверхности брюшины с сохранением собственной мышечной мышцы ( a ).При большом увеличении виден дегенерированный паразит, окруженный палисадным гранулематозным воспалением и эозинофилами ( b ). Интенсивная настенная и субсерозная эозинофилия присутствуют вдали от паразита ( c ). Некротические дегранулированные эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена на серозной оболочке и в брюшине должны вызывать подозрение на этот паразит, поскольку последний присутствует в гораздо меньшем количестве при эозинофильном гастроэнтерите ( d ). Другой пациент подвергся хирургической резекции после появления острой боли в животе и обструктивных симптомов.Образец резекции показывает поразительный субсерозный отек ( и ) с скоплениями эозинофилов, расположенными ниже мезотелиальной выстилки ( f ). При дополнительном обследовании у пациента было обнаружено, что у пациента в брюшной полости имеется титановая скоба, и в течение длительного периода времени у него была аллергия на металлы.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь возникает в результате ретроградного потока кислой или щелочной жидкости в пищевод и вызывает симптомы изжоги, кислотной регургитации, дисфагии, хронического кашля и атипичной боли в груди.Эндоскопические особенности включают диффузные или прерывистые воспалительные изменения в дистальных 5–10 см пищевода, эритему, эрозии, язвы, экссудаты или стриктуры, хотя у 50% пациентов с симптомами слизистые оболочки выглядят нормально или гиперемия минимальна. ¹⁹ Интраэпителиальное воспаление является обычным явлением: более чем в половине случаев обнаруживаются эозинофилы, равномерно распределенные по эпителию или сконцентрированные вокруг сосочков (Рисунки 5a – c). Нейтрофилы выявляются примерно у 30% пациентов, и в этом случае их наличие обычно указывает на эрозивное заболевание.Часто присутствуют плоскоклеточная гиперплазия с удлиненными сосочками, расширение базальной зоны примерно до 10-15% толщины слизистой оболочки, межклеточный отек и опухшие и / или многоядерные плоскоклеточные клетки. ^{20, 21} Дифференциальный диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает другие типы эзофагита, в частности эозинофильный эзофагит. Первые обычно демонстрируют плоскоклеточную гиперплазию с удлиненными сосочками и воспаление, богатое эозинофилами, которое равномерно распределено по всем слоям эпителия, но эозинофилов, как правило, меньше 20 на поле высокой мощности.Кластеры эозинофилов (микроабсцессы) встречаются редко, даже если эозинофилов много.
Рисунок 5
Первичный дифференциальный диагноз воспаления пищевода, богатого эозинофилами, включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и эозинофильный эзофагит. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет тенденцию вызывать более серьезные изменения в дистальном отделе пищевода. Характерные черты включают удлиненные сосочки и гиперплазию базальных клеток, занимающую примерно 10% толщины слизистой оболочки ( a ).Многочисленные эозинофилы равномерно распределены по плоской слизистой оболочке или сконцентрированы вокруг сосочков ( b ). Воздушные кератиноциты отражают внутриклеточный отек ( c ). При эозинофильном эзофагите видны удлиненные сосочки и увеличенное количество эозинофилов, которые имеют тенденцию быть ориентированными на поверхность ( d ). В некоторых случаях наблюдается заметная кератиновая корка, содержащая дегранулированные эозинофилы. Гиперплазия базальной зоны охватывает более 50% толщины слизистой оболочки ( e ). Резкий отек слизистой является полезным признаком эозинофильного эзофагита.В этом случае также показана обширная инфильтрация эозинофилами с микроабсцессами ( f ).
«Эозинофильный» (аллергический) эзофагит
Эозинофильный эзофагит — это плохо выбранный термин, используемый для описания формы гиперчувствительности, ограниченной пищеводом. Это все чаще признается среди педиатрических пациентов и взрослых, особенно молодых людей. У пациентов могут быть симптомы, имитирующие гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хотя у многих наблюдаются прогрессирующая дисфагия и / или повторяющиеся затруднения при приеме пищи.Заболевание, вероятно, является результатом сочетания генетических, иммунологических и экологических факторов и чаще встречается у пациентов с пищевой аллергией, атопическим дерматитом, периферической эозинофилией или бронхиальной астмой в анамнезе. По этим причинам заболевание наиболее подходящим образом называют «аллергическим эзофагитом», хотя «эозинофильный эзофагит» стал популярным в литературе и клинической практике. Эндоскопические признаки включают бляшки чешуйчатой корки, линейные борозды и концентрические кольца, которые были описаны как кошачий или трахеальный пищевод.²² Разрывы слизистой оболочки и области сужения просвета являются обычным явлением, хотя в небольшом количестве случаев пищевод остается нормальным с эндоскопической точки зрения. ²³ Пятнистая природа эозинофильного эзофагита требует множественных образцов ткани проксимальной, дистальной и промежуточной слизистой оболочки пищевода, которые все отправляются в отдельных контейнерах. ^{24, 25} Пораженные биопсии обычно содержат многочисленные (> 15 / поле с большим увеличением) эозинофилы, которые более многочисленны в поверхностном эпителии, где они имеют тенденцию группироваться и образовывать микроабсцессы (Рисунки 5d – f).Агрегаты эозинофилов и дегранулированные эозинофилы в прилипшем кератине являются относительно специфическими находками и полезными диагностическими ключами, если таковые имеются. ²⁶
Дифференциальный диагноз эозинофильного эзофагита включает эозинофильный гастроэнтерит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Отличие от эозинофильного гастроэнтерита в некоторой степени условно, поскольку они имеют частично совпадающие клинические и гистологические особенности и, вероятно, являются родственными расстройствами, различающимися только степенью заболевания и распространением.Действительно, они гистологически идентичны, когда оценка ограничивается биопсией пищевода, и их можно разделить, только если доступны биопсии оставшегося желудочно-кишечного тракта. Отсутствие эозинофилии при биопсии двенадцатиперстной кишки и / или желудка является предпосылкой для диагностики эозинофильного эзофагита, тогда как эозинофильный гастроэнтерит поражает желудок практически в 100% случаев. С клинической точки зрения диагноз эозинофильного эзофагита, безусловно, может быть предложен на основании анализа биопсии пищевода, но его нельзя отличить от эозинофильного гастроэнтерита при отсутствии биопсии из других участков желудочно-кишечного тракта.
Различие между эозинофильным гастроэнтеритом / эзофагитом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью обычно несложно (таблица 1). Кислотное поражение обычно усиливается в дистальном отделе пищевода, тогда как эозинофильный эзофагит может поражать любую область пищевода. Для последнего характерны поверхностные микроабсцессы эозинофилов и дегранулированные эозинофилы, а также выраженный отек слизистой оболочки, все из которых менее выражены при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эозинофильный эзофагит также может вызывать прогрессирующий фиброз собственной пластинки, который может быть полезным признаком отличия от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.²⁷ В некоторых случаях эозинофильного эзофагита отсутствуют характерные признаки, позволяющие отличить их от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и, наоборот, в некоторых случаях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наблюдается поразительная эозинофилия, имитирующая эозинофильный эзофагит. ^{26, 28} Таким образом, единичные случаи эозинофильного эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни гистологически неразличимы, особенно когда биопсия ограничивается нижней частью пищевода. ^{29, 30}
Таблица 1 Отличительные признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и эозинофильного эзофагита
Эозинофильный гастрит
Некоторые исследователи предположили, что обнаружение более 30 эозинофилов на поле высокой мощности по крайней мере в пяти исследуемых областях слизистой оболочки желудка следует рассматривать как представляющий «гистологический эозинофильный гастрит», хотя доступные данные, подтверждающие это обозначение как конкретную клинико-патологическую сущность, отсутствуют.Действительно, у значительного числа пациентов с заметно повышенным уровнем эозинофилов желудка также наблюдается периферическая эозинофилия или повышенное содержание эозинофилов в других частях желудочно-кишечного тракта, что позволяет предположить, что у части пациентов с «гистологическим эозинофильным гастритом» более точно диагностируется эозинофильный гастроэнтерит. ¹ Первичный эозинофильный гастрит при отсутствии гиперчувствительности или генерализованного поражения желудочно-кишечного тракта встречается крайне редко. Следует отметить, что лекарственные реакции вряд ли вызовут сильную эозинофилию слизистой оболочки желудка.
Инвазивная аденокарцинома желудка
Одним из важных факторов, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике эозинофилии желудка, является инвазивная аденокарцинома. Аденокарциномы кишечного типа могут быть инфильтрированы нейтрофилами, тогда как карциномы с перстневым кольцом и карциномы диффузного типа часто привлекают эозинофилы. Инфильтрат имеет различную видимость и может ограничиваться областью опухоли или исходить от нее, тем самым имитируя появление «эозинофильного гастрита» в образцах биопсии (рис. 6а).Реже опухолевые клетки встречаются в сочетании с эозинофилами и пухлыми веретеновидными клетками, которые напоминают компоненты воспалительного фиброидного полипа. ³¹ Опухолевые клетки образуют сплоченные кластеры или линейные массивы, опутанные коллагеновой стромой и усилены цитокератиновыми иммуноокрашиваниями (Рисунки 6b – d).
Рис. 6
Карциномы желудка диффузного типа могут вызывать поразительный воспалительный инфильтрат, богатый эозинофилами. У этого пациента с карциномой из перстневых клеток были взяты биопсии, содержащие большие скопления эозинофилов в поверхностной слизистой оболочке, некоторые из которых инфильтрировали желудочные железы ( a ).В другом случае рака желудка диффузного типа наблюдаются редкие кератин-положительные опухолевые клетки (стрелка) на смешанном воспалительном фоне с пухлыми веретеновидными клетками, имитирующими воспалительный фиброидный полип ( b ). Большое увеличение того же случая показывает линейное расположение опухолевых клеток (стрелка), связанных с разбросанными эозинофилами и плазматическими клетками ( c ). Кератиновое иммуноокрашивание подтверждает большие кератин-положительные опухолевые клетки, диффузно инфильтрирующие стенку желудка ( d ).
Паразитарная инфекция
Возможность паразитарной инвазии следует учитывать в любой серии биопсий, которая показывает эозинофилию слизистой оболочки, особенно если эозинофилы образуют большие скопления или связаны с гранулематозным воспалением. Strongyloides и Schistosoma — наиболее распространенные паразиты, встречающиеся при биопсиях слизистой оболочки. Биопсии пациентов с тяжелым бременем Strongyloides показывают личинки и яйца в просвете крипты, которые, как правило, не связаны со значительной воспалительной реакцией (рис. 7a).Как только организмы прорывают базальную мембрану и вторгаются в слизистую оболочку, они вызывают быструю, богатую эозинофилами воспалительную реакцию (Рисунки 7b-f). В этой ситуации Strongyloides обнаруживаются в глубокой слизистой оболочке, окруженной дегранулированными эозинофилами с кристаллами Шарко-Лейдена. ³² Напротив, шистосомные яйца наблюдаются в просвете мелких сосудов собственной пластинки или в сочетании с гранулематозным воспалением в собственной пластинке и подслизистой оболочке. ³³ Воспаление обычно отсутствует или умеренно вокруг яиц, ограниченных просветом сосудов, тогда как гранулемы развиваются, когда яйца разъедают через сосуды в соединительную ткань.Важно помнить, что хроническое заражение паразитом любого типа вызывает архитектурные изменения крипт и ворсинок, напоминающие идиопатическое воспалительное заболевание кишечника. ³⁴ Следует учитывать возможность паразитарного заражения, когда хронический колит сопровождается выраженной эозинофилией слизистой оболочки.
Рисунок 7
Взрослый Strongyloides находится в просвете кишечника и откладывает яйца. И яйца, и черви можно визуализировать в криптах, где они вызывают минимальные воспалительные изменения ( a ).Рабдитиформные личинки в просвете могут стать нитевидными личинками, которые проникают в слизистую оболочку, и в этот момент они вызывают воспалительный ответ, богатый эозинофилами ( b ). Признаки наличия паразитарной инфекции включают локализованный характер инфильтратов эозинофилов, особенно в глубоких слизистых оболочках ( c ). Более глубокие уровни ткани через эти области позволяют выявить личинок в эозинофильных абсцессах ( d ). Хроническая инфекция Strongyloides вызывает архитектурные изменения крипт, имитирующие признаки воспалительного заболевания кишечника.Однако фоновая слизистая оболочка лишена плотного хронического воспаления и показывает пласты и скопления эозинофилов ( e ). При внимательном изучении скоплений эозинофилов в том же случае в слизистой оболочке обнаруживаются фрагменты червя (стрелка) ( f ).
Паразиты, вероятно, являются причиной значительного числа случаев, первоначально диагностированных как настенный и серозный эозинофильный гастроэнтерит. Anisakis — нематода, поражающая рыб и морских беспозвоночных и являющаяся все более признанной причиной эозинофильного асцита.Этот организм вызывает желудочно-кишечные заболевания у людей при попадании в организм зараженной сырой или недоваренной рыбы. Личиночные формы проникают через слизистую оболочку и проникают в стенку кишечника, где вызывают интенсивную воспалительную реакцию, которая вызывает симптомы боли в животе, кровотечения, непроходимости и серозита. ^{12, 35} Воспалительные изменения в стенке и серозной оболочке характеризуются выраженной эозинофилией и отеком, которые могут распространяться за пределы очага инфекции (рис. 4a – d). Для демонстрации организма часто требуется несколько секций.^{36, 37}
Грибковая инфекция
Большинство грибковых инфекций вызывают хронический гранулематозный воспалительный ответ с переменным количеством нейтрофилов, хотя редкие виды вызывают инфекцию, которая вызывает сильную эозинофилию тканей. Один из них, Basidiobolus ranarum , был недавно признан патогеном человека, проявляющим предрасположенность к желудочно-кишечному тракту. Инфекция может развиться у иммунокомпетентных или иммунодефицитных людей, и большинство случаев в этой стране происходит у пациентов, проживающих на юго-западе, особенно в Аризоне.У инфицированных пациентов наблюдается периферическая эозинофилия и воспалительные образования, имитирующие злокачественные новообразования, болезнь Крона или настенный эозинофильный гастроэнтерит. ³⁸ Симптомы включают боль в животе, лихорадку, потерю веса и образование в брюшной полости, обычно поражающее толстую кишку. Слизистая оболочка может быть нормальной или содержать слегка повышенное содержание эозинофилов, тогда как воспалительные массы разрушают стенку кишечника и распространяются на окружающие мягкие ткани. Воспалительные изменения включают заметные эозинофильные инфильтраты, связанные с гранулематозным воспалением вокруг грибковых форм, многие из которых окружены толстой эозинофильной манжетой (феномен Сплендора-Хёппли).³⁹ Гифы неравномерно ветвящиеся, тонкостенные и могут иметь несколько перегородок (рис. 3e и f). Обычно они имеют ширину 8–40 мкм м и лучше всего видны на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Воспаление, богатое эозинофилами, проникает в собственную мышечную ткань, удаленную от очага инфекции, тем самым имитируя появление настенного эозинофильного гастроэнтерита.
Аллергический колит и проктит
Большинство пациентов с аллергическим проктоколитом — это младенцы и дети младше 2 лет.Белок коровьего молока, отдельно или в сочетании с соевым белком, считается основным этиологическим фактором. Пациенты обычно реагируют на исключение этих продуктов из рациона и теряют чувствительность в течение нескольких лет, так что переносимость улучшается в зрелом возрасте. Большинство исследований, описывающих особенности аллергического проктоколита, ограничивают свои анализы образцами ректальной биопсии, хотя вполне вероятно, что аномалии присутствуют по всей толстой кишке. Гистологические признаки сходны с таковыми при эозинофильном гастроэнтерите.Биопсия выявляет диффузно увеличенные эозинофилы в собственной пластинке с минимальным повреждением эпителиальных клеток и отсутствием структурных искажений крипт или других признаков хронического повреждения. Хотя может быть трудно отличить изменения аллергического проктоколита от эозинофилии нормальных тканей, обнаружение более 60 эозинофилов на 10 мощных полей и распространение эозинофилов на мышечную слизистую оболочку свидетельствует об аллергическом проктоколите. ⁴⁰
Синдром Черджа-Стросса
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (аллергический гранулематоз) — это иммуноопосредованный васкулит средних и мелких сосудов у пациентов с астмой и / или аллергическим ринитом в анамнезе.Синдром характеризуется развитием трех клинических стадий (аллергическая стадия, эозинофильная стадия и стадия васкулита), хотя не у всех пациентов развиваются все три стадии или переходят от одной стадии к другой. Эта форма васкулита проявляет предрасположенность к тонкой кишке и проксимальному отделу толстой кишки и связана с аутоантителами к cANCA, подобно микроскопическому полиангииту и гранулематозу Вегенера. ⁴¹ Образцы резекции обычно показывают фибриноидный некроз сосудистых стенок в сочетании с интенсивными инфильтратами воспалительных клеток, богатыми эозинофилами, вокруг средних и мелких сосудов в подслизистой основе и более глубоких частей стенки кишечника (рис. 8).В слизистой оболочке может присутствовать повышенное количество эозинофилов, но поверхностные биопсии обычно показывают поразительные ишемические изменения, которые доминируют в гистологической картине. Таким образом, первичный дифференциальный диагноз включает другие причины ишемического энтероколита, а не эозинофильный гастроэнтерит в большинстве случаев.
Рисунок 8
Васкулит Черджа-Стросса проявляется предрасположенностью к мелким и средним сосудам тонкой кишки. Пораженные кровеносные сосуды обнаруживают отложения фибрина на стенке в сочетании с некротическими клеточными остатками ( a ).Эозинофилы концентрически расположены вокруг кровеносных сосудов и демонстрируют дегрануляцию ( b ). Воспалительные инфильтраты также содержат макрофаги, которые по окружности затрагивают стенки сосудов или облитерируют кровеносные сосуды ( c ). Хотя в слизистой оболочке много эозинофилов, это также показывает повреждение ишемического типа, которое должно быть ключом к диагнозу ( d ). Ишемический энтерит не является признаком эозинофильного гастроэнтерита или большинства инфекций, вызывающих эозинофилию.
Настенная форма эозинофильного эзофагита сопровождается поверхностной плоскоклеточной карциномой пищевода
Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) — это все более признанное первичное клинико-патологическое заболевание пищевода, не имеющее определенной этиологии. Большинство сообщений об ЭЭ ограничено слизистой оболочкой пищевода. Мы представляем 56-летнего мужчину с настенной формой ЭЭ и поверхностным плоскоклеточным раком пищевода. Эозинофилы диффузно вторглись во всю толщу пищевода, в основном инфильтрируя мышечную ткань, включая скелетные и гладкие мышцы.Поражения слизистой, подслизистой оболочки и адвентиции были незначительными. Хотя поверхностный плоскоклеточный рак был вызван эндоскопической биопсией, произошли некоторые изменения в архитектуре и размере плоских эпителиальных клеток. Измененные клетки также экспрессировали белок р53. Похоже, что эозинофилы стимулировали пролиферацию клеток, за которой следовали генетические мутации и развитие рака. Пациент выжил после резекции пищевода и ингаляции кортикостероидов.
1.Введение
Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) впервые был описан Furuta et al. и считается вариантом эозинофильного гастроэнтерита [1]. С тех пор количество сообщений об этом состоянии увеличилось. ЭЭ является все более признанным первичным клинико-патологическим заболеванием пищевода, не имеющим определенной этиологии [2, 3]. Его симптомы включают дисфагию, рвоту, срыгивание, тошноту, боль в эпигастрии и изжогу. Эндоскопические особенности включают кольца, борозды, белые точки и узкий пищевод [4].Большинство сообщений об ЭЭ ограничено слизистой оболочкой пищевода. В этой статье мы сообщаем об очень редком случае настенной формы ЭЭ, связанной с поверхностным плоскоклеточным раком пищевода.
2. История болезни
2.1. История болезни
У 56-летнего мужчины беспричинное вздутие живота в течение шести лет. Китайская медицина помогла облегчить его симптомы. Других жалоб у него не было, хотя за шесть месяцев до этого у него начался зуд кожи, а за три недели до этого он почувствовал, что не может нормально глотать твердую пищу, но мог глотать полужидкую пищу.У него также не было в анамнезе астмы или аллергии. Мужчина обратился в местную больницу и прошел гастроскопическое обследование, которое показало образование размером около 1,3 см × 1,2 см (рис. 1 (а)), расположенное на задней стенке в 34 см от резцов. Слизистая оболочка сердечного желудка, тела / фундального желудка, привратника желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки была относительно нормальной. Была проведена биопсия пищевода и диагностирована плоскоклеточная карцинома, что потребовало хирургического вмешательства. Во время операции хирург обнаружил, что грудная часть пищевода утолщена и тверда, но желудок в норме.Хирург удалил средний и нижний отделы пищевода, кардию и часть сальника.
2.2. Макроскопическое исследование
Пищевод был резецирован, его длина составляла 20 см, а окружность — 3 см. Весь пищевод был очень твердым и толстым. Эрозия слизистой оболочки размером около 1,2 см × 1,1 см (рис. 1 (б)), расположенная на расстоянии 1 см от проксимального края. В латеральном отделе пищевода обнаружены два лимфатических узла.
2.3. Микроскопическое исследование
2.3.1.Образец биопсии пищевода
Были взяты биопсии пяти тканей (рис. 2 (а)). Две ткани показали нормальный многослойный плоский эпителий. Однако плоский эпителий в трех других тканях демонстрировал клеточные и архитектурные аномалии и демонстрировал хаос в полярности и расположении. Клетки также имели увеличенные и гиперхроматные ядра. В некоторых областях клетки проникли через основание эпителия и вторглись в собственную пластинку (рис. 2 (б)). Под мощным полем мы также увидели, что большое количество эозинофилов проникло в опухолевые клетки и собственную пластинку.
2.4. Образец резекции пищевода
После резекции пищевода колобома слизистой оболочки отсутствовала, а остатков плоскоклеточного рака не наблюдалось (рис. 2 (c)). Поразительной особенностью является то, что эозинофилы диффузно проникли в слизистую, подслизистую, мышечную и адвентициальную оболочки (рис. 2 (c)). Поражения слизистой, подслизистой оболочки и адвентиции были незначительными. Эозинофилы в основном проникли в мышечную ткань, включая скелетные мышцы и гладкие мышцы, а также в мышечные волокна. Примечательной особенностью был эозинофильный абсцесс мышечной ткани (рис. 2 (г)).Нервное сплетение мышечной ткани также было разделено эозинофилами (рис. 2 (г)). Однако нервные сплетения в подслизистой оболочке и адвентиции были меньше подвержены влиянию эозинофилов, и в кровеносных сосудах всех слоев не было очевидных эозинофилов. Хотя остаточной плоскоклеточной карциномы не было, базально-клеточная гиперплазия является обычным явлением (рис. 2 (e)), и, таким образом, можно было увидеть измененную архитектуру и аномалии в цитологии (рис. 2 (f)). В некоторых областях около 2% базальных и парабазальных клеток экспрессировали p53 (рис. 2 (g)).Хотя в строме пищеводной железы были эозинофилы, ацинус не был разрушен эозинофилами. Многие эозинофилы заполнили синус лимфатического узла пищевода (рис. 2 (h)). Хотя в сальнике были лимфолейкоциты, эозинофилов не было.
2,5. Лабораторные исследования
Во время госпитализации были проведены лабораторные исследования, которые показали количество эозинофилов 52% (абсолютное число было 3,95 × 10 ⁹). Последующее исследование мазка крови показало 50% (абсолютное число — 3.70 × 10 ⁹) эозинофилов (рисунок 3 (а)). Хотя пищевод был резецирован, количество эозинофилов снизилось до 10% (абсолютное число составило 0,69 × 10 ⁹) (рис. 3 (b)). После лечения пациента ингаляционными кортикостероидами количество эозинофилов нормализовалось.
3. Обсуждение
Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) определяется как первичное клинико-патологическое заболевание пищевода. Он характеризуется симптомами со стороны пищевода и / или верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанными с образцами биопсии слизистой оболочки пищевода, содержащими ≥15 интраэпителиальных эозинофилов / HPF (поле с большим увеличением) в одном или нескольких образцах биопсии.Он также характеризуется отсутствием патологической желудочно-кишечной рефлюксной болезни, о чем свидетельствует нормальный мониторинг pH дистального отдела пищевода или отсутствие реакции на лекарства с высокими дозами ингибиторов протонной помпы [4]. В нашем случае эозинофилы диффузно инфильтрировали всю толщину стенки пищевода, и был поставлен диагноз эозинофильный эзофагит. Терапия ингаляционными кортикостероидами снизила количество эозинофилов до нормы.
ЭЭ следует отличать от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).В нашем случае у пациента не было симптомов изжоги и срыгивания. Эозинофилы диффузно проникли в среднюю и нижнюю часть пищевода, обычно превышая 15 / HPF. Уровень эозинофилов в крови нормализовался, когда пациент лечился ингаляционными кортикостероидами, поэтому ГЭРБ был исключен. Эозинофильный гастроэнтерит (ЭГЭ) также был возможен, поскольку это заболевание затрагивает пищевод. Однако, хотя у пациента была эозинофилия периферической крови, у него не было жалоб на боли в животе, тошноту, потерю веса или диарею.Кроме того, в сальнике не было эозинофилов, и хирург обнаружил, что живот мягкий, поэтому диагноз ЭГЭ также был снят. Эозинофильный фасциит также поражает пищевод. Однако антинуклеарные антитела, анти-ДНК-антитела и ревматоидный фактор были нормальными, поэтому диагноз эозинофильного фасциита не был поставлен.
Причина EE все еще не установлена. От пятидесяти до восьмидесяти процентов пациентов с ЭЭ страдают другими аллергическими состояниями [5], а противоаллергическая терапия привела к значительной клинической и гистологической ремиссии заболевания [4, 6, 7].Поэтому было высказано предположение, что ЭЭ является воспалительной реакцией на определенную диету или на аэроаллергены. Однако есть небольшая часть пациентов с ЭЭ, у которых не выявлено аллергической сенсибилизации [8, 9]. В данном случае у пациента не было в анамнезе астмы или аллергии, например, на пищу, лекарства или пыльцу. Хотя причины, лежащие в основе ЭЭ, могут быть разными, аллергический и неаллергический эзофагит могут иметь сходные эффекторные пути [10, 11]. Blanchard et al. идентифицировали поразительную сигнатуру транскрипта EE, включающую примерно 1% генома человека.Этот транскриптом заметно сохраняется у пациентов, несмотря на различия в возрасте, поле и аллергическом статусе. Авторы также обнаружили, что нижележащая эффекторная фаза заболевания сохраняется между атопическими и неатопическими вариантами EE [11]. Humbert et al. показали, что пациенты с атопией и без нее имеют одинаковую экспрессию мРНК цитокинов в ткани легких при астме [11, 12]. Эти исследования показывают, что лечение атопических и неатопических пациентов может иметь одинаковые меры [11]. Наш случай решительно подтверждает эту точку зрения.Хотя у нашего пациента не было выявленной аллергической сенсибилизации, его состояние было чувствительным к ингаляционным кортикостероидам.
Эозинофилы могут присутствовать в злокачественных опухолях. Как мы знаем, злокачественные опухолевые клетки могут выделять цитокины, эотаксин, ИЛ-5 и эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии (ECF-A), который стимулирует привлечение эозинофилов из кровотока в место опухоли. Однако в английской литературе нет сообщений о случаях, связанных с ЭЭ-ассоциированной поверхностной плоскоклеточной карциномой пищевода.В нашем случае история болезни пациента показала, что ЭЭ существовала сначала, а плоскоклеточный рак, ограниченный слизистой оболочкой, развился позже. Связь между ЭЭ и плоскоклеточным раком пищевода неясна. При EE гиперплазия базальных клеток коррелирует с плотностью интраэпителиальных эозинофилов [2]. В данном случае гиперплазии базальных клеток клетки демонстрировали хаос в расположении, а также вариации в форме и размере ядер. Ядерно-цитоплазматическое соотношение также увеличивалось, и клетки базального и парабазального слоев экспрессировали белок p53.Возможно, воспаление спровоцировало пролиферацию клеток с последующими генетическими мутациями и развитием рака.
В нашем случае пациент не мог нормально проглотить твердую пищу. Этот симптом может быть связан с повреждением мышцы и нервного сплетения мышечной ткани. После завершения операции и приема ингаляционных кортикостероидов жалоб на вздутие живота и кожный зуд больше не было. Пациент выжил, его состояние не рецидивировало.
Вклад авторов
Авторы внесли равный вклад в эту работу.
Одиночная эозинофильная гранулема печени в сочетании с эозинофилией без паразитоза: отчет о случае
43-летняя японка посетила случайно обнаруженную опухоль печени. Мы подозревали эозинофильную гранулему печени (EGL) из-за висцеральной мигрирующей личинки (VLM). Однако ни анамнез, ни медицинское интервью не указали на риск паразитоза. Анализ крови показал эозинофилию, анализ сыворотки показал нормальные результаты на иммуноглобулин Е, а иммуноферментный анализ дал отрицательный на Toxocara и Anisakis .При эндоскопии желудка и толстой кишки все в норме. Несколько снимков показали центральный некроз опухоли. После информированного согласия была выполнена лапароскопическая резекция. Гистопатологическое исследование показало, что EGL без паразитов. В послеоперационном периоде рецидивов не было. В большинстве отчетов было зафиксировано, что причиной EGL является VLM. Однако паразиты не всегда обнаруживаются при сывороточных, гистопатологических или иммунохимических исследованиях. Действуя как аллергены, вызывая реакции типа I, микроскопические агенты, отличные от паразитов, в кишечном тракте могут вызывать эозинофильное воспаление в печени.Накопление большего количества случаев должно помочь прояснить другие патогенезы EGL.
Хотя системные эозинофильные гранулемы могут быть вызваны различными заболеваниями, эозинофильная гранулема печени (EGL) преимущественно вызывается висцеральными личинками мигрирующими (VLM), вызываемыми видами Toxocara и Capillaria . Было высказано предположение, что аллергическая реакция типа I на антигены глистов вызывает васкулит, эозинофильную агрегацию и вторичный EGL.Мы столкнулись с редким случаем EGL, в котором мы не смогли продемонстрировать корреляцию между EGL и VLM, несмотря на различные до- и послеоперационные обследования. Мы сообщаем об этом случае здесь и обсуждаем наши предположения.
43-летняя японка посетила нашу больницу с опухолью печени, которая была случайно обнаружена при ультразвуковом исследовании во время ежегодного медицинского обследования. Она была замужем, не имела детей, родилась и жила в Осаке, работала офисной работницей и не имела домашних животных.У нее не было привычек пить алкоголь, курить или есть сырое мясо млекопитающих или птиц. Она не ела сырой рыбы в течение предыдущих 3 месяцев и не имела соответствующей истории болезни или употребления наркотиков. Ее температура была нормальной, физикальное обследование не выявило явных симптомов, таких как желтуха, одышка, офтальмопатия, гинекологические отклонения или жалобы со стороны брюшной полости.
Кроме повышенного уровня эозинофилов в лейкоцитах периферической крови (10%), результаты анализов клеток крови, серологических исследований, включая иммуноглобулин (Ig) G, IgM, IgE, и иммуноферментный анализ (ELISA) для Toxocara и видов Anisakis находились в пределах нормы (Таблица 1).При эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта и толстой кишки все в норме.
Таблица 1
Лабораторные данные при поступлении
Ультрасонографическое исследование показало единичную низкоэхогенную массу с неровными краями диаметром 2 см в сегменте 6 печени, а ультразвуковая допплерография показала высокий артериальный кровоток вокруг опухоли, но отсутствие кровотока внутри опухоли (рис.1А). Позитронно-эмиссионная томография показала стандартизованное значение поглощения 2,4 в опухоли (рис. 1B), тогда как обычная компьютерная томография показала поражение низкой плотности, а динамическая компьютерная томография печени показала усиление края опухоли как на ранней, так и на поздней фазах (рис. 1С – Д). Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала легкое низкоинтенсивное поражение на Т1-взвешенном изображении (рис. 2А), а МРТ гадолиния-этоксибензил-диэтилентриаминпентауксусной кислоты (Gd-EOB-DTPA) показала усиление обода опухоли на ранней стадии. Т1 (рис.2B), а также нарушение захвата Gd-EOB-DTPA опухолью в поздней фазе T1 (рис. 2C, 2D). Серия изображений не показала опухолей в других органах и изменений в размере опухоли в течение 2 месяцев.
Рис. 1
Серия изображений для данного случая. (A) Допплерография показывает низкоэхогенное поражение и гиперартериальный кровоток, окружающий поражение. (B) Позитронно-эмиссионная томография показывает немного высокое стандартизованное значение поглощения в поражении (стрелка).(C – E) Динамическая компьютерная томография показывает поражение низкой плотности с усиленным краем около портального тракта (стрелка).
Рис. 1
Серия изображений для настоящего дела. (A) Допплерография показывает низкоэхогенное поражение и гиперартериальный кровоток, окружающий поражение. (B) Позитронно-эмиссионная томография показывает немного высокое стандартизованное значение поглощения в поражении (стрелка). (C – E) Динамическая компьютерная томография показывает поражение низкой плотности с усиленным краем около портального тракта (стрелка).

Рис.2
Серия изображений с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с гадолинием-этоксибензил-диэтилентриаминпентауксусной кислотой (Gd-EOB-DTPA). (A) Обычная МРТ показала слегка гипоинтенсивное поражение (стрелка). (B) МРТ Gd-EOB-DTPA на ранней стадии показывает гипоинтенсивное поражение с усилением обода. (C, D) Поздняя фаза Gd-EOB-DTPA MRI показывает низкоинтенсивное поражение и усиление паренхимы в печени.
Рис. 2
Серия изображений с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием гадолиния-этоксибензил-диэтилентриаминпентауксусной кислоты (Gd-EOB-DTPA).(A) Обычная МРТ показала слегка гипоинтенсивное поражение (стрелка). (B) МРТ Gd-EOB-DTPA на ранней стадии показывает гипоинтенсивное поражение с усилением обода. (C, D) Поздняя фаза Gd-EOB-DTPA MRI показывает низкоинтенсивное поражение и усиление паренхимы в печени.

Нам не удалось прийти к однозначному решению между дифференциальным диагнозом воспалительной псевдоопухоли и EGL неизвестной причины. В результате мы проинформировали пациентку и ее мужа о клинических вариантах, включая последующее наблюдение, биопсию или лапароскопическую резекцию для дифференциальной диагностики, и они приняли решение о лапароскопической резекции.Через два месяца после обращения была выполнена лапароскопическая резекция печени 6-го сегмента. Лапароскопически печень в норме. Поверхность среза опухоли была размером 2,2 × 1,7 см, рядом с оболочкой Глиссона, с неровными краями и однородным блестящим желтым материалом (рис. 3А). Микроскопически опухоль состояла из центрального некротического материала и периферических грануляций (рис. 3B). Центральный некротический материал однородно окрашен эозином, но не содержит видимых паразитарных органов или яиц.Периферическая грануляция содержала эозинофилы, моноциты, лимфоциты, макрофаги, многоядерные гигантские клетки, капилляры и фибробласты. Не было обнаружено ни казеозного некроза, ни васкулита, ни кристаллов Шарко-Лейдена. Таким образом, был поставлен диагноз EGL по неизвестной причине. Послеоперационное течение протекало без осложнений, и хотя уровень периферических эозинофилов оставался стабильно высоким (11%), на момент написания опухоль не рецидивировала через 1 год после операции.
Рис.3
Патологический признак эозинофильной гранулемы. (A) Опухоль макроскопически показывает бело-желтую окраску и присутствует рядом с оболочкой Глиссона (стрелка). (B) Гистопатологически опухоль состоит из внутреннего некротического / дегенеративного материала и внешнего эозинофильного гранулятивного воспаления. Воспалительные клетки по-разному состоят из эозинофилов (стрелки), моноцитов, лимфоцитов, макрофагов и многоядерных гигантских клеток (стрелка).
Рис. 3
Патологический признак эозинофильной гранулемы.(A) Опухоль макроскопически показывает бело-желтую окраску и присутствует рядом с оболочкой Глиссона (стрелка). (B) Гистопатологически опухоль состоит из внутреннего некротического / дегенеративного материала и внешнего эозинофильного гранулятивного воспаления. Воспалительные клетки по-разному состоят из эозинофилов (стрелки), моноцитов, лимфоцитов, макрофагов и многоядерных гигантских клеток (стрелка).

Эозинофильная гранулема — это название гистопатологических особенностей формы аллергической реакции.Те же гистопатологические особенности наблюдаются при таких заболеваниях, как некротический васкулит, ¹ саркоидоз, ² гистиоцитоз из клеток Лангерганса, синдром Чурга-Стросса, ³ болезнь Кимуры, ⁴ ревматоидная лихорадка, ^{^{синдром 6}} и аллергические реакции на норфлоксацин, ⁷ глибурид, ⁸ и паразитов (фасциолез, аскаридоз, клонорхоз, шистосомоз и анизакиоз). ^9–18 Поскольку эозинофильная гранулема представляет собой разновидность аллергической реакции I типа, эозинофильная гранулема одновременно возникает системно или в органах, где возникают аллергические реакции I типа.В широком смысле EGL просто указывает на то, что печень является одним из органов, где может возникнуть аллергическая реакция I типа. Поскольку большинство EGL на самом деле вызвано аллергической реакцией на паразитов, мигрирующих через печень, термин EGL в более узком смысле обычно указывает на специфическую местную аллергическую реакцию на паразитов в печени с паразитозом пищеварительного тракта или без него. Рассматриваемые паразиты мигрируют в печень из пищеварительной системы через воротную вену, как VLM, где антигены паразитов вызывают местные аллергические реакции в печени.
Фасциолез, аскаридоз, клонорхоз, шистосомоз и анисакиаз, как сообщалось, вызывают EGL с помощью VLM. Несмотря на то, что пациенты, демонстрирующие эти патологии, были зарегистрированы во всех поколениях, обоих полов и во всем мире, пациенты, как правило, являются детьми азиатской или ближневосточной национальности, а также привыкли есть сырое мясо или рыбу. ^17,19 Сообщается, что большинство случаев EGL, вызванного VLM, было вызвано миграцией Toxocara canis .¹⁵ В Японии случаи EGL, вызванные Ascaris suum , часто регистрируются в регионе Кюсю, ^12,13, тогда как случаи в западной Японии обычно связаны с шистосомозом. ¹⁷
Клинические симптомы EGL по VLM включают лихорадку, дискомфорт в животе, общую усталость и / или кашель. Однако у большинства бессимптомных пациентов EGL случайно диагностируется с помощью VLM, когда лабораторные исследования выявляют эозинофилию и высокий титр ELISA для паразитарных антигенов.Большинство взрослых случаев EGL с помощью VLM демонстрируют эозинофилию, в то время как случаи с участием детей младшего возраста и младенцев часто показывают уровни эозинофилов в пределах нормы. Сообщается, что чувствительность ELISA и эозинофилии различается, хотя исследование сыворотки с использованием ELISA предлагает наиболее важный диагностический ключ. Некоторые отчеты документально подтверждают высокую чувствительность и специфичность ELISA у взрослых и детей старшего возраста с EGL по VLM, ^20,21, в то время как другие описывают низкую чувствительность ELISA. ²²
На изображениях ²³ EGL с помощью VLM выглядит как макроскопический узелок, а не микроскопическое диффузное воспаление.Серии изображений показывают одиночные или множественные узелки неправильной формы, диаметром от 5 мм до 2 см. Ультрасонографически EGL с помощью VLM изображается как слабоэхогенное поражение, часто сопровождающееся линейными тенями внутри узелка (бусинка). КТ показывает поражение низкой плотности на простом изображении и гиподенсное поражение с усилением ободка как на ранней, так и на поздней фазах КТ с динамическим усилением. МРТ показывает гипоинтенсивное поражение на Т1-взвешенном изображении и гиперинтенсивное поражение на Т2-взвешенном изображении.Результаты позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) -КТ и Gd-EOB-DTPA MRI ранее не публиковались. В данном случае было показано поражение со слегка высоким стандартизованным значением поглощения (SUV) на ПЭТ-КТ и низкой интенсивностью с усилением обода на ранней фазе МРТ Gd-EOB-DTPA и дефектным поглощением на поздней фазе.
В хирургическом образце / образце биопсии макроскопическое исследование EGL с помощью VLM показало бело-желтый узелок, а микроскопические особенности включали центральный некроз и периферическую инфильтрацию эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток с гиперплазией капилляров и фибробластов. .Когда наблюдается гиперинфильтрация эозинофилов, также видны кристаллы Шарко-Лейдена. В области центрального некроза часто видны тела паразитов. Закупорка воротной вены, изображенная на УЗИ как «бусинка», также часто видна в области центрального некроза. Некоторые исследователи подчеркивают частоту появления этого «бусинки».
В целом, наличие паразитов при гистопатологическом исследовании или положительные результаты ELISA на паразитов позволяют поставить окончательный диагноз.При подозрении на EGL от VLM наиболее важным для постановки диагноза и подтверждения терапевтического плана является медицинское интервью для выяснения историй употребления сырого мяса или рыбы, участия в животноводстве или содержания домашних животных. Ссылаясь на медицинское собеседование, можно запланировать анализы крови и серологические исследования, визуализацию и биопсию печени. Когда пациенту с помощью VLM поставлен диагноз EGL и у него есть некоторые клинические симптомы или жалобы, могут быть назначены противопаразитарные средства, такие как альбендазол, мебендазол, тиабендазол или диэтилкарбамазин.²⁴ Если у пациента нет симптомов, обычно проводится последующее наблюдение без противопаразитарных препаратов с периодическими визуализирующими исследованиями. Когда диагностируется EGL с помощью VLM, хирургическая резекция гранулемы обычно не выполняется, поскольку в большинстве случаев без клинических симптомов наблюдается спонтанная ремиссия и исчезновение EGL с помощью VLM. ²³ Резекция EGL с помощью VLM должна быть ограничена случаями, когда подтверждение EGL затруднено.
Обследования для окончательного диагноза включают ELISA и патологическое выявление паразитов в EGL.Однако чувствительность ELISA варьируется, а частота патологических проявлений паразитов низка. Накашима и др. рассмотрели 14 случаев EGL, не обнаружив паразитов ни в одном из случаев. ²⁵ Kaplan et al также рассмотрели 43 случая EGL в соответствии с гистопатологическими и иммуногистопатологическими данными, ²⁶, но не смогли идентифицировать паразитов в 28 случаях (65%).
В данном случае, поскольку у пациента наблюдалась легкая эозинофилия и отсутствие хронического гепатита, мы заподозрили EGL с помощью VLM с самого начала.Физикальное обследование, лабораторное обследование и медицинские собеседования не выявили никаких специфических для EGL результатов VLM, кроме эозинофилии. Титры IgE и ELISA для антигенов Ascaris и Anisakis показали результаты в пределах нормы. Визуализация не выявила эозинофильных грануляций в каких-либо других органах. Кроме того, поражение печени не показало каких-либо улучшений в течение 2 месяцев до хирургического лечения, а паразиты не были обнаружены в центре EGL при гистологическом исследовании.Таким образом, нельзя исключать возможность того, что настоящий случай не мог быть вызван паразитом.
Некоторые исследователи предположили, что оболочка Глиссона в области центрального некроза представляет собой путь для потока яйцеклеток паразита из пищеварительного тракта через надменно-центральную вену, и что закупоренная оболочка Глиссона изображается как «бусинка» без кровотока. ²⁵ Обструкция оболочки глиссона может вызвать периферический паренхиматозный некроз печени, а яйцеклетки паразита или сами паразиты вызовут аллергическое воспаление I типа.Пресинусоидальный некроз и грануляция также могут быть вызваны медью, ^27,28 мышьяком, ²⁹ винилхлоридом, ²⁷ системным мастоцитозом, ⁶ некоторыми цитотоксическими препаратами, ^30,31 и патогенными бактериями ³², такими как Coxiella burnetii , ³³, хотя воспалительные грануляции не всегда представляют собой аллергическую реакцию I типа. Некоторые аллергены, переносимые кишечными венами (или печеночными артериями), могут вызывать EGL так же, как и VLM.Хотя большинство проглоченных аллергенов удаляется с фекалиями, некоторые остаточные аллергены могут мигрировать по кишечным венам и дрейфовать из воротных вен в печень. В данном случае медицинские собеседования, серологические исследования и гистопатологические исследования не продемонстрировали VLM, хотя мы с самого начала подозревали, что EGL вызван VLM. Настоящее дело предполагает, что некоторые одиночные эозинофильные гранулемы, локализованные в печени, как в некоторых случаях, о которых сообщили Kaplan и Nakashima, ^25,26, могут не быть вызваны VLM.
В заключение, мы столкнулись с редким случаем EGL, который не продемонстрировал никакой корреляции с паразитозом. Настоящий случай и некоторые другие случаи, такие как описанные Kaplan and Nakashima, ^25,26, предполагают возможность EGL, вызванного аллергенами, отличными от паразитов. Накопление большего количества данных о будущих случаях с EGL, особенно о случаях резектации с помощью минимально инвазивной хирургии и изученных гистопатологически, должно помочь прояснить другие потенциальные патогены EGL.
Различия в клинических и радиологических характеристиках легочного токсокароза между токсокарозом с эозинофилией и токсокарозом без эозинофилии — Парк
Введение
В прошлом большинство жителей Кореи были инфицированы паразитами. Но сегодня уровень заражения паразитами снизился. В 1971 году 84,3% людей дали положительный результат на яйца паразитов, но к 1997 году этот показатель снизился до 2,4% (1).Однако по мере того, как социально-экономический статус в Корее улучшился, а семейные структуры трансформировались в семьи из двух поколений, домашние животные стали более популярными (2), а уровни паразитарных заболеваний снова повысились. При исследовании паразитарной инфекции в 1992 г. 297 (59%) из 503 образцов стула собак содержали более одного паразита, а Toxocara canis ( T. canis ) присутствовали примерно в 11,1% (3). Сообщений о частоте инфицирования человека T. canis во всем мире нет.Но во всем мире зарегистрировано заражение собак T. canis , а показатели заражения собак сильно различаются. Также широко распространено загрязнение окружающей среды яйцами T. canis в общественных местах (4-7).
Широко известно, что распространенность токсокароза высока среди детей, живущих в развивающихся странах, особенно в школах и на детских площадках квартир, где заражение яйцами паразитов может достигать 87% (8). Недавно заражение взрослых особей T. canis или Toxocara cati ( T.cati ) увеличивается. Причина, по всей видимости, в увеличении количества поездок за границу и увеличении количества домашних животных.
В Корее 68% случаев эозинофилии вызваны токсокарозом, что указывает на то, что инфекция T. canis широко распространена среди взрослого населения Кореи (9). Существует большое количество пораженных органов, и 20% пациентов, инфицированных T. canis или T. cati , имеют инвазивное заболевание легких (10,11).
Токсокароз — это заболевание человека, вызываемое личинками (незрелыми червями) T.canis или T. cati . Известно, что токсокароз вызывает мигрирующую висцеральную личинку. T. canis и T. cati — паразиты, обитающие в тонком кишечнике собак и кошек. Зрелые животные заражаются, поедая яйца из зараженной почвы, и возможно заразиться путем вертикальной передачи через молоко или плаценту их матери. Паразитические яйца попадают в почву с фекалиями собак или кошек. Они попадают в промежуточного хозяина человека, у которого инфицированные личинки проникают через стенку кишечника и мигрируют в органы, включая печень, легкие и глаза.Это явление известно как мигрирующая висцеральная личинка; а если поражена кожа, это называется кожной мигрирующей личинкой. Все они известны как токсокароз (12,13).
Kim et al. (11) охарактеризовал заболевание легких от токсокароза у пациентов с эозинофилией и сообщил об эозинофильном заболевании легких с частотой токсокароза 23% (32/141 пациент). Kwon et al. (9) сообщил о распространенности токсокароза у 68% пациентов с эозинофилией и у 24% случаев инвазии в легкие.В корейском исследовании 102 пациентов с легочной инвазией токсокароза только 70% сопровождались эозинофилией (14). Поэтому мы предполагаем, что 20-30% больных токсокарозом не страдают эозинофилией. Однако, что касается радиологических характеристик пациентов без эозинофилии, ни в одном из исследований, предшествовавших настоящему исследованию, не было проанализировано большое количество субъектов и подтипы матового стекла непрозрачности (GGO).
Мы изучали пациентов, у которых был положительный результат теста на антитела к токсокарам и которым был поставлен диагноз паразитарных заболеваний легких с помощью компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, и сравнивались клинические и радиологические характеристики пациентов с эозинофилией и без нее.
Пациенты и методы
Пациенты
С октября 2009 года по февраль 2014 года мы обследовали пациентов из больницы Национального университета Чунгнам, у которых был положительный результат на антитела к токсокарам с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) и у которых, по данным КТ грудной клетки, было выявлено инфекционное заболевание легких. при поступлении или в поликлинике. Критериям включения в исследование соответствовали 88 пациентов.Мы также измерили антитела IgG к антигенам Clonorchis sinensis, парагонимоза, спарганоза и цистицеркоза с помощью ELISA у этих пациентов, и пациенты с положительными результатами были исключены из исследования. Таким образом, мы исключили другие паразитарные инфекции. Мы провели ретроспективный анализ клинических исходов, симптомов, КТ грудной клетки и исходных лабораторных данных. Мы сравнили рентгенологические особенности у пациентов с токсокарозом и инвазивным заболеванием легких с эозинофилией и без нее.Эозинофилию определяют по анализу крови, показывающему более 500 клеток / мкл в периферической крови или 10% от общего количества лейкоцитов (15). ИФА на токсокары в сыворотке крови проводился на основании решения врача о подозрении на паразитарную инфекцию на основании клинических симптомов и анамнеза. Поэтому мы попытались установить симптомы и гематологические данные токсокароза с легочной инвазией.
Диагностика личиночной инфекции токсокароза
Мы измерили антитела против Toxocara с помощью ELISA для серологического тестирования паразитарных антигенов.Отрицательные и положительные серологические тесты были определены как значения ниже 0,250 и выше 0,250 соответственно. Сыворотка была отправлена в Институт инфекционных заболеваний / отделение паразитологии Медицинского колледжа Сеульского национального университета. Одни и те же образцы были протестированы дважды, и были получены средние значения. Сообщается, что этот метод измерения антител IgG против Toxocara имеет чувствительность 91% и специфичность 86% (16).
Методы анализа данных
Анализы крови были проанализированы в день постановки диагноза.Многие корейцы едят различные виды сырого мяса, поэтому мы также исследовали потребление сырого мяса в течение последних 6 месяцев. Результаты КТ грудной клетки при поражении легких токсокарозом были проанализированы в соответствии с методами Cheon et al. (17) и Johkoh et al. (18). Результаты были разделены на тип легочной инфильтрации, анатомическое распределение и зональное распределение. Категория легочной инфильтрации обозначается знаком плюс, если каждое поражение разного типа можно увидеть на КТ грудной клетки одного пациента.Если есть поражение GGO, GGO классифицируется на основе его основного подтипа, согласно Suzuki et al. (19). Протокол исследования был одобрен Наблюдательным советом больницы Национального университета Чунгнам (файл IRB № 2013-01-003). Это было ретроспективное исследование, поэтому правление отказалось от информированного согласия.
Статистический анализ
Клинические данные были проанализированы с использованием IBM SPSS Statistics версии 19, и были получены среднее значение и стандартное отклонение (SD) каждого измерения.Результаты клинических признаков и симптомов, КТ грудной клетки в зависимости от наличия или отсутствия эозинофилии анализировали с использованием теста χ ² с точным тестом Фишера. Значение P <0,05 считалось статистически значимым.
Результаты
Клинические характеристики (
Таблица 1 ) Таблица 1 Клиническая характеристика 88 больных легочным токсокарозом
Полная таблица
У 88 пациентов с положительным результатом теста на антитела к токсокарам был поставлен диагноз легочного токсокароза.Из 88 целевых пациентов 69 (78%) были мужчинами и 19 (22%) женщинами. Средний возраст на момент постановки диагноза составлял 51 год (от 18 до 77). В течение последних 6 месяцев 57 пациентов (65%) употребляли в пищу сырую коровью печень, кишечник или мясо; и 9 (10%) никогда не употребляли в пищу сырые части животных. Таким образом, более половины пациентов в анамнезе употребляли сырые продукты животного происхождения. У четырех пациентов (5%) подозревали абсцесс печени, вызванный T. canis / cati , из-за наличия гипоплотных поражений в печени.Среднее количество гемоглобина составляло 15 г / дл, и у многих пациентов не было сопутствующей анемии. Среднее количество лейкоцитов составляло 8 176 клеток / мкл (диапазон 4510-18 490 клеток / мкл), средняя фракция эозинофилов в периферической крови составляла 11,8% (диапазон 0,3-44,5%), а среднее абсолютное количество эозинофилов составляло 995 клеток / мкл. (диапазон 30–4860 клеток / мкл). Средняя скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ) составляли 21 мм / час и 1,7 мг / дл соответственно. Казалось, токсокароз не сопровождался повышением СОЭ.CRP был измерен у 19 пациентов, и уровень увеличился более чем на 0,5 мг / дл у 3 из этих пациентов. Следовательно, казалось, что токсокароз не сопровождался повышением СРБ. Средние уровни аспартатаминотрансферазы / аланинаминотрансферазы составляли 21/23 Ед / л, что, как полагали, связано с небольшим количеством пациентов с поражением печени. Средний уровень сывороточного IgE составил 1288 МЕ / мл. Фракция эозинофилов в мокроте и бронхиальной аспирации составила 2,4% и 9,3% соответственно, что выше среднего.Однако это было измерено только у 18 и 15 пациентов соответственно.
Симптомы при поступлении (
Таблица 2 ) Таблица 2 Клинические признаки и симптомы у пациентов с легочным токсокарозом
Полная таблица
Всего 44 (50%) пациентов имели респираторные симптомы в день поступления, а у половины пациентов не было таких симптомов. Кашель был наиболее частым (26%), за ним следовали боль или дискомфорт в груди (15%).Желудочно-кишечные симптомы наблюдались у 3 (3%) пациентов, и у одного из этих пациентов был дискомфорт в животе, диарея, тошнота и рвота. У других пациентов была только диарея или боль в животе. У двух пациентов (2%) была лихорадка, а у 41 пациента (47%) симптомы отсутствовали. Статистической значимости между пациентами с эозинофилией и без нее не было.
Различия КТ грудной клетки в зависимости от эозинофилии (
Таблица 3 ) Таблица 3 Сравнение результатов компьютерной томографии пациентов с эозинофилией крови и пациентов без эозинофилии
Полная таблица
Всем целевым пациентам была проведена КТ грудной клетки.Среди них наиболее частой находкой были узелки с паттерном GGO (25 пациентов; 28%), за которым следовали только узлы с паттерном (24; 27%). Картина только GGO была третьей в группе (23; 26%). Кроме того, у двух пациентов были полостные поражения, и у одного из этих пациентов были полости с консолидацией, а у другого — полости с узелками и узорами GGO. У обоих этих пациентов не было лейкоцитоза или повышения уровня СРБ в анализе крови. Кроме того, у них не было достаточно симптомов, таких как лихорадка при поступлении, чтобы предположить наличие бактериальной инфекции.Кроме того, на КТ грудной клетки наблюдалось улучшение поражений без какого-либо лечения, и скорее появлялись новые поражения. Поэтому мы считали, что эти полостные поражения вызваны токсокарозом, а не микробной инфекцией. У одного из пациентов уменьшение размеров полостей и истончение толщины стенки было показано на контрольной компьютерной томографии грудной клетки через две недели, даже без какого-либо лечения. Мы начали лечение альбендазолом, так как в это время был подтвержден положительный результат ELISA на токсокары (, рисунок 1, ).Насколько нам известно, в предыдущих исследованиях не сообщалось о полостных поражениях при легочном токсокарозе, и это новое предположение, что поражение легких при токсокарозе может также проявляться как полостные поражения.
Рис. 1 Результаты компьютерной томографии (КТ) 43-летнего мужчины. (A, B) На рисунках показаны множественные полости (стрелки) с толщиной стенки в правой верхней доле (RUL) и правой нижней доле (RLL) при диагностике; (C, D) цифры показывают уменьшение размера полости через 15 дней без какого-либо лечения.
Что касается анатомического распределения, 49 пациентов (56%) имели периферическое распределение, 33 (38%) имели случайное распределение и 6 (7%) имели центральное распределение. Для зонального распределения 25 пациентов (28%) имели поражение как верхней, так и нижней доли, 24 (27%) пациентов имели случайное распределение, 17 (19%) пациентов имели поражение только верхней доли и 17 (19%) пациентов имели только поражение. поражение нижней доли. У двух пациентов был плевральный выпот, сопровождаемый паттерном GGO в паренхиме легкого, который находился в правом и левом легких соответственно.В шести случаях наблюдалось реактивное увеличение лимфатических узлов с инфильтрацией паренхимы легких.
В общей сложности 83 пациента с токсокарозом и поражением легких прошли анализы крови, у 47 (57%) была эозинофилия, а у 36 (43%) — нет. Наиболее частыми результатами КТ грудной клетки у пациентов с эозинофилией были узелки с паттерном GGO, которые наблюдались у 16 пациентов (34%). Наиболее частыми находками КТ грудной клетки у пациентов без эозинофилии были узелки (33%). Не было значительных различий в характеристиках поражения между пациентами с эозинофилией и без нее.В зависимости от преобладающего типа пациенты с поражениями GGO были повторно проанализированы путем классификации, как показано в Таблице 3 . У пациентов с эозинофилией было относительно много чистого GGO, но у пациентов без эозинофилии было больше гало GGO. Но статистически значимой разницы не было.
Что касается анатомического распределения, периферическое распределение наблюдалось у 23 (49%) пациентов с эозинофилией и у 23 (64%) пациентов без эозинофилии. Однако существенной разницы не было (P = 0.174). Случайное распределение значительно различалось между двумя группами; Было обнаружено, что пациенты с эозинофилией были распределены более случайным образом (P = 0,042). У 22 из 47 пациентов с эозинофилией было трудно определить, мигрирует ли поражение или фиксируется, поскольку дополнительная компьютерная томография грудной клетки не проводилась в течение 6 месяцев. У остальных 25 пациентов дополнительная КТ грудной клетки была выполнена два или три раза, чтобы определить, улучшились ли поражения или нет. У одиннадцати (44%) пациентов были выявлены мигрирующие поражения с исчезновением, улучшением существующих и появлением новых поражений в другом месте.Дополнительные КТ грудной клетки были выполнены 23 пациентам без эозинофилии, но только у одного из них были мигрирующие поражения; между пациентами с эозинофилией и без нее наблюдались значимые различия (P = 0,008). Все поражения этих пациентов, за исключением одного человека без эозинофилии, были улучшены или исправлены по сравнению с поражениями на момент постановки диагноза. Наблюдалась значительная разница между поражениями у пациентов с эозинофилией (P = 0,004).
Лечение и клинические результаты
Двадцать семь пациентов с диагнозом легочного токсокароза лечились альбендазолом 400 мг два раза в день в течение 5 дней со дня подтверждения токсокароза.Остальные пациенты рецептов не получали. У всех пациентов улучшились симптомы в течение 6 месяцев после постановки диагноза, независимо от лечения альбендазолом, а поражения уменьшились в размере или исчезли на последней компьютерной томографии или рентгенографии грудной клетки. Ни у одного из пациентов не было клинических или рентгенологических рецидивов.
Обсуждение
Токсокароз стал частой причиной эозинофильных заболеваний легких, и его распространенность возросла. Поэтому нас интересовало установление клинических проявлений паразитарной болезни легких токсокароз.
Часто считается, что для диагностики токсокароза необходимы серологическое исследование, визуализация и патологические исследования. Однако мы считаем, что серологическое тестирование с использованием ИФА и КТ грудной клетки может быть использовано для диагностики токсокароза без риска и инвазивности биопсии (13). Этот тип серодиагностики токсокароза перекрестно реагирует с некоторыми другими гельминтами, такими как Trichinella, Strongyloides (16), Fasciola, Ascaris, geohelminthes (20-22) и филяриозом (20). К счастью, геогельминты почти исчезли, филяризис искоренен в Корее, а в Корее сложно найти полипаразитизм (23).Следовательно, серологический тест обладает достаточной специфичностью, чтобы быть лучшим косвенным тестом для диагностики этой инфекции.
В этом исследовании частота инфицирования T. canis самцов / самок составила 78% / 22%, что было аналогично предыдущим исследованиям, в которых сообщалось о 82% / 12% (9) и 78% / 22% (11), и привычкам в еде. Некоторым людям нравится есть сырую коровью печень или желудок, поскольку они считают, что сырая коровья печень является «полезной для здоровья пищей» (24). Эти продукты, как правило, охотно употребляют мужчины, но не женщины, хотя это еще не изучалось.Мы думаем, что эти продукты, вызывающие отвращение, чаще употребляются мужчинами, чем женщинами.
Наши результаты не сильно отличаются от результатов других исследований эозинофильных заболеваний легких, в которых сообщалось о случайных паттернах GGO на КТ грудной клетки (2,14). В общей сложности 64% наших случаев имели поражения с GGO, поэтому картина GGO является типичной радиологической находкой при токсокарозе с поражением легких. Мы обнаружили полостные поражения, о которых не сообщалось в других исследованиях. Мы предполагаем, что поражение легких при токсокарозе может проявляться в виде полостных поражений.
В этом исследовании предполагалось, что респираторные симптомы, лихорадка и желудочно-кишечные симптомы были вызваны гиперреакцией, вызванной системным поражением личинок T. canis . Однако у 47% пациентов не было симптомов, и большинство из них были диагностированы по наличию антител IgG к токсокарам. Эти обследования были выполнены из-за отклонений от нормы при простом рентгеновском обследовании во время медицинских осмотров. Все пациенты, независимо от симптомов, прошли лечение, и поражения по результатам КТ исчезли или улучшились, что указывает на то, что легочное поражение токсокарозом имеет хороший прогноз.Этот результат аналогичен предыдущему исследованию (9), показывающему, что у 25 из 54 пациентов с токсокарозом улучшились симптомы и результаты рентгенографии грудной клетки без лечения. Многие авторы предполагают, что токсокароз — это самовосстанавливающееся заболевание; следовательно, нет необходимости в лечении, если симптомы легкие.
В исследовании 2009 года в Корее (14) было проанализировано наличие мигрирующих масс у 58 пациентов с антителами против Toxocara. Поражения исчезли или улучшились в 48% случаев, а мигрирующие узелки были подтверждены в 35% случаев.Однако они не анализировали сосуществование эозинофилии у пациентов с мигрирующими узелками, поэтому связь между этими двумя признаками не была установлена. Эозинофилия периферической крови связана со степенью поражения тканей (25). В одной обзорной статье сообщалось, что пиковые уровни эозинофилов происходят через 11-30 недель после заражения, что согласуется с различиями в жизненных циклах между паразитами. Спонтанное уменьшение количества эозинофилов без лечения предполагает активную и спонтанную модуляцию эозинофилии, которая обычно происходит, когда миграция личиночной формы прекращается и инфекция становится открытой (26).По этой причине мы думаем, что в этом исследовании у пациентов с эозинофилией была показана картина мигрирующих поражений.
Интерлейкин-5 из лимфоцитов Th3 вызывает образование эозинофилов, которые выделяют цитотоксические гранулы и непосредственно уничтожают паразитов, а также некротизируют ткань (27). Напротив, паразиты, попавшие в неповрежденные кисты или в просвет кишечника, которые не проникают в ткани, не вызывают эозинофилию (28). Таким образом, немигрирующие узелки на КТ у пациентов без эозинофилии могут не быть узелками в легких, вызванными токсокарой.Тем не менее, течение болезни у пациентов улучшилось на рентгенограмме грудной клетки или контрольной компьютерной томографии грудной клетки и было таким же, как у пациентов с токсокарозом. Кроме того, нет свидетельств, указывающих на другое заболевание. Поэтому мы думали, что повреждения возникли из-за инфекции Toxocara.
Мы включили пациентов с токсокарозом, не сопровождающимся эозинофилией. Мы также описали подтип GGO, который до настоящего времени не анализировался. Однако ретроспективный характер дизайна исследования и отсутствие последующей КТ являются ограничениями этого исследования.Для более точного исследования легочного поражения токсокарозом необходимо провести будущие исследования с участием большего числа пациентов с последующей КТ грудной клетки и с большим количеством клинических и рентгенологических характеристик.
Выводы
В заключение, не все пациенты с токсокарозом имели эозинофилию, и эозинофилия, по-видимому, была связана с миграцией очага поражения. Поражения легких, вызванные токсокарозом с эозинофилией, имеют тенденцию к миграции, а поражения без эозинофилии — фиксируются.
Благодарности
Вклад авторов: Чон Ын Ли разработал общее исследование при участии Сон Ён Ким, Чжу Ок Кима, Сон Су Чжон, Хи Сон Пак. Бо Ми Пак и Сан Ок Чжон собрали и проанализировали данные. Бо Ми Пак написал статью.
Раскрытие информации: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
Hong ST.Gungnae gisaengchung gamnyeomjeungui hyeonhwang. J Korean Med Assoc 1998; 41: 737-45.
Шин С. Паразитарный зооноз, передаваемый домашними животными. J Korean Med Assoc 2004; 47: 527-34.
Yang HJ, Yoon YB, Yi H, et al. Распространенность заражения собак кишечными паразитами в провинции Чонбук. Корейский журнал J Vet Serv 1992; 15: 7-16.
Habluetzel A, Traldi G, Ruggieri S, et al. Оценка распространенности Toxocara canis у собак, загрязнения окружающей среды яйцами и риска заражения человека в регионе Марке в Италии.Vet Parasitol 2003; 113: 243-52. [PubMed]
Анарума Филхо Ф., Чиффи П.П., Корреа С.Р. и др. Токсокароз человека: сероэпидемиологическое исследование в муниципалитете Кампинас (SP), Бразилия. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2002; 44: 303-7. [PubMed]
Ричардс Д.Т., Харрис С., Льюис Дж. У. Эпидемиология Toxocara canis у красных лисиц (Vulpes vulpes) из городских районов Бристоля. Паразитология 1993; 107: 167-73. [PubMed]
О’Лоркейн П. Распространенность Toxocara canis ova на общественных детских площадках в районе Дублина в Ирландии.J Helminthol 1994; 68: 237-41. [PubMed]
Barriga OO. Критический взгляд на важность, распространенность и борьбу с токсокарозом, а также на возможности иммунологического контроля. Vet Parasitol 1988; 29: 195-234. [PubMed]
Kwon NH, Oh MJ, Lee SP и др. Распространенность и диагностическая ценность токсокароза при неизвестной эозинофилии. Энн Гематол 2006; 85: 233-8. [PubMed]
Kim YJ, Kyung SY, An CH, et al. Характеристики эозинофильных заболеваний легких, вызываемых заражением личинками Toxocara canis.Tuberc Respir Dis 2007; 62: 19-26.
Виджаян ВК. Тропические паразитарные болезни легких. Индийский журнал J. Chest Dis Allied Sci 2008; 50: 49-66. [PubMed]
Despommier D. Токсокароз: клинические аспекты, эпидемиология, медицинская экология и молекулярные аспекты. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 265-72. [PubMed]
Yoon YS, Lee CH, Kang YA, et al. Воздействие токсокароза у пациентов с пятнистым легочным инфильтратом необъяснимой природы в Корее. J Korean Med Sci 2009; 24: 40-5. [PubMed]
van Assendelft OW.Контрольные значения для общего и дифференциального количества лейкоцитов. Клетки крови 1985; 11: 77-96. [PubMed]
Jacquier P, Gottstein B, Stingelin Y, et al. Иммунодиагностика токсокароза у людей: оценка нового набора для иммуноферментного анализа. J Clin Microbiol 1991; 29: 1831-5. [PubMed]
Cheon JE, Lee KS, Jung GS и др. Острая эозинофильная пневмония: результаты рентгенографии и компьютерной томографии у шести пациентов. AJR Am J Roentgenol 1996; 167: 1195-9. [PubMed]
Johkoh T, Müller NL, Akira M и др.Эозинофильные заболевания легких: диагностическая точность КТ тонких срезов у 111 пациентов. Радиология 2000; 216: 773-80. [PubMed]
Suzuki K, Kusumoto M, Watanabe S и др. Радиологическая классификация малой аденокарциномы легкого: радиолого-патологическая корреляция и ее прогностическое влияние. Энн Торак Сург 2006; 81: 413-9. [PubMed]
Mohamad S, Azmi NC, Noordin R. Разработка и оценка чувствительного и специфического анализа для диагностики токсокароза человека с использованием трех рекомбинантных антигенов (TES-26, TES-30USM и TES-120).J Clin Microbiol 2009; 47: 1712-7. [PubMed]
Magnaval JF, Fabre R, Maurières P и др. Применение процедуры вестерн-блоттинга для иммунодиагностики токсокароза человека. Parasitol Res 1991; 77: 697-702. [PubMed]
Romasanta A, Romero JL, Arias M, et al. Диагностика паразитарных зоонозов с помощью иммуноферментных тестов — анализ перекрестной реактивности между экскреторными / секреторными антигенами Fasciola hepatica, Toxocara canis и Ascaris suum. Иммунол Инвест 2003; 32: 131-42.[PubMed]
Jin Y, Shen C, Huh S и др. Серодиагностика токсокароза методом ИФА с использованием неочищенного антигена личинок Toxocara canis. Корейский журнал J Parasitol 2013; 51: 433-9. [PubMed]
Lim JH. Пищевая эозинофилия, вызванная мигрирующей висцеральной личинкой: заболевание, от которого отказались. J Korean Med Sci 2012; 27: 1-2. [PubMed]
Джон TJ, Уокер DH. Тропические инфекционные болезни, принципы, возбудители и практика. В: Геррант Р.Л., Уокер Д.Х., Веллер П.Ф. ред. Филадельфия: Черчилль Ливингстон, 1999: 1123-32.
Клион А.Д., Нутман ТБ. Роль эозинофилов в защите хозяина от паразитов-гельминтов. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 30-7. [PubMed]
Rothenberg ME. Эозинофилия. N Engl J Med 1998; 338: 1592-600. [PubMed]
Ледер К., Веллер П.Ф. Эозинофилия и глистные инфекции. Baillieres Best Practices Clin Haematol 2000; 13: 301-17. [PubMed]
Цитируйте эту статью как: Park BM, Jeong SO, Park HS, Jung SS, Kim SY, Kim JO, Lee JE.Различия в клинических и рентгенологических характеристиках токсокароза легких при токсокарозе с эозинофилией и без эозинофилии. Журнал J Thorac Dis 2014; 6 (12): 1757-1764. DOI: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2014.12.24
Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией: предпосылки, патофизиология, этиология
Автор
Гаури Пансе, MBBS, MD Сотрудник дерматопатологии, Отделение дерматологии, Медицинская школа Йельского университета
Гаури Панс, MBBS, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского общества клинической патологии, Американского общества дерматопатологов, Колледж американских патологов, Международное общество дерматопатологов, США и Канадская академия патологии
Раскрытие информации: нечего раскрывать.
Соавтор (ы)
Эрл Дж. Глузак, доктор медицины Профессор кафедры патологии и дерматологии Медицинской школы Йельского университета
Эрл Дж. Глузак, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии
Раскрытие: нечего раскрывать.
Джон Х. Мейерле, доктор медицины Доцент кафедры дерматологии Университета медицинских наук военного персонала; Доцент кафедры дерматологии медицинского факультета Университета Джона Хопкинса; Начальник отдела иммунодерматологии Национального военно-медицинского центра Уолтера Рида
Джон Х. Мейерле, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society
Раскрытие: Ничего не разглашать .
Специальная редакционная коллегия
Майкл Дж. Уэллс, доктор медицины, FAAD Дерматологический хирург / хирург Мооса, Хирургический центр в Plano Dermatology
Майкл Дж. Уэллс, доктор медицины, FAAD является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, American Medical Ассоциация, Техасская медицинская ассоциация
Раскрытие информации: раскрывать нечего.
Уоррен Р. Хейманн, доктор медицины Заведующий отделением дерматологии, профессор отделения внутренней медицины, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси
Уоррен Р. Хейманн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии, Американское общество Дерматопатология, Общество следственной дерматологии
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Главный редактор
Уильям Д. Джеймс, доктор медицины Пол Р. Гросс, профессор дерматологии, заместитель председателя, директор программы резидентуры, факультет дерматологии, Медицинский факультет Пенсильванского университета
Уильям Д. Джеймс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американских Академия дерматологии, Общество следственной дерматологии
Раскрытие информации: Полученный доход в размере 250 долларов США или выше от: Elsevier; WebMD
Выступал в качестве спикера для различных университетов, дерматологических обществ и дерматологических факультетов.
Дополнительные участники
Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и руководитель дерматологии, профессор патологии, профессор педиатрии, профессор медицины, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси
Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ : Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, Нью-Йоркская медицинская академия, Королевский колледж врачей Эдинбурга, Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society
Раскрытие: Ничего не разглашать.
Сара К. Тейлор, MD Штатный врач, Дерматологический центр Армии Эйзенхауэра, Форт-Гордон
Раскрытие: Ничего не разглашать.
Благодарности
Эшли Р. Мейсон, доктор медицинских наук Сотрудник по дерматопатологии, отделение дерматологии, Медицинская школа Йельского университета
Posted in Разное

Эозинофилия в периферической крови

лечение в Москве, диагностика, симптомы

Этиология

Причины

Патогенез

Прогноз

Патологическая анатомия

Диагностика

Клиника и диагноз

Классификация

Лечение

Осложнения

(PDF) MECHANISMS OF DISTURBED COOPERATION BETWEEN LYMPHOCYTES AND EOSINOPHILS IN HEMOBLASTOSES COMPLICATED WITH EOSINOPHILIC SYNDROME

ФАРМАТЕКА » Эозинофильный целлюлит как проявление гиперэозинофильного синдрома

Эозинофильный целлюлит как проявление гиперэозинофильного синдрома

Введение

Гиперэозинофильный синдром

Клиническая картина ГЭС

Эозинофильный целлюлит

Терапия ЭЦ

Заключение

Литература

Об авторах / Для корреспонденции

Антитела к Strongyloides stercoralis, возбудителю стронгилоидоза, IgG

Литература

В Хабаровске госпитализировали семью после лечения личинками паразитов

Эозинофилия — обзор | ScienceDirect Topics

Иммунобиология

Факторы-хозяева, влияющие на реакцию эозинофилов

Паттерны

Основные механизмы гиперэозинофилии и активации эозинофилов

Реактивная (вторичная эозинофилия)

Первичные гиперэозинофильные синдромы

эозинофилов в желудочно-кишечном тракте: сколько — это слишком много и что они означают?

Эозинофилы как компонент смешанного воспаления

Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно или исключительно из эозинофилов

Эозинофильный гастроэнтерит

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

«Эозинофильный» (аллергический) эзофагит

Эозинофильный гастрит

Инвазивная аденокарцинома желудка

Паразитарная инфекция

Грибковая инфекция

Аллергический колит и проктит

Синдром Черджа-Стросса

Настенная форма эозинофильного эзофагита сопровождается поверхностной плоскоклеточной карциномой пищевода

1.Введение

2. История болезни

2.1. История болезни

2.2. Макроскопическое исследование

2.3. Микроскопическое исследование

2.3.1.Образец биопсии пищевода

2.4. Образец резекции пищевода

2,5. Лабораторные исследования

3. Обсуждение

Вклад авторов

Одиночная эозинофильная гранулема печени в сочетании с эозинофилией без паразитоза: отчет о случае

Различия в клинических и радиологических характеристиках легочного токсокароза между токсокарозом с эозинофилией и токсокарозом без эозинофилии — Парк

Введение

Пациенты и методы

Пациенты

Диагностика личиночной инфекции токсокароза

Методы анализа данных

Статистический анализ

Результаты

Клинические характеристики (

Симптомы при поступлении (

Различия КТ грудной клетки в зависимости от эозинофилии (

Лечение и клинические результаты

Обсуждение

Выводы

Благодарности

Список литературы

Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией: предпосылки, патофизиология, этиология

Related Post

Добавить комментарий Отменить ответ