Препараты для лечения лямблиоз: Лямблиоз у детей | Захарова И.Н., Авдюхина Т.И., Дмитриева Ю.А., Будаева Е.К., Скоробогатова Е.В.

Содержание

Лямблиоз у детей | Захарова И.Н., Авдюхина Т.И., Дмитриева Ю.А., Будаева Е.К., Скоробогатова Е.В.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), лямблиозом страдают примерно 20–25% детей в мире. Лямблии занимают 3-е место по распространенности после энтеробиоза и аскаридоза (ВОЗ, 2006). Ранее считалось, что лямблиоз встречается в эндемичных районах Азии, Африки, Латинской Америки с плохо развитой инфраструктурой. В связи с развитием туризма в развивающихся странах лямблиоз встречается повсеместно, нередко совместно с возбудителями кишечных инфекций и гельминтозов, таких как Hymenolepis nana, Strongyloides stercoralis, Taenia spp. и т.д. С 2004 по 2010 г. в мире было зарегистрировано 70 вспышек лямблиоза, связанных с водным путем передачи инвазии [1]. За 2010 г. в Европе было зафиксировано 17 130 случаев лямблиоза, что составило 5,68 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость лямблиозом зависит от социально-экономического уровня стран. В развитых странах она встречалась с частотой 2–7%, в развивающихся – достигает 40% [2]. У детей Африки, Азии, Южной Америки лямблии вызывают хроническую диарею, медленно приводя к серьезным нарушениям питания, снижению иммунитета, функциональным расстройствам со стороны нервной системы.
В настоящее время проводятся международные геномные исследования, изучаются патогенетические механизмы развития лямблиоза, разрабатываются современные тесты для максимально быстрого выявления лямблий в кале зараженных, ведется активный поиск возможности разработки вакцин, путей контроля над данной инфекцией, поиск и оценка новых и старых схем лечения лямблиоза. По-прежнему дискутируется вопрос о необходимости лечения носителей лямблиоза. Однако последние исследования осложнений лямблиоза как у взрослых, так и у детей, после крупных вспышек этого заболевания в Европе и в развивающихся странах показали важность постоянного контроля над данной инфекцией. Если ребенок, заболевший лямблиозом, находится в контакте с носителем лямблий, как внутри семьи, так и в детском учреждении (детские сады, дома ребенка), то рекомендуется полная санация всех членов семьи и выявленных носителей в детском учреждении [3, 4].

В настоящее время морфологически дифференцируются 6 видов лямблий: Giardia intestinalis, Giardia muris, Giardia agilis, Giardia microti, Giardia ardeae, Giardia psittaci. Giardia intestinalis (G. duodenalis, L. intestinalis) может вызвать инфекцию у человека и различных видов млекопитающих. Внедрение в практику молекулярных генетических исследований позволило идентифицировать 8 основных генетических подтипов внутри видового комплекса L. intestinalis (A–H). Лямблиоз человека связан с двумя подтипами А и В лямблий, внутри которых также имеются внутригрупповые различия (AI–АIII, ВIII–В1V). Лямблии, поражающие человека, могут также инфицировать большое количество других видов млекопитающих, как в дикой природе, так и домашних животных. Поэтому лямблиоз рассматривается как зоонозное заболевание, причем возможна передача как от человека к животным, так и от животных к человеку.
К внутривидовым фенотипическим различиям лямблий различных генетических подтипов относятся различия [5, 6]:
1. в процессе метаболизма;
2. в скорости роста и размножения;
3. в устойчивости к лекарствам;
4. в переносимости pH желудочного содержимого;
5. в «инфекционности» цист;
6. в сроках эксцистирования и инцистирования;
7. в наборе факторов вирулентности;
8. в клинических проявлениях заболевания.
Разнообразие клинической картины лямблиоза определяется видом лямблии, вызвавшей инвазию, а также зависит от состояния здоровья человека. Результаты исследований, проведенных в Бангладеш, Перу, Испании, показали взаимосвязь диарейного синдрома у детей с подтипом АI и АII лямблий, тогда как инвазии, вызванные подтипом В в этих же странах, чаще протекали бессимптомно. В Руанде инвазии подтипом А сопровождались рвотой и болями в животе, подтипом В протекали бессимптомно, но приводили к тяжелым нарушениям питания [7]. Ученые из Саудовской Аравии и Кубы, наоборот, показали взаимосвязь диарейного синдрома с подтипом В лямблиоза. Наиболее часто диарейный синдром встречался при совместных инвазиях различных подтипов G. intestinalis, при этом отмечалось более тяжелое течение заболевания [3, 7, 8].

Клинические и экспериментальные данные показывают, что организм инфицированного лямблиями человека формирует адаптивный иммунный противолямблиозный ответ, т.к. есть данные, что в ряде случаев пациенты, зараженные лямблиями, выздоравливают самостоятельно без лечения. У взрослых, проживающих в эндемичных районах по лямблиозу, отмечается меньшая частота эпизодов инфекции, либо заболевание протекает в легкой форме, нежели у людей, приезжающих из других стран. В развивающихся странах, эндемичных по лямблиозу, лямблии являются убиквитарными паразитами, дети могут инфицироваться ими с первых месяцев жизни, при этом достаточно быстро развивается адаптивный иммунитет, защищающий детей от повторного заражения. Первая инвазия лямблиями в некоторых случаях может вызвать острую диарею у детей, но чаще протекает легко или бессимптомно, что может быть объяснено тем, что дети в развивающихся странах до 1 года чаще вскармливаются грудным молоком, содержащим высокие концентрации специфических антилямблиозных IgA-антител, а также лактоферрин [9]. Эти защитные компоненты не предотвращают развития хронического лямблиоза или его носительства, но предотвращают более тяжелые эпизоды острой диареи. При анализе взаимосвязи эндемичной диареи у детей в развивающих странах с L. intestinalis было выявлено, что в этом регионе инвазия L. intestinalis в 3 раза чаще вызывает хронический диарейный синдром, а не острую диарею, как это часто бывает у детей в развитых странах [9]. В основе различий в клинической картине лямблиоза у детей из развивающихся стран, по сравнению с детьми из развитых стран, как предполагают авторы, лежат отличия микроархитектоники тонкой кишки. У детей из развитых стран микроворсинки щеточной каемки тонкой кишки высокие, в ее проксимальных отделах обитает сравнительно небольшое количество бактерий, в собственной пластинке слизистой оболочки отмечается умеренное количество лимфоидных клеток. В «нормальном» кишечнике у детей из развивающихся стран ворсинки щеточной каемки укорочены, в двенадцатиперстной кишке отмечается высокий рост различной флоры, а собственная оболочка слизистой кишечника характеризуется гиперклеточностью, т.е. в ней присутствует большое количество лимфоидных элементов. Совокупность данных изменений тонкой кишки у детей, проживающих в бедных, фекально контаминированных условиях в развивающихся странах, называются «тропической энтеропатией», или «энтеропатией окружающей среды». Авторы предполагают, что 3-кратное увеличение частоты хронического диарейного синдрома при лямблиозе у детей в развивающихся странах может быть связано как с врожденными, так и с постепенно развивающимися нарушениями иммунитета на фоне длительного нарушения питания [9]. Тем не менее, при отсутствии адекватного иммунного ответа со стороны человека лямблиоз встречается чаще и протекает тяжелее. Высокая частота лямблиоза отмечается у людей с иммунной патологией различной этиологии при общем вариабельном иммунодефиците, селективном IgA-дефиците, первичном иммунодефиците, СПИДе.

Приобретенный иммунитет после перенесенного лямблиоза нестойкий, возможно неоднократное повторное заражение, как тем же видом лямблий, так и другими видами, с которыми человек встречается при путешествиях в другие регионы мира. По данным разных авторов, в основе этого лежат и особенности организма человека, и высокая антигенная изменчивость лямблий, а также большое генетическое разнообразие видов лямблий, обитающих у человека. Разработанные до настоящего времени вакцины для животных не защищают их от повторного заражения. В настоящее время ведутся исследования, направленные на поиск веществ, способных ингибировать антигенную изменчивость лямблий [10].
Изучение жизнедеятельности лямблий с помощью современных методик показало, что течение лямблиоза у конкретного индивида обусловливается двумя факторами:

1. количеством и качеством инфекта, подтипом A или B L. intestinalis (различные подтипы лямблий обладают различным набором факторов вирулентности, наиболее тяжелое течение заболевания отмечается при одновременной инвазии у человека различными подтипами (A и B) L. intestinalis).
2. состоянием здоровья человека (организм человека обладает мощным набором защиты: врожденные и приобретенные факторы иммунитета, неспецифические факторы защиты от различных патогенов).
Факторы вирулентности лямблий, представляющие особенности жизнедеятельности этого паразита, обусловливают инвазию организма, рост и размножение паразита в организме, патогенное действие на организм человека и его распространение в окружающей среде [11].
Локализуясь в области щеточной каемки ворсин кишечника, лямблии многократно присасываются и открепляются от эпителиальных клеток, чем вызывают механическое повреждение энтероцитов. Помимо этого, они выделяют продукты метаболизма, обладающие токсическим действием, и конкурируют за всасывание пищевых веществ. Среди защитных факторов организма против лямблий рассматриваются такие неспецифические факторы, как муциновый барьер и перистальтика кишечника, наличие в просвете кишечника протеаз, липаз, желчных кислот, бактерий кишечной микробиоты, клеток Панета. К факторам врожденного иммунитета, защищающим от лямблий, относятся: оксид азота, лактоферрин, дефензины, фагоциты, тучные клетки, дендритные клетки. К факторам приобретенного иммунитета: IgA-антитела, Т-клетки [12]. Кишечные муцины, покрывающие поверхность кишечного эпителия, представляют собой крупные гликопротеины высокой плотности, обладающие резистентностью к протеазам и способные удерживать воду. На основании структуры и места расположения различают два вида муцинов: связанные с мембраной энтероцитов и секретируемые в просвет кишечника. Секретируемые в просвет кишечника муцины участвуют в создании на кишечной стенке муцинового геля, выполняющего барьерную функцию первой линии и препятствующего адгезии различных кишечных патогенов к стенке. Было доказано, что ингибирование прикрепления трофозоитов лямблий вызывают такие составляющие муцинового геля, как N-ацетилгалактозамин, N-ацетилглюкозамин, манноза и глюкоза. Основным компонентом муцинового геля, препятствующим размножению лямблий, являются IgA-иммуноглобулины [13].

Кишечная микробиота имеет чрезвычайно важное биологическое значение в элиминации лямблий из организма человека и животных [14]. Исследования взаимодействия различных бактерий кишечной микробиоты и лямблий выявили, что бактерии кишечной микробиоты могут прямо или опосредованно влиять на клиническое течение лямблиоза. Различные механизмы могут быть в основе защитной роли микрофлоры от воздействия лямблий [13]:
• конкуренция за связывание рецепторных зон на поверхности муцинового барьера кишечника;
• химическая структура поверхностных антигенов бактерий кишечной микробиоты обусловливает пространственные затруднения для адгезии патогена к муциновому барьеру кишечника;
• продукция антимикробных веществ;
• конкуренция за питательные субстраты;
• улучшение работы факторов врожденного и приобретенного иммунитета при заболевании.
Показано, что кишечная микробиота влияет на патогенность лямблий, но не на размножение паразита [15]. Автор на моделях гнотобионтных животных изучал патоморфологические изменения, а также проводил подсчет цист и трофозоитов в тонкой кишке у мышей трех групп: стерильных, обычных и гнотобионтных, которым приживлялись компоненты микробиоты двенадцатиперстной кишки детей с клинически выраженным лямблиозом. Наиболее выраженные деструктивные изменения слизистой кишки были выявлены в группе обычных мышей с полностью сформированной кишечной микробиотой. В группе стерильных мышей патологических изменений слизистой не было, в группе гнотобионтных мышей, которым приживлялась кишечная микробиота от детей с клинически выраженным лямблиозом, изменения имели промежуточный характер. Количество цист между группами не различалось. Полученные данные подтверждают, что бактерии кишечной флоры стимулируют патогенность лямблий. Компоненты доминантной кишечной микробиоты двенадцатиперстной кишки детей с клинически выраженным лямблиозом могут частично стимулировать патогенность лямблий у гнотобионтных животных. Однако ни одна из комбинаций микробиоты, выделенных из двенадцатиперстной кишки больных лямблиозом детей, не смогла полностью стимулировать патогенность лямблий, как это делает сформированная кишечная микробиота обычных мышей [15].
Singer и соавт. (2000) показали, что введение в пищу пробиотиков влияет на клиническое течение лямблиоза у мышей. Восприимчивость к лямблиозу была ниже у группы мышей, которые вскармливались смесью пробиотиков (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus salivarius, Bacteroides distasonis, Flexistipes phylum, Firmicutes, Bacillus-Clostridium) [16]. Изучение влияния кишечной флоры на течение лямблиоза стимулировало поиск компонентов кишечной микробиоты, обладающей антилямблиозной активностью. В настоящее время накоплены данные, что лактобациллы препятствуют адгезии и пролиферации трофозоитов [17]. Исследованиями Peres и соавт. в 2001 г. in vitro был доказан антагонистический эффект Lactobacillus Johnsonii La1 на трофозиты лямблий [18]. M.С. Humen и соавт. в 2005 г. in vivo доказали антилямблиозный эффект Lactobacillus Johnsonii La1. Авторы предположили, что лактобациллы усиливают иммунные реакции против лямблий у зараженных животных, приводя к их излечению [19].
В 2011 г. N. Goyal и соавт. показали, что L. rhamnosus GG обладает более высокой приживляемостью в ЖКТ по сравнению с другими лактобациллами, быстро колонизирует кишечник и защищает организм животного от лямблий [17]. Поэтому можно сказать, что L. rhamnosus GG является наиболее эффективным и безопасным средством для профилактики и лечения лямблиоза у мышей. Эти же авторы установили, что модулирующий эффект L. rhamnosus GG у зараженных лямблиями мышей обусловлен усилением гуморального и клеточного иммунного ответа на инфекцию. Авторы предлагают использовать L. rhamnosus GG как терапию, восстанавливающую микрофлору кишечника и усиливающую местный иммунитет в кишечнике. Таким образом, использование различных пробиотиков может значительно усилить защитные барьеры организма и быть рекомендовано как для профилактики, так и для лечения лямблиоза [17].
Диетотерапия при лямблиозе должна состоять из пищи с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием легкоусвояемых углеводов и жиров. Эта диета обеспечит поступление достаточного количества лигнина и растворимых и нерастворимых волокон, что может увеличить секрецию защитных муцинов в тонкой кишке, связать желчные кислоты, а также будет способствовать механическому удалению лямблий со стенки тонкой кишки. Употребление небольшого количества легкоусвояемых углеводов необходимо для уменьшения их количества в просвете кишечника, что может снизить осмотические потери воды в просвет кишечника и уменьшить диарейный синдром [13]. В ряде случаев необходимо ограничение молочных продуктов у пациентов с непереносимостью лактозы.
Целью лечения лямблиоза является не только эрадикация паразита, но и ликвидация (уменьшение) клинических проявлений – абдоминального синдрома, эндогенной интоксикации, аллергических и вегетативных нарушений. Применение этиотропного лечения приводит к массивному распаду паразитов и всасыванию продуктов их распада в кровь, что может быть причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Клинически это проявляется на 2–3-й день лечения в виде ухудшения самочувствия пациента, появления тошноты, рвоты, ухудшения аппетита, усиления зуда и высыпаний на коже. Такая реакция носит название реакции Яриш–Герксгеймера. Указанные явления самопроизвольно купируются в течение 2–3 дней и не требуют отмены терапии.
Этиотропное лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. При выборе препарата для лечения лямблиоза у детей главное требование – это безопасность, а также отсутствие рецидивов заболевания. При выборе этиотропного средства для лечения лямблиоза следует иметь в виду, что широко применявшиеся ранее препараты группы нитроимидазола, фуразолидон теряют свою актуальность в связи с появлением большого количества устойчивых к ним штаммов паразитов.
В настоящее время для лечения лямблиоза используется четыре группы противолямблиозных препаратов: нитроимидазольная группа (метронидазол, тинидазол, альбендазол, орнидазол и ниморазол), нитрофураны (фуразолидон), производные бензимидазола (альбендазол) и препараты, содержащие акридин (мепакрин и квинакрин), которые используются только у взрослых в связи с их возможной высокой токсичностью (табл. 1).
Сравнительная эффективность препаратов, применяемых при лечении лямблиоза у детей, представлена в таблице 2. Даны препараты, наиболее оправданные для лечения лямблиоза, с указанием формы их выпуска, дозировок, длительности курса, побочных эффектов и сравнительной эффективности.
Ингибитор тубулина бензимидазольного ряда – альбендазол является наиболее перспективным новым препаратом в лечении лямблиоза. Соединения этой группы обладают весьма специфическим антипаразитарным действием и значительно безопаснее для человека, чем традиционно применяемые нитроимидазолы. Альбендазол и его метаболиты проникают в разные участки трофозоитов лямблий. Его низкая токсичность, относительно низкая растворимость и низкая всасываемость из кишечника, а также отсутствие неблагоприятного эффекта на нормальную кишечную флору делают данный препарат прекрасным заменителем метронидазола в лечении лямблиоза у человека. Альбендазол тормозит поглощение глюкозы мышечными клетками личинок и взрослых форм гельминтов, чувствительных к препарату, истощает запасы гликогена и уменьшает образование АТФ, что приводит к иммобилизации и гибели гельминта. В ЖКТ абсорбируется около 30% альбендазола. В печени происходит превращение препарата в активный метаболит – альбендазола сульфоксид, который оказывает специфическое действие на лямблии. Биодоступность повышается в 5 раз при приеме препарата с жирной пищей. Альбендазола сульфоксид на 70% связывается с белками плазмы и широко распределяется в различных органах. Он определяется в моче, желчи, печени, ЦНС, стенках кист. Выводится из организма в виде различных метаболитов с мочой. Незначительная часть препарата выводится желчью.
Стандартная дозировка альбендазола при лечении лямблиоза у детей старшего возраста и взрослых составляет 400 мг/сут. в течение 5 дней, у детей – 15 мг/кг массы в сутки в течение 5–7 дней [20, 21]. Альбендазол эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий [22]. В настоящее время на российском рынке представлен препарат альбендазола Саноксал. Одним из существенных преимуществ данного препарата является выпуск его в форме жевательных таблеток, удобных в применении для детей и людей, которым трудно проглотить обычные таблетки.
В Бангладеш проводилось сравнительное исследование [21] эффективности различных доз альбендазола и метронидазола у детей, страдающих лямблиозом. Через 10 дней после окончания лечения троекратно проводилось микроскопическое исследование стула. Эффективность альбендазола составила: в группе пациентов, получавших препарат в дозе 600 мг однократно, – 62%, в дозе 800 мг однократно – 75%, в группе пациентов, получавших альбендазол в дозе 400 мг/сут. в течение 3-х дней – 81% и в группе пациентов, получавших альбендазол в дозе 400 мг/сут. в течение 5 дней, – 95%. Таким образом, альбендазол в дозе 400 мг/сут. в течение 5 дней оказался высокоэффективным (95%), сравнимым с эффективностью метронидазола (97%, n=230). Авторы сделали вывод, что альбендазол может являться альтернативным препаратом при лечении инфекций, вызванных Giardia duodenalis.
A.K. Dutta и соавт. (1994) сообщили о результатах проведения рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эффективности и безопасности применения препаратов альбендазол и метронидазол при лечении лямблиоза у детей. 150 детей обоих полов в возрасте от 2 до 10 лет были рандомизированы в 2 группы, равнозначные по количеству участников: группа 1 – получала альбендазол (суспензию) 400 мг 1 раз/сут. в течение 5-ти дней, группа 2 – метронидазол 22,5 мг/кг/сут. в 3 приема в течение 5-ти дней. Исследование стула проводилось через 2 дня после окончания терапии: в обоих группах лямблии в стуле отсутствовали у 97% пациентов. Побочные эффекты отмечались у 3-х детей в группе альбендазола и у 20 детей в группе метронидазола. Таким образом, при лечении лямблиоза у детей эффективность альбендазола (суспензия) была сравнима с эффективностью метронидазола. Однако прием альбендазола сопровождался меньшими побочными реакциями, чем прием метронидазола [20].
В 2010 г. S. Mohammadi и соавт. был опубликован метаанализ публикаций по изучению эффективности метронидазола и альбендазола в лечении лямблиоза. В работе оценивались результаты 8 рандомизированных клинических испытаний, в которых участвовали 900 человек. Альбендазол использовался однократно в дозе 400 мг/сут. в течение 5 сут., а метронидазол в дозе 250 мг – 3 раза/сут. у взрослых и из расчета 15 мг/кг в сут. у детей трехкратно в течение 5–7 дней. Данное исследование выявило, что альбендазол и метронидазол обладают одинаковой эффективностью при лечении лямблиоза, альбендазол обладает более низким риском развития побочных эффектов при его приеме в сравнении с метронидазолом, и, кроме того, высокая противогельминтная активность препарата позволяет успешно использовать его в случаях смешанных инвазий [23].
После окончания курса лечения любым из перечисленных препаратов необходимо через 2–3 нед. провести контрольное паразитологическое обследование. Отсутствие цист лямблий при контрольном исследовании не может считаться критерием излеченности больного. В этой ситуации основное значение в оценке эффективности терапии имеет исчезновение клинических симптомов. Кроме того, следует помнить о возможности повторного инфицирования, т.к. распространенность лямблиозной инвазии в детской популяции достаточно велика. При достижении клинической ремиссии дети должны продолжать наблюдаться педиатром с последующим 2–3-кратным обследованием проб фекалий.
Инвазированные лямблиями люди, не знающие о наличии у них инвазии, представляют особую угрозу в качестве источников инвазии. Не имея достаточной информации, они не получают лечения и не принимают мер предосторожности, чтобы не заразить тех, кто с ними общается. Знание основных мер профилактики лямблиоза поможет предотвратить заражение этой инвазией многих групп людей – туристов, путешественников, персонал детских учреждений и др.
Изучение особенностей клиники, эпидемиологии и профилактики лямблиоза, а также совершенствование идентификационных и количественных методов его диагностики – задача для научного поиска и наблюдений практических врачей.

Литература
1. Baldursson S., Karanis P. Waterborne transmission of protozoan parasites: review of worldwide outbreaks — an update 2004-2010 // Water Res. 2011. Vol. 15; 45(20). P. 6603–6614.
2. Julio C., Vilares A., Oleastro M. et al. Prevalence and risk factors for Giardia duodenalis infection among children: A case study in Portugal. Parasites & Vectors, 2012. Vol. 5. P. 22.
3. Supaluk Popruk, Kanthinich Thima, Ruenruetai Udonsom et al. Does silent Giardia infection need any attention? // Open Tropic. Med. Journal. 2011. Vol. 4. P. 26–32.
4. Ioan C.C., Ursu C. Giardiasis: controversy subject and prevention requirements. Agronomy Series of Scientific Research, Lucrari Stiintifice Seria Agronomie, University of Agricultural Sciences & Veterinary Medicine of Iasi. 2012. Vol. 55 (2). P. 393–396.
5. Jerlstrom-Hultqvist J., Franzen O., Johan Ankarklev et al. Genome analysis and comparative genomics of a Giardia intestinalis assemblage E isolate // BMC Genomics. 2010. Vol. 11:543. P. 1–15.
6. Benere E., Van Assche T., Cos P., Maes L. Variation in growth and drug susceptibility among Giardia duodenalis assemblages A, B and E in axenic in vitro culture and in the gerbil model // Parasitol. 2011. Vol. 138. P. 1354–1361.
7. Ignatius R., Bosco Gahutu J., Klotz C. et al. High Prevalence of Giardia duodenalis Assemblage B: Infection and Association with Underweight in Rwandan Children, PLOS // Neglected tropical disease. 2012. Vol. 6, Issue 6. e1677.
8. Koh WH, Geurden T, Paget T. et al Giardia duodenalis assemblage-specific induction of apoptosis and tight junction disruption in human intestinal epithelial cells: effects of mixed infections. J Parasitol. 2013 Apr; 99(2): 353-358;
9. Khitam M., Myron M. Levine A Systematic Review and Meta-analysis of the association between Giardia lamblia and endemic pediatric diarrhea in developing countries. Clinical infectious disease // Global enteric multicenter study (GEMS). 2012. Vol. 55, (Suppl. 4). P. 271–276.
10. Rivero F.D. et al. Disruption of antigenic variation is crucial for effective parasite vaccine // Nature med. 2010. Vol. 16, № 5.
11. Jerlstrom-Hultqvist J., Franzen O., Johan Ankarklev et al. Genome analysis and comparative genomics of a Giardia intestinalis assemblage E isolate // BMC Genomics. 2010. Vol. 11:543. P. 1–15.
12. Roxstrom-Lindquist K. et al. Giardia immunity – an update // Trends in Parasitol. 2006. Vol. 22, № 1. Р. 26–31.
13. Hawrelak J. Giardiasis: pathophysiology and management // Alternat. Med. Review. 2003. Vol. 8, № 2. P. 129–141.
14. Berrilli F. et al. Interactions between parasites and microbial communities in the human gut // Frontiers in сellular and infection microbiology. 2012. Vol. 2, № 141. P 1–6.
15. Torres M.F., Uetanabaro A.P., Costa A.F. et al. Influence of bacteria from the duodenal microbiota of patients with symptomatic giardiasis on the pathogenicity of Giardia duodenalis in gnotoxenic mice // J. Med. Microbiol. 2000. Vol. 49(3). P. 209–215.
16. Singer S.M., Nash T.E. The Role of Normal Flora in Giardia lamblia Infections in Mice // J. Infectious Diseases. 2000. Vol.181. P.1510–1512.
17. Nisha Goyal, Ram Prakash Tiwari and Geeta Shukla. Lactobacillus rhamnosus GG as an Effective Probiotic for Murine Giardiasis Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases. Vol. 2011, ID 795219. P 1–4.
18. Perez P. et al. Inhibition of giardia intestinalis by extracellular factors from lactobacilli: an in vitro study // Applied and environmental microbiology. 2001. P. 5037–5042.
19. Humen M.A. et al. Lactobacillus johnsoni i La1 antagonizes giardia intestinalis in vivo // Infection and immunity. 2005. Vol. 73, № 2. P. 1265–1269.
20. Dutta A.K., Phadke M.A., Bagade A.C. et al. A randomised multicentre study to compare the safety and efficacy of albendazole and metronidazole in the treatment of giardiasis in children // Ind. J. Pediatr. 1994. Vol. 61(6). P. 689–693.
21. Hall A., Nahar Q.Trans R Albendazole as a treatment for infections with Giardia duodenalis in children in Bangladesh // Soc. Trop. Med. Hyg. 1993. Vol. 87(1). P. 84–86.
22. Lemee V., Zaharia I. et al. // J. Antimicrob. Chemother. 2000. Vol. 46. P. 819–821.
23. Shahram Solaymani-Mohammadi, Jeanine M. Genkinger, Christopher A. Loffredo et al. A Meta-analysis of the Effectiveness of Albendazole Compared with Metronidazole as Treatments for Infections with Giardia duodenalis. PLOS // Neglected tropical disease. 2010. Vol . 4 , Issue 5. e 562.

8 Лучших Таблеток от Лямблий – Рейтинг 2020 года

Ежегодно в России регистрируют более 140 тыс. случаев инфекционного заболевания, причиной которого выступает заражение лямблиями. Особи этого вида глистов паразитируют в тонком кишечнике человека, провоцируют серьезные расстройства пищеварения. Из общей массы больных 30 % составляют взрослые. Симптомы лямблиоза часто схожи с клинической картиной других патологий органов ЖКТ. Лечение проводит инфекционист определенными группами препаратов. По данным сравнительных тестов в рейтинг выделены лучшие таблетки от лямблий, соблюдение правил приема которых позволит быстро восстановить здоровье.

Таблетки от лямблий какой фирмы лучше выбрать

При покупке средства акцент ставят на его безопасность для организма, набор побочных реакций, возраст пациента. Хорошие препараты для лечения лямблий у взрослых и детей выпускают следующие фармацевтические компании:

ОЗОН – фирма расположена в Самаре, выпускает высокоэффективные аналоги дорогих импортных лекарств по низкой цене. Производство препаратов осуществляется в Тольятти. Компания постоянно проводит мониторинг профиля безопасности выпускаемых средств.
Дэва Холдинг А.Ш. – турецкая фармацевтическая фирма. Своей миссией видит выпуск инновационных продуктов, которые обеспечат здоровье каждого человека. Все заводы компании оснащены новейшими лабораториями, что позволяет контролировать качество товаров.
Польфарма – крупный польский производитель лекарств и активных фармацевтических веществ. Ассортимент продукции включает около 600 препаратов, 400 находятся в разработке. Основные направления фармацевтики – гастроэнтерология, кардиология, неврология. Большая часть средств отпускается без рецепта. В производстве используют инновационные технологии, которые обеспечивают безопасность получаемых продуктов.
DoppelFarmaceutici – итальянская фармацевтическая компания производит рецептурные и безрецептурные лекарства различной формы выпуска. Фирма стремится применять инновационные технологии, глубокие знания и большой опыт сотрудников для разработки продукции высокого качества.
Е.И.П.И.Ко – египетская фирма по производству фармацевтических препаратов.
Ipca Laboratories – индийская компания производит более 150 видов препаратов и активных фармацевтических ингредиентов. Эффективность продукции обусловлена постоянным контролем качества, который включает проверку исходного сырья, готового товара, упаковочного материала.

Рейтинг таблеток от лямблий

Все противопротозойные и противомикробные препараты, которые используют при терапии, делят на 3 группы – производные нитромидазола, нитрофурана, бензимадазола карбамата. Лекарства первого вида стали использовать взамен средств с метронидазолом, так как паразиты стали к нему менее восприимчивы. Обзор составлен на основании анализа сравнительных тестов их следующих характеристик:

Действующее вещество;
Количество и вид побочных реакций;
Противопоказания;
Возраст применения;
Влияние на психомоторные реакции;
Срок годности;
Доступность в аптеках;
Взаимодействие с другими лекарствами;
Цена.

При выборе лучших таблеток от лямблий учитывались отзывы пациентов. Они помогли установить степень их эффективности. Препараты в топе разбиты на 2 категории по принципу возраста применения. В каждом разделе представлено описание лекарства, выделены его плюсы и минусы.

Лучшие таблетки от лямблий у детей

Высокий уровень заболеваемости лямблиозом связан с легкостью заражения патогенными микроорганизмами. Паразитарную инвазию называют болезнью грязных рук, поэтому в группу риска входят дети, у которых еще не сформированы гигиенические навыки. Препараты для лечения такой категории пациентов выбирают с низкой токсичностью, что позволяет уменьшить вероятность нанесения вреда здоровью. Дозировка и длительность приема зависит от возраста ребенка. Совместно рекомендуют использовать сорбенты для лучшей очистки организма от токсинов. Отзывы родителей позволили выделить из 10 номинантов 4 самых безопасных препарата.

Пирантел

Таблетки от аскарид и лямблий с одноименным активным веществом относят к группе антигельминтных средств. Выпускают в форме капсул желтого цвета. В каждой присутствует 250 мг действующего компонента. Прием Пирантела способствует нейромышечной блокаде половозрелых и неполовозрелых паразитов. Средство практически не абсорбируется из ЖКТ, что указывает на его низкую токсичность. Принимать таблетки разрешено с 6-летнего возраста, малышам назначают препарат в форме суспензии. До 12 лет суточная дозировка составляет 500 мг, детям старшего возраста ее увеличивают до 750 мг.

Достоинства

Малый перечень противопоказаний;
Легкость побочных эффектов;
Низкая цена;
Высокая эффективность;
Быстрый результат;
Спектр действия;
Продают в любой аптеке.

Недостатки

Размер;
Горький вкус.

Обычно терапия включает однократный прием лекарства, но при необходимости врач может продлить курс на 5 дней. Повторить его можно только через 3 недели. 76 % пользователей подтверждают эффективность, безопасность средства

Тинидазол

Лекарство от лямблий назначают при противомикробных и противопротозойных инфекциях. В составе 1 таблетки присутствует 500 мг одноименного активного вещества. Антибактериальное действие имидазола направлено на подавление синтеза, разрушение структуры ДНК глистов. Назначают детям в возрасте от 12 лет. Дозировку рассчитывают по массе тела ребенка – 50/75 мг/кг. Пить рекомендуют вечером после еды.

Достоинства

Высокий уровень биодоступности;
Низкая цена;
Малый список противопоказаний;
Однократный прием;
Хорошая эффективность.

Недостатки

Неприятные побочные реакции;
Оказывает влияние на психомоторные реакции.

Купить средство для лечения лямблиоза рекомендуют 100 % респондентов. Они отмечают быстрый результат, редкое проявление побочных эффектов. К минусам относят горький вкус, снижение концентрации внимания.

Тиберал

Противопротозойный препарат против лямблий с орнидазолом. Механизм действия направление на разрушение цепочки ДНК паразитов, что замедляет их размножение. Лекарство медленно выводится из организма, поэтому курс включает одно- или двукратный прием 20 – 40 мг/кг для детей с весом более 35 кг. Пьют таблетки вечером в течение 1- 3 дней. Малышам от 3 до 7 лет дозировку врач подбирает индивидуально. Детям младшего школьного возраста назначают по 0,25 г 2 раза в сутки.

Достоинства

Удобная схема приема;
Низкая токсичность;
Хорошая переносимость;
Короткий курс;
Эффективность;
Минимум побочных реакций.

Недостатки

Высокая цена;
Металлический привкус.

Пользователи высоко оценивают характеристики лекарства. Основным плюсом выделяют быстрый результат при малой длительности курса. Родители отмечают у детей легкую тошноту, другие ухудшения самочувствия возникают редко.

Трихопол

Таблетки, в составе которых присутствует метронидазол, оказывают противопротозойное, противомикробное действие. Каждая содержит по 250 мг активного компонента. Лечебный эффект достигается за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот в цепочке ДНК паразитов лямблий, что приводит к их гибели. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата, поэтому таблетки пьют до или после еды. Детям в возрасте 3 – 7 лет назначают по 375 мг 1 раз в сутки. Если ребенок старше, то суточную дозировку увеличивают до 500 мг. В возрасте 10 лет принимают по 2 таблетки 2 раза в сутки. Курс длится до 5 дней.

Достоинства

Широкий спектр действия;
Низкая цена;
Хорошая степень биоактивности;
Доступность;
Эффективность.

Недостатки

Большой перечень побочных эффектов, противопоказаний;
Вкус.

О необходимости одновременного приема других лекарств нужно сообщить врачу, так как средство может усиливать или снижать эффективность последних.

В последние годы медики отказываются от использования Трихопола, так как отмечают повышение резистентности лямблий к метронидазолу.

Лучшие таблетки от лямблий у взрослых

При диагностировании острой стадии патологии обычно назначают препараты противопаразитарного действия. Если заболевание перешло в хроническую форму, то терапия включает 3 этапа лечения. Первый состоит из комплекса мер, которые направлены на укрепление иммунитета, нормализацию обмена веществ. Второй включает прием сильнодействующих средств от лямблий. Последний этап направлен на профилактику рецидива. По отзывам пациентам, из 10 номинантов в рейтинг выделено 4 вида таблеток.

Макмирор

Лекарство на основе нифуратела оказывает противомикробное, антибактериальное, противопротозойное действие. Каждая таблетка двояковыпуклой формы содержит 200 мг активного компонента. Механизм действия заключается в подавлении синтеза нуклеиновых аминокислот ДНК паразитов, что приводит к их гибели. Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ, выводится с мочой. Запрещен в терапии пациентов с повышенной чувствительностью к его компонентам.

Достоинства

Низкая токсичность;
Высокая эффективность;
Широкий спектр действия;
Малый перечень побочных эффектов;
Не оказывает воздействие на психомоторные реакции;
Разрешен детям, беременным;
Случаев передозировки не зафиксировано.

Недостатки

Высокая цена;
Продают не во всех аптеках.

Дозировка составляет 400 мг 2 – 3 раза в сутки. Курс длится 7 дней. Большинство отзывы о таблетках Макмирор от лямблий положительные. Пациенты отмечают быстрый результат, хорошую переносимость в любом возрасте.

Гелмодол-ВМ

Лекарство относят к препаратам антигельминтной и противопаразитарной группы. Активный компонент альбендазол нарушает активность микротубулярной системы клеток кишечного канала паразитов, что блокирует процесс их размножения. Средство плохо абсорбируется в ЖКТ. Прием жирной пищи увеличивает его всасывание в 5 раз. При лечении нужно контролировать состав крови. Разрешен в терапии детей с 3 лет. У взрослых дозировка составляет – 2 таблетки 1 раз в сутки после приема пищи. Курс длится 3 – 5 дней.

Достоинства

Широкий спектр действия;
Не влияет на психомоторные реакции;
Легко глотать;
Быстрый результат;
Низкая цена;
Минимальный риск возникновения побочных эффектов.

Недостатки

Низкая биодоступность;
Противопоказан беременным, при непереносимости лактозы.

В отзывах о таблетках от лямблий египетского производителя пользователи отмечают удобство приема, хорошую эффективность. Препарат помогает вылечивать лямблиоз за 2 дня. При отсутствии противопоказаний его рекомендуют купить 100 % респондентов. К минусам относят невозможность приема беременными, развитие дисбактериоза.

Немозол

Лекарство с идентичным предыдущему номинанту активным веществом. В сравнении с Гелмодол-ВМ, таблетка содержит двойную дозу альбендазола, поэтому принимают препарат с учетом массы тела из расчета 15 мг/кг. Ее нужно разжевывать или запивать большим количеством воды. Жирная пища ускорит всасывание, увеличит концентрацию действующего вещества. Курс длится 2 – 3 дня.

Достоинства

Подходит для лечения паразитарных инфекций разного вида;
Разрешен детям с 3 лет;
Простая схема приема;
Малый список противопоказаний;
Эффективность.

Недостатки

Безопасность;
Высокая цена.

Немозол является хорошим антигельминтным средством, но способен вызвать отклонения в работе систем организма. По этой причине назвать его безопасным нельзя. Он противопоказан беременным, так как негативно воздействует на плод. Принимать его можно только с разрешения врача.

Метронидазол

Средство с одноименным активным компонентов по концентрации последнего в 1 таблетке и принципу действия идентично Трихополу. Основное отличие заключается в отмечаемых побочных эффектах, которых у данного препарата больше. Поэтому его используют в основном при лечении взрослых. К плюсам относят возможность применения в послеоперационный период. Курс приема длится 5 – 7 дней. Суточная дозировка не превышает 1 г.

Достоинства

Низкая цена;
Эффективность;
Широкий спектр действия;
Высокая биоактивность.

Недостатки

Замедляет психические реакции;
Горький вкус.

Качество лечения Метронидазолом подтвердили 76 % респондентов. К минусам относят безопасность, так как препарат обладает большим перечнем побочных эффектов. При этом их развитие индивидуально, ряд пациентов отмечают хорошую переносимость.

Какие таблетки от лямблий лучше купить

Нельзя назвать одно лекарство хорошим, а другое плохим. Выбор врач осуществляет индивидуально с учетом возраста пациента, особенностей организма, формы заболевания. Основным принципом назначения выступает безопасность для здоровья, поэтому хорошим средством называют препарат с минимальным количеством побочных эффектов. По определенным критериям выбраны лучшие таблетки от лямблий:

Эффективным недорогим средством считают Пирантел;
Самое безопасное лекарство – Тиберал;
Выбор пациентов – Тинидазол;
Лучшая переносимость у детей и взрослых – Макмирор;
При сочетаемости лямблиоза с другой паразитарной инфекцией принимают Немозол.

Как лечить лямблии у детей и взрослых определяет врач после проведения диагностики. Самостоятельное назначение лекарства может негативно отразиться на состоянии пациента. В рейтинге представлены препараты с минимальной степенью токсичности, но принимать любой из них нужно после консультации с инфекционистом.

8 Лучших Таблеток от Лямблий – Рейтинг 2020 года

Таблетки от лямблий какой фирмы лучше выбрать

ОЗОН – фирма расположена в Самаре, выпускает высокоэффективные аналоги дорогих импортных лекарств по низкой цене. Производство препаратов осуществляется в Тольятти. Компания постоянно проводит мониторинг профиля безопасности выпускаемых средств.
Дэва Холдинг А.Ш. – турецкая фармацевтическая фирма. Своей миссией видит выпуск инновационных продуктов, которые обеспечат здоровье каждого человека. Все заводы компании оснащены новейшими лабораториями, что позволяет контролировать качество товаров.
Польфарма – крупный польский производитель лекарств и активных фармацевтических веществ. Ассортимент продукции включает около 600 препаратов, 400 находятся в разработке. Основные направления фармацевтики – гастроэнтерология, кардиология, неврология. Большая часть средств отпускается без рецепта. В производстве используют инновационные технологии, которые обеспечивают безопасность получаемых продуктов.
DoppelFarmaceutici – итальянская фармацевтическая компания производит рецептурные и безрецептурные лекарства различной формы выпуска. Фирма стремится применять инновационные технологии, глубокие знания и большой опыт сотрудников для разработки продукции высокого качества.
Е.И.П.И.Ко – египетская фирма по производству фармацевтических препаратов.
Ipca Laboratories – индийская компания производит более 150 видов препаратов и активных фармацевтических ингредиентов. Эффективность продукции обусловлена постоянным контролем качества, который включает проверку исходного сырья, готового товара, упаковочного материала.

Рейтинг таблеток от лямблий

Действующее вещество;
Количество и вид побочных реакций;
Противопоказания;
Возраст применения;
Влияние на психомоторные реакции;
Срок годности;
Доступность в аптеках;
Взаимодействие с другими лекарствами;
Цена.

Лучшие таблетки от лямблий у детей

Пирантел

Достоинства

Малый перечень противопоказаний;
Легкость побочных эффектов;
Низкая цена;
Высокая эффективность;
Быстрый результат;
Спектр действия;
Продают в любой аптеке.

Недостатки

Размер;
Горький вкус.

Тинидазол

Достоинства

Высокий уровень биодоступности;
Низкая цена;
Малый список противопоказаний;
Однократный прием;
Хорошая эффективность.

Недостатки

Неприятные побочные реакции;
Оказывает влияние на психомоторные реакции.

Тиберал

Достоинства

Удобная схема приема;
Низкая токсичность;
Хорошая переносимость;
Короткий курс;
Эффективность;
Минимум побочных реакций.

Недостатки

Высокая цена;
Металлический привкус.

Трихопол

Достоинства

Широкий спектр действия;
Низкая цена;
Хорошая степень биоактивности;
Доступность;
Эффективность.

Недостатки

Большой перечень побочных эффектов, противопоказаний;
Вкус.

В последние годы медики отказываются от использования Трихопола, так как отмечают повышение резистентности лямблий к метронидазолу.

Лучшие таблетки от лямблий у взрослых

Макмирор

Достоинства

Низкая токсичность;
Высокая эффективность;
Широкий спектр действия;
Малый перечень побочных эффектов;
Не оказывает воздействие на психомоторные реакции;
Разрешен детям, беременным;
Случаев передозировки не зафиксировано.

Недостатки

Высокая цена;
Продают не во всех аптеках.

Гелмодол-ВМ

Достоинства

Широкий спектр действия;
Не влияет на психомоторные реакции;
Легко глотать;
Быстрый результат;
Низкая цена;
Минимальный риск возникновения побочных эффектов.

Недостатки

Низкая биодоступность;
Противопоказан беременным, при непереносимости лактозы.

Немозол

Достоинства

Подходит для лечения паразитарных инфекций разного вида;
Разрешен детям с 3 лет;
Простая схема приема;
Малый список противопоказаний;
Эффективность.

Недостатки

Безопасность;
Высокая цена.

Немозол является хорошим антигельминтным средством, но способен вызвать отклонения в работе систем организма. По этой причине назвать его безопасным нельзя. Он противопоказан беременным, так как негативно воздействует на плод. Принимать его можно только с разрешения врача.

Метронидазол

Достоинства

Низкая цена;
Эффективность;
Широкий спектр действия;
Высокая биоактивность.

Недостатки

Замедляет психические реакции;
Горький вкус.

Какие таблетки от лямблий лучше купить

Эффективным недорогим средством считают Пирантел;
Самое безопасное лекарство – Тиберал;
Выбор пациентов – Тинидазол;
Лучшая переносимость у детей и взрослых – Макмирор;
При сочетаемости лямблиоза с другой паразитарной инфекцией принимают Немозол.

8 Лучших Таблеток от Лямблий – Рейтинг 2020 года

Таблетки от лямблий какой фирмы лучше выбрать

ОЗОН – фирма расположена в Самаре, выпускает высокоэффективные аналоги дорогих импортных лекарств по низкой цене. Производство препаратов осуществляется в Тольятти. Компания постоянно проводит мониторинг профиля безопасности выпускаемых средств.
Дэва Холдинг А.Ш. – турецкая фармацевтическая фирма. Своей миссией видит выпуск инновационных продуктов, которые обеспечат здоровье каждого человека. Все заводы компании оснащены новейшими лабораториями, что позволяет контролировать качество товаров.
Польфарма – крупный польский производитель лекарств и активных фармацевтических веществ. Ассортимент продукции включает около 600 препаратов, 400 находятся в разработке. Основные направления фармацевтики – гастроэнтерология, кардиология, неврология. Большая часть средств отпускается без рецепта. В производстве используют инновационные технологии, которые обеспечивают безопасность получаемых продуктов.
DoppelFarmaceutici – итальянская фармацевтическая компания производит рецептурные и безрецептурные лекарства различной формы выпуска. Фирма стремится применять инновационные технологии, глубокие знания и большой опыт сотрудников для разработки продукции высокого качества.
Е.И.П.И.Ко – египетская фирма по производству фармацевтических препаратов.
Ipca Laboratories – индийская компания производит более 150 видов препаратов и активных фармацевтических ингредиентов. Эффективность продукции обусловлена постоянным контролем качества, который включает проверку исходного сырья, готового товара, упаковочного материала.

Рейтинг таблеток от лямблий

Действующее вещество;
Количество и вид побочных реакций;
Противопоказания;
Возраст применения;
Влияние на психомоторные реакции;
Срок годности;
Доступность в аптеках;
Взаимодействие с другими лекарствами;
Цена.

Лучшие таблетки от лямблий у детей

Пирантел

Достоинства

Малый перечень противопоказаний;
Легкость побочных эффектов;
Низкая цена;
Высокая эффективность;
Быстрый результат;
Спектр действия;
Продают в любой аптеке.

Недостатки

Размер;
Горький вкус.

Тинидазол

Достоинства

Высокий уровень биодоступности;
Низкая цена;
Малый список противопоказаний;
Однократный прием;
Хорошая эффективность.

Недостатки

Неприятные побочные реакции;
Оказывает влияние на психомоторные реакции.

Тиберал

Достоинства

Удобная схема приема;
Низкая токсичность;
Хорошая переносимость;
Короткий курс;
Эффективность;
Минимум побочных реакций.

Недостатки

Высокая цена;
Металлический привкус.

Трихопол

Достоинства

Широкий спектр действия;
Низкая цена;
Хорошая степень биоактивности;
Доступность;
Эффективность.

Недостатки

Большой перечень побочных эффектов, противопоказаний;
Вкус.

В последние годы медики отказываются от использования Трихопола, так как отмечают повышение резистентности лямблий к метронидазолу.

Лучшие таблетки от лямблий у взрослых

Макмирор

Достоинства

Низкая токсичность;
Высокая эффективность;
Широкий спектр действия;
Малый перечень побочных эффектов;
Не оказывает воздействие на психомоторные реакции;
Разрешен детям, беременным;
Случаев передозировки не зафиксировано.

Недостатки

Высокая цена;
Продают не во всех аптеках.

Гелмодол-ВМ

Достоинства

Широкий спектр действия;
Не влияет на психомоторные реакции;
Легко глотать;
Быстрый результат;
Низкая цена;
Минимальный риск возникновения побочных эффектов.

Недостатки

Низкая биодоступность;
Противопоказан беременным, при непереносимости лактозы.

Немозол

Достоинства

Подходит для лечения паразитарных инфекций разного вида;
Разрешен детям с 3 лет;
Простая схема приема;
Малый список противопоказаний;
Эффективность.

Недостатки

Безопасность;
Высокая цена.

Немозол является хорошим антигельминтным средством, но способен вызвать отклонения в работе систем организма. По этой причине назвать его безопасным нельзя. Он противопоказан беременным, так как негативно воздействует на плод. Принимать его можно только с разрешения врача.

Метронидазол

Достоинства

Низкая цена;
Эффективность;
Широкий спектр действия;
Высокая биоактивность.

Недостатки

Замедляет психические реакции;
Горький вкус.

Какие таблетки от лямблий лучше купить

Эффективным недорогим средством считают Пирантел;
Самое безопасное лекарство – Тиберал;
Выбор пациентов – Тинидазол;
Лучшая переносимость у детей и взрослых – Макмирор;
При сочетаемости лямблиоза с другой паразитарной инфекцией принимают Немозол.

8 Лучших Таблеток от Лямблий – Рейтинг 2020 года

Таблетки от лямблий какой фирмы лучше выбрать

ОЗОН – фирма расположена в Самаре, выпускает высокоэффективные аналоги дорогих импортных лекарств по низкой цене. Производство препаратов осуществляется в Тольятти. Компания постоянно проводит мониторинг профиля безопасности выпускаемых средств.
Дэва Холдинг А.Ш. – турецкая фармацевтическая фирма. Своей миссией видит выпуск инновационных продуктов, которые обеспечат здоровье каждого человека. Все заводы компании оснащены новейшими лабораториями, что позволяет контролировать качество товаров.
Польфарма – крупный польский производитель лекарств и активных фармацевтических веществ. Ассортимент продукции включает около 600 препаратов, 400 находятся в разработке. Основные направления фармацевтики – гастроэнтерология, кардиология, неврология. Большая часть средств отпускается без рецепта. В производстве используют инновационные технологии, которые обеспечивают безопасность получаемых продуктов.
DoppelFarmaceutici – итальянская фармацевтическая компания производит рецептурные и безрецептурные лекарства различной формы выпуска. Фирма стремится применять инновационные технологии, глубокие знания и большой опыт сотрудников для разработки продукции высокого качества.
Е.И.П.И.Ко – египетская фирма по производству фармацевтических препаратов.
Ipca Laboratories – индийская компания производит более 150 видов препаратов и активных фармацевтических ингредиентов. Эффективность продукции обусловлена постоянным контролем качества, который включает проверку исходного сырья, готового товара, упаковочного материала.

Рейтинг таблеток от лямблий

Действующее вещество;
Количество и вид побочных реакций;
Противопоказания;
Возраст применения;
Влияние на психомоторные реакции;
Срок годности;
Доступность в аптеках;
Взаимодействие с другими лекарствами;
Цена.

Лучшие таблетки от лямблий у детей

Пирантел

Достоинства

Малый перечень противопоказаний;
Легкость побочных эффектов;
Низкая цена;
Высокая эффективность;
Быстрый результат;
Спектр действия;
Продают в любой аптеке.

Недостатки

Размер;
Горький вкус.

Тинидазол

Достоинства

Высокий уровень биодоступности;
Низкая цена;
Малый список противопоказаний;
Однократный прием;
Хорошая эффективность.

Недостатки

Неприятные побочные реакции;
Оказывает влияние на психомоторные реакции.

Тиберал

Достоинства

Удобная схема приема;
Низкая токсичность;
Хорошая переносимость;
Короткий курс;
Эффективность;
Минимум побочных реакций.

Недостатки

Высокая цена;
Металлический привкус.

Трихопол

Достоинства

Широкий спектр действия;
Низкая цена;
Хорошая степень биоактивности;
Доступность;
Эффективность.

Недостатки

Большой перечень побочных эффектов, противопоказаний;
Вкус.

В последние годы медики отказываются от использования Трихопола, так как отмечают повышение резистентности лямблий к метронидазолу.

Лучшие таблетки от лямблий у взрослых

Макмирор

Достоинства

Низкая токсичность;
Высокая эффективность;
Широкий спектр действия;
Малый перечень побочных эффектов;
Не оказывает воздействие на психомоторные реакции;
Разрешен детям, беременным;
Случаев передозировки не зафиксировано.

Недостатки

Высокая цена;
Продают не во всех аптеках.

Гелмодол-ВМ

Достоинства

Широкий спектр действия;
Не влияет на психомоторные реакции;
Легко глотать;
Быстрый результат;
Низкая цена;
Минимальный риск возникновения побочных эффектов.

Недостатки

Низкая биодоступность;
Противопоказан беременным, при непереносимости лактозы.

Немозол

Достоинства

Подходит для лечения паразитарных инфекций разного вида;
Разрешен детям с 3 лет;
Простая схема приема;
Малый список противопоказаний;
Эффективность.

Недостатки

Безопасность;
Высокая цена.

Немозол является хорошим антигельминтным средством, но способен вызвать отклонения в работе систем организма. По этой причине назвать его безопасным нельзя. Он противопоказан беременным, так как негативно воздействует на плод. Принимать его можно только с разрешения врача.

Метронидазол

Достоинства

Низкая цена;
Эффективность;
Широкий спектр действия;
Высокая биоактивность.

Недостатки

Замедляет психические реакции;
Горький вкус.

Какие таблетки от лямблий лучше купить

Эффективным недорогим средством считают Пирантел;
Самое безопасное лекарство – Тиберал;
Выбор пациентов – Тинидазол;
Лучшая переносимость у детей и взрослых – Макмирор;
При сочетаемости лямблиоза с другой паразитарной инфекцией принимают Немозол.

Лямблиоз: лекарства, используемые при лечении

Лямблии — одноклеточные паразиты, которые обитают в тонкой кишке человека.

Общие сведения

Бактерии вызывают лямблиоз — распространенную кишечную инфекцию, которая чаще всего встречается среди детей и людей с некоторыми видами нарушения пищеварения.

Причины лямблиоза

Нарушение пищеварения. Если в просвет кишечника выделяется мало ферментов, то создаются более благоприятные условия для размножения лямблий.

Особенности питания. Потребление большого количества углеводной пищи активирует размножение лямблий. Во время голодания и белковой диеты количество паразитов уменьшается.

Снижение кислотности желудочного сока. Чем меньше в желудке кислоты, тем проще через него проходят лямблии.

Желчь в небольшом количестве также стимулирует размножение лямблий.

Несоблюдение личной гигиены. Чаще всего лямблии попадают в организм с немытыми овощами и фруктами.

Симптомы

Лямблиоз может проявляться по-разному. При острой форме заболевания возникает тошнота и рвота, жидкий стул, снижение аппетита, боли в верхней части живота и вокруг пупка, вздутие живота. Эти симптомы продолжаются, как правило, в течение нескольких дней, а затем стихают. После этого заболевание переходит в хроническую форму. Периодически происходят обострения, во время которых возникает вздутие живота и жидкий стул. Со временем появляются жалобы на повышенную утомляемость, снижение массы тела, головные боли.

У детей лямблиоз нередко является причиной таких нарушений, как дискинезия желчевыводящих путей, реактивный панкреатит (кратковременное нарушение функций поджелудочной железы).

Более чем в половине случаев лямблии никак себя не проявляют. У больных отсутствуют симптомы.

Что можете сделать вы при лямблиозе

При возникновении болей в животе, жидкого стула, тошноты, рвоты, вздутия живота необходимо обратиться к врачу. В зависимости от тяжести состояния, можно явиться на прием к инфекционисту или вызвать бригаду «Скорой Помощи».

Если периодически возникают симптомы, напоминающие обострения лямблиоза, то нужно посетить терапевта, гастроэнтеролога или инфекциониста.

Что может сделать врач

Для того чтобы обнаружить лямблии, врач-инфекционист назначает паразитологические исследования:

Анализ кала на лямблии.
Анализ на лямблии сока поджелудочной железы, полученного во время зондирования.
Лечение лямблиоза проводится противопаразитарными препаратами.

Профилактика лямблиоза

Профилактика лямблиоза заключается в тщательном соблюдении правил личной гигиены. При выявлении лямблиоза нужно немедленно провести лечение, чтобы предотвратить заражение окружающих.

Внимание! Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. Наш сайт не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Безопасное и эффективное лечение лямблиоза (лямблий)

Лямблиоз – это проблема всех стран мира.

В развитых странах больных лямблиями составляет 5%, в развивающихся 10%, а в детских коллективах 20-80%. Поэтому дети, внуки, да и мы сами наверняка эту инфекцию перенесли. Протекает в бессимптомной форме в виде носительства, но у большинства людей это модифицируется в конкретные проблемы.

Путь заражения лямблиозом: фекально-оральный, водный и контактно-бытовой. Больной ребенок в сутки выделяет миллиард цист лямблий, хотя для заражения хватит одно десятка. Представляете, насколько это агрессивная особь.

Лямблия в пристеночной кайме двенадцатиперстной кишки, в связи с жизнедеятельностью возникает масса нарушений, связанных с травмированием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, развитием моторно-эвакуаторных и секреторных нарушений, ферментативная недостаточность, изменение микробного пейзажа кишечника и т.д.

Лямблиоз проявляет себя в виде:

Кишечной формы. И все симптомы, связанные с нарушением пищеварения хорошо известны. Даже без медицинского образования диагностируются. Боли в животе, вздутие кишечника, неустойчивый стул и т.д.
Гепатобилиарная форма (поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей).
Астено—невротическая форма лямблиоза. Повышенная утомляемость, раздражительность, бессонница, бледность кожных покровов и т.п. Даже если она погибает, под действием лечения тем или иным методом, она вызывает выраженные аллергические реакции.

Лямблии – это одноклеточный организм, он не виден вооруженным глазом, представляют из себя одну клетку, которая содержит два ядра: жгутики для передвижения и присасывающий диск. Выходя из кишечника, они покрываются хитиновой оболочкой и сохраняются во влажном песке, на овощах, фруктах, зелени, в продуктах питания. Эпидемия распространения паразитов в мире достигла угрожающих размеров.

По данным ВОЗ лямблиозом на Земном шаре заражено 15-40%, в России же каждый 2-ой носит в своем организме паразитов. Если посмотреть на статистику по заболеваемости лямблиозом в России, видно, что распространение этого паразитозного заболевания увеличился за последние пять лет в 2 раза. По данным Органов санитарного контроля в 2001 было зарегистрировано 2267 новых случаев лямблиоза. А к 2005 году число вновь заболевших составило уже 4276 человек. Рассуждая об этом заболевании, мы во власти распространенных мифов об лямблиозе. Попробуем разобраться.

Правда и мифы о лямблиозе

МИФ 1. Лямблии исключительно детская болезнь.

Она возникает у детей до 14 лет. Но часто лямблиоз встречается у взрослых. Заболевание протекает с невротическим симптомом, неврологическая форма лямблиоза , поэтому не зря лямбль, который подробно описал Лямб в 1859 году, назвал лямблии паразитом тоски и печали. Источник заражения — человек, инвазированный лямблиями. Механизм распространения: водный, бытовой, пищевой. Цисты лямблий выделяются с испражнениями и могут сохраняться во внешней среде. Заглатывание с водой 10 цист уже приводит к развитию инвазии у человека. Эпидемические вспышки лямблиоза носят водный характер. Ну а в летний период риск заражения лямблиями высок.

Если внимательно слушать территориального управления роспотребнадзора, они регулярно передают сводки пробы воды в местах массового отдыха. Так все водоемы где у нас купается летом народ, заражены цистами лямблий и яйцами гельминтов. Они любят увлажненную теплую среду, т.е. в теплое летнее время почва, прибрежная вода прогревается. Так же паразиты выживают на предметах обихода – дверных ручках, коврах, паласах. Живут там несколько суток.

Передача лямблий возможна и от человека к человеку, в детских садах. Это заболевание грязных рук. Взрослые тяжелее переносят это заболевание, потому что с кишечными расстройствами, человек ходит по поликлиникам, пытается найти проблему кишечных расстройств, болей в желчном пузыре, но выясняется, что это банальный лямблиоз. Если вы не хотите чтобы дети страдали им и заражали вас, приучайте часто мыть руки и тщательно обрабатывать овощи и фрукты, не кушать на улице. Лямблии, попадая в желудочно-кишечный тракт, прикрепляется к слизистой тонкого кишечника, и болезненное воздействие на организм. Обосновавшись в организме человека лямблии незаметительно меняют привычки хозяина на свой вкус.

Они сначала диктуют, что съесть, потом съедают свой заказ, оставляя объедки и отходы, дающие сонливость, слабость, аллергии и заболевания ЖКТ. Лямблии любят сладкое. Естественно организм требует все больше и больше сахара. Ребенок поглощает в большом количестве сладкое, но не толстеет, а продолжает худеть. Но при этом кушать нормальную пищу (первое, второе), овощи – отказывается. Так мы выяснили, что лямблиозом болеют дети, взрослые и пожилые люди. Мы способны передавать лямблии друг другу.

МИФ 2. Наличие в организме этих паразитов не ведет к патологическим изменениям, в отличие от описторхоза.

Лямблии не считаются опасным заболеванием, и напрасно. Поскольку совместное существование с этими простейшими паразитами способно доставить человеку массу неприятностей. Лямблиоз тормозит рост и развитие растущего организма, приводят к иммунодифицитным состояниям, на фоне которых тяжело протекают и грипп, и ОРЗ, и пневмония. Трудность клинической диагностики лямблиоза состоит в отсутствии однозначных клинических признаков и пусковым механизмом начала тяжелых хронических заболеваний.

Если у ребенка недолеченный лямблиоз, проблемы с желудком, кишечником, то в подростковом возрасте проблемы обостряются. Родители переживают не за здоровье ребенка , т.е. если до 13-15 лет родители переживают за здоровье ребеночка, постоянно тревожатся о том, как вылечить, как оздоровить. Но потом они больше обеспокоены как его «пристроить», т.е. активно занимаются обучением детей . Хотя в этот период дети еще тоже не самостоятельны и не могут выбрать тактику скорейшего оздоровления. Если на мед. осмотре ребенку поставлен диагноз лямблиоз , то не стоит относиться к этому «спустя рукава», дескать, он везде и у всех, а заняться лечением ребенка. Особенно если есть вегетососудистая дистония. Если будет пролечен лямблиоз эти проблемы уйдут. По крайней мере, на половину. Восстанавливаются все обмены, в частности исчезают слабость, недомогание, постоянная усталость у детей , и, конечно же, восстанавливается и способность к обучению, память и ребенок начинает вести более активный образ жизни. Бывает так, что человек долгое время лечится от серьезного заболевания, неподозревая, что настоящая причина проблем со здоровьем заключается в другом.

Делаем вывод: наличие в организме лямблий приводит к развитию серьезных заболеваний. Врачи, которые осматривают детей в детских коллективах, убеждены, что половина детей страдают лямблиозом. Он протекает у детей в различных формах. Существуют явные клинические симптомы, а есть совершенно скрытые.

Мы хотим чтобы как можно больше людей знали о клинических формах лямблиоза, разбирались в них, замечали их у себя и своих детей, и как можно раньше обращались к инфекционистам за помощью. Во время осмотра мы должны обратить внимание на детей с дефицитом массы тела и небольшим ростом, плохим аппетитом. Наиболее часты жалобы на боли в животе. Боли натощак на 90% говорят о паразитах в организме ребенка. У некоторых детей проявляется аллергическая сыпь на локтях и коленях. И еще один явный признак лямблиоза – географический язык. По статистике из 23 детей, 12 человек болеют различными формами лямблиоза.

МИФ 3. От лямблий легко избавиться.

На первый взгляд лечение лямблиоза не представляет сложности. Проблема в том, чтобы не допустить повторного заражения. К сожалению, лямблии находят в контрольных анализах через пару недель после курса лечения. Несоблюдение ребенком элементарных гигиенических правил, пребывание в детском саду, тесное общение с домашними животными, и как результат – повторная инвазия.

Классические методы диагностики:

Копрологическое исследование, которое доступно, известно и наименее информативно.
Исследование дуоденального содержимого. Это когда 1,5-2 часа лежат на кушетке с грелкой на боку после приема определенных препаратов, чтобы зондом желудочным достать желчь, которую исследуют.
Новый метод – дуоденальная биопсия.
Более современный метод – это серологическая диагностика лямблиоза в виде иммуноферментного анализа.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЯМБЛИОЗА

Поскольку лямблии известны давно, то и лечение этого недуга так же давно разрабатывается и имеет трехступенчатую систему. Антипаразитарный курс длится 2 месяца, состоит из ликвидации токсикоза, собственно противопаразитарной терапии, которая воздействует на простейших, и третий этап – реабилитация после лечения.

Лечение лямблиоза таблетками проблематично для пациента, огромное количество побочных эффектов и аллергических реакций связанных как с токсичностью антипаразитарных препаратов, так и с лямблиями, ассоциироваться с кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, и гельминтами, грибами и формируют устойчивые и резистентные формы, которые не поддаются никаким методам лечения.

Лечить лямблии необходимо, рецептов и методик много. Нам повезло что есть холдинг «Глорион», который выпускает препарат на основе естественных, природных трав, называется он «GelmoStop-mini». Назначается детям с года и взрослым. Эффективность этого препарата не ниже, чем у химиопрепаратов. А вредное воздействие, токсическое действие на организм меньше. Для лечения лямблиоза официальная медицина предлагает множество синтетических препаратов. Но вместе с их средней эффективностью они очень токсичны. Дети дошкольного возраста, младшего школьного возраста, могут несколько раз переболеть одним и тем же видом гельминтоза.

Безопасное и эффективное лечение лямблиоза у детей и взрослых с помощью «GelmoStop-mini»

У врачей педиатров ужаснейшие схемы лечения лямблиоза. Они уже понимают, что в лечении нужен подготовительный этап, и о нем мы чуть позже поговорим, собственно антигельминтный этап, в течение которого назначают тяжелейшие антибиотики, причем по нескольку сразу. Это и Мебендазол, Фенасал, Интетрикс — кишечный антисептик. Назначают вместе с Но-шпой, что категорически противопоказано. Потому что Но-шпа, это препарат, который снижает давление и много побочных эффектов показывает. Но-шпу как симптоматический препарат принимать не нужно.

Здесь на выручку приходит натуральный антипаразитарный комплекс «Gelmostop-mini». Потому что синтетические препараты, которые влияют и на нервную систему, и на сердечнососудистую, и аллергизируют, создают дисбактериоз кишечника. Очень не желательно принимать в детском возрасте. А вот препарат «GelmoStop-mini» полезен для детского организма, т.к. нормализуется работа кишечника, убирается дисбиоз кишечной флоры, повышается иммунитет, у ребенка повышается аппетит.

Также препарат абсолютно безопасен для многократного употребления. Он не содержит искусственных ингредиентов, в состав входят концентрированные экстракты лекарственных трав. «GelmoStop-mini» легко улучшает отделение желчи, оптимизирует работу печеночной клетки, губительно действует на квартирующих паразитов и помогает снять воспаления. В этом отношении «GelmoStop-mini» самый оптимальный вариант. Организм ребенка часто зашлакован другими лекарствами, таким образом применение препарата «GelmoStop» обосновано даже как дренажное средство, подготовка к основному лечению. Он не дает осложнений, а положительный эффект будет виден и достаточно быстро.

«GelmoStop» не только эффективно справляется с лямблиями, но и успешно применяется в комплексной терапии других паразитов. Даже описторхоз. Это подтверждено Клиническими Исследованиями. GelmoStop можно принимать даже без явной инвазии. В многодетных семьях, особенно где заболел один ребенок или в группе детского сада необходимо пропить курс и всем здоровым. Так же в семьях, где есть кошки, собаки, которые гуляют на улице, они конечно роются в нечистотах, они приносят на постель детей, палас, игрушки лямблии и яйца круглых гельминтов. Здесь периодически нужен такой препарат для самозащиты.

«ГельмоСТОП» создает условия для нормальной микрофлоры, активирует пищеварение, убирает метеоризм, на нем нарастает кишечная флора, можно пожилым людям, можно принимать много раз. Наши производители создали препарат из растений для борьбы с паразитами. Целебные компоненты таких растений, которые не только проверены временем, но и прошли клинические испытания в традиционной медицине, это сложные натуральные фитонцидные комплексы, способные избавить организм от многих паразитов в различных стадиях инвазивности.

«Gelmostop» и «Gelmostop-mini» — полностью натуральные высокоэффективные трехэтапные программы для лечения и профилактики лямблиоза и других паразитарных заболеваний.

Растительные компоненты в составе продуктов антипаразитарных программ Gelmostop (эфирные масла, горечи, природные фитонциды):

уничтожают паразитов на разных стадиях их развития, парализуют их дыхательный центр;
стимулируют антипаразитарный иммунитет,
выделение пищеварительных соков и желчи, которые повреждают паразитов,
ускоряют моторику пищеварительного тракта,
способствуя выведению гельминтов,
активизируют обезвреживание паразитарных токсинов в печени.

Преимущества антипаразитарных программ «Gelmostop» и «Gelmostop-mini»:

Отсутствие нежелательных побочных эффектов при лечении лямблиоза: противопоказанием назначения программ является только индивидуальная непереносимость компонентов и беременность.
Кроме противопаразитарного эффекта программа обладает противовоспалительным, противоязвенным, желчегонным действием, что положительно сказывается на улучшении функций желудочно-кишечного тракта.
Использовать программы можно в амбулаторных условиях.
Возрастной интервал применения «Gelmostop-mini» очень широк: её можно назначать детям с 1-12 лет. Детям весом менее 35 килограмм можно применять «Gelmostop-mini» в половинной дозе, детям с весом более 35-40 кг – в полной дозировке.
«Gelmostop-mini» можно применять в качестве профилактического средства, особенно при нахождении в эндемичном очаге паразитарных инвазий.

Как правильно подобрать программы Gelmostop:

«Программа Gelmostop» назначается для взрослых и детей с 12 лет при выраженной степени инвазивности паразитоза. Инструкция по применению.

«Программа Gelmostop-mini» назначается для детей от 1 года до 12 лет. Инструкция по применению.

Эфирное масло «Бергамот». Для усиления действия программы Gelmostop. Инструкция по применению.

Как показывает практика, лямблиоз лечится нашим Gelmostop-mini практически 100% без добавления других химических антипаразитарных препаратов.

Прочитать Отзывы о программах Gelmostop и GelmoStop-mini.

Лямблиозная инфекция (лямблиоз) — Диагностика и лечение

Диагностика

Чтобы диагностировать лямблиоз (лямблиоз), ваш врач, вероятно, возьмет на анализ образец вашего стула. Для точности вас могут попросить предоставить несколько образцов стула, собранных в течение нескольких дней. Затем образцы исследуются в лаборатории на наличие паразитов. Тесты стула также могут использоваться для контроля эффективности любого лечения, которое вы получаете.

Лечение

Дети и взрослые, у которых инфекция лямблиоза протекает бессимптомно, обычно не нуждаются в лечении, если только они не могут распространить паразитов. Многие люди, у которых действительно есть проблемы, часто поправляются сами за несколько недель.

Когда признаки и симптомы серьезны или инфекция сохраняется, врачи обычно лечат инфекцию лямблиоза с помощью таких лекарств, как:

Метронидазол (Флагил). Метронидазол — наиболее часто используемый антибиотик при инфекции лямблии.Побочные эффекты могут включать тошноту и металлический привкус во рту. Не употребляйте алкоголь во время приема этого лекарства.
Тинидазол (Тиндамакс). Тинидазол действует так же, как метронидазол, и имеет многие из тех же побочных эффектов, но его можно назначать однократно.
Нитазоксанид (Алиния). Поскольку нитазоксанид выпускается в жидкой форме, детям легче его проглотить. Побочные эффекты могут включать тошноту, газы, желтые глаза и ярко-желтую мочу.

Не существует постоянно рекомендуемых лекарств от инфекции лямблии во время беременности из-за их потенциального вредного воздействия на плод. Если ваши симптомы легкие, ваш врач может порекомендовать отложить лечение до окончания первого триместра или дольше. Если лечение необходимо, обсудите с врачом наиболее подходящий вариант лечения.

Подготовка к приему

Вначале вы можете привлечь внимание семейного врача к своим симптомам, но он или она может направить вас к гастроэнтерологу — врачу, специализирующемуся на заболеваниях пищеварительной системы.

Что вы можете сделать

Перед встречей вы можете написать список ответов на следующие вопросы:

Когда появились ваши признаки и симптомы?
Что-нибудь делает их лучше или хуже?
Вы работаете или живете с маленькими детьми?
Какие лекарства и пищевые добавки вы принимаете?

Чего ожидать от врача

Во время медицинского осмотра ваш врач может попросить вас лечь, чтобы он или она могли осторожно надавить на различные части вашего живота, чтобы проверить, нет ли болезненных участков.Он также может проверить ваш рот и кожу на наличие признаков обезвоживания. Вам также могут дать инструкции о том, как сдать образец стула.

17 ноября 2020 г.

Показать ссылки

Leder K, et al. Лямблиоз: эпидемиология, клинические проявления и диагностика. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 3 ноября 2020 г.
Паразиты — Лямблии. Центры по контролю и профилактике заболеваний.https://www.cdc.gov/parasites/giardia/index.html. Доступ 3 ноября 2020 г.
Levinson W, et al. Кишечные и мочеполовые простейшие. В кн .: Обзор медицинской микробиологии и иммунологии. 16-е изд. Макгроу Хилл; 2020. https://accessmedicine.mhmedical.com. Доступ 3 ноября 2020 г.
Jameson JL, et al., Eds. Протозойные кишечные инфекции и трихомониаз. В: Принципы внутренней медицины Харрисона. 20-е изд. Макгроу Хилл; 2018. https://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на ноябрь.3 августа 2020 г.
Bartelt LA. Лямблиоз: лечение и профилактика. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 3 ноября 2020 г.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Лямблиозная инфекция (лямблиоз)

Препараты для лечения лямблиоза

Описание исследований

В наш регистр исследований было включено 49 испытаний; 17 испытаний были исключены, потому что они не были рандомизированными сравнениями, или их критерии исхода не были ясными (см. Характеристики исключенных исследований), или они были дублирующими публикациями включенных испытаний.Были включены тридцать два опубликованных испытания. Два из них сообщили о двух независимых испытаниях — о двух разных режимах лечения, испытанных в разное время в одной и той же популяции (Hall 1993, далее сообщается как Hall 1993a и Hall 1993b) или в разных популяциях (Speelman 1995, далее сообщается как Speelman 1985a и Speelman 1985b). ). Итак, всего было включено 34 независимых исследования.

Двадцать девять испытаний были проведены в развивающихся странах (включая оба двойных испытания) и пять — в промышленно развитых странах (одно в Испании, два в Финляндии, одно в США и одно в Израиле).Восемь испытаний были проведены между 1970 и 1980 годами, тринадцать — между 1981 и 1990 годами и 13 — между 1991 и 1994 годами. Шестнадцать испытаний включали только пациентов с симптомами или отдельно описывали результаты пациентов с симптомами.

В шести испытаниях исходная популяция не ясна. Семь испытаний были проведены в открытых группах населения (трущобы, кибуцы), пять испытаний — в больницах, а все другие испытания — в амбулаторных клиниках или клиниках для путешественников (см. Таблицу характеристик включенных исследований).

Было исследовано двенадцать различных препаратов.В 32 исследованиях производное нитро-имидазола использовалось в одной из групп лечения. Использовались различные схемы дозирования. В 28 испытаниях, в которых метронидазол назначался одной (или более) из групп лечения, было выявлено 27 различных режимов дозирования. Общая доза варьировала от 33 до 500 мг / кг (в пересчете на весь период лечения). Для анализа зависимости реакции от дозы были доступны данные 28 исследуемых групп в 26 испытаниях. В большинстве исследований симптомы не измерялись четко сформулированным методом.Доля участников исследования, у которых были симптомы, варьировала. Например, о диарее в начале терапии сообщалось у 8% участников исследования Ромеро-Кабелло (1995) по сравнению со всеми участниками исследования Мерфи (1983). О боли в животе сообщили 30% пациентов в исследовании Газдера (1977) и 95% пациентов в исследовании Гупта (1989).

Период наблюдения варьировал от семи дней до четырех недель. В некоторых испытаниях потери для последующего наблюдения были значительными (см. Таблицу характеристик включенных исследований).

Эффекты вмешательств

ЛЮБАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ VERSUS PLACEBO

Паразитологическое лечение В четырех испытаниях сравнивалась терапия с плацебо (Bassily 1970; Leary 1974; Palomino 1970; Ockhuysen 1989). Первые три использовали только паразитологическое лечение в качестве результата. В трех исследованиях 297 пациентов получали активное лечение и 85 пациентов получали плацебо. По-видимому, наблюдается значительный эффект в отношении показателя излечения в пользу терапии (OR 11,51, 95% доверительный интервал от 2,29 до 57,98, модель случайных эффектов), но между испытаниями наблюдалась значительная неоднородность (p <0.01). Все исследования имели серьезные недостатки: Лири (1974) не упоминал о своей паразитологической методике, использовал низкую дозу метронидазола (1 грамм разовая доза и 1 грамм два дня подряд по сравнению с плацебо), а сроки наблюдения различались между группами лечения. . Паломино (1970) использовал броксоквилин / бробензоксальдин в качестве одной из своих терапевтических схем. Показатель излечения в этой подгруппе был сопоставим с группой плацебо, что в целом снизило эффект в терапевтической группе. Описание процедуры распределения в исследовании Bassily (1970) неясно: «Пациенты были случайным образом распределены по трем различным схемам лечения, четвертая группа не получала лечения и использовалась в качестве контроля.«Таким образом, в этом исследовании не исключена серьезная предвзятость в отнесении пациентов к контрольной группе. Кроме того, отсутствие спонтанной ремиссии у любого из 20 пациентов контрольной группы является неожиданным, учитывая естественное течение лямблиоза и, следовательно, , результаты этого исследования следует интерпретировать с осторожностью.

Продолжительность симптомов Ockhuysen (1989) провел единственное исследование, в котором продолжительность диареи была критерием исхода. Дихотомический критерий исхода не был доступен для определения того, был ли пациент вылечен или нет.В исследовании Ockhuysen средняя продолжительность диареи в группе лечения составляла 39 часов по сравнению с 66 часами в группе плацебо. Однако размер выборки невелик (всего шесть детей с лямблиозом в группе фуразолидона и 17 детей в группе плацебо). По словам авторов, разница в лечении незначительна, но они не сообщали о стандартных отклонениях и не могут предоставить их сейчас, поскольку данные больше не доступны (DuPont, личное сообщение).

МЕТРОНИДАЗОЛ (3 дня или дольше) по сравнению с другими видами терапии длительного действия

Паразитологическое лечение Эффекты длительного курса приема метронидазола изучались во многих исследованиях.В десяти испытаниях в качестве меры излечения у пациентов с симптомами использовался отрицательный образец стула (Al-Waili 1992; Bassily 1970; Chacon 1991; Garg 1972; Guerreiro 1991; Kalayci 1995; Kavousi 1979; Misra 1995a; Quiros Buelna 1989; Vinaychandran 1979). В восьми испытаниях этот показатель результатов использовался в смешанной группе пациентов (вместе с симптоматическими и бессимптомными пациентами) (Bulut 1996; Dutta 1994; Gascon 1990; Hall 1993a; Leite 1976; Palomino 1970; Romero-Cabello 1995).

У пациентов с симптомами не было показано различий в лечебном эффекте между метронидазолом и другими более длительными курсами лечения.У всех пациентов (вместе с симптоматическими и бессимптомными пациентами) метронидазол имел более высокий показатель излечения, но результаты испытаний неоднородны. Общее отношение шансов (2,41, 95% ДИ 1,31–4,44), вероятно, превышает реальный эффект. Поскольку сравниваемое лечение в различных исследованиях не содержало установленного, регулярного лечения в оптимальной дозировке, общий эффект (более высокая частота излечения метронидазолом) сильно зависит от исследования Холла, который провел единственное методологически хорошее качественное исследование, но сравнивал метронидазол. с альбендазолом.(см. также отдельный анализ на альбендазол). Проблема с исследованием Паломино (Palomino 1970) уже упоминалась (разжижающий эффект терапии броксоквилином). Гаскон (1990) использовал противогельминтный препарат (мебендазол) в относительно низкой дозе, что может объяснить, почему метронидазол оказывается более эффективным. Kalayci (1995) также использовал мебендазол, но более длительным курсом, чем гасконец. В исследовании Kalayci мебендазол уступал метронидазолу и фуразолидону (показатель излечения 11, 12, 14 из 15 соответственно).Когда мы исключаем испытания Паломино и Гаскона, общее отношение шансов для остальных испытаний составляет 1,75 (95% ДИ от 1,02 до 2,99). В этом анализе неоднородность между испытаниями больше не значима (хи-квадрат 14,1, df = 14, p = 0,4).

Клиническое излечение. В одном испытании (Гарг, 1972) в качестве критерия исхода использовалось клиническое излечение, определяемое как облегчение симптомов и отрицательный стул. В этом исследовании не было различий между метронидазолом и фуразолидоном (OR 0,97, 95% ДИ от 0,13 до 7,19). В довольно запутанном анализе Romero-Cabello (1995) приводит данные об исчезновении симптомов, но не дает общего клинического результата.Например, боль в животе постепенно исчезает в обеих группах (альбендазол и метронидазол) с одинаковой скоростью, примерно с 22 раз. От 20 до 3 и 4 на 7-й день.

Продолжительность симптомов Датта (1994) сообщил о продолжительности жалоб: на 3-й день 48% из 48 пациентов с диареей, получавших альбендазол, вылечились по сравнению с 36% из 56 пациентов с диареей. лечится метронидазолом. На седьмой день у одного пациента в группе альбендазола и у двух пациентов в группе метронидазола все еще была диарея.Он также упомянул другие жалобы, такие как боль в животе: она уменьшилась у 49% из 58 пациентов, получавших альбендазол, по сравнению с 55% из 57 пациентов, получавших метронидазол на третий день, и 95% и 96% соответственно на седьмой день.

Продолжительность выведения кист. Misra (1995a) упомянул продолжительность выведения кист, которая составляла 3,7 дня (стандартное отклонение 1,4) для альбендазола по сравнению с 4,5 дня (SD 1,1) для метронидазола (WMD 0,80, 95% доверительный интервал от 0,15 до 1,45). Хотя это статистически значимое различие, оно не имеет большого значения с клинической точки зрения (исследователи описывают результаты как незначительные).

Побочные эффекты Побочные эффекты метронидазола были зарегистрированы в семи испытаниях (Al-Waili 1992; Bassily 1970; Chacon 1991; Dutta 1994; Hall 1993a; Kalayci 1995; Kavousi 1979). Неоднородность исследований статистически и клинически значима. Метронидазол, по-видимому, имеет больше побочных эффектов по сравнению с хинакрином, фуразолидоном, мебендазолом или альбендазолом (OR 1,47, 95% доверительный интервал от 0,51 до 4,20). Однако основным побочным эффектом альбендазола было выведение гельминтов, что, на наш взгляд, является благоприятным эффектом.Побочные эффекты метронидазола легкие: тошнота, анорексия и головная боль. Датта (1994) обнаружил двух детей в группе альбендазола с преходящей нейтропенией, но не упомянул продолжительность или степень тяжести. Romero-Cabella (1995) не обнаружил каких-либо различий в лабораторных результатах (гематология и клиническая химия) между метронидазолом и альбендазолом.

ОДИНОЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРОТИВ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИМИДАЗОЛАМИ

Паразитологическое излечение В трех испытаниях изучались эффекты терапии однократной дозой по сравнению с более длительными курсами тех же или разных препаратов на паразитологическое излечение у пациентов с симптомами: Cimerman 1988 (секнидазол против метронидазола, 1991 г.) секнидазол в сравнении с метронидазолом), Gupta 1989 (индивидуальный тинидазол в сравнении с тинидазолом).Шесть исследований показали то же самое на людях с симптомами и бессимптомно: Bulut 1996 (однократный орнидазол в сравнении с метронидазолом), Hall 1993a / b (однократный альбендазол в сравнении с метронидазолом), Oren 1991 (орнидазол в сравнении с метронидазолом), Speelman 1985b (тинидазол в сравнении с метронидазолом), Suntornidazol орнидазол и секнидазол по сравнению с метронидазолом).

На первый взгляд, терапия однократной дозой кажется менее эффективной в общей группе (OR 0,33, 95% CI 0,08–1,34), но между этими исследованиями существует статистически и клинически значимая гетерогенность.На общее отношение шансов в основном влияют оба крупных исследования, проведенных Холлом, который использовал нетрадиционную терапию — альбендазол в низких дозах — в качестве единственной терапии. В других исследованиях использовались тинидазол, секнидазол или орнидазол. Недостаточные дозы не могут объяснить разницу между этими испытаниями. За исключением Холла, общее отношение шансов составляет 0,60 (95% ДИ от 0,17 до 2,15), и статистически значимой неоднородности не обнаружено (p = 0,21). Таким образом, нет доказательств разницы в частоте излечения между короткими курсами лечения и более длинными курсами у пациентов с симптомами или бессимптомно.

Клиническое излечение Орен, Санторнпоч и Цимерман использовали клиническое излечение как меру результата для пациентов с симптомами. В исследовании Орена все пациенты с симптомами были излечены в обеих группах. Эти исследования не выявили разницы в клиническом излечении между однократной дозой и более длительной терапией (общий OR 0,99, 95% ДИ от 0,92 до 1,07).

Продолжительность симптомов Орен заявил, что средняя продолжительность симптомов после терапии была сопоставима между группой, принимавшей однократную дозу, и группой, принимавшей более длительную терапию метронидазолом (4.6 дней против 5,0 дней). Однако стандартное отклонение не приводится. Никакое другое исследование не дает информации о продолжительности симптомов после терапии. Побочные действия Bulut 1996; Зал 1993а / б; Cimerman 1988; Chacon 1991 и Oren 1991 сообщили о побочных эффектах. Не было клинических различий в побочных эффектах между терапией однократной дозой и более длительными курсами (за исключением исследования Холла, см. Выше). Булут упомянул 3 случая из 10 в группе орнидазола с побочными эффектами.

СТАНДАРТНАЯ ОДИНОЧНАЯ ДОЗА (тинидазол) в сравнении с ДРУГИМИ ОДНОДОЗОВЫМИ ТЕРАПИЯМИ

Паразитологическое лечение В семи испытаниях сравнивали стандартную схему приема тинидазола (либо 1.5 г или 2 г в виде разовой дозы) с другими видами терапии разовой дозой: Bakshi 1978; Jokipii 1982; Gazder 1977; Kyronseppa 1981, у пациентов с симптомами; Suntornpoch 1981; Speelman 1985a; Nigam 1991, у симптоматических и бессимптомных пациентов). Тинидазол оказался не более эффективным, чем другие виды лечения с применением однократных доз, с учетом паразитологического излечения (OR 3,39, 95% доверительный интервал от 0,95 до 12,04). Однако неоднородность между испытаниями значительна (p = 0,01).

Клиническое излечение В пяти испытаниях (Bakshi 1978; Gazder 1977; Kyronseppa 1981; Nigam 1991; Suntornpoch 1981) в качестве параметра исхода использовалось клиническое излечение (облегчение симптомов и отрицательный стул).Тинидазол оказался более эффективным (OR 5,33, 95% ДИ 2,66–10,67). Результаты испытаний не выявили значительной разнородности (p = 0,15). Неудивительно, что стандартизация схем доз в этих испытаниях, по-видимому, привела к более однородным общим результатам, чем в других сравнениях.

Продолжительность симптомов Исследование Gazder 1977 — единственное, которое дает информацию о диарее в конце периода наблюдения (день 16): 7/38 пациентов в группе тинидазола все еще имели диарею по сравнению с 21 из 37 пациентов, получавших метронидазол. группа.Отношение шансов отсутствия диареи составило 5,81 (95% ДИ 2,04–16,56).

Побочные эффекты В четырех испытаниях сообщалось о побочных эффектах (Kyronseppa 1981; Nigam 1991; Bakshi 1978; Suntornpoch 1981). Не было разницы в частоте возникновения побочных эффектов между тинидазолом и другими короткими курсами (OR 1,12, 95% ДИ от 0,33 до 3,78).

АЛЬБЕНДАЗОЛ ПРОТИВ МЕТРОНИДАЗОЛА

Паразитологическое лечение Хотя теоретически многообещающе (Thompson, 1993), альбендазол пока в основном не используется для лечения лямблиоза.Со времени первого издания этого обзора было обнаружено несколько испытаний альбендазола. Поэтому оправдан отдельный раздел об этом препарате.

Эффекты альбендазола описаны в пяти исследованиях. Dutta 1994 и Hall 1993a использовали лечение однократной дозой. Мы сравнили четыре исследования, в которых альбендазол применялся в течение 3 или более дней: Hall 1993a (альбендазол 400 мг 3 дня по сравнению с метронидазолом), Hall 1993b (альбендазол 400 мг 5 дней по сравнению с метронидазолом), Misra 1995a и Romero-Cabello 1995 (альбендазол 400 мг 5 дней. по сравнению с метронидазолом).

В Hall 1993 было показано, что низкие дозы альбендазола (400 мг в день в течение 3 дней) уступают 5-дневному метронидазолу. В Hall 1993b, 5-дневный прием альбендазола (400 мг в день) показал сравнимую скорость излечения с метронидазолом в течение 5 дней (с учетом всех инфекций, как первых, так и повторных). Холл добился более высокого уровня излечения метронидазолом при первых инфекциях. В наш анализ мы включили только первые инфекции, и альбендазол в целом менее эффективен, чем метронидазол (OR 0,19, 95% CI 0,08-0.48). Все эффекты в одном направлении, и неоднородность между испытаниями незначительна.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Три испытания не соответствовали нашим заранее оговоренным сравнениям.

Мерфи (Murphy 1983) исследовал два различных курса лечения фуразолидоном. Одиннадцать из двенадцати детей, получавших лечение в течение 10 дней, вылечились (отрицательный стул и отсутствие симптомов) по сравнению с 2/10 детей, получавших лечение в течение 5 дней (OR 16,9, 95% ДИ от 3,2 до 89,8 в пользу 10-дневного лечения).

Миярес (Miyares 1988) исследовал действие пропролина в различных концентрациях по сравнению с 5-дневным курсом тинидазола у 90 пациентов.Пропосолина — это препарат на основе пчелиного клея с возможными бактерицидными и фунгицидными свойствами. Мы исключили из наших расчетов 24 бессимптомных пациента. Тринадцать из 39 пациентов с симптомами, получавших тинидазол, излечились от паразитов через неделю после лечения, как и 16 из 27 пациентов с симптомами, получавших прополин (OR 2,82, 95% доверительный интервал от 1,06 до 7,52 в пользу прополина).

Andrews (Andrews 1995) исследовал эффективность трех различных формул перорального бацитрацина (бацитрацин, бацитрацин цинк и бацитрацин с неомицином) по сравнению только с неомицином.Стандартная терапия не применялась. В конце периода наблюдения (25 день) 18 из 21 пациентов, получавших бацитрацин цинк, вылечились, 14 из 21 — бацитрацином, 14 из 21 — бацитрацином плюс неомицин и 19 из 22 — только неомицином. За исключением группы неомицина, наблюдались значительные потери для последующего наблюдения (до 25%).

Лечение лямблиоза

При оценке клинической эффективности препаратов, используемых против Giardia , трудно сравнивать исследования. Они различаются по методологии включения (была ли проведена рандомизация и было ли лечение слепым или открытым), изученной популяции (дети, взрослые, пациенты с симптомами и / или бессимптомно), критериям исхода (клиническая эффективность и / или отрицательный стул) и продолжительности лечения. следовать за.Тем не менее, можно сделать выводы из исследований, если рассматривать их в целом, и сделать выводы об относительной эффективности агентов.

Классы агентов и клинические свойства

Нитроимидазолы.

Класс нитроимидазолов, используемых для лечения инфекции, вызванной G. lamblia , включает метронидазол, тинидазол, орнидазол и секнидазол. Этот класс был открыт в 1955 году и оказался очень эффективным против нескольких простейших инфекций 240.Метронидазол [1- (β-гидроксиэтил) -2-метил-5-нитроимидазол; Flagyl] был признан терапевтическим против Trichomonas vaginalis и Entamoeba histolytica после его открытия в конце 1950-х годов 67, а в 1962 году Darbon et al. сообщили, что его можно использовать для лечения лямблиоза 57. С момента этого открытия метронидазол и другие нитроимидазолы использовались клиницистами в качестве основы терапии лямблиоза.

Из нитроимидазолов наиболее тщательно изучен механизм уничтожения Giardia метронидазолом.Метронидазол использует анаэробные метаболические пути, присутствующие в Giardia . Лекарство попадает в трофозоит, и как только он попадает в клетку, белок-переносчик электронов ферредоксины от паразита отдает электроны нитрогруппе лекарства 223, 238, 244. Лекарство становится «активированным» за счет восстановления этой нитрогруппы 223, 238, 240, и с помощью этой реакции восстановления устанавливается градиент, благоприятствующий внутриклеточному транспорту метронидазола. Восстановленный метронидазол служит концевым акцептором электронов, который ковалентно связывается с макромолекулами ДНК 72, 177.Это приводит к повреждению ДНК в виде потери спиральной структуры, нарушения функции матрицы и разрыва цепи с последующей гибелью трофозоитов 95. Помимо этого эффекта, метронидазол ингибирует дыхание трофозоитов 81, 189. Восстановительная активация метронидазола также может приводить к к токсическим радикалам, которые вступают в реакцию с основными клеточными компонентами 244. Трофозоиты в кистах могут быть менее подвержены действию нитроимидазолов, возможно, из-за плохого проникновения лекарственного средства через стенку кисты 236.Резистентность к метронидазолу была индуцирована in vitro 29. Она коррелирует со снижением активности паразита пирувата: ферредоксин оксидоредуктазы, которая необходима для восстановительной активации нитроимидазолов 239, 247.

Метронидазол быстро и полностью абсорбируется после перорального приема и проникает в ткани организма и секреции, такие как слюна, грудное молоко, сперма и вагинальные выделения 240. Препарат метаболизируется в основном в печени и выводится с мочой 147.

Анализы чувствительности к нитроимидазолу in vitro проводились с G.lamblia с 1980 г. 112. Используя микроскопическую оценку морфологии и подвижности паразита, Jokipii и Jokipii впервые продемонстрировали эффективность метронидазола и тинидазола 129. Впоследствии морфология 13, 166, 175, ингибирование роста 56, 69, 94, 116, 160, 225 Использовались анализы включения [³ H] тимидина 32, 117, 164, убийства сыворотки 114, исключения витального красителя 114, 235, ингибирования приверженности 21, 55, 79, 166, 192, метаболического 228 и колориметрического 133. для измерения реакции препарата на многие терапевтические агенты in vitro.Однако, как показывает разнообразие используемых анализов, не существует стандарта для тестирования in vitro, что затрудняет сравнение результатов и применение результатов in vitro в клинических условиях.

Из нитроимидазолов тинидазол и метронидазол неизменно демонстрируют наибольшую активность in vitro; Тинидазол обладает небольшим преимуществом 30, 32, 55, 101. Более высокозамещенные нитроимидазолы, такие как миконазол, клотримазол, итраконазол и кетоконазол, были разработаны из-за их противогрибковой активности и не являются эффективными средствами против G.lamblia 55. Чувствительность к нитроимидазолам может варьироваться в зависимости от запасов и клонов G. lamblia , использованных в тестировании 29, 31, 79, 160.

В США метронидазол является единственным представителем класса нитроимидазолов, доступным для лечить лямблиоз; это также наиболее распространенный препарат, используемый для лечения во всем мире. Несмотря на его широко распространенное и приемлемое использование против Giardia , Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США никогда не одобряло его для этого показания. В клинических испытаниях использовались дозы два и три раза в день (обычно 250 мг / доза) в течение 5-10 дней и краткий курс (1-3 дня), ежедневная однократная терапия (2.0 или 2,4 г / доза) 261. При 5-10-дневных схемах эффективность колеблется от 60 до 100% у взрослых и детей, со средней эффективностью в обеих группах 92% (таблица) 20, 49, 68 , 91, 92, 100, 127, 132, 135, 150, 151, 191, 201, 202, 232, 256. В целом, этот режим хорошо переносится, с большинством побочных эффектов, включая желудочно-кишечные расстройства и металлический привкус (таблица).

ТАБЛИЦА 1

Эффективность препаратов против Giardia при инфекциях у взрослых и детей ^a

2,0 г 902 однократная доза –100

Лекарственное средство	Доза ^b	Средний диапазон эффективности (%)	)
Метронидазол	500–750 мг / день × 5–10 дней	88	60–95
	2.0–2,4 г, разовая доза	48	36–60
	2,0–2,4 г, q.d. × 2 дня	71	67–80
	2,0–2,4 г, раз в сутки. × 3 дня		93–100
	15–22,5 мг / кг / день × 5–10 дней ^d	94	80–100
Тинидазол	мг день × 7 дней	87	74–100
	1.0–2,0 г, разовая доза	92	86–100
	50 мг / кг, разовая доза ^d	91	80–96
Орнидазол	1,0 , однократная доза		96–100
	40–50 мг / кг, однократная доза ^d		92–100
Секнидазол	122 902	86–100
	30 мг / кг, 1 или 2 дозы ^d		88–100
Хинакрин	300 мг / день × 5–7 дней
	6–8 мг / кг / день × 5–10 дней ^d		92–95
Фуразолидон	400 мг / день × 7-10 дней		80–85
	8 мг / кг / день × 7–10 дней ^d	92	81–96
Альбендазол	200–800 мг / день × 1–3 дня		24–81
200–81	400 мг / день × 5–7 дней		94–100
Паромомицин	10–50 мг / кг / день или 1500 мг / день × 5–10 дней		55–88
Бацитрацин цинк	240,000 Ед / день × 10 дней		95

ТАБЛИЦА 2

Рекомендуемая дозировка и побочные эффекты анти- Лямблиоз препаратов

системная токсичность, обратимая нейтропения, периферическая нейтропатия, выравнивание зубца Т при длительном применении 902 902 ^d

Доза для взрослых f	Детская доза	Побочные эффекты
Метронидазол ^a	250 мг t.я бы. × 5–7 дней	5 мг / кг три раза в день × 5–7 дней	Головная боль, головокружение, тошнота, металлический привкус, крапивница
			Дисульфирамоподобная реакция при приеме алкоголя

			Мутагенный / канцерогенный?
Тинидазол ^b	2 г, разовая доза	50 мг / кг, разовая доза (макс. 2 г)	То же, что и метронидазол
Орнидазол ^c	40–50 мг / кг, разовая доза (макс. 2 г)	То же, что и метронидазол
Хинакрин ^c	100 мг t.я бы. × 5–7 дней	2 мг / кг три раза в день × 7 дней	Тошнота и рвота, головокружение, головная боль
			Изменение цвета кожи и слизистых оболочек на желтый / оранжевый
			100 мг 4 раза в день × 7–10 дней	2 мг / кг q.i.d. × 10 дней	Тошнота, рвота, диарея
			Коричневое изменение цвета мочи; дисульфирамоподобная реакция при приеме алкоголя
			Неблагоприятно реагирует с ингибиторами МАО
			Легкий гемолиз при дефиците G126122 9013 902 902 902 902 902 902
Паромомицин ^a	500 мг т.я бы. × 5–10 дней	30 мг / кг / день в 3 приема × 5–10 дней	Ототоксичность и нефротоксичность при системном введении
Альбендазол ^a	400 мг четыре раза в день. × 5 дней	15 мг / кг / день × 5–7 дней (макс., 400 мг)	Анорексия, запор
			Редко: обратимая нейтропения и повышенные функциональные пробы печени
		Тератогенный?
Бацитрацин цинк ^e	120 000 U b.я бы. × 10 дней	Не тестировалось у детей младше 10 лет	Тошнота, рвота, дискомфорт в животе
			Нефротоксичность при системной абсорбции

однократный курс высокая доза, вводимая ежедневно), были разработаны для улучшения соблюдения без ущерба для эффективности. Их применяли как у взрослых, так и у детей. Эти схемы обычно менее эффективны, особенно если вводится только одна доза метронидазола.Эффективность однократной терапии колеблется от 36 до 60% при приеме препарата в течение 1 дня 16, 93, 127, 130, 220, 229 и повышается до 67-80% при приеме препарата в течение 2 дней (таблица). 127, 130, 146; Грин, Д. М. Линч, Дж. А. Макфадзин и И. М. Пью, Letter, Br. Med. J. 2: 411–412, 1974). Продолжение лечения одной дозой в течение 3 дней увеличивает эффективность до диапазона, наблюдаемого при более низких дозах и более длительных курсах лечения 229; Грин и др., Письмо). Режимы с высокими дозами также могут иметь больше побочных эффектов 127.

Дети были включены во многие испытания как длительного, так и краткосрочного курса терапии, с результатами, аналогичными таковым у взрослых, и с эффективностью от 80 до 100% (медиана, 94%) при 5-10-дневных схемах 91 , 100, 132, 135, 186, 201, 232; A. Rastegar-Lari, A. Salek-Moghaddam, Letter, J. Trop. Педиатр. 42: 184–185, 1996). Хотя метронидазол не выпускается в стандартной жидкой форме, суспензию можно приготовить путем тщательного измельчения таблеток метронидазола с использованием капли глицерина в качестве смазки и суспендирования смеси в вишневом сиропе NF 150.

Наиболее частые побочные эффекты лечения метронидазолом включают головную боль, головокружение, тошноту и металлический привкус во рту (таблица). Тошнота возникает у 5-15% пациентов, получающих стандартные многодневные курсы 135, 151. Кроме того, метронидазолу 147 приписывают панкреатит, токсическое воздействие на центральную нервную систему при высоких дозах 144, 212 и транзиторную обратимую нейтропению. Избегайте употребления алкоголя во время приема метронидазола. Ингибирование альдегиддегидрогеназы метронидазолом может вызвать сильную рвоту, приливы, головную боль и боль в желудочно-кишечном тракте после приема алкоголя.

Метронидазол является мутагенным для бактерий и канцерогенным для мышей и крыс в высоких дозах в течение длительного периода времени 34, 153, 240, 251. Однако мутагенность у людей никогда не была зарегистрирована, что позволяет предположить, что использование метронидазола в этом отношении безопасно 23, 78, 98, 212. Это может, однако, смягчить последствия коротких курсов высоких доз для детей.

Обнаружение терапевтической эффективности метронидазола побудило исследователей разработать и испытать другие производные нитроимидазола.Другие агенты, тинидазол, орнидазол и секнидазол, имеют более длительный период полувыведения, что делает их пригодными для терапии однократной суточной дозой 217. Одна доза тинидазола (Fasigyn) была успешно использована в 1971 году в группе шведских студентов, заболевших лямблиозом. во время визита в Россию 11. Эта однократная доза 2 г (или эквивалент для детей) неизменно доказывала свою клиническую эффективность от 80 до 100% со средней эффективностью 92% (Таблица) 16, 126, 130, 131 , 146, 151, 193, 222, 229, 261; З. Фарид, Н.А. Эль Масри, В. Ф. Майнер и А. Хассан, Letter, Lancet II: 721, 1974; Т. Петтерссон, Письмо, Br. Med. J. 1: 395, 1975) и намного превосходит метронидазол при прямом сравнении схем однократного приема 93, 130, 229, 261. Также улучшается соблюдение этого режима дозирования. Рекомендуемая доза для педиатрической популяции обычно составляет 50 мг / кг для разовой дозы (таблица) 82, 193, 232, 256, и препарат доступен в жидкой суспензии.

Побочные эффекты тинидазола встречаются не так часто, как метронидазол, но включают горечь, головокружение и желудочно-кишечные расстройства (таблица) 130, 131; Петтерссон, Письмо).Тинидазол недоступен в Соединенных Штатах, но медицинские работники рекомендуют некоторым путешественникам, особенно долгосрочным путешественникам или наземным путешественникам в Азии, приобрести препарат по прибытии в страну назначения и принимать его в случае заражения лямблиозом 113.

Еще одно производное нитроимидазола, которое также недоступно в США, — это орнидазол. Было проведено меньше исследований с орнидазолом, но он имеет отличную эффективность при приеме в течение нескольких дней и эффективность, аналогичную тинидазолу (от 92 до 100%) при однократном приеме 19, 131, 145, 220, 232, 261.Однократная доза орнидазола (40 мг / кг) также давалась детям с очевидными преимуществами в отношении соблюдения режима лечения и стоимости 39, 186. В одном исследовании препарат вводился внутривенно и вызывал усиление побочных эффектов, что заставило исследователей неохотно рекомендовать рутинное применение этого препарата у детей до завершения крупномасштабных исследований рецидивов, канцерогенности и побочных эффектов 39.

Секнидазол, производное 5-нитроимидазола длительного действия, использовался, но недоступен в США.Подобно тинидазолу и орнидазолу, секнидазол обычно назначают однократно. Наиболее распространенная схема — 2 г для взрослых и 30 мг / кг для детей 95. Клинические исследования демонстрируют эффективность более 85% при однократной дозе у взрослых 49; Р. Бакаи, Х. Куреши и С. Дж. Зубери; Письмо, Дж. Пак. Med. Доц. 45: 288, 1995), а у детей эта доза так же эффективна, как 7-10-дневный курс метронидазола 100; Растегар-Лари и Салек-Могаддам, Письмо). Препарат быстро и полностью абсорбируется, имеет период полувыведения от 17 до 29 часов и метаболизируется путем окисления в печени 95.Сообщалось о побочных эффектах, в первую очередь желудочно-кишечных расстройствах (тошнота, анорексия и боль в животе) и головокружении, но обычно не требует отмены препарата.

Хинакрин.

Хинакрин (атабрин) был впервые представлен в качестве противомалярийного средства в 1930 году после работ Кикута и стал предпочтительным противомалярийным средством для союзных войск во Второй мировой войне из-за его большей доступности и лучшей переносимости по сравнению с хинином 240. войны, вскоре он стал важным агентом против г.lamblia с клинической эффективностью 90% или более 20, 52, 105, 255. Однако, поскольку рынок США ограничивался лечением Giardia , использование хинакрина сократилось, и его производство в США было прекращено. в 1992 г., хотя он все еще может быть получен из альтернативных источников (таблица).

Противопротозойный механизм хинакрина полностью не выяснен. Препарат легко интеркалирует с ДНК G. lamblia , и считается, что именно это взаимодействие вызывает ингибирование синтеза нуклеиновых кислот 240.Различная относительная скорость захвата хинакрина между человеческими клетками и клетками G. lamblia может быть ответственной за избирательную токсичность лекарственного средства 236. In vitro хинакрин снижает жизнеспособность кист и скорость эксцистации 179, 189. Устойчивость была индуцирована in vitro и in vitro. В одном исследовании это коррелировало со снижением поглощения препарата 246. Хинакрин быстро всасывается из кишечного тракта и широко распределяется в тканях организма.

Хотя результаты различаются в зависимости от используемого теста на чувствительность in vitro, было показано, что метронидазол и фуразолидон несколько более эффективны, чем хинакрин 30, 32, 55, 94.Однако в других исследованиях эффективность хинакрина и метронидазола in vitro одинакова 21, 117, 164. Отчасти это различие может быть связано с большей вариацией чувствительности к хинакрину, чем к метронидазолу или фуразолидону, между клонами Giardia 31.

Клинически хинакрин очень эффективен, исследования показали, что его эффективность в течение 5–10 дней составляет около 95% (таблица) 20, 135, 220, 255. Некоторые исследователи считают этот препарат наиболее эффективным из всех анти- Лямблии терапевтические 256.Дозировка обычно составляет 100 мг трижды в день в течение 5-7 дней для взрослых и 6 мг / кг / день в три приема в течение 5-7 дней для детей (таблица) 150.

Побочные эффекты не позволили многим клиницистам использовать хинакрин. , особенно у детей (таблица). О горьком вкусе, наряду с рвотой, сообщалось почти у 28% участников исследования 20, 52, что привело к снижению эффективности у детей младше 5 лет 52, вероятно, из-за низкого соблюдения режима лечения. Изменение цвета кожи, склер и мочи на желтый / оранжевый наблюдается у 4–5% тех, кто принимает хинакрин, примерно через 1 неделю после начала лечения и может длиться до 4 месяцев после прекращения терапии.Другие распространенные побочные эффекты включают тошноту, рвоту, головную боль и головокружение 254. Психозы, вызванные лекарственными препаратами, встречаются редко, а эксфолиативный дерматит и ретинопатия, вызванная хинакрином, редки 82. Хинакрин может усугубить псориаз, а также глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (G6PDH). -дефицитные люди, это может вызвать гемолиз. Противопоказан при беременности из-за возможной связи с расщелиной позвоночника и агенезом почек. Канцерогенность этого вещества никогда не была доказана, хотя механизм его действия заключается в связывании с ДНК.

Фуразолидон.

Фуразолидон (фуроксон) — одно из тысяч нитрофурановых соединений, созданных с момента открытия этого класса в 1940-х годах 143. Он эффективен против многих бактерий, включая Klebsiella spp., Clostridium spp., Escherichia coli , Campylobacter spp. И Staphylococcus aureus . Еще в 1950-х годах фуразолидон использовался для лечения лямблиоза 253. Он одобрен для использования в Соединенных Штатах и остается важным терапевтическим средством во всем мире.Из обычных терапевтических средств против Giardia он является единственным, доступным в жидкой суспензии в Соединенных Штатах; поэтому его использование было рекомендовано в педиатрической популяции 150.

Механизм действия фуразолидона против G. lamblia , как и многих противопаразитарных средств, полностью не объяснен. Препарат подвергается восстановительной активации в трофозоите G. lamblia , но, в отличие от метронидазола, восстановление возможно происходит через NADH оксидазу 38, 244.Его убивающий эффект коррелирует с токсичностью восстановленных продуктов, которые могут повредить важные клеточные компоненты, включая ДНК. Устойчивость к фуразолидону может коррелировать со снижением поступления лекарственного средства 246 или с повышенным уровнем тиоловых ферментов, которые могут защищать от токсических радикалов 249. Препарат легко всасывается через желудочно-кишечный тракт и быстро метаболизируется в тканях, что приводит к низким концентрациям. в сыворотке и моче 143.

В тестах на чувствительность in vitro фуразолидон сопоставим с метронидазолом и неизменно демонстрирует самую высокую активность нонимидазолов 32, 55, 101; он более активен, чем хинакрин 30.

Клинические исследования с использованием фуразолидона многочисленны и проводились с широким кругом субъектов, доз и графиков введения. Хотя его эффективность обычно считалась несколько ниже, чем у метронидазола и хинакрина, сообщалось о показателях излечения от 80 до 96% для 7-10-дневных курсов (таблица) 20, 52, 91, 151, 178, 191 , 201, 255. Когда препарат вводится всего 5 дней, его эффективность значительно снижается 151, 178. Он вводится в виде четырех доз в день как взрослым (100 мг на дозу), так и детям (1.5 мг / кг) (таблица). В педиатрической суспензии две столовые ложки заменяют таблетку 100 мг.

Около 10% пациентов сообщают о желудочно-кишечных симптомах, таких как тошнота, рвота и диарея (таблица) 150, 256. Другие побочные эффекты могут включать изменение цвета мочи на коричневый; гемолиз может происходить у пациентов с дефицитом G6PDH. Препарат обладает ингибирующим действием на моноаминоксидазу (МАО), и его нельзя назначать одновременно лицам, уже принимающим ингибиторы МАО. Были редкие сообщения о дисульфирамоподобных реакциях при приеме с алкоголем 164b.Сообщалось о маниакальном эпизоде, вызванном фуразолидоном, у пациента, инфицированного вирусом иммунодефицита человека 73. Фуразолидон также противопоказан младенцам в возрасте до 1 месяца, у которых может развиться гемолитическая анемия из-за их обычно нестабильного глутатиона. Наконец, препарат оказывает мутагенное действие на бактерии, и было продемонстрировано, что он вызывает опухоли молочной железы у крыс и опухоли легких у мышей при длительном применении в высоких дозах. Однако значение этого открытия для людей неизвестно и не изучено должным образом 143, 164b, 236.При лечении педиатрических пациентов преимущества минимальных побочных эффектов и доступности жидкой суспензии должны быть сопоставлены с необходимостью частого приема препарата в течение 10-дневного периода лечения.

Бензимидазолы.

Два члена терапевтического класса бензимидазолов, альбендазол (Albenza) и мебендазол (Vermox), использовались для лечения инфекции, вызванной G. lamblia 155. Клинические исследования и исследования эффективности in vitro дали разные результаты в отношении их эффективности.Однако сравнительно доброкачественный профиль побочных эффектов в сочетании с доказанной эффективностью против многих гельминтов делает их перспективными для лечения 208, 250.

Бензимидазолы оказывают токсическое действие на Giardia , частично связываясь с G. lamblia β. -тубулиновый цитоскелет 71, 175, 209. Это связывание вызывает как ингибирование полимеризации цитоскелета, так и нарушение захвата глюкозы 250. Хотя точный сайт связывания на цитоскелете не определен, предполагается, что взаимодействие сайтов бензимидазола и колхицина может играть роль 51, 166, 236.Бензимидазолы плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, хотя это может быть улучшено совместным употреблением жирной пищи. Системный эффект альбендазола обусловлен его первичным метаболитом, сульфоксидом альбендазола, который быстро образуется в печени после абсорбции 3. Выведение почками незначительно.

Тестирование чувствительности G. lamblia in vitro к бензимидазолам ограничено по сравнению с чувствительностью паразита к нитроимидазолам или хинакрину.Тем не менее, исследования демонстрируют значительный эффект in vitro 79, 175, 208, 209. Один отчет показал, что и альбендазол, и мебендазол были в 30-50 раз более активными, чем метронидазол, и в 4-40 раз более активными, чем хинакрин in vitro 71 Другой продемонстрировал, что способность альбендазола влиять на морфологию, приверженность и жизнеспособность трофозоитов была намного выше, чем у метронидазола или тинидазола 166. Однако их переменная клиническая эффективность демонстрирует несоответствие между тестированием in vitro и активностью in vivo.Устойчивость к альбендазолу может быть индуцирована in vitro 154 и коррелирует с изменениями в цитоскелете паразита 243. Другие бензимидазолы, такие как нокодазол, оксфендазол, тиабендазол и фенбендазол, также продемонстрировали некоторую эффективность in vitro 236.

Клинические испытания были ограничены до нескольких. мебендазол с неоднозначными результатами. Холл и Нахар сообщили о равной лечебной эффективности альбендазола и метронидазола у детей при назначении альбендазола в течение 5 дней, но не при однократном или трехдневном приеме (таблица) 104.Снижение эффективности альбендазола при назначении в течение 3 дней или менее также было зарегистрировано Kollaritsch et al. у путешественников с лямблиозом 137, Pungpak et al. у детей и взрослых 198, а также Pengsaa et al. у детей 193. Повышение эффективности наблюдалось у других пациентов, когда препарат вводился в течение 5 дней 171, 207, 214 или 7 дней 198. Исключение из необходимости в более длительных курсах лечения было замечено в одном исследовании, в котором применялась однократная доза. 68. Комбинация альбендазол-метронидазол была на 100% эффективна у 20 пациентов с устойчивым к метронидазолу лямблиозом, у которых было неэффективно от трех до пяти курсов стандартной пероральной терапии метронидазолом 44.

Лечение мебендазолом привело к сильно различающимся клиническим результатам. Аль-Вайли сообщил об эффективности более 90% в двух исследованиях с участием детей 8, 9. Однако другие исследования как среди детей, так и среди взрослых не показали равного успеха, но вместо этого показали эффективность в 80% 211 и в 60% или менее 39, 92 , 132; Л. ди Мартино, А. Ночерино и М. Петтоэлло Мантовани, Письмо, Пер. R. Soc. Троп. Med. Hyg. 85: 557–558, 1991), а также неспособность снизить уровень распространенности Giardia , когда мебендазол использовался для массового лечения гельминтов 219.Из-за этого несоответствия наибольший интерес был сосредоточен на альбендазоле.

Дозировка для взрослых обычно составляет 400 мг в день в течение 5 дней для альбендазола и от 200 до 400 мг в день в течение 5-10 дней для мебендазола (таблица). Обычная доза для детей составляет 15 мг / кг в день в течение 5-7 дней. Оба препарата доступны в виде суспензии. Одним из преимуществ использования альбендазола у детей является его эффективность против многих гельминтов, что позволяет эффективно лечить нескольких кишечных паразитов 207, 208. Еще одним преимуществом является его относительное отсутствие побочных эффектов.Однако при кратковременном применении он может вызвать желудочно-кишечные проблемы в виде анорексии и запоров. Длительное использование высоких доз альбендазола, например, при его применении при инфекциях личиночных цестод, вызвало обратимую нейтропению и повышение уровней печеночных ферментов 3, 155, 258. Альбендазол противопоказан при беременности из-за возможной тератогенности C), но исследования на животных не показали увеличения канцерогенности.

Паромомицин.

Паромомицин (Хуматин), член семейства аминогликозидов, был впервые выделен в 1956 году.Он показан для лечения Entamoeba histolytica и Trichomonas и был предложен для лечения G. lamblia при резистентных инфекциях и во время беременности 113, 140. Паромомицин плохо всасывается из просвета кишечника; даже при пероральном приеме больших доз достигается лишь минимальная концентрация в крови и моче пациентов с нормальной функцией почек 140. Паромомицин ингибирует синтез белка G. lamblia , вмешиваясь в 50S и 30S рибосомные субъединицы (рРНК паразита имеет необычный размер и последовательность) и вызывает неправильное считывание кодонов мРНК 69.

Тест на чувствительность in vitro демонстрирует, что паромомицин обладает активностью против G. lamblia , но активность обычно ниже, чем у нитроимидазолов, хинакрина или фуразолидона 30, 101. Однако из-за плохой кишечной абсорбции он компенсирует его активность. низкая антипротозойная активность за счет достижения высоких уровней в кишечнике. На модели на крысах препарат показал эффективность 15.

Клинические исследования ограничены, а терапевтическая эффективность колеблется от 55 до почти 90% (таблица) 47, 63, 140, 191, 218.Обычная доза составляет 500 мг трижды в день в течение 10 дней для взрослых и от 25 до 30 мг / кг / день (разделенных на три приема) для детей (таблица).

Как и другие аминогликозиды, при системной абсорбции паромомицин может вызывать ототоксичность и нефротоксичность. Однако он может быть менее ототоксичным, чем другие аминогликозиды 142, и при ограниченной системной абсорбции токсичность не должна вызывать беспокойства у людей с нормальными почками. Однако его следует использовать с осторожностью при нарушениях функции почек.

Бацитрацин цинк.

Поиск альтернативных эффективных средств лечения Giardia побудил исследователей рассмотреть вопрос о бацитрацине. Бацитрацин был впервые выделен в 1945 году из штамма Bacillus и использовался системно против тяжелых стафилококковых инфекций до 1960 года, когда его токсичность и доступность других антибиотиков ограничили его в основном местным применением 141. Цинк был добавлен в комплекс бацитрацина для стимулирования стабильность. Бацитрацин оказывает свое действие на бактерии, препятствуя стадии дефосфорилирования в синтезе клеточной мембраны.После демонстрации эффективности in vitro против E. histolytica и Trichomonas , бацитрацин цинк был протестирован против Giardia in vitro и оказался активным 12,13.

Клиническое испытание Andrews et al. использовали дозировку два раза в день в течение 10 дней и сравнили эффективность 120 000 Ед бацитрацина цинка, 120 000 Ед бацитрацина, 120 000 Ед неомицина и 60 000 Ед бацитрацина цинка в сочетании с 60 000 Ед неомицина 14. Показатели излечения 95% для бацитрацин цинк, 88% для бацитрацина или комбинации бацитрацин цинк-неомицин и 86% для неомицина.Побочные эффекты были ограничены небольшим количеством пациентов, которые испытали диарею, дискомфорт в животе, запоры и тошноту. Дети младше 10 лет были исключены из исследования.

Недостатки использования бацитрацина цинка включают возможность нефротоксичности при длительном пероральном приеме и желудочно-кишечные расстройства. Кроме того, на комплаентность может повлиять 10-дневный период дозирования, а составы, используемые Эндрюсом в их исследовании, не всегда доступны. Хотя бацитрацин цинк является многообещающим, необходимы дополнительные исследования, прежде чем он сможет получить широкое признание в качестве агента против G.ламблия .

Новые и экспериментальные методы лечения.

Широкий спектр химиотерапевтических агентов, включая рифампин, битионол, дихлорофен, гексахлорофен, пириметамин, фузидат натрия, хлорохин и мефлохин, продемонстрировали in vitro активность против Giardia 81, 84, 233. Липофильные тетрациклины, такие как липофильные тетрациклины, такие как д. активен in vitro; однако их клиническая эффективность ограничена, возможно, из-за их быстрого всасывания из кишечника 70.Некоторые аналоги пентамидина, а также азитромицин обладают in vitro активностью, сравнимой с активностью метронидазола 25, 33.

Нитазоксанид, производное 5-нитротиазола с широким спектром активности против простейших, гельминтов и некоторых бактерий, показал ограниченную эффективность у взрослых. и детям в Мексике (эффективность 71% [213] и 78% [211] соответственно) и нескольким пациентам со СПИДом в Мали 64. Его давали в дозе от 100 до 500 мг два раза в день в течение 3-7 дней.

Исследования с использованием модели на крысах продемонстрировали эффективность ивермектина в определенных условиях 260.Дисульфирам, соединение с цинковыми пальцами, используемое для лечения алкоголизма у людей, демонстрирует значительную частоту излечения и снижение паразитарного бремени на мышиной модели лямблиоза 180.

В этноботаническом обзоре желудочно-кишечных средств против Giardia , используемых У племен луо в Восточной Африке метанольные экстракты 21 из 36 изученных таксонов были смертельными или ингибировали рост G. lamblia in vitro 124. Экстракты Geranium nivem также показали активность in vitro 45.Иммуномодулирующее лекарственное средство на травах Pippali rasayana , которое часто назначают для лечения глистных инфекций и хронической дизентерии в Индии, вылечило 98% инфекцию мышей с помощью G. lamblia 6. Экстракты плодов Piper longum были эффективны в модель инфекции на мышах 241.

Proposlina, препарат пчелиного клея, продемонстрировал 60% паразитологическое излечение через 1 неделю после завершения лечения среди 48 взрослых на Кубе 172 261. У пациента с устойчивой к метронидазолу инфекцией Giardia , β-адренергический антагонист dl-пропранолол, назначенный в дозе 40 мг три раза в день с 400 мг метронидазола три раза в день в течение 10 дней, вылечил инфекцию, продемонстрировав клиническую эффективность у людей 197.Исследования in vitro демонстрируют, что пропранолол оказывает свое действие, подавляя подвижность и рост простейших, наиболее вероятно из-за мембраностабилизирующей активности препарата 85. Однако необходимы дальнейшие исследования dl-пропранолола и родственного соединения d-пропранолола. прежде, чем они могут быть рекомендованы в качестве средств против Giardia .

Иммунопрофилактические стратегии по предотвращению или лечению лямблиоза обычно не были эффективными 87. Пассивный перенос иммунной сыворотки против Giardia не способствовал избавлению от паразитов при лямблиозе мышей 76, 242.Хотя пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом действительно имеют симптоматическую и длительную инфекцию, вызванную Giardia , требуется противопаразитарная терапия для борьбы с их инфекцией 106, 216. Грудное молоко может быть цитотоксичным для Giardia за счет свободных жирных кислот, которые образуются из триглицеридов молока под действием липазы, стимулированной солями желчных кислот 204. Кроме того, грудное вскармливание может дать некоторую защиту грудным младенцам 176, 183; однако подход к введению энтерального антитела против Giardia не изучался.

Особые ситуации

Беременность и кормление грудью.

Лечение симптоматической инфекции G. lamblia во время беременности является сложной задачей для клинициста, поскольку ни один терапевтический агент не сочетает оптимальную эффективность и безопасность. Бессимптомным женщинам, имеющим легкое заболевание или находящимся в первом триместре беременности, как правило, следует избегать лечения. Однако женщин, у которых невозможно поддерживать адекватный уровень гидратации и питания, следует лечить даже в первом триместре.

Метронидазол, который быстро попадает в кровоток плода после поглощения его матерью, продемонстрировал мутагенность в отношении бактерий и канцерогенность у мышей и крыс 34, 36, 153, 240, 251. Хотя эта информация вызывает беспокойство по поводу использования препарата во время беременности , канцерогенность не была продемонстрирована для людей 23, 24, 78, 98, 212, а также не было выявлено тератогенности у грызунов 164a. Метронидазол широко используется во время беременности (категория беременности B), в первую очередь для лечения трихомониаза курсами от 7 до 10 дней 42.Результаты относительно безопасности для плода противоречат друг другу 36, 42, 107, 212, 215, 218. Одно ретроспективное исследование 1469 женщин, принимавших метронидазол во время беременности, из которых 206 принимали препарат в первом триместре, не выявило никаких доказательств врожденных аномалий 26. Однако совместный перинатальный проект, в котором участвовало более 50 000 пар мать-ребенок, продемонстрировал, что воздействие метронидазола в первом триместре беременности у 31 женщины показало возможную связь с пороками развития 107. Метаанализ семи исследований, в которых проспективно отслеживалось 253 пары мать-ребенок и ретроспективный мониторинг 1083 пар, не выявил повышенного риска пороков развития плода в связи с использованием метронидазола в первом триместре 42, причем в одном отчете относительный риск оценивался как 0.92 для врожденных дефектов 215. В целом, может быть немного повышенный риск при использовании метронидазола в течение первого триместра, и поэтому его следует избегать в этот период. Высокие дозы (≥2,0 г) короткими курсами лечения не следует назначать во время беременности.

Метронидазол активно выделяется с грудным молоком в концентрациях, аналогичных таковым в плазме. Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует давать кормящим матерям однократную дозу 2 г с последующим прекращением кормления грудью на 12–24 ч 10, 36.AAP также рекомендует матерям, принимающим тинидазол, прекратить кормление грудью на тот же период времени, что и тем, кто принимает метронидазол 10. Однако метронидазол одобрен для использования у детей для лечения амебиаза и используется у детей для лечения анаэробных инфекций, поэтому может показаться, что небольшое количество, выделяемое с грудным молоком, не будет вредным. Кроме того, поскольку режимы однократного приема высоких доз метронидазола имеют низкую эффективность и, как ожидается, приведут к более высоким уровням в грудном молоке, эти данные свидетельствуют в пользу традиционного лечения с более низкими дозами в течение 5-7 дней.

Паромомицин обычно считается безопасным, поскольку он плохо всасывается из кишечника и почти на 100% выводится с калом в неизмененном виде. Таким образом, до плода дойдет мало, если вообще какое-либо лекарство. Однако он не так эффективен, как метронидазол или хинакрин. Кроме того, в клинических испытаниях не изучалось влияние высоких концентраций паромомицина в сыворотке крови во время беременности. Тем не менее, паромомицин успешно использовался для ликвидации инфекции G. lamblia у беременных и является важным средством, которое следует учитывать в течение первого триместра, когда не следует использовать метронидазол 140, 218.Паромомицин также должен быть безопасным для кормящих матерей. Исследование на овцах показало, что уровень выделения лекарственного средства в грудном молоке в течение 12 часов после парентерального введения составляет всего 0,018% 36, 263. AAP действительно указывает, что стрептомицин и канамицин, аминогликозидные родственники паромомицина, совместимы с кормлением грудью 10.

Один Эксперт по лямблиозу поддержал лечение хинакрином у беременных из-за его высокой эффективности 256. Хотя препарат очень эффективен, его медленное выведение из организма и доказанная тератогенность у крыс делают его неоптимальным выбором для лечения беременных.Хотя хинидин и хинин совместимы с грудным вскармливанием, информации о безопасности хинакрина для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, не было 10.

Фуразолидон не рекомендуется беременным. Хотя он эффективен, он вызывает опухоли молочной железы у мышей и мутации у бактерий, что должно удерживать врача от его использования в таких условиях 164b. Его безопасность для детей, находящихся на грудном вскармливании, неизвестна. Альбендазол считается агентом категории C при беременности и обладает тератогенным действием у крыс и кроликов, хотя опыт его воздействия на беременных женщин невелик.

Бессимптомная инфекция.

В глобальном масштабе большинство людей, инфицированных G. lamblia , протекает бессимптомно или с минимальными симптомами. Лечение бессимптомных пациентов, особенно детей, является спорным вопросом, и перед началом терапии необходимо учитывать несколько факторов. Установление инфекции играет ключевую роль в принятии решения. В районах, где G. lamblia является эндемичным, лечение может быть нежелательным, потому что дети могут быстро повторно инфицироваться после лечения 96, 231.Если Giardia способствует нарушению роста и развития 86, 163, 227, лечение, даже если может произойти повторное инфицирование, может позволить догоняющий рост 103 и может стоить затрат и усилий. В этих условиях может быть полезно такое лекарство, как альбендазол, которое также лечит нематодные инфекции; однако требование 5-дневного приема во многих ситуациях затрудняет завершение терапии.

В условиях, когда у ребенка превосходный базовый уровень питания, например, в детских садах в развитых странах, бессимптомные носители не всегда могут нуждаться в терапии 5, 121, 195, 203, 221, 237.Однако следует отметить, что дети с бессимптомной инфекцией могут выделять Giardia в течение 195 месяцев, приносить их домой членам семьи и, таким образом, инициировать заражение в домашнем хозяйстве и даже поддерживать высокий уровень инфекции Giardia в сообществе 4. 196, 224; Г. Д. Овертурф, редакция, Clin. Заразить. Дис. 18: 764–765, 1994). Нередко у матери маленького ребенка, находящегося в дневном стационаре, появляются симптомы лямблиоза, выявляя в доме Giardia , занесенную бессимптомным ребенком.Если при дневном уходе есть рецидивирующая диарея, связанная с Giardia , которую невозможно контролировать с помощью улучшенной гигиены, лечения и исключения детей с симптомами, можно рассмотреть возможность скрининга и лечения всех детей в условиях дневного ухода 5, 18 , 230.

Если в кале обнаружено Giardia и вероятность повторного заражения мала, например, у вернувшегося путешественника, можно назначить лечение. В домашнем хозяйстве, если у одного из членов есть симптомы и существует вероятность фекально-орального распространения инфекции в семье или наличие общего источника инфекции, все члены семьи должны пройти обследование и лечение, чтобы предотвратить повторное заражение.

Еще одним фактором, который следует учитывать при принятии решения о лечении бессимптомных носителей, являются последствия передачи инфекции, если носитель не лечится, например, инфекция у лиц, занимающихся обработкой пищевых продуктов 169, 199. Эту группу следует лечить для предотвращения вспышек болезней пищевого происхождения.

Сопротивление и рецидив.

Сообщалось о неудачах лечения всеми распространенными средствами против Giardia , включая метронидазол, хинакрин, фуразолидон и альбендазол. Однако для клинициста, столкнувшегося с рецидивом симптомов после терапии, важно различать фактическую лекарственную устойчивость, излечение с последующим повторным инфицированием и непереносимость лактозы после Giardia .Таким образом, первым шагом является документирование истинной стойкой инфекции, отправив образец кала на обследование O&P или на определение антигена Giardia . Если образец положительный, подробный анамнез контакта должен предоставить информацию о вероятности повторного заражения, и повторно инфицированные лица должны отреагировать на исходный терапевтический агент. Реинфекция будет обычным явлением в эндемичных регионах по всему миру и в условиях плохой фекально-ротовой гигиены. В случае повторного инфицирования пациента следует определить факторы риска и проконсультировать пациента относительно надлежащих мер гигиены и профилактики.

Post- Giardia Непереносимость лактозы является наиболее частой из дисахаридазной недостаточности, связанной с лямблиозом, и может встречаться у 20-40% пациентов 65. Таким образом, если стул отрицательный на Giardia , проба избегания лактозы- содержащие пищу и жидкости. Для разрешения этого синдрома может потребоваться несколько недель.

Истинная неудача лечения может означать заражение лекарственно-устойчивым изолятом Giardia . Устойчивость к большинству агентов против Giardia была документально подтверждена или индуцирована in vitro 29, 154, 245–247 и множественными, генотипически разными клонами G.lamblia с чувствительностью к различным классам лекарств были обнаружены в двенадцатиперстной кишке человека 46, 81, 160, 248. Однако не было последовательной корреляции между устойчивостью или чувствительностью in vitro и клинической неудачей или успехом 43, 160, 164, 225, 249, по-прежнему оставляя открытым вопрос об истинной устойчивости к паразитам.

Клинически резистентные штаммы лечили более длительными повторными курсами или более высокими дозами исходного агента 91, 165, 178. Однако наиболее эффективные средства искоренения этих инфекций, по-видимому, включают использование лекарства из другого класса, чтобы избежать потенциального перекрестного заражения. сопротивление 52, 92.Первоначальный переход на препарат другого класса не всегда может быть эффективным, что было продемонстрировано на примере двух французских пациентов, которые не прошли курс лечения альбендазолом после двух курсов метронидазола, но ответили на хинакрин (П. Брассер и Л. Фавеннек, Letter, Parasite 2: 422, 1995). Комбинированные схемы с использованием метронидазол-альбендазола, метронидазол-хинакрина или других активных препаратов или с применением нитроимидазола и хинакрина курсами продолжительностью не менее 2 недель оказались успешными при резистентной инфекции 44, 182a, 197, 225, 234.Иногда для излечения может потребоваться несколько различных комбинаций или подходов.

В случаях лямблиоза, при котором альтернативная терапия неэффективна, следует учитывать другие возможности, такие как наличие иммунологической недостаточности. Хронический лямблиоз у пациентов с гипогаммаглобулинемией хорошо регистрируется 106, 108, 216 и может быть трудно поддающимся лечению, часто требуя длительных курсов терапии. Хотя Giardia наблюдается у мужчин-гомосексуалистов, практикующих орально-анальный секс 162, 200, 226, болезнь часто может быть ни тяжелой, ни продолжительной 148.Тем не менее, у больных СПИДом с тяжелым лямблиозом может потребоваться длительная или комбинированная терапия 182a.

Лечение лямблиоза

Классы агентов и клинические свойства

Нитроимидазолы.

ТАБЛИЦА 1

Эффективность препаратов против Giardia при инфекциях у взрослых и детей ^a

2,0 г 902 однократная доза –100

Лекарственное средство	Доза ^b	Средний диапазон эффективности (%)	)
Метронидазол	500–750 мг / день × 5–10 дней	88	60–95
	2.0–2,4 г, разовая доза	48	36–60
	2,0–2,4 г, q.d. × 2 дня	71	67–80
	2,0–2,4 г, раз в сутки. × 3 дня		93–100
	15–22,5 мг / кг / день × 5–10 дней ^d	94	80–100
Тинидазол	мг день × 7 дней	87	74–100
	1.0–2,0 г, разовая доза	92	86–100
	50 мг / кг, разовая доза ^d	91	80–96
Орнидазол	1,0 , однократная доза		96–100
	40–50 мг / кг, однократная доза ^d		92–100
Секнидазол	122 902	86–100
	30 мг / кг, 1 или 2 дозы ^d		88–100
Хинакрин	300 мг / день × 5–7 дней
	6–8 мг / кг / день × 5–10 дней ^d		92–95
Фуразолидон	400 мг / день × 7-10 дней		80–85
	8 мг / кг / день × 7–10 дней ^d	92	81–96
Альбендазол	200–800 мг / день × 1–3 дня		24–81
200–81	400 мг / день × 5–7 дней		94–100
Паромомицин	10–50 мг / кг / день или 1500 мг / день × 5–10 дней		55–88
Бацитрацин цинк	240,000 Ед / день × 10 дней		95

ТАБЛИЦА 2

Рекомендуемая дозировка и побочные эффекты анти- Лямблиоз препаратов

системная токсичность, обратимая нейтропения, периферическая нейтропатия, выравнивание зубца Т при длительном применении 902 902 ^d

Доза для взрослых f	Детская доза	Побочные эффекты
Метронидазол ^a	250 мг t.я бы. × 5–7 дней	5 мг / кг три раза в день × 5–7 дней	Головная боль, головокружение, тошнота, металлический привкус, крапивница
			Дисульфирамоподобная реакция при приеме алкоголя

			Мутагенный / канцерогенный?
Тинидазол ^b	2 г, разовая доза	50 мг / кг, разовая доза (макс. 2 г)	То же, что и метронидазол
Орнидазол ^c	40–50 мг / кг, разовая доза (макс. 2 г)	То же, что и метронидазол
Хинакрин ^c	100 мг t.я бы. × 5–7 дней	2 мг / кг три раза в день × 7 дней	Тошнота и рвота, головокружение, головная боль
			Изменение цвета кожи и слизистых оболочек на желтый / оранжевый
			100 мг 4 раза в день × 7–10 дней	2 мг / кг q.i.d. × 10 дней	Тошнота, рвота, диарея
			Коричневое изменение цвета мочи; дисульфирамоподобная реакция при приеме алкоголя
			Неблагоприятно реагирует с ингибиторами МАО
			Легкий гемолиз при дефиците G126122 9013 902 902 902 902 902 902
Паромомицин ^a	500 мг т.я бы. × 5–10 дней	30 мг / кг / день в 3 приема × 5–10 дней	Ототоксичность и нефротоксичность при системном введении
Альбендазол ^a	400 мг четыре раза в день. × 5 дней	15 мг / кг / день × 5–7 дней (макс., 400 мг)	Анорексия, запор
			Редко: обратимая нейтропения и повышенные функциональные пробы печени
		Тератогенный?
Бацитрацин цинк ^e	120 000 U b.я бы. × 10 дней	Не тестировалось у детей младше 10 лет	Тошнота, рвота, дискомфорт в животе
			Нефротоксичность при системной абсорбции

Хинакрин.

Фуразолидон.

Бензимидазолы.

Паромомицин.

Бацитрацин цинк.

Новые и экспериментальные методы лечения.

Особые ситуации

Беременность и кормление грудью.

Бессимптомная инфекция.

Сопротивление и рецидив.

Лечение пациентов с рефрактерным лямблиозом | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Giardia lamblia — одна из самых распространенных паразитарных инфекций. Хотя стандартные методы лечения обычно излечивают, некоторые пациенты с ослабленным иммунитетом, в том числе пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита, а также здоровые пациенты, страдают лямблиозом, который не поддается лечению рекомендованными режимами.Мы сообщаем о нашем опыте с 6 пациентами с лямблиозом, у которых терапия комбинацией хинакрина и метронидазола привела к излечению 5 из 6 пациентов.

Giardia lamblia — наиболее распространенный желудочно-кишечный паразит в США и большинстве развитых стран [1, 2]. Это причина как эпидемической, так и эндемической диареи и расстройства желудочно-кишечного тракта. Существует ряд лекарств, эффективность которых хорошо изучена и которые были одобрены для лечения пациентов с этой инфекцией.Опубликованные показатели излечения различаются для разных схем, но часто сообщается, что они составляют> 90% [1, 3–7]. Тем не менее, у некоторых людей наблюдается неэффективность лечения, несмотря на то, что они прошли последовательные курсы лечения, которые, как было документально подтверждено, привели к излечению большинства пациентов.

Существует 6 потенциальных причин неудач лечения: повторное инфицирование, недостаточный уровень лекарств, иммуносупрессия, устойчивость к лекарству, секвестрация в желчном пузыре или протоках поджелудочной железы и неизвестные причины.В нормальной клинической ситуации обычно можно определить наличие иммуносупрессии, повторного инфицирования или секвестрации [8, 9]. Некоторые пациенты с ослабленным иммунитетом, такие как пациенты с общей вариабельной гипогаммаглобулинемией [10–12] и пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями, поражающими желудочно-кишечный тракт [13–15], кажутся аномально восприимчивыми к лямблиозу, и их инфекции часто трудно вылечить. Хотя пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом обычно можно успешно лечить [16], у некоторых из этих пациентов развивается опасный для жизни лямблиоз, и они не реагируют на обычные методы лечения [17].Реинфекция распространена в регионах с высокой эндемичностью инфекции и высоким уровнем загрязнения окружающей среды [18]. В развитых странах, где распространенность инфекции низка и заражение нечасто, реинфекция нечасто становится причиной неудач лечения. Пациенты, у которых наблюдаются отклонения от нормы фармакокинетики или инфицированные микроорганизмами, устойчивыми к лечению, редко регистрируются. Какие именно фармакологические факторы важны для успешного лечения больных лямблиозом, не установлено.

Пациенты, которые не реагируют на лечение, обычно получают несколько курсов стандартных препаратов; часто продолжительность лечения увеличивается, доза увеличивается или и то, и другое. В США такими препаратами чаще всего являются метронидазол и фуразолидон. Хинакрин больше недоступен в обычном порядке, но его можно получить в аптеке, которая разрабатывает собственные запасы (например, Panorama Pharmacy). Тинидазол обычно используется не в США. Для инфекций, резистентных к этим агентам, другие варианты лечения включают препараты с известной активностью in vitro, но с отсутствием или ограниченной информацией об эффективности in vivo.

Мы консультировали, консультировали и оказывали помощь растущему числу пациентов, инфицированных Giardia , которые не реагируют на обычные предлагаемые медицинские процедуры, и сообщаем о нашем опыте. Выводы пациентов, которые составляют историю болезни, приведены в таблице 1.

Таблица 1

Истории пациентов с рефрактерным лямблиозом.

Таблица 1

Истории пациентов с рефрактерным лямблиозом.

Отчеты о случаях

Пациент 1 .47-летняя женщина была направлена в Национальный институт здоровья (NIH) по поводу лямблиоза, который не поддавался стандартным методам лечения. В январе 1995 года пациентка жаловалась на отрыжку, тошноту, вздутие живота, вздутие живота и дискомфорт, а также на периодический жидкий стул. Результаты всестороннего обследования изначально были отрицательными, но повторная эзофагогастродуоденоскопия, проведенная в июле 1995 г., выявила трофозоитов Giardia, трофозоитов в образцах биопсии двенадцатиперстной кишки. Пациентка получала метронидазол по 250 мг, т. Н.я бы. в течение 2 недель, что привело к временному улучшению симптомов с последующим лечением в течение 6 недель. После того, как пациент получил такое лечение, в биоптатах двенадцатиперстной кишки все еще присутствовало трофозоитов Giardia, трофозоитов. В июле 1996 года ее лечили метронидазолом перорально в дозе 750 мг два раза в день. в течение 4 недель с последующим приемом 500 мг два раза в день. в течение 2 недель, в результате чего частота отрыжки уменьшилась; однако другие симптомы сохранялись, и образцы двенадцатиперстной кишки, полученные во время терапии, снова продемонстрировали Giardia трофозоитов.После того, как пациентка прекратила терапию, ее первоначальные симптомы вернулись. Она была направлена в NIH для дальнейшего обследования и лечения.

Пациентка и ее муж отрицали наличие известных факторов риска лямблиоза, и ее история не свидетельствовала о наличии иммунодефицита. Результаты серологического тестирования на ВИЧ, количественных сывороточных уровней иммуноглобулина, подклассов IgG и сывороточных уровней белка, а также иммуноэлектрофореза не были примечательными. Впоследствии пациент прошел 2 последовательных режима лечения, которые включали тинидазол, 2 г однократно, а затем 500 мг q.d. в течение 14 дней с последующей комбинацией тинидазола по 500 мг один раз в день и доксициклина по 100 мг два раза в день в течение 21 дня. Перед началом каждой схемы лечения образцы стула дали положительный результат на Giardia посредством EIA и исследований кала, но они стали отрицательными во время терапии, только чтобы вернуться к положительным после лечения. Во время лечения отмечалось временное улучшение симптомов. 21-дневный курс комбинированной терапии хинакрином перорально по 100 мг, т.i.d. и пероральный метронидазол в дозе 250 мг t.i.d. вызвали следующие побочные эффекты, связанные с приемом лекарств: легкую головную боль, головокружение и легкое пожелтение кожи. Образцы стула, полученные непосредственно перед началом лечения, снова продемонстрировали присутствие Giardia, согласно EIA, но они стали отрицательными на Giardia как во время лечения, так и в течение 3 месяцев после завершения терапии, согласно как микроскопическому исследованию, так и EIA. Последовательная эзофагогастродуоденоскопия и исследование биоптатов двенадцатиперстной кишки не выявили признаков Giardia или гистопатологических аномалий.Хотя наблюдалось умеренное улучшение симптомов, некоторый дискомфорт в эпигастрии сохранялся, но поддавался эмпирическому лечению омепразолом. Пациент остается здоровым последние 2 года.

Пациент 2 . У 46-летней женщины была общая вариабельная гипогаммаглобулинемия, диагностированная в 1987 году после повторных приступов синусита. В августе 1990 года пациентка была обследована в NIH на предмет тошноты и прерывистого жидкого стула, которые начались за 2 месяца до обследования, после того, как она отправилась в поход на каноэ.Образцы стула, которые оценивали на яйцеклетки и паразитов, дали положительный результат на цист Giardia , и она получила метронидазол в дозе 250 мг два раза в день. на 2 недели. На момент госпитализации у нее также были диагностированы непереносимость лактозы, синусит и злокачественная анемия. Образцы стула, проверенные на наличие яиц и паразитов, впоследствии дали положительный результат дважды на цист Giardia , а в феврале 1991 г. она получила 2-недельный курс метронидазола в дозе 500 мг два раза в день и хинакрина в дозе 100 мг три раза в день.я бы. Через два месяца после завершения терапии пациентка обратилась с жалобами на водянистую диарею, которую испытывала в течение 3 дней. Образцы стула дали отрицательный результат на Giardia 2 раза, но было обнаружено Campylobacter coli . Ее лечили эритромицином; после этого образцы ее стула по-прежнему давали положительный результат на C. coli, , поэтому она начала терапию амоксициллин-клавуланатом.

Пациент 3 . У 41-летнего белого мужчины, больного СПИДом, в 1995 году после поездки в Мексику и южную Калифорнию, после поездки в Мексику и южную Калифорнию, развился кишечный лямблиоз, когда количество его клеток CD4 составляло 4 клетки / мкл.Его лечили метронидазолом в течение 2 недель, но образцы стула по-прежнему дали положительный результат на цист Giardia . Последующие схемы лечения, включающие тинидазол, паромомицин и альбендазол, также оказались безуспешными. Позже его успешно лечили паромомицином и фуразолидоном; Терапия паромомицином, который применялась в качестве единственного препарата, продолжалась в общей сложности 6 месяцев. Лямблиоз снова развился в марте 1998 г., примерно через год после прекращения терапии паромомицином. Пациент получил метронидазол в дозе 500 мг, т. Н.я бы. в течение 2 недель, что привело к некоторому улучшению симптомов; однако результаты EIA образцов стула остались положительными для Giardia . После 2-недельного курса тинидазола 2 г каждые сутки и хинакрина 100 мг три раза в день его симптомы исчезли, и результаты EIA образцов стула стали отрицательными для Giardia .

В июне 1998 г. у пациента развился микроспоридиоз кишечника, вызванный Encephalitozoon Кишечник , и ему был назначен альбендазол в дозе 400 мг b.я бы. на 3 недели. Лямблии появились в образцах его стула в этот период, что сопровождалось вздутием живота и ухудшением диареи. К схеме лечения пациента был добавлен хинакрин в дозе 100 мг два раза в день. Поскольку не было никакого облегчения после недели лечения и поскольку микроспоридии исчезли из его стула, альбендазол был отменен, а схема лечения против Giardia была изменена на хинакрин, 100 мг два раза в день, доксициклин, 100 мг два раза в день и аторвастатин. 10 мг q.d. Через неделю без облегчения он начал получать 3-недельный курс хинакрина по 100 мг три раза в день и тинидазола по 2 г один раз в день. Его симптомы улучшились, и результаты исследования кала оказались отрицательными на Giardia .

Через неделю после того, как пациент завершил этот курс терапии (в конце октября 1998 г.), у него были обнаружены повышенные уровни трансаминаз. Уровни аланинаминотрансферазы достигли пика 871 Ед / л, что потребовало прекращения антиретровирусной терапии.При рецидиве лямблиоза в феврале 1999 г. назначали хинакрин-тинидазол в ранее успешных дозах; Пациент почувствовал облегчение симптомов, и результаты исследования кала после лечения стали отрицательными. При последующем наблюдении уровень трансаминаз снова был повышен: уровень аланинаминотрансферазы достиг пика 1413 Ед / л, и антиретровирусная терапия была снова прекращена. Лямблиоз рецидивировал в апреле 1999 года. 99mTc-N-замещенная-2-6-диметилфенилкарбамоилэтииминодиуксусная кислота (т.е.е., HIDA) отклонений не выявил. Из-за опасений по поводу гепатотоксичности хинакрин-тинидазола пациентка получала альбендазол в дозе 400 мг один раз в день, и ему посоветовали есть тофу и избегать молочных продуктов. Тофу был предложен, потому что он содержит изофлавон формономентин, соединение с активностью in vitro и in vivo против Giardia [19]. Его симптомы улучшились и стали терпимыми, но у него по-прежнему был 3–4 жидкого стула в день, а образцы стула по-прежнему давали положительный результат на Giardia .

В июле 1999 г. пациент поступил по поводу оппортунистической грибковой инфекции носовых пазух. В течение этого периода госпитализации он постепенно похудел из-за множества факторов, и более удовлетворительное лечение его лямблиоза стало приоритетной задачей. Был выбран режим перорального приема капсул бацитрацина в дозе 120 000 ЕД каждые 12 ч и паромомицина в дозе 500 мг два раза в день, поскольку это просветные агенты с активностью против Giardia , и они, вероятно, не будут мешать лечению, которое он принимал. принимая.Его диарея исчезла в течение нескольких дней, и результаты микроскопического исследования и EIA образцов его стула дали отрицательный результат на Giardia . Этот режим был продолжен в течение 3 месяцев. Он не сообщил о побочных эффектах, у него 1-2 мягких стула в день. Приблизительно через 11 месяцев после прекращения приема паромомицина и бацитрацина он продолжает оставаться относительно бессимптомным, а результаты микроскопии и EIA образцов стула неоднократно оказывались отрицательными на Giardia .Количество его CD4-клеток, составлявшее 15 клеток / мкл на момент прекращения приема бацитрацина и паромомицина, увеличилось до> 100 клеток / мкл, возможно, из-за повышенной абсорбции его режима высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Пациент 4 . У 39-летнего мужчины, у которого в 1988 г. была диагностирована ВИЧ-инфекция, был СПИД, а количество клеток CD4 составляло 24 клетки / мкл. В анамнезе у него был вылеченный лямблиоз в апреле 1995 года. У него был диагностирован лямблиоз в феврале 1996 года после похода, и он лечился несколькими курсами метронидазола из-за повторяющихся симптомов и неоднократных положительных результатов EIAs и исследований образцов стула.В мае 1996 г. пробы стула пациента все еще давали положительный результат, и он получил субоптимальную дозу фуразолидона перорально — 100 мг каждые сутки. на 10 дней. Результаты EIA образцов стула снова были положительными в августе 1996 года, и он получил правильную дозу фуразолидона, 100 мг каждые 4 дня. в течение 10 дней с некоторым улучшением симптомов. В ноябре 1996 года у него усилилась диарея, и на основании положительных результатов ИФА и микроскопии снова был диагностирован лямблиоз. Лечение метронидазолом перорально по 250 мг, т.я бы. в течение 10 дней были получены образцы стула, которые дали отрицательный результат при микроскопии и положительный результат при помощи EIA; 20-дневный курс метронидазола привел к небольшому улучшению симптомов, но в январе 1997 г. образцы стула снова дали положительный результат на Giardia . Он получил перорально альбендазол в дозе 400 мг каждые сутки. в течение 14 дней и имел сомнительный симптоматический ответ, но через 1 месяц результаты EIA образцов стула остались положительными; затем ему дали перорально 500 мг паромомицина три раза в день. на 10 дней.И снова симптомы улучшились, но после прекращения лечения лямблиоз возобновился. В мае 1997 года он прошел 21-дневный курс перорального метронидазола, 750 мг три раза в день, и хинакрина перорально, 100 мг три раза в день. За это время у него была пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium, и кишечная непроходимость. .

К июлю 1997 года диарея исчезла, и пациент прибавил в весе после потери веса на 8,8 кг (19,5 фунта). Результаты EIA образцов стула были отрицательными в мае 1997 г. и июле 1997 г.Несмотря на то, что пациенту были назначены различные схемы ВААРТ, количество клеток CD4 составляло 7 клеток / мкл, а уровень РНК ВИЧ в плазме неоднократно составлял 50 000–100 000 копий / мл за это время, что предполагает, что восстановление иммунной системы не способствовало его излечению. лямблиоз. Хотя реинфекцию нельзя полностью устранить как причину, несколько возможных источников инфекции были исследованы и исключены.

Пациент 5 . 30-летний мужчина был направлен в Национальный институт здоровья для оценки синдрома иммунодефицита, связанного с гипогаммаглобулинемией, лимфопенией из клеток CD4, цитомегаловирусным (ЦМВ) колитом и лямблиозом.Пациент был здоров за 1,5 года до поступления в больницу, когда у него развилось заболевание верхних дыхательных путей, за которым последовала диарея (8-10 водянистых стула в день) и потеря веса 16,8 кг (37,4 фунта). За два-три месяца до госпитализации он прошел обследование в другом месте, которое выявило гипогаммаглобулинемию, снижение числа лимфоцитов CD4, ЦМВ-колит и лямблиоз. Лабораторные исследования выявили уровень CD4 208 клеток / мкл, гипогаммаглобулинемию с уровнем IgG 170 мг / дл, уровнем IgM 19 мг / дл и неопределяемым уровнем IgA.Дальнейшие исследования, включая оценку лимфатических узлов, костного мозга и биопсии кишечника, не выявили причин его иммуносупрессии. Результаты серологических тестов на ВИЧ неоднократно были отрицательными, а посев образцов кала не выявил других патогенов. Первоначально его лечили метронидазолом в дозе 250 мг четыре раза в день в течение длительного, но неясного периода; это лечение не смогло уничтожить паразита, хотя привело к некоторому улучшению его желудочно-кишечных симптомов.

После дополнительных обследований пациент начал лечение ганцикловиром, внутривенным иммуноглобулином и еще одним курсом метронидазола по 250 мг один раз в день. Его состояние улучшилось, когда он соблюдал этот режим, со значительным увеличением веса и формированием стула только 3 раза в день. Оценка в Национальном институте здравоохранения, проведенная после того, как пациент соблюдал вышеупомянутый режим в течение ~ 10 недель, выявила образцы стула, которые дали отрицательный результат на яйцеклетки и паразитов, но положительные на антиген Giardia посредством EIA.Он жаловался на прерывистый понос. Campylobacter jejuni был выделен из образцов стула, а колоноскопия выявила афтозные язвы и колит прямой кишки, сигмовидной кишки и выраженный илеит с редкими CMV-положительными клетками в толстой кишке. Терапия ганцикловиром была прекращена, начата терапия эритромицином, а дозы метронидазола и хинакрина были увеличены до 500 мг три раза в день. и 100 мг три раза в день соответственно. Этот режим лечения продолжался в течение 5 недель, и, по крайней мере, в 2 случаях после прекращения лечения результаты EIAs для Giardia антигена и оценки стула на яйцеклетки и паразитов были отрицательными.Культуры образцов стула снова дали C. jejuni , но этот организм был уничтожен курсом ципрофлоксацина.

Пациент 6 . 48-летний мужчина был здоров до августа 1996 года, когда у него появились лихорадка, боли в эпигастрии, вздутие живота, диарея и обезвоживание примерно через 6 недель после похода. Лямблии были единственным идентифицированным патогеном, и его лечили болюсом метронидазола внутривенно с последующим 5-дневным курсом перорального приема метронидазола.Хотя его симптомы улучшились, он по-прежнему жаловался на 3-4 диареи в день, дискомфорт в эпигастрии и болезненность. Лямблии трофозоитов и цист были обнаружены при исследовании образцов кала. Его снова лечили метронидазолом перорально по 250 мг три раза в день. в течение 10 дней, и хотя было некоторое первоначальное улучшение симптомов, симптомы вернулись после прекращения лечения, и Giardia снова было обнаружено при исследовании образцов стула.К марту 1997 года пациент похудел на 13,4 кг (29,7 фунта), у него продолжались боли в эпигастрии и диарея. Еще один 10-дневный курс метронидазола не привел к улучшению симптомов. Верхняя эндоскопия выявила хронический дуоденит, большое количество трофозоитов Giardia, и легкий фиброз желудка. Колоноскопия показала проктит. Его симптомы продолжались после того, как он прошел 10-дневный курс фуразолидона по 100 мг три раза в день, а исследования образцов стула продолжали выявлять лямблий трофозоитов.Количественные уровни иммуноглобулинов были нормальными, а результаты серологических тестов на ВИЧ были отрицательными. Образцы стула отрицательны на бактериальные патогены и других паразитов желудочно-кишечного тракта. Не было активности или источника, которые указывали бы на повторное воздействие Giardia . В мае 1997 г. пациент начал 21-дневный курс терапии метронидазолом в дозе 750 мг три раза в день и хинакрином в дозе 100 мг три раза в день. В последний день комбинированной терапии у пациента случился припадок, который, возможно, был связан с этим лечением.Абдоминальные симптомы у пациента исчезли, и результаты 6 исследований кала на яйцеклетки и паразитов и 1 ИФА на Giardia , все из которых были выполнены в течение 2-месячного периода, были отрицательными.

Обсуждение

Эти 6 пациентов представляют собой разнородную группу иммунокомпетентных пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом, чьи инфекции не были излечены после того, как они прошли стандартные курсы терапии лямблиоза. У пациента 5 были признаки как гуморальной, так и клеточной недостаточности, а у пациента 2 диагностирована общая вариабельная гипогаммаглобулинемия.Пациенты 1 и 6 не имели определенного иммунодефицита.

Пациенты со СПИДом представляли третий тип пациентов с ослабленным иммунитетом и рефрактерным лямблиозом в нашей серии. Лямблии инфекции относительно распространены среди гомосексуалистов, но тяжелые инфекции, устойчивые к лечению, упоминаются редко [16]. Однако 2 недавних сообщения предполагают, что лямблиоз у больных СПИДом может быть более тяжелым и частым, чем считалось ранее [20, 21]. Хотя ВИЧ-инфицированные пациенты, инфицированные Giardia , обычно могут быть успешно вылечены, существует подгруппа пациентов с низким уровнем CD4, у которых развивается тяжелое, а иногда и опасное для жизни заболевание, которых трудно лечить и вылечить [17]. .Недавно нас проконсультировали по поводу ухода еще 5 пациентов со СПИДом, инфекции которых не поддаются лечению обычными методами. Неясно, чем именно эти пациенты отличаются от большинства больных СПИДом. Хотя традиционно считалось, что дисфункция В-клеток увеличивает как восприимчивость к инфекции Giardia , так и частоту неудач лечения [22], более свежие данные указывают на то, что Т-клетки могут иметь важное значение. Т-клетки были необходимы для контроля инфекций, вызванных Giardia lamblia на модели взрослых мышей [23], и данные свидетельствуют о том, что дисфункция Т-клеток возникает у пациентов с общей вариабельной гипогаммаглобулинемией [15, 24–26].

Все 6 обсуждаемых нами пациентов получали метронидазол или тинидазол в комбинации с хинакрином, и этот режим привел к излечению 5 из 6 пациентов; у шестого пациента (пациент 3) инфекция была временно ликвидирована. Использование этой комбинации препаратов для лечения лямблиоза было ранее задокументировано в двух отчетах о случаях, в каждом из которых описывался пациент с лямблиозом, резистентным к нескольким курсам метронидазола или хинакрина, и который был вылечен применением обоих препаратов в комбинации [ 27, 28].Исследования in vitro, проведенные в первоначальном исследовании, не показали устойчивости к какому-либо из препаратов in vitro, но продемонстрировали аддитивные эффекты при сочетании обоих препаратов [28]. Настоящий отчет подтверждает эффективность этой комбинации для лечения лямблиоза, резистентного к стандартным методам лечения. Сам по себе хинакрин не применялся, поэтому его полезность в рефрактерных случаях неясна. Предыдущий опыт использования этого препарата в качестве единственного агента был связан со значительными потерями в лечении [29].Мы предполагаем, что комбинация метронидазол-хинакрин с наибольшей вероятностью приведет к эрадикации Giardia в рефрактерных случаях.

Наше впечатление, основанное на использовании этой комбинации с момента публикации нашего предыдущего отчета [28], заключается в том, что комбинация была столь же безопасной, как и отдельные агенты, использованные по отдельности. Однако ряд возможных неприятных побочных эффектов, возможно, был связан с этой терапией в данной серии, включая значительные нарушения функции печени у одного пациента и судороги у другого.Нам известны 2 эпизода преходящих психозов, известного осложнения хинакрина [30], у других, получавших комбинированный режим. Существует ряд возможных причин осложнений, включая взаимодействие с различными лекарствами и формулировку хинакрина, которая могла измениться. Нарушения функции печени и судороги описаны в связи с терапией хинакрином [31, 32], но они редко связаны с терапией нитроимидазолом (метронидазолом или тинидазолом). Периферическая невропатия ограничивает длительное лечение нитроимидазолами; энцефалопатия, судороги и печеночная недостаточность встречаются редко, но сообщалось об осложнениях терапии нитроимидазолом [33–35].Наш опыт дозирования и продолжительности лечения ограничен, а минимальная эффективная доза и продолжительность не определены.

В этой серии использовались и другие потенциально полезные препараты. Известно, что альбендазол эффективен in vitro [36, 37] и in vivo [38-40] при лечении пациентов с лямблиозом. Однако, хотя временами симптомы подавлялись, а результаты микроскопического исследования образцов стула становились отрицательными, эффекты были временными, и ни один из пациентов не был излечен этим препаратом.Другие препараты с известной эффективностью in vitro (включая доксициклин [41]; ингибиторы 3-гидроксил-3-метилглутарил-коэнзима А-редуктазы [42], такие как аторвастатин; и формономентин, изофлавон, содержащийся в таких бобовых, как соевые бобы, который имеет большое значение для vitro и умеренная активность in vivo) без очевидной эффективности [19, 43]. По словам пациента 3, употребление свежего тофу, по-видимому, незначительно облегчило его симптомы. В настоящее время нет исследований, чтобы указать, являются ли часто используемые препараты, такие как ингибиторы HMG CoA редуктазы, или продукты, содержащие соединения с активностью против Giardia (например,g., тофу), изменяют течение или интенсивность инфекции. В таблице 2 перечислены некоторые препараты, которые могут быть полезны для лечения рефрактерного лямблиоза.

Таблица 2

Избранный частичный список возможных альтернативных препаратов для лечения пациентов с рефрактерным лямблиозом.

Таблица 2

Использование бацитрацина и паромомицина, схемы, используемой для лечения пациента 3, основано на клинических и экспериментальных исследованиях Andrews et al.[45], которые использовали бацитрацин или Zn-бацитрацин (с неомицином или без него) и достигли показателей излечения 87–94%. Мы использовали паромомицин, аминогликозид, который чаще используется при лечении пациентов с лямблиозом, вместо неомицина [44]. Схема, которую мы использовали, может быть особенно полезной для пациентов с инфекциями, которые не поддаются лечению, и для беременных, которым предпочтительны неабсорбируемые препараты. Полезность одного бацитрацина не оценивалась.

Чувствительность к лекарствам in vitro Giardia , выделенных от пациентов, не поддающихся лечению, была оценена только в нескольких случаях [28, 53, 54].Методы тестирования лекарственной чувствительности не стандартизированы. Изолированные трофозоиты одного пациента, инфекция которого не реагировала на метронидазол или хинакрин, но вылечилась после проведения комбинированной терапии, показали аддитивные эффекты in vitro. Предполагаемый устойчивый изолят имел лекарственную чувствительность, аналогичную таковой у других изолятов [28]. Во втором случае один изолят был почти в 10 раз менее чувствителен к метронидазолу, чем самый чувствительный изолят, и авторы кратко упоминают, без подтверждающих документов, что этот пациент не ответил на лечение [53].В последнем случае [55] изоляты от 2 пациентов, которые не реагировали на метронидазол, были чувствительны к метронидазолу in vitro. Существуют убедительные доказательства того, что индуцированная устойчивость к нитроимидазолам in vitro обусловлена неспособностью оксидоредуктазы паразита превращать эти соединения в их токсичный метаболит [55–58]. Чтобы определить, верно ли это in vivo, потребуется анализ последовательности фермента в клинических изолятах, полученных от пациентов с инфекциями, резистентными к нитроимидазолам.В другом сообщении утверждается, что организмы, инфицировавшие детей и клинически устойчивые к лечению фуразолидоном, снизили восприимчивость к препарату in vitro [54].

Важно оценить эффективность лечения с помощью лабораторных тестов. Мы полагаемся на высокую чувствительность и специфичность тестов EIA для Giardia , которые обнаруживают растворимые белки стенки кисты Giardia [59]. Результаты этого анализа обычно становятся отрицательными при эффективном лечении пациентов.У всех пациентов, получавших хинакрин, антиген Giardia больше не обнаруживался в образцах стула к 5-му дню лечения [60]; Продолжительность сохранения антигена в стуле при использовании других препаратов не определена, но должна быть аналогичной. Постоянно положительный результат теста на антиген Giardia во время курса лечения свидетельствует о неэффективности лечения. Как наблюдалось у некоторых из наших пациентов, другие желудочно-кишечные заболевания могут имитировать лямблиоз, и инфекции, вызванные Giardia , достаточно распространены, чтобы присутствовать, когда другие процессы вызывают симптомы.Когда лямблиоз вызывает симптомы и начинается эффективная терапия, обычно наблюдается улучшение симптомов, прекращение экскреции кист, отрицательные результаты анализа стула на антигены с помощью EIA.

Благодарность

Мы благодарим г-жу Шерил Ратке за помощь в редактировании.

Список литературы

1,. ,,.

Кишечные жгутиковые и инфузорийные инфекции

Тропические инфекционные болезни: принципы, возбудители и практика

1999

, vol.

Филадельфия

Черчилль Ливингстон

(стр.

703

—

) 2,,.

Эпиднадзор за лямблиозом: США, 1992–1997

Mor Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ

2000

, vol.

(стр.

—

) 3« и др.

Лечение инфекции Giardia lamblia мепакрином, метронидазолом и фуразолидоном

J Trop Med Hyg

1970

, vol.

(стр.

—

) 4,,.

Вспышка лямблиоза: действие нового антифлагеллатного препарата тинидазол

Br Med J

1972

, vol.

(стр.

449

—

) 5,.

Последние достижения в диагностике и лечении лямблиоза

Scand J Gastroenterol Suppl

1989

, vol.

169

(стр.

—

) 6.

Однократная доза тинидазола для лечения лямблиоза

Противомикробные препараты Chemother

1985

, vol.

(стр.

227

—

) 7,,.

Лечение лямблиоза у детей хинакрином, метронидазолом, тинидазолом и орнидазолом

Юго-Восточная Азия J Trop Med Public Health

1980

, vol.

(стр.

280

—

) 8,,.

Дисфункция желчевыводящих путей при лямблиозе

Am J Dig Dis

1978

, vol.

(стр.

559

—

) 9,.

Случай хронического холецистита и дуоденита

Am J Gastroenterol

1977

, vol.

(стр.

265

—

) 10,.

Связь лямблиоза с нарушением структуры и функции кишечника при синдромах желудочно-кишечного иммунодефицита

Гастроэнтерология

1972

, vol.

(стр.

216

—

) 11,,.

Идиопатический дефицит иммуноглобулина с поздним началом: клинические наблюдения у 50 пациентов

Am J Med

1976

, vol.

(стр.

221

—

) 12,,.

Структура и функция желудочно-кишечного тракта при синдромах первичного иммунодефицита: исследование 39 пациентов

Медицина

1973

, т.

(стр.

227

—

) 13« и др.

Узловатая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки у больных лямблиозом и нормальными сывороточными иммуноглобулинами

Кишечник

1983

, т.

(стр.

120

—

) 14« и др.

Злокачественная лимфома тонкой кишки, связанная с диффузной узловой лимфоидной гиперплазией

N Engl J Med

1985

, vol.

313

(стр.

166

—

) 15« и др.

Роль супрессорных Т-клеток в патогенезе общей вариабельной гипогаммаглобулинемии

Lancet

1974

, vol.

7881

(стр.

609

—

) 16,,.

Острые ответы антител на Giardia lamblia подавлены у пациентов со СПИДом

J Infect Dis

1988

, vol.

157

(стр.

798

—

804

) 17« и др.

Билиарный лямблиоз у пациента с ВИЧ

J Clin Gastroenterol

18,,, et al.

Быстрая реинфекция Giardia lamblia после лечения в гиперэндемичном сообществе стран третьего мира

Lancet

1988

, vol.

8581

(стр.

343

—

) 19,,, et al.

Противоаэтериальная активность изофлавонов

J Nat Prod

2000

, vol.

(стр.

1414

—

) 20.

Giardia lamblia у больных СПИДом с диареей

J Med Assoc Thai

1999

, vol.

(стр.

654

—

) 21« и др.

Лямблиоз при ВИЧ: возможная роль у пациентов с тяжелым иммунодефицитом

Eur J Epidemiol

1997

, vol.

(стр.

485

—

) 22.

Иммунный ответ на Giardia duodenalis

Clin Microbiol Rev

2000

, vol.

(стр.

—

) 23,.

Т-клеточно-зависимый контроль острой инфекции Giardia lamblia у мышей

Infect Immun

2000

, vol.

(стр.

170

—

) 24.

Клинико-иммунологические анализы 103 пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом

J Clin Immunol

1989

, vol.

(стр.

—

) 25« и др.

Усиленный апоптоз Т-клеток при общем вариабельном иммунодефиците (ОВИН): роль дефектной костимуляции CD28

Clin Exp Immunol

2000

, vol.

120

(стр.

503

—

) 26« и др.

Дефицит цинка, снижение уровня гормонов тимуса и дисфункция Т-лимфоцитов у пациентов с гипогаммаглобулинемией

Clin Immunol Immunopathol

1981

, vol.

(стр.

387

—

) 27,,.

Комбинированная терапия метронидазолом и хинакрин гидрохлоридом при хроническом лямблиозе

CMAJ

1987

, vol.

136

(стр.

1179

—

) 28« и др.

Хронический лямблиоз: исследования лекарственной чувствительности, продукции токсинов и иммунного ответа хозяина

Гастроэнтерология

1982

, vol.

(стр.

797

—

803

) 29,,, et al.

Экспериментальные инфекции человека Giardia lamblia

J Infect Dis

1987

, vol.

156

(стр.

974

—

) 30. ,

Последние достижения в химиотерапии: противомалярийные препараты

1951

, vol.

Лондон

Черчилль

(стр.

—

573

) 31,.

Судороги после внутриплеврального введения хинакрина гидрохлорида

JAMA

1967

, vol.

201

(стр.

1049

—

) 32,,.

Мепакрин-индуцированный гепатит [письмо]

Ann Rheum Dis

1985

, vol.

(стр.

861

—

) 33.

Безопасность нитроимидазолов

Scand J Infect Dis Suppl

1985

, vol.

(стр.

—

) 34« и др.

Судороги, вызванные лечением метронидазолом Clostridium difficile -ассоциированного заболевания при хронической почечной недостаточности

Am J Med Sci

2000

, vol.

319

(стр.

338

—

) 35.

Судороги, связанные с высокими кумулятивными дозами метронидазола

Лекарственное средство Intell Clin Pharm

1982

, vol.

стр.

409

36,,.

Активность антигельминтных бензимидазолов против Giardia lamblia in vitro

J Infect Dis

1990

, vol.

162

(стр.

1408

—

) 37« и др.

Альбендазол: более эффективное антигиардиальное средство in vitro, чем метронидазол или тинидазол

Trans R Soc Trop Med Hyg

1990

, vol.

(стр.

375

—

) 38,.

Альбендазол и инфекции, вызываемые Trichuris trichiura и Giardia Кишечник

Юго-Восточная Азия J Trop Med Public Health

1991

, vol.

(стр.

—

) 39,.

Альбендазол как средство лечения Giardia duodenalis у детей в Бангладеш

Trans R Soc Trop Med Hyg

1993

, vol.

(стр.

—

) 40« и др.

Рандомизированное многоцентровое исследование по сравнению безопасности и эффективности альбендазола и метронидазола при лечении лямблиоза у детей

Indian J Pediatr

1994

, vol.

(стр.

689

—

) 41,,.

Влияние двадцати трех химиотерапевтических агентов на прикрепление и рост Giardia lamblia in vitro

Trans R Soc Trop Med Hyg

1986

, vol.

(стр.

893

—

) 42« и др.

Изопренилирование белков у простейших Giardia lamblia

Mol Biochem Parasitol

1995

, vol.

(стр.

121

—

) 43,,.

Антиамебная и антигиардиальная активность растительных флавоноидов

Planta Med

1999

, vol.

(стр.

—

) 44,,.

Влияние сульфата параомомицина на человека против Entamodeba histolytica и других кишечных простейших

Am J Trop Med Hyg

1962

, vol.

(стр.

448

—

) 45,,, et al.

Химиотерапия лямблиоза: рандомизированное клиническое испытание бацитрацина, бацитрацина цинка и комбинации бацитрацина цинка с неомицином

Am J Trop Med Hyg

1995

, vol.

(стр.

318

—

) 46,,.

Влияние d-пропранолола на рост и подвижность жгутиковых простейших

J Antimicrob Chemother

1987

, vol.

(стр.

519

—

) 47,.

Пропранолол и метронидазол для лечения метронидазолустойчивого лямблиоза

J Clin Gastroenterol

1990

, vol.

(стр.

604

—

) 48,,.

Активность препаратов против Giardia Кишечник у новорожденных мышей

J Antimicrob Chemother

1986

, vol.

(стр.

393

—

) 49,.

Эффективность препаратов, действующих на цинковые пальцы, против Giardia lamblia

Противомикробные препараты Chemother

1998

, vol.

(стр.

1488

—

) 50« и др.

Эффективность фенбендазола для лечения лямблиоза у телят

Am J Vet Res

1997

, vol.

(стр.

384

—

) 51« и др.

Эффективность фенбендазола в лечении экспериментальной инфекции Giardia у собак

Am J Vet Res

1998

, vol.

(стр.

—

) 52,,.

Giardia lamblia: Чувствительность in vitro к некоторым химиотерапевтическим агентам

J Commun Dis

1998

, vol.

(стр.

—

) 53« и др.

Неоднородность чувствительности запасов и клонов Giardia к метронидазолу и орнидазолу

Trans R Soc Trop Med Hyg

1991

, vol.

(стр.

—

) 54« и др.

Химиотерапия при лямблиозе: клинические ответы и лекарственная чувствительность in vitro человеческих изолятов в аксенической культуре

J Pediatr

1986

, vol.

108

(стр.

1005

—

) 55,,.

Лекарственная устойчивость у Giardia Кишечник

Int J Parasitol

1990

, vol.

(стр.

489

—

) 56,,.

Ингибирование экспрессии гена пируват-ферредоксин оксидоредуктазы в Giardia lamblia вирус-опосредованным рибозимом «головка молотка»

Mol Microbiol

2000

, vol.

(стр.

447

—

) 57« и др.

Индукция устойчивости к метронидазолу и фуразолидону у Giardia

Trans R Soc Trop Med Hyg

1992

, vol.

(стр.

521

—

) 58,,.

Характеристика и очистка пирувата: ферредоксин оксидоредуктазы из Giardia duodenalis

Mol Biochem Parasitol

1996

, vol.

(стр.

183

—

) 59« и др.

TechLab и Alexon Giardia наборы для иммуноферментного анализа для определения белка стенки кисты 1

J Clin Microbiol

1999

, vol.

(стр.

611

—

) 60,,.

Полезность иммуноферментного анализа для обнаружения антигена Giardia в кале

J Clin Microbiol

1987

, vol.

(стр.

1169

—

)

Заметки автора

[Полный текст] Лечебно-рефрактерный лямблиоз: проблемы и решения

¹ Отделение инфекционных болезней, Европейская справочная лаборатория паразитов, Istituto Superiore di Sanità, Рим, Италия; ² Норвежское национальное консультативное подразделение по тропическим инфекционным заболеваниям, медицинский факультет, университетская больница Хаукеланд, Берген, Норвегия; ³ Кафедра клинических наук медицинского факультета Бергенского университета, Берген, Норвегия

Резюме: Лямблии — наиболее распространенный паразитарный диарейный патоген, поражающий людей, и частая причина паразитарных заболеваний, передающихся через воду / пищу, во всем мире.Распространенность лямблиоза выше у детей, живущих в бедных условиях с низким уровнем гигиены в развивающихся странах, а также у путешественников, возвращающихся из высокоэндемичных районов. Клиническая картина лямблиоза неоднородна, с высокой вариабельностью клинического течения болезни. Это может стать хроническим или сопровождаться постинфекционными последствиями. Тревожное увеличение случаев резистентности к традиционному лечению нитроимидазолами (например, метронидазолом) было зарегистрировано в странах с низкой распространенностью, таких как страны Европейского Союза, особенно у пациентов, возвращающихся из Азии.Ввиду его актуальности, мы стремимся в этом обзоре резюмировать существующие клинические знания о Giardia , уделяя особое внимание проблеме рефрактерного к лечению лямблиоза. Мы предлагаем рабочее определение лямблиоза с клинической лекарственной устойчивостью, обобщаем знания о механизмах резистентности и обсуждаем его клиническое ведение в соответствии с данными исследований и медицинской практикой. Достижения в разработке и идентификации новых лекарств и потенциальных нефармакологических альтернатив также рассматриваются с общей целью определить пробелы в знаниях и предложить будущие направления исследований.

Ключевые слова: Giardia duodenalis , лямблиоз, лекарственная устойчивость, неэффективность лечения, антигиардиальная терапия

Введение

Giardia duodenalis (син. Giardia lamblia , Giardia Кишечник ), далее обозначаемая как Giardia , является этиологическим агентом лямблиоза, одного из самых распространенных паразитарных диарейных заболеваний, поражающих людей. ^1,2 Эти жгутиковые простейшие также колонизируют проксимальный отдел тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку и тощую кишку) более чем 40 других видов млекопитающих. G. duodenalis можно рассматривать как видовой комплекс из восьми генетических групп (называемых комплексами A – H), характеризующихся различным распределением хозяев и степенью специфичности хозяев. ³ Сборки A и B обычно связаны с инфекциями человека, но также обладают способностью к зоонозным инфекциям. ^3,4 Заражение происходит при проглатывании воды или пищевых продуктов, зараженных устойчивой к окружающей среде и инфекционной стадии кисты, или при личном контакте или контакте человека с животным с цист-положительными фекалиями.После проглатывания стадия трофозоитов вылупляется из кисты и активно реплицируется и колонизирует тонкий кишечник, и цикл завершается, когда трофозоиты дифференцируются в цисты и выделяются с калом. ⁵ Передача через воду является основным путем распространения лямблиоза, но Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций (ФАО) / ВОЗ также отнесли Giardia к 11-му по значимости паразиту пищевого происхождения в мире. ^6,7 Передача инфекции от человека к человеку была задокументирована в домашних хозяйствах, и вспышки эпидемии были зарегистрированы в детских садах и учреждениях.^8,9 Лямблиоз чаще всего встречается у детей младше 5 лет. Взрослые в возрасте 30–40 лет, возвращающиеся путешественники, иммигранты / беженцы и гомосексуалисты также подвергаются риску. ¹ Распространенность лямблиоза значительно выше в развивающихся странах (20–30%), чем в промышленно развитых странах (2–5%). ¹⁰ Бедность и плохие гигиенические условия явно способствуют передаче, и бремя лямблиоза в Азии, Африке и Латинской Америке по-прежнему велико. ^2,11 В промышленно развитых странах более высокие санитарные нормы ограничивают распространение болезни, а лямблиоз воспринимается как повторно возникающая инфекция, которая в основном и обычно связана со вспышками заболеваний, передающихся через путешествия и через воду.^7,12 Тем не менее, были зарегистрированы спорадические и явно местные случаи лямблиоза, не связанные с историей путешествий, и их диагноз, вероятно, будет недооценен. ^10,13 Обездоленные общины и неоптимальные гигиенические условия также в промышленно развитых странах действительно могут способствовать антропонозной и автохтонной передаче первоначально приобретенных во время путешествий Giardia . ¹⁴ В этом обзоре мы стремимся кратко резюмировать информацию о клинических проявлениях лямблиоза с особым акцентом на резистентном к лечению лямблиозе, ввиду его актуальности в странах, где распространенность инфекции низкая, а воздействие относительно нечасто, таких как Европейский Союз страны.Рабочее определение клинически лекарственно-устойчивого лямблиоза, множественные механизмы, вызывающие резистентность, и возможные причины его возникновения представлены и обсуждены вместе с его клиническим лечением в соответствии с данными исследований и медицинской практикой. Достижения в разработке и идентификации новых лекарств и потенциальных нефармакологических альтернатив также рассматриваются с конечной целью определить пробелы в знаниях и предложить направления будущих исследований.

Общий обзор клинических проявлений лямблиоза

Клиническая картина лямблиоза человека весьма неоднородна с высокой вариабельностью клинической картины заболевания.Симптомы обычно появляются в течение 2 недель после проглатывания кист, хотя часто бывает бессимптомная или субклиническая инфекция. ¹ Диарея, судороги, тошнота и рвота обычно характеризуют острую фазу и часто связаны с усталостью и потерей веса. ¹ Могут также возникать изменения и повреждения поверхности тонкого кишечника, недостаточность ферментов просвета и мальабсорбция. ¹⁵ Обычно симптомы исчезают по мере избавления от паразита. Однако у некоторых пациентов инфекция может перейти в хроническую форму, продолжаться в течение месяцев или лет, с симптомами или без них.^16,17

Как истощение, так и когнитивные нарушения были связаны с лямблиозом у детей, ¹⁸ и ранняя персистирующая инфекция Giardia была связана с задержкой роста в возрасте 2 лет, как показано в исследовании MAL-ED. ¹⁹ Лямблиоз признан значительным фактором риска развития долгосрочных постинфекционных синдромов, таких как постинфекционный раздраженный кишечник и синдром хронической усталости, а также экстракишечные последствия (например, артрит и аллергия).^20–23 Крайняя вариабельность клинических проявлений лямблиоза, несомненно, является следствием сложного, еще не полностью выясненного взаимодействия между хозяином и паразитом. Несколько попыток связать симптомы острого лямблиоза с комбинациями A или B оказались безрезультатными. ^3,24 Хронический лямблиоз связан с недостаточностью иммуноглобулина хозяина (устранение IgA-опосредованного Giardia имеет решающее значение на более поздних стадиях инфекции) ³, недостаточность питания и иммуносупрессия ^14,15 Наблюдения на животных моделях подтверждают роль кишечная микробиота хозяина на восприимчивость к инфекции Giardia и на патофизиологию болезни путем взаимного взаимодействия.¹⁵ Тем не менее, такие доказательства в отношении лямблиоза человека все еще отсутствуют.

Варианты противовоспалительного лечения первой линии

Не существует эффективной и одобренной вакцины против лямблиоза для человека, и фармакотерапия — единственный доступный вариант лечения лямблиоза. В условиях низкой распространенности всегда рекомендуется лечение подтвержденных случаев лямблиоза, чтобы вылечить симптомы и сократить течение болезни. Более того, эффективное лечение может снизить риск постинфекционных осложнений и ограничить распространение инфекции.

Кокрановский обзор 2012 г. выявил всего 19 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых сравнивали метронидазол (МТЗ), вводимый в течение 5–10 дней, с любым из следующих препаратов: МТЗ (разовая доза), тинидазол, альбендазол (ABZ), мебендазол , и нитазоксанид. ²⁵ Его основной вывод состоял в том, что MTZ и ABZ имеют схожую эффективность, при этом ABZ имеет меньше побочных эффектов и более простую схему приема лекарств. Для того, чтобы сделать однозначные выводы, недостаточно исследований других препаратов.

Эффективные одобренные препараты состоят из шести классов соединений, а именно производных 5-нитроимидазолов (5-НИ) и бензимидазолов (БИ), хинакрина, фуразолидона, паромомицина и нитазоксанида (рис. 1).²⁶

Рис. 1 Текущие и новые варианты лекарств для лечения симптоматического лямблиоза.

Примечания: Молекулярные структуры соединений соответствуют данным, опубликованным на PubChem (http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov). МТЗ (номер PubChem, CID 4173), фуразолидон (CID 5323714), нитазоксанид (CID 41684), ABZ (CID 2082), хлорохин (CID 2719), хинакрин (CID 237), паромомицин (CID 165580), бацитрацин (CID 10

0) , ауранофин (CID 16667669), дисульфирам (CID 3117), фумагиллин (CID 65), омепразол (CID 4594), NBDHEX (CID 9817686).

Сокращения: ABZ, альбендазол; МТЗ, метронидазол.

NI представляют собой пролекарства, которые в условиях интенсивного восстановления в анаэробных / микроаэрофильных организмах могут ферментативно восстанавливаться до высокореактивных нитро- или нитрозо-радикалов, которые, в свою очередь, могут образовывать аддукты с ДНК, свободными тиолами (например, цистеинами) или белковые цистеины. ²⁷ Аддукты вызывают повреждение ДНК, остановку развития клеточного цикла и окислительный стресс, что в конечном итоге приводит к гибели паразитов.²⁸ БИ влияют на скорость и количество сборки микротрубочек, а индукция окислительного стресса также может играть роль в антипаразитарном механизме. ²⁹ МТЗ — прототип 5-НИ. Он был введен в 1960-е годы и внесен в список основных лекарственных средств ВОЗ. ³⁰ Он по-прежнему считается антигиардиальным средством первой линии (уровень излечения 80–95%), хотя часто сообщается о неприятных побочных эффектах. ²⁶ Обычный режим — 500 мг МТЗ каждые 8 часов в течение 7–10 дней (или 2 г в течение 3–5 дней).Тинидазол, секнидазол и орнидазол используются в качестве альтернативы в однократной суточной дозе в течение 1 или нескольких дней, имеют более длительный период полувыведения из сыворотки, более высокие показатели клинического / паразитологического излечения и более легкие побочные эффекты, чем МТЗ. ³¹ BIs ABZ, фенбендазол и мебендазол обладают как антигиардиальной, так и глистогонной активностью. Эффективность ABZ при однократном введении в дозе 400 мг / день в течение 5–10 дней сравнима с MTZ, с меньшим количеством побочных эффектов. ²⁵

Неэффективность лечения и устойчивость у Лямблии : определение

Независимо от применяемого препарата и режима 100% паразитологического излечения достигается редко, что означает, что в некоторых случаях лямблиоза необходимо учитывать неудачу в клиническом лечении.Как и в случае с бактериями, использование противомикробных препаратов с течением времени в конечном итоге приводит к устойчивости также и у паразитов. В соответствии с определением ВОЗ, лекарственная устойчивость — это «способность штамма паразита выживать и / или размножаться, несмотря на введение и абсорбцию лекарства в дозах, равных или превышающих обычно рекомендуемые, но в пределах переносимости субъекта. ». ³² Таким образом, лекарственная устойчивость Giardia — это способность этого паразита выживать в присутствии дозы антимикробного препарата, которая обычно убивает его или ограничивает его рост.При обсуждении клинических инфекций принято использовать термин «резистентный к лечению», поскольку может быть много причин для неэффективности лечения, одна из которых заключается в том, что изолят Giardia , вызывающий заражение, действительно устойчив к лекарствам. Возможность тестирования или подтверждения лекарственной устойчивости клинических изолятов сильно затруднена из-за хорошо задокументированных трудностей с установлением обычных культур. ³³ Культивирование, в случае успеха, может также внести селективную ошибку, которая может изменить состав и генетическое разнообразие популяции паразитов, изначально присутствующей в инфицированном хозяине.³⁴ Более того, маркеры резистентности неизвестны. Ввиду этих ограничений мы предполагаем, что клинически лекарственно-устойчивый лямблиоз для исследовательских целей присутствует, когда образцы стула остаются положительными на Giardia более чем через 1 неделю после завершения лечения, и когда другие причины неэффективности лечения были исключены и риск повторного заражения очень низкий.

Рост распространенности рефрактерного к лечению лямблиоза

Не поддающиеся лечению случаи лямблиоза наблюдались врачами на протяжении десятилетий.Однако хорошему изучению этой проблемы мешали несколько изолированных случаев, не поддающихся лечению, непостоянная чувствительность диагностических методов и методологические проблемы исключения других факторов, которые могут повлиять на успех лечения (проиллюстрировано на Рисунке 2). Тем не менее, благодаря улучшенным диагностическим методам и большому количеству пациентов, клинически устойчивый к MTZ Giardia недавно был хорошо задокументирован в условиях низкой распространенности. ^35–37 Пять десятилетий восприимчивости Giardia к лечению MTZ теперь заменяется нарастающей резистентностью, и также сообщалось о случаях рефрактерного лямблиоза после лечения всеми другими доступными препаратами.Изучение 170 случаев лямблиоза в Мадриде с 1989 по 2004 год показало, что 10 (5,8%) не дали результатов по одной или нескольким исходным схемам, содержащим НИ; у двоих был дефицит IgA, а у одного — рак легких. ³⁸ Позже в небольшом исследовании в Израиле было зарегистрировано 12 человек с NI-рефрактерным лямблиозом в период с 2008 по 2013 год. Восемь из этих пациентов, у которых не был обнаружен иммунодефицит, были путешественниками, возвращавшимися из Азии. ³⁹ Частота случаев резистентности к лечению НИ у пациентов с лямблиозом, направленных в Больницу тропических болезней в Лондоне, увеличилась с 15% в 2008 году до 45% в 2013 году.Инфекции, происходящие с Индийского субконтинента, были особенно трудными для лечения, рефрактерные случаи доходили до 70%. ³⁵ Аналогичным образом, в ретроспективном исследовании 95 вернувшихся испанских путешественников, посещающих туристическую клинику, 21 (22%) страдали рефрактерным лямблиозом, особенно у тех, кто вернулся из азиатских стран. ³⁷ В более позднем исследовании с участием трех специализированных отделений по лечению тропических болезней в Барселоне, Испания, были проспективно проанализированы пациенты с хроническим лямблиозом, и около 20% оказались невосприимчивыми к лечению тинидазолом или МТЗ.³⁶ Также это исследование подтверждает, что резистентные инфекции, происходящие из Азии, были более распространены (70%), чем инфекции, происходящие из других мест. Рефрактерные инфекции в испанском исследовании были вызваны как группами A, так и B, что указывает на то, что несколько циркулирующих штаммов обладают потенциалом устойчивости к NI. Подтверждая это, недавнее чешское исследование по генотипированию 47 изолятов показало, что девять из этих (19%) изолятов происходят от пациентов, клинически устойчивых к MTZ. Было представлено несколько подгрупп ассоциации AII и один изолят ассоциации BIII, а множественная лекарственная устойчивость была связана с одним изолятом AII и одним изолятом AI.⁴⁰ Интересно, что в условиях вспышки нескольких генотипов группы B, ⁴¹ остался только один генотип, который присутствовал во всех 17 рефрактерных изолятах, исследованных у пациентов, направленных из-за неэффективности лечения. ⁴² Этот генотип, вероятно, обладал как вирулентностью, так и признаками толерантности к MTZ, которые помогли установить хроническую MTZ-резистентную инфекцию, которая существовала в течение нескольких месяцев у иммунокомпетентных лиц. Сообщалось также о неэффективности лечения ABZ, вводимого отдельно или в комбинации с MTZ.^42–46 Необходимы исследования, чтобы оценить, связано ли это с перекрестной резистентностью к ABZ у изолятов, устойчивых к MTZ в настоящее время, или с независимым признаком устойчивости. В регионах, эндемичных по лямблиозу, периодическое введение ABZ детям в рамках противоглистных программ с режимом, не оптимальным для лечения лямблиоза, действительно было связано с увеличением бремени лямблий среди пациентов. ⁴⁷

Рисунок 2 Обзор известных и потенциальных факторов, связанных с неэффективностью клинического медикаментозного лечения лямблиоза.

Примечания: Факторы, связанные с препаратом, хозяином, паразитом и кишечной микробиотой, перечислены здесь и подробно обсуждаются в основном тексте. Факторы, по которым доказательства все еще недостаточны, выделены курсивом.

Сокращения: ОВИН, общий вариабельный иммунодефицит; LPD, лимфопролиферативные нарушения.

Неудача лечения лямблиозов: механизмы лекарственной устойчивости паразитов

Наши знания о механизмах устойчивости Giardia ограничены и фрагментированы.Устойчивость к лекарствам относительно легко вызвать у аксенических лабораторных линий Giardia , и большая часть исследований потенциальных механизмов устойчивости была проведена на этих клеточных линиях. Устойчивость может быть вызвана воздействием на чувствительные к лекарствам трофозоитов постепенно увеличивающихся концентраций лекарства в течение нескольких месяцев. ^28,48 Хотя условия культивирования in vitro не могут полностью воссоздать микроаэрофильную среду кишечника in vivo, устойчивые лабораторные линии являются ценными источниками знаний о регуляторных и метаболических эффектах лекарств и адаптациях, сделанных во время воздействия лекарств.

Большинство исследований механизмов устойчивости Giardia были сосредоточены в основном на MTZ, но механизмы устойчивости к нитазоксаниду, ABZ, фуразолидону и хинакрину также были изучены, ⁴⁸, тогда как механизмы устойчивости к паромомицину, хлорохину и бацитрацину еще не исследованы. . Есть также убедительные доказательства того, что некоторая степень перекрестной резистентности обычна в лабораторных линиях, особенно между нитросоединениями. ^48,49 Клиническая резистентность к MTZ была связана с повышенной толерантностью к MTZ у Giardia , выделенных от пациентов, которым не удалось пройти курс лечения.^50,51 В Giardia есть несколько ферментов, способных к реакции частичного восстановления, необходимой для превращения MTZ в токсичные метаболиты, включая пируват: ферредоксин оксидоредуктазы (PFOR), Giardia lamblia нитроредуктаза 1 (GlNR1) и тиоредоксин-восстановитель. (TrxR). Другая нитроредуктаза, Giardia lamblia, нитроредуктаза 2 (GlNR2), может полностью дезактивировать MTZ, восстанавливая его до нетоксичного аминоимидазола. Достаточно последовательным открытием стало подавление GlNR1 в MTZ-устойчивых линиях, и было показано, что один изолят содержит нонсенс-мутацию в трети транскриптов гена NR1 , эффективно снижая уровни этого белка.⁵² Другие исследования показали менее согласованные результаты, указывающие на роль PFOR, NR2 и TrxR и флавинмононуклеотид-зависимых оксидоредуктаз в устойчивости к MTZ. ⁵³ Новые «омические» подходы, учитывающие уровни как РНК, так и белков, позволили изучить экспрессию генов и генных продуктов в изогенных MTZ-чувствительных и MTZ-устойчивых лабораторных линиях. Несколько линий доказательств подчеркивают широкие и вариабельные адаптивные ответы у устойчивых изотипов, включая посттранскрипционные и посттрансляционные изменения.^53–55 У устойчивых лабораторных линий наблюдается широкий спектр метаболических адаптаций в путях гликолиза, транспорта электронов, антиоксидантов и ацетилирования. ⁵⁵ Подтверждая это, другие исследования также приписывают устойчивость к транскрипционной пластичности и широким метаболическим изменениям, включая снижение активности FAD-зависимых оксидоредуктаз, с использованием выбранных in vitro линий, устойчивых к MTZ и нитазоксанидам. ^54–56 Утверждалось, что лабораторная устойчивость к лекарствам напоминает способность этого паразита справляться с изменчивыми физиологическими условиями у всеядного человека-хозяина, ⁵⁶, который напоминает всеядного человека-хозяина, где паразит справляется с изменчивыми физиологическими условиями. условий, включая повышенный нитрозативный стресс, связанный с увеличением потребления мяса за последнее столетие.⁵⁷ Возможно, лабораторно-индуцированную лекарственную устойчивость, возникающую как метаболическую адаптацию на многих уровнях, более точно следует назвать «толерантностью». Термин «устойчивые» линии (или изоляты, если они не клонированы) можно использовать для тех, у которых наблюдается стабильное изменение генотипа или приобретенная способность дезактивировать лекарство (например, путем латерального переноса гена), что хорошо задокументировано для бактериальной устойчивости (рис. 2). Однако различение между ними, очевидно, труднее у простейших паразитов, обладающих двумя ядрами и до четырех гаплотипов и, как правило, более развитым арсеналом регуляторных способностей, чем у бактерий.Результаты, полученные на лабораторно индуцированных устойчивых линиях, также следует интерпретировать с некоторой осторожностью. Изоляты, из которых культивируются эти линии, были получены от пациентов несколько десятилетий назад, в основном принадлежат к зоонозному сообществу AI и могут не быть репрезентативными для изолятов Giardia , циркулирующих и инфицирующих людей в настоящее время. ³ Только небольшая часть изолятов Giardia может быть успешно выращена in vitro, и в этих изолятах может быть сильная метаболическая ошибка, что делает их менее репрезентативными.Устойчивость, медленно индуцируемая в лабораторных линиях, может иметь иную природу, чем быстро растущая клиническая устойчивость, наблюдаемая за последнее десятилетие. Растущая устойчивость, особенно у путешественников, возвращающихся из Азии, свидетельствует о наследственной генетической особенности Giardia .

Лабораторно-индуцированная лекарственная устойчивость обычно утрачивается или значительно снижается после удаления лекарства ⁵⁸ или прохождения трофозоитов через стадию кисты. ⁵⁴ Стабильность устойчивости к MTZ у клинических изолятов от пациентов, не прошедших лечение MTZ, вероятна, поскольку исследование показало, что три таких изолята также были менее чувствительны к MTZ при тестировании на модели новорожденных мышей.⁵⁰ Устойчивость к MTZ достигается за счет вирулентности для паразита, поскольку некоторые устойчивые к MTZ лабораторные линии либо утратили, либо значительно снизили способность инфицировать сосущих мышей в результате дефекта прикрепления слизистой оболочки, связанного с нарушением метаболизма глюкозы. ⁴⁹ Напротив, у других лабораторных линий индуцированная устойчивость к MTZ может сосуществовать с сохраненной инфекционностью. ⁵⁵ Лабораторная линия 106-2ID ₁₀ стабильно сохраняла устойчивость к MTZ после удаления MTZ в течение 12 недель, показывала хорошую скорость роста и, как ранее было показано, сохраняет цитоадгезию (хотя и на более низких уровнях) и инфекционность у мыши-сосунка. модель.⁴⁹ Вариация инфекционности и молекулярных фенотипов устойчивых линий Giardia предполагает, что возможны множественные фенотипы молекулярной устойчивости. Каждый фенотип представляет собой комплекс изменений в генетической последовательности, уровне транскрипции и функциональной регуляции множества белков, что приводит к снижению восприимчивости к MTZ. Обнаружение нескольких подтипов скоплений в клинически резистентных случаях MTZ подтверждает это. ⁴⁰

Неудача лечения лямблий: факторы хозяина и микробиота кишечника

Помимо развития / отбора признаков устойчивости у трофозоитов Giardia , несколько причин были связаны с неудачами клинического лечения, включая повторную инфекцию, неправильное введение лекарств и иммунологический статус (рис. 2).⁴³ Реинфекция довольно распространена в регионах с высокой распространенностью, где гигиенические условия низкие, а загрязнение окружающей среды высокое, поэтому массовое лекарственное лечение антигиардиальных препаратов у инфицированных людей, живущих в этих районах, было поставлено под сомнение. ⁵⁹ В странах с низкой распространенностью следует исключить повторное инфицирование как основную причину неэффективности лечения. С другой стороны, отклонение от режима лечения, такое как плохое соблюдение предписанной частоты и продолжительности приема лекарств, может возникать как следствие вызывающих беспокойство побочных эффектов, связанных с лекарствами, или трудностей с введением некоторых лекарственных форм.⁴³ Некачественные, поддельные или просроченные лекарства, а также изменения в фармакокинетике лекарств должны быть исключены. Хозяева с ослабленным иммунитетом, в том числе пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом (CVID), лимфопролиферативными расстройствами (LPD) и ВИЧ / СПИДом, а также пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, такую как трансплантация твердых органов, по-видимому, более восприимчивы к лямблиозу, ⁶⁰ и их инфекции часто труднее вылечить, поскольку они часто связаны с неэффективностью лечения (рис. 2).^39,43

Независимо от хозяина и паразита причиной неэффективного лечения может быть коинфекция или отбор других микроорганизмов в микробиоте кишечника. Некоторые из них могут обезвредить лекарство посредством метаболической инактивации (например, путем восстановления нитрогруппы MTZ до нетоксичного аминопроизводного; рис. 2). Несколько микроорганизмов, населяющих кишечник (например, Enterococcus spp. , Clostridium spp., Bacteroides spp.и Escherichia coli ) могут кодировать нечувствительные к кислороду нитроредуктазы I типа, которые инактивируют MTZ. ²¹ Относительное увеличение количества Firmicutes (включая Clostridium spp.) И Bacteroides spp., ⁶¹ или увеличение Protobacteria, ⁶² или уменьшение количества Lactobacillus spp в пользу spp. Enterococcus spp. и энтеробактерии ⁶³ наблюдались на нескольких моделях лямблиоза у мышей.Интересно, что лечение антибиотиками, неэффективными против Giardia , происходит у 25% взрослых пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями до получения правильного диагноза лямблиоза и введения MTZ. ⁶⁴ Это интересное открытие заслуживает дальнейшего изучения. Giardia -индуцированный дисбиоз в дополнение к ненужному лечению антибиотиками может потенциально изменить флору кишечника, способствуя пролиферации потенциально патогенных MTZ-устойчивых бактерий, таких как Clostridium difficile .²¹

Ведение при неудачном лечении наркозависимости

Лечение лямблиоза в значительной степени основано на клиническом опыте, и хорошо спланированные испытания лечения немногочисленны. Когда обычные методы лечения первой линии с помощью монотерапии ABZ или MTZ (или тинидазолом или секнидазолом) не дают результата, исследований по лечению еще меньше.

Монотерапия

При рефрактерном к лечению лямблиозе монотерапия с более длительной продолжительностью или более высокой дозой того же лекарства или лечение новыми альтернативными препаратами обычно имеет более низкий уровень успеха, чем первоначальное лечение любым данным препаратом.Например, в исследовании с использованием ABZ в качестве терапии второй линии в 10 случаях, рефрактерных к NI, только четыре были вылечены, а 1 из 4 вылечился нитазоксанидом. ³⁹ В сочетании с другими описанными в литературе случаями эффективность монотерапии ABZ в рефрактерных случаях составляет менее 20%. ³⁹ Разработанный в середине 1970-х годов, нитазоксанид получил окончательное одобрение FDA США для лечения лямблиоза в 2004 году. ^65–67 Считается, что препарат влияет на активность фермента PFOR, который необходим для анаэробного энергетического метаболизма. .⁶⁸ Нитазоксанид имеет мало побочных эффектов, и схема лечения обычно ограничивается 3 днями с эффективностью от 71% до 85% у пациентов, ранее не получавших лечения. ^65,66,69,70 Открытое рандомизированное исследование сравнивало трехдневный прием нитазоксанида два раза в день с однократной дозой тинидазола у кубинских детей и обнаружило, что лечение нитазоксанидом привело к паразитологическому излечению в 78,4% случаев по сравнению с 90,5% с тинидазолом. ⁷⁰ Однако, как сообщалось, лечение рефрактерных случаев НИ в рамках рутинной клинической практики имеет более низкие показатели успеха: 9 из 18 пациентов были излечены.³⁵

Аминогликозиды, хорошо известная группа антибиотиков и ингибиторов синтеза белка, показали свою эффективность против Giardia . Показатели излечения были относительно хорошими при использовании паромомицина в качестве терапии первой линии ³⁹, но менее перспективны при рефрактерном к лечению лямблиозе (менее 50%). ³⁵ Аналогичным образом, неомицин показал положительные результаты в рандомизированном клиническом испытании лиц, не получавших лечения, с вылечившимися 20 из 22 пациентов (86%).⁷¹ Фуразолидон, производное нитрофурана, при использовании в качестве начальной терапии имеет аналогичную эффективность (частота излечения 80–96%), что и МТЗ. ⁷² Он повреждает паразита, производя супероксидные радикалы, которые повреждают ДНК и способность дифференцироваться в форму цисты. ⁷³ Однако эффективность аминогликозидов и фуразолидона в случаях неэффективности лечения не исследовалась. Низкий уровень успеха монотерапии в случаях неэффективности лечения может указывать на перекрестную резистентность, что доказано in vitro между МТЗ и тинидазолом, МТЗ и АБЗ, а также между нитазоксанидом и хинакрином.²⁶

Примечательно, что хинакрин (рис. 1), старое противопротозойное соединение, родственное хлорохину и разработанное в 1930-х годах, является единственным препаратом, который оказался успешным в нескольких исследованиях в качестве монотерапии в случаях неэффективности лечения лямблиоза с почти 100% -ным показателем излечения. ^35–37,39 Хинакрин часто назначают в виде 7-дневного курса лечения, ^35,37, хотя 5-дневный режим оказался одинаково эффективным даже у одного ребенка, для которого лечение было прекращено через 3 дня из-за побочных эффектов .³⁶ Хинакрин обычно используется в качестве препарата третьей линии при лямблиозе, в основном из-за его неблагоприятных побочных эффектов. Во время 3-недельного курса лечения двое из трех пациентов сообщили о замешательстве, один сообщил о головокружении и один сообщил о кошмарах. ⁴² Перед применением хинакрина следует всегда информировать пациентов о редких, но серьезных нейропсихиатрических побочных эффектах, включая психоз, о которых сообщалось во время использования этого препарата. ⁷⁴ Во время 5-дневного курса лечения хинакрином в исследовании с участием 61 не лечившегося ребенка с лямблиозом на Кубе временные побочные эффекты включали рвоту (23%), тошноту (23%), головную боль (18%) и желтоватую кожу ( 25%).⁷⁵

Комбинированная терапия

Клинический опыт низкой эффективности монотерапии привел к использованию комбинаций препаратов в случаях исходной неэффективности лечения. ⁷⁶ Раннее исследование с шестью не поддающимися лечению случаями, четыре из которых имели подтвержденный иммунодефицит, ⁴³ показало, что комбинация хинакрина и МТЗ была эффективной в пяти случаях, а шестой случай, наконец, дал ответ на трехнедельную терапию. курс хинакрина и тинидазола. Позже итальянское исследование рандомизировало 20 пациентов, которые не прошли от одного до пяти курсов лечения МТЗ, для получения монотерапии 400 мг ABZ × 2 в течение 7 дней или комбинированной терапии по той же схеме ABZ и 250 мг MTZ × 3 в течение 7 дней.⁷⁷ В то время как 9 из 10 ответили в группе комбинированной терапии, только 2 из 10 ответили только на ABZ. Это исследование послужило основой для выбора терапии второй линии у 39 пациентов с MTZ-рефрактерным лямблиозом в Норвегии, где такая же комбинация ABZ и MTZ была успешной у 79% пациентов в исследовании лестницы лечения. Шесть пациентов, которым не улучшалась эта схема, получали паромомицин, который был успешным в 50% случаев, а три оставшихся случая были успешно вылечены с помощью комбинированного лечения 100 мг хинакрина × 2 и повышенной дозы 750 мг MTZ × 3 в течение 2 или 3 случаев. недель.⁴² В небольшой серии случаев из 10 пациентов, у которых начальное лечение НИ не получилось, двойная или тройная комбинированная терапия с MTZ, ABZ, паромомицином или хинакрином были успешными во всех случаях. ³⁸

При неэффективности препаратов основных классов можно прибегать к препаратам с другим механизмом действия. Слабо изученные препараты от лямблиоза, такие как бацитрацин цинк (рис. 1) ⁷¹, могут снова оказаться актуальными для включения в исследования в качестве монотерапии и в комбинации. Хлорохин также успешно применялся для лечения лямблиоза, ^75,78, но не было опубликовано никаких данных относительно его использования в комбинации с другими лекарствами или в случаях, не поддающихся лечению НИ.

Было показано, что мебендазол BI обладает эффективностью против лямблиоза, ^66,75, но, вероятно, он обладает перекрестной устойчивостью с ABZ. Пирантел памоат, препарат, лицензированный для использования против инфекции Enterobius у людей, показал синергетический эффект с BI febantel против лямблиоза у песчанок. ⁷⁶ Антигельминтный препарат празиквантел также обладает антигиардиальным действием. Недавно был рассмотрен ряд сообщений о случаях длительного лечения и необычных комбинаций лекарств.⁷⁶

Новые тесты для оценки лекарств

Внедрение высокопроизводительных скрининговых анализов (HTS) для оценки лекарственной чувствительности Giardia сопровождалось возобновлением усилий по разработке, синтезу и высокоскоростной идентификации потенциальных антигиардиальных препаратов «следующего поколения». Ограничения, связанные с традиционными колориметрическими или флуоресцентными анализами, обусловленные составом среды Giardia и необходимостью обеспечения микроаэрофильных / анаэробных условий, необходимых для роста Giardia в формате 96-луночного планшета, были успешно преодолены.Микроаэрофильные / анаэробные условия можно обеспечить, запечатав культуральный планшет в пакет с помощью анаэробных генераторов ⁷⁹ или герметичной липкой ленты. ⁸⁰ Оценка клеточного содержания АТФ как показателя количества жизнеспособных клеток без удаления культуральной среды Giardia была использована для скрининга коллекции из 4096 фармакологически активных соединений в миниатюрном формате планшета на 1536 лунок. в результате получено 11 новых соединений с антигиардиальной активностью, включая фумагиллин, карбадокс и тиоксидазол.⁷⁹ Эффективность Malaria Box, коллекции из 400 различных соединений с антималярийной активностью, а также других 1600 известных биоактивных молекул, была протестирована с использованием автоматизированного анализа цифровой фазово-контрастной микроскопии живых клеток, который позволяет автоматизировать оценку Рост Giardia без окрашивания клеток. ^81,82 Другие анализы вместо этого полагаются на трансгенных паразитов Giardia , основываясь либо на оценке активности глюкуронидазы в трофозоитах ⁸³, либо на количестве биолюминесценции люциферазы в трофозоитах и энцистирующих паразитах, последний из которых позволяет контролировать эффективность биолюминесценции лекарств. в модели заражения мышей методами визуализации.⁸⁴ Последний вариант имеет первостепенное значение, поскольку для доклинической оценки нежелательных фармакокинетических / фармакодинамических свойств требуется все более широкое использование мышиной модели лямблиоза.

Новые перспективные препараты против лямблий и лекарственные мишени

Модификация фармакофоров является продуктивной стратегией повышения эффективности существующих антигиардиальных препаратов и преодоления резистентности, принимая также во внимание различные фенотипы лекарственной устойчивости у этого паразита.Были предприняты систематические структурные модификации существующих нитрогетероциклических препаратов и БИ. ^85,86 В качестве примера более 400 новых нитрогетероциклических производных были получены модификациями имидазольного кольца с использованием клик-химии. Многие из соединений показали лучшую активность in vitro, чем MTZ и нитазоксанид, при этом некоторые из них были эффективны (<100 нМ) против нитрорезистентных линий Giardia . ⁸⁶ Интересно, что в модели инфицирования мышей активность шести выбранных наиболее многообещающих соединений плохо коррелировала с активностью in vitro.⁸⁶ Это наблюдение подчеркивает важность тщательной оценки фармакокинетических / фармакодинамических свойств при выборе соединений для дальнейшего продвижения к оптимизации клинических исследований.

Создание гибридных (химерных) соединений, сочетающих в себе свойства двух активных молекул, различающихся по структуре и механизмам действия, — еще один путь для создания лекарств. Аналоги нитазоксанида, полученные путем замены исходного фрагмента ацетилсалициловой кислоты различными нестероидными противовоспалительными препаратами, обладают лучшей антигиардиальной активностью, чем MTZ и нитазоксанид, как in vitro, так и на мышиной модели, и высокий индекс селективности (> 50) по сравнению с млекопитающим. клеточная линия.⁸⁷

Перепрофилирование одобренного лекарственного препарата является одной из наиболее выгодных стратегий, используемых для выявления новых активных соединений с доклинической активностью. Благодаря уже проведенным исследованиям безопасности такие соединения ускоренно переходят к клиническим испытаниям.

Ауранофин (рис. 1) представляет собой комплекс золота, вводимый перорально, быстро метаболизирующийся до активной формы золота и в настоящее время одобренный FDA для лечения ревматоидного артрита. ⁸⁸ Соединение эффективно против Giardia in vitro и на различных моделях инфекции грызунов (мыши и песчанки) независимо от используемой группы (A или B) или признака устойчивости к MTZ.⁸⁸ Ауранофин ингибирует рекомбинантный TrxR in vitro, но чувствительность к лекарству не увеличивается в линии Giardia , сверхэкспрессирующей TrxR, ^88,89, что указывает на механизм действия, частично независимый от этого фермента. Недавно обнаруженная структура Giardia TrxR, вероятно, поможет решить эту проблему. ⁹⁰ В поддержку будущих клинических испытаний антигиардиальных препаратов безопасность и хорошая переносимость ауранофина при краткосрочной терапии (6 мг / день перорально в течение 7 дней) была подтверждена в фазе I испытания на здоровых добровольцах.⁹¹ Более того, количество золота в кале на 7-й день, как мера уровня препарата, было в концентрации, значительно превышающей in vitro IC ₅₀ для Giardia , что подтверждает терапевтическую ценность ауранофина для лечения лямблиоза. ⁹¹

Фумагиллин (рис. 1) — мощный антибиотик из грибка Aspergillus fumigatus , лицензированный до 2016 года Европейским агентством по лекарственным средствам (EMEA / COMP / 82/02) против микроспоридийных инфекций.Он также представляет собой прототип ряда разрабатываемых ингибиторов ангиогенеза и лекарств от ожирения. ⁹² Фумагиллин нацелен на фермент метионинаминопептидазу, он также эффективен против Plasmodium spp. ⁹³ Фумагиллин эффективен in vitro в субмикромолярных концентрациях как против Giardia группы A и B, так и в модели заражения взрослых мышей с использованием изолята группы B с выведение паразитов в гораздо более низких дозах, чем с MTZ.⁹⁴ Способность фумагиллина преодолевать устойчивость к MTZ in vitro ⁹⁴ и наблюдение, что он может вылечить пациентов с амебиазом и коинфекцией Giardia ⁹⁵, делают этот препарат многообещающим, хотя механизм действия Giardia все еще требует раскрытия.

Дисульфирам (рис. 1) — это одобренный FDA препарат, который в течение многих лет используется для лечения алкогольной зависимости. Он предотвращает метаболизм ацетальдегида, основного метаболита алкоголя, ингибируя альдегиддегидрогеназу за счет образования дитиодиэтилкарбамоильного аддукта с остатком цистеина в активном центре.Накопление ацетальдегида в крови вызывает неприятные эффекты. Эффективность дисульфирама против Giardia была продемонстрирована in vitro с трофозоитами группы A и B, на мышиной модели лямблиоза, а также против изолята, устойчивого к MTZ. ^96,97 Дисульфирам, по-видимому, имеет несколько мишеней в Giardia , поскольку доказано, что он инактивирует как карбаматкиназу (конечный фермент в пути аргинин-дигидролазы), так и триозофосфат-изомеразу Giardia lamblia , ключевой гликолитический фермент. необходим для этого амитохондриатного паразита путем ковалентного и селективного тиокарбамоилирования определенных остатков цистеина.^97,98

Омепразол (рис. 1), лансопразол, пантопразол и рабепразол являются ингибиторами протонной помпы (ИПП) и производными БИ, одобренными для лечения связанных с кислотой заболеваний желудочно-кишечного тракта и инфекции Helicobacter pylori и действуют как ингибиторы секреции кислоты желудочного сока. . ИПП накапливаются в виде пролекарств в кислой среде и подвергаются катализируемому кислотой превращению в активное лекарство. Эти препараты необратимо ингибируют Н + / К + -АТФазу за счет ковалентного связывания с остатками цистеина в альфа-субъединице.⁹⁹ Кратковременное применение ИПП хорошо переносится с небольшими побочными эффектами. Коммерчески доступные ИПП активны in vitro против трофозоитов Giardia в диапазоне ABZ ¹⁰⁰ и сохраняют свою активность также в отношении устойчивых к MTZ штаммов. ¹⁰¹ Токсическая активность была связана с ингибированием glTIM посредством образования ковалентных аддуктов с Cys-222 (без воздействия на гомолог человеческого фермента). ¹⁰¹ Исследования с использованием моделей лямблиоза на животных не проводились, но косвенные данные свидетельствуют о корреляции между использованием ИПП и снижением риска заражения кишечными простейшими, в том числе лямблиозами. ¹⁰²

Использование уникальных метаболических ферментов Giardia — еще одна стратегия открытия и разработки антигиардиальных препаратов. Примером может служить препарат NBDHEX, 6- (7-нитро-2,1,3-бензоксадиазол-4-илтио) гексанол, многообещающее, не одобренное противоопухолевое соединение, более эффективное, чем МТЗ, против трофозоитов Giardia in vitro ( Фигура 1). ¹⁰³ Препарат ингибирует необычный FAD-зависимый глицерин-3-фосфатдегидрогеназу, фермент, связанный с гликолизом.Позже плейотропная активность препарата была доказана на Giardia . NBDHEX напрямую ингибирует TrxR, образуя стабильные ковалентные аддукты с каталитическими остатками Cys, которые далее восстанавливаются с помощью TrxR до токсичных нитрорадикалов, которые вступают в реакцию со специфическими белками цистеинами, и, вероятно, выполняет окислительно-восстановительный цикл с образованием токсичных реактивных форм кислорода. ^90,104 Пока нет данных о его способности преодолевать резистентность к MTZ или его эффективности в моделях инфицирования животных.

Альтернативное немедикаментозное лечение лямблиоза

Использование пробиотиков (препаратов микробных клеток или компонентов микробных клеток) также оценивалось как альтернатива или в сочетании с антигиардиальной фармакотерапией из-за низкой токсичности и стимулирующего действия на иммунную систему хозяина.¹⁰⁵ или Enterococcus faecium или Lactobacillus casei ^107,108 до Giardia -инфицированные песчанки значительно уменьшили количество кист в стуле и могут уменьшить / предотвратить адгезию трофозоитов к поверхности слизистой оболочки. ¹⁰⁸ Сообщалось о значительной синергической активности L. casei в комбинации с ABZ в модели инфекции мышей, ¹⁰⁹, тогда как в случаях лямблиоза у людей введение пробиотических дрожжей Saccharomyces boulardii усиливало активность MTZ по сравнению с монотерапией МТЗ.¹¹⁰ Антигиардиальная активность пробиотических бактерий была связана с высвобождением специфических токсичных пептидов, таких как бактериоцины из Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus plantarum , ¹¹¹ и ферментов, таких как гидролазы желчных солей (BSHs). L. johnsonii ( La1 ) и другие лактобациллы, продуцирующие деконъюгированные соли желчных кислот, токсичные для паразита. ^112,113 Введение либо продуцента с высоким BSH Lactobacilli , либо очищенного рекомбинантного BSH новорожденной мыши, экспериментально инфицированной Giardia , способствует избавлению от паразитов.¹¹³ Кроме того, следует оценивать введение железосвязывающего гликопротеина лактоферрина, обычно присутствующего в экзокринных секрециях млекопитающих, с учетом сообщенной лямблицидной активности in vitro ¹¹⁴ и более низкой распространенности Giardia колонизации, о которой сообщалось у детей, получающих коровий лактоферрин в течение 9 месяцев. ¹¹⁵

Заключение и перспектива на будущее

Растущая сопротивляемость НИП вызывает тревогу, поскольку увеличивает продолжительность периода болезни и увеличивает стоимость лечения лямблиоза.Основной проблемой при резистентном к лечению лямблиозе является понимание механизмов его устойчивости и доказательная база для его клинического лечения. Первостепенное значение имеет необходимость изучения более свежих изолятов клинических случаев резистентности к MTZ. Наследственный компонент, вероятно, будет вовлечен в недавнее увеличение числа резистентных к MTZ изолятов, но он может быть полигенным и, по крайней мере частично, зависеть от метаболической адаптации и модуляции путей активации / инактивации MTZ. Более легкий доступ к недорогим платформам для секвенирования следующего поколения позволит проводить секвенирование всего генома и поиск наследственных признаков устойчивости клинических изолятов, устойчивых к MTZ.¹¹⁶ Методы полногеномного секвенирования цист из образцов стула позволяют анализировать образцы независимо от их культивирования. ¹¹⁷ Систематическое и интегрированное транскриптомное, протеомное и даже метаболомическое исследование должно выходить за рамки лабораторно индуцированных линий лекарственной устойчивости, с конечной целью определить молекулярные тесты (основанные на количественном анализе ДНК, антител или метаболитов), чтобы помочь клиницистам в проведении правильные решения. Поскольку Giardia и микробиота хозяина влияют друг на друга, и эта связь может определять течение заболевания, хорошо спланированные исследования для характеристики (т. Е. С помощью метагеномических подходов) кишечной флоры у большой группы пациентов с рефрактерным к лечению лямблиозом могут помочь. определить возможные сигнатуры микробиома, позволяющие прогнозировать неэффективность лекарственного средства или связанные с ним (например, устойчивые к MTZ бактерии).

Что касается лечебных растворов, доступны варианты вторичных и третичных препаратов и их комбинации, но существует потребность в более крупных хорошо спланированных клинических испытаниях альтернативных препаратов второго ряда против лямблиоза (например, короткий курс хинакрина). Хотя потребность в совершенно новых лекарствах еще не является насущной, недавно обнаруженные соединения могут обеспечить будущее антигиардиальной фармакотерапии, хотя вопросы, касающиеся их механизмов действия, эффективности против изолятов, устойчивых к известным лекарствам, а также их безопасности и переносимости, должны быть полностью решены. перейти к клиническим испытаниям.Пробиотики или их высвобождаемые пептиды, ввиду нескольких многообещающих исследований, должны быть изучены как потенциально эффективная альтернатива или поддерживающая терапия против лекарственно-устойчивых штаммов Giardia или для лечения резистентных к лечению случаев.

Благодарности

Работа в лаборатории машинного обучения поддерживается Генеральным директоратом по охране здоровья и безопасности пищевых продуктов Европейской комиссии.

Раскрытие

KH поддерживается Норвежским национальным консультативным отделом по тропическим инфекционным болезням при университетской больнице Хаукеланда в его работе, связанной с Giardia .Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

Список литературы

1.		Cacciò SM, Lalle SM. Лямблиоз. В: Сяо Л., Райан У, Фэн И, редакторы. Биология пищевых паразитов . Бока-Ратон: CRC Press; 2015: 175–193.
2.		Кирк М.Д., Пирес С.М., Блэк Р.Э. и др. Оценка Всемирной организацией здравоохранения глобального и регионального бремени болезней, вызванных 22 бактериальными, протозойными и вирусными заболеваниями пищевого происхождения, 2010 г .: синтез данных. ПЛоС Мед . 2015; 12 (12): e1001921.
3.		Cacciò SM, Lalle M, Svärd SG. Специфичность хозяина в комплексе видов Giardia duodenalis. Заразить Genet Evol . Epub 2017 7 декабря.
4.		Cacciò SM, Beck R, Lalle M, Marinculic A, Pozio E. Мультилокусное генотипирование Giardia duodenalis выявляет поразительные различия между совокупностями Into A и B. Паразитол .2008. 38 (13): 1523–1531.
5.		Adam RD. Биология лямблий. Clin Microbiol Ред. . 2001. 14 (3): 447–475.
6.		Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций / Всемирная организация здравоохранения (ФАО / ВОЗ). Многокритериальное ранжирование для управления рисками пищевых паразитов. Серия оценок микробиологического риска № 23 . Рим: ФАО / ВОЗ; 2014 г.Доступно по адресу: http://www.fao.org/3/a-i3649e.pdf. По состоянию на 2 мая 2018 г.
7.		Эфстратиу А., Онгерт Дж. Э., Каранис П. Передача простейших паразитов через воду: Обзор мировых вспышек заболеваний — обновление за 2011–2016 гг. Водостойкость . 2017; 114: 14–22.
8.		Thompson RCA. Лямблиоз как повторно возникающее инфекционное заболевание и его зоонозный потенциал. Инт Дж Паразитол .2000. 30 (12-13): 1259–1267.
9.		Adam EA, Yoder JS, Gould LH, Hlavsa MC, Gargano JW. Вспышки лямблиоза в США, 1971–2011 гг. Эпидемиол. Инфекция . 2016; 144 (13): 2790–2801.
10.		Hörman A, Korpela H, Sutinen J, Wedel H, Hänninen M-L. Метаанализ оценки распространенности и ежегодной заболеваемости Giardia spp. и Cryptosporidium spp.инфекции у людей в странах Северной Европы. Инт Дж Паразитол . 2004. 34 (12): 1337–1346.
11.		Всемирная организация здравоохранения Доклад о состоянии здравоохранения в мире за 1996 год [веб-страница в Интернете]. Борьба с болезнями, способствующая развитию . Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1996 г. Доступно по адресу: http://www.who.int/whr/1996/en/. По состоянию на 2 мая 2018 г.
12.		Leder K, Torresi J, Libman MD, et al.GeoSentinel эпиднадзор за заболеваниями вернувшихся путешественников, 2007-2011 гг. Ann Intern Med. 2013; 158 (6): 456-468.
13.		Currie SL, Stephenson N, Palmer AS, Jones BL, Alexander CL. Занижение сведений о лямблиозе: время подумать о последствиях для общественного здравоохранения. Эпидемиол. Инфекция . 2017; 145 (14): 3007–3011.
14.		Эскобедо А.А., Альмиралл П., Ханевик К. и др.Лямблиоз: диагноз, который следует учитывать независимо от постановки диагноза. Эпидемиол. Инфекция . 2018; 11: 1–3.
15.		Fink MY, Singer SM. Взаимодействие иммунных ответов, микробиоты и патогенеза лямблиоза. Trends Parasitol . 2017; 33 (11): 901–913.
16.		Эскобедо А.А., Ханевик К., Альмиралл П., Цимерман С., Альфонсо М. Лечение хронической инфекции Giardia . Expert Rev Anti Infect Ther . 2014. 12 (9): 1143–1157.
17.		Muhsen K, Levine MM. Систематический обзор и метаанализ связи между Giardia lamblia и эндемической детской диареей в развивающихся странах. Клинические инфекционные болезни . 2012; 55 (Suppl_4): S271 – S293.
18.		Аджампур ССР, Коши Б., Венкатарамани М. и др. Влияние криптоспоридиальной и лямблиозной диареи на социальную зрелость, интеллект и физический рост детей в полугородских трущобах на юге Индии. Педиатр Энн Троп . 2011. 31 (3): 205–212.
19.		Rogawski ET, Bartelt LA, Platts-Mills JA, et al. Детерминанты и влияние инфекции Giardia в первые 2 года жизни в когорте новорожденных MAL-ED. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017; 6 (2): 153–160.
20.		Litleskare S, Rortveit G, Eide GE, Hanevik K, Langeland N, Wensaas K-A. Распространенность синдрома раздраженного кишечника и хронической усталости через 10 лет после заражения лямблиями. Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 2018; 16 (7): 1064–1072.
21.		Halliez MCM, Buret AG. Внекишечные и отдаленные последствия инфекций Giardia duodenalis. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2013. 19 (47): 8974–8985.
22.		Nakao JH, Collier SA, Gargano JW. Лямблиоз и последующий синдром раздраженного кишечника: продольное когортное исследование с использованием данных медицинского страхования. J Заразить Dis . 2017; 215 (5): 798–805.
23.		Дормонд М., Гутьеррес Р.Л., Портер К.К. Инфекция лямблий увеличивает риск хронических желудочно-кишечных расстройств. Вакцины Trop Dis Travel Med . 2016; 2 (1): 17.
24.		Робертсон Л.Дж., Ханевик К., Эскобедо А.А., Мёрч К., Лангеланд Н. Лямблиоз — почему симптомы иногда никогда не прекращаются? Trends Parasitol .2010. 26 (2): 75–82.
25.		Granados CE, Reveiz L, Uribe LG, Criollo CP. Препараты для лечения лямблиоза. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; 12 (5): CD007787.
26.		Лалле М. Лямблиоз в постгеномную эру: лечение, лекарственная устойчивость и новые терапевтические перспективы. Лекарство от инфекционного расстройства направлено на . 2010. 10 (4): 283–294.
27.		Дингсдаг С.А., Хантер Н. Метронидазол: последние данные о метаболизме, структуре, цитотоксичности и механизмах резистентности. J Antimicrob Chemother . 2018; 73 (2): 265–279.
28.		Ansell BRE, Mcconville MJ, Ma’ayeh SY, et al. Лекарственная устойчивость Giardia duodenalis. Biotechnol Adv . 2015; 33 (6): 888–901.
29.		Martínez-Espinosa R, Argüello-García R, Saavedra E, Ortega-Pierres G.Альбендазол вызывает окислительный стресс и повреждение ДНК у паразитических простейших Giardia duodenalis. Передний микробиол . 2015; 6 (286): 800.
30.		Всемирная организация здравоохранения [веб-страница в Интернете]. Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ (20-й список) . 2017. Доступно по адресу: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/. По состоянию на 2 мая 2018 г.
31.		Ordóñez-Mena JM, Mccarthy ND, Fanshawe TR.Сравнительная эффективность препаратов для лечения лямблиоза: систематическое обновление литературы и сетевой метаанализ рандомизированных клинических исследований. J Antimicrob Chemother . 2018; 73 (3): 596–606.
32.		Баско Л., Рингвальд П. Малярия с лекарственной устойчивостью: проблемы с ее определением и технические подходы. Санте . 2000. 10 (1): 47–50.
33.		Исаак-Рентон Дж. Л., Шахриари Х., Боуи В. Р..Сравнение метода эксцистации лямблий in vitro и метода in vivo. Прил. Микробиол. Среды . 1992. 58 (5): 1530–1533.
34.		Эндрюс Р. Х., Чилтон Н. Б., Майрхофер Г. Выбор конкретных генотипов лямблий кишечника путем роста in vitro и in vivo. Паразитология . 1992; 105 (03): 375–386.
35.		Nabarro LEB, Lever RA, Armstrong M, Chiodini PL.Повышенная заболеваемость нитроимидазолрезистентным лямблиозом в Госпитале тропических болезней, Лондон: 2008–2013 гг. Клиническая микробиология и инфекции . 2015; 21 (8): 791–796.
36.		Requena-Méndez A, Goñi P, Rubio E, et al. Использование хинакрина при устойчивости к нитроимидазолу Giardia Duodenalis: старый препарат для новой проблемы. J Заразить Dis . 2017; 215 (6): 946–953.
37.		Муньос Гутьеррес Дж., Альдасоро Э., Рекена А. и др. Рефрактерный лямблиоз у испанских путешественников. Travel Med Infect Dis . 2013. 11 (2): 126–129.
38.		Lopez-Velez R, Jiménez C, Perez-Molina J, Batlle C, Navarro M, Norman F. Краткосрочная комбинированная терапия лямблиоза после неэффективности нитроимидазола. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2010. 83 (1): 171–173.
39.		Мельцер Э., Лахиш Т., Шварц Э. Лечение лямблиоза после отсутствия реакции на нитроимидазол. Emerg Infect Dis . 2014. 20 (10): 1738–1740.
40.		Lecová L, Weisz F, Tu˚mová P, Tolarová V, Nohýnková E. Паразитология . 2018; 820: 11–1111. Epub 2018 20 марта.
41.		Робертсон Л.Дж., Форберг Т., Хермансен Л., Герде Б.К., Лангеланд Н. Молекулярная характеристика изолятов лямблий, вызванных клиническими инфекциями, возникшими после вспышки заболеваний, передающихся через воду. J Заражение . 2007. 55 (1): 79–88.
42.		Mørch K, Hanevik K, Robertson LJ, Strand EA, Langeland N. Лестница лечения и генетическая характеристика паразитов при рефрактерном лямблиозе после вспышки в Норвегии. J Заражение .2008. 56 (4): 268–273.
43.		Nash TE, Ohl CA, Thomas E, Subramanian G, Keizer P, Moore TA. Лечение больных рефрактерным лямблиозом. Клинические инфекционные болезни . 2001. 33 (1): 22–28.
44.		Колларич Х., Йешко Э., Видерманн Г. Альбендазол очень эффективен против кожных мигрирующих личинок, но не против инфекции лямблий: результаты открытого пилотного испытания у путешественников, возвращающихся из тропиков. Транс Р Соц Троп Мед Хиг . 1993; 87 (6): 689.
45.		Brasseur P, Favennec L. Два случая лямблиоза, безуспешного лечения альбендазолом. Паразит . 1995; 2 (4): 422.
46.		Abboud P, Lemée V, Gargala G, et al. Успешное лечение метронидазол- и альбендазолустойчивого лямблиоза нитазоксанидом у пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита. Клинические инфекционные болезни . 2001. 32 (12): 1792–1794.
47.		Quihui-Cota L, Morales-Figueroa GG. Устойчивость кишечных паразитарных инфекций во время национальной кампании по дегельминтизации школьников на северо-западе Мексики: кросс-секционное исследование. Энн Гастроэнтерол . 2012; 25 (1): 57–60.
48.		Лейтч Д. Лекарственная устойчивость микроаэрофильных паразитов Giardia lamblia. Curr Trop Med Rep . 2015; 2 (3): 128–135.
49.		Tejman-Yarden N, Millman M, Lauwaet T, et al. Нарушение прикрепления паразитов как цена устойчивости к метронидазолу у Giardia lamblia. Противомикробные агенты Chemother . 2011. 55 (10): 4643–4651.
50.		Lemée Vet al. Чувствительность к метронидазолу и альбендазолу 11 клинических изолятов Giardia duodenalis из Франции. J Antimicrob Chemother . 2000. 46 (5): 819–821.
51.		Adagu IS, Nolder D, Warhurst DC, Rossignol JF. Активность нитазоксанида и родственных ему соединений in vitro в отношении изолятов Giardia Кишечник, Entamoeba histolytica и Trichomonas vaginalis. J Antimicrob Chemother . 2002. 49 (1): 103–111.
52.		Ansell BRE, Baker L, Emery SJ и др.Транскриптомика указывает на активные и пассивные механизмы устойчивости к метронидазолу в трех семенных линиях лямблий. Передний микробиол . 2017; 8 (Часть 4): 398.
53.		Leitsch D. Обзор метронидазола: старого боевого коня в антимикробной химиотерапии. Паразитология . 2017; 6: 1–12. Epub 2017 23 ноября.
54.		Müller J, Ley S, Felger I, Hemphill A, Müller N.Идентификация дифференциально экспрессируемых генов в клоне C6 Giardia lamblia WB, устойчивом к нитазоксаниду и метронидазолу. J Antimicrob Chemother . 2008. 62 (1): 72–82.
55.		Эмери С.Дж., Бейкер Л., Анселл БРЕ и др. Дифференциальная экспрессия белка и посттрансляционные модификации у устойчивых к метронидазолу Giardia duodenalis. Gigascience . 2018; 7 (4): по состоянию на 14 мая 2018 г. https://academic.oup.com/gigascience/article-abstract/7/4/giy024/4 8.
56.		Мюллер Дж., Хемфилл А., Мюллер Н. Физиологические аспекты устойчивости к нитрогенным препаратам у лямблий лямблий. Инт Дж Паразитол . 2018; 8 (2): 271–277.
57.		Hughes R, Cross AJ, Pollock JR, Bingham S. Дозозависимый эффект диетического мяса на эндогенное N-нитрозирование толстой кишки. Канцерогенез . 2001. 22 (1): 199–202.
58.		Smith NC, Bryant C, Boreham PFL. Возможные роли пирувата: ферредоксин оксидоредуктаза и тиол-зависимая пероксидаза и активность редуктазы в устойчивости к нитрогетероциклическим препаратам у Giardia Кишечник. Инт Дж Паразитол . 1988. 18 (7): 991–997.
59.		Саффар М.Дж., Каффари Дж., Халилиан А.Р., Косарян М. Быстрая реинфекция Giardia lamblia после лечения в гиперэндемичной зоне: аргументы против лечения. East Mediterr Health J . 2005; 11 (1-2): 73–78.
60.		Солаймани-Мохаммади С., Зингер С.М. Giardia duodenalis: палка о двух концах иммунных реакций при лямблиозе. Экспер Паразитол . 2010. 126 (3): 292–297.
61.		Битти Дж. К., Акиерман С. В., Мотта Дж. П. и др. Giardia duodenalis вызывает патогенный дисбиоз биопленок кишечной микробиоты человека. Инт Дж Паразитол . 2017; 47 (6): 311–326.
62.		Бараш Н.Р., Мэлони Дж.Г., Сингер С.М., Доусон СК. Лямблии изменяют разнообразие комменсальных микроорганизмов в кишечнике мышей. Заражение иммунной . 2017; 85 (6): e00948–16.
63.		Паванелли М.Ф., Колли С.М., Гомес М.Л. и др. Сравнительное исследование эффектов комплексов AII и BIV Giardia duodenalis на слизистой оболочке и микробиоте тонкого кишечника мышей. Биомед Фармакотер . 2018; 101: 563–571.
64.		Beer KD, Collier SA, du F, Gargano JW. Диагностика и методы лечения лямблиоза среди коммерчески застрахованных лиц в США. Клинические инфекционные болезни . 2017; 64 (9): 1244–1250.
65.		Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Лечение диареи, вызванной Giardia Кишечник и Entamoeba histolytica или E.dispar: Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование нитазоксанида. J Заразить Dis . 2001. 184 (3): 381–384.
66.		Rodríguez-García R, Rodríguez-Guzmán LM, Cruz del Castillo AH. Эффективность и безопасность мебендазола по сравнению с нитазоксанидом при лечении лямблий у детей. Рев Гастроэнтерол Мекс . 1999. 64 (3): 122–126.
67.		Fox LM, Saravolatz LD.Нитазоксанид: новый тиазолидный противопаразитарный агент. Клинические инфекционные болезни . 2005. 40 (8): 1173–1180.
68.		Hoffman PS, Sisson G, Croxen MA, et al. Противопаразитарный препарат нитазоксанид подавляет пируват-оксидоредуктазы Helicobacter pylori, некоторых анаэробных бактерий и паразитов, а также Campylobacter jejuni. Противомикробные агенты Chemother . 2007. 51 (3): 868–876.
69.		Ортис Дж. Дж., Аюб А., Гаргала Г., Чегне Н. Л., Фавеннек Л. Рандомизированное клиническое исследование нитазоксанида по сравнению с метронидазолом при лечении симптоматического лямблиоза у детей из Северного Перу. Пищевая фармакология и терапия . 2001. 15 (9): 1409–1415.
70.		Эскобедо А.А., Альварес Г., Гонсалес М.Э. и др. Лечение лямблиоза у детей: однократная доза тинидазола по сравнению с 3-дневным приемом нитазоксанида. Анналы тропической медицины и паразитологии . 2008. 102 (3): 199–207.
71.		Эндрюс Б.Дж., Василе-Бугарин А.С., Василиу Р.П., Джипа Г.Х., Панитеску Д., Ронневиг-младший. Химиотерапия лямблиоза: рандомизированное клиническое испытание бацитрацина, бацитрацина цинка и комбинации бацитрацина цинка с неомицином. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 1995. 52 (4): 318–321.
72.		Quiros-Buelna E.Фуразолидон и метронидазол для лечения лямблиоза у детей. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1989; 24 (sup169): 65–69.
73.		Hausen MA, Freitas JCM, Monteiro-Leal LH. Эффекты метронидазола и фуразолидона при дифференцировке лямблий в цисты. Экспер Паразитол . 2006. 113 (3): 135–141.
74.		Genel F, Erermis S, Aksu G, Ozturk C, Kutukculer N.Психические расстройства, вызванные хинакрином, у ребенка с общим вариабельным иммунодефицитом и хроническим лямблиозом. Человек Психофармакол . 2002. 17 (7): 357–359.
75.		Cañete R, Escobedo AA, Gonzalez ME, Almirall P. Рандомизированное клиническое исследование пятидневной апострофной терапии мебендазолом по сравнению с хинакрином при лечении симптоматического лямблиоза у детей. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2006. 12 (39): 6366–6370.
76.		Эскобедо А.А., Лалле М., Храстник Н.И. и др. Комбинированная терапия в лечении лямблиоза: что на данный момент говорят нам лабораторные и клинические исследования. Acta Trop . 2016; 162: 196–205.
77.		Cacopardo B, Patamia I, Bonaccorso V, di Paola O, Bonforte S, Brancati G. Синергетический эффект альбендазола и ассоциации метронидазола в лечении метронидазол-резистентного гиалуронта. Клин Тер . 1995. 146 (12): 761–767.
78.		Эскобедо А.А., Нуньес Ф.А., Морейра I, Вега Э, Пареха А., Альмиралл П. Сравнение хлорохина, альбендазола и тинидазола в лечении детей с лямблиозом. Анналы тропической медицины и паразитологии . 2003. 97 (4): 367–371.
79.		Chen CZ, Kulakova L, Southall N, et al. Высокопроизводительный анализ жизнеспособности Giardia lamblia с использованием биолюминесцентных измерений содержания АТФ. Противомикробные агенты Chemother . 2011; 55 (2): 667–675.
80.		Bénéré E, da Luz RAI, Vermeersch M, Cos P, Maes L. Новый метод количественной микрокультуры in vitro для трофозоитов Giardia duodenalis. Дж. Микробиологические методы . 2007. 71 (2): 101–106.
81.		Gut J, Ang KKH, Legac J, Arkin MR, Rosenthal PJ, Mckerrow JH. Анализ на основе изображений для высокопроизводительного скрининга Giardia lamblia. Дж. Микробиологические методы . 2011. 84 (3): 398–405.
82.		Hart CJS, Munro T., Andrews KT, et al. Новый тест на основе изображений invitro выявляет новые лекарственные препараты для лечения лямблиоза. Инт Дж Паразитол . 2017; 7 (1): 83–89.
83.		Müller J, Nillius D, Hehl A, Hemphill A, Müller N. Стабильная экспрессия Escherichia coli -glucuronidase A (GusA) в чувствительности к Giardia lamblia тестирование. J Antimicrob Chemother . 2009. 64 (6): 1187–1191.
84.		Бараш Н.Р., Носала С., Фам Дж. К. и др. Лямблии Колонизирует и энцисты в очагах высокой плотности в тонком кишечнике мышей. м Сфера . 2017; 2 (3): e00343–16.
85.		Флорес-Каррильо П., Веласкес-Лопес Дж. М., Агуайо-Ортис Р. и др. Синтез, антипротозойная активность и химиоинформатический анализ производных 2- (метилтио) -1Н-бензимидазол-5-карбоксамида: идентификация новых селективных лямбицидных и трихомоницидных соединений. Eur J Med Chem . 2017; 137: 211–220.
86.		Kim WJ, Korthals KA, Li S, et al. Щелкните Химическая поддержка структурной диверсификации нитротиазолов, нитрофуранов и нитропирролов, усиливающих противомикробную активность против лямблий лямблий. Противомикробные агенты Chemother . 2017; 61 (6): e02397–16.
87.		Colín-Lozano B, León-Rivera I, Chan-Bacab MJ, et al.Синтез, in vitro и in vivo гиардицидная активность нитротиазол-НПВП химер, проявляющих широкий противопротозойный спектр. Bioorg Med Chem Lett . 2017; 27 (15): 3490–3494.
88.		Tejman-Yarden N, Miyamoto Y, Leitsch D, et al. Перепрофилированный препарат, ауранофин, эффективен против устойчивых к метронидазолу Giardia lamblia. Противомикробные агенты Chemother . 2013. 57 (5): 2029–2035.
89.		Leitsch D, Müller J, Müller N. Оценка тиоредоксинредуктазы Giardia lamblia в качестве фермента, активирующего лекарственное средство, и в качестве мишени для лекарственного средства. Инт Дж Паразитол . 2016; 6 (3): 148–153.
90.		Brogi S, Fiorillo A, Chemi G, et al. Структурная характеристика тиоредоксинредуктазы (gTrxR) Giardia duodenalis и компьютерный анализ ее взаимодействия с NBDHEX. Eur J Med Chem . 2017; 135: 479–490.
91.		Capparelli EV, Bricker-Ford R, Rogers MJ, Mckerrow JH, Reed SL. Результаты клинических испытаний фазы I ауранофина, нового противопаразитарного агента. Противомикробные агенты Chemother . 2016; 61 (1): e01947–16.
92.		Howland RH. Aspergillus , Ангиогенез и ожирение: история Белораниба. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv .2015; 53 (3): 13–16.
93.		Кан Дж-М, Джу Дж-В, Ким Дж-Й и др. Экспрессия и биохимическая характеристика метионинаминопептидазы I типа Plasmodium vivax. Протеин Expr Purif . 2015; 108: 48–53.
94.		Кулакова Л., Галкин А., Чен Ч.З. и др. Открытие новых кандидатов в лекарства от антигиардиоза. Противомикробные агенты Chemother . 2014. 58 (12): 7303–7311.
95.		Killough JH, Magill GB, Smith RC. Лечение амебиаза фумагиллином. Наука . 1952, 115 (2977): 71–72.
96.		Нэш Т., Райс ВГ. Эффективность препаратов, действующих на цинковые пальцы, против лямблий. Противомикробные агенты Chemother . 1998. 42 (6): 1488–1492.
97.		Галкин А, Кулакова Л, Лим К и др.Структурные основы инактивации Giardia lamblia карбаматкиназы дисульфирамом. Журнал биологической химии . 2014. 289 (15): 10502–10509.
98.		Castillo-Villanueva A, Rufino-González Y, Méndez S-T, et al. Дисульфирам как новый инактиватор триозофосфат-изомеразы Giardia lamblia с антигиардиальным потенциалом. Инт Дж Паразитол . 2017; 7 (3): 425–432.
99.		Nehra AK, Alexander JA, Loftus CG, Nehra V. Ингибиторы протонной помпы: обзор возникающих проблем. Mayo Clin Proc . 2018; 93 (2): 240–246.
100.		Перес-Вильянуэва Дж., Ромо-Мансильяс А., Эрнандес-Кампос А., Епес-Мулиа Л., Эрнандес-Луис Ф., Кастильо Р. Антипротонозойная активность. Bioorg Med Chem Lett . 2011. 21 (24): 7351–7354.
101.		Reyes-Vivas H, de La Mora-de La Mora I, Castillo-Villanueva A, et al. Giardial Triosephosphate Isomerase как возможная мишень цитотоксического действия омепразола на Giardia lamblia. Противомикробные агенты Chemother . 2014. 58 (12): 7072–7082.
102.		Sheele JM. Использование ингибиторов протонной помпы связано со снижением риска заражения кишечными простейшими. Среда дикой природы .2017; 28 (4): 339–341.
103.		Лалле М., Камерини С., Чеккетти С. и др. FAD-зависимая глицерин-3-фосфатдегидрогеназа Giardia duodenalis: нетрадиционный фермент, который взаимодействует с g14-3-3 и является мишенью противоопухолевого соединения NBDHEX. Передний микробиол . 2015; 06 (51): 544.
104.		Camerini S, Bocedi A, Cecchetti S, et al. Протеомный и функциональный анализы показывают плейотропное действие противоопухолевого соединения NBDHEX на Giardia duodenalis. Инт Дж Паразитол . 2017; 7 (2): 147–158.
105.		Витетта Л., Зальцман Е.Т., Ников Т., Ибрагим И., Холл С. Регулирование кишечной микросреды при лечении кишечных паразитов. Дж Клин Мед . 2016; 5 (11): 102.
106.		Humen MA, de Antoni GL, Benyacoub J, et al. Lactobacillus johnsonii La1 противодействует лямблиям кишечника in vivo. Заражение иммунной .2005. 73 (2): 1265–1269.
107.		Benyacoub J, Pérez PF, Rochat F, et al. Enterococcus faecium SF68 усиливает иммунный ответ на Giardia Кишечник у мышей. J Nutr . 2005. 135 (5): 1171–1176.
108.		Шукла Г., Деви П., Сегал Р. Влияние Lactobacillus casei как пробиотика на модуляцию лямблиоза. Dig Dis Sci . 2008. 53 (10): 2671–2679.
109.		Шукла Г., Каур Х., Шарма Л. Сравнительный терапевтический эффект пробиотика Lactobacillus casei отдельно и в сочетании с противопротозойными препаратами при лямблиозе мышей. Parasitol Res . 2013; 112 (6): 2143–2149.
110.		Besirbellioglu BA, Ulcay A, Can M, et al. Saccharomyces boulardii и инфекция, вызванная Giardia lamblia. Scand J Infect Dis .2006. 38 (6-7): 479–481.
111.		Amer EI, Mossallam SF, Mahrous H. Терапевтическое усиление новых бактериоцинов против Giardia lamblia. Экспер Паразитол . 2014; 146: 52–63.
112.		Travers MA, Sow C, Zirah S, et al. Деконъюгированные соли желчных кислот, продуцируемые внеклеточными солями желчных гидролаз активностью пробиотика Lactobacillus johnsonii Подавляют La1 рост Giardia duodenalis in vitro . Передний микробиол . 2016; 7: 1453.
113.		Аллен Т., Чауш С., Томас М. и др. Активность гидролазы желчных солей: новая цель для скрининга анти- Giardia Lactobacilli? Передний микробиол . 2018; 9: 89.
114.		Турчанский Ю.М., Алей С.Б., Гиллинский ФО. Гиардицидная активность лактоферрина и N-концевых пептидов. Заражение иммунной .1995. 63 (11): 4550–4552.
115.		Очоа Т.Дж., Чи-Ву Э, Кампос М. и др. Влияние добавок лактоферрина на рост и распространенность колонизации лямблий у детей. Clin Infect Dis . 2008. 46 (12): 1881–1883.
116.		Aurrecoechea C, Brestelli J, Brunk BP и др. GiardiaDB и TrichDB: интегрированные геномные ресурсы для возбудителей эукариотических протистов Giardia lamblia и Trichomonas vaginalis. Nucleic Acids Res . 2009; 37 (выпуск базы данных): D526 – D530.
117.		Hanevik K, Bakken R, Brattbakk HR, Saghaug CS, Langeland N. Секвенирование полного генома клинических изолятов Giardia lamblia. Clin Microbiol Infect . 2015; 21 (2): 192.e1-3.

Список лекарств от лямблиоза (12 в сравнении)

О лямблиозе

Инфекция тонкого кишечника, вызванная простейшими, Giardia lamblia .

Лекарства, применяемые для лечения лямблиоза

Следующий список лекарств так или иначе связаны с этим заболеванием или используются для его лечения.

Название препарата	Рейтинг	Отзывы	Rx / OTC	Беременность	CSA	Спирт
Просмотр информации о метронидазоле метронидазол	5.7	32 отзыва	Rx	B	N	Икс
Общее название: метронидазол системного действия Брендов: Флагил, Флагил 375, Флагил IV Класс препарата: амебициды, антибиотики разные Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Посмотреть информацию о Flagyl Flagyl	9.5	3 отзыва	Rx	B	N	Икс
Общее название: метронидазол системного действия Класс препарата: амебициды, антибиотики разные Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописывающая информация

Просмотр информации о нитазоксаниде нитазоксанид	Ставка	Добавить отзыв	Rx	B	N
Общее название: нитазоксанид системный Брендовое название: Алиния Класс препарата: амебициды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Просмотр информации о тинидазоле тинидазол	7.5	5 отзывов	Rx	C	N	Икс
Общее название: тинидазол системного действия Брендовое название: Тиндамакс Класс препарата: амебициды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Просмотр информации об альбендазоле альбендазол	Ставка	Добавить отзыв	Rx	C	N
Общее название: альбендазол системного действия Брендовое название: Albenza Класс препарата: глистогонные Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Просмотреть информацию о Flagyl 375 Флагил 375	Ставка	Добавить отзыв	Rx	B	N	Икс
Общее название: метронидазол системного действия Класс препарата: амебициды, антибиотики разные Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописывающая информация

Посмотреть информацию об Алинии Алиния	Ставка	Добавить отзыв	Rx	B	N
Общее название: нитазоксанид системный Класс препарата: амебициды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописывающая информация

Посмотреть информацию о Tindamax Тиндамакс	1.0	1 отзыв	Rx	C	N	Икс
Общее название: тинидазол системного действия Класс препарата: амебициды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописывающая информация

Просмотреть информацию о Flagyl IV Флагил IV	Ставка	Добавить отзыв	Rx	B	N	Икс
Общее название: метронидазол системного действия Класс препарата: амебициды, антибиотики разные Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописывающая информация

Просмотр информации о Альбенце Albenza	Ставка	Добавить отзыв	Rx	C	N
Общее название: альбендазол системного действия Класс препарата: глистогонные Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописывающая информация

Просмотреть информацию о паромомицине паромомицин	10	1 отзыв	Rx	N	N
Общее название: паромомицин системный Брендовое название: Хуматин Класс препарата: амебициды, аминогликозиды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Посмотреть информацию о Humatin Хуматин	Ставка	Добавить отзыв	Rx	N	N
Общее название: паромомицин системный Класс препарата: амебициды, аминогликозиды Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописывающая информация

Узнать больше о лямблиозе

IBM Watson Micromedex

Симптомы и лечение

Легенда

Рейтинг	Для оценки пользователей спрашивали, насколько эффективным они нашли лекарство с учетом положительных / побочных эффектов и простоты использования (1 = неэффективно, 10 = наиболее эффективно).
Активность	Активность основана на недавних действиях посетителей сайта по отношению к другим лекарствам в списке.
Rx	Только по рецепту.
ОТС	Без рецепта.
Rx / OTC	По рецепту или без рецепта.
Не по назначению	Это лекарство не может быть одобрено FDA для лечения этого состояния.

Категория беременности
А	Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет доказательств риска в более поздних триместрах).
B	Исследования репродукции животных не смогли продемонстрировать риск для плода, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин.
С	Исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
Д	Имеются положительные доказательства риска для плода человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
X	Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии плода и / или есть положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях из исследовательского или маркетингового опыта, и риски, связанные с использованием у беременных женщин, явно перевешивают потенциальную пользу.
№	FDA не классифицировало препарат.

Закон о контролируемых веществах (CSA) Приложение
N	Не подпадает под действие Закона о контролируемых веществах.
1	Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время не применяется в медицинских целях в США. Отсутствуют общепринятые меры безопасности при использовании под медицинским наблюдением.
2	Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах или в настоящее время принято в медицинских целях с серьезными ограничениями. Жестокое обращение может привести к серьезной психологической или физической зависимости.
3	Имеет меньшую вероятность злоупотребления, чем те, которые указаны в таблицах 1 и 2. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах. Злоупотребление может привести к умеренной или низкой физической зависимости или высокой психологической зависимости.
4	Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в таблице 3. В настоящее время он признан в медицине для лечения в Соединенных Штатах. Злоупотребление может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в Таблице 3.
5	Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в США. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4.

Спирт
X	Взаимодействует с алкоголем. Posted in Разное Навигация по записям Когда грудничку можно давать печенье детское: с какого возраста давать творожное, фигурное, песочное, пченье, для 1 года От кашля таблетки антибиотик: Антибиотики от кашля купить недорого Related Post Промывание носа физраствором грудничку: польза, техника и меры предосторожности Отпадение пупка у новорожденных: сроки, уход и возможные осложнения Как сшить пеленки для новорожденного своими руками: пошаговая инструкция Развитие мелкой моторики у дошкольников: эффективные упражнения и игры Размеры пеленок для новорожденных: как выбрать оптимальный вариант Лечение насморка у новорожденных: эффективные методы и рекомендации педиатров Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Рубрики 1 месяц 2 месяц 3 месяц 4 месяц 5 месяц Кашляет Лечение Младенец Разное Советы Уход 2024 © Все права защищены.

Спирт

Взаимодействует с алкоголем.