Со скольки лет делают колоноскопию
Полный текст статьи:
В каком возрасте можно делать колоноскопию
Известно, что для своевременного обнаружения заболеваний толстой кишки всем людям после 45 лет нужно раз в 2-3 года проводить колоноскопию. Это исследование назначается и детям. Поэтому в каком возрасте сделать обследование зависит от индивидуальных показаний к проведению процедуры, общего состояния здоровья ребёнка.
Плановое исследование назначают детям начиная с пятилетнего возраста. При экстренных показаниях обследование проводится даже новорожденным. Некоторые заболевания в раннем возрасте могут представлять серьезную опасность, от своевременной диагностики и лечения может зависеть здоровье и жизнь пациента.
Показания к процедуре
К срочным показаниям для проведения эндоскопии относятся:
- Подозрение на аномалии развития толстой кишки.
- Диагностика болезни Крона, неспецифических язвенных колитов.
- Обнаружение злокачественных и доброкачественных опухолей.
Обычно поводом для проведения исследования в возрасте до 5 лет становится наличие признаков тяжелых патологий. К ним относится свежая кровь в кале, нетипичные выделения (слизь, жидкий экссудат, гной), боль при дефекации.
Эндоскопическая методика позволит достоверно оценить состояние кишечника, установить точный диагноз.
Особенности методики и подготовки к ней
Главный нюанс проведения этой процедуры у детей – обязательное использование седации либо наркоза. Со скольких лет можно делать колоноскопию без использования анестезии зависит от решения педиатра, обычно общий наркоз назначают детям до 14 лет. Для пациента более старшего возраста возможно использование местной анестезии либо седативных препаратов (медикаментозный сон).
Применение общего наркоза у детей обусловлено следующими причинами:
- Исключение стрессового фактора.
- Полная безболезненность.
- Быстрое, беспрепятственное проведение исследования
В остальном подготовка к обследованию такая, как для взрослых. Включает в себя бесшлаковую диету, прием слабительных препаратов.
Колоноскопия детям — как делают обследование кишечника ребенку
Содержание статьи
Коротко о колоноскопии
Эта процедура представляет собой исследование области толстого кишечника методом введения в анальное отверстие специального аппарата – эндоскопа. Что дает такая процедура врачу и пациенту:
- Четкая визуальная картинка, благодаря которой можно посмотреть и правильно оценить состояние прямой кишки, тканей и кровотока в ней. На конце эндоскопа имеется миниатюрная камера и фонарик. При необходимости специалист может повернуть направление камеры в ту или иную сторону, приблизить изображение и более четко увидеть области кишечника, которые вызывают у него сомнения относительно отсутствия патологии.
- Возможность взять часть материала на анализ. Биопсия сегодня проводится практически всегда, ведь характер клеток о многом скажет специалисту. Именно слизистая оболочка, а также бактерии на ней, могут сказать о природе болевых ощущений у пациента.
- Оперативная возможность проведения мини-операции. Прямо во время колоноскопии врач может удалить небольшой полип, вытащить инородные тела или прижечь кровоточащие ранки.
Биопсия сегодня проводится практически всегда, ведь характер клеток о многом скажет специалисту. Именно слизистая оболочка, а также бактерии на ней, могут сказать о природе болевых ощущений у пациента.По сути, колоноскопия кишечника – это полноценная комплексная лечебно-диагностическая процедура, и сегодня нет никаких сомнений в необходимости и значимости ее проведения.
Причины назначения проведения колоноскопии ребенку
Если взрослым эту процедуру проводят в профилактических и диагностических целях просто так при достижении определенного возраста, то особой необходимости в ее проведении для детей нет. Какие же симптомы и причины могут повлиять на решение врача о назначении колоноскопии ребенку? Список здесь следующий:
- Регулярные проблемы со стулом. Это могут быть как постоянные запоры, так и диарея без видимой причины.
- Выделения в кале в виде слизи, крови или гноя. Это очень тревожный симптом, который родители не должны пропустить.
- Выявление у ребенка анемии. Если малыш хорошо питается, но при этом содержание гемоглобина в его кровотоке низкое, то необходимо провести комплексное обследование всего организма, в том числе и области толстого кишечника методом колоноскопии.
- Появление болевых ощущений в области толстого кишечника.
- Стремительная потеря веса. Она может быть связана с очень серьезными проблемами, например, онкологическими процессами в области толстого кишечника.
- Генетическая предрасположенность к проктологическим заболеваниям. Если у ребенка отягощенный анамнез в этой сфере, то детская колоноскопия, проводимая в профилактических целях, поможет своевременно выявить начало развития заболевания.
- Наличие подозрение на появление в толстой кишке инородного тела.
Это могут быть как постоянные запоры, так и диарея без видимой причины.
Противопоказания к проведению колоноскопии у ребенка
Даже если ребенку и необходима эта процедура, иногда врач может отказать родителям в ее проведении. Подобные случаи могут быть связаны со следующими причинами:
- Появление признаков перитонита. При обострении воспалительного процесса брюшины даже колоноскопия может привести к травмированию слизистой кишечника, а также привести к усилению болей, от которых позже будет очень сложно избавиться.
- Проблемы со свертываемостью крови. В данном случае даже небольшая травма может повлечь за собой кровотечение, которое будет очень сложно остановить.
- Наличие у ребенка воспалительного процесса. Даже если у пациента воспаление в совершенно другом органе – горле, мочевом пузыре, на кончике пальца, проводить любые инвазивные процедуры нельзя ни взрослому, ни тем более ребенку. Сама по себе процедура колоноскопия у детей – это нагрузка на организм, и проводить ее можно только при относительно хорошем самочувствии пациента.
- Язвенный колит в стадии обострения. При воспалении слизистой толстой кишки даже умело проведенная колоноскопия сможет травмировать поврежденные ткани.
- Нарушение работы легких и сердечно-сосудистой системы. Здесь все достаточно просто. Колоноскопия проводится детям под общим наркозом. Во время этого анестезиологу необходимо поддерживать работу легких и сердца искусственно. Если в их работе имеются отклонения, то сам по себе наркоз может стать для ребенка губительным.
- Эпилепсия и любые психологические нарушения. Таким пациентам сложно проводить даже простейшие медицинские процедуры, не говоря уже об инвазивном вмешательстве.
Что же делать родителям в таком случае? Врач должен предложить альтернативные методы диагностирования и лечения, которые не имеют противопоказаний к немедленному проведению.
Подготовка ребенка к процедуре
Чтобы получить точные результаты исследования, нужно подготовить организм ребенка к колоноскопии.
Рекомендации здесь следующие:
- За 3-4 дня до предполагаемой даты проведения процедуры необходимо отказаться от употребления черного хлеба, винограда, дрожжевых продуктов и бобовых. Это позволит избавиться от накопления газов в кишечнике, которые помешают проведению колоноскопии.
- Разрешенные продукты – молоко, кефир, рыба, мясо телятины и птицы.
- В эти дни нельзя принимать препараты железа и энтеросорбенты, например, активированный уголь.
- За сутки до колоноскопии ребенку нужно дать любое слабительное в дозе, показанной детскому возрасту. Обычно дозировку рассчитывают исходя из веса ребенка. Из допустимых препаратов со слабительным действием – Дюфалак (с самого раннего возраста), Пикопрен (с 9 лет), Фортранс (с 15 лет), Микролакс (может применяться даже у грудничков).
Очень важно помнить, что при приеме слабительных ребенку необходимо давать пить больше жидкости. Это нужно для сохранения водного баланса. Количество жидкости, которое нужно давать ребенку, зависит от частоты стула.
Чем чаще ребенок испытывает позывы к дефекации, тем больше родители должны предлагать своему ребенку пить.
Особое внимание необходимо уделить питанию ребенка непосредственно в день проведения колоноскопии. Желательно, чтобы это был суповой бульон без гущи, или жидкие блюда типа манной каши, которая быстро всасывается в кровоток и почти не содержит клетчатки. За час-полтора до процедуры ребенку делают очистительную клизму, что поможет специалисту лучше рассмотреть стенки кишечника юного пациента.
Самым юным пациентам в возрасте до 3 лет в качестве предварительной подготовки назначают и прием Эспумизана или других средств с газоотводящим эффектом. У таких детей нередко имеются симптомы несовершенного кишечника, в результате чего газы могут образовываться даже от «правильных» продуктов. Начать принимать Эспумизан лучше в предыдущий до колоноскопии день. Обычно назначают пить препарат по 15 мл трижды в день.
Проведение колоноскопии ребенку
Сама по себе процедура малоприятная, и даже взрослому может принести болевые ощущения.
Дети же сами по себе боятся любого упоминания о больницах, не говоря уже о различных процедурах. Если проводить колоноскопию такому юному пациенту, то велика вероятность того, что ребенок дернется или закатит истерику прямо в кабинете врача. Это не только не даст практического результата, но и ухудшит психологическое состояние ребенка. Кроме того, конвульсии ребенка могут привести к травмам в толстом кишечнике и усугубить ситуацию. Именно поэтому колоноскопия в детском возрасте проводится исключительно под общим наркозом.
На первоначальном этапе врач подготавливает анальное отверстие, а именно – обрабатывает его специальным обезболивающим гелем. Далее ректально вводится фиброколоноскоп, который постепенно наполняет область кишечника небольшими порциями воздуха. Это не только расширяет просвет прямой кишки, но улучшает визуальную картинку при дальнейшем исследовании.
Наконец, специалист подключает камеру и выводит картинку на экран. Несмотря на то, что область исследования небольшая, всего несколько сантиметров кишечника, занимает эта процедура 30-45 минут.
Можно ли ребенку отправляться домой сразу после колоноскопии? Нет, рекомендуется провести еще какое-то время в больнице. Это необходимо для того, чтобы седативный препарат, вводимый для введения ребенка в наркоз, вывелся из организма, и врачи убедились в том, что юный пациент чувствует себя удовлетворительно. Как правило, юные пациенты практически ничего не помнят, а потому в последующем не боятся этой процедуры.
Стоит ли бояться наркоза во время проведения колоноскопии ребенку?
Сегодня существуют разные методы проведения общего наркоза. Вводимое в вену вещество – лишь один из способов, и у юных пациентов такой метод применяется не так часто. В современных клиниках стараются использовать так называемый «масочный» наркоз, когда усыпляющее вещество подается ребенку через маску. Для того чтобы сделать его, врачу не требуется прокалывать вену пациента, да и состав после окончания процедуры быстрее выводится из организма.
Вообще, общий наркоз рекомендуется делать детям только при достижении их веса в 10 кг. Конечно, многое зависит от страны и региона нахождения медицинского учреждения. Столичные клиники обладают куда лучшими возможностями, да и опыт специалистов в них – намного больше, чем в провинциальных региональных учреждениях.
при каких симптомах нужно делать
Согласно данным ВОЗ, заболеваемость раком толстого кишечника имеет тенденцию к увеличению во всем мире. Так как патология длительное время протекает бессимптомно, своевременная диагностика злокачественных опухолей на ранних стадиях увеличивает шансы благополучного исхода лечения до 75-90%.
Колоноскопия – один из эффективных методов исследования толстого кишечника. Показания к колоноскопии кишечника определяются профилактическими и лечебными целями.
Колоноскопия – суть процедуры
Колоноскопию проводят при помощи специального прибора фиброколоноскопа, который состоит из:
- длинного зонда до 1,6 м;
- волоконной оптики с подсветкой;
- мини-видеокамеры для трансляции изображения на экран монитора;
- катетера, через который поступает воздух в кишечник;
- щипцов, с помощью которых отделяется биоматериал с подозрительных участков кишки для гистологического исследования.
Возможности колоноскопии
Врач в режиме реального времени:
- оценивает состояние слизистой толстого кишечника, его проходимость;
- выявляет патологические образования кишечника;
- берет биоматериала со стенки кишки для дифференциальной диагностики доброкачественной или злокачественной природы новообразований;
- останавливает кровотечение методом термокоагуляции;
- проводит малые оперативные вмешательства – удаляет небольшие полипы;
- осуществляет видео- и фотосъемку с целью дальнейшего изучения полученных изображений в динамике.
Для того чтобы процедура колоноскопии была информативной, пациент проходит специальную подготовку:
Три дня необходимо придерживаться диеты с исключением продуктов, с большим содержанием клетчатки (фрукты, овощи, ржаной хлеб, крупы).
Кишечник очищают вечером и утром перед манипуляцией или с помощью клизм, или приемом препаратов, предназначенных для освобождения кишечника от каловых масс: Фортранс, Дуфолак.
Последний прием пищи за 20 часов до процедуры. Можно пить воду и несладкий чай.
Во время обследования, которое занимает 15-20 минут, пациент лежит на левом боку, ноги согнуты и прижаты к груди. Через анус вводится эндоскоп, одновременно в кишку поступает воздух, чтобы стенки органа раздвинулись.
Так как манипуляции сопряжена с неприятными и даже болевыми ощущениями проводят следующие виды анестезии:
- Седация – внутривенное введение транквилизаторов, вызывающих у пациента поверхностный сон. Больной находится в сознании, но не ощущает боли и дискомфорта.
- Под общим наркозом колоноскопия проводится детям, пожилым ослабленным пациентам с низким болевым порогом и психическим больным.
- Местное обезболивание – на конец зонда наносят гель-анестетик, который снижает болевые ощущения при введении его в анальное отверстие.
Колоноскопию по показаниям можно делать так часто, как необходимо для точной диагностики, если нет противопоказаний к проведению процедуры.
При каких симптомах нужно делать колоноскопию
Перечень следующий:
- длительно существующие боли в животе на фоне нарушения стула: упорные запоры или диарея;
- железодефицитная анемия;
- падение массы тела при достаточной калорийности рациона и сохраненном аппетите;
- стойкий субфебрилитет без выявленных очагов воспаления в организме;
- выделения из ануса крови, слизи, гноя;
- дегтеобразный стул или присутствие в фекалиях скрытой или явной крови;
- наличие симптомов кишечной непроходимости.
Какие болезни можно выявить этим исследованием
Это:
- новообразования: доброкачественные и злокачественные;
- полипы;
- дивертикулы кишки;
- туберкулез кишечника;
- эрозии и язвы слизистой кишки;
- болезнь Крона;
- неспецифический язвенный колит;
- кишечную непроходимость.
Когда колоноскопия показана при беременности
Показанием для проведения процедуры колоноскопии является обнаружение во время беременности симптомов, указывающих на серьезную патологию кишечного тракта: подозрение на онкологию, сильные боли в животе, не связанные с поражением других органов пищеварительной системы, кровотечения из ануса, мучительная диарея, приводящая к обезвоживанию и нарушению кислотно-щелочного баланса в организме.
Другие методы исследования толстого кишечника (ирригоскопия, МРТ, КТ) абсолютно противопоказаны из-за негативного влияния лучевых нагрузок на плод.
Полезное видео
Когда показана процедура можно узнать из этого видео.
Частота проведения процедуры
Как часто можно делать колоноскопию кишечника зависит от цели исследования.
Так, в плановом порядке колоноскопию (видеоколоноскопию) выполняют раз в год, если нет жалоб и осложнений:
- Больным, страдающим болезнью Крона или язвенным колитом
- Пациентам, перенесшим операцию на толстом кишечнике.
При отсутствии симптомов поражения кишечника процедура с целью профилактики показана лицам из группы риска раз в 5 лет:
- Если кто-то из кровных родственников имел полипы или опухоли кишечника (доброкачественные, злокачественные).
- Людям старше 50 лет для раннего выявления патологий толстого кишечника.
В остальных случаях колоноскопию делают по строгим медицинским показаниям.
Противопоказаниями к процедуре являются:
- тяжелые состояния, угрожающие жизни больного: инфаркт миокарда, последние стадии сердечной и легочной недостаточности;
- перфорация стенки кишечника с кровотечением;
- перитонит.
По многочисленным высказываниям и отзывам пациентов, прошедших обследование кишечника с помощью колоноскопа, процедура крайне неприятная и болезненная. Альтернативой служат МРТ и рентгенологические методы диагностики патологий толстого кишечника.
Колоноскопия детям: с какого возраста назначают?
По технике исполнения колоноскопия детям не многим отличается от процедуры для взрослых.
Длинная гибкая трубка (эндоскоп) оснащена видеокамерой, снятое изображение воспроизводится на мониторе. Врач-эндоскопист, проводящий обследование, может увидеть все анатомические подробности органов, и отклонения от нормы. Эндоскоп вводится в анус ребенка, предварительно обработанный гелем-анестетиком, и продвигается в медленном темпе по прямой кишке.
КОЛОНОСКОПИЯ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ
Колоноскопия входит в число современных эндоскопических методов исследования. Оборудование последних серий выпускается с трубками, изготовленными из тонкого фиброволокна. Поэтому процедуру еще называют фиброколоноскопией. Его преимущество заключается в возможности принимать форму изгибов кишечных петель при введении эндоскопа в анальное отверстие.
Свободный конец трубки снабжен видеокамерой с подсветкой. Она передает информацию на монитор, позволяет вести запись (видеоколоноскопия). В колоноскопический набор входят специальные инструменты для одновременного проведения хирургических операций (удаления полипа, инородного тела, коагуляции кровоточащего сосуда) и взятия проб тканей для исследования на цитологию.
Врач-эндоскопист в заключении описывает состояние слизистой оболочки толстой кишки, мышечных сфинктеров. Уделяет внимание наличию рубцов, спаек, язв, эрозий, точно указывает их локализацию. Исследование необходимо в дифференциальной диагностике опухолей кишечника и врожденных аномалий, для выявления причины кровотечения. Сведения нужны врачам для назначения лечения и выбора оптимального оперативного подхода при использовании хирургии.
ВНИМАНИЕ! Не стоит оттягивать запись к врачу! Важно чутко прислушиваться к своему организму, и в тот момент, когда он подает сигналы, следует предпринимать меры. Надеяться на то, что все само по себе пройдет, весьма опасно.
Пациент должен хорошо подготавливаться к исследованию.
Присутствие кала в кишечнике не дает возможности визуального осмотра всех отделов. Квалификация детского эндоскописта требует знаний особенностей развития кишечника в соответствии с возрастом. В процедуре участвует врач и медицинская сестра, анестезиолог.
Колоноскопия кишечника детям не проводится в амбулаторных условиях. Ребенка вместе с одним из родителей кладут на короткий срок в больницу.
Показания
В результате того, что колоноскопия оказывает серьезное воздействие на организм и осуществляется только с обезболиванием, проводить ее в детском возрасте можно только при наличии весомых показаний.
По этой причине перед назначением процедуры необходимо тщательное диагностическое обследование организма ребенка.
Эндоскопическая процедура показана при таких ситуациях, как:
ВНИМАНИЕ! Не стоит оттягивать запись к врачу! Важно чутко прислушиваться к своему организму, и в тот момент, когда он подает сигналы, следует предпринимать меры.
Надеяться на то, что все само по себе пройдет, весьма опасно. - подозрение на аномальное строение толстой кишки врожденного характера, при этом колоноскопия считается одним из более информативных методик исследования органа;
- предположение на формирование злокачественных или доброкачественных новообразований, а также их стремительное распространение;
- развитие болезни Крона или язвенного колита неспецифической формы;
- необходимость провести дифференциальное диагностическое обследование при более серьезных клинических состояниях.
Кроме того, колоноскопию могут назначить при выраженном нарушении стула.
Противопоказания
Несмотря на то что эндоскопическая процедура уже давно получила широкое распространение и пользуется большой популярностью, проводить ее можно не во всех случаях.
От манипуляции рекомендуется отказаться при наличии сердечной недостаточности или других проблем сердечно-сосудистой системы.
Кроме того, ограничением к исследованию являются заболевания инфекционной природы происхождения, поражающие внутренние органы.
Также противопоказана процедура, если есть проблемы со свертываемостью кровяной жидкости, при наличии перитонита или при язвенном колите на стадии обострения.
ВНИМАНИЕ! Не стоит оттягивать запись к врачу! Важно чутко прислушиваться к своему организму, и в тот момент, когда он подает сигналы, следует предпринимать меры. Надеяться на то, что все само по себе пройдет, весьма опасно.
Каждое из вышеперечисленных патологических состояний способствует повышению рисков развития осложнений поле колоноскопии. Именно по этой причине при имеющихся ограничениях рекомендуется выбирать более щадящие методы диагностического обследования.
С какого возраста делают детскую колоноскопию
Удобство метода заключается в крайне низком перечне противопоказаний для его проведения, высокой специфичности и редком развитии побочных нежелательных эффектов.
В связи с этим, выполнение его возможно в отношении даже самых маленьких детей.
Исследование кишечника у детей под седацией
Важным является вопрос беспокойного поведения ребенка. Нередко приходится производить манипуляцию детям, объяснить которым необходимость полежать спокойно просто невозможно в силу возраста. В таких случаях применяется седация. Еще одним показанием для применения медикаментов с целью введения в наркоз или обезболивания, считается тот факт, что процедура причиняет определенный дискомфорт, что может напугать маленького пациента или вызвать развитие некоторых фобий или психических расстройств. Поэтому применение седации широко применяется при колоноскопии у детей.
Колоноскопия детям под наркозом
Проведение колоноскопии ребенку 5 лет возможно не только под действием седативных препаратов, но и при помощи введения его в наркоз. В этом возрасте развитие побочных эффектов от наркоза, при условии подбора правильной дозировки лекарств, сводится к минимальным значениям.
Для правильного введения в наркоз и контроля за состоянием организма пациента требуется привлечение врача-анестезиолога. Этот специалист может значительно облегчить работу как эндоскописту, так и успокоить родителей, переживающих за то, как объяснить процедуру ребенку.
ВНИМАНИЕ! Не стоит оттягивать запись к врачу! Важно чутко прислушиваться к своему организму, и в тот момент, когда он подает сигналы, следует предпринимать меры. Надеяться на то, что все само по себе пройдет, весьма опасно.
Полное расслабление мускулатуры дает возможность безболезненного проведения диагностики, а полное отключение чувств не оставляет негативного отпечатка в памяти ребенка. Более безопасным методом, чем колоноскопия при помощи эндоскопа, является компьютерная колоноскопия, выполняемая на томографе.
ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ К КОЛОНОСКОПИИ
Подготовить ребенка к колоноскопии необходимо начинать с попытки объяснения безболезненности, успокоения, отвлечения от страха перед медицинским учреждением. Сложности с очищением кишечника выражаются в нежелании есть непривычную пищу, голоде, отсутствии вкусных блюд. У малышей возникает повышенная раздражительность, капризы, плохой сон. Переживания старших детей связаны со страхом. Поэтому педиатры назначают легкие успокаивающие средства.
Родителей предупреждают, что следует прервать лечение ребенка препаратами железа или витаминами с этим компонентом, не давать активированный уголь при повышенном газообразовании.
Алгоритм подготовки кишечника ребенка к колоноскопии включает:
ВНИМАНИЕ! Не стоит оттягивать запись к врачу! Важно чутко прислушиваться к своему организму, и в тот момент, когда он подает сигналы, следует предпринимать меры. Надеяться на то, что все само по себе пройдет, весьма опасно.
- переход на специальную бесшлаковую диету на 3–4 дня перед исследованием;
- прием слабительных средств;
- несколько очищающих клизм.
Особенности проведения у детей
Если рассматривать технику выполнения колоноскопии у детей, то она не имеет никаких отличий в сравнении с процедурой у взрослых. Однако существуют определенные особенности, отличающие данное мероприятие друг от друга.
Прежде всего, в период подготовки ребенку значительно сокращают дозу приема слабительного препарата. Кроме того, при обследовании используется эндоскоп, имеющий меньшие размеры в диаметре.
Проводят манипуляцию исключительно под общим наркозом. Анестетик попадает в организм посредством внутривенного введения.
ИСТОЧНИКИ:https://telemedicina.ru/disease/diagnostika/kolonoskopiya-kishechnika-u-rebenkahttps://onkologia.ru/dobrokachestvennyie-opuholi/pischevaritelnaya-sistema/kolonoskopiya-detyam/https://mojgemorroj.ru/kolonoskopiya-detyam.html
Колоноскопия у детей: когда и как делают?
Колоноскопия – распространенный метод выявления заболеваний толстого кишечника у больных разного возраста. Подобное эндоскопическое обследование имеет большое количество преимуществ, связанных с высокой информативностью, низким риском развития негативных последствий процедуры, а также относительно неплохой переносимостью у пациентов. Колоноскопия у детей мало отличается от подобного исследования у взрослых, и применяется для диагностики болезней толстой кишки. При этом лечащий врач имеет возможность провести биопсию подозрительного участка органа и выполнить малые операции, такие как резекция полипа, остановка внутрикишечного кровотечения и пр.
Колоноскопия у детей осуществляется на основе веских показаний
Проведение колоноскопии в детском возрасте строго регламентируется медицинскими документами и должно осуществляться только в соответствии с разработанными показаниями и противопоказаниями.
Показания и противопоказания
Колоноскопию детям выполняют только при наличии строгих показаний, так как сама по себе манипуляция считается серьезным воздействием на организм и сопряжена с общим обезболиванием. Поэтому перед тем, как сделать исследование, внимательно проводят клинический осмотр ребенка и определяют все имеющиеся показания и противопоказания. Эндоскопическое обследование показано в следующих случаях:
- Имеются подозрения на наличие серьезной врожденной аномалии строения толстого кишечника, при которой эндоскопия считается наилучшим диагностическим методом.
- Лечащий врач предполагает доброкачественный или злокачественный опухолевый рост в стенке толстой кишки.
- Подозрения на неспецифический язвенный колит или болезнь Крона.
- Необходимость проведения дифференциальной диагностики в сложных клинических случаях.
Противопоказаниями к проведению колоноскопии являются:
- Непереносимость средств для общей анестезии, так как колоноскопия в детском возрасте не может выполняться без наркоза.
Некоторым детям общая анестезия может быть противопоказана
- Декомпенсированные заболевания внутренних органов.
- Острые или обострения хронических инфекционных болезней.
Для каждого ребенка врач особенно тщательно должен анализировать имеющиеся показания и противопоказания, делая выбор между колоноскопией или другими способами оценки состояния толстой кишки.
Правильная подготовка
Обеспечение высокой информативности обследования и его безопасности для детей требует организации надлежащей подготовки, направленной на снижение рисков развития осложнений. При этом следование указанным ниже рекомендациям позволяет снизить дискомфорт ребенка, как психологический, так и физический. Рекомендации по подготовке к эндоскопии включают в себя:
- За три-четыре дня до обследования питание ребенка изменяют, полностью удаляя из него хлеб из твердых сортов пшеницы, бобовые культуры, творог, жирные молочные продукты, различные виды фруктов и овощей. Все указанные продукты задерживаются в толстой кишке на длительное время и могут приводить к повышенному газообразованию.
- В питание включают блюда из мяса птицы, рыб и кисломолочные продукты.
- В день накануне обследования ребенку дают слабительное лекарство для очищения толстого кишечника или назначают двукратную клизму.
Детям, как и взрослым, перед исследованием необходимо очистить толстый кишечник
- В день самой процедуры, разрешается пить только чай или нежирный бульон.
- Если очищение кишечника проводилось клизмой, за 1-1,5 часа до колоноскопии ребенку делают повторную очистительную клизму, полностью очищая толстый кишечник от остатков пищи.
Ограничение продуктов во время подготовки к эндоскопическому исследованию играет важную роль, так как качественная процедура возможна только при полном опорожнении кишки.
Следование указанным рекомендациям позволяет сделать колоноскопию безопасной даже для самых маленьких детей, улучшая диагностику, и тем самым, оказывая положительный эффект на возможное последующее лечение.
Проведение колоноскопии
Как делают колоноскопию детям? После того, как ребенок надлежащим образом подготовлен к обследованию, его укладывают на стол для манипуляций и выполняют общий наркоз, обеспечивающий глубокий сон и полное обезболивание.
Эндоскоп, предварительно смазанный обезболивающим гелем, вводят в анальное отверстие ребенка и продвигают до прямой кишки. После этого через него подают в небольшом количестве воздух, позволяющий расширить просвет кишечника и улучшить обзор. При этом изображение с видеокамеры эндоскопа передается на монитор рядом с врачом-эндоскопистом, который может анализировать состояние стенки кишки непосредственно в ходе обследования. Средняя продолжительность осмотра – 30-60 минут в зависимости от объема диагностики и необходимости проведения дополнительных манипуляций (взятие биопсии, резекция полипа и т.д.).
После того как осмотр завершен, колоноскоп аккуратно извлекают, а ребенка переводят на одни сутки в отделение, где за ним продолжают наблюдать медицинские специалисты.
Обследование толстого кишечника должен проводить только специально обученный врач-эндоскопист, знакомый с особенностями осуществления данного метода в детском возрасте.
Возможные осложнения
При нарушении правил подготовки ребенка или при несоблюдении техники выполнения самого эндоскопического осмотра возможно возникновение осложнений:
- Аллергические реакции на медикаменты, используемые для общего обезболивания.
- Повреждение слизистой оболочки и других слоев стенки толстой кишки.
- Внутрикишечное кровотечение различной степени интенсивности, в зависимости от поражения сосудов слизистого слоя или более глубоколежащих слоев.
- Перфорация полого органа с развитием перитонита и системных осложнений.
При развитии подобных осложнений ход процедуры останавливают и приступают к немедленному лечению.
Современный колоноскоп
Колоноскопия в педиатрии, является незаменимым методом выявления заболеваний толстого кишечника, связанных с аномалиями развития органа или с опухолевым процессом. Высокая степень информативности и возможность проведения биопсии позволяют использовать процедуру даже в тяжелых диагностических ситуациях, когда с помощью других способов исследования выявить болезнь не удалось. Важно отметить, что следование указанным рекомендациям по подготовке ребенка является обязательным условием безопасности и эффективности диагностики.
|
Бест Клиник на Новочерёмушкинской
ул. Новочерёмушкинская, д. 34, корп. 2 |
ул. Новочерёмушкинская, д. 34, корп. 2 | ||||||
|
|||||||
|
Бест Клиник в Спартаковском переулке
Спартаковский пер., д. 2, стр. 11 |
Спартаковский пер., д. 2, стр. 11 | ||||||
|
|||||||
|
Бест Клиник на Ленинградском шоссе
Ленинградское шоссе, д. 116 |
Ленинградское шоссе, д. 116 | ||||||
|
|||||||
|
ГастроЦентр Доктор Рядом на Новорогожской
ул. Новорогожская, д. 6, стр. 1 |
ул. Новорогожская, д. 6, стр. 1 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная на Героев Панфиловцев
ул. Героев Панфиловцев, д. 1 |
ул. Героев Панфиловцев, д. 1 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная на Хорошевском шоссе
Хорошевское шоссе, д. 80 |
Хорошевское шоссе, д. 80 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная на Каширском шоссе
Каширское шоссе, д. 56, корп. 1 |
Каширское шоссе, д. 56, корп. 1 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная на Университетском проспекте
Университетский пр-т, д. 4 |
Университетский пр-т, д. 4 | ||||||
|
|||||||
|
Добромед на Ляпидевского
ул. Ляпидевского, д. 14, стр. 1 |
ул. Ляпидевского, д. 14, стр. 1 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная на Фестивальной
ул. Фестивальная, д. 4 |
ул. Фестивальная, д. 4 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная на Сергия Радонежского
ул. Сергия Радонежского, д. 5/2, стр. 1 |
ул. Сергия Радонежского, д. 5/2, стр. 1 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная на Первомайской
ул. Первомайская, д. 42 |
ул. Первомайская, д. 42 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная на Ярославском шоссе
Ярославское шоссе, д. 69 |
Ярославское шоссе, д. 69 | ||||||
|
|||||||
|
Добромед на Братиславской
ул. Братиславская, д. 13, корп. 1 |
ул. Братиславская, д. 13, корп. 1 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная на Госпитальной площади
Госпитальная пл., д. 2, стр. 1 |
Госпитальная пл., д. 2, стр. 1 | ||||||
|
|||||||
|
Добромед на Кременчугской
ул. Кременчугская, д. 3, корп. 4 |
ул. Кременчугская, д. 3, корп. 4 | ||||||
|
|||||||
|
Добромед на Грекова
ул. Грекова, д. 5 |
ул. Грекова, д. 5 | ||||||
|
|||||||
|
Добромед на Адмирала Лазарева
ул. Адмирала Лазарева, д. 43 |
ул. Адмирала Лазарева, д. 43 | ||||||
|
|||||||
|
Добромед на Братиславской 18
ул. Братиславская, д. 18, корп. 1 |
ул. Братиславская, д. 18, корп. 1 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная на Брянской
ул. Брянская, д. 3 |
ул. Брянская, д. 3 | ||||||
|
|||||||
|
Президент-Мед на Якорной
ул. Якорная, д. 7 корп. 1 |
ул. Якорная, д. 7 корп. 1 | ||||||
|
|||||||
|
Клинический госпиталь на Яузе
ул. Волочаевская, д. 15, стр. 1 |
ул. Волочаевская, д. 15, стр. 1 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная в Подольске
г. Подольск (Московская область), ул. Большая Серпуховская, д. 51 |
г. Подольск (Московская область), ул. Большая Серпуховская, д. 51 | ||||||
|
|||||||
|
Клиника Семейная в Покровском
Истринский р-н (Московская область), д. Покровское, ул. Центральная, д. 27 |
Истринский р-н (Московская область), д. Покровское, ул. Центральная, д. 27 | ||||||
|
|||||||
|
СМ-Доктор на Космонавта Волкова
ул. Космонавта Волкова, д. 9/2 |
ул. Космонавта Волкова, д. 9/2 | ||||||
|
|||||||
|
Спектра на Герасима Курина
ул. Герасима Курина, д. 16 |
ул. Герасима Курина, д. 16 | ||||||
|
|||||||
|
СМ-Доктор в Марьиной Роще
3-й пр-д Марьиной Рощи, д. 41 |
3-й пр-д Марьиной Рощи, д. 41 | ||||||
|
|||||||
|
СМ-Доктор на Новочеремушкинской
ул. Новочеремушкинская, д. 65, корп. 1 |
ул. Новочеремушкинская, д. 65, корп. 1 | ||||||
|
|||||||
|
Добромед на Яблочкова
ул. Яблочкова, д. 12 |
ул. Яблочкова, д. 12 | ||||||
|
|||||||
|
Добромед на Коровинском шоссе
Коровинское шоссе, д. 23, корп. 1 |
Коровинское шоссе, д. 23, корп. 1 | ||||||
|
|||||||
Седация и общая анестезия для колоноскопии у детей
1. Введение
Фиброоптическая колоноскопия была успешно внедрена в педиатрическую практику несколько десятилетий назад и улучшила выявление и лечение желудочно-кишечных заболеваний у детей во всем мире (El Mouzan et al, 2005). С начала 1970-х годов колоноскопия стала более полезным и более совершенным методом диагностики и лечения многих заболеваний толстой кишки в педиатрической популяции (Steiner et al, 2006).Такое широкое развитие стало возможным благодаря быстрому развитию методов анестезии и новых лекарств. Показаний к проведению колоноскопии у детей множество: диарея, гематохезия, необъяснимое ректальное кровотечение, боль в животе, воспалительное заболевание кишечника, синдром полипоза, полипэктомия, абляция сосудов, расширение стриктуры, удаление инородного тела, декомпрессия. Все отчеты показали, что эта процедура может быть безопасным и полезным инструментом для детей всех возрастных групп только в том случае, если она основана на стандартах надлежащей практики и опытном лечении, предоставляемом как детским гастроэнтерологом, так и детским анестезиологом (Dillon et al, 1998).
Дети часто бывают трудными и не склонны к сотрудничеству. Из-за анатомических различий, по сравнению со взрослыми, они нуждаются в диагностической специфичности и возможности обследования у детского эндоскописта. Его мнение и комфорт во время процедуры — ключ к эффективной и удовлетворительной диагностической или терапевтической процедуре. С другой стороны, дети — это совершенно другая группа пациентов с более высоким риском непредсказуемых событий во время инвазивных процедур, связанных с младшим ребенком.Поэтому им нужен детский анестезиолог, чтобы провести глубокую седацию или общую анестезию. В некоторых случаях, если ребенок серьезно болен, анестезиолог должен назначить седативный эффект. Хотя педиатрическая колоноскопия обычно проводится в больницах, по-прежнему важнее всего помнить о выполнении этой процедуры, по крайней мере, безопасно, достаточно быстро и комфортно для детей (Strauss & Giest, 2003). Они чувствуют боль и дискомфорт, связанные с перенапряжением кишечника и тяжелой инструментальной техникой.Они более чувствительны к обезвоживанию вследствие предоперационного и преданестезиологического лечения, что может отражаться на сердечно-сосудистых и респираторных осложнениях. Наконец, они могут по-разному реагировать на введенные препараты, которые могут усложнить процедурный и постпроцедурный курс (Groot & Mulder, 2010).
Таким образом, седация в сознании, глубокая седация и общая анестезия получили широкое распространение в педиатрической гастроэнтерологической практике, потому что количество неинвазивных и минимально инвазивных процедур, выполняемых в педиатрической популяции, растет экспоненциально.
Доказанная базовая медицина (EBM) не позволяет ответить, какой метод является лучшим и может быть рекомендован в качестве стандартного. Для оптимизации выбора следует учитывать три основных аспекта:
Идеальные и отличные условия для инструментальной техники
Короткое время восстановления
Высокий уровень удовлетворенности
Первый балл оценивает эндоскопист и его мнение самое главное. Сокращение общего времени для седации и восстановления пациентов, перенесших колоноскопию, играет особую роль, поскольку большое количество процедур выполняется в дневном режиме.Последний аспект, удовлетворенность пациентов, труднее всего оценить из-за возраста ребенка и ребенок спит во время процедуры. Кроме того, дискомфорт и боль больше связаны с инструментальной процедурой, чем с применением седативных средств или анестезии. Когда ребенок не может дать ответ, мнение родителей или родственников будет важным, но в некоторой степени субъективным.
2. Преанестезиологическое лечение
Детей должен регулярно осматривать анестезиолог в связи с планом анестезии, по крайней мере, за день до седации или общей анестезии.В детских больницах должно быть специальное помещение — клиника предоперационной оценки, где дети и родители могут получить ответы и объяснения на свои вопросы и где существуют хорошие условия для комфортного обследования ребенка (Cavill & Kerr, 2009a). Не менее важно получить согласие на анестезию во время этого визита, подписанное каждым пациентом (в Польше старше 16 лет) и / или родителями или законными представителями (Steiner et al, 2006, Malviya S, 2011).
Младенцы и дети младшего возраста не очень часто интересуются этим визитом.Они не понимают, что происходит, и цели этого интереса. Они могут бегать по комнате, не соглашаясь на обследование, а иногда и плакать, увидев врача или медсестру в белом. Человек, ответственный за этот первый контакт (в разных странах разные системы, например, врачи, медсестры), должен иметь большой опыт в педиатрической сфере.
2.1. Оценка состояния здоровья ребенка
Дети значительно отличаются от взрослых в зависимости от анатомии, физиологии и патофизиологии, чем больше разница, чем меньше ребенок.Поэтому доля осложнений в периоперационном периоде выше, чем у взрослых, особенно риск остановки сердца. В случаях педиатрической анестезии частота остановки сердца оценивается примерно в 1,4 случая на 10 000. Более того, общая смертность в результате остановки сердца составила 26% (из текущей базы данных реестра педиатрической периоперационной остановки сердца (POCA) (Bharti et al, 2009)). По сравнению со взрослыми, два предиктора смертности совпадают: физический статус по ASA 3 –5 и неотложная хирургия.Несмотря на это, 33% педиатрических пациентов, перенесших остановку сердца, имели физический статус 1–2 по ASA. Наиболее важными причинами являются сердечно-сосудистые (37%), лекарственные (32%), респираторные (20%), связанные с оборудованием (7%) и другие (4%).
2.1.1. Система оценок Американского общества анестезиологов (ASA)
Система оценок ASA полезна при описании физического состояния пациента и обычно используется анестезиологами во всем мире (Saklad, 1941). Несмотря на то, что существует корреляция между оценкой ASA и периоперационной смертностью, она никогда не предназначалась для прогнозирования смертности от риска (таблица 1).
| Код — ASA | Описание |
| I | Нормальный здоровый пациент |
| II | Пациент с легким системным заболеванием |
| II | Пациент с тяжелым системным заболеванием |
| IV | Пациент с тяжелым системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу для жизни |
| V | Умирающий пациент, который, как ожидается, не выживет без операции |
| VI | Признанный мертвый мозг пациент, органы которого удаляются с донорской целью |
Таблица 1.
Классификация ASA (измененная)
Новорожденные классифицируются как ASA III, а младенцы — как ASA II из-за их незрелых органов и значительно непредсказуемой реакции на лекарства. Когда эндоскопист желает провести и колоноскопию, и седацию только сам, он должен помнить статистику высокого риска, обнаруженного для педиатрических пациентов, даже если физический статус ASA оценивался на I или II.
2.1.2. Проблемы с дыхательными путями у детей
Неадекватная вентиляция и затрудненная интубация являются повседневными опасностями при педиатрической анестезии и могут привести к более высокой заболеваемости и смертности в этой группе пациентов.Во время предоперационного визита очень важна способность распознать «пациента с трудностями в вентиляции». Новорожденные и дети младшего возраста имеют уникальную анатомию гортани в форме воронки. Другими важными отличиями являются большой язык, длинный надгортанник, короткие и узкие трахея и бронхи, которые вызывают повышенное сопротивление. Межреберные мышцы очень слабо развиты, поэтому вентиляция диафрагмальной и зависит от частоты, вздутие живота может вызвать шинирование диафрагмы (Berg, 2006).Некоторые врожденные дефекты верхних дыхательных путей нарушают нормальную вентиляцию (например, синдром Пьера-Робена, синдром Марфана, мукополисахаридоз) (Inal, 2010).
Оценка должна основываться на поиске предикторов затрудненных дыхательных путей. Для клинической практики доступен ряд полезных тестов. Модифицированная система баллов Маллампати может применяться среди детей старшего возраста, которые могут открывать рты и высовывать языки (Таблица 2)
| Класс | Комментарий |
| Класс 1 | Фауциальные стойки, мягкое небо , видимый язычок |
| Класс 2 | Видны фасциальные столбы и мягкое небо, язычок замаскирован основанием языка |
| Класс 3 | Видно только мягкое небо |
| Класс 4 | Мягкое небо не видно |
Когда ребенок отнесен к классу 3 или 4, следует дополнительно обследовать ребенка с помощью ларингоскопии, чтобы получить лучшее представление о вещах, способных вызвать повышенный риск респираторных нарушений во время глубокой седации или общей анестезии.(Cormack & Lehane, 1984)
| Оценка | Комментарий |
| Оценка 1 | Вся голосовая щель видна |
| Уровень 2 | Глотка не полностью видна |
| Оценка 3 | Надгортанник, но голосовая щель не видна |
| Класс 4 | Надгортанник не виден |
Самое важное, что нужно помнить, это то, что комбинация седативных средств и опиоидных анальгетиков снижает способность поддерживать достаточную вентиляцию, что усугубляет сопутствующие дефекты.
Обструкцию дыхательных путей (другое нежелательное явление) следует отличать от угнетения дыхания. Обструкция верхних дыхательных путей у педиатрических пациентов возникает как из-за анатомических структур, так и из-за ларингоспазма. Последний возникает в результате закрытия или спазма голосовых мышц, включая ложные и истинные голосовые связки. Это состояние может быть очень опасным во время процедурной и глубокой седации у маленьких детей, когда выделения из верхних дыхательных путей и ослабленный кашель раздражают гортань и вызывают спазм (Becker & Haas, 2007).
2.2. Требования к лабораторным исследованиям
Существуют разные мнения о необходимости проведения лабораторных исследований у детей перед медицинскими процедурами. Диапазон этих тестов зависит от инвазивности медицинской или диагностической процедуры, с одной стороны, и коморбидности хронических заболеваний, с другой. Здоровые дети (ASA I и II) должны иметь возможность получать седативные препараты или анестезию без каких-либо лабораторных анализов, если гастроэнтеролог не видит каких-либо необычных факторов риска заболевания кишечника. E.грамм. необъяснимое кишечное кровотечение, диарея или воспаление. Если да, то перед процедурой необходимо собрать венозную кровь и проверить как минимум группу крови, общий анализ крови, электролиты, параметры свертывания. Детям с врожденными пороками или заболеваниями и сопутствующими тяжелыми системными заболеваниями необходимо рассмотреть дополнительные лабораторные анализы и / или отправить ребенка к соответствующему консультанту.
2.3. Критерии исключения
Противопоказания к седации или анестезии для плановых процедур включают присутствие или контакт с пациентами с инфекционными заболеваниями (отложить процедуру на период интубации, обычно на 2–3 недели), отклонения от нормы при физикальном обследовании или лабораторных исследованиях e.грамм. продуктивный кашель, гнойные выделения из грудной клетки или носа, гипертермия или признаки виремии. Анестезия при инфекции верхних дыхательных путей связана с более высоким риском избыточной секреции, обструкции дыхательных путей, ларингоспазма и бронхоспазма. Детям, только что привитым (до 3-го дня после вакцинации убитыми и 3-й недели после вакцинации живыми аттенуированными микроорганизмами) не следует проводить избирательную седацию или анестезию. Вакцины часто стимулируют иммунную систему реагировать так, как если бы это была настоящая инфекция.Ребенок, у которого обнаружена поствирусная инфекция, лихорадка и отсутствие признаков грудной клетки, вероятно, подходит для процедуры, даже если у него насморк (Berg, 2006).
2.4. Кормление перед процедурой
Перед колоноскопией кишечник должен быть полностью опорожнен. Это требование полезно для анестезии, потому что каждый пациент перед седацией или общей анестезией должен голодать для безопасного и комфортного проведения анестезии. В последнее десятилетие идея более короткого голодания стала популярной среди детских и взрослых анестезиологов.Продолжительное голодание не снижает риск желудочной аспирации, хотя помогает минимизировать объем желудочного сока до 0,4 мл / кг, но не происходит снижения pH желудочного сока, близкого к 2,5 (Royal College of Nursing, 2005). У маленьких детей скорость опорожнения желудка после кормления грудным молоком составляет около 25 минут, а после приема смеси — 50 минут. По этой причине минимально безопасное время от кормления грудным молоком составляет 4 часа, а для смесей для искусственного вскармливания и твердой пищи — 6 часов.Если ребенку требуется увлажнение, за 2 часа до процедуры можно давать прозрачные жидкости, в том числе воду, яблочный сок, некрепкий чай. Детей, относящихся к группе высокого риска срыгивания, не разрешается кормить 6 (или даже 8 часов) независимо от типа пищи (таблица 4).
Дети с диагностированным хроническим заболеванием могут продолжать принимать большинство лекарств в обычном режиме.
| Нет риска желудочной аспирации | Высокий риск желудочной аспирации | |
| Прозрачная жидкость | 2 часа | 6 (8) часов |
| Грудное молоко | 4 часа | 6 (8) часов |
| Смесь / коровье молоко, твердая пища | 6 часов | 6 (8) часов |
Таблица 4.
Ограничение кормления перед седацией или анестезией у детей
2.5. Премедикация
Целью премедикации является достижение состояния контролируемых периоперационных эмоций и поведения ребенка. Для детей любая медицинская процедура может быть очень неприятной и может привести к отказу от сотрудничества и отказу (Machotta, 2010). Знание причин такого поведения важно для разработки стратегий и методов минимизации предоперационного стресса и страха.Другой желаемый эффект премедикации — вызвать амнезию, особенно в группе пациентов, подвергающихся колоноскопической процедуре, часто неоднократно. Кроме того, премедикация может быть полезной для подавления нежелательных вегетативных рефлексов и уменьшения секреции слюны и слизи в дыхательных путях, что так типично и характерно для педиатрической популяции в возрасте до 5-7 лет. Последним показанием к конкретной премедикации является устранение боли, сопровождающей заболевание, для минимизации дискомфорта ребенка.Учитывая все эти аспекты, важными методами являются адекватная подготовка и использование премедикации анксиолитиками. Немедикаментозные вмешательства интересны и могут стать альтернативой использованию седативных препаратов в будущем (Vagnoli et al, 2010)
Во многих случаях присутствие родителей может быть полезным, даже во время начала седативного действия или индукции общей анестезии. . Энтузиасты использования психологических методов стараются внедрить совершенно современные методы, включая даже присутствие клоуна в предоперационной комнате (Vagnoli et al., 2010). Они достигли значительно лучшего эффекта по сравнению с родительским присутствием или влиянием мидазолама. Во многих больницах такая практика не распространена не только по медицинским, но и по организационным и административным причинам.
Наиболее документированной практикой премедикации детей при незначительных процедурах, по-видимому, является фармакологический метод с использованием мидазолама (Kentrup et al, 1994, Isik et al, 2010).
2.5.1. Мидазолам
Мидазолам (описанный в п. 3.1.1) показан для премедикации, поскольку он вызывает амнезию, анксиолиз и седативный эффект.Пероральный прием — излюбленный выбор для премедикации у детей с дозой 0,5–0,75 мг / кг за 30 минут до процедуры, но эффект не всегда предсказуем (Robinson, 2000). В последнее время для детей младшего возраста (с массой тела до 30 кг) сироп может быть приготовлен для использования в аптеке больницы, чтобы избежать использования внутривенного пути. Общий объем этой смеси ограничен 6 мл. Дети постарше охотно употребляют таблетки. Пероральный мидазолам полезен перед плановой внутривенной седацией и общей анестезией, но не вызывает длительного угнетения сознания (Байгин и др., 2010, Казак и др., 2010, Куликов и др., 2010)
2.5.2. Клонидин
Клонидин является частичным агонистом центральных и периферических адренорецепторов альфа-2 и центральным агонистом рецепторов имидазола. Он также влияет на рецепторы альфа-1 (альфа1: альфа2> 200: 1). Это известный антигипертензивный агент, но с его седативным и обезболивающим действием усиливает действие летучих анестетиков и снижает потребность в пропофоле во время операции, хотя время восстановления может быть продлено. Он оказывает синергетический анальгетический эффект с опиоидами (Thompson, 2007). Премедикация пероральным клонидином в дозе 4-5 мкг / кг снижает частоту возникновения возбуждения, вызванного севофлураном.(Tazeroualti et al, 2007). Он также ослабляет рефлекторные симпатические реакции и может улучшить стабильность сердечно-сосудистой системы во время анестезии (Cao et al, 2011).
2.5.3. Дексмедетомидин
Дексмедетомидин, соединение имидазола, является фармакологически активным декстроизомером медетомидина и наиболее селективным центральным агонистом аденорецептора альфа-2, доступным в клинической практике. Этот агонист имеет в восемь раз более высокое сродство к аденорецептору альфа-2, чем клонидин. Он обладает полезными фармакологическими свойствами, обеспечивает дозозависимую седацию, анальгезию, симпатолиз и анксиолиз без значительного угнетения дыхания (Goksu et al., 2008). Как и клонидин, дексмедетомидин снижает возникновение возбуждения при появлении севофлурана в дозе 2,5 мкг / кг (Ozcengis, 2011). Оба препарата также можно вводить интраназально для премедикации в дозах 0,5–1 мкг / кг для дексмедетомидина и 2–4 мкг / кг для клонидина (Yuen, 2008; Basker, 2009).
Клонидин и дексмедетомидин до операции имеют такие же уровни беспокойства и седативного эффекта после операции, как и мидазолам. Однако дети, получавшие агонисты альфа-2, имели меньшую периоперационную симпатическую стимуляцию и меньшую послеоперационную боль, чем дети, получавшие мидазолам (Ali & El Ghoneimy, 2010, Al-Zaben, 2010, Dere et al, 2010, Schmidt, 2007).
3. Процедурная седация
Процедурная седация и анальгезия (ПСА) предназначены для снижения уровня сознания, что позволяет пациенту независимо поддерживать оксигенацию и контроль дыхательных путей. Он делится на два типа: минимальная седация и седация при сознании.
3.1. Минимальная седация (анксиолиз)
Минимальная седация может быть точным и достаточным типом седации для желудочно-кишечных процедур, выполняемых у детей старшего возраста. Они могут нормально реагировать на вербальную стимуляцию, но когнитивные функции и координация могут быть нарушены.Что наиболее важно, это не влияет на дыхательную и сердечно-сосудистую функции.
3.2. Сознательная седация (умеренная седация)
Этот тип седации обычно применяется для маленьких и более старших детей, а угнетение сознания вызвано лекарствами. Сознательная седация, также известная как «умеренная седация», означает, что пациент сохраняет способность реагировать на голосовые и легкие сенсорные команды в любое время во время седации. Обычно кровеносная система не нарушена.Кроме того, пациенты должны иметь возможность дышать самостоятельно и защищать свои дыхательные пути. Это последнее условие чрезвычайно трудно достичь младенцам и детям младшего возраста из-за специфической анатомии и непредсказуемой реакции на лекарства. В этой группе пациентов внутривенное введение снотворных может спровоцировать угнетение спонтанного дыхания и привести к необходимости ручной или автоматической вентиляции через лицевую маску. Этот тип седации очень часто может изменяться с «умеренного» на «глубокий» без явных симптомов и, следовательно, требует присутствия и опыта опытного детского анестезиолога.
Некоторые авторы предполагают, что внутривенное процедурное седативное средство может вводить эндоскопист, который одновременно вводит седативный препарат и выполняет процедуру. Конечно, это возможно только тогда, когда квалифицированная медсестра помогает врачу следить за состоянием сознания и жизненными показателями пациента. Этот метод кажется безопасным в руках эндоскописта, если он ограничен пациентами с ASA I и ASA II. Детям, переведенным в категорию ASA III и более высокий статус, должен проводить анестезию детский анестезиолог, даже если запланирована только минимальная процедурная седация (Hansen et al, 2003, Heuss et al, 2003, Lee et al, 2003).Другие авторы, имеющие большой опыт в области детской анестезиологии, выступают против идеи «седативный врач-оператор». Они утверждают, что лучший и самый безопасный метод седации для детей — это поручить ее анестезиологу, который имеет большой опыт и понимает различия в педиатрической популяции.
3.3. Схемы приема лекарств
Фармакологические схемы, обеспечивающие безопасную, эффективную и действенную седацию для всех педиатрических пациентов, были бы идеальными, но не всегда достижимы. Те, которые используются, должны действовать предсказуемо и быстро и позволять анестезиологу вызвать желаемый уровень седации, необходимый для выполняемой процедуры.После процедуры препараты должны позволить ребенку быстро проснуться и не должны продлевать время восстановления.
Существуют различные препараты для седации во время процедуры. Для процедурной седации обычно выбирают мидазолам отдельно или в комбинации с опиоидными анальгетиками. Комбинированное использование бензодиазепина и опиата может быть предпочтительным для более длительных процедур, но увеличивает риск угнетения дыхания и кровообращения. Во время процедуры должны быть доступны специальные препараты для отмены опиоидов (налоксон) и бензодиазепинов (флумазенил).
3.3.1. Мидазолам
Действие мидазолама как бензодиазепина короткого действия (у детей период полураспада 2,5-4 часа) является контролируемым, обратимым и вызывает легкое седативное действие, анксиолиз и амнезию. Мидазолам характеризуется относительно высоким объемом распределения (V d ) по сравнению с другими бензодиазепинами из-за его липофильности. У пациентов с ожирением активность может быть увеличена с 2,7 часов до 8,4 часов. Мидазолам выводится путем гидроксилирования в печени до 1-гидроксимидазолама (который имеет около 10% фармакологической активности в качестве исходного соединения).
| Возраст | Способ введения | Комментарий | ||
| Внутривенно | Ректально | Перорально | ||
| До 6 месяцев | 0,04 — 0,1 мг / кг массы тела. | — | — | — |
| 6 месяцев – 5 лет | 0,05 — 0,1 мг / кг | 0,35 — 0,45 мг / кг | 0,5 мг / кг | Общая доза 6 мг / кг / день |
| 5-12 лет | 0.025 — 0,05 мг / кг | 0,35 — 0,45 мг / кг | 0,5 мг / кг | Общая доза 0,4 мг / кг / сут; макс 10 мг / день |
| 5-12 лет | 0,025 — 0,05 мг / кг | 0,35 — 0,45 мг / кг | 0,5 мг / кг | Общая доза 0,4 мг / кг / день; макс 10 мг / сут |
| 12-18 лет | 2,5 мг | 0,35 — 0,45 мг / кг | 0,5 мг / кг | в / в. болюс 1 мг; Общая доза 10 мг |
| 1 — 1,5 мг | i.v. болюс 1 мг; Общая доза 3,5 мг | |||
Таблица 5.
Дозирование мидазолама для процедурной седации у детей.
Внутривенное введение — лучший способ для этой группы пациентов, но иногда пероральный, ректальный и, возможно, назальный метод могут быть одинаково хороши как для колоноскопии, так и для других процедур (Wood, 2011). Самое главное, что нужно учитывать — это способ введения препарата ребенку. Дозирование мидазолама очень строго зависит от возраста и массы тела пациента.
Внутривенные дозы мидазолама следует титровать для достижения эффекта, особенно для новорожденных и маленьких детей, для достижения желаемого уровня седативного эффекта и предотвращения непреднамеренного и более глубокого седативного эффекта (Robinson, 2000).
3.3.2. Другие бензодиазепины
Диазепам имеет чрезвычайно длительный период полувыведения (0,8–2,25 дня), особенно у новорожденных и младенцев, но также и у пациентов с ожирением (3,9 дня и 3,29 дня). Кроме того, его активные метаболиты имеют длительный период полураспада ( N –десметилдиазепам, нордиазепам).Лоразепам — еще один бензодиазепин, который может использоваться для седативного эффекта от легкой до умеренной степени тяжести; его ограничение — начало действия до 15-20 минут после приема. Продолжительность действия лоразепама больше (6-8 часов), чем у мидазолама (30-60 мин).
3.3.3. Другие седативные препараты
В литературе также есть предложения по использованию других седативных средств (например, томидата, пропофола или кетамина) для процедурной седации. Эти препараты зарегистрированы как анестезирующие, а не седативные, поэтому в соответствии со строгими рекомендациями Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Хельсинкской декларации о безопасности пациентов в анестезиологии 2010 они не допускаются для процедурной «седации».(Mellin-Olsen et al, 2010)
Учитывая вышеупомянутые специфические условия, мидазолам является единственным лекарством, которое неанестезиологи могут использовать для процедурной седации.
3.3.4. Анальгетические опиоиды
Анальгетические опиоиды (описанные в 4.1.4) следует добавлять, когда планируется более болезненная колоноскопия. Рекомендуется снижение дозы опиоидов примерно на 50% из-за накопления побочных эффектов, особенно угнетения спонтанной вентиляции.
3.4. Показания и противопоказания для процедурной седации у детей
Дети иногда представляют собой серьезную проблему для врачей и медсестер.С другой стороны, необходимо понимать их незрелость и отсутствие опыта, чтобы принять страх, боль или разлуку с родителями.
3.4.1. Показания к сознательной седации у детей
Показания для педиатрической популяции отличаются от показаний для взрослых. Их можно разделить на две группы в зависимости от заинтересованности: пациент и врач.
| Показания пациента | Показания врача |
| Необъяснимый страх Непринятие дискомфорта Клаустрофобия Длительные и повторяющиеся процедуры | Младенцы и маленькие дети Нечастные дети Диагностические и терапевтические процедуры боль |
Таблица 6.
Показания к седации сознания при колоноскопии у детей
3.4.2. Противопоказания для процедурной седации у детей
Противопоказания для процедурной седации, выполняемой анестезиологом или неанестезиологом, следующие:
Врожденные дефекты дыхательной системы
Острая дыхательная недостаточность
Стойкая дыхательная недостаточность
Врожденный синдром центральной гиповентиляции (CCHS)
Важная недостаточность кровообращения
Нервно-мышечные заболевания
Нарушение или потеря сознания в анамнезе
000 Ребенок слишком возбудим, даже после 9 раннего применения седативных средств5
Ребенок с поведенческими расстройствами
Отсутствие согласия ребенка и / или родителей и / или законных представителей
Дополнительно особые условия для проведения сознательной седации шоу Это происходит в следующих общих ситуациях:
Новорожденные, особенно недоношенные новорожденные, особенно в отношении индивидуальной предрасположенности к депрессивному влиянию седативных средств на угнетение дыхания
Дети младше 1 года и 5 лет, в отношении более старшего возраста. риск осложнений и побочных эффектов после передозировки лекарств и / или недостаточной седации
Почечная недостаточность
Печеночная недостаточность
3.5. Осложнения процедурной седации
Факторами, которые увеличивают риск осложнений при сознательной седации у детей, являются: возраст до 12 месяцев и сопутствующие врожденные и / или хронические заболевания.
Наиболее важными побочными эффектами у детей после седации в сознании являются:
3.6. Оборудование и расходные материалы
Место, используемое для проведения колоноскопии с процедурной седацией, должно быть оборудовано источником кислорода, системой отсасывания, оборудованием для управления дыхательными путями, реанимационными препаратами и оборудованием, оборудованием для внутривенного доступа, оборудованием для кардиомониторинга и дефибриллятором.
Мониторинг. Все время проведения процедуры следует контролировать ЭКГ, пульсоксиметр, частоту дыхания, системное артериальное давление и другие клинические признаки, такие как цвет кожи.
Состояние бессознательного состояния следует регулярно оценивать от начала до конца седативного воздействия, и эти данные фиксировать в таблице. В педиатрической практике наиболее часто используется шкала седативного эффекта Рамзи.
| Оценка | Ответ |
| 1 | Тревога или беспокойство, или и то, и другое |
| 2 | Кооперативная, ориентированная и спокойная |
| 3 | Отвечает на команды |
| 4 | Быстрый ответ на стимул |
| 5 | Вялый ответ на стимул |
| 6 | Нет ответа на стимул |
3.7. Восстановление ребенка после процедурной седации
Процедурная седация может успешно применяться для многих процедур интервенционной или диагностической колоноскопии у детей. Его всегда должны предоставлять хорошо обученные и сертифицированные профессионалы.
После успешного завершения процедурной седации ребенок должен дышать спонтанно, иметь горловые рефлексы, иметь возможность кашлять и поддерживать проходимость дыхательных путей. В зависимости от возраста ребенка ребенок должен сидеть и разговаривать, и в таком состоянии может быть отдан родителям.
4. Глубокая седация
Глубокая седация — очень хорошая альтернатива болезненной колоноскопии. Депрессия сознания вызвана приемом лекарств, но гораздо глубже, чем при процедурной седации. Пациента нелегко разбудить, но он может отреагировать на повторяющуюся или болезненную стимуляцию. Самопроизвольная вентиляция может быть недостаточной, и пациенту может потребоваться помощь в поддержании проходимости дыхательных путей. Самостоятельная вентиляционная функция значительно нарушена, тогда как сердечно-сосудистый гемостаз обычно поддерживается должным образом.
Глубокая седация показана при возможно болезненной колоноскопии, терапевтических исследованиях и тех более инвазивных исследованиях, особенно когда необходимо иммобилизовать пациента. Самая обсуждаемая дилемма — как обеспечить глубокую седацию. Первый метод основан скорее на более глубоком седативном действии, чем на обезболивании, и на ограничении побочных эффектов с помощью высоких доз опиоидных анальгетиков. Второй метод включает обезболивание даже за счет меньшего количества гипноза. Правда заключается в том, что состав седативных и анальгетических средств незначительно варьируется, когда эти средства используются у детей, особенно в возрасте до 1 года, но многие существующие данные предполагают большую вариативность выбора, когда ребенок старше 7 лет (Patel et al, 2009 ).
4.1. Режимы приема лекарств
Препараты вводить внутривенно. Важно использовать небольшие нагрузочные дозы и титровать дозировку из-за узкого запаса прочности. По этой причине они не должны использоваться неанестезиологами в соответствии с ограничениями, налагаемыми FDA и Хельсинкской декларацией о безопасности пациентов. Если это так, врач должен иметь опыт в управлении дыхательными путями и реанимации, а их использование должно зависеть от региональных законов.Наиболее важным анестетиком для такого типа процедуры, как колоноскопия, является пропофол.
4.1.1. Пропофол
Пропофол (алкилфенол) — анестетик короткого действия, характеризующийся как быстрым началом действия (в пределах времени циркуляции в пределах одной руки и мозга), так и коротким временем восстановления. Пропофол вызывает дозозависимую корковую депрессию в течение 30 секунд с начала введения, в основном без эпилептиформной активности, хотя большие дозы могут спровоцировать возбуждающие движения (Eer et al, 2009).Частота возбуждения, кашля и икоты аналогична таковой при тиопентале. В отличие от барбитуратов, пропофол ослабляет гортанные рефлексы, облегчая введение или интубацию ларингеальной маски. Пропофол снижает чувствительность к углекислому газу, особенно когда он используется в сочетании с опиоидными анальгетиками (когда более 50-70% детей нуждаются в искусственной вентиляции легких). Его влияние на сосудистую систему и сердце различно, но часто наблюдается умеренный кардиодепрессивный эффект.
Пропофол метаболизируется путем глюкуронизации в печени и выводится почками (88%) и пищеварительной системой (2%).
Новейшие липидные составы этого средства ограничивают боль, иногда испытываемую при внутривенном введении, делая пропофол почти «идеальным лекарством» для педиатрической седации.
Одним из важных отличий от других внутривенных и ингаляционных анестетиков является их противорвотный эффект, желаемый эффект в гастроэнтерологической группе пациентов (Leon et al, 2011).
Эффективная глубокая седация может быть достигнута с помощью метода однократной дозы, а также непрерывной инфузии, время восстановления не зависит от продолжительности седации (10-20 минут после отмены).
Недостатком пропофола является его узкий терапевтический диапазон (высокие показатели гипоксии и гипотонии) и риск непреднамеренной общей анестезии, и это причина, по которой его должны регулярно вводить анестезиологи. Только эта стратегия позволяет правильно контролировать уровень седации и сокращать время восстановления (Lightdale, 2004).
Обычная стандартная доза пропофола, применяемая для седативного эффекта для детей старшего возраста, составляет 0,5-1,5 мг / кг, в то время как детям младше 8 лет необходимо седативное действие более высоких доз, например 1,5 — 3,0 мг / кг. Наилучший эффект достигается при планировании непрерывной инфузии, конечно, с учетом возрастных различий в дозировке.
4.1.2. Другие анестетики
Выбор анестезиолога остается за анестезиологом в зависимости от состояния пациента и прогнозируемой продолжительности и типа колоноскопии.
4.1.2.1. Бензодиазепины
Бензодиазепины — это вещества, хорошо растворимые в липидах, и они могут легко преодолевать гематоэнцефалический барьер. При внутривенном применении начало их эффекта обычно занимает больше времени, чем время циркуляции от руки к мозгу. В зависимости от их липофильности они долго сохраняются. Эти характеристики ограничивают использование этой группы препаратов для глубокой седации.
4.1.2.2. Барбитураты
Тиопентал натрия — это наиболее часто используемый тиобарбитурат, который быстро вызывает анестезию в пределах кровообращения в одной руке и головном мозге и сохраняет его дольше, чем пропофол.Его основным ограничением является его кардиодепрессивный эффект со снижением сердечного выброса и артериального давления. Угнетение дыхания в результате снижения реакции на CO2 усугубляется спазмом гортани и бронхоспазмом. Другим ограничением является его увеличенный период полураспада в зависимости от общей дозировки, которая влияет на время восстановления.
4.1.2.3. Кетамин
Кетамин является производным фенциклидина и циклогексамина и, как неконкурентный антагонист рецепторов NMDA, отвечает за диссоциативную анестезию и анальгезию.Это последнее преимущество позволяет отказаться от употребления опиоидов и, таким образом, снижает риск угнетения дыхания при сохранении анальгезии.
Кетамин — анестетик медленного действия с эффектом в течение 1 минуты после внутривенного введения и продолжительностью действия намного дольше, чем у других новых агентов. Кроме того, диссоциативное влияние этого агента на мозг, которое может вызвать галлюцинации, диплопию и временную слепоту, ограничивает его полезность при коротких процедурах (менее 1 часа), таких как колоноскопия, даже эти симптомы не так распространены среди детей (Gilger et al., 2004)
4.1.2.4. Этомидат
Этомидат представляет собой имидазол, для которого характерна быстрая индукция с периодом циркуляции в одной ветви мозга и одновременно большой продолжительностью действия. У детей основным противопоказанием к применению этого средства являются явления возбуждения, эпилептическая активность, угнетение дыхания, относительно более высокий риск рвоты и, как правило, боль в месте инъекции (Evered, 2003).
4.1.3. Анестетик для вдыхания
Галогенированный эфир севофлурана доступен для клинического применения с 1990 года.Этот летучий анестетик остается популярным как для индукции, так и для поддержания анестезии и седации. Он имеет низкую растворимость в крови / газе и нефти / газе. Это обеспечивает более быструю реакцию на изменения вдыхаемой концентрации и ускорение индукции и восстановления. Внутричерепное давление повышено, но минимально ниже 1 МАК (минимальная альвеолярная концентрация). Севофлуран производит анестезию и седативный эффект без анальгезии и эпилептогенных всплесков, снижает артериальное давление за счет снижения системного сосудистого сопротивления с незначительным влиянием на сердечный выброс до тех пор, пока не будут использованы более высокие дозы, и он снижает частоту сердечных сокращений и, следовательно, помогает снизить потребление кислорода миокардом.Это средство снижает дыхательный объем, частоту дыхания и тонус гладкой мускулатуры бронхов и не вызывает раздражения верхних дыхательных путей. Большая часть севофлурана выводится через легкие, при этом 5% поглощенной дозы метаболизируется в печени. Он может оказывать токсическое действие на почки, печень и мозг (Mushambi & Smith, 2007, Smith, 2008). Использование севофлурана у педиатрических пациентов, которое может способствовать быстрому выздоровлению, осложняется частым возникновением аварийного возбуждения, особенно при высокой концентрации более 6 об.% При спонтанном дыхании и более 5 об.% При механической вентиляции (Ganzberg et al, 1999, Khattab, 2010)
4.1.4. Opiods
Следующие опиоиды (ремифентанил, альфентанил и фентанил) обычно используются для индукции и поддержания анестезии при эндоскопических процедурах (Colvin, 2007). Морфин применяется дополнительно для поддержания обезболивания в послеоперационном периоде.
4.1.4.1. Ремифентанил
Ремифентанил гидрохлорид является опиоидным агонистом мю-рецепторов и в настоящее время является опиоидом кратчайшего действия. Начало и пик эффекта быстрые, а продолжительность действия короткая (5-10 минут).Поэтому для более длительного действия ремифентанил следует принимать постоянно. Отсутствует накопление препарата даже после продолжительных инфузий.
Ремифентанил показан для внутривенного введения во время индукции анестезии со скоростью инфузии от 0,5 до 1 мкг / кг / мин вместе с внутривенным или летучим агентом. Во время поддержания анестезии скорость инфузии может варьироваться в соответствии с рекомендациями по дозированию. Детям в возрасте от 1 до 12 лет непрерывная инфузия 0.Рекомендуется 25 мкг / кг / мин (диапазон инфузионных доз 0,05 — 1,3 мкг / кг / мин) с севофлураном (0,3 — 1,5 ПДК) или изофлураном (0,4 — 1,5 ПДК).
Неспецифическая эстераза крови и тканей быстро метаболизирует ремифентанил путем гидролиза.
Псевдохолинэстераза не играет особой роли, поэтому, если присутствует атипичная холинэстераза плазмы, продолжительность действия ремифентанила остается нормальной. Эффекты и побочные эффекты зависят от дозы. После введения более 60 секунд период полувыведения из быстрого и медленного распределения составляет 1 и 6 минут соответственно.Период полувыведения длится 10-20 минут. Почечная и печеночная недостаточность не влияет на фармакокинетику ремифентанила (Toklu et al, 2009). Побочные эффекты, в основном дозозависимые, включают гипотензию и брадикардию, угнетение дыхания и ригидность скелетных мышц (включая ригидность грудной стенки).
4.1.4.2. Альфентанила гидрохлорид
Альфентанил гидрохлорид — это агонист мю-опиоидов OP3, который имеет сверхкороткое действие (5-10 минут). Действие наступает немедленно (1-2 минуты).Применяемый в дозах 8-40 мкг / кг, он отлично подходит для процедур продолжительностью до 30 минут, например. колоноскопия. Время восстановления сравнимо с тем, которое наблюдается при равных дозах фентанила. Детям до 12 лет не рекомендуется.
Внутривенное введение дозы 5 мкг / кг обеспечивает обезболивание сознательного, но седативного пациента; дозы 105 мкг / кг вызывают гипноз; а для индукции анестезии необходимы дозы 50–150 мкг / кг. Введение альфентанила следует проводить медленно (более 3 минут) из-за опасности потери тонуса сосудов и гипотензии.Замена жидкости перед индукцией этим агентом важна. Поддержание анестезии (если процедура длится до 60 минут) проводят дозой 50 мкг / кг, но в качестве альтернативы допустимо непрерывное вливание 0,5 — 3 мкг / кг / мин. Вливание необходимо прекратить не менее чем за 10-15 минут до окончания процедуры. У пациентов с ожирением дозу альфентанила следует определять на основе безжировой массы тела.
После администрации период полувыведения из быстрого и медленного распределения составляет 1 и 14 минут соответственно.Период полувыведения длится 90 — 111 минут. Объем распределения составляет 0,4–1 л / кг, что в 4–10 раз меньше, чем у фентанила. Печень отвечает за основную биотрансформацию. Метаболиты выводятся в основном с мочой.
Важные побочные эффекты включают гипотензию, вторичную по отношению к вазодилатации и брадикардии, угнетение дыхания, ригидность скелетных мышц (зависит от дозы и скорости).
4.1.4.3. Фентанил
Фентанил — сильный агонист мю-опиоидов с быстрым началом (2–3 минуты) и короткой продолжительностью действия (20–60 минут).Фентанил в 100 раз сильнее морфина (100 мкг фентанила примерно равняются 10 мг морфина). Благодаря своей высокой липофильности он легко проникает в центральную нервную систему, вызывая быстрое начало действия. Из-за высокой липофильности существует опасность перераспределения фентанила. Гемодинамика стабильна после приема фентанила, что делает этот препарат полезным при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Фентанил можно вводить перорально, подкожно или внутривенно.Для индукции анестезии рекомендуются дозы 0,5–1 мкг / кг (до 5 мкг / кг) вместе с внутривенным или летучим агентом, а во время поддержания анестезии — 1–4 мкг / кг в зависимости от необходимости.
Большой объем распределения препарата (3,5 — 5,9 л / кг) обеспечивает относительно длительный период полувыведения. Период полувыведения варьирует от 3,1 до 7,9 часов. Существует опасность перераспределения фентанила из-за его липофильности (двухфазное угнетение вентиляции). Печень отвечает за его метаболизм.Побочные эффекты заключаются в следующем: угнетение дыхания, ригидность скелетных мышц (особенно при быстром введении больших доз) и стимуляция парасимпатической системы.
4.1.4.4. Сульфат морфина
Сульфат морфина — важный алкалоид опия, чистый агонист опиоидов. Это агонист мю-опиоидов, но в более высоких дозах взаимодействует с другими опиоидными рецепторами. Начало действия после внутривенного введения составляет 5-10 минут, продолжительность действия 2-4 часа. Растворимость липидов и степень ионизации имеют решающее значение для начала и продолжительности обезболивания, а также для воздействия на центральную нервную систему.Дополнительная гидроксильная группа в молекуле морфина (pH 7,4) делает молекулу морфина более водорастворимой, чем другие клинически используемые опиоиды. Наиболее терапевтическим действием морфина является обезболивание, но есть и другие, такие как эйфория и анксиолиз.
Для внутривенного введения требуются средние дозы 0,1 мг / кг и непрерывная инфузия 20-25 мкг / кг / ч, тогда как внутримышечно или подкожно дозы 0,15-0,2 мг / кг должны быть достаточными.
После внутривенного введения объем распределения колеблется от 1.От 0 до 4,7 л / кг. Период полувыведения составляет 1,5 — 4,5 часа. Морфин метаболизируется в глюкуронид морфина в печени и выводится почками.
Побочные эффекты более обширны, чем другие, и включают сонливость, угнетение дыхания, периферическую вазодилатацию, снижение перистальтики желудочно-кишечного тракта, снижение секреции желчевыводящих путей и поджелудочной железы, тошноту, рвоту, изменения в эндокринной и вегетативной нервной системе и выброс гистамина.
| Обезболивающий опиоид | Способ введения | Дозирование |
| Морфин | i.v. | 0,05-0,2 мг / кг м.т. |
| Фентанил | в / в. | 0,5-1 мкг / кг м.т. |
| Альфентанил | i.v. | 5-20 мкг / кг массы тела |
| Ремифентанил | i.v. | 0,25-1 мкг / кг м.т. |
Таблица 8.
Дозирование анальгетических опиоидов при глубокой седации у детей
4.2. Достижения в мониторинге пациентов во время глубокой седации
Мониторинг во время колоноскопии у детей в условиях глубокой седации важен для безопасности и эффективности.Проблема заключается в контроле воздействия на сердечно-сосудистую, дыхательную и неврологическую системы, особенно у детей младшего возраста. Последние технологические достижения включают электронные системы контроля жизненно важных функций, которые должны быть полезны для поддержания физиологического состояния в периоперационный период. Самым последним методом является продвинутая капнография как метод раннего предупреждения для предотвращения послеоперационной угнетения дыхания (Американское общество анестезиологов, 1996, Hutchinson & Rodriguez, 2008).Только больница и / или специально оборудованные эндоскопические помещения подходят для проведения колоноскопии младенцев, младенцев и детей с применением глубокой седации.
5. Общая анестезия
Колоноскопия под общей анестезией у детей позволяет эндоскописту с комфортом подготовить пациента и провести безболезненную процедуру. Эти аспекты важны из-за технических преимуществ во время инвазивной колоноскопии и более высокого удовлетворения пациента даже наличием зарегистрированных симптомов.
Частота эпизодов перфорации или кровотечения не описана (Steiner et al, 2006). Точно так же постпроцедурная боль значительно ниже после колоноскопии под общей анестезией, вероятно, из-за легкой и контролируемой инсуффляции, которая привела к меньшему избытку газа и боли в животе.
Осложнения, связанные с общей анестезией, иногда спорят оппозиционеры. Они подчеркивают чаще всего боль в горле и охриплость голоса (после интубации трахеи), послеоперационную тошноту и рвоту (в основном после ингаляционных анестетиков) и редко раздражительность и нарушения сна.Серьезные побочные эффекты, такие как респираторные осложнения и кардиодепрессивные эффекты, статистически сопоставимы с другими, типичными для педиатрической анестезии (Samer Ammar et al, 2003, Stringer et al, 1999).
Общая анестезия определяется как обратимая, контролируемая и временная потеря сознания, безболезненная и / или мышечная релаксация (анестезия и обезболивание и расслабление мышц). Это требует использования современного наркозного аппарата и аппаратуры мониторинга, что действительно увеличивает стоимость колоноскопии и вынуждает организовать соответствующий кабинет эндоскопии.
5.1. Индукция
Общая анестезия вызывается одним из следующих способов: ингаляционным или внутривенным. Используемые препараты относятся к трем классам в соответствии с принципами общей анестезии: анестетики, анальгетические опиоиды и миорелаксанты (последние больше подходят для интубации трахеи, чем для колоноскопической техники).
5.1.1. Ингаляционная индукция
Наиболее частыми показаниями для ингаляционной индукции анестезии являются следующие:
маленькие дети
нет доступных вен
боязнь игл у ребенка
обструкции верхних дыхательных путей e.грамм. надгортанник, астма
предсказуемо сложная эндотрахеальная интубация
согласие на использование детской лицевой маски
Противопоказания включают боязнь ребенка относительно использования лицевой маски, более высокий риск аспирации содержимое желудка и риск злокачественной гипертермии.
Существуют три основных метода индукции с помощью ингаляционных анестетиков:
Метод однодыхания — для совместных детей и детей старшего возраста
нормальных объемов дыхания — для детей всех возрастов, особенно младенцев и младенцев
возрастает дозы вдыхаемых газов — для детей всех возрастов
После потери сознания можно ввести доступ в периферическую вену и продолжить введение жидкости и лекарств таким образом.В то же время, в зависимости от объема колоноскопии и физического состояния ребенка по ASA, необходимо рассмотреть возможность введения ротоглоточного дыхательного пути, дыхательного пути ларингеальной маски или эндотрахеальной трубки. Дыхательные пути с гортанной маской стали большим достижением в обеспечении проходимости дыхательных путей при анестезии, особенно когда дети дышат спонтанно во время колоноскопии. Этот метод ограничивает нежелательные явления, сопровождающие интубацию трахеи.
Самым важным ингаляционным анестетиком в педиатрической анестезии является севофлуран (описан в 4.1.3).
5.1.2. Внутривенная индукция
Внутривенная индукционная анестезия предпочтительнее для большинства рутинных процедур, включая колоноскопию, из-за менее сложной техники, используемой при применении ингаляционных анестетиков. Кроме того, он очень полезен для быстрой индукции у пациентов с повышенным риском регургитации желудочного содержимого. Многие авторы сообщают о более высоком уровне комфорта и терпимости для пациентов. После введения канюли в периферическую вену начинают введение необходимых препаратов.У детей катетеризация является болезненной процедурой, поэтому на подходящие вены обоих предплечий следует использовать местные анестетики (EMLA [Эвтектическая смесь местных анестетиков], 50% лидокаина и 50% прилокаина).
В настоящее время наиболее часто используемым внутривенным снотворным для колоноскопии является пропофол (описанный в 4.1.1). Его недостаток, например узкий терапевтический диапазон и риск гипоксии и гипотонии применим как к общей анестезии, так и к глубокой седации.
5.2. Поддержание анестезии
Для сложных и длительных колоноскопий у детей предпочтительным методом поддерживающей терапии может быть полная внутривенная анестезия (TIVA), проводимая с помощью специального инфузионного насоса.После ударной дозы проводят непрерывную инфузию. Профиль пропофола позволяет пациенту быстро выздороветь независимо от времени анестезии (прекратить инфузию за 10 минут до окончания колоноскопии).
В остальных случаях поддерживающая анестезия может сочетаться с ингаляцией кислорода, воздуха, закиси азота, севофлурана или изофлурана, в зависимости от имеющихся вариантов. Для колоноскопии у детей соответствующий уровень поддержания анестезии может быть достигнут методом ингаляционной анестезии со спонтанной вентиляцией.
Помимо описанных выше внутривенных и ингаляционных анестетиков, могут быть некоторые дополнительные агенты, которые играют роль в обеспечении общей анестезии, решение об их использовании принадлежит анестезиологу.
5.3. Восстановление
После завершения колоноскопии анестезирующие препараты должны быть отменены и доставлен 100% кислород. Удаление эндотрахеальной трубки или дыхательного пути ларингеальной маски следует производить, когда дыхательные рефлексы полностью восстановлены. Этот маневр сложен для маленьких детей до 4 лет, потому что у половины из них возникает спазм гортани.После того, как пациент будет готов, его следует доставить в зону восстановления.
5.4. Режимы приема лекарств
Анестетики (внутривенные и ингаляционные) должны сочетаться с сильнодействующими анальгетиками и опиоидами короткого действия. Внедрение этих более новых менее токсичных анестетиков короткого действия снизило потребность в миорелаксантах не только для диагностических процедур, таких как колоноскопия, но и для общей хирургии в педиатрии. Умеренная анестезия, проводимая комбинацией севофлуран-ремифентанил или пропофол-ремифентанил, может удерживать детей в неподвижном состоянии, не вызывая гипотонии, и облегчает контролируемую вентиляцию легких после того, как исчезнут эффекты интубационной дозы миорелаксанта (Meakin, 2007, Liao et al, 2010).
Нервно-мышечные блокаторы могут быть выбраны только по таким показаниям, как затрудненное прохождение дыхательных путей, повышенный риск желудочной регургитации, ожирение и трудности с положением пациента. Использование этих агентов ограничено длительным блокированием мышц и риском угнетения дыхания после медицинских процедур. Таким образом, для колоноскопии у детей рекомендуются только недеполяризующие блокирующие агенты относительно короткого действия, такие как мивакуриум и рокуроний (Eikermann, 2001).
Mivacurium вызывает начало максимальной блокады через 1-2 мин и 25% восстановление за 9-10 мин.Этот тип действия более быстрый и длительный при анестезии севофлураном, чем пропофолом.
Рокурониум сохраняет характеристики релаксанта средней продолжительности действия в младшей возрастной группе детей, дольше у младенцев, чем у детей (42 против 27 мин).
Внедрение новейшего селективного связывающего релаксанта (SRBA) — сугаммадекса (Bridion) — стало важным событием в последние несколько лет из-за его способности обеспечивать быстрое снятие нервно-мышечной блокады любой глубины.Сугаммадекс представляет собой модифицированный гамма-циклодекстрин, химически водорастворимые циклические олигосахариды с липофильным ядром, которые инкапсулируют и инактивируют рокуроний или векуроний (Bom, 2007). Быстрое купирование этого агента происходит, соответственно, менее чем через 4 минуты после глубокой нервно-мышечной блокады (доза 4 мг / кг) и менее чем через 3 минуты после умеренной нервно-мышечной блокады (доза 2 мг / кг). Какого-либо влияния на холинергическую нервную систему не наблюдалось. В настоящее время нет рекомендаций по применению сугаммадекса доношенным новорожденным или младенцам младшего возраста, хотя хорошие результаты получены не по назначению, но для детей старшего возраста это наиболее желательно (Meretoja, 2010).
6. Заключение
В последнее время оптоволоконная колоноскопия стала более полезным и передовым методом лечения большого числа заболеваний толстой кишки в педиатрической популяции. Все отчеты показали, что эта процедура может быть безопасным и полезным инструментом для детей всех возрастных групп, только если она основана на стандартах надлежащей практики и опытном лечении, предоставляемом как детскими гастроэнтерологами, так и детскими анестезиологами. Наиболее важной тенденцией среди детских гастроэнтерологов является принятие анестезиологом внутривенной седации и / или общей анестезии, исходя из различий между детьми и взрослыми, как было представлено в этой главе.Выбор седации или общей анестезии для педиатрических процедур желудочно-кишечного тракта находится в руках анестезиологов, которые имеют наибольший опыт в этой области. Только такая модель поведения может обеспечить не только оптимальную обычную седацию или анестезию, но и наиболее стандартизированный и безопасный уход для всех возрастных групп детей.
2 альтернативы колоноскопии, о которых должен знать каждый
Два года назад, когда мне исполнилось 50, мы с врачом поговорили о скрининге на рак толстой кишки.Это было примерно так: Док: «Пора сделать колоноскопию».
Я: «Не уверен, что хочу».
Док (приподняв брови): «Ты не думаешь, что можешь заболеть раком толстой кишки?»
Я: «Дело не в этом. Я просто не уверена, что мне нужна колоноскопия».
В конце концов, мы пошли на компромисс. Я согласился на прием к гастроэнтерологу, чтобы обсудить возможность пройти процедуру. Оказывается, это все равно, что говорить с продавцом о возможности покупки машины, когда вы уже находитесь в автосалоне, держа руки за рулем.
Редко бывает врач, который искренне не верит, что колоноскопия является лучшим средством ранней диагностики. Но есть несколько человек, в том числе не меньший эксперт, чем Ричард Вендер, доктор медицины, главный специалист по борьбе с раком в Американском онкологическом обществе. «Колоноскопия — прекрасный скрининговый тест», — говорит Вендер. «Но я могу с уверенностью заявить, что это не золотой стандарт». Он отмечает, что не против процедуры; просто исследования показывают, что как инструмент скрининга он не намного более эффективен в предотвращении смерти от рака, чем другие варианты.
Что это за варианты? Во-первых, иммунохимический анализ кала (FIT) проверяет наличие гемоглобина в стуле (да, вам нужно отправить мазок из фекалий), что может быть признаком рака. Другая, ректороманоскопия, похожа на колоноскопию, но менее инвазивна и не позволяет сканировать весь кишечник. Целевая группа профилактических услуг США, независимая комиссия, которая оценивает медицинские доказательства, ставит FIT и ректороманоскопию (в сочетании с FIT) примерно на равных с колоноскопией с точки зрения эффективности.Согласно недавнему исследованию целевой группы, все три стратегии скрининга при правильном использовании имеют примерно одинаковую пользу: предотвращение примерно от 22 до 24 смертей от колоректального рака на каждую 1000 человек, прошедших скрининг. Тем не менее, среди американцев в возрасте от 50 до 75 лет, прошедших скрининг в 2012 году, 61 процент сделали колоноскопию, а 10 процентов или меньше использовали анализы фекальной крови или сигмоидоскопию.
Есть много причин для несоответствия. Колоноскопия, в которой использовался гибкий эндоскоп, способный преодолевать изгибы и повороты толстой кишки, стала популярным инструментом для скрининга в 1990-х годах.Камера, установленная на конце прицела, позволяет врачу видеть полипы, небольшие образования, которые в некоторых случаях приводят к раку, и их можно удалить на месте с помощью проволочной петли. «Ни один другой скрининговый инструмент не может сравниться с колоноскопией как с точки зрения точности , так и с точки зрения возможности удаления полипов », — говорит гастоэнтеролог Майкл Кирш, доктор медицины, автор блога MD Whistleblower. Medicare начала освещать эту процедуру в 1998 году. В 2000 году, когда Кэти Курик сняла свою колоноскопию для телевидения, ее популярность резко возросла.
Но подавляющее превосходство теста обходится дорого. Это, безусловно, самый дорогой способ проверки: сравнительный отчет о ценах Международной федерации планов здравоохранения за 2012 год обнаружил, что в США средняя цена без учета анестезии составляла почти 1200 долларов, а исследование New York Times обнаружило пациентов, которые были выставлены гораздо большие счета, включая тот, баланс которого (который включал удаление полипа) приблизился к 20 000 долларов. Для сравнения, FIT может стоить около 20 долларов. «Нет никаких сомнений в том, что большая часть работы гастроэнтерологов — это колоноскопия», — говорит Ричард Хоффман, доктор медицинских наук, директор отделения общей внутренней медицины Медицинского колледжа Карвер Университета Айовы.Хоффман отмечает, что Американский колледж гастроэнтерологии одобряет эту процедуру. «Меня сбивает с толку то, что профессиональная организация говорит« мы предпочитаем колоноскопический скрининг »- рекомендацию, основанную на их экспертном мнении, — когда их членство будет получать финансовую выгоду». В заявлении на номер O представитель организации сказал, что предпочтение колоноскопии не является конфликтом интересов, а основано на способности теста предотвратить рак толстой кишки (с удалением полипа), а не только обнаружить его.
Тем не менее, акцент на колоноскопии может отпугнуть некоторых — людей, занятых на работе, на которой нелегко сделать перерыв (средняя процедура, требующая седации, занимает от 20 минут до часа), людей, которые не могут позволить себе доплату по страховке или в целом отсутствие страховки, люди просто опасаются подготовки и процедуры — от тестирования вообще, говорит Вендер. Он и другие специалисты по раку хотели бы видеть более информированное обсуждение всех методов. В отчете CDC за 2013 год отмечалось, что общие показатели скрининга рака толстой кишки (самые низкие среди рекомендуемых скринингов на рак), вероятно, были бы выше, если бы пациенты имели доступ ко всем рекомендуемым скрининговым тестам; К сожалению, многие медицинские работники, так убежденные в предполагаемом превосходстве колоноскопии, даже не предлагают пациентам другие тесты.
Хорошие новости: новые подходы в разработке. Один из них, названный Cologuard, был разработан в сотрудничестве с исследователями Mayo Clinic и одобрен FDA в 2014 году. Он похож на FIT, но в целях повышения чувствительности он также ищет определенные мутации ДНК, связанные с злокачественными и предраковыми колоректальными разрастаниями. . Клиническое испытание, опубликованное в The New England Journal of Medicine , показало, что уровень обнаружения Cologuard превосходит показатели FIT. Еще один многообещающий метод, который исследуется, — это виртуальная колоноскопия, при которой для исследования толстой кишки используются КТ или МРТ.
Когда-нибудь я могу пройти одно из тех новых тестов, но пока — с моей работой, детьми, за которыми нужно ухаживать, занятым мужем и трудностью жертвовать двумя днями нашей беспокойной жизни — я буду придерживаться ежегодного ПОМЕСТИТЬСЯ. Я сменила достаточно подгузников, чтобы не проявлять брезгливости, если мне придется раз в год смывать собственные фекалии. И кто знает — в какой-то момент мне даже сделают колоноскопию. Но выбор будет за мной. ПРОДОЛЖАЙТЕ ЧИТАТЬ: Как решить, какой тест подходит именно вам
Каков возраст подростков и с какими проблемами сталкиваются подростки?
Автор: Joy Youell
Обновлено 3 декабря 2019 г.
Медицинское заключение: Аарон Хорн
Подростковый возраст является а уникальный время в который дети стали взрослые люди.Этот поездка является полный из первый. Тинейджеры а также то взрослые люди ВОЗ люблю их может найти что новый границы а также общение узоры будучи установлено. Там находятся многие вещи к праздновать около этот сезон, в качестве Что ж в качестве многие проблемы. Вот находятся некоторые полезный факты к понять около этот развивающий фаза а также некоторые совет в качестве вы перемещаться а новый сезон из ваш отношения с участием а подросток.
Обеспокоены проблемами, с которыми сталкиваются подростки?
Получите ответы сейчас. Поговорите с лицензированным консультантом для подростков сегодня в Интернете.Источник: unsplash.com
Вызовы из Подростковый возраст
Молодой люди в то подросток возраст спектр находятся обычно описанный в качестве мятежный эгоцентричный, беспокойный или только простой трудно. Этот время является также полный из свобода независимость, а также ускоренный рост. Пока Это является правда что юность может быть а шумный время за дети а также родители так же, то подросток может перемещаться эти лет успешно к зрелый в здоровый взрослые люди. взрослые люди может лучше понять то цели из юность а также Работа с участием их тинейджеры от предоставление поддержка в их рост.Подростки а также взрослые люди около их может выгода из обучение Больше около этот испытывающий время в молодой народ жизни.
Какие Является то Возраст Спектр Из Подростковый Люди?
В самый общий подросток возраст спектр определение является просто ‘тинейджеры.’ Мы думать из подростки в качестве люди ВОЗ находятся подростки. Этот переходный фаза берет их на а поездка что несет их из детство к совершеннолетие.
Разные источники цитировать разные подросток возраст спектр числа.За пример, то Мир Здоровье Организация говорит подростки находятся между то возраст из 10 а также 19. Другие источники задавать то минимум возраст выше, в 12 лет старый. Некоторые сказать то возраст спектр должен идти к около 24 лет старый когда то мозг фактически останавливается развивающийся. Без разницы то конкретный числа находятся, юность является свободно определены в качестве происходящий между поздно детство а также рано совершеннолетие.
Фазы из Подростковый возраст
Психологи перемена вниз то возраст спектр за подросток люди в три отчетливый фазы.Эти находятся рано, средний а также поздно юность. Каждый из эти фазы приходит с участием его характеристики, проблемы, а также цели.
- Рано юность имеет место между 10–14 лет из возраст
- Средний юность имеет место между 15-17 лет из возраст
- Поздно юность продолжается из возраст 18 к зрелость
Обряды из Проезд
В течение юность люди идти через многие обряды из проход. Эти находятся конкретный События что отметка то созревание из детство к совершеннолетие.Некоторые из то самый общий обряды из проход в то современное Западный Мир, а также особенно в Америка, включают:
- Крещение или подтверждение
- Начало из менструация за девушки
- Получение а водительский лицензия
- Милая 16 вечеринка
- Первый дата
- Первый сексуальный встреча
- 18-е день рождения
- Высоко школа выпускной
- Переезд прочь из дом за то первый время
- Первый работа
- 21-е день рождения маркировка то конец из подростковый возраст
Источник:
без брызг.com
Физический Вызовы
Подростки лицо несколько вызовы Связанный к то физический изменения в их тела. Если Oни находятся здоровый этот является обычно то время когда они в то вершина горы из их физический скорость прочность, а также выносливость. Многие рано подростки усиление или терять вес перед Oни стабилизировать позже в течение эти лет. Oни иметь Больше независимость в этот фаза так Oни нужно к учиться к сделать то верно еда выбор а также включают упражнение в их повседневная распорядки без будучи подсказал от родители.Подростки также находятся торговля с участием а тело что является начало к сделать их Пол Больше очевидно. Они не только получение используемый к новый физический ощущения, но они также замечая их секс водить машину, возможно за то первый время.
Интеллектуальный Вызовы
В качестве дети стали взрослые люди, они столкнулся с участием новый интеллектуальный проблемы. Их школьная работа становится Больше требовательный. Они под наблюдением Меньше а также нужно к учиться к управлять их время а также школьная работа на их своя.В то время как детство является жил главным образом в то Вот а также сейчас же, подростки развиваться а больше вместимость к план за то будущее. Интеллектуальный характеристики находятся также меняется. В течение детство, люди увидеть вещи в красивая бетон термины. Однако, в течение юность люди может начать к понять Больше Аннотация концепции. Подростки ВОЗ получить а работа воля нужно к учиться то требования за что Работа в качестве Что ж в качестве навыки и умения что позволять их к полный Это успешно.
Социальное Вызовы
Несмотря на то что дети делать иметь друзья, много из их Социальное контакт является с участием семья члены.В течение юность люди начать к сделать Больше друзья за пределами из что маленький круг а также проводить Больше время с участием те друзья. Oни иметь друзья из и то и другое пол а также обычно иметь их первый романтичный отношения. Наиболее подростки иметь опытный то чувство из падение в люблю перед Oни достичь совершеннолетие.
Мораль Вызовы
когда мы стали взрослые люди, мы постепенно взять на моральный обязанности. Подростки находятся столкнулся с участием трудно моральный дилеммы что Oни должен принимать решение за самих себя.Некоторые из эти может быть включают:
- Является Это верно к стоять вверх к а хулиган?
- Должен я следовать мой родители’ религия?
- Является Это Ладно к обман на а контрольная работа?
- Является там что-нибудь неправильно с участием с помощью наркотики а также алкоголь?
- Является Это неправильно к ставить мне первый?
- Делать я иметь а обязанность к Помогите другие?
- Am я зрелый довольно за а сексуальный отношения?
- Является физический насилие Когда-либо оправдано?
- Должен я уехать дом или пытаться к Работа вне проблемы Вот?
Если Вы а родитель вы может Чувствовать подобно вы знать то верно ответы к все из эти моральный вопросы.An важный элемент из зрелость является создание ан идентичность что является отчетливый из ваш семья из происхождение. Четный в а дом что имеет ясно сочлененный ответы к эти вопросы, а подросток воля нужно к оценивать а также принимать решение за самих себя.
Ментальный Здоровье Вызовы
Подростковый возраст приносит а хозяин из психологический изменения а также проблемы. Умственно здоровый родители позволять их дети к развиваться независимость а также предоставлять эмоциональный поддержка. За подростки, доверенный взрослые люди находятся а основание из безопасность что Oни может подключиться с участием за комфорт в между предприятия в то Мир из независимость.Подростки может быть Ищу за имея в виду в их жизни в а Глубже путь чем Oни Когда-либо иметь перед. Четный хотя Oни может кажется ветреный или чрезмерно эмоциональный, они обычно Ищу за то больше картина из какие реальность является за взрослые люди.
Обеспокоены проблемами, с которыми сталкиваются подростки?
Получите ответы сейчас. Поговорите с лицензированным консультантом для подростков сегодня в Интернете.Источник: unsplash.com
Тело образ является а большой беспокойство в подростки. В течение то подросток фазы, молодой мальчики а также девушки сравнить самих себя к Другие подростки в качестве Что ж в качестве взрослые люди.Oни может стали одержимый с участием их физический внешний вид, интересно если их смотреть может мера вверх к какие общество ожидает из их. Подростки может четный быть так одержимый с участием их внешний вид что Oни стали анорексик или булимия.
Многие умственный здоровье условия появиться первый в течение юность. Биполярный беспорядок является часто идентифицированный в течение то поздно подростковый лет. В качестве подростки гормоны передача вверх, их эмоции склоняться к чутье. Это важный за родители к быть осведомленный из изменения в эмоциональный выражение или поведение что находятся так крайний что Oни стоять вне четный среди подростки.
Если столкнулся с участием какие находятся или кажется подобно монументальный сложности а также стрессоры за то первый время, тинейджеры может стали подавлен. Oни может четный рассмотреть возможность самоубийство резка или Другие формы из причинять себе вред. когда жизнь кажется слишком трудно или если Oни хотеть к побег то эмоциональный боли что приходить с участием изготовление этот трансформация в совершеннолетие, Oни может Чувствовать подобно давая вверх. Эти эмоциональный проблемы может быть чисто ситуативный а также преходящий в течение их юность или Oни может указать приметы из а серьезный умственный здоровье состояние.
Как Чтобы Помогите Ваш Подростковый В течение Эти Годы
Подростковый возраст является ан захватывающе время, и то и другое за то ребенок а также за их родители. Там находятся некоторые вещи вы может делать к Помогите ваш ребенок встретить то вызовы они столкнулся с участием а также стали здоровый взрослые люди.
Работа на Общение Навыки
Говорить к ан подросток является и то и другое Полегче а также Больше трудно чем говорящий к а ребенок. Это Полегче так как Oни понять Больше сложный концепции. В то тем же время, Это может быть Больше трудно должное к то эволюция из то родитель-ребенок отношения.А родитель может быть привык к рассказывать их ребенок какие к делать вместо из руководство их к принимать решение за самих себя. Родители может использовать разные слова к реле то тем же имея в виду. Если вы Чувствовать что Вы вне из прикоснуться с участием подросток культура Вы не один. Вы может обучать сами или просто только просить их любезно к перефразировать их вопрос. Вы может также поощрять ваш подросток к просить вопросы от предоставление ответы что находятся разумный, непредвзято, а также эмоционально нейтральный.
Поощрять Ответственность
Это общий за родители к хотеть к диктовать обязанность к их подростки прямо.Oни может сказать к их ребенок ‘Ладно, вы находятся ответственный за уборка вверх после блюда. Пока Это является важный к быть Чисто а также последовательный с участием правила там находятся Другие обязанности что то ребенок потребности к взять на за самих себя. Тинейджеры нужно к быть разрешается к сделать решения. Их обязанность является Больше вероятно если Oни находятся в соглашение около то правила или методические рекомендации будучи предложенный. Oни нужно к совершить. Если не, Вы будете иметь к принуждать ан чрезмерный число из правила к обеспечить что Oни делать какие вы хотеть их к делать.А хороший пример из этот является Музыка уроки. Если ваш ребенок не заинтересованный в становление а большой пианист, Oни может не быть желающий к совершить к повседневная практика сеансы. Если вы настаивать что Oни делать Это тем не мение, Вы будете иметь к От себя каждый день к сделать их практика. Этот может причина серьезный конфликт над что нибудь что не важный к их успешный завершение из юность.
Скорее чем внушительный ненужный правила на ваш подросток вы может делать несколько вещи к поощрять их к взять обязанность за делать положительный вещи а также изготовление взносы.Вы может делать этот от моделирование ответственный поведение или от болтать с участием их около что важный к их а также какие Oни думать Oни нужно к делать к выполнить те задачи.
Продвигать Независимости
Ваш ребенок может порыв к независимость в течение юность или Oни может упираться в то идея из рисковать вне в то Мир. Больше вероятно, они будут переехать назад а также вперед из зависимость к независимость в качестве Oни учиться к наслаждаться мышление за самих себя. An взрослый может быть то эмоционально сильный а также здоровый основание из поддержка за их подросток.Этот помогает ваш ребенок развиваться независимость без чувство подавлен.
Источник:
unsplash.com
Иногда, подростки не четный рассмотреть возможность что Oни может принимать решение за самих себя. Если вы признать ан возможность к позволять ваш подросток практика изготовление решения, Начало от позволяя их знать его Ладно если Oни делать а также что вы знать они будут сделать то верно выбор. Ваш уверенность в их воля Помогите их Чувствовать Больше уверенная в себе, в качестве Что ж.
Стремиться а Профессиональный Мнение
Если вы Чувствовать вы нужно Помогите к общаться с участием ваш подросток лучше, терапия может Помогите.Индивидуальный терапия дает вы а шанс к учиться новый навыки и умения на ваш своя. Вы может нанять а Терапевт к Помогите посредничать разговоры в семья терапия. BetterHelp предложения а разнообразие из квалифицированный советники ВОЗ может встретить вы а также ваш подросток онлайн. В удобство из этот может предоставлять а полезный формат к открытым общение с участием ваш подросток. Читать ниже за некоторые отзывы из BetterHelp советники, из люди испытывающий аналогичный вопросы.
Советник Отзывы
«Я иметь был за работой с участием Кэролайн за 6 месяцы сейчас же, а также иметь чрезвычайно получил пользу из ее консультирование в качестве я поддержка мой дочь за Анорексия.Анорексия является а очень сложный ум тело болезнь, а также то семья члены может играть а очень важный роль в то восстановление от обучение мы сами а также понимание ее поведение. Этот позволяет мне к использовать верный слова с участием ее а также смотреть мой своя поведение с участием ее, так я я поддерживающий ее в а здоровый манера а также не включение ее болезнь в дальнейшем. Дополнительно, мой своя стресс имеет был очень трудно в качестве я смотреть мой милая дочь страдать, так я было был в нужно из находка справляться навыки и умения за себя. Кэролайн экспертиза ее очень сострадательный но Чисто методические рекомендации а также Обратная связь к мне иметь сделал мне Больше уверенная в себе а также способный из торговля с участием этот трудно болезнь.я я находка а много из прочность из ее терапия а также самый что важно, я я обработка мой дочь лучше а также может увидеть то разница в мой взаимодействия с участием ее. я я благодарен к Кэролайн за приход в мой жизнь когда я необходимо кто то к руководство мне через этот. В дополнение к наш еженедельно видео чаты, я я способный к Отправить ее быстрый тексты на то BetterHelp приложение если ан выпуск возникает, а также я нужно ее мысли а также Кэролайн ответы назад очень быстро с участием Больше чаевые к Помогите мне. я иметь рекомендуемые BetterHelp к друзья в качестве доступ к а большой Терапевт подобно Кэролайн было бы не иметь был возможный за мне без этот Платформа… пока я также делать этот из то удобство из мой время а также дом. Спасибо вы, Кэролайн, а также благодарить вы, Betterhelp, за будучи Вот за меня! «
« Тамми имеет сделал такой а разница в мой жизнь. Было я не было ее Помогите, я красивая конечно я бы потерянный все контакт с участием мой 19-летний дочь, ВОЗ выбрал к прямой эфир с участием ее отец. она понимает подростки а также мамы из подростки! Так Добрый, мудрый, опытный сострадательный, а также уровень во главе, я не могу сказать довольно хороший около ее !! «
Вывод
люди по рукам с участием многие сложный вопросы в течение юность.Подростков родители может нужно Помогите оставаясь близко к их пока позволяя их распространение их крылья.
Если вы или кто то вы люблю является имея а трудно время понимание, общение с участием, или помогая их подросток ребенок по рукам с участием эти шумный лет, вы может разговаривать к а советник. В сети советники находятся имеется в наличии в BetterHelp к Помогите вы Работа через проблемы с участием ваш подросток или руководство вы через то прошлой фазы перед совершеннолетие. Подростковый возраст является безусловно испытывающий, но с участием то верно Помогите, Это может конец успешно в качестве то ребенок становится а здоровый независимый взрослый.Взять то первый шаг Cегодня.
IELTS Academic Reading Sample 198
IELTS Academic Reading Sample 198 — Одаренные дети и обучение
- Подробности
- Последнее обновление: воскресенье, 28 мая 2017 г. 13:49
- Написано наставником IELTS
- Просмотров: 73173
Вы следует потратить около 20 минут на вопросов 14–26 , которые основаны на отрывке для чтения 198 ниже.
Одаренные дети и обучение
A. На международном уровне «одаренность» чаще всего определяется по результатам общего теста интеллекта, известного как тест IQ, который превышает выбранный порог, обычно около 2–5% лучших. Образовательная среда детей влияет на оценку IQ и способ использования интеллекта. Например, очень тесная положительная взаимосвязь была обнаружена при сравнении показателей IQ детей с результатами их домашнего обучения (Freeman, 2010). Чем выше показатели IQ детей, особенно выше IQ 130, тем выше качество их образовательной поддержки, измеряемой с точки зрения сообщаемых словесных взаимодействий с родителями, количества книг и занятий в их доме и т. Д.Поскольку на тесты IQ явно влияет то, что ребенок узнал, они в некоторой степени являются показателями текущих достижений, основанными на возрастных нормах; то есть, насколько хорошо дети научились манипулировать своими знаниями и ноу-хау в рамках теста. Словарный аспект, например, зависит от того, что вы слышали эти слова. Но тесты IQ не могут ни идентифицировать процессы обучения и мышления, ни предсказывать творческие способности.
B. Совершенство не появится без соответствующей помощи.Чтобы достичь исключительно высоких стандартов в любой области, очень способным детям нужны средства для обучения, которые включают в себя материал для работы, целенаправленное и сложное обучение, а также поощрение следовать своей мечте. Похоже, есть качественное различие в способе мышления интеллектуально способных учеников по сравнению с учениками более среднего или старшего возраста, для которых внешнее регулирование со стороны учителя часто компенсирует отсутствие внутреннего регулирования. Чтобы добиться максимальной эффективности в саморегуляции, всем детям можно помочь определить их собственные способы обучения — метапознание, — которые будут включать стратегии планирования, мониторинга, оценки и выбора того, чему учиться.Эмоциональное осознание также является частью метапознания, поэтому детям следует помочь осознать свои чувства в области изучения, например, чувство любопытства или уверенности.
C. Было обнаружено, что отличники чаще и эффективнее используют саморегулирующиеся стратегии обучения, чем менее успевающие, и могут лучше использовать эти стратегии для решения незнакомых задач. У некоторых детей это происходит в такой высокой степени, что кажется, что они проявляют талант в определенных областях.Анализируя исследования мыслительного процесса у одаренных детей, (Шор и Каневский, 1993) кратко сформулировали проблему преподавателя: «Если они [одаренные] просто думают быстрее, то нам нужно только учить быстрее. Если они просто будут делать меньше ошибок, тогда мы сможем сократить практику ». Но, конечно, это не совсем так; необходимо внести изменения в методы обучения и преподавания, чтобы учесть множество способов мышления людей.
D. Тем не менее, чтобы учиться сами по себе, одаренные нуждаются в поддержке учителей.И наоборот, учителя, которые имеют тенденцию «чрезмерно направлять», могут уменьшить учебную автономию своих одаренных учеников. Хотя «кормление с ложечки» может дать чрезвычайно высокие результаты обследования, не всегда за ними следует столь же впечатляющий жизненный успех. Слишком большая зависимость от учителей чревата потерей автономии и мотивации к открытиям. Однако, когда учителя или ученики размышляют о своей собственной учебной и мыслительной деятельности, они повышают саморегуляцию своих учеников. Для маленького ребенка это может быть простой вопрос «Что вы узнали сегодня?», Который помогает ему понять, что он делает.Учитывая, что фундаментальной целью образования является передача контроля над обучением от учителей к ученикам, улучшение обучения учеников методам обучения должно быть основным результатом школьного опыта, особенно для высококвалифицированных. Существует целый ряд новых методов, которые могут помочь, например, обучение по инициативе ребенка, обучение сверстников и т. Д. Такие практики оказались особенно полезными для способных детей из неблагополучных районов.
E. Но научный прогресс — это не только теория, знания так важны для выдающейся работы: люди, которые много знают о конкретной области, достигнут более высокого уровня, чем те, кто этого не делает (Elshout, 1995).Исследования с творческими учеными Саймонтоном (1988) привели его к выводу, что выше определенного высокого уровня такие характеристики, как независимость, по-видимому, больше способствуют достижению высших уровней знаний, чем интеллектуальные навыки, из-за огромных затрат усилий и времени для обучения и практики. Творчество во всех формах можно рассматривать как опыт, смешанный с высоким уровнем мотивации (Weisberg, 1993).
F. Итак, на обучение влияют эмоции как отдельного человека, так и значимых других.Положительные эмоции способствуют творческим аспектам заработка, а отрицательные — препятствуют этому. Страх, например, может ограничить развитие любопытства, которое является сильной стороной научного прогресса, потому что он мотивирует поведение, направленное на решение проблем. В обзоре эмоций как обучения детей с очень высоким IQ и очень успешных детей Бёкаертс (1991) обнаружила, что эмоциональные силы сдерживаются. Они были не только любопытными, но и часто имели сильное желание контролировать свое окружение, повышать эффективность обучения и увеличивать свои собственные учебные ресурсы.
Вопросы 14-17
Отрывок для чтения 198 состоит из шести абзацев, A-F .
Какой абзац содержит следующую информацию? Напишите правильную букву, A-F , в полях 14-17 на листе для ответов
NB Вы можете использовать любую букву более одного раза.
14. ссылка на влияние домашнего происхождения на одаренного ребенка.
15. ссылка на то, что может быть потеряно, если учащимся дают слишком много указаний.
16. ссылка на повреждающие эффекты тревоги.
17. примеров методов обучения в классе, ориентированных на детей из социально неблагополучных семей.
Вопросы 18-22
Просмотрите следующие утверждения ( Вопросы 18-22 ) и приведенный ниже список людей.
Сопоставьте каждое утверждение с правильным человеком или людьми, A-E .
Напишите правильное письмо, A-E , в графах 18-22 на листе для ответов.
18. Меньше времени можно тратить на упражнения с одаренными учениками, которые выполняют точную работу.
19. Самостоятельность — ценный инструмент, который помогает одаренным ученикам достигать своих целей.
20. Одаренные дети знают, как направить свои чувства, чтобы помочь им в учебе.
21. Очень одаренный ребенок получает соответствующую поддержку от близких родственников.
22. Действительно успешные ученики многое узнали по своему предмету.
Список людей
А. Фриман
Б. Шор и Каневски
К. Эльшут
Д. Саймонтон
Э. Бёкаертс
Вопросы 23-26
ниже . Выберите НЕ БОЛЕЕ ТРЕХ СЛОВ из отрывка для каждого ответа. Запишите свои ответы в графы 23–26 на листе для ответов 23. Одно исследование показало тесную связь между IQ детей и доступностью ……………….. и ………… …….. дома.
24. Детям со средними способностями, кажется, нужно больше наставлений от учителей, потому что у них нет …
