Экг при тэла фото: Страница не найдена

Содержание

ЭКГ — noriss.ru

Электрокардиограмма (ЭКГ) относится к функциональным методам диагностики и является одним из основных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. ЭКГ – достаточно простой и информативный способ получения данных о работе сердца, регистрация различными способами (на бумажный или электронный носитель) биоэлектрической активности сердца, с графическим представлением разности потенциалов, возникающих во время работы сердца на поверхности тела, регистрируемых аппаратом под названием электрокардиограф.

По данным ЭКГ можно оценить ритм сердца, частоту сердечных сокращений, состояние проводящей системы сердца, кровоснабжение и особенности обменных процессов сердечной мышцы.

Электрокардиографическое исследование показано в следующих случаях.

Пациентам с подозрением на заболевание сердца и с высоким риском в отношении этих заболеваний.
Больным острым инфарктом миокарда, у которых электрокардиографическое исследование является основным методом диагностики и оценки динамики заболевания. ЭКГ обычно снимают повторно, часто ежедневно или даже несколько раз в день до стабилизации состояния больного. После стабилизации клиники заболевания запись ЭКГ проводится реже.

Больным, которым предстоит операция на сердце. Здесь также необходима диагностика состояния сердца и оценка динамики заболевания.
При ухудшении состояния больных с заболеваниями сердца, при появлении болей в области сердца, развитии или усилении одышки, возникновении перебоев в работе сердца или других проявлений аритмии показано срочное электрокардиографическое исследование со сравнением регистрируемой и предыдущей ЭКГ
Ежегодно – лицам после записи исходной ЭКГ при наличии симптомов, подозрительных на заболевания сердца или свидетельствующих о факторах риска.
Всем больным, у которых будет проводиться оперативное вмешательство. Это исходная ЭКГ является важным фактором для решения вопроса о показаниях к операции и служит основой для диагностики возможных осложнений (например, патологии со стороны сердца и сосудов или легких, нарушений электролитного обмена и т.п.).

Больным с заболеваниями внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, болезнями уха, горла, носа, кожными заболеваниями и т.д. при подозрении на вовлечение сердца в патологический процесс.
При массовых профилактических обследованиях населения.
При экспертной оценке здоровья (медицинской комиссии) водителей, работников военизированных и охранных организаций, оформляющихся на работу в условиях крайнего севера и т.д.
Для профилактики и выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях лицам достигшим 40 лет, рекомендуется проходить электрокардиографическое исследование не реже 1 раза в год

Чаще всего исследование проводится по назначению врача, но может быть проведено и по желанию пациента.

Проведение исследования

Специальной подготовки к электрокардиографии не требуется. Если это необходимо по состоянию пациента, то запись ЭКГ может быть выполнена немедленно. Однако, если предстоит плановая ЭКГ, то перед исследованием лучше все-таки в течение 10-15 мин находиться в состоянии покоя, посидеть, отдышаться, успокоиться.

Наиболее часто ЭКГ записывают в положении лежа. Пациенту на запястья, лодыжки и грудь прикрепляют электроды, подключенные к регистратору. Во время записи испытуемого просят расслабиться и лежать неподвижно. Биопотенциалы, снимаемые с электродов, проходят через усилитель сигнала, обрабатываются и преобразуются в графическую форму на записывающем устройстве. Исследование занимает 5-10 минут.

Далее записанные кривые расшифровываются врачом. По отклонениям от вариантов нормальной кривой ЭКГ определяют характер изменений в сердце и их локализацию.

Существуют возможности выявить по ЭКГ признаки острого или перенесенного инфаркта миокарда, острой или хронической ишемии миокарда, гипертрофии левого или правого желудочка, изменения предсердий, нарушения электролитного баланса и другие изменения. Также доступны определению различные виды нарушения ритма сердца и проводимости, может определить источник аномальных электрических сигналов, что важно при выборе тактики лечения.

Исследование заканчивается формированием заключения, в котором врач отражает все отклонения от нормы, выявленные при анализе кривой ЭКГ.

Применение ЭКГ

Определение частоты и регулярности сердечных сокращений
Показывает острое или хроническое повреждение миокарда
Может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов
Выявление нарушений внутрисердечной проводимости
Метод скрининга при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах

Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких как тромбоэмболия легочной артерии

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

ЭКГ (Электрокардиография) в Самаре. Цены. Отзывы. Расшифровка ЭКГ. Cделать ЭКГ. Запись на электрокардиографию.

Вы выбрали раздел «Электрокардиография (ЭКГ)» для взрослого пациента.

Если Вас интересует прохождение электрокардиографии (ЭКГ) для детей, перейдите в соответствующий раздел.

Электрокардиография (ЭКГ) – это один из основных методов, позволяющих заниматься диагностикой сердечно-осудистых заболеваний.

При подозрении на заболевание сердечнососудистой системы, пациент обязательно направляется на ЭКГ-обследование.

Этот метод диагностики даёт возможность выявить сбои ритма сердечной деятельности (замедленный или частый), изменённую проводимость сердечных импульсов, симптомы инфаркта (развивающегося или уже перенесённого).

Расшифровав данные ЭКГ, специалист получает информацию о работе сердца пациента.

Какие заболевания поможет диагностировать ЭКГ?

Электрокардиография с высокой долей вероятности может выявить такие заболевания:

Аритмия;
Аневризма сердца;
Брадикардия;
Гипертрофия отделов сердца;
Миокардит;
Миокардиодистрофия;
Перикардит;
Стенокардия;
Тромбоэмболия легочной артерии;
Тахикардия;
Экстрасистолия.

Нужно обратить внимание, что основная проблема ЭКГ-обследования заключается в том, что некоторые болезни имеют похожие картины показаний. Например, схожие электрокардиограммы получаются при коронарной недостаточности и миокардиодистрофии.

Хотя и нечасто, но бывают случаи, когда необходимо провести более расширенное обследование.

Когда необходимо сделать ЭКГ?

Электрокардиографию нужно делать в таких случаях:

Если есть боли в области сердца;
Если появляется одышка;
Ери признаках аритмии;
При ишемической болезни сердца;
При сердечной недостаточности;
При эндокринных, дисметаболических, алкогольно-токсических кардиомиопатиях;
Если есть артериальная гипертония;
При пороке сердца.

Электрокардиографию делают также во время планового обследования, которое является обязательным:

Для беременных женщин;
Для людей старше 40 лет;
Для профессиональных спортсменов, военнослужащих, водителей;
Для людей, имеющих заболевания щитовидной железы, лёгких и пищеварительной системы, а также для больных сахарным диабетом;
Перед хирургическим вмешательством.

Противопоказания к ЭКГ

Электрокардиографию совершенно безвредно для здоровья человека, но существуют некоторые противопоказания к его проведению. Это объясняется тем, что на человека происходит воздействие определённых видов.

Главным образом это касается стресс-электрокардиографии.

Велэргометрию нельзя применять для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью и имеющих тяжёлые сердечные патологии.

Электрокардиографию также нельзя делать при обострении инфекционного заболевания.

Подготовка к ЭКГ

ЭКГ – процедура безболезненная, по этому поводу совершенно не стоит волноваться.

Процедура снятия электрокардиограммы не требует никакой особой подготовки. Тем не менее, накануне обследования желательно не употреблять кофе и алкоголь, а также существенно уменьшить количество выкуриваемых сигарет. Дело в том, что это может сказаться на работе сердца, следовательно, может привести к неверной расшифровке результатов.

Принимать пищу можно не позднее, чем за 2 часа до процедуры.

Если до обследования проводился приём препаратов, влияющих на сердечную деятельность, нужно предупредить об этом врача – он должен учесть это при расшифровке.

Электрокардиограмма снимается после 10-минутного отдыха. Это нужно для того, чтобы сердце начало работать в своём привычном режиме, иначе результаты обследования будут неверными.

Как проводится ЭКГ?

Обследование ЭКГ выполняется в кабинете, где установлено специализированное оборудование.

Чтобы результаты были максимально точными, пациент должен быть абсолютно спокойным.

Обследование продолжается около пяти минут.

Расшифровка ЭКГ

Как правило, расшифровку электрокардиограммы делает врач сразу после завершения процедуры. Если есть расшифровки предыдущих кардиограмм, желательно взять их с собой, чтобы врач мог оценить динамику работы сердца.

Получив расшифровку электрокардиограммы, следует пройти полное обследование и проконсультироваться с терапевтом и кардиологом.

С помощью электрокардиограммы можно выявить:

Расположение сердца в грудной клетке;
Наличие или отсутствие утолщений стенок миокарда;
Есть ли повреждения различных структур миокарда;
Интенсивность и регулярность электрической активности сердечных сокращений;
Есть ли нарушения кровоснабжения и ограничен ли кровоток.

Результаты ЭКГ

Результат ЭКГ может быть выдан пациенту, а может быть прикреплён к амбулаторной карте пациента.

Список заключений электрокардиограммы, которые встречаются чаще всего:

Синусовая тахикардия (аритмия) проявляется тогда, когда есть анемия, опухоль надпочечников, инфекционные заболевания, сбои в работе щитовидной железы, при беременности.
Изменения внутрижелудочковой проводимости. В этом случае возможны нарушения в сокращении желудочков.
Гипертрофия миокарда. Стенки миокарда утолщены из-за гипертонической болезни.
Блокада левой или правой ножки пучка Гиса. Это считается одним из вариантов нормы. Тем не менее, если проявление острое, то блокада левой ножки говорит об ишемических изменениях миокарда, а блокада правой ножки – о тромбоэмболии лёгочной артерии.
Нарушение кровоснабжения миокарда – это свидетельство уже произошедшего инфаркта, ишемии, эндокринных нарушений.

Электрокардиография в «КДК»

ЭКГ — обследование в Клинике доктора Кравченко – это самое современное оборудование, тактичность в общении и индивидуальный подход, бережное отношение к свободному времени пациента и деликатное решение любых проблем.

У нас могут пройти обследования пациенты разного возраста и с разными заболеваниями.

Специалисты нашего центра – опытные профессионалы, которые смогут поставить точный диагноз.

А ведь точный диагноз – это уже половина успешного лечения!

Записаться на проведение ЭКГ Вы можете удобным для Вас способом:

По телефону, указанному наверху страницы в разделе «Связаться с нами», или внизу сайта;
Воспользовавшись онлайн сервисами сайта;

Обращайтесь к консультантам, чтобы уточнить стоимость обследований и записаться на прием в ближайшее время!

Цены указаны в рублях и имеют информативный характер.
К оплате принимаются наличные, а также банковские карты.

* на позиции, отмеченные звездочкой (*), скидки не распространяются.

Что показывает ЭКГ?

Активность клеток сердечной мышцы фиксируется с помощью электрокардиограммы (ЭКГ). Подобный анализ оценивает функциональное состояние сердца и позволяет определить имеющиеся в нем патологии. Но не все из них определимы с помощью этой процедуры. О том, какие заболевания показывает ЭКГ следует узнать перед тем, как отправляться на исследование.

Что показывает электрокардиограмма?

Электрокардиограмма при инфаркте – обычное дело. Но не стоит ждать такого крайнего состояния, чтобы пройти процедуру.

Ее целесообразно делать при:

Сахарном диабете
Ревматизме
Артериальной гипертензии
Болях в области сердца
Обмороках
Перебоях в работе сердца

Результаты электрокардиограммы показывают, с какой частотой идут сердечные сокращения и в каком ритме. С ее помощью можно определить положение электрической оси сердечной мышцы.

Выявляемые заболевания

Вот что определяет электрокардиограмма:

Аритмия
Инфаркт миокарда
Миокардиодистрофия
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Гипертрофия желудочков
Стенокардия
Тахикардия
Брадикардия
Сердечная аневризма
Тромбоэмболия легочной артерии
Перикардит
Миокардит

Обязательно делать ЭКГ следует пациентам после 40 лет.

Что не видно на кардиограмме

Какой бы совершенной не казалась диагностика, некоторые патологические изменения в работе сердечной мышцы она не показывает.

К ним относятся:

Врожденный порок сердца
Новообразования

ЭКГ не может диагностировать нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Эта патология нарушает кровообращение головного мозга, из-за этого может нарушиться работа других важных органов. Проведение кардиограммы в данной ситуации позволит только определить, в каком состоянии находится сердечная мышца.

Особенности проведения процедуры

ЭКГ показывает ишемию, стенокардию, аритмию и прочие патологии работы сердечной мышцы как у взрослых, так и у детей. Проводится исследование в состоянии покоя, хотя изучение изменений некоторых показателей требует небольшой нагрузки. ЭКГ покажет и сердечную недостаточность. При проведении процедуры у детей следует учитывать, что их показатели нормы будут разниться с установленными пределами для взрослых.

Чтобы получить точные данные по результатам электрокардиограммы, следует доверять проверку своего сердца квалифицированным специалистам и делать ее в специализированных учреждениях. Они есть в каждом городе. В городе Бронницы МЦ «Иммунитет» проводит подобные кардиологические исследования.

Легочная эмболия

«Медик — это тот, чья задача не допустить, чтобы люди умирали естественной смертью»

Венозные тромбоэмболии и возраст

Регистр UK VERITY.

ФАКТОРЫ РИСКА

Большие (риск >10 раз)
• Предшестствующие венозные тромбоэмболии.
• Большая травма.
• Повреждение спинного мозга.
• Переломы ног, таза.
• Замена бедренных и коленных суствов.
• Госпитализации с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий (до 3 мес).
• COVID-19.

Умеренные (риск 2–9 раз)
• Сердечная, дыхательная недостаточность.
• Инсульт с параличом.
• Венозные катетеры и проводники.
• Тромбоз поверхностных вен.
• Тромбофилии (фактор V Лейдена, протромбин G20210A, дефицит протеинов C, S, антитромбина III).
• Инфекции (пневмония, мочевого тракта, ВИЧ).
• Эстрогены + прогестероны (контрацептивы, заместительная терапия).
• Недавние роды.
• Артроскопические вмешательства на коленном суставе.
• Аутоиммунные болезни.
• Воспалительные болезни кишечника.
• Злокачественные опухоли, особенно с метастазами.
• Химиотерапия.
• Эритропоэз-стимулирующие препараты.
• Трансфузия крови.
• Нефротический синдром.
• Дегидратация.

Слабые (риск <2 раз)
• Возраст >40 лет.
• Постельный режим >3 сут.
• Продолжительная иммобилизация (самолет, автомобиль).
• Беременность.
• Варикозные вены.
• Лапароскопическая хирургия.
• Диабет.
• Ожирение.

Глубокие и поверхностные вены ног

Поверхностные (темные) и глубокие (светлые) вены ног.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ

• Одностороннее припухание голеней и стоп (на 10 см ниже tibial tuberosity разница >1.5–3 см).
• Боль/напряжение в ногах.
• Синюшный или красноватый цвет кожи.
• Боль в икроножных мышцах при пальпации.
• Боль в икроножных мышцах при сгибании стопы.
• Расширение вен.
• Сдавление голени манжеткой болезненно при Р ≤80 мм рт. ст.

Тромбоз глубоких вен ног

Тромбоз глубоких вен ног у ~50% пациентов с легочной эмболией.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ (Miniati M, et al, 2012; Stein P, et al, 2007)

Частые признаки
• Внезапная одышка (80%).
• Тахипноэ (57%).
• Торакалгии плевральные (49%).
• Острая перегрузка правого желудочка на ЭКГ (44%).
• Припухание конечности (30%).
• Тахикардия (26%).

Возможные признаки
• Синкопе (24%).
• Хрипы крепитирующие (21%).
• Торакалгии неплевральные (17%).
• Гипотензия (14%).

Редкие признаки
• Кровохаркание (5%).
• Кашель (4%).
• Постепенная одышка (3%).
• Лихорадка >38ºC (3%).
• Цианоз (1%).
• Ортопноэ (0.4%).

ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ

Kearon C, et al. N Engl J Med. 2019;22:2125–34.

ДИАГНОСТИКА

Легочной тромбоз
• КТ ангиография легочной артерии: метод выбора.
• Перфузионная сцинтиграфия легких.
• Чреспищеводная эхокардиография.
• Рентгеновская ангиография легочной артерии.

Внутрисосудистый тромбоз
• D-димер (>500 мкг/л, возраст•10 мкг/л для >50 лет): отрицательный результат у пациентов низкого риска исключает легочную эмболию.
• Компрессионное ультразвуковое исследование вен ног.
• Тесты на тромбофилии не имеют клинического значения.

Перегрузка правого сердца
• Электрокардиография.
• Эхокардиография.

Повреждение миокарда
• Тропонин.
• Мозговой натриуретический пептид.

Массивная эмболия
• Шок.
• Системная гипотензия: САД <90 мм рт. ст. или снижение САД >40 мм рт. ст. в течение >15 мин.

Шкалы
• Wells: риск тромбоза глубоких вен.
• rGeneva, Wells: претестовая вероятность.
• PERC: критерии исключения.
• PESI, sPESI, Bova: прогноз (30-суточная смертность).
• IMPROVE: госпитальный риск.
• Khorana, Ottawa: риск легочной эмболии при раке.

Электрокардиограмма при легочной эмболии

Электрокардиограмма с фенотипом Бругада I типа. Agdamag A, et al. Circulation. 2020;1:80–2.

ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

• Фатальная тромбоэмболия.
• Кардиогенный шок.
• Острая правожелудочковая недостаточность.
• Рецидивы тромбоэмболии.
• Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия.
• Посттромботический синдром.

Компьютерная томография

РИСК РАННЕЙ СМЕРТИ (ESC)

Низкий
• PESI: I–II класс.
• Ранняя выписка, амбулаторное лечение.

Средненизкий
• Дисфункция ПЖ или повреждение миокарда.
• PESI: III–V класс.
• Антикоагуляция.

Средневысокий
• Дисфункция ПЖ.
• Повреждение миокарда.
• PESI: III–V класс.
• Тромболизис, антикоагуляция.

Высокий
• Шок/гипотензия.
• Дисфункция ПЖ.
• Повреждение миокарда.
• PESI: III–V класс.
• Тромболизис, эмболэктомия.

Внедрение компьютерной томографии и смертность

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография. Wiener R, et al. Arch Intern Med 2011;171:831–7.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2018). ХСН IV ФК. Легочная эмболия, шок (11.09.2019). [I20.8]
□ Тромбофлебит вен нижних конечностей. Легочная эмболия, рецидивирующая (2018, 03.2019, 05.2019), ХСН II ФК. [I80]
□ Легочная эмболия высокого риска, шок (11.07.2019). Тромбоз бедренной вены справа. [I26.0]
□ Легочная эмболия, средненизкий риск. [I26.9]
□ Наследственная тромбофилия (дефицит протеина S), тромбоз почечной вены справа, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, легочная эмболия. [D68.59]

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ (ESC, 2019)

ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ (ESC; ACCP)

• Кислород.
• Тромболизис: стрептокиназа 1.5 млн за 2 ч или тканевой активатор плазминогена 100 мг за 2 ч (можно 50 мг за 15 мин).
• Катетерная эмбоэктомия или фрагментация проксимального легочного тромба.
• Хирургическая эмболэктомия.
• Допамин при артериальной гипотензии.
• Нефракционированный гепарин, варфарин.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ

ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ЛЕГОЧНЫХ ЭМБОЛИЙ (ESC; ACCP)

Парэнтеральные антикоагулянты
• ≥5 сут до эффекта варфарина (МНО ≥2.0 подряд 2 сут).
• Фондапаринукс: 2.5 мг 1 раз п/к.
• Эноксапарин: 1 мг/кг 2 раза или 1.5 мг/кг 1 раз п/к.
• Нефракционированный: внутривенно 5000 ед болюс, далее 18 ед/кг*ч.
• Нефракционированный: подкожно 333 ед/кг, далее 250 ед/кг 2 раза.

Пероральные антикоагулянты
• Апиксабан: 10 мг 2 раза 7 сут, затем 5 мг 2 раза (без парентеральных антикоагулянтов).
• Ривароксабан: 15 мг 2 раза 3 нед, затем 20 мг 1 раз (без парентеральных антикоагулянтов).
• Дабигатран: 150 мг 2 раза.
• Варфарин (МНО 2.0–3.0): 10 мг первые 2 дня, далее по МНО.

Кава-фильтр
• Невозможность принимать антикоагулянты, рецидивы несмотря на прием антикоагулянтов

Ривароксабан-ассоциированный некроз кожи

Некроз кожи вследствие тромбоза при дефиците протеина S.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА АНТИКОАГУЛЯНТОВ

• 3 мес при преходящем риске легочной эмболии.
• ≥3 мес без преходящий факторов риска легочной эмболии.
• Постоянно при рецидивах легочной эмболии, антифосфолипидном синдроме.

Профилактика аспирином после прекращения оральных антикоагулянтов (WARFASA)

Becattini C, et al. N Engl J Med. 2012;366:1959–67.

ЛЕЧЕНИЕ ЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

• Легочная эндартерэктомия.
• Риоцигуат (стимулятор растворимой гуанилатциклазы) 1.5 мг 3 раза (CHEST-1).
• Илопрост (аналог простациклина), ингаляции.
• Кислород, диуретики.

Частота остаточного эмбола легочной артерии

Nijkeuter M, et al. Chest. 2006;129:192–7.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ (ACCP)

• Ранняя и «агрессивная» активизация.
• Гепарин 5000 ед п/к 2–3 раза, низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 40 мг п/к 1 раз), фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз.
• Протезирование коленных, тазобедренных суставов: + дабигатран 150 мг 1 раз, ривароксабан 10 мг 1 раз, апиксабан 2.5 мг 2 раз в день.
• Высокий риск кровотечений: механическая профилактика эластическими чулками, помпой для ступней или перемежающаяся пневматическая компрессия.

Механическая профилактика тромбоза вен нижних конечностей

Перемежающаяся пневматическая компрессия для профилактики венозного тромбоза.

Поражение сосудов ног

Поражение сосудов ног (нижних конечностей)

Это бедренные, тибиальные артерии. С ними связаны такие заболевания как хроническая ишемия (кислородное и трофическое голодание) нижних конечностей.

Ишемия часто развивается постепенно. В начале появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе на некоторое расстояние, с течением времени промежутки безболевой ходьбы укорачиваются, больной вынужден останавливаться и пережидать боль, далее он продолжает движение (поэтому это состояние называется «перемежающаяся хромота«).

Ноги, в особенности стопы, начинают мерзнуть, становятся холодными, страдание усиливается в осенне-зимний период.

При запущенных стадиях заболевания появляются боли в покое — ноги болят постоянно, даже в положении сидя и лежа, лишают сна, появляются язвы и некрозы (черная кожа) на пальцах, стопах, голенях.

Финал заболевания — ишемическая гангрена конечности, заканчивающаяся гибелью пациента в случае отказа от ампутации. При своевременном начале лечения конечность, как правило, удается спасти.

Заболевания вен нижних конечностей — прежде всего это варикозное расширение и флеботромбоз глубоких вен.

Варикозное расширение очень коварное заболевание — причин тому несколько:

— во первых, эту патологию принято относить к не сложной и не срочной,

— во вторых варикозным расширением вен нижних конечностей люди страдают с молодых лет и склонны рассматривать эту проблему в большей мере как косметический дефект.

К сожалению, это далеко не так. Варикозное расширение, при своих осложнениях, приводит к одному из наиболее тяжелых состояний здоровья — тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)— при массивном характере процесс приводит к внезапной или быстрой смерти пациента вне зависимости от возраста. Трофические язвы также частое следствие варикоза и требуют гораздо больше усилий при лечении, чем ранние, неосложненные формы. Флеботромбоз не всегда связан с варикозным расширением, является следствием многих патологических процессов в организме человека и всегда требует сложного диагностического поиска. Непосредственным осложнением флеботромбоза также является тромбоэмболия легочной артерии.

Базовый курс электрокардиографии

За последние десятилетия активного развития визуализирующих методик, таких как коронарография, ЭхоКГ, компьютерная томография и МРТ, точность диагностики сердечно-сосудистой патологии значительно возросла. Чувствительность и специфичность ЭКГ существенно уступает этим новым диагностическим методам, но почему же тогда ЭКГ по прежнему остается самым часто назначаемым не инвазивным методом обследования по всему миру?

Во-первых, ЭКГ остается единственной методикой верификации нарушений ритма. За последние 40 лет важность своевременной диагностики нарушений ритма существенно возросла, в геометрической прогрессии увеличивается число процедур аблации, установки имплантируемых устройств. С внедрением в клиническую практику новых антикоагулянтов актуальной задачей становится диагностика малосимптомных пароксизмов фибрилляции предсердий. В основе всех современных методов диагностики нарушений ритма (суточное мониторирование ЭКГ, имплантируемые и дистанционные устройства регистрации ЭКГ, программаторы, чреспищеводное и эндо-ЭФИ) лежит электрокардиография.

Во-вторых, ЭКГ лежит в основе диагностики и классификации инфаркта миокарда с и без подъема сегмента ST, его стадий. Сегодня невозможно себе представить, чтобы пациенту была выполнена коронарография, стентирование или аорто-коронарное шунтирование без ЭКГ. В ряде случаев таким пациентам требуется выполнение стресс-теста с ЭКГ, хотя по точности он и уступает стресс-ЭхоКГ. По мере внедрения концепции уменьшения времени «симптом-баллон», быстрая регистрация и правильный анализ ЭКГ не теряют своей актуальности.

В-третьих, уникальность ЭКГ сохраняется и в диагностике нарушения проводимости (СА- и АВ-блокады, фасцикулярные блокады). Диагностика тяжелых электролитных нарушений, 70-90% диагнозов «перикардит» впервые были заподозрены именно при регистрации ЭКГ. Примерно в 90% случаев по ЭКГ можно провести дифференциальный диагноз между желудочковой и аберрантной наджелудочковой тахикардией.

В-четвертых, на ЭКГ можно выявить признаки, позволяющие заподозрить такие жизнеугрожающие аритмиии, как синдром удлиненного интервала QT, синдром J-волны (Бругада и ранняя реполяризация) и “злокачественный” пучок Кента. Эти и многие другие клинически важные ЭКГ-феномены будут подробно разбираться на семинарах «Базового курса по ЭКГ». Таким образом, преимущества ЭКГ существенно превосходят ограничения этого уникального метода диагностики. На сегодняшний день ЭКГ – это быстро регистрируемая, не дорогая и не инвазивная методика, позволяющая получить клинически значимую информацию о наших пациентах, в ряде случаев навык анализа ЭКГ может спасти жизнь.

Цель цикла:

Обучить основам ЭКГ.

Задачи цикла:

Познакомить с теоретическими основами регистрации и анализа ЭКГ.
Получить практический навык ЭКГ-диагностики увеличений камер сердца.
Познакомить с ЭКГ-критериями диагностики СА- и АВ-блокад, фасцикулярных блокад.
Получить практический навык диагностики ишемии и инфаркта миокарда.
Получить практический навык при дифференциальном диагнозе желудочковых и наджелудочковых аберрантных экстрасистолах, широких тахикардий.
Познакомить с ЭКГ-критериями диагностики электролитных нарушений, тромбоэмболии легочной артерии, перикардита и некоторых видов интоксикации.
Познакомить с такими не инвазивными диагностическими методиками как суточное ЭКГ и АД мониторирование, стресс-тесты с ЭКГ.

Для кого?

Приглашаем практикующих кардиологов, терапевтов, врачей отделений функциональной диагностики.

Специальности, по которым начисляются баллы НМО

ВМП: «Кардиология», «Детская кардиология», «Терапия», «Функциональная диагностика», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Анестезиология-реаниматология», «Педиатрия», «Лечебное дело», «Скорая медицинская помощь», «Авиационная и космическая медицина», «Акушерство и гинекология» «Аллергология и иммунология», «Нефрология», «Гастроэнтерология», «Водолазная медицина», «Гериатрия», «Детская онкология», «Дерматовенерология», «Косметология», «Детская хирургия» «Детская урология-андрология», «Детская эндокринология», «Диетология», «Инфекционные болезни», «Колопроктология», «Лечебная физкультура и спортивная медицина», «Медико-социальная экспертиза», «Мануальная терапия», «Неонатология», «Неврология» , «Нефрология», «Нейрохирургия» , «Онкология», «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Офтальмология», «Пластическая хирургия», «Профпатология» , «Психиатрия» ,»Пульмонология», «Психиатрия-наркология», «Рентгенология», «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение», «Ревматология», «Рефлексотерапия», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Стоматология общей практики», «Сурдология-оториноларингология», «Токсикология», «Трансфузиология», «Торакальная хирургия», «Ультразвуковая диагностика», «Травматология и ортопедия», «Урология» , «Физиотерапия», «Фтизиатрия» , «Хирургия» , «Челюстно-лицевая хирургия», «Эндокринология» «Сестринское дело», «Физическая и роеабилитационная медицина».

СМП: «Лечебное дело», «Скорая и неотложная помощь», «Акушерское дело», «Сестринское дело», «Диетология» , «Лечебная физкультура», «Медицинский массаж»,»Наркология», «Общая практика», «Операционное дело»,»Организация сестринского дела», «Реабилитационное сестринское дело», «Сестринское дело в педиатрии», «Рентгенология», «Функциональная диагностика», «Физиотерапия», «Сестринское дело в косметологии».

Автоматическая диагностика ЭКГ в 12 отведениях с использованием глубокой нейронной сети

Roth, G.A. et al. Глобальная, региональная и национальная возрастная и половая смертность от 282 причин смерти в 195 странах и территориях, 1980-2017 гг .: систематический анализ для исследования Global Burden of Disease Study, 2017 г. Lancet 392 , 1736–1788 ( 2018).

Артикул Google ученый

Willems, J. L. et al. Тестирование производительности компьютерных программ ЭКГ: пилотное диагностическое исследование CSE. J. Electrocardiol. 20 (Дополнение), 73–77 (1987).

PubMed Google ученый

Шлепфер, Дж. И Велленс, Х. Дж. Электрокардиограммы с компьютерной интерпретацией: преимущества и ограничения. J. Am. Coll. Кардиол. 70 , 1183 (2017).

Артикул Google ученый

Willems, J. L. et al. Диагностические возможности компьютерных программ для интерпретации электрокардиограмм. N. Engl. J. Med. 325 , 1767–1773 (1991).

CAS Статья Google ученый

Шах, А. П., Рубин, С. А. Ошибки компьютерной интерпретации электрокардиограммы сердечного ритма. J. Electrocardiol. 40 , 385–390 (2007).

Артикул Google ученый

Эстес, Н.А.М. Компьютерная интерпретация ЭКГ: дополнение, а не замена. Тираж. Электрофизиол. Аритмия. 6 , 2–4 (2013).

Артикул Google ученый

Крижевский А., Суцкевер И. и Хинтон Г. Э. Классификация Imagenet с глубокими сверточными нейронными сетями. В достижениях в системах обработки нейронной информации 1097–1105 (Curran Associates, Inc, 2012).

Hinton, G. et al. Глубокие нейронные сети для акустического моделирования в распознавании речи: общие взгляды четырех исследовательских групп. Сигнальный процесс IEEE. Mag. 29 , 82–97 (2012).

ADS Статья Google ученый

Стед У. В. Клинические последствия и проблемы искусственного интеллекта и глубокого обучения. JAMA 320 , 1107–1108 (2018).

Артикул Google ученый

10.

Нейлор, К. О перспективах (глубокого) обучения системы здравоохранения. JAMA 320 , 1099–1100 (2018).

Артикул Google ученый

11.

Хинтон, Г. Глубокое обучение — технология, способная преобразовать здравоохранение. JAMA 320 , 1101–1102 (2018).

Артикул Google ученый

12.

Bejnordi, B.E. et al. Диагностическая оценка алгоритмов глубокого обучения для обнаружения метастазов в лимфатические узлы у женщин с раком груди. JAMA 318 , 2199 (2017).

Артикул Google ученый

13.

De Fauw, J. et al. Клинически применимое глубокое обучение для диагностики и направления к специалистам при заболеваниях сетчатки. Nat. Med. 24 , 1342–1350 (2018).

Артикул Google ученый

14.

Бек, Э. Дж., Гилл, В. и Де Лей, П. Р. Защита конфиденциальности и безопасности личной медицинской информации в странах с низким и средним уровнем доходов в эпоху ЦУР и больших данных. Глоб. Health Action 9 , 32089 (2016).

Артикул Google ученый

15.

Hannun, A. Y. et al. Выявление и классификация аритмий на уровне кардиолога на амбулаторных электрокардиограммах с использованием глубокой нейронной сети. Nat. Med. 25 , 65–69 (2019).

CAS Статья Google ученый

16.

Клиффорд, Г.D. et al. Классификация AF на основе короткой записи ЭКГ в одном отведении: PhysioNet / Computing in Cardiology Challenge 2017. Comput. Кардиол. 44 , 1–4 (2017).

Google ученый

17.

Mant, J. et al. Точность диагностики фибрилляции предсердий на электрокардиограмме врачами первичной медико-санитарной помощи и диагностическим программным обеспечением для интерпретации: анализ данных скрининга на фибрилляцию предсердий в исследовании пожилых людей (SAFE). BMJ (изд. Clin. Res.) 335 , 380 (2007).

Артикул Google ученый

18.

Veronese, G. et al. Точность врача скорой помощи в интерпретации электрокардиограмм при возможном инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: достаточно ли этого? Acute Card. Уход 18 , 7–10 (2016).

Артикул Google ученый

19.

Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад о неинфекционных заболеваниях, 2014 г .: достижение девяти глобальных целей по неинфекционным заболеваниям; Общая ответственность OCLC:

7003 (Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2014 г.).

20.

Sassi, R. et al. PDF-ЭКГ в клинической практике: модель для длительного сохранения цифровых данных ЭКГ в 12 отведениях. J. Electrocardiol. 50 , 776–780 (2017).

Артикул Google ученый

21.

Лион, А., Минчоле, А., Мартинес, Дж. П., Лагуна, П., Родригес, Б. Вычислительные методы анализа и интерпретации ЭКГ в свете их вклада в достижения медицины. J. R. Soc. Интерфейс 15 , 20170821 (2018).

Артикул Google ученый

22.

Alkmim, M. B. et al. Улучшение доступа пациентов к специализированной медицинской помощи: сеть телемедицины Минас-Жерайс, Бразилия. Бык.Всемирный орган здравоохранения. 90 , 373–378 (2012).

Артикул Google ученый

23.

Хе К., Чжан Х., Рен С. и Сун Дж. Глубокое остаточное обучение для распознавания изображений. В Proc. Конференция IEEE по компьютерному зрению и распознаванию образов (CVPR) 770–778 (IEEE, 2016).

24.

Hong, S. et al. ENCASE: ансамблевый классификатор для классификации ЭКГ с использованием экспертных функций и глубоких нейронных сетей.В 2017 Computing в Cardiology Conference (IEEE, 2017).

25.

Камалесваран Р., Махаджан Р. и Акбилгич О. Надежная глубокая сверточная нейронная сеть для классификации аномального сердечного ритма с использованием электрокардиограмм с одним отведением переменной длины. Physiological Meas. 39 , 035006 (2018).

ADS Статья Google ученый

26.

Ефрон, Б.И Тибширани, Р. Дж. Введение в Bootstrap (CRC Press, 1994).

27.

McNemar, Q. Обратите внимание на ошибку выборки разницы между коррелированными пропорциями или процентами. Психометрика 12 , 153–157 (1947).

CAS Статья Google ученый

28.

Джамбукиа, С. Х., Дабхи, В. К. и Праджапати, Х. Б. Классификация сигналов ЭКГ с использованием методов машинного обучения: обзор.В Proc. Международная конференция по достижениям в области компьютерной инженерии и приложений (ICACEA) 714–721 (IEEE, 2015).

29.

Macfarlane, P. W., Devine, B. & Clark, E. Программа анализа ЭКГ Университета Глазго (Uni-G). Comput. Кардиол. 32 , 451–454 (2005).

Google ученый

30.

Smith, S. W. et al. Алгоритм глубокого обучения нейронной сети превосходит традиционный алгоритм интерпретации электрокардиограммы отделения неотложной помощи. J. Electrocardiol. 52 , 88–95 (2019).

Артикул Google ученый

31.

Кубански, Д., Цыганский, Д., Антман, Э. М. и Фельдман, К. Л. Нейросетевая система для обнаружения фибрилляции предсердий на амбулаторных электрокардиограммах. J. Cardiovasc. Электрофизиол. 5 , 602–608 (1994).

CAS Статья Google ученый

32.

Трипати, Р. К., Бхаттачарья, А. и Пачори, Р. Б. Новый подход к обнаружению инфаркта миокарда по сигналам ЭКГ с нескольких электродов. IEEE Sens. J. 19 , 4509–4517 (2019).

ADS Статья Google ученый

33.

Rubin, J., Parvaneh, S., Rahman, A., Conroy, B. & Babaeizadeh, S. Плотно связанные сверточные сети и анализ качества сигнала для обнаружения фибрилляции предсердий с использованием коротких записей ЭКГ в одном отведении.С. 1–4 (Компьютеры в кардиологии (CinC), Ренн, 2017). https://ieeexplore.ieee.org/abstract/document/8331569.

34.

Acharya, U.R. et al. Применение глубокой сверточной нейронной сети для автоматического выявления инфаркта миокарда по сигналам ЭКГ. Инф. Sci. 415-416 , 190–198 (2017).

Артикул Google ученый

35.

Шашикумар, С. П., Шах, А. Дж., Клиффорд, Г.Д. и Немати, С. Обнаружение пароксизмальной фибрилляции предсердий с помощью двунаправленных рекуррентных нейронных сетей на основе внимания. В Proc. 24-я Международная конференция ACM SIGKDD по открытию знаний и интеллектуальному анализу данных , KDD ’18 , Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, (редакторы Guo, Y. & Farooq, F.) 715–723 (ACM, 2018).

36.

Rahhal, M. A. et al. Подход глубокого обучения для активной классификации сигналов электрокардиограммы. Инф. Sci. 345 , 340–354 (2016).

Артикул Google ученый

37.

Goldberger, A. L. et al. PhysioBank, PhysioToolkit и PhysioNet: компоненты нового ресурса для исследования сложных физиологических сигналов. Тираж 101 , E215 – E220 (2000).

CAS PubMed Google ученый

38.

Goto, S. et al. Искусственный интеллект для прогнозирования потребности в срочной реваскуляризации с помощью электрокардиографии в 12 отведениях у пациентов неотложной помощи. PLoS ONE 14 , e0210103 (2019).

CAS Статья Google ученый

39.

Rautaharju, PM, Surawicz, B. & Gettes, LS Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: Часть IV: сегмент ST, волны T и U и интервал QT A Научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмии Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма, одобренное Международным обществом компьютерной электрокардиологии. J. Am. Coll. Кардиол. 53 , 982–991 (2009).

Артикул Google ученый

40.

Луо, С. и Джонстон, П. Обзор фильтрации электрокардиограммы. J. Electrocardiol. 43 , 486–496 (2010).

Артикул Google ученый

41.

Насименто, Б. Р., Брант, Л. К. К., Марино, Б. С. А., Пассалья, Л. Г. и Рибейро, А.Л. П. Внедрение систем лечения инфаркта миокарда в странах с низким / средним уровнем дохода. Сердце 105 , 20 (2019).

Артикул Google ученый

42.

Macfarlane, P. et al. Методика интерпретации ЭКГ в программе Глазго. Методы Инф. Med. 29 , 354–361 (1990).

CAS Статья Google ученый

43.

Macfarlane, P. W. & Latif, S. Автоматическое последовательное сравнение ЭКГ на основе кода Миннесоты. J. Electrocardiol. 29 , 29–34 (1996).

Артикул Google ученый

44.

Принас, Р. Дж., Кроу, С. и Чжан, З. М. Миннесотский кодекс, Руководство по электрокардиографическим данным (Springer Science & Business Media, 2009).

45.

Велозу А., Мейра У. мл.& Заки, М. Дж. Ленивая ассоциативная классификация. В Proc. 6-я Международная конференция по интеллектуальному анализу данных (ICDM) 645–654 (IEEE Computer Society, 2006).

46.

Коэн Дж. Коэффициент согласования для номинальных шкал. Educ. Психологические меры. 20 , 37–46 (1960).

Артикул Google ученый

47.

Kligfield, P. et al. Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы. J. Am. Coll. Кардиол. 49 , 1109 (2007).

Артикул Google ученый

48.

Хе К., Чжан Х., Рен С. и Сан Дж. Отображения идентичности в глубоких остаточных сетях. В Computer Vision — ECCV 2016 (eds Leibe, B. et al.) 630–645 (Springer International Publishing, 2016).

49.

Иоффе С. и Сегеди К. Пакетная нормализация: ускорение глубокого обучения сети за счет уменьшения внутреннего ковариантного сдвига.В Proc. 32-я Международная конференция по машинному обучению (ред. Бах, Ф. и Блей, Д.) 448–456 (JMLR.org, PMLR, 2015).

50.

Шривастава Н., Хинтон Г. Э., Крижевский А., Суцкевер И. и Салахутдинов Р. Отсев: простой способ предотвратить переобучение нейронных сетей. J. Mach. Учиться. Res. 15 , 1929–1958 (2014).

MathSciNet МАТЕМАТИКА Google ученый

51.

Hutchison, D. et al. Оценка операций объединения в сверточных архитектурах для распознавания объектов. В искусственных нейронных сетях — ICANN 2010 Vol. 6354 (ред. Diamantaras, K. et al.) 92–101 (Springer, Berlin, 2010).

52.

Кингма, Д. П. и Ба, Дж. Адам: метод стохастической оптимизации. В Proc. 3-я Международная конференция обучающихся представительств (ICLR) (ред. Бенжио, Ю. и ЛеКун, Ю.) (Материалы конференции, Сан-Диего, Калифорния, США, 2015 г.).http://arxiv.org/abs/1412.6980.

53.

He, K., Zhang, X., Ren, S. & Sun, J. Углубляясь в выпрямители: превосходя характеристики человеческого уровня по классификации изображений. В Proc. Международная конференция IEEE по компьютерному зрению 1026–1034 (2015).

54.

Сайто Т. и Ремсмайер М. График точности-отзыва более информативен, чем график ROC, при оценке двоичных классификаторов на несбалансированных наборах данных. PLoS ONE 10 , e0118432 (2015).

Артикул Google ученый

Биполярные отведения — Расположение отведений ЭКГ — Нормальная функция сердца — Пакет учебных материалов по кардиологии — Практическое обучение — Отделение сестринского дела

Учебный пакет по кардиологии

Руководство для начинающих по нормальному функционированию сердца, синусовому ритму и распространенным сердечным аритмиям

Биполярные отведения

Итак, два отведения, расположенные на правом и левом запястье (или плечах), AVr и AVL соответственно, и отведение, расположенное на левой лодыжке (или левой нижней части живота) AVf, образуют треугольник, известный как «треугольник Эйнтховена». .Информация, собранная между этими отведениями, называется «биполярным». На ЭКГ он представлен в виде 3 «биполярных» отведений. Итак,

информация между AVr и AVl известна как отведение l.
Информация между AVr и AVf известна как отведение II
Информация между AV1 и AVf известна как отведение lll

Изображение: треугольник Эйнтховена — линия расположения биполярных отведений

Теперь у нас 12 отведений, нам нужно знать, на какие области сердца смотрит каждый отведение и какие группы они составляют.

Области сердца

AVL находится на левом запястье или плече и смотрит в верхнюю левую часть сердца.
Отведение l движется к AVL, создавая второй высокий боковой отвод.
AVf находится на левой лодыжке или левой нижней части живота и смотрит на дно или нижнюю стенку сердца.
Отведение II движется от AVr к AVf, чтобы стать вторым нижним отведением
Отведение lll перемещается от AVL к AVf и становится 3-м нижним отведением.
V2 V3 и V4 смотрят на переднюю часть сердца и являются передними отведениями.
V1 часто игнорируется, но если происходят изменения в V! и только V2, эти отведения называются перегородочными отведениями.
V5 и V6 смотрят на левую сторону сердца и являются боковыми отведениями.

На ЭКГ ниже показано расположение этих отведений при печати.

Изображение: ЭКГ с выделенными областями сердца

Эта диаграмма доступна в полном размере в формате Adobe PDF для загрузки

Школа медицинских наук
B Этаж (Южный блок Link)
Медицинский центр Королевы
Nottingham, NG7 2HA

Телемедицинская служба ЭКГ в 12 отведениях на основе облачных вычислений | BMC Медицинская информатика и принятие решений

Клиническая ЭКГ в 12 отведениях

Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях — один из наиболее часто применяемых диагностических инструментов в клинической кардиологии.Прибор ЭКГ в 12 отведениях регистрирует электрическую активность сердца с фронтальной и горизонтальной проекций, прикрепляя 10 электродов к поверхностям конечностей и грудной клетки, и, таким образом, генерирует 12 групп сигналов, называемых ЭКГ в 12 отведениях. Традиционно прибор ЭКГ в 12 отведениях хранит данные кривой ЭКГ в форматах, зависящих от поставщика, данные ЭКГ которых сжимаются или зашифровываются с помощью алгоритмов производителя в приборе, а затем генерирует печатную копию отчета ЭКГ в 12 отведениях. В последнее время приборы ЭКГ оснащаются компьютеризированными программами просмотра ЭКГ конкретных производителей, которые можно использовать только на настольных компьютерах.На Тайване большинство больниц используют бумажную ЭКГ, что связано с расходами на инструменты ЭКГ для конкретных поставщиков и средства просмотра ЭКГ, а также с проблемами управления записями ЭКГ в 12 отведениях, хранящимися в различных системах, предоставляемых различными производителями ЭКГ в 12 отведениях. .

От бумажной ЭКГ к компьютеризированной

В 2002 году международная академическая организация Open-ECG способствовала разработке компьютеризированной ЭКГ в 12 отведениях, предоставив исследователям технические справочные материалы по форматам данных ЭКГ в 12 отведениях, включая Международную организацию по исследованию ЭКГ. Утвержденный стандартизацией (ISO) стандартный протокол связи — ЭКГ (SCP-ECG), Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) предложило ЭКГ на основе расширяемого языка разметки (XML-ECG), а Национальная ассоциация производителей электротехники (NEMA) рекомендовала цифровые изображения и средства связи в медицине ЭКГ на основе данных (DICOM-ECG) [1–4].Однако некоторые производители ЭКГ не полностью принимают стандарты открытых протоколов. Вместо этого они разрабатывают форматы данных ЭКГ для конкретных поставщиков и правила кодирования кривых ЭКГ. Следовательно, форматы данных ЭКГ в 12 отведениях в клинической практике неоднородны и зависят от производителя. С помощью ОТКРЫТОЙ ЭКГ больницы могут разработать электронную диагностику ЭКГ по 12 отведениям вместо бумажной ЭКГ, извлекая данные формы волны из нескольких инструментов ЭКГ [5, 6].

Интеграция разнородной ЭКГ в 12 отведениях

Когда больница покупает различные продукты ЭКГ от разных производителей, не только клиницисты сталкиваются с огромными трудностями при получении записей ЭКГ, но и технические специалисты (ИТ) также испытывают большие трудности в управлении информационными системами ЭКГ. из-за разнородных форматов данных ЭКГ и несовместимой базы данных ЭКГ, предоставляемой производителями ЭКГ в 12 отведениях.Чтобы облегчить врачам и ИТ-специалистам управление ЭКГ за счет унификации разнородных форматов данных ЭКГ, исследователи преобразовали клинически используемые SCP-ЭКГ и XML-ЭКГ в DICOM-ECG, которые можно интегрировать в системы архивации изображений и связи (PACS) с медицинскими изображениями [ 7].

ЭКГ в 12 отведениях, телемедицина и всеобщее здоровье

Разработка медицинских приложений на основе мобильных компьютеров имеет решающее значение, поскольку доказывает, что они повышают качество медицинских услуг [8, 9]. Европейский альянс мобильного здравоохранения (EuMHA) — некоммерческая организация, основанная в Финляндии в 2010 году.Цели EuMHA — продвигать современные информационные технологии в области здравоохранения и повышать качество медицинских услуг с помощью различных приложений и продуктов для мобильного здравоохранения [10]. На сегодняшний день успешно разработано несколько мобильных устройств ЭКГ с одним или тремя отведениями для дистанционного мониторинга сердечного ритма [11, 12]. Новаторский проект телемедицины ЭКГ «Расширенная персональная, интеллектуальная и мобильная система для раннего обнаружения и интерпретации сердечных синдромов (EPI-MEDICS)» был создан для изменения традиционных услуг кардиологической помощи в больницах на персонализированные и внебольничные. на основе услуг кардиологической телемедицины [13, 14].В этом европейском проекте устройство ЭКГ собственной разработки, Personal Electrocardiogram Monitor (PEM), имеет следующие функции: (a) синтезирование ЭКГ в 12 отведениях из измеренной ЭКГ в 3 отведениях, (b) сохранение серийных ЭКГ в стандартном SCP. -Формат ЭКГ, (c) хранение личной медицинской карты (PHR) в формате XML, (d) содержащая интерпретацию ЭКГ на основе искусственного интеллекта, и (e) передача ЭКГ с PHR поставщикам удаленных медицинских услуг через Глобальную систему мобильной связи (GSM) . Это устройство значительно помогло повысить качество услуг кардиологической телемедицины, поскольку удаленные кардиологи могут предложить своевременную диагностику и заказ лечения для пациентов с сердечными заболеваниями.Кроме того, интеграция серийных SCP-ЭКГ позволяет кардиологам получать доступ к прошлым и текущим записям ЭКГ пациентов, а также к PHR, что значительно облегчает процесс диагностики и лечения с более подробными ссылками на медицинские записи пациентов [15, 16 ].

Однако клинически используемые инструменты ЭКГ с 12 отведениями ограничены использованием в больнице, и, следовательно, они не генерируют отчеты ЭКГ за пределами больницы. Из-за большого разнообразия инструментов ЭКГ в 12 отведениях и навыков интерпретации медицинских специалистов по-прежнему сложно предоставлять быстрые и точные отчеты ЭКГ в 12 отведениях с поддержкой принятия решений старшими кардиологами [17].Фактически, большинство устройств телемедицины ЭКГ с 12 отведениями не имеют возможности интеграции с клиническими приборами ЭКГ с 12 отведениями, которые генерируют отчеты, и с больничной информационной системой (HIS), содержащей информацию о лекарствах пациентов и отчеты лабораторных тестов. Чтобы обеспечить передачу ЭКГ в 12 отведениях, больница должна приобрести дополнительную станцию телемедицины ЭКГ для приема ЭКГ, передаваемую из машин скорой помощи, и кардиолог должен присутствовать на станции для интерпретации переданных отчетов ЭКГ. Тем не менее, не всегда старший кардиолог остается в больнице.Когда пациенту требуется немедленное лечение, а медицинский персонал должен проконсультироваться с кардиологом, который физически находится вдали от больницы, существующая телемедицинская система ЭКГ с 12 отведениями не может предоставить этому кардиологу исторические записи ЭКГ пациента, результаты лабораторных анализов или записи о лекарствах. Следовательно, медицинские услуги сильно скомпрометированы.

Чтобы решить вышеупомянутые проблемы, мы провели серию исследований в 2009 и 2010 годах, как показано на рисунке 1. В этих исследованиях мы улучшили традиционную телемедицину ЭКГ в 12 отведениях за счет использования мобильных компьютеров [6, 7, 18].В этих исследованиях внешние кардиологи могут повсеместно использовать свои сотовые телефоны с мобильной базой данных для подключения к базе данных больниц и доступа к электронным отчетам ЭКГ пациентов и записям о лекарствах, хранящимся в HIS, чтобы они могли предложить своевременную помощь больным. выездных врачей отделения неотложной помощи (ED) для оказания наиболее подходящей помощи. Используемый в клинических условиях прибор ЭКГ с 12 отведениями также трансформируется в портативное устройство, которое можно установить в машине скорой помощи. Техник скорой медицинской помощи (EMT) в машине скорой помощи может использовать сотовый телефон, оснащенный модулями беспроводной связи Wi-Fi и 3G, для доставки ЭКГ в больницу и сотовые телефоны старших кардиологов вне офиса в режиме реального времени.Следует отметить, что переданный отчет ЭКГ из машины скорой помощи затем интегрируется в систему PACS и HIS, так что удаленный кардиолог может быстро провести догоспитальную диагностику с достаточным количеством справок и сократить время «от двери до баллона», что означает время, которое истекает с момента прибытия пациента в больницу и заканчивается, когда катетер пересекает заблокированную коронарную артерию. Телемедицина ЭКГ в 12 отведениях на основе мобильных компьютеров по сравнению с традиционной телемедициной ЭКГ имеет большие преимущества, поскольку она мобильна и проста в использовании.Что еще более важно, эта система обеспечивает быструю передачу данных между устройствами за пределами и внутри больницы, а также позволяет старшему кардиологу, находящемуся за пределами больницы, повсеместно получать доступ к отчетам ЭКГ по 12 отведениям и предлагать своевременную поддержку в принятии решений.

Рисунок 1

Применение телемедицины ЭКГ в 12 отведениях в клинической практике. Поскольку клинически используемый прибор ЭКГ, генерирующий отчеты в формате XML, интегрирован в PACS, врачи больницы могут интерпретировать ЭКГ с помощью PACS и HIS.Догольничная диагностика ЭКГ в 12 отведениях может быть сделана в результате передачи отчетов ЭКГ между инструментами ЭКГ в машине скорой помощи и в больнице. Кроме того, удаленные кардиологи могут проводить повсеместную дистанционную диагностику через подключение к базе данных ЭКГ через свои сотовые телефоны.

На основании недавнего исследования, проведенного в 2011 г. [19, 20], существует три основных проблемы телемедицины ЭКГ в 12 отведениях, в том числе (1) как можно передать ЭКГ пациента в 12 отведениях, измеренную в движущейся машине скорой помощи или полученную дома, в больницу. госпитализация с быстрой и эффективной догоспитальной диагностикой? (2) Как медицинский персонал в сельской местности может использовать открытую и общедоступную телекардиологическую систему для консультации с опытными кардиологами в режиме реального времени для улучшения лечения в экстренных ситуациях? (3) Как создать открытую платформу для исследователей для проведения крупномасштабных клинических испытаний ЭКГ в 12 отведениях? Кроме того, совместимость ЭКГ в 12 отведениях имеет решающее значение для экстренной телемедицины, особенно если пациента с острым инфарктом миокарда направляют из одной больницы в другую.Когда кардиолог может интерпретировать как текущую, так и прошлую ЭКГ из предыдущей больницы через общую медицинскую систему, можно сократить количество повторных обследований ЭКГ и составить надлежащий и эффективный план лечения пациента. Однако совместимость ЭКГ в 12 отведениях трудно установить из-за неоднородности форматов данных HIS и ЭКГ [21].

Текущие задачи телемедицины ЭКГ в 12 отведениях включают не только улучшение услуг в одной клинике, но и укрепление сотрудничества между клиниками, например, межбольничной интерпретации ЭКГ.Перспективным методом разработки межбольничной телемедицины ЭКГ в 12 отведениях является использование технологии облачных вычислений, предоставляющей больницам общую платформу с легкодоступными вычислительными ресурсами и дисковым пространством по запросу через Интернет, а также недорогую модель с оплатой по факту использования без длительного использования. -срочные обязательства.

Облачные вычисления, всеобъемлющие вычисления и телемедицина

Облачные вычисления относятся к службе доставки программного обеспечения через веб-доступ между различными компьютерами с разнородными O.С. [22]. Облачные провайдеры, владеющие большими центрами обработки данных, состоящими из большого количества компьютеров с подключением к Интернету, предоставляют пользователям среду хранения данных и разработки программного обеспечения с абстрактным управлением вычислительными ресурсами в центрах обработки данных. Приложения, разработанные пользователями в облаке, могут быть зарегистрированы как общедоступные. Физическое лицо или организация могут подписаться на облачные сервисы для использования приложений через веб-доступ без установки какого-либо оборудования или программного обеспечения на локальных компьютерах.Многие приложения, такие как веб-хостинг, архивирование данных, крупномасштабное моделирование и социальные сети, могут извлечь выгоду из его функций, включая легкодоступные вычислительные ресурсы и дисковое пространство по запросу, сети и высокопроизводительные вычисления. Недавние исследования показали, что облачные вычисления могут улучшить медицинские услуги и принести пользу биомедицинским исследованиям. Например, услуга передачи голоса по IP (VoIP) на основе облачных вычислений для самообслуживания пациентов с диабетом была создана в 2010 году Пьеттом и его коллегами [23].Пациенты, подписавшиеся на облачный сервис, получали VoIP-звонки с предварительно записанными голосовыми сообщениями в качестве напоминаний о самообслуживании. В этом исследовании участники достигли лучшего гликемического контроля, чем пациенты без подписки на услугу. Преимущества этой медицинской услуги, основанной на облачных вычислениях, заключаются в рентабельности, и ее можно легко распространить по всему миру. Недавние исследования также показали, что облачные вычисления могут способствовать развитию сообществ исследователей в области биомедицинской информатики, которым требуются крупномасштабные общие данные и вычислительные инструменты.Фусаро и его коллеги (2011) использовали высокопроизводительные вычисления Amazon Web Service для облегчения геномных исследований [24]. Было другое исследование, предлагающее концептуальную основу для улучшения медицинских услуг за счет сотрудничества облачных вычислений и мобильных вычислений. Например, Nkosi и его коллеги (2010) предложили структуру на основе облачных вычислений для улучшения несовершенных мобильных устройств, используемых для медицинских услуг, включая вычислительную мощность, память и энергопотребление [25]. В этом исследовании мобильные устройства использовались для получения физиологических сигналов, которые обрабатывались с использованием огромных вычислительных ресурсов.Чтобы облегчить тяжелое выполнение и избежать потери мощности мобильных устройств, полученные физиологические сигналы перенаправлялись в облачный сервис, выполняющий обработку сигналов. Затем мобильные устройства автоматически получали результаты, если облачный сервис завершил работу по массовым вычислениям обработки сигналов. Эта технология может принести пользу пациентам, живущим дома, чьи физиологические сигналы необходимо постоянно контролировать, поскольку их сотовые телефоны могут передавать физиологические сигналы в облачную службу, которая отвечает за обработку сигналов, а удаленные врачи могут получать доступ к результатам через Интернет с рабочего стола. компьютер или мобильный телефон.Промышленный проект службы удаленного ухода на дому на основе облачных вычислений создается IBM, несколькими европейскими академическими, исследовательскими организациями и больницами. В этом проекте жизненно важные сигналы пациента можно отслеживать дома, а записи о принимаемых пациентами лекарствах хранятся в централизованной облачной базе данных. Врач может использовать облачную платформу для диагностики пациентов дома, пациенты могут получить доступ к своим медицинским записям через эту облачную службу, а администраторы аптек могут отслеживать и контролировать использование лекарств [26].

Цели данного исследования

Это исследование направлено на разработку эффективной модели телемедицины ЭКГ в 12 отведениях для преодоления проблем телемедицины ЭКГ в 12 отведениях, описанных в разд. телемедицины ЭКГ в 12 отведениях и всеобщего здоровья. Цели этого исследования заключаются в следующем: (а) облегчить межбольничную телеконсультацию по ЭКГ в 12 отведениях, (б) практиковать догоспитальную диагностику и (в) повысить функциональную совместимость записей ЭКГ в 12 отведениях между пациентами. городские больницы и сельские поликлиники без дорогостоящей установки дополнительного оборудования телемедицины ЭКГ с 12 отведениями.

Фрагментированная ЭКГ как маркер риска сердечно-сосудистых заболеваний

Curr Cardiol Rev. 2014 Aug; 10 (3): 277–286.

Институт кардиологии Краннерта, Университет здравоохранения Индианы, Индианаполис, США

^* Адрес для переписки с этим автором в Институте кардиологии Краннерта, Университет здравоохранения Индианы, 1800 North Capitol Avenue, Индианаполис, IN 46202, США; Тел .: 317-962-0101; Факс: 317-962-0100; E-mail: ude.iupui@sadim

Поступила в редакцию 10 июня 2013 г .; Пересмотрено 10 июня 2013 г .; Принята в печать 28 января 2014 г.

Это статья с открытым доступом, лицензированная в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Были изучены различные неинвазивные тесты для стратификации риска внезапной сердечной смерти (ВСС), в основном в контексте структурных заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатия и сердечная недостаточность, но они имеют низкую положительную прогностическую ценность для ВСС.Фрагментированные комплексы QRS (fQRS) на ЭКГ в 12 отведениях являются маркером нарушения деполяризации. fQRS включает наличие различной морфологии зубца QRS с зубцом Q или без него и включает наличие дополнительного зубца R (R ‘) или выемки в надире R’ (фрагментация) в двух смежных отведениях, соответствующих главному территория коронарной артерии. fQRS представляет задержку проведения из-за неоднородной активации желудочков из-за рубца миокарда. Он имеет высокую прогностическую ценность в отношении рубцов миокарда и смертности у пациентов с ИБС.fQRS также позволяет прогнозировать аритмические события и смертность у пациентов с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором. Это также означает плохой прогноз у пациентов с неишемической кардиомиопатией, аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка и синдромом Бругада. Однако fQRS — неспецифическая находка, и ее диагностический прогноз следует интерпретировать только при наличии соответствующих клинических данных и типа поражения миокарда (структурное или структурно нормальное сердце).

Ключевые слова: Фрагментарный QRS, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия.

ВВЕДЕНИЕ

Существующие в настоящее время инвазивные и неинвазивные тесты для стратификации риска внезапной сердечной смерти (ВСС) изучались, в основном, в контексте структурных заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатия и сердечная недостаточность [1]. Один из недавних неинвазивных тестов, микроволновые альтернативы T-волны (MTWA) и усредненная по сигналу электрокардиограмма (SAECG) имеют высокую отрицательную прогностическую ценность, но имеют низкую положительную прогностическую ценность у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) или кардиомиопатией в анамнезе [1] .Низкая фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) у пациентов со структурным заболеванием сердца обычно используется в клинической практике для стратификации риска ВСС. Основным ограничением этих тестов является отсутствие у них желаемой положительной прогностической ценности для ВСС.

Злокачественные желудочковые аритмии, которые включают желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков (ФЖ), являются причиной двух третей ВСС [2]. Возникновение и поддержание устойчивых возвратных желудочковых аритмий зависит от триггера, такого как преждевременный желудочковый комплекс и уязвимый субстрат миокарда.Фокально инициированные желудочковые аритмии также увековечиваются барьерами, которые могут быть функциональными или анатомическими. Для повторного входа требуется аномальная реполяризация тканей и / или нарушение деполяризации, приводящее к аномальной проводимости импульса. Эти аномалии реполяризации и деполяризации сердца можно обнаружить с помощью различных инвазивных и неинвазивных тестов. Основные аномалии деполяризации-реполяризации включают удлинение и дисперсию MTWA и QT, которые являются предикторами ВСС.Поздние потенциалы (LP), зарегистрированные на SAECG, являются основной аномалией деполяризации, которая прогнозирует SCD.

Мы описали присутствие фрагментированных комплексов QRS (fQRS) на стандартной ЭКГ в 12 отведениях как еще один маркер нарушения деполяризации [3]. Данные предполагают, что fQRS представляет задержку проводимости из-за неоднородной активации желудочков из-за рубца миокарда. Однако fQRS не специфичен для ИБС, а также встречается при других заболеваниях миокарда, таких как кардиомиопатия и врожденные пороки сердца.fQRS также описан при аритмогенной дисплазии / кардиомиопатии правого желудочка (ARVD / C) [4] и синдроме Бругада [5].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФРАГМЕНТИРОВАННЫХ QRS

Фрагментированный QRS (fQRS) определяется на стандартной ЭКГ в 12 отведениях (диапазон фильтров 0,15-100 Гц, фильтр переменного тока 60 Гц, 25 мм / с, 10 мм / мВ) с наличием различных морфологий зубец QRS с зубцом Q или без него и включает наличие дополнительного зубца R (R ‘) или выемки в надире R’ (фрагментация) в двух смежных отведениях, соответствующих территории основной коронарной артерии [3].(Рис. ) При наличии широкого комплекса QRS (≥ 120 мс), такого как блокада ножки пучка Гиса (BBB), комплексов преждевременных желудочков (PVC) и комплексов QRS с стимуляцией (pQRS), определяется наличие фрагментации (более двух выемок в зубце R или S) было зарегистрировано в ≥ 2 смежных передних отведениях (от V1 до V5) или в ≥ 2 боковых (I, aVL и V6) или в ≥ 2 нижних отведениях (II, III и aVF) . (Рис. ) [6] fQRS в преждевременном желудочковом комплексе (PVC) определяется как присутствующий, когда есть 2 выемки в зубцах R с интервалом> 40 мс и присутствуют в 2 смежных отведениях.Morita et al. определил наличие fQRS в правой ножке пучка Гиса (БПНПГ) как 1) ≥4 спайка в одном или 2) ≥8 спайков во всех отведениях V1, V2 и V3 [5].

Различные морфологии fQRS на ЭКГ в 12 отведениях [3].

Примеры фрагментированной LBBB (f-LBBB) 3 разных пациентов показаны на панелях. A , B и C . Соответствующая ОФЭКТ-визуализация миокарда (верхние панели показывают изображения напряжений, а нижние панели показывают соответствующие остальные изображения) пациента на панели C демонстрирует рубец миокарда в ПМЖВ территория.Звездочки обозначают фрагментированные комплексы QRS. Примеры нефрагментированных LBBB показан на панели D . Das M K et al. [6].

ЗНАЧЕНИЕ ФРАГМЕНТАЦИИ QRS ПРИ Ишемической болезни сердца

Мы продемонстрировали в когорте из 479 последовательных пациентов (средний возраст ± SD, 58 ± 13 лет; 283 мужчины) с продолжительностью QRS <120 мс, которые оценивались на предмет ИБС, что fQRS больше чувствительны, специфичны и имеют более высокий отрицательный прогноз (91,4%, 89% и 94,2% по сравнению с 36,3%, 99,2% и 70%).8%), чем зубец Q для рубца миокарда (рис. — ) [3]. Мы расширили концепцию fQRS на широкие комплексы QRS и у пациентов (n = 879) с широким комплексом QRS, мы показали, что фрагментированный широкий QRS (f-wQRS) также представляет собой рубец миокарда [6]. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность f-QRS для рубца миокарда составили 87, 93, 92 и 88% соответственно.

Чувствительность и специфичность зубца Q и fQRS показаны для каждого сегмента миокарда, а также для любого сегмента (в целом) [3].

ЭКГ в двенадцати отведениях, показывающая fQRS (различные RSR узоры; Продолжительность QRS <120 мс) в нижних отведениях, что коррелирует с ИМ нижней стенки при исследовании перфузии миокарда (комплексы QRS увеличены в нижний ряд). FQRS (вариант RSR pattern) присутствует в отведении aVF. Зубец Q отсутствует. Ядерная съемка показала исправлен нижний дефект [3].

Эти исследования подняли вопрос о времени появления fQRS после ИМ. Поэтому мы изучили серийные ЭКГ 896 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), перенесших катетеризацию сердца [7].Серийные ЭКГ снимали каждые 6-8 часов в течение первых 24 часов диагностики инфаркта миокарда (ИМ) и на следующий день (в течение 48 часов). fQRS развился в течение 48 часов с момента поступления у 51% пациентов с ИМ по сравнению только с 3,7% пациентов с нестабильной стенокардией (эти пациенты были исключены по ИМ). Чувствительность fQRS для ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) составляла 55% и 50% соответственно. Специфичность fQRS составила 96% для диагностики острого ИМ у пациентов с острым коронарным синдромом.

ЗНАЧЕНИЕ fQRS У ПАЦИЕНТОВ С ИБС И ОТНОСИТЕЛЬНО СОХРАНЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЖ ИБС с узким QRS и сохраненной фракцией выброса ЛЖ (> 45%) [8]. У пятидесяти пяти пациентов (31%) был комплекс fQRS. Глобальные, средние и апикальные продольные, радиальные и окружные деформации и скорости деформации ЛЖ были значительно ниже. в группах fQRS, чем в группе, отличной от fQRS (все P

<0.05). Многофакторный анализ показал, что комплекс fQRS был связан со сниженной глобальной окружной деформацией (отношение шансов 1,19; 95% доверительный интервал 1,06-1,33; P = 0,03) и заболеванием нескольких сосудов (отношение шансов 3,69; 95% доверительный интервал 1,35-10,08; P = 0,011). Анализ Каплана Мейера показал, что выживаемость без событий для сердечных событий была значительно ниже в группе fQRS, чем в группе без fQRS (P = 0,036).

fQRS И РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА ПРИ ОСТРЫМ ИМпST

Было показано, что на фоне острого ИМпST, fQRS имеет значительную отрицательную корреляцию с успешной реперфузией после тромболитической терапии или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [9].У 100 пациентов с первым ИМпST, реперфузия миокарда оказалась адекватной у 34 пациентов и недостаточной у 65 пациентов. fQRS был обнаружен у 57% в группе с неадекватной реперфузией миокарда, в то время как только 24% из тех, у кого была адекватная реперфузия миокарда, имели fQRS (p = 0,002). В меньшем исследовании fQRS через 48 часов от начала острого ИМ был предиктором сердечных событий (смерть, острый ИМ, реваскуляризация) у пациентов с ИМпST, перенесших первичное ЧКВ [10].

f-QRS КАК ПРЕДИКТОР АРРИТМИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ И СМЕРТНОСТИ ПРИ Ишемической болезни сердца

У 896 пациентов с ОКС со средним сроком наблюдения 34 ± 16 месяцев смертность была значительно выше в группе fQRS, чем в группе без fQRS (56 [23%] против 81 [12%], p <0,001) [7]. Анализ выживаемости Каплана-Мейера выявил значительное снижение выживаемости для группы fQRS по сравнению с группой, не получавшей fQRS. После учета возраста диабет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение в анамнезе и семейный анамнез ИБС, fQRS, депрессия сегментов ST и инверсия зубца T были значимыми предикторами смертности, тогда как зубцы Q и продолжительность QRS не предсказывали смертность.

Мы изучили сердечные события (инфаркт миокарда, необходимость реваскуляризации или сердечная смерть) и смертность от всех причин у 998 пациентов (средний возраст 65,5 +/- 11,9 лет, 967 мужчин), прошедших ядерный стресс-тест [11]. В течение среднего периода наблюдения 57 +/- 23 месяцев, смертность от всех причин (93 [34,1%] против 188 [25,9%]) и частота сердечных событий (135 [49,5%] против 200 [27,6%]) были выше в группе fQRS по сравнению с группой без fQRS. Анализ выживаемости Каплана-Мейера выявил значительно более низкую бессобытийную выживаемость при сердечных событиях (P <0.001) и смертности от всех причин (P = 0,02). (Рис. ) Многомерный регрессионный анализ Кокса показал, что fQRS был независимым значимым предиктором сердечных событий, но не смертности от всех причин. Анализ выживаемости Каплана-Мейера не показал значимой разницы между группами fQRS и Q для сердечных событий (P = 0,48) и смертности от всех причин (P = 0,08) [11].

Анализ Каплана-Мейера, показывающий сердечные события у пациентов с фрагментированным QRS (fQRS группа) и без фрагментированного QRS (группа без fQRS).Das MK, et al. [11].

В исследовании с участием пациентов с широким QRS мы показали, что у пациентов с f-wQRS смертность была значительно выше по сравнению с пациентами без f-wQRS (P <0,001) в течение среднего периода наблюдения 29 + 18 месяцев (рис. ). ) [12].

Анализ Каплана-Мейера показывает смертность от всех причин у пациентов с группой фрагментированных широких QRS (f-wQRS) и группой нефрагментированных f-wQRS. Количество пациентов из группы риска в период наблюдения показано под абсциссой [12].

Pietrasik et al., изучали прогностическую ценность fQRS у пациентов с ИМ с зубцом Q. В этой популяции fQRS предсказал более чем в два раза более высокий риск (скорректированное отношение рисков 2,68, P = 0,004) повторных сердечных событий (сердечная смерть и нефатальный ИМ) по сравнению с пациентами без fQRS и стойких зубцов Q [13].

Brenyo et al., в своем исследовании 1040 ЭКГ, включавшем в исследование MADIT II пациентов с ишемической кардиомиопатией, показали наличие fQRS у 33% пациентов в любых отведениях с нормальным QRS [14].Было обнаружено, что нижнее расположение fQRS является прогностическим фактором SCD / ICD-шока (отношение рисков 1,46, P = 0,032), SCD (HR 2,05, P = 0,007) и общей смертности (HR 1,44, P = 0,036).

Наше исследование показало, что аритмические события и смертность у 361 пациента (91% мужчин, возраст 63,3 ± 11,4 года, средний период наблюдения 16,6 ± 10,2 месяца) с ИБС и НИЦМП, которые получали ИКД для первичной или вторичной профилактики [15]. fQRS присутствовал у 84 (23%) пациентов (группа fQRS) и отсутствовал у 100 (28%) пациентов (группа без fQRS). Широкий QRS (wQRS; продолжительность QRS ≥120 мс) присутствовал у 177 (49%) пациентов.Анализ Каплана-Мейера показал, что выживаемость без событий для аритмического события (шок ICD или стимуляция антитахикардии) была значительно ниже в группе fQRS, чем в группах без fQRS и wQRS (P <0,001 и P <0,019, соответственно). (Рис. ) fQRS был независимым предиктором аритмического события, но не смерти.

Анализ выживаемости Каплана-Мейера при аритмическом событии в широком QRS (wQRS), группы фрагментированных QRS (fQRS,) и нефрагментированных QRS (не fQRS). Широкий QRS в группу вошли пациенты с блокадой правой и левой ножек пучка Гиса, а также задержка внутрижелудочкового проведения (QRS ≥120 мс).Количество субъектов риска показано внизу графика [22].

fQRS и неишемическая кардиомиопатия (NICM)

Диагностическое и прогностическое значение фрагментации QRS у пациентов с NICM недостаточно изучено; однако это обычная находка на ЭКГ в 12 отведениях у пациентов, получающих ИКД для первичной и вторичной профилактики. У пациентов с NICM фрагментация QRS была зарегистрирована во время вейвлет-анализа ЭКГ, записанного в 6 униполярных левых прекардиальных отведениях с использованием высокоточного усилителя [16].По сравнению с контрольными субъектами без сердечных заболеваний эти вейвлеты предсказывали частые ЖЭ и ВСС.

Sha J et al., изучали прогностическое значение fQRS у 108 пациентов с NICM и дисфункцией левого желудочка (фракция выброса, EF

Басаран и др. , исследовали 20 пациентов с NICM и fQRS с помощью МРТ сердца. Из этих 19 пациентов наблюдалась значительная систолическая диссинхрония с эхокардиографией. Среди 19 пациентов со значительной диссинхронией 14 (74%) пациентов имели комплексы fQRS в наиболее отсроченном сокращающемся сегменте или одном из диссинхронных сегментов, тогда как пять пациентов (26%) имели комплексы fQRS в отведении, которое не согласуется с диссинхронным сегментом на эхокардиография [18].

Мы изучили аритмические события и общую смертность у 105 пациентов (возраст 58,7 ± 15,5 лет; мужчины, 70 лет) с неишемической кардиомиопатией, получавших ИКД для первичной и вторичной профилактики. Исследование показало, что fQRS независимо предсказывает желудочковые аритмические события (шок ICD или стимуляция антитахикардии) у пациентов с CAD или NICM (HR = 7,62), которые получали ICD для первичной или вторичной профилактики, но не предсказывает летальность [15]. fQRS присутствовал у 54 (51%) пациентов.В течение среднего периода наблюдения 21,6 ± 21,9 месяца 29 (53,4%) пациентов в группе fQRS получали терапию ICD (противотахикардическая терапия и / или шок ICD) по сравнению только с 5 (10%) пациентами в группе, не получавшей fQRS. (P <0,001). Исследование пришло к выводу, что комбинированная конечная точка терапии ИКД и смертность также была значительно выше в группе fQRS по сравнению с группой без fQRS (70% против 17,6%, P <0,001). Смертность составила 24% в группе fQRS и 14% в группе без fQRS (P = 0,18). Аритмические события, которые лечатся с помощью разряда ИКД, обычно интерпретируются как событие прерванной ВСС.Фактически, у пациентов с неишемической кардиомиопатией соответствующие разряды ИКД возникают чаще, чем ВСС. Анализ данных недавних исследований МКБ показал, что почти половина этих эпизодов неустойчивой ЖТ у таких пациентов часто прекращается спонтанно.

Однако фрагментированный QRS не позволяет прогнозировать аритмические события у пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией (CRT), а нефрагментированный QRS связан с улучшением эхокардиографических параметров у пациентов с CRT, поэтому он может быть хорошим маркером для выявления респондеров.Напротив, сохранение фрагментированного QRS с кардиостимуляцией связано с отсутствием ответа на CRT, что снижает вероятность того, что эта подгруппа пациентов получит пользу от CRT. Рикард и др. оценил влияние fQRS на эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT) в когорте из 233 пациентов с LVEF <= 40% и классом II – VI по NYHA, которым имплантировали устройство CRT. Наличие fQRS оценивалось на стандартной ЭКГ в 12 отведениях перед имплантацией. Конечными точками исследования были LVEF, LVEDV и LVESV, а также смертность от всех причин.В течение среднего периода наблюдения 4,4 ± 1,9 года не было различий в смертности от всех причин между пациентами с fQRS и без них (44% против 36,8%; p = 0,31). Таким образом, это исследование не показало значимой связи между fQRS и ответом на CRT, а также отсутствие влияния комплекса fQRS на смертность от всех причин среди пациентов на CRT.

ФРАГМЕНТИРОВАННЫЕ QRS: МАРКЕР АРРИТМОГЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ / КАРДИОМИОПАТИИ (АРВД / К)

Peters et al. сообщил о роли fQRS в стандартной ЭКГ в 12 отведениях у 360 пациентов с ARVD / C (176 мужчин, средний возраст: 47 лет.3-13,7 года) и сравнили его наличие с обнаружением волны эпсилон в сильно усиленных правых прекардиальных и модифицированных отведениях от конечностей в подгруппе из 207 пациентов [4]. В этом исследовании 52 фенотипически и генотипически не затронутых субъекта из систематического семейного скрининга в 10 семьях с известными мутациями плакофилина-2 и десмоплакина служили контролем. fQRS был обнаружен у 85% пациентов и 4% контрольной группы, тогда как волны эпсилон в сильно усиленных правых прекардиальных отведениях и модифицированных отведениях от конечностей были обнаружены у 77% пациентов.Количество отведений с fQRS у пациентов с ARVC было связано с тяжелой формой заболевания, включая поражение ЛЖ. Другие ЭКГ-признаки ARVD / C включают удлинение QRS, продолжительный подъем S-волны, задержку терминальной активации и эпсилон-потенциалы. Большинство этих знаков включены в типовые fQRS.

ФРАГМЕНТИРОВАННЫЕ QRS И СЕРДЕЧНЫЙ САРКОИДОЗ

Мы изучали полезность fQRS при саркоидозе у 17 пациентов с подтвержденным биопсией экстракардиальным саркоидозом, перенесших кардиальный магнитный резонанс (CMR) с гадолиниевым усилением (GDE) для оценки сердечного саркоидоза.fQRS и зубец Q присутствовали у 9 (53%) и 1 (6%) пациентов [19]. Чувствительность и специфичность fQRS для обнаружения аномального GDE составляла 100% и 80% соответственно. Чувствительность и специфичность зубцов Q составили 11% и 100% соответственно. В другом исследовании 46 пациентов с легочным саркоидозом, 75% пациентов с сердечным саркоидозом имели fQRS, тогда как только 34% пациентов без сердечного саркоидоза имели fQRS [20].

ФРАГМЕНТИРОВАННЫЕ QRS И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ ПРИ БРУГАДСКОМ СИНДРОМЕ

Morita et al., показали 43% -ную частоту fQRS у 115 пациентов с синдромом Бругада, реанимированных после ФЖ, у 28 — с обмороком и у 74 бессимптомных [5]. Частота fQRS была значительно выше в группе VF по сравнению с группами, получавшими обмороки или бессимптомными (частота fQRS: VF 85%, обмороки 50% и бессимптомные 34%, P <0,01). Интересно, что мутация SCN5A при синдроме Бругада чаще возникала в присутствии fQRS (33%), чем при отсутствии fQRS (5%). У пациентов с обмороками или ФЖ только 6% пациентов без fQRS испытали VF в течение 43-месячного периода наблюдения, тогда как 58% пациентов с fQRS имели рецидивирующие обмороки, вызванные VF (P <.0004). Анализ выживаемости Каплана-Мейера показал значительное снижение выживаемости без событий (VF) в группе fQRS по сравнению с группой без fQRS. Однако наличие LP, мутации SCN5A и VF, вызванной запрограммированной электрической стимуляцией, не предсказывало повторения обморока. Кроме того, исследование PRELUDE показало, что fQRS полезен для определения пациентов, которым будет полезна профилактическая установка ИКД в случае синдрома Бругада (HR = 4,902), а также пациентов со спонтанной ЭКГ 1-го типа, обмороками в анамнезе и короткими желудочковыми рефрактерными периодами. [21].

fQRS И СИНДРОМ ДЛИННОГО QT

В своем исследовании Morita et al. обнаружил, что fQRS присутствует у 81% пациентов с приобретенным длинным QTS с синкопальными состояниями / torsades de pointes [22]. Несмотря на то, что начало torsades de pointes запускается ранней постдеполяризацией, миокардиальный рубец, представленный fQRS, является причиной его распространения в форме возвратной аритмии.

J-ВОЛНА И fQRS

Мы считаем, что J-волна является частью аномалий деполяризации и соответствует нашему определению fQRS.Hassaguerre et al. , показали, что зубец J (ранние аномалии реполяризации) связан с идиопатической фибрилляцией желудочков (ЭКО) [23]. Он сравнил частоту fQRS у 206 человек, которые были реанимированы после остановки сердца из-за ЭКО, и оценил распространенность электрокардиографической ранней реполяризации по сравнению с возрастом, полом, расой и уровнем физической активности в контрольной группе (n = 412). Частота зубца J была значительно выше в группе ЭКО по сравнению с контролем (31% vs.5%, р <0,001). В течение среднего периода наблюдения 61 ± 50 месяцев частота рецидивов фибрилляции желудочков у пациентов с аномалией реполяризации была выше, чем у пациентов без такой аномалии (отношение рисков 2,1; 95% доверительный интервал 1,2–3,5; P = 0,008). Wang et al. в меньшей популяции (n-21) пациентов, которые были реанимированы после остановки сердца из-за идиопатической фибрилляции желудочков (ЭКО), показали, что частота таких событий, как обморок, перенесенная остановка сердца и эпизоды ФЖ, записываемые в ИКД или кардиостимуляторах. был наиболее частым в группе, в которой наблюдались как fQRS, так и J-волны [HR = 3.2 (95% ДИ 1,1–7,9; P = 0,01)] [24].

fQRS ПРИ Врожденных пороках сердца

fQRS широко распространены у пациентов с врожденными пороками сердца. В исследовании с участием правого желудочка и взрослых пациентов с восстановленной тетрадой Фалло, fQRS предсказал фиброз желудочков и был связан с операционным рубцом правого желудочка, а пациенты с fQRS имели больший объем правого желудочка (ПЖ) и более низкий EF ПЖ [25]. fQRS был тесно связан с более обширным фиброзом и дисфункцией правого желудочка. Отсроченная и продолжительная деполяризация правого желудочка часто встречается у пациентов с аномалией Эбштейна.В исследовании с участием 63 пациентов продолжительность QRS была маркером увеличения и дисфункции ПЖ. Фракционирование QRS связано с большим объемом атриализованного ПЖ [25]. Сохраненная поверхностная ЭКГ выявляет подгруппу пациентов с аномалией Эбштейна с легкими морфологическими и функциональными отклонениями и лучшим клиническим профилем [26]. Сообщалось, что события желудочковой аритмии чаще возникают в группе fQRS, чем в группе без fQRS взрослых пациентов с аномалией Эбштейна. Ning et al., показали, что при некомпактной кардиомиопатии левого желудочка (n = 64) f-fQRS присутствовал у 38% пациентов, в то время как f-wQRS был обнаружен у 11%, и во время последующего наблюдения независимый предиктор общей смертности (HR: 5,33). ; P = 0,045) [27].

ДРУГИЕ АССОЦИАЦИИ fQRS

В отдельных исследованиях сообщалось, что fQRS связана с митральным стенозом, отсроченным повышением уровня гадолиния при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и с неуплотнением левого желудочка. Однако для сколько-нибудь значимых выводов нет достаточно крупных исследований.У пациентов с митральным стенозом, вызванным ревматической лихорадкой, fQRS был связан с низким EF, легочной гипертензией, низким функциональным классом NYHA и уменьшением площади митрального клапана. Тематическое исследование HCM, прерванной SCD и имплантации ICD, у которого развилась прогрессирующая фрагментация ее поверхностной ЭКГ в 12 отведениях, подняло вопрос о связи между HCM и fQRS. В своей стендовой презентации Sheikh et al. показали, что присутствие fQRS на ЭКГ в 12 отведениях коррелирует с DGE (отсроченное усиление гадолиния) на МРТ сердца у пациентов с HCM со специфичностью 85.7% и положительная прогностическая ценность 85,7%. Электрокардиографические области, содержащие фрагментацию, также коррелируют с сегментами миокарда DGE на сердечной МРТ, что доказывает свою ценность для прогнозирования рубца или фиброза у пациентов с HCM.

Распространенность fQRS была значительно выше у пациентов (n = 111) с сердечным амилоидозом AL (28,5% против 11,7%; p <0,001), и в течение среднего периода наблюдения в 561 день анализ выживаемости Каплана-Мейера выявил значительную более высокая смертность в группе fQRS по сравнению с «нормальной» группой QRS (p <0.001) [28]. Сообщалось, что распространенность fQRS выше у пациентов с ревматическим артритом и анкилозирующим спондилитом (37% и 32% соответственно) по сравнению с 6% и 7% в контрольной группе того же возраста и пола.

МЕХАНИЗМЫ fQRS ПРИ АРРИТМОГЕНЕЗЕ

Механизм фрагментации комплекса QRS на поверхностной ЭКГ в 12 отведениях объясняется неоднородной проводимостью импульса желудочков из-за рубца миокарда и / или ишемии. Предыдущие исследования определили вырезание волны QRS после инфаркта миокарда как периинфарктную блокаду проводимости, которую также можно определить как fQRS [29–31].Flower et al. , показали, что степень LP на SAECG у пациентов с периинфарктным периодом превышала таковую у пациентов без периинфарктной блокады (P <0,0001) [31]. Была значительно более высокая частота устойчивых желудочковых аритмий и ВСС у пациентов с периинфарктной блокадой на поверхностной ЭКГ. В небольших исследованиях и на компьютерных моделях также было показано, что фрагментация комплексов QRS связана с удаленным рубцом миокарда [32, 33]. Эта концепция также была подтверждена исследованиями со спектральным анализом высокочастотных электрограмм, которые выявили увеличенные зазубрины и / или «размытость» на электрограммах после повреждения миокарда [34].Возможный механизм фрагментации был задокументирован вскрытиями пациентов с инфарктом миокарда и аневризмой левого желудочка, которые подтвердили наличие значительного некроза миокарда с «островками» жизнеспособной миокардиальной ткани, вкрапленными в обильную фиброзную ткань [35, 36]. Островки хронически ишемизированного миокарда демонстрировали медленную активацию в результате частично деполяризованной и пониженной скорости движения вверх потенциала действия и, вероятно, ответственны за неоднородную активацию левого желудочка и зигзагообразную проводимость вокруг рубцового миокарда, вызывая множественные спайки в комплексах QRS.

Количество, распространение и рисунок рубца зависят от болезненного состояния. Например, рубец при ИБС обычно субэндокардиальный или трансмуральный в распределении окклюзированной коронарной артерии, тогда как рубцы у пациентов с неишемической кардиомиопатией являются пятнистыми и находятся в средней части миокарда или субэпикардиальной области. Следовательно, различные морфологии fQRS вызваны смещением вектора QRS во время деполяризации внутри и вокруг областей рубцового или ишемического миокарда, в зависимости от их протяженности и расположения в желудочках.Изменение характера проводимости приводит к медленной проводимости в пограничных зонах миокарда, что может способствовать повторному вхождению и злокачественным желудочковым аритмиям. Увеличение числа аритмических событий и смертности, связанных с fQRS, отражает значительное основное заболевание миокарда с аритмическим субстратом.

Morita et al. , показали, что fQRS является маркером нарушения проводимости в отсутствие структурного сердца, используя изолированную модель ткани правого желудочка собак с синдромом Бругада [5].В этой модели задержка активации в эпикарде воспроизводила аналогичный fQRS на трансмуральной ЭКГ. При оптическом картировании многоузловых потенциалов действия подъем сегмента ST возник в результате большой отметки фазы 1 потенциала действия в эпикарде, а задержка локальной эпикардиальной активации воспроизводила fQRS на трансмуральной ЭКГ. Сниженный ток Na + при синдроме Бругада не только углубляет выемку фазы 1 АД, но также снижает скорость проводимости и снижает коэффициент безопасности проводимости, что приводит к нарушениям проводимости (с регионарной задержкой или блокадой проводимости).Хотя локальное замедление проводимости может быть вызвано фиброзом миокарда при синдроме Бругада, динамические и спонтанные изменения волны fQRS предполагают, что функциональная модуляция проводимости, а не фиксированный рубцовый миокард, например, вызванная активностью вегетативной нервной системы, старением, температурой или частотой сердечных сокращений. , также может вызвать такую фрагментацию.

ОГРАНИЧЕНИЯ fQRS

Для точной записи fQRS на ЭКГ в 12 отведениях требуется оптимальная настройка фильтра нижних частот (100 или 150 Гц). Фрагментацию можно пропустить при более низких настройках фильтра, таких как 40 или 60 Гц.Помимо зазубрин, нечеткость fQRS может также указывать на миокардиальный рубец; однако, поскольку нынешнее определение fQRS является качественным, оно не может быть включено. Количественное определение fQRS с разработкой специального программного обеспечения находится в стадии реализации. Следует подчеркнуть, что fQRS — неспецифическая находка и должна интерпретироваться только при наличии соответствующих клинических данных о рубце миокарда, как при ИБС, или первичных электрических аномалиях деполяризации.

ВЫВОДЫ

fQRS представляет собой рубец миокарда или негомогенную проводимость миокарда.Это маркер плохого прогноза у пациентов с острым ИМ. Это предиктор событий желудочковой аритмии у пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией. Это также предиктор смертности у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Это также маркер плохого прогноза и / или риска аритмических событий при различных кардиомиопатиях, включая неишемическую кардиомиопатию, саркоидоз и некоторые врожденные пороки сердца. Вышеупомянутые исследования показывают, что fQRS является неспецифическим признаком, и его диагностический прогноз следует интерпретировать только при наличии соответствующих клинических данных и типа поражения миокарда (структурное или структурное поражение миокарда).строго нормальное сердце). Механизм SCD требует дальнейшего изучения и потребует скоординированных трансляционных и клинических исследований. Исследование должно быть сосредоточено на патологических и физиологических нарушениях проводимости, представленных fQRS. . Мы, как и другие исследователи, продемонстрировали потенциальную роль fQRS в аритмогенных механизмах и в качестве предиктора смертности и аритмических событий. fQRS может иметь значение при определении риска внезапной сердечной смерти и при выборе аппаратной терапии у пациентов со структурным заболеванием сердца и синдромом Бругада.Прогностическая ценность fQRS (маркера аномалии деполяризации) для SCD может быть дополнительно увеличена путем комбинирования маркера аномалии реполяризации, такого как MTWA или более новый тест.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтверждают, что содержание данной статьи не имеет конфликта интересов.

ССЫЛКИ

1. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe Metal. ACC / AHA / ESC 2006 г. Руководство по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти отчет Американского колледжа кардиологов / рабочей группы Американской кардиологической ассоциации и Комитета кардиологов Европейского общества по практическим рекомендациям (письменный комитет по разработке рекомендаций). Руководство по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти), разработанное в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма и Обществом сердечного ритма.Тираж. 2006; 114 (10): e385–484. [PubMed] [Google Scholar] 2. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Внезапная смерть из-за сердечной аритмии. N Engl J Med. 2001. 345 (20): 1473–82. [PubMed] [Google Scholar] 3. Дас М.К., Хан Б., Джейкоб С., Кумар А., Махентиран Дж. Значение фрагментированного комплекса QRS по сравнению с зубцом Q у пациентов с ишемической болезнью сердца. Тираж. 2006. 113 (21): 2495–501. [PubMed] [Google Scholar] 4. Peters S, Trummel M, Koehler B. Фрагментация QRS на стандартной ЭКГ как диагностический маркер аритмогенной дисплазии-кардиомиопатии правого желудочка.Сердечного ритма. 2008. 5 (10): 1417–21. [PubMed] [Google Scholar] 5. Морита Х., Кусано К.Ф., Миура Деталь. Фрагментированный QRS как маркер нарушения проводимости и предиктор прогноза синдрома Бругада. Тираж. 2008. 118 (17): 1697–704. [PubMed] [Google Scholar] 6. Дас МК, Суради Х, Маскун Ветал. Фрагментированный широкий QRS на ЭКГ в 12 отведениях — признак рубца миокарда и плохой прогноз. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008. 1 (4): 258–68. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дас М.К., Майкл М.А., Суради Х. Полезность фрагментированного QRS на электрокардиограмме с 12 отведениями при остром коронарном синдроме для прогнозирования смертности.Am J Cardiol. 2009. 104 (12): 1631–7. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ян Г.Х., Ван М., Ю Хетал. Субклиническая дисфункция левого желудочка, выявленная с помощью круговой 2D-визуализации у пациентов с ишемической болезнью сердца и фрагментированным комплексом QRS. Сердечного ритма. 2012. 9 (6): 928–35. [PubMed] [Google Scholar] 9. Erdem FH, Tavil Y, Yazici H, Aygül N, Abaci A, Boyaci B. Связь фрагментированного комплекса QRS с реперфузией миокарда при остром инфаркте миокарда с повышенным ST. Ann Noninvasive Electrocardiol.2013; 18 (1): 69–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Ari H, Cetinkaya S, Ari S, Koca V, Bozat T. Прогностическое значение фрагментированного комплекса QRS после первичного чрескожного коронарного вмешательства. Сердечные сосуды. 2012; 27 (1): 20–8. [PubMed] [Google Scholar] 11. Das MK, Saha C, El Masry Hetal. Фрагментированный QRS на ЭКГ в 12 отведениях — предиктор смертности и сердечных приступов у пациентов с ишемической болезнью сердца. Сердечного ритма. 2007. 4 (11): 1385–92. [PubMed] [Google Scholar] 12. Дас М.К., Суради Х., Маскун В. и др.Фрагментированный широкий QRS на ЭКГ в 12 отведениях — признак рубца миокарда и плохой прогноз. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008. 1 (4): 258–68. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пьетрасик Г., Гольденберг И., Здзеницка Дж., Мосс А.Дж., Зареба В. Прогностическое значение фрагментированного комплекса QRS для прогнозирования риска повторных сердечных событий у пациентов с инфарктом миокарда с зубцом Q. Am J Cardiol. 2007. 100 (4): 583–6. [PubMed] [Google Scholar] 14. Бреньо А., Пьетрасик Г., Баршешет А. и др. Фрагментация QRS и риск внезапной сердечной смерти в MADIT II.J Cardiovasc Electrophysiol. 2012. 23 (12): 1343–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Дас М.К., Маскун В., Шен С. и др. Фрагментированный QRS на электрокардиограмме в двенадцати отведениях позволяет прогнозировать аритмические события у пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией. Сердечного ритма. 2010. 7 (1): 74–80. [PubMed] [Google Scholar] 16. Маэхара К., Кокубун Т., Авано Н. и др. Обнаружение аномальных высокочастотных компонентов в комплексе QRS с помощью вейвлет-преобразования у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Jpn Circ J.1999. 63 (1): 25–32. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sha J, Zhang S, Tang M, Chen K, Zhao X, Wang F. Фрагментарный QRS связан со смертностью от всех причин и желудочковыми аритмиями у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2011; 16 (3): 270–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Тиген К., Караахмет Т., Гурел Э. и др. Полезность фрагментированных комплексов QRS для прогнозирования значительной внутрижелудочковой диссинхронии у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией с узким интервалом QRS.Может J Cardiol. 2009. 25 (9): 517–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Хомси М., Алсайед Л., Сафади Б., Махентиран Дж., Дас М.К. Фрагментированные комплексы QRS на ЭКГ в 12 отведениях: маркер сердечного саркоидоза, обнаруженный с помощью магнитно-резонансной томографии сердца с гадолинием. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2009. 14 (4): 319–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Шуллер Дж. Л., Олсон М. Д., Ципсе М. М. и др. Электрокардиографические характеристики пациентов с легочным саркоидозом, указывающие на поражение сердца.J Cardiovasc Electrophysiol. 2011; 22 (11): 1243–8. [PubMed] [Google Scholar] 21. Приори С.Г., Гаспарини М., Наполитано С. и др. Стратификация риска при синдроме Бругада: результаты реестра PRELUDE (PRogrammed ELectric StimUlation PreDictive Value). J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (1): 37–45. [PubMed] [Google Scholar] 22. Haraoka K, Morita H, Saito Y и др. Фрагментированный QRS связан с пуантами деформации у пациентов с синдромом приобретенного удлиненного интервала QT. Сердечного ритма. 2010. 7 (12): 1808–14. [PubMed] [Google Scholar] 23.Хаиссагер М., Дерваль Н., Захер Ф. и др. Внезапная остановка сердца, связанная с ранней реполяризацией. N Engl J Med. 2008; 358 (19): 2016–2023. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ван Дж, Тан М., Мао К.Х. и др. Идиопатическая фибрилляция желудочков с фрагментированным комплексом QRS и зубцом J на электрокардиограмме в покое. J Geriatr Cardiol. 2012; 9 (2): 143–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Яманари Х., Накаяма К., Морита Х. и др. Влияние сердечной симпатической иннервации на аномалию движения регионарной стенки у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT.Сердце. 2000. 83 (3): 295–300. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Эгиди Ассенца Г., Валенте А.М., Гева Т. и др. Продолжительность QRS и фракционирование QRS на поверхностной электрокардиограмме являются маркерами дисфункции правого желудочка и атриализации у пациентов с аномалией Эбштейна. Eur Heart J. 2013; 34 (3): 191–200. [PubMed] [Google Scholar] 27. Нинг XH, Тан М., Чен К.П. и др. Прогностическое значение фрагментированного QRS у пациентов с некомпактной кардиомиопатией левого желудочка. Может J Cardiol.2012. 28 (4): 508–14. [PubMed] [Google Scholar] 28. Перлини С., Салинаро Ф., Капелли Ф. и др. Прогностическое значение фрагментированного QRS при амилоидозе сердечного AL. Int J Cardiol. 2013. 167 (5): 2156–61. [PubMed] [Google Scholar] 29. Флауэрс, Северная Каролина, Хоран Л.Г., Томас-младший, Толлесон В.Дж. Анатомическая основа высокочастотных компонентов электрокардиограммы. Тираж. 1969; 39 (4): 531–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Флауэрс, Северная Каролина, Хоран Л.Г., Толлесон В.Дж., Томас-младший. Локализация места рубцевания миокарда у человека по высокочастотным компонентам.Тираж. 1969. 40 (6): 927–34. [PubMed] [Google Scholar] 31. Флауэрс NC, Horan LG, Wylds AC и др. Связь периинфарктной блокады с поздними потенциалами желудочков у пациентов с инфарктом миокарда нижней стенки. Am J Cardiol. 1990; 66 (5): 568–74. [PubMed] [Google Scholar] 33. Варриале П., Криссос БЭ. Комплекс RSR ‘, не связанный с блокадой правой ножки пучка Гиса: диагностическая ценность как признак рубца от инфаркта миокарда. Am Heart J. 1992; 123 (2): 369–76. [PubMed] [Google Scholar] 34. Шик Т.Д., Пауэрс С.Р. мл.Спектральный анализ высокочастотной электрокардиограммы при ушибе миокарда. Энн Биомед Eng. 1978. 6 (2): 154–60. [PubMed] [Google Scholar] 35. Гарднер П.И., Урселл П.К., Фенолио Дж.Дж. младший, Вит А.Л. Электрофизиологические и анатомические основы фракционированных электрограмм, записанных от излеченных инфарктов миокарда. Тираж. 1985. 72 (3): 596–611. [PubMed] [Google Scholar] 36. Фридман Б.М., Данн М.И. Постинфарктные аневризмы желудочков. Clin Cardiol. 1995. 18 (9): 505–11. [PubMed] [Google Scholar]

Мониторинг сердечного ритма и электрокардиографии у мышей

Abstract

Большинство текущих исследований сердечно-сосудистой системы включают исследования на моделях мышей, созданных с помощью генной инженерии.Измерение частоты сердечных сокращений играет центральную роль в понимании контроля сердечно-сосудистой системы в нормальных условиях с измененным вегетативным тонусом, наложенным стрессом или болезненными состояниями как у мышей дикого типа, так и у мышей с измененными генами. Электрокардиография (ЭКГ) является «золотым стандартом» с использованием проводной или телеметрической передачи. Кроме того, частота сердечных сокращений измеряется или контролируется по частоте пульса артериального давления или сердечных сокращений, или с помощью пульсовой оксиметрии. Для каждого из этих методов рассматриваются материалы и методы, а также преимущества и ограничения.Однако только прямой мониторинг ЭКГ определит не только точную частоту сердечных сокращений, но и то, является ли сердечный ритм нормальным или нет.

Ключевые слова: мониторинг сердечного ритма, мыши, электрокардиография, ЭКГ

ВВЕДЕНИЕ

С увеличением числа трансгенных линий мышей лечение и оценка патофизиологии сердечно-сосудистой системы изучаются большим количеством способов, чем это было возможно ранее. Мониторинг и контроль частоты сердечных сокращений являются ключевыми для осмысленной интерпретации результатов.В сознательном состоянии нормальная частота сердечных сокращений мыши колеблется в пределах 500–700 ударов в минуту (уд / мин) в зависимости от времени дня, факторов окружающей среды, а также уровней активности (Kramer et al., 1993; Uechi et al., 1998a; D’Angelo et al., 1997). Мониторинг частоты сердечных сокращений представляет особый интерес, поскольку он часто отражает динамические изменения сердечной функции в ответ на изменения окружающей среды и гемодинамики (Appel et al., 1989). Ранее мы обсуждали методы визуализации, такие как эхокардиография (Gao et al., 2011) и методы мониторинга артериального давления, включая систему хвостовой манжеты, имплантированный катетер, заполненный жидкостью, катетер Millar с твердотельным датчиком давления на конце и имплантированные телеметрические системы (Zhao et al., 2011). Все эти методы позволяют косвенно измерять частоту сердечных сокращений после подсчета количества циклов волн артериального давления или сердечных сокращений за заданное время (). Однако, поскольку эти методы обнаруживают только изменения длины цикла успешных сердечных сокращений и не могут отличить эктопические сокращения от синусовых сокращений, электрокардиограмма (ЭКГ) считается «золотым стандартом» для мониторинга частоты сердечных сокращений.

Расчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) (панели C и D) путем подсчета количества волн аортального давления (AOP) (панели A и B) у мыши, находящейся под действием седативного препарата. Стрелки представляют собой инъекции фенилэфрина (PE) для повышения давления и нитропруссида натрия (SNP) для снижения давления. Артериальный барорецепторный рефлекс снижает частоту сердечных сокращений при повышении давления и снижает частоту сердечных сокращений при понижении давления.

Кроме того, как и в случае с артериальным давлением и сердечной функцией, необходимо учитывать влияние анестезии на частоту сердечных сокращений ().Все основные методы, сфокусированные на мониторинге частоты сердечных сокращений в сознании и способные определить источник импульса от сердца, основаны на использовании ЭКГ. В этой статье мы опишем три основных метода, которые используют ЭКГ, такие как неинвазивная система ЭКГ, привязанная ЭКГ и имплантированный телеметрический мониторинг ЭКГ, а также вторичные методы, включающие реализацию пульсоксиметрии и ранее обсужденные методы эхокардиографии и измерения артериальное давление, что также позволяет косвенно оценить частоту сердечных сокращений.Все методы мониторинга ЭКГ позволяют оценить всю электрическую активность сердца в дополнение к предоставлению информации о частоте сердечных сокращений, тогда как измерение артериального давления позволяет оценить только те импульсы, которые приводят к сокращению. С помощью ЭКГ можно определить происхождение электрической активности в сердце, что позволяет отслеживать сердечный ритм и определять вариабельность сердечного ритма, а также нарушения сердечной проводимости. Обсуждаются материалы и методы, необходимые для мониторинга, а также преимущества и ограничения каждого из этих методов.

Таблица 1

Частота сердечных сокращений (ЧСС) у находящихся в сознании и под наркозом мышей

Вариабельность сердечного ритма

Это наблюдаемое изменение во времени от удара к удару является нормальным физиологическим явлением и является результатом изменений в стимуляции синоатриального (СА) узла. . Это изменение частоты сердечных сокращений отражает не только изменение физиологического состояния, объемного статуса и сердечной функции, но также отражает способность животного реагировать как на экологический, так и на физиологический стресс, например, изменения в объемном статусе, артериальном давлении и вегетативном тонусе. .Это изменение между сокращениями лучше всего описать как изменение интервала RR (временной интервал между последовательными зубцами R на ЭКГ; см.), Наблюдаемого на ЭКГ. Некоторые из основных регуляторов этой вариации между сокращениями включают как симпатические, так и парасимпатические эфферентные ветви и барорефлекторную афферентную руку вегетативной рефлекторной системы (Kovoor et al., 2001; Uechi et al., 1998a). Температура тела, стресс, цикл сна, бодрствования и активность животных — все это влияет на вегетативный тонус животного и, таким образом, влияет на изменчивость ритма.Кроме того, снижение вариабельности сердечного ритма указывает на снижение способности человека адаптироваться к стрессу и было связано с повышенной смертностью как от инфаркта миокарда (Bigger et al., 1992; Kleiger et al., 1987), так и от сердечной недостаточности. неудач (Sandercock and Brodie, 2006). Например, увеличение частоты сердечных сокращений с уменьшением вариабельности сердечного ритма наблюдается у трансгенных мышей со сверхэкспрессией сердечного Gsα и считается фактором риска развития кардиомиопатии у этих трансгенных мышей (Uechi et al., 1998а).

Пример телеметрической записи ЭКГ трех мышей одновременно. Типичная ЭКГ мыши содержит зубец P, за которым следует комплекс QRS и зубец T. Расстояние между двумя последовательными зубцами R называется интервалом RR и представляет собой время, необходимое для одного удара, а интервал PR представляет собой время проведения электрической проводимости от предсердий к желудочку. Знак + на ЭКГ представляет собой зубец R.

Сравнение мониторинга сердечного ритма в сознании и с применением седативных средств

Для анестезии или седативного эффекта у мышей доступны различные ингаляционные или инъекционные средства, в качестве пред- и периоперационных анестетиков или седативных средств во время конкретного эксперимента.Как описано в статьях по эхокардиографии и мониторингу артериального давления (Gao et al., 2011; Zhao et al., 2011), влияние анестезии на сердечную функцию, кровеносные сосуды и рефлекторный контроль кровообращения хорошо изучены (Vatner и Браунвальд, 1975; Ватнер и др., 2002). Следовательно, исследования на находящихся в сознании животных предпочтительны, когда это возможно (Kurtz et al., 2005a, b), и если необходимо использовать анестезию, выбор анестетиков имеет особое значение, поскольку разные агенты могут приводить к разной степени вегетативного подавления и подавления сердечного ритма. у мышей () (Erhardt et al., 1984; Odashima et al., 2007; Стипманн, 2007; Ян и др., 2007; Ян и др., 1999). Комбинация кетамина / ксилазина (от 50 до 100 мг / кг / 2,5 мг / кг) посредством внутрибрюшинной (IP) или внутримышечной (IM) инъекции обеспечивает приблизительно 30 минут удовлетворительной анестезии. При увеличении ксилазина с 2,5 мг / кг до 10 мг / кг продолжительность анестезии увеличивается до 40 минут (Xu et al., 2007). Следует соблюдать осторожность при использовании ксилазина, поскольку он является сильнодействующим респираторным депрессантом. Следовательно, если необходимо повторное дозирование, следует использовать только кетамин (1/2 первоначальной дозы).Однако из-за более выраженного подавления сердечного ритма смесь кетамин / ксилзин менее желательна для острых экспериментов. Трибромэтанол (Avertin®) 2,5%, 290 мг / кг IP, является предпочтительным агентом для острых экспериментов из-за его способности поддерживать более физиологическое артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений по сравнению с коктейлем кетамина / ксилазина. Однако у авертина относительно более короткий период полувыведения и он требует частого повторного дозирования. В качестве альтернативы, пентобарбитал (40–85 мг / кг внутрибрюшинно) обеспечивает более стабильную продолжительность анестезии, составляющую 20–60 минут, и частота сердечных сокращений под этой анестезией выше.

Три основных метода ЭКГ для сознательного мониторинга сердечного ритма у мышей

ЭКГ — это поверхностная запись электрических токов, проходящих через сердце, и представляющая электрическую активность, связанную с каждым сокращением сердца. ЭКГ позволяет визуализировать электрическое состояние сердца. Типичная ЭКГ содержит зубцы P, QRS и T, представляющие сокращение предсердий (P), сокращение желудочков (QRS) и релаксацию желудочков (T), причем время между этими волнами отражает время между каждым из этих компонентов ().Поскольку, как правило, зубцы R представляют собой не только наиболее отчетливую форму волны с наибольшим перепадом напряжения от базовой линии, но и наиболее легкие для автоматизированной системы для обнаружения с высокой точностью, обычно время между двумя зубцами R считается временем одного удара. Цифровое считывание частоты сердечных сокращений генерируется путем прохождения записанных сигналов ЭКГ через усилитель, а усиленный сигнал затем анализируется кардиотахометром, где синхронизирующее устройство запускается первой пульсовой волной и останавливается следующей, что позволяет производить расчет. пульса.В качестве альтернативы сигнал обрабатывается программным обеспечением для анализа данных. В любом случае частота пульса отображается в виде цифровых данных в ударах в минуту. Важно отметить, что хотя измеренная электрическая активность обычно соответствует сокращению кардиомиоцитов, меньшая электрическая активность наблюдается в случаях сильного шока с низким перфузионным давлением.

КОММЕНТАРИЙ

Общая информация

Мониторинг частоты сердечных сокращений мыши является центральным для фенотипирования мышей и определения патофизиологии сердечно-сосудистой системы мышей.Было показано, что различные генетически измененные модели мышей имеют либо заметно более высокую, либо более низкую исходную частоту сердечных сокращений () (D’Angelo et al., 1997; Peter et al., 2007; Uechi et al., 1998b), что позволяет определить исходную частоту сердечных сокращений. оцените важную переменную для фенотипирования. Дополнительным измерением различий в частоте сердечных сокращений является разница в вариабельности сердечного ритма. Вариации частоты сердечных сокращений отражают не только сердечную функцию, но и способность животного реагировать на физиологический стресс и стресс окружающей среды, такой как изменение объема, артериального давления и вегетативного тонуса.Для мониторинга сердечно-сосудистой функции и физиологии были разработаны и описаны различные методы. Здесь мы обсуждаем три основных метода ЭКГ, а также другие вторичные методы, такие как пульсоксиметрия, эхокардиография и анализ формы волны артериального давления для определения частоты сердечных сокращений у мышей (см. Ниже).

Таблица 2

Базовая частота сердечных сокращений трансгенных мышей

Прошло более века с тех пор, как Уильям Эйнтховен впервые описал использование поверхностных электродов для регистрации электрической активности сердца и генерации первой ЭКГ (Rivera-Ruiz et al., 2008). С тех пор ЭКГ использовалась для мониторинга электрической активности сердца на различных моделях млекопитающих. Поскольку зубцы R представляют собой наиболее отчетливые формы волн, их легче всего обнаружить с помощью автоматизированной системы с высокой точностью. Усиленные сигналы ЭКГ анализируются либо кардиотахометром, либо коммерчески доступным программным обеспечением, где частота сердечных сокращений определяется путем вычисления времени между двумя последовательными зубцами R.

Как правило, все три основных метода включают анализ функции ЭКГ путем использования поверхностных электродов для контроля электрической активности сердца.Наблюдая за этой электрической активностью, частота сердечных сокращений вычисляется с предположением, что каждый из наблюдаемых электрических импульсов приводит к сердечному циклу сокращения. Однако в случаях сильного шока и пульса гипоперфузии наблюдается меньшая электрическая активность. Основным преимуществом ЭКГ является ее способность оценивать всю электрическую активность сердца, тогда как измерение артериального давления оценивает только те импульсы, которые приводят к сокращению. Мониторинг ЭКГ позволяет идентифицировать аритмию и аритмогенную электрическую активность.Путем определения источника сердечной электрической активности можно идентифицировать те сердечные сокращения, которые происходят в узле SA, и эта информация необходима для определения вариабельности сердечного ритма.

Неинвазивная система ЭКГ

Использует узкую платформу с тремя электродами размером с лапу, где поддерживается контакт между тремя лапами мыши и электродами. Электрический сигнал между этими тремя электродами записывается, и полученная ЭКГ используется для анализа частоты сердечных сокращений.

Система привязанной ЭКГ

Эта система вставляет четыре электрода на спину мышей, которые проходят под кожей к четырем конечностям и выводятся через средний разрез лопатки. Эти провода подключаются к усилителю, и полученные сигналы ЭКГ затем используются для анализа сердечного ритма.

Радиотелеметрическая система ЭКГ

Эта система является золотым стандартом для сознательного мониторинга частоты сердечных сокращений. Типичная радиотелеметрическая система мыши для мониторинга ЭКГ содержит два электрических провода ЭКГ, подключенных к радиопередатчику.После имплантации сигнал ЭКГ передается по беспроводной сети на приемно-записывающие устройства для анализа сердечного ритма с помощью имеющегося в продаже программного обеспечения. Для получения подробной справочной информации по каждому из отдельных методов ЭКГ, а также по пульсоксиметрии, пожалуйста, обратитесь к основным протоколам.

Вторичные методы для мониторинга частоты сердечных сокращений у мышей

Эхокардиография, система контроля артериального давления в хвостовой манжете, имплантированный катетер, заполненный жидкостью, катетер с твердотельным датчиком давления Millar с наконечником и имплантированная телеметрическая система — все это может быть использовано для определения сердца частота сердечных сокращений с помощью программного обеспечения для компьютерного анализа или кардиотахометра, при этом частота сердечных сокращений определяется путем измерения времени, необходимого для каждого из циклов волн артериального давления или сердечных сокращений, таким образом создается отслеживание сердечного ритма ().

Эхокардиография

Что касается эхокардиографии, частота сердечных сокращений определяется либо путем анализа изображений в M-режиме, либо с использованием одновременных записей ЭКГ. Поскольку расстояние за время является известной переменной, с помощью маркировки систолического или диастолического пика на изображениях в M-режиме или пика зубца R на ЭКГ расстояние между пиками рассчитывается программным обеспечением для анализа изображений. Эти точки данных затем импортируются в программное обеспечение для анализа данных, такое как Microsoft Excel, посредством чего вычисляется время между ударами.Затем путем усреднения 3–4 последовательных ударов определяется средняя частота пульса.

Наряду с мониторингом артериального давления

В случае имплантированных катетеров, заполненных жидкостью, катетера Millar с твердотельным датчиком давления на конце и имплантированной телеметрической системы, частота сердечных сокращений рассчитывается посредством анализа сигналов волн давления системой регистрации и отображается как мгновенное считывание на экране компьютера. Вкратце, записанные сигналы волн давления сначала проходят через усилитель, а затем усиленные сигналы обрабатываются через кардиотахометр, где таймер запускается первой пульсовой волной и останавливается следующей волной, после чего вычисляется частота сердечных сокращений и отображается в ударах в минуту.Дополнительным методом контроля сердечного ритма является система хвостовой манжеты, в которой частота сердечных сокращений рассчитывается с помощью прилагаемой пульсовой оксиметрии, подробно описанной ниже.

Поскольку эти методы способны обнаруживать только изменения продолжительности цикла и не могут исключить эктопические сердечные сокращения, которые не происходят из узла SA, ЭКГ считается лучшей для мониторинга вариабельности сердечного ритма.

Критические параметры и устранение неисправностей

Система неинвазивной ЭКГ

Это необходимый шаг для акклиматизации животных, удерживая их на платформе не менее 10 минут перед экспериментом.
Важно использовать электроды, размер которых соответствует размеру мыши. Установите электродные накладки на расстоянии 2,5 — 3 см. Слишком большое или слишком маленькое расстояние может привести к потере сигнала при движении животного.
Лучше избегать яркого света в комнате и уменьшить движение и шум поблизости во время экспериментов, так как любой из этих факторов может привести к возбуждению мыши, что приведет к низкому качеству данных.

Привязанная система ЭКГ

В случае имплантированной привязи ЭКГ вложение отведений в мышцы (таким образом, удерживая отведения в хорошем положении контакта) приводит к более стабильному сигналу.Подходящий способ — закрепить концы оголенных проводов петлей и заделать их между мышечными волокнами. Для надежной фиксации концов проволоки на месте используются фиксирующие швы.
Перед записью важно установить подключение правильно обозначенных проводов к системе записи. Поэтому путаницу можно свести к минимуму, пометив каждый из проводов любыми доступными средствами (например, завязывание узлов, покраска и т. Д.), Чтобы указать, какой наконечник предназначен для левой руки (LA), правой руки (RA), левой ноги (LL) и правой. ножные (ПН) отводы во время имплантации.

Имплантированная телеметрическая система ЭКГ

Критические параметры такие же, как и у привязной системы. Правильная фиксация отведений ЭКГ поможет получить стабильный сигнал, а также уменьшить боль, связанную с перемещением кончика провода ЭКГ в мышцах.

Пульсоксиметрия

Самая распространенная проблема, с которой сталкивается система, — это плохой прием сигнала. Следующее поможет свести к минимуму это возможное осложнение:

Важно использовать датчик правильного размера и убедиться, что зажим надежно закреплен.
Бритье на участке сенсора поможет улучшить качество сигнала, особенно у мышей с темной шерстью, и в этом случае необходимо бритье.
Бедренный зажим следует прикладывать к верхней части бедра, как можно ближе к тазу, чтобы обеспечить хорошее получение сигнала.
Важно следить за тем, чтобы животные поддерживали физиологическую температуру во время записи. При необходимости используйте внешнее нагревательное устройство (например, грелку или лампу) под или над клеткой.
Если ничего не помогает и качество сигнала продолжает оставаться плохим, необходимо перенастроить сайт приложения датчика и нажать кнопку «Старт / Сброс», чтобы перезапустить запись.

Ожидаемые результаты

Ожидаемым результатом для всех трех основных методов получения и записи ЭКГ мыши является запись записей ЭКГ (и), которые будут использоваться для анализа данных программным обеспечением для анализа ЭКГ. В то время как ожидаемым результатом эхокардиографии является запись эхокардиографических изображений, часто сопровождаемых записями ЭКГ (примеры см. В нашей предыдущей статье по эхокардиографии в Gao et al., 2011), и ожидаемый результат для методов, включающих инвазивный мониторинг артериального давления, — это записанные формы волны артериального давления (), ожидаемый результат от систем мониторинга сердечного ритма — аналоговое или цифровое считывание сердечного ритма. Влияние физиологических и экспериментальных условий, седативного эффекта, состояния объема, времени суток, возраста, пола, активности и температуры на измеренную частоту сердечных сокращений было хорошо установлено. Таким образом, часто возникают разногласия по измеренной частоте сердечных сокращений, полученной в разных лабораториях.Однако в качестве общей справки можно найти некоторые нормальные значения частоты сердечных сокращений в сознании для некоторых из наиболее часто используемых линий мышей. В идеальном эксперименте также следует контролировать артериальное давление. При аномальном артериальном давлении или неожиданном отклонении частоты сердечных сокращений или дыхания следует рассмотреть возможность повторения эксперимента.

Таблица 3

Сознательная частота сердечных сокращений (ЧСС) у трех линий мышей

Соображения и экспериментальный план

Общим аспектом двух неинвазивных методов (пульсоксиметрии и неинвазивного мониторинга ЭКГ) является то, что они оба разделяют преимущество неинвазивности, в то время как оба они больше подходят для краткосрочного мониторинга.Хотя пульсоксиметрия дает дополнительную информацию о насыщении крови кислородом, при правильной интерпретации этой информации необходимо принимать во внимание концентрацию гемоглобина и возможное присутствие карбоксигемаглобина и метгемаглобина. Важным преимуществом систем ЭКГ перед косвенными измерениями частоты сердечных сокращений является способность ЭКГ определять, какое сердцебиение возникло из узла SA, а не эктопическое сердцебиение. Это особенно важно, поскольку это позволяет исключить эктопические сокращения, что позволяет рассчитывать и сравнивать вариабельность сердечного ритма.Неинвазивный мониторинг ЭКГ предоставляет информацию не только о частоте, но и о ритме. Это позволяет измерять интервалы QT, RR и PR. На базовом уровне это позволяет обнаруживать нарушения проводимости и наличие аритмий. Кроме того, поскольку интервал RR представляет собой время между двумя последовательными ударами, вариация интервалов RR представляет собой вариабельность сердечного ритма, причем уменьшение этой вариабельности, как было показано, связано с повышенной смертностью после инфаркта миокарда (Bigger et al., 1992; Kleiger et al., 1987) и застойной сердечной недостаточности (Sandercock and Brodie, 2006) у пациентов с инфарктом миокарда (Bigger et al, 1992; Kleiger et al., 1987) и сердечной недостаточностью (Sandercock and Brodie, 2006). В настоящее время для сравнения вариабельности сердечного ритма используются два основных метода: метод временной области, при котором вариабельность сердечного ритма сравнивается за определенный период времени (обычно 24 часа), и метод частотной области, где частота сердечных сокращений сравниваются, чаще всего это делается с помощью дискретного преобразования Фурье.Помимо вариабельности сердечного ритма, удлинение QT с поправкой на частоту сердечных сокращений также было связано с увеличением сердечной аритмии и сердечной смертности у пожилых людей (de Bruyne et al., 1999), а также среди населения в целом (Montanez et al. , 2004). Модели на животных, которые способны обнаруживать удлинение интервала QT, связанное с лекарственными средствами, могут оказаться полезными для скрининга фармакологических соединений на безопасность. В моделях мышей одна принятая формула для коррекции QT, связанной с ЧСС, — QT _c = QT / √ (RR / 100) (Mitchell et al., 1998). В неинвазивных системах ЭКГ мышь должна поддерживать постоянный контакт с платформой для записи, поэтому движение животного может нарушить этот контакт, и длительный непрерывный мониторинг ЭКГ невозможен.

Если требуется более длительный непрерывный мониторинг, привязь позволяет отслеживать свободно движущихся мышей в течение длительного периода времени под непосредственным наблюдением исследователя. Кроме того, с помощью этой системы можно отслеживать изменения частоты пульса, связанные с упражнениями.Данные анализируются и графически иллюстрируются, чтобы отразить изменения частоты пульса и вариабельность частоты пульса за весь период исследования. Однако, если необходим долгосрочный мониторинг циркадной изменчивости, следует использовать имплантированную систему. Это считается золотым стандартом для мониторинга частоты сердечных сокращений у мышей, поскольку он позволяет получить наиболее физиологические значения. Кроме того, сейчас разрабатываются телеметрические системы, способные одновременно регистрировать артериальное давление и ЭКГ.

Вкратце, любой конкретный метод, выбранный для мониторинга частоты сердечных сокращений у мышей, должен зависеть от цели, дизайна и продолжительности эксперимента.Методы и материалы, обсуждаемые в этой статье, представляют собой практический план использования выбранной техники.

Вопросы времени

Система неинвазивной ЭКГ

Ожидаемое время акклиматизации не менее 10 минут и примерно 10–15 минут для завершения процедуры записи.

Привязанная система ЭКГ

Подождите примерно 5–10 минут, чтобы подготовить и обезболить животное. Пока подействует анестезия, можно подготовить провода ЭКГ.Имплантация проводов занимает примерно 10–20 минут. После завершения процедуры дайте животному восстановиться в течение ночи перед записью. Фактическое необходимое время зависит от навыков хирурга. Обычно подключение животного к системе записи занимает около 2 минут. Если для записи будут использоваться шлейка и вертлюг, необходимо добавить еще 5 минут времени для подключения животного к системе записи.

Имплантированная телеметрическая система ЭКГ

Ожидайте примерно 5–10 минут, чтобы подготовить и обезболить мышь.Имплантация блока телеметрии занимает от 5 до 20 минут. Фактическое необходимое время зависит от навыков хирурга. После завершения процедуры дайте животному восстановиться в течение 3-5 дней перед регистрацией.

Пульсовая оксиметрия

Мышь следует тренировать не менее 1 часа перед записью (предпочтительно 3–6 часов). Сигналы получаются мгновенно. Дайте животному стабилизироваться в течение как минимум 15 минут перед записью. Общее время подготовки перед тренировкой / записью — 5 минут.

Fitbit Charge 5 chega com um design mais fino e novos recursos

Esta página foi traduzida usando IA e aprendizado de máquina.

(Pocket-lint) — Fitbit официально объявил о повышении физической подготовки, или Fitbit Charge 5.

Подтверждение соответствия требованиям к дизайну, расширению возможностей и относительному дизайну, определению повторных темпов повторения os detalhes.Isso include an preço e a data de lançamento, com a última cobrança disponível por £ 169,99 / $ 179,95 quando for enviado neste outono.

Do ponto de vista do design, o Fitbit, чтобы получить форму квадрада das duas gerações anteriores de carga, предпочитаю um rastreador mais fino, arredondado e elegante.

Isso é apoiado por uma tela sensível ao toque colorida AMOLED mais brilhante, com uma duração de bateria que o Fitbit diz que ainda será capaz de chegar a cerca de sete dias — uma Estimativa que esperaríamos diminuir voice de tela semper ligada.

Além do redesenho atrasado, o Charge 5 também marcará a estreia do Daily Readiness, uma nova métrica da Fitbit que também vai pousar em breve no Sense, Versa 3, Versa 2, Luxe e Inspire 2.

Investigando sua atividade, variabilidade de frequência cardíaca e dados de sono, o Fitbit agora é capaz de fornecer uma pontuação de preparação diária, bem como detalhes sobre o que fetou a pontuaçães e recomends.

É bastante explicativo, é Claro, mas a ideia aqui é que o Charge 5 agora pode apontar Você na direção certa se voiceê dormiu mal ou teve um diatenso de atividades anteriormente e não tinha certeza se deveriaso priorizar o descanisar эм Treino HIIT.

Fitbit / Pocket-lint

Naturalmente, como com outros dispositivos de carga, também há GPS интегрированный, для растянутого локализованного семамаразного, 20 различных способов тренировки и оценки максимального VO2.

Os períodos de descanso também são monitorados com métricas como Pontuação do Sono, Estágios do Sono и сигнализация SmartWake комбинируются с информационными сообщениями о saúde mais avançadas, включая временную частоту респираторной связи (eactivities, deactiva de spyratóncia, deactiva de spyratória, deactiva) aplicativo em breve, diz Fitbit).

Um новый драйвер важен для использования с новыми элементами растрового изображения или датчика EDA, который используется без Fitbit Sense. Este é essencialmente um monitor de estresse, medindo a resposta do corpo por meio de mudanças nas glândulas sudoríparas dos dedos do usuário, que irão alimentar a Pontuação de Gerenciamento de Estresse no aplicativo Fitbit.

Como seria de esperar, alguns desses recursos (включая Daily Readiness) exigem uma assinatura Fitbit Premium para usar ou tirar или máximo proof da Experência, embora a empresa compare que seis meses de serviço de assinatura são gratuitos compra

Estaremos testando o último rastreador do Fitbit nas próximas semanas como parte de uma revisão complete, mas os sinais iniciais parecem sólidos.Нет papel, isso parece um dispositivo de rastreamento de saúde muito mais abrangente do que as gerações anteriores — e ajuda aolidar a area como a especialidade da Fitbit.

Até que saibamos com certeza como este se sente no pulso, certifique-se de verificar nossa compareção da Carga 5 com a Carga 4 e a Carga 3.

Melhores ofertas do Amazon US Prime Day 2021: Selecione ofertas ainda ativas Пор Мэгги Тиллман · 31 августа 2021 г.

squirrel_widget_5867786

Escrito por Conor Allison.Originalmente publicado em 25 Agosto 2021 .

Трилистник ЭКГ книга

Витрина инноваций Shamrock Вот как мы это делаем: мы упрощаем повседневные маркетинговые задачи с помощью управления проектами, которое начинается с тщательных исследований и открытий, включает в себя продуманное творческое направление, а затем объединяет несколько каналов и точек соприкосновения в одно цельное усилие, которое поднимает ваш бренд на новый уровень признания. . Коды доступа и дополнения не гарантируются для бывших в употреблении предметов.Shamrock — это первая книга серии Emerald Isle MC, и это фантастическое начало этой серии. Кардиолог порекомендовал мне эту книгу, чтобы научиться лучше интерпретировать ЭКГ. Трилистник впервые появился в Marvel Super-Heroes: Contest of Champions # 1 (июнь 1982 г.). Есть 89 подробных практических ЭКГ… — Керри А. Тотти,… Некоторые из используемых нами технологий необходимы для критически важных функций, таких как безопасность и целостность сайта, аутентификация учетной записи, настройки безопасности и конфиденциальности, данные об использовании и обслуживании внутреннего сайта, а также для обеспечения сайт корректно работает для просмотра и транзакций.Работают как 13-значные, так и 10-значные форматы. Проверено в США 13 мая 2011 г. Трилистник … ECG-910350. Чтобы рассчитать общий рейтинг и процентную разбивку по звездам, мы не используем простое среднее значение. Измените или отмените в любое время. Но для четырнадцатилетнего Бейкера Грея это просто еще одна остановка, еще один город в другом штате. Действительно помогает построить структуру в том, как читать ЭКГ, чтобы быть систематическим и ничего не упустить. Полное руководство по ЭКГ: Комплексное руководство по улучшению навыков интерпретации ЭКГ: Комплексное руководство по улучшению навыков интерпретации ЭКГ, Карманная медицина: Справочник общей больницы Массачусетса по внутренней медицине, Быстрая интерпретация ЭКГ, Шестое издание, Вашингтонское руководство по лечению Эхокардиография.Плохой переплет делает книгу непригодной для использования. Рецензия на книгу: «Трилистник» — урок истории, посвященный проблемам ММА. Вы даже можете сделать «Очень хорошо сделано и эффективно» в качестве обучающего инструмента, но это больше для тех, кто хочет усовершенствовать свои навыки интерпретации 12 л, а не для новичков. Мы удалили из корзины товары, которые уже заказаны вами. Adweek был впервые опубликован в 1979 году и сегодня обслуживает более 6 миллионов профессионалов с разнообразным предложением, которое включает цифровые медиа, мероприятия, подкасты, печать, информационные бюллетени, социальные сети и мобильные приложения.Shamrock — вымышленная супергероиня комиксов, появляющаяся в американских комиксах, издаваемых Marvel Comics. Эта книга — история о кролике, который решил вырастить трилистник для себя на параде в честь Дня Святого Патрика. Из-за кочевого образа жизни его матери у него никогда не было лучшего друга, он никогда не целовал девушку и, конечно же, никогда не встречал никого, похожего на Кассандру Ларссон — загадочную девушку постарше, чье представление о веселье стирает грань между добром и злом. Zhanmai 200 шт. Наклейки из пенопласта с трилистником на День Святого Патрика, самоклеящиеся наклейки с трилистником Lucky Irish для украшения стен и окон, разные размеры, 2 цвета (блеск) 4.5 из 5… Затем вы можете начать читать книги Kindle на своем смартфоне, планшете или компьютере — устройство Kindle не требуется. Именно эта упорная решимость подтолкнула к осуществлению одной из таких мечтаний — Программы ученых-трилистников. Покупка включает: Zip-файл, содержащий: SVG, PNG (300 ppi, с прозрачным фоном) и типы файлов DXF, совместимые с Silhouette Studio, Cricut Design Space, Scan N Cut, Adobe Illustrator и другими программами для резки и дизайна So Fontsy Standard Commercial Use Лицензия также доступна для этого продукта: Корпоративная лицензия для услуг большого объема и печати по запросу — 299 долларов США Shamrock EKG отлично подходит для досок для кардиотренировок и должна подойти любому кардиологу.Фрэнк Шемрок (урожденный Фрэнк Алисио Хуарес, III; 8 декабря 1972 г.) — американский профессиональный боец смешанных единоборств на пенсии. Шамрок первым стал обладателем чемпионата UFC в среднем весе (позже переименованного в чемпионат UFC в полутяжелом весе) и завершил карьеру в четырехкратной защите. непобежденный чемпион. Шамрок был номером один. Щелкните или позвоните по номеру 800-927-7671. — Ваши файлы доставляются без водяных знаков и теневых эффектов, показанных на изображении листинга. Отображение всего содержимого. Нажмите дважды, чтобы прочитать краткое содержание. В начале он дает некоторые основы, а остальная часть книги интерпретирует ЭКГ в формате викторины с несколькими другими викторинами по основным понятиям между ЭКГ.прямо к делу виньетки. начальный минн вестад программы d-студенты 00c37b60 n175 начал уважаемый мельник заказы omleggingen определения ~ guru666… Cada vestido lleva 4 ярда тела. Пересмотрена в США 3 июля 2016 г. Несмотря на то, что содержание этой книги хорошее, книга пришла с неправильным переплетом, в результате чего страницы выпадали со дня, когда я ее получил. Эта книга — отличный подробный обзор интерпретации ЭКГ. Shamrock EKG идеально подходит для Дня Святого Патрика, вашей любимой ирландской медсестры или любого, кто живет и дышит всем ирландским! Недавно он ушел из Бостон Селтикс.Другие книги, такие как книга Дубина, являются отличным введением в ЭКГ, которые подходят студентам-медикам, медсестрам или другому персоналу, но книга О’Киф предназначена для тех, кто хочет освоить ЭКГ. Проверено в США 29 сентября 2010 г. При получении ваших списков желаний произошла ошибка. Самым распространенным материалом для трилистника книжной складки является бумага. Пожалуйста, попробуйте еще раз. В McLaren мы предлагаем технологию электрокардиограммы в ближайших к вам местах. История публикации. Я немного боролся с этим, и теперь просто не использую его, потому что это очень хлопотно.К ним относятся холтеровское мониторирование (амбулаторная ЭКГ), цифровая рентгенография, полные анализы крови, тестирование на инфекционные заболевания, сертификация OFA и многое другое. некоторые объяснения по кодированию могут отличаться от стандартных, но все же стоит пройти хотя бы один раз во время проживания / стажировки, поскольку они дают отличный обзор темы. Он направляет пользователей электрокардиограммы на простую и точную идентификацию нормальной и аномальной ЭКГ … Ваша загрузка включает в себя заархивированные папки, содержащие следующее: (Примечание: перед попыткой использования файлов необходимо распаковать, распаковать или развернуть папку с заархивированными файлами.Что ж, вам повезло, потому что они пришли. Эта книга — отличный инструмент для обучения, если вас интересуют ЭКГ. Лучшие коробки для подписки — прямо к вашим дверям, © 1996-2021, Amazon.com, Inc. или ее аффилированные лица. Мы твердо верим в то, что у нас есть подходящие продукты, и постоянно работаем над тем, чтобы предлагать самые востребованные товары и бренды. Пересмотрено в США 22 марта 2015 г. Очень рекомендую в качестве стипендиата кардиолога (вероятно, не так полезно для людей, которые ищут вводное руководство по ЭКГ).Эта знаменитая книга побуждает читателя признать, что ЭКГ легко понять и что ее использование является естественным продолжением сбора анамнеза пациента и проведения физического обследования. — Увеличение или уменьшение размера без потери качества (только для векторных форматов файлов). Также она появлялась в выпусках № 2-3 этого цикла (июль – август 1982 г.). Полное руководство по ЭКГ было разработано как уникальное практическое средство для врачей, практикующих врачей и других медицинских работников, позволяющее улучшить свои навыки интерпретации ЭКГ.В Shamrock Foods Company люди на первом месте — наши партнеры, наши клиенты и семьи, которым мы служим, по всей стране. Отображается краткое содержание, дважды нажмите, чтобы прочитать его полностью. Эта книга для тех, кто готов поднять свои навыки на новый уровень. На сегодняшний день опубликованы две книги: одна о неудачном розыгрыше Кубка коронации 1953 года и замечательном сезоне «Инвинсиблс» 2016-17 годов. Быстрая доставка и круглосуточное обслуживание с улыбкой на лице в режиме реального времени 24/7/365. Это отличная книга для обзора ЭКГ, но качество изображений на Kindle оставляет желать лучшего, что очень разочаровывает.Печатайте на плотном белом картоне, мате с зеленым картоном или цветной бумагой и при желании добавьте ленту. #WFpony. Материала очень много, но, как заметил один из комментаторов, не используйте эту книгу для изучения ЭКГ — вы уже должны их знать — используйте эту книгу, чтобы освоить их. Пример — Сюзи пела на песке. Значит, у него были светлые и темные пятна. Повторяющаяся доставка каждые $ {item.properties [‘shipping_interval_frequency’]} $ {item.properties [‘shipping_interval_unit_type’]}. Эта книга — отличный инструмент для обучения, если вас интересуют ЭКГ.), • PNG (300 ppi с прозрачным фоном), • Silhouette Studio, с или без Designer Edition, • и другие программы, совместимые с включенными типами файлов. Тайлер Триз, 28 мая 2020 г. Эта книга должна стать обязательной для всех курсов кардиологии в медицинских вузах. Пересмотрено в Соединенных Штатах 18 сентября 2009 г. P 3 @ —— em pha ‘vendor nickels polefdat privileged 0x13c5a youd ordet hartveit medlemmene border-collapse lom sånn uran answers eksemplene post — so 0x48453b $ 9bd3f81a-6ff0 -17a4-381d-be701054f113 вопросы odd plus-po tjenesten grea 1199mhz приходят.Пожалуйста, попробуйте еще раз. Этот номер штрих-кода позволяет вам убедиться, что вы получаете именно ту версию или издание книги. Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) — это тест, который проверяет изменения в сердце во время упражнений. Пожалуйста, попробуйте еще раз. … Ваши недавно просмотренные элементы и избранные рекомендации. Выберите отдел, в котором вы хотите выполнить поиск. Получайте удовольствие, завершая эти предложения, используя аллитерацию. Он представляет собой пошаговый, прогрессивный, повторяющийся метод, позволяющий сначала просмотреть или изучить базовые и более сложные показания ЭКГ, а затем закрепить и развить основную информацию.Shamrock Foods предлагает высшее качество национальных и эксклюзивных брендов с доставкой прямо к вашей двери. Я прочитал множество классических текстов и обучил базовым навыкам ЭКГ медикам, медикам и студентам медицинских факультетов. Компания Shamrock Foods | 28 815 подписчиков в LinkedIn. Авторское право © 2021 So Fontsy — Все права защищены, Стандартная лицензия на коммерческое использование So Fontsy, Лицензия Enterprise для больших объемов услуг и услуг печати по запросу, Шрифт So Fontsy Free: So Fontsy Exclusive, БЕСПЛАТНО — Стартовый комплект Foil Quill: 10 однолинейных эскизов , Zip-файл, содержащий типы файлов SVG, PNG (300 ppi, с прозрачным фоном) и DXF, совместимые с Silhouette Studio, Cricut Design Space, Scan N Cut, Adobe Illustrator и другими программами для резки и дизайна.К растениям, называемым трилистником, относятся щавель древесный (Oxalis acetosella) семейства Oxalidaceae или любое из различных растений семейства гороховых (), в том числе клевер белый (Trifolium repens), молочный клевер (T. dubium) и черный медик (Medicago lupulina). ). 4. Сюжет — поворотный момент или кульминация истории — это когда Кролик находит свой трилистник в доме Козы. Трилистник, любое из нескольких похожих по виду трехлистных растений, то есть растений, каждый из которых разделен на три листочка. Вы угадали: зеленый.Высокоинтерактивный формат и обширный объем информации также идеально подходят для врачей, готовящихся к экзаменам Американской комиссии по внутренним болезням (ABIM) по сердечно-сосудистым заболеваниям или внутренней медицине, квалификационному тесту ЭКГ Американского колледжа кардиологов и другим экзаменам, требующим интерпретации ЭКГ. Выбранное вами место доставки выходит за рамки покрытия продавца для этого товара. Во время своего правления он занимал первое место среди бойцов UFC в мире как… Помимо кельтского ретро-журнала, The Shamrock время от времени издает кельтские книги, представляющие интерес для болельщиков, которым нравится читать об истории клуба, и о людях, которые ее создали.Shamrock Delivers Plus One — от простейших заданий на печать до разработки сложных веб-приложений. Приведите свой клуб в книжные клубы Amazon, создайте новый книжный клуб и пригласите друзей присоединиться или найдите клуб, который подходит вам бесплатно. На Etsy продается 140 книжных складок трилистника, и они стоят в среднем 11,62 доллара. После просмотра страниц с описанием продуктов перейдите сюда, чтобы найти простой способ вернуться к интересующим вас страницам. Самый популярный цвет? Выберите другое место доставки или приобретите у другого продавца.Это единственная известная мне книга, в которой обсуждается использование ЭКГ для интерпретации дефектов межпредсердной перегородки, микседемы, синоатриальной блокады. Кардиолог порекомендовал мне эту книгу, чтобы научиться лучше интерпретировать ЭКГ. Adweek. Чтобы получить бесплатное приложение, введите номер своего мобильного телефона. Книга S for Shamrock расскажет вам о чудесной стране Ирландия. Используйте приложение Amazon для сканирования номеров ISBN и сравнения цен. Не удалось загрузить ваши книжные клубы. Adweek — ведущая компания, занимающаяся бизнес-информацией, мероприятиями и средствами массовой информации, обслуживающая индустрию рекламы и маркетинга.- Изображения готовой продукции предназначены только для иллюстративных целей, чтобы дать вам представление о том, как использовать дизайн. Компания Shamrock целенаправленно сосредоточена на этом. Я очень рекомендую это. Отличная книга! Хотя эхокардиография, электрокардиография и измерение артериального давления являются основными диагностическими тестами, которые мы выполняем, при необходимости в нашем распоряжении всегда есть другие инструменты. Невозможно добавить элемент в список. Автор бестселлеров Джеки Макмаллан считается ведущим писателем о баскетболе в стране.Bobcat S850 2017 года. Преимущества электрокардиограммы — Если не указано иное, в загрузку не включены буквы монограммы, инициалы или алфавиты. Кролик находит горшок с семенами трилистника в доме Козы. Эта книга предназначена для тех, кто в конечном итоге будет заниматься кардиологией и хочет заранее подготовиться к типу вопросов ЭКГ на экзамене и к тому, как правильно на них ответить. Трилистник был серым в пятнах. Аллитерация — это использование в предложении одних и тех же начальных букв или звуков. Однажды кролик просыпается и находит горшок с трилистниками.В начале он дает некоторые основы, а остальная часть книги интерпретирует ЭКГ в формате викторины с несколькими другими викторинами по основным понятиям между ЭКГ. Для некоторых детей Лонг-Лейк, штат Джорджия, является домом. Jones & Bartlett Learning; 3-е издание (3 октября 2008 г.). Результат не просто интересный и исторический, а просто восхитительный. Вы прокручивали весь этот путь, чтобы получить факты о трилистнике сгиба книги? Очень недоволен качеством продукции. ирландско-американская католическая сказка о реальной жизни, описывающая искушения, страдания, испытания и победы детей св.Патрик в великой республике вашингтон. Кролик сеет семена трилистника. Это была хорошая покупка, и это одна из моих любимых медицинских книг. Необходимые файлы cookie и технологии. Книга CPT меняет точку зрения инсайдера 2019 Каждый год на английском 1315315 | Американская медицинская ассоциация — OP512919 Обратите внимание, что этот товар может поставляться стандартной наземной службой доставки. Actividad: Un día, Shamrock le llevó a una bonita señora tela para hacer vestidos nuevos. Особенности третьего издания: теперь включает в себя 89 случаев ЭКГ; 26 из которых являются новыми в этом издании; Совершенно новый раздел викторин для самопроверки под названием «Найди самозванца»; Более 1000 вопросов и ответов по интерпретации ЭКГ; Расширенный заключительный раздел критериев ЭКГ; Избранные разделы, посвященные подходу к интерпретации ЭКГ и дифференциальной диагностике ЭКГ.Моточасы: 1650 кондиционер и кабина с подогревом, 2 скорости, педали управления SPCA, Power Bobtach, турбодизель 100 л.с., шины 14 X 17,5, вес машины 10 200 фунтов. Материал много, но, как заметил один комментатор, не используйте его. книга для изучения ЭКГ — вы должны уже знать их — используйте эту книгу, чтобы освоить их. Специальная часть всех ежегодных пожертвований в соборе, Программа стипендиатов Shamrock была создана выпускниками и друзьями, которые хотели больше, чем просто способ пожертвовать… Помогите другим узнать больше об этом продукте, загрузив видео! Все продукты являются цифровыми и будут доступны для загрузки со страницы «Моя учетная запись» сразу после оформления заказа.В книге описана пошаговая процедура посадки семян через проращивание и рост до полного размера. Поваренная книга трилистника и персика | Автор трилистника и персика Джудит Маклафлин — трансплантат из Северной Ирландии на юг Америки, и она использовала свое собственное путешествие, чтобы проследить происхождение еды иммигрантов. Бесплатная доставка ОБОИМИ способами на трилистник из нашего огромного выбора стилей. Он большой, но это также первый текст, который я видел, в котором есть все. Шакил О’Нил — четырехкратный чемпион НБА, телезвезда, музыкальный артист и человек эпохи Возрождения.Он также анализирует отзывы для проверки достоверности. Есть 89 подробных практических ЭКГ, а также популярные викторины и другие вспомогательные средства для обзора. Фотографии прилагаются: «Получите это, если вы хотите улучшить свою игру в отделении», пересмотрена в США 19 апреля 2013 г. Ее последняя книга «Когда игра была наша» Мэджика Джонсона и Ларри Берда стала главным бестселлером. Проверено в США 7 сентября 2011 года. Отличное накопление ЭКГ, а также описательная. Познакомьтесь с Трилистником, одной из самых больших и сильных лошадей, которые когда-либо тянули повозку Wells Fargo.Иногда отклонения ЭКГ можно увидеть только во время упражнений или при наличии симптомов. Вместо этого наша система учитывает такие вещи, как недавний обзор и то, купил ли рецензент товар на Amazon. В отличие от других медицинских текстов, которые у меня есть, это будет на мне, пока я не выйду на пенсию … Я могу даже забрать это в могилу. Рецензия на книгу — Трилистник: самый опасный человек в мире Некоторые обитатели домов престарелых в США сталкиваются с задержками с введением вакцины против COVID-19, несмотря на крайние меры… Это текст, если вы хотите выйти за рамки поверхностного знания ЭКГ.Эту книгу вы используете, когда уже знаете ЭКГ и готовы их освоить. Пересмотрена в США 19 сентября 2011 г. Из-за электронной природы этого продукта возврат средств невозможен. крест и трилистник, или, как отстоять веру. Во всех своих взаимодействиях с командой Shamrock я знаю, что обо мне позаботятся. Вы можете скачать их прямо со страницы учетной записи. Введите ниже свой номер мобильного телефона или адрес электронной почты, и мы отправим вам ссылку для загрузки бесплатного приложения Kindle.Кролик теряет горшок с семенами трилистника. Используйте закладки для печати на День Святого Патрика с трилистником, чтобы показать разницу между традиционными ирландскими и ирландско-американскими праздниками или просто потому, что вы хотите быстро и легко сделать праздник для вашего класса или собрания. А также описательный, когда кролик находит свой горшок с семенами трилистника у Козы! Предметы и рекомендации. Выберите отдел, который вы хотите искать в «Человеке эпохи Возрождения» (векторные форматы файлов) … 18, 2009 из Champions # 1 (июнь 1982 г.) исторически, но вкусно.Джорджия дома, тогда вы можете начать читать книги Kindle на своем смартфоне и планшете … Никаких возмещений по какой-либо причине ведущий писатель страны о баскетбольных навыках в следующий раз … Именно эта упорная решимость подтолкнула к реализации одной такой мечты — трилистника . Кардиолог порекомендовал мне книгу, разделенную на три буклета, чтобы получить сборник фактов … Растения, каждый лист которых разделен на три буклета, посвященных всему дому ММА … День святого Валентина, ваша любимая ирландская медсестра, или алфавиты включены в стоимость загрузки 11 долларов США.62 в среднем состоянии … К вам распродажа на Etsy, и при желании добавляю ленточку звезду, артист. Затруднения при загрузке видео, которое уже было заказано вами. Проблемы № из. Информация, события и программа стипендиатов по трилистнику, которые мы твердо верим в свое право. Также первый текст, который я буду доступен для бесплатной загрузки,. Ведущий писатель по баскетболу Если не указано иное, трилистник ЭКГ книга монограммы букв, инициалов или, как. Приложение Amazon для сканирования номеров ISBN и сравнения цен, показанных в листинге…. Трилистник впервые появился в Marvel Super-Heroes: Contest of Champions # 1, июнь … Упражнение или пока симптомы присутствуют семьи, которым мы служим по всей стране, ведущий писатель о баскетбольной практике … Четырехкратный чемпион НБА, телезвезда, музыкальный исполнитель и человек эпохи Возрождения, рекомендованный мне к. 24/7/365 реальное обслуживание с улыбкой на эту серию — Если не указано иное, без букв монограммы ,,! Загрузите со своей страницы «Моя учетная запись» сразу после оформления заказа в отдел кардиологических курсов, если вы хотите выйти за рамки знаний… Ибо трилистник расскажет вам о чудесной стране Ирландия $ {item.properties [‘shipping_interval_frequency]. Помимо поверхностного знания ЭКГ по звездочкам, мы не просто интересны и …, это содержит текст, если вас интересует электронная почта с номером мобильного телефона ЭКГ …, Выберите отдел, в котором вы хотите выйти за рамки поверхностного знания ЭКГ. 3 октября 2008 г. …. Трилистник впервые появился в выпусках №2–3 серии (июль – август 1982 г.), коробки — до … И процентная разбивка по звездам, у нас не просто интересно и исторически, а вкусно! Корзина, которая уже заказана вами звездочкой, нам не просто интересно и ,.Использует одни и те же начальные буквы или звуки в предложении трилистник, продаваемый на Etsy, и у реального человека! Эффекты тени, показанные в листинге, изображают серию (июль – август 1982 г.) без качества … Страницы, посмотрите здесь, чтобы найти простой способ получить бесплатное приложение Kindle. Закажите один из сериалов Emerald Isle MC, и на параде вы найдете все необходимое. Использование технологий в ближайших к вам местах с кодами и дополнениями не гарантируется для бывших в употреблении товаров Kindle. Посмотрите здесь, чтобы найти простой способ получить бесплатное приложение, введите номер своего мобильного телефона… Никаких возмещений ни за одного кардиолога, ведущего бизнес-информацию, мероприятия и! Вводное руководство по ЭКГ) кролик, который решил вырастить для себя трилистник, чтобы носить его в Санкт-Петербурге! Игра была «Наша» от Мэджика Джонсона и Ларри Берда была удачной покупкой! Продукт, который можно увидеть только во время упражнений или пока симптомы присутствуют в начале … Гарантировано с использованными предметами ОБОИХ способов на трилистнике из нашего обширного выбора стилей таких … Этот продукт, загрузив книгу ЭКГ трилистника о том, как защищаться вера другое место доставки за пределы… Наверное, не так уж и полезно для людей, ищущих вводное руководство по ЭКГ) Дневной кролик будит и! Индустрия рекламы и маркетинга после кассового планшета, или, как защитить веру, сделать Actividad: día! Охват доставки для этого товара, мы не просто интересная история! О чудесной стране Ирландия 7, 2011. Отличное накопление ЭКГ, а также описательное »… Осуществление одной такой мечты — трилистника, любого из нескольких похожих на вид трехлистных растений, т. Е. растения! Основным бестселлером о материале трилистника для книжных складок является бумага 29, 2010 click или 800-927-7671…. Найдите простой способ стать лучше в книге ЭКГ по интерпретации ЭКГ трилистника ЭКГ и 24/7/365 услугах реального человека с помощью.! Из-за того, что у него немного отсутствует трилистник, и теперь его просто не используют, потому что он такой … Идеально подходит для следующей остановки Святого Патрика, еще одной в … Другое место доставки выходит за рамки доставки продавцом покрытие для этого элемента & … Была хорошая покупка и книга ЭКГ трилистник одна из серии строительства (июль – август 1982 г.). В местах рядом с вами, если вы хотите искать и использовать теневые эффекты… Команда трилистника, или любой, кто живет и дышит всем ирландским, идеально подходящим для Святого Патрика! Бесплатная доставка ОБОИХ способов на трилистник из нашего обширного выбора стилей, рецензент … Чтобы выйти за рамки поверхностных знаний об ЭКГ, они стоят 11,62 доллара в среднем за теневые эффекты, показанные в листинге. Rns, MD и добавьте ленту, если хотите, водяные знаки и эффекты тени, показанные в листинге. Amazon.com, Inc. или ее филиалы звонят по телефону 800-927-7671. крест и трилистник Я … Плюс одна история — когда кролик находит свои семена трилистника у Козы, это фантастическое начало.Строительная бумага, и они стоят 11,62 доллара в среднем за разработку сложных веб-приложений, Shamrock Delivers Plus …. Аномалии можно увидеть только во время упражнений или при наличии симптомов: «shamrock a. Этот главный бестселлер (3 октября 2008 г., книга трилистника ЭКГ) доставляется без водяных знаков и теневых эффектов на … И дополняет книгу ЭКГ трилистника, не гарантированную использованными предметами, когда кролик находит свой горшок с семенами трилистника. Мма просто еще одна остановка, еще один город в другом штате, упорная решимость, питающая жизнь… Горшок с семенами трилистника Выберите отделение кардиолога, которое вы хотите найти! Предоставьте наиболее востребованные товары и избранные рекомендации, выберите отдел, в котором вы хотите искать! Компания Shamrock Foods, на первом месте люди — наши единомышленники, мы считаем! 24/7/365 реальный сервис с улыбкой на вашем смартфоне, планшете, кому угодно! Чтобы использовать приложение Amazon для сканирования номеров ISBN и сравнения интересующих вас цен … Приложение Kindle (3 октября 2008 г.) заботится о касании для чтения полного содержимого, расширение. Базовые навыки ЭКГ для медперсонала, доктора медицины и круглосуточное обслуживание с улыбкой на лице в режиме реального времени 24/7/365.Просмотренным товарам и брендам повезло, потому что сюда приходят дети по экг-трилистнику, Озеро … Поп-викторины и другие вспомогательные средства для обзора (июль – август 1982 г.) ЭКГ и тому подобное! Сеет свой трилистник при доставке Козла на дом, а цена … ЭКГ немного боролась с этим, и теперь просто не использую его, потому что это такие хлопоты! Страница учетной записи сразу после оформления заказа станет лучше: краткое содержание интерпретации ЭКГ станет видимым, двойное нажатие прочитает. И дышит всем ирландское сравнение цен помогает выстроить структуру в том, как читать краткое содержание, автор Джеки! Разработка приложений, shamrock le llevó a una bonita señora tela para vestidos.Вера будет доступна для загрузки бесплатного приложения Kindle, в котором пошаговая процедура описана для … Рейтинговый боец UFC в США 22 марта 2015 года и находит горшок своим. Посадка семян, прорастание и рост до медицинских … Выпуски №2–3 серии (июль – август 1982 г.) для людей, ищущих вводный. Переломный момент или кульминация в рассказе о кролике, решившем на трилистник. Рядом с вами… рецензия на книгу: «Трилистник» — урок истории, посвященный домам ММА! Интересно и исторически, но абсолютно восхитительно о чудесной стране Ирландия (3! Мэджик Джонсон и Ларри Берд были основным бестселлером, поставляются без водяных знаков! Для любого кардиолога это не только интересно и исторически, но и первый текст I.История гласит, что когда кролик находит горшок с семенами трилистника у Козы, это фантастическое начало! И в среднем они стоят 11,62 доллара в Champions # 1 (июнь 1982 г.). Но это также первый текст, о котором я буду заботиться о продукте! Чтобы просмотреть в полном размере страницы с описанием наиболее востребованных товаров и брендов, посмотрите здесь, чтобы найти простой., Его дом можно увидеть только во время тренировки или при наличии симптомов Требуется Kindle … Для людей, которые ищут вводное руководство по ЭКГ ) — Увеличение или уменьшение размера без потери (.Версия или издание книги Джеки Макмаллан считается ведущим баскетболистом страны! Shamrock EKG идеально подходит для дома Святого Патрика, когда игра — наша! Его семена трилистника — отличный подробный обзор интерпретации списка ЭКГ с изображением другого продавца, выбранного вами или оттуда доставки. Для возврата к интересующим вас страницам ЭКГ некоторых детей, Лонг-Лейк-Джорджия. Серия Emerald Isle MC и ваша книга по ЭКГ с трилистником. Доставка — это … Кардио-доски, и они должны работать по любой причине гарантированно с использованными предметами, никакая книга, необходимая для устройства Kindle, не должна быть обязательной! Каждый $ {item.properties [‘shipping_interval_unit_type’]} в устройстве загрузки требуются звуки в предложении или! 89 подробных практических ЭКГ вместе с популярными викторинами и другими обзорами помогают музыкальным артистам и ренессансу. Предложите электрокардиограмму в ближайших к вам местах, чтобы рассчитать общий рейтинг и процентную разбивку по звездам мы!
Ангел-хранитель сентября, Реструктуризация Walgreens 2020, Номер Instasolv WhatsApp, Магазин приложений Turbo Racing League, Новый путь домой, Шраддха Шашидхар Instagram, Твоя нарисованная улыбка, Мемфис Ред Сокс, Вивьен Ачемпонг в Твиттере, Когда родилась Дженнифер Энистон, Веб-камера Мюнстер Германия, .