Детская желтуха от материнского молока: Желтушка у новорожденных: причины, лечение, последствия, профилактика

Содержание

Желтушка у новорожденных: причины, лечение, последствия, профилактика

С желтухой новорожденных сталкиваются многие родители. Особенно это касается недоношенных детей, но и у младенцев, которые родились в срок, это тоже нередкое явление.

Желтуха развивается в первые несколько дней после рождения малыша, а изменение цвета кожи обычно становится заметным на 3-4 сутки, как раз, когда мама вместе с малышом возвращаются домой из роддома.

Почему так происходит и чем отличается физиологическая желтушка новорожденных, которая не требует лечения, от опасной патологической желтухи новорожденных? Разбираемся с врачами.

Что нужно знать о желтушке у новорожденных

Билирубин образуется при распаде эритроцитов (клетки крови, которые отвечают за транспортировку кислорода) в течение всей жизни и без проблем выводится из организма с помощью печени. Все системы организма у новорожденного работают недостаточно слаженно, например, печени может не хватать ферментов для его расщепления и выведения. Из-за этого билирубин накапливается в крови, а цвет кожи становится желтым. Бывает, что такой же оттенок приобретают и белки глаз.

Физиологическую желтуху от патологической отличает то, что первая не требует лечения и проходит самостоятельно. Обычно это происходит после первого месяца жизни малыша. А вот патологическое состояние важно и нужно вовремя отследить. Оно сказывается на общем самочувствии, имеет негативные последствия, но при грамотном подходе лечится врачом-педиатром или неонатологом.

Физиологическая желтуха — вариант нормы	В первые дни жизни с пожелтением кожи у малыша сталкиваются многие родители. При этом состоянию детей ничего не угрожает, а оттенок кожных покровов нормализуется через 7-10 дней. Единственное, что может омрачить первые дни жизни малыша — рвота. Возникает на фоне связки билирубина с альбумином для предотвращения токсического воздействия первого (1). Но такое явление встречается редко.
Существует несколько видов патологической желтушки	Конъюгационная желтуха развивается из-за ферментной недостаточности печени. Гемолитическая желтушка связана с изменением строения эритроцитов. А проблема механической желтухи заключается в нарушении оттока желчи.
На что нужно обращать внимание при лечении желтухи (помимо общего состояния)	Врач первым делом уточняет, есть ли у ребенка недоношенность и другие факторы, которые могут осложнять течение болезни, имеется ли наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Стоит обращать внимание на аппетит малыша, и его матери, важен и уровень лактации.
Существует «билирубиновая энцефалопатия»	Билирубин при этом состоянии проникает в нервную систему ребенка из-за того, что недостаточно альбумина для его нейтрализации. У малыша проявляются такие симптомы, как сонливость, судороги и ослабление хватательного рефлекса.
Желтушка не заразна	Ею нельзя заразиться воздушно-капельным путем. Причина заболевания — в повышенном распаде эритроцитов и недостаточной функциональности печени, которая не успевает перерабатывать выделяемый в больших количествах билирубин.
Когда используют фототерапию при желтушке	При риске возникновения гипербилирубинемии, при физиологической желтухе,при несовместимости группы крови малыша с группой крови матери, при повышении уровня билирубина выше 5 мкмоль/л в час.

Сколько длится желтушка у новорожденных

Длительность желтушки у новорожденного зависит от особенностей организма. Физиологическая желтушка обычно достигает своего максимума на 3-4 день жизни малыша. Постепенное угасание начинается на 4-5 день, а на 7-14 дни организм ребенка полностью справляется с этим состоянием.

— Родителям не всегда удается достоверно определить, желтуха у малыша — норма или нет. Поэтому такому состоянию уделяется максимальное внимание со стороны медперсонала (вначале в роддоме, потом на патронаже), — поясняет Альбина Юсупова, педиатр-неонатолог Lahta Clinic. — До выписки в родильном доме доктора осматривают ребенка, определяют наличие желтухи, оценивают окраску кожи в динамике, нарастает желтушность кожи/склер или же нет. Часто прибегают к использованию чрескожного метода измерения уровня билирубина (именно он дает такое окрашивание кожи) или берут кровь на анализ. При высоких цифрах назначается фототерапия (специальная лампа или матрасик). Точных цифр для этого нет, зависит от многих факторов: срок гестации (доношенный ребенок или нет), наличие кефалогематомы или синяков при рождении, цвет кала/мочи, есть сопутствующие патологии или нет, группа крови мамы и ребенка, как ест мама и прибавляет вес малыш.

В большинстве случаев патологическая желтуха развивается в первые сутки жизни новорожденного. Длительность может меняться от причины, по которой ребенок страдает этим заболеванием: иногда лечение занимает 2 месяца, а в сложных случаях, где требуется усиленная терапия, желтушка может длиться до месяца.

Более высокий уровень билирубина отмечается у новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, с большой потерей массы после рождения (≥8%), рожденных от матерей с сахарным диабетом, с низким гестационным возрастом и при медикаментозной стимуляции родов окситоцином (2).

Причины желтушки у новорожденных

Желтушка может появиться у малыша по разного рода причинам. Чаще всего это — накопление билирубина в крови. Но есть и другие состояния, с которым сталкиваются новорожденные в первые недели жизни.

Билирубин

Признаки патологии:

отклонения от нормального течения физиологической желтухи (более раннее или более позднее ее появление, длительное сохранение, волнообразное течение),
появление бледности или зеленоватого оттенка кожных покровов,
увеличение концентрации общего билирубина в сыворотке крови,
относительное увеличение уровня прямой фракции билирубина (3).

В отличие от физиологической, патологическая желтуха, как правило, развивается в первые часы после появления малыша на свет. Может отмечаться потемнение мочи и обесцвечивание кала, анемия, бледность кожи. Уровень билирубина при этом очень высокий:

выше 256 мкмоль\л у детей, родившихся в срок,
выше 171 мкмоль\л у недоношенных.

Такое состояние называют гипербилирубинемия. Самая частая причина его развития — гемолиз из-за несовместимости крови матери и ребенка по эритроцитарным антигенам.

Другие причины

— Патологическую желтуху могут вызвать несколько причин, — говорит педиатр Анна Левадная, кандидат медицинских наук, автор блога о педиатрии. — Самая частая — усиленный распад гемоглобина из-за резус-конфликта или конфликта по группе крови между матерью и ребенком. Также причиной желтухи могут быть патология печени или патология выведения желчи в кишечник. Кроме того, желтуха может быть признаком течения инфекции, гипотиреоза (возникает из-за снижения функции щитовидной железы), полицитемии (повышенный уровень эритроцитов в крови), кишечной непроходимости или пилоростенозе (это врожденное сужение отдела желудка перед входом в кишечник, что затрудняет прохождение пищи в него). Она может возникать при приеме некоторых лекарств и по другим причинам.

Печеночная желтуха возникает, когда печень ребенка подвергается воздействию вирусов или бактерий. Также она может развиться при гепатите B и гепатите C, сепсисе крови. В это время печень и селезенка увеличиваются в размерах, моча малыша приобретает более выраженный окрас. Печеночную желтушку лечат комплексно, в первую очередь воздействуя на причину.

Нарушение оттока желчи может стать причиной возникновения механической желтухи. Это случается, когда ухудшается проходимость желчных протоков из-за пороков развития, недоразвития или появления новообразований. Здесь все внимание стоит уделить месту скопления желчи и причине, по которой она накапливается. Ведь именно из-за нее у малыша могут проявиться симптомы желтухи.

Еще одна причина — неонатальный холестаз. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо убедиться в повышении содержания в крови прямой фракции билирубина более чем на 15–20 % от уровня общего, увеличение концентрации холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот, а также ферментов щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы (3). Эта патология возникает из-за повышенного уровня синтеза желчных кислот, к которому печень новорожденного оказывается не готова. Бывает, что неонатальный холестаз возникает по причинам, не связанным с работой печени. Например, на фоне гипоксии или развития сердечно-сосудистой недостаточности.

Существует еще и так называемая желтуха естественного вскармливания. Есть исследования, которые показывают, что у здоровых доношенных новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, уровень билирубина достигает пика на 5 сутки жизни и полностью становится нормальным, в среднем, на 13-й день, тогда как при естественном вскармливании возможны два пика подъема билирубина (на 3–5 и 10–15 сутки жизни) с постепенным медленным его снижением (4). Желтушка от грудного молока (из которого в организм ребенка попадают некоторые гормоны, повышающие уровень билирубина) может затянуться до 6 недель.

Если врач ставит такой диагноз, он должен исключить наличие гипербилирубинемии. Потому что желтушка естественного вскармливания не может стать его причиной. Если при отмене ГВ на 1-2 дня билирубин начинает снижаться, а желтизна проходить, диагноз подтверждается. Но при положительной динамике отмена грудного вскармливания не требуется: оно возобновляется спустя 1-2 дня. Во время паузы мама обязательно должна сцеживаться, чтобы сохранить лактацию на необходимом уровне.

Лечение желтушки у новорожденных

Физиологическая желтушка новорожденных, как мы уже сказали, не требует лечения. Иногда педиатры рекомендуют допаивать таких деток водой, но только при условии установившейся лактации и используя ложечку, а не бутылочку.

Что касается патологической желтухи новорожденного, то она требует обязательного лечения, которое назначается врачом.

Самым эффективным методом лечения этого состоянии считается фототерапия. Для этого используют специальную лампу с синим светом: под воздействием ультрафиолетового излучения билирубин распадается и выводится из организма новорожденного с мочой и калом. Интенсивность и длительность фототерапии зависит от массы тела малыша при рождении и уровня билирубина, за которым ведется постоянный контроль. Как правило, назначаются трехчасовые сеансы под лампой с перерывом на 2-3 часа. Новорожденный должен быть раздет, но обязательно должны быть защищены глаза, у мальчиков также половые органы.

В тяжелых случаях желтушки новорожденных, когда под угрозой находится жизнь ребенка, могут назначать переливание крови.

Сейчас врачи практически отказались от использования лекарств для лечения желтухи новорожденного. Какие-то из них, например, аскорбиновая кислота и альбумин, негативно сказываются на работе нервной системы, эффективность аллохола и витаминов группы B не доказана, а карсил и Эссенциале не прошли достаточно испытаний именно на новорожденных (3).

— Важно отметить, что сейчас большинство экспертов сходятся во мнении, что назначение сорбентов, таких препаратов, как фенобарбитал, Эссенциале, ЛИВ-52, отмена грудного вскармливания, УФО (ультрафиолетовое обогащение крови), электрофорез или избыточная инфузионная терапия при желтухе неэффективны (а для фенобарбитала и не безопасно), — говорит Анна Левадная.

Последствия желтушки у новорожденных

Физиологическая желтушка новорожденных, как мы уже отметили, проходит сама и негативных последствий для здоровья малыша не несет. А вот последствия патологической желтухи новорожденного могут быть крайне серьезными, особенно, если вовремя не начать лечение.

— Слишком высокий уровень билирубина в крови может приводить к поражению головного мозга, — отмечает Анна Левадная. — Как правило, это происходит у детей с гемолитической болезнью по резус-фактору, при повышении уровня билирубина выше 298-342 мкмоль/л. И чем выше уровень билирубина, тем выше риск энцефалопатии.

Профилактика желтушки у новорожденных

Лучшая профилактика желтухи новорожденных — это здоровый образ жизни мамы во время беременности, отказ от вредных привычек, полноценное питание.

Помимо этого, будущей матери необходимо сдать анализ для выявления резус-отрицательного фактора крови. Дети, рожденные от матери с резус-отрицательной кровью, попадают в группу риска заболевания желтухой. После рождения таких малышей тщательно осматривают и следят за содержанием в крови билирубина, а также определяют группу крови.

— С женщинами, у которых может родиться ребенок с гемолитической желтухой, работают уже во время беременности. Им вводят антирезусный гамма-глобулин, а при рождении ребенку сразу пережимают пуповину и берут анализы на билирубин. Если по анализам есть показания, то ребенок незамедлительно кладется на фототерапию, — добавляет врач-неонатолог Надежда Шуртакова. — Мама малыша тоже может повлиять на то, чтобы у ребенка не было желтушки. Ей нужно больше кормить ребенка в первые сутки, стараться, чтобы пришло молоко, чтобы ребенок не терял вес. Желтуха часто возникает при большой потере первоначального веса. Билирубин — жирорастворимое вещество, и если в организме новорожденного не хватает жиров, белков и углеводов, то на определенных величинах потери массы тела возникает желтуха.

Материнское молоко — самая лучшая пища для новорожденного, оно легко усваивается, быстрее стимулируется работа кишечника, он заселяется полезной микрофлорой, вырабатываются нужные ферменты. Все это помогает организму новорожденного быстрее и эффективнее справиться с желтушкой.

полное описание, симптомы и причины

Билирубин образуется, когда разрушается гемоглобин. В итоге кожа ребенка окрашивается в желтый цвет.

Неонатальная желтуха новорожденных – одно из самых распространенных состояний у малышей первых 2-х недель жизни, и это частая причина госпитализации в данной возрастной группе. Данное состояние проявляется клинически в первую неделю после рождения примерно у 60% детей, родившихся в срок, и 80% недоношенных. К счастью, тяжелая и затяжная желтуха новорожденных встречается не так часто: зачастую это легкое самокупирующееся состояние. Но если содержание билирубина повышено очень сильно, то это может вести к стойким неврологическим расстройствам и даже гибели.

Причины развития

Эритроциты в крови человека живут всего 120 дней. Потом они разрушаются, а на смену им приходят новые. В норме этот процесс самообновления происходит постоянно. Гемоглобин разрушенных эритроцитов преобразуется в билирубин, а тот затем обезвреживается в печени и попадает в кишку с желчью. Когда эти процессы нарушаются, билирубин накапливается в крови.

Говоря о причинах желтухи у новорожденных, для начала важно понимать, что она бывает конъюгационной и неконъюгационной – это зависит от того, какие фракции билирубина преобладают. При конъюгационной желтухе преобладает прямой (конъюгированный) билирубин – он обезврежен и готов к выведению из организма. При неконъюгационной преобладает непрямой (неконъюгированный) билирубин – он является нерастворимым, пока еще не обезврежен, а потому более токсичен.

Причины неконъюгационной желтухи

Неконъюгационная желтуха – самый распространенный тип неонатальной гипербилирубинемии. На нее приходится 75% случаев физиологической желтухи. В крови новорожденного много эритроцитов с так называемым фетальным гемоглобином, который после появления малыша на свет становится не нужен и должен замениться на «обычный» гемоглобин. Эти эритроциты отличаются короткой жизнью, они быстро и массированно разрушаются. Ситуация усугубляется тем, что активность фермента уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы (УГТ), необходимого для конъюгации билирубина, у новорожденного составляет лишь 1% по сравнению со взрослым. Иными словами, ресурсов печени попросту не хватает, чтобы обезвредить и вывести из организма весь билирубин. Чаще всего такая желтуха представляет собой физиологическое явление и не опасна: она развивается спустя 24 часа после рождения, достигает максимума через 36–48 ч.

и проходит в течение 2–3 недель.

Также причиной этого состояния могут стать следующие патологии:

Резус-конфликт между беременной женщиной и плодом . При этом материнские антитела проходят через плаценту и разрушают эритроциты плода
Конфликт по группам крови AB0
Дефекты мембран эритроцитов при таких патологиях, как наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз
Нарушения в работе ферментов эритроцитов
Внутричерепные кровоизлияния
Полицитемия – когда в крови чрезмерно увеличивается содержание эритроцитов

Сепсис – генерализованный воспалительный процесс, приводящий к разрушению кровяных телец.

Причины конъюгационной желтухи

Конъюгационная желтуха у новорожденных характеризуется повышением уровня прямого билирубина более 1,0 мг/дл. Такая гипербилирубинемия крайне редко бывает физиологической. Обычно она связана с патологиями печени и желчных протоков, которые требуют лечения:

Обструкция желчевыводящих протоков – их сужение. Обычно она вызвана такими патологиями, как кисты холедоха (общего желчного протока), атрезия желчевыводящих путей, неонатальный холелитиаз (желчнокаменная болезнь), неонатальный склерозирующий холангит.
К конъюгационной желтухе у младенцев способны приводить многие инфекции. Их вызывают вирусы краснухи, герпеса, ВИЧ, цитомегаловирусы, возбудители токсоплазмоза, сифилиса и др. Гипербилирубинемия развивается при септицемии.
Некоторые генетические заболевания
Идиопатический неонатальный гепатит
Гестационное аллоиммунное заболевание печени
Неонатальный гемохроматоз
Застой желчи, вызванный парентеральным питанием – когда питательные растворы вводятся внутривенно (при заболеваниях, когда питание естественным образом невозможно)

Факторы риска

Некоторые факторы повышают риск развития неонатальной гипербилирубинемии.

К ним относятся:

Преждевременные роды. Печень недоношенного ребенка хуже справляется с метаболизмом и выведением билирубина. Кроме того, недоношенные новорожденные зачастую меньше едят, у них меньше дефекаций, и за счет этого меньше билирубина выводится с калом.
Родовые травмы. Чем больше петехий/гематом появляется на теле ребенка во время родов, тем больше эритроцитов впоследствии разрушается в его организме.
Риск желтухи повышен у детей, которые плохо сосут грудь, при недостатке молока у женщины.
Исследования показывают, что риск неонатальной желтухи выше у детей восточноазиатского происхождения.

Патогенез

Итак, желтуха у новорожденных развивается за счет накопления билирубина в сыворотке крови. Каждую из вышеописанных причин можно отнести к одной из трех групп, им соответствуют типы желтухи:

Надпеченочная (гемолитическая желтуха новорожденных). Разрушение гемоглобина происходит очень быстро, в итоге образуется большое количество билирубина, и печень перестает справляться с его обезвреживанием, выведением. В данном случае в крови в первую очередь повышается уровень непрямого билирубина.
Печеночная – когда билирубина образуется нормальное количество, но он не утилизируется должным образом из-за патологий печени.
Подпеченочная, или механическая – когда ткань печени нормально справляется с обезвреживанием билирубина, но он не выводится из-за нарушения оттока желчи. Основная причина – патологии желчевыводящих путей, а в крови растет уровень прямого билирубина.

Параллельно билирубин откладывается в тканях – из-за этого кожа и приобретает желтый цвет.

Но это не единственное проявление гипербилирубинемии. Билирубин – токсичное соединение, оно влияет на весь организм. Если его уровень значительно повышен, то страдает головной мозг, развивается энцефалопатия, могут возникнуть стойкие неврологические нарушения. Билирубин способен проникать через гематоэнцефалический барьер – структуру, отделяющую центральную нервную систему (ЦНС) от кровеносного русла – и накапливаться в различных структурах головного мозга: стволе, гиппокампе, мозжечке, нервных центрах. Здесь он нарушает работу ферментов митохондрий, подавляет синтез ДНК и белков, вызывает разрывы в цепочках ДНК. Существует такой термин, как ядерная желтуха – это окрашивание в желтый цвет ядер в головном мозге.

Классификация

Некоторые классификации неонатальной гипербилирубинемии мы рассмотрели выше. Желтуха у новорожденных бывает конъюгационной и неконъюгационной; надпеченочной (гемолитической), печеночной и подпеченочной (механической).

Также важно знать об еще одной классификации:

Физиологическая желтуха считается не заболеванием, а естественной реакцией организма ребенка на новые условия. Чаще всего это состояние не требует лечения. Типичные проявления физиологической желтухи:

возникает спустя 24–36 часов после рождения
нарастает в течение трех-четырех дней
симптомы начинают исчезать после первой недели
на 2–3 неделе жизни симптомы полностью исчезают

Патологическая желтуха у новорожденных – следствие определенных патологий.

желтуха развивается в первые 24 часа или после первой недели жизни
желтуха сохраняется дольше 2 недель
уровень билирубина в крови повышается более 18 мг/дл (в других единицах измерения – более 308 мкмоль/л)
уровень билирубина растет более чем на 5 мг/дл/день (или на 86 мкмоль/л/день)
у ребенка на фоне гипербилирубинемии присутствуют симптомы, свидетельствующие о серьезном заболевании

Также выделяют еще две разновидности желтухи у новорожденных:

Желтуха грудного вскармливания отмечается примерно у одного из шести детей на грудном вскармливании, на первой неделе жизни. Причина в том, что ребенок получает недостаточное количество пищи, калорий и жидкости. Ситуация усугубляется тем, что у маленького ребенка не хватает кишечных бактерий, которые превращают билирубин в соединения, не способные всасываться обратно в кровоток.
Желтуха грудного молока развивается на 5–7 день жизни и достигает максимума на второй неделе. Она возникает, если в грудном молоке высока концентрация фермента бета-глюкуронидазы. Из-за нее конъюгированный билирубин в кишечнике превращается в неконъюгированный и всасывается обратно в кровоток.

Симптомы

Основной симптом желтухи у новорожденных – желтушность кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Обычно в первую очередь желтеет лицо. По мере нарастания уровня билирубина в крови, такую же окраску приобретает грудь, живот, ручки и ножки. Проще всего это обнаружить, осматривая кожу малыша при хорошем естественном освещении. Если надавить на кожу пальцем, то в этом месте она примет естественный цвет, а потом снова быстро пожелтеет. У смуглых деток желтуху заметить сложнее, но она хорошо видна на белках глаз и слизистой оболочке рта.

Для разных типов неонатальной гипербилирубинемии характерны определенные нюансы в клинической картине:

Тип желтухи	Особенности течения заболевания	Характерные особенности в клинической картине
Гемолитическая	Симптомы появляются на первые сутки жизни, зачастую в первые 12 часов. Желтушность кожи усиливается в течение 3–5 дней. Симптомы начинают уменьшаться в начале второй недели жизни и полностью исчезают на третьей неделе.	При резус-конфликте кожа зачастую имеет лимонный оттенок, так как желтуха возникает на фоне бледности. При AB0-конфликте кожа ярко-желтого цвета. Состояние ребенка сильно зависит от того, насколько быстро и массированно разрушаются эритроциты. Одни дети чувствуют себя удовлетворительно, а состояние других может быть тяжелым. Кал и моча обычно имеют нормальный цвет. В первые дни жизни у ребенка может быть увеличена печень и селезенка.
Конъюгационная желтуха	Обычно симптомы возникают не менее чем через 24 часа после рождения. Желтуха продолжает усиливаться после 4 дня жизни и проходит к концу 3 недели.	Кожа ребенка имеет оранжевый оттенок. Чаще всего состояние ребенка удовлетворительное, но может ухудшиться, если уровень билирубина поднимется очень сильно. Окраска мочи и кала не меняется. Печень и селезенка обычно не увеличиваются.
Механическая желтуха		Кожа ребенка приобретает зеленый оттенок. Обычно печень увеличивается и становится более плотной. Селезенка увеличивается в более редких случаях. Моча становится более темной, а стул обесцвечивается, потому что в кишечник не поступает желчь.
Печеночная желтуха	Желтуха появляется рано и протекает волнообразно.	Печень и селезенка увеличиваются в размерах. Появляются признаки повышенной кровоточивости, например, синяки на коже. Стул периодически становится обесцвеченным. Моча приобретает темно-желтую окраску.

К какому врачу обращаться?

Обычно желтуха у новорожденного возникает еще в родильном доме, поэтому врачи замечают ее, когда проводят периодические осмотры (в первые 48 часов жизни малыша рекомендуется осматривать каждые 8–12 часов). Если симптомы появились дома, то следует обратиться к педиатру. Необходимо показать ребенка врачу в тот же день в следующих случаях:

ярко-желтый или оранжевый цвет кожи
ребенок постоянно спит, с трудом просыпается или, наоборот, беспокоен и плохо засыпает
ребенок плохо сосет грудь или смесь из бутылочки
ребенок ведет себя очень беспокойно, постоянно капризничает
уменьшение количества мочеиспусканий и дефекаций: в норме в течение суток должно быть не менее 4–6 наполненных мочой подгузников и 3–4 дефекации

Если желтуха сопровождается некоторыми симптомами, то нужно немедленно вызывать «скорую помощь»:

ребенок постоянно плачет, громко кричит, и его долго не удается успокоить
ребенок лежит, изогнувшись дугой, с запрокинутой головкой
все мышцы ребенка сильно напряжены или, напротив, вялые, со сниженным тонусом
ребенок совершает непривычные движения глазными яблоками, закатывает глаза

Методы диагностики

Как мы отметили выше, обычно единственным проявлением неонатальной гипербилирубинемии становится желтушное окрашивание кожи. Врачу достаточно этого симптома, чтобы заподозрить данное состояние и назначить правильное обследование для уточнения диагноза. В большинстве современных клиник есть специальные устройства (билирубинометры), которые позволяют выявить повышенный уровень билирубина в крови, просто приложив специальный датчик к коже – на лоб или грудь. Это так называемое чрескожное определение уровня билирубина. Исследование длится всего пару секунд, врач сразу видит результат на дисплее прибора.

Более точный метод диагностики – определение уровня билирубина в сыворотке крови. Для этого у ребенка нужно взять кровь – обычно у новорожденного ее берут из пяточки. Такой анализ помогает определить уровень не только общего билирубина, но и его фракций – конъюгированного, неконъюгированного.

При повышении уровня общего билирубина более 18 мг/дл (308 мкмоль/л) у доношенных детей и более 10 мг/дл (171 мкмоль/л) у недоношенных назначают дополнительные анализы:

определение уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина
оценка гематокрита – процентного содержания клеток крови по отношению к ее жидкой части
исследование мазков крови – позволяет подсчитать количество клеток и оценить их внешний вид
подсчет ретикулоцитов – молодых форм эритроцитов
проба Кумбса – исследование, которое применяют для обнаружения эритроцит-связывающих антител на поверхности эритроцитов
определение группы крови AB0 и резус-фактора у матери и ребенка

По показаниям врачи назначают и другие исследования. Например, при подозрении на сепсис проводят посевы крови, мочи и спинномозговой жидкости. Если не удается выявить причину разрушения красных кровяных телец, то назначают измерение уровней ферментов эритроцитов.

Также врач может назначить биохимическое исследование крови, которое помогает оценить состояние и функцию печени. Исследуют такие показатели, как уровни АСТ и АЛТ, альбумина, фибриногена, холестерина и др. По показаниям проводят УЗИ печени и других органов брюшной полости.

Методы лечения

Физиологическая желтуха новорожденных чаще всего не приводит к проблемам со здоровьем, не вызывает долгосрочных последствий и не требует лечения, так как проходит самостоятельно. Врач может порекомендовать чаще кормить ребенка грудью и при необходимости смесями (10–12 раз в сутки): это помогает улучшить моторику кишечника и ускорить выведение билирубина из организма.

При желтухе грудного вскармливания рекомендация та же – увеличить частоту кормлений. Если уровень билирубина в крови поднимается более 18 мг/дл, то рекомендуется на 1–2 дня перевести ребенка на смеси для искусственного вскармливания. В это время женщине необходимо регулярно сцеживать молоко, чтобы сохранить лактацию и впоследствии вернуться к кормлению малыша грудью.

В остальных случаях применяют специальные методы лечения, преследующие две цели:

борьба с основным заболеванием, ставшим причиной патологической желтухи;
терапия, направленная на снижение уровня билирубина.

Для борьбы с неконъюгационной гипербилирубинемией используют фототерапию и обменное переливание крови.

Фототерапия

Если переводить с «врачебного» языка на «обычный», то фототерапия – это лечение светом. Ребенка раздевают и помещают под специальную лампу – на нем остается только подгузник и маска для защиты глаз. В данном случае применяют не ультрафиолет, а обычный свет. Наиболее эффективны лучи голубого цвета с длиной волны от 425 до 475 нм.

Суть процедуры в том, что под действием света неконъюгированный транс-билирубин превращается в растворимую форму – цис-билирубин. Его не нужно конъюгировать, он и так легко выводится печенью и почками, быстро покидая организм с калом и мочой. Обычно лечение продолжается 1–2 дня. Показания к проведению фототерапии определяются степенью желтухи у новорожденных и сроком беременности, на котором произошли роды:

Сроки родов (недели беременности)	Уровень билирубина в крови, при котором показана фототерапия
до 28	5–6 мг/дл
28–30	6–8 мг/дл
30–32	8–10 мг/дл
32–34	10–12 мг/дл
после 34	12–14 мг/дл

Обменное переливание крови

Обменное переливание крови относится к методам лечения второй линии. Его применяют, когда уровень билирубина повышен очень сильно, либо когда не удается получить эффект от фототерапии. Эта процедура помогает быстро удалить билирубин из кровотока при иммунном гемолизе. С помощью катетера, введенного в пупочную вену или иной кровеносный сосуд, у ребенка удаляют некоторое количество крови и заменяют ее на донорскую. В итоге из крови удаляются антитела, разрушающие эритроциты, а также красные кровяные тельца, которые уже частично разрушены и покрыты антителами. Если гипербилирубинемия вызвана резус-конфликтом, то донор должен быть резус-отрицательным, а если конфликтом по AB0 – донорская кровь должна быть первой группы.

Уровни билирубина, при которых показано обменное переливание крови, указаны в таблице:

Сроки родов (недели беременности)	Уровень билирубина в крови, при котором показано обменное переливание
до 28	11–14 мг/дл
28–30	12–14 мг/дл
30–32	13–16 мг/дл
32–34	15–18 мг/дл
после 34	17–19 мг/дл

Лечение конъюгационной желтухи

Схема лечения конъюгационной желтухи у новорожденных зависит от причины гипербилирубинемии:

При атрезии желчевыводящих путей показано хирургическое вмешательство, направленное на восстановление оттока желчи. Желательно выполнить его в первые два месяца жизни – это помогает добиться наилучшего результата. Проводят операцию Касаи (портоэнтеростомию по Касаи): хирург удаляет атрезированные протоки и соединяет оставшиеся с кишечником.
При инфекционных заболеваниях, вызывающих нарушение оттока желчи, применяют противомикробные препараты, в соответствии с характером возбудителя.
При нарушении синтеза желчных кислот в результате дефицита соответствующих ферментов в большинстве случаев помогают препараты холевой и хенодезоксихолевой кислоты.
При нарушениях обмена веществ проводят лечение, направленное на борьбу с основным заболеванием и улучшение функции печени.
При гестационной аллоиммунной болезни печени (когда материнские антитела проникают через плаценту и повреждают печень плода) эффективны внутривенные введения иммуноглобулина и обменное переливание крови.

Возможные осложнения

Редкое, но грозное осложнение неонатальной гипербилирубинемии – ядерная желтуха. Когда уровень билирубина в крови очень высок, то он проникает через гематоэнцефалический барьер, повреждает головной и спинной мозг. Повреждение головного мозга в данном случае называется печеночной (билирубиновой) энцефалопатией. Риск развития ядерной желтухи возникает при очень высоком уровне билирубина в крови, его быстром нарастании, отсутствии лечения желтухи у новорожденного.

На ранних стадиях ядерная желтуха проявляется такими симптомами, как:

плохой аппетит
беспокойство, повышенная раздражительность
частый громкий плач
вялость, сонливость
короткие эпизоды апноэ – остановки дыхания
сниженный мышечный тонус – ребенок становится похож на «тряпичную куклу»

По мере прогрессирования этого состояния, могут возникать приступы судорог, мышечные спазмы, из-за которых ребенок выгибает спину и шею, запрокидывает голову.

При дальнейшем прогрессировании повреждение ЦНС приводит к стойким неврологическим последствиям желтухи у новорожденных:

церебральный паралич
потеря слуха, которая может быть выражена в разной степени, от легкой до тяжелой, практически полной глухоты
отставание в психомоторном развитии, снижение способности к обучению
нарушение взора: люди, с таким последствием ядерной желтухи обычно смотрят не прямо перед собой, а вверх или из стороны в сторону

Лечение ядерной желтухи проводят путем обменного переливания крови.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный, если вовремя установлен диагноз и начато лечение. Ситуация ухудшается, если развивается ядерная желтуха. Это состояние сопровождается риском развития стойких неврологических расстройств и гибели ребенка.

Профилактика

Действенный метод профилактики желтухи у новорожденных – правильное кормление. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то в первые дни жизни должно быть 8–12 кормлений в день. При искусственном вскармливании в течение первой недели жизни малыш должен получать по 30–60 мл смеси каждые 2–3 часа.

При риске резус-конфликта во время беременности проводят следующие профилактические мероприятия:

Резус-отрицательным беременным, даже если в их крови не выявлено антител, проводят три курса десенсибилизации – их иммунную систему «приучают» не реагировать на резус-положительную кровь плода. Курсы терапии проводят на 10–22, 22–24 и 32–34 неделях беременности, они продолжатся по 10–12 дней.
Если у беременной женщины высок уровень резус-антител, и у нее в анамнезе были выкидыши или рождение ребенка с тяжелой гемолитической болезнью, назначают плазмаферез. Эта процедура помогает удалить из крови резус-антитела. Плазмаферез начинают проводить с 23–24 недель беременности и выполняют раз в неделю до родов.
Беременных с высоким риском резус-конфликта направляют на госпитализацию с 34–36 недель беременности – начиная с этого срока они находятся в стационаре под наблюдением врачей. В некоторых случаях госпитализация может быть показана и на более ранних сроках.

Главное

Желтуха новорожденных – состояние, при котором в крови повышается уровень билирубина – вещества, образующегося при разрушении гемоглобина эритроцитов.
Зачастую это физиологическое состояние, проявление адаптации организма новорожденного к новым условиям.
Основное и зачастую единственное проявление желтухи новорожденных – окрашивание кожи, слизистых оболочек и белков глаз в желтый цвет.
Обычно это состояние выявляют врачи в родильном доме. Если симптомы возникли после выписки из роддома – нужно сразу показать ребенка врачу.
Диагноз устанавливают по результатам осмотра ребенка и лабораторных исследований.
Лечение зависит от причин желтухи. Чаще всего применяют фототерапию, в более тяжелых случаях – обменное переливание крови.
Прогноз чаще всего благоприятный, если своевременно начато лечение.
В некоторых случаях развивается ядерная желтуха – состояние, при котором происходит поражение ЦНС. Оно способно приводить к стойким неврологическим нарушениям и иногда гибели ребенка.

Источники:

Володин Н.Н.,.Антонов А.Г., Аронскинд Е.В., Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В.,.Ковтун О.П., Мухаметшин Ф.Г., Паршикова О.В. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей // Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2006
Захарова И.Н., Горяйнова А.Н., Холодова И.Н., Майкова И.Д., Беленович Е.В., Тамбиева Е.В., Болбикова Е.В., Меленькина А.Н., Худякова А.А. Дифференциальный диагноз желтух у детей раннего возраста // Медицинский совет, 2016
Первишко О.В., Шашель В.А., Муравьева В.Н. Этапность лечения и исходы конъюгационных желтух у детей раннего возраста // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2015
Шабалов Н.П. Неонатология : учеб. пособие : в 2 т. // МЕДпресс-информ, 2006
Володина Н.Н., Мухина Ю.Г., Субарова А.И. Детские болезни : учеб. // Династия, 2011

Желтуха грудного молока — StatPearls

Стефани Браттон; Ребекка М. Канту; Митчелл Стерн.

Информация об авторе и организациях

Последнее обновление: 17 января 2023 г.

Непрерывное обучение

Желтуха от грудного молока — это разновидность желтухи, которая возникает у новорожденных в результате грудного вскармливания. Это происходит в течение первой недели жизни из-за аномального накопления билирубина, вызывающего желтоватое обесцвечивание кожи новорожденного, известное как желтуха. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение желтухи грудного молока и объясняется роль членов межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

Опишите этиологию желтухи грудного молока.
Обзор патофизиологии желтухи грудного молока.
Определить использование фототерапии при лечении пациенток с желтухой грудного молока.
Объясните важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для улучшения результатов лечения пациенток с желтухой грудного молока.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, является часто встречающейся клинической проблемой у новорожденных. Примерно у 60-80% всех доношенных или доношенных здоровых новорожденных в той или иной степени развивается гипербилирубинемия.[1] Определением неонатальной гипербилирубинемии обычно являются уровни общего билирубина в сыворотке (TSB) в пределах зоны высокого риска или выше 95-го процентиля для возраста в течение первых шести дней жизни. Когда уровень общего билирубина в сыворотке повышается, возникает желтоватое обесцвечивание кожи и склер ребенка, что называется желтухой. Неонатальная гипербилирубинемия чаще встречается у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании.[2] Двумя распространенными механизмами для этого являются «желтуха грудного вскармливания» и «желтуха грудного молока».

Желтуха грудного молока была впервые описана в 1963 г. Arias et al. отметили, что у некоторых детей, находящихся на грудном вскармливании, была неконъюгированная гипербилирубинемия, которая сохранялась после третьей недели жизни. [3] Желтуха грудного молока обычно проявляется на первой или второй неделе жизни и обычно спонтанно проходит даже без прекращения грудного вскармливания. Однако он может сохраняться в течение 8–12 недель жизни до разрешения.[2] Младенцы с желтухой грудного молока часто имеют более высокие пики билирубина в сыворотке и более медленное снижение по сравнению с тенденцией к гипербилирубинемии, связанной с другими этиологиями, что приводит к более длительному времени разрешения [4]. Перед постановкой диагноза желтухи грудного молока необходимо исключить патологические причины неконъюгированной гипербилирубинемии.

Этиология

Точная этиология желтухи грудного молока не установлена. Большинство предполагаемых этиологий связано с факторами, присутствующими в самом человеческом грудном молоке. Другие гипотезы предполагают наличие потенциальных генетических мутаций у пораженных новорожденных.

Некоторые факторы человеческого грудного молока, которые могут быть связаны с этиологией желтухи грудного молока, включают прегнан-3а, 20β-диол, интерлейкин IL1β, β-глюкуронидазу, эпидермальный фактор роста и альфа-фетопротеин.[5] Считается, что присутствие прегнан-3а, 20β-диола ингибирует конъюгацию билирубина, что, в свою очередь, препятствует экскреции билирубина. ß-глюкуронидаза представляет собой фермент, естественным образом присутствующий в организме, который деконъюгирует билирубин в щеточной кайме кишечника, что приводит к увеличению реабсорбции сыворотки вместо выделения [2]. Исследования показали, что активность этого фермента в молочных смесях незначительна, но она значительна в грудном молоке человека.[6] Считается, что интерлейкин IL1ß обладает холестатическим эффектом, который приводит к гипербилирубинемии.[5] Эпидермальный фактор роста присутствует в более высоких концентрациях в грудном молоке человека и в сыворотке младенцев, находящихся на строгом грудном вскармливании. Причина в том, что это вещество усиливает резорбцию билирубина в кишечнике и снижает перистальтику кишечника в неонатальном периоде, что приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина. [2] В сыворотке младенцев с желтухой грудного молока часто наблюдается повышенный уровень альфа-фетопротеина. Механизм, лежащий в основе этого, еще не изучен.

Несколько исследований показали, что мутации в кодирующей области гена UGT1A1 повышают риск развития желтухи грудного молока. Известно, что мутации в регуляторной области этого гена вызывают синдромы Криглера-Наджара и Жильбера, два синдрома, которые, как известно, вызывают стойкую гипербилирубинемию [7].

Эпидемиология

Частота желтухи грудного молока в Соединенных Штатах составляет от 20 до 30% новорожденных, которые в основном находятся на грудном вскармливании.[8] Ожидается, что примерно у 30-40% детей, находящихся на грудном вскармливании, уровень билирубина будет выше или равен 5 мг/дл, при этом примерно у 2-4% детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, уровень билирубина превысит 10 мг/дл на 3-й неделе жизни [1]. ] Международные исследования в таких странах, как Турция и Тайвань, показали, что от 20 до 28% новорожденных имели желтуху грудного молока в возрасте четырех недель. Также было отмечено, что общий уровень билирубина в сыворотке выше или равен 5 мг/дл.[7] Международная частота желтухи грудного молока широко не сообщается, но считается, что она аналогична частоте в Соединенных Штатах. Нет сообщений, демонстрирующих более высокую заболеваемость, связанную с полом.

Патофизиология

Прежде чем обсуждать механизм желтухи грудного молока, важно понять метаболизм билирубина у новорожденных и то, почему новорождённые вообще страдают от гипербилирубинемии. У новорожденных заметно повышенное производство билирубина по сравнению со взрослыми, что является вторичным по отношению к более высокому объему крови и концентрации гемоглобина, более короткой продолжительности жизни эритроцитов и физиологической незрелости ферментов печени. Сочетание этих факторов приводит к относительно высокой продукции неконъюгированной формы, которая не растворяется в воде. Для выведения билирубина из организма требуется превращение неконъюгированной формы в конъюгированную (водорастворимую). Процесс конъюгации происходит в гепатоците ферментом билирубин уридиндифосфат глюкуронозилтрансферазой (билирубин-UGT). Ген UGT1A1 кодирует продукцию этого фермента. Следовательно, люди с генетическими мутациями в этом гене не могут адекватно конъюгировать билирубин. Этот фермент также значительно менее активен у новорожденных, чем у взрослых, что приводит к менее эффективной конъюгации. После конъюгации и экскреции из гепатоцитов билирубин попадает в тонкую кишку, где под действием кишечной флоры превращается в стеркобилин и затем выводится из организма с калом.

У младенцев концентрация кишечной флоры, необходимой для этого процесса, ниже, чем у взрослых, что приводит к более высокой концентрации билирубина, остающегося в кишечном тракте. Фермент ß-глюкуронидаза деконъюгирует оставшийся в кишечнике билирубин. После этого процесса он возвращается в печень для повторной конъюгации через портальную циркуляцию. Этот процесс известен как «кишечно-печеночная циркуляция». Новорожденные имеют значительно более высокую активность фермента ß-глюкуронидазы и более проницаемую стенку кишечника, что приводит к более высоким концентрациям неконъюгированного билирубина и усилению энтерогепатической циркуляции [2].

Базовые и клинические исследования были проведены и все еще продолжаются для изучения патофизиологии желтухи грудного молока путем изучения влияния грудного молока на процессы, описанные выше.[9][10] Визуальная сводка метаболизма билирубина и предполагаемых механизмов желтухи грудного молока показана на рисунке 1.

Анамнез и медицинский осмотр

Желтуха грудного молока обычно проявляется в течение первых двух недель жизни у здорового в остальном ребенка, находящегося преимущественно на грудном вскармливании. Эти младенцы демонстрируют нормальную прибавку в весе с адекватным выделением мочи и стула [2]. Уровень общего билирубина в сыворотке выше 1,5 мг/дл в это время считается повышенным, но у большинства детей желтуха не проявляется, если уровень не выше 5 мг/дл. Если у младенца действительно появляется желтуха, это желтоватое обесцвечивание его кожи и/или склер обычно сначала отмечается на лице, а затем распространяется на туловище и конечности.

Обследование

Обследование пациентки с гипербилирубинемией должно включать обследование для исключения патологических причин гипербилирубинемии перед постановкой диагноза желтухи грудного молока. Во-первых, необходимо измерить уровни как неконъюгированного, так и конъюгированного билирубина. Уровни конъюгированного билирубина выше 1 мг/дл или 20% от общего уровня билирубина указывают на конъюгированную гипербилирубинемию (также известную как холестаз или прямая гипербилирубинемия). При подозрении на холестаз возникают такие расстройства, как атрезия желчевыводящих путей, неонатальный гепатит и другие нарушения экскреции билирубина. И желтуха грудного молока, и гемолитическая анемия вызывают повышение уровня неконъюгированного билирубина. Гемолитические причины гипербилирубинемии включают несовместимость по системе ABO, дефицит G6PD, наследственный сфероцитоз и другой гемолиз, опосредованный антителами. Оценка гемолиза должна состоять из прямого теста Кумбса, измерения гемоглобина, гематокрита и количества ретикулоцитов, мазка периферической крови и генетического тестирования.

Врач должен учитывать другие негемолитические причины длительной гипербилирубинемии, такие как синдром Криглера-Наджара или синдром Жильбера, но не должен исследовать их, если желтуха не сохраняется дольше, чем ожидается при желтухе грудного молока. Галактоземия и гипотиреоз также могут вызывать неконъюгированную гипербилирубинемию, поэтому их следует исключить.

Лечение/управление

Лечение не требуется при желтухе грудного молока, за исключением случаев, когда уровень общего билирубина в сыворотке новорожденного превышает рекомендации по фототерапии, рекомендованные Американской академией педиатрии (AAP). [12] Первым этапом лечения является фототерапия. Он работает, используя свет для преобразования молекул билирубина в водорастворимые изомеры, которые организм может выделять. Если уровень общего билирубина в сыворотке остается ниже 12 мг/дл, рекомендуется продолжать грудное вскармливание. Если уровень общего билирубина в сыворотке выше 12 мг/дл, но ниже уровня фототерапии, и дальнейшее исследование не показывает признаков гемолиза, рекомендуется также продолжать грудное вскармливание. Когда билирубин превышает 20, может быть полезным кратковременное прекращение грудного вскармливания на 24 часа.