Как лечится рак прямой кишки: Рак прямой кишки — лечение, операция по удалению онкологии прямой кишки в СПб

Рак прямой кишки — лечение, операция по удалению онкологии прямой кишки в СПб

На настоящий момент колоректальный рак является одним из первых в структуре часто встречающихся злокачественных новообразований. Опухоль поражает прямую кишку, может расти в просвет органа, а может распространяться в окружающие ткани.

Процесс сопровождается метастазированием и может протекать в 4 стадии. Данная патология требует ранней постановки диагноза, так как это повышает шансы на эффективное лечение. Немного чаще болеют пациенты мужского пола. Риск болезни повышается после возраста 45 лет, а возрастная группа 70-75 лет подвергается самой высокой опасности в плане данной патологии.

Почему возникает рак прямой кишки?

Нет единственной причины, которая сопряжена с возникновением онкологического процесса в прямой кишке. Ученые выделяют два основных фактора риска: особенности питания и наследственная склонность. Также, на возникновение рака прямой кишки влияют другие причины. Рассмотрим их подробнее.

Особенности питания, которые повышают риск возникновения колоректального рака:

• преобладание жиров животного происхождения в питании или их высокое количество;
• низкое содержание растительной клетчатки в рационе;
• употребление большего количества пищи, чем требуется организму;
• злоупотребление алкоголем.

От вредного воздействия канцерогенных веществ слизистую кишечника защищают продукты, богатые клетчаткой, с низким содержанием насыщенных жиров и трансжиров. Полезными также являются продукты, которые содержат кальций, витамин D и С.

Наследственная склонность к заболеванию доказана целым рядом исследований, в которых ученые изучали семейный анамнез пациентов с различными формами колоректального рака. Особенно прослеживается связь генетических мутаций с формированием полипоза и наследственного неполипозного рака.

На молекулярном уровне эта связь объясняется мутациями в комплексе генов.

Наиболее часто поражаются гены MLh2и MSh3. Это важно для того, чтобы, в случае обнаружения данной мутации у пациента, проверку прошла вся семья. Если человек входит в группу риска, лучше время от времени проходить скрининг с целью обнаружения процесса на ранних стадиях.

Остальные причины развития болезни включают в себя следующие факторы:

• наличие аденом, полипов, доброкачественных новообразований прямой кишки;
• хронический колит;
• болезнь Крона;
• воздействие канцерогенов;
• дефицит иммунной системы;
• хронические инфекционные процессы;
• поражение организма вирусом папилломы человека;
• наличие онкологического процесса в тканях молочной железы или половых органов у женщин;

Причины рака действуют на организм комплексно, особенно возрастает риск заболевания при действии нескольких факторов или при их длительном влиянии на организм.

Стоит обратить внимание на полипы, так как рак прямой кишки часто формируется на месте их возникновения. Это первоначально доброкачественное новообразование, которое может приобрести злокачественный характер со временем.

Как распознать заболевание?

Как и в случае других онкологических процессов, коварство рака прямой кишки заключается в том, что ранние стадии протекают бессимптомно. А ведь на данном этапе возможно полное выздоровление, так как опухоль еще не проросла в мышечный слой кишечной стенки и не распространяет метастазы.

Чуть позже начинается появление симптомов, среди которых следует выделить:

• появление крови в стуле;
• выделение слизи из заднего прохода;
• нарушается стул — он может стать нерегулярным, запоры сменяются диареей;
• болезненность в животе и в зоне заднего прохода;
• беспричинное снижение веса;
• слабость;
• признаки анемии — учащение сердцебиения, одышка, бледность кожных покровов, сонливость и вялость;
• появляются болезненные позывы к дефекации.

Многие пациенты недооценивают некоторые симптомы такого рода и не решаются поговорить о них с врачом. И зря, ведь это отражает функционирование организма. Опытный специалист всегда деликатно уточнит наличие тех или иных симптомов и не пропустит ключевые признаки болезни.

На той стадии, которая не сопровождается симптомами, единственным методом диагностики является профилактическая колоноскопия. Это стоит помнить пациентам старше 45-50 лет, а также тем, кто входит в группу риска.

Стадии развития колоректального рака

Стадийность заболевания зависит от распространения опухоли относительно стенок кишечника. Это влияет на симптоматику и прогноз по выздоровлению.

1. 1 стадия характеризуется тем, что опухоль не проникает за пределы стенки кишечника. Соответственно, жалобы практически отсутствуют. Может наблюдаться незначительное появление слизистых выделений вместе с калом. Эта стадия легко поддается лечению, так как лимфатические узлы не вовлечены в процесс и отсутствуют метастазы.
2. 2 стадия процесса — это прорастание опухолью всех слоев толстого кишечника и возможное вовлечение в процесс клетчатки, которая окружает прямую кишку. Метастазы еще не распространены. Симптоматика становится разнообразнее: появляется дискомфорт в области прямой кишки, который некоторые пациенты описывают, как ощущение инородного тела. Тревожат неприятные ощущения в нижней части живота, появляются более обильные примеси в стуле, среди которых слизь, кровь.
3. 3 стадия может совпадает с нарушением проходимости прямой кишки, настолько большой в размерах становится опухоль и/или появляются метастазы в лимфатических узлах вокруг прямой кишки. Злокачественные ткани прорастают в окружающие участки, поражают клетчатку, соседние органы и лимфатические узлы. Пациенты могут отмечатьухудшение состояния, появление диспепсических расстройств: урчания в животе, вздутия, ненастоящих позывов к дефекации. Тревожат спазмы, боль, вкрапления крови в стуле,  появляются запоры и диареи. Общее состояние также становится тяжелым: пациент жалуется на слабость, бледность, снижение аппетита и работоспособности.
4. 4 стадия — пик распространения опухоли. Она может прекратить работу кишечника и (нарушает) работы соседних органов. Наблюдается метастазирование в отдаленных лимфатических узлах, а также в печени, легких, желудке, костях. Из наиболее тяжелых симптомов — кишечная непроходимость, задержка стула и газов, рвота. Беспокоит болезненность в животе, а также в тех органах, которые поражены вторичной опухолью. Зачастую возникаетболезненное истощение, может наблюдаться нарушение работы центральной нервной системы.

Для классификации стадии процесса используется система TNM. Обозначение T говорит о размерах опухоли и её отношении к окружающим тканям. N — это регионарные лимфоузлы, в которые распространяется процесс. M — это обозначение метастазов, их количество и распространение. Это общепринятая классификация, которая используется во всем мире.

Осложнения заболевания       

• воспалительные процессы в окружающих тканях;
  
• прорастание опухоли в соседние органы;
• обтурационная непроходимость кишки;
• кровотечение из опухоли.             

Рассмотрим подробнее  эти состояния.

Опухоль из прямой кишки может перфорировать стенку и расти в ткани мочеточников, мочевого пузыря, женских половых органов, простаты. Это приводит к нарушению их работы и появлению соответствующих симптомов.

Непроходимость кишечника чаще всего возникает, если опухоль расположена над ампулой кишки или в аноректальном отделе. В зависимости от стадии процесса, развивается полная или частичная непроходимость кишечника.

Кровотечение чаще всего наблюдается при распаде опухоли. Это осложнение характерно для экзофитного роста новообразования. Если в зоне распада опухоли проходят кровеносные сосуды, они также разрушаются и происходит потеря крови. Это приводит к анемии у пациента. Кровотечение открывается в задний проход, наблюдается выделение алой или темной крови. Большая кровопотеря отражается в слабости, головокружении. Человек становится бледным, беспокоит шум в ушах, учащается пульс и дыхание, возможны потери сознания.

Прорастание опухоли в мочевой пузырь сопровождается изменениями мочи. Она становится мутной, могут появляться каловые примеси, возникает воспалительный процесс в тканях органа. Пациента беспокоит боль, жжение, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Характерным симптомом является вытекание мочи из заднего прохода.

У женщин может наблюдаться формирование кишечно-влагалищных свищей. Из влагалища выделяются газы, каловые массы, выделения слизистого характера с мутным цветом и неприятным запахом.

Важно отметить, что все эти осложнения сопровождают поздние стадии патологии.

Диагностика рака прямой кишки

Особое место в диагностике рака прямой кишки занимает скрининг.

Это раннее выявление рака на тех стадиях, когда болезнь не беспокоит пациента. Скрининговые методы:

• пальцевое исследование прямой кишки;
• анализ кала на скрытую кровь;
• эндоскопические методики.

Обратите внимание, что пальцевым методом можно своевременно обнаружить около 70% карцином. А около 4-5% условно здорового населения дает положительный результат на гемокульт-тест, который реагирует на периодические кровотечения рака прямой кишки.

Из эндоскопических методов используется колоноскопия. Этот метод позволяет диагностировать не только рак, но и предраковые состояния.

Подтверждение диагноза возможно только после проведения биопсии. Для этого на анализ берется фрагмент опухолевой ткани, который направляется на гистологический анализ.

Также, назначается ряд исследований, которые определяют распространенность опухолевого роста:

• УЗИ через брюшную стенку и трансректальное УЗИ;
• КТ;
• МРТ.

На основе точной диагностики возможно назначение эффективного лечения. Лечащему врачу важно знать локализацию, распространение опухоли, наличие метастазов и их местоположение.

Современные методы лечения колоректального рака

Среди современных методов лечения рака выделяют хирургический метод, химиотерапию и лучевую терапию. Также, на современном этапе применяются биологические и иммунные препараты.

• Лучевая терапия применяется, если до операции врач обнаружил, что в процесс вовлечены все три слоя кишечной стенки, присутствуют метастазы в лимфоузлах. Радиотерапия показана до операции, как один из этапов подготовки к хирургическому вмешательству.
• Комбинация химиотерапии и лучевого воздействия применяется при местном распространении рака, при поражении лимфоузлов, при прорастании опухолью фасции кишечника (когда опухоль неподвижна относительно таза).

Конкретный вид и последовательность лечения определяется на основе клинических, гистологических, инструментальных исследований. Лечение рака должно быть комплексным. Оно подразумевает поддержку организма во время химиотерапии и лучевого воздействия, качественное послеоперационное лечение.

Оперативная тактика

1. 1. Если позволяет размер опухоли, вмешательство проводится эндоскопически. Этот вид вмешательства возможен, если рост опухоли затрагивает только слизистый и подслизистый слои.
2. 2. Современный метод лечения — трансанальная эндомикрохирургия. Она позволяет максимально сохранить стенки кишечника и характеризуется максимально комфортным послеоперационным периодом.
3. 3. Если опухоль достигла мышечного слоя — удаляется весь участок кишечника, который вовлечен в процесс. Также удаляется окружающая клетчатка, лимфоузлы. Может применяться открытая или лапароскопическая методика.

Чаще всего, локализация опухоли затрудняет сохранение естественного заднего прохода и требует формирования колостомы. Современные хирурги максимально ориентированы на сохранение функциональности органа, поэтому могут сформировать профилактическую колостому, которая снижает риск инфекционных осложнений и воспалительных процессов в области швов. При благоприятном прогнозе колостома закрывается в течение нескольких месяцев после оперативного вмешательства.

Комбинированные оперативные вмешательства требуются, если в процесс вовлечено несколько органов. Отдаленные метастазы требуют поочередного удаления.

Профилактика и прогноз жизни

Даже самое качественное лечение не исключает того, что в организме останутся раковые клетки. Они настолько малы, что их сложно определить с помощью диагностики. Тем не менее, они таят в себе опасность и могут обернуться рецидивом.

Чем раньше диагностировать рецидив, тем легче он поддается лечению. Поэтому, даже после операции и курса терапии, пациенту следует проходить диагностику. После рака прямой кишки могут вновь возникать полипы, которые, со временем озлокачествляются. Важно диагностировать этот процесс и провести лечение до того, как процесс станет неконтролируемым.

Первые два года после лечения — время наибольшего риска в плане рецидивирования болезни. Мониторинг новых случаев болезни должен быть особенно интенсивным в это время.

Желательно проходить осмотр у врача каждые полгода в течение первых 2 лет и раз в год в течение 3-го, 4-го и 5-го года после операции. Согласно исследованиям, после 5 лет от момента лечения резко снижается риск рецидивирования.

В консультацию входит физикальный осмотр, анализ на измерение опухолевого маркера, колоноскопия, рентген грудной клетки, КТ, УЗИ.

Профилактика рака прямой кишки включает в себя следующие меры:

• сбалансированное питание с высоким содержанием клетчатки;
• профилактическая колоноскопия для раннего обнаружения полипов, хронического воспаления;
• избегание стрессов, полноценный сон и нормальная физическая активность;
• поддержание обмена веществ в норме;
• профилактика инфицирования ВПЧ;
• необходимо минимизировать воздействие канцерогенов;
• поддержание и укрепление иммунной системы.

Как получить лечение в клинике?

Для жителей России доступно бесплатное лечение в нашей клинике. Созданы  все условия для качественной диагностики состояния пациента, его лечения и восстановления.

Чтобы попасть в клинику на лечение колоректального рака необходимо записаться на прием к врачу. После проведенных методов диагностики и определения степени и стадии заболевания врач назначает комбинацию методов лечения.

Диагностика и лечение рака прямой кишки в Институте онкологии ЕМС в Москве

Рассказывает Анвар Йулдашев — колопроктолог, хирург-онколог, к.м.н.

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, которая развивается чаще из клеток слизистой ткани, выстилающей прямую кишку, реже из клеток мышц, сосудов, переходного эпителия анального канала, анальных желез, перианальной кожи.

Прямая кишка является последним звеном пищеварительной системы и представляет собой конечный отдел толстой кишки, находящейся в малом тазу. В настоящее время на рак прямой кишки приходится около 4-5% всех онкологических заболеваний и около 70% всех онкологических заболеваний кишечника.

Наиболее часто опухоль прямой кишки выявляется в возрасте 50-60 лет, однако она может появиться и в возрасте 20-30 лет. В виду опасности заболевания необходимо своевременное лечение рака прямой кишки.

Факторы риска рака прямой кишки

• Отсутствие физической активности

• Нездоровое питание

• Возраст старше 40 лет

• Онкологически отягощенная наследственность

• Молекулярно–генетические наследственные синдромы:

• Генетические мутации

• Воспалительные заболевания кишечника:

• Абдоминальное излучение

• Раса и пол (чаще у мужчин, у темнокожих)

• Акромегалия

• Трансплантация почек

• Ожирение

• Сахарный диабет и резистентность к инсулину.

• Употребление в пищу красного мяса

• Курение

• Алкоголь

• Холецистэктомия в анамнезе

Рак прямой кишки: клиническая картина

Рак на ранних стадиях не имеет ярко выраженных симптомов, однако с ростом опухоли у больного появляется ощущение тупой боли при прохождении каловых масс, выделение со стулом слизи и крови. Отметим, что симптомы опухоли прямой кишки могут быть очень похожи на проявление внутреннего геморроя.

На поздних стадиях наблюдается кишечная непроходимость, кровотечения, а также воспалительные осложнения: перитонит, флегмона, абсцесс. Опухоль может прорасти в мочевой пузырь, влагалище, крестец, вызывать сдавливание мочеточников и т.д.

Диагностика рака прямой кишки

К наиважнейшему и самому простому методу диагностики опухоли относится пальцевое исследование прямой кишки, однако зачастую больные игнорируют данный метод обследования при профилактических осмотрах.

Вторым методом обследования является ректороманоскопия или колоноскопия, которая позволяет сочетать осмотр прямой кишки с биопсией. Данное обследование крайне необходимо.

Третьим методом является эндоскопической обследование, которое позволяет выявить картину, сходную с раком толстой кишки.

К дополнительным методам обследования относятся ультразвуковое исследование и компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография – оценка распространенности опухоли по организму, лабораторная диагностика – оценка уровня онкомаркеров, оценка степени нарушения работы почек и печени.

Стадии рака прямой кишки

1 стадия – Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой, или мышечный слой стенки кишки. Отсутствие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, отсутствие отдаленных метастазов.

2 стадия разделяется на подстадии IIA и IIB.

Стадия  IIA –  Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки.

Стадия  IIВ –  Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

Для второй стадии характерно отсутствие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, отсутствие отдаленных метастазов.

3 стадия разделяется на три подстадии:

IIIA — Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой, или мышечный слой стенки кишки. Метастатическое поражение трех и менее регионарных лимфоузлов.

IIIB  — Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитони-зированных участков ободочной и прямой кишки, или опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры. Метастатическое поражение трех и менее регионарных лимфоузлов.

IIIC –  Любой из вышеперечисленных объем вовлечения первичной опухолью. Метастатическое поражение в четырех и более регионарных лимфоузлах.

Для третьей стадии характерно отсутствие отдаленных метастазов.

4 стадия – любой объем первичной опухоли и любое количество метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов. Наличие отдаленных метастазов.

Лечение рака прямой кишки

В настоящее время выделяют 3 метода лечения:

Лечение рака прямой кишки: операция

Хирургическое лечение рака прямой кишки является основным методом терапии. В зависимости от размеров и расположения опухоли выполняют 4 основных операции: внутрибрюшная резекция или передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, экстирпация прямой кишки, операция Гартмана.

Если опухоль локализована в верхней трети прямой кишки, то выполняется передняя резекция прямой кишки (внутрибрюшным доступом).

Передняя резекция – это удаление пораженной кишки с последующим сшиванием ее концов. Сшивание происходит при помощи специальных аппаратов, а также вручную, в некоторых случаях без этого не обойтись. Отметим, что при внутрибрюшной резекции сфинктер сохраняется, удаляется только участок кишки с опухолью. Данная операция обладает наилучшими функциональными результатами, но ее не всегда удается провести из-за больших размеров опухоли или анатомических особенностей пациента.

Если опухоль расположена в среднем отделе прямой кишки, но выше 6 см. от края ануса, то выполняется низкая передняя резекция прямой кишки. Сшивание кишки происходит при помощи специальных сшивающих аппаратов. Операция существенно лучше брюшно-анальной резекции, поскольку сохраняет сфинктерный аппарат анального канала.

Раньше вместо низкой передней резекции выполнялась брюшно-анальная резекция прямой кишки – когда пораженную кишку удаляют, «верхний» конец кишки протягивают внутрь «нижнего», после чего ждут срастания и только потом отсекают избыток протянутой в задний проход кишки. Данная операция была наиболее распространенной, так как она позволяла удалить опухоль без ущерба онкологическому радикализму и частично сохраняла сфинктерный аппарат.

При раке прямой кишки, осложненном перифокальным воспалением, острой толстокишечной непроходимостью, выполняется операция Гартмана. При этом опухоль удаляют, после чего «верхний» конец кишки выводят в виде временной или постоянной колостомы (искусственный задний проход), а «нижний» – зашивают. Операция Гартмана выполняется в том случае, когда сшивать концы кишки слишком рискованно.

Если опухоль ниже 6 см. от края заднего прохода, наиболее обоснованной с онкологических позиций операцией является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая может быть закончена выведением колостомы на живот или формированием колостомы на промежности, в месте ранее существовавшего ануса.

При брюшно-промежностной экстирпации прямая кишка удаляется полностью вместе с сфинктерным аппаратом и формируется колостома, которую после удалить невозможно. Данная операция применяется в том случае, когда опухоль расположена очень близко к заднему проходу и когда невозможно провести брюшно-анальную резекцию.

Лечение рака прямой кишки: лучевая терапия

Лучевое лечение рака прямой кишки часто применяется до или после хирургической операции, а также в сочетании с химиотерапией. Применение лучевой терапии позволяет уменьшить опухоль и облегчить ее удаление, а также избежать наложения колостомы и снизить риск возникновения новой опухоли.

Лечение рака прямой кишки: химиотерапия

Химиотерапия используется для лечения метастазов опухоли, а также для профилактики метастазов после операции. Доказано, что применение химиотерапии увеличивает продолжительность жизни больных с метастазами рака прямой кишки.

Эффективность лечения онкологических заболеваний, в первую очередь, зависит от оборудования и методик. Европейский медицинский центр располагает самым современным оборудованием, новейшими методами терапии, в штате – лучшие врачи России и Западной Европы, имеющие большой опыт работы и практику в ведущих европейских клиниках.

Лечение рака прямой кишки по стадиям

Лечение рака прямой кишки в основном зависит от стадии (степени) рака, но могут иметь значение и другие факторы.

Людей с ректальным раком, который не распространился на отдаленные органы, обычно лечат хирургическим путем. Лечение лучевой терапией и химиотерапией (химиотерапия) также может быть назначено до или после операции.

Лечение рака прямой кишки стадии 0

Рак прямой кишки стадии 0 не прорастает за внутреннюю оболочку прямой кишки. Удаление или уничтожение рака — это обычно все, что необходимо. Обычно вас лечат с помощью хирургического вмешательства, такого как полипэктомия (удаление полипа), местное иссечение или трансанальная резекция. В редких случаях может потребоваться более обширная операция.

Лечение рака прямой кишки I стадии

Рак прямой кишки I стадии прорастает в более глубокие слои стенки прямой кишки, но не распространяется за пределы самой прямой кишки.

Эта стадия включает рак, который был частью полипа. Если полип удален полностью во время колоноскопии, без рака по краям, то никакого другого лечения может не потребоваться. Если рак в полипе был высокой степени злокачественности (см. Стадии колоректального рака) или если по краям полипа были обнаружены раковые клетки, вам могут порекомендовать повторную операцию. Также может быть рекомендовано дополнительное хирургическое вмешательство, если полип нельзя удалить полностью или если его приходится удалять по частям, из-за чего трудно увидеть, есть ли раковые клетки по краям (краям).

Для других видов рака I стадии хирургическое вмешательство обычно является основным методом лечения. Некоторые небольшие опухоли стадии I можно удалить через задний проход без разреза брюшной полости (живота), используя трансанальную резекцию или трансанальную эндоскопическую микрохирургию (ТЭМ). При других видах рака могут быть выполнены нижняя передняя резекция (LAR), проктэктомия с колоанальным анастомозом или брюшно-промежностная резекция (APR), в зависимости от того, где именно рак расположен в прямой кишке.

Обычно после этих операций дополнительное лечение не требуется, если только хирург не обнаружит, что рак находится на более поздних стадиях, чем предполагалось до операции. Если он более запущен, обычно назначают комбинацию химиотерапии и лучевой терапии. Наиболее часто используемыми химиопрепаратами являются 5-ФУ и капецитабин.

Если ваше здоровье недостаточно для хирургического вмешательства, вам может быть назначена химиотерапия в сочетании с лучевой терапией.

Лечение рака прямой кишки II стадии

Многие виды рака прямой кишки II стадии прорастают через стенку прямой кишки и могут распространяться на близлежащие ткани. Они не распространились на лимфатические узлы.

Большинству пациентов с раком прямой кишки II стадии назначают химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое вмешательство, хотя порядок этих процедур для некоторых людей может отличаться. Например, вот общий подход к лечению этих видов рака:

• Многие люди получают как химиотерапию, так и лучевую терапию (называемую химиолучевой терапией ) в качестве первого лечения. Химия, назначаемая с облучением, обычно представляет собой либо 5-ФУ, либо капецитабин (Кселода).
• Обычно за этим следует хирургическое вмешательство, такое как низкая передняя резекция (НПА), проктэктомия с колоанальным анастомозом или брюшно-промежностная резекция (АПР), в зависимости от того, где рак находится в прямой кишке. Если химиотерапия и лучевая терапия достаточно уменьшают опухоль, иногда вместо более инвазивной LAR или APR можно выполнить трансанальную резекцию. Это может помочь вам избежать колостомии. Но не все врачи согласны с этим методом, потому что он не позволяет хирургу проверить близлежащие лимфатические узлы на наличие рака.
• После операции проводится дополнительная химиотерапия, обычно в течение примерно 6 месяцев. Химиотерапия может представлять собой схему FOLFOX (оксалиплатин, 5-ФУ и лейковорин), 5-ФУ и лейковорин, CAPEOX (капецитабин плюс оксалиплатин) или только капецитабин, в зависимости от того, что лучше всего подходит для вашего здоровья.

Другим вариантом может быть сначала только химиотерапия, затем химиотерапия плюс лучевая терапия, а затем операция.

Людям, которым противопоказана химиотерапия плюс лучевая терапия, сначала может быть проведена хирургическая операция (например, LAR, проктэктомия с колоанальным анастомозом или APR). За этим может последовать химиотерапия, а иногда и лучевая терапия.

Лечение рака прямой кишки III стадии

Рак прямой кишки III стадии распространился на близлежащие лимфатические узлы, но не на другие части тела.

Большинству пациентов с раком прямой кишки III стадии назначают химиотерапию, лучевую терапию и хирургию, хотя порядок этих процедур может различаться.

Чаще всего химиотерапия назначается вместе с лучевой терапией (называемой химиолучевой терапией ). Это может уменьшить опухоль, что часто облегчает удаление более крупных опухолей. Это также снижает вероятность того, что рак вернется в таз. Облучение перед операцией, как правило, вызывает меньше проблем, чем после операции.

За химиолучевой терапией следует хирургическое вмешательство по удалению рака прямой кишки и близлежащих лимфатических узлов, обычно путем низкой передней резекции (НПР), проктэктомии с колоанальным анастомозом или брюшно-промежностной резекции (АПР), в зависимости от локализации рака в прямой кишке. Если рак достиг близлежащих органов, может потребоваться более обширная операция, известная как экзентерация таза.

После операции назначают химиотерапию, обычно в течение примерно 6 месяцев. Наиболее распространенные схемы включают FOLFOX (оксалиплатин, 5-ФУ и лейковорин), 5-ФУ и лейковорин, CAPEOX (капецитабин плюс оксалиплатин) или только капецитабин. Ваш врач порекомендует тот, который лучше всего подходит для ваших потребностей в области здравоохранения.

Другим вариантом может быть сначала только химиотерапия, затем химиотерапия плюс лучевая терапия, а затем операция.

Для людей, которые по какой-либо причине не могут пройти курс химиотерапии и облучения, хирургическое вмешательство (например, LAR, проктэктомия с колоанальным анастомозом или APR) может быть первым лечением. За этим может последовать химиотерапия, иногда вместе с лучевой терапией.

Лечение рака прямой кишки IV стадии

Рак прямой кишки стадии IV распространился на отдаленные органы и ткани, такие как печень или легкие. Варианты лечения рака стадии IV зависят в некоторой степени от того, насколько широко распространен рак.

Если есть вероятность, что весь рак можно удалить (например, в печени или легких есть только несколько опухолей), наиболее распространенные варианты лечения включают:

• Операция по удалению рака прямой кишки и отдаленного рака с последующей химиотерапией (и/или лучевой терапией в некоторых случаях)
• Химиотерапия с последующей операцией по удалению рака прямой и отдаленной локализации, обычно с последующей химио- и лучевой терапией (химиолучевая терапия)
• Химиотерапия, затем химиолучевая терапия, а затем операция по удалению рака прямой кишки и отдаленного рака. За этим может последовать дополнительная химиотерапия.
• Химиолучевая терапия с последующей операцией по удалению рака прямой и отдаленной локализации. За этим может последовать химиотерапия.

Эти подходы могут помочь вам жить дольше. Операция по удалению рака прямой кишки обычно представляет собой низкую переднюю резекцию (ННП), проктэктомию с колоанальным анастомозом или брюшно-промежностную резекцию (АПР), в зависимости от того, где он расположен.

Если единственным местом распространения рака является печень, вас могут лечить химиотерапией, которая вводится прямо в артерию, ведущую к печени (инфузия в печеночную артерию). Это может уменьшить раковые образования в печени лучше, чем если бы химиотерапия вводилась внутривенно (в/в) или перорально.

Если рак распространился более широко и не может быть полностью удален хирургическим путем, варианты лечения зависят от того, вызывает ли рак закупорку кишечника. Если да, то операция может понадобиться немедленно. В противном случае рак, скорее всего, будет лечиться химиотерапией и/или препаратами таргетной терапии (без хирургического вмешательства). Некоторые варианты включают:

• FOLFOX: лейковорин, 5-ФУ и оксалиплатин (элоксатин)
• FOLFIRI: лейковорин, 5-ФУ и иринотекан (камптосар)
• CAPEOX или CAPOX: капецитабин (Кселода) и оксалиплатин
• FOLFOXIRI: лейковорин, 5-ФУ, оксалиплатин и иринотекан
• Одна из вышеуказанных комбинаций плюс либо препарат, воздействующий на VEGF (бевацизумаб [Авастин], зив-афлиберцепт [Залтрап] или рамуцирумаб [Сирамза]), либо препарат, воздействующий на EGFR (цетуксимаб [Эрбитукс] или панитумумаб [Вектибикс] )
• 5-ФУ и лейковорин с таргетным лекарственным средством или без него
• Капецитабин с таргетным лекарственным средством или без него
• Иринотекан с таргетным препаратом или без него
• Цетуксимаб отдельно
• Панитумумаб отдельно
• Регорафениб (стиварга) отдельно
• Трифлуридин и типирацил (Лонсурф)

Выбор препаратов или комбинаций препаратов зависит от нескольких факторов, в том числе от предшествующего лечения, общего состояния здоровья и того, насколько хорошо вы переносите лечение.

Если химиотерапия уменьшает размер рака, в некоторых случаях можно рассмотреть вопрос об операции, чтобы попытаться удалить весь рак на данном этапе. Химиотерапия может быть назначена снова после операции.

Если опухоль не уменьшается, можно попробовать другую комбинацию препаратов.

Людям, чьи раковые клетки имеют изменения в определенных генах или белках, могут быть назначены таргетные терапевтические препараты.

Для людей, раковые клетки которых имеют высокий уровень микросателлитной нестабильности (MSI) или изменения в одном из генов MMR, другим вариантом после начальной химиотерапии может быть лечение иммунотерапевтическим препаратом, таким как пембролизумаб (Кейтруда) или ниволумаб (Опдиво).

При раке, который не уменьшается после химиотерапии, и распространенном раке, вызывающем симптомы, проводится лечение для облегчения симптомов и предотвращения долговременных проблем, таких как кровотечение или непроходимость кишечника. Лечение может включать одно или несколько из них:

• Хирургическое удаление рака прямой кишки
• Операция по наложению колостомы и шунтированию рака прямой кишки (отводящая колостома)
• Использование специального лазера для уничтожения рака в прямой кишке
• Установка стента (полой металлической трубки) в прямую кишку, чтобы она оставалась открытой; это не требует операции
• Химиолучевая терапия
• Только химиотерапия

Если опухоль в печени не может быть удалена хирургическим путем из-за того, что она слишком велика или ее слишком много, можно уничтожить ее (частично или полностью) с помощью абляции или эмболизации.

Лечение рецидивирующего рака прямой кишки

Рецидивирующий рак означает, что рак вернулся после лечения. Он может вернуться вблизи области первоначального рака прямой кишки (локально) или в отдаленных органах, таких как легкие или печень. Если рак действительно рецидивирует, то обычно это происходит в первые 2–3 года после операции, но он также может рецидивировать намного позже.

Местный рецидив

Если рак возвращается в таз (местно), его лечат хирургическим путем, чтобы удалить рак, если это возможно. Эта операция часто более обширна, чем первоначальная операция. В некоторых случаях лучевая терапия может быть назначена во время операции (это называется интраоперационная лучевая терапия ) или после нее. Химиотерапия также может быть назначена после операции. Лучевая терапия также может быть использована, если она не применялась ранее.

Отдаленный рецидив

Если рак возвращается в отдаленную часть тела, лечение будет зависеть от возможности его удаления хирургическим путем.

Если опухоль можно удалить, проводят операцию. Химиотерапия может быть назначена перед операцией (см. раздел Лечение рака прямой кишки стадии IV выше для получения списка возможных вариантов лекарств). Химио можно дать после операции тоже. Когда рак распространился на печень, химиотерапию можно вводить через печеночную артерию, ведущую к печени.

Если опухоль нельзя удалить хирургическим путем, можно использовать химиотерапию и/или препараты таргетной терапии. Для людей с определенными генными изменениями в раковых клетках другим вариантом может быть лечение иммунотерапией. Используемые лекарства будут зависеть от того, какие лекарства человек получал ранее, и от его общего состояния здоровья. Если опухоль не уменьшается, можно попробовать другую комбинацию препаратов.

Как и при раке прямой кишки IV стадии, хирургическое вмешательство, лучевая терапия или другие подходы могут быть использованы в какой-то момент для облегчения симптомов и предотвращения долговременных проблем, таких как кровотечение или непроходимость кишечника.

Эти виды рака часто трудно поддаются лечению, поэтому вы также можете спросить своего врача, проводятся ли какие-либо клинические испытания новых методов лечения, которые могут подойти вам.

Дополнительные сведения о повторении см. в разделе   Общие сведения о повторении.

Лечение рака прямой кишки | Медицина Джона Хопкинса

Прежде чем разработать индивидуальный план лечения рака прямой кишки, ваша медицинская бригада определит степень заболевания с помощью различных тестов, которые могут включать магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (КТ) и анализы крови.

Эта оценка является важным шагом, помогающим команде разработать наилучшую и наиболее эффективную схему лечения. На основании этих исследований мы сможем определить клиническую стадию вашей опухоли. Планы лечения основываются на клинической стадии опухоли. Эти планы могут включать одну терапию или комбинацию терапий. Варианты лечения включают хирургическое вмешательство, химиотерапию и лучевую терапию.

По большей части лечение рака прямой кишки зависит от стадии опухоли, особенно от размера и расположения опухоли в прямой кишке, а также от степени метастазирования (насколько далеко может распространиться опухоль).

Узнайте о вариантах лечения для каждой из следующих стадий рака:

• Стадия 0
• Этап I
• Стадия II и Этап III
• Стадия IV
• Рецидивирующий рак прямой кишки

Кроме того, обучение биологической обратной связи в нашей программе реабилитации от рака может помочь пациентам с раком прямой кишки до и после лечения.

Стадия 0 Лечение рака прямой кишки

Рак прямой кишки, ограниченный внутренней оболочкой прямой кишки, обычно можно удалить с помощью минимально инвазивной хирургии. Дополнительные методы лечения обычно не требуются.

Лечение рака прямой кишки I стадии

Рак прямой кишки I стадии включает опухоли, проросшие в стенку прямой кишки, но все еще локализованные (не распространившиеся за пределы прямой кишки). Большинство ректальных опухолей I стадии лечат хирургическим путем. Когда расположение опухоли позволяет, хирурги стараются избегать абдоминальной хирургии, используя минимально инвазивные методы. К наиболее распространенным малоинвазивным хирургическим методам I стадии относятся следующие:

• Местная трансанальная резекция или иссечение: Эта процедура используется для удаления рака прямой кишки на ранней стадии в нижнем отделе прямой кишки. Выполняется с помощью инструментов, которые вводятся через прямую кишку. В дополнение к удалению рака со стенки прямой кишки хирург может удалить часть окружающей ректальной ткани.
• Трансанальная эндоскопическая хирургия: Эта процедура используется для удаления более крупных раковых образований, которые могут располагаться выше в прямой кишке и которые трудно удалить при локальной трансанальной резекции. Для этой процедуры хирург вводит эндоскоп через задний проход в прямую кишку, чтобы лучше визуализировать опухоль.

Когда опухоль I стадии не может быть удалена через прямую кишку, может потребоваться использование более инвазивных хирургических методов, которые чаще используются при раке прямой кишки II и III стадии. Эти методы включают следующее:

• Передняя резекция: Этот метод используется при раке верхней части прямой кишки. Хирург удаляет часть прямой кишки, содержащую опухоль, а затем прикрепляет толстую кишку к оставшейся части прямой кишки. Разрезы для этой операции делаются через брюшную полость.
• Низкая передняя резекция: Низкая передняя резекция используется для лечения рака среднего и нижнего отделов прямой кишки. Во время процедуры хирург удаляет всю прямую кишку через разрезы в брюшной полости. Затем толстая кишка прикрепляется к анусу с помощью процедуры, называемой колоанальным анастомозом . Во время операции анастомоза хирург может создать небольшой мешочек в толстой кишке, чтобы заменить прямую кишку в сборе фекалий.
• Брюшно-промежностная резекция (АПР): Эта процедура обычно используется для лечения рака нижнего отдела прямой кишки. Хирург удаляет прямую кишку через разрезы в брюшной полости и удаляет анус и мышцы сфинктера через разрезы вокруг ануса.

Ваш хирург обсудит с вами варианты хирургического вмешательства, в том числе возможные техники сохранения сфинктера, которые могут снизить вероятность необходимости наложения постоянной колостомы.

Лечение рака прямой кишки стадии II и стадии III

Рак прямой кишки стадии II — это рак, проросший через стенку прямой кишки и, возможно, в близлежащие ткани. Однако поражения лимфатических узлов нет.

Рак прямой кишки III стадии — это рак, который распространился на близлежащие лимфатические узлы.

Большинство случаев рака прямой кишки II и III стадии лечат с помощью комбинации химиотерапии, лучевой терапии и хирургического вмешательства. Конкретный порядок и сроки этих процедур будут различаться у разных пациентов.

Лучевая и/или химиотерапия перед операцией

Лучевая терапия, отдельно или в сочетании с химиотерапией, часто рекомендуется перед операцией для уменьшения размера опухоли и дальнейшего снижения потребности в колостоме. Усовершенствованные методы визуализации позволяют хирургам оценить размер и глубину опухоли до операции, чтобы определить, каким пациентам будет полезно дооперационное лечение.

Химиотерапия также может быть назначена первой, за которой следует комбинация лучевой терапии и дополнительной химиотерапии. Некоторые из основных химиотерапевтических препаратов, используемых отдельно или в комбинации для лечения рака прямой кишки, включают следующее:

• Фторурацил (5-ФУ)
• Лейковорин
• Оксалиплатин
• Капецитабин (Кселода)

Дозирование радиации

Лучевая терапия рака прямой кишки может проводиться в малых дозах в течение пяти-шести недель ежедневного лечения или в более высоких дозах в течение сокращенного периода в пять дней. Пациенты могут работать со своей командой по лечению рака прямой кишки, чтобы определить идеальную лучевую терапию.

Например, более длительное лечение может дать больше времени для уменьшения опухоли. Это может быть важно при опухолях вблизи анального сфинктера, когда хирург захочет удалить как можно меньше ткани, чтобы не задеть мышцу сфинктера и сохранить естественную функцию кишечника. В других случаях тонкая кишка может находиться в поле облучения при опухолях, возникающих очень высоко в прямой кишке и ближе к толстой кишке. Поскольку тонкая кишка очень чувствительна к радиации, интенсивный пятидневный курс лечения может быть не лучшим выбором для пациентов и их бригады радиационной онкологии.

Типы лучевой терапии

Типы лучевой терапии, наиболее часто используемые при раке прямой кишки, включают следующие:

• Наружное лучевое облучение: Эта терапия d доставляет пучок высокоэнергетических рентгеновских лучей к опухоли пациента от вне тела. Следующие два метода лечения помогают онкологам-радиологам сфокусировать излучение только на самой опухоли, избегая при этом окружающих здоровых тканей:
  • Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) доставляет целевые дозы радиации в соответствии с формой опухоли.
  • Лучевая терапия под визуальным контролем (IGRT) использует изображения, сделанные до и во время облучения, для управления лечением.
• Брахитерапия: Используемая реже, чем внешнее лучевое облучение, для лечения рака прямой кишки, эта целенаправленная высокодозная терапия доставляется непосредственно в опухоль или рядом с ней.
• Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ): Во время операции это лечение доставляется непосредственно к месту опухоли после ее удаления. Лечение исходит от радиоактивного источника, подаваемого через провода, которые помещаются на опухоль. ИОЛТ может быть использована при ректальной опухоли с инфильтрацией мышц или костей таза. Его также можно использовать, когда рак прямой кишки вернулся после того, как опухоль ранее лечилась лучевой или хирургической операцией.

Хирургия

После завершения неоадъювантной химиолучевой терапии следует ожидать повторения многих ранее проведенных визуализирующих исследований, чтобы определить реакцию опухоли на терапию. Вы встретитесь со своим хирургом и обсудите план операции. Хирургические варианты включены ниже. Есть некоторые предварительные исследования, в которых оценивается меньше хирургических вмешательств или их отсутствие вообще в ответ на вашу терапию. Ваш хирург подробно обсудит эти варианты, когда вы снова посетите своего хирурга.

Лечение после операции

После неоадъювантной химиолучевой терапии и хирургического вмешательства пациенты получают дополнительные 5–6 месяцев химиотерапии. Эти методы лечения помогают предотвратить возвращение рака или его распространение на другие окружающие ткани и органы.

Колостомия и илеостомия

Колостома — это процедура, при которой конец толстой кишки проводится через отверстие в брюшной стенке, что позволяет вывести фекалии из тела после удаления прямой кишки. Илеостома — это стома. устанавливается после восстановления непрерывности кишечника. В этой процедуре конец тонкой кишки выводится через брюшное отверстие, что позволяет потоку фекалий выходить из кишечника в стомический мешок, а не через задний проход, давая этой области время для заживления. .

Для некоторых хирургических процедур, при которых удаляется вся прямая кишка или ее часть, пациентам может потребоваться временная илеостомия на время заживления области прямой кишки. Пациентам, у которых удален задний проход и окружающие его мышцы сфинктера (например, во время брюшно-промежностной резекции), потребуется постоянная колостома. Независимо от того, является ли ваша стома постоянной или временной, ваша медицинская бригада покажет вам, как управлять стомой и ухаживать за ней.

Лечение рака прямой кишки IV стадии

Рак прямой кишки, распространившийся за пределы прямой кишки на отдаленные органы и ткани, называется раком прямой кишки стадии IV или метастатическим раком прямой кишки. Лечение на этой стадии может потребовать комбинации методов лечения для ограничения роста рака, включая химиотерапию, лучевую терапию и хирургию. Химиотерапия обычно является первым выбором лечения, позволяющим контролировать распространение болезни. Другие методы лечения, включая облучение и хирургию, также могут потребоваться в зависимости от локализации заболевания. Пожалуйста, обратитесь к вышеуказанным страницам для ознакомления с типами других используемых методов лечения.

Химиотерапия

Пациенты с раком прямой кишки IV стадии, как правило, получают химиотерапию по поводу первичного и метастатического рака — как до, так и после операции. К основным химиотерапевтическим препаратам, используемым отдельно или в комбинации для лечения рака прямой кишки IV стадии, относятся следующие:

• Фторурацил (5-ФУ)
• Лейковорин
• Оксалиплатин
• Капецитабин (Кселода)
• Иринотекан
• Бевацизумаб (Авастин)
• Цетуксимаб (Эрбитукс)
• Панитумумаб (Вектибикс)
• Регорафениб (Стиварга)
• ТАС-102 (Лонсурф)

Нерезектабельный (неоперабельный) метастатический рак прямой кишки

Если рак не может быть полностью удален хирургическим путем, ваш онколог может вместо этого порекомендовать лекарственную терапию, включающую химиотерапию, таргетную терапию и/или иммунотерапию. Если эти препараты могут уменьшить размер опухоли настолько, чтобы сделать ее операбельной, операция может стать возможной.

Если хирургическое вмешательство невозможно, симптомы можно контролировать с помощью следующих методов:

• Хирургическое или лазерное удаление опухоли прямой кишки
• Криотерапия
• Плановая колостомия для обхода опухоли
• Ректальный стент
• Химиотерапия
• Радиация

Лечение рецидивирующего рака прямой кишки

Если рак прямой кишки возвращается после того, как его уже лечили, его повторное лечение может быть сложным и трудным. Рак может вернуться в то же место, где его первоначально лечили, или он может вернуться в виде метастатического рака в отдаленные органы, такие как печень или легкие. Пациентам следует обратиться за помощью в центр рака толстой кишки, имеющий опыт лечения этого сложного заболевания.

Локализованный рецидивирующий рак

Локализованный рецидивирующий рак прямой кишки лечится хирургическим путем. Однако она может быть более сложной, чем первоначальная операция, и потребовать интраоперационной лучевой терапии (назначаемой во время операции). Химиотерапия и лучевая терапия также могут быть назначены после операции в зависимости от того, что использовалось во время первоначального лечения.

Отдаленный рецидив рака

Отдаленный рецидив рака прямой кишки по возможности лечится хирургическим путем, а также до- и послеоперационной химиотерапией. Если опухоли неоперабельны, может использоваться лекарственная терапия, включая химиотерапию и/или таргетную терапию.

Реабилитационная терапия рака прямой кишки с биологической обратной связью

До и после лечения пациенты могут получить пользу от физиотерапии, которая фокусируется на мышцах рядом с прямой кишкой, известных как мышцы, поднимающие тазовое дно.

Для пациентов с раком прямой кишки важно найти физиотерапевта, который обучен лечению заболеваний тазового дна (включая проблемы с недержанием кишечника) и имеет опыт проведения терапии тазового дна для больных раком.

Рак с биологической обратной связью Реабилитационная терапия рака прямой кишки состоит из тренировки внешних и внутренних мышц тазового дна, которые могут быть затронуты хирургическим вмешательством или облучением. Хирургия может удалить или ослабить ключевые мышцы, участвующие в пищеварении и дефекации. Радиация может привести к укорочению мышечных волокон тазового дна. Эти эффекты радиации могут длиться от пяти до десяти лет после лечения.

Преимущества реабилитации рака с помощью биологической обратной связи

Физиотерапия с биологической обратной связью может помочь улучшить следующее:

• Недержание мочи
• Запор
• Кластеризация (испражнение от трех до семи раз подряд)
• Сексуальная дисфункция, в том числе проблемы с достижением и поддержанием эрекции, сухость или стянутость влагалища из-за облучения и боль во время полового акта (Проблемы могут возникать впервые после лечения рака прямой кишки или лечение может усугубить предшествующую сексуальную дисфункцию. )

Типы реабилитационной терапии рака с биологической обратной связью

Физиотерапия с биологической обратной связью включает следующее:

• Посещения клиники: Во время этих посещений физиотерапевт манипулирует тазовыми мышцами, чтобы помочь им работать скоординированно после лечения. Биологическая обратная связь (обучение включению и выключению мышечной активности) может быть важной частью этой терапии.
• Домашние упражнения: Они могут включать упражнения для мышц Кегеля, техники глубокого дыхания и упражнения на расслабление. Они могут помочь пациентам получить контроль над функцией мочеиспускания и дефекации.

При использовании терапии

Если возможно, пациенты с раком прямой кишки должны пройти физиотерапию перед лечением, чтобы убедиться, что тазовое дно находится в наилучшей возможной форме. Пациенты с временной стомой должны получать терапию тазового дна, пока их стома на месте.