Синдром фурнье: Гангрена Фурнье. Клинико-лабораторная картина (обзор литературы)

by alexxlabPosted on

Содержание

Гангрена Фурнье – причины, диагностика и лечение

Анна Колинько о том, чем рискуют заболеть мужчины

Болезнь Фурнье (БФ) — также известная как первичная гангрена мошонки, субфасциальная флегмона половых органов, гангренозная рожа мошонки, флегмона мошонки, острый некроз тканей, гангрена Фурнье, синдром Фурнье и т. д.

Выход в свет

В 1764 году немецкий врач Баурен (Baurienne) описал случай молниеносной гангрены мошонки у мальчика 14 лет после травмы. В отечественной литературе впервые БФ была описана в 1862 году русским хирургом П. Добычиным. А в 1865 году русский анатом и хирург Илья Буяльский опубликовал сообщение об успешном лечении больного с гангреной мошонки с полным обнажением яичек и семенных канатиков.

Позже о БФ вследствие травмы упоминали многие врачи. Только в 1883 году парижский дерматовенеролог Жан Альфред Фурнье наблюдал четыре случая этого заболевания и впервые описал его как самостоятельную нозологическую форму — «спонтанная фундурянтная гангрена мошонки» («gangrene foudrayante de la verge»), т. е. идиопатическая.

Современное определение БФ подразумевает острый некроз тканей полового члена и мошонки, реже половых органов женщин, обусловленный распространением анаэробной инфекции из мочевыводящих путей или параректальной области.

Жан Альфред Фурнье (1832–1914) возглавлял Больницу им. Св. Людовика (Париж) с 1860 по 1902 г. Помимо клинической деятельности, он читал лекции на медицинском факультете Парижского университета. В 1883 году на лекции он привел случаи гангрены гениталий у молодых здоровых мужчин. Фурнье большую роль отводил травме как предрасполагающему фактору к развитию болезни.

Распространенность и причины возникновения гангрены Фурнье

Болезнь Фурнье встречается не так редко, как может казаться. С момента первого упоминания до 1992 года, т. е. больше чем за два века, было описано 500 случаев. А в базе данных Меdline с 1996 по 2005 год, т. е. менее чем за 10 лет, обнаружено еще 600 случаев. Чаще всего БФ страдают пожилые мужчины до 60–70 лет, страдающие тяжелым сопутствующим заболеванием.

Причины БФ недостаточно изучены, данные литературы несколько противоречивы в связи с различными сроками первичного обращения пациентов и характером некроза. Вероятно, причина БФ — экзогенная или эндогенная инфекция, хотя существует мнение, что болезнь в большинстве случаев носит криптогенный характер. Инфекционный агент проникает в клетчатку наружных половых органов и промежности при условии (1) повреждения защитного барьера кожи мошонки и полового члена и (2) каких‑либо заболеваниях урогенитального тракта или колоректальной зоны.

Патогенез

Определенное значение в патогенезе БФ придается анатомическим особенностям наружных половых органов:

  • эпителиальный покров рыхлый;
  • слой эпидермиса тоньше, чем на других участках кожи;
  • подкожная клетчатка развита слабо и представлена рыхлой жировой тканью;
  • в толще кожи располагается значительное количество сальных и потовых желез;
  • на коже промежности и мошонки имеются волосяные фолликулы.

Все указанные факторы создают благоприятные условия для персистенции различных микробиологических агентов. Кровоснабжение мошонки представлено густой венозной и скудной артериальной сетью. При воспалении, отеке создаются условия для замедления венозного кровотока, внутрисосудистого стаза и тромбофлебита, что еще более ухудшает кровоснабжение органа и ведет к ишемии пораженных тканей. Патологический процесс распространяется вдоль по фасциям — поверхностной и глубокой, вызывая тромбоз сосудов с последующей гангреной кожи. Морфологически в оболочках мошонки обнаруживается картина гнойного воспаления с участками некроза, отек с лейкоцитарной инфильтрацией и образованием микроабсцессов.

Также предрасполагающими факторами являются некоторые сопутствующие заболевания: сахарный диабет, ожирение, цирроз печени, патология сосудов области таза, злокачественная опухоль, алкоголизм, наркомания, прием глюкокортикоидов, состояние после химиотерапии, алиментарная недостаточность.

Чаще всего в качестве возбудителя выступают стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты и другие ассоциации анаэробных и аэробных бактерий. Полимикробная этиология приводит к синергидному взаимодействию ферментов и токсинов и быстрому распространению инфекции в тканях.

В 2006 году на ежегодной клиникопатологической конференции в Мэриленде (Historical Clinicopathological Conference at the University of Maryland medical school) доктор Хиршманн предположил, что иудейский царь Ирод Великий в последние годы своей жизни страдал почечной недостаточностью и болезнью Фурнье. Его выводы основаны на описании жизни царя, сделанного биографом Иосифом Флавием на основании воспоминаний Николая Дамаскина спустя 75–100 лет после кончины Ирода. Ирод мучился от лихорадки, зуда кожи всего тела, болей в животе, одышки, отеков и судорог в нижних конечностях и гангрены половых органов.

Клиника

Тяжесть системных проявлений коррелирует с объемом поврежденных тканей и может варьировать от легкой слабости до септического шока. Однако чаще всего БФ протекает со всеми признаками интоксикации — лихорадка, слабость, вялость. А также яркими местными симптомами — возможно изъязвление в области головки полового члена или мошонки. За несколько часов кожные покровы становятся ярко гиперемированными и быстро некротизируются, также может отмечаться болезненность и затруднение при мочеиспускании.

Параклинически отмечается выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анемия, лимфопения. Длительность заболевания обычно не превышает 5–8 дней. Встречаются и молниеносные и медленно прогрессирующие формы БФ. Может преобладать некроз, воспаление или образование газа. При своевременно начатой терапии на месте некроза формируются рубцы с деформацией половых органов. Однако часто БФ заканчивается летально. Данные о летальности БФ сильно разнятся: от 1,5—11,1% до 30—80%, по данным разных авторов. Часто диагноз ставят несвоевременно: причинами могут быть ожирение, скрытие пациентом жалоб на боли в гениталиях, а также отсутствие обследования половых органов.

Клинический случай

В 2012 году в журнале Case Reports in Emergency Medicine доктор Джейсон Хэйнер и его коллеги описали случай удивительно невезучего молодого человека 29 лет. Он обратился в отделение неотложной медицины по поводу лихорадки в течение двух дней, рвоту и диффузные миалгии. При сборе анамнеза он признался, что его также беспокоит отек и боль в области мошонки, и рассказал, что часто мастурбирует с мылом в качестве смазки, и потому у него нередко краснеют половой член и мошонка. При осмотре у пациента выраженные покраснение и отек пениса и мошонки, покрытые зловонным струпом. Пациент отрицал какие‑либо травмы или хронические заболевания мочеполовой системы. Симптомы нарастали последние три дня, после мастурбации. В приемном покое выявлены отек и покраснение мошонки, распространившиеся до лобкового симфиза, температура тела 40,0 °С, АД — 87/50 мм рт. ст., ЧСС — 124 удара в минуту, ЧДД — 24 в минуту, сатурация 100% без поддержки кислородом.

Лечение проводилось в отделении реанимации. Инфузия физиологического раствора, клиндамицин и ампициллин + сульбактам, иммуноглобулин (IVIG) внутривенно. Показатели белых кровяных телец были 12 000/мм3. Пациенту также провели цисто- и аноскопию, для исключения гангренозного поражения и источника инфекции. Пациент перенес три санационные некрэктомии на пенисе и мошонке и последующую пересадку кожи. При посевах крови были выделены Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes. Через 22 дня в удовлетворительном состоянии пациент был выписан домой.

Случай уникален тем, что частая мастурбация осложняется крайне редко, тем более болезнью Фурнье.

Диагностика

Диагностика не представляет труда на поздних стадиях — выраженная интоксикация, крепитация в поверхностных отделах кожи гениталий. А вот на ранних стадиях — могут наблюдаться только отек и гиперемия мошонки и полового члена, дизурия. Для оценки сепсис-индуцированной коагулопатии исследуют свертываемость крови, рентгенография таза поможет выявить наличие газа в глубине мягких тканей, что является показанием к оперативному вмешательству. При БФ яички никогда не поражаются, что позволяет провести дифдиагностику БФ с некоторыми урологическими заболеваниями с помощью УЗИ яичек. Дифференциальная диагностика проводится на ранних стадиях с сифилисом и мягким шанкром, гангренозным баланитом и баланитом при сахарном диабете, а у женщин — с гангренозным диабетическим вульвитом, некоторыми язвенными и гангренозными формами пахового лимфогранулематоза и острыми язвами вульвы.

Гистологический патогномоничный признак БФ — тромбоз сосудов, питающих ткани поверхностной и глубокой фасций, типичны также некроз этих фасций, фибриноидная коагуляция в просвете сосудов, полиморфноклеточная инфильтрация тканей, некротический детрит и бактерии в тканях.

Лечение гангрены Фурнье

Пациент с диагностированной БФ должен наблюдаться в палате интенсивной терапии хирургического отделения. Антибактериальная терапия проводится препаратами широкого спектра, включающего основных вероятных возбудителей: S. aureus, S. pyogenes, анаэробы и энтеробактерии. Чаще всего монотерапия проводится защищенными пенициллинами или карбапенемами. Комбинированная терапия обычно включает клиндамицин и ципрофлоксацин, также возможна комбинация цефалоспоринов III–IV поколения с метронидазолом. Параллельно с проведением антибактериальной терапии начинается подготовка к оперативному лечению — иссечению некротизированных тканей. При БФ высока вероятность того, что потребуются повторные вмешательства. Изредка возникает необходимость в наложении колостомы, чаще эпицистостомы. После формирования грануляционной ткани производится реконструктивное оперативное лечение: кожная пластика местными тканями, расщепленная аутодермопластика, мышечная пластика, стебельчатая пластика и комбинированные методы.

После окончания реконструктивного этапа пациенты жалуются на боль в области гениталий из‑за формирования рубцовой ткани. Обширное иссечение может привести к нарушению оттока лимфы и таким образом к рецидивирующему отеку в области гениталий. Тщательное обследование пациента и своевременно начатое лечение увеличивает шансы на благоприятный прогноз. Однако это заболевание по‑прежнему остается крайне опасным и недостаточно изученным.

Список литературы

  1. Сахипов Р. Г. и др. «Лечебная тактика при болезни Фурнье».
  2. Датуашвили Т. Д., Пилипенко А. Я. Терапия больных молниеносной гангреной мошонки и ее осложнениями. Урология и нефрология, 1988; 5: 21–26.
  3. Эфендиев Н. Л., Агакишиев Д. Г. Идиопатическая молниеносная гангрена мошонки (болезнь Фурнье). Хирургия 1988; 4: 65–67.
  4. Tuncel A. et al. Fournier»s Gangrene: Three Yars of Experiense with 20 Patients and Validit Fournier«s Gangrene Severity Index Score. European Urology 2006; 50: 4: 838–843.
  5. Grzybowski A. A Short History of Fournier Gangrene, «Arch Dermatol». 2009;145 (2):182. doi:10.1001/archdermatol. 2008.595.
  6. Светлов К. В. и др. Другой взгляд на болезнь Фурнье в практике хирурга. Хирургия, 2009. — № 10. — С. 47–50.
  7. Магомедгаджиев М. И. Оптимизация хирургического вмешательства в комплексном лечении болезни Фурнье, диссертация, http://www. dissercat.com
  8. Heiner J. D. et al. Fournier’s Gangrene due to Masturbation in an Otherwise Healthy Male. Case Reports in Emergency Medicine, Volume 2012, Article ID 154 025, http://www.hindawi.com/journals/criem/2012/154 025/

Гангрена Фурнье — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гангрена Фурнье ‒ это острая инфекция наружных мужских гениталий с некротизацией мягких тканей. Начальные симптомы включают боль, отек и покраснение генитальной области, температурную реакцию, слабость. В течение 2-7 дней клинические проявления нарастают, цвет кожи изменяется на темный, появляется гнойное отделяемое и мокнутие, боль из-за усугубления процесса некротизации уменьшается. Диагноз устанавливают при осмотре, УЗИ и рентгенографии, возбудителя идентифицируют с помощью культурального исследования. Лечение подразумевает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной, противошоковой терапии, хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Болезнь Фурнье (гангренозное рожистое воспаление мошонки, эпифасциальный некроз, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов) — полимикробный некроз тканей мошонки и пениса. Болезнь впервые была описана 1764 г. немецким врачом Бауреном. В 1883 г. французский венеролог Жан Альфред Фурнье обобщил наблюдения за пятью молодыми людьми, страдающими от быстропрогрессирующей гангрены полового члена и мошонки. С тех пор болезнь носит его имя. Патология не имеет эндемических районов и не зависит от времени года. Типичный портрет больного с гангреной гениталий выглядит так: мужчина старше 65-70 лет с тяжелой сопутствующей патологией и/или злоупотребляющий алкоголем.

Гангрена Фурнье

Причины

Заболевание мультифакторно. Причины обширного инфекционного процесса гениталий могут быть установлены в 75-95% случаев. Из возбудителей наиболее часто идентифицируют стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты, другие анаэробные и аэробные бактерии, в 43% выделяют кишечную палочку. Имеет значение иммунный статус: у лиц с сопутствующей патологией, связанной с иммуносупрессией (СПИД, туберкулез, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, цирроз печени, алкоголизм, болезнь Крона и пр.) риск возникновения гангрены Фурнье выше. Чаще инфекционный агент попадает в подлежащие ткани с кожного покрова, ректальной или урогенитальной области при следующих обстоятельствах:

  • Травмы гениталий и промежности. При травматизации (ущемление, укус, ожог, ранение, нарушение целостности кожного покрова мошонки в результате дерматологических заболеваний и пр.) появляются входные ворота для патогенной микрофлоры, которая при благоприятных условиях начинает активно размножаться. Описано развитие патологии после пирсинга гениталий.
  • Урологические манипуляции и операции. Учитывая особенности анатомии мужского мочеиспускательного канала (наличие естественных сужений), слизистая оболочка легко травмируется при катетеризации, бужировании, уретроцистоскопии. Присоединение вторичной инфекции приводит к реакциям воспаления — отеку, инфильтрации, гиперемии, боли. Функционирующий уретральный катетер, фаллопластику при эректильной дисфункции рассматривают как факторы риска для развития гангрены мошонки, особенно у мужчин с иммуносупрессией любого генеза.
  • Урогентитальные и проктологические заболевания. Патология мочеполового тракта (простатит, орхоэпидидимит, уретрит и пр.) — очаги хронической инфекции. Гематогенным или лимфогенным путем происходит распространение микробов, что может инициировать развитие гангрены Фурнье. К источникам персистирующей инфекции со стороны кишечника относят парапроктит, трещину прямой кишки, геморрой, дивертикулит, ректальные свищи и другие воспалительные процессы.

Патогенез

Внутрифасциальное проникновение полимикробной инфекции и ее дальнейшее распространение — основной механизм развития гангрены Фурнье. Микроорганизмы по отношению друг к другу обладают симбиотическим действием: одни вырабатывают ферменты, способствующие тромбообразованию в сосудах с уменьшением локального кровотока и гипоксией, другие продуцируют ряд ферментов, облегчающих проникновение через тканевые барьеры и фасции.

Обсеменение патогенами фасций и межфасциальных пространств влечет за собой молниеносное прогрессирование воспаления. В процесс вовлекаются новые зоны, включая переднюю брюшную стенку и внутреннюю поверхность бедер. Благоприятные условия для персистирования микрофлоры обеспечивают рыхлость эпителиального покрова, тонкость эпидермиса, большое количество потовых и сальных желез и волосяных луковиц. Особенности кровоснабжения гениталий — обширная венозная сеть и скудная артериальная — при воспалении приводят к замедлению кровотока и усиленной свертываемости, что усугубляет некротизацию.

Симптомы гангрены Фурнье

Продромальный период характеризуется повышением температуры тела, слабостью. Местные проявления отсутствуют. Длительность периода вариативна и составляет от 2 до 7 суток. На стадии инфильтрации появляются гиперемия (иногда на ее фоне выделяется более красное пятно), отек, боль. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, может определяться крепитация при сжатии мягких тканей, обусловленная скоплением газов.

В стадии абсцедирования самочувствие пациента ухудшается, присоединяются симптомы интоксикации. Степень выраженности общих симптомов индивидуальна и зависит от объема вовлеченных тканей. Слабость, потеря аппетита, температура до 39-40°С с ознобом, мышечные боли, ночной проливной пот присутствуют практически у всех пациентов. В ряде наблюдений отмечают изъязвления и волдыри на головке пениса и коже мошонки, которые сменяются некротизацией тканей. Из них может сочиться гнойное отделяемое с неприятным запахом.

Мочеиспускание происходит ослабленной струей с резями. У некоторых пациентов на фоне боли и отека кожный покров гиперемирован без других внешних проявлений, а основной процесс протекает в более глубоких слоях. Если в анамнезе была проникающая травма мошонки, края раны разведены, выделяется гной. Через несколько часов кожа приобретает фиолетовый оттенок, а затем и черный, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что может быть ложно истолковано как улучшение.

Осложнения

Нередко даже социализированные пациенты обращаются за помощью несвоевременно, в тяжелом состоянии. Некроз быстро захватывает мягкие ткани промежности, бедер, передней брюшной стенки. Основное грозное осложнение гангрены Фурнье — присоединение сепсиса при попадании бактерий в кровяное русло и интоксикация организма продуктами их жизнедеятельности. К отдаленным осложнениям относят спаечно-рубцовый процесс и связанную с ним эректильную дисфункцию, нарушение лимфооттока и отек гениталий, хронический болевой синдром из-за формирования рубцовой деформации.

Диагностика

Диагностика основана на данных осмотра, пальпации, истории заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с флегмоной мошонки, парапроктитом, рожистым воспалением, гангренозным баланитом и осложненной формой первичной сифиломы. Решение о тактике ведения принимается коллегиально, больного осматривают хирург, уролог, проктолог, анестезиолог, терапевт. Диагностические мероприятия включают:

  • Исследование крови. Кровь реагирует на гнойную катастрофу гиперлейкоцитозом, превышающим норму в 3-4 раза, нейтрофилезом и ускорением СОЭ (до 50-60 мм/ч). Положительные результаты культурального исследования крови у пациента с гангреной Фурнье свидетельствуют о септикопиемии. Для выявления коагулопатии на фоне сепсиса дополнительно исследуют профиль коагуляции (коагулограмму).
  • Рентгенография мягких тканей. Рентгенографию тканей промежности проводят в качестве первичной инструментальной диагностики, особенно, когда результаты клинического исследования неубедительны. На снимках можно увидеть большое количество газов в мягких тканях, которые определяются еще до появления выраженной некротизации. МРТ органов мошонки лучше визуализирует мягкие ткани, но требует больше времени для диагностики, из-за этого у пациентов в критическом состоянии ее применение ограничено.
  • УЗИ мошонки и промежности. Ультрасонография мошонки используют для определения жидкости или газа, степени выраженности отека. Яички и придатки, как правило, не изменены. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать интратестикулярную травму, скротальный целлюлит, орхоэпидидимит, перекрут яичка, паховую грыжу. К недостаткам УЗИ относят необходимость надавливания на мошонку, что усиливает болевой синдром.
  • Биопсия и гистология. Биопсию пораженного участка проводят для дифференциальной диагностики выраженного целлюлита от некротической инфекции. Образец берут из точки максимального размягчения, включая кожу, поверхностную и глубокую фасцию. При морфологическом исследовании отмечается некроз фасций, фибриноидная коагуляция артериол, полиморфно-ядерная инфильтрация, наличие микроорганизмов внутри вовлеченных тканей.

Лечение гангрены Фурнье

Пациента госпитализируют в стационар в отделение гнойной хирургии или урологии. При тяжелом состоянии нередко требуется помещение больного в условия реанимации. Лечение базируется на трех аспектах: дезинтоксикации, антибиотикотерапии и хирургическом вмешательстве в экстренном порядке. В дальнейшем пациенту может понадобиться ряд операций, включая реконструктивные.

  • Антибиотикотерапия. Из антибактериальных препаратов выбирают лекарства с максимальной антианаэробной активностью. До получения результатов посева назначают амоксициллин, тикарциллин, карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения, метронидазол. Длительность и дозировка определяются в каждом случае индивидуально.
  • Дезинтоксикационная терапия. Детоксикация подразумевает вливание кристаллоидных растворов, альбумина, плазмаферез, гемосорбцию. Некоторым пациентам при почечной недостаточности могут потребоваться сеансы гемодиализа.
  • Хирургическое вмешательство. После подтверждения диагноза все нежизнеспособные ткани максимально радикально иссекают, рану раскрывают и выполняют ревизию; флегмоны, абсцессы и гнойные затеки дренируют. По показаниям (обширное гнойно-некротическое поражение аноректальной области) выводят колостому, при задержке мочи выполняют эпицистостомию или устанавливают уретральный катетер. Реже выполняют пенэктомию и орхиэктомию. После стабилизации состояния проводится серия реконструктивных операций. При обширных кожных дефектах прибегают к дермотензии с применением тканевых экспандеров.
  • Физиотерапевтические мероприятия. При назначении гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии болезни Фурнье эффект от лечения выше, а смертность ниже. Результативность обуславливается увеличением оксигенации артериальной крови и активизацией макрофагов в зоне воспаления. ГБО усиливает проникновение антибиотиков в пораженные ткани, уменьшает отек за счет сужения сосудов, стимулирует синтез фибробластов и образование грануляций.

Прогнозы и профилактика

Летальность при гангрене Фурнье остается высокой и составляет по разным источникам от 47 до 80%. Прогноз для жизни зависит от своевременности оказания медицинской помощи, без лечения смертность достигает 100%. Профилактика включает своевременное лечение проктологических и урологических заболеваний, коррекцию иммунодефицитных состояний, отказ от пирсинга и татуажа гениталий, безопасный секс, адекватную гигиену и здоровый образ жизни. При первых симптомах неблагополучия важно обратиться за медицинской помощью и не заниматься самолечением.

Гангрена Фурнье: клиника, диагностика, лечение | Бордаков

1. Алиев С. А., Алиев Э. С., Мирзоев Р. А., Мирзоева К. А. Гангрена Фурнье – разновидность клинической модели критических состояний в хирургии. Вестник хирургии 2015;174(1):84– 89. [Aliev S. A., Aliev E. S., Mirzoev R. A., Mirzoeva K. A. Fournier’s gangrene – variety of clinical model of critical states in surgery. Vestnik of Surgery= Vestnik hirurgii 2015;174(1):84– 89. (In Russ.)].

2. Ефименко Н. А., Привольнев В. В. Гангрена Фурнье Клиническая антимикробная терапия 2008;10(1):34–42. [Efimenko N. A., Privolnev V. V. Fournier’s gangrene clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy = Klinicheskaja antimikrobnaja terapija 2008;10(1):34–42. (In Russ.)].

3. Алиев С. А., Алиев Э. С., Зейналов Б. М. Гангрена Фурнье в свете современных представлений, Хирургия 2014;(14):34–39. [Aliev S. A., Aliev E. S., Zeinalov B. M. Fournie’s disease in the light of modern ideas. Surgery = Hirurgija 2014;(14):34–39. (In Russ.)].

4. Гринёв М. В., Гринёв Кир. М. Некротизирующий фасциит. Вестник хирургии 2013;(5):128-129. [Grinev M.V., Grinev Kir.M. Necrotizing fasciitis. Vestnik of Surgery= Vestnik hirurgii 2013;(5):128-129. (In Russ.)].

5. Nambiar P. K., Lander S., Midha M. Fournier gangrene in spinal cord injury: a case report. Cord. Med. 2005; 28(1):121–124.

6. Ан В. К. Опыт радикального хирургического лечения сложных форм острого парапроктита. Международный медицинский журнал 2001;(5):458–459. [An V. K. The experience of radical surgical treatment of complex forms of acute paraproctitis. International medical journal = Mezhdunarodnyj medicinskij zhurnal 2001;(5):458–459 (In Russ.)].

7. Грушко С. А., Токарский А. А., Атоян Г. Н. и др. Флегмона Фурнье на фоне анаэробного парапроктита как редкая форма осложненного рака прямой кишки. Научная конференция с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии. М:2005:201-203. [Grushko S. A., Tokarskii A. A., Atoyan G. N. et al. Fournier phlegmon in the background of anaerobic paraproctitis as a rare form of complicated rectal cancer. Scientific conference with international participation «Actual problems of Coloproctology», dedicated to the 40th anniversary of the SSC of Coloproctology. М:2005:201-203. (In Russ.)].

8. Егоркин М. А. Гангрена Фурнье и анаэробный парапроктит–разные клинические формы одного патологического процесса? Новости колопроктологии 2012;(4):66-72. [Yegorkin M. A. Fournie’s disease and anaerobic paraproctitis – different clinical forms of same pathological process? News of Coloproctology = Novosti koloproktologii 2012;(4):66-72. (In Russ.)].

9. Martinelli G., Alessandrino E. P., Bemasconi P. et al. Fournier’s gangrene: a clinical presentation of necrotizing fasciitis after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1998;22(10):1023–1026.

10. Козлов В. К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. К.: «АННАТ», 2007. 296 с. [Kozlov V. K. Sepsis: etiology, immunopathogenesis, the concept of modern immunotherapy. К.: «ANNAT», 2007. 296 p. (In Russ.)].

11. Тимербулатов В. М., Хасанов А. Г., Тимербулатов М. В. Гангрена Фурнье. Хирургия 2009;(3):26–28. [Timerbulatov V. M., Hasanov A. G., Timerbulatov M. V. Fournier’s gangrene. Surgery = Hirurgija 2009;(3):26– 28 (In Russ.)].

12. Гринёв М. В., Гринёв Кир. М. Некротизирующий фасциит. Вестник хирургии 2013;(5):128-129. [Grinev M. V., Grinev Kir. M. Necrotizing fasciitis. Vestnik of Surgery= Vestnik hirurgii 2013;(5):128-129. (In Russ.)].

13. Коплатадзе А. М. Анаэробный парапроктит. Хирургия 1994;(10):12–15. [Kopladge A. M. Anaerobic paraproctitis. Surgery = Hirurgija1994;(10):12–15. (In Russ.)].

14. Шляпников С. А., Насер Н. Хирургические инфекции мягких тканей – проблема адекватной антибиотикотерапии. Антибиотики и химиотерапия 2003;(7):44–48. [Shlyapnikov S. A., Naser N. Surgical infection of soft tissues is a problem of adequate antibiotic therapy. Antibiotics and chemotherapy = Antibiotiki i himioterapija 2003;(7):44–48. (In Russ.)].

15. Basoglu M. et al. Fournier’s gangrene: review of fifteen cases. Am. Surg 1997;63(11):1019– 1021.

16. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br. J. Surg 2000;87(6):718–728.

17. Korkut М. Outcome analysis in parients with Fournier’s gangrene: report of 28 cases. Dis. Colon Rectum 2003;46(5): 649–652.

18. Bayar S., Unal A. E., Demirkan A. et al. Fournier’s gangrene complicating blunt thoracic trauma. Surgery 2004;135(6):693–694.

19. Bakshi C., Banavali S., Lokeshwar N. et al. Clustering of Fournier (male genital) gangrene cases in a pediatric cancer ward. Med. Pediatr. Oncol 2003; 41(5):472– 474.

20. Ersay A. Factors affecting mortality of Fournier’s gangrene: review of 70 patients. ANZ J. Surg. 2007;(77):3–48.

21. Ерюхин И. А. Инфекция в хирургии: старая проблема накануне нового тысячилетия. Вестник хирургии 1998;(1):85– 91. [Yeruxin I. A. Infection in surgery: the old problem on the eve of the new Millennium. Vestnik of Surgery= Vestnik hirurgii 1998;(1):85–91. (In Russ.)].

22. Неотложная хирургия. Руководство для хирургов общей практики / под ред. В. Х. Грасиаса, П. М. Рейли, М. Г. Маккенни, Дж. С. Велмэхоса; пер. с англ. А. А. Митрохина; под ред. А. С. Ермолова. – М.: «Панфилова», 2010. 886 с. [Emergency surgery. A guide for General surgeons / ed. by V. H. Gracias, P. M. Reilly, M. G., Mackenna, John. S. Velmahos; lane. from English. Mitrokhin A. A.; under the editorship of A. S. Yermolov. – M.: «Panfilov», 2010. 886 p. (In Russ.)].

23. Гринев М. В. Патогенетические аспекты критических состояний в неотложной хирургии. Вестник хирургии 2009;(9):9–13. [Grinev M. V. Pathogenetic aspects of critical conditions in emergency surgery. Vestnik of Surgery= Vestnik hirurgii 2009;(9):9– 13. (In Russ.)].

ФУРНЬЕ СИНДРОМ — это… Что такое ФУРНЬЕ СИНДРОМ?

ФУРНЬЕ СИНДРОМ
(гангрена Фурнье, описана J. A. Fournier; синонимы – молниеносная гангрена мошонки, некротизирующий фасциит) – острый некроз тканей полового члена и мошонки, обусловленный распространением анаэробной инфекции из мочевыводящих путей или параректальной области. Чаще наблюдается у мужчин среднего возраста, предрасполагающие факторы – травмы этой области и операции на тазовых органах. Сначала появляются боль, отек и гиперемия полового члена и мошонки, в половине случаев в поверхностных отделах кожи возникает крепитация, рапространяющаяся по фасциальным пространствам до стенки живота; через 2–7 дней пораженная кожа приобретает характерный для гангрены черный цвет. Нередко некроз мягких тканей распространяется до паховых складок с обнажением и выпадением яичек. Наблюдают признаки анаэробного сепсиса. Лечение: массивная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, хирургическая обработка раны. Летальность достигает 50–75 %.

J. A. Fournier. Gangrene foudroyante de la verge. La semaine medicale, Paris, 1883; 3: 345.

Энциклопедический словарь по психологии и педагогике. 2013.

  • ФУРНЬЕ СИМПТОМ
  • ФУРУНКУЛ

Смотреть что такое «ФУРНЬЕ СИНДРОМ» в других словарях:

  • Патологическая анатомия внутриутробных инфекций — Внутриутробные инфекции инфекционные заболевания, возникающие вследствие анте или интранатального инфицирования. Содержание 1 Общие вопросы учения о внутриутробных инфекциях 1.1 …   Википедия

  • СИФИЛИС — СИФИЛИС. Содержание: I. История сифилиса……………515 II. Эпидемиология……………..519 III. Социальное значение сифилиса……..524 IV. Spirochaeta pallida ………….,, 527 V. Патологическая анатомия………..533 VІ.… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Патологическая анатомия твёрдых тканей зуба — Патологические процессы в твёрдых тканях зуба традиционно подразделяются на две группы кариес и некариозные поражения. Содержание 1 Кариес (caries) 1.1 Этимология термина «кариес» …   Википедия

  • Список заболеваний и синдромов —   Это служебный список статей, созданный для координации работ по развитию темы.   Данное предупреждение не ус …   Википедия

  • ЛЕЙКОПЛАКИЯ — (от греч. leukos белый и plax плита, бляха), или лейкокера т о з (leukokeratosis), хрон. поражение слизистых, чаще всего полости рта или мочеполовых органов: характеризуется появлением серовато белых или молочно белых пятен и бляшек, обязанных… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД — ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД. Содержание: Т. Физиология……………….53 3 II. Послеродовые кровотечения ……….541 III. Патология П. п……………..555 IV. Послеродовые психозы …………580 Послеродовой перио д время с момента отхождения… …   Большая медицинская энциклопедия

  • СЕРДЦЕ — СЕРДЦЕ. Содержание: I. Сравнительная анатомия……….. 162 II. Анатомия и гистология……….. 167 III. Сравнительная физиология………. 183 IV. Физиология………………. 188 V. Патофизиология……………. 207 VІ. Физиология, пат.… …   Большая медицинская энциклопедия

Гангрена Фурнье (Эпифасциальный некроз) — причины, диагностика и лечение

Что такое гангрена?

Гангрена – это заболевание, которое характеризуется отмиранием тканей живого человека в результате инфекционных заболеваний или нарушения кровоснабжения.

Гангрена Фурнье, эпифасциальный некроз или гангренозная форма рожистого воспаления – это вариант гангрены, представляющий собой быстро прогрессирующую инфекцию, разрушающую ткани половых органов и близлежащих участков. Без ранней неотложной помощи более чем в 20% случаев такая гангрена приводит к смерти человека даже на фоне последующего адекватного лечения.

Гангренозная форма рожистого воспаления относиться к числу редких заболеваний. Согласно статистическим данным, она встречается с частотой 1:7500 населения. Большинство пациентов составляют мужчины в возрасте от 60 лет. У женщин патология наблюдается в 5-10 раз реже. Также регистрируются отдельные случаи у детей, в том числе – новорожденных [1].

Причины

Заболевание носит вторичный характер, развиваясь на фоне уже имеющихся у человека воспалительных заболеваний органов и структур тазовой области. В основе развития лежит гнойный процесс, закупорка мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки микротромбами.

Среди возбудителей чаще всего выявляются: клебсиеллы, стрептококки, стафилококки, клостридии, бактероиды и коринебактерии, псевдомонады, грибы рода Candida. В среднем у пациентов одновременно выявляется не менее 3 возбудителей [2].

Первичными патологиями чаще всего являются:

  • Острые и хронические урогенитальные инфекции.
  • Травмы промежности и половых органов.
  • Перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза, в особенности – требующие длительной катетеризации мочевого пузыря.
  • Воспалительные заболевания прямой кишки и других отделов кишечника.
  • Воспаления половых органов, в том числе – простатит, эпидидимит, орхит.
  • Гнойные инфекции кожи и подкожной жировой клетчатки в области половых органов.
  • Рак дистальных отделов желудочно-кишечного тракта.
  • Пирсинг гениталий, выполненный без соблюдений правил асептики и антисептики.
Пирсинг или тату в области гениталий могут спровоцировать гангрену Фурнье, если в салоне не соблюдаются правила асептики. Фото: freepik — ru.freepik.com

У женщин причинами развития гангрены Фурнье становятся гинекологические заболевания, осложнения беременности и родов [3]:

  • Вульвиты – воспаление наружных половых органов.
  • Септический аборт – прерывание беременности, при котором происходит инфицирование родовых путей и матки.
  • Осложнения после гистерэктомии – удаления матки.
  • Инфицирование раны при разрыве промежности во время родов или эпизиотомии – рассечения промежности и задней стенки влагалища.

Развитие эпифасциального некроза в младенчестве и детском возрасте зачастую ассоциировано со следующими факторами [3, 4]:

  • Обрезание.
  • Ущемленная паховая грыжа.
  • Укусы насекомых.
  • Генерализованная инфекция, сепсис.
  • Тяжелые ожоги половых органов.

Непосредственно гангрена Фурнье, несмотря на инфекционное происхождение, не относится к категории заразных заболеваний. Однако теоретическая возможность передачи возбудителя первичной патологии (бактерии или грибка) сохраняется, поскольку при развитии гангрены образуется открытая рана. Прямой контакт выделений из раны с поврежденными участками кожи или слизистых оболочек может привести к развитию инфекционного заболевания [3].

Факторы риска

Зачастую патология развивается при наличии заболеваний или патологических состояний, которые дополнительно снижают сопротивляемость организма инфекции. Основными факторами риска являются [3, 4]:

  • ВИЧ-инфекция и СПИД.
  • Аутоиммунные заболевания, в том числе – системная красная волчанка и болезнь Крона.
  • Длительное лечение глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами.
  • Злокачественные опухоли и их лечение: химиотерапия, лучевая терапия, проводящаяся в зоне органов малого таза.
  • Заболевания печени, цирроз.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Выраженное ожирение.
  • Пожилой возраст.

Чем опасна гангрена Фурнье?

Несмотря на современные подходы к диагностике и лечению, доступность качественных антимикробных препаратов, для этой патологии все еще сохраняется высокий показатель смертности вследствие выраженного некроза тканей, распространения продуктов распада тканей и жизнедеятельности бактерий в системный кровоток с последующей полиорганной недостаточностью.

Также существует целый ряд долгосрочных осложнений для людей, которые перенесли гангрену Фурнье. К таковым относятся [6]:

  • Хронические боли в области пораженных органов и структур.
  • Деформация половых органов.
  • Потеря чувствительности кожи половых органов и боли во время эрекции.
  • Временное недержание стула.

Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению сексуальной функции. Также, после хирургического лечения, при наличии обширных рубцов пациенты испытывают психологический и физический дискомфорт и общее снижение качества жизни.

Симптомы

Начальные стадии развития и клинические признаки гангрены Фурнье могут варьировать от практически бессимптомного дебюта до быстрого, молниеносного течения с ярко выраженными местными проявлениями.

Ведущими симптомам заболевания чаще всего являются:

  • Покраснение, боль и отечность тканей в области половых органов. Чаще всего они являются первыми проявлениями заболевания.
  • Красновато-пурпурные или сине-серые пятна на коже половых органов, промежности, лобковой и анальной области, сменяющиеся черными очагами некроза.
  • Резкий гнилостный запах, который возникает по мере разложения пораженных тканей.
  • Крепитация – характерных хрустящий звук, который возникает при нажатии на ткани в зоне некроза.
  • Гнойные выделения из половых органов, сформировавшихся ран.

Также заболевание сопровождается общим интоксикационным синдромом, который включает в себя такие симптомы:

  • Повышение температуры тела свыше 38°C.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Общая слабость, недомогание.
  • Головная боль.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз гангрены Фурнье устанавливается на основе имеющихся симптомов. Однако на ранних стадиях развития также необходимо проведение лабораторных исследований и аппаратных методов визуализации с целью выявления типа инфекции, изучения рисков и прогнозирования осложнений.

Лабораторная диагностика

Подразумевает рутинные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи), ряд биохимических показателей крови (креатинин, электролитный состав, глюкоза и др.), оценку свертываемости крови. 

Также, с целью выявления возбудителя инфекционного процесса, проводится бактериальный посев крови и мочи [5] с последующей антибиотикограммой. Последняя заключается в определении чувствительности выявленных микроорганизмов или грибов к основным группам антимикробных препаратов, что дает возможность выбрать наиболее эффективные медикаменты для лечения.

Аппаратные методы исследования

МРТ – один из методов диагностики гангрены. Фото: U.S. Navy photo / DVIDS

Целью их проведения является определение объема пораженных тканей и вовлеченность в патологический процесс прилегающих органов и анатомических структур. В зависимости от ситуации могут использоваться [5]:

  • Рентгенография органов малого таза.
  • Ультразвуковая эхография.
  • Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ).

Лечение

В основе лечения эпифасциального некроза лежат срочная хирургическая обработка всех некротических тканей и высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия. При необходимости они дополняются внутривенным введением плазмозаменителей, переливанием крови и другими экстренными мероприятиями.

Антибиотики широкого спектра действия

Антибактериальная терапия начинается с момента постановки диагноза. При выборе схемы лечения руководствуются необходимостью покрыть как можно большее количество инфекционных агентов: бактерий, патогенных грибов и простейших.

Чаще всего используется классическая тройная терапия, включающая в себя цефалоспорины (цефтриаксон, цефатоксим) или аминогликозиды третьего поколения (амикацин), а также пенициллин и метронидазол. Также могут назначаться карбапенемы (меропенем) [5].

Местное лечение

Локально зона некроза может обрабатываться растворами антисептиков (гипохлорид натрия, перекись водорода) а также ферментативными препаратами (лиофилизированная коллагеназа) [8]. Такое лечение нацелено на предотвращение распространения некроза и дополнительного инфицирования пораженных тканей.

Гипербарическая кислородная терапия

Гипербарическая оксигенотерапия подразумевает помещение пациента в среду с повышенным атмосферным давлением при одновременном вдыхании 100% кислорода (рис. 1). Такое лечение позволяет усилить иммунный ответ в зоне некроза, предотвращает попадание продуктов распада в системный кровоток и усиливает действие некоторых антибиотиков из групп цефалоспоринов и аминогликозидов [9].

Рисунок 1. Гипербарическая оксигенотерапия. Источник: Cleveland Clinic Martin Health / YouTube

Хирургическое лечение

При гангрене Фурнье показано как можно более быстрое удаление всех омертвевших тканей. Как правило, санация раны проводится в несколько этапов. При распространении патологического процесса в мошонку также удаляются яички, однако это происходит редко.

При тяжелом поражении промежности и анального сфинктера с сопутствующим недержанием кала показано выполнение колостомии, хотя это и связано с дополнительными рисками для пациента [7]. Колостомия – хирургическая процедура, при которой в передней брюшной стенке формируется отверстие, выводящее каловые массы из тонкой кишки. Также могут использоваться специальные ректальные катетеры (рис. 2).

Рисунок 2. Ректальное отводящее устройство, Система Flexi-weal Fecal Management. Источник: ResearchGate (Creative Commons Attribution 3.0 Unported)

С целью коррекции косметического дефекта у пациентов в будущем проводятся пластические операции с пересадкой кожи, реконструкцией полового члена и мошонки [10].

Прогноз и профилактика

Гангрена Фурнье часто заканчивается летальным исходом. По оценкам – это от 20 до 30% случаев. Чаще всего причинами смерти становятся: распространение инфекции в кровоток (сепсис), почечная недостаточность или полиорганная недостаточность. Более чем у 50% выживших пациентов сохраняются выраженные боли в области поражения в будущем.

Профилактика подразумевает раннюю диагностику и лечение заболеваний, которые потенциально могут привести к развитию гангренозных изменений, а также соответствующую терапию иммунодефицитных состояний.

Базовые советы включают в себя следующие действия и рекомендации:

  • Коррекция массы тела при ожирении.
  • Полноценное лечение и контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете в сочетании с регулярным осмотром гениталий.
  • Отказ от употребления алкоголя и табакокурения.
  • Незначительные раны, повреждения кожи и половых органов следует обрабатывать растворами антисептиков и держать их сухими и чистыми до момента заживления. При серьезных травмах следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Заключение

Эпифасциальный некроз – грозная патология, которая без должного внимания быстро приводит к необратимым последствиям и смертельным осложнениям. Поэтому, при наличии факторов риска, следует внимательно относиться ко всем изменениям, которые потенциально могут быть ранними признаками заболевания, и своевременно обращаться за медицинской помощью.

Источники

  1. Fournier Gangrene. National Organization for Rare Disorders, 2020.
  2. Thwaini, A et al. “Fournier’s gangrene and its emergency management.” Postgraduate medical journal vol. 82,970 (2006): 516-9.
  3. Daniel Pendick «Everything You Should Know About Fournier’s Gangrene»; Healthline, 2017.
  4. What Is Fournier’s Gangrene? WebMD, 2019.
  5. M. N. Mallikarjuna, Abhishek Vijayakumar, Vijayraj S. Patil, B. S. Shivswamy, «Fournier’s Gangrene: Current Practices», International Scholarly Research Notices, vol. 2012, Article ID 942437, 8 pages, 2012.
  6. Theiss M, Hofmockel G, Eckert P, Frohmüller H. «Cosmetic and functional long-term outcome after operation of Fournier gangrene». Urologe A. 1996 Jul;35(4):338-41. German.
  7. H. Yanar, K. Taviloglu, C. Ertekin et al., “Fournier’s gangrene: risk factors and strategies for management,” World Journal of Surgery, vol. 30, no. 9, pp. 1750–1754, 2006.
  8. R. Asci, S. Sarikaya, R. Buyukalpelli, A. F. Yilmaz, and S. Yildiz, “Fournier’s gangrene: risk assessment and enzymatic debridement with lyophilized collagenase application,” European Urology, vol. 34, no. 5, pp. 411–418, 1998.
  9. M. Capelli-Schellpfeffer and G. S. Gerber, “The use of hyperbaric oxygen in urology,” Journal of Urology, vol. 162, no. 3, pp. 647–654, 1999.
  10. S. Parkash and V. Gajendran, “Surgical reconstruction of the sequelae of penile and scrotal gangrene: a plea for simplicity,” British Journal of Plastic Surgery, vol. 37, no. 3, pp. 354–357, 1984.

ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ — РАЗНОВИДНОСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В ХИРУРГИИ | Алиев

1. Алиев С. А., Алиев Э. С., Зейналов Б. М. Гангрена Фурнье в свете современных представлений // Хирургия. 2014. № 14. C.34-39.

2. Алиев С. А., Рафиев С. Ф., Рафиев Ф. С., Алиев Э. С. Болезнь Фурнье в практике хирурга // Хирургия. 2008. № 11. С. 58-63.

3. Гринёв Кир.М., Гринёв М. В. Гангрена Фурнье // Вестн. хир. 2008. № 1. С. 113-116.

4. Гринёв М. В. Патогенетические аспекты критических состояний в неотложной хирургии // Вестн. хир. 2009. № 9. С. 9-13.

5. Гринёв М. В., Будько О. А., Гринёв Кир.М. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы // Хирургия. 2006. № 5. С. 31-37.

6. Гринёв М. В., Будько О. А., Гринёв К. М., Бабков О. В. Некротизирующий фасциит // Вестн. хир. 2005. № 1. С. 90-94.

7. Гринёв М. В., Гринёв Кир. М. Некротизирующий фасциит. СПб.: Гиппократ, 2008. 136 с.

8. Гринёв М. В., Корольков А. Ю., Гринёв К. М., Бейбалаев К. З. Некротизирующий фасциит — клиническая модель раздела здравоохранения: медицины критических состояний // Вестн. хир. 2013. № 2. С. 32-38.

9. Гринёв М. В., Рыбакова М. Г., Гринёв Кир.М. Синдром инфекционно-токсического шока в структуре больных с некротизирующим фасциитом // Вестн. хир. 2006. № 3. С. 97.

10. Гринёв М. В., Сорока И. В., Гринёв Кир.М. Гангрена Фурнье — клиническая разновидность некротизирующего фасциита // Урология. 2007. № 6. С. 69-73.

11. Грушко С. А., Токарский А. А., Атоян Г. Н. и др. Флегмона Фурнье на фоне анаэробного парапроктита как редкая форма осложненного рака прямой кишки // Науч. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии: Тез. докл. М., 2005. С. 201-203.

12. Ерюхин И. А. Инфекция в хирургии: старая проблема накануне нового тысячелетия // Вестн. хир. 1998. № 1. С. 85-91.

13. Измайлов Г. А., Измайлов С. Г. Болезнь Фурнье // Вестн. хир. 1997. № 6. С. 70-73.

14. Тимербулатов В. М., Хасанов А. Г., Тимербулатов М. В. Гангрена Фурнье // Хирургия. 2009. № 3. С. 26-28.

15. Черепанин А. И., Светлов К. В., Чернов А. Ф., Бармин Е. В. Другой взгляд на «болезнь Фурнье» в практике хирурга // Хирургия. 2009. № 10. С. 47-50.

16. Шляпников С. А., Насер Н. Хирургические инфекции мягких тканей — проблема адекватной антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия. 2003. № 7. С. 44-48.

17. Яковлев А. Ю. Реамберин в практике инфузионной терапии критических состояний: Практические рекомендации. СПб., 2011. 32 с.

18. Anca M. A. Case study: Necrotizing fasciitis in a patient with obesity and poorly controlled type 2 diabetes // Clinical Diabetes. 2002. Vol. 20. P. 198-200.

19. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative in sepsis: the ACCP/ SCCM consensus conference committee // Chest. 1992. Vol. 101. P. 1644-1655.

20. Chen C. S., Liu K. I., Chen H. W. et al. Prognostic factors and strategy of treatment in Fournier’s gangrene: a 12-year retrospective study // Chang. Yi. Xue. Za. Zhi. 1999. Vol. 22. № 1. P. 31-36.

21. Clayton M. D., Fowler J. E., Sharifi R., Pearl R. K. Causes, presentation and survival of fiftyseven patients with necrotizing fasciitis of male genitalia // Surg. Gynecol. Obset. 1990. Vol. 170. P. 49-55.

22. Diego Rodrigues E., Correas Gomez M. A., Martin Garsia B. et al. Fournier’s gangrene after vasectomy // Arch. Esp. 2000. Vol. 53. № 3. P. 275-278.

23. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases // Br. J. Surg. 2000. Vol. 87, № 6. P. 718-728.

24. Elliot D., Kufera I., Myers R. The microbiology of necrotizing soft tissue infections // Am. J. Surg. 2000. Vol. 179, № 5. P. 361-366.

25. Faber H. J., Girbes A. R., Daenen S. Fournier’s gangrene as first presentation of promyelocytic leukemia // Leuk. Res. 1998. Vol. 22, № 5. P. 473-476.

26. Fink A., De Luca I. Necrotizing fasciitis: pathophysiology and treatment // Derm. Nursing. 2002. Vol. 14, № 5. P. 324-327.

27. Fournier J. A. Gangrene foudroyante de la verge // Medecin Pratique. 1883. Vol. 4. P. 589-597.

28. Gurdal M., Yucebas E., Tekin A. et al. Predisposing factors and treatment outcome in Fournier’s gangrene. Analysis of 28 cases // Urol. Int. 2003. Vol. 70, № 4. P. 286-290.

29. Korkut M., Icoz G., Dayangac M., Akgun E. Outcome analysis in parients with Fournier’s gangrene: report of 28 cases // Dis. Colon Rectum. 2003. Vol. 46, № 5. P. 649-652.

30. Neary E. A. Case of Fournier’s Gangrene // TSMJ. 2004. № 6. P. 68-73.

31. Norton K. S., Johnson L. W., Perry T. et al. Management of Fournier’s gangrene: an eleven year retrospective analysis of yearly recognition, diagnosis and treatment // Am. Surg. 2002. Vol. 68, № 8. P. 709-713.

32. Paty R., Smith A. Gangrene and Fournier’s gangrene // Urol. Clin. North. Am. 1992. Vol. 19, № 1. P. 149-162.

33. Smith G., Bunker C., Dinnee M. Fournier’s gangrene // Br. J. Urol. 1998. Vol. 81, № 3. P. 347-355.

Мастер-Класс (Том 1 №4 2011)

Вернуться в содержание

ФЛЕГМОНА ФУРНЬЕ

Ольхова Е.Б.

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России.
Кафедра лучевой диагностики. г. Москва, Россия.

Резюме: На сегодняшний день ультразвуковое исследование является единственным доступным визуализирующим методом в детской андрологии. Тотального ультразвукового тестикулярного скрининга в детской практике нет, как в России, так и в зарубежных странах. В подавляющем числе случаев, причиной проведения ребенку ультразвукового исследования является так называемый синдром отечной гиперемированной мошонки, в числе факторов развития которого есть такое редкое заболевание, как флегмона Фурнье.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, флегмона Фурнье, синдром отечной гиперемированной мошонки, детская андрология, андрология.

FURNIER’S PHLEGMON


Oljchova E.B.

Moscow State Univer-sity of Medicine and Dentistry. Moscow, Russia.

Abstract: At present ultrasound investigation is the only available method of visualization used in children andrology. However, total ultrasound testicular screening is absent in Russia as well as abroad. In vast majority of cases, the reason for ultrasound investigation is co called edematous hyperemic scrotum syndrome. Furnier’s phlegmon is one of the etiologic factor for the syndrome.

Key words: children andrology, ultrasound, edematous hyperemic scrotum syndrome, furnier’s phlegmon.

Мастер-класс. Флегмона Фурнье
Для запуска презентации нажмите на любое место в области презентации, чтобы она загрузилась.

1) Используйте кнопки влево и вправо в левом нижнем углу страницы для перемещения по слайдам.
2) Каждая презентация сопровождается текстовым или звуковым комментарием автора. Включите в верхнем левом углу третью вкладку – ЗАМЕТКИ. Следите за текстом автора при переключении презентации на новый слайд. Если пре-зентация сопровождается звуком, то отрегулируйте уровень звука, нажав на иконку динамика.
3) Чтобы включить полноэкранный просмотр презентации достаточно нажать правой мышкой на область презентации и выбрать вторую строку – Полноэкранное мультимедиа.

Если у Вас не отображается мастер-класс – установите Adobe Flash Player для браузера: http://get.adobe.com/ru/flashplayer/

Внимание! Презентация защищена авторскими правами. Полное или частичное копирование материала запрещено, без предварительного согласия авторов.


Вернуться в содержание

Гангрена Фурнье — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ
Корман М.Л. [ред.]. Хирургия толстой и прямой кишки Кормана. 6-е изд. Филадельфия: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

СТАТЬИ ДЛЯ ОБЗОРА
Shyam DC (1), Rapsang AG. Гангрена Фурнье. Хирург. 2013 август; 11 (4): 222-32.

Парк Х (1), Коупленд С., Генри С., Барбул А. Сложные раны и их лечение. Surg Clin North Am. 2010 декабрь; 90 (6): 1181-94.

Мопурго Э, Галандюк С.Гангрена Фурнье. Surg Clin North Am. 2002; 1213-24.

Корхонен К. Гипербарическая оксигенотерапия при острых некротических инфекциях с особым акцентом на влияние на газовое давление в тканях. Ann Chir Gynaecol Suppl. 2000; 214: 7-36.

Ягам Р.Дж., Аль-Джабери TM, Бани-Хани И. Гангрена Фурнье: изменение лица болезни. Dis Colon Rectum. 2000; 43: 1300-08.

Гангрена Эке Н. Фурнье: обзор 1726 случаев. Br J Surg. 2000; 87: 718-28.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Коркут М., Икоз Г., Даянгак М. и др.Анализ исходов у пациентов с гангреной Фурнье: отчет о 45 случаях. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 649-52.

Нортон К.С., Джонсон Л.В., Перри Т. и др. Лечение гангрены Фурнье: одиннадцатилетний ретроспективный анализ раннего выявления, диагностики и лечения. Am Surg. 2002; 68: 709-13.

Xeropotamos NS, Nousias VE, Kappas AM. Гангрена Фурнье: диагностический подход и терапевтическая проблема. Eur J Surg. 2002; 168: 91-95.

Фаучер Л.Д., Моррис С.Е., Эдельман Л.С., Фил М., Саффл-младший.Ведение ожоговых центров при некротических хирургических инфекциях мягких тканей у необожженных пациентов. Am J Surg. 2001; 182: 563-569.

Филло Дж., Червенаков И., Лабас П. и др. Гангрена Фурнье: может ли агрессивное лечение спасти жизнь. Int Urol Nephrol. 2001; 33: 533-36.

Нисбет А.А., Томпсон И.М. Влияние сахарного диабета на проявления и исходы гангрены Фурнье. Урология. 2000; 60 (5): 775-779

Корман Дж. М., Муди Дж. А., Аронсон В. Дж.. Гангрена Фурнье в условиях современной хирургии: улучшение выживаемости при агрессивном лечении.BJU Int. 1999; 84: 85-88.

Burciaga-Alvarado A, Bracho-Riquelme RL, Betancourt-Valdivia JC. Ла-Гангрена-де-Фурнье: Серия казусов общей больницы «C» де Дуранго, SSA. Сиругия (Дуранго, Мексика). 1995; 4 (1): 11-17.

ИНТЕРНЕТ
Pais VM, Santora T, Rukstalis DB. Фурнье Грангрен. Medscape. Последнее обновление 7 мая 2019 г. Доступно по адресу https://emedicine.medscape.com/article/2028899-overview Доступно 23 апреля 2020 г.

Гангрена Фурнье: причины, симптомы, лечение, профилактика

Когда многие люди слышат термин «гангрена», они могут подумать пальцев ног или пальцев ног из-за потери кровотока, инфекции или переохлаждения, что означает, что температура тела человека упала и осталась ниже 95 градусов.Но при гангрене Фурнье страдают ваши гениталии и область вокруг них. И переохлаждение или проблемы с кровообращением этого не вызывают.

Гангрена возникает, когда ткань тела мертва или умирает (известная как некроз) из-за отсутствия кровотока или бактериальной инфекции.

Гангрена Фурнье включает инфекцию мошонки (включая яички), полового члена или промежности. Промежность — это область между мошонкой и анусом для мужчины; или область между анусом и вульвой для женщины.Мертвая или умирающая ткань у людей с этим типом гангрены часто находится в гениталиях и может растягиваться до бедер, живота и груди.

Насколько это распространено?

Гангрена Фурнье встречается редко. Хотя это чаще встречается у мужчин, женщины и дети также могут заболеть.

Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 50 до 60 лет. Мужчины в 10 раз чаще, чем женщины, болеют гангреной Фурнье.

Гангрена Фурнье у детей встречается еще реже.

Причины

Гангрена Фурнье обычно возникает из-за инфекции в половых органах или рядом с ними.Источниками инфекции могут быть:

  • Инфекции мочевыводящих путей
  • Инфекции мочевого пузыря
  • Гистерэктомия
  • Абсцессы (опухшие ткани тела, содержащие гной)
  • Пирсинг

У детей причины могут включать:

Хотя на самом деле это не так. считаются причинами гангрены Фурнье, существуют и другие состояния и лекарства, которые, по мнению экспертов, могут повысить вероятность заболевания, в том числе:

Врачи могут найти причину гангрены Фурнье примерно в 90% случаев.

Симптомы

Люди с гангреной Фурнье могут иметь различные симптомы, в том числе:

  • Лихорадка
  • Боль и припухлость в гениталиях или анальной области
  • Неприятный запах, исходящий от пораженной кожной ткани
  • Треск при прикосновении к пораженной области
  • Обезвоживание
  • Анемия

Лечение

Немедленно обратитесь к врачу. Лечение включает:

  • Антибиотики, вводимые внутривенно (через ваши вены).
  • Операция по удалению мертвых и умирающих тканей и подтверждению диагноза.

Вам также может потребоваться реконструктивная операция после того, как ваша инфекция будет под контролем. А некоторым людям нужны колостомы (для избавления от экскрементов) и катетеры (для избавления от мочи), в зависимости от пораженной области. Некоторым людям также нужна гипербарическая оксигенотерапия — это означает, что вам дают чистый кислород в герметичном помещении.

Вам также могут сделать прививку от столбняка, если вы получили травму.

Можно ли это предотвратить?

Есть несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы снизить ваши шансы заболеть гангреной Фурнье:

  1. Если у вас диабет, проверьте свои гениталии и прилегающие области на предмет ран или признаков инфекции, а также отека или дренажа.
  2. Если вы страдаете ожирением или даже просто лишним весом, постарайтесь немного похудеть.
  3. Если вы курите или жуете табак, бросьте. Употребление табака может повредить кровеносные сосуды.
  4. Чтобы снизить риск заражения, промойте открытые раны водой с мылом и держите их сухими и чистыми, пока они не заживут.

Что это такое, причины, симптомы и лечение

Гангрена Фурнье — иногда опасная для жизни форма некротического фасциита, поражающего генитальные, промежностные или перианальные области тела.

Некротический фасциит — серьезное заболевание, при котором гибнут мягкие ткани, часто быстро, включая мышцы, нервы и кровеносные сосуды.

Гангрена Фурнье встречается редко, но когда она возникает, требуется неотложная медицинская помощь.

Поделиться в PinterestИмейство со злоупотреблением алкоголем, диабетом или ожирением может увеличить риск гангрены Фурнье.

Гангрена Фурнье может возникнуть, когда у человека есть кожная рана, которая позволяет бактериям, вирусам или грибкам проникать глубже в организм.

Примеры этих повреждений кожи включают аноректальные абсцессы, хирургические разрезы, дивертикулит, рак прямой кишки или пирсинг гениталий.

У некоторых людей причина гангрены Фурнье неизвестна. Однако врачи выявили некоторые факторы риска, которые могут повысить вероятность гангрены Фурнье.

К ним относятся:

  • диабет
  • история злоупотребления алкоголем
  • ослабленная иммунная система, такая как ВИЧ
  • патологическое ожирение

Согласно статье в журнале ISRN Surgery , примерно от 20 до 70 процентов людей с гангреной Фурнье страдают диабетом.По оценкам, от 25 до 50 процентов страдают алкогольным расстройством.

Симптомы гангрены Фурнье часто начинаются с общего недомогания. Симптомы могут включать:

  • недомогание
  • умеренная боль в области гениталий
  • припухлость в области гениталий

Эти симптомы будут продолжать ухудшаться. Боль, связанная с этим заболеванием, становится более сильной. Ткани также могут начать пахнуть неприятным запахом, что является результатом отмирания или гниения тканей.

Потирание пораженных участков кожи дает отчетливый звук, похожий на хлопок или треск и известный как крепитация. Этот звук возникает из-за трения газа и тканей, движущихся друг о друга.

Наличие гангрены Фурнье может вызвать каскад симптомов, которые в конечном итоге могут быть смертельными. К ним относятся:

  • Тяжелая инфекция, которая распространяется на более глубокие ткани: Это вызывает воспаление слизистой оболочки кровеносных сосудов, называемое облитерирующим эндартериитом.
  • Воспаление вызывает образование небольших сгустков крови: Ткани теряют кровоснабжение и начинают умирать.
  • В результате гибели ткани в кровоток попадают бактерии и побочные продукты некротической ткани: Они вызывают воспалительную реакцию в организме, которая приводит к септическому шоку, когда организм не может поддерживать кровяное давление, и органы начинают отключаться. Септический шок может привести к летальному исходу.

Быстрое лечение может снизить вероятность того, что симптомы станут еще более серьезными.

Поделиться на PinterestХирургическая обработка раны может выполняться для удаления омертвевших тканей и очистки кожи.

Лечение, связанное с гангреной Фурнье, включает немедленное введение пациенту сильных внутривенных (IV) антибиотиков в попытке убить инфекцию.

Также врач выполнит процедуру, известную как хирургическая обработка раны. Это включает в себя очистку пораженной кожи и удаление участков омертвевших тканей.

В идеале врач может удалить достаточно ткани, чтобы инфекция не распространялась.

Иногда человеку приходится возвращаться в операционную несколько раз для хирургической обработки раны.

Согласно статье в Postgraduate Medical Journal , человеку с гангреной Фурнье обычно требуется 3,5 процедуры в попытке уменьшить распространение болезни.

Кислородная терапия

Иногда врач порекомендует гипербарическую кислородную терапию. Это включает в себя воздействие на организм 100% кислорода по сравнению с обычным воздухом, который содержит около 21% кислорода.

Дополнительный кислород помогает предотвратить рост бактерий, уменьшает повреждение кровеносных сосудов и способствует заживлению ран.

Однако гипербарическая терапия является спорным методом лечения этого состояния, поскольку нет никаких клинических испытаний, подтверждающих ее использование.

Хирургия

Хирургия — иногда единственный вариант. В идеале человек должен обратиться за лечением достаточно быстро, чтобы избежать удаления избытка кожи и тканей.

Иногда требуется пересадка кожи или другая пластическая операция для восстановления и воссоздания поврежденных тканей.

Поделиться на PinterestДиагноз гангрены Фурнье может быть поставлен после изучения истории болезни и оценки симптомов.

Врачи диагностируют гангрену Фурнье, сначала спросив человека об их симптомах. Они изучат историю болезни и проведут медицинский осмотр.

Могут быть заказаны визуальные исследования для исключения других потенциальных причин. Например, врач может попросить провести УЗИ, чтобы определить, является ли состояние результатом воспаления или гангрены Фурнье.

К другим состояниям, которые изначально могут казаться похожими на гангрену Фурнье, относятся эпидидимит и орхит.

Ультразвук может помочь врачу определить основные газы или жидкости в организме. Компьютерная томография (КТ) и рентген также могут помочь врачу распознать гангрену Фурнье.

Будет проведен анализ крови для выявления возможного наличия инфекции, а также для проверки способности крови к свертыванию.

Госпитализация по поводу гангрены Фурнье случается редко, менее 0.02% всех госпитализаций в США.

Тем не менее, согласно статье, опубликованной в журнале Urologia Internationalis , от 20 до 40 процентов людей с гангреной Фурнье умирают из-за осложнений. Некоторые исследования сообщают, что уровень смертности намного выше.

Как правило, чем старше человек и чем тяжелее состояние его здоровья, тем выше вероятность того, что он испытает серьезные побочные эффекты от гангрены Фурнье.

Обращение за помощью без колебаний как можно раньше может помочь предотвратить распространение инфекции.

Что это такое, причины, симптомы и лечение

Гангрена Фурнье — иногда опасная для жизни форма некротического фасциита, поражающая генитальные, промежностные или перианальные области тела.

Некротический фасциит — серьезное заболевание, при котором гибнут мягкие ткани, часто быстро, включая мышцы, нервы и кровеносные сосуды.

Гангрена Фурнье встречается редко, но когда она возникает, требуется неотложная медицинская помощь.

Поделиться в PinterestИмейство со злоупотреблением алкоголем, диабетом или ожирением может увеличить риск гангрены Фурнье.

Гангрена Фурнье может возникнуть, когда у человека есть кожная рана, которая позволяет бактериям, вирусам или грибкам проникать глубже в организм.

Примеры этих повреждений кожи включают аноректальные абсцессы, хирургические разрезы, дивертикулит, рак прямой кишки или пирсинг гениталий.

У некоторых людей причина гангрены Фурнье неизвестна. Однако врачи выявили некоторые факторы риска, которые могут повысить вероятность гангрены Фурнье.

К ним относятся:

  • диабет
  • история злоупотребления алкоголем
  • ослабленная иммунная система, такая как ВИЧ
  • патологическое ожирение

Согласно статье в журнале ISRN Surgery , примерно от 20 до 70 процентов людей с гангреной Фурнье страдают диабетом. По оценкам, от 25 до 50 процентов страдают алкогольным расстройством.

Симптомы гангрены Фурнье часто начинаются с общего недомогания.Симптомы могут включать:

  • недомогание
  • умеренная боль в области гениталий
  • припухлость в области гениталий

Эти симптомы будут продолжать ухудшаться. Боль, связанная с этим заболеванием, становится более сильной. Ткани также могут начать пахнуть неприятным запахом, что является результатом отмирания или гниения тканей.

Потирание пораженных участков кожи дает отчетливый звук, похожий на хлопок или треск и известный как крепитация. Этот звук возникает из-за трения газа и тканей, движущихся друг о друга.

Наличие гангрены Фурнье может вызвать каскад симптомов, которые в конечном итоге могут быть смертельными. К ним относятся:

  • Тяжелая инфекция, которая распространяется на более глубокие ткани: Это вызывает воспаление слизистой оболочки кровеносных сосудов, называемое облитерирующим эндартериитом.
  • Воспаление вызывает образование небольших сгустков крови: Ткани теряют кровоснабжение и начинают умирать.
  • В результате гибели ткани в кровоток попадают бактерии и побочные продукты некротической ткани: Они вызывают воспалительную реакцию в организме, которая приводит к септическому шоку, когда организм не может поддерживать кровяное давление, и органы начинают отключаться.Септический шок может привести к летальному исходу.

Быстрое лечение может снизить вероятность того, что симптомы станут еще более серьезными.

Поделиться на PinterestХирургическая обработка раны может выполняться для удаления омертвевших тканей и очистки кожи.

Лечение, связанное с гангреной Фурнье, включает немедленное введение пациенту сильных внутривенных (IV) антибиотиков в попытке убить инфекцию.

Также врач выполнит процедуру, известную как хирургическая обработка раны. Это включает в себя очистку пораженной кожи и удаление участков омертвевших тканей.

В идеале врач может удалить достаточно ткани, чтобы инфекция не распространялась.

Иногда человеку приходится возвращаться в операционную несколько раз для хирургической обработки раны.

Согласно статье в Postgraduate Medical Journal , человеку с гангреной Фурнье обычно требуется 3,5 процедуры в попытке уменьшить распространение болезни.

Кислородная терапия

Иногда врач порекомендует гипербарическую кислородную терапию.Это включает в себя воздействие на организм 100% кислорода по сравнению с обычным воздухом, который содержит около 21% кислорода.

Дополнительный кислород помогает предотвратить рост бактерий, уменьшает повреждение кровеносных сосудов и способствует заживлению ран.

Однако гипербарическая терапия является спорным методом лечения этого состояния, поскольку нет никаких клинических испытаний, подтверждающих ее использование.

Хирургия

Хирургия — иногда единственный вариант. В идеале человек должен обратиться за лечением достаточно быстро, чтобы избежать удаления избытка кожи и тканей.

Иногда требуется пересадка кожи или другая пластическая операция для восстановления и воссоздания поврежденных тканей.

Поделиться на PinterestДиагноз гангрены Фурнье может быть поставлен после изучения истории болезни и оценки симптомов.

Врачи диагностируют гангрену Фурнье, сначала спросив человека об их симптомах. Они изучат историю болезни и проведут медицинский осмотр.

Могут быть заказаны визуальные исследования для исключения других потенциальных причин. Например, врач может попросить провести УЗИ, чтобы определить, является ли состояние результатом воспаления или гангрены Фурнье.

К другим состояниям, которые изначально могут казаться похожими на гангрену Фурнье, относятся эпидидимит и орхит.

Ультразвук может помочь врачу определить основные газы или жидкости в организме. Компьютерная томография (КТ) и рентген также могут помочь врачу распознать гангрену Фурнье.

Будет проведен анализ крови для выявления возможного наличия инфекции, а также для проверки способности крови к свертыванию.

Госпитализация по поводу гангрены Фурнье случается редко, менее 0.02% всех госпитализаций в США.

Тем не менее, согласно статье, опубликованной в журнале Urologia Internationalis , от 20 до 40 процентов людей с гангреной Фурнье умирают из-за осложнений. Некоторые исследования сообщают, что уровень смертности намного выше.

Как правило, чем старше человек и чем тяжелее состояние его здоровья, тем выше вероятность того, что он испытает серьезные побочные эффекты от гангрены Фурнье.

Обращение за помощью без колебаний как можно раньше может помочь предотвратить распространение инфекции.

Что это такое, причины, симптомы и лечение

Гангрена Фурнье — иногда опасная для жизни форма некротического фасциита, поражающая генитальные, промежностные или перианальные области тела.

Некротический фасциит — серьезное заболевание, при котором гибнут мягкие ткани, часто быстро, включая мышцы, нервы и кровеносные сосуды.

Гангрена Фурнье встречается редко, но когда она возникает, требуется неотложная медицинская помощь.

Поделиться в PinterestИмейство со злоупотреблением алкоголем, диабетом или ожирением может увеличить риск гангрены Фурнье.

Гангрена Фурнье может возникнуть, когда у человека есть кожная рана, которая позволяет бактериям, вирусам или грибкам проникать глубже в организм.

Примеры этих повреждений кожи включают аноректальные абсцессы, хирургические разрезы, дивертикулит, рак прямой кишки или пирсинг гениталий.

У некоторых людей причина гангрены Фурнье неизвестна. Однако врачи выявили некоторые факторы риска, которые могут повысить вероятность гангрены Фурнье.

К ним относятся:

  • диабет
  • история злоупотребления алкоголем
  • ослабленная иммунная система, такая как ВИЧ
  • патологическое ожирение

Согласно статье в журнале ISRN Surgery , примерно от 20 до 70 процентов людей с гангреной Фурнье страдают диабетом. По оценкам, от 25 до 50 процентов страдают алкогольным расстройством.

Симптомы гангрены Фурнье часто начинаются с общего недомогания.Симптомы могут включать:

  • недомогание
  • умеренная боль в области гениталий
  • припухлость в области гениталий

Эти симптомы будут продолжать ухудшаться. Боль, связанная с этим заболеванием, становится более сильной. Ткани также могут начать пахнуть неприятным запахом, что является результатом отмирания или гниения тканей.

Потирание пораженных участков кожи дает отчетливый звук, похожий на хлопок или треск и известный как крепитация. Этот звук возникает из-за трения газа и тканей, движущихся друг о друга.

Наличие гангрены Фурнье может вызвать каскад симптомов, которые в конечном итоге могут быть смертельными. К ним относятся:

  • Тяжелая инфекция, которая распространяется на более глубокие ткани: Это вызывает воспаление слизистой оболочки кровеносных сосудов, называемое облитерирующим эндартериитом.
  • Воспаление вызывает образование небольших сгустков крови: Ткани теряют кровоснабжение и начинают умирать.
  • В результате гибели ткани в кровоток попадают бактерии и побочные продукты некротической ткани: Они вызывают воспалительную реакцию в организме, которая приводит к септическому шоку, когда организм не может поддерживать кровяное давление, и органы начинают отключаться.Септический шок может привести к летальному исходу.

Быстрое лечение может снизить вероятность того, что симптомы станут еще более серьезными.

Поделиться на PinterestХирургическая обработка раны может выполняться для удаления омертвевших тканей и очистки кожи.

Лечение, связанное с гангреной Фурнье, включает немедленное введение пациенту сильных внутривенных (IV) антибиотиков в попытке убить инфекцию.

Также врач выполнит процедуру, известную как хирургическая обработка раны. Это включает в себя очистку пораженной кожи и удаление участков омертвевших тканей.

В идеале врач может удалить достаточно ткани, чтобы инфекция не распространялась.

Иногда человеку приходится возвращаться в операционную несколько раз для хирургической обработки раны.

Согласно статье в Postgraduate Medical Journal , человеку с гангреной Фурнье обычно требуется 3,5 процедуры в попытке уменьшить распространение болезни.

Кислородная терапия

Иногда врач порекомендует гипербарическую кислородную терапию.Это включает в себя воздействие на организм 100% кислорода по сравнению с обычным воздухом, который содержит около 21% кислорода.

Дополнительный кислород помогает предотвратить рост бактерий, уменьшает повреждение кровеносных сосудов и способствует заживлению ран.

Однако гипербарическая терапия является спорным методом лечения этого состояния, поскольку нет никаких клинических испытаний, подтверждающих ее использование.

Хирургия

Хирургия — иногда единственный вариант. В идеале человек должен обратиться за лечением достаточно быстро, чтобы избежать удаления избытка кожи и тканей.

Иногда требуется пересадка кожи или другая пластическая операция для восстановления и воссоздания поврежденных тканей.

Поделиться на PinterestДиагноз гангрены Фурнье может быть поставлен после изучения истории болезни и оценки симптомов.

Врачи диагностируют гангрену Фурнье, сначала спросив человека об их симптомах. Они изучат историю болезни и проведут медицинский осмотр.

Могут быть заказаны визуальные исследования для исключения других потенциальных причин. Например, врач может попросить провести УЗИ, чтобы определить, является ли состояние результатом воспаления или гангрены Фурнье.

К другим состояниям, которые изначально могут казаться похожими на гангрену Фурнье, относятся эпидидимит и орхит.

Ультразвук может помочь врачу определить основные газы или жидкости в организме. Компьютерная томография (КТ) и рентген также могут помочь врачу распознать гангрену Фурнье.

Будет проведен анализ крови для выявления возможного наличия инфекции, а также для проверки способности крови к свертыванию.

Госпитализация по поводу гангрены Фурнье случается редко, менее 0.02% всех госпитализаций в США.

Тем не менее, согласно статье, опубликованной в журнале Urologia Internationalis , от 20 до 40 процентов людей с гангреной Фурнье умирают из-за осложнений. Некоторые исследования сообщают, что уровень смертности намного выше.

Как правило, чем старше человек и чем тяжелее состояние его здоровья, тем выше вероятность того, что он испытает серьезные побочные эффекты от гангрены Фурнье.

Обращение за помощью без колебаний как можно раньше может помочь предотвратить распространение инфекции.

Гангрена Фурнье: основы практики, предыстория, анатомия

  • Пернетти Р., Пальмиери Ф., Сагрини Э., Негри М., Мориси С., Карбон А и др. Гангрена Фурнье: клинический случай и обзор литературы. Арч Итал Урол Андрол . 2016 5 октября. 88 (3): 237-238. [Медлайн].

  • Ekelius L, Björkman H, Kalin M, Fohlman J. Fournier Гангрена после генитального пирсинга. Scand J Infect Dis . 2004. 36 (8): 610-2. [Медлайн].

  • Лаукс СС ​​2-й. Гангрена Фурнье. Surg Clin North Am . 1994 Декабрь 74 (6): 1339-52. [Медлайн].

  • Стивенс Б. Дж., Латроп Дж. К., Райс В. Т., Грюнберг Дж. Гангрена Фурнье: исторические (1764–1978 гг.) И современные (1979–1988 гг.) Различия в этиологии и клинической значимости. Am Surg . 1993 Mar.59 (3): 149-54. [Медлайн].

  • Furr J, Watts T, Street R, Cross B, Slobodov G, Patel S.Современные тенденции в стационарном лечении гангрены Фурнье: предикторы продолжительности пребывания и смертности на основе популяционной выборки. Урология . 2016 27 сентября. 382 (1): 15-8. [Медлайн].

  • Corman JM. Классические статьи в хирургии толстой и прямой кишки. Диск прямой кишки . 1988. 31: 984-8.

  • Mergenhagen SE, Thonard JC, Scherp HW. Исследования синергетических инфекций. I. Экспериментальные инфекции анаэробными стрептококками. J Заразить Dis . 1958 июль-авг. 103 (1): 33-44. [Медлайн].

  • Meleney FL. Гемолитическая гангрена стрептококка. Arch Surg . 1924. 9: 317-21.

  • Моисей А.Е. Некротический фасциит: плотоядные микробы. ISR J Med Sci . 1996 Сентябрь 32 (9): 781-4. [Медлайн].

  • Benizri E, Fabiani P, Migliori G, et al. Гангрена промежности. Урология . 1996 июн. 47 (6): 935-9. [Медлайн].

  • Benchekroun A, Lachkar A, Bjijou Y, et al. [Гангрена наружных половых органов. По поводу 55 случаев]. Дж. Урол (Париж) . 1997. 103 (1-2): 27-31. [Медлайн].

  • Бен-Аарон Ю., Боренштейн А., Эйзенкрафт С. и др. Обширная некротическая инфекция мягких тканей промежности. ISR J Med Sci . 1996 Сентябрь 32 (9): 745-9. [Медлайн].

  • Basoglu M, Gül O, Yildirgan I, Balik AA, Ozbey I, Oren D.Гангрена Фурнье: обзор пятнадцати случаев. Am Surg . 1997 нояб., 63 (11): 1019-21. [Медлайн].

  • Goyette M. Стрептококковый некротический фасциит группы А Гангрена Фурнье — Квебек. Can Commun Dis Rep . 1997 г., 1. 23 (13): 101-3. [Медлайн].

  • Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Гангрена Фурнье. Бр Дж Урол . 1998 Март 81 (3): 347-55. [Медлайн].

  • Clayton MD, Fowler JE Jr, Sharifi R, Pearl RK.Причины, проявления и выживаемость 57 пациентов с некротическим фасциитом мужских гениталий. Surg Gynecol Obstet . 1990, январь 170 (1): 49-55. [Медлайн].

  • Ossibi PE, Souiki T., Ibn Majdoub K, Toughrai I, Laalim SA, Mazaz K, et al. Гангрена Фурнье: редкое осложнение рака прямой кишки. Пан Афр Мед J . 2015. 20: 288. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Gould SW, Banwell P, Glazer G. Перфорированная карцинома толстой кишки, проявляющаяся как эпидидимоорхит и гангрена Фурнье. Eur J Surg Oncol . 1997 23 августа (4): 367-8. [Медлайн].

  • Brings HA, Matthews R, Brinkman J, Rotolo J. Болезнь Крона, проявляющаяся гангреной Фурнье и энтеровезикальной фистулой. Am Surg . 1997 Май. 63 (5): 401-5. [Медлайн].

  • Каппель С., Питикару Дж., Джонс Дж., Гушер Дж., Чеон П., Фишер М. и др. Случай возможной гангрены Фурнье, связанной с перенесением COVID-19 ARDS. Кан Дж Анаэст . 2020 ноя.67 (11): 1697-1698. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Стивенс Д.Л., Бисно А.Л., Чемберс Х.Ф., Деллинджер Е.П., Гольдштейн Е.Дж., Горбач С.Л. и др. Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей: обновление 2014 г., подготовленное обществом инфекционистов Америки. Clin Infect Dis . 2014 15 июля. 59 (2): 147-59. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Муравьев В.Б., Паутлер С.Е., Хейман В.П. Гангрена Фурнье после самостоятельной инъекции кокаина в половой член. Сканд Дж Урол Нефрол . 2002. 36 (4): 317-8. [Медлайн].

  • Abate G, Shirin M, Kandanati V. Гангрена Фурнье из-за ректосигмовидного инородного тела размером тридцать два сантиметра. J Emerg Med . 2013 февраль 44 (2): e247-9. [Медлайн].

  • Ekingen G, Isken T, Agir H, Oncel S, Günlemez A. Fournier Гангрена в детстве: отчет о 3 пациентах грудного возраста. Дж. Педиатр Хирургия . 2008 декабрь 43 (12): e39-42. [Медлайн].

  • Нумото С., Курахаши Х, Адзума Ю., Нумагути А., Накахара К., Тайнака Т. и др.Гангрена Фурнье на фоне терапии АКТГ. Brain Dev . 2017 май. 39 (5): 435-438. [Медлайн].

  • Хуанг CS. Гангрена Фурнье. N Engl J Med . 2017 23 марта. 376 (12): 1158. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Perkins TA, Bieniek JM, Sumfest JM. Одиночная инфекция Candida albicans, вызывающая гангрену Фурнье, и обзор грибковой этиологии. Ред. Урол . 2014. 16 (2): 95-8. [Медлайн].

  • Jaworski R, Irga-Jaworska N, Naumiuk Ł, Chojnicki M, Haponiuk I.Гангрена Фурнье, вызванная Candida albicans у младенца после кардиохирургии. Микопатология . 2016 2 ноября. [Medline].

  • Jaworski R, Irga-Jaworska N, Naumiuk Ł, Chojnicki M, Haponiuk I. Гангрена Фурнье, вызванная Candida albicans у младенца после кардиохирургии. Микопатология . 2017 Апрель 182 (3-4): 409-412. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Rajbhandari SM, Wilson RM. Необычные инфекции при диабете. Diabetes Res Clin Pract .1998 Февраль 39 (2): 123-8. [Медлайн].

  • Faber HJ, Girbes AR, Гангрена Дейнен С. Фурнье как первое проявление промиелоцитарной лейкемии. Лейк Рес . 1998 Май. 22 (5): 473-6. [Медлайн].

  • Martinelli G, Alessandrino EP, Bernasconi P, et al. Гангрена Фурнье: клинические проявления некротического фасциита после трансплантации костного мозга. Пересадка костного мозга . 1998 22 ноября (10): 1023-6. [Медлайн].

  • Кохагура К., Сесоко С., Тозава М. и др.[Женский случай гангрены Фурнье у пациента с волчаночным нефритом]. Ниппон Дзинзо Гаккай Ши . 1998 Июль 40 (5): 354-8. [Медлайн].

  • Roca B, Cuñat E, Simón E. ВИЧ-инфекция, проявляющаяся гангреной Фурнье. Neth J Med . 1998 Октябрь 53 (4): 168-71. [Медлайн].

  • Гонзага-Лопес А., Муньос-Родригес Дж., Руис-Касадо А. Некротизирующий фасциит у пациента, получавшего FOLFIRI-афлиберцепт от колоректального рака: клинический случай. Ann R Coll Surg Engl . 2017 ноябрь 99 (8): e225-e226. [Медлайн].

  • Bersoff-Matcha SJ, Чемберлен C, Цао C, Кортепетер C, Чонг WH. Гангрена Фурнье, связанная с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2: обзор спонтанных постмаркетинговых случаев. Энн Интерн Мед. . 2019 7 мая. [Medline].

  • Пэти Р., Смит А.Д. Гангрена и гангрена Фурнье. Урол Клин Норт Ам . 1992, 19 февраля (1): 149-62. [Медлайн].

  • Гангрена Эке Н. Фурнье: обзор 1726 случаев. Br J Surg . 2000 июн. 87 (6): 718-28. [Медлайн].

  • Соренсен MD, Krieger JN. Гангрена Фурнье: эпидемиология и результаты среди населения США в целом. Урол Инт . 2016. 97 (3): 249-259. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Нгуги П., Магоха Г., Ньяга П. Ганрене Фурнье в эпоху ВИЧ. Afr Health Sci . 2014 декабря 14 (4): 1063-8.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Diep BA, Chambers HF, Graber CJ, et al. Появление клона USA300 Staphylococcus aureus clone USA300 с множественной лекарственной устойчивостью, ассоциированным с населением, устойчивым к метициллину у мужчин, практикующих секс с мужчинами. Энн Интерн Мед. . 2008, 19 февраля. 148 (4): 249-57. [Медлайн].

  • Корман Дж. М., Муди Дж. А., Аронсон В. Дж.. Гангрена Фурнье в условиях современной хирургии: улучшение выживаемости при агрессивном лечении. БЖУ Инт . 1999 июл.84 (1): 85-8. [Медлайн].

  • Chen CS, Liu KL, Chen HW, Chou CC, Chuang CK, Chu SH. Факторы прогноза и стратегия лечения гангрены Фурнье: 12-летнее ретроспективное исследование. Чангенг И Сюэ За Чжи . 1999 22 марта (1): 31-6. [Медлайн].

  • Лаор Э, Палмер Л.С., Толик Б.М., Рейд Р.Э., Уинтер Х.И. Прогноз исхода у пациентов с гангреной Фурнье. Дж Урол . 1995 Июль 154 (1): 89-92. [Медлайн].

  • Corcoran AT, Smaldone MC, Gibbons EP, Walsh TJ, Davies BJ.Подтверждение индекса тяжести гангрены Фурнье в большой современной серии. Дж Урол . 2008 Сентябрь 180 (3): 944-8. [Медлайн].

  • Yeniyol CO, Suelozgen T, Arslan M, Ayder AR. Гангрена Фурнье: опыт с 25 пациентами и использование индекса тяжести гангрены Фурнье. Урология . 2004 августа 64 (2): 218-22. [Медлайн].

  • Ulug M, Gedik E, Girgin S, Celen MK, Ayaz C. Оценка микробиологии и индекса тяжести гангрены Фурнье у 27 пациентов. Int J Infect Dis . 2009 13 ноября (6): e424-30. [Медлайн].

  • Ферретти М., Саджи А.А., Гангрена Филлипса Дж. Фурнье: обзор и сравнение результатов с 2009 по 2016 год. Adv Wound Care (New Rochelle) . 2017 г. 1. 6 (9): 289-295. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Yilmazlar T, Ozturk E, Ozguc H, Ercan I, Vuruskan H, Oktay B. Гангрена Фурнье: анализ 80 пациентов и новая система баллов. Тех Колопроктол .2010 Сентябрь 14 (3): 217-23. [Медлайн].

  • Morais H, Neves J, Maciel Ribeiro H, Ferreira M, Guimarães N, Azenha N, et al. Серия случаев гангрены Фурнье: пораженная поверхность тела — недооцененный прогностический фактор. Энн Мед Сург (Лондон) . 2017 Апрель 16: 19–22. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Нортон К.С., Джонсон Л.В., Перри Т. и др. Управление гангреной Фурнье: одиннадцатилетний ретроспективный анализ раннего распознавания, диагностики и лечения. Am Surg . 2002 августа 68 (8): 709-13. [Медлайн].

  • Roghmann F, von Bodman C, Löppenberg B, Hinkel A, Palisaar J, Noldus J. Нужен ли индекс тяжести гангрены Фурнье? Сравнение систем оценки для прогнозирования исходов у пациентов с гангреной Фурнье. БЖУ Инт . 2012 ноябрь 110 (9): 1359-65. [Медлайн].

  • Bozkurt O, Sen V, Demir O, Esen A. Оценка полезности различных систем оценки (FGSI, LRINEC и NLR) в лечении гангрены Фурнье. Инт Урол Нефрол . 2015 Февраль 47 (2): 243-8. [Медлайн].

  • Ghodoussipour SB, Gould D, Lifton J, Badash I., Krug A, Miranda G и др. Пережить гангрену Фурнье: многомерный анализ и новая система баллов для прогнозирования продолжительности пребывания в больнице. J Plast Reconstr Aesthet Surg . 14 декабря 2017 г. [Medline].

  • Риос-Диаз А.Дж., Лин Э., Уильямс К., Цзян В., Патель В., Шимицу Н. и др. Парадокс ожирения у пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей. Am J Surg . 2017 Сентябрь 214 (3): 385-389. [Медлайн].

  • Джонс Дж., Санитарная комиссия США. Исследование природы, причин и лечения госпитальной гангрены, преобладавшей в армии Конфедерации в 1861-1865 гг. Хирургические воспоминания о войне с восстанием . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Херд и Хоутон; 1871. 142-580.

  • Ким SY, Дюпри Дж.М., Ле Б.В., Ким Д.Й., Чжао Л.К., Кунду SD. Современный анализ гангрены Фурнье с использованием Национальной программы улучшения качества хирургии. Урология . 2015 май. 85 (5): 1052-6. [Медлайн].

  • Czymek R, Hildebrand P, Kleemann M, et al. Новые взгляды на эпидемиологию и этиологию гангрены Фурнье: обзор 33 пациентов. Инфекция . 2009 37 августа (4): 306-12. [Медлайн].

  • Yilmazlar T, Gulcu B, Isik O, Ozturk E. Микробиологические аспекты гангрены Фурнье. Int J Surg . 2017 Апрель 40: 135-138. [Медлайн].

  • Вентилятор CM, Whitman GJ, Chew FS.Радиолого-патологические конференции Массачусетской больницы общего профиля. Некротический фасциит мошонки (гангрена Фурнье). AJR Am J Roentgenol . 1996 май. 166 (5): 1164. [Медлайн].

  • Раджан Д.К., Шарер К.А. Радиология гангрены Фурнье. AJR Am J Roentgenol . 1998, январь 170 (1): 163-8. [Медлайн].

  • Шерман Дж., Солидей М, Параисо Э, Беккер Дж., Мидло Дж. Х. Ранние результаты компьютерной томографии гангрены Фурнье у здорового мужчины. Clin Imaging . 1998 ноябрь-декабрь. 22 (6): 425-7. [Медлайн].

  • Высокий MG, Сантора Т.А., Шах Р.М., Фридман А.С. Некротический фасциит: характеристики КТ. Радиология . 1997 Июнь 203 (3): 859-63. [Медлайн].

  • Кейн CJ, Нэш П., Макэнинч JW. Ультрасонографические проявления некротической гангрены: помощь в ранней диагностике. Урология . 1996 июл. 48 (1): 142-4. [Медлайн].

  • Auerbach J, Bornstein K, Ramzy M, Cabrera J, Montrief T, Long B.Гангрена Фурнье в отделении неотложной помощи: диагностические дилеммы, методы лечения и современные перспективы. Открытый доступ Emerg Med . 2020. 12: 353-364. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сугихара Т., Ясунага Н., Хоригути Н., Фудзимура Т., Охе К., Мацуда С. и др. Влияние сроков хирургического вмешательства на летальность гангрены Фурнье: анализ 379 случаев. БЖУ Инт . 2012 декабрь 110 (11 баллов C): E1096-100. [Медлайн].

  • Эль-Шазли М., Азиз М., Обалеб Х., Салем С., Эль-Шериф Е., Селим М. и др.Лечение сомнительной (ранней) гангрены Фурнье. Ther Adv Urol . 2016 8 октября (5): 297-301. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Стивенс Д.Л., Гиббонс А.Е., Бергстром Р., Винн В. Еще раз об эффекте Игла: эффективность клиндамицина, эритромицина и пенициллина при лечении стрептококкового миозита. J Заразить Dis . 1988 Июль 158 (1): 23-8. [Медлайн].

  • Cawley MJ, Briggs M, Haith LR Jr и др. Внутривенный иммуноглобулин как дополнительное лечение синдрома токсического шока стрептококка, связанного с некротическим фасциитом: отчет о клиническом случае и обзор. Фармакотерапия . 1999 сентября 19 (9): 1094-8. [Медлайн].

  • Кариан Л.С., Чунг С.И., Ли Е.С. Реконструкция дефектов после гангрены Фурнье: систематический обзор. Эпластика . 2015.15: e18. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Konofaos P, Hickerson WL. Методика улучшения косметического состояния после первичной реконструкции мошонки кожными трансплантатами. Энн Пласт Сург . 2015 Август 75 (2): 205-7. [Медлайн].

  • Корхонен К., Хирн М., Нииникоски Й.Гипербарический кислород в лечении гангрены Фурнье. Eur J Surg . 1998 Апрель 164 (4): 251-5. [Медлайн].

  • Пиццорно Р., Бонини Ф., Донелли А., Стубински Р., Медика М., Карминьяни Г. Гипербарическая оксигенотерапия в лечении болезни Фурнье у 11 пациентов мужского пола. Дж Урол . 1997 сентябрь 158 (3, часть 1): 837-40. [Медлайн].

  • Холлабо Р.С. Младший, Дмоховски Р.Р., Хикерсон В.Л., Кокс CE. Гангрена Фурнье: терапевтическое воздействие гипербарического кислорода. Пласт Реконстр Сург . 1998, январь, 101 (1): 94-100. [Медлайн].

  • Mindrup SR, Kealey GP, Fallon B. Гипербарический кислород для лечения гангрены Фурнье. Дж Урол . 2005 июн. 173 (6): 1975-7. [Медлайн].

  • Nomikos IN. Некротические инфекции промежности (болезнь Фурнье): старые средства от старой болезни. Int J Colorectal Dis . 1998. 13 (1): 48-51. [Медлайн].

  • Asci R, Sarikaya S, Büyükalpelli R, Yilmaz AF, Yildiz S.Гангрена Фурнье: оценка риска и ферментативная обработка раны с применением лиофилизированной коллагеназы. Eur Urol . 1998. 34 (5): 411-8. [Медлайн].

  • Hersant B, SidAhmed-Mezi M, Bosc R, Meningaud JP. Аутологичный гель плазмы / тромбина с высоким содержанием тромбоцитов в сочетании с кожным трансплантатом разделенной толщины для лечения постинфекционных дефектов кожи: рандомизированное контролируемое исследование. Adv Уход за ранами кожи . 2017 30 ноября (11): 502-508. [Медлайн].

  • Ingraham AM, Jung HS, Liepert AE, Warner-Hillard C, Greenberg CC, Scarborough JE.Влияние статуса переноса на исходы некротических инфекций мягких тканей. J Surg Res . 2017 Декабрь 220: 372-378. [Медлайн].

    • Гангрена Фурнье и ее неотложная помощь

    Postgrad Med J. 2006 Aug; 82 (970): 516–519.

    A Thwaini , Barts and the London Hospitals NHS Trust, Великобритания

    J Cherian , I Shergill , J Barua , Harold Wood Hospital, Лондон, Великобритания

    A Khan , A Malik , United Bristol Healthcare Trust, UK

    K Mammen , Christian Medical College, Ludhiana, India

    Для корреспонденции: MrA Thwaini
    Отдел урологии, Barts и Royal London NHS Trusts, Больница Святого Варфоломея, Вест-Смитфилд, Лондон EC1A 7BE, Великобритания; iniziaj @ hotmail.com

    Поступило 01.10.2005; Принято 22 декабря 2005 г.

    Copyright © 2006 The Fellowship of Postgraduate Medicine. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

    Abstract

    Гангрена Фурнье (ФГ) — редкое, но опасное для жизни заболевание. Хотя первоначально предполагалось, что это идиопатический процесс, было показано, что FG имеет склонность к пациентам с диабетом, а также к длительному злоупотреблению алкоголем; однако это также может повлиять на пациентов с неочевидным иммунным нарушением.Очаг обычно располагается в мочеполовых путях, нижних отделах желудочно-кишечного тракта или на коже. ФГ — это смешанная инфекция, вызываемая как аэробной, так и анаэробной бактериальной флорой. Развитие и прогрессирование гангрены часто носит стремительный характер и может быстро вызвать полиорганную недостаточность и смерть. Из-за возможных осложнений важно диагностировать заболевание как можно раньше. Хотя антибиотики и агрессивная обработка раны широко признаны в качестве стандартного лечения, уровень смертности остается высоким.

    Ключевые слова: Гангрена Фурнье

    Гангрена Фурнье (ФГ) представляет собой молниеносную форму инфекционного некротизирующего фасциита промежности, гениталий или перианальных областей, который обычно поражает мужчин, но может также встречаться у женщин и детей. 1 Несмотря на то, что это клиническое заболевание одноименно приписано парижскому венерологу Жану-Альфреду Фурнье, который описал его как молниеносную гангрену полового члена и мошонки у молодых мужчин, 2 Бауриенн в 1764 году и Авиценна в 1877 году описали то же самое. заболевание раньше. 3 На протяжении многих лет для описания этого клинического состояния использовалось множество терминов, включая идиопатическую гангрену мошонки, периуретральный фельгмон, стрептококковую гангрену мошонки, фагедену и синергетический некротизирующий целлюлит. 4 , 5

    Ранняя хирургическая обработка некротических тканей и применение антибиотиков являются основополагающими в лечении ФГ. Несмотря на передовые методы лечения, смертность по-прежнему высока и составляет в среднем 20–30%. 6

    Этиология

    Первоначально ФГ определялась как идиопатическое заболевание, но при тщательном поиске источник инфекции в подавляющем большинстве случаев будет выявлен как инфекции кожи промежности и половых органов.Аноректальная или урогенитальная или промежностная травма, в том числе травма таза и промежности или вмешательства на тазу, являются другими причинами ФГ. 7 Наиболее частые очаги включают желудочно-кишечный тракт (30–50%), затем мочеполовой тракт (20–40%) и кожные повреждения (20%). Во вставке 1 перечислены наиболее частые причины.

    Коморбидные системные расстройства все чаще выявляются у пациентов с ФГ, наиболее частыми из которых являются сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Сообщается, что сахарный диабет присутствует у 20–70% пациентов с FG 8 , а хронический алкоголизм — у 25–50% пациентов 9 (вставка 2).Появление ВИЧ в масштабах эпидемии открыло огромную популяцию, подверженную риску развития ФГ. 10

    Патогенез

    При ФГ гнойная бактериальная инфекция приводит к микротромбозу мелких подкожных сосудов, что приводит к развитию гангрены вышележащей кожи. 11 Культуры из ран обычно показывают полимикробные инфекции, вызванные аэробами и анаэробами, включая колиформные бактерии, клебсиеллы, стрептококки, стафилококки, клостридии, бактероиды и коринбактерии.В среднем от каждого диагностированного пациента культивируют не менее трех организмов. 12 Большинство из них представляют собой нормальные комменсалы в промежности и гениталиях, которые из-за нарушения клеточного иммунитета хозяина становятся вирулентными и действуют синергетически, вторгаясь в ткани и вызывая обширные повреждения. 13 Хотя сообщалось, что E coli является наиболее распространенным организмом, выделяемым из раны, это может быть связано с комменсальной природой этих организмов в области промежности.Анаэробы изолируются реже, чем ожидалось, что может быть связано с техническими неисправностями. 12 Редкие сообщения о культурах других организмов включают Candida albicans 11 , 14 и Lactobacillus gasseri . 15 Нарушенные защитные механизмы хозяина помогают инфекции беспрепятственно и с угрожающей скоростью распространяться по лицевым плоскостям. Синергетическая активность аэробов и анаэробов приводит к выработке различных экзотоксинов и ферментов, таких как коллагеназа, гепариназа, гиалуронидаза, стрептокиназа и стрептодорназа, которые способствуют разрушению тканей и распространению инфекции.Агрегация тромбоцитов и фиксация комплемента, вызванные аэробами, а также гепариназой и коллагеназой, продуцируемыми анаэробами, приводят к микрососудистому тромбозу и дермальному некрозу. Кроме того, в некротической ткани нарушается фагоцитарная активность, что способствует дальнейшему распространению инфекции. 1

    Клиническая картина

    FG демонстрирует огромную неоднородность клинической картины, от незаметного начала и медленного прогрессирования до быстрого начала и молниеносного течения, причем последнее является более частым проявлением.В отличие от первоначального описания Фурнье, болезнь чаще встречается у пожилых мужчин, 16 , а также у женщин и детей. 18 Инфекция обычно начинается с целлюлита, прилегающего к входному отверстию, в зависимости от источника инфекции, обычно в промежности или перианальной области. Местные признаки и симптомы обычно выражаются со значительной болью и отеком. Также у пациента имеются ярко выраженные системные признаки; обычно непропорционально локальному размеру заболевания.Крепитация воспаленных тканей — обычное явление из-за присутствия газообразующих организмов. 18 По мере усиления подкожного воспаления на вышележащей коже начинают появляться некротические пятна, которые прогрессируют до обширного некроза. 19 Если не лечить агрессивно, у пациента может быстро развиться сепсис с полиорганной недостаточностью — частой причиной смерти таких пациентов. 20 Инфекция распространяется вдоль лицевых поверхностей и обычно ограничивается прикреплением фасции Коллеса к промежности.Инфекция может распространяться на мошонку, половой член и может распространяться вверх по передней брюшной стенке до ключицы. 21 Яички обычно сохраняются, поскольку их кровоснабжение происходит внутри брюшной полости. Поражение яичка предполагает забрюшинное происхождение или распространение инфекции. 23 Урогенитальные инфекции распространяются кзади вдоль фасций Бакс и Дартос, вовлекая фасцию Коллеса, но ограничиваются от анального края прикреплением фасции Коллеса к телу промежности.Напротив, аноректальные источники инфекции обычно начинаются перианалией, и эти вариации в начальной клинической картине могут служить ориентиром для локализации очагов инфекции. 1

    Вставка 1 Этиология гангрены Фурнье

    Урогенитальная

    • Стриктура уретры

    • Постоянный катетер

    • Травматическая катетеризация


      0

    • Катетеризация


      09repsstral

      9repsstral

      • 2

    • Установка протеза полового члена

    • Процедура TVT

    • Аспирация гидроцеле

    • Отсроченный разрыв подвздошной кишки неопузырька

    • Интракавернозная инъекция кокаина

    • Внутрикавернозная инъекция кокаина

    • , упомянутое выше)

    Аноректальный

    • Перианальный абсцесс

    • Ректальная биопсия

    • Анальная дилатация

    • Геморроидэктомия

    • Рек. злокачественная опухоль тосигмоида

    • Аппендицит

    • Дивертикулит

    Исследования

    Лаор и др. разработали систему баллов (индекс тяжести гангрены Фурнье) для количественной оценки тяжести инфекции и лабораторных данных с использованием общих показателей жизнедеятельности 16 (вставка 3).Эта оценка помогает прогнозировать болезнь и прогнозировать смертность. При оценке более 9 они обнаружили, что вероятность смерти составляет 75%, в то время как оценка менее 9 была связана с вероятностью выживания 78%. Chawla и др. использовали эту систему оценки в своей серии из 19 пациентов и обнаружили, что индекс тяжести гангрены Фурнье полезен для прогнозирования выживаемости, но не продолжительности пребывания в больнице. 23

    Вставка 2 Коморбидные факторы риска развития гангрены Фурнье

    Несмотря на то, что диагноз ФГ в основном клинический, методы визуализации могут быть полезны в тех случаях, когда проявления нетипичны или когда есть сомнения относительно истинной степени болезни.Обычная рентгенография может показать воздух в тканях. Ультразвуковое исследование полезно для дифференциации внутримошонных аномалий, а также может показать утолщенную и опухшую стенку мошонки с газом внутри. 24 Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография полезны в некоторых случаях для диагностики или исключения забрюшинного или внутрибрюшного патологического процесса. 25 Во вставке 4 дается краткое описание дифференциального диагноза FG.

    Лечение

    FG требует агрессивного мультимодального подхода, который включает стабилизацию гемодинамики, применение антибиотиков широкого спектра действия и хирургическую обработку раны.Однако следует подчеркнуть, что ранняя хирургическая обработка раны является основным компонентом лечения, и если ее отсрочить, это отрицательно повлияет на прогноз. 26 Все нежизнеспособные и некротические ткани должны быть иссечены, пока не будет достигнута хорошо перфузируемая жизнеспособная ткань (рис. 1 и 2). Полная степень заболевания может быть не очевидна по участкам кожного поражения, которые обычно меньше, чем подкожное заболевание. Следует проявлять осторожность, чтобы случайно не открыть более глубокие плоскости лица, которые изначально не были задействованы.Может потребоваться отведение мочи или фекалий в зависимости от очагов происхождения заболевания. 18 Множественная хирургическая обработка раны является скорее правилом, чем исключением, в среднем на одного пациента требуется 3,5 процедуры. 23 Несмотря на то, что в процессе ФГ яички обычно не используются, орхидэктомия по поводу нежизнеспособного яичка в конечном итоге требуется почти у 21% пациентов. 27

    Рис. 1 Случай гангрены Фурнье у 45-летнего мужчины после трансплантации живой неродственной почки (трансплантированная почка видна через некротизированную ткань).

    Рисунок 2 Тот же случай, что и на рисунке 1, после первой хирургической обработки раны: обширная обработка ткани является правилом.

    Вставка 3 Переменные индекса тяжести гангрены Фурнье

    • Температура

    • Частота сердечных сокращений

    • Частота дыхания

    • Натрий сыворотки

    • 9

      Калий сыворотки

      • Сыворотка

      Креатин объем клеток (%)

    • Количество клеток цельной крови

    • Бикарбонат сыворотки

    Различные работники использовали различные методы для обеспечения кожного покрова, включая трансплантацию яичек, свободных кожных трансплантатов, осевых паховых лоскутов и кожно-мышечных лоскутов.Кожный трансплантат с разделенной толщиной, по-видимому, является методом выбора при лечении дефектов кожи промежности и мошонки. Parkash et al сообщили о серии лечения 43 случаев за последние 11 лет. В трех случаях гангрена распространилась за пределы мошонки и полового члена, и прикрытие пришлось дополнить трансплантатами из расщепленной кожи. Во всех остальных случаях прикрытие покрывали остатками кожи мошонки по краю поражения, а на половом члене внутренним слоем крайней плоти, который оставался неповрежденным. 28 С другой стороны, Black PC и др. сообщили о своей серии нерасширенных сетчатых трансплантатов с разделенной толщиной кожи (STSG) при дефектах кожи. В период с марта 2001 г. по январь 2003 г. они пролечили девять пациентов с потерей кожи полового члена, установив на половой член сетчатые STSG. Основным заболеванием была ФГ в четырех случаях, хроническая лимфодема в двух, кожный дефицит от предыдущих операций в двух и болезнь Крона в одном. Толщина трансплантата составляла 0,012 или 0,016 дюйма, при этом соотношение сеток составляло 1: 1.Сетчатые прорези были ориентированы поперечно без расширения, а место соединения трансплантата располагалось на вентральной поверхности зигзагообразно. После операции оценивали забор трансплантата, внешний вид, половую функцию и функцию мочеиспускания. У всех девяти пациентов был взят 100% трансплантат. При среднем периоде наблюдения в шесть месяцев удовлетворительный косметический результат был зарегистрирован во всех случаях, за исключением одного случая, связанного с хронической манипуляцией полового члена. Эректильная функция и эякуляция были сохранены у сильнодействующих пациентов. 29

    С недавним появлением перевязочной системы с вакуумным закрытием (VAC), кажется, произошло резкое улучшение с минимизацией дефектов кожи и ускорением заживления тканей.Он просто работает, подвергая рану воздействию давления ниже атмосферного в течение длительного периода, что способствует удалению раны и заживлению. В ранних исследованиях не предпринималось попыток изучить физиологическую основу наблюдаемых клинических эффектов или определить оптимальные уровни необходимого давления. В основополагающей статье Morykwas и др. рассмотрели обе эти проблемы с помощью серии исследований на животных. Глубокие круглые дефекты диаметром 2,5 см, образовавшиеся на спине свиней, заделывали полиуретановой пеной с открытыми ячейками с размером пор от 400 до 600 мкм.В первой серии экспериментов использовалась лазерная допплеровская техника для измерения кровотока в подкожной клетчатке и мышцах, окружающих раны, поскольку они подвергались возрастающим уровням отрицательного давления, применяемого как непрерывно, так и периодически. Их результаты показали, что, хотя увеличение кровотока, эквивалентное четырехкратному превышению исходного значения, происходило при значениях отрицательного давления 125 мм рт. Ст., Кровоток подавлялся применением отрицательного давления 400 мм рт. Ст. И выше.Поэтому значение отрицательного давления 125 мм рт. Ст. Было выбрано для использования в последующих исследованиях.

    Вставка 4 Дифференциальный диагноз гангрены Фурнье

    • Целлюлит

    • Ущемленная грыжа

    • Абсцесс мошонки

    • Стрептококковый некротизирующий фасцит


    • 02 Сосудисто-некротизирующий фасцит


    • 02 Сосудисто-некротический фасцит


    • 02 Сосудистый синдром


    • 02 Гонококковый баланит и отек

    • Гангренозная пиодермия

    • Аллергический васкулит

    • Узелковый полиартериит

    • Некролитическая мигрирующая эритема

      • 20002 Мигрирующая эритема

      2


      9 Гранулометрическая некролитическая гранулометрия

      2 Ткань
      9 Некролитическая миграция продуктивность при отрицательном давлении определялась с использованием той же модели путем измерения уменьшения объема раны с течением времени.По сравнению с контрольными ранами, перевязанными марлей, пропитанной физиологическим раствором, значительно увеличилась скорость образования грануляционной ткани как при непрерывном (63,3 (SD26,1%)), так и при периодическом (103% (SD35,3%)) приложении отрицательного давления. Были также предприняты микробиологические исследования, которые повлекли за собой инокуляцию ран после пункционной биопсии большим количеством микроорганизмов. Они показали, что по сравнению с контрольными значениями количество тканевых бактерий в ранах, обработанных вакуумом, значительно снизилось через четыре дня. 30

      Weinfeld et al лечили четыре последовательных случая с использованием повязок с отрицательным давлением (VAC) для укрепления кожных трансплантатов при реконструкции мужских половых органов. В этой серии реконструкции следовали один случай удаления опухоли и три случая хирургической обработки абсцессов или ФГ. VAC применялся по периферии полового члена для закрепления кожных трансплантатов либо непосредственно на стержне полового члена, либо для облегчения трансплантации кожи к мошонке. Площадь трансплантата составляла от 75 см до 250 см. Во всех случаях завершилось успешное закрытие генитальной раны; описаны незначительные осложнения. 31

      Антибактериальная терапия должна быть широкого спектра действия, чтобы эмпирически охватить все возможные организмы. Обычная комбинация включает пенициллин для стрептококков, цефалоспорин третьего поколения, с аминогликацидом или без него, для грамотрицательных микроорганизмов, плюс метронидазол для анаэробов. 27 Некоторые местные агенты, такие как раствор Дакинса (гипохлорит натрия), перекись водорода или необработанный мед, пытались помочь в отделении шелушения и ускорении грануляции ткани. 32 Если первоначальное окрашивание ткани с использованием гидроксида калия показывает присутствие грибка или если оно выращено в культуре, то необходимо добавление амфотерцина B.

      Гипербарический кислород широко считается эффективной дополнительной терапией при лечении ФГ, хотя убедительных доказательств ее эффективности нет. Предполагаемые преимущества гипербарической кислородной терапии включают нейтрализацию анаэробных организмов, улучшение функции нейтрофилов, усиление пролиферации фибробластов и ангиогенез. 33

      Недавние достижения в заживлении ран, такие как применение гормонов роста, трофических агентов и использование вакуумной повязки (рис. 2) для ускорения закрытия ран, были успешно использованы.

      Результат

      Ранние исследования показали высокий уровень смертности около 80%, 34 , но более поздние исследования показывают улучшение с более низкими показателями, как правило, менее 40%. 8 Несмотря на лучшее понимание этиопатогенеза заболевания, доступность противомикробных препаратов более широкого спектра и тенденцию к раннему и своевременному хирургическому вмешательству, сохраняющийся высокий уровень смертности отражает потенциально разрушительный характер этого заболевания.Факторы, которые, как было установлено, отрицательно влияют на выживаемость, включают возраст, первичный аноректальный источник инфекции, задержку в лечении и состояние с ослабленным иммунитетом. 35 Пока нет убедительных доказательств того, что диабет 36 или количество хирургических операций отрицательно влияет на прогноз.

      Долгосрочные осложнения для тех, кто выживает в этом опасном для жизни состоянии, не редкость. Длительная боль не редкость после FG. Ожидается, что только у 50% пациентов не будет боли.Сексуальная функция может быть нарушена из-за отклонения полового члена или перекрута полового члена, а также из-за потери чувствительности кожи полового члена или боли во время эрекции. Некоторые пациенты могут страдать временным недержанием стула. Однако, несмотря на серьезные жалобы на обширное рубцевание, большинство пациентов считали свой косметический результат и качество жизни удовлетворительными. 37

      Заключение

      FG по-прежнему представляет собой опасное для жизни состояние с неприемлемо высоким уровнем смертности, несмотря на полученные данные о процессе болезни.Диагностика должна быть своевременной при раннем хирургическом вмешательстве, наряду с антибиотиками и хорошей поддерживающей терапией. Рентгенография может быть полезна, когда клиническая картина не ясна. Необходим постоянный медицинский уход в форме междисциплинарного подхода, поскольку этим пациентам могут потребоваться реконструктивные процедуры в будущем. Упреждающее ведение пациентов с диабетом и иммуносупрессией с инфекциями промежности чрезвычайно важно для предотвращения развития состояния в первую очередь, поскольку это состояние при наличии таких сопутствующих заболеваний связано с высокой смертностью.

      Сноски

      Финансирование: отсутствует.

      Конфликты интересов: отсутствуют.

      Ссылки

      1. Смит Г. Л., Бункер С. Б., Дайнин М. Д. Гангрена Фурнье. Br J Urol 199881347–355. [PubMed] [Google Scholar] 2. Fournier J — A. Gangrene foudroyante de la verge. Semaine Medicale 18833345–348. [Google Scholar] 4. Грей Дж. А. Гангрена гениталий при расширенной периуретральной экстравазации с флегмоной. J Urol 196084740–745. [PubMed] [Google Scholar] 5. Меленей Ф. Л. Гангрена гемолитического стрептококка.Arch Surg 19249317–364. [Google Scholar] 6. Павловский В., Вронский М., Краснодебский И. В. Гангрена Фурнье. Пол Меркуриуш Лек 2004l1785–87. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гангрена Эке Н. Фурнье: обзор 1726 случаев. Br J Surg 200087718–728. [PubMed] [Google Scholar] 8. Морпурго Э., Галандюк С. Гангрена Фурнье. Surg Clin N Am 2002821213–1224. [PubMed] [Google Scholar] 9. Clayton M.D, Fowler JE, Jr, Sharifi R. et al Причины, клинические проявления и выживаемость 57 пациентов с некротическим фасциитом мужских гениталий.Surg Gynecol Obstet 1949–55. [PubMed] [Google Scholar] 10. Элем Б., Ранджан П. Влияние вируса иммунодефицита (ВИЧ) на гангрену Фурнье: наблюдения в Замбии. Ann R Coll Surg Engl 199577283–286. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Джонин К., Накато М., Кадоваки Т. и др. Гангрена Фурнье, вызванная видами Candida в качестве основного организма. Урология 200056153 [PubMed] [Google Scholar] 12. Яган Р. Дж., Аль-Джабери Т. М., Бани-Хани И. Гангрена Фурнье: изменение лица болезни.Dis Colon Rectum 2000431300–1308. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ротштейн О. Д., Пруэтт Л., Симмонс Р. Л. Механизмы микробной синергии при полимикробных хирургических инфекциях. Rev Infect Dis 19857151–170. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рутчик С., Сандерс М. Грибковая гангрена Фурнье. Заразить Урол 20031654–56. [Google Scholar] 15. Tleyjeh I. M., Routh J, Qutub M. O. и др. Lactobacillus gasseri, вызывающая гангрену Фурнье. Сканд J Infect Dis 200436501–503. [PubMed] [Google Scholar] 16. Лаор Э., Палмер Т. С., Толик Б. М. et al. Прогноз исходов у пациентов с гангреной Фурнье. J Urol 199515489–92. [PubMed] [Google Scholar] 17. Адамс Дж. Р., младший, Мата Дж. А., Боккини Дж. А. и др. Гангрена Фурнье у детей. Урология 19
        39–441. [PubMed] [Google Scholar] 18. Пэтти Р., Смит А. Д. Гангрена и гангрена Фурнье. Urol Clin North Am 199219149 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лаукс С. С., Гангрена И. Фурнье. Surg Clin North Am 1994741339–1352. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сазерленд М. Э., Мейер А.Некротические инфекции мягких тканей. Surg Clin North Am 199474591–607. [PubMed] [Google Scholar] 21. Saijo S, Kuramoto Y, Yoshinari M. et al Чрезвычайно распространенная гангрена Фурнье. Dermatologica 19
      228–232. [PubMed] [Google Scholar] 22. Гербер Г.С., Гусс С.П., Пиле Р.В. Гангрена Фурнье, вторичная по отношению к внутрибрюшным процессам. Урология 199444779–782. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чавла С. Н., Галоп С., Мидло Дж. Х. Гангрена Фурнье: анализ повторной хирургической обработки раны. Eur Urol 200343572–575.[PubMed] [Google Scholar] 24. Кейн C J, Nash P, McAninch J W. Ультразвуковое изображение некротической гангрены: помощь в ранней диагностике. Урология 199648142–144. [PubMed] [Google Scholar] 25. Амендола М.А., Касильяс Дж., Джозеф Р. и др. Гангрена Фурнье: результаты компьютерной томографии. Визуализация брюшной полости 199419471–474. [PubMed] [Google Scholar] 26. Эллиотт Д., Куфера Дж. А., Майерс Р. А. Микробиология некротических инфекций мягких тканей. Am J Surg 2000179361–366. [PubMed] [Google Scholar] 27. Бенизри Э., Фабиани П., Мильори Г. и др. Гангрена промежности. Урология 199647935–939. [PubMed] [Google Scholar] 28. Паркаш С., Гаджендран В. Хирургическая реконструкция последствий гангрены полового члена и мошонки: призыв к простоте. Br J Plast Surg 198437354–357. [PubMed] [Google Scholar] 29. Блэк П.К., Фридрих Дж. Б., Энграв Л. Х. и др. Сетчатая нерасширенная трансплантация кожи разделенной толщины для реконструкции потери кожи полового члена. Дж Урол 2004172976–979. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мориквас М. Дж., Аргента Л. К., Шелтон-Браун Э. И. et al. Закрытие с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: исследования на животных и основы. Ann Plast Surg 199738553–562. [PubMed] [Google Scholar] 31. Weinfeld A. B., Kelley P, Yuksel E. et al. Круговая повязка с отрицательным давлением (VAC) для поддержки кожных трансплантатов при реконструкции диафиза полового члена и мошонки. Энн Пласт Сург (200554178–183). [PubMed] [Google Scholar] 32. Hejase M J, Simonin J E, Bihrle R. и др. Генитальная гангрена Фурнье: опыт с 38 пациентами.Урология 199647734–739. [PubMed] [Google Scholar] 33. Капелли-Шеллпфеффер М., Гербер Г. С. Использование гипербарического кислорода в урологии. J Urol 1999162647–654. [PubMed] [Google Scholar] 34. Stephens BJ, Lathrop JC, Rice W. T. et al. Гангрена Фурнье: исторические (1764–1978) и современные (1979–1988) различия в этиологии и клинической значимости. Am Surg 199359149–154. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мартинелли Г., Алессандрино Е. П., Бернаскони П. и др. Гангрена Фурнье: клинические проявления некротического фасциита после трансплантации костного мозга.Пересадка костного мозга 1998221023–1026. [PubMed] [Google Scholar] 36. Нисбет А. А., Томпсон И. М. Влияние сахарного диабета на проявления и исходы гангрены Фурнье. Урология 200260775–779. [PubMed] [Google Scholar] 37. Theiss M, Hofmockel G, Eckert P.

    Related Post

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *