Можно ли делать флюорографию с кашлем: Можно ли делать флюорографию при простуде?

Рентгеноскопия в целом безопасна для пациентов. Тем не менее, пациент может спросить врача о количестве радиации, использованной во время процедуры, и о рисках. Риски, связанные с облучением, могут быть связаны с кумулятивным количеством рентгеновских обследований или процедур за длительный период времени.

Пациентам, которым проводится рентгеноскопия с контрастным веществом, важно, чтобы пациент уведомил врача об аллергии на вещество или об аллергических реакциях в анамнезе.Пациенты, страдающие аллергией на некоторые лекарства, йод, латекс или контрастные вещества, подвергаются большему риску развития аллергической реакции. Беременным женщинам также не рекомендуется проходить эту процедуру, поскольку она может нанести вред плоду.

Чего ожидать во время процедуры рентгеноскопии?

Процедуры рентгеноскопии помогают эффективно диагностировать заболевание или направлять врачей во время лечебных процедур. Некоторые процедуры выполняются амбулаторно, во время которых пациент не спит, а не под общим наркозом.Например, рентгеноскопия бодрствования может использоваться в желудочно-кишечном тракте для исследования пищевода, желудка и тонкой кишки.

Некоторым пациентам может потребоваться седация, особенно тем, кто подвергается катетеризации сердца для оценки функции сердца и кровоснабжения сердечной мышцы.

Перед процедурой пациента попросят снять все украшения или одежду, которые могут мешать исследуемой части тела. Некоторым пациентам может потребоваться введение контрастного вещества внутривенно, перорально или ректально (через клизму).

Во время обследования пациента попросят лечь на стол. Часто процедуры рентгеноскопии безболезненны, но могут быть неудобными для некоторых пациентов.

Пациенту будет предложено воздержаться от обычной еды и питья в течение некоторого времени до процедуры. Кроме того, некоторым пациентам может потребоваться подготовка кишечника, чтобы лучше визуализировать кишечник или толстую кишку. Пациентов попросят надеть халат.

Пациент будет размещен на столе в зависимости от того, какая часть будет исследована.Для создания рентгеноскопических фотографий исследуемой или обрабатываемой части тела будет использоваться специальный рентгеновский сканер.

Тип ухода, необходимого после процедуры, зависит от типа выполняемой процедуры. Например, пациентам с катетеризацией сердца требуется больше времени для восстановления. Им может потребоваться госпитализация, так как им потребуется несколько часов с иммобилизацией ноги или руки, в которую был введен катетер. Но для некоторых процедур может потребоваться лишь короткое время восстановления.

Рентгеноскопия, как и другие диагностические тесты, важна для раннего выявления заболеваний или любых отклонений от нормы. Это позволяет врачам спланировать схему лечения, которая поможет решить проблему.

Дополнительная литература

Что такое рентгеноскопия?

Рентгеноскопия — это вид усовершенствованной визуализации, которая позволяет нам видеть внутреннюю часть тела во время его движения. Изображение похоже на рентгенограмму или рентгеновский снимок, но вместо просмотра одного неподвижного изображения многие изображения создаются с помощью рентгеноскопии, чтобы зафиксировать движение в реальном времени.По сути, это создает рентгеновский фильм, который мы можем смотреть и воспроизводить. Это движущееся изображение полезно для просмотра структуры и функции органов для выявления аномалий, которые могут быть не видны на традиционном рентгеновском снимке, который показывает один моментальный снимок.

Рентгеноскопический аппарат в Ветеринарном центре здоровья включает в себя основной блок, который соединен с блоком C-дуги, который простирается вокруг того места, где собака или кошка будут располагаться на столе.

Пациент, которому выполняется рентгеноскопия, будет сидеть или стоять на столе внутри пластикового бокса.Коробка расположена с двух сторон С-образной дуги. Аппарат излучает непрерывный рентгеновский луч, направленный на собаку или кошку.

Животные должны оставаться неподвижными для рентгеновских лучей, но это не так для рентгеноскопии. Находясь в ящике на столе, животное сможет сидеть, стоять или лечь. Скорее всего, их будут уговаривать делать разные вещи во время обследования, чтобы делать снимки в разных положениях. Основной блок и С-образная дуга перемещаются вместе с животным, чтобы приспособиться к высоте и положению на животном в зависимости от размера и положения.

Мы часто используем рентгеноскопию для визуализации движущихся систем организма, включая сердце, дыхательную систему (дыхательные пути) и пищеварительную систему. Используя рентгеноскопию, мы можем оценить движение, которое происходит, когда животное глотает и дышит. Это позволяет нам видеть, когда возникают отклонения, чтобы диагностировать и контролировать различные нарушения. Мы можем наблюдать, как еда движется изо рта в пищевод (пищевод) и в желудок. Мы также можем наблюдать, как трахея (дыхательная труба) меняет форму при прохождении воздуха.

Исследование глотания Использование рентгеноскопии

Возможно, ваш ветеринар порекомендовал вашему питомцу сделать рентгеноскопическое исследование глотания. Общие причины для проведения исследования глотания включают, но не ограничиваются:

• Затруднение при глотании пищи
• Подозрение на нарушение моторики пищевода
• Признаки срыгивания (срыгивание пищи после проглатывания)

Когда будет проведено исследование глотания, вашего питомца поместят в коробку, как описано и изображено выше.Будет приготовлено несколько различных видов пищевых смесей с разной консистенцией — жидкие, полуформованные мягкие корма, сухие гранулы. Каждая смесь будет содержать контрастный материал, который очень хорошо выявляется при рентгеноскопическом исследовании. Когда пища смешивается с контрастом, нам легче видеть пищу и наблюдать, как она движется по пищеводу. Пока ваш питомец глотает каждую пищевую смесь, мы оцениваем подвижность частей тела, связанных с этим процессом. Ниже приведены краткие описания некоторых расстройств, которые можно наблюдать в ходе этого процесса.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

После проглатывания пища попадает по пищеводу в желудок. В желудке пища разбивается на очень мелкие кусочки, чтобы они могли усвоиться и обеспечить питательными веществами. Окружающая среда желудка специализирована, так что желудок может выполнять эту функцию. В частности, окружающая среда кислая. Пищевод не предназначен для удержания кислоты, как желудок. Пищевод от желудка отделяет плотное мышечное кольцо.Это кольцо должно открываться только при стимуляции, чтобы позволить пище пройти в желудок, но затем должно закрываться, чтобы кислота из желудка не попала в пищевод.

У животных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) содержимое желудка перемещается обратно в пищевод. На рентгеноскопии часто наблюдается рефлюкс. Некоторые животные изрыгивают этот материал или полностью уносят его в рот. Это может быть опасно. Кислотное и другое пищеварительное содержимое желудка вызывает раздражение пищевода; мы подозреваем, что это похоже на изжогу, которую вы можете испытать.Некоторые животные с ГЭРБ теряют аппетит. Если это будет продолжаться в течение длительного периода времени, могут возникнуть более серьезные осложнения и повреждение пищевода. Если животное срыгивает этот материал, существует риск его вдыхания в легкие или его аспирации, что вызовет пневмонию. ГЭРБ также может привести к другим состояниям, не связанным с желудочно-кишечным трактом, включая заболевания дыхательных путей. Фактически, ГЭРБ является одной из основных причин хронического кашля у людей.

На этом видео показан гастроэзофагеальный рефлюкс у собаки.Собака ест корм, содержащий контраст, поэтому он хорошо виден на экране. Сначала она проглатывает пищу, и она спускается по ее пищеводу к желудку. Затем пища внезапно возвращается в исходное положение и движется обратно по пищеводу к рту. Когда это происходит, некоторое количество материала из желудка попадает в пищевод.

Нарушения моторики пищевода

Животные, которым трудно глотать пищу, могут страдать нарушением моторики пищевода.Пищевод мускулистый, и мышцы должны сокращаться, чтобы эффективно проталкивать пищу в желудок. Кроме того, есть два мышечных кольца, через которые должна проходить пища — одно находится в верхней части пищевода, возле рта, а другое — в нижней части пищевода, где пища проходит в желудок. Движение этих мышц хорошо скоординировано, поэтому еда движется быстро. Если мышцы пищевода или какое-либо мышечное кольцо не могут правильно сокращаться, то пища не может нести пищу по трубке в желудок должным образом.Это означает, что пища может двигаться по пищеводу медленнее, чем должна, или что она может застрять там на какое-то время. В результате животные с такими заболеваниями могут кашлять или срыгивать пищу, что подвергает их более высокому риску вдыхания пищи в легкие. Мы можем наблюдать эти состояния при рентгеноскопическом обследовании, что позволяет рекомендовать соответствующее лечение.

На этом видео показано нарушение моторики пищевода у собаки. Собака ест корм, содержащий контрастный иогексол, так что он хорошо отображается на экране.После того, как она проглотила пищу, она остается в пищеводе и накапливается там. Пища должна быстро пройти и попасть в желудок. Вместо этого он накапливается в пищеводе и не попадает в желудок. В этом случае мышечное кольцо, расположенное в нижней части желудка, не работает и не раскрывается, чтобы позволить пище пройти через желудок.

Динамическое обследование дыхательных путей

Ваш ветеринар мог порекомендовать рентгеноскопию из-за опасений по поводу возможных нарушений в дыхательных путях.Если ваш питомец издает громкие звуки при дыхании, ему трудно дышать или часто кашляет, возможно, дыхательные пути заблокированы. В результате этого процесса можно наблюдать следующие расстройства:

• Коллапс трахеи
  Трахея — это трубка, по которой воздух переносится из носа и рта в легкие и обратно из легких в нос и рот во время нормального дыхания (вдох и выдох). Он поддерживается очень прочными кольцами из хряща, которые помогают ему сохранять трубчатую форму.У некоторых животных этот хрящ становится слабым и не может постоянно держать трахею полностью открытой. Когда это происходит, трахея разрушается, вызывая кашель животного. У некоторых животных возникает затруднение дыхания при разрушении трахеи. Иногда это можно визуализировать на рентгенограмме, но это может быть трудно зафиксировать на одном рентгеновском снимке, потому что трахея не остается закрытой все время. На рентгеноскопии мы можем наблюдать за разрушением трахеи во время дыхания животного или во время кашля.Мы можем использовать это, чтобы определить степень коллапса, а также место в трахее, где происходит коллапс. На основании этой информации можно дать соответствующие рекомендации по лечению. Иногда лечение включает установку трахеального стента. Это тоже делается при просмотре с помощью рентгеноскопии.

На этом видео показано, как собака вдыхает и выдыхает. Основное внимание уделяется груди и легким собаки. Легкие, расположенные в области груди, расширяются, когда собака вдыхает, и становятся меньше, когда собака выдыхает.Обратите внимание на белую трубчатую структуру, спускающуюся по шее в легкие. Это трахея. Внимательно посмотрите, как изменяется ширина трахеи при вдохе и выдохе собаки. Область, которая находится ниже по шее и ближе к легким, лучше всего демонстрирует изменение. Когда собака вдыхает, трахея становится шире. Когда собака выдыхает, трахея сужается. Это ненормально. Трахея должна оставаться того же размера, чтобы обеспечивать хороший поток воздуха. Когда он разрушается, как на этом видео, собака может кашлять или испытывать затруднения с дыханием.В конце ролика мы видим, как собака кашляет. Когда она кашляет, трахея становится еще более узкой, и ей становится труднее дышать.

• Нарушения надгортанника
• Надгортанник расположен в задней части глотки. Он расположен между трахеей и пищеводом. Надгортанник открывается или закрывается, поэтому воздух может входить и выходить из легких во время дыхания, но пища не попадает в неправильную сторону. Во время еды надгортанник поднимается вверх, перекрывая трахею, и пища направляется вниз по пищеводу.Эта функция важна для того, чтобы пища попадала в желудок, а не в легкие. Неправильное функционирование надгортанника может привести к частичной или полной блокировке дыхательных путей животного, что приведет к затрудненному или шумному дыханию. Если у вашего питомца есть эти признаки, мы можем использовать рентгеноскопию, чтобы осмотреть надгортанник, чтобы найти отклонения в его движении.

Если вы считаете, что вашему питомцу может помочь рентгеноскопическое исследование, поговорите со своим ветеринаром о направлении к специалисту или позвоните по телефону 573-882-7821, чтобы записаться на прием в Службу внутренней медицины мелких животных.Очень важно не давать вашему питомцу кормить утром до приема.

Автор: Анна Делабар
Отредактировали: Лия ​​Кон и Меган Гробман

Рентгеноскопия — Визуализация животных — Ветеринарная радиология

Рентгеноскопия включает в себя оценку анатомии вашего питомца в режиме реального времени и часто используется для оценки аномалий трахеи и пищевода.В отличие от рентгеновского снимка, который делает неподвижное изображение вашего питомца, рентгеноскопическое исследование представляет собой непрерывную серию рентгеновских снимков, которые позволяют нашим сертифицированным радиологам видеть изображения внутренней части тела в движении. Этот диагностический тест часто используется для оценки колебаний трахеи (дыхательной трубы) при вдохе и выдохе или того, как пищевод вашего питомца может расширяться или сокращаться при добавлении пищи.

Если ваш ветеринар подозревает коллапс трахеи или аномалию пищевода вашего питомца, рентгеноскопия — очень полезный диагностический тест для оценки этого состояния.

Трахея — это трубка, по которой воздух поступает в легкие. При коллапсе трахеи происходит сужение трахеи во время дыхания. Это состояние может повлиять на часть трахеи, которая находится в шее (шейная трахея) или в груди (внутригрудная трахея). Если ваш ветеринар подозревает, что у вашего питомца коллапс трахеи, рентгеноскопическое обследование позволит нашим радиологам оценить тяжесть и место коллапса.Эта информация поможет вашему ветеринару составить план лечения вашего питомца.

Во время процедуры наш радиолог оценит трахею вашего питомца с помощью рентгеноскопии при нормальном дыхании, а также при кашле вашего питомца. Процедура проводится без каких-либо седативных средств или общей анестезии, и ее можно проводить, пока вы ждете. Важно не принимать какие-либо средства от кашля до обследования, так как нам нужно, чтобы ваш питомец кашлял, чтобы получить точное исследование.В тяжелых случаях, когда средства от кашля абсолютно необходимы, свяжитесь с нашим офисом, чтобы узнать о специальных инструкциях для вашего питомца.

Есть аномалии пищевода, которые могут повлиять на способность вашего питомца эффективно глотать. Ваш ветеринар может порекомендовать эзофаграмму (рентгеноскопическое исследование пищевода), чтобы определить причину любых возможных аномалий пищевода, а также серьезность проблемы.

Пищевод вашего питомца будет оцениваться в три этапа. На первом этапе ваш питомец проглатывает небольшое количество жидкого бария (контрастного вещества) и с помощью рентгеноскопии прослеживает жидкость изо рта вашего питомца до желудка. Это позволяет нашим сертифицированным радиологам оценивать аномалии, такие как стриктуры, расширения или другие аномалии, когда ваш питомец активно глотает.Процедура повторяется с барием, смешанным с консервами, и снова с барием, смешанным с крупами. Каждая фаза предлагает больше информации о возможных аномалиях пищевода. Процедура не требует применения седативных средств или общей анестезии и может выполняться в ожидании. Информация, полученная в ходе этого исследования, поможет вашему ветеринару разработать план лечения для вашего питомца.

Вопросы, проблемы или не совсем уверены, что делать? Звоните! Мы здесь, чтобы помочь!

Соглашение между рентгенограммами, рентгеноскопией и бронхоскопией в документации коллапса дыхательных путей у собак

J Vet Intern Med.2015 ноябрь-декабрь; 29 (6): 1619–1626.

L.R. Джонсон

¹ Департамент медицины и эпидемиологии, Школа ветеринарной медицины, Калифорнийский университет, Дэвис, Калифорния

M.K. Singh

³ Больница специалистов по мелким животным, Норт-Райд, Новый Южный Уэльс, Австралия

R.E. Поллард

² Департамент хирургических и радиологических наук, Школа ветеринарной медицины, Калифорнийский университет, Дэвис, Калифорния

¹ Департамент медицины и эпидемиологии, Школа ветеринарной медицины, Калифорнийский университет, Дэвис, Калифорния

² Департамент хирургических и радиологических наук, Школа ветеринарной медицины, Калифорнийский университет, Дэвис, Калифорния

³ Больница для мелких животных, Норт-Райд, Новый Южный Уэльс, Австралия

Поступило 30.01.2015 г .; Пересмотрено 4 июня 2015 г .; Принято 3 августа 2015 г.

Abstract

Предпосылки

Коллапс дыхательных путей — частая находка у собак с хроническим кашлем, однако диагноз может быть трудно подтвердить без специального оборудования.

Гипотеза

Бронхоскопическая документация трахеобронхиального коллапса лучше согласуется с рентгеноскопической визуализацией, чем со стандартной рентгенографией.

Животные

Сорок две собаки проспективно обследованы на хронический кашель.

Методы

В этом проспективном исследовании были получены рентгенограммы грудной клетки с тремя проекциями, рентгеноскопия во время приливного дыхания и рентгеноскопия во время индукции кашля. Цифровые изображения оценивали на наличие или отсутствие коллапса трахеи и каждого долевого бронха. Бронхоскопия проводилась под общим наркозом для выявления трахеобронхиального коллапса в каждом сегменте легкого. Согласованность методов визуализации с бронхоскопией оценивалась наряду с чувствительностью и специфичностью методов визуализации по сравнению с бронхоскопией.

Результаты

Обрушение дыхательных путей было выявлено у 41 из 42 собак с помощью одного или нескольких методов тестирования. Процентное соответствие между парами тестов варьировало от 49 до 87% с плохим или средним соответствием в большинстве бронхиальных участков. Чувствительность обнаружения бронхоскопически идентифицированного коллапса была самой высокой при рентгенографии трахеи, левого долевого бронха и правого среднего бронха, хотя специфичность была относительно низкой. Обнаружение коллапса дыхательных путей увеличивалось при выполнении рентгеноскопии после индукции кашля по сравнению с приливным дыханием.

Выводы

Рентгенография и рентгеноскопия — дополнительные методы визуализации, полезные для документирования бронхиального коллапса у собак. Для подтверждения наличия или отсутствия коллапса трахеи или бронхов может потребоваться несколько методов визуализации, а также бронхоскопия.

Ключевые слова: Коллапс дыхательных путей, бронхоскопия, хронический бронхит, рентгеноскопия

Сокращения

FB

гибкая бронхоскопия

FL _{приливной}

респираторная флюороскопия

респираторная флюороскопия

LB1D1

левый краниально-долевой бронх (черепной сегмент)

LB1V1

левый краниальный бронх (хвостовой сегмент)

LB2

левый хвостовой бронх

RB6 правый краниальный бронх

RB6

правый краниальный бронх

RB6

бронх средней доли

RB3

бронх добавочной доли

RB4

правый каудальный бронх

TBM

трахеобронхомаляция

VMTH

Ветеринарный медицинский коллапс

Ветеринарный медицинский коллапс

частый фактор, способствующий хроническому кашлю у собак.1, 2, 3, 4 Может поражать шейную или внутригрудную трахею, крупные бронхи или более мелкие дыхательные пути. Окончательная диагностика коллапса дыхательных путей может быть сложной задачей, учитывая динамический характер заболевания и небольшой размер некоторых пораженных дыхательных путей. Стандартная рентгенография в разной степени полезна для выявления коллапса шейки матки, с диагностическим успехом в диапазоне от 60 до более 90% .5, 6 Рентгенографическая документация бронхиального коллапса является более сложной задачей, при этом показатели успешности диагностики составляют 0–50%.

Часто рекомендуется делать боковые рентгенограммы на вдохе и выдохе, чтобы увеличить вероятность обнаружения коллапса дыхательных путей, поскольку внегрудные дыхательные пути с большей вероятностью разрушаются при вдохе, тогда как внутригрудные дыхательные пути имеют тенденцию разрушаться во время выдоха.Однако в одном небольшом исследовании эти дополнительные изображения не улучшили возможность документирования коллапса дыхательных путей.5 Кроме того, по сравнению с рентгеноскопией стандартная рентгенография правильно выявила место коллапса трахеи (шейный или внутригрудной) только в 52% случаев, 6 что указывает на превосходство динамической визуализации в выявлении коллапса дыхательных путей. Наконец, иногда рекомендуют делать рентгенограммы с тремя проекциями для улучшения выявления коллапса дыхательных путей, поскольку наиболее частые места коллапса бронхов находятся в левой черепной и правой средней долях легкого, 1, 2, 3, которые легче идентифицировать на правой и левой боковых проекциях. , соответственно.Взятые вместе, исследования на сегодняшний день показывают, что стандартная рентгенография не является высокочувствительным или специфическим методом диагностики коллапса дыхательных путей у собак. Тем не менее стандартная рентгенография имеет преимущество перед рентгеноскопией, заключающееся в более высоком контрастном разрешении, а также имеет важное значение для выявления легочных инфильтратов.

Исследование на собаках, в котором ретроспективно пересматривались рентгенограммы, показало, что рентгенограммы отличались разной точностью в определении коллапса дыхательных путей в долевых бронхах по сравнению с бронхоскопией.1 У людей гибкая бронхоскопия (FB) считается золотым стандартом для документирования коллапса дыхательных путей или трахеобронхомаляции (TBM), 8, 9, 10, и этот метод оказался очень полезным для выявления бронхомаляции у собак. Бронхоскопия как золотой стандарт специально не оценивалась в ветеринарии, ее называли диагностическим тестом выбора для выявления коллапса дыхательных путей, 11, 12 и в 2 более ранних исследованиях бронхоскопия выявляла коллапс дыхательных путей чаще, чем рентгеноскопия.1, 4 В этом проспективном исследовании мы предположили, что обнаружение трахеобронхиального коллапса с помощью бронхоскопии с большей вероятностью согласуется с динамической рентгеноскопией, чем со стандартной рентгенографией у собак со спонтанно возникшим заболеванием дыхательных путей, и мы ожидали вариабельности в документации коллапса в некоторых случаях. лобарные сайты. Мы стремились изучить соответствие неинвазивных методов визуализации и бронхоскопии в документации о бронхиальном коллапсе.

Материалы и методы

Все собаки обследованы на кашель в клинике William R.В это проспективное исследование были включены больницы ветеринарной медицины Притчарда (VMTH) при Калифорнийском университете в Дэвисе в период с июля 2005 г. по июль 2014 г., в которых проводилась стандартная рентгенография грудной клетки и рентгеноскопия трахеи с последующей бронхоскопией, выполненной одним клиницистом (Л.Р. Джонсон).

Возраст, порода, пол, статус стерилизации и соответствующие результаты физикального обследования регистрировались для всех собак. Левая латеральная, правая латеральная и дорсовентральная рентгенограммы грудного отдела и правого латерального шейного отдела позвоночника были получены у собак без седации с использованием имеющейся в продаже цифровой рентгенографической системы. ¹ Когда пациенты могли соблюдать режим лечения, делались попытки получить рентгенограммы грудной клетки при полном вдохе. Рентгенограммы выдоха не были получены специально, потому что рентгеноскопия была запланирована после рентгенографии. Рентгеноскопия ² была выполнена в тот же день с собаками, находящимися в положении лежа на правом боку во время приливного дыхания и после манипуляций с трахеей, чтобы вызвать кашель. Были получены цифровые видеозаписи рентгеноскопических исследований для будущего просмотра. Все рентгенограммы и рентгеноскопические исследования были повторно оценены в случайном порядке одним сертифицированным радиологом (Р.E. Pollard), который был замаскирован для результатов бронхоскопии. На рентгенограммах или рентгеноскопии коллапс определялся как уменьшение диаметра просвета дыхательных путей на 25% или более.5 Коллапс правого долевого (правого краниального, правого среднего, дополнительного и правого каудального) бронхов имелся или отсутствовал на основании обследования. рентгенограмм (XR). Коллапс трахеи и левых долевых бронхов (левый краниальный сегмент краниальной доли, каудальный сегмент левой краниальной доли и левая каудальная доля) регистрировался как присутствующий или отсутствующий на основании XR, рентгеноскопии во время приливного дыхания (FL _tidal ) и рентгеноскопии во время индуцированный кашель (FL _cough ).

Гибкая бронхоскопия была выполнена на следующий день после рентгеноскопии для описания распределения коллапса дыхательных путей. Эндоскопист не был замаскирован для результатов рентгенограмм или рентгеноскопии во время процедуры. Сбалансированный план введения анестетика был разработан для каждой собаки анестезиологической службой при VMTH. Собак, достаточно больших для размера эндотрахеальной трубки 7 или более, индуцировали для анестезии, и перед интубацией выполняли трахеоскопию. Газовая анестезия поддерживалась с помощью специального бронхоскопического адаптера и продувочной системы, прикрепленной к эндотрахеальной трубке.У собак, слишком маленьких для эндотрахеальной трубки размера 7, анестезия поддерживалась с помощью инфузии пропофола с постоянной скоростью 0,1–0,4 мг / кг / мин. Оксигенация обеспечивалась струйной вентиляцией со скоростью 180 вдохов / мин. На протяжении всей процедуры контролировались постоянная ЭКГ, артериальное давление и пульсоксиметрия. Бронхоскопия проводилась у всех собак в положении лежа на груди. У интубированных собак использовались эндоскопы с внешним диаметром> 4,9 мм. ³ У собак, которым была проведена струйная вентиляция, a 3.Использовали видеоэндоскоп 8 × 55 см ⁴ .

У каждой собаки степень и степень коллапса трахеи регистрировали в соответствии с ранее определенной схемой, основанной на процентном уменьшении просвета.5. Карту бронхов собак, разработанную Эмисом и Маккирнаном, использовали для исследования нижних дыхательных путей.13 Коллапс бронхов был определен как потеря> 50% диаметра просвета отдельных бронхов из-за статического уплощения долевых дыхательных путей, сужения по окружности или искажения нормального круглого внешнего вида отверстий дыхательных путей.14, 15 Из-за временных рамок, в течение которых было завершено это исследование, различия между динамическим и статическим коллапсом долей не проводились.7

Статистический анализ

Коллапс трахеи и бронхов в каждой долевой области регистрировали как присутствующий или отсутствующий у всех собак для каждого диагностического теста. Нормальность оценивалась с использованием комплексного теста Д’Агостино и Пирсона, и нормально распределенные данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, тогда как непараметрические данные представлены как медиана с диапазоном.Было подсчитано количество тестов, обнаруживающих коллапс, и количество бронхиальных участков, в которых был обнаружен коллапс. Тест Краскела – Уоллиса для непараметрических данных с последующим критерием множественного сравнения Данна использовался для оценки различий между показателями обнаружения для каждого диагностического теста. Процентное соответствие между парами диагностических тестов было рассчитано для краниального сегмента левой доли черепа (LB1D1), каудального сегмента левой доли черепа (LB1V1), левой каудальной доли (LB2), правой доли черепа (RB1), правой средней доли (RB2), добавочная доля (RB3) и правая хвостовая доля (RB4).Для каждой пары диагностических тестов была рассчитана каппа-статистика для оценки уровня согласия между тестами с использованием шкалы от 0 до 1, где 0 означает отсутствие согласия, а 1 означает полное согласие. Несогласованные диагностические результаты были статистически оценены с использованием теста пропорций Макнемара с расчетом отношений шансов, доверительных интервалов и значения P , чтобы обеспечить вероятность того, что разница в результатах теста была вызвана случайной случайностью. Чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные отношения правдоподобия были рассчитаны для результатов диагностической визуализации в каждой анатомической области с использованием бронхоскопии в качестве эталонного теста для документирования коллапса дыхательных путей по сравнению с визуализационными исследованиями.Статистические данные были выполнены с использованием коммерчески доступного статистического программного обеспечения, ⁵ и P <0,05 считалось значимым для всех анализов.

Результаты

Исследуемая популяция состояла из 42 собак. Всего было 29 кобелей (27 стерилизованных, 2 интактных) и 13 стерилизованных сук. Средний возраст ± стандартное отклонение составил 8,0 ± 3,9 года. Средняя (диапазон) масса тела составляла 5,0 (1,5–23,5) кг; 21 собака весила <5 кг, 15 собак - 5,1–10 кг и 6 собак -> 20 кг.

Данные бронхоскопии и рентгенографии были доступны для всех 42 собак.Рентгеноскопия во время приливного дыхания была выполнена всем собакам, но полное исследование было проведено у 36/42 собак; 6 собак не сотрудничали в полной мере во время исследования, и видеозаписи не могли быть оценены. Флюороскопическая оценка во время индукции кашля была проведена у 31 из 42 собак; остальные 11 собак не кашляли в положении лежа на боку или считались слишком физиологически нестабильными, чтобы вызвать кашель. В целом, коллапс дыхательных путей был обнаружен в ≥1 месте трахеобронхиального дерева по крайней мере в одном диагностическом тесте у 41 из 42 собак; тем не менее, доля собак, у которых был зафиксирован обвал дыхательных путей, варьировалась в зависимости от анатомического расположения и среди тестов (таблица).

Таблица 1

Коллапс дыхательных путей в одном или нескольких участках дыхательных путей был визуализирован с помощью по крайней мере одного диагностического теста у 41/42 собак

Участок	Рентгенография (%)	Рентгеноскопия в покое (%)	Рентгеноскопия во время кашля (%)	Бронхоскопия (%)
Трахея	20/39 (51)	20/36 (56)	17/31 (55)	20/42 ( 48)
LB1D1	19/39 (49)	23/36 (64)	27/31 (87)	30/42 (71)
LB1V1	18/39 ( 46)	23/36 (64)	29/31 (94)	29/42 (69)
LB2	17/38 (45)	23/36 (64)	31 / 31 (100)	21/42 (50)
RB1	12/33 (36)	NA	NA	9/42 (21)
RB2	18/33 (55)	NA	NA	27/42 (64)
RB3	2/37 (5)	NA	NA	20/42 (48 )
RB4	15/37 (41)	NA	NA	9/42 (21)

Рентгенография (n = 42) обнаружила коллапс в среднем из 3/7 мест в пределах дыхательные пути (диапазон 0–7; Инжир ).Рентгеноскопия во время приливного дыхания (n = 36) и после кашля (n = 31) выявила коллапс в среднем на 3 из 4 участков, которые можно было оценить (диапазон 0–4 участков), тогда как бронхоскопия (n = 42) выявила коллапс дыхательных путей на медиана 4/7 сайтов (диапазон 0–7). Общая частота выявления не различалась между бронхоскопией и рентгенографией, бронхоскопией и рентгеноскопией во время приливного дыхания или между рентгеноскопией во время приливного дыхания и рентгеноскопией во время кашля. Однако рентгеноскопия во время приливного дыхания или кашля (рис. P <.001) обнаружил значительно больше участков коллапса, чем рентгенография, а рентгеноскопия во время кашля обнаружила значительно больше участков коллапса, чем бронхоскопия ( P <0,001).

На этом правом боковом рентгеновском снимке виден коллапс внутригрудной трахеи у киля (черная стрелка), а также коллапс краниального и каудального сегментов бронха левой черепной доли легкого (белые стрелки).

( A ) Во время полного вдоха показано цифровое рентгеноскопическое изображение правой боковой проекции.Киль трахеи (черная стрелка) имеет нормальный диаметр, как и бронх левой черепной доли легкого (белая стрелка). ( B ) Цифровое рентгеноскопическое изображение справа сбоку той же собаки, что и на (A), показано во время кашля. Киль полностью разрушился (черная стрелка), как и бронх левой доли легкого черепа (белая стрелка). Также видна грыжа краниальной доли легкого через грудной вход.

Процент соответствия между парами диагностических тестов варьировался от 43% при LB2 до 87% для трахеи для сравнения рентгенограмм и рентгеноскопии во время кашля (таблица).В 4 анатомических точках 8 пар диагностических тестов дали значительно различающиеся показатели выявления коллапса дыхательных путей (таблица). При LB1D1 у собак в 5 раз меньше шансов иметь коллапс дыхательных путей при стандартной рентгенографии (n = 2), чем при бронхоскопии (n = 10, P = 0,04, OR 0,2; рис.). Кроме того, коллапс дыхательных путей значительно чаще выявлялся при рентгеноскопии во время кашля (n = 12), чем при стандартной рентгенографии (n = 1, P = 0,006, OR 12) на этом участке. Как при LB1V1, так и при LB2, значительно больше собак имели коллапс дыхательных путей, подтвержденный рентгеноскопией во время кашля, чем при бронхоскопии или рентгенографии ( P <.05). Кроме того, как при LB1V1, так и при RB3 стандартная рентгенография выявляла коллапс дыхательных путей в 5 раз реже, чем при бронхоскопии ( P = 0,026 и 0,006, OR 0,2) (рис.).

Бронхоскопическое изображение бифуркации левой краниальной и каудальной долей легкого показывает коллапс> 75% каждого бронха.

Это бронхоскопическое изображение демонстрирует 100% коллапс RB3 вместе с узловыми и пролиферативными изменениями слизистой оболочки и коллапсом дыхательных путей в RB4.

Таблица 2

Для каждого анатомического участка трахеобронхиального дерева результаты визуализационных тестов были проверены на соответствие бронхоскопическим данным с использованием статистики каппа

0,099

A: Гибкая бронхоскопия (FB) по сравнению со стандартной рентгенографией (XR )
Сайт	Соглашение (%)	Оба присутствуют	Оба отсутствуют	Каппа	FB + / XR-	FB- / XR +	P Значение	Отношение шансов (ДИ)
Трахея	29/39 (74)	14/29	15/29	0.49	4/39	6/39	0,75	1,5 (0,36–7,23)
LB1D1	27/39 (69)	17/27	10/27	8 0,44	10/39	2/39	0,043 *	0,2 (0,02–0,94)
LB1V1	26/39 (67)	15/26	11/26 0,16 507	11/39	2/39	0,026 *	0,2 (0,02–0.83)
LB2	26/33 (67)	13/26	13/26	0,58	3/33	4/33	1,0	1,2 (0,23–9,10)
RB1	21/33 (64)	7/21	14/21	0,25	4/33	8/33	.39	2 (0,54–9,08)
RB2	19/33 (58)	12/19	7/19	0,16	10/33	4/33	.18	0,4 (0,09–1,39)
RB3	18/37 (49)	1/18	17/18	−0,10	16/37	3/37	.0059 *	0,2 (0,04–0,66)
RB4	19/37 (51)	1/19	18/19	−0,16	5/37	13/37	2,6 (0,87–9,32)

36

B: Гибкая бронхоскопия (FB) по сравнению с рентгеноскопией во время приливного дыхания (FL приливной )
Участок	Соглашение обоих (%) Есть	Оба Отсутствуют	Каппа	FB + / FL прилив	FB- / FL прилив +	P Значение	Отношение шансов (ДИ)
Трахея	24/36 (67)	12/24	12/24	0.34	4/36	8/36	.39	2 (0,54–9,08)
LB1D1	23/36 (64)	17/23	6/23	8 0,13	7/36	6/36	1,0	0,9 (0,24–2,98)
LB1V1	24/36 (67)	18/24	6/24	0,18 7/	5/36	.77	0,7 (0,18–2,61)
LB2	20/31 (64)	12/20	8/20	0.30	3/31	8/31	,23	2,7 (0,64–15,61)

90) 0,04 9050 / 31 0/31

C: Гибкая бронхоскопия (FB) по сравнению с рентгеноскопией во время кашля (FL
Сайт	Согласие (%)	Оба присутствуют	Оба отсутствуют	Каппа	FB + / FL кашель —	FB- / FL кашель +	P Значение	Отношение шансов (ДИ)
Трахея	23/31 (75)	10/23	13/23	0.49	2/31	6/31	,29	3,0 (0,54–30,39)
LB1D1	23/31 (75)	20/23	3/23	8 0,16	1/31	7/31	.077	7,0 (0,90–315,5)
LB1V1	23/31 (75)	21/23	2/23		8/31	.013 *	0 (0–0,54)
LB2	22/31 (71)	22/22	0/22	NA	9/31	.0077 *	0 (0–0,30)

/ 33

D: Стандартная рентгенография (XR) в сравнении с рентгеноскопией во время приливного дыхания (FL приливной )
Участок	Соглашение		Оба присутствуют	Оба отсутствуют	Каппа	XR + / FL приливной —	XR- / FL приливной +	P Значение	Отношение шансов (ДИ)
Трахея	25/33 (76)	14/25	11/25	0.51	5/33	3/33	0,72	0,6 (0,09–3,08)
LB1D1	26/33 (79)	16/26	10/26	0,57	0,57		1/33	6/33	.13	6 (0,73–276)
LB1V1	25/33 (76)	15/25	10/25	0,51 5	3/33	.72	0,6 (0,09–3,08)
LB2	23/33 (70)	13/23	10/23	0.41	2/33	8/33	,11	4 (0,80–38,67)

E: Стандартная рентгенография (XR) в сравнении с рентгеноскопией во время кашля (FL кашель )
Участок	Согласие (%)	Оба присутствуют	Оба отсутствуют	Каппа	XR + / FL кашель —	XR- / FL кашель +	P Значение	Отношение шансов (ДИ)
Трахея	26/30 (87)	14/26	12/26	0.73	2/30	2/30	0,62	1 (0,07–13,80)
LB1D1	17/30 (57)	15/17	2/17	0,2	1/30	12/30	.013 *	12 (1,77–513)
LB1V1	16/30 (53)	14/16	2/16	0/30	14/30	<0,001 *	0 (0–0,30)
LB2	13/30 (43)	13/13	0/13	NA	0/30	17/30	<.001 *	0 (0–0,23)

Уровень согласия для пар диагностических тестов, как правило, был выше для обнаружения коллапса трахеи (67–87%), с самым высоким значением каппа (0,73 ) для сравнения стандартной рентгенографии с рентгеноскопией во время кашля. Умеренное согласие (каппа 0,4–0,6) между методами визуализации было продемонстрировано для результатов стандартной рентгенографии и рентгеноскопии трахеи, LB1D1, LB1V1 и LB2, результатов стандартной рентгенографии и бронхоскопии трахеи, LB1V1 и LB2, а также для результаты рентгеноскопии при кашле и бронхоскопии трахеи.Статистика каппа была отрицательной при сравнении результатов бронхоскопии и стандартной рентгенографии в RB3 и RB4, указывая на несогласие, выходящее за рамки ожидаемого случайно.

Чувствительность и специфичность для обнаружения коллапса дыхательных путей с помощью рентгенографии и рентгеноскопии на отдельных участках дыхательных путей по сравнению с бронхоскопией представлены в таблице. В целом рентгенограммы были более чувствительны при обнаружении коллапса трахеи и дыхательных путей, но специфичность рентгенограмм и рентгеноскопии была низкой во время приливного дыхания в левых краниальных долевых бронхах (краниальный и каудальный сегменты).Специфичность рентгеноскопии во время индукции кашля была выше, чем у рентгеноскопии во время приливного дыхания.

Таблица 3

Чувствительность и специфичность методов визуализации при коллапсе трахеи и дыхательных путей по данным бронхоскопии

Коэффициент правдоподобия FL _кашель )

	Чувствительность (ДИ),%	Специфичность (ДИ),%	Отрицательный результат
Трахея
Рентгенография	70 (46–88)	79 (54–94)	3.32	0,38
FL приливный	60 (36–81)	75 (48–93)	2,40	0,53
FL кашель 62–		87 (60–98)	4,69	0,44
LB1D1
Рентгенография	89 (67–99)	50 (27–83)	1,79 7501	1,79 750 FL приливной	74 (52–90)	46 (19–75)	1.37	0,56
FL кашель	74 (54–89)	75 (19–99)	2,96	0,35
LB1V1
99)	50 (28–72)	1,77	0,24
FL приливный	78 (56–93)	46 (19–75)	1,45	0,48
72 (52–87)	100 (16–100)	NA	0.28
LB2
Рентгенография	76 (50–94)	81 (54–96)	4,08	0,30
1 FL приливный 607507 9050	73 (39–94)	2,20	0,63
FL кашель	NA	NA	NA	NA
RB1
78 (52–94)	2.10	0,68
RB2
Рентгенография	75 (47–93)	41 (18–67)	1,28	0,59
RB3					50 9050 9050 (252) 1–81)	52 (34–69)	0,52	1,44
RB4
Рентгенография	7 (0–34)	78 (56–93)	0,33

7

Обсуждение

Результаты этого исследования показывают, что рентгенография, рентгеноскопия в покое, рентгеноскопия во время кашля и FB дают аналогичные результаты при определении наличия трахеи, но не бронхиального коллапса у собак.Все тесты выявляли коллапс трахеи примерно в 50% случаев, и согласие между тестами на уровне трахеи было хорошим, со значениями каппа в диапазоне от 67 до 87%. Хотя такой уровень согласия является разумным, важно понимать, что все еще было много собак, у которых коллапс трахеи был диагностирован с помощью одного теста, а не другого. Чувствительность на уровне трахеи была самой высокой для рентгенографии (70%), но специфичность была самой высокой для рентгеноскопии во время кашля (87%) по сравнению с бронхоскопией.На практике рентгенография грудной клетки и шейки матки часто является первым исследованием, проводимым с целью диагностики коллапса трахеи. Результаты этого исследования в сочетании с большим количеством ложноположительных результатов рентгенологического исследования коллапса трахеи по сравнению с рентгеноскопией, о которых сообщалось в предыдущем исследовании6, подчеркивают важность дополнительных диагностических тестов для оценки коллапса трахеи.

Рентгенограммы были немного более чувствительны при обнаружении коллапса на уровне трахеи и левых бронхов, чем рентгеноскопия при бронхоскопическом коллапсе.Вероятно, это связано с низким контрастным разрешением последнего метода визуализации из-за низкого мА, используемого во время рентгеноскопии для ограничения лучевой нагрузки.16 Любопытно, что чувствительность рентгенограмм при документировании коллапса дыхательных путей в правом среднем долевом бронхе была относительно высокой (75%). . Это может быть связано с обычным коллапсом в этой области.1, 2, 3 За исключением коллапса в правой средней доле легкого, рентгенография имела гораздо более низкую чувствительность при обнаружении коллапса дыхательных путей в других правых долевых бронхах (правом краниальном, дополнительном). , и правый хвостовой бронх) по сравнению с левым, но причины этого неясны.

В этом исследовании рентгеноскопия во время индуцированного кашля была более специфичной для исключения коллапса дыхательных путей, чем рентгенограммы или рентгеноскопия в покое, на всех долевых бронхах, оцениваемых в левом легком. В проспективном исследовании педиатрических пациентов с ТБМ рентгеноскопия была гораздо менее чувствительной при обнаружении коллапса дыхательных путей (24%), чем в этом исследовании на собаках (60–89%), но была 100% специфичной17. LB1V1 после индукции кашля был 100% специфичным, однако бронхи на правой стороне грудной клетки не оценивались с помощью рентгеноскопии, что является ограничением исследования.Стандартный протокол рентгеноскопии в нашем учреждении использует правостороннее лежачее положение, но это поднимает вопрос о том, следует ли проводить рентгеноскопию в левостороннем или правостороннем положении, чтобы помочь в обнаружении динамического коллапса дыхательных путей в правом долевом бронхе. Положение собаки редко описывается для рентгеноскопических исследований, и основной протокол, доступный для получения полной рентгеноскопической оценки дыхательных путей, рекомендует проводить исследование только в течение нескольких дыхательных циклов и после индукции кашля.18 Таким образом, клиническая оценка должна использоваться для определения необходимости дополнительных исследований в различных положениях с осторожностью, чтобы избежать чрезмерного воздействия радиации на технический персонал и ограничить чрезмерный стресс для собаки.

Расположение собаки также могло сыграть роль в интерпретации результатов бронхоскопии, которая в нашем учреждении проводится в положении лежа на грудины, по сравнению с боковым положением для рентгенограмм и рентгеноскопии. У людей рентгеноскопия выполняется, когда пациент находится в положении лежа на спине, а рентгеноскопическое устройство ориентировано горизонтально по отношению к объекту.19 Ограничивающая система, позволяющая принимать вертикальное положение, может быть полезной для использования в исследованиях дыхательных путей, аналогичных той, которая была разработана для видеофлюороскопической оценки глотания у собак.20 Это, вероятно, будет более физиологичным, хотя, возможно, более сложным для индукции глотания. кашлять и захватывать изображения.

Как показали наши результаты, рентгенография, рентгеноскопия во время приливного дыхания, рентгеноскопия во время кашля и бронхоскопия не обязательно являются сопоставимыми тестами при оценке бронхиального коллапса.Бронхоскопия обычно позволяет оператору наблюдать изменения размеров дыхательных путей во время вдоха и выдоха, но оценка изменений дыхательных путей во время кашля ограничена. И наоборот, рентгенография обеспечивает оценку в течение одного момента, так что изменения диаметра дыхательных путей не могут быть отображены во время воздействия. Вероятность пропуска бронхиального коллапса еще больше возрастает, поскольку рентгенограммы грудной клетки часто получаются на пике вдоха. Это делается для максимального раздувания легких и контраста объекта, но выбирается для фазы дыхания, при которой коллапс внутригрудных дыхательных путей наименее вероятен.Хотя рентгеноскопия также является динамическим тестом, который может обнаружить коллапс дыхательных путей во время различных фаз дыхания, 21, 22 контрастное разрешение ниже, чем при рентгенографии.16 Трахея достаточно велика, чтобы ее можно было четко видеть при рентгеноскопии, однако бронхи значительно меньше, что снижает способность для четкого определения бронхов и оценки изменений диаметра просвета. Эта особенность ухудшается у маленьких или страдающих ожирением субъектов 17, что может быть ограничением у некоторых исследуемых здесь субъектов.

Фактором, который поддерживает использование бронхоскопии для документирования коллапса дыхательных путей, является трехмерное изображение бронхов, полученное с помощью этого диагностического теста.Боковые рентгенограммы и рентгеноскопия обеспечивают двухмерную оценку дыхательных путей, которая может идентифицировать коллапс только в дорсовентральном измерении. Коллапс дыхательных путей в осевом или окружном измерении, который часто встречается при коллапсе бронхов, останется незамеченным. Хотя дорсовентральная рентгенограмма может быть использована для оценки осевого размера некоторых дыхательных путей и, в частности, позволит лучше оценить добавочный долевой бронх, по мнению авторов, оценка размеров дыхательных путей в этой проекции затруднена.Компьютерная томография все чаще используется для оценки дыхательных путей, и у нормальных собак и людей документально подтверждены 25-35% изменения размеров трахеи между вдохом и выдохом.19, 23, 24 Однако согласование КТ с бронхами и координацией. с помощью дыхания сложно получить оценку статических или динамических изменений конформации бронхов.

Важно понимать, что изменение диаметра дыхательных путей, возникающее при кашле у нормальной собаки, не установлено, отчасти потому, что нормальные собаки не кашляют при стимуляции.У людей аномальная степень коллапса дыхательных путей определяется уменьшением площади поперечного сечения просвета более чем на 50% во время кашля. 26, 27 В этом исследовании коллапс дыхательных путей считался рентгенологически или рентгеноскопически присутствующим, когда диаметр просвета уменьшался на 25%. или больше. Этот процент был выбран на основе схемы оценки коллапса трахеи у собак, разработанной Тангнером и Хобсоном. 5 Учитывая знания о том, что нормальные собаки испытывают уменьшение диаметра просвета до 25% во время дыхания, 24 этот процент мог быть слишком низким.Следовательно, возможно, что коллапс дыхательных путей мог быть гипердиагностирован рентгеноскопией с кашлем в подгруппе собак, у которых было ослаблено> 25%, но <50% просвета дыхательных путей. Рентгеноскопическое исследование у кашляющих собак, у которых отсутствует коллапс дыхательных путей, необходимо для установления нормальных значений для больных, но не маловязких дыхательных путей.

Результаты этого исследования демонстрируют, что рентгеноскопия во время кашля выявляет коллапс дыхательных путей в определенных участках левой доли чаще, чем другие методы, включая бронхоскопию.Кашель приводит к резкому повышению внутригрудного давления. Это приводит к уменьшению диаметра дыхательных путей для увеличения скорости воздушного потока, что делает кашель более эффективным.26, 27 У людей с хроническим кашлем дыхательные мышцы регулярно тренируются, так что при закрытии голосовой щели может возникать аномально высокое внутригрудное и внутрипросветное давление. .26 Если предположить, что это верно для собак с TBM и хроническим кашлем, имеет смысл, что во время кашля коллапс дыхательных путей усугубляется.Поскольку рентгеноскопия — единственный доступный метод для оценки дыхательных путей во время кашля, вполне вероятно, что некоторые случаи коллапса дыхательных путей и некоторых участков бронхов, которые развивают коллапс, будут идентифицированы только с помощью этого диагностического теста. Эта теория свидетельствует в пользу выполнения рентгеноскопии как в положении лежа на правом, так и на левом боку.

Одним из ограничений этого исследования является то, что здесь оценивалось относительно небольшое количество собак с различными заболеваниями. Рентгеноскопия обычно рекомендовалась собакам, у которых имелось клиническое подозрение на коллапс дыхательных путей, основанное на характере кашля, сигналах и результатах физикального обследования.Таким образом, исследование было смещено в сторону обнаружения коллапса на каком-либо участке дыхательного тракта, и обычность коллапса не была неожиданной. Бронхоскопия долгое время считалась золотым стандартом для документирования коллапса дыхательных путей в медицине человека8, 9, 10, но только недавно была подтверждена как таковая38. анестезия и произвольные маневры невозможны.Во время бронхоскопии кашель специально не вызывается, так как это затрудняет визуализацию дыхательных путей и может привести к повреждению дыхательных путей. Кроме того, анестезия, вероятно, изменяет тонус дыхательных путей, что может повлиять на результаты.

Обнаружение коллапса дыхательных путей при рентгенографии и рентгеноскопии сравнивали с обнаружением при бронхоскопии, чтобы определить соответствие этих неинвазивных методов визуализации с бронхоскопически задокументированным коллапсом дыхательных путей в группе собак. Вопреки нашей гипотезе, бронхоскопия и рентгеноскопия во время кашля показали плохое согласие при идентификации коллапса в левосторонних бронхах.Использование положения лежа на левом боку во время рентгеноскопии для оценки дыхательных путей на правой стороне грудной клетки предоставило бы дополнительные участки для оценки согласия и должно рассматриваться в определенных клинических ситуациях, когда бронхоскопия недоступна или пациент не подходит для анестезии. . Подавление как кашля, так и динамического коллапса дыхательных путей во время анестезии могло исказить нашу оценку согласия. Согласованность могла бы быть улучшена, если бы область анестезии могла быть облегчена, если бы был вызван кашель или если бы была сделана конкретная запись о динамическом и статическом коллапсе.Хотя рентгенография и рентгеноскопия подтвердили коллапс дыхательных путей у многих собак, противоречивые результаты были относительно обычным явлением. Например, бронхоскопия выявила коллапс добавочной доли легкого почти у половины обследованных здесь собак, тогда как рентгенограммы зафиксировали коллапс только у 5%. При рентгеноскопии во время кашля чаще, чем при других методах исследования, сообщалось о коллапсе левого краниального и хвостового долевых бронхов. Наше исследование ограничено тем фактом, что правые долевые бронхи не были оценены рентгеноскопически, однако результаты показывают, что полное документирование коллапса дыхательных путей у собак и окончательное исключение коллапса дыхательных путей требует завершения ряда визуализирующих тестов, а также бронхоскопии.

Благодарности

Авторы благодарят доктора Фила Касса за статистическую помощь.

Финансирование : Частично поддерживается Фондом Бейли Ригли, Калифорнийский университет в Дэвисе.

Заявление о конфликте интересов : Д-р Джонсон: Feline Advisory Board, гонорары докладчикам.

Заявление об использовании противомикробных препаратов не по назначению : Авторы заявляют об отсутствии использования противомикробных препаратов не по назначению.

Сноски

¹ Sound Eklin, Carlsbad, CA

² EasyDiagnost Eleva, Philips Medical Systems, N.A., Bothell, WA

³ Olympus P180 или GIF N180, Olympus Corporation, Melville, NY

⁴ Olympus BF3C160, Olympus Corporation

⁵ GraphPad Prism Version 5.0d, San Diego CA

1. Джонсон Л. Р., Поллард Р. Р.. Коллапс трахеи и бронхомаляция у собак: 58 случаев (2001–2008 гг.). J Vet Intern Med 2010; 24: 298–305. [PubMed] [Google Scholar] 2. Адамама-Мораиту К.К., Пардали Д., Дэй М.Дж. и др. Бронхомаляция собак: клинико-патологическое исследование 18 случаев, диагностированных при эндоскопии.Ветеринар J 2012; 191: 261–266. [PubMed] [Google Scholar] 3. Сингх М.К., Джонсон Л.Р., Киттлсон, доктор медицины, Поллард Р.Э. Бронхомаляция у собак с миксоматозной дегенерацией митрального клапана. J Vet Intern Med 2012; 26: 312–319. [PubMed] [Google Scholar] 5. Тангнер СН, Хобсон ХП. Ретроспективное исследование 20 хирургически управляемых случаев коллапса трахеи. Vet Surg 1982; 11: 146–149. [Google Scholar] 6. Макреди Д.М., Джонсон Л.Р., Поллард Р.Э. Флюороскопическая и радиографическая оценка коллапса трахеи у 62 собак. J Am Vet Med Assoc 2007; 230: 1870–1876.[PubMed] [Google Scholar] 7. Боттеро Э., Беллино С., Де Лоренци Д. и др. Клиническая оценка и эндоскопическая классификация бронхомаляции у собак. J Vet Intern Med 2013; 27: 840–846. [PubMed] [Google Scholar] 8. Рудман Д.Т., Эльмараги, Калифорния, Шилс В.Е., Виет Дж. Дж. Роль рентгеноскопии дыхательных путей в оценке стридора у детей. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2003. 129: 305–309. [PubMed] [Google Scholar] 9. Доши Дж., Кравец МЭ. Клинические проявления малации дыхательных путей у детей раннего возраста. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 1276–1278.[PubMed] [Google Scholar] 10. Heyer CM, Nuesslein TG, Jung D, et al. Трахеобронхиальные аномалии и стенозы: обнаружение с помощью мультидетекторной КТ с низкой дозой и виртуальной трахеобронхоскопией — сравнение с гибкой трахеобронхоскопией. Радиология 2007; 242: 542–549. [PubMed] [Google Scholar] 11. Hedlund CS. Хирургия верхних дыхательных путей В: Fossum TW, ed. Хирургия мелких животных, 3-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби Эльзевьер; 2007: 817–866. [Google Scholar] 12. Сура PA, Durant AM. Трахея и бронхи В: Tobias KM, Johnston SA, eds Veterinary Surgery Small Animal.Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер Сондерс; 2012: 1734–1751. [Google Scholar] 13. Эмис TC, Маккирнан BC. Систематическая идентификация эндобронхиальной анатомии при бронхоскопии у собак. Am J Vet Res 1986; 47: 2649–2657. [PubMed] [Google Scholar] 14. Йокинен К., Палва Т., Сутинен С. и др. Приобретенная трахеобронхомаляция. Энн Клин Рес 1977; 9: 52–57. [PubMed] [Google Scholar] 15. Boogard R, Huijsmans SH, Pijmeburg MWH и др. Трахеомаляция и бронхомаляция у детей: частота и характеристики пациентов. Грудь 2005; 128: 3391–3397.[PubMed] [Google Scholar] 16. Бушберг Дж. Т., Зайберт Дж., Лейдхольдт Э. М. Младший, Бун Дж. М., редакторы. Основы физики медицинской визуализации, 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2002: 231–255. [Google Scholar] 17. Санчес, М.С., Грир М.С., Мастерс IB, Чанг А.Б. Сравнение рентгеноскопического скрининга дыхательных путей с гибкой бронхоскопией для диагностики трахеомаляции. Педиатр Пульмонол 2012; 47: 63–67. [PubMed] [Google Scholar] 18. Александр К. Глотка, гортань и трахея В: Thrall DE, ed. Учебник ветеринарной диагностической радиологии, 6 изд. Санкт-ПетербургЛуи, Миссури: Elsevier Saunders Inc; 2013: 489–499. [Google Scholar] 19. Пепин Дж. Л., Ферретти Дж., Вейл Д. и др. Сомнофлюороскопия, компьютерная томография и цефалометрия в оценке дыхательных путей при обструктивном апноэ во сне. Грудная клетка 1992. 47: 150–156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Бонадио С.М., Поллард Р.Э., Дейтон, Пенсильвания и др. Влияние положения тела на глотание и пищеводный транзит у здоровых собак. J Vet Intern Med 2009; 23: 801–805. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хуан Л., Сотомайор, доктор медицины, Рудольфо И. и др.Коллапс крупных дыхательных путей из-за приобретенной трахеобронхомаляции в младенчестве. Am J Dis Child 1986; 140: 367–371. [PubMed] [Google Scholar] 22. Литман К.В., Ветмор Р.Ф., Махбуби С. Сравнение эндоскопии и рентгенографической рентгеноскопии при оценке врожденных пороков дыхательных путей у детей. Int J Pediatr Оториноларингол 1998. 44: 43–46. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мургу SD, Colt HG. Трахеобронхомаляция и чрезмерное динамическое коллапс дыхательных путей. Респирология 2006; 11: 388–406. [PubMed] [Google Scholar] 24. Леонард С.Д., Джонсон Л.Р., Бонадио С.М., Поллард Р.Э.Изменения размеров трахеи во время вдоха и выдоха у здоровых собак по данным компьютерной томографии. Am J Vet Res 2009; 70: 986–991. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бойл Т.Е., Хокинс Е.С., Дэвис Д.Л., Робертсон И.Д. Неспособность распыленных раздражающих, кислотных или гипотонических растворов или внешней механической стимуляции трахеи постоянно вызывать кашель у здоровых бодрствующих собак. Может J Vet Res 2011; 75: 228–232. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Rayl JE. Трахеобронхиальный коллапс при кашле.Радиология 1965; 85: 87–92. [PubMed] [Google Scholar] 27. West JB. Легочная физиология, Основы, 9-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011. [Google Scholar] 28. Маджид А., Гаурав К., Санчес Дж.М., Бергер Р.Л. Оценка трахеобронхомаляции с помощью динамической гибкой бронхоскопии. Пилотное исследование. Энн Ам Торак Соц 2014; 11: 951–955. [PubMed] [Google Scholar] 29. Aquino SL, Shepard JA, Ginns LC и др. Приобретенная трахеомаляция: обнаружение с помощью компьютерной томографии на выдохе. J Comput Assist Tomogr 2001; 25: 394–399.[PubMed] [Google Scholar]

Видео-рентгеноскопический осмотр глотания (VFSE)

Видеофлюороскопическое исследование глотания (VFSE) проверяет вашу способность безопасно и эффективно глотать. В этом неинвазивном обследовании используется рентгеноскопия, чтобы определить толщину жидкости и пищи, которую вы можете безопасно есть.

Сообщите своему врачу, если вы беременны. Составьте список всех недавних заболеваний, заболеваний, принимаемых вами лекарств и аллергии, особенно на контрастные вещества.Эта процедура практически не требует специальной подготовки. Ваш врач может посоветовать вам не курить, не жевать жевательную резинку, не есть и не пить за несколько часов до обследования. Оставьте украшения дома и носите свободную удобную одежду. Возможно, вам потребуется надеть платье.

Что такое видео-рентгеноскопический осмотр глотания (VFSE)?

Экзамен VFSE (глотание с модифицированным барием) изучает, как вы проглатываете различные жидкости и продукты. Он использует специальную форму рентгена в реальном времени, называемую рентгеноскопией. Врач наблюдает, как пациент проглатывает предметы разной толщины и текстуры.Эти предметы могут варьироваться от тонкого бария до печенья, покрытого барием. VFSE позволяет врачу проверить вашу способность безопасно и эффективно глотать. Также часто на экзамен приходит патологоанатом.

Рентгеновское обследование помогает врачам диагностировать и лечить заболевания. Он подвергает вас небольшой дозе ионизирующего излучения для получения изображений изнутри тела. Рентген — самый старый и наиболее часто используемый вид медицинской визуализации.

Рентгеноскопия позволяет врачу в режиме реального времени наблюдать за тем, как выглядят и работают ваши ткани и органы.

Ваш врач может использовать VFSE только для того, чтобы посмотреть, как двигаются ваши мышцы при глотании. Или ваш врач может выполнить VFSE с эзофаграммой (исследование глотания бария. Эзофаграмма показывает, как выглядит пищевод и работает на уровне желудка. Эти два исследования имеют похожие названия. Иногда это может вызвать путаницу при назначении тестов. Таким образом, вы всегда должны уточнять, какое обследование хочет назначить ваш врач.

вверх страницы

Каковы наиболее распространенные способы использования этой процедуры?

VFSE проводится пациентам с дисфагией, техническим термином, обозначающим затрудненное глотание.Экзамен используется в первую очередь для проверки того, как вы глотаете, и любых признаков стремления. Аспирация происходит, когда жидкость или пища попадает в дыхательные пути (трахею и бронхи) вместо того, чтобы оставаться в глотке (горле) и пищеводе.

Специалист по изучению речи может посоветовать способы улучшить ваше глотание. Эти методы могут включать в себя подгибание или наклонение подбородка или поворот головы при глотании. Патолог может также порекомендовать жидкости для загустения, чтобы предотвратить аспирацию. Ваш врач также может использовать VFSE, чтобы узнать, насколько эффективны эти методы.

Ваш врач может использовать VFSE, потому что у вас есть известные или подозреваемые проблемы с глотанием. Или потому, что у вас состояние, которое сильно связано с проблемами глотания, например:

• кашель и / или удушье во время еды или питья
• Кашель, удушье или слюнотечение при глотании
• влажный голос
• Изменения дыхания при еде или питье
• частые респираторные инфекции
• известная или подозреваемая аспирационная пневмония
• Новообразования на языке, горле или гортани
• Слабость мышц (миопатия) горла
• неврологические расстройства, влияющие на глотание.

вверх страницы

Как мне подготовиться?

Сообщите своему врачу обо всех принимаемых вами лекарствах. Перечислите любые аллергические реакции, особенно на контрастные вещества с йодом. Расскажите своему врачу о недавних заболеваниях или других заболеваниях.

Кроме лекарств, врач может посоветовать вам ничего не есть и не пить за несколько часов до процедуры.

Ваш врач также может посоветовать вам не курить и не жевать жевательную резинку до обследования.

Возможно, вам придется снять одежду и / или переодеться в халат перед экзаменом.Снимите украшения, съемные стоматологические приспособления, очки и любые металлические предметы или одежду, которые могут мешать получению рентгеновских изображений.

Женщины всегда должны сообщать об этом своему врачу и технологу. если они беременны. Врачи не будут проводить много анализов во время беременности, чтобы не подвергнуть плод радиации. Если рентген необходим, врач примет меры предосторожности, чтобы свести к минимуму облучение ребенка. См. Страницу «Безопасность при рентгенографии, интервенционной радиологии и процедурах ядерной медицины» для получения дополнительной информации о беременности и рентгеновских лучах.

Врачи часто используют VFSE для младенцев и детей. Ваш врач расскажет вам, как подготовить ребенка. Возможно, вам придется принести с собой небольшое количество продуктов и жидкостей, которые ребенок может есть и пить, а также тех, которые ему трудно глотать. Вам также может потребоваться принести с собой то, что ваш ребенок обычно использует, чтобы есть или пить. Это могут быть бутылочки и соски, которые вы используете дома, чашки-поилки и / или столовые приборы.

Пища, которую вы принесете, будет смешана с барием, чтобы ее можно было увидеть на рентгеновском снимке.Объясните ребенку, что барий может изменить внешний вид и вкус пищи.

вверх страницы

Как выглядит оборудование?

В этом исследовании обычно используется рентгенографический стол, одна или две рентгеновские трубки и видеомонитор. Рентгеноскопия преобразует рентгеновские лучи в видеоизображения. Врачи используют его для наблюдения и руководства процедурами. Рентгеновский аппарат и детектор, подвешенный над столом для осмотра, производят видео.

Во время VFSE пациент обычно сидит или стоит прямо перед или сбоку от рентгеновской камеры.

вверх страницы

Как работает процедура?

Рентгеновские лучи — это форма излучения, подобная свету или радиоволнам. Рентгеновские лучи проходят через большинство объектов, включая тело. Технолог осторожно направляет рентгеновский луч на интересующую область. Аппарат производит небольшой выброс радиации, который проходит через ваше тело. Излучение записывает изображение на фотопленку или специальный детектор.

Рентгеноскопия использует непрерывный или импульсный рентгеновский луч для создания изображений и проецирования их на видеомонитор.В вашем экзамене может использоваться контрастный материал, чтобы четко определить интересующую область. Рентгеноскопия позволяет врачу увидеть суставы или внутренние органы в движении. Экзамен также захватывает неподвижные изображения или фильмы и сохраняет их в электронном виде на компьютере.

Ваш врач может записать ваш осмотр, чтобы позже просмотреть изображения.

Большинство рентгеновских изображений — это электронные файлы, хранящиеся в цифровом формате. Ваш врач может легко получить доступ к этим сохраненным изображениям, чтобы диагностировать и управлять вашим состоянием.

вверх страницы

Как проходит процедура?

Ваш врач и / или логопед изучит вашу историю болезни, включая любые жалобы на проблемы с глотанием.

Радиолог или технолог и патологоанатом проведут вас через экзамен.

Вы можете сидеть прямо на стуле или табурете или стоять на платформе. При необходимости вы можете остаться в инвалидной коляске. Младенцы и дети сидят на безопасных сиденьях.

Вы будете есть и пить контролируемое количество продуктов и жидкостей разной толщины, смешанных с контрастным веществом с барием. Патолог может попытаться помочь вам лучше глотать, изменив чашки, посуду или положение вашего тела.

Когда вы едите и пьете, врач подносит рентгеновскую камеру к вашему горлу. Патолог и радиолог будут наблюдать за вашим глотанием в режиме реального времени с помощью флюороскопа. Изображения обычно записываются в цифровом виде, чтобы ваш врач мог просмотреть их позже.

Визуализирующая часть этой процедуры обычно занимает около 15 минут.

вверх страницы

Что я испытаю во время и после процедуры?

Вы можете найти вкус и консистенцию бария неприятными.

После обследования вернитесь к своей обычной диете и примите пероральные препараты, если врач не назначил иное. Вы также можете вернуться к своей обычной деятельности.

Барий может сделать ваш кишечник белым в течение дня или двух после обследования. Это нормально. Иногда барий может вызвать временный запор. Вы можете лечить это слабительным, отпускаемым без рецепта.

Также может помочь употребление большего количества жидкости в течение нескольких дней после теста. Позвоните своему врачу, если у вас нет дефекации или если после обследования ваши привычки в работе кишечника значительно изменились.

вверх страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

Патологоанатомы и радиологи пересмотрят ваш экзамен. Отчет о результатах также будет отправлен врачу, заказавшему тест. Патолог может встретиться с вами позже, чтобы обсудить ваши результаты.

A Радиолог , врач, обученный руководить и интерпретировать результаты радиологических исследований, проанализирует изображения. Радиолог отправит подписанный отчет вашему лечащему врачу или лечащему врачу, который обсудит с вами результаты .

Вам может потребоваться повторное обследование. Если да, ваш врач объяснит, почему. Иногда при повторном обследовании дополнительно оценивается потенциальная проблема с большим количеством просмотров или специальной техникой визуализации. Он также может увидеть, изменилось ли какое-либо изменение проблемы с течением времени. Последующие осмотры часто являются лучшим способом узнать, работает ли лечение или требует внимания проблема.

вверх страницы

Каковы преимущества по сравнению с рисками?

Преимущества

• VFSE неинвазивен.
• Аллергические реакции на барий крайне редки.
• VFSE может помочь определить консистенцию пищи, которую вы можете съесть наиболее безопасно. Это может снизить риск попадания жидкости и / или пищи в дыхательные пути и легкие (аспирация).
• После рентгеновского исследования в вашем теле не остается радиации.
• Рентгеновские лучи обычно не имеют побочных эффектов в типичном диагностическом диапазоне для этого исследования.

Риски

• Всегда есть небольшая вероятность рака из-за чрезмерного воздействия радиации.Однако, учитывая небольшое количество излучения, используемого при медицинской визуализации, польза от точного диагноза намного превышает связанный с этим риск.
• Доза облучения для этой процедуры варьируется. См. Дополнительную информацию на странице «Доза излучения при рентгеновских и КТ-исследованиях». .
• Иногда у пациентов бывает аллергия на ароматизатор, добавленный к барию. Сообщите своему врачу и технологу перед процедурой, если у вас аллергия на шоколад, некоторые ягоды или цитрусовые.
• Вы можете случайно всосать барий в легкие во время обследования. Это не приводит к необратимым повреждениям. Однако на будущих изображениях можно будет увидеть барий.
• Есть небольшая вероятность того, что барий может остаться в желудочно-кишечном тракте. Это может привести к засорению. Пациентам с известной закупоркой не следует проходить это обследование.
• Женщины всегда должны сообщать своему врачу и рентгенологу, если они беременны. См. Страницу «Безопасность при рентгенографии, интервенционной радиологии и процедурах ядерной медицины» для получения дополнительной информации о беременности и рентгеновских лучах.

Несколько слов о минимизации радиационного воздействия

Врачи проявляют особую осторожность во время рентгеновских обследований, чтобы использовать минимально возможную дозу облучения при получении наилучших изображений для оценки. Национальные и международные организации по радиологической защите постоянно пересматривают и обновляют стандарты техники, используемые профессионалами-радиологами.

Современные рентгеновские системы минимизируют паразитное (рассеянное) излучение за счет использования контролируемых рентгеновских лучей и методов контроля дозы. Это гарантирует, что области вашего тела, которые не визуализируются, будут подвергаться минимальному радиационному облучению.

вверх страницы

Каковы ограничения VFSE?

VFSE оценивает только область от задней части рта через горло до верхней части груди. Иногда ваши симптомы возникают из-за проблем с пищеводом, который находится ниже в груди. В таком случае врач может выполнить эзофаграмму (исследование глотания бария).

вверх страницы

Эта страница была просмотрена 15 ноября 2019 г.

Коронарный стент, имитирующий инородное тело в левом бронхе у пожилой женщины с острым приступом кашля: сбивающий с толку артефакт

Описание

Коронарные стенты могут иногда давать запутанную картину на рутинных рентгеновских снимках, которые могут имитировать инородное тело, если врач не подозревает об этом артефакте, что может привести к неправильному лечению в соответствующем случае.Мы представляем интересный случай 85-летней женщины с острым инфарктом миокарда передней стенки. Ей была сделана ангиопластика со стентом в переднюю нисходящую левую часть (LAD) по поводу проксимального поражения LAD (рис. 1A, B, видео 1-2). Пациенту был имплантирован стент EXCEL из нержавеющей стали размером 3 × 18 мм с покрытием Sirolimus. Стенты из нержавеющей стали лучше видны на рентгене или рентгеноскопии, чем стенты из хромового кобальта. Основная причина этого заключается в том, что толщина стойки кобальт-хромовых стентов меньше, чем толщина стойки стентов из нержавеющей стали.1, 2 Пациент был выписан через 3 дня.

Рисунок 1

(A) Ангиографическое изображение до ангиопластики, показывающее плотное поражение в левой передней нисходящей артерии. (B) Ангиографическое изображение после процедуры, показывающее успешно вылеченное поражение с хорошим результатом после процедуры. (C и D) Флюороскопическое изображение пациента, показывающее изображение стента, перекрывающего левый бронх, который на обычном рентгеновском снимке выглядел как инородное тело.

Видео 1

Ангиографическое изображение до ангиопластики, показывающее плотное поражение в левой передней нисходящей артерии.

Видео 2

Ангиографическое изображение после процедуры показывает успешно вылеченное поражение с хорошим результатом после процедуры.

Через месяц она обратилась к местному врачу с сухим кашлем, который резко усилился. На основании рентгеновского снимка грудной клетки было заподозрено инородное тело в левом бронхе, и пациент был направлен к пульмонологу и бронхоскописту для извлечения «инородного тела». Пациент был осмотрен пульмонологом, и было запланировано бронхоскопическое обследование, но повторная рентгенография и клинический сценарий казались неподходящими для диагноза, и пациент был направлен к нам для рентгеноскопии и дальнейшего лечения.Как только была проведена рентгеноскопия, мы сразу поняли, что на самом деле это стент, который на рутинной рентгенограмме был виден как инородное тело из-за перекрытия двух структур, и единственное лечение, которое требовалось пациенту, — это замена ингибиторов АПФ. (рисунок 1C, D).

Этот случай иллюстрирует важность этого высокого индекса подозрений в отношении этого сбивающего с толку артефакта, а также хорошее клиническое суждение и надлежащие расследования в таких случаях.3–5

Очков обучения

• Стенты могут выглядеть на рентгеновских снимках как сбивающие с толку артефакты и могут имитировать инородное тело, если показатель подозрения невелик и их следует держать в списке различий в таких рентгеновских снимках.

• В случае такой путаницы рентгеноскопическое обследование или боковой рентгеновский снимок, а также соответствующий клинический анамнез и оценка могут оказаться большим подспорьем и помогут избежать ненужных обследований и лечения, как в нашем случае.

• Сухой кашель, вызванный ингибитором

  АПФ, всегда должен занимать высокое место в списке различий у любого пациента, у которого внезапно начинается сухой кашель без каких-либо других очевидных объяснений, особенно если у пациента нет симптомов сердечной недостаточности и ортопноэ, хотя злокачественные новообразования легких должны быть исключено в случае пожилого пациента, как и в нашем случае.

.