Кок с диеногестом: Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – виды и особенности

Гормональные контрацептивы: мини-пили, импланты, внутриматочная система

Марина Поздеева о разнообразии средств гормональной контрацепции и их особенностях

Наш эксперт

Марина Поздеева

Город: Днепропетровск

Провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии

Почти 18 % всех мужчин и женщин, пользующихся контрацептивами, предпочитают гормональные средства [1]. Они достаточно эффективны — вероятность наступления беременности колеблется от 0,1 % до 6–7 %. Широкий ассортимент средств гормональной контрацепции позволяет подобрать способ предохранения в зависимости от индивидуальных особенностей ­женщины.

С чего все начиналось

Путь к созданию гормональных контрацептивов был долгим и тернистым. Первые попытки ученых найти зависимость между уровнем репродуктивности и функцией желтого тела начались еще в конце XIX века. В 1921 году профессор физиологии Инсбрукского университета (Австрия) Людвиг Хаберландт пересадил самке кролика яичники беременной крольчихи и тем самым продемонстрировал пример гормональной контрацепции. Именно Людвиг Хаберландт считается отцом гормонального способа предохранения от нежелательной ­беременности.

К 1930 году ученые определили структуру стероидных гормонов, изолировали их и даже выявили, что высокие дозы андрогенов, эстрогена и прогестерона препятствуют овуляции. Почти четверть века понадобилась фармакологам, чтобы прийти к созданию первого гормонального контрацептива. Им оказался препарат с двумя действующими веществами норэтинодрел+местранол.

Интересно, что препарат был одобрен сначала в качестве средства для лечения нарушений менструального цикла. Только через три года (в 1960 году) американское агентство FDA дало зеленый свет использованию препарата как противозачаточного средства. И это было только начало большого ­пути.

Гормональные контрацептивы разделяют на следующие виды:

КОК: и лечение, и предохранение

Результаты исследований 20 стран мира показали, что женщины, принимающие КОК в настоящее время, а также принимавшие их последние 1–4 года, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы. Предполагается, что КОК могут потенцировать основную причину развития рака молочной железы.

Под емкой и даже немного нелепой аббревиатурой КОК прячутся очень серьезные препараты — комбинированные оральные контрацептивы. Они кардинально отличаются от своего прародителя, который содержал лошадиные дозы гормонов: 150 мкг эстрогена местранола и 10 мг гестагена норэтинодрела. В состав современных пероральных контрацептивов входит 20–35 мкг эстрогена (чаще всего в виде этинилэстрадиола) и крайне невысокая дозировка ­гестагенов.

Кстати, о гестагенах. В последние десятилетия ученым удалось синтезировать новые прогестины, обладающие выраженным терапевтическим эффектом. Благодаря этому КОК стали полноценными лечебными препаратами, использующимися как при монотерапии, так и в составе комплексного лечения различных ­заболеваний.

Так, при акне назначают комбинированные препараты, содержащие в качестве прогестина ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел. Женщинам, страдающим гирсутизмом, показаны КОК с антиандрогенными свойствами — комбинации эстрогена и ципротерона ацетата или ­дроспиренона.

Все КОК достоверно уменьшают продолжительность и тяжесть менструальной кровопотери. Особенно эффективны в таких случаях препараты, содержащие эстрадиола валерат и диеногест. Вполне подвластен действию КОК и настоящий бич большинства женщин — предменструальный синдром (ПМС), который развивается в 70–90 % случаев [2]. Применение комбинированных гормональных препаратов позволяет значительно уменьшить дискомфорт в груди и боль, а комбинации дроспиренона и этинилэстрадиола еще и улучшают психоэмоциональное состояние. Именно этот комплекс признан наиболее эффективным для коррекции симптомов ПМС [3].

Особое внимание сегодня уделяется способности КОК уменьшать риск развития доброкачественных и злокачественных новообразований в малом тазу. Доказано, что применение современных комбинаций позволяет снизить вероятность возникновения рака яичников на 40 %, а рака эндометрия на 50 % [4]. При этом защитный эффект сохраняется в течение 15 лет после отмены ­препарата.

Ограничения к использованию КОК

К сожалению, даже самые низкодозированные комбинированные контрацептивы не лишены побочных эффектов, которые наиболее выражены в первые месяцы приема: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головные ­боли.

Использование комбинированных контрацептивов может увеличить риск тромбоэмболии. И если у потенциально здоровых женщин он крайне невысок, то при наличии хотя бы одного фактора риска вероятность тромбоза резко увеличивается. Поэтому КОК с осторожностью назначают курящим женщинам, а также страдающим венозной недостаточностью, ожирением, ­гипертонией.

Сопряжено с определенным риском применение КОК и после 35 лет. Это связывают опять‑таки со способностью препаратов усиливать тромботическую готовность у женщин с нарушением гемостаза, которое с большей долей вероятности развивается в старшем репродуктивном возрасте. При сочетании сразу нескольких факторов риска использование КОК после 35 лет абсолютно запрещено. Например, курящим женщинам в возрасте старше 35 лет КОК категорически ­противопоказаны.

Мини-пили: преимущества и недостатки

На фоне разнообразия комбинированных пероральных средств мини-пили выглядят довольно блекло. Эта группа включает всего несколько препаратов, содержащих низкие дозировки прогестинов дезогестрела или ­линэстренола.

Противозачаточный эффект мини-пили конрацептивы оказывают больше за счет сгущения цервикальной слизи и тем самым снижения жизнеспособности сперматозоидов, а также уменьшения вероятности их проникновения. Кроме того, гестагенные контрацептивы, содержащие умеренные дозы гормонов (например дезогестрел), подавляют развитие фолликулов и предотвращают овуляцию в 97–99 % ­циклов.

Благодаря отсутствию в составе эстрогена мини-пили имеют гораздо лучшую переносимость, чем КОК. Их можно без опасений принимать во время кормления грудью. Мини-пили не увеличивают риск развития тромбоэмболии, в том числе и у женщин старше 35 лет. Кроме того, эти препараты уменьшают менструальную кровопотерю и симптомы ПМС. После отмены гестагенных контрацептивов фертильность очень быстро ­восстанавливается.

Но, несмотря на относительную безопасность, мини-пили принимают только 1 % женщин, предпочитающих гормональную контрацепцию. Столь умеренная популярность вызвана необходимостью тщательно контролировать прием таблеток. Их необходимо принимать ежедневно в одно и то же время. Даже отклонившись от «курса» всего на три часа (промежуток между приемами 27 часов), следует подключать дополнительное, негормональное средство ­контрацепции.

Кроме того, ученые до сих пор не выяснили, снижают ли мини-пили риск развития рака яичников, как их коллеги по цеху КОКи, или ­нет.

Пролонгированные гестагены

Депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) — прогестин длительного действия, который отличается очень высокой эффективностью. Вероятность наступления беременности на фоне применения ДМПА не превышает 0,3 %. Препарат вводят внутримышечно один раз в три ­месяца.

ДМПА можно использовать женщинам, которым противопоказаны эстрогены, а также тем, кто кормит грудью. Доказано, что инъекции ДМПА способствуют уменьшению симптомов эндометриоза, первичной дисменореи и овуляторной боли. Кроме того, препарат уменьшает риск рака эндометрия на 80 % [5], а также снижает вероятность развития железодефицитной анемии, воспалительных заболеваний органов малого таза и внематочной ­беременности.

К недостаткам ДМПА относятся нарушение менструального цикла, увеличение веса и медленное восстановление фертильности после отмены ­лекарств.

Гормональные импланты

История первого в мире гормонального импланта, содержащего левоноргестрел, началась еще в 1966 году. Тогда американский биохимик Шелдон Сегала и чилийский физиолог Горацио Кроксатто изобрели кардинально новый способ контрацепции с помощью подкожных имплантов, регулярно высвобождающих дозу гестагена. Клинические испытания, проведенные в 1974 году в Чили, доказали эффективность левоноргестрела, имплантируемого подкожно. Однако из‑за проволочек с документами на рынке этот препарат появился лишь спустя почти два десятка лет. Сегодня умудренный опытом и годами первопроходец уступил место более современному импланту, содержащему в качестве действующего вещества ­этоногестрел.

Эффективность гормональных имплантов очень высока и колеблется между 98,9 и 99,8 %. Импланты действуют так же, как и мини-пили, но в отличие от них не требуют постоянной концентрации внимания. Препарат вводят подкожно в районе внутренней стороны плеча недоминантной руки и оставляют в покое на три года. Все это время в организм женщины ежедневно поступают низкие дозы гестагена, обеспечивающего противозачаточный ­эффект.

Так же как и мини-пили, импланты разрешены к применению у кормящих женщин. Самым крупным их недостатком считаются сложности при введении и удалении, однако для квалифицированного медицинского персонала они ­преодолимы.

Вагинальные кольца и пластыри

Современная лекарственная форма в виде вагинального кольца, содержащего комбинацию эстрогена и прогестерона, впервые появилась в 2001 году. Кольцо ежедневно в течение трех недель высвобождает дозу гормонов, достаточную для подавления овуляции. Потенциальное отличие препарата от КОК — более низкая дозировка этинилэстрадиола за счет всасываемости через слизистую оболочку ­влагалища.

Вагинальное кольцо легко устанавливается и так же легко изымается, однако существует вероятность его случайного выскальзывания, например, во время полового акта. К явным преимуществам контрацептивных колец стоит отнести низкую вероятность развития диспепсических побочных эффектов (тошноты и рвоты) ввиду того, что действующее вещество всасывается через слизистую влагалища, минуя желудочно-кишечный ­тракт.

Трансдермальная терапевтическая система (пластырь) появилась в аптеках одновременно с кольцами. Дозировки эстрогена и гестагена сравнимы с дозами КОК. Механизм действия, эффективность, преимущества и недостатки пластыря такие же, как и у комбинированных пероральных ­препаратов.

ВМС: внутриматочная терапевтическая система

Гормональная внутриматочная система единодушно признана одним из самых эффективных и безопасных средств гормональной контрацепции. Ее действие основано на регулярном высвобождении гестагена левоноргестрела. Индекс Перля (количество беременностей, наступивших в течение года при использовании препарата) составляет 0–0,2. Длительность действия — до 5 лет. Помимо противозачаточного эффекта гормональная ВМС значительно снижает менструальную кровопотерю (на 75 %), поэтому ее используют как средство для лечения ­меноррагии.

Задача для фармацевта

Все гормональные контрацептивы — средства рецептурные. Их назначением должен заниматься исключительно врач. Однако сказать, что роль фармацевта исчерпывается прочтением рецепта и выдачей препарата, ­нельзя.

Ассортимент современных ГК, особенно оральных контрацептивов, очень велик. Среди них встречается немало дженериков, и существующая в последние годы тенденция к увеличению их ассортимента, судя по всему, сохранится и в будущем. Фармацевт, окинув профессиональным взглядом полку с гормональными контрацептивами, должен уметь быстро и корректно подбирать препарат по международному названию, выписанному в рецепте. Причем подбирать в соответствии с материальными возможностями ­покупательницы.

Поэтому так важно не заблудиться в мудреных названиях эстрогенов и гестагенов и не менее мудреных дозировках гормонов. И знания о непростом мире гормональной контрацепции — это инструмент в борьбе и за клиента, и за качество его ­обслуживания.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) : инструкция по применению

Восстановление фертильности

После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы гипоталамус–гипофиз–яичники быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК в ранних стадиях беременности неопасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.

Кратковременный прием КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы гипоталамус–гипофиз–яичники, поэтому при отмене КОК происходят выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название «rebound-эффект» и используется при некоторых формах ановуляции.

В редких случаях после отмены КОК наблюдают аменорею. Она может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии зстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приема КОК наблюдают аменорею продолжительностью более 6 мес (так называемый post-pill amenorrhoea — синдром гиперторможения).

Характер и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивают риска, но могут маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

Правила индивидуального подбора комбинированных оральных контрацептивов

КОК подбирают женщине строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК происходит по следующей схеме.

• Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
• Выбор конкретного препарата с учетом его свойств и, при необходимости, лечебных эффектов; консультирование женщины о методе комбинированной оральной контрацепции.
• Наблюдение за женщиной в течение 3–4 мес, оценка переносимости и приемлемости препарата; при необходимости решение о смене или отмене КОК.
• Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

Опрос женщины направлен на выявление возможных факторов риска. Он обязательно включает следующий ряд аспектов.

• Характер менструального цикла и гинекологический анамнез.
  • Когда была последняя менструация, нормально ли она протекала (следует исключить беременность в настоящее время).
  • Регулярен ли менструальный цикл. В противном случае необходимо специальное обследование, чтобы выявить причины нерегулярного цикла (гормональные нарушения, инфекцию).
  • Течение предшествующих беременностей.
  • Аборты.
• Предшествующее использование гормональных контрацептивов (оральных или других):
  • были ли побочные эффекты; если да, то какие;
  • по каким причинам пациентка прекратила использование гормональных контрацептивов.
• Индивидуальный анамнез: возраст, АД, индекс массы тела, курение, прием лекарств, заболевания печени, заболевания сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онкологические заболевания.
• Семейный анамнез (заболевания у родственников, развившиеся в возрасте до 40 лет): артериальная гипертензия, венозный тромбоз или наследственная тромбофилия, рак молочной железы.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования.

• Обследование молочных желез.
• Гинекологическое обследование.
• Обследование на наличие атипических клеток.
• Стандартные биохимические тесты.
• Тесты на воспалительные заболевания органов малого таза, СПИД. Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К таким КОК относятся «Логест», «Фемоден», «Жанин», «Ярина», «Мерсилон», «Марвелон», «Новинет», «Регулон», «Белара», «Минизистон», «Линдинет», «Силест».

Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать также состояние здоровья пациентки.

В первые месяцы после начала приема КОК организм адаптируется к гормональной перестройке. В этот период могут появляться межменструальные мажущие или, реже, прорывные кровотечения (у 30–80% женщин), а также другие побочные эффекты, связанные с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин). Если нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, возможно, контрацептив следует сменить (после исключения других причин — органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственного взаимодействия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время выбор КОК достаточно велик для того, чтобы подобрать их большинству женщин, которым показан этот метод контрацепции. Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, препарат второго выбора подбирают с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у пациентки.

Выбор КОК

Клиническая ситуация	Препараты
Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения	Препараты с антиандрогенными прогестагенами: «Диане-35» (при акне тяжелой степени, гирсутизме), «Жанин», «Ярина» (при акне легкой и средней степени), «Белара»
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея)	КОК с выраженным прогестагенным эффектом («Микрогинон», «Фемоден», «Марвелон», «Жанин»), при сочетании с гиперандрогенией — «Диане-35». При сочетании ДМК с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Эндометриоз	Монофазные КОК с диеногестом («Жанин»), или левоноргестрелом, или гестоденом или гестагенные оральные контрацептивы показаны при длительном использовании. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции
Сахарный диабет без осложнений	Препараты с минимальным содержанием эстрогена — 20 мкг/сут (внутриматочная гормональная система «Мирена»)
Первичное или повторное назначение оральных контрацептивов пациентке, которая курит	Курящим пациенткам моложе 35 лет — КОК с минимальным содержанием эстрогена, курящим пациенткам старше 35 лет КОК противопоказаны
Предыдущие приемы оральных контрацептивов сопровождались прибавкой массы тела, задержкой жидкости в организме, мастодинией	«Ярина»
При предыдущих приемах оральных контрацептивов наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме оральных контрацептивов, исключены)	Монофазные или трехфазные КОК

[30], [31], [32], [33], [34]

Основные принципы наблюдения за пациентками, применяющими КОК

• Ежегодное гинекологическое обследование, включающее кольпоскопию и цитологическое исследование.
• Один или два раза в год осмотр молочных желез (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желез и/или рак молочной железы в семье), один раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе).
• Регулярное измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше прием КОК прекращают.
• Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).
• При нарушениях менструальной функции — исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков. Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трех циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций.
  • Исключить ошибку в приеме КОК (пропуск таблеток, несоблюдение схемы приема).
  • Исключить беременность, в том числе внематочную.
  • Исключить органические заболевания матки и придатков (миому, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки).
  • Исключить инфекцию и воспаление.
  • При исключении перечисленных причин — смена препарата в соответствии с рекомендациями.
  • При отсутствии кровотечений отмены следует исключить:
    • прием КОК без 7-дневных перерывов;
    • беременность.
  • Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что можно обнаружить при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит названия «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Правила приема КОК

Женщины с регулярным менструальным циклом

• Первичный прием препарата начинать в течение первых 5 дней пос ле начала менструации — в этом случае контрацептивный эффект обеспечен уже в первом цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не нужно. Прием монофазных КОК начинают с таблетки с маркировкой соответствующего дня недели, многофазных КОК — с таблетки, маркированной «начало приема». Если первая таблетка принята позднее чем через 5 дней после начала менструации, в первом цикле приема КОК нужен дополнительный метод контрацепции сроком 7 дней.
• Принимать по 1 таблетке (драже) ежедневно примерно в одно и то же время суток в течение 21 дня. В случае пропуска приема таблетки следовать «Правилам забытых и пропущенных таблеток» (см. ниже).
• После приема всех (21) таблеток из упаковки делают 7-дневный перерыв, во время которого наступает кровотечение отмены («менструация»). После перерыва начинают прием таблеток из следующей упаковки. Для надежной контрацепции перерыв между циклами приема не должен превышать 7 дней!

Все современные КОК выпускаются в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приема (21 таблетка — по 1 в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками; в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае перерыв между упаковками не делают: он заменен приемом плацебо, поскольку в этом случае пациентки реже забывают вовремя начать прием следующей упаковки.

Женщины с аменореей

• Начинать прием в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщины, кормящие грудью

• Ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначать!
• Период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора – мини-пили).
• Более 6 мес после родов:
  • при аменорее так же, как в разделе «Женщины с аменореей»;
  • при восстановленном менструальном цикле.

[42], [43], [44], [45], [46]

«Правила забытых и пропущенных таблеток»

• Если пропущена 1 таблетка.
  • Опоздание в приеме менее 12 ч — принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.
  • Опоздание в приеме более 12 ч — те же действия, что и в предыдущем пункте, плюс:
    • при пропуске таблетки на 1-й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
    • при пропуске таблетки на 2-й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
    • при пропуске таблетки на 3-й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
• Если пропущено 2 таблетки и более.
  • Принимать по 2 таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).

Правила назначения КОК

• Первичное назначение — с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
• Назначение после аборта — сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
• Назначение после родов — при отсутствии лактации начинать прием КОК не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
• Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на низкодозированные (30 мкг ЭЭ и менее) — без 7-дневного перерыва (чтобы не произошло активации гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).
• Переход с одного низкодозированного КОК на другой — после обычного 7-дневного перерыва.
• Переход с мини-пили на КОК — в 1-й день очередного кровотечения.
• Переход с инъекционного препарата на КОК — в день очередной инъекции.

Рекомендации пациенткам, принимающим КОК

• Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще отказаться от курения.
• Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.
• Препарат принимать в одно и то же время (вечером перед сном), запивая его небольшим количеством воды.
• Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток».
• В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после третьего цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для установления их причины.
• При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.
• После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле.
• Одновременное применение антибиотиков, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.
• При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку.
• Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
• При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления выше 160/100 мм рт. ст. незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Гормональная контрацепция. Секреты выбора комбинированного орального контрацептива

Дорогие друзья, здравствуйте!

Вы когда-нибудь пробовали посчитать, сколько в ассортименте ваших аптек гормональных контрацептивов? Наверное, 3-4 десятка наберется?

Почему их так много? Вернее, ЗАЧЕМ? Неужели нельзя было выпустить 3-4 препарата и на этом остановиться?

Зачем морочить голову женщинам, акушерам-гинекологам и конечно, первостольникам, вынужденным отвечать на извечный вопрос покупательниц «а что лучше»?

Причем, часто они, в смысле покупатели, хотят все знать «здесь и сейчас», и категорически не желают обращаться к врачу, чтобы получить рецепт на  средство от женской «головной боли».

А придется… Вы лучше меня знаете, сколько противопоказаний указано в инструкции к гормональным противозачаточным средствам, и сколько побочных они могут вызывать.

Давайте попробуем с вами разобраться в изобилии гормональных пилюль, не оставляющих аисту почти никаких шансов принести супружеской паре в клювике человеческого дитеныша.

Но эта статья не предназначена для самостоятельного выбора гормона!

Всегда, когда приступаю к разговору о рецептурных средствах, опасаюсь, что вы распорядитесь этой информацией по-своему и будете рекомендовать их направо-налево, как это, к сожалению, бывает.

Начиная этот разговор, я ставлю перед собой четыре задачи:

1. Структурировать для вас информацию о гормональных контрацептивах.
2. Показать их отличия друг от друга.
3. Разобрать принципы, по которым врачи рекомендуют то или иное средство.
4. Напугать вас, а также тех, кто будет читать эти строки. Поскольку я считаю, что в этом вопросе лучше перебдеть, чем недобдеть.

И снова о менструальном цикле

О женской репродуктивной системе и менструальном цикле мы с вами когда-то уже беседовали.

Прежде чем приступить к разбору гормональных контрацептивов, я напомню вам историю, которая происходит в организме женщины ежемесячно.

Руководят менструальным циклом гипоталамус и гипофиз.

Все начинается с того, что гипоталамус дает команду гипофизу выбросить в кровь фолликулостимулирующий гормон.

Под его чутким руководством в яичниках начинают расти и созревать несколько фолликулов с яйцеклетками внутри, синтезируя эстрогены, которые необходимы для их созревания. Через некоторое время один из фолликулов в своем развитии вырывается вперед, а другие рассасываются.

Тем временем в матке под действием эстрогенов  начинается подготовка «подушки» для оплодотворенной яйцеклетки, чтобы ей там было тепло, уютно и сытно. Слизистая оболочка матки утолщается.

В среднем через 2 недели от начала цикла уровень эстрогенов достигает своего максимума, а яйцеклетка — своего «совершеннолетия». «Отмашкой» для ее выхода из родного гнездышка является выброс гипофизом лютеинизирующего гормона (в ответ на повышение уровня эстрогенов). Фолликул лопается, яйцеклетка выходит на свободу (это называется «овуляцией»), попадает в маточную трубу и держит свой путь в полость матки.

А на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон.

Прогестерон с энтузиазмом включается  в процесс подготовки матки к встрече оплодотворенной яйцеклетки. Он разрыхляет эндометрий, можно сказать, «взбивает перину» для новобрачных (если судьбоносная встреча состоится), уменьшает тонус матки, чтобы сохранить беременность, изменяет свойства шеечной слизи, чтобы предупредить инфекцию, подготавливает молочные железы к возможной беременности.

Если оплодотворения не произошло, уровень прогестерона падает, и разросшийся функциональный слой эндометрия за ненадобностью отторгается. Это и есть менструация.

Максимальный уровень эстрогенов приходится на период овуляции, а прогестерона – примерно на 22-23 день цикла.

Гормональная контрацепция для разных ЦА

Все препараты гормональной контрацепции я разделила на 3 группы:

1. Для ответственных.
2. Для занятых или «счастливых».
3. Для безответственных.

Первые две группы предназначены для тех, кто ведет регулярную половую жизнь с одним партнером, поскольку от половых инфекций, которыми славятся случайные связи, они не спасают. Правда, и жизнь с одним партнером не всегда от них спасает, но будем считать, что все друг другу верны, как лебеди, и никто из пары не ходит ни налево, ни направо, ни по диагонали, ни кругОм.

В группу «для ответственных» (по моей классификации) входят препараты, которые нужно принимать каждый день и желательно в одно и то же время.

К ним относятся:

1. Комбинированные оральные контрацептивы. В их составе — КОМБИНАЦИЯ эстрогена и гестагена, имитирующая менструальный цикл. Отсюда такое название.
2. Мини-пили. Так именуются средства, содержащие только гестаген.

Согласитесь, не каждая женщина (по причине девичьей памяти)  сможет глотать пилюли изо дня в день, да еще в одно и то же время, часто на протяжении нескольких лет.

В группе «для занятых или «счастливых» находятся препараты, которые не нужно применять каждый день, поэтому риск пропустить прием противозачаточной таблетки снижается.

«Счастливых» потому что, как сказал классик, «счастливые часов не наблюдают».

Сильно занятые, загруженные своими проблемами выше крыши, могут вспомнить о таблетках через несколько дней, а то и вовсе только при отсутствии красных дней календаря. Поэтому для них оптимально что-то такое, что наклеил, ввел, вколол и на несколько дней/месяцев/лет забыл.

Особенно удобны препараты этой группы для проводниц, стюардесс, для тех, кто постоянно мотается по командировкам, гастролям, соревнованиям, и при этом, как я уже сказала, умудряется вести регулярную половую жизнь.

В ней 5 подгрупп:

1. Трансдермальная терапевтическая система Евра.
2. Вагинальное кольцо НоваРинг.
3. Внутриматочные спирали.
4. Контрацептивные импланты.
5. Контрацептивные инъекции. 

В группу «Для безответственных» я поместила средства экстренной контрацепции. Простите, если кого обидела.

Как правило, их принимают те, кто находится в поисках неземного счастья,  любит «расслабиться» в праздники и уикенды, теряет остатки разума от произнесенного на ушко с придыханием: «Милая, заниматься сексом в презервативе все равно, что нюхать розу в противогазе», и надеется на «авось».

Итого получилось всего 8 подгрупп, которые мы с вами по порядку и разберем.

Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) изобрели в 60-х годах прошлого столетия мужчины. Это были химик Карл Джерасси, фармакологи Грегори Пинкус и Джон Рок. А первый оральный контрацептив назывался Enovid.

Что их сподвигло на это изобретение, история, конечно, умалчивает. Возможно,  ими руководило желание избавить своих возлюбленных от частых «головных болей».

Первый контрацептив содержал просто лошадиные дозы эстрогена и гестагена, поэтому на фоне их использования у женщин начинали расти волосы не там, где надо, на теле появлялись прыщи, увеличивался вес,  а некоторые даже умирали от тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта или инсульта.

Все последующие изыскания были направлены на повышение безопасности оральных контрацептивов и уменьшение числа побочных. Дозы эстрогена и гестагена постепенно уменьшались. Но важно было не переступить ту черту, когда контрацептивный эффект оказывался под угрозой.

Этот процесс не прекращается и поныне, поскольку идеального КОК все еще не изобретено, хотя в этом направлении достигнуты колоссальные успехи.

Возможно, вы слышали об индексе Перля. Это коэффициент неудач, показывающий число беременностей на 100 женщин, использующих тот или другой метод контрацепции.

Чтобы вы понимали: для современных КОК он меньше единицы, тогда как для презервативов он равен 10, для спермицидов  и любителей прерванного полового акта – 20.

Как действуют комбинированные оральные контрацептивы?

1. Раз в организме есть эстрогены (которые поступают извне), гипоталамус понимает, что «в Багдаде все спокойно», и не дает команды гипофизу вырабатывать фолликулостимулирующий гормон.
2. Раз не вырабатывается фолликулостимулирующий гормон, фолликулы в яичниках находятся в полусонном состоянии, эстрогенов не производят, а если и растут, то очень вяло и неохотно. Поэтому яйцеклетка не созревает.
3. Если яйцеклетка не может достигнуть «совершеннолетия», она лишена возможности покинуть отчий дом и отправиться на поиски второй половинки. Овуляции нет.
4. Раз уровень эстрогенов не растет, выброса лютеинизирующего гормона не происходит, желтое тело не образуется, прогестерон не вырабатывается. А зачем он нужен? Ведь он поступает извне.
5. Этот самый «чужой» прогестерон сгущает слизь, вырабатываемую железами шейки матки, и какими бы шустрыми не были сперматозоиды, проникнуть в матку они не могут.
6. Есть еще один уровень защиты: поскольку в репродуктивной системе женщины на фоне приема КОК не происходит того, что должно происходить, матка не может подготовить «подушку» для приема оплодотворенной яйцеклетки. Функциональный слой эндометрия разрастается совсем чуть-чуть. Потом он выйдет в виде менструальноподобного кровотечения. И даже если каким-то чудом яйцеклетка всем врагам назло созреет, выйдет из фолликула, а сперматозоид преодолеет все преграды, и они сольются в порыве страсти, то обосноваться на слизистой матки оплодотворенная яйцеклетка не сможет.

И что же получается? 

Получается, что когда КОК попадает в организм, пришедшие в их составе эстроген и гестаген сигнализируют гипоталамусу, что в организме все о’кей, нужных гормонов достаточно, все довольны и спокойны, в общем, ВСЕМ СПАТЬ!

И в женской репродуктивной системе наступает сонное царство…

Так что КОК – это глубокий наркоз для гипоталамуса, гипофиза, яичников. Обман природы. Все тихо спят, сопя и делая робкие попытки реабилитироваться только  в редкие дни безгормонального промежутка.

Гормональная контрацепция: секреты врачебных назначений

Честно говоря, пока в эту тему не вникла, я думала, что для подбора контрацептива нужно тщательно обследовать женщину на предмет гормонального статуса, наличия злокачественных образований, состояния печени, свертывающей системы и т.д.

Оказывается, ничего подобного!

Акушер-гинеколог подробнейшим образом расспрашивает женщину, чтобы определить ее проблемы со здоровьем, образ жизни, готовность и возможность принимать таблетки ежедневно.

Врач выясняет:

1. Кормит ли женщина ребенка грудью?
2. Сколько времени прошло с последних родов?
3. Есть ли образование в молочной железе неясного происхождения?
4. Нет ли поражения клапанов сердца?
5. Бывают ли мигрени? С аурой или без?
6. Есть ли сахарный диабет? Если есть, то компенсированный или нет?
7. Не было ли в прошлом инфаркта, инсульта, нет ли ИБС?
8. Нет ли серьезных проблем с печенью и желчевыводящими путями?
9. Не было ли в прошлом тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии?
10. Не планируется ли в ближайшем будущем большая хирургическая операция, которая сама по себе резко повышает риск тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?

Кстати, ни мастопатия, ни варикозное расширение вен не являются противопоказанием к приему КОК.

Помимо этого, при назначении препарата  врач учитывает:

1. Возраст женщины.
2. Факторы риска (курение, избыточный вес, давление и пр.).
3. Наличие или отсутствие предменструального синдрома.
4. Характер месячных (обильные, скудные, нормальные).
5. Признаки гиперандрогении, которые видны невооруженным глазом (блестящая кожа, прыщи на лице, «усики», жирные волосы).
6. Наличие или отсутствие гинекологических проблем: эндометриоз, синдром поликистозных яичников, нарушения цикла и пр.

Некоторые доктора для назначения стартового препарата обращают внимание  на внешний вид. Например, при недостатке эстрогенов  женщина худенькая, точнее, инфантильная, с узким тазом и «минус первым» размером груди. Поэтому ей часто назначаются трехфазные КОК.

Как видите, вопросов и нюансов – море, посему в аптеке рекомендовать  оптимальный КОК не получится!

А что случится, если все-таки подобрать КОК в аптеке?

Если чего-то не учесть из вышеуказанного списка (кстати, он неполный), то может произойти следующее:

1. У женщины может развиться артериальный или венозный тромбоз, а там и тромбоэмболия легочной артерии, которая во многих случаях заканчивается смертью. Дело в том, что синтетические эстрогены значительно повышают свертываемость крови.

Особенно высок риск тромбоза:

• У курящих женщин старше 35 лет. Для них КОК категорически противопоказаны!
• При мигрени с аурой. При этом состоянии на фоне приема КОК резко повышается риск инсульта. КОК противопоказаны.
• При мигрени без ауры у женщин старше 35 лет. В этом случае КОК тоже не назначаются. К этому возрасту многие из нас уже имеют букет проблем со здоровьем, и он будет только расти с приемом гормональных контрацептивов.  До 35 лет они допустимы, но  с минимальной дозой эстрогенов.
• При артериальной гипертензии.

Сама гипертония – это уже серьезный фактор риска тромбозов и ИБС, а тут еще КОК повышают свертываемость крови. Поэтому риск инфаркта и инсульта возрастает многократно. Неконтролируемая гипертензия – противопоказание для КОК.

2. Плохой контроль цикла (мажущие выделения, прорывные кровотечения или отсутствие менструальноподобного кровотечения). Конечно, это возможно и после врачебного назначения, но тогда с этим будет разбираться врач, а не вы.
3. Избыточный рост волос на лице, теле, появление угревой сыпи, повышенная сальность волос, прибавка веса и пр.
4. Иногда с началом приема комбинированного орального контрацептива женщина начинает чувствовать себя старой развалиной. Ее мучают головные боли, депрессия, тошнота, снижение либидо, сухость влагалища и пр.

И опять придут с жалобами к вам. Оно вам надо?

Виды КОК

Как вы поняли, во всех комбинированных оральных контрацептивах есть эстроген и гестаген.

Эстроген представлен почти во всех средствах одним веществом: этинилэстрадиолом (ЭЭ). Исключение составляют Клайра и Зоэли.

А гестагенный компонент в разных препаратах разный.

В зависимости от содержания этинилэстрадиола комбинированные контрацептивы делятся так:

Высокодозированные – содержат 50 мкг ЭЭ: Нон-овлон, Овидон, Антеовин.

Среднедозированные – содержат 35 мкг ЭЭ: Диане-35, Силест.

Низкодозированные – содержат 30 мкг ЭЭ: Ярина, Марвелон, Жанин, Фемоден, Белара и др.

Микродозированные – содержат 20 мкг ЭЭ: Джес, Мерсилон, Логест, Димиа, Линдинет 20, Новинет.

Высокодозированные препараты ушли в историю и в настоящее время не применяются.

Общие принципы подбора КОК по содержанию эстрогена

Если не брать во внимание другие факторы, то в качестве стартового препарата для девушек до 25 лет назначают микродозированный КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ, в возрасте 25-35 лет – низкодозированный, в составе которого 30 мкг ЭЭ, а старше 35 лет опять снижают эстрогенную нагрузку, учитывая увеличение числа факторов риска, т.е. рекомендуют микродозированный КОК.

Курящим женщинам в возрасте до 35 лет или недавно бросившим курить, а также при компенсированном сахарном диабете, избыточном весе рекомендуются микродозированные препараты.

Общие принципы подбора КОК по гестагену

С гестагенным компонентом все обстоит намного сложнее.

Именно от него зависит, будут появляться прыщи на лице или нет, исчезнут боли в дни менструации или останутся, уменьшится объем кровотечений или останется прежним, улучшится настроение или сохранится депрессия.

Например, Диеногест (Жанин, Бонадэ) хорошо снимает тазовые боли, нормализует цикл, поэтому  его любят назначать для контрацепции на фоне эндометриоза. При этом заболевании клетки эндометрия разрастаются за пределами матки: в яичниках, маточных трубах, мочевом пузыре, прямой кишке и др. местах. Фрагменты эндометрия претерпевают здесь такие же изменения, как эндометрий в матке в соответствии с фазами цикла. Это проявляется тазовой болью, болезненными менструациями, болью при половом акте, нарушениями цикла.

Диеногест подавляет рост клеток эндометрия и убирает связанные с этим проблемы. При эндометриозе врач может назначить принимать его 63 дня подряд (3 раза по 21 драже) и только потом делать перерыв.

Хлормадинона ацетат (Белара) уменьшает депрессию, оказывает антистрессовое действие, улучшает настроение.

Если женщину замучили симптомы предменструального синдрома, выбирают КОК на основе Дроспиренона, который выводит лишнюю жидкость из организма, поскольку основная причина ПМС — задержка жидкости.

Если на лицо, вернее, на лице признаки избытка мужских половых гормонов (прыщи, гирсутизм и пр.), назначают препараты с гестагеном, оказывающим антиандрогенное действие.

Таких гестагенов несколько:

Ципротерона ацетат обеспечивает самое мощное антиандрогенное действие. Поэтому при тяжелых формах акне, гирсутизма назначают препараты Диане-35, Эрика-35, Хлое, Моделль Пьюр.

На втором месте после ципротерона – Диеногест, входящий в состав Жанин, Бонадэ.

На третьем месте – Дроспиренон: Ярина, Джес, Мидиана, Видора, Моделль и др. Эти препараты рекомендуются при умеренных формах акне.

Другая классификация КОК

Кроме того, выделяют:

Монофазные КОК когда содержание ЭЭ и гестагенного компонента во всех таблетках одинаково. Их большинство.

Двухфазные КОК, когда есть 2 вида таблеток, отличающихся содержанием ЭЭ и гестагена. Это Антеовин, Секвилар, Синовулат, но, судя по всему, они канули в лету.

Трехфазные – в упаковке три вида таблеток с разным содержанием ЭЭ и гестагена: Три-мерси, Три-регол, Триквилар.

Многофазные – пять видов таблеток в одной упаковке: Клайра.

Трехфазные и многофазные имитируют колебания гормонов в течение нормального менструального цикла.

Трехфазные рекомендуются в качестве первого препарата женщинам с признаками эстрогенной недостаточности. О них я писала выше.

Но чаще на трехфазные с монофазных КОК переводят женщин при плохом контроле цикла (мажущие выделения, сухость влагалища, снижение либидо и др.).

А если у женщины нет никаких проблем со здоровьем и противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов, в качестве стартовых врачи назначают монофазные КОК с дозой эстрогена не более 30 мкг и низкоандрогенным гестагеном (гестоден, дезогестрел, левоноргестрел): Фемоден, Логест, Линдинет, Мерсилон, Марвелон, Новинет и др.

А что дальше?

А дальше в течение 3-4 месяцев организм будет приспосабливаться к новому а-ля циклу, поэтому могут быть мазня или обильные кровотечения, головные боли, головокружения и тэ дэ, и тэ пэ.

Если эти явления сохраняются дольше, то, скорее всего, врач предложит перейти на другой препарат.

Например, тошноту, нагрубание молочных желез связывают с избытком эстрогенного компонента. Логично перейти на препарат с более низким содержанием этинилэстрадиола.

Сухость влагалища, скудные менструальноподобные кровотечения потребуют увеличения дозы эстрогена или перехода на препарат, содержащий «натуральный» эстроген (Клайра или Зоэли).

А если на фоне приема КОК появились угри, стали расти лишние волосы, женщине порекомендуют средство с другим гестагеном, обеспечивающим антиандрогенный эффект: Ярина, Джес, Жанин и др.

Схемы приема КОК

Комбинированный оральный контрацептив начинают принимать с первого дня менструации.

За эталон взяли цикл в 28 дней.

В одних упаковках КОК – 21 таблетка, в других – 28 таблеток.

Схема приема для большинства препаратов такая: 21 день женщина принимает гормоны, затем следует 7-дневный безгормональный период. Через 2-3 дня после прекращения приема гормонов в связи со снижением в крови их уровня начинается менструальноподобное кровотечение.

Если в упаковке 21 таблетка, то подразумевается, что после того, как все эти таблетки выпиты, женщина должна зачеркивать в календаре крестиком дни безгормонального промежутка, чтобы позаботиться о покупке следующей упаковки и не забыть вовремя ее начать (строго через 7 дней «отдыха»). Иначе контрацептивный эффект снижается.

Но некоторые производители подумали о забывчивых женщинах и подложили в упаковку помимо 21 таблетки с гормонами еще 7 таблеток плацебо, не содержащих активных компонентов. Во время приема последних семи таблеток начинается менструальноподобное кровотечение, а женщина по количеству оставшихся пилюль видит, что пора наведаться в аптеку за следующей упаковкой.

Такая схема приема 21+7 существовала на протяжении многих лет.

Но у каждой четвертой женщины в этот 7-дневный промежуток «просыпается» гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система, поскольку она чувствует, что в организме уменьшилось содержание гормонов, и нужно срочно наводить порядок.  У части женщин в этот период появляются симптомы ПМС, тазовые боли, ухудшается самочувствие.

В связи с этим на рынке появились КОК с новым режимом приема 24+4. Это значит, что в упаковке 24 гормональных таблетки и  4  плацебо.  За 4-дневный промежуток гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система не успевает «проснуться» и взять бразды правления в свои руки. Благодаря этому подобные препараты лучше переносятся.

По такой схеме работают Джес и Джес плюс, Димиа, Модэлль Тренд, Зоэли.

Ну, что ж. На сегодня пора закругляться. Вы пока «переваривайте» все, что сегодня узнали.

А в следующий раз мы поговорим об особенностях некоторых КОК и других группах гормональных контрацептивов.

Как вам понравилась эта статья, друзья?

Какие у вас бывают ситуации в аптеке, связанные с этой группой препаратов? Какие вопросы задают вам покупатели?

Если хотите что-то добавить, прокомментировать, буду рада.

Если вам понравилась эта статья, не сочтите за труд, поделитесь ей в соц. сетях со своими коллегами. Кнопки для этого находятся ниже.

Если вы еще не являетесь подписчиком блога, то присоединяйтесь, чтобы быть в курсе всего, что здесь происходит. Просто заполните форму подписки, которая находится под каждой статьей и в правой колонке. В качестве благодарности за подписку через несколько минут вы получите на почту ценные шпаргалки для работы. Если что-то не понятно, вот здесь инструкция.

До новой встречи на блоге «Аптека для Человека»!

С любовью к вам, Марина Кузнецова

Список препаратов с ДИЕНОГЕСТ — активное вещество DIENOGEST в справочнике лекарственных препаратов Видаль

Международное наименование INN: Rec.INN Однокомпонентные препараты торговые наименования препаратов, содержащих только активное вещество ДИЕНОГЕСТ Многокомпонентые препараты торговые наименования многокомпонентых препаратов, в состав которых входит активное вещество ДИЕНОГЕСТ Бонадэ® Таб., покр. пленочной оболочкой, 30 мкг+2 мг: 21 или 63 шт. рег. №: ЛП-002523 от 04.07.14 ZENTIVA (Чешская Республика) контакты: ЗЕНТИВА (Чешская Республика) Диеногест + Этинилэстрадиол Таб., покр. пленочной оболочкой, 2 мг+0.03 мг: 21 или 63 шт. рег. №: ЛП-004470 от 19.09.17 Дата перерегистрации: 23.11.17 Диециклен® Таб., покр. пленочной оболочкой, 30 мкг+2 мг: 21 или 63 шт. рег. №: ЛП-001494 от 10.02.12 Дата перерегистрации: 10.04.17 Жанин® Таб., покр. оболочкой, 2 мг+0.03 мг: 21 или 63 шт. рег. №: П N013757/01 от 04.04.08 Дата перерегистрации: 26.12.17 Клайра® Набор таб., покр. пленочн. оболочкой: 28 или 84 шт., в т.ч.: таб. темно-желтого цвета 3 мг: 2 шт., таб. розового цвета 2 мг+2 мг: 5 шт., таб. бледно-желтого цвета 2 мг+3 мг: 17 шт., таб. красного цвета 1 мг: 2 шт., таб. (плацебо) белого цвета: 2 шт. рег. №: ЛП-000010 от 21.10.10 Дата перерегистрации: 22.08.18 Силует® Таб., покр. пленочной оболочкой, 2 мг+0.03 мг: 21 или 63 шт. рег. №: ЛП-001145 от 11.11.11 Дата перерегистрации: 19.08.19 ФЕМИСС®МЕССИ® Таб., покр. пленочной оболочкой, 2 мг+ 0.03 мг: 21 или 63 шт. рег. №: ЛП-004011 от 08.12.16 Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ Женеттен Таб., покр. оболочкой 30 мкг+2 мг: 21 или 63 шт. рег. №: ЛП-000243 от 16.02.11 Произведено: SCHERING (Германия) Климодиен® Таб., покр. сахарной оболочкой, 2 мг+2 мг: 28 шт. рег. №: П N013505/01 от 27.10.08 Произведено: SCHERING (Германия)

Эффективность и безопасность длительного применения диеногеста у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом | Волков В.Г., Малых Н.Е.

В статье представлен анализ применения диеногеста, по данным литературы, у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом, рассмотрен механизм действия препарата.

Актуальность

Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1]. Несмотря на наличие многих противоречий относительно механизмов, ответственных за его патогенез и прогрессирование, широко известно, что эндометриоз является эстрогензависимым хроническим воспалительным заболеванием [2], рассматриваются также генетические и эпигенетические механизмы [3].

Проблема терапии эндометриоза (как внутреннего, так и наружного) остается не решенной по настоящее время. Основные цели лечения данного заболевания: удаление очага эндометриоза; уменьшение интенсивности болей; лечение бесплодия; предотвращение прогрессирования; профилактика рецидивов, что уменьшает необходимость радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины [1].

Многообразие клинических проявлений, вариабельность ответов на гормональную терапию требуют индивидуального подхода к каждому конкретному случаю. По мнению практического комитета American Society for Reproductive Medicine (Американское общество репродуктивной медицины), «эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, которое требует пожизненного плана лечения с целью максимального использования медикаментозных методов и предотвращения повторных хирургических процедур» [4].

Глубокий инфильтративный эндометриоз — форма эндометриоза, при которой патологическая ткань может проникать до 5 мм под поверхность пораженной структуры [5]. Частота глубоких инфильтративных форм составляет 20% от всех случаев заболевания, причем маточно-крестцовые связки являются наиболее частой локализацией [6]. Два патогенетических механизма объясняют боль, связанную с глубоким инфильтративным эндометриозом: хроническое воспаление, связанное с метаболической активностью эктопического эпителия, и вторичный фиброз, обусловленный внедрением эндометриоидных желез в рубцовую ткань [7]. Лечение глубокого инфильтративного эндометриоза может быть как хирургическим, направленным на восстановление нормальной анатомии путем удаления эндометриоидных очагов, так и консервативным (гормональным). Глубокий инфильтративный эндометриоз вызывает наиболее тяжелую боль, с потенциально серьезными клиническими последствиями и наибольшим риском в случае проведения операции. Пациенток с такой патологией следует относить к группе высокого риска, и в качестве первой линии терапии им следует назначать прогестины [8]. Многочисленные опубликованные исследования свидетельствуют, что выбор тактики, направленной на хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза, во многих случаях считается сложной задачей, потому что операция может быть сопряжена со значительными техническими трудностями и риском серьезных осложнений [9]. При глубоком инфильтративном эндометриозе требуется максимально полное иссечение очагов для уменьшения симптомов, связанных с поражением [10]. Однако оперативное лечение не всегда адекватно. Так, по данным некоторых авторов, частота послеоперационных рецидивов эндометриоза составила 30% и 43% через 4 и 8 лет после операции соответственно [11].
Поэтому сохраняется потребность в эффективной, безопасной и хорошо переносимой медикаментозной терапии, которую при необходимости можно применять длительно. Для снижения частоты рецидивирования и интенсивности тазовой боли требуется проведение консервативной терапии, прежде всего гормонами [7, 12, 13].
Однако проблема целенаправленного выбора препарата для проведения лекарственной терапии продолжает относиться к разряду приоритетных. Принцип «не более одной операции у пациентки с эндометриозом» или попытка вовсе избежать оперативного лечения заставляют выбирать не только высокоэффективные, но и безопасные лечебные препараты. В большинстве международных рекомендаций к медикаментозным средствам лечения первой линии относят комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестины. Однако КОК не имеют официально зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза, а также клинических доказательств эффективности [14]. Следует учитывать потенциально неблагоприятное влияние длительного применения КОК на прогрессирование эндометриоза. В противоположность этому существуют рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие эффективность применения прогестинов, и не только для лечения тазовой боли, связанной с эндометриозом, но и для подавления роста эндометриальных эктопий. Поэтому их следует рассматривать как препараты первой линии в лечении эндометриоза [15].

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) не мо­гут рассматриваться в качестве препаратов выбора для долгосрочной терапии вследствие побочных вазомоторных эффектов и снижения минеральной плотности костной ткани, связанных с эстрогенным дефицитом [16].

Диеногест в терапии эндометриоза

Прогестины рассматриваются как альтернативный вариант для ингибирования пролиферации эстроген-индуцированного поражения и уменьшения боли, связанной с эндометриозом [17]. Вызывая аменорею и останавливая менструальное кровотечение (и рефлюкс), или даже просто уменьшая его тяжесть, они приводят к уменьшению попадания эритроцитов в брюшную полость. Это ведет к уменьшению окислительного стресса, который является основным источником воспаления, вызванного избытком свободного железа и гема в малом тазу [18]. Диеногест является единственным прогестагеном, который был разработан специально для лечения эндометриоза. Среди пероральных прогестинов диеногест уникален тем, что систематически исследуется для лечения эндометриоза в комплексных доклинических и клинических исследовательских программах [19–22]. Диеногест зарегистрирован в Российской Федерации в 2011 г.

Диеногест (например, препарат Визанна) является прогестагеном 4-го поколения и объединяет фармакологические свойства группы прогестерона и прогестероноподобных соединений, а также производных 19-нортестостерона [21]. Диеногест — первый гестаген, который дает клинически значимый антиандрогенный эффект, при этом не проявляя эстрогенной и андрогенной активности [23].
Исследования показали, что диеногест оказывает ан­овуляторное и антипролиферативное влияние за счет подавления секреции цитокинов в строме эндометриальных клеток. Прогестины ингибируют рост эндометриотической ткани, вызывая децидуализацию с последующей атрофией эндометриотических имплантатов [4].
Дополнительные механизмы действия включают подавление опосредованного матриксными металлопротеиназами роста и имплантации эктопического эндометрия [24] и ингибирование ангиогенеза [25]. С другой стороны, диеногест способен улучшить чувствительность к прогестерону в эндометриоидной ткани путем увеличения соотношения изоформ B/A рецептора прогестерона [26]. Точные механизмы ослабления прогестеронового ответа у пациентов с эндометриозом остаются неясными. Возможно, нарушение действия прогестерона в эндометрии пациенток с эндометриозом может быть связано с врожденной устойчивостью самого эндометрия к прогестерону, а не с нарушением секреции прогестерона. Фармакологические механизмы действия диеногеста могут включать антиовуляторную активность, приводящую к снижению сывороточных уровней эстрадиола, и прямое антипролиферативное и противовоспалительное действие на клетки эндометрия. Диеногест значительно снижает уровень эстрогенов в эндометриотической ткани за счет ингибирования ароматазы и 17β-гидроксистероиддегидрогеназы типа 1 в стромальных клетках эндометриом яичников, увеличивает апоптоз эндометриотических клеток и снижает продукцию провоспалительных цитокинов эндометриотическими стромальными клетками [27]. Кроме того, он снижает продукцию и высвобождение индуцированных эстрадиолом ангиогенных факторов, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста, что подтверждает выявленное подавление ангиогенеза, ранее показанное на модели мыши [28]. Кроме того, диеногест способен стимулировать апоптоз в эндометриоидных клетках [29].

Анализ длительного применения диеногеста

Сказанное выше требует проанализировать длительное применение диеногеста для лечения эндометриоза. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что лечение диеногестом в течение 12 нед. было более эффективным, чем лечение плацебо, в уменьшении боли, связанной с эндометриозом. Примерно аналогичные результаты получены при анализе применения диеногеста в дозе 2 мг/сут на протяжении 24 нед. [30]. Последующее наблюдение за пациентками до 53 нед. также показало устойчивое уменьшение тазовой боли с минимальными побочными эффектами [31]. Согласно инструкции по медицинскому применению препарата Визанна, к наиболее частым побочным эффектам относятся: кровотечения из влагалища, головная боль, дискомфорт в молочных железах, снижение настроения и акне [32]. Объединенный анализ четырех рандомизированных европейских исследований со сроками лечения диеногестом в дозе 2 мг/сут до 65 нед. показал, что побочные эффекты, связанные с приемом диеногеста 2 мг, встречались относительно редко и хорошо переносились пациентками [33]. Есть мнение о том, что частота возникновения кровотечения зависит от исходного уровня эстрогенов, который, в свою очередь, зависит от массы тела. Так, исследование T. Strowitzki et al. показало, что средний уровень эстрадиола в сыворотке крови у европейских женщин, принимающих диеногест, составил приблизительно 66,7 пг/мл при средней массе тела 62,4 кг [34], тогда как в Японии — 38 пг/мл при средней массе тела 52,1 кг [35].

Текущий объединенный анализ показывает, что среднее изменение массы тела при продолжении лечения диеногестом до 62 нед. невелико и существенно не отличается от наблюдаемого в группе плацебо [33].

Важным преимуществом диеногеста считается то, что он не снижает минеральную плотность костной ткани и не вызывает побочных эффектов, связанных с гипо­эстрогенией, и поэтому может назначаться в течение более длительного периода [30]. Уровень эстрадиола при лечении диеногестом в дозе 2 мг/сут прогрессивно снижался и составил 36±13 пг/мл через 36 мес. и 28±12 пг/мл через 60 мес. лечения [34]. Таким образом, уровни эстрадиола сохраняются в пределах «терапевтического окна», предложенного в теории порога Барбьери — 30–50 пг/мл [36], при котором подавление уровня эстрогенов является достаточным для ингибирования роста эндометриотических поражений, но достаточно умеренным для предотвращения гипоэстрогенных побочных эффектов [37]. Это имеет особо важное значение для лечения девушек-подростков и молодых женщин, поскольку они еще не достигли максимальной плотности костной ткани.

Например, при использовании агонистов ГнРГ для лечения эндометриоза на сегодняшний день единственным вариантом восстановления уровня эстрадиола, достаточного, чтобы избежать симптомов менопаузы и потери минеральной плотности костной ткани, является совместное применение агониста ГнРГ и эстрогенов/прогестинов (add-back терапия). Однако дополнительное введение эстрогенов может привести к прогрессированию заболевания и увеличить стоимость лечения.

Продолжительная терапия диеногестом в дозе 2 мг/сут также показала достоверное уменьшение болевого синдрома через 24–52 нед. с допустимыми побочными эффектами [21]. По сравнению с прогестинами с андрогенной активностью, такими как медроксипрогестерона ацетат и норэтиндрона ацетат, диеногест имеет более благоприятный профиль безопасности с низкими падениями андрогенных влияний. Показано, что диеногест в дозе 2 мг/сут является более эффективным, чем дидрогестерон в дозе 10 мг 2 р./сут для облегчения эндометриоз-ассоциированного болевого синдрома, с соответствующим профилем безопасности. Этот вывод имеет большое значение, т. к. тазовая боль является одним из самых важных симптомов эндометриоза [38]. Ранние исследования показали, что нет убедительных доказательств в пользу терапевтического применения дидрогестерона при эндометриозе [39]. Кроме того, национальные клинические рекомендации по терапии эндометриоза заявляют, что применение прогестагенов в циклическом режиме (дидрогестерон 40–60 мг в течение 6–18 мес.) неэффективно в сравнении с плацебо [40].

Заключение

Всесторонние обзоры литературы по применению прогестинов у пациенток с различными формами глубокого эндометриоза уже существуют [41–43]. Прогестины часто и успешно применяются в качестве монотерапии при эндометриозе, и, поскольку они не повышают тромботический риск, их можно смело рекомендовать многим женщинам с противопоказаниями к терапии эстрогенами [44] или с их непереносимостью [43]. Таким образом, терапия диеногестом в дозе 2 мг/сут однократно (например, Визанна) обладает благоприятным профилем безопасности и хорошо переносится при лечении эндометриоза. Убедительные данные по безопасности и переносимости в сочетании с высокими показателями эффективности являются ключевыми характеристиками при выборе оптимальной терапии для длительного применения препарата при эндометриозе [23]. У женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом, получавших диеногест в течение 12 мес., зарегистрировано снижение диспареунии [45]. Одним из путей повышения эффективности лечения некоторых форм инфильтративного эндометриоза (ректовагинальные поражения) является вагинальный путь введения препарата, что заслуживает дальнейшего внимания [46].

Прогестины, в т. ч. диеногест, подобно всем другим лекарствам для терапии эндометриоза, подавляют, но не лечат эктопические очаги. Следовательно, их действие сохраняется до тех пор, пока они используются, и симптомы обычно рецидивируют после прекращения лечения. Это не должно рассматриваться как неэффективность лечения. Известно, что подавляющее большинство хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, аутоиммунные заболевания и др.) требуют медикаментозной терапии на протяжении длительного периода, а иногда и пожизненно, но не излечиваются. Поэтому и лечение эндометриоза как хронического заболевания следует планировать на длительный период, вплоть до наступления менопаузы [47, 48]. Терапевтическая стратегия, основанная на долгосрочном приеме прогестинов, позволяет минимизировать количество различных исследований и посещений гинеколога, снизить затраты и риск хирургического вмешательства. Практическая проблема здесь заключается в определении того, когда медикаментозная терапия является более выгодной по сравнению с операцией, принимая во внимание, что, если выбрано гормональное лечение, оно должно продолжаться до желаемой беременности или физиологической менопаузы. Прием прогестинов может пред­определить долгосрочное лечение в обход оперативного вмешательства, и на этот важный аспект необходимо обратить внимание пациентки, как и на то, что хирургическая операция как изолированная мера не гарантирует окончательного облегчения симптомов [49].

Признание генитального эндометриоза хроническим заболеванием в конце ХХ в. явилось одним из важнейших научных достижений в исследовании и лечении этого «загадочного» многосимптомного и полиорганного заболевания. Хронический характер болезни нацеливает врача и пациентку на длительную комплексную индивидуальную терапию. Имеющиеся в настоящее время в литературе данные свидетельствуют, что назначение диеногеста (например, Визанны) в дозе 2 мг/сут после хирургического лечения является эффективным методом терапии эндометриоза, обладающим высоким профилем безопасности и переносимости [50].

Сведения об авторах:

¹Волков Валерий Георгиевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-7274-3837;

²Малых Наталья Евгеньевна — к.м.н., врач высшей категории, ORCID iD 0000-0002-5137-1202.

¹ФГБОУ ВО «ТулГУ». 300012, Россия, г. Тула, проспект Ленина, д. 92.

²ООО «Консультант Фарм». 300041, Россия, г. Тула, ул. Ком­интерна, д. 20.

Контактная информация: Волков Валерий Георгиевич, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов cтатья опубликована при финансовой поддержке компании «Байер». Статья поступила 29.07.2019.

About the authors:

¹Valeriy G. Volkov — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-7274-3837;

²Natal’ya E. Malykh — MD, PhD, doctor of highest category, ORCID iD 0000-0002-5137-1202.

¹Tula State University. 92, Lenin Ave., Tula, 300012, Russian Federation

²Tula Multidisciplinary Medical Center “Consultant Farm”. 20, Kominterna str., Tula, 300041, Russian Federation.

Contact information: Valeriy G. Volkov, e-mail: [email protected].

Financial Disclosure: no author has afinancial or property interest in any material or method mentioned. Conflict of interests: financial support for the publication was provided by “Bayer”. Received 29.07.2019.

.

Гормональная контрацепция | Серов В.Н.

Для цитирования: Серов В.Н. Гормональная контрацепция. РМЖ. 2004;17:1019.

Современные гормональные контрацептивы обладают способностью почти в 100% предупреждать беременность и, при умелом использовании, благоприятно влиять на здоровье женщины. Первый гормональный контрацептив «Еnovid» содержал 0,15 мг местронола и 9,85 мг норэтиндрела и стал применяться с 1959 г., то есть гормональные контрацептивы используются уже более 40 лет. В настоящее время свыше 120 млн женщин предупреждают нежелательные беременности гормональными контрацептивами. За годы широкого применения гормональные котрацептивы постоянно совершенствовались, детально изучалось их влияние на репродукцию и организм женщин, выяснялись отрицательные и положительные воздействия в зависимости от индивидуальных особенностей, социальных условий, возраста, паритета, наличия различных заболеваний. Появлению комбинированных оральных котрацептивов (КОК) предшествовал ряд важных научных открытий. Разработана физиология менструального цикла, роль гипотоламо–гипофизной системы в осуществлении овуляции. В эксперименте и клинически показана возможность подавления овуляции прогестероном. После чего появилась возможность и необходимость синтеза прогестероноподобных средств с длительным (в отличие от прогестерона) действием. Из группы 19–нортестерона получены прогестагены (их не совсем правильно нередко называют гестагенами), которые входят в состав КОК. Существенным шагом в разработке КОК было открытие G. Pincus et al., (1950), установивших, что введение эстрогенов и прогестерона усиливает их ингибирующее влияние на овуляции, что позволяет снижать дозу каждого гормонального ингредиента. В последующем метод гормональной контрацепции претерпел значительные усовершенствавание. В комбинированных КОК существенно уменьшились дозы гормонов при сохранении высокой контрацептивной надежности. Синтезированы высокоактивные гормональные средства. Созданы препараты длительного действия. Разработаны новые методы применения гормональной контрацепции для женщин в послеродовом периоде – мини–пили, для женщин в позднем репродуктивном возрасте – инъекционные препараты и подкожные сисластиковые капсулы. Созданы многофазные КОК с минимальным содержанием гормонов, как бы имитирующих нормальный менструальный цикл. Выделены прогестагены третьего поколения, близкие по действию к прогестерону, с низкой андрогенной активностью. Разработана ВМС с гормональным действием, открывающая новые возможности совершенствования контрацепции. Перспективен новый способ введения гормональных контрацептивов – влагалищных колец , выделяющих стероиды. Контрацептивное кольцо, введенное во влагалище, способно высвобождать в сутки 15 мкг этинилэстрадиола и активный метаболит прогестагена третьего поколения – дезогестрела. Если учесть другие методы контрацепции – ВМС, барьерные, спермициды, «ритмические», становится понятным тот необходимый объем информации, которым должны пользоваться врачи, дающие советы по предупреждению нежелательной беременности. Следует признать, что медицинские работники и врачи нередко придерживаются негативных взглядов в отношении гормональной контрацепции. Отсутствие семейной медицины, разобщение по многим узким специальностям, отсутствие подготовки по проблемам планирования семьи создают объективные условия для разнообразных неверных представлений о гормональной контрацепции. Напомним, что КОК используют миллионы женщин в течение 40 лет . И сегодня твердо можно сказать, что КОК не обладают онкогенным эффектом, напротив, рак эндометрия уменьшается на 50%, колоректальный и рак яичников уменьшается на 30% у женщин, использующих гормональную контрацепцию не менее 2–3 лет. В отношении рака молочной железы проведены многоцентровые исследования: зависимости общего роста рака молочной железы и гормональной конрацепции не выявлено. В России гормональная контрацепция не имеет широкого распространения (5–6%), однако каждые 20 лет частота рака молочной железы возрастает на 20%. Биологически важным свойством гормональных контрацептивов является выключение овуляции при сохранении менструальноподобных кровотечений . Менструальная и репродуктивная функция у женщин находятся в основном под воздействием стимулирующих факторов. Естественным ингибитором являетсябеременность и лактация, во время которых менструации отсутствуют. На фоне экологических и социальных трудностей последствия абортов становятся особо значимыми. При изучении отдаленных последствий повторных абортов ряд специалистов [Л.И. Сотникова, 1996] отмечают, что первые 2 года выявляется около 8% осложнений воспалительной этиологии. Через 4–5 лет после повторных абортов у 20–25% женщин нарушается менструальная функция, возникает недостаточность 2 фазы цикла, ановуляция, относительная гиперэстрогения. После чего может развиваться внутренний эндометриоз, гиперплазия эндометрия, миома матки, мастопатия. Вследствие стрессовой ситуации, сопровождающей аборт, у части женщин формируется нейроэндокринный (метаболический) синдром с ожирением, инсулинорезистентностью и в последующем развитием вторичного поликистоза, бесплодия, дисфункциональных маточных кровотечений. Несложные расчеты показывают – в России ежегодно производится около 2 млн абортов, из них повторными являются около 1 млн. Следовательно, через 4–5 лет вследствие абортов добавится 250–300 тыс. больных. Сокращение числа абортов, замена их современными методами контрацепции являются наиболее эффективными профилактическими методами в лечении заболеваний, в том числе и бесплодия. На фоне приема КОК стабилизируется менструальный цикл , происходит нормализация продолжительности и интенсивности менструальноподобного кровотечения, что приводит к ликвидации железодефицитной анемии. Гормональные контрацептивы уменьшают проявление первичной дисменореи и овуляторных болей. Отмечено благоприятное влияние монофазных КОК на проявления пременструального синдрома. Повышение барьерных свойств цервикальной слизи под влиянием прогестагенного компонента КОК позволяет в 2 раза уменьшить частоту воспалительных заболеваний органов малого таза. Длительное применение КОК снижает частоту дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними внутриматочных вмешательств в среднем на 50%. В настоящее время КОК используют для лечения и профилактики доброкачественных заболеваний молочных желез. Прием монофазных КОК в течение года (особенно содержащих прогестогены с низкой андрогенной активностью) уменьшает риск развития мастопатий на 50–75%, протективный эффект усиливается с удлинением времени применения КОК. Лечебное воздействие КОК обусловлено снижением частоты гиперпластических процессов в молочных железах и их регулирующим влиянием на менструальный цикл. Гормональные контрацептивы обладают антиандрогенным эффектом, т.к. способствуют подавлению продукции андрогенов в яичниках вследствие ингибирования секреции лютеинизирующего гормона, а также увеличения синтеза гормона, связывающего половые стероиды. Антиандрогенный эффект повышается при использовании препаратов, содержащих прогестерон с антиандрогенным эффектом (ципротерона ацетат, диеногест) Лечение вирильных симптомов (акне, себорея, гирсутизм) эффективно и при использовании препаратов, содержащих прогестероны с низкими андрогенными свойствами (дезогестрел, гестоден, норгестимат). На фоне приема КОК отмечается увеличение плотности костной ткани. Входящие в КОК эстрогены стимулируют синтез и сдерживают резорбцию костной ткани, уплотняют кости и обеспечивают профилактику остеопороза. У женщин с врожденными и наследственными дефектами гемостаза (болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII, тромбоцитопения и др.) КОК считают оптимальным методом контрацепции , поскольку они уменьшают геморрагические проявления. КОК содержат активный эстроген – этинилэстрадиол, который представлен в различных дозах. Прогестагенный компонент большинства КОК представлен производными 19–нортестерона (первое поколение прогестогенов (эстраны) – нортинодрел, ноэтистерон, менестренол; второе поколение – левоногестрел, норгестрел; третье поколение – дезострел, гестоден, норгестимат), а также производными 17?–гидроксипрогестерона – ципротерона ацетат. Сравнительно недавно появились новые соединения с гестагенной активностью: диеногест – производное 19–норстероидов и дроспиренон – производное 17?–спиронолактона. Кроме гестагенного эффекта, прогестероны различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. Прогестагены последнего поколения – дезогестрел, гестаден, норгестимат, диеногест обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела. В современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 20–35 мкг, прогестагенного до 50–150 мкг, что в сравнении с первыми комбинированными препаратами составляет 1/5–1/10. Препараты, содержащие менее 35 мкг, называют низкодозированными, а менее 30 мкг – ультранизкодозированными (микродозовыми). В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием. Они делятся на монофазные и многофазные препараты. Монофазные КОК в каждой таблетке содержат стабильную дозу эстрогена и гестагена. В многофазных КОК доза гестагена изменяется, увеличивается во 2–й фазе цикла. Монофазные КОК представлены в таблице 1. Многофазные КОК перечислены в таблице 2. В многофазных КОК уменьшена доза прогестагенов и несколько увеличена доза эстрогенов. Особого внимания заслуживает монофазный микродозовый препарат – Новинет . В него входит этинилэстрадиол (0,02 мг) и дезогестрел (0,15 мг.) Этинилэстрадиол в Новинете содержится в минимальной, но достаточно активной дозировке. Дезогестрел является прогестагеном, по структурным особенностям наиболее близким к молекулярному строению прогестерона. Дезогестрел в минимальном объеме связывается с андрогенными рецепторами. Не активируя андрогенные рецепторы, дезострел не повышает уровня свободного, активного тестостерона в крови. В то же время за счет увеличения содержания гормона, связывающего половые стероиды, повышенно синтезируемого печенью под воздействием эстрогенов КОК, происходит дополнительное связывание свободного тестостерона и уменьшение активности фермента 5L–редуктозы, ответственного за синтез активного тестостерона, реализуются антиандрогенные свойства Новинета. Отсутствие андрогенной активности объясняет высокую приемлемость Новинета. Мы можем обратиться к нашему опыту использования Новинета у 68 женщин в течение одного года. Больше половины женщин (37) использовали Новинет после аборта, остальные были нерожавшими, абортов у них не было. За время приема лишь одна женщина отказалась от приема контрацептива в связи с нагрубанием молочных желез. У двух женщин в первые 3 месяца приема препарата были мажущие кровянистые выделения в течение 2–3 дней до менструации (в дальнейшем выделения прекратились). Не было отмечено прибавки массы тела, головных болей, диспептических проявлений. В то же время 3 женщины указывали на исчезновение себореи кожи, уменьшение сальности волос. Следует отметить, что использование Новинета после абортов благоприятно сказывалось на восстановлении межменструального цикла и снижении возможности воспалительных осложнений. Если без гормональной контрацепции воспалительные заболевания после аборта возникают, по данным литературы, в 7–8%, то на фоне приема Новинета воспалительных осложнений не было. Таким образом, Новинет благодаря низкому содержанию эстрогенов и прогестерону не имеет негативных свойств, влияющих на задержку жидкости, прибавку массы тела. Гормональные контрацептивы, кроме предупреждения беременности, обладают многосторонним лечебным и профилактическим действием. С помощью гормональной контрацепции можно надежно предупреждать аборты и следующие за ними осложнения в виде нарушений менструального цикла, бесплодия и ряда гинекологических заболеваний.

---

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

---

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

Эта информация из Lexicomp ^® объясняет, что вам нужно знать об этом лекарстве, в том числе о том, для чего он используется, как его принимать, его побочные эффекты и когда звонить своему врачу.

Торговые марки: Канада

ОСИНА-Диеногест; Visanne

Предупреждение

• У подростков использование этого препарата связано с замедлением роста костей и их ослаблением. Это не всегда может вернуться к норме после прекращения лечения.Воздействие на кости может быть сильнее, чем дольше принимается этот препарат. Курение также может повлиять на прочность костей. Неизвестно, как этот препарат повлияет на кости в более позднем возрасте и на риск остеопороза (ломкости костей). Поговорите с доктором.

Для чего используется этот препарат?

• Используется для лечения боли, вызванной эндометриозом.
• Может быть передан вам по другим причинам. Поговорите с доктором.

Что мне нужно сказать своему врачу ПЕРЕД приемом этого препарата?

Для всех пациентов, принимающих данный препарат:

• Если у вас аллергия на диеногест или любой другой компонент этого препарата.
• Если у вас аллергия на этот препарат; любая часть этого препарата; или любые другие лекарства, продукты питания или вещества. Расскажите своему врачу об аллергии и о симптомах, которые у вас были.
• Если у вас когда-либо были какие-либо из этих проблем со здоровьем: рак груди или другой рак, вызванный гормонами, больные артерии в мозгу или сердце, сердечный приступ, мигрень, проблемы с печенью, такие как опухоль печени или инсульт.
• Если у вас есть какие-либо из этих проблем со здоровьем: сгустки крови, проблемы с кровеносными сосудами, вызванные диабетом, или проблемы со зрением из-за проблем с кровеносными сосудами в глазу, например, потеря зрения.
• Если у вас необъяснимое вагинальное кровотечение.
• Если вы беременны или планируете беременность. Не принимайте этот препарат, если вы беременны.
• Если вы кормите грудью. Не кормите грудью, пока принимаете этот препарат.
• Если вы принимаете стероиды, например даназол.

Детей:

• Если у вашего ребенка не было первых месячных.

Это не список всех лекарств или проблем со здоровьем, которые взаимодействуют с этим лекарством.

Сообщите своему врачу и фармацевту обо всех своих лекарствах (рецептурных или безрецептурных, натуральных продуктах, витаминах) и проблемах со здоровьем. Вы должны убедиться, что вам безопасно принимать этот препарат вместе со всеми вашими лекарствами и проблемами со здоровьем. Не начинайте, не прекращайте и не изменяйте дозу любого лекарства без консультации с врачом.

Что мне нужно знать или делать, пока я принимаю этот препарат?

• Сообщите всем своим поставщикам медицинских услуг, что вы принимаете этот препарат.Сюда входят ваши врачи, медсестры, фармацевты и стоматологи. Возможно, вам придется прекратить прием этого препарата перед определенными хирургическими вмешательствами, как вам объяснил врач. Если прием этого препарата будет прекращен, ваш врач скажет вам, когда следует снова начать прием этого препарата после операции или процедуры.
• Сдайте анализ крови в соответствии с указаниями врача. Поговорите с доктором.
• Если у вас высокий уровень сахара в крови (диабет), вам необходимо внимательно следить за уровнем сахара в крови.
• Этот препарат может повлиять на некоторые лабораторные тесты.Сообщите всем своим поставщикам медицинских услуг и сотрудникам лаборатории, что вы принимаете этот препарат.
• Этот препарат может повысить вероятность образования тромбов, инсульта или сердечного приступа. Поговорите с доктором.
• Поговорите со своим врачом, если вам нужно будет оставаться неподвижным в течение длительного времени, например, в длительных поездках, постельном режиме после операции или болезни. Отсутствие движения в течение длительного времени может повысить вероятность образования тромбов.
• Не курите. Курение повышает риск сердечных заболеваний. Поговорите со своим врачом.
• Обязательно проходите регулярные осмотры груди и гинекологические осмотры.Вам также необходимо будет пройти самостоятельное обследование груди, как вам сказали.
• Этот препарат может вызвать появление темных пятен на коже лица. Избегайте солнца, солнечных лучей и соляриев. Используйте солнцезащитный крем и носите одежду и очки, которые защищают вас от солнца.
• Если вы пьете грейпфрутовый сок или часто едите грейпфрут, проконсультируйтесь с врачом.
• Если у вас аллергия на лактозу или непереносимость лактозы, проконсультируйтесь с врачом.
• Принимайте кальций и витамин D в соответствии с указаниями врача.
• Этот препарат может на некоторое время приостановить менструацию (менструальное кровотечение). Это не метод контроля рождаемости.
• Используйте негормональные противозачаточные средства, например презервативы, для предотвращения беременности во время приема этого препарата. Не используйте противозачаточные таблетки или другие гормональные противозачаточные средства при применении этого препарата.
• Перед началом приема этого препарата будет проведен тест на беременность, чтобы показать, что вы НЕ беременны. Если вы забеременеете во время приема этого препарата, немедленно обратитесь к врачу.
• Если вы забеременеете во время приема этого лекарственного препарата, вероятность беременности вне матки (внематочная беременность) может возрасти. Поговорите со своим врачом.

По поводу каких побочных эффектов мне нужно немедленно обратиться к врачу?

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ / ВНИМАНИЕ: Хотя это может быть редким явлением, у некоторых людей при приеме лекарства могут возникать очень тяжелые, а иногда и смертельные побочные эффекты. Сообщите своему врачу или немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо из следующих признаков или симптомов, которые могут быть связаны с очень серьезным побочным эффектом:

• Признаки аллергической реакции в виде сыпи; крапивница; зуд; красная, опухшая, покрытая волдырями или шелушащаяся кожа с лихорадкой или без нее; хрипы; стеснение в груди или горле; затрудненное дыхание, глотание или разговор; необычная охриплость; или отек рта, лица, губ, языка или горла.
• Признаки проблем с печенью, такие как темная моча, чувство усталости, отсутствие чувства голода, расстройство желудка или боли в желудке, светлый стул, рвота или пожелтение кожи или глаз.
• Слабость на одной стороне тела, проблемы с речью или мышлением, нарушение равновесия, обвисание на одной стороне лица или помутнение зрения.
• Расстройство желудка или рвота.
• Шишка в груди, боль или болезненность в груди или выделения из сосков.
• Изменение зрения.
• Депрессия или другие изменения настроения.
• Тазовая боль или давление.
• Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть признаки сгустка крови, такие как боль в груди или давление; кашель с кровью; одышка; отек, тепло, онемение, изменение цвета или боль в ноге или руке; или проблемы с речью или глотанием.

Какие еще побочные эффекты у этого препарата?

Все препараты могут вызывать побочные эффекты. Однако у многих людей побочные эффекты отсутствуют или наблюдаются лишь незначительные побочные эффекты. Позвоните своему врачу или обратитесь за медицинской помощью, если какие-либо из этих побочных эффектов или любые другие побочные эффекты беспокоят вас или не проходят:

• Головная боль.
• Увеличенная грудь.
• Увеличение веса.
• Менструальные (менструальные) изменения. К ним относятся кровянистые выделения или кровотечение между циклами.
• Проблемы со сном.
• Чувство нервозности и возбудимости.
• Пониженный интерес к сексу.
• Прыщи (угри).
• Выпадение волос.
• Чувство усталости или слабости.
• Чувство раздражительности.

Это не все возможные побочные эффекты. Если у вас есть вопросы о побочных эффектах, позвоните своему врачу.Спросите у своего доктора о побочных эффектах.

Вы можете сообщить о побочных эффектах в национальное агентство здравоохранения.

Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-332-1088. Вы также можете сообщить о побочных эффектах на https://www.fda.gov/medwatch.

Как лучше всего принимать этот препарат?

Используйте этот препарат согласно предписанию врача. Прочтите всю предоставленную вам информацию. Внимательно следуйте всем инструкциям.

• Принимайте данный препарат в одно и то же время дня.
• Продолжайте принимать этот препарат в соответствии с указаниями врача или другого медицинского работника, даже если вы чувствуете себя хорошо.
• Принимать с едой или без.
• Если у вас рвота или диарея в течение 3-4 часов после приема этого препарата, примите еще 1 дозу.

Что мне делать, если я пропустил дозу?

• Примите пропущенную дозу, как только подумаете об этом.
• Если сейчас время приема следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и вернитесь к своему обычному времени.
• Не принимайте 2 дозы в один день.
• Если вы не знаете, что делать, если вы пропустите прием, позвоните своему врачу.

Как хранить и / или выбрасывать это лекарство?

• Хранить в оригинальной упаковке при комнатной температуре.
• Хранить в сухом месте. Не хранить в ванной.
• Храните все лекарства в надежном месте. Храните все лекарства в недоступном для детей и домашних животных месте.
• Выбросьте неиспользованные или просроченные лекарства. Не сливайте воду в унитазе или в канализацию, если вам не сказали об этом. Если у вас есть вопросы о том, как лучше всего выбросить лекарства, посоветуйтесь с фармацевтом.В вашем районе могут быть программы возврата наркотиков.

Общие сведения о наркотиках

• Если ваши симптомы или проблемы со здоровьем не улучшаются или ухудшаются, позвоните своему врачу.
• Не делитесь своими наркотиками с другими и не принимайте чужие наркотики.
• Некоторые препараты могут иметь еще одну информационную брошюру для пациента. Если у вас есть какие-либо вопросы об этом лекарстве, обратитесь к своему врачу, медсестре, фармацевту или другому поставщику медицинских услуг.
• Некоторые препараты могут иметь еще одну информационную брошюру для пациента.Проконсультируйтесь с фармацевтом. Если у вас есть какие-либо вопросы об этом лекарстве, обратитесь к своему врачу, медсестре, фармацевту или другому поставщику медицинских услуг.
• Если вы считаете, что произошла передозировка, немедленно позвоните в токсикологический центр или обратитесь за медицинской помощью. Будьте готовы рассказать или показать, что было снято, сколько и когда это произошло.

Информация для потребителей Использование и отказ от ответственности

Эта информация не должна использоваться для принятия решения о приеме этого лекарства или любого другого лекарства.Только поставщик медицинских услуг имеет знания и подготовку, чтобы решить, какие лекарства подходят для конкретного пациента. Эта информация не подтверждает, что какое-либо лекарство является безопасным, эффективным или одобренным для лечения любого пациента или состояния здоровья. Это лишь краткое изложение общей информации об этом лекарстве. Он НЕ включает всю информацию о возможном использовании, направлениях, предупреждениях, мерах предосторожности, взаимодействиях, побочных эффектах или рисках, которые могут быть связаны с этим лекарством. Эта информация не является конкретной медицинской консультацией и не заменяет информацию, которую вы получаете от поставщика медицинских услуг.Вы должны поговорить с врачом для получения полной информации о рисках и преимуществах использования этого лекарства.

Дата последней редакции

13.09.2019

Авторские права

© 2020 UpToDate, Inc. и ее аффилированные лица и / или лицензиары. Все права защищены.

Возможный новый подход к лечению?

Пациентке 27 лет, страдающей глубоко инфильтрирующим ректовагинальным эндометриозом, лечили диеногестом 2 мг / день вагинально в течение 3 месяцев.Переносилась терапия очень хорошо. Пациент сообщил о меньшем количестве побочных эффектов по сравнению с пероральным применением диеногеста. Через 3 месяца лечения диеногестом при ректовагинальном гинекологическом обследовании выявлена ​​видимая вагинальная часть эндометриоза в стадии ремиссии. Твердый эндометриозный узел размером примерно 3 см и примерно 10 см abano все еще пальпировался, но был гораздо менее болезненным. Лабораторные показатели лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) были незначительными, с отношением ЛГ / ФСГ равным 0.7 во время лечения диеногестом, в то время как 17- β эстрадиол и прогестерон подавлялись. При пальпации и УЗИ влагалища не было никаких изменений в результатах до и после 3 месяцев лечения диеногестом, но теперь у пациентки де-факто не было симптомов. Насколько нам известно, это первое сообщение о применении вагинального диеногеста при симптоматическом глубоко инфильтрирующем ректовагинальном эндометриозе. Вагинальное введение диеногеста требует дальнейшего изучения фармакокинетики и клинических исследований.

1. Введение

Симптоматический глубоко инфильтрирующий ректовагинальный эндометриоз с поражением кишечника является диагностической и терапевтической проблемой [1–5].

Пероральное введение диеногеста (Visanne ©) в настоящее время одобрено в Германии для лечения эндометриоза наряду с подкожным введением ацетата лейпрорелина (Enantone ©, Trenantone ©). Из-за более низкой стоимости и более узкого диапазона побочных эффектов диеногест в настоящее время является препаратом выбора по сравнению с аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) [6].По своим эффектам и побочным эффектам два подхода к лечению эквивалентны [7–10]. К настоящему времени проведены исследования при пероральном приеме диеногеста в дозе 2 мг / сут [11–14]. Насколько нам известно, еще не было сообщений об исследованиях вагинального лечения диеногестом 2 мг / сут у пациентов с симптоматическим глубоко инфильтрирующим эндометриозом.

2. Изложение клинического случая

27-летняя женщина (беременность I, пара I; менархе в 13 лет) обратилась 1 октября 2017 года из-за вторичной дисменореи, от которой она страдает с 25 лет, диспареунии в спине. боль, запор с перименструальными тимпанитами и контактное кровотечение в случае известного ректовагинального эндометриоза.Менструальный цикл был регулярным (27/4). Оценка по визуальному аналогу дисменореи составила 8. Ректовагинальное гинекологическое обследование выявило свежий эндометриоз в заднем своде с небольшим кровотечением (рис. 1 (а)). Вагинальная часть шейки матки без особенностей при кольпоскопии, цитологии и мазке. Приблизительно на расстоянии 10 см ab ano пальпация выявила типичный твердый болезненный узел диаметром около 3 см и плохо смещаемую слизистую кишечника, что также было четко видно на УЗИ влагалища (рис. 2 (а)).Результаты двустороннего УЗИ почек без особенностей. Из истории болезни пациентки известно, что в феврале 2015 года она перенесла лапароскопию в другой больнице из-за симптомов и желания иметь ребенка; гистология подтвердила глубоко инфильтрирующий эндометриоз без атипии в заднем своде и кармане Дугласа. Адекватного удаления эндометриоза не производилось. Трубки были патентованы с двух сторон. В послеоперационном периоде до августа 2015 года пациентка принимала диеногест (2 мг / сут перорально), но очень плохо переносила его из-за побочных эффектов (элювий, испорченная кожа, грустное настроение).Она забеременела в октябре 2015 года и родила мальчика в 2016 году путем экстренного кесарева сечения из-за преждевременной отслойки плаценты.

Симптомы, связанные с эндометриозом, усилились в послеродовом периоде с прогрессирующим ухудшением качества жизни. Несмотря на это, пациент отказался от операции из-за боязни осложнений, а также по семейным и социальным причинам. Она также отказалась от вариантов эндокринного лечения (антагонисты или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, таблетки, содержащие только прогестин, и оральные контрацептивы) из-за возможных побочных эффектов.По этой причине с пациенткой был обсужден и реализован вариант вагинального применения диеногеста. Пациентка снова обратилась в больницу через 3 месяца лечения вагинальным диеногестом (2 мг / сут вагинально). Она сообщила о незначительных кровянистых выделениях из влагалища в течение первых 4 недель лечения, но у нее была аменорея чуть менее 8 недель. Она сообщила об очень хорошем удовлетворении лечением после кратковременных минимальных побочных эффектов вначале (небольшие пятна на коже, минимальные выделения) и отсутствия симптомов соответствующих симптомов, связанных с эндометриозом.Незначительное контактное кровотечение возникало только во время секса. В период лечения вагинальных инфекций не было. Ректовагинальное гинекологическое обследование выявило ремиссию эндометриоза в области заднего свода (рис. 1 (б)). Твердый эндометриозный узел размером примерно 3 см и примерно 10 см abano все еще можно было пальпировать, но он был гораздо менее болезненным (рис. 2 (а)). Двустороннее ультразвуковое исследование почек без особенностей. Лабораторные показатели лютеинизирующего гормона (ЛГ; 5,07 Ед / л) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ; 7.29 Ед / л) были ничем не примечательными, с отношением ЛГ / ФСГ 0,7 во время лечения диеногестом, в то время как 17- β эстрадиол (24,2 пг / мл) и прогестерон (<0,05 нг / мл) подавлялись. При пальпации и УЗИ влагалища не было никаких изменений в результатах до и после 3 месяцев лечения диеногестом, но теперь у пациентки де-факто не было симптомов. Кроме того, вагинальная часть эндометриоза явно находилась в стадии ремиссии, что было продемонстрировано вагинальной кольпоскопией (Рисунки 1 (а) и 1 (b)). По ее прямой просьбе было решено продолжить лечение вагинальным диеногестом.

3. Обсуждение

В данном случае вагинальный диеногест (2 мг / сут) вводился в течение 3 месяцев. Во время лечения ремиссия произошла в области визуально видимой части глубоко инфильтрирующего эндометриоза (Рисунки 1 (a) и 1 (b)), в то время как ректальная часть не показала значительных изменений в размере при пальпации или УЗИ (Рисунки 2 ( а) и 2 (б)). Несмотря на это, у пациента исчезли симптомы, за исключением контактного кровотечения, что стало большим терапевтическим успехом. Ректовагинальное обследование также было значительно менее болезненным после 3 месяцев диеногеста (9 против 4).Эти данные соответствуют нашему собственному опыту и опыту, о котором сообщали другие: до того, как размер узла уменьшится, симптомы сначала улучшаются [14]. Несмотря на более высокую местную дозу диеногеста, уменьшение размеров ректовагинальных узлов эндометриоза, вероятно, может наблюдаться клинически только позже, поскольку ректовагинальный эндометриоз всегда представляет собой аденомиофиброматозное поражение [15], ремиссия которого требует времени, связанная с лечением [16]. ]. Диеногест эффективно рассасывался вагинально, что привело к терапевтической аменорее и появлению соответствующих гормонов у данной пациентки.

В принципе, вагинальное применение диеногеста может помочь избежать эффекта первого прохождения через печень и достичь более высоких концентраций активного агента в месте воздействия (например, ректовагинальный узел эндометриоза) с меньшими побочными эффектами, чем при пероральном введении [ 17]. Таким образом, данная пациентка сообщила, что она нашла вагинальное применение диеногеста гораздо более переносимым, чем пероральный прием. Снижение дозировки также возможно при местном введении диеногеста.Исследования даназола, анастрозола и противозачаточных колец показали, что наблюдается уменьшение боли в нижней части живота, особенно при дисменорее. Однако не все исследователи сообщили об уменьшении размеров ректовагинальных узлов, измеренных с помощью ультразвука [17].

При вагинальном применении диеногеста (или других стероидов) в ректовагинальном узле эндометриоза могут быть достигнуты более высокие концентрации гормона, чем при пероральном, внутримышечном или чрескожном введении [17].Обязательным условием для этого является правильное размещение активных веществ в верхней трети влагалища. Таким образом, для пациентов с симптоматическим ректовагинальным эндометриозом, которые отказываются от хирургического вмешательства или других вариантов лечения по разным причинам, вагинальное применение диеногеста может представлять собой новый подход к лечению с небольшими побочными эффектами. Поскольку вагинальное применение знакомо с другими лекарственными средствами [17], вагинальное введение диеногеста (а также других гормонов) требует дальнейшего изучения в фармакокинетических и клинических исследованиях.

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Авторские права

Авторские права © 2018 Андреас Д. Эберт. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Расположение рецептов — список рецептов приготовления | Genshin Impact

Adeptus ‘Temptation	Ингредиенты: — Ветчина x4 — Краб x3 — Мясо креветок x3 — Matsutake x3 Как получить: Из сундука с сокровищами на вершине плавучей платформы Эффект: Увеличивает Атаку всех членов группы на 260-372 и шанс Критического удара на 8-12% на 300 секунд.В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Миндальный тофу	Ингредиенты: — Молоко x3 — Сахар x1 — Миндаль x1 Как получить: Попасть на кухню гостиницы Ваншу. Эффект: Увеличивает Атаку всех членов группы на 66–95 на 300 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Барбатос Рататуй	Ингредиенты: — Морковь x4 — Картофель x4 — Лук x4 Как получить: Поговорите с Виндом в восточной части мыса Носителей Бури. Эффект: Снижает выносливость, истощенную при скольжении и беге, для всех членов группы на 15-25% на 900 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Рагу из черного окуня	Ингредиенты: — Рыба x3 — Jueyun Chili x1 — Соль x1 — Фиолетовая трава x1 Как получить: — Купить в ресторане Wanmin за 5000. Требуется ранг приключения 30. — Получить, выполнив «Одинокий корабль» в локальном задании Гаюна. Эффект: Восстанавливает 26-30% максимального запаса здоровья выбранному персонажу. Восстанавливает HP каждые 5 секунд в течение следующих 30 секунд.
Суп из морепродуктов и каллы	Ингредиенты: — Краб x4 — Калла лилия x1 — Мята x2 Как получить: Покупка у Good Hunter за 5000g. Требуется 30-й ранг приключения. Эффект: Увеличивает DEF всех членов группы на 165 — 235 на 300 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Шашлык из курицы и грибов	Ингредиенты: — Гриб x1 — Мясо x1 Как получить: Начальный рецепт по умолчанию. Эффект: Восстанавливает 8–10% от максимального запаса здоровья и дополнительно 800–1200 HP выбранному персонажу.
Блюдо для холодной нарезки	Ингредиенты: — Ветчина x1 — Бекон x1 — Колбаса x1 — Мята x1 Как получить: Очистить Исследуйте: Павшая крепость у Орлиных ворот. Эффект: Увеличивает физический урон всех членов группы на 20-40% на 300 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Приходи и возьми	Ингредиенты: — Сырое мясо x3 — Рыба x3 — Рис x3 — Тофу x1 Как получить: Купить в ресторане Wanmin за 5000.Требуется ранг приключения 40. Эффект: Увеличивает шанс критического удара всех членов группы на 10-20% на 300 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Тушеные сливки	Ингредиенты: — Сырое мясо x2 — Сливки x2 — Львиный зев x1 Как получить: Купить у Good Hunter за 2500g. Требуется 25 ранг приключения. Эффект: Снижает выносливость, истощенную при беге для всех членов группы, на 15-25% на 900 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Хрустальные креветки	Ингредиенты: — Рис x3 — Мясо креветок x3 — Морковь x2 Как получить: Купить в ресторане Wanmin за 2500. Эффект: Восстанавливает 18-22% макс. выбранный персонаж. Восстанавливает 300 — 470 HP каждые 5 секунд в течение следующих 30 секунд.
Тост рыбака	Ингредиенты: — Мука x3 — Помидор x2 — Лук x1 — Молоко x1 Как получить: Начальный рецепт по умолчанию. Эффект: Увеличивает DEF всех членов группы на 88 — 126 на 300 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Огненно-красный болоньез	Ингредиенты: — Мука x2 — Сырое мясо x2 — Помидор x1 Как получить: Покупка у Good Hunter. Эффект: Восстанавливает 18 — 22% от максимального запаса здоровья выбранного персонажа. Восстанавливает 300 — 470 HP каждые 5 секунд в течение следующих 30 секунд.
Жареные шарики из редиса	Ингредиенты: — Мука x3 — Редис x2 — Перец x1 Как получить: Начальный рецепт по умолчанию. Эффект: Увеличивает Атаку всех членов группы на 66–95 на 300 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Тигровая рыба на гриле	Ингредиенты: — Мясо x1 — Перец x1 Как получить: Купить в ресторане Wanmin за 1250. Эффект: Восстанавливает 8-10% от максимального запаса здоровья и дополнительно 800-1200 HP выбранному персонажу.
Нефритовые посылки	Ингредиенты: — Голова лотоса x3 — Jueyun Chili x2 — Капуста x2 — Ветчина x1 Как получить: Завершить квест «Искусство кулинарии» Эффект: Увеличивает АТК всех членов группы на 224 — 320 и шанс критического удара на 6 — 10% для 300. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Ювелирный суп	Ингредиенты: — Львиный зев x2 — Тофу x2 — Голова лотоса x1 Как получить: Завершить квест Архонта, глава I: Акт I Эффект: Увеличивает DEF всех членов группы на 88 — 126 за 300 сек. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Jueyun Chili Chicken	Ингредиенты: — Fowl x2 — Jueyun Chili x1 — Pepper x1 Как получить: Купить в ресторане Wanmin за 2500. Эффект: Увеличивает шанс критического удара всех членов группы на 6-12% на 300 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Суп из семян лотоса и птичьего яйца	Ингредиенты: — Голова лотоса x1 — Птичье яйцо x1 — Сахар x1 Как получить: Купить в аптеке Бубу в гавани Лиюэ Эффект: Снижает выносливость для всех членов группы на 15-25% на 900 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Мясной рулет Мацутаке	Ингредиенты: — Мацутакэ x2 — Сырое мясо x2 Как получить: Завершить квест Архонта, глава I: Акт I Эффект: Восстанавливает 20-24% от максимального запаса здоровья и дополнительно 900 — 1500 HP выбранному персонажу.
Рыба Мондштадт на гриле	Ингредиенты: — Рыба x1 — Перец x1 Как получить: Начальный рецепт по умолчанию. Эффект: Оживляет выбранного персонажа. Восстанавливает 50 — 150 HP.
Мондштадтский коричневый хэш	Ингредиенты: — Сосновая шишка x2 — Картофель x1 — Варенье x1 Как получить: Пройти испытание: палящий огонь и бушующие молнии в Храме Волка. Эффект: Восстанавливает 30–34% от максимального запаса здоровья и дополнительно 600–1900 единиц здоровья выбранному персонажу.
Мясо Мора	Ингредиенты: — Сырое мясо x1 — Мука x1 Как получить: Завершить главу I квеста Архонта: Акт I Эффект: Оживляет выбранного персонажа.Восстанавливает 50 — 150 HP.
Пицца с грибами	Ингредиенты: — Гриб x4 — Мука x3 — Капуста x2 — Сыр x1 Как получить: Из сундука с сокровищами недалеко от центра Логова Штормтеррора Эффект: Восстановление 26 % от макс. здоровья выбранного персонажа. Восстанавливает 450-790 HP каждые 5 секунд в течение следующих 30 секунд.
Лапша с горными деликатесами	Ингредиенты: — Гриб x3 — Сырое мясо x2 — Мука x2 Как получить: Купить у Ms.Бай в деревне Цинджэ. Эффект: Восстанавливает 40-60 выносливости.
Курица северного копчения	Ингредиенты: — Копченая дичь x1 — Лук x1 — Капуста x1 Как получить: Покупка у Good Hunter за 2500g. Требуется 15 ранг приключения. Эффект: Восстанавливает 40-60 выносливости.
Pile ‘Em Up	Ингредиенты: — Сырое мясо x3 — Картофель x3 — Маленькая ламповая трава x1 — Сыр x1 Как получить: Покупка у Good Hunter за 5000g.Требуется ранг приключения 40. Эффект: Увеличивает шанс критического удара всех членов группы на 10-20% на 300 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Qingce Stir Fry	Ингредиенты: — Гриб x3 — Голова лотоса x2 — Jueyun Chili x1 — Капуста x1 Как получить: Покупка у г-жи Бай в деревне Цинджи. Эффект: Увеличивает Атаку всех членов группы на 160 — 228 на 300 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Редис овощной суп	Ингредиенты: — Редис x1 — Мята x1 Как получить: Начальный рецепт по умолчанию. Эффект: Восстанавливает 8-10% от максимального запаса здоровья выбранного персонажа. Восстанавливает 210 — 300 HP каждые 5 секунд в течение следующих 30 секунд.
Сытный салат	Ингредиенты: — Капуста x2 — Яблоко x2 — Птичье яйцо x1 — Картофель x1 Как получить: Начальный рецепт по умолчанию. Эффект: Увеличивает шанс критического удара всех членов группы на 6-12% на 300 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Обжаренный мацутаке	Ингредиенты: — Мацутаке x3 — Мука x3 — Сосновая шишка x2 — Масло x2 Как получить: Покупка у Good Hunter. Эффект: Увеличивает Атаку всех членов группы на 160 — 228 на 300 секунд. В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).
Рыба-белка	Ингредиенты: — Рыба x4 — Помидор x2 — Мука x2 — Сахар x1 Как получить: Покупка в ресторане Wanmin за 5000.Требуется уровень приключения 35. Эффект: Восстанавливает 30-34% от максимального запаса здоровья и дополнительно 850-2700 HP выбранному персонажу.
Стейк	Ингредиенты: — Сырое мясо x2 Как получить: Начальный рецепт по умолчанию. Эффект: Оживляет выбранного персонажа. Восстанавливает 50 — 150 HP.
Жареное филе	Ингредиенты: — Сырое мясо x1 — Jueyun Chili x1 Как получить: TBA Эффект: Оживляет выбранного персонажа.Восстанавливает 50 — 150 HP.
Sweet Madame	Ингредиенты: — Fowl x2 — Sweet Flower x2 Как получить: Начальный рецепт по умолчанию. Эффект: Восстанавливает 20–24% от максимального запаса здоровья и дополнительно 900–1500 HP выбранному персонажу.
Блинчик для перерыва на чай	Ингредиенты: — Ягода x3 — Мука x2 — Птичье яйцо x1 Как получить: Купить у Good Hunter за 2500g. Требуется 20 ранг приключения. Эффект: Оживляет выбранного персонажа.Восстанавливает 250 — 550 HP.
Teyvat Fried Egg	Ингредиенты: — Bird Egg x1 Как получить: Начальный рецепт по умолчанию. Эффект: Оживляет выбранного персонажа. Восстанавливает 50 — 150 HP.
Zhongyuan Chop Suey	Ингредиенты: — Сырое мясо x3 — Рыба x3 — Мука x3 — Соль x2 Как получить: Квест «Чистый мир» Старые вкусы Крепкий орешек Эффект: Снижается выносливость и бег для всех членов группы на 15-25% на 900 секунд.В режиме совместной игры этот эффект применяется только к вашему персонажу (персонажам).

Как лучше всего готовить и есть яйца?

Яйца — дешевая, но невероятно питательная еда.

Они содержат относительно мало калорий, но содержат:

• белки
• витамины
• минералы
• полезные жиры
• различные микроэлементы

При этом способ приготовления яиц может повлиять на их питательные вещества. профиль.

В этой статье рассматриваются самые здоровые способы приготовления и употребления яиц.

Яйца вкусные и очень универсальные.

Их можно готовить разными способами, и их легко сочетать с другой полезной пищей, например с овощами.

Их приготовление также уничтожает любые опасные бактерии, делая их безопаснее для употребления.

Вот список наиболее популярных способов приготовления:

Вареные

Яйца, сваренные вкрутую, варят в скорлупе в кастрюле с кипящей водой в течение 6–10 минут, в зависимости от того, насколько хорошо вы хотите приготовить желток.

Чем дольше вы их варите, тем тверже станет желток.

Пашот

Яйца пашот готовятся в чуть более прохладной воде.

Их раскалывают в кастрюле с кипящей водой при температуре 160–180 ° F (71–82 ° C) и готовят в течение 2,5–3 минут.

Жареные

Яичница раскалывается на горячей сковороде с тонким слоем кулинарного жира.

Затем вы можете приготовить их «солнечной стороной вверх», что означает, что яйцо обжаривается с одной стороны, или «очень легко», что означает, что яйцо обжаривается с обеих сторон.

Запеченные

Запеченные яйца готовятся в горячей духовке в посуде с плоским дном, пока яйцо не застынет.

Омлет

Яичница-болтунья взбивается в миске, переливается в горячую сковороду и перемешивается на медленном огне до застывания.

Омлет

Чтобы приготовить омлет, яйца взбивают, выливают на горячую сковороду и медленно готовят на медленном огне, пока они не станут твердыми.

В отличие от яичницы-болтуньи, омлет на сковороде не перемешивают.

Микроволны

Микроволны можно использовать для приготовления яиц разными способами.На приготовление яиц в микроволновке уходит гораздо меньше времени, чем на плите.

Однако обычно не рекомендуется разогревать яйца, которые все еще находятся внутри скорлупы. Это потому, что внутри них может быстро нарастать давление, и они могут взорваться (1, 2).

РЕЗЮМЕ

Яйца можно приготовить разными способами, включая варку, припуск, жарку, запекание и взбивание.

Приготовление яиц делает их безопаснее в употреблении, а также облегчает переваривание некоторых питательных веществ.

Одним из примеров этого является белок яиц.

Исследования показали, что при нагревании он становится более усваиваемым (3).

Фактически, одно исследование показало, что человеческий организм может использовать 91% белка в вареных яйцах по сравнению с 51% в сырых яйцах (4).

Считается, что это изменение перевариваемости происходит из-за того, что тепло вызывает структурные изменения яичных белков.

В сырых яйцах крупные белковые соединения отделены друг от друга и скручены в сложные скрученные структуры.

Когда белки готовятся, тепло разрывает слабые связи, удерживающие их форму.

Затем белки образуют новые связи с другими белками вокруг себя. Эти новые связи в вареном яйце легче усваиваются организмом.

Вы можете наблюдать эти изменения, когда яичный белок и желток превращаются из густого геля в эластичный и твердый.

Белок сырых яиц также может повлиять на доступность микронутриентов биотина.

Яйца являются хорошим источником биотина, который является важным питательным веществом, используемым в метаболизме жиров и сахара.Он также известен как витамин B7 или витамин H.

В сырых яйцах белок яичного белка, называемый авидином, связывается с биотином, что делает его недоступным для использования вашим организмом.

Однако при варке яиц тепло вызывает структурные изменения авидина, что снижает его эффективность в связывании с биотином. Это облегчает всасывание биотина (5).

РЕЗЮМЕ

Итог: приготовление яиц делает белок в них более усваиваемым. Это также помогает сделать витамин биотин более доступным для вашего организма.

Хотя приготовление яиц делает одни питательные вещества более усвояемыми, они могут повредить другие.

В этом нет ничего необычного. Приготовление большинства продуктов приводит к уменьшению количества некоторых питательных веществ, особенно если они готовятся при высоких температурах в течение длительного периода времени.

Исследования изучали это явление на яйцах.

Одно исследование показало, что приготовление яиц снижает содержание витамина А примерно на 17-20% (6).

Приготовление пищи также может значительно снизить количество антиоксидантов в яйцах (7, 8, 9).

Одно исследование показало, что обычные методы приготовления, включая приготовление в микроволновой печи, варку и жарку яиц, снижают количество определенных антиоксидантов на 6–18% (10).

В целом, более короткое время приготовления (даже при высоких температурах) позволяет сохранять больше питательных веществ.

Исследования показали, что, когда яйца запекаются в течение 40 минут, они могут потерять до 61% витамина D по сравнению с 18%, когда они жарятся или варятся в течение более короткого периода времени (11).

Однако, несмотря на то, что приготовление яиц снижает эти питательные вещества, яйца по-прежнему являются очень богатым источником витаминов и антиоксидантов (5).

РЕЗЮМЕ

Приготовление яиц может снизить содержание в них витаминов и антиоксидантов. Однако они по-прежнему содержат много питательных веществ.

Яичные желтки содержат много холестерина.

Фактически, одно большое яйцо содержит около 212 мг холестерина, что составляет 71% от ранее рекомендованной дозы 300 мг в день (12).

В настоящее время в США нет рекомендованного верхнего предела суточного потребления холестерина.

Однако, когда яйца готовятся при высоких температурах, холестерин в них может окисляться и производить соединения, известные как оксистерины (13, 14).

Это вызывает беспокойство у некоторых людей, поскольку окисленный холестерин и оксистерин в крови связаны с повышенным риском сердечных заболеваний (15, 16).

Считается, что продукты, содержащие окисленный холестерин и оксистерины, способствуют повышению уровня этих соединений в крови (17).

Основными источниками окисленного холестерина в пище могут быть жареные в коммерческих целях продукты, такие как жареный цыпленок, рыба и картофель фри (18).

Также стоит отметить, что окисленный в организме холестерин считается более вредным, чем окисленный холестерин, который вы едите (15).

Самое главное, что исследования не показали связи между употреблением яиц и повышенным риском сердечных заболеваний у здоровых людей (19, 20, 21, 22, 23, 24).

РЕЗЮМЕ

Приготовление на высоких температурах может окислить холестерин в яйцах. Однако употребление яиц не было связано с повышенным риском сердечных заболеваний у здоровых людей.

Яйца питательны, но вы можете сделать их еще более полезными.

Вот пять советов по приготовлению супер полезных яиц:

1.Выберите низкокалорийный метод приготовления

Если вы хотите сократить калорийность, выберите яйца пашот или вареные яйца.

Эти методы приготовления не добавляют лишних жировых калорий, поэтому блюдо будет менее калорийным, чем жареный или омлет или омлет.

2. Смешайте их с овощами

Яйца прекрасно сочетаются с овощами.

Это означает, что употребление яиц — прекрасная возможность увеличить потребление овощей и добавить в пищу дополнительную клетчатку и витамины.

Некоторые простые идеи включают добавление овощей по вашему выбору в омлет или яичницу, как в этом рецепте.

Или просто приготовьте яйца, как хотите, с овощами.

3. Жарьте их в масле, устойчивом при высоких температурах.

Лучшие масла для жарки на сильном огне, например, при жарке на сковороде, — это те, которые остаются стабильными при высоких температурах и не окисляются легко с образованием вредных свободных радикалов. .

Примеры хорошего выбора: масло авокадо и подсолнечное масло.Если вы используете оливковое масло первого отжима или кокосовое масло, лучше всего готовить при температуре ниже 410 ° F (210 ° C) и 350 ° F (177 ° C) соответственно.

4. Выбирайте самые питательные яйца, которые вы можете себе позволить.

На питательную ценность яиц может влиять ряд факторов, в том числе способ выращивания и рацион курицы (25).

В целом считается, что выращенные на пастбищах и органические яйца по питательности превосходят яйца, выращенные в клетках и выращиваемые традиционным способом.

В этой статье подробно рассказывается о различиях в питании яиц, произведенных разными способами.

5. Не пережаривайте их

Чем дольше и горячее вы готовите яйца, тем больше питательных веществ вы можете потерять.

Более длительное нагревание может также увеличить количество содержащегося в них окисленного холестерина, что особенно характерно для жарки на сковороде.

РЕЗЮМЕ

Чтобы яйца были как можно более полезными, выберите низкокалорийный метод приготовления, смешайте их с овощами, обжарьте в термостабильном масле и не пережарьте.

В целом, более короткие методы приготовления с меньшим нагревом вызывают меньшее окисление холестерина и помогают сохранить большую часть питательных веществ яйца.

По этой причине яйца-пашот и вареные (твердые или мягкие) яйца могут быть самыми полезными для здоровья. Эти методы приготовления также не добавляют лишних калорий.

При всем при этом, есть яйца, как правило, очень полезно, независимо от того, как вы их готовите.

Так что вы можете просто приготовить и съесть их так, как вам нравится больше всего, а не зацикливаться на мелких деталях.

Подробнее о яйцах:

Информация о лекарствах диеногеста и эстрадиола валерата

• О компании
  • О нас
  • Редакция
  • Эксклюзивные интервью
  • В новостях
  • Партнеры и филиалы
  • Рекламируйте с нами
  • Карта сайта
• Мое здоровье
• Карьера
• Стажировка
• MedBlogs
• Свяжитесь с нами
• Английский
  • हिन्दी
  • français
  • Español
  • 中文

Авторизоваться регистр

• Изучить
  • • Центры здоровья
    • Информация по специальностям
    • Домашние страницы
    • Сайты здравоохранения
    • Купить
    • Медицинское образование
  • • Медицина и кино
    • Видео о здоровье
    • Законы о здравоохранении
    • Купить и продать
    • Medindia на мобильном телефоне
  • • Центры здоровья
    • Тревога и депрессия
    • Здоровье детей
    • Здоровое сердце
    • Диабет
    • Смотреть все
    • Здоровье и благополучие
    • Врачи
    • Страхование здоровья
    • Законы о здоровье
    • Смотреть все
  • • Информация по специальностям
    • Кардиология
    • Стоматология
    • Гастроэнтерология
    • Неврология
    • Смотреть все
    • Инструменты для здоровья
    • Создать медицинскую карту
    • Привет
    • Калькуляторы здоровья
    • Смотреть все
  • • Домашняя страница
    • Врачи
    • Конференция
    • Больницы
    • НПО
    • Смотреть все
    • Сайты здравоохранения — категории
    • Наркомания
    • СПИД и ВИЧ
    • Дополнительная медицина
    • Болезнь и расстройство
    • Смотреть все
  • • Мультимедиа
    • Анимации
    • Инфографика
    • Слайд-шоу
    • Видео
    • Смотреть все
    • Знай свое тело
    • Эндокринная система
    • Пищеварительная система
    • Репродуктивная система
    • Мочевыделительная система
    • Смотреть все
• Здоровый образ жизни
  • • Советы по здоровью
    • Образ жизни и благополучие
    • Пищевая ценность
    • Советы по красоте
    • Домашние средства
  • • Путешествия и здоровье
    • Йога
    • Здоровье потребителей
    • Врачи
  • • Советы по здоровью
    • Здоровье детей
    • Диета и питание
    • Здравоохранение для пожилых людей
    • Смотреть все
    • Пищевая ценность
    • Детское питание
    • Выпечка
    • Сухие завтраки
    • Смотреть все
  • • Образ жизни и благополучие
    • Пажитник
    • Диета при брюшном тифе
    • Польза сои для здоровья
    • Смотреть все
    • Советы по красоте
    • Темные круги
    • Глубоко запавшие глаза
    • Отечность глаз
    • Смотреть все
  • • Диета и питание
    • Антивозрастные продукты
    • Лучшие продукты, способствующие пищеварению
    • Продукты для укрепления костей
    • Смотреть все
    • Домашние средства
    • Кислотность
    • Угри
    • Алкоголизм
    • Смотреть все
  • • Ожирение и похудание
    • Ожирение
    • Ожирение и углеводы
    • Ожирение и недоедание
    • Смотреть все
    • Дополнительная медицина
    • Иглоукалывание
    • Аюрведа
    • Ароматерапия
    • Смотреть все
• Новости
  • • Новости здравоохранения А-Я
    • Центр новостей здравоохранения
    • Последние новости здравоохранения
    • Ведущие ресурсы
    • Новости Фотогалерея
    • Новости Видео Галерея
    • Популярные новости здравоохранения
    • Специальные отчеты
  • • Последние пресс-релизы
    • Пресс-релизы от А до Я
    • Архив пресс-релизов
    • Отправить пресс-релизы
    • Написание пресс-релиза
  • • Новости
    • Новости здоровья от А до Я
    • Центр новостей здравоохранения
    • Последние новости здравоохранения
    • Ведущие ресурсы
    • Новости Фотогалерея
    • Новости Видео Галерея
  • • Специальные отчеты здравоохранения
    • Популярные новости здравоохранения
    • Интервью и подробные отчеты
    • Часы здоровья
    • Здоровье в фокусе
    • Индия Специальный
    • Образ жизни и благополучие
  • • Пресс-релизы
    • Последние пресс-релизы
    • Пресс-релизы от А до Я
    • Архив пресс-релизов
    • Комментарии к пресс-релизу
    • Отправить пресс-релизы
    • Написание пресс-релиза
• Здоровье от А до Я
  • • Медицинское страхование
    • Темы о здоровье
    • Энциклопедия здоровья
    • Руководство по оказанию первой помощи
    • Факты о здоровье
    • Тест здоровья
    • Анализы крови
  • • Фобия
    • Глоссарий здравоохранения
    • Страховой глоссарий
    • Медицинские сокращения
    • Медицинский афоризм
    • Медицинская мнемоника
  • • Руководство по здоровью
    • Диета и питание
    • Руководство по оказанию первой помощи
    • Темы о здоровье
    • Энциклопедия здоровья
    • Калькуляторы здоровья
    • Факты о здоровье
    • Тест здоровья
    • Новости здоровья
  • • Новости здоровья RSS
    • Тест в медицинской лаборатории
    • Медицинский юмор
    • Фобии
    • Пресс-релиз
    • Хирургические процедуры
    • Синдромы
  • • Наркотики
    • Информация о лекарствах
    • Прейскурант лекарств
    • Лекарственные бренды в Индии
    • Токсичность лекарства
    • Лекарства по условиям
    • Лекарственное взаимодействие с пищевыми продуктами
    • Классификация терапевтических препаратов
  • • Поиск информации
    • Домашняя страница врача
    • Домашняя страница больницы
    • Индийские врачи
    • Онлайн поиск
    • Журналы открытого доступа
    • Университеты в Индии
• Статьи
  • • Болезни и состояния
    • Диета и питание
    • Хирургическая процедура
    • Образ жизни и благополучие
    • Статьи о расследовании и производстве
    • Профилактическое здравоохранение
    • Статьи о симптомах
    • Сон
  • • Рак
    • Статьи, связанные с наркотиками
    • Выпадение волос
    • Статьи медицинского страхования
    • Проверочный тест на здоровье
    • Публикации электронного здравоохранения
    • Дополнительная медицина
    • Состояние по специальности
  • • Темы о здоровье
    • Болезнь и состояние
    • Диета и питание
    • Образ жизни и благополучие
    • Статьи о симптомах
    • Проверка здоровья
    • Хирургические процедуры
  • • Синдромы
    • Руководство по оказанию первой помощи
    • Рак
    • Выпадение волос
    • Факты о здоровье
    • Страхование здоровья
  • • Специальные отчеты о здоровье
    • Цветотерапия
    • Лабораторный тест
    • Медицинские процедуры
    • Профилактическое здравоохранение
    • Сон
  • • Путешествия и здоровье
    • Йога и образ жизни
    • Статьи, связанные с наркотиками
    • Публикации в области электронного здравоохранения
    • Дополнительная медицина
    • Статистика здравоохранения
• Калькуляторы
  • • Калькулятор оценки риска диабета
    • Детские калькуляторы
    • Калькулятор роста и веса
    • Инструменты оценки риска для здоровья
    • Клинические инструменты
    • Калькулятор сердечного риска
    • Интерактивные инструменты образа жизни
    • Разные инструменты
  • • Калькулятор женского здоровья
    • Калькуляторы мужского здоровья
    • Калькулятор питания
    • Фармацевтические инструменты
    • Часы здоровья
    • Калькуляторы преобразования
    • Последние калькуляторы здоровья
    • Популярные калькуляторы здоровья
  • • Инструменты для лечения диабета
    • Преобразование сахара в крови
    • Таблица сахара в крови
    • Калькулятор оценки риска диабета
    • Смотреть все
    • Калькуляторы детские
    • Рост и вес детей
    • Веха развития
    • Иммунизация
    • Смотреть все
  • • Мужское здоровье
    • Проверьте свою предстательную железу
    • Калькулятор депрессии
    • Профилактическое здоровье — скрининговые тесты
    • Смотреть все
    • Здоровье женщины
    • Калькулятор многоплодной беременности
    • Калькулятор овуляции
    • Калькулятор даты родов
    • Смотреть все
  • • Высота, вес Инструменты
    • Калькулятор размеров рамы
    • Рост и вес детей
    • Идеальный вес ребенка
    • Идеальная масса тела
    • Смотреть все
    • Кардиологические инструменты
    • Калькулятор калорий активности
    • Пожизненный риск сердечного приступа
    • Калькулятор риска холестерина
    • Смотреть все
  • • Фармацевтические инструменты
    • Поиск взаимодействия с наркотиками
    • Калькулятор побочных эффектов лекарств
    • Калькулятор вакцинации для путешествий
    • Смотреть все
    • Интерактивные инструменты для оздоровления
    • Скрининговый тест на тревожность
    • Скрининговый тест на депрессию
    • Периодическая самооценка
    • Проверьте свое счастье Оценка
    • Смотреть все
• Наркотики
  • • Лекарства по условию
    • Информация о лекарствах
    • Стоимость лекарств
    • Лекарственные марки в Индии
    • Токсичность лекарства
    • Лекарства, одобренные FDA
    • МКБ коды
    • Взаимодействие лекарств с пищевыми продуктами
    • Классификация терапевтических препаратов
    • Лекарства — побочные эффекты
    • Как принимать наркотики
  • • Лекарства по специальности
    • Состояние здоровья, связанное с наркотиками
    • Изменения в маркировке FDA
    • Аюрведические производители лекарств
    • Запрещенные наркотики в Индии
    • Лекарственная политика
    • Цена лекарств — Закон
    • Фармацевтические советы
    • Ассоциации
    • Фармацевтические ссылки
  • • Информация о лекарствах
    • Ацеклофенак
    • Альбендазол
    • Амброксол
    • Альбутерол (Сальбутамол)
    • Смотреть все
    • Лекарства по условию
    • Боль в животе
    • Аборт
    • Угри
    • Смотреть все
  • • Прейскурант лекарств — торговые марки
    • Manforce (100 мг)
    • A kare
    • Evion 400
    • Смотреть все
    • Лекарственное взаимодействие с пищевыми продуктами
    • Алпразолам
    • Амиодарон
    • Амисульприд
    • Смотреть все
  • • Прейскурант лекарств — общие наименования
    • Ацетаминофен
    • Ацикловир
    • Аспирин
    • Смотреть все
    • Лекарства — побочные эффекты
    • Abarelix
    • Акларубицин
    • Алоглиптин
    • Смотреть все
  • • Видео о наркотиках
    • Диклофенак
    • Ранитидин
    • Тамсулозин
    • Гепарин
    • Смотреть все
    • База данных лекарств
    • Лекарства, одобренные FDA
    • Лекарства по специальности
    • Как принимать наркотики
    • Смотреть все
• Справочники
  • • Главный справочник по здравоохранению
    • Справочник врачей
    • Справочник врачей
    • Справочник больниц
    • Справочник химика
    • Экстренные службы
    • Справочник фармацевтов
    • Справочник поставщиков хирургических организаций
    • Международный справочник больниц
  • • Справочник пин-кодов
    • Колледжи Аюведы
    • Стоматологические колледжи
    • Колледжи Homepathy
    • Медицинские колледжи
    • Медицинские колледжи
    Колледжи Pharma 910

Вкусное приложение подскажет, что приготовить из того, что находится в холодильнике

Прошли те времена, когда мы смотрели в холодильник, полный еды, и думали: «Мне нечего есть.’

Yummly представила новое приложение на выставке CES, которое может сканировать продукты в вашем холодильнике и рекомендовать рецепты на основе того, что у вас есть, даже с учетом ваших предпочтений и диетических ограничений.

Приложение пошагово проведет пользователя через процесс приготовления еды, если это необходимо, и, в сотрудничестве с Whirlpool, оно может даже предварительно разогреть духовку и уведомить вас, когда ваша еда будет готова.

Прокрутите вниз, чтобы увидеть видео

Yummly представила на выставке CES новое приложение, которое может сканировать продукты в вашем холодильнике и рекомендовать рецепты на основе того, что у вас есть, даже с учетом ваших предпочтений и диетических ограничений.Выше можно увидеть сканирование и маркировку каждого продукта на столе

ПРИЛОЖЕНИЕ YUMMLY 2.0

Yummly и Whirlpool представили на выставке CES 2018 новое приложение, которое использует распознавание ингредиентов, чтобы рекомендовать рецепты на основе продуктов, которые у вас уже есть.

Бесплатное приложение станет доступно весной / летом 2018 года для пользователей iOS и Android.

Приложение использует камеру вашего устройства для сканирования различных блюд и маркирует каждый из них, чтобы найти соответствующий рецепт.

Он включает информацию о ваших предпочтениях и диетических ограничениях — поэтому, если у вас, например, аллергия на арахис, он никогда не покажет вам рецепт с арахисом.

Приложение также работает с умной техникой Whirlpool, чтобы облегчить процесс приготовления еды.

Он может предварительно разогреть духовку и уведомить вас, когда еда будет готова.

Приложение также предоставит пошаговые инструкции, чтобы вы не напортачили, и покажет, как правильно нарезать различные виды продуктов.

И, как только ваша еда будет готова, вы точно узнаете, как она должна выглядеть, так что вы не рискуете подать, скажем, недоваренное мясо.

Whirlpool собирается запустить новое бесплатное приложение Yummly, Yummly 2.0, весной или летом этого года.

Хотя он может работать с бытовой техникой Whirlpool, его главная функция «распознавания ингредиентов» не требует наличия умного холодильника.

Итак, любой, у кого есть устройство iOS или Android, может использовать его, чтобы сканировать свою еду и получать лучшие рекомендации.

Во время практической демонстрации на выставке CES руководитель отдела питания и благополучия Yummly Эдвина Кларк показала Dailymail.com, как приложение может сканировать ассортимент ингредиентов на столе и точно определять, что представляет собой каждый элемент.

Представленное разнообразным приложением, приложение впечатляюще обнаружило различные объекты, когда Dailymail.com попробовала его, даже исправив себя, чтобы правильно маркировать тыкву из ореха после того, как сначала ошибочно назвал его картофелем.

«Это наша последняя замечательная функция», — сказал Кларк Dailymail.com.

«Мне нужны рекомендации по рецептам, основанные на вещах, которые у меня уже есть дома. Люди обнаруживают, что у них есть всякая мешанина, поэтому мы решили это с помощью распознавания ингредиентов ».

В демонстрации приложение распознало шесть ингредиентов, которые могут работать для рецепта.

Он будет давать только соответствующие рекомендации, объяснил Кларк.

«У нас здесь арбуз и картофель, и они не сочетаются друг с другом, поэтому их не объединить».

Приложение также может помочь вам заранее спланировать приемы пищи; Если вы укажете, что хотите поесть, например, в 5, он скажет вам, во сколько начинать готовить, и вы попадете в цель, сказал Кларк.

Он также отображает информацию о питании, но не так, как вы привыкли.

Во время практической демонстрации на выставке CES руководитель отдела питания и благополучия Yummly Эдвина Кларк показала Dailymail.com, как приложение может сканировать ассортимент ингредиентов на столе и точно определять, что представляет собой каждый элемент. Затем он рекомендует, что вы можете приготовить.

В приложении Yummly 2.0 информация о питательной ценности отображается в виде круга с процентным значением, указанным в центре. И круг «закрашен» до точки, которая соответствует этому проценту, чтобы лучше визуализировать информацию.

«У нас другой подход к информации о питании», — сказал Кларк Dailymail.com.

«Мы используем обработку естественного языка, чтобы прикреплять информацию о питании к рецептам и отображать ее вот так, вместо традиционной этикетки».

Для тех, у кого есть устройство Whirlpool, приложение также отобразит небольшой значок «подключено» к раскрыть рецепты, разработанные компанией, с инструкциями, более конкретными для приборов Whirlpool.

Его можно использовать, например, для управления духовкой, и он расскажет вам обо всех ингредиентах и ​​инструментах, которые вам понадобятся для еды.

В демонстрации приложение распознало шесть ингредиентов, которые могут работать для рецепта. Кларк объяснил, что в нем будут представлены только соответствующие рекомендации. «У нас здесь арбуз и картофель, и они не сочетаются друг с другом, поэтому они не будут объединять их»

Приложение пошагово проведет пользователя через процесс приготовления еды, если это необходимо — и в сотрудничестве с Whirlpool он может даже предварительно разогреть духовку и уведомить вас, когда ваша еда будет готова.

По словам команды Whirlpool, это означает, что вы больше не привязаны к кухне, пока ждете, пока еда будет готова.

И отойти на мгновение будет намного безопаснее.

«Это позволяет нам покинуть кухню; нам не нужно сидеть с детьми », — объяснил во время демонстрации участник выставки Whirlpool.

‘Если вы когда-нибудь выходили из кухни и вдруг почувствовали запах горящего на заднем плане, потому что вы забыли о блюде, которое готовили, или кастрюля закипела — что ж, теперь вы можете переключить белье на сушилку, помочь дети с домашним заданием, и он сообщит вам, когда ваша еда будет готова в диапазоне.’

Whirlpool собирается запустить новое бесплатное приложение Yummly 2.