Стеноз гортани у взрослых: лечение, симптомы и причины
ЗАПИСЬ К ЛОР ВРАЧУ ОНЛАЙН
Стеноз гортани – крайне опасная патология, основной характеристикой которой является резкое сужение гортани или трахеи. Проблема такого состояния заключается в том, что человеку становится очень трудно дышать, кислород перестает поступать к нижележащим органам в необходимом количестве.
Из-за нехватки кислорода начинается острое кислородное голодание, нарушение способно спровоцировать различные нарушения и осложнения, вплоть до остановки сердца. Чтобы избежать этого, необходимо знать, как проявляется недуг, успеть обратиться за квалифицированной помощью.
Общие сведения о патологии
Стеноз гортани – болезнь, часто диагностируемая у детей благодаря анатомическим особенностям, протекать она способна в острой или хронической форме. Специалисты утверждают, острая форма является более опасной, поскольку развивается стремительно, организм при этом не успевает урегулировать нарушения, вызванные недостаточным поступлением кислорода.
Для хронической формы свойственно вялотекущее течение. Насколько бы сильно ни был развит хронический стеноз, он практически никогда не приводит к летальному исходу. Но если пациент не будет заниматься лечением болезни и предпринимать необходимые меры, недуг способен дать осложнения на нервную систему, сердце и другие жизненно важные органы.
Необходимо понимать, при хроническом стенозе гортани страдать будет весь организм, поскольку органы не будут насыщаться необходимым количеством кислорода.
Специфика осложнений
Стеноз гортани острой формы обычно осложняет жизнь детям, болезнь в кратчайший срок способна вызвать такие осложнения:
Затруднение дыхания, ведущее за собой развитие гипоксии.
Повышение уровня углекислого газа в крови – вызывает дисфункцию жизненно важных систем и органов.
Еще возникает сбой кровообращения – распространенными последствиями нарушения являются:
артериальная гипертензия;
учащенное сердцебиение;
нехватка дыхательной активности.
Если у ребенка разовьются сразу все осложнения, при отсутствии своевременного лечения вероятность летального исхода будет более 80%.
Если пациента с такой патологией вовремя доставят в больницу, терапия даст положительный эффект, вследствие чего размер трахеи восстановится. Но если лечение дыхательных путей будет безуспешным, недуг перейдет в хроническую форму, а также постоянно будет прогрессировать.
При подозрении на стеноз гортани требуется срочно обратиться в клинику. Специалисты уверяют, если болезнь будет выявлена первой стадии, ее развитие можно будет блокировать при помощи современных медикаментов. Но если недуг будет развит, потребуется хирургическое вмешательство.
Причины возникновения стеноза гортани
Стеноз гортани, который на профессиональном языке называется ларинготрахеит стенозирующий – это не самостоятельное заболевание, а целый комплекс симптомов, появляющихся как осложнение более серьезных патологий.
Медики уверяют, он бывает спровоцирован как местными, так и общими факторами:
Повреждение и травмирование тканей трахеи.
Присутствие различных гортанных воспалений.
Флегмонозный ларингит.
Отек горла, вызванный аллергической реакцией.
Различные инфекционные заболевания.
Стеноз часто бывает следствием таких недугов: брюшной и сыпной тиф, грипп, корь, сифилис, скарлатина, туберкулез.
Нарушенная возбудимость гортани.
Термический ожог – люди, чья деятельность связана с химическими и токсичными веществами, часто страдают от такой патологии.
Неправильно проведенная интубация трахеи.
В редчайших случаях патология также может возникнуть из-за попадания внутрь инородных предметов. Что бы ни являлось первоисточником болезни, заниматься самолечением противопоказано. Единственный выход сохранить здоровье и жизнь – вовремя обратиться за помощью к квалифицированному медику.
Формы стеноза
В международной медицине стеноз гортани имеет определенную классификацию. В зависимости от вида и степени заболевания, его симптомы и признаки будут различаться между собой.
Сегодня пациентам диагностируют такие формы стеноза:
паралитический;
травматический;
рубцовый;
послеоперационный;
постинфекционный;
опухолевый.
Сама же гортань при стенозе способна сужаться в различных участках. В зависимости от того, какой диагноз будет поставлен пациенту, сужение будет локализоваться в области:
подголосового пространства;
голосовой щели;
передней или задней стенке гортани.
Классификация стеноза и его симптоматика
Подобное поражение слизистой оболочки имеет 4 стадии, для каждой из них характерна своя симптоматика.
Первая стадия стеноза называется компенсированной, ее основными признаками являются:
В состоянии покоя у человека будет отсутствовать инспираторная одышка.
Во время физических нагрузок и даже банальной ходьбы одышка, наоборот, станет очень выраженной.
Верным признаком развития болезни является перемена в дыхании, но в большинстве случаев люди начинают дышать медленно и глубоко, причем это происходит как в состоянии покоя, так и при физической активности.
Вторая стадия стеноза сопровождается такими признаками:
Голосовая щель уменьшается в размере.
У пациента развивается инспираторная отдышка, развивающаяся даже в состоянии покоя.
Во время диагностики в дыхательном тракте начинают прослушиваться шумы.
Деятельность основных мышц грудины изменяется, движения становятся ускоренными.
У человека появляется повышенное потоотделение.
Из-за нехватки кислорода эпидермис меняет оттенок и становится синеватым.
У некоторых людей на этом этапе начинает развиваться чувство страха, особенно часто от беспокойного состояния страдают маленькие дети.
На третьей стадии заболевания (декомпенсированной) развиваются такие осложнения:
Дыхательная система работает в усиленном режиме, но это все равно не приносит результата.
Во время вдоха или выдоха гортань передвигается на максимальное расстояние.
Если дыхание при стенозе затруднено, а у человека меняется тембр голоса – становится более хриплым, медлить с визитом к врачу нельзя, поскольку такое пренебрежение здоровьем вызовет плачевные последствия.
Стадия заболевания, ведущая к смерти
Четвертая стадия – это асфиксия, для нее характерны такие признаки:
Нарушение деятельности сердца, замедление пульса, снижение давления.
Поскольку кислород полностью перестает поступать в организм, кожный покров человека становится бледно-синим.
Зрачки увеличиваются в размерах и расширяются.
У многих людей при таком поражении слизистой оболочки появляется сильный кашель и повышается температура. Если не оказать немедленную медицинскую помощь, через 2–3 дня пациент может погибнуть, поскольку симптоматика будет только усиливаться.
Специалисты предупреждают, если человек страдает от 3 или 4 стадии стеноза гортани, ему ни в коем случае нельзя давать терять сознание, поскольку это увеличит вероятность летального исхода.
Первая помощь при стенозе гортани
Если человека доставляют в больницу со стенозом гортани 3 или 4 степени, ему требуется медицинская помощь в течение первых же секунд, терапия должна быть радикальной, в противном случае пациент умрет.
Часто медики проводят коникотомию, а после этого трахекомию. Суть процедура заключается в том, что человеку проделывают отверстие в гортани, куда вставляется специальная трубочка, обеспечивающая поступление воздуха.
Если трахекомия пройдет успешно, подбирается курс медикаментозной терапии. Лечение в большинстве случаев проходит в условиях стационара.
Описание хронической формы стеноза
Если человек страдает от хронического стеноза гортани, болезнь будет воздействовать на организм другим образом. Опасность недуга – просвет гортани будет постепенно суживаться, провоцируя все более сильную нехватку воздуха. Из-за того, что полнота дыхания нарушается, все внутренние органы начинают деформироваться из-за гипоксии.
Болезнь отличается замедленным течением, организм взрослого человека способен успеть приспособиться к таким переменам, ребенок же будет переносить заболевания в несколько раз хуже. Медики утверждают, если болезнь будет выявлена поздно, она гарантированно причинит вред организму, негативное влияние невозможно будет предотвратить.
Лечение стеноза гортани
Какой способ терапии назначат пациенту, сказать сразу невозможно, поскольку все зависит от первоисточника недуга, стадии заболевания, возраста и общего самочувствия больного.
Медикаментозное
Если пациент вовремя обратился за помощью, исправить ситуацию можно будет при помощи медикаментозной терапии. Хирургическое вмешательство обычно проводится в крайних случаях. Чаще всего медики для борьбы с недугом назначают такие препараты:
Средства, обладающие мочегонным эффектом.
Успокоительные лекарства.
Прогревающие ванночки для ног, выводящие из организма излишнюю жидкость и препятствующие отечности.
Использование компрессов со щелочными гидрокарбонатными, а также минеральными водами.
Антибиотики широкого спектра – если болезнь спровоцирована инфекционным заболеванием.
Необходимо понимать, лечение будет довольно длительным и займет не менее 2–3 месяцев.
Хирургическое вмешательство
Если во время диагностики на слизистой оболочке будут выявлены рубцы, медикаментозное лечение не поможет, потребуется хирургическое иссечение. Исключение составляют только те случаи, когда рубцы отличаются незначительными размерами.
Первая процедура, к помощи которой обычно прибегают медики – растяжение гортани дилататором. Процесс растягивания органа является довольно трудоемким и болезненным, длиться не менее полугода.
Слабой стороной подобной методики является то, что она не всегда дает положительный результат, и мучения пациента оказываются напрасными. Если дилатация не поможет, пациенту назначат оперативное иссечение. Сегодня стеноз гортани лечится разными методами, одним из наиболее эффективных является лазерное иссечение.
Осложнения и профилактические меры при стенозе гортани
Заболевание, особенно хроническая форма, всегда влечет за собой возникновение различных осложнений. Даже при лечении у многих пациентов в дыхательных путях начинает скапливаться мокрота, провоцирующая воспаление легких и различные формы бронхитов.
При хронической форме стеноза нередко развиваются сердечные патологии, поскольку кровеносная система начинает работать со сбоями. Медики утверждают, организм человека, страдающего от такого заболевания, становится уязвимым, поскольку нервная и сердечно-сосудистая системы работают со сбоями.
Даже обычная простуда способна причинить человеку серьезный вред и вызвать осложнения, поскольку организм просто не сможет приспособиться к новым условиям.
Чтобы избежать такого заболевания, требуется следить за здоровьем и соблюдать такие меры:
Все заболевания, связанные с гортанью и дыхательной системой, необходимо лечить своевременно.
Необходимо защищать горло от травм.
Не рекомендуется употреблять слишком горячую пищу и напитки.
Если работа связана с токсинами и ядовитыми парами, деятельность должна осуществляться с учетом всех правил безопасности.
Поскольку стеноз гортани всегда негативно сказывается на дальнейшей жизни и способен вызвать плачевные последствия, игнорировать появление недуга ни в коем случае нельзя. При появлении подозрительных симптомов и резкого ухудшения самочувствия, требуется немедленно обратиться за профессиональной помощью.
Полезная информация
ОСТРЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ [симптомы, осложнения]
[Острый стеноз гортани] может возникать в любом возрасте. С одинаковой частотой оно встречается среди взрослых и детей.
Стеноз гортани представляет собой сужение просвета гортани. По течению стеноз гортани может быть острым и хроническим.
При остром стенозе развитие симптомов происходит в короткий промежуток времени, а при хроническом стенозе процесс развивается более чем за один месяц.
Отмечается при хроническом стенозе медленное нарастание сужения.
Содержимое статьи
Причины, вызывающие недуг
Имеется целый ряд причин, которые могут привести к развитию стеноза гортани.
Развитие в результате осложнения воспалительных заболеваний (при ангине, бактериальном ларингите).
При аллергическом воспалении (после контакта с аллергеном).
При опухолевых новообразованиях щитовидной железы и органов средостения.
При повреждении возвратного блуждающего нерва во время оперативных вмешательств, с развитием паралича.
При нарушениях нервной системы с нарушением иннервации гортани, в результате чего также развивается паралич. Эти нарушения наблюдаются при черепно-мозговых травмах.
При механических воздействиях во время хирургических вмешательств, ранений гортани, при попадании инородных тел.
При повреждении слизистых химическим или термическим ожогом.
При проведении лучевой терапии.
После длительной интубации трахеи, во время нахождения больного на аппарате искусственной вентиляции легких.
В результате инфекционного поражения слизистых оболочек гортани (при сифилисе, туберкулезе, кори, коклюше, дифтерии).
При рубцовых и онкологических поражениях гортани.
Все перечисленные причины могут привести к стенозу гортани.
При этом пациент будет испытывать на себе определенные симптомы недуга.
Симптоматика стеноза гортани
Клиническая картина стеноза гортани зависит от того, на сколько сужен просвет. Принято выделять 4 стадии стеноза гортани.
Выделяют следующие стадии:
Стадия компенсированного стеноза;
Стадия неполной компенсации стеноза;
Стадия декомпенсированного стеноза;
Терминальная стадия.
Cимптомы, характерные для 1 (компенсированной) стадии:
нарастание или появление одышки во время ходьбы, редко она возникает и в покое;
учащение частоты дыхательных движений;
больной старается сделать глубокий вдох;
урежение частоты сердечных сокращений.
Симптомы характерные для 2 (неполной компенсации) стадии:
больному трудно сделать вдох;
дыхание становится шумным, его слышно на расстоянии;
может быть небольшое повышение артериального давления;
больной возбужден;
одышка выражена в состоянии покоя;
межреберные промежутки втягиваются во время вдоха;
побледнение кожных покровов.
Симптомы характерные для 3 (декомпенсированной) стадии:
стридорозное дыхание, выражается в шумном, свистящем дыхании;
дыхание становится поверхностным;
больной не может лежать, так как в горизонтальном положении выраженность симптомов нарастает;
повышается потоотделение;
развивается цианоз кожных покровов, в начале области носогубного треугольника, кончиков пальцев. В дальнейшем и всех кожных покровов;
увеличение частоты сердечных сокращений с развитием тахикардии;
понижение тембра голоса;
понижение артериального давления с развитием гипотонии, что приводит к головокружению, общей слабости;
выраженная одышка в состоянии покоя.
Симптомы характерные для 4 (терминальной) стадии:
учащенный, нитевидный пульс;
дыхание в начале патологическое, прерывистое, а в дальнейшем может произойти его полная остановка;
появляется сероватый цвет кожных покровов;
развивается судорожный синдром;
больной теряет сознание;
непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания.
При появлении симптомов стеноза с быстрым нарастание симптомов нужно срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи, так как могут очень быстро развиться жизнеугрожающие осложнения.
Диагностика заболевания
Если заболевание развивается постепенно, то нужно срочно обратиться к врачу отоларингологу для осмотра и проведения необходимого исследования.
При осмотре врач может обнаружить признаки, указывающие на дыхательную недостаточность (увеличение частоты дыхательных движений; цианоз губ, кончиков пальцев, носогубного треугольника; втяжение мышц при вдохе), пропальпировать новообразования в области шеи.
При проведении ларингоскопического исследования врач оценивает состояние слизистых гортани, степень сужения просвета, наличие опухолевых новообразований, наличие инородных тел в просвете.
Исследование с помощью эндоскопа позволяет пр помощи датчика с камерой на конце оценить выраженность стеноза, его точный уровень, оценить распространенность процесса.
Обязательно исследуется функция внешнего дыхания (показатели скорости вдоха, выдоха, объема легких).
Для уточнения диагноза и выявления причины заболевания проводят следующие обследования:
Рентгенологическое исследование пищевода с добавлением рентгеноконтрастного вещества, направлено на выявление патологии пищевода (опухолей, воспалительных заболеваний).
Магнитно-резонансная и компьютерная томография области гортани, органов средостения (послойное исследование необходимой области).
Ультразвуковое исследование щитовидной железы направлено на выявление узлов или новообразований в толще железы, ее гиперплазии.
Взятие мазков со слизистых оболочек гортани для установления возбудителя при наличии инфекционного воспалительного процесса, с последующим определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.
Какие лечебные мероприятия назначаются
Чем раньше будет начато лечение, тем более благоприятный прогноз у заболевания. Раннее лечение позволит предупредить развитие тяжелых осложнений.
Не нужно заниматься самолечением, необходимо как можно раньше обратиться к специалистам. Можно обратиться самостоятельно или вызвать бригаду на дом при быстром нарастании симптомов.
В комнате, в которой находится больной нужно избегать сухого воздуха. Так как вдыхание сухого воздуха усиливает сухость слизистых и способствует нарастанию степени сужения гортани.
Для поддержания достаточного уровня влажности подойдет и увлажнитель, и подручные средства. Из подручных средств можно использовать влажные простыни, куски ткани, просто развесив их в помещении.
При высыхании будет испаряться влага, и тем самым повысится влажность воздуха. Также подойдут и сосуды с водой, которые также при испарении из них воды повышают влажность вдыхаемого воздуха.
Лечение больных с острым стенозом гортани осуществляется в стационаре.
При выраженных степенях сужения просвета гортани больного помещают в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Это делается для того, чтобы если появятся осложнения, вовремя оказать помощь больному. При аллергической природе заболевания больному необходимо дать антигистаминный препарат:
Супрастин;
Диазолин;
Тавегил.
По приезду врачей больному сделают инъекционно антигистаминный препарат — Супрастин.
Также при аллергической этиологии можно дать больному энтеросорбенты, они помогут вывести токсины и аллерген из организма: Полисорб; Активированный уголь; Неосмектин.
При выраженном стенозе эффективным будет инъекционное введение гормональных препаратов:
Дексаметазон;
Преднизолон.
Они оказывают выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие. Можно в качестве отвлекающих мер сделать горячую ножную ванну.
На ранних стадиях больному можно дать обильное питье.
Ингаляции показаны только при помощи небулайзера, паровые ингаляции в некоторых случаях могут усилить спазм и стеноз гортани.
Для ингаляции можно использовать:
Физиологический раствор 0.9%;
Пульмикорт;
Беродуал;
Гидрокортизон;
Адреналин.
Применение любого препарата должно согласовываться со специалистом!
В терминальной стадии заболевания при неэффективности консервативных методов лечения больному проводят трахеотомию. Делается надрез на шеи над трахеей и в трахею вставляется специальная трубочка — трахеостома.
В стационаре в этой ситуации делают интубацию трахеи и проводят лечение, направленное на устранение причины заболевания.
При наличии бактериального воспаления больному проводят курс антибактериальной терапии. Лечение антибиотиками проводится с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.
До установления возбудителя, лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия.
Пенициллинового ряда;
Макролидов;
Цефалоспоринов;
Респираторных фторхинолонов.
При наличии внешних причин, приведших к формированию стеноза, параллельно проводится лечение и основного лечения.
В этих случаях лечение осуществляется под контролем нескольких специалистов. Из реанимационного отделения больной переводится в отделения в соответствии с причиной приведшей к данному состоянию.
Стеноз гортани может привести к следующим осложнениям:
Хроническая нехватка кислорода тканям, формируется хроническая гипоксия. При этом развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, нервной системы.
В терминальной стадии возможен летальный исход.
Своевременное обращение к специалистам и проведение необходимого лечения позволяют избежать развития осложнений, в данном случае прогноз у заболевания будет благоприятный.
Если провести неполное лечение или не устранить полностью причину приведшую к стенозу гортани, может произойти формирование хронического сужения просвета гортани.
Вылечить хроническое заболевание будет намного сложней и длительнее.
При наличии хронического стеноза происходит учащение заболеваний верхних дыхательных путей. Устранение возможных причин способствует предупреждению развития острого стеноза гортани.
Стеноз гортани у взрослых – что такое, стадии и симптомы
Стеноз гортани приводит к нарушению дыхания и недостаточной проходимости воздуха к лёгким. Если больной не получает срочной помощи, патология приводит к летальному исходу.
Болезнь может иметь острое или хроническое течение. При тяжёлом состоянии больного, когда нормальное дыхание восстановить в короткий срок невозможно, проводится экстренная трахеостомия.
Что такое стеноз гортани
Острый стеноз гортани представляет собой резкое сужение гортани, при котором поступление воздуха в лёгкие значительно затрудняется или становится совершенно невозможным.
В зависимости от степени сужения, происходит или частичное нарушение дыхания, или полная его остановка.
Рубцовый стеноз гортани имеет хроническое течение и возникает преимущественно после ее травмы, которая приводит к рубцеванию тканей. Состояние нарастает постепенно, и лечение чаще всего начинается до того момента, как для жизни больного возникнетугроза.
При своевременном выявлении симптомов и развития патологического процесса удается, даже при острой форме болезни, оказать больному своевременную помощь.
У взрослых симптомы стеноза гортани следующие:
шумное дыхание;
затруднение при вдохах и выдохах – особенно ярко эта сложность проявляется на выдохах;
сбой ритма дыхания;
дыхание с задействованием плечевого пояса или рук для того, чтобы облегчить прохождение воздуха;
выраженное западение участков между рёбрами;
западение ямочек над ключицами;
охриплость голоса;
острое чувство страха;
беспокойство;
повышенный пульс;
посинение лица и пальцев, обильный пот, нарушения в работе мочевого пузыря и кишечника – появляются в последней стадии, когда развивается острое кислородное голодание, которое без срочной врачебной помощи приводит к смерти в течение нескольких минут.
При патологии состояние удушья нарастает постепенно в течение некоторого времени. Для сохранения жизни больного важно уже при первых признаках патологии вызвать скорую, а до приезда врачей оказать больному необходимую медицинскую помощь.
Причины
Сужение просвета гортани происходит по таким причинам:
воспаления гортани;
ложный или истинный круп;
острая стадия ларинготрахеобронхита;
флегмозный ларингит;
аллергический отёк гортани;
опухолевый процесс в горле, приводящий к отёку и сужению просвета горла;
хондромкрихондрит;
вирусные инфекции, затрагивающие горло;
тиф;
сифилис;
малярия;
туберкулёз лёгких, особенно в момент приступа кашля.
В редких случаях патологическое состояние может быть спровоцировано попаданием в горло инородного тела и травмой.
Чаще всего патология возникает у недоношенных детей, в течение длительного времени находившихся на аппарате искусственной вентиляции легких, и у лиц, для которых он применялся из-за болезни, в особенности, если трубка его водилась через рот без разреза на трахее.
Степени стеноза гортани
Врачи выделяют 4 стадии стеноза гортани.
Нарушение дыхания не сильное. Вдох больной делает более глубокий и тяжёлый. Выдох же оказывается резким. Даже от незначительной физической нагрузки развивается одышка. Стеноз гортани 1 степени не требует хирургического лечения и устраняется в большинстве случаев достаточно эффективно.
На 2 степени стеноза гортани дыхание становится шумным и при этом не только при движениях, но и в состоянии покоя. Одышка постоянная. Кожа на лице достаточно бледная. Нередко отмечается повышенное кровяное давление на фоне умеренного кислородного голодания. При дыхании непроизвольно задействуются мышцы плечевого пояса. Стеноз гортани 2 степени расценивается как опасное состояние, которое требует срочной врачебной помощи, но пока можно обойтись без операции.
При 3 степени дыхание серьёзно затруднено. Одышка очень сильная, не проходящая. Человек занимает вынужденное положение, в котором дышать становится легче. Дыхание не глубокое и очень частое. На выдохе хорошо слышны свистящие звуки. Пульс продолжает серьёзно повышаться, а давление падает. Отмечается обильное потоотделение и сильное беспокойство у больного. Вмешательство медиков необходимо срочное. Возможно хирургическое лечение.
Последняя терминальная стадия, при которой, если не оказана незамедлительная врачебная помощь, наступает смерть. У больного нарушен дыхательный ритм, пульс становится слабым, но частым, кожа бледная с синевой. Быстро развивается судорожное состояние и происходит потеря сознания, сопровождающаяся опорожнением мочевого пузыря и кишечника. После этого наступает смерть. Лечение экстренное хирургическое. Разрез гортани проводится в любых условиях и без анестезии, на которую нет времени.
На начальных стадиях патологического состояния, симптоматика связана с усиленными попытками организма восстановить нормальный уровень кислорода в крови. На поздних же стадиях проявляются изменения, которые происходят на фоне тяжёлого кислородного голодания.
Лечение стеноза гортани
Стеноз гортани у взрослых встречается реже, чем у детей, в силу анатомических особенностей строения гортани. Симптоматика патологического состояния вне зависимости от возраста одинаковая.
Лечение острой формы
Острый стеноз гортани, лечение при котором не всегда хирургическое, на 1 и 2 стадии, а иногда и на 3-ей, может быть устранён лекарственными препаратами.Лечение стеноза гортани проводится в стационаре, и применяют следующие средства:
психотропные средства – если имеет место острое паническое чувство.
При обнаружении в горле инородных предметов их удаляют незамедлительно. Если удушье развилось по причине дифтерии, то больному требуется введение противодифтерийной сыворотки.
Лечение хронической формы
Лечение хронической формы заболевания проводится в зависимости от причин её появления. Если имеют место опухоли, то без их удаления сужение гортани не устранить.
При хронических инфекционных поражениях, после определения возбудителя (для этого требуется взятие мазка из зева), проводится лечение при помощи антибиотиков или противогрибковых препаратов.
Когда имеют место рубцы в гортани, может быть проведено их хирургическое удаление. Если они незначительные и достаточно свежие, то возможна физиотерапия.
Больной должен находиться под постоянным наблюдением у ЛОР-врача, так как рубцы имеют склонность к увеличению в размерах и уплотнению, от чего просвет гортани будет сужаться.
Для лиц, страдающих от хронической формы стеноза, ларингит и прочие воспаления горла особенно опасны, так как при них в короткий срок может развиться острая форма патологии.
Хронический стеноз гортани повышает риск возникновения сердечных заболеваний и гипертонии на фоне постоянного дефицита кислорода в крови.
Неотложная помощь
Острый стеноз, лечение которого начинается с опозданием, с большой долей вероятности окончится летальным исходом. Как только были замечены симптомы нарушения дыхания, необходимо вызвать скорую помощь.
До приезда врачей неотложная помощь при стенозе гортани должна быть оказана срочно.При ней необходимы такие действия:
дача антигистаминных препаратов, если это возможно – средства не только помогают при отёчности по причине аллергии, но и снимают отёк в целом;
обеспечение сидячего положения;
увлажнение воздуха в помещении, для чего развешиваются мокрые простыни;
ингаляция раствором соды (на 1 литр кипятка берется 1 столовая ложка соды) и одновременно с ней горячая ванночка для ног на 15 минут;
дача тёплой щелочной воды, если больной может пить.
В экстренных случаях, если развилось острое удушье, ещё до приезда медиков может потребоваться проведение трахеостомии.
Делать это следует, только если иначе невозможно сохранение жизни больного. Обычно медики в такой ситуации помогают, руководя действиями по телефону. Такая первая помощь при стенозе гортани должна проводиться острым ножом или лезвием бритвы.
Профилактика
Предупредить стенозы гортани своевременными и грамотными профилактическими мерами возможно. Основные рекомендации для этого следующие:
если лечение в течение 5 дней не приносит результатов, или, несмотря на терапию, состояние больного продолжает ухудшаться, требуется срочное посещение врача;
недопущение травм горла;
отказ от употребления очень горячей пищи или напитков;
отказ от курения;
предупреждение вдыхания ядовитых и едких паров;
недопущение присутствия дыхательной трубки в горле более 3 суток, если для этого нет жизненно важных показателей.
Если уже начал развиваться острый стеноз, следует незамедлительно вызвать скорую. Именно от оперативности действий и быстроты получения квалифицированной помощи во многом зависит жизнь больного.
Острый стеноз гортани — причины, симптомы, диагностика и лечение
Острый стеноз гортани — возникающее в течение короткого промежутка времени сужение гортани, приводящее к нарушению поступления воздуха в дыхательные пути. Проявления острого стеноза гортани зависят от степени сужения голосовой щели. Основными симптомами являются инспираторная одышка, изменение голоса, шумное дыхание, бледность и цианоз кожных покровов. Диагностика острого стеноза основана на его характерной клинической картине, дополнительно может проводиться ларингоскопия, трахеобронхоскопия, КТ гортани, бакпосев мазков из зева и пр. Лечение первых стадий острого стеноза гортани возможно медикаментозными методами с применением антигистаминных, кортикостероидных, дегидратационных, противовоспалительных и антибактериальных препаратов. В случае значительного сужения голосовой щели показана срочная трахеостомия.
Общие сведения
Быстрое развитие острого стеноза гортани не оставляет времени для реализации защитных механизмов, которые срабатывают при хроническом стенозе гортани. В связи с этим нарастающая гипоксия (кислородная недостаточность) и гиперкапния (избыточное содержание углекислого газа в крови) приводят к тяжелым расстройствам в работе жизненно важных органов и систем, вплоть до их полного паралича, приводящего к смерти больного.
Острый стеноз гортани может иметь обратимый характер и достаточно быстро поддаваться проводимому лечению. В тех случаях, когда причина острого стеноза гортани не может быть устранена, после спасения пациента путем трахеостомии стеноз переходит в хроническую форму. С другой стороны, постепенно нарастающий хронический стеноз может в итоге привести к возникновению острого стеноза гортани.
Острый стеноз гортани
Причины острого стеноза гортани
Острый стеноз гортани — это не отдельное заболевание, а симптомокомплекс, возникающий как осложнение различных патологических состояний. Среди его причин выделяют местные и общие факторы. Общими факторами возникновения острого стеноза гортани чаще всего являются инфекционные заболевания: корь, малярия, скарлатина, брюшной и сыпной тиф, сифилис, туберкулез и др.
Местные этиологические факторы острого стеноза гортани подразделяют на экзогенные и эндогенные. К местным экзогенным факторам относятся: инородные тела гортани, ее механические и химические травмы, огнестрельные ранения, медицинские манипуляции (интубация трахеи, бронхоскопия, гастроскопия). В роли местных эндогенных факторов могут выступать врожденные пороки гортани; воспалительные процессы гортани и трахеи: ларингит, гортанная ангина, трахеит, истинный и ложный круп; объемные процессы: доброкачественные опухоли и рак гортани; двусторонние парезы гортани; патологические изменения соседствующих с гортанью структур: заглоточный абсцесс, опухоли средостения, доброкачественные опухоли и рак пищевода, увеличение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, йододефицитные заболевания, опухоли щитовидной железы, диффузный токсический зоб).
Многообразие заболеваний, при которых может наблюдаться острый стеноз гортани, обуславливает широкий круг узкоспециализированных областей медицины, занимающихся его диагностикой и купированием. К ним относятся: отоларингология, реаниматология, аллергология, пульмонология, онкология.
Симптомы острого стеноза гортани
Острый стеноз гортани проявляется шумным дыханием, изменением голоса по типу охриплости или осиплости, инспираторной отдышкой, при которой пациенту трудно сделать вдох. Инспираторная одышка сопровождается втяжением межреберий и западением яремных ямок на вдохе. Выраженность одышки и проявленность других симптомы острого стеноза гортани зависят от его стадии.
Стадия компенсации острого стеноза гортани характеризуется отсутствием инспираторной одышки в состоянии покоя и ее появлением при ходьбе и другой физической нагрузке. Эта стадия возникает при сужении голосовой щели до 6-5 мм. Изменения газового состава крови, происходящие в следствие недостаточного поступления кислорода и избыточного накопления углекислоты, приводят к активации дыхательного центра. В результате дыхание пациента становится более глубоким и частым, сокращаются паузы между вдохом и выдохом.
Стадия субкомпенсации острого стеноза гортани развивается при сужении голосовой щели до 4-5 мм. В этой стадии инспираторная одышка наблюдается в покое, дыхание сопровождается участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, на вдохе наблюдается раздувание крыльев носа. Отмечается шумное дыхание, бледность лица и кожных покровов, беспокойное поведение пациента.
Стадия декомпенсации острого стеноза гортани. Просвет голосовой щели сужается до 2-3 мм. Работа дыхательных мышц напряжена до предела. Пациент дышит часто, но не глубоко. Для облегчения дыхательных движений он занимает полусидячее положение с упором на руки. Наблюдается цианоз лица и ногтевых фаланг, хриплый голос, повышенное потоотделение, тахикардия.
Асфиксия (терминальная стадия). Имеет место прерывистое свистящее дыхание по типу Чейна-Стокса, нитевидный пульс, резкое падение артериального давления, бледно-серый цвет кожи. Голосовая щель сужена до 0-1 мм. Постепенно происходит увеличение пауз между дыхательными актами вплоть до их полного прекращения. Пациент теряет сознание и, при отсутствии неотложной помощи, погибает.
Диагностика острого стеноза гортани
Лечение острого стеноза гортани
Лечебные мероприятия при остром стенозе гортани зависят от его степени и причины. Их целью является безотлагательное снятие или хотя бы уменьшение симптомов удушья и дыхательной недостаточности. Оказать первую помощь пациенту с острым стенозом гортани должен не только отоларинголог, но и любой врач, находящийся рядом.
Компенсированный и субкомпенсированный острый стеноз гортани подлежат медикаментозной терапии, для проведения которой пациента госпитализируют в стационар. Наличие воспалительных заболеваний дыхательного тракта является показанием к антибиотикотерапии и назначению противовоспалительных препаратов. При отечности гортани применяют антигистаминные и кортикостероидные препараты, обладающие противоотечным эффектом; проводят дегидратационную терапию. Если диагностирована дифтерия, то необходимо введение противодифтерийной сыворотки или анатоксина. При обнаружении инородных тел в гортани производят их удаление.
Важно ограничить двигательную активность пациента, обеспечить ему доступ свежего и достаточно увлажненного воздуха. Эмоциональное состояние пациента, его беспокойство, усугубляет нарушения дыхания, что особенно заметно у детей. Поэтому необходимо успокоить больного, для чего могут применяться седативные и психотропные препараты. Для контроля за степенью гипоксии в ходе лечения осуществляют мониторинг кислотно-основного состояния крови (КОС) и ее газового состава.
Декомпенсированный острый стеноз гортани является показанием для неотложной трахеостомии. Операция заключается в создании отверстия в передней стенки трахеи и введении в него специальной трубки, через которую в дальнейшем происходит поступление воздуха в дыхательные пути. В педиатрической практике иногда применяется назотрахеальная интубация, при которой специальная трубка через нос вводится в трахею. Однако такой способ дыхания может применяться не дольше 3 дней, поскольку длительное пребывание трубки в дыхательных путях вызывает некроз слизистой в местах соприкосновения с трубкой.
Хронические воспалительные заболевания гортани — Хронический стеноз гортани, лечение в Москве
Рейтинг статьи
Дата публикации:
Хронический стеноз гортани – так называют устойчивое сужение просвета гортани, которое возникает из-за морфологических изменений в гортаноглотке, а также и в рядом расположенных анатомических областях. Какие именно изменения происходят в гортани, зависит от причины, вызвавшей заболевание. Но вне зависимости от фактора, спровоцировавшего болезнь, лечение проводится в лор-стационаре хирургическим способом.
Причины возникновения и течение болезни
Хронический стеноз гортани может возникнуть по различным причинам. Чаще всего он развивается как осложнение хондроперихондрита гортани (воспаление надхрящницы и хряща), которые могут иметь травматическую, лучевую и инфекционную природу. Несколько реже встречаются стенозы гортани, которые появились из-за нарушения подвижности в перстне-черпаловидных суставах, а также функционирования нижнегортанных нервов. Они могли возникнуть от сдавливания опухолью, после проведения струмэктомии (удаления щитовидной железы) или развития токсического неврита. Иногда причиной возникновения хронического стеноза гортани становятся различные опухоли, туберкулез, сифилис, склерома (воспалительное заболевание дыхательных путей).
От причины возникновения хронического стеноза гортани зависят структурные изменения в гортани. Если развитие заболевания вызвал хондроперихондрит гортани, то характерные для этого заболевания симптомы, такие как разрастание соединительных тканей, анкилозы (неподвижность из-за срастания) суставов, спадение стенок, приводят к рубцовому стенозу гортани. В основном он возникает в области надгортанника, перстневидного и черпаловидных хрящей.
Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!
Совсем другая картина наблюдается при стенозах гортани, возникших при параличе нижегортанных нервов. Патология гортани проявляется только срединным положением голосовых связок. Стенозы, которые вызваны опухолями и различными заболеваниями, занимают особое место.
Клиническая картина
Отмечается охриплость, нередко переходящая в афонию (потеря звучного голоса, при наличии шёпота), нарушается голосообразовательная функция. Достаточно часто при хроническом стенозе гортани возникает гипоксия тканей (кислородное голодание), которой часто сопутствуют бронхопневмония, бронхит, эмфизема лёгких. Ларингоскопическая картина различна и зависит от причины развития болезни. Большинство лор пациентов с таким заболеванием являются хроническими трахеоканюленосителями (канюлярами), т.е. лор больными, которые постоянно носят и дышат через специальные трахеотомические трубки разного диаметра.
Диагностика
Природу хронического стеноза гортани определяют путем анализа анамнеза заболевания и жизни, а также данных, которые были получены при ларингоскопии и рентгенологическом исследовании.
Лечение
Хронические стенозы лечат в условиях лор стационара. Таким пациентам проводят хирургическую операцию направленную на реконструкцию структур гортани и трахеи, чтобы восстановить её просвет, который обеспечит нормальное дыхание.
Прогноз
Во многом зависит от заболевания, которое вызвало хронический стеноз гортани. Современная медицина в большинстве случаев позволяет в определенной мере восстанавливать функции гортани.
Острый стеноз гортани: причины, симптомы и лечение
Дата обновления: 2019-05-14
Острый стеноз гортани — это лор-патология, которая характеризуется резким сужением просвета гортани и представляет опасность для жизни пациента. Больные с данной патологией требуют экстренной медицинской помощи, отсутствие своевременных терапевтических мер может стать причиной летального исхода. Развитие стеноза гортани встречается и у взрослых, и у детей. Основными клиническими проявлениями стеноза являются затрудненное дыхание пациента или резкое удушье.
Причины острого стеноза гортани
Самой распространенной причиной острой формы стеноза гортани является аллергическая реакция. Аллергия провоцирует развитие отека в гортани, после чего голосовая щель сужается и человек начинает задыхаться. На втором месте находятся осложнения воспалительных заболеваний (инфильтративного и абсцедирующего ларингита, хондроперихондрита гортани, гортанной ангины). Нередко причиной данной патологии бывают не воспалительные процессы в гортани, к которым относятся различные травмы гортани (бытовые и огнестрельные), инородные тела гортани, термические и химические ожоги и пр. В некоторых случаях данное заболевание может вызвать хирургическое вмешательство.
сифилис;
туберкулез;
склерома;
болезни центральной и периферической нервной системы;
Клинические проявления острого сужения просвета гортани обусловлены развитием гипоксии (кислородного голодания) и гиперкапнии (повышением уровня углекислоты в крови). Кислородное голодание влечет за собой развитие ряда специфических симптомов, к которым в первую очередь относится нарушение дыхания (изменение ритма), втяжение межреберных промежутков, западение надключичных ямок, опущение гортани во время вдоха и подъем во время выдоха, пациент находится в вынужденном положении с запрокинутой головой. Данные соматические явления сопровождаются общими нарушениями со стороны головного мозга, которые проявляются в виде сильного страха, двигательной гиперактивности, пациент может резко вскочить, пытаться бежать.
На лице больного отмечается гиперемия, потливость. Происходит нарушение в работе сердечно-сосудистой системы, почек и секреции желудка. Затянувшийся острый стеноз проявляется цианозом носогубного треугольника и ногтевых лож, который развивается в результате накопления углекислоты в организме. Наряду с явлениями цианоза, нарастает гипоксия.
Механизм развития стеноза подразумевает наличие четырех периодов (стадий) данной патологии.
Для первого периода (стадии компенсации) свойственно наличие таких симптомов: углубление и учащение дыхания, выпадение или сокращение интервалов между вдохом и выдохом, замедление пульса.
Второй период (стадия субкомпенсации) характеризуется необходимостью максимальных усилий пациента для вдоха, усилением инспираторной одышки, во время которой в дыхательный акт включаются вспомогательные мышцы, кожные покровы становятся цианотичными, втягиваются надключичная и надгрудинная ямки, а также межреберные промежутки, отмечается дыхательный шум (стридор), больной становится беспокойным.
Для третьего периода (стадии недостаточности) характерно значительное ухудшение состояния больного: он вынужден находиться в положении полусидя, опираясь на руки и запрокинув голову, его дыхание становится поверхностным и частым, кожа лица приобретает бледно-синюшную окраску, в некоторых случаях отмечается гиперемия щек, учащается пульс, а при выдохе резко ослабевает его наполнение, при вдохе гортань максимально экскурсирует вниз, при выдохе — вверх, у больного развивается безотчетный страх.
Четвертый период — это стадия асфиксии (удушья). Этот период проявляется резкой усталостью и утомляемостью больного, его дыхание становится прерывистым и поверхностным (по типу Чейн-Стокса), отмечается нитевидность пульса, происходят резкие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, кожа больного приобретает бледно-серый цвет (по причине общего спазма мелких артерий, в результате дисфункции сердечнососудистой системы), может возникнуть экзофтальм. В очень тяжелых случаях пациент теряет сознание, осуществляется непроизвольная дефекация и отхождение мочи, после чего может наступить смерть.
Обнаружили симптомы данного заболевания? Звоните Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика острого стеноза гортани
Постановка данного диагноза осуществляется на основании анамнеза, осмотра пациента, а также ларингоскопии. В процессе опроса больного выявляются характерные жалобы и возможные этиологические факторы, способствующие развитию данного патологического состояния. При общем осмотре пациента оценивается состояние кожных покровов, характер дыхательных движений, а также эмоциональное состояние больного. Следующим диагностическим этапом является ларингоскопия, которая осуществляется с помощью гортанного зеркала. В процессе ларингоскопического исследования определяется ширина голосовой щели и степень стеноза гортани. Иногда проводится эндоскопическое исследование просвета гортани, с помощью гибкого эндоскопа.
Дифференциальная диагностика
Неотъемлемой частью диагностики стеноза гортани является дифференциальная диагностика, с помощью которой осуществляется исключение других патологий с аналогичными симптомами (бронхиальной астмы, ларингоспазма, стеноза трахеи, западания языка при различных закрытых черепно-мозговых травмах и пр.).
Дополнительные методы исследования
При постановке данного диагноза очень важно выявить его причину, с этой целью пациентам могут провести другие дополнительные исследования (УЗИ щитовидной железы, КТ гортани, рентгенография пищевода и пр.). Дополнительная диагностика осуществляется после оказания экстренной медицинской помощи.
Лечение острого стеноза гортани
Тактика лечения острого стеноза гортани обуславливается степенью сужения просвета голосовой щели, выраженностью общих симптомов, а также причинами данной патологии. Основным принципом терапевтических мероприятий является безотлагательное устранение или хотя бы смягчение симптомов удушья, а также дыхательной недостаточности. Оказание неотложной помощи пациенту со стенозом гортани является обязанностью не только оториноларинголога, а и любого находящегося рядом медицинского работника, поскольку данная патология может угрожать жизни больного и закончиться летальным исходом.
Помощь пациенту при первых двух стадиях
Во время первых двух периодов заболевания (стадии компенсации и субкомпенсации) целесообразно применение медикаментозного лечения, которое осуществляется в условиях стационара. При аллергическом происхождении стеноза гортани показана госпитализация в аллергологический стационар. При появлении первых симптомов заболевания, необходимо вызвать скорую помощь, как правило, врачи которой осуществляют необходимые неотложные медицинские мероприятия непосредственно после прибытия на вызов, что значительно облегчает дальнейшее лечение больного. Комплекс неотложных манипуляций состоит из введения пациенту противоотечных и антигистаминных препаратов, а также кортикостероидов, после чего пациент доставляется к оториноларингологу для уточнения стадии стеноза и определения дальнейшей тактики лечения.
Тактика лечения при третей и четвертой стадии
Третий и четвертый период стеноза гортани является показанием к экстренной трахеотомии, целью которой является обеспечение поступления кислорода в легкие через наружный искусственный просвет в трахеи. В процессе данной операции производится надрез передней стенки трахеи и постановка трахеотомической трубки (диаметр трубки зависит от толщины трахеи). Ургентная трахеотомия проводится под местной анестезией в присутствии реаниматолога. После устранения причин данного заболевания и отека гортани, осуществляется реконструкция трахеотомической трубки и ушивание посттрахеотомической раны. При стенозах гортани у детей иногда практикуется назотрахиальная интубация, которая подразумевает введение специальной трубки через носовую полость в трахею. Если причиной стеноза гортани является дифтерия, после неотложной помощи пациент госпитализируется в инфекционный стационар.
Грамотная и своевременная медицинская помощь при стенозах гортани позволяет минимизировать риск развития осложнений и значительно ускоряет выздоровление больного.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Периодический синдром, связанный с рецептором фактора некроза опухоли (ювенильный)
Васкулит
Enfermedades y Condiciones
Педагог по ревматологии
Ресурсы для общего образования
Ресурсы программы стажировки
Программы обучения ревматологии
Образовательные награды и стипендии
Учебный экзамен по ревматологии для взрослых
Директор отдела ресурсов
Ресурсы для врачей-педагогов
Членство
Преимущества членства
Типы членства
Международный
Присоединиться
Продлить членство
FAQs
Пропаганда
Центр законодательных действий
Новости адвокации
Федеральная адвокатура
Ключевые вопросы
Политические позиции
Письма политикам
Государственная защита
Государственные общества
Управление подсвязочным стенозом и подсвязочным стенозом при системном заболевании
Этиология и патогенез
В первые десятилетия двадцатого века инфекция и травма наружных дыхательных путей были основными причинами SGS.В конце 1960-х годов частота приобретенных SGS стала расти в результате длительной интубации и других инвазивных процедур дыхательных путей. В настоящее время распространенными этиологиями, приводящими к SGS, являются эндотрахеальная интубация, трахеотомия, предыдущие операции на дыхательных путях, новообразования и облучение при опухолях ротоглотки и гортани. Другие причины, хотя и редкие, важно учитывать при оценке SGS неясной этиологии (таблица 40.1).
s 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 9047 классный считались врожденными и приобретенными.Приобретенная форма встречается гораздо чаще, чем врожденная, и подразделяется на травматическую, воспалительную, инфекционную и опухолевую. Еще одна неадекватно охарактеризованная женская популяция страдает идиопатическим SGS (ISGS).
Врожденный SGS
Хотя этот тип стеноза встречается редко, это третья по частоте врожденная проблема дыхательных путей. Порок развития перстневидного хряща связан с неадекватной реканализацией просвета гортани после завершения нормального сращения эпителия в конце третьего месяца беременности.У этих пациентов могут быть разные степени атрезии, стеноза или перепонки (рис. 40.2). Гистопатологически врожденный SGS можно подразделить на хрящевой и мембранозный. Хрящевой тип возникает из-за утолщения или деформации перстневидного хряща, образующего переднюю подсвязочную полку, которая простирается до задней области. Он часто бывает более серьезным, чем мембранозный стеноз, и редко успешно лечится с помощью эндоскопических методов. Перепончатая форма является более распространенной, периферической, часто затрагивает настоящие голосовые связки и характеризуется фиброзным утолщением мягких тканей.
Рис. 40.2
Врожденная подсвязочная перепонка со стенозом перстневидного хряща I степени по Myer-Cotton. Это тонкое полотно было разорвано механически.
Травма гортани
Травма является наиболее частой причиной приобретенного стеноза гортани у детей и взрослых. Травма внутреннего подсвязочного канала обычно является ятрогенной (например, эндотрахеальная интубация, трахеотомия или предыдущие трахеальные инструменты). Внешняя травма может быть вызвана ушибом, проникающей раной или травмой от дыхания.
При SGS, вызванном интубацией, было идентифицировано несколько факторов риска, таких как длительная интубация, эндотрахеальная трубка большого калибра, травматическая интубация, многочисленные повторные интубации, местная инфекция во время интубации, частое смещение эндотрахеальной трубки и сопутствующее наличие назогастральный зонд (рис. 40.3a). Патогенез этой формы приобретенного SGS до конца не изучен. Более широко распространенная теория предполагает, что высокое давление из трубки или манжеты превышает капиллярное давление стенки дыхательных путей и способствует ишемии слизистой и хрящевой ткани (рис.40.3b). Три перекрывающиеся фазы заживления ран — это воспаление (начальное повреждение вызывает отек и закупорку сосудов с привлечением клеток и медиаторов, иногда могут возникать язвы и инфекция), пролиферация (реэпителизация, неоваскуляризация, повышенная активность фибробластов, грануляционная ткань) и ремоделирование дыхательных путей ( отложение коллагена, образование рубцов, контрактура и потеря структурной целостности, приводящие к стенозу).
Рис. 40.3
КТ-реконструкция 78-летней женщины со стенозом подсвязочного канала, вызванным длительной эндотрахеальной интубацией (а).Множественные сопутствующие заболевания, высокое положение трубки, чрезмерное давление в манжете и наличие назогастрального зонда способствовали обширному повреждению слизистой и хрящевой ткани (b). Был установлен прямой силиконовый стент 12/40 мм (c)
Послеоперационный SGS может возникнуть как осложнение предыдущей трахеотомии, чрескожной трахеотомии, крикотироидотомии и хирургического лечения новообразований дыхательных путей. Стеноз после трахеотомии может быть выше стомы, на том же уровне, что и стома, в месте манжеты и на кончике канюли.Помимо ишемического повреждения слизистой оболочки и хондрита, перелом хряща является важным фактором SGS у этих пациентов. Повреждение хряща над стомой является наиболее частой причиной стеноза после экстренной трахеотомии, выполненной с использованием некачественной техники.
Частота травматического SGS может быть радикально снижена, если глубокая трахеотомия и крикотиреоидотомия выполняются только в чрезвычайных ситуациях; избегать агрессивных эндоскопических манипуляций при доброкачественных поражениях гортани; интубация и эндоскопия проводятся осторожно у спокойных пациентов; факторы, способствующие вторичной травме гортани после интубации, распознаются и по возможности предотвращаются.
Инфекция
Острый ларинготрахеобронхит, острое вирусное респираторное заболевание, часто наблюдаемое у детей, может вызывать сужение подсвязочного канала. Круп чаще всего встречается у детей в возрасте от 6 до 36 месяцев и редко встречается в возрасте старше 6 лет. Острый бактериальный трахеит может также вызывать густые гнойные выделения и отек слизистой оболочки, которые могут вызывать симптомы обструкции верхних дыхательных путей.
SGS, вторичный по отношению к хронической инфекции, встречается редко, за исключением некоторых эндемичных географических областей, и он был описан у пациентов с туберкулезом, сифилисом, дифтерией, брюшным тифом, скарлатиной, проказой и склеромой гортани.
Хотя и нечасто, подсвязочный и эндотрахеальный туберкулез может привести к значительной обструкции, связанной с начальным поражением или последующим образованием стриктуры. Несмотря на соответствующую противотуберкулезную химиотерапию, стеноз некоторой степени может развиться.
Склерома гортани также является необычным хроническим заболеванием, вызываемым аэробными грамотрицательными бактериями Klebsiella rhinoscleromatis. Он распространен в некоторых регионах, таких как Африка, Азия, Центральная и Южная Америка, Центральная и Восточная Европа.Обычно поражается нос, но также могут поражаться другие части дыхательной системы. Вовлечение подсвязочного аппарата сообщается в 23% случаев. После начальной инфекции описаны три последовательные фазы: экссудативная стадия с активным воспалением, отеком, застоем и некрозом; пролиферативная стадия, характеризующаяся множественными красноватыми узелками; и фиброзная стадия с рубцовой тканью. Клиническое подозрение важно для постановки диагноза. КТ обычно показывает концентрические неровности и сужение подсвязочного пространства.Образцы биопсии необходимы для окончательного диагноза, обычно получаемого во время пролиферативной фазы. Есть узнаваемый гистологический паттерн с скоплениями вакуолизированных гистиоцитов — клеток Микулича. Лечение следует направлять в зависимости от клинической стадии, тяжести и анатомической локализации. В пролиферативной фазе предпочтительным методом лечения являются антибиотики длительного действия. На фиброзной стадии, если у пациента есть симптомы и есть легкое поражение подсвязочного аппарата, эндоскопические процедуры могут быть действенными терапевтическими вариантами.Открытые хирургические методы были предприняты для обширных SGS.
Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера (WG) — это мультисистемное заболевание, характеризующееся некротическим васкулитом и образованием гранулем, которое имеет тенденцию к поражению верхних и нижних дыхательных путей и почек. Его этиология неизвестна и поражает как мужчин, так и женщин с пиком в возрасте 40–55 лет. Течение WG широко варьируется, от локализованного до мультисистемного, от легкого до опасного для жизни заболевания.Находки в носу и носовых пазухах наблюдаются в большом проценте случаев (например, хронический синусит, носовое кровотечение, перфорация перегородки, седловидная деформация носа). SGS может проявляться либо как характерный признак, либо как проявление болезни на поздней стадии, и о нем сообщается у 12–23% пациентов с WG (рис. 40.4). Это часто происходит независимо от других особенностей активности заболевания и часто не проходит при системном лечении. Лабораторные исследования могут показать положительный результат теста на антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA-c), хотя его следует интерпретировать с осторожностью, потому что ANCA-c может быть положительным при других заболеваниях, а WG может присутствовать при отрицательном результате теста ANCA.Рентгенограммы грудной клетки и компьютерная томография могут показать легочные инфильтраты и / или полостные узелки. Биопсия остается золотым стандартом диагностики, но образцы из гортани и трахеи часто не выявляют характерных воспалительных инфильтратов с многоядерными гигантскими клетками, образованием гранулем и васкулитом мелких и средних сосудов. Системная иммуносупрессивная терапия является основным методом лечения в РГ. Эндоскопическое лечение подсвязочных поражений (лазерная резекция, серийная дилатация, местные кортикостероиды, местный митомицин-с) является важным аспектом для тех, у кого остаются симптомы, несмотря на соответствующее медицинское лечение.
Рис. 40.4
Подсвязочный стеноз при гранулематозе Вегенера. Можно заметить красную воспалительную рыхлую ткань, сужающую по окружности подсвязочную ткань
Амилоидоз
Амилоидоз — это заболевание, характеризующееся отложением фибриллярных белков во внеклеточной ткани и может поражать практически любой орган или систему. Это может быть идиопатическое заболевание, связанное с воспалительными, наследственными или неопластическими заболеваниями. Амилоидоз дыхательных путей может быть частью широко распространенного или местного процесса.Участки гортани, которые демонстрируют предрасположенность к узелковому или полиповидному амилоидозу, включают желудочки, ложные канатики, надгортанные складки и подгортанник. Легочные проявления включают трахеобронхиальную инфильтрацию, стойкие плевральные выпоты и паренхиматозные узелки. Может наблюдаться диффузное сужение и утолщение стенок, поражение окружных дыхательных путей, часто с окостенением амилоидных отложений (рис. 40.5). Бронхоскопия показывает множественные бляшки или локализованные опухолевидные образования. Биопсия ткани, окрашенная конго красным и исследованная в поляризованном свете, показывает характерные внеклеточные отложения амилоидного белка в подслизистой оболочке, что подтверждает диагноз.Методы, основанные на бронхоскопии (лазерная терапия, стентирование), были предложены в качестве возможного метода лечения поражений, препятствующих подсвязке. Эффективного лечения не существует, и удаление по возможности остается методом выбора при локализованных формах амилоидоза.
Рис. 40.5
Бронхоскопическая картина ларинготрахеального амилоидоза у 37-летней пациентки. Амилоидные отложения инфильтрируют слизистую оболочку, уменьшая калибр дыхательных путей
Рецидивирующий полихондрит
Рецидивирующий полихондрит (РП) — это мультисистемное иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся повторяющимися эпизодами воспаления хрящевых структур.РП чаще всего встречается в возрасте от 40 до 60 лет, хотя может встречаться и у более молодых пациентов. Одна треть случаев развивается в связи с другим распознаваемым заболеванием, особенно системным васкулитом или заболеваниями соединительной ткани. Ушной хондрит представляет собой обычное начальное проявление, но заболевание может поражать нос, ларинготрахеобронхиальное дерево (малация и / или стеноз), периферические суставы и другие органы. В активной стадии наблюдается красный, теплый болезненный отек хряща. После воспалительного эпизода могут произойти значительные разрушения.Окончательный диагноз основан на наличии трех из следующих критериев или хотя бы одного наряду с подтверждающей биопсией, показывающей воспалительные изменения хряща: рецидивирующий двусторонний хондрит ушной раковины, неэрозивный воспалительный полиартрит, хондрит носового хряща, воспаление глаз, хондрит дыхательных путей, и повреждение улитки или вестибулярного аппарата. КТ и бронхоскопические данные включают диффузное гладкое утолщение гортани, трахеи и проксимальных отделов бронхов; утолщенные, плотно кальцинированные хрящевые кольца с сохраненной задней трахеальной оболочкой; узловатость стенки трахеи; диффузное сужение просвета трахеобронхов, коллапс основных дыхательных путей, вызванный разрушением хрящевых колец (рис.40,6). Трудно предсказать клинический путь болезни, потому что она может иметь вялотекущее течение или тяжелые последствия. Это означает, что важно выполнить своевременную диагностику и план лечения до того, как произойдет необратимое повреждение. Медицинское лечение РП направлено на подавление острого воспалительного процесса. Эрнст с соавторами показали, что этих пациентов можно лечить с помощью эндоскопических процедур (дилатация, стентирование). У большинства наблюдается улучшение респираторных симптомов, хотя в некоторых случаях поражение голосовой щели и подсвязочного пространства может потребовать трахеотомии.
Рис. 40.6
Сильное утолщение подсвязочного канала у пациента с рецидивирующим полихондритом (любезно предоставлено Армином Эрнстом, MD)
Опухоль
Прямое распространение местнораспространенной опухоли и / или внешнее сжатие например, рак гортани, опухоли щитовидной железы). Первичные опухоли гортани и трахеи у детей встречаются крайне редко, из них наиболее распространены папилломы, гемангиомы и зернисто-клеточные опухоли. У взрослых плоскоклеточный рак, за которым следуют аденоидно-кистозные карциномы, являются наиболее частыми и в некоторых случаях могут вызывать SGS.Другие, менее распространенные опухоли у взрослых пациентов включают гемангиомы, нейрогенные опухоли и папилломы.
Рецидивирующий папилломатоз возникает в результате инфицирования верхних дыхательных путей вирусом папилломы человека (ВПЧ). Чаще всего участвуют ВПЧ6 и 11, тогда как сообщалось о ВПЧ16, который может быть связан с повышенным риском злокачественного перерождения. Это заболевание чаще всего встречается у детей, но, как указывалось ранее, может встречаться и у взрослых. Инфекция часто происходит во время родов, а папилломы гортани могут привести к заражению трахеи и легких.При бронхоскопии папилломы имеют полиповидный вид и могут поражать гортань, трахею или бронхи (рис. 40.7). Эндоскопические вмешательства имеют решающее значение, поскольку обычно требуется повторное лечение, поскольку рецидивы довольно часты.
Рис. 40.7
Глоточные и подсвязочные опухоли, похожие на цветную капусту, с гладкой поверхностью, соответствующие рецидивирующему папилломатозу у 42-летнего пациента (а). После лазерного лечения наблюдалось заметное улучшение калибра дыхательных путей (b)
Идиопатический подсвязочный стеноз
ISGS — редкий воспалительный процесс неизвестной причины, обычно ограничивающийся подсвязочной областью и первыми двумя кольцами трахеи.Это исключительный диагноз, основанный на отсутствии недавней интубации или травмы, а также на других редких заболеваниях, которые могут повлиять на подсвязочное пространство. В некоторых сообщениях указывается на гормональную причину, поскольку большинство пациентов составляют женщины в возрасте от 20 до 50 лет, хотя никаких основных причинных факторов выявлено не было. Mark et al., В 63 резекциях трахеи, выполненных у пациентов с диагнозом ISGS, обнаружили обширный фиброз, расширение слизистых желез, относительно нормальный хрящ и, в большинстве случаев, положительное окрашивание рецепторов эстрогена и прогестерона в клетках фибробластов.Теория ларингофарингеального рефлюкса как возможного этиологического фактора, по-видимому, исключена недавними сообщениями из-за плохой реакции на лекарства от гастроэзофагеального рефлюкса. Новая гипотеза предполагает, что приступы сильного кашля могут вызывать механическую травму, периодическое нарушение кровоснабжения перстневидного рубца и рубцевание в подсвязочной области, ведущее к ISGS. Расширение, лазерные разрезы, стероиды внутри очага поражения, митомицин-с и стентирование дыхательных путей — все это использовалось для начального лечения ISGS.
Другие причины
Гастроэзофагеальный рефлюкс был предложен как заболевание, которое может усугубить патогенез SGS, быть единственной причиной стеноза или вызвать рестеноз после восстановления. Ро и его коллеги вызвали повреждение подсвязочного канала на модели кролика, демонстрируя, что баллы воспаления, фиброза, утолщения и стеноза просвета были самыми высокими в группе с кислотным рефлюксом по сравнению с группой без кислотного рефлюкса, предполагая, что на заживление подсвязочной раны значительно влияет кислая среда.Для этого состояния пациентам, проходящим лечение SGS, рекомендуется активное эмпирическое лечение.
Дополнительные системные факторы также могут повышать риск повреждения подсвязочного аппарата и снижать скорость заживления ран (например, сахарный диабет, иммунодефицит и хронические инфекции).
PPT — Постинтубационный стеноз трахеи и хирургия Презентация PowerPoint
Постинтубационный стеноз трахеи и хирургия Левент Эльбейли, доктор медицинских наук, Университет Газиантеп, медицинский факультет, кафедра.торакальной хирургии
Мы все помним их с уважением Профессор доктор Хади АКАЙ Профессор доктор Н Гёксель КАЛАЙСИ
Анатомия трахеи: • Трахея: • Длина 10-12 см • 15- Ширина 23 мм • Имеет примерно 20 хрящей С-образной формы • Фиброзно-мышечная трубка
Трахея • Из-за своего анатомического расположения и структуры трахея является неактивной для резекции и манипуляций. • Он настолько закрыт для сердечно-сосудистых органов.Поскольку между трахеей и этими структурами очень много спаек, рассечение не так просто. • Артериальное кровоснабжение слабое и сегментарное. По этой причине хирург должен уделять больше внимания ненужной деваскуляризации. • Растянутый орган — одно из анатомических свойств. При рассечении трахеи края отходят друг от друга примерно на 1,5-2 см. • Углы трахеальных колец не должны быть повреждены, поскольку С-образная форма важна для их жесткости. • Основная проблема хирургии трахеи — предотвратить ее анатомическое и физиологическое строение.
Были использованы основные принципы хирургии трахеи, определенные Грилло и Пирсон.
Принципы хирургии трахеи • Необходима расширенная мобилизация: • Рассечение легочной связки, • Полная мобилизация правых ворот (3 см), • Интраперикардиальное рассечение легочных сосудов (0,9 см), • Повторная имплантация от левого бронха к правому промежуточному бронху (2,7 см), • Высвобождение надподъязычной гортани, • Увеличение сгибания шейки матки
Хирургия трахеи • Первый экспериментальный аностомоз был определен Глюком и Целлером в 1881 году.• Кестер выполнил первый первичный аностомоз конец в конец после циркулярной резекции в 1885 году. • В 1960-х годах край резекции был ограничен 2 см. • Первичный аностомоз после резекции трахеи на 6,5 см стал возможен с помощью методов мобилизации, разработанных Грилло в период с 1960 по 1965 год.
Хирургия трахеи • Belsey (1951) сообщил о следующих критериях реконструкции трахеи: • Боковая жесткость • Продольная жесткость эластичность и гибкость • Достаточный просвет • Продолжается мерцательный столбчатый эпителий • Сегодня к концу резекции достигнут предел.• Однако реконструкция трахеи после длительной сегментарной резекции по-прежнему остается важной проблемой. • Различные материалы и методы, которые использовались для реконструкции, имеют ограниченный успех. • Продолжаются исследования идеального материала протеза для сверхвысокой резекции.
Хирургия трахеи • Методы замены после резекции трахеи: • Синтетические материалы имеют проблемы миграции, аностомотической недостаточности и стеноза; • Подавление иммунитета в гомотрансплантатах; • Анатомические и функциональные дефекты, поздний стеноз аутогенных материалов. По этой причине при реконструкции трахеи необходимо принудительно применять первичный аностомоз конец в конец.
Хирургия трахеи • Несмотря на последние достижения в хирургии трахеи, все еще существуют важные проблемы. Высокое натяжение линии шва аностомоза может привести к стенозу и расхождению швов. Кантрелл и Фолс (1961) обнаружили, что натяжение ниже 1700 г безопасно для аностомоза у собак. • Реакция фиброзной ткани, которая увеличивает пространство между хрящами и вызывает стеноз, может развиться даже при более низком натяжении линии шва. • Аностомотическая недостаточность, стеноз и дисфункция из-за реакции ткани трахеи на инородное тело являются серьезными проблемами.
Хирургия трахеи • Круговая резекция более рекомендуется, поскольку клиновидная резекция передней стенки вызывает стеноз из-за складки.
Хирургия трахеи • Интубация широко используется для поддерживающей ИВЛ при респираторной недостаточности с помощью оротрахеальных, назотрахеальных или трахеостомических трубок.
Интубация и проходимость дыхательных путей • Тяжелые повреждения дыхательных путей, вызванные интубацией, можно разделить на: • трахео-пищеводный свищ • трахео-артериальный свищ (нативная артерия) • подсвязочный или гортанно-трахеальный стеноз75
4 Стеноз трахеи может сопровождать стеноз подсвязочного канала и возникает по трем основным причинам: • Эрозия, вызванная длительным пребыванием эндотрахеальной трубки, которая имеет больший размер для пациента.• Трахеотомия над перстневидным хрящом. • Использование крико-тиреоидотомии • Одноэтапная операция как при подсвязочном, так и при сопутствующем трахеальном стенозе заключается в циркулярной резекции стенозированного сегмента и наложении тиреотрахеального анастомоза.
Хирургия трахеи • Lindhom (1970) сообщил, что интубационная трубка может вызвать обструкцию на уровне гортани даже после интубации в течение 48 часов.
Физиопатология ПЭТ • Постинтубационный стеноз трахеи в основном вызван чрезмерным накачиванием манжеты.Эта ситуация приводит к местному ишемическому некрозу хрящевой и грануляционной ткани трахеи. • Для предотвращения стеноза необходимо использовать трубки с манжетами большого объема и низкого давления и тщательно контролировать ситуацию. • Однако чрезмерное надувание этих манжет низкого давления может привести к повреждению хрящей трахеи.
Физиопатология ПЭТ • Этиологические принципы стеноза манжеты имеют различные свойства: • Некроз под давлением, вызванный манжетами • Раздражающее качество трубок и манжет (пластиковые и серебряные трубки вызывают химические реакции) • Раздражающие вещества, выделяемые при газовой стерилизации.• Гипотония и бактериальная инфекция
Хирургия трахеи • Гранулемы в области трахеостомии могут препятствовать прохождению дыхательных путей. Стеноз возникает, если: • Стома была широко открыта с использованием широкой лопаточки • Было открыто большое окно • Трахеостомическая трубка больше подходит для стомы. • Возникает эрозия, вызванная сепсисом. • У этих пациентов задняя стенка трахеи может быть здоровой по сравнению с передней стенкой.
Физиопатология ПЭТ • Возможно возникновение круговой эрозии на уровне манжеты эндотрахеальной или трахеостомической трубки.Если эта эрозия достаточно глубокая, могут быть повреждены все слои трахеи и разовьется циркулярный стеноз. Продвинутая форма может проявляться в виде трахео-пищеводного свища сзади или трахео-безымянного свища спереди. • Ниже этого уровня может возникнуть гранулема из-за раздражения дистального конца трубки и неправильной аспирации. • Между стомой и манжетой может развиться хондроза. На этом участке хрящи истончаются. Этому способствует и бактериальная инфекция.
Симптомы ПЭТ: • Одышка • Кашель • Стридор • Кашель и одышка при усилии вызывают неправильный диагноз, такой как астма или ХОБЛ.
Симптомы • У некоторых пациентов симптомы появляются через 2 дня после экстубации. • Однако большинство явных симптомов развиваются через 10-42 дня после экстубации. В некоторых случаях этот интервал может составлять месяцы. • У пациентов с симптомами обструкции дыхательных путей и интубации в течение 24 часов или более за последние 2 года необходимо представить себе органическую обструкцию, если не доказан противоположный диагноз. • Дыхательные пути могут сузиться до 4-5 мм в диаметре до того, как симптомы станут отчетливыми, если пациенты не наблюдаются в течение периода заживления первичного заболевания.Эта открытость может быть фатальной.
Диагностика ПЭТ • Предоперационная: • Полная рентгенологическая оценка. Эндоскопическое обследование (гортань-трахея; панендоскопия, если необходимо) • Состояние слизистой оболочки трахеи • Локализация стеноза • Необходимо определить размеры поражения.
Лечение с помощью ПЭТ • Дилатация (оптоволоконная или жесткая бронхоскопия или чрескожная дилатация) Неудача при эндоскопическом вмешательстве вызвана: Циркулярным стенозом, трахеомалярией или потерей хрящей, бактериальной инфекцией, рубцами задней гортани и дисфункцией стероидной системы • Криохирургия • Фульгурация • Лазер • Т-образная трубка или другие стенты могут использоваться для длительного или постоянного стентирования.• Трахеостомия • Хирургическая резекция и реконструкция
Хирургический доступ: • Разрез шейки матки при стенозе шейки матки; • Частичная или полная стернотомия (с правой торакотомией или без нее) при шейно-грудном стенозе; • Правосторонняя торакотомия при стенозе дистального отдела трахеи или карины.
Хирургические принципы • Большинство осложнений можно предотвратить при правильном применении основных принципов: • Избегайте чрезмерного натяжения анастомоза; • Защитите кровоснабжение трахеи; • Тщательно рассечение и анастомоз; • Необходимо использовать рассасывающиеся швы.(3/0, 4/0 полиглактин, полидиоксон)
Послеоперационные осложнения: • Образование грануляции — бронхоскопическая резекция; • Расхождение или рестеноз — повторная операция или введение Т-образной трубки; • Дисфункция гортани (может возникнуть в случаях, когда было выполнено высвобождение надподъязычной или щитовидной железы) — трахеостомия или введение Т-образной трубки; • Трахеомааза — трахеостомия или Т-образная трубка; • Кровоизлияние (инородная артерия) — Хирургия • Отек анастомоза — стероидная или временная Т-образная трубка, трахеостомия; • Инфекционно-санация и антибиотики; • Прочие (инфаркт миокарда, пневмоторакс, венозный тромбоз, фибрилляция предсердий)
Грилло и хирургия трахеи: • В его серии: • Было 503 пациента с постинтубационным стенозом трахеи.• Выполнена 521 резекция и реконструкция. (13 пациентов перенесли повторную операцию из-за рестеноза и у 5 была остаточная трахеомаза) • Средняя длина резекции трахеи составила 3,3 см • Частота неудач при трахеотрахеальном анастомозе составила 2,2%; 6% при перстно-трахеальном анастомозе и 8,1% при тиреотрахеальном анастомозе. • Смертность составила 2,4%. • Результаты были определены как «хорошие», если у пациента была нормальная повседневная активность и сохранились дыхательные пути при рентгенологических и бронхоскопических исследованиях; • Результаты были определены как «удовлетворительные», когда были обнаружены нормальные повседневные занятия, но стресс во время физических упражнений; наличие результатов из-за частичного паралича голосовых связок и сужения при рентгенологическом и бронхоскопическом обследовании, даже если пациенты были нормальными.• При неудаче обычно требуется трахеостомия.
Клинический опыт • В прошлом году в нашей клинике находились 4 пациента с постинтубационной травмой трахеи. • Двум из них выполнена первичная резекция и анастомоз конец в конец; • Мы выполнили сначала первичную пластику, а затем резекцию и первичный анастомоз у одного пациента. • В одном случае, который лечился в другом учреждении из-за стеноза трахеи, произошел повторный стеноз, и этот пациент находится под наблюдением с повторными дилатациями.
Расщепление перстневидного хряща и использование свободного реберного хряща может быть необходимым при резекции трахеи длинного сегмента и стенозе подсвязочного канала. Однако из-за продолжительной интубации может развиться грануляционная ткань, и в этих случаях реберный хрящ с сосудистой ножкой может обеспечить эволюцию. К. Хашизуме Дж. Пед: Surg.39; 12: 1769 — 1771
Заключение • Наиболее подходящей процедурой при стенозе трахеи и опухолях является первичная резекция и анастомоз «конец в конец» для обеспечения анатомического и функционального продолжения.• Наиболее частым показанием к резекции и реконструкции трахеи является повреждение трахеи после интубации.
Ведущая онлайн-галерея по отоларингологии и специальности хирургия головы и шеи
Дом
Мой профиль
Фото Отологии
Анатомия уха
Пинна
Слуховое мясо
Барабанная перепонка
Среднее ухо
Мастоид
Клиническая оценка
Методы экзамена
Тесты камертона
Вестибулярное исследование
Наружное ухо
Врожденный
Инфекционный
Воспалительный
Дерматологический
Келоиды
Киста
Опухоль
Ушной канал
Сера ушная
Обтурационный кератоз
Наружный отит
Эпителиальный жемчуг
Остеома и экзостоз
Острый средний отит
Отоскопия и эндоскопия
Курс и последствия
Мирингит
Хронический средний отит
Активный этап
Стадия покоя
ушная капля
Уход за ушами
Курс и результаты
Практические советы
Серозный средний отит
Эндоскопические особенности
Миринготомия и втулка
Последствия OME
Полипы и холестеатома
Полип уха
Холестеатома
Хирургия холестеатомы
Состояние сосцевидного отростка
Травма уха и FB
Травма
Инородное тело
Отологические опухоли
Визуализация в отологии
Отологическая хирургия
Хирургия ушной раковины
Хирургия барабанной перепонки
Хирургия среднего уха
Хирургия внутреннего уха
Хирургия сосцевидного отростка
Аудиология
Аудиометрия
Тимпанометрия
Тесты слуха взрослых
Педиатрические тесты слуха
Реабилитация слуха
Слуховые аппараты
Кохлеарный имплант
фото ринологии
Анатомия носа и ПНС
Преддверие и носовая полость
Боковая стенка носа
Обонятельная щель
Глава 102: Травма гортани в результате интубации: эндоскопическая оценка и классификация.Брюс Бенджамин
Глава 102: Травма гортани в результате интубации: эндоскопическая оценка и классификация Брюс Бенджамин Впервые об эндотрахеальной интубации с целью анестезии сообщил Macewen (1880). О’Дуайер (1887) описал короткие металлические трубки, предназначенные не для анестезии, а для того, чтобы их оставляли в гортани на несколько дней для преодоления обструкции дыхательных путей при крупе или дифтерии.Эндотрахеальные трубки стали обычным делом при анестезии при торакальной хирургии после того, как Эльсборг (1910) сообщил об их использовании. Принятие интубации для анестезии в конечном итоге привело в 1950-х годах к длительной интубации у пациентов в коме с измененным сознанием в результате отравления барбитуратами или травмой головы, а также у находящихся в сознании пациентов с респираторными заболеваниями. Позже интубация стала приемлемой альтернативой трахеотомии у новорожденных и детей при различных заболеваниях. Теперь, с улучшением выживаемости новорожденных, длительные периоды интубации стали обычным явлением, особенно для вентиляции недоношенных детей с заболеванием гиалиновых мембран.Линдхольм (1969) сообщил о повреждениях гортани и трахеи после интубации под наркозом. Его всестороннее исследование показало, что размер и неблагоприятная форма трубки, а также чрезмерная активность гортани способствовали осложнениям при длительной интубации. Травмы трахеи, вызванные давлением из манжеты трубки, в настоящее время почти исключены за счет использования манжет большого объема с низким давлением, но не наблюдается соответствующего снижения частоты осложнений со стороны гортани, вызванных длительной интубацией.Преходящие функциональные симптомы часто наблюдаются после кратковременной интубации под наркозом. Многие пациенты жалуются на незначительную боль в горле, часто возникает постинтубационная охриплость. Частота осложнений гортани после длительной интубации составляет от 4% (Bergstrom, 1962) до 13% (Tonkin and Harrison, 1966) у взрослых и от 0,5% (Aberdeen and Downes, 1974) до 61% (Abbott, 1968). у новорожденных. Однако, когда масштабы проблемы осознаются и применяются профилактические методы, частота осложнений снижается.Постинтубационный стеноз гортани может развиться через несколько недель или месяцев, а длительный период до распознавания может быть причиной противоречивых сообщений о частоте осложнений. Пациент обычно обращается к ларингологу, а не к анестезиологу или обычному терапевту, которые могут не подозревать о поздних осложнениях. Наиболее частая локализация хронических изменений у детей находится в подсвязочной области (Cotton, Myer, 1984; Holinger, 1982; Montgomery, 1984). Хронические изменения задней голосовой щели не так хорошо известны, но часто возникают как у взрослых (Bogdasarian, Olson, 1980), так и у детей (Cohen, 1981).Эта глава основана на многолетнем опыте, полученном при проведении примерно 400 эндоскопических процедур у младенцев и детей и 300 эндоскопических процедур у взрослых, выполняемых каждый год, причем у многих пациентов наблюдаются изменения, вызванные длительной интубацией. Документальные доказательства были проанализированы с помощью 35-миллиметровой фотографии и видеозаписи при эндоскопии. Особое внимание уделяется патогенезу и эндоскопическому распознаванию интубационной травмы гортани с практической классификацией, которая содержит несколько изменений, не описанных ранее.1
2 Патогенез Нельзя оставлять большую трубку для анестезии в гортани без изменений (Рис). Когда давление со стороны неподатливых стенок трубки превышает капиллярное давление в слизистой оболочке гортани, ишемия слизистой оболочки вызывает раздражение, воспаление, застойные явления и отек в течение первых нескольких часов (Gaynor and Greenberg, 1985). Давление капиллярной перфузии является решающим фактором при повреждении слизистой оболочки — ишемический некроз приводит к эрозии и изъязвлению эпителия, основным поражениям, вызывающим осложнения (Weymuller, 1988).Сливающееся изъязвление прогрессирует до глубокого некроза стромы и перихондрита примерно через 96 часов (Keane et al, 1982), а вовлечение питательных веществ в перихондрии вызывает хондрит с последующим некрозом хряща. Гистопатологическая оценка (Donnelly, 1969) показывает активное воспалительное повреждение черпаловидного и перстневидного хрящей с лимфоцитарной инфильтрацией, повреждение перстневидных суставов и иногда явный некроз перстневидного хряща. Редко свищ возникает в области некроза хряща или образования абсцесса (Fee and Wilson, 1979).Изъязвление в месте некроза под давлением из постоянной анестезиологической трубки можно разумно сравнить с «пролежнем гортани». Когда эндотрахеальная трубка удаляется на стадии незначительной или умеренной эрозии эпителия, обычно происходит заживление за счет регенерации слизистой оболочки и первичной реэпителизации. Если заживление неполное, микроскопические исследования (Alexopoulos et al, 1984) показывают плоскоклеточную метаплазию, замещающую нормальный эпителий и реснички на пораженном участке. Более обширные язвенные поражения заживают вторичным натяжением с образованием грануляций.Когда это обильно и прогрессирует, локализованная гранулема может разрастаться. При обширных или глубоких изменениях происходит выработка нового коллагена, который превращается в фиброзную ткань и, в конечном итоге, образует плотную сокращенную рубцовую ткань. Такая последовательность событий является фундаментальной основой для развития хронических изменений интубации, включая стеноз подсвязочного канала и стеноз задней голосовой щели. Эндотрахеальная трубка, оральная или назальная, всегда лежит в задней части гортани и оказывает давление на нее (рис.), Где есть три основных места возможного повреждения (Lindholm, 1969; Weymuller, 1988): 1.Аритеноид: медиальная поверхность хряща, медиальная часть перстневидного сустава и голосовой отросток. 2. Задняя голосовая щель: задняя комиссура в области прямолинейной кости. 3. Перстневидный хрящ: подсвязочная область, особенно передняя поверхность задней пластинки. (Подсвязочное пространство особенно уязвимо у младенцев и маленьких детей из-за его относительно небольшого диаметра.) Интубационные травмы могут происходить в одном или нескольких из этих участков и очень редко встречаются в надгортаной гортани.Причины интубационной травмы Были определены следующие факторы, вызывающие интубационную травму. 2
3 Физическая травма Травма возникает во время сложной интубации из-за необычной анатомии, после использования интродьюсера, из-за неквалифицированной интубации и после повторной интубации. Продолжительность интубации Существует некоторое согласие, но нет единого мнения о том, что период около 7 дней является разумным сроком для взрослых для решения продолжить интубацию или перейти на трахеотомию — решение, подтвержденное эндоскопической оценкой.У младенцев время для длительной интубации до возникновения значительного риска необратимых изменений больше. В отделениях интенсивной терапии новорожденных практически нет ограничений по продолжительности интубации; при квалифицированном уходе он может продлиться на многие недели с низким уровнем осложнений. Незрелость неонатальных хрящей гортани и их способность податливаться и формироваться под давлением могут иметь значение (Hawkins, 1978). Состояние гортани Нормальная гортань менее подвержена интубационным травмам, чем аномальная гортань.Изменения более вероятны, например, в крупе из-за сильно воспаленного, отечного, суженного подсвязочного аппарата (O’Dwyer, 1887), при двустороннем параличе голосовых связок или при раздавливании или ожоге гортани. Движение трубки Травма в результате движения между трубкой и гортани возникает из-за кашля, глотания и «вздрагивания» во время легкой анестезии, из-за движения трубки во время длительной эндоларингеальной интубации, из-за переданного движения вентилятора, во время манипуляции с отсасыванием и при транспортировке пациентов .Мукоцилиарный механизм Нарушение мукоцилиарного клиренса является жизненно важным фактором. На его эффективность влияет и снижается наличие трубки, застой секрета, травма от всасывания, бактериальное заражение и действие лекарств. Гастроэзофагеальный рефлюкс Рефлюкс кислого желудочного содержимого с перетеканием и аспирацией в гортань и трахею вызывает химическое раздражение, которое усугубляет местную травму. В частности, рефлюкс может предрасполагать к образованию гранулемы (Ward et al, 1960). Плохое общее состояние здоровья Состояния острого или хронического заболевания увеличивают частоту и тяжесть интубационной травмы (Gaynor and Greenberg, 1985).Токсические состояния, анемия, гипотензия, гипоксемия, печеночная недостаточность, почечная или сердечная недостаточность, легочная инфекция и изменение уровня сознания связаны с плохой перфузией тканей, гипоксией и, в конечном итоге, более серьезными изменениями в результате травмы при интубации. 3
4 Назогастральный зонд. Наличие зонда для питания усугубляет травматические изменения (Friedman et al, 1981), способствуя гастроэзофагеальному рефлюксу, предрасполагая к аспирации и вызывая некроз под давлением и изъязвление в посткрикоидной области.Бактериальная суперинфекция. Бактериальную адгезию и инфекцию можно обнаружить в течение 24 часов (Donnelly, 1969). Пациенты с иммунодефицитом более подвержены местной инфекции. Следует проявлять осторожность, чтобы минимизировать инфекцию, когда трахеотомия выполняется ниже гортани, которая уже является местом длительной травмы при интубации. Последующее заражение устьиц может продлить заживление и предрасположить к образованию рубцов (Sasaki et al, 1979). Характеристики трубок Некоторые трубки вызывают чрезмерную травму гортани. Например, резиновые трубки вызывают раздражение, а широкое плечо трубки Core или Foregger, введенное в подсвязочную область на длительное время, вызовет некроз окружного давления.Некоторые аспекты конструкции трубы, обсуждаемые в следующем разделе, требуют рассмотрения. Внешний диаметр. Чрезмерно широкая или жесткая трубка вызывает чрезмерное давление на окружающие структуры гортани. Было высказано предположение, что верхний предел внутреннего диаметра трубки составляет 8,0 мм у самцов и 7,0 мм у самок. На практике размер трубки следует выбирать индивидуально для каждого пациента. У младенцев и детей внешний диаметр трубки должен обеспечивать утечку воздуха в подсвязочное пространство при давлении вентиляции воды примерно 20 см (Blanc and Troblay, 1974).Этого идеала может быть трудно достичь, например, у ребенка, интубированного по поводу крупа, потому что подсвязочная область была отечной и суженной до интубации. Форма. Обычное искривление вызывает давление в задней и боковой части гортани (Weymuller, 1988). Трубки специальной формы рекомендованы и доступны; однако они используются редко. Сочинение. Доступны пластиковые трубки, протестированные на имплантатах. Пластиковые, такие как Silastic, гладкие и менее раздражающие, но более мягкие и легче сжимаются.При стерилизации поливинилхлоридных трубок этиленоксидом образуется неприятный токсичный осадок, вызывающий химическое раздражение (Blanc and Tromblay, 1974). Манжета. Манжета может повредить ее в зависимости от ее положения и давления. Оксфордская трубка имеет тенденцию быть слишком короткой, так что манжета иногда раздувается в гортани. Как правило, давление в манжете сводится к минимуму за счет использования баллонов низкого давления большого объема и попеременного накачивания одной или двух «двойных манжет». Рекомендуется регулярно проверять давление в манжете на уровне около 8 см водяного столба.4
5 Идеальная эндотрахеальная трубка для длительной интубации должна быть недорогой, изготовленной из синтетического материала с гладкой, не вызывающей раздражения поверхностью, не содержать потенциально токсичных компонентов, иметь низкую пористость и быть термопластичной при температуре тела, чтобы соответствовать контурам тела. Его необходимо будет модифицировать, чтобы распределить давление по большой площади контактной поверхности и минимизировать давление на заднюю и латеральную внутриглазничную поверхность, чтобы не превышать давление капиллярной перфузии.У него будет эластичная манжета большого объема с низким давлением. В клинической практике общая оценка травмы гортани у отдельного пациента зависит от выявления вышеупомянутых отягчающих факторов вместе с эндоскопической оценкой. Эндоскопическая оценка травмы гортани в результате длительной интубации. Интубированная гортань. Природу и степень травмы, возникшей во время длительной интубации, можно точно оценить только с помощью прямой ларингоскопии с пациентом под общей анестезией и с использованием телескопов для увеличения изображения.Время обследования зависит от конкретной проблемы каждого пациента. В целом, опыт указывает на необходимость эндоскопической оценки у взрослых примерно через 7 дней, у детей через 1-2 недели и у младенцев, когда попытка экстубации оказалась безуспешной. Оценка тяжести повреждения позволяет принять обоснованное и рациональное решение о том, предпринимать ли попытку экстубации, продолжать интубацию в течение следующего периода или выполнить трахеотомию. Изменения, указывающие на то, что интубация может быть продолжена, возможно, с эндотрахеальной трубкой меньшего диаметра, включают отек перепончатых голосовых складок, отечное выпячивание слизистой оболочки желудочков, поверхностные изъязвления слизистой оболочки, генерализованное воспаление, незначительную грануляцию ткани в голосовом процессе. , а также отсутствие глубоких изъязвлений и перихондрита.Удаление эндотрахеальной трубки на этом этапе позволяет интубационным изменениям быстро разрешиться без лечения (рис.). Существует различная степень серьезности изменений. Тяжелые изменения, такие как глубокие изъязвления через слизисто-надхрящевину в хрящ черпалицевого, перстневидного или перстневидного сустава, безусловно, указывают на необходимость трахеотомии. Альтернативный метод лечения, когда требуется продолжение вентиляции, — это выполнение трахеотомии у взрослого примерно через 7 дней и оценка с помощью эндоскопии только тех немногих случаев, когда трахеотомию нельзя удалить позже.Однако этот подход полностью игнорирует возможность безопасного продолжения интубации при легкой травме, что позволяет избежать трахеотомии. У некоторых пациентов, интубированных в течение 7 дней, будут небольшие повреждения, у других — более серьезные повреждения. Без эндоскопии нет информации для последующего наблюдения и прогноза заболеваемости и возможного влияния на голосовую функцию. Обследование в палате интенсивной терапии без общей анестезии с использованием гибкого фиброскопа с эндотрахеальной трубкой in situ дает неадекватную информацию и не может быть рекомендовано.Наличие трубки затемняет жизненно важные области. Принципиально важно, что и 5
6 после временного удаления трубки необходимо рассмотреть заднюю голосовую щель и подсвязочную область, используя четкость, обеспечиваемую жесткими телескопами (Рис.). Экстубированная гортань Клинические признаки травмы при интубации гортани возникают в разное время после удаления трубки: -> сразу; например, тяжелая обструкция, вызванная лоскутными «язычками» грануляционной ткани.-> В первые часы; например, обострение непроходимости, вызванное реактивным отеком подсвязочного канала. -> В первые дни; например, частичная непроходимость и хриплый, слабый голос, вызванные стойким отеком и грануляцией ткани. -> Несколько недель спустя, например, хриплый голос из-за хронической интубационной гранулемы. -> Месяцы спустя; например, усиление обструкции, развивающейся по мере созревания стеноза заднего или подсвязочного пространства. Непрямое обследование с использованием гортанного зеркала, углового жесткого телескопа или гибкого волоконно-оптического ларингоскопа дает ценную информацию, особенно для оценки движения голосовых связок.Гибкая ларингоскопия имеет ограничения; изображение не такое четкое, как в зеркале или телескопе с жесткой стержневой линзой, и небольшие повреждения или ранние изменения могут быть пропущены. При непрямой ларингоскопии редко возможно полное обследование межчелюстной кости и подсвязочного пространства. Обычно трудно отличить парализованную голосовую связку от неподвижного перстневидного сустава до тех пор, пока подвижность черпаловидных костей не будет проверена при прямой ларингоскопии. Всесторонняя и точная оценка и фотографическая документация могут быть получены при прямой эндоскопии у пациента под общим наркозом (Benjamin, 1984) с использованием увеличения изображения с помощью телескопов (Benjamin, 1987).Особое внимание следует уделять подсвязочной области, задней комиссуре, подвижности перстневидных суставов, а также медиальной поверхности и голосовым отросткам чертополохов. В экстубированной гортани необходимо оценить стеноз задней голосовой щели, стеноз подсвязочного канала и подвижность или фиксацию перстневидного сустава и измерить диаметр дыхательных путей. Могут быть отмечены менее очевидные хронические последствия длительной интубации, такие как заживший фиброзный узелок в рубцовой ткани или линейная зажившая борозда на медиальной поверхности черпаловидного тела.Специфические поражения, вызванные интубационной травмой. Практическая классификация травматических повреждений гортани в результате длительной интубации разделяет поражения на две группы в соответствии с патологическими данными, выявленными с помощью телескопов при прямой ларингоскопии. Первая группа включает острые изменения в гортани во время и вскоре после экстубации, а вторая группа включает хронические изменения, наблюдаемые через несколько недель или месяцев после экстубации. 6
7 Четыре новых описательных термина представлены и подробно описаны ниже: -> Языки грануляционной ткани (см. Рис.) Постоянно возникают в голосовых процессах.-> Язвенные впадины (см. Рис.) Возникают в острой фазе. -> Зажившие борозды (см. Рис. И) возникают в хронической фазе в результате заживления изъязвленных впадин. шрам. -> Заживший фиброзный узелок (см. Рис.) Представляет собой небольшой, округлый, стойкий, хронический Острые изменения во время интубации Изменения в интубированной гортани зависят от давления в трубке, вызывая изменение кровотока с раздражением, воспалением, отеком, инфекцией, изъязвлением и некрозом. поражая слизистую оболочку, а затем надхрящницу и хрящ.Степень повреждения различается от пациента к пациенту. Некоторые люди получают минимальные травмы, в то время как у других, интубированных на то же время, наблюдаются серьезные и драматические изменения (Таблица 102-1). Таблица Справочник по последствиям острой интубационной травмы и степени изменения Эндоскопический вид Возможный результат Ранняя неспецифическая Гиперемия Отек Пятнистая поверхностная язва Разрешение Отек Выпячивание слизистой оболочки желудочков Разрешение Отек голосовых связок Хронический отек Рейнке Подсвязочный отек Разрешение Подсвязочного отека Разрешение подглоточного отека Грануляция ткани гранулема Заживший фиброзный узелок Межотрубная адгезия 7
8 Изъязвление Поверхностное разрешение Изъязвленные впадины Зажившие борозды Кольцевидные в задней голосовой щели Стеноз задней голосовой щели Подсвязочный, внутри перстневидного сустава Подсвязочный стеноз Разное разрушение Локальное рубцевание Кровотечение Гематома (может образоваться) Вывих чертополоха Фиксированное перфорированное перфорация язвы Перфорация или абсцесс перфорирования перстневидного сустава Перфорация или абсцесс перстневидного сустава что грануляции и изъязвления часто возникают вместе.& Ранние неспецифические изменения Ранние изменения слизистой оболочки — неспецифическая гиперемия и отек с окружающим воспалительным отеком (рис.). Продолжение интубации способствует образованию пятен на поверхности и образованию грануляционной ткани, что представляет собой попытку заживления в месте раздражения и давления со стороны трубки. Отек Отек в рыхлой ткани желудочка гортани с выступом диффузно опухшей слизистой оболочки получил название «пролапс» желудочка, протрузия — более точный термин (рис.).Отек голосовых связок иногда сохраняется как хронический отек Рейнке и вызывает нарушение функции голоса. Отечный отек подслизистой оболочки, выстилающей перстневидный хрящ, может происходить медленно и безостановочно через несколько минут или часов после удаления узкой эндотрахеальной трубки, особенно внутри небольшого перстневидного хряща младенца или ребенка. Наличие реактивного отека, вызывающего ухудшение обструкции, можно определить путем наблюдения в течение нескольких минут после экстубации. 8
9 Грануляционная ткань Грануляционная ткань образуется в местах изъязвления под действием давления трубки на слизистую оболочку, надхрящницу и хрящ.В течение 48 часов грануляции возникают из области голосовых отростков (рис.) И продолжают разрастаться вокруг передней поверхности трубки с каждой стороны (рис.). Эти «язычки» грануляционной ткани постоянно возникают при длительной интубации (рис.). Иногда большие лоскутные языки вызывают серьезную обструкцию (рис.) После попытки удаления интубационной трубки, что требует немедленной повторной интубации (рис.). После того, как раздражение трубки устранено, в большинстве случаев разрешение происходит быстро и полностью (Lindholm, 1969).Хирургическое удаление грануляций не требуется, и его следует избегать. Неполное разрешение грануляций голосовой щели вызывает ряд отчетливых, узнаваемых хронических изменений (см. Таблицу 102-1). Иногда грануляционная ткань сохраняется с образованием округлой «зрелой» интубационной гранулемы с одной или обеих сторон (см. Рис.). В других случаях наблюдается частичное, но неполное заживление с одной стороны, в результате чего остается небольшой, твердый, постоянный «заживший фиброзный узелок» из рубцовой ткани в голосовом отростке (см. Рис.). Иногда грануляции срастаются по средней линии между голосовыми отростками и образуют межклеточные спайки (см. Рис.), Которые в конечном итоге могут превращаться в фиброзную полосу.Грануляционная ткань также обычно образуется в области задней голосовой щели (Рис.) И в подсвязочной области, часто на передней поверхности задней пластинки (Рис.) Или по окружности внутри перстневидного хряща. Образование рубцовой ткани из грануляций и изъязвлений в задней голосовой щели может в конечном итоге привести к стенозу задней голосовой щели (см. Рис.), А в подсвязочной области — к подсвязочному стенозу (см. Рис.). Наличие задней центральной полоски интактной слизистой оболочки с изъязвлением или грануляцией только в боковых частях (рис.) Является благоприятным признаком того, что более позднее формирование стеноза задней голосовой щели менее вероятно.Изъязвление Вызванное некрозом под давлением, изъязвление возникает в задней части гортани, особенно на медиальной поверхности черпаловидных суставов, в перстневидных суставах и на передней поверхности перстневидной пластинки. Если изъязвление поверхностное, оно быстро заживает, покрывая слизистую оболочку после удаления трубки. Глубокие язвы в надхрящнице и хрящах предполагают возможность образования рубцовой ткани, ведущей к более позднему стенозу. По этой причине глубокие изъязвления в задней спайке и на передней поверхности перстневидного хряща следует оценивать эндоскопически.Язвенная впадина — это явная, широкая и глубокая область эрозии и округлой язвы (рис.). Он возникает в месте максимального диаметра трубки, распространяется через надхрящницу в хрящ на медиальной стороне черпаловидного и перстневидного хрящей и обнажает перстневидные суставы с одной или обеих сторон. Язвенный желоб можно увидеть только после удаления эндотрахеальной трубки. В экстубированной гортани после заживления и фиброза эту впадину можно распознать через несколько недель или месяцев как «зажившую борозду» (см. Рис.).Обнаружение острой изъязвленной впадины или хронической зажившей борозды свидетельствует о хронической дисфункции сустава. 9
10 Кольцевая глубокая язва в задней голосовой щели (рис.), С прилегающей грануляционной тканью или без нее, вероятно, приведет к фиброзе и, в конечном итоге, к зрелому фиброзу задней голосовой щели. Разные травмы Травмы во время интубации более вероятны, когда ларингоскопия затруднена из-за анатомических проблем, после «слепой» интубации или при использовании интродьюсера.Может произойти разрыв или кровотечение голосовой связки, вывих чертополоха (см. Рис.) Или даже перфорация дыхательных путей с распространяющейся хирургической эмфиземой и инфекцией мягких тканей. Иногда острая рана заживает, оставляя постоянный рубец (рис.), Или единственная гранулема обнаруживается в атипичном месте спереди или сзади (см. Рис.). Очень редко острая травма, вызванная давлением, приводит к образованию изъязвленной инфицированной пазухи, открывающейся в задний перстневидный хрящ в подглоточнике (Fee and Wilson, 1979).Если постоянный назогастральный зонд также изъязвляется в том же месте, образуется свищ, открывающийся в верхний отдел пищевода (рис.). Результаты острых интубационных травм представлены в таблице 102-1). Эндоскопическая оценка Эндоскопическая оценка через определенные промежутки времени позволяет наблюдать за прогрессированием изменений при длительной интубации. Глубокие язвы, возникающие на больших участках задней голосовой щели и подглоточника с эрозией надхрящницы и обнажением обнаженного хряща при хондрите, создают возможность серьезного хронического повреждения гортани, а именно стеноза задней голосовой щели или подглоточного стеноза.Если интубация не должна быть прекращена в течение 24 или не более 48 часов, следует провести трахеотомию, чтобы избежать серьезных травм гортани при интубации. Трахеотомия обеспечивает безопасную и надежную проходимость дыхательных путей с очень небольшим количеством хронических осложнений даже у младенцев. Хронические изменения после экстубации При удалении интубационной трубки начинается заживление. Результатом является широкий спектр от быстрого разрешения с регенерацией слизистой оболочки и возвращением к нормальному состоянию до возможного тяжелого стеноза и опасной для жизни обструкции дыхательных путей.Интубационная гранулема При неполном заживлении слизистой оболочки и сохранении перихондрита грануляционная ткань остается хронической локализованной округлой интубационной гранулемой (рис.), Обычно односторонней, но иногда двусторонней. Гранулемы возникают на общем месте изъязвления и максимальной реактивности в виде шаровидных желто-красных масс на ножке, возникающих из голосового отростка и медиальной поверхности черпаловидного отростка, где мукоперихондрий прикрепляется непосредственно к хрящу. Другие гранулемы, обнаруживаемые в атипичных участках, таких как подсвязка или передняя часть гортани (рис.), Вероятно, вызваны разрывом выступа эндотрахеальной трубки или выступающим из трубки интродьюсером.10
11 Пациент с интубационной гранулемой наблюдается через несколько дней, недель или даже месяцев после эпизода интубации с дисфонией, ощущением «чего-то там» или шумным дыханием из-за обструкции дыхательных путей, если опухоль очень большая. Гранулемы при интубации следует удалять с помощью углекислотного лазера. Операция на микроларинге с использованием щипцов и ножниц вызывает кровотечение, затрудняя определение прикрепления образования.При использовании лазера кровотечения не происходит, но по завершении процедуры важно удалить потенциально раздражающий уголь. Важно точное удаление; удаление слишком небольшого количества позволяет оставшейся части разрастаться до рецидивирующей гранулемы, в то время как слишком глубокое удаление обнажает хрящ и надхрящницу голосового отростка, снова предрасполагая к рецидиву. Микроскопически вокальная гранулема похожа на пиогенную гранулему. Заживший фиброзный узел. Небольшой заживший фиброзный узел из стойкой рубцовой ткани на краю голосовой связки, как правило, рядом с голосовым отростком черпальца (рис.), Является еще одним следствием интубационной травмы, которая часто не распознается, поскольку не была четко описана.Большая часть реакционной грануляционной ткани, которая образуется в голосовом процессе во время интубации, рассасывается, оставляя лишь небольшой незаметный округлый фиброзный узелок, покрытый слизистой оболочкой. Часто возникает связанная зажившая борозда и фиброз перстневидного сустава. Удаление узелка редко улучшает голос. Межчелюстная адгезия. Поперечная межчелюстная адгезия иногда образуется после удаления эндотрахеальной трубки, позволяя грануляциям правого и левого голосовых отростков слиться, срастаться и заживать друг с другом.Если в острой стадии адгезия не разрушится в ближайшее время, она превратится в межчелюстную фиброзную полосу (Рис.) С треугольным передним отверстием, которое часто ошибочно принимают за голосовую щель, и маленькое заднее округлое отверстие. Голосовые связки связаны друг с другом, отведение ограничено, что приводит к частичной обструкции дыхательных путей. Иногда ставится ошибочный диагноз двустороннего паралича голосовых связок. Межклеточные спайки следует дифференцировать от стеноза задней голосовой щели с рубцовой тканью, заполняющей заднюю голосовую щель.Межотрубная адгезия чаще возникает у интубированных пациентов с параличом голосовых связок или у пациентов с ослабленным движением голосовых связок из-за подавленного уровня сознания. Зрелую адгезию можно просто разделить лазером или маленькими микрохирургическими ножницами; результат любого метода отличный. Инжир следует за формированием интубационной гранулемы, зажившего фиброзного узелка и межчелюстной адгезии. Зажившая борозда. Узкая линейная «зажившая борозда» не была четко описана ранее, но это не редкость после длительной интубации.Он представляет собой образование рубца и неполное заживление изъязвленной впадины, которое обычно возникает в виде острого повреждения интубированной гортани и описано выше. В некоторых случаях внешний вид указывает на дефект позади голосовой складки (рис.), Если не использовать телескопы. Борозды проходят краниокаудально 11
12 на медиальной стороне черпаловидного и перстневидно-рикоритеноидного суставов (рис.) И может быть идентифицировано при тщательной ларингоскопии.Лучше всего их увидеть в телескоп под углом 30 градусов (рис.). Часто обнаруживают зажившую борозду со рубцами, связанную с хроническим отеком в пространстве Рейнке, и выявляют снижение подвижности перстневидных суставов у людей, которые жалуются на незначительную, но раздражающую дисфонию после длительной интубации. Эффективного лечения нет. Стеноз задней голосовой щели. Стеноз задней голосовой щели является обычным явлением и является основной причиной осложнений после длительной интубации как у взрослых, так и у детей. Задняя голосовая щель больше всего страдает от некроза и язв ишемического давления.При продолжении интубации изменения становятся более глубокими и обширными, так что после экстубации неполное заживление приводит к образованию грануляционной ткани (рис.). В легких случаях заживление полное, без функционального дефицита. В тяжелых случаях, когда рубцовая ткань созревает в течение следующих недель, стеноз задней голосовой щели с полной или частичной фиксацией голосовых связок при приведении вызывает проблемы с дыханием, начиная от одышки при нагрузке и заканчивая почти полной обструкцией. Голос обычно почти нормальный (Bogdasarian, Olson, 1980).Стеноз задней голосовой щели часто неправильно диагностируется или плохо оценивается, а путаница с двусторонним параличом отводящего канала привела к использованию термина псевдоларингеальный паралич (Cohen, 1981). Гортань со стенозом задней голосовой щели иногда ошибочно описывается как «стеноз гортани» — неопределенный и неточный термин, который не учитывает природу, локализацию и степень проблемы. В задней комиссуре и межчелюстной области имеется рубцовая ткань, часто с расширением вниз в заднюю подсвязочную область.Более глубокое рубцевание и фиброзный анкилоз влияют на подвижность перстневидных суставов. Опытный ларинголог, осведомленный о важности и частоте возникновения стеноза задней голосовой щели, заподозрит это состояние клинически, когда непрямая ларингоскопия покажет отсутствие отведения голосовых связок. Однако тщательная оценка возможна только при прямой эндоскопии у пациента под общей анестезией с использованием как 0-, так и 30-градусных жестких телескопов (Benjamin, 1986). Поперечный фиброзный рубец выглядит как плотная толстая паутина или стеноз у взрослого или ребенка (Рис.) С передним краем, который может быть острым и локализованным или тупым.Паутина может проходить вверх от области межчелюстной мышцы, включать уровень голосовой щели и перстневидные суставы и продолжаться ниже в подсвязочную область. Выявление задней центральной полоски интактной слизистой оболочки в задней комиссуре во время оценки острого повреждения является благоприятным признаком того, что полный или тяжелый стеноз задней голосовой щели маловероятен. Лечение, направленное только на сопутствующий, более легко распознаваемый стеноз подсвязочного канала, будет неэффективным, если стеноз заднего глотка остается неидентифицированным и нелеченным.Несмотря на то, что при стенозе задней голосовой щели рекомендуется оперативное лечение (Bogdasarian and Olson, 1980; Montgomery, 1973), открытая хирургия или эндоскопические процедуры могут быть неудачными или дать лишь частичное улучшение. В тяжелых случаях ларингофиссура, то есть иссечение перепонки с трансплантатом слизистой оболочки для покрытия обнаженной области, может сочетаться с аритеноидэктомией и трансплантацией хряща или кости в задней перстневидной пластине. Простое эндоскопическое консервативное лечение, которое оказалось успешным, включает вертикальное разделение рубцовой ткани либо лазером, либо, что более эффективно, с помощью изогнутого No.11 лезвие скальпеля на длинной ручке. В сети 12
13, жирно разделен по средней линии сзади вверх от подсвязочной области до межчелюстной области, достаточно глубоко, чтобы можно было ощутить кончик лезвия скальпеля на перстневидном перстневиде. Ткани «распрямляются», оставляя глубокую V-образную щель в задней комиссуре (рис.). Стеноз «снимается», и у пациента наблюдается частичное, но значительное облегчение обструкции дыхательных путей.Последующий рестеноз требует повторного деления каждые 6 месяцев или каждые несколько лет. В тяжелых случаях с рубцеванием, фиброзом и фиксацией обоих перстневидных суставов положительный результат маловероятен. Подсвязочный стеноз Подсвязочный стеноз — это сужение подсвязочного пространства выше уровня нижнего края перстневидного хряща и ниже голосовой щели. Нормальный диаметр у здорового новорожденного составляет 4–5 мм. Ткани внутри хрящевого кольца перстневидного хряща подвержены механическим травмам во время интубации или прохождения бронхоскопа.Отечный отек рыхлой соединительной ткани подслизистой оболочки может вызвать критическую обструкцию дыхательных путей. Длительная интубация является причиной большинства стенозов подсвязочного аппарата у взрослых (рис.) И детей, особенно у тяжелобольных недоношенных новорожденных, находящихся на ИВЛ по поводу респираторного дистресс-синдрома. Подсвязочный отек может спровоцировать тяжелую респираторную обструкцию, поскольку перстневидный хрящ допускает отек только в просвет за счет дыхательных путей. «Твердый» стеноз подсвязочного канала может быть вызван врожденной аномалией перстневидного рубца или фиброзной рубцовой тканью.«Мягкий» стеноз подсвязочного канала может быть вызван грануляционной тканью, утолщением подслизистой соединительной ткани, гиперплазией и расширением серомуцинозных желез, ретенционными кистами протоков или комбинацией этих факторов. У пациентов с врожденным хрящевым стенозом подсвязочного канала может развиться отек, грануляция ткани или более поздний фиброз после эндотрахеальной интубации. Обструкция дыхательных путей возникает быстрее и легче там, где есть такой ранее существовавший врожденный стеноз подсвязочного канала из-за аномалии перстневидного хряща (Holinger, 1982).Эндоскопическая картина стеноза подсвязочного канала в каждом случае разная. Это может быть тонкая мембраноподобная перепонка, похожая на диафрагму (Рис.), Или плотная фиброзная рубцовая ткань (Рис.), Расположенная по окружности или в некоторой неправильной форме. У некоторых пациентов есть две патологические находки (рис.). Хотя субгортанный стеноз подтверждается и оценивается при эндоскопии, рентгеновская пленка боковых дыхательных путей (рис.) Имеет важное значение для оценки толщины стеноза. Лазерное иссечение полезно при тонких перепончатых стенозах, но недостаточно при толстых и обширных рубцах.В тяжелых случаях для достижения деканюляции потребуется резекция стенозированного сегмента или увеличивающая ларингопластика с передним, а иногда и задним перстневидным трансплантатом кости или хряща. Формирование заживших борозд, стеноза задней голосовой щели и стеноза подсвязочного канала показано на рис.
.
14 Полный стеноз Полная облитерация просвета иногда происходит на уровне голосовой щели и подсвязочного пространства (рис.) В запущенных случаях.Ятрогенная травма из-за необдуманных повторных попыток дилатации или чрезмерной лазерной хирургии может усугубить повреждение, первоначально вызванное длительной интубацией. Лечение трудное, длительное и часто деморализует. Удерживающие кисты протоков Удерживающие кисты подслизистых протоков могут быть большими или маленькими (рис.) И развиваться в подсвязочной области, обычно сзади, у интубированных младенцев. Большие кисты могут быть обструктивными и вызывать стридор, обычно через несколько месяцев после экстубации. Диагноз может быть предложен по асимметричным, подсвязочным, гладким латеральным или задним образованиям на рентгенограммах мягких тканей и подтвержден при прямой ларингоскопии (Holinger, 1982; Toriumi et al, 1987).Иногда трахеотомия неизбежна; лазерное удаление является методом выбора. Кисты меньшего размера обычно встречаются случайно в виде одиночных или множественных плоских или округлых кист диаметром несколько миллиметров. Паралич голосовых связок Односторонний и редко двусторонний паралич голосовых связок может быть осложнением как краткосрочной, так и длительной интубации (Brandwein et al, 1986). Считается, что повреждение нерва представляет собой компрессионное повреждение передней ветви возвратного гортанного нерва, когда он проходит между черпаловидным хрящом и хрящами гортани (Cotton and Myer, 1984).Спонтанного выздоровления обычно можно ожидать в течение 6 месяцев. Электромиография гортани может быть полезной для прогнозирования восстановления функции (Parnes and Satya-Mustri, 1985). Вывих черпалоподобных тел. Травмы в чернопернистые области иногда возникают после слепой интубации или использования интродьюсера в эндотрахеальной трубке. Чаще он поражает левую черпаловидную область, так как интубация проводится через правую часть рта, а трубка имеет тенденцию проходить к левой стороне гортани. Больной жалуется на стойкую охриплость голоса и боли при глотании.Ларингоскопия показывает смещение черпаловидного тела (рис.) И ограничение движения. В острой стадии попытки изменить положение хряща редко бывают успешными. В большинстве случаев позже возникают ограниченные движения или фиксация в перстневидном суставе. Эндоскопическая аритеноидэктомия может быть полезной (Nicholls and Packham, 1986). Фиксация перстневидного сустава. Неподвижная голосовая связка, наблюдаемая при непрямой ларингоскопии, иногда возникает из-за паралича, иногда из-за фиксации перстневидно-чернильного сустава, а иногда как из-за паралича, так и фиксации.Пассивную подвижность сустава можно оценить только во время прямой ларингоскопии с пациентом под общей анестезией: тупой инструмент или всасывающий наконечник используется для проверки как латерального, так и медиального смещения. После интубационной травмы ограниченное движение сустава возникает после вывиха черпаловидного тела, а также связано с фиброзными изменениями, окружающими стеноз задней голосовой щели и зажившую борозду. 14
15 Резюме Патологические изменения гортани в результате интубации схожи у пациентов всех возрастов.Младенцы переносят длительную интубацию дольше взрослых без повышенной заболеваемости. Сформулировать правила для продолжительности интубации невозможно и нецелесообразно, но можно предложить разумные рекомендации для эндоскопической оценки травмы при интубации гортани: Взрослые Дети Младенцы Примерно через 7 дней. Через 1-2 недели. После неудачной экстубации. У каждого пациента необходимость эндоскопического обследования зависит от конкретной проблемы. Эндоскопическая оценка острой интубационной травмы является единственным точным средством оценки места, характера и степени травмы и позволяет рационально решить, продолжать ли интубацию или выполнить трахеотомию.Незначительный отек голосовых связок, изъязвление поверхности слизистой оболочки, генерализованное воспаление и ранняя грануляция ткани в голосовых процессах указывают на то, что интубацию можно продолжить, где это возможно, с эндотрахеальной трубкой меньшего диаметра, и что после удаления эндотрахеальной трубки изменения могут разрешиться. С другой стороны, глубокие изъязвления в хрящах чертополоха, перстневидно-перстневидном суставе или перстневидном суставе указывают на необходимость как можно скорее экстубации или трахеотомии.Некоторые из наиболее серьезных повреждений возникают (1) у пациентов без сознания с травмой головы, которые остаются интубированными в течение длительного времени; (2) у детей, находящихся на лечении в больнице для взрослых, когда используется большая трубка с манжетами или даже резиновая трубка; (3) когда после продолжительной интубации следует трахеотомия у пациента, который остается без сознания; и (4) у пациентов с множественными системными проблемами. У младенцев с ранее существовавшим врожденным стенозом подсвязочного канала важными факторами являются использование зонда Коула или Фореггера и особенно длительная или многократная интубация для вентиляции очень маленького недоношенного пациента.Неуместные или чрезмерно энергичные попытки лечения дилатацией или лазерной хирургией могут вызвать усиление фиброза, ухудшить стеноз и затруднить попытку хирургической реконструкции. Травма при интубации чаще возникает в аномальной гортани (например, при раздавливании гортани), чем в нормальной гортани. Было обнаружено, что 12% педиатрических пациентов, интубированных по поводу обструкции дыхательных путей из-за острого ларинготрахеита («круп»), не могут быть успешно экстубированы через 7 дней (MeEniery et al, 1990).После эндоскопической оценки каждый третий вскоре был экстубирован, но двум из трех потребовалась трахеотомия, которую обычно можно было удалить в течение нескольких недель. Хотя некоторые интубационные изменения, такие как «язычки» грануляции, острая «изъязвленная впадина» и хроническая «зажившая борозда», ранее не были хорошо изучены, здесь они были описаны и соответствующим образом названы. Подчеркнута вероятность хронических изменений перстневидного сустава. Большинство травм при интубации заживают, оставляя нормальную гортань, но неполное разрешение приводит к нарушению голоса или обструкции дыхательных путей.15
16 Могут быть разной степени охриплость, утомляемость голоса, изменение голоса, неспособность петь или меньшие изменения, которые больше всего беспокоят профессиональных голосовых пользователей. Интубационная гранулема легко диагностируется и удаляется. Однако другие, казалось бы, незначительные изменения можно обнаружить только при тщательном осмотре, а эффективного лечения пока еще нет.Фиксированный или частично фиксированный сустав можно с уверенностью диагностировать при прямой пальпации, но меньшую степень дисфункции сустава можно заподозрить только по образованию рубца поблизости. Обструкция дыхательных путей может быть острой или хронической. В одной гортани может возникнуть несколько последствий обструкции. Перед началом лечения необходимо провести полную оценку морфологических и функциональных изменений. Расширение толстого, зрелого и твердого стеноза редко бывает успешным. Фактически, некоторые подсвязочные стенозы усугубляются повторными попытками «расширения» неподатливой рубцовой ткани, а другие усугубляются чрезмерной деструктивной хирургической операцией по образованию рубцов.Стеноз задней голосовой щели со зрелой рубцовой тканью в задней части гортани часто остается нераспознанным. Несмотря на то, что его трудно «вылечить», повторное простое хирургическое вмешательство обычно облегчает симптомы. Когда пациент находится под общей анестезией, оценка с помощью прямой ларингоскопии с телескопами для увеличения изображения позволяет ларингологу идентифицировать важные интубационные изменения, чтобы их могли распознать и подтвердить медицинские специалисты в области анестезии и интенсивной терапии. Несомненно, в будущем будут найдены способы минимизировать или даже предотвратить травму при интубации гортани.16
Ларингоспазм: симптомы, последствия, диагностика | Грамотно о здоровье на iLive
Форма ларингоспазма зависит от его симптомов. Болезненное состояние имеет одинаковые проявления как у детей, так и у взрослых. Основными симптомами спазма гортани являются:
Последние точки характерны для тяжелой формы ларингоспазма, имеющей летальный исход. Продолжительность приступа составляет пару минут, но если есть осложнения, то дольше. Очень часто захват голосовой щели у взрослых принимают за эпилепсию.
Атака заканчивается глубоким вдохом. Постепенно дыхательная система восстанавливается и патологические симптомы проходят. При этом спазмы могут возникать в любое время суток, несколько раз в день.
[29], [30], [31]
Первые признаки
По своим симптомам спазм голосовой щели у детей и взрослых протекает одинаково.Первые признаки ларингоспазма проявляются шумным и затрудненным дыханием. Голос становится хриплым, не получается прочистить горло. На этом фоне появляется цианоз носогубного треугольника, мышцы шеи максимально напрягаются. Пациент широко открывает рот и запрокидывает голову, пытаясь сделать нормальный вдох.
В этот момент усиливается потоотделение, на лбу большие капли пота. Пульс становится нитевидным. Быстрое повышение уровня углекислого газа в организме приводит к раздражению дыхательного центра.Пациент глубоко задыхается. Функция дыхания стабилизируется, кожа приобретает нормальный цвет, приступ проходит.
Если спазм протекает в тяжелой форме, то глубокий вдох не наступает. По всему телу возникают судороги из-за попыток пациента восстановить дыхание. Возможно непроизвольное мочеиспускание, пена изо рта, потеря сознания.
[32], [33], [34], [35], [36]
Приступ ларингоспазма
Внезапное непроизвольное сокращение мускулатуры гортани с частичной или полной закупоркой дыхательных путей — приступ ларингоспазма.Это может произойти как у маленьких детей, так и у взрослых. Чаще всего болезненное состояние связано с нарушением обмена веществ, гормональными сбоями, вирусными инфекциями, заболеваниями ЛОР-органов, аллергическими факторами.
Приступ протекает с шумным, затрудненным дыханием, посинением кожи и напряжением дыхательной мускулатуры. Если спазм проходит в легкой форме, то в течение пары секунд дыхание восстанавливается. В тяжелых случаях есть риск потери сознания, гипоксии и других опасных для жизни осложнений.
[37], [38], [39], [40], [41]
Ларингоспазм ночью у взрослых
Внезапное непроизвольное сокращение мускулатуры гортани с сужением голосовой щели возникает независимо от времени суток. Ночные приступы возникают при сильном кашле, покраснении лица, заметном напряжении мышц шеи и нарушении дыхания.
В большинстве случаев ларингоспазм ночью обусловлен такими факторами: