Таблетки при подагре в период обострения: при обострении, результативность, как принимать

Синтез, промежуточные и конечные этапы окисления гипоксантина и ксантина в мочевую кислоту, контролируемые ксантиноксидазой

Подагра – хроническое системное метаболическое заболевание. Патология вызвана нарушением пуринового обмена, что приводит к гиперурикемии. Основными клиническими проявлениями заболевания являются острый артрит и тофусы.

В течение длительного периода времени возможности терапии подагры были ограничены. Лечение преимущественно сводилось к купированию основных симптомов.

Первый патогенетический препарат – аллопуринол появился только 50 лет назад. Аллопуринол оказывает уратснижающий эффект, что достигается ингибированием ксантиноксидазы. До недавнего времени это был единственный препарат с указанным механизмом действия, способный полностью контролировать заболевание. Не случайно он признан основным лекарственным средством при подагре.

Однако аллопуринол, как любой другой препарат, имеет противопоказания к применению, побочные эффекты и свое терапевтическое окно. Это необходимо учитывать, особенно в условиях изменившейся стратегии лечения – контроль уровня мочевой кислоты в течение всей жизни, что позволит предотвратить приступы артрита [1, 2]. В ряде случаев альтернативой аллопуринолу может стать фебуксостат (Аденурик®).

Причины развития

Среди причин, приводящих к накоплению уратов в организме, прежде всего указывают повышение биосинтеза мочевой кислоты и снижение ее экскреции почками.

В норме в организме содержится 1000 мг мочевой кислоты при скорости обновления 650 мг/сут. Ее источником являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образующиеся в организме в процессе обмена нуклеотидов. Мочевая кислота образуется из гуанина и ксантина под влиянием ксантиноксидазы. Этот процесс происходит преимущественно в печени. Синтез и катаболизм пуринов контролируются системой ферментных реакций. Синтез, промежуточные и конечные этапы окисления гипоксантина до ксантина и далее до мочевой кислоты представлены на рисунке [3, 4].

Нарушение одного из этапов обмена пуринов приводит к избыточному содержанию мочевой кислоты в сыворотке крови – гиперурикемии [4].

В организме мочевая кислота представлена в форме урата натрия. Именно урат натрия выводится почками и откладывается в тканях. Необходимо отметить, что патогенетическое значение имеют лишь отложения мочевой кислоты в виде кристаллов. Растворенная мочевая кислота не оказывает повреждающего воздействия на организм. Растворимость мочевой кислоты зависит от рН мочи. Так, при снижении рН до 5,75 она становится недиссоциированной.

У большинства пациентов с подагрой нарушена экскреция не только мочевой кислоты, но и ее предшественников. Об этом свидетельствует тот факт, что у страдающих подагрой уровень гипоксантина и ксантина повышен в плазме крови и снижен в моче [5]. Кроме того, выявлена положительная корреляция между почечным клиренсом мочевой кислоты, гипоксантином и ксантином.

Патогенетическое лечение

Выбор терапии при подагре представляет сложную задачу. Важно обеспечить непрерывное, длительное, часто пожизненное применение соответствующих препаратов [6].

Как было отмечено ранее, уратснижающие препараты влияют на продукцию мочевой кислоты посредством воздействия на ксантиндегидрогеназу. Данный фермент участвует в расщеплении пуринов: оксидации гипоксантина до ксантина, а ксантина до мочевой кислоты [7].

Первым ингибитором ксантиндегидрогеназы, который применяли для коррекции гиперурикемии при подагре, стал аллопуринол. Однако на фоне его использования отмечались серьезные побочные эффекты. Речь, в частности, идет об аллергических реакциях (зуде, кожных высыпаниях, отеке Квинке, васкулите), диспептических явлениях, повышении температуры тела, острой почечной недостаточности, агранулоцитозе, синдроме Стивенса – Джонсона.

Аллопуринол противопоказан лицам с выраженными нарушениями функции печени, гемохроматозом, беременным, детям. Исключение составляют пациенты со злокачественными новообразованиями [8].

Получены также данные о клинически значимых лекарственных взаимодействиях аллопуринола. Так, сочетанное применение аллопуринола и циклофосфамида может приводить к cупрессии костного мозга. Одновременный прием аллопуринола и ампициллина ассоциируется с увеличением частоты кожных высыпаний.

Кроме того, у ряда пациентов с подагрой аллопуринол может быть неэффективен даже при назначении в максимальных дозах [7–9].

Сказанное выше стало основанием для разработки новых патогенетических препаратов.

В 1998 г. в лаборатории Teijin (Япония) был синтезирован фебуксостат [10]. В апреле 2008 г. препарат одобрен экспертами Европейской антиревматической лиги и ему было присвоено торговое название Аденурик® (Adenuric®). В феврале 2009 г. Аденурик® был выведен на фармацевтический рынок США. Препарат рекомендован больным подагрой, у которых аллопуринол оказался неэффективным или имелись противопоказания к его применению [10, 11]. В 2017 г. Аденурик® прошел регистрацию в Российской Федерации.

Аденурик® (фебуксостат) – мощный селективный непуриновый ингибитор ксантиноксидазы. Его константа ингибирования in vitro составляет

После приема Аденурик® абсорбируется быстро и в большом объеме – от 82 до 86%. При этом на скорость всасывания и показатели концентрации вещества в плазме крови не влияет как прием пищи, так и одновременное применение антацидов.

Период полувыведения Аденурика составляет от пяти до восьми часов и зависит от дозы. До 50% препарата выводится с мочой в связанном виде [13].

Связывание активного вещества препарата с белками крови составляет практически 100%.

Метаболизм осуществляется преимущественно в гепатоцитах благодаря связыванию с глюкуронозилтрансфе­­разой и в незначительной степени с цитохромом Р450.

Фармакокинетика фебуксостата не изменяется у пациентов с легкой или средней степенью почечной дисфункции.

Начальная терапевтическая доза препарата Аденурик® составляет 80 мг/сут. Если в течение месяца уровень мочевой кислоты в крови не снизился до целевых значений (˂ 0,360 ммоль/л), дозу увеличивают до 120 мг/сут. Важно отметить, что лечение фебуксостатом в отличие от приема аллопуринола не приводит к прогрессированию хронической болезни почек, поэтому титрации дозы в зависимости от функции почек не требуется.

Противопоказаниями для назначения Аденурика являются индивидуальная непереносимость активного вещества или любого из вспомогательных, а также хроническая сердечная недостаточность. Из побочных реакций такой терапии следует отметить головокружение, тошноту, диарею, головную боль.

Терапевтический эффект наступает через четыре-пять недель, полное нивелирование симптомов подагры – через три-четыре месяца.

Лекарственное взаимодействие Аденурика клинически незначимо. Ибупрофен и варфарин не снижают способность фебуксостата связываться с белками плазмы [3]. Взаимодействие фебуксостата с колхицином, напроксеном, индометацином не зарегистрировано [7]. Одновременный прием фебуксостата 80 мг и гидрохлортиазида 50 мг в течение семи дней не влияет на фармакокинетику первого, однако приводит к повышению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови [8].

Исследование эффективности и безопасности

Эффективность и безопасность фебуксостата оценивались в исследованиях FACT, APEX и CONFIRMS, а также FOCUS и EXCEL.

Так, в рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании фазы III FACT сравнивали эффективность и безопасность разных доз фебуксостата и аллопуринола. Длительность наблюдения составляла 52 недели, количество участников – 760 [14]. В исследование не включали больных, применявших антигипер­урикемические препараты, а также препараты, влияющие на уровень мочевой кислоты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, тиазидные диуретики, аспирин, салицилаты), преднизолон более 10 мг/сут, лиц, которым в течение последних трех месяцев была изменена заместительная гормональная или противозачаточная терапия. Причинами невключения в исследование также являлись ксантинурия в анамнезе, признаки почечной недостаточности (уровень креатинина в крови > 133 мкмоль/л, клиренс креатинина 50 кг/м², заболевания печени, а также регулярный прием алкоголя > 14 условных единиц в неделю.

Большинство пациентов составляли мужчины, средний возраст – 50 лет, длительность подагры – около 12 лет.

У 24% больных диагностированы подкожные тофусы, у 16% – уролитиаз. Средний уровень мочевой кислоты достигал 583 мкмоль/л. Терапию аллопуринолом ранее получали 44% пациентов.

У 35% больных отмечалось легкое и умеренное нарушение почечной функции. У 44% участников зафиксирована артериальная гипертензия, у 34% – гиперлипидемия, у 10% – атеросклеротические кардиоваскулярные болезни, у 62% – ожирение (индекс массы тела ≥ 30 кг/м²).

Целевой уровень мочевой кислоты (

В первые восемь недель для предупреждения развития острых приступов артрита пациенты получали напроксен или колхицин. Необходимо отметить, что в группе фебуксостата 120 мг количество обострений было выше (р

К концу исследования во всех группах отмечалось сокращение частоты атак артрита. Важно подчеркнуть, что острый артрит реже развивался у пациентов, достигавших целевого уровня мочевой кислоты, чем у больных с более высокими ее значениями, – 6 и 14% соответственно (р = 0,005).

У всех пациентов также зафиксировано уменьшение количества и размера тофусов.

Частота нежелательных явлений была одинаковой во всех группах. Лечение из-за развития побочных реакций и обострения артрита прекратили 88 пациентов, принимавших фебуксостат в дозе 80 мг, 98 получавших фебуксостат в дозе 120 мг и 66 пациентов, принимавших аллопуринол. Наиболее часто отмечалось повышение уровня трансаминаз: у пяти пациентов из группы фебуксостата 80 мг, у семи – из группы фебуксостата 120 мг и у одного пациента из группы аллопуринола (р = 0,04 при сопоставлении данных двух последних групп).

Таким образом, фебуксостат оказался эффективнее аллопуринола при сопоставимой безопасности.

В другом крупном исследовании фазы III APEX оценивали эффективность и безопасность разных доз фебуксостата по сравнению с плацебо и аллопуринолом [15]. В нем приняли участие 1067 пациентов с подагрой. Уровень мочевой кислоты у больных превышал 480 мкмоль/л. В исследование также были включены 40 лиц с умеренными нарушениями функции почек (уровень сывороточного креатинина – от 1,6 до 2,0 мг/дл).

Пациентов рандомизировали на несколько групп терапии: плацебо, фебуксостат в дозах 80, 120 и 240 мг или аллопуринол. Длительность лечения составляла 28 недель. В группах фебуксостата коррекции дозы в зависимости от функции почек не проводилось. В группах аллопуринола доза препарата определялась исходя из уровня креатинина. Так, при значениях креатинина ≤ 1,5 мг/дл препарат назначали в дозе 300 мг/сут, от 1,6 до 2,0 мг/дл – 100 мг/сут.

В группах фебуксостата 80, 120, 240 мг, аллопуринола 300, 100 мг и плацебо при последующих трех визитах целевой уровень мочевой кислоты был достигнут у 48, 65, 69, 22 и 0% пациентов соответственно (p

К концу исследования целевой уровень мочевой кислоты отмечен у 76–94% получавших фебуксостат (в зависимости от дозы) и только у 41 и 1% принимавших аллопуринол и плацебо (p

Частота и спектр нежелательных явлений в группах терапии не различались. У пациентов с нарушением функции почек прием фебуксостата в дозе 240 мг (в два раза превышала рекомендованную максимальную суточную дозу) не приводил к увеличению частоты побочных эффектов. Авторы исследования сделали вывод, что фебуксостат превосходит аллопуринол и плацебо по способности снижать и поддерживать уровень мочевой кислоты, а также хорошо переносится в любой дозе.     

Продолжением исследований FACT и APEX стало исследование EXCEL [16]. В нем приняли участие 1086 пациентов с подагрой, завершивших исследования FACT и APEX. Длительность предварительного приема фебуксостата 80 мг составляла 492 дня, 120 мг – 428 дней, аллопуринола 300, 100 мг (в зависимости от почечной функции) – 271 день.

В первый год лечения частота приступов артрита в среднем достигла 1,4, 1,72 и 1,49 соответственно. Во второй год зафиксировано многократное снижение количества таких случаев: на фоне приема аллопуринола – 0,11, фебуксостата 80 мг – 0,19, фебуксостата 120 мг – 0,0.

Нежелательные явления возникали редко и еще реже служили причиной отмены препаратов.

В 2008 г. на заседании Американской коллегии ревматологов были представлены результаты 26-недельного мультицентрового рандомизированного двойного слепого исследования фазы III CONFIRMS, в котором сравнивали эффективность и безопасность фебуксостата и аллопуринола у 2269 больных подагрой [17]. Пациенты получали фебуксостат 40 или 80 мг/сут либо аллопуринол 200 или 300 мг/сут (в зависимости от функции почек). В частности, больные со скоростью клубочковой фильтрации 30–59 мл/мин/1,73м² принимали аллопуринол в дозе 200 мг.

Средний уровень мочевой кислоты составлял 9,6 мг/дл. У 1483 больных диагностировано нарушение функции почек.

На фоне лечения достижение нормоурикемии (сывороточный уровень мочевой кислоты менее 6,0 мг/дл) зафиксировано у 45% пациентов группы аллопуринола 300 мг и фебуксостата 40 мг. Среди получавших фебуксостат в дозе 80 мг таковых было 67%.

Аналогичные результаты зафиксированы и у пациентов с почечной недостаточностью. Так, целевого уровня мочевой кислоты достигли 72% получавших фебуксостат в дозе 80 мг. В группах фебуксостата 40 мг и аллопуринола таких больных было 50 и 42% соответственно.

Не получено статистически достоверных различий между группами в отношении частоты развития побочных эффектов, в том числе сердечно-сосудистых катастроф. По одному летальному исходу зарегистрировано в каждой группе фебуксостата и три – в группе аллопуринола.

Таким образом, результаты исследования CONFIRMS подтвердили данные исследований FACT и APEX: фебуксостат эффективнее аллопуринола в отношении снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.

Особый интерес представляют результаты исследования FOCUS [18]. В течение четырех лет 61 больной подагрой получал лечение фебуксостатом.

В первый год терапии целевой уровень мочевой кислоты был достигнут в 78% случаев, во второй – в 76%, в третий – в 84%, в четвертый – в 90% случаев. Кроме того, в течение первых двух лет наблюдалось снижение потребности в противовоспалительной терапии обострений.

Через четыре года у 20 из 26 больных с тофусами констатировано их полное рассасывание.

FOCUS – наиболее длительное исследование, доказавшее эффективность фебуксостата в отношении основных проявлений подагры – гиперурикемии, артритов и тофусов.

Необходимо отметить, что результаты исследований фазы III и данные постмаркетингового использования фебуксостата стали основанием предположить, что данная терапия способна повышать сердечно-сосудистый риск. Так, в объединенных исследованиях FACT и APEX частота инфаркта миокарда, нефатального инсульта или смерти от сердечно-сосудистого заболевания в группе фебуксостата была выше. Однако эти результаты не получили статистической значимости и не были подтверждены в исследовании CONFIRMS. Тем не менее в Европе фебуксостат не рекомендуется назначать пациентам с ишемической болезнью сердца или хронической сердечной недостаточностью.

Дополнительные эффекты

Фебуксостат способен воздействовать на инсулинорезистентность, экспрессию высокочувствительного С-реактивного белка, что немаловажно для лечения такого метаболического заболевания, как подагра. Данные эффекты были выявлены J. Meng и соавт. [19]. Основную группу в исследовании составили 42 пациента с подагрой, контрольную – 20 лиц соответствующего возраста и пола.

У включенных в исследование определяли уровень инсулина, глюкозы натощак и высокочувствительного С-реактивного белка. Выраженность инсулинорезистентности оценивали с помощью индекса HOMA-IR.

В основной группе выявлены более высокие показатели мочевой кислоты, инсулина, индекса HOMA-IR и высокочувствительного С-реактивного белка, чем в группе контроля (р

После четырех, 12 и 24 недель лечения фебуксостатом концентрация мочевой кислоты и высокочувствительного С-реактивного белка оказалась существенно ниже исходной (р

Уровень инсулина и значения индекса HOMA-IR незначительно снизились через четыре недели терапии и значительно – через 12 и 24 недель.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с подагрой фебуксостат не только эффективно контролирует уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, но и повышает чувствительность тканей к инсулину.

Заключение

В настоящее время фебуксостат под торговым названием Adenuric® одобрен экспертами Европейского агентства лекарственных средств. Препарат показан для лечения пациентов с хронической гиперурикемией, при заболеваниях, сопровождающихся отложением кристаллов уратов, в том числе при наличии тофусов и/или подагрического артрита.

Фебуксостат (Аденурик®) превосходит аллопуринол в отношении снижения уровня мочевой кислоты. Кроме того, он обладает хорошим профилем безопасности и лучшей переносимостью.

Немаловажно, что при лечении препаратом Аденурик® не требуется коррекция дозы у пациентов пожилого возраста. Данное лекарственное средство не противопоказано лицам с хронической почечной недостаточностью.

Многочисленные научные и клинические данные позволяют рекомендовать препарат Аденурик® для эффективной терапии подагрического артрита.

вариантов лечения острой подагры

Fed Pract. 2016 Янв; 33 (1): 35–40.

Доктор Микулс — штатный ревматолог и научный сотрудник системы здравоохранения штата Вирджиния Небраска, Западная Айова. Г-н Кобурн — докторант, доктор Микулс — профессор ревматологии Умбаха в Медицинском центре Университета Небраски в Омахе.

Abstract

Тщательный учет сопутствующих заболеваний и противопоказаний важен при выборе соответствующего лечения пациентов с подагрой.

Подагра — чрезвычайно болезненный артрит, вызванный врожденным иммунным ответом на кристаллы мононатриевой соли урата, которые накапливаются в пораженных суставах и окружающих тканях. В результате подагра характеризуется болезненными обострениями артрита, за которыми следуют периоды затишья болезни. Со временем подагра может привести к хронической боли, инвалидности и тофусам. Около 10% людей в возрасте> 65 лет сообщают о подагре. Общая распространенность среди населения США приближается к 4% .1

Лечение подагры преследует 2 главные цели: облегчение боли и воспаления, вызванных острыми приступами подагры, и долгосрочное лечение, направленное на снижение уровня уратов в сыворотке (sUA) для уменьшения риск будущих атак.Облегчение боли и воспаления при остром приступе часто осложняется характеристиками пациента, а именно другими хроническими заболеваниями, которые часто сопровождают подагру, такими как сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП), гипертония и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). .

Пациенты с подагрой, как правило, старше и имеют множественные сопутствующие заболевания, требующие приема многих лекарств.2 Поскольку популяция пациентов с VA, как правило, старше, острая подагра и сопутствующие осложнения лечения являются важным фактором для медицинских работников VA. ).

Недавно Американский колледж ревматологии (ACR) выпустил рекомендации по лечению подагры, в том числе для лечения острой подагры3. ACR рекомендует 3 терапии первой линии, но для выбора лечения дается ограниченное руководство. В этой статье кратко рассматриваются соответствующие рекомендации ACR и подробно рассматриваются важные сопутствующие заболевания и сопутствующие лекарственные препараты при лечении острой подагры.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСТРОЙ ПОДАГРЫ

Острые приступы подагры характеризуются быстрым началом и нарастанием боли в суставах, обычно достигающей пика в течение 24 часов после начала приступа.Острый приступ часто начинает стихать через 5–12 дней без вмешательства, но полное разрешение у некоторых пациентов может занять больше времени.4 В одном исследовании через 24 часа после начала приступа у 16% пациентов, получавших плацебо, боль уменьшилась более чем на 50%. по сравнению с 70%, у которых не было никакого выздоровления.5 К 48 часам одна треть пациентов, получавших плацебо, достигла 50% уменьшения боли.6 Острые приступы подагры чаще всего моноартикулярные, хотя от 10% до 40% могут включать ≥2 Суставы.7 Первый плюснефаланговый (MTP) сустав является начальным участком поражения примерно в 50% случаев и в конечном итоге наблюдается у большинства пациентов с подагрой ().7 Другие часто поражаемые суставы включают среднюю часть стопы, лодыжку, колено, запястье, локоть и пальцы. Большинство пациентов по-прежнему достигают пика боли в течение 24 часов с предсказуемым уменьшением боли в течение 1-2 недель. Хроническая боль или боль переменной интенсивности чаще встречается у людей с давним заболеванием, полиартикулярной подагрой или тофусами.

Подагра с поражением первого плюснефалангового сустава

Первый плюснефаланговый сустав является наиболее частым местом возникновения острого приступа подагры, известного как подагра.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Терапия острых приступов подагры направлена ​​на уменьшение боли и содействие полному и раннему разрешению.ACR рекомендует фармакологическую терапию в качестве лечения первой линии с дополнительным местным льдом и отдыхом по мере необходимости.3 Как правило, монотерапия уместна, если человек испытывает легкую или умеренную боль, затрагивающую ≤ 2 сустава любого размера. При сильной боли или приступах, затрагивающих несколько суставов, может помочь начальная комбинированная терапия. Доступны три терапии первой линии: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), колхицин или системные глюкокортикоиды ().

Ведение острого приступа подагры ^a

Руководства Американского колледжа ревматологии (ACR) рекомендуют 3 лечения первой линии при острых приступах подагры. Правильный учет сопутствующих заболеваний помогает оптимизировать лечение.

^a При неадекватной реакции (уменьшение боли <50% за 24 часа) смените агент или рассмотрите возможность добавления дополнительного агента; При тяжелых приступах подагры (например, полиартикулярной) можно рассмотреть комбинированную терапию. Адаптировано с разрешения неопубликованного рисунка, созданного доктором медицины Майклом Пиллинджером.

Несколько исследований сравнивают эффективность терапевтических категорий первой линии. Нет никаких клинических испытаний, напрямую сравнивающих колхицин с НПВП или колхицин с глюкокортикоидами. В исследовании, в котором сравнивали глюкокортикоиды с НПВП, не было выявлено различий в среднем уменьшении боли и различий в побочных эффектах. доказательство.

Лечение НПВП или ингибиторами ЦОГ-2 следует начинать с одобренной дозы и продолжать до полного исчезновения приступа подагры.В одном исследовании у 73% пациентов наблюдалось уменьшение боли на ≥ 50% при приеме НПВП по сравнению с 27% пациентов, получавших плацебо.8 Все доступные НПВП считаются эффективными, но только 3 НПВП специально одобрены для лечения острой подагры (напроксен). , индометацин и сулиндак). Нет никаких доказательств того, что один НПВП более эффективен, чем другой; данные не демонстрируют значимого различия.8 Ограниченные данные указывают на то, что селективные ингибиторы ЦОГ-2, включая целексоциб, обладают такой же эффективностью, что и неселективные НПВП, но могут иметь меньшее количество НЯ, отчасти обусловленное меньшим количеством желудочно-кишечных (ЖКТ) событий (6% против 16%). для событий GI).8

Колхицин давно используется для профилактики острых приступов подагры и рекомендован для лечения острых приступов. Недавние данные свидетельствуют о том, что колхицин, первоначально введенный в дозе 1,2 мг с последующей однократной дозой 0,6 мг через 1 час, столь же эффективен с меньшим количеством НЯ по сравнению с традиционной схемой приема 1,2 мг с последующим введением 0,6 мг каждый час в течение до 6 часов5. У% пациентов наблюдается снижение боли на 50% в течение 24 часов и снижение абсолютного риска НЯ на 40% при использовании этого режима низких доз.Эффективность колхицина по сравнению с другими методами лечения плохо определена, особенно для пациентов, у которых наблюдается более длительный срок после начала приступа. Рекомендации ACR рекомендуют колхицин только в том случае, если лечение начато в течение 36 часов после начала приступа, но это основано исключительно на консенсусе экспертов. Аналогичным образом, вышеупомянутое исследование низких доз колхицина не предоставило информации о дозировке после первых 6 часов, оставляя мало рекомендаций для последующего лечения остаточной боли после 32 часов, о которых сообщалось5.Доза 6 мг вводится каждые 12–24 часа.3

Системные глюкокортикоиды также широко используются при лечении острой подагры.9 Преднизолон дает небольшое облегчение боли, но разница не была клинически значимой в одном клиническом исследовании, сравнивающем пероральные препараты. преднизолон 30 мг в день в течение 5 дней по сравнению с комбинацией индометацина в течение 5 дней и начальной внутримышечной инъекцией диклофенака 75 мг.10 В группе преднизолона также было меньше пациентов с НЯ, включая боли в животе (0% против 30%) и желудочно-кишечные кровотечения ( 0% против 11%).Более низкая частота кратковременных НЯ может быть основным преимуществом системных глюкокортикоидов.11

Внутрисуставные глюкокортикоиды не рекомендуются в качестве терапии первой линии, но обычно используются ревматологами. 9 В неконтролируемом исследовании, проведенном Фернандесом и его коллегами, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов помогли быстро разрешить 20 из 20 подтвержденных приступов подагры. 12 Однако ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании этот подход не изучался. Несмотря на кажущуюся эффективность, для этого метода важны другие соображения.Внутрисуставные глюкокортикоиды не могут быть предпочтительными при полиартикулярных атаках или атаках в суставах, которые трудно аспирировать. Кроме того, внутрисуставные глюкокортикоиды были эпизодически связаны с рикошетными атаками (т. Е. Приступами, которые происходят вскоре после разрешения без других вмешательств). Однако в исследовании Фернандеса таких приступов среди участников не было. 12 Наконец, необходимо исключить септический артрит, как и в любом случае моноартикулярного артрита с острым началом.

Биологические агенты, нацеленные на интерлейкин-1 (ИЛ-1), в настоящее время не одобрены для лечения подагры, хотя появляются все новые данные, позволяющие предположить, что эта стратегия может иметь существенные преимущества.13 Кроме того, имеются ограниченные доказательства того, что адренокортикотропный гормон (АКТГ) может обеспечить быстрое облегчение боли, когда другие доступные методы лечения неэффективны или противопоказаны. Тем не менее, исследования АКТГ не предоставили надежных дизайнов испытаний, а стоимость лекарств остается значительной, что ограничивает широкое использование АКТГ при острой подагре.14,15 Анти-ИЛ-1 агенты и АКТГ могут рассматриваться как варианты второго ряда, если сначала линейная терапия противопоказана или неэффективна. Следует внимательно рассмотреть профили НЯ, предпочтения пациентов и стоимость.

КОМОРБИДНЫЕ БОЛЕЗНИ

Лечение острой подагры, особенно в контексте сопутствующих заболеваний, было определено международной группой ревматологов как важнейшая проблема лечения в рамках инициативы 3e (Доказательства, экспертиза, обмен). 16 Однако стандартные критерии исключения из клинических испытаний содержат ограниченные данные, необходимые для выбора лечения при наличии сопутствующих заболеваний. Таким образом, исследования лечения острой подагры в контексте сопутствующих заболеваний представляют собой серьезную неудовлетворенную потребность в понимании и оптимизации лечения подагры.

Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек часто встречается при подагре; У 20% пациентов с подагрой расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <30 мл / мин. 2 Таким образом, ХБП является важным фактором при выборе наилучшего лечения острой подагры. Рекомендации ACR не содержат конкретных указаний по применению НПВП при ХБП, но предлагают потенциальный вариант снижения дозы по мере исчезновения боли. Существуют смешанные доказательства того, что НПВП ускоряют прогрессирование ХБП, с лучшими доказательствами использования высоких доз НПВП.17 При назначении НПВП одновременно с другими лекарствами, влияющими на функцию почек, медицинские работники должны учитывать ХБП.

Что касается колхицина, то текущая маркировка и данные указывают на то, что при ХБП 3 стадии или выше (рСКФ ≥ 60 мл / мин) корректировки дозы не требуется даже среди пожилых людей18,19. Хотя маркировка указывает, что однократная нескорректированная доза (0,6 мг) можно назначать один раз в 2 недели пациентам с тяжелой формой ХБП (рСКФ <30 мл / мин) или тем, кто находится на диализе, следует рассмотреть альтернативные методы лечения, поскольку НЯ увеличиваются с уменьшением функции почек.19 Колхицин не следует применять пациентам с рСКФ <10 мл / мин. 20 Все пациенты с ХБП, получающие колхицин, должны быть проинформированы о НЯ и должны тщательно наблюдаться на предмет признаков токсичности, включая дискразию крови, нейромиопатию, рвоту и т. Д. понос.

Учитывая возможные осложнения при приеме НПВП и колхицина, пациенты с ХБП могут быть хорошими кандидатами на терапию глюкокортикоидами, вводимую системно или в виде внутрисуставных инъекций. В качестве альтернативы таким пациентам могут быть рассмотрены агенты второй линии, такие как ингибирование АКТГ или ИЛ-1.

Гипертония

Гипертония — одно из наиболее частых сопутствующих заболеваний у пациентов с подагрой. Это важно для медицинских работников при выборе лечения. Плохо контролируемая гипертензия является противопоказанием как для НПВП, так и для системных глюкокортикоидов. Пациенты с артериальной гипертензией при отсутствии значительного нарушения функции почек могут быть хорошими кандидатами на лечение колхицином.

Диабет и гиперлипидемия

Глюкокортикоиды следует избегать, если это возможно, в условиях неадекватно контролируемого СД 2 типа (СД2) или гиперлипидемии.Глюкокортикоиды усиливают инсулинорезистентность и стимулируют секрецию глюкозы печенью. Это может вызвать существенные, а иногда и опасные колебания концентрации циркулирующей глюкозы. Кроме того, глюкокортикоиды могут повышать уровень триглицеридов в сыворотке и липопротеинов низкой плотности. Таким образом, пациенты с СД2 или гиперлипидемией могут быть хорошими кандидатами на альтернативные методы лечения, такие как колхицин или НПВП.

Сердечно-сосудистые заболевания

Было показано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается при использовании ингибиторов ЦОГ-2.Этот риск может присутствовать для всех НПВП. Текущая маркировка FDA предполагает ограничение использования НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), застойной сердечной недостаточностью или инсультом в анамнезе. Учитывая потенциальное влияние на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию, СД2 и гиперлипидемию, глюкокортикоиды могут не подходить для пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями или лиц с высоким риском.

Последние данные показали, что употребление колхицина связано с более низким риском ИМ у пациентов с подагрой.21 Эти результаты, в дополнение к предполагаемой двойной роли IL-1 как при подагре, так и при сердечно-сосудистых заболеваниях, предполагают, что либо колхицин, либо ингибиторы IL-1 могут быть рациональными агентами при лечении острой подагры в контексте сердечно-сосудистых заболеваний.22

Hepatic Ухудшение и кровотечение из желудочно-кишечного тракта

Пациентам с циррозом печени следует избегать применения НПВП из-за потенциально повышенного риска кровотечений из-за коагулопатии. Кроме того, клиренс колхицина может быть снижен у пациентов с тяжелым поражением печени, что требует тщательного наблюдения при применении этого препарата.Если печеночная недостаточность от легкой до умеренной, может быть целесообразным разумное использование любого из препаратов первой линии.

Пациентам с желудочно-кишечным кровотечением или язвенной болезнью в анамнезе следует избегать применения НПВП из-за повышенного риска кровотечения. Если используются НПВП, ингибиторы протонной помпы снижают риск повреждения слизистой оболочки, связанного с НПВП.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Колхицин метаболизируется ферментом цитохрома P450 3A4 (CYP3A4) и является субстратом для P-гликопротеина (P-gp).Поэтому по возможности следует избегать одновременного приема колхицина с мощными ингибиторами CYP3A4 или P-gp. Эти агенты включают макролидные антибиотики (кларитромиоцин), блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) и циклоспорин (обычно применяемый у пациентов с трансплантатами, которые имеют высокий риск развития подагры). Новые рекомендации по дозировке, основанные на фактических данных, показывают, что снижение дозы азитромиоцина не требуется.23

Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны при одновременном применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и / или диуретиков.Производство простагландинов снижается при использовании НПВП, что приводит к увеличению сужения афферентных почечных артериол и снижению давления клубочковой фильтрации. Этот физиологический эффект НПВП может усиливаться при использовании в сочетании с ингибиторами АПФ или диуретиками, которые также могут снижать давление клубочковой фильтрации. Комбинированная терапия ингибиторами АПФ или диуретиками увеличивает риск опосредованного НПВП острого повреждения почек. Кроме того, следует избегать применения НПВП у пациентов, принимающих антикоагулянты, такие как варфарин или гепарин, из-за повышенного риска кровотечения.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика — ключевой компонент правильного лечения острой подагры. Диагноз подагры обычно ставится на основании клинических признаков и симптомов, включая внезапное начало боли, которая достигает пика в течение 24 часов, в анамнезе острые самоограниченные приступы артрита в анамнезе, первое вовлечение MTP и повышенное sUA. Однако не обязательно должны присутствовать все эти факторы. В исследовании, проведенном Янссенсом и его коллегами, эти факторы плюс дополнительные демографические данные имели чувствительность 90% и специфичность 65% по сравнению с кристаллической диагностикой.24 Однако нормальный уровень sUA не исключает подагру как диагноз из-за урикозурического эффекта воспалительного процесса.25 Фактически, одна наблюдательная группа зафиксировала среднее снижение sUA по сравнению с исходным уровнем на 2 мг / дл во время острого приступа подагры26.

Следует рассматривать альтернативные диагнозы, включая септический артрит, особенно в контексте неэффективности лечения (уменьшение боли <50%) в течение первых 24–48 часов. Окончательный диагноз ставится путем выявления кристаллов с отрицательным двойным лучепреломлением в синовиальной жидкости пораженного сустава (с помощью поляризованной микроскопии) с отрицательными культурами.В отсутствие подтверждения с помощью кристаллов возрастает роль визуализации в диагностике подагры, включая использование ультразвука и двухэнергетической компьютерной томографии27. терапию, начатую до приступа, не следует прекращать.28 Нет никаких доказательств того, что текущее понижение уровня уратов имеет какие-либо НЯ во время приступов. Однако отмена лечения может повысить уровень sUA, провоцируя приступы в других суставах за счет «дестабилизирующих» кристаллов, которые все еще присутствуют.В текущих рекомендациях также указывается, что уратоснижающая терапия может быть начата во время приступа, несмотря на то, что традиционно откладывается до разрешения приступа.28 -воспалительное лечение острого приступа), разницы в исходах боли не было. 29 Независимо от выбранного времени снижение и поддержание sUA ≤ 6,0 мг / дл является основным методом минимизации долгосрочного риска приступов подагры.28

Медицинские работники должны обсудить с пациентами вероятную потребность в бессрочной уратоснижающей терапии, отмечая при этом, что приступы, связанные с началом терапии, довольно распространены.30 Текущие руководящие принципы рекомендуют начинать уратснижающую терапию с низких доз (≤ 100 мг / день для аллопуринол) и титрование для достижения и поддержания целевого уровня sUA. Наряду с разумным использованием противовоспалительной профилактики, это может минимизировать приступы, связанные с началом терапии.3,28 За счет снижения и поддержания sUA ниже целевого уровня кристаллы мононатриевого урата растворяются, тем самым устраняя основной провоцирующий фактор острых приступов.

У некоторых пациентов с подагрой существуют и другие повседневные триггеры, такие как употребление алкоголя, мяса или морепродуктов и обезвоживание. Пациенты должны быть проинформированы об этих провоцирующих факторах, поскольку их потенциально можно избежать, снижая риск будущих приступов подагры. Однако важно признать, что диетические или поведенческие вмешательства обычно приводят лишь к небольшому снижению sUA. Поэтому для большинства пациентов снижение и поддержание sUA ≤ 6,0 мг / дл требует фармакологического вмешательства.

ВЫВОДЫ

При отсутствии противопоказаний следует немедленно лечить приступы подагры фармакологическими препаратами. Варианты лечения первой линии включают НПВП, колхицин и системные глюкокортикоиды. Использование этих методов может быть затруднено из-за сопутствующей патологии и сопутствующего приема лекарств, которые распространены среди пациентов с подагрой. Сопутствующие заболевания, обычно ограничивающие выбор лечения, включают гипертензию (НПВП, глюкокортикоиды), ХБП (НПВП, колхицин), сердечно-сосудистые заболевания (НПВП, ингибиторы ЦОГ-2, глюкокортикоиды), СД2 (глюкокортикоиды) и заболевания печени (НПВП, колхицин).Необходимо внимательно рассмотреть эти сопутствующие заболевания и противопоказания, а также предпочтения пациентов.

Сноски

Раскрытие информации об авторах

Авторы не сообщают о фактических или потенциальных конфликтах интересов в отношении этой статьи.

Заявление об ограничении ответственности

Мнения, выраженные в данном документе, принадлежат авторам и не обязательно отражают точку зрения Federal Practitioner, Frontline Medical Communications Inc., правительство США или любое из его агентств. В этой статье может обсуждаться немаркированное или исследовательское использование определенных лекарств. Перед назначением пациентам фармакологической терапии ознакомьтесь с полной информацией о назначении конкретных лекарств или их комбинаций, включая показания, противопоказания, предупреждения и побочные эффекты.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

вариантов лечения острой подагры

Fed Pract. 2016 Янв; 33 (1): 35–40.

Доктор Микулс — штатный ревматолог и научный сотрудник системы здравоохранения штата Вирджиния Небраска, Западная Айова. Г-н Кобурн — докторант, доктор Микулс — профессор ревматологии Умбаха в Медицинском центре Университета Небраски в Омахе.

Abstract

Тщательный учет сопутствующих заболеваний и противопоказаний важен при выборе соответствующего лечения пациентов с подагрой.

Подагра — чрезвычайно болезненный артрит, вызванный врожденным иммунным ответом на кристаллы мононатриевой соли урата, которые накапливаются в пораженных суставах и окружающих тканях.В результате подагра характеризуется болезненными обострениями артрита, за которыми следуют периоды затишья болезни. Со временем подагра может привести к хронической боли, инвалидности и тофусам. Около 10% людей в возрасте> 65 лет сообщают о подагре. Общая распространенность среди населения США приближается к 4% .1

Лечение подагры преследует 2 главные цели: облегчение боли и воспаления, вызванных острыми приступами подагры, и долгосрочное лечение, направленное на снижение уровня уратов в сыворотке (sUA) для уменьшения риск будущих атак.Облегчение боли и воспаления при остром приступе часто осложняется характеристиками пациента, а именно другими хроническими заболеваниями, которые часто сопровождают подагру, такими как сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП), гипертония и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). .

Пациенты с подагрой, как правило, старше и имеют множественные сопутствующие заболевания, требующие приема многих лекарств.2 Поскольку популяция пациентов с VA, как правило, старше, острая подагра и сопутствующие осложнения лечения являются важным фактором для медицинских работников VA. ).

Недавно Американский колледж ревматологии (ACR) выпустил рекомендации по лечению подагры, в том числе для лечения острой подагры3. ACR рекомендует 3 терапии первой линии, но для выбора лечения дается ограниченное руководство. В этой статье кратко рассматриваются соответствующие рекомендации ACR и подробно рассматриваются важные сопутствующие заболевания и сопутствующие лекарственные препараты при лечении острой подагры.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСТРОЙ ПОДАГРЫ

Острые приступы подагры характеризуются быстрым началом и нарастанием боли в суставах, обычно достигающей пика в течение 24 часов после начала приступа.Острый приступ часто начинает стихать через 5–12 дней без вмешательства, но полное разрешение у некоторых пациентов может занять больше времени.4 В одном исследовании через 24 часа после начала приступа у 16% пациентов, получавших плацебо, боль уменьшилась более чем на 50%. по сравнению с 70%, у которых не было никакого выздоровления.5 К 48 часам одна треть пациентов, получавших плацебо, достигла 50% уменьшения боли.6 Острые приступы подагры чаще всего моноартикулярные, хотя от 10% до 40% могут включать ≥2 Суставы.7 Первый плюснефаланговый (MTP) сустав является начальным участком поражения примерно в 50% случаев и в конечном итоге наблюдается у большинства пациентов с подагрой ().7 Другие часто поражаемые суставы включают среднюю часть стопы, лодыжку, колено, запястье, локоть и пальцы. Большинство пациентов по-прежнему достигают пика боли в течение 24 часов с предсказуемым уменьшением боли в течение 1-2 недель. Хроническая боль или боль переменной интенсивности чаще встречается у людей с давним заболеванием, полиартикулярной подагрой или тофусами.

Подагра с поражением первого плюснефалангового сустава

Первый плюснефаланговый сустав является наиболее частым местом возникновения острого приступа подагры, известного как подагра.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Терапия острых приступов подагры направлена ​​на уменьшение боли и содействие полному и раннему разрешению.ACR рекомендует фармакологическую терапию в качестве лечения первой линии с дополнительным местным льдом и отдыхом по мере необходимости.3 Как правило, монотерапия уместна, если человек испытывает легкую или умеренную боль, затрагивающую ≤ 2 сустава любого размера. При сильной боли или приступах, затрагивающих несколько суставов, может помочь начальная комбинированная терапия. Доступны три терапии первой линии: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), колхицин или системные глюкокортикоиды ().

Ведение острого приступа подагры ^a

Руководства Американского колледжа ревматологии (ACR) рекомендуют 3 лечения первой линии при острых приступах подагры. Правильный учет сопутствующих заболеваний помогает оптимизировать лечение.

^a При неадекватной реакции (уменьшение боли <50% за 24 часа) смените агент или рассмотрите возможность добавления дополнительного агента; При тяжелых приступах подагры (например, полиартикулярной) можно рассмотреть комбинированную терапию. Адаптировано с разрешения неопубликованного рисунка, созданного доктором медицины Майклом Пиллинджером.

Несколько исследований сравнивают эффективность терапевтических категорий первой линии. Нет никаких клинических испытаний, напрямую сравнивающих колхицин с НПВП или колхицин с глюкокортикоидами. В исследовании, в котором сравнивали глюкокортикоиды с НПВП, не было выявлено различий в среднем уменьшении боли и различий в побочных эффектах. доказательство.

Лечение НПВП или ингибиторами ЦОГ-2 следует начинать с одобренной дозы и продолжать до полного исчезновения приступа подагры.В одном исследовании у 73% пациентов наблюдалось уменьшение боли на ≥ 50% при приеме НПВП по сравнению с 27% пациентов, получавших плацебо.8 Все доступные НПВП считаются эффективными, но только 3 НПВП специально одобрены для лечения острой подагры (напроксен). , индометацин и сулиндак). Нет никаких доказательств того, что один НПВП более эффективен, чем другой; данные не демонстрируют значимого различия.8 Ограниченные данные указывают на то, что селективные ингибиторы ЦОГ-2, включая целексоциб, обладают такой же эффективностью, что и неселективные НПВП, но могут иметь меньшее количество НЯ, отчасти обусловленное меньшим количеством желудочно-кишечных (ЖКТ) событий (6% против 16%). для событий GI).8

Колхицин давно используется для профилактики острых приступов подагры и рекомендован для лечения острых приступов. Недавние данные свидетельствуют о том, что колхицин, первоначально введенный в дозе 1,2 мг с последующей однократной дозой 0,6 мг через 1 час, столь же эффективен с меньшим количеством НЯ по сравнению с традиционной схемой приема 1,2 мг с последующим введением 0,6 мг каждый час в течение до 6 часов5. У% пациентов наблюдается снижение боли на 50% в течение 24 часов и снижение абсолютного риска НЯ на 40% при использовании этого режима низких доз.Эффективность колхицина по сравнению с другими методами лечения плохо определена, особенно для пациентов, у которых наблюдается более длительный срок после начала приступа. Рекомендации ACR рекомендуют колхицин только в том случае, если лечение начато в течение 36 часов после начала приступа, но это основано исключительно на консенсусе экспертов. Аналогичным образом, вышеупомянутое исследование низких доз колхицина не предоставило информации о дозировке после первых 6 часов, оставляя мало рекомендаций для последующего лечения остаточной боли после 32 часов, о которых сообщалось5.Доза 6 мг вводится каждые 12–24 часа.3

Системные глюкокортикоиды также широко используются при лечении острой подагры.9 Преднизолон дает небольшое облегчение боли, но разница не была клинически значимой в одном клиническом исследовании, сравнивающем пероральные препараты. преднизолон 30 мг в день в течение 5 дней по сравнению с комбинацией индометацина в течение 5 дней и начальной внутримышечной инъекцией диклофенака 75 мг.10 В группе преднизолона также было меньше пациентов с НЯ, включая боли в животе (0% против 30%) и желудочно-кишечные кровотечения ( 0% против 11%).Более низкая частота кратковременных НЯ может быть основным преимуществом системных глюкокортикоидов.11

Внутрисуставные глюкокортикоиды не рекомендуются в качестве терапии первой линии, но обычно используются ревматологами. 9 В неконтролируемом исследовании, проведенном Фернандесом и его коллегами, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов помогли быстро разрешить 20 из 20 подтвержденных приступов подагры. 12 Однако ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании этот подход не изучался. Несмотря на кажущуюся эффективность, для этого метода важны другие соображения.Внутрисуставные глюкокортикоиды не могут быть предпочтительными при полиартикулярных атаках или атаках в суставах, которые трудно аспирировать. Кроме того, внутрисуставные глюкокортикоиды были эпизодически связаны с рикошетными атаками (т. Е. Приступами, которые происходят вскоре после разрешения без других вмешательств). Однако в исследовании Фернандеса таких приступов среди участников не было. 12 Наконец, необходимо исключить септический артрит, как и в любом случае моноартикулярного артрита с острым началом.

Биологические агенты, нацеленные на интерлейкин-1 (ИЛ-1), в настоящее время не одобрены для лечения подагры, хотя появляются все новые данные, позволяющие предположить, что эта стратегия может иметь существенные преимущества.13 Кроме того, имеются ограниченные доказательства того, что адренокортикотропный гормон (АКТГ) может обеспечить быстрое облегчение боли, когда другие доступные методы лечения неэффективны или противопоказаны. Тем не менее, исследования АКТГ не предоставили надежных дизайнов испытаний, а стоимость лекарств остается значительной, что ограничивает широкое использование АКТГ при острой подагре.14,15 Анти-ИЛ-1 агенты и АКТГ могут рассматриваться как варианты второго ряда, если сначала линейная терапия противопоказана или неэффективна. Следует внимательно рассмотреть профили НЯ, предпочтения пациентов и стоимость.

КОМОРБИДНЫЕ БОЛЕЗНИ

Лечение острой подагры, особенно в контексте сопутствующих заболеваний, было определено международной группой ревматологов как важнейшая проблема лечения в рамках инициативы 3e (Доказательства, экспертиза, обмен). 16 Однако стандартные критерии исключения из клинических испытаний содержат ограниченные данные, необходимые для выбора лечения при наличии сопутствующих заболеваний. Таким образом, исследования лечения острой подагры в контексте сопутствующих заболеваний представляют собой серьезную неудовлетворенную потребность в понимании и оптимизации лечения подагры.

Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек часто встречается при подагре; У 20% пациентов с подагрой расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <30 мл / мин. 2 Таким образом, ХБП является важным фактором при выборе наилучшего лечения острой подагры. Рекомендации ACR не содержат конкретных указаний по применению НПВП при ХБП, но предлагают потенциальный вариант снижения дозы по мере исчезновения боли. Существуют смешанные доказательства того, что НПВП ускоряют прогрессирование ХБП, с лучшими доказательствами использования высоких доз НПВП.17 При назначении НПВП одновременно с другими лекарствами, влияющими на функцию почек, медицинские работники должны учитывать ХБП.

Что касается колхицина, то текущая маркировка и данные указывают на то, что при ХБП 3 стадии или выше (рСКФ ≥ 60 мл / мин) корректировки дозы не требуется даже среди пожилых людей18,19. Хотя маркировка указывает, что однократная нескорректированная доза (0,6 мг) можно назначать один раз в 2 недели пациентам с тяжелой формой ХБП (рСКФ <30 мл / мин) или тем, кто находится на диализе, следует рассмотреть альтернативные методы лечения, поскольку НЯ увеличиваются с уменьшением функции почек.19 Колхицин не следует применять пациентам с рСКФ <10 мл / мин. 20 Все пациенты с ХБП, получающие колхицин, должны быть проинформированы о НЯ и должны тщательно наблюдаться на предмет признаков токсичности, включая дискразию крови, нейромиопатию, рвоту и т. Д. понос.

Учитывая возможные осложнения при приеме НПВП и колхицина, пациенты с ХБП могут быть хорошими кандидатами на терапию глюкокортикоидами, вводимую системно или в виде внутрисуставных инъекций. В качестве альтернативы таким пациентам могут быть рассмотрены агенты второй линии, такие как ингибирование АКТГ или ИЛ-1.

Гипертония

Гипертония — одно из наиболее частых сопутствующих заболеваний у пациентов с подагрой. Это важно для медицинских работников при выборе лечения. Плохо контролируемая гипертензия является противопоказанием как для НПВП, так и для системных глюкокортикоидов. Пациенты с артериальной гипертензией при отсутствии значительного нарушения функции почек могут быть хорошими кандидатами на лечение колхицином.

Диабет и гиперлипидемия

Глюкокортикоиды следует избегать, если это возможно, в условиях неадекватно контролируемого СД 2 типа (СД2) или гиперлипидемии.Глюкокортикоиды усиливают инсулинорезистентность и стимулируют секрецию глюкозы печенью. Это может вызвать существенные, а иногда и опасные колебания концентрации циркулирующей глюкозы. Кроме того, глюкокортикоиды могут повышать уровень триглицеридов в сыворотке и липопротеинов низкой плотности. Таким образом, пациенты с СД2 или гиперлипидемией могут быть хорошими кандидатами на альтернативные методы лечения, такие как колхицин или НПВП.

Сердечно-сосудистые заболевания

Было показано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается при использовании ингибиторов ЦОГ-2.Этот риск может присутствовать для всех НПВП. Текущая маркировка FDA предполагает ограничение использования НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), застойной сердечной недостаточностью или инсультом в анамнезе. Учитывая потенциальное влияние на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию, СД2 и гиперлипидемию, глюкокортикоиды могут не подходить для пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями или лиц с высоким риском.

Последние данные показали, что употребление колхицина связано с более низким риском ИМ у пациентов с подагрой.21 Эти результаты, в дополнение к предполагаемой двойной роли IL-1 как при подагре, так и при сердечно-сосудистых заболеваниях, предполагают, что либо колхицин, либо ингибиторы IL-1 могут быть рациональными агентами при лечении острой подагры в контексте сердечно-сосудистых заболеваний.22

Hepatic Ухудшение и кровотечение из желудочно-кишечного тракта

Пациентам с циррозом печени следует избегать применения НПВП из-за потенциально повышенного риска кровотечений из-за коагулопатии. Кроме того, клиренс колхицина может быть снижен у пациентов с тяжелым поражением печени, что требует тщательного наблюдения при применении этого препарата.Если печеночная недостаточность от легкой до умеренной, может быть целесообразным разумное использование любого из препаратов первой линии.

Пациентам с желудочно-кишечным кровотечением или язвенной болезнью в анамнезе следует избегать применения НПВП из-за повышенного риска кровотечения. Если используются НПВП, ингибиторы протонной помпы снижают риск повреждения слизистой оболочки, связанного с НПВП.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Колхицин метаболизируется ферментом цитохрома P450 3A4 (CYP3A4) и является субстратом для P-гликопротеина (P-gp).Поэтому по возможности следует избегать одновременного приема колхицина с мощными ингибиторами CYP3A4 или P-gp. Эти агенты включают макролидные антибиотики (кларитромиоцин), блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) и циклоспорин (обычно применяемый у пациентов с трансплантатами, которые имеют высокий риск развития подагры). Новые рекомендации по дозировке, основанные на фактических данных, показывают, что снижение дозы азитромиоцина не требуется.23

Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны при одновременном применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и / или диуретиков.Производство простагландинов снижается при использовании НПВП, что приводит к увеличению сужения афферентных почечных артериол и снижению давления клубочковой фильтрации. Этот физиологический эффект НПВП может усиливаться при использовании в сочетании с ингибиторами АПФ или диуретиками, которые также могут снижать давление клубочковой фильтрации. Комбинированная терапия ингибиторами АПФ или диуретиками увеличивает риск опосредованного НПВП острого повреждения почек. Кроме того, следует избегать применения НПВП у пациентов, принимающих антикоагулянты, такие как варфарин или гепарин, из-за повышенного риска кровотечения.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика — ключевой компонент правильного лечения острой подагры. Диагноз подагры обычно ставится на основании клинических признаков и симптомов, включая внезапное начало боли, которая достигает пика в течение 24 часов, в анамнезе острые самоограниченные приступы артрита в анамнезе, первое вовлечение MTP и повышенное sUA. Однако не обязательно должны присутствовать все эти факторы. В исследовании, проведенном Янссенсом и его коллегами, эти факторы плюс дополнительные демографические данные имели чувствительность 90% и специфичность 65% по сравнению с кристаллической диагностикой.24 Однако нормальный уровень sUA не исключает подагру как диагноз из-за урикозурического эффекта воспалительного процесса.25 Фактически, одна наблюдательная группа зафиксировала среднее снижение sUA по сравнению с исходным уровнем на 2 мг / дл во время острого приступа подагры26.

Следует рассматривать альтернативные диагнозы, включая септический артрит, особенно в контексте неэффективности лечения (уменьшение боли <50%) в течение первых 24–48 часов. Окончательный диагноз ставится путем выявления кристаллов с отрицательным двойным лучепреломлением в синовиальной жидкости пораженного сустава (с помощью поляризованной микроскопии) с отрицательными культурами.В отсутствие подтверждения с помощью кристаллов возрастает роль визуализации в диагностике подагры, включая использование ультразвука и двухэнергетической компьютерной томографии27. терапию, начатую до приступа, не следует прекращать.28 Нет никаких доказательств того, что текущее понижение уровня уратов имеет какие-либо НЯ во время приступов. Однако отмена лечения может повысить уровень sUA, провоцируя приступы в других суставах за счет «дестабилизирующих» кристаллов, которые все еще присутствуют.В текущих рекомендациях также указывается, что уратоснижающая терапия может быть начата во время приступа, несмотря на то, что традиционно откладывается до разрешения приступа.28 -воспалительное лечение острого приступа), разницы в исходах боли не было. 29 Независимо от выбранного времени снижение и поддержание sUA ≤ 6,0 мг / дл является основным методом минимизации долгосрочного риска приступов подагры.28

Медицинские работники должны обсудить с пациентами вероятную потребность в бессрочной уратоснижающей терапии, отмечая при этом, что приступы, связанные с началом терапии, довольно распространены.30 Текущие руководящие принципы рекомендуют начинать уратснижающую терапию с низких доз (≤ 100 мг / день для аллопуринол) и титрование для достижения и поддержания целевого уровня sUA. Наряду с разумным использованием противовоспалительной профилактики, это может минимизировать приступы, связанные с началом терапии.3,28 За счет снижения и поддержания sUA ниже целевого уровня кристаллы мононатриевого урата растворяются, тем самым устраняя основной провоцирующий фактор острых приступов.

У некоторых пациентов с подагрой существуют и другие повседневные триггеры, такие как употребление алкоголя, мяса или морепродуктов и обезвоживание. Пациенты должны быть проинформированы об этих провоцирующих факторах, поскольку их потенциально можно избежать, снижая риск будущих приступов подагры. Однако важно признать, что диетические или поведенческие вмешательства обычно приводят лишь к небольшому снижению sUA. Поэтому для большинства пациентов снижение и поддержание sUA ≤ 6,0 мг / дл требует фармакологического вмешательства.

ВЫВОДЫ

При отсутствии противопоказаний следует немедленно лечить приступы подагры фармакологическими препаратами. Варианты лечения первой линии включают НПВП, колхицин и системные глюкокортикоиды. Использование этих методов может быть затруднено из-за сопутствующей патологии и сопутствующего приема лекарств, которые распространены среди пациентов с подагрой. Сопутствующие заболевания, обычно ограничивающие выбор лечения, включают гипертензию (НПВП, глюкокортикоиды), ХБП (НПВП, колхицин), сердечно-сосудистые заболевания (НПВП, ингибиторы ЦОГ-2, глюкокортикоиды), СД2 (глюкокортикоиды) и заболевания печени (НПВП, колхицин).Необходимо внимательно рассмотреть эти сопутствующие заболевания и противопоказания, а также предпочтения пациентов.

Сноски

Раскрытие информации об авторах

Авторы не сообщают о фактических или потенциальных конфликтах интересов в отношении этой статьи.

Заявление об ограничении ответственности

Мнения, выраженные в данном документе, принадлежат авторам и не обязательно отражают точку зрения Federal Practitioner, Frontline Medical Communications Inc., правительство США или любое из его агентств. В этой статье может обсуждаться немаркированное или исследовательское использование определенных лекарств. Перед назначением пациентам фармакологической терапии ознакомьтесь с полной информацией о назначении конкретных лекарств или их комбинаций, включая показания, противопоказания, предупреждения и побочные эффекты.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Рекомендации по подходу, лечение острых приступов, лечение хронической подагры

Подагра | Фонд артрита

Лечение острого приступа подагры

Вот шаги, которые помогут как можно быстрее справиться с болью и отеком при приступе подагры:

• Позвоните своему врачу и запишитесь на прием.
• Лед и приподнимите сустав.
• Пейте много жидкости (без алкоголя и сладких газированных напитков).
• Уменьшите стресс, который может усугубить приступ.
• Попросите друзей и семью помочь вам с повседневными задачами, чтобы уменьшить нагрузку на суставы.

Лекарства от острого приступа подагры

Вот лекарства, которые ваш врач может назначить при первых признаках приступа:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто используются для облегчения боли и отека при остром приступе подагры.Они могут сократить приступ, особенно если их принять в первые 24 часа.
• Кортикостероиды — эти препараты можно принимать внутрь или вводить в воспаленный сустав для быстрого облегчения боли и отека при остром приступе. Кортикостероиды обычно начинают действовать в течение 24 часов после их приема.
• Колхицин — это противовоспалительное лекарство работает лучше всего, если принимать его в течение первых 24 часов после приступа подагры.

Снижение уровня мочевой кислоты

Врач подождет, пока не закончится острый приступ, прежде чем начать прием лекарств для снижения уровня мочевой кислоты.Иногда эти препараты могут сначала вызвать приступ, потому что уровень мочевой кислоты падает и кристаллы в суставах сдвигаются. Но соблюдение плана лечения — лучший способ предотвратить будущие приступы. Врач может назначить низкую, но регулярную дозу колхицина вместе с одним из перечисленных ниже лекарств для предотвращения приступов.

Лекарства для снижения уровня мочевой кислоты

Врач подождет, пока закончится острый приступ, прежде чем начинать прием лекарств для снижения уровня мочевой кислоты.Иногда эти препараты могут сначала вызвать приступ, потому что уровень мочевой кислоты падает и кристаллы в суставах сдвигаются. Но соблюдение плана лечения — лучший способ предотвратить будущие приступы. Врач может назначить низкую, но регулярную дозу колхицина вместе с одним из перечисленных ниже лекарств для предотвращения приступов.

• Аллопуринол ( Zyloprim ) снижает выработку мочевой кислоты в организме. Часто сначала назначают небольшую суточную дозу, которую постепенно увеличивают, если уровень мочевой кислоты остается высоким.Этот препарат выпускается в форме таблеток.
• Febuxostat ( Uloric ) снижает выработку мочевой кислоты в организме. Как и аллопуринол, его начинают с более низкой дозы, которая может быть увеличена, если уровень мочевой кислоты остается высоким. Этот препарат выпускается в форме таблеток.
• Пробенецид действует на почки, помогая организму вывести мочевую кислоту. Препарат принимают два раза в день, и его можно комбинировать с фебуксостатом для повышения эффективности. Этот препарат выпускается в форме таблеток.
• Пеглотиказа ( Krystexxa ) используется, когда стандартные лекарства не могут снизить уровень мочевой кислоты.Он быстро снижает уровень мочевой кислоты до более низкого уровня, чем другие лекарства. Препарат вводят каждые две недели путем внутривенной (в / в) инфузии.

Все лекарства сопряжены с риском. Чтобы узнать больше об этих препаратах и ​​их побочных эффектах, посетите справочник по препаратам.

Диета

Пейте много воды и избегайте алкоголя, пива, продуктов с высоким содержанием пуринов и сладких напитков, чтобы уменьшить накопление мочевой кислоты.

Подагра (подагрический артрит) Факторы риска, диагностика и лечение

Подагра может быть чрезвычайно болезненной и приводить к потере трудоспособности, но она поддается лечению почти у всех пациентов.Важно выявлять и лечить его на ранней стадии, чтобы избежать боли и осложнений. Подагра — серьезная проблема для стопы, но она также может поражать многие другие суставы.

Что такое подагра?

Подагра — древнее заболевание, связанное с отложениями мочевой кислоты, особенно в суставах и почках. Египтяне определили местную боль в стопе, в большом пальце ноги, как специфическое заболевание в 2640 году до нашей эры, еще до того, как слово «подагра» вообще было использовано. Он был описан Гиппократом, который отметил его высокое соотношение мужчин и женщин и его связь с алкоголем .Доктор Томас Сиденхэм (1624–1689) описал комочки мочевой кислоты (называемые тофами), которые можно увидеть при подагре, основываясь на своем собственном страдании. Однако до начала 19 века подагра не была хорошо отделена от других воспалительных типов артрита. Только в 20 веке были прояснены пути производства мочевой кислоты в организме и доказана способность кристаллов мочевой кислоты вызывать воспаление суставов.

Подагра может быть чрезвычайно болезненной и приводить к потере трудоспособности, но очень поддается лечению почти у всех пациентов.Это наиболее часто встречается в большого пальца стопы , а также встречается в средней части стопы, лодыжке и колене . (См. Ниже более подробную информацию о том, как подагра поражает эти и другие суставы.)

Важно определить и начать лечение на раннем этапе , чтобы избежать боли и осложнений. Женщины не свободны от риска подагры и начинают «догонять» мужчин после наступления менопаузы.

Хотя алкоголь может вызывать приступы подагры, генетика гораздо важнее алкоголя в определении того, у кого подагра, и многие, кто никогда не употребляет алкоголь, страдают подагрой.Фактически, считается, что французские королевские семьи, страдающие подагрой, развили это заболевание больше из-за отравления свинцом из бочек, используемых для их вина, чем из-за самого вина, поскольку свинец повреждает почки и ухудшает их способность выводить мочевую кислоту из них. система. Эту ситуацию имитировали в последнее время, когда после употребления «самогонного виски», часто производимого в радиаторах, содержащих свинец, развилась подагра, связанная с отравлением свинцом («сатурнианская подагра»). Избыточная масса тела также связана с подагрой.Преуспевающий и толстый бюргер с подагрой — классический европейский образ XIX века, но на самом деле подагра поражает представителей всех экономических слоев.

Подагра — распространенное заболевание. Было подсчитано, что в Соединенных Штатах может быть до пяти миллионов больных подагрой. Даже по более консервативным оценкам, это число превышает два миллиона (оценка клиники Мэйо). Популяционные исследования, проведенные как в клинике Майо, так и в Тайване, показали значительное увеличение распространенности подагры в последнее время по сравнению с началом 1990-х годов.

Распространенность подагры возросла как у пожилых, так и у молодых людей. Увеличение количества молодых людей не объясняется, но увеличение количества пожилых людей, по крайней мере частично, связано с увеличением продолжительности жизни, увеличением веса (ожирение связано с подагрой) и увеличением использования диуретиков. Например, диуретики обычно используются при гипертонии, они повышают уровень мочевой кислоты в крови и могут увеличить риск подагры.

Четыре стадии подагры

Подагра лучше всего понять, рассматривая ее как имеющую четыре фазы или стадии (см. , рисунок 1: Стадии подагры ):

Стадия 1: высокое содержание мочевой кислоты

Повышенный уровень мочевой кислоты без подагры или камней в почках, эта стадия не имеет симптомов и обычно не лечится.

Этап 2: Острые вспышки

Эта стадия характеризуется острыми приступами подагры, вызывающими боль и воспаление в одном или нескольких суставах.

Стадия 3: межкритические периоды

Это периоды времени между острыми приступами, в течение которых человек чувствует себя нормально, но имеет риск повторения острых приступов.

Стадия 4: подагра на поздней стадии

Это стадия хронического подагрического артрита, при которой наблюдаются «комочки» мочевой кислоты или тофусов (см. Рисунок 2: Изображение сустава пальца стопы с подагрическим тофусом ), частые приступы острой подагры и часто степень боль даже между приступами (см. Рисунок 3: Развитие подагры ).

Рисунок 1: Стадии подагры

Рис. 2: Изображение сустава пальца стопы с подагрическим тофусом. (Левый) нормальный сустав пальца стопы; (Справа) Кристаллы уратов, показанные белым цветом, в «суставе большого пальца стопы», представляют подагрический тофус.)

Рисунок 3: Развитие подагры

(Вернуться к началу статьи)

Что вызывает подагру?

Подагра явно связана с накоплением мочевой кислоты. Мочевая кислота является частью метаболизма пуринов, которые вырабатываются организмом при расщеплении любого из многих пуринсодержащих веществ, включая нуклеиновые кислоты, поступающие из нашего рациона или в результате распада наших собственных клеток.

На рисунке 4 слева показан упрощенный путь от пуринов к мочевой кислоте, а справа показано, как действуют лекарства от подагры, что дополнительно обсуждается в разделах 5 и 6 ниже ( Рисунок 4: Пути от пуринов к мочевой кислоте ). В зависимости от лаборатории, нормальные значения мочевой кислоты колеблются от 3,6 мг / дл до 8,3 мг / дл. Чем выше уровень мочевой кислоты в крови, тем больше риск отложения мочевой кислоты в суставах и последующих приступов подагры.

У млекопитающих, кроме человека и человекообразных обезьян, фермент уриказа расщепляет мочевую кислоту на более растворимый аллантоин, который легче выводится с мочой.У людей, которым не хватает этого фермента, повышается уровень мочевой кислоты, поэтому они подвержены подагре.

Рисунок 4: Путь от пуринов к мочевой кислоте

У кого подагра?

Подагра может развиться у человека либо потому, что он производит слишком много мочевой кислоты, либо потому, что он не может вывести ее с мочой (или и то, и другое). Наиболее частой причиной подагры (около 90% случаев) является неспособность вывести достаточное количество мочевой кислоты с мочой. Эта неспособность может возникнуть по ряду причин.Наиболее распространенным является генетический дефект веществ, называемых переносчиками органических анионов в почках, который приводит к чрезмерной реабсорбции мочевой кислоты из почки и, следовательно, слишком большому количеству мочевой кислоты в крови. Однако нарушение выведения мочевой кислоты также может возникать из-за приема лекарств, таких как диуретики, аспирин в низких дозах или алкоголь. Нарушение выведения мочевой кислоты также происходит при плохой работе почек.

Около 10% случаев подагры вызваны перепроизводством мочевой кислоты.Когда мочевая кислота чрезмерно продуцируется, она повышается не только в крови, но и в моче, что повышает риск как подагры, так и камней в почках. Некоторые люди чрезмерно продуцируют мочевую кислоту из-за генетического дефекта фермента пути расщепления пуринов (см. , рис. 4, ), что приводит к повышенной активности этого пути. Поскольку клетки содержат ДНК, а ДНК — пурины, все, что увеличивает распад клеток в организме, может привести к увеличению количества мочевой кислоты и подагре. Например, если пациент получает химиотерапию от опухоли, поскольку лечение убивает опухолевые клетки, в результате распада пуринов этих клеток может развиться приступ подагры или почечный камень.

Продукты питания также могут приводить к перепроизводству мочевой кислоты, например, мясо, мясные подливы и пиво, которые содержат большое количество пуринов.

Мужчины болеют подагрой чаще, чем женщины, и в более молодом возрасте; соотношение мужчин и женщин составляет 9: 1. Чаще всего возникает заболевание в возрасте от 40 до 60 лет. Подагра довольно редко встречается у женщин до наступления менопаузы. Одна из теорий заключается в том, что эстроген блокирует переносчик анионного обмена (см. Выше) в почках, вызывая выделение большего количества мочевой кислоты с мочой и тем самым снижая уровень мочевой кислоты в крови.Чаще всего подагра начинается у людей в возрасте от 40 до 60 лет, хотя у людей с генетической предрасположенностью она может начаться раньше, чем в 40 лет, а также может возникнуть впервые, когда кому-то исполнилось 80 лет.

В некоторых случаях травмы могут спровоцировать приступ подагры. «Обрубок пальца ноги» может привести к приступу подагры, если уже было достаточно кристаллов мочевой кислоты, насыщающих хрящ.

Каким бы ни был механизм повышенного содержания мочевой кислоты, ключевым событием при подагре является перемещение кристаллов мочевой кислоты в суставную жидкость.Защитные механизмы организма, включая лейкоциты (нейтрофилы), поглощают кристаллы мочевой кислоты, что приводит к высвобождению воспалительных химических веществ (называемых цитокинами), которые вызывают все признаки воспаления, включая жар, покраснение, отек и боль. Этот цикл также привлекает больше лейкоцитов в сустав, что ускоряет воспалительный процесс.

Что касается подагры, то полезная модель была предложена Вортманном1. Кристаллы мочевой кислоты можно рассматривать как спички, которые могут сидеть тихо или воспламеняться.Кристаллы могут годами присутствовать в хрящах или даже в суставной жидкости, не вызывая воспаления. Затем в какой-то момент из-за увеличения количества кристаллов или другого побуждающего фактора спички «чиркаются» и начинается воспаление. Эта аналогия важна как для понимания кристаллов мочевой кислоты в суставе, так и для понимания различных типов лечения подагры (см. Ниже), некоторые из которых воздействуют на воспаление (поливают водой горящие спички), а некоторые удаляют мочевую кислоту. кристаллы (спички заберите).

(Вернуться к началу статьи)

Какие суставы поражаются подагрическим артритом и почему чаще всего поражаются стопы?

Как и у всех других известных типов артрита, у подагры есть определенные суставы, которые она имеет тенденцию атаковать, и стопа является ее наиболее частым местом. Подагра особенно благоприятствует большому суставу, известному как первый плюснефаланговый сустав (у основания большого пальца стопы), но лодыжка, средняя часть стопы и колено также часто встречаются, как и бурса, которая покрывает локоть.

Костный сустав является первым суставом, пораженным у 75% пациентов, и в конечном итоге он поражается более чем у 90% пациентов с этим заболеванием. (Рисунок 5: Место приступа подагры). Считается, что этот сустав особенно поражен при подагре, потому что это сустав, который получает наибольшее давление в фунтах на квадратный дюйм при ходьбе или беге.

Поздняя стадия подагры, если ее не лечить, может поражать несколько суставов, включая пальцы и запястья. Плечевой сустав очень редко поражается подагрой, как и тазобедренный сустав.

Рисунок 5: Место атаки подагры

Как выглядит приступ подагры? Как будут выглядеть ступни при подагре?

Когда возникает подагра, сустав имеет тенденцию быть чрезвычайно болезненным, теплым, красным и опухшим ( Рис. 6: Пальцы ноги с острым приступом подагры ). Воспаление, которое является частью приступа подагры, носит системный характер, поэтому жар и озноб, утомляемость и недомогание нередко являются частью картины приступа подагры.

Рисунок 6: Палец стопы с острым приступом подагры

Приступы подагры могут возникать в суставах, которые выглядят нормально, или в суставах, которые имеют легко видимые отложения мочевой кислоты.Эти отложения называются тофами (см. Рисунки : 7a и 7b: тофусы на стопе и над ахилловым сухожилием, рисунок 8: тофусы на локте, рисунок 9: тофусы на руках и рисунок 10: большие тофусы на пальце ) и могут быть во многих местах, но особенно на ступнях и локтях. На рисунке , рис. 9 , мизинец правой руки перевязан, так как из него только что была удалена жидкость, что демонстрирует бесчисленные кристаллы мочевой кислоты.

Рисунок 7a: Пеший Тофи

Рисунок 7b: Тофус над ахилловым сухожилием

Рисунок 8: Тофус на локте

Рисунок 9: Tophi на руках

Рис.10: Большой носок пальца

Хотя некоторые приступы подагры проходят быстро сами по себе, большинство из них будут продолжаться неделю, несколько недель или даже дольше, если их не лечить.Поскольку приступы подагры обычно довольно болезненны и часто затрудняют ходьбу, большинство больных подагрой будут просить специального лечения их болезненного состояния.

(Вернуться к началу статьи)

Как диагностируется подагра?

В очевидном случае врач первичной медико-санитарной помощи может с высокой степенью уверенности поставить диагноз подагры. Однако часто есть две или более возможных причин воспаления пальца ноги или другого сустава, которые имитируют некоторые симптомы подагры, поэтому проводятся тесты для определения присутствия мочевой кислоты.

Поскольку лечение подагры продолжается всю жизнь, очень важно поставить окончательный диагноз. В идеале диагноз ставится путем выявления кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости или в массе мочевой кислоты (тофус). Их можно увидеть, поместив каплю жидкости на предметное стекло и изучив ее с помощью поляризационного микроскопа, который использует то, как кристаллы мочевой кислоты искривляют свет. По возможности не ревматолог может удалить жидкость из сустава, отсасывая ее с помощью небольшой иглы, и отправить в лабораторию для анализа.У ревматолога, вероятно, есть поляризационная насадка на микроскопе в офисе. Кристаллы подагры имеют игольчатую форму и желтые или синие, в зависимости от того, как они расположены на предметном стекле (см. , рис. 11: Кристаллы мочевой кислоты под микроскопией в поляризационном свете, ).

Рисунок 11: Кристаллы мочевой кислоты под микроскопией в поляризационном свете

Есть много обстоятельств, при которых, каким бы идеальным он ни был, нет жидкости или другого образца для исследования, но необходимо поставить диагноз подагры.Был установлен набор критериев, помогающих поставить диагноз подагры в этой обстановке (см. Таблица 1 — Диагностика подагры при невозможности идентификации кристаллов ) .2

Эти критерии используют особенности подагры, которые отделяют ее от других типов воспалительного артрита, таких как ревматоидный артрит. Например, воспаление при подагре имеет тенденцию достигать максимума в течение 24 часов, в то время как другие типы артрита имеют тенденцию развиваться медленнее. Точно так же наличие покраснения над суставом, поражение «бурсита» сустава и высокий уровень мочевой кислоты в крови — все это признаки, повышающие вероятность подагры.Диагноз подагры ставится при наличии 6 из 10 критериев, перечисленных в Таблица 1 .

Таблица 1: Диагностика подагры при невозможности идентификации кристаллов

В идеале должны присутствовать 6 из 10 функций из следующих:

1. Воспаление достигает максимума в течение одного дня (быстрое ускорение воспаления).
2. Наличие в анамнезе аналогичного эпизода воспаления
3. Приступ артрита единственного сустава.
4. Покраснение над пораженным суставом (подагра вызывает сильное воспаление)
5. Поражение основания большого пальца стопы с одной стороны (наиболее частое место при подагре)
6. Поражение суставов в средней части стопы
7. Повышение уровня мочевой кислоты при анализе крови
8. Рентгенологические данные несимметричного припухлости суставов
9. Жидкость суставов проверена на наличие инфекции и дает отрицательный результат.
10. Рентгенограмма показывает характерные изменения подагры, включая кисты в кости и эрозии.

При постановке диагноза подагра необходимо обследовать человека на предмет ее осложнений:

• Коллекции мочевой кислоты (тофи) необходимо искать, и они могут находиться во многих местах (см. Рисунки 7-10 ).
• Необходимо выяснить в анамнезе почечный камень , поскольку пациенту с подагрой и камнями в почках, вероятно, потребуется более быстрое и агрессивное снижение уровня мочевой кислоты (см. Ниже), чем пациенту без камней, чтобы попытаться предотвратить повторное камнеобразование.
• Широкий спектр исследований показал, что пациент с подагрой имеет на более высокий риск коронарного заболевания и должен иметь оценку, соответствующую коронарному риску (например, лабораторные тесты на уровень холестерина и триглицеридов) 3

Важно диагностировать повреждение кости в результате подагры, поскольку задокументированное повреждение является четким показанием для долгосрочной терапии (см. Ниже). Как только повреждение началось, важно снизить общий уровень мочевой кислоты в организме, который, благодаря уравновешиванию, заставляет мочевую кислоту выходить из суставов.Это связано с тем, что уровни мочевой кислоты в крови и суставах достигают определенного уровня, называемого «устойчивым состоянием», при заданном уровне мочевой кислоты в крови. Если уровень в крови снижается, то постепенно будет снижаться и общий уровень мочевой кислоты. Это приводит к уменьшению или полному прекращению приступов подагры со временем, а также к реабсорбции и уменьшению или полному исчезновению тофусов.

Для снижения общего содержания мочевой кислоты в организме можно использовать разные подходы. Выработка мочевой кислоты в организме может быть уменьшена (например, с помощью аллопуринола, см. Ниже) или выведение мочевой кислоты может быть увеличено (например, с помощью пробенецида, см. Ниже).Кристаллы также могут расщепляться в организме (см. Ниже 7a, re: расбуриказа, и 7b ниже, re: пегилированная уриказа).

— это стандартный метод визуализации подагры (см. Рисунки 12-17: Рисунок 12: Подагра основания 1-го пальца; Рисунок 13: Подагра дистальных суставов пальцев; Рисунок 14: Подагрическое изменение и кальцификация мягких тканей. Об основании 1-го пальца; Рисунок 15: Подагрическая деструкция в нескольких суставах пальцев; Рисунок 16: Подагрическая эрозия проксимального отдела локтевой кости в локте; Рисунок 17: Большой тофус, рассматриваемый как масса мягкой ткани в локте (), но в особых случаях , например, когда подагру необходимо отделить от инфекции или опухоли, магнитно-резонансная томография (МРТ) ( Рисунок 18: МРТ коленного сустава, показывающая массу мягких тканей подагры и эрозию коленной чашечки ) или ультразвуковое исследование ( Рисунок 19: Энергетическая допплерография Исследование, показывающее подагрическое воспаление у основания 1-го пальца стопы ), будет полезным.

Рисунок 12: Подагра основания 1-го пальца

Рисунок 13: Подагра дистальных суставов пальцев

Рисунок 14: Подагрическое изменение и кальцификация мягких тканей у основания 1-го пальца

Рисунок 15: Подагрическая деструкция нескольких суставов пальцев

Рисунок 16. Подагрическая эрозия проксимального отдела локтевой кости в области локтя

Рисунок 17: Большой тофус в виде образования мягкой ткани в локте

Рисунок 18: МРТ коленного сустава, показывающая подагрическую массовую эрозию мягких тканей коленной чашечки

Рисунок 19: Исследование с помощью энергетического допплера, показывающее подагрическое воспаление у основания 1-го пальца стопы

Красные и горячие суставы в сочетании с быстрым учащением боли в суставах убедительно указывают на подагру, и определение тофусов, если они есть (см. Рисунки 7-10 ), помогают в дальнейшем.

Необходимо приложить особые усилия, чтобы отличить подагру от других типов артрита, индуцированного кристаллами. Например, псевдоподагра , вызванная другим типом кристаллов (пирофосфат кальция), вызывает тот же тип горячих красных суставов и такое же быстрое учащение боли, что и подагра. Псевдоподагра можно отличить по отложениям кальция в суставах на рентгеновском снимке, которые отлагаются иначе, чем при подагре. Когда исследуется жидкость из воспаленного сустава при псевдоподагре, можно увидеть конкретный причинный кристалл.

Третий тип артрита, индуцированного кристаллами, болезнь отложения гидроксиапатита , имеет тип кристалла, который требует специальных исследований (одно из таких исследований — электронная микроскопия) для идентификации. Присутствие этих других типов воспаления, связанного с кристаллами, дополнительно подчеркивает важность выявления кристаллов мочевой кислоты как причины артрита конкретного пациента, когда это возможно, чтобы гарантировать правильное лечение.

(Вернуться к началу статьи)

Как лечить приступ подагры?

Лечение острого приступа подагры сильно отличается от профилактики последующих приступов.(См. Общий подход к лечению и профилактике подагры , рис. 4 .)

Лечебные препараты, используемые для профилактики, такие как аллопуринол (см. Ниже), на самом деле могут ухудшить ситуацию, если их вводить во время приступа, и поэтому их необходимо отложить до тех пор, пока приступ не пройдет в течение нескольких недель.

Существует ряд мер, которые могут помочь справиться с приступом подагры. См. Сводку стратегий лечения острой подагры в таблице 2 . Один из принципов заключается в том, что лечение приступа подагры следует начинать быстро, поскольку быстрое лечение часто может быть вознаграждено быстрым улучшением.

Если приступ подагры длиться более суток или около того до начала лечения, реакция на лечение может быть намного медленнее.

Таблица 2: Лекарства для лечения острых приступов подагры

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ингибиторы ЦОГ-2
   Примеры НПВП: напроксен 500 мг два раза в день, индометацин 25 мг три раза в день. Пример ингибитора ЦОГ-2: целекоксиб 200 мг два раза в день. Возможные побочные эффекты: повышение артериального давления, отек лодыжек, расстройство желудка, язва (длительное употребление может иметь повышенный риск сердечного приступа или инсульта, но применение подагры обычно очень кратковременное).Используйте с осторожностью при проблемах с почками или печенью.
2. Противовоспалительные кортикостероиды
   Примеры противовоспалительных кортикостероидов: преднизон 40 мг в первый день, 30 мг во второй день, 20 мг в третий день, 10 мг в четвертый день. Возможные побочные эффекты: повышение артериального давления, повышение уровня сахара в крови, изменение настроения. Кратковременное применение, как при подагре, обычно переносится лучше, чем длительное. С осторожностью применять при диабете.
3. Колхицин
   В прошлом высокие дозы колхицина применялись при приступах подагры, но это, как правило, вызывало диарею у большого числа пациентов.Было показано, что более низкие дозы колхицина столь же эффективны при приступе подагры, как и высокие, и гораздо лучше переносятся. При отсутствии других медицинских проблем, требующих корректировки дозы, при приступе подагры пациент должен получить две таблетки колхицина, по 0,6 мг каждая, как можно скорее после начала приступа подагры. Через час они получат еще одну таблетку. Дозу колхицина необходимо корректировать у пациентов со значительно сниженной функцией почек. Колхицин взаимодействует с некоторыми другими лекарствами, в первую очередь с кларитромицином (Биаксин®).
4. Местные инъекции стероидов
   Пример инъекций стероидов: используются разные дозы в зависимости от размера пораженного сустава и доступны несколько препаратов. Возможные побочные эффекты: в 1-2% случаев может возникнуть местная реакция на инъекцию, и на следующий день может возникнуть временное ухудшение сустава, требующее применения льда. У диабетиков однократная местная инъекция может временно повысить уровень сахара в крови.
5. Следует ли мне ходить при подагре?
   Хотя упражнения отлично подходят для похудания и, как правило, подходят для пациентов с подагрой, при обострении подагры на пальце ноги, ступне, лодыжке или колене рекомендуется как можно больше не ступать на ногу, пока обострение не исчезнет.Удары по воспаленному подагрическому суставу могут продлить обострение. Можно выполнять другие виды упражнений, например любые упражнения, затрагивающие верхнюю часть тела, но дать подагрическому суставу отдохнуть. Это еще одна причина для быстрого лечения приступов подагры, поскольку раннее начало часто означает, что обострение будет непродолжительным, и вы можете ограничить время, когда не ходите на ноги.

Физические меры при лечении острого приступа подагры

Важно отойти от стопы, если приступ подагры пришелся на нижнюю конечность.Попытка игнорировать атаку может привести к более продолжительной продолжительности. Было показано, что помогает местный лед (не более 10 минут за раз, чтобы избежать повреждения кожи). Некоторым полезно поднять ногу.

Лекарства от острой подагры

1. Нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы ЦОГ-2 являются основой терапии острых приступов подагры у пациентов, не имеющих противопоказаний к ним. Эти лекарства включают такие агенты, как напроксен (Naprosyn®), ибупрофен (Motrin®), целекоксиб (Celebrex®), индометацин (Indocin®) и многие другие.Эти средства надежно уменьшают воспаление и боль при подагре. Тем не менее, пациенты с язвами, гипертонией, коронарной болезнью и задержкой жидкости должны быть осторожны с этими агентами, даже в течение коротких курсов (обычно 3-7 дней), необходимых для купирования приступа подагры. Дозы нестероидных противовоспалительных средств, необходимые для купирования приступа подагры, являются более высокими, поскольку необходим полный противовоспалительный эффект. См. Примеры дозировки в Таблица 2 . Уровни дозировки, отпускаемые без рецепта, например, 200 мг ибупрофена по две таблетки три раза в день, часто недостаточны.
2. Кортикостероиды , такие как преднизон и метилпреднизолон (Medrol®), являются противовоспалительными средствами, которые довольно эффективны против приступов подагры. Противовоспалительные стероиды сильно отличаются по действию и побочным эффектам от стероидов мужских гормонов. Противовоспалительные стероиды имеют долгосрочные риски, такие как истончение костей и инфекция, но их риск для краткосрочной (например, 3-7 дней) терапии относительно низок. Эти агенты могут повышать кровяное давление и уровень сахара в крови, поэтому могут быть проблемой для людей с неконтролируемой гипертонией или неконтролируемым сахарным диабетом.
3. Колхицин (Colcrys®, Mitigare®) играет роль как в профилактике, так и в лечении приступов подагры (см. Ниже обсуждение его роли в профилактике). Подробнее о колхицине при приступах подагры см. В Таблица 2 . Привлекательная особенность колхицина в том, насколько он специфичен. Например, он может устранить приступ подагры, но не помогает при обострении ревматоидного артрита. Если уровень колхицина становится слишком высоким, как если бы обычная доза вводилась пациенту с тяжелым заболеванием почек, может возникнуть токсичность, такая как подавление производства клеток крови.В прошлом колхицин также использовался внутривенно в дополнение к его пероральному применению. Внутривенное введение может быть очень эффективным и не вызывает диарею при этом пути, но это средство необходимо вводить с особой осторожностью, поскольку ошибка в дозировке может остановить производство клеток крови костным мозгом и потенциально привести к летальному исходу. По этой причине внутривенный колхицин сегодня используется очень редко. Пациенты часто спрашивают, почему колхицин, который много лет был доступен в небрендированной форме, теперь стал брендом (Colcrys®, Mitigare®).Это результат усилий FDA по обзору и стандартизации производства лекарств, которые существуют уже долгое время и ранее не рассматривались FDA. Колхицин — один из небольшого числа лекарств, в которых были проведены новые исследования (например, взаимодействия лекарств и переоценки дозирования), когда FDA предоставило производителю статус торговой марки, несмотря на то, что небрендированная форма уже давно доступна.
4. Местное введение кристаллических препаратов кортикостероидов может быть отличным вариантом, если у человека однократный суставной приступ подагры.Вводимые составы включают ацетат метилпреднизолона (Depo-Medrol®), триамцинолон (Aristospan®) и бетаметазон (Celestone®). Из всех этих препаратов бетаметазон действует в течение минимального времени в сочетании с этими препаратами, но в любом случае подагра, как правило, купируется самостоятельно в течение нескольких недель, так что этот вариант может быть весьма успешным. Преимущество бетаметазона заключается в снижении вероятности временного обострения обострений на следующий день после инъекции, что является наиболее частой побочной реакцией на местные инъекции стероидов.Местная инъекция также несет очень небольшой риск инфицирования сустава, но имеет то преимущество, что, если подагра еще не диагностирована окончательно, можно взять образец жидкости через ту же иглу и проанализировать на наличие мочевой кислоты. кристаллы.
5. Anakinra (торговая марка Kineret®) — это биологический препарат, блокирующий воспалительный белок (цитокин) IL1. IL1 играет важную роль в воспалении подагры. Это лекарство вводится пациенту подкожно один раз в день, обычно в течение 3 дней, но при необходимости для устранения обострения его можно использовать и дольше.Хотя многие данные подтверждают эффективность и безопасность этого лекарства от подагры, оно дорогое и еще не одобрено FDA для лечения приступов подагры. Он по-прежнему используется не по назначению при подагре, особенно у госпитализированных пациентов, у которых часто есть факторы риска, которые делают использование большинства других методов лечения обострения подагры более рискованным.

(Вернуться к началу статьи)

Как предотвратить приступ подагры?

Диета играет ключевую роль в профилактике подагры: поскольку продукты питания могут непосредственно вызывать приступ подагры, пациенты с подагрой должны получать консультации относительно того, какие продукты с большей вероятностью могут вызвать приступ.Также часто помогает похудание. Однако, как бы ни была важна диета при подагре, для большинства людей с подагрой диеты и даже потери веса недостаточно, и для достижения цели по мочевой кислоте потребуются лекарства.

Роль диеты в профилактике подагры

Диетического контроля может быть достаточно у пациента с умеренно повышенным уровнем мочевой кислоты, например, 7,0 мг / дл (с учетом того, что любой уровень мочевой кислоты выше 6,0 считается повышенным для пациента с подагрой, даже если в пределах того, что лаборатория называет «нормальным»). диапазон.”)

Для людей с более высоким уровнем, например 10,0 мг / дл, одна диета обычно не предотвращает подагру. Что касается последнего, даже очень строгая диета снижает уровень мочевой кислоты в крови примерно на 1 мг / дл — в целом этого недостаточно для предотвращения осаждения мочевой кислоты в суставах. Пороговое значение, при котором пациенты с подагрой, по-видимому, резко сокращают количество приступов, — это когда уровень мочевой кислоты опускается ниже 6,0 мг / дл4

С учетом вышеизложенного, внимание к диете у пациентов с подагрой полезно, особенно при первом приеме лекарств для снижения уровня мочевой кислоты (что, как это ни парадоксально, может первоначально спровоцировать приступы подагры).Существует несколько основных принципов диеты при подагре, которые выдержали множество исследований: ограничение красного мяса и мясных соусов, ограничение моллюсков и ограничение алкоголя, особенно пива.5,6 Красное мясо и моллюски (например, гребешки, креветки и мидии) в идеале следует есть реже, меньшими порциями (например, 3 унции). Все виды алкоголя вызывают реабсорбцию мочевой кислоты почками, повышая уровень мочевой кислоты в крови, но пиво имеет свой собственный высокий уровень пуринов и, таким образом, способствует повышению уровня мочевой кислоты в крови двумя разными способами.Растительный белок расщепляется на пурин, но, по-видимому, не является важным фактором при подагре. Молочные продукты с низким содержанием жира, несмотря на то, что мягкий белок расщепляется на пурин, похоже, также не способствуют риску подагры (и могут даже быть защитными) .5 Некоторые углеводы, такие как овсянка, зародыши пшеницы и отруби, имеют умеренное содержание пуринов, но не имеют. было показано, что они являются значительными факторами риска подагры. Для тех, кто заинтересован в достижении максимального снижения уровня мочевой кислоты с помощью диетических средств, в разделе «Книги о подагре» перечислены две «Поваренные книги для ненавистников подагры».и все четыре их кулинарные книги можно приобрести в Интернете.

Роль физических нагрузок в профилактике подагры

Наряду с диетой, физическая активность может помочь с потерей веса, а подагра связана с избыточным весом.7 у пациентов с хорошо диагностированной подагрой, особенно если рентгеновские лучи продемонстрировали повреждение суставов в стопе, программа упражнений с малым воздействием разумно. Программа упражнений в сочетании с диетой при подагре может снизить риск приступов.7 Если кажется, что приступ начинается в нижней конечности, пациентам рекомендуется попытаться встать с ног, поскольку воздействие, по-видимому, усугубляет приступы подагры.Признаки возникновения приступа подагры включают местный отек, жар, покраснение и болезненность сустава, особенно стопы, лодыжки или колена. У некоторых пациентов жар и озноб являются первым предупреждением о приближении приступа подагры.

Роль лекарств в профилактике подагры

(См. Сводку лекарств для предотвращения приступов подагры в таблице 3 .)

Таблица 3: Лекарства против приступов подагры

1. Колхицин: снижает способность кристаллов мочевой кислоты вызывать воспаление.
2. Аллопуринол и фебуксостат: для снижения выработки мочевой кислоты
3. Пробенецид и лесинурад: для увеличения выведения мочевой кислоты
4. Пеглотиказа: для увеличения расщепления мочевой кислоты

Стандартные препараты для профилактики приступов подагры

и. Колхицин (Colcrys®, Mitigare®): используя аналогию с «спичками», описанную выше1, использование колхицина можно рассматривать как «ослабление» «спичек» мочевой кислоты. Колхицин не снижает запасы мочевой кислоты в организме, но снижает интенсивность воспалительной реакции организма на эти кристаллы.Недавние исследования показали, что по крайней мере один механизм действия колхицина заключается в предотвращении каскада реакций, которые приводят к выработке интерлейкина 1-бета, который является воспалительным белком (цитокином), который играет важную роль при подагрическом воспалении.

При использовании в виде одной или двух таблеток в день (по 0,6 мг каждая) большинство людей хорошо переносят это лекарство, и эта доза может помочь предотвратить приступы подагры. Некоторые врачи назначают колхицин после одного или двух приступов подагры средней тяжести, а затем используют аллопуринол.Если у пациента случаются два приступа подагры в течение одних и тех же 12 месяцев, обычно рекомендуется лечить его лекарствами, снижающими уровень мочевой кислоты, чего не дает колхицин. См. Ниже обсуждение средств, снижающих уровень мочевой кислоты, аллопуринола и пробенецида. Длительный прием колхицина оказывает редкое влияние на нервы и мышцы, и у пациентов, регулярно принимающих колхицин, проводят анализ крови из мышц (КФК) примерно с шестимесячными интервалами.Колхицин также играет важную роль, когда пациенты начинают терапию аллопуринолом (см. Ниже), чтобы предотвратить учащение приступов подагры, которое может произойти в начале приема аллопуринола. В этом случае колхицин часто отменяют примерно через шесть месяцев, если не было приступов подагры.

ii. Аллопуринол : Это средство в настоящее время является наиболее часто используемым лекарством для профилактики подагры. Аллопуринол блокирует фермент ксантиноксидазу, который блокирует расщепление пуринов, тем самым уменьшая общее количество мочевой кислоты в организме.Аллопуринол эффективен в профилактике подагры независимо от механизма повышения уровня мочевой кислоты. Независимо от того, вырабатывает ли человек слишком много мочевой кислоты или испытывает трудности с ее выводом через почки, снижение выработки мочевой кислоты аллопуринолом приводит к той же цели: снижению общего содержания мочевой кислоты в организме.

В течение недели после приема дозы аллопуринол значительно снижает уровень мочевой кислоты. Наиболее частая побочная реакция на аллопуринол — учащение приступов подагры на ранних этапах терапии.По этой причине его сначала часто начинают вместе с колхицином (см. Выше), так что, хотя «спички» 1 медленно удаляются, оставшиеся «смачиваются». Другие побочные реакции на аллопуринол включают кожную сыпь, отклонение от нормы анализов крови печени и иногда снижение количества лейкоцитов. Ампициллин, антибиотик, по-видимому, вызывает больше высыпаний у пациентов, уже принимающих аллопуринол. Редким, но очень серьезным побочным эффектом является синдром гиперчувствительности к аллопуринолу, который может проявляться тяжелой сыпью наряду с тяжелыми нарушениями функции печени и клеток крови.Сообщается, что этот синдром более вероятен, если у пациента имеется нарушение функции почек.9 Хотя по этому поводу ведутся серьезные споры10, в целом принято считать, что пациентам с нарушением функции почек следует начинать прием аллопуринола в низких дозах и наращивать его количество, чтобы гарантировать что аллопуринол эффективно выводится из организма. За уровнем мочевой кислоты у этих пациентов внимательно следят, и уровень мочевой кислоты используется в качестве ориентира, поскольку доза аллопуринола медленно увеличивается. Тяжесть синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу является напоминанием о том, что необходимо использовать определенные критерии, чтобы решить, каких пациентов следует лечить аллопуринолом (см. , таблица 4: Причины использования лекарств для снижения мочевой кислоты ).

Таблица 4: Причины использования лекарств для снижения мочевой кислоты

1. Подагра с более чем двумя приступами в год, вызванными перепроизводством мочевой кислоты или затруднением ее выведения
2. Хронические видимые скопления мочевой кислоты (тофи)
3. Высокое содержание мочевой кислоты в моче (более 800 мг в сутки), особенно при наличии в анамнезе камней в почках
4. Неспособность других способов борьбы с артритом подагры (например, неэффективность пробенецида)
5. Когда человек получает химиотерапию от лейкемии или лимфомы и ожидается, что многие опухолевые клетки погибнут (поскольку одним из продуктов распада клеток является пурин, который расщепляется до мочевой кислоты)

iii. Фебуксостат (Uloric®): этот препарат был одобрен FDA в феврале 2009 года для лечения пациентов с подагрой путем снижения уровня мочевой кислоты. Он работает аналогично аллопуринолу в том, что он ингибирует ксантиноксидазу, ключевой фермент в метаболическом пути, который производит мочевую кислоту, и тем самым снижает общий уровень мочевой кислоты в организме.

Как и аллопуринол, наиболее частым побочным эффектом фебуксостата является обострение подагры после начала приема этого препарата. Как и в случае с аллопуринолом, по возможности целесообразно добавлять профилактические препараты, такие как колхицин, по крайней мере в течение первых шести месяцев после начала приема фебуксостата, чтобы избежать обострений подагры.Позже, когда общая мочевая кислота в организме уменьшится, в этом, как правило, больше не будет необходимости.

Одним из потенциальных преимуществ фебуксостата является то, что он структурно сильно отличается от аллопуринола и, следовательно, может быть использован у пациентов с аллергией на аллопуринол. На сегодняшний день изучено лишь ограниченное число пациентов с аллергией на аллопуринол, но эти пациенты переносили препарат. Другим преимуществом является то, что его выведение осуществляется больше печенью, чем почками, в отличие от аллопуринола, и поэтому фебуксостат может иметь некоторое преимущество у пациентов с дисфункцией почек.

В отличие от аллопуринола, который взаимодействует с варфарином (Coumadin®), при изучении фебуксостат не имел этого взаимодействия. Фебуксостат одобрен FDA для начала с 40 мг в день, и если мочевая кислота не достигла целевого значения (менее 6,0 мг / дл) после двух недель лечения, дозу можно увеличить до 80 мг в день. Доза фебуксостата 80 мг позволила большему количеству пациентов получить уровень мочевой кислоты менее 6 мг / дл, чем 300 мг аллопуринола, наиболее часто используемой дозы аллопуринола. Ревматологи часто корректируют дозы аллопуринола выше 300 мг, когда это необходимо для достижения целевого уровня мочевой кислоты, хотя литература о более высоких дозах аллопуринола ограничена.

Пациенты с контролируемым уровнем мочевой кислоты и хорошо себя чувствующие на аллопуриноле, по-видимому, не имеют причин переходить на это новое средство, учитывая более низкую стоимость аллопуринола и 40-летнюю историю очень хороших показателей безопасности в целом (см. Обсуждение «Аллопуринола» выше) .

В марте 2018 года было опубликовано исследование безопасности сердца аллопуринола и фебуксостата. В этом исследовании, испытании CARES, участвовали 5000 пациентов, у всех из которых в анамнезе были сердечно-сосудистые заболевания, будь то сердечный приступ, инсульт, минимальный инсульт или необходимость срочной операции на сердце по поводу ишемической болезни сердца.В исследовании изучали, была ли комбинация сердечно-сосудистых исходов (инфаркт, инсульт, сердечная смерть, мини-инсульт, неотложная операция на сердце по поводу ишемической болезни сердца) более распространенной в группе аллопуринола или фебуксостата. Для комбинации этих результатов два препарата были одинаковыми. Однако сердечная смертность была выше в группе фебуксостата. Были некоторые проблемы с интерпретацией исследования, поскольку почти все умершие пациенты уже прекратили прием лекарств от подагры, будь то аллопуринол или фебуксостат.В ходе 5-летнего исследования также был высокий уровень отсева. Многие ревматологи не считают, что это окончательное исследование, и есть другие данные, которые не показывают увеличения сердечного риска при приеме фебуксостата. Однако FDA интерпретировало это исследование и сделало предупреждение для фебуксостата, что его следует использовать во второй линии после аллопуринола.

Теперь, когда FDA поставило это предупреждение для фебуксостата, даже людям с почечной недостаточностью мы, скорее всего, сначала начнем с аллопуринола. Для людей, уже принимающих фебуксостат, но никогда не принимавших аллопуринол, решение о переходе на аллопуринол принимается в индивидуальном порядке.Это трудное решение, поскольку они хорошо переносят фебуксостат и, возможно, не переносят аллопуринол. Аллопуринол имеет более высокий риск тяжелой кожной реакции у людей с нарушением функции почек, и люди с этим нарушением часто принимают фебуксостат. После рассмотрения всех этих данных многие пациенты в этой ситуации решили остаться на фебуксостате, но это решение принимает каждый человек вместе со своим врачом.

Однако в сентябре 2020 года журнал The Lancet опубликовал исследование FAST, европейское исследование, очень похожее на исследование CARES, которое показало другой результат.Здесь не было разницы в уровне смертности пациентов, получавших фебуксостат, по сравнению с пациентами, принимавшими аллопуринол. В этом испытании на самом деле было намного меньше выбывших из него, и все обозреватели сочли, что испытание FAST является более прочной основой, чем испытание CARES, для принятия решений об использовании фебуксостата. Некоторые призывали FDA пересмотреть свои рекомендации, но на сегодняшний день никаких изменений не внесено. Исследование FAST значительно утешает пациентов, которые в настоящее время принимают фебуксостат. Принято считать, что у нас нет доказательств того, что фебуксостат отрицательно влияет на сердце, только вопрос исследования CARES о том, не обладает ли он таким защитным действием, как аллопуринол.Испытание FAST ставит это под сомнение, и вполне может быть, что они в равной степени защищают.

iv. Пробенецид : это лекарство увеличивает количество мочевой кислоты, которая выводится с мочой, уменьшая количество, которое реабсорбируется почками. Лекарства, которые могут вызвать выделение большего количества мочевой кислоты с мочой, называются урикозурическими средствами. Пробенецид является основным таким средством, используемым в США. Пробенецид может успешно снижать уровень мочевой кислоты в крови до уровня ниже 6,0 и уменьшать или предотвращать приступы подагры.

Подобно аллопуринолу, при назначении пробенецида может возникнуть повышенное количество приступов подагры, и по этой причине колхицин часто назначают в течение первых шести месяцев терапии. Однако, в отличие от аллопуринола, на ранних этапах терапии пробенецид может повышать уровень мочевой кислоты в моче, что может привести к развитию камня в почках. По этой причине разумно проверить 24-часовой образец мочи на мочевую кислоту до начала пробенецида, и если этот результат> 800 мг / 24 часа, эту терапию следует пересмотреть.Если результат пограничный, пациенту рекомендуется как минимум пить больше жидкости, чтобы предотвратить образование камней в почках на ранней стадии лечения. Существуют также лекарства, которые могут изменить кислотность мочи, и за счет подщелачивания мочи в таком случае можно снизить риск образования камней в почках (мочевая кислота более растворима в щелочной среде, поэтому вероятность кристаллизации меньше). Пробенецид также может вызывать сыпь, но с меньшей вероятностью, чем аллопуринол, вызывает очень тяжелую реакцию гиперчувствительности. Пробенецид не эффективен, если у пациента дисфункция почек [креатинин выше 2.0 — (креатинин — это мера продукта жизнедеятельности, выводимого почками). Из-за вышеупомянутых ограничений аллопуринол часто используется в качестве препарата выбора у пациентов, целью которых является снижение уровня мочевой кислоты, но пробенецид остается в арсенале средств против подагры.

v. Lesinurad (Zurampic®): (Хотя мы предоставляем информацию об этом лекарстве, оно больше не доступно в Соединенных Штатах.) Это пероральное лекарство для приема один раз в день увеличивает количество мочевой кислоты, которая выходит в моча, механизм, который он разделяет с пробенецидом (см. iv выше).Этот препарат был одобрен FDA для лечения подагры в 2016 году для использования вместе с аллопуринолом или фебуксостатом, чтобы помочь пациентам достичь целевого уровня мочевой кислоты ниже 6. Он не одобрен для использования отдельно от подагры. Этот препарат в целом хорошо переносился в исследованиях. 11 Он не одобрен для использования у людей со значительным снижением функции почек, а у некоторых пациентов при приеме лесинурада отмечалось ухудшение функции почек (которое, как правило, было обратимым). Таким образом, функция почек проверяется до и во время лечения.Лесинурад принимают один раз в день, что удобнее, чем пробенецид. Теоретически этот препарат, как и пробенецид, может увеличить риск образования камней в почках, вызванных мочевой кислотой, но в опубликованных исследованиях это был минимальный риск, а комбинация либо с аллопуринолом, либо с пробенецидом, вероятно, значительно снижает этот риск. Лесинурад теперь доступен в комбинации с аллопуринолом, что позволяет человеку, принимающему оба препарата, принимать по одной таблетке в день. Комбинированная таблетка продается как Duzallo®, которая поставляется в виде комбинации 300 мг аллопуринола с 200 мг лесинурада или комбинации 200 мг аллопуринола и 200 мг лесинурада.

vi. Пегилированная уриказа — пеглотиказа (Krystexxa®): это внутривенное лекарство чрезвычайно эффективно при значительном быстром снижении уровня мочевой кислоты. В конце 2010 года он был одобрен для применения у пациентов с подагрой, у которых не получилось или у которых была непереносимость как аллопуринола, так и фебуксостата. Похоже, что при использовании этого средства тофусы сокращаются быстрее, чем при использовании любого другого средства, применяемого для лечения подагры. Были представлены более раннее исследование фазы II13 и два практически идентичных исследования фазы III (исследование, по крайней мере, среднего размера, в котором сравнивается новое лечение с текущими стандартами лечения пациентов), подагра 1 и подагра 2.14 Данные об усыхании тофусов этим агентом также были представлены в 6 / 09.15

Сердечные события произошли во время исследований Krystexxa®, и FDA внимательно изучило их и пришло к выводу, что они не появились из-за лекарства. Были также события аллергического типа и события, когда у пациентов снижалось артериальное давление, когда им вводили внутривенный агент. Однако ни один из этих эпизодов падения артериального давления не приводил к смерти или долгосрочным проблемам для пациентов, и в этих случаях артериальное давление возвращалось к исходному уровню.Падение артериального давления по-прежнему вызывает беспокойство, и это лекарство необходимо использовать в условиях, когда можно управлять лечением падения артериального давления. Пеглотиказа может быть особенно полезна пациентам с очень большим скоплением мочевой кислоты (тофусы), особенно если они стекают на кожу.

Как и Uloric®, Krystexxa®, по-видимому, не зависит от удаления почки из организма, что позволяет рассматривать его у пациентов со сниженной функцией почек. Поскольку Krystexxa® вводится внутривенно, можно ожидать, что подавляющее большинство его использования будут ревматологами, а не терапевтами или терапевтами.

Более свежие данные посвящены способам уменьшения количества антител к пеглотиказе, вырабатывающих организм. Было показано, что если мы можем предотвратить образование антител, реакции на инфузию резко уменьшаются, а эффективность пеглотиказы также сохраняется намного лучше. Ранние данные касались таких лекарств, как метотрексат, микофенолятмофетил (Cellcept®) и азатиоприн (Imura®), которые вводились во время курса лечения пеглотиказой, и на сегодняшний день результаты были очень обнадеживающими.Продолжается более крупное испытание метотрексата и пеглотиказы.

Если у пациента аллергия на аллопуринол, варианты часто ограничены. Если сыпь была относительно легкой, одним из вариантов является режим пероральной десенсибилизации для этого агента.11 Это предполагает, что фармацевт приготовит раствор очень низкой концентрации аллопуринола с последующим постепенным увеличением концентрации в течение месяца. Хотя иногда сыпь появляется снова во время этого процесса, часто пациент может быть десенсибилизирован таким образом и впоследствии переносить аллопуринол.Хотя у некоторых пациентов после приема аллопуринола появляется легкая сыпь, которая остается легкой в ​​течение долгого времени, или они реагируют на антигистаминные препараты, продолжать прием аллопуринола, несмотря на сыпь, не рекомендуется, поскольку сыпь может ухудшиться непредсказуемо.

Если пациент не переносит аллопуринол и соответствует критериям (см. Выше) для пробенецида, это можно попробовать. Есть некоторые лекарства, которые используются по другим показаниям, но которые обладают умеренным эффектом для снижения уровня мочевой кислоты, такие как лозартан (Cozaar®), применяемый при гипертонии, и фенофибрат (Tricor®), применяемый при повышенном уровне триглицеридов, но они могут применяться лишь в редких случаях. достаточно низкий уровень мочевой кислоты.

Если ни один из вышеперечисленных вариантов невозможен или успешен, врачи часто ищут для своего пациента клинические испытания нового агента от подагры, если таковые имеются. См. Раздел 7 ниже для обсуждения агентов, которые в настоящее время изучаются при подагре. Интернет-ресурсы, такие как ClinicalTrails.gov, могут помочь определить клинические испытания.

Альтернативные / дополнительные лекарства / добавки

Подагра — распространенное заболевание, и многие лекарства и добавки были перепробованы.

Вишневый сок , который долгое время был альтернативным лекарством и который имел неофициальную поддержку, в настоящее время изучается.На встрече Американского колледжа ревматологии в ноябре 2010 г. (данные доступны) было проведено два исследования вишневого сока. Похоже, что вишневый сок может иметь небольшое влияние на снижение выработки мочевой кислоты. Кроме того, возможно, благодаря содержанию витамина С, он может увеличить выведение мочевой кислоты почками.

В отдельном более раннем исследовании, Витамин C сам по себе действительно увеличивал экскрецию мочевой кислоты. Однако эффект (при дозировке 500 мг в день) был небольшим — только падение уровня мочевой кислоты в крови примерно на 0.5 мг / дл, и почти всем пациентам с подагрой необходимо снизить дозу выше этого, чтобы достичь цели менее 6,0 мг / дл. Эти ранние исследования вишневого сока интересны и могут иметь отношение к пациенту, который «почти достиг» своей цели по мочевой кислоте, но страдающий подагрой должен быть очень осторожен, доверяя вишневому соку управлять своей мочевой кислотой. Судя по данным, результат, скорее всего, будет недостаточным.

Диета обсуждалась более подробно выше, и подагра, несомненно, является одним из ревматических заболеваний, при котором диета однозначно важна. Коготь дьявола (Harpagophytum procumbens) , куркумин (компонент куркумы) и многие другие лечебные травы были предложены в качестве лечения подагры, и показаны их дальнейшие исследования.

Основная идея этого обзора — подчеркнуть, насколько эффективны стандартные лекарства от подагры как при лечении острых состояний, так и при профилактике. Профиль безопасности лечения подагры в целом довольно хороший, несмотря на упомянутые выше оговорки, например, при обсуждении «колхицина» и «аллопуринола».По этой причине я считаю, что подавляющему большинству больных подагрой будет полезно сначала изучить традиционные варианты лечения подагры, а затем выбрать их. Многие из моих пациентов исследовали множество нетрадиционных подходов к лечению подагры, часто в сочетании с традиционными методами.

По моему личному мнению, травяные и другие альтернативные / дополнительные подходы в конечном итоге могут быть доказаны для улучшения воспаления при подагре, но снижение уровня мочевой кислоты является ключом к успеху в лечении подагры.

Наши нынешние агенты, такие как аллопуринол и пробенецид, настолько эффективны, достаточно безопасны и предсказуемы, что кажется маловероятным, что они будут полностью вытеснены в будущем. Однако есть небольшая, но очень важная группа пациентов, которые не переносят эти настоящие агенты. Было бы горячо приветствоваться разработка новых препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, с даже меньшим количеством побочных эффектов, чем у наших нынешних средств.

(Вернуться к началу статьи)

Когда считается операция при подагре?

Вопрос об операции по поводу подагры чаще всего возникает, когда у пациента имеется большое скопление кристаллов уратов (тофус), которое вызывает проблемы.Это может быть, если тофус находится на подошве стопы, и человеку трудно ходить по нему, или на стороне стопы, что затрудняет ношение обуви. Особенно сложная проблема возникает, когда кристаллы уратов внутри тофуса вырываются на поверхность кожи. Это может позволить бактериям попасть в точку проникновения, что может привести к инфекции, которая может даже вернуться к кости. Однако по возможности мы стараемся избегать хирургического вмешательства по удалению тофусов. Проблема в том, что кристаллы часто бывают обширными и возвращаются к кости, поэтому после удаления тофуса не остается хорошей поверхности для заживления.В некоторых редких случаях, например, когда тофус инфицирован или когда его местоположение вызывает серьезную инвалидность, может быть рассмотрено хирургическое удаление.

Поскольку после удаления тофуса кожу трудно зажить, может потребоваться кожный трансплантат. По этой причине мы часто очень стараемся лечить тофус с медицинской точки зрения. Если мы дадим большие дозы лекарств для снижения уровня уратов, таких как аллопуринол, со временем тофус будет постепенно реабсорбироваться. В тяжелых случаях мы можем рассмотреть возможность использования внутривенного препарата пеглотиказы (Krystexxa®), так как он наиболее резко снижает уровень уратов и может привести к быстрому сокращению тофуса.

Каковы возможные методы лечения подагры в будущем?

К счастью, настоящие лекарства эффективны для подавляющего большинства пациентов с подагрой. Но некоторые пациенты не переносят наш нынешний арсенал лекарств от подагры. Для других эти средства недостаточно эффективны. Поэтому постоянно ведется поиск новых методов лечения. Некоторые из наиболее многообещающих включают анакинра, рилонасепт, канакинумаб, BCX4208 и архалофенат.

• Anakinra (Kineret®): См. Обсуждение выше.Этот биологический агент в настоящее время одобрен FDA для лечения ревматоидного артрита, и мы действительно используем его «не по назначению» во многих случаях трудноуправляемой подагры. Он блокирует рецептор интерлейкина 1-бета, важного воспалительного химического вещества (цитокина). Поскольку было показано, что интерлейкин 1-бета играет ключевую роль в развитии подагрического воспаления (см. Выше в разделе «Колхицин для лечения острой подагры»), этот агент изучался при лечении приступов подагры и, по-видимому, оказался успешным в предварительных исследованиях.16
• Рилонацепт (Arcalyst®) — это гибридный белок, который действует как блокатор интерлейкина 1-бета, и имеет более продолжительное действие, чем Анакинра. Этот агент был изучен в ходе 14-недельного испытания и показал улучшение симптомов подагры.17 Этот агент может сыграть в будущем роль в предотвращении приступов подагры, когда пациенты начинают принимать препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, но могут принимать обычные профилактические средства против приступов. которые часто являются ранним результатом этой терапии (например, они не могут использовать колхицин).Также могут быть выбраны пациенты, у которых лечение рилонасептом может быть более долгосрочной альтернативой.
• Канакинумаб (Иларис®) — человеческое моноклональное антитело, нацеленное на интерлейкин 1-бета, и в недавнем реферате рассматривается его способность лечить и предотвращать приступы подагры, что показало некоторый успех.17 Как и в случае с рилонасептом, описанным выше, этот агент может действовать. будущая роль в неотложном лечении и относительно краткосрочной профилактике подагры и может иметь более долгосрочную роль у отдельных пациентов с проблемами с множеством других вариантов.
• BCX4208: Это соединение изучается как альтернативный способ снижения выработки мочевой кислоты. Его можно использовать отдельно или вместе с лекарством, таким как аллопуринол или фебуксостат, у пациентов, у которых иначе не удалось бы снизить уровень мочевой кислоты ниже 6. Этот агент работает как ингибитор пуриновой нуклеозидфосфорилазы, что отличается от механизма действия любого из лекарств. хронически пониженная мочевая кислота, описанная выше. Ранние исследования показывают, что этот новый механизм эффективен в снижении уровня мочевой кислоты.18
• Архалофенат: Это лекарство снижает уровень мочевой кислоты и воспаление при подагре, и в настоящее время изучается как лекарство, которое может позволить снизить уровень уратов без добавления лекарства для уменьшения воспаления (например, колхицина).

(Вернуться к началу статьи)

Сводка

Подагра — распространенное заболевание, которое со временем становится все более распространенным. Нам повезло, что мы располагаем мощным вооружением против этого состояния с новыми агентами в разработке.

Принимая во внимание эффективность наших методов лечения, важно, чтобы правильный диагноз был поставлен как можно раньше, а лечение началось быстро, когда это необходимо. Другие состояния (например, псевдоподагра), которые могут имитировать подагру, должны быть окончательно исключены путем идентификации кристаллов в суставной жидкости, когда это возможно.

Немедикаментозные методы лечения подагры имеют важное значение, например, воздерживаться от стопы при воспалении и соблюдать диету, как для уменьшения потребления пуринов, так и для похудания при наличии показаний.

При острых приступах подагры ключевым моментом является как можно более быстрое лечение и выбор лекарства, которое с наименьшей вероятностью вызывает побочные эффекты, с особым вниманием к индивидуальным сопутствующим заболеваниям. Что касается хронической профилактики подагры, важно то, что современные методы лечения работают у огромного большинства пациентов и, как правило, хорошо переносятся.

Пациентам важно понимать четыре стадии подагры (см. , рис. 1, ), поскольку лечение каждой из них отличается.Также важно, чтобы пациенты с подагрой получали тщательный совет сообщать своему лечащему врачу о любых изменениях частоты приступов подагры.

Врач первичной медико-санитарной помощи часто может справиться с подагрой без консультации с ревматологом, но следует рассмотреть возможность консультации, если диагноз неясен, есть неуверенность в том, начинать ли прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, приступы продолжают возникать, несмотря на лечение, или возможные побочные эффекты лекарств затрудняют лечение.

(Вернуться к началу статьи)

Раскрытие информации

Д-р Филдс входит в состав Консультативного совета Horizon Pharmaceuticals и Avion Pharmaceuticals. Он не получает компенсации, связанной с продажей или назначением каких-либо лекарств.

(Вернуться к началу статьи)

Дополнительная информация

Интернет-ресурсы

• MedLine Plus — сайт NIH для медицинской информации для общественности, на котором есть ценные ссылки по подагре, включая клинические испытания, испанскую версию, интерактивное руководство, информацию о питании и список организаций, которые могут помочь пациентам с подагрой.Этот сайт является ценным ресурсом по спектру артритов.
• Фонд артрита по подагре — также можно заказать бесплатную печатную копию брошюры.
• Лабораторные тесты онлайн — этот сайт является хорошим ресурсом, чтобы узнать об анализе крови на мочевую кислоту, о том, что означают результаты ваших лабораторных анализов и почему они проводятся.

Книги о подагре (аннотированная библиография)

1. Schneiter J. Поваренная книга ненавистника подагры: рецепты с низким содержанием пуринов и жира. (Reachment Publications; 2000) В дополнение к исчерпывающим спискам продуктов с низким, относительно высоким и высоким содержанием пуринов, эта книга предлагает около 100 рецептов с низким содержанием пуринов.
2. Schneiter J. Поваренная книга ненавистника подагры II: Поваренная книга низкопуриновой диеты . (Публикации Reachment: 2001) Другие рецепты от того же автора. Эта книга полезна, поскольку люди часто находят рекомендации относительно низкопуриновых диет запутанными и трудными для выполнения.
3. Wortmann RL, Schumacher RH и Becker M: Кристаллические артропатии: подагра, псевдоподагра и синдромы, связанные с апатитом .Lavoisier Booksellers, Cachan Cedex, France, 2006. Подробный обзор различных типов индуцированного кристаллами артрита, ориентированный на профессиональную аудиторию.
4. Emmerson B: Избавление от подагры: руководство по лечению и профилактике . Oxford University Press, Лондон: 1996. Специалист по почкам, специализирующийся на подагре, подробно объясняет ее состояние для непрофессиональной аудитории.
5. Parker JN и Parker PM (редакторы): Официальный справочник пациентов по подагре за 2002 год.Пересмотренный и обновленный справочник для эпохи Интернета . Icon Health Publications, 2002. Источник, охватывающий широкий спектр источников информации о подагре, включая глоссарий и резюме исследований.
6. Портер и Руссо GS: Подагра: болезнь патрициев . Yale University Press, 2000. Социально-медицинский анамнез подагры, в том числе известные личности, которые страдали от нее, такие как Бенджамин Франклин и Томас Джефферсон.

Аннотированные ссылки

1. Wortmann RL.Эффективное лечение подагры: аналогия. Am J Med. 1998 Dec; 105 (6): 513-4. Обзорная статья, которая включает аналогию «спички», чтобы помочь пациентам понять, как вести себя на различных стадиях подагры, рассматривая мочевую кислоту как спички, которые можно «зажигать» (т.е. вызывать воспаление), «увлажнять», чтобы уменьшить воспаление или удалять из подагры. соединение.
2. Изменено из Wallace, SL, et al: Предварительные критерии для классификации острого артрита первичной подагры. Arthritis Rheum., 20: 895, 1977.
3. Baker et al: Сывороточная мочевая кислота и сердечно-сосудистые заболевания: последние события, и что они нас оставляют? Am J Med, 118: 816-26, 2005. Обзорная статья, в которой делается вывод о том, что мочевая кислота является независимым фактором риска ишемической болезни сердца.
4. Shoji et al: ретроспективное исследование взаимосвязи между уровнем уратов в сыворотке и рецидивирующими приступами подагрического артрита: доказательства снижения частоты рецидивов подагрического артрита с помощью антигиперурикемической терапии. Arthritis Rheum, 51 (3): 321-5, 2004.Это одно из группы исследований, демонстрирующих пользу поддержания уровня мочевой кислоты ниже 6,0 у пациентов с подагрой.
5. Choi HK et al: Продукты, богатые пуринами, потребление молочных продуктов и белков, а также риск подагры у мужчин. New Engl J Med, (11): 1093-103, 2004. В этой статье подчеркивается вывод о том, что красное мясо и моллюски увеличивают риск подагры, в то время как потребление маложирных молочных продуктов, по-видимому, снижает его.
6. Choi HK et al: Потребление алкоголя и риск возникновения подагры у мужчин: проспективное исследование. Ланцет, 363 (9417): 1277-81, 2004.В этой статье указывается, что пиво является особым фактором риска подагры.
7. Saag KG и Choi H: Эпидемиология, факторы риска и изменения образа жизни при подагре. Arthritis Res Ther 8 Suppl 1: S2, 2006. В этой статье рассматриваются изменения в образе жизни, которые могут повлиять на риск подагры, включая потерю веса, алкоголь и диету.
8. Дрент Дж. И ван дер Меер Дж .: Инфламмасома — полузащитник врожденной защиты. N Engl J Med 355: 730-732, 2006. Обзор недавно обнаруженного пути, с помощью которого колхицин подавляет воспалительный процесс подагры.
9. Singer JZ, Wallace SL: Синдром гиперчувствительности к аллопуринолу: ненужная заболеваемость и смертность. Arthritis Rheum 29: 82-6, 1986. В этой статье подчеркивается важность аномалии почек как фактора риска гиперчувствительности к аллопуринолу, а также важность снижения дозы аллопуринола у пациентов с дисфункцией почек и обеспечения того, чтобы только пациенты, отвечающие соответствующим критериям, получали лечится аллопуринолом.
10. Dalbeth N и Stamp L. Дозирование аллопуринола при почечной недостаточности: переход по канату между адекватным снижением уровня уратов и побочными эффектами.Seminars in Dialysis 20: 5, 391-395, 2007. В этом обзоре подчеркивается, что не было доказано, что тяжелые аллергические реакции на аллопуринол связаны с дозой или что они чаще встречаются у пациентов с проблемами почек. Авторы также подчеркивают, что сохранение слишком низких доз аллопуринола часто приводит к неадекватному контролю уровня мочевой кислоты.
11. Saag KG, Fitz-Patrick D, Kopicko J, Fung M, Bhakta N, Adler S, Storgard C, Baumgartner S, Becker MA: Lesinurad в сочетании с аллопуринолом: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование у пациентов с подагрой с неадекватным Ответ на стандарт лечения Аллопуринол (исследование в США).Arthritis Rheumatol. 2016 26 августа. Doi: 10.1002 / art.39840. [Epub перед печатью]. Демонстрация эффективности лесинурада в сочетании с аллопуринолом в достижении пациентом целевого уровня мочевой кислоты.
12. Sundy JS и др.: Снижение уровней уратов в плазме после лечения несколькими дозами пеглотиказы (полиэтиленгликоль-конъюгированная уриказа) у пациентов с подагрой, не прошедшей лечение: результаты рандомизированного исследования фазы II. Arthritis Rheum 58: 9, 2882-2891, 2008.
13. Sundy JS и др.: Эффективность и безопасность внутривенной пеглотиказы (PGL) при неэффективном лечении подагры (TFG): результаты исследований подагры-1 и подагры-2.Резюме Европейской лиги против ревматизма THU0446, июнь 2009 г. Резюме заседания Европейской лиги против ревматизма 2009 г.
14. Baraf, HSB et al: Уменьшение размера тофуса с помощью пеглотиказы (PGL) при неэффективном лечении подагры (TFG): результаты исследований подагры-1 и подагры-2, Резюме Европейской лиги против ревматизма OP-0047, июнь 2009 г. Резюме Европейской лиги Встреча против ревматизма 2009
15. So A et al: пилотное исследование ингибирования IL-1 анакинрой при острой подагре. Исследования и терапия артрита 9 (2): R28, 2007.Ранние данные о том, что анакинра эффективна при приступах подагры.
16. Terkeltaub R и др.: Ингибитор интерлейкина 1 рилонасепт в лечении хронического подагрического артрита: результаты плацебо-контролируемого, перекрестного монопоследовательного, нерандомизированного, одинарного слепого пилотного исследования. Annals of Rheumatic Disease 68: 1613-1617, 2009
17. So A at al: Canakinumab (ACZ885) Vs. Триамцинолона ацетонид для лечения острых обострений и профилактики повторных обострений у пациентов с подагрическим артритом, резистентных к НПВП и / или колхицину или противопоказанных к ним.Резюме Американского колледжа ревматологии LB4, октябрь 2009 г. Резюме собрания Американского колледжа ревматологии, октябрь 2009 г.
18. Фитц-Патрик и др.: Реферат 150: Влияние ингибитора пуриновой нуклеозид-фосфорилазы, BCX4208, на концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с подагрой. Выписка из собрания Американского колледжа ревматологов, ноябрь 2010 г.

(Вернуться к началу статьи)

Обновлено: 18.05.2021

Авторы

Диагностика и лечение подагры

JOEL R.ПИТМАН, ФАРМ. D., и МАЙКЛ Х. БРОСС, доктор медицины, Медицинский центр Университета Миссисипи, Джексон, Миссисипи

Am Fam Physician. , 1 апреля 1999; 59 (7): 1799-1806.

Доступна более свежая статья о подагре.

См. Соответствующий информационный бюллетень для пациентов по подагре, написанный авторами этой статьи.

Подагра — это заболевание, возникающее в результате отложения кристаллов уратов, вызванного перепроизводством или недостаточной экскрецией мочевой кислоты.Заболевание часто, но не всегда, связано с повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови. Клинические проявления включают острый и хронический артрит, тофусы, интерстициальную болезнь почек и мочекислый нефролитиаз. Диагноз основывается на обнаружении кристаллов мочевой кислоты в суставах, тканях или биологических жидкостях. Цели лечения включают прекращение острого приступа, предотвращение повторных приступов и предотвращение осложнений, связанных с отложением кристаллов уратов в тканях. Основой лечения остается фармакологическое лечение.Острые приступы можно купировать с помощью нестероидных противовоспалительных средств, колхицина или внутрисуставных инъекций кортикостероидов. Пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол можно использовать для предотвращения повторных приступов. Ожирение, употребление алкоголя, некоторые продукты и лекарства могут способствовать гиперурикемии. Эти потенциально усугубляющие факторы следует выявить и изменить.

Подагра — это заболевание, возникающее в результате отложения кристаллов мононатриевого урата в синовиальной жидкости и других тканях или образования камней мочевой кислоты в почках.Хотя распространенность подагры у мужчин и женщин одинакова, у мужчин в шесть раз больше шансов иметь концентрацию мочевой кислоты в сыворотке выше 7 мг на дл (420 мкмоль на л). Подагра обычно возникает в среднем возрасте и редко встречается в возрасте до 30 лет. У женщин приступы подагрического артрита перед менопаузой возникают редко.1

Патогенез

Гиперурикемия определяется как концентрация мочевой кислоты в сыворотке выше 7 мг на дл (420 мкмоль на л). Эта концентрация также является пределом растворимости мононатрия урата в плазме.При уровнях 8 мг на дл (480 мкмоль на л) или выше урат натрия с большей вероятностью выпадет в осадок в тканях. При pH 7 более 90 процентов мочевой кислоты существует в виде урата натрия.

Мочевая кислота, конечный продукт пуринового обмена, является отходом, не имеющим физиологической роли. Людям не хватает уриказы — фермента, расщепляющего мочевую кислоту на более водорастворимый продукт (аллантоин), предотвращая накопление мочевой кислоты. Повышенная концентрация мочевой кислоты в сыворотке является результатом либо перепроизводства, либо недостаточной экскреции мочевой кислоты.У 90 процентов пациентов подагра вызвана недостаточной экскрецией мочевой кислоты2.

Хотя гиперурикемия является фактором риска развития подагры, точная взаимосвязь между гиперурикемией и острой подагрой неясна. Острый подагрический артрит может возникать при нормальной концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. И наоборот, у многих людей с гиперурикемией никогда не бывает приступа подагрического артрита3.

Гиперурикемия может иметь множество причин. Уровни мочевой кислоты в сыворотке повышаются при любом заболевании, которое приводит к пролиферации клеток или чрезмерному обмену нуклеопротеидов.Гиперурикемия также может возникать при снижении функции почек и при генетических нарушениях, которые увеличивают выработку или ограничивают выведение мочевой кислоты (таблица 1) .4 Некоторые лекарства повышают концентрацию мочевой кислоты в сыворотке за счет изменения отфильтрованной нагрузки мочевой кислоты или одного из трубчатые транспортные процессы.

Посмотреть / Версия для печати Таблица

Классификация гиперурикемии

0

0

0

0

9125

9125

Почечная недостаточность

0

0

20 2125

Классификация гиперурикемии