Что такое внебольничная пневмония у детей: Причины пневмонии у детей | Компетентно о здоровье на iLive

• Диагностика
  • Компьютерная томография
  • МРТ диагностика
  • Медицинские манипуляции
  • Обследование организма
  • Эндоскопия (эндоскопические исследования)
  • Радионуклидная диагностика
  • Рентген (рентгенологические исследования)
  • Ультразвуковая диагностика (УЗИ)
• Лечение
  • Операции
  • Врачебные специальности
  • Лечение болезней
  • Обзор лекарственных средств
  • Нетрадиционная медицина
  • Стволовые клетки
  • Физиотерапия
  • Переливание крови
  • Трансплантация
• Болезни
  • Беременность, роды и послеродовой период
  • Синдромы
  • Хирургические болезни
  • Болезни зубов (стоматология)
  • Болезни молочных желез (маммология)
  • Болезни суставов, мышц и соединительной ткани (ревматология)
  • Рак (онкология)
  • Болезни иммунной системы (иммунология)
  • Болезни крови (гематология)
  • Болезни сердца и сосудов (кардиология)
  • Психическое здоровье (психиатрия)
  • Травмы и отравления
  • Болезни кожи и подкожной клетчатки (дерматология)
  • Болезни легких, бронхов и плевры (пульмонология)
  • Болезни уха, горла и носа (отоларингология)
  • Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (эндокринология)
  • Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (венерические болезни)
  • Гинекологические болезни (гинекология)
  • Болезни глаз (офтальмология)
  • Болезни детей (педиатрия)
  • Болезни печени и желчных путей
  • Болезни прямой кишки и анальной области
  • Болезни нервной системы (неврология)
  • Болезни желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерология)
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Болезни мочеполовой системы
• Анализы
  • Анализы на гормоны
  • Гематологические исследования
  • Генетические исследования
  • Определение наркотиков
  • Пренатальная диагностика
  • ПЦР (Полимеразная цепная реакция, ПЦР-диагностика)
  • Серологические исследования
  • Токсикологические исследования
  • Онкомаркеры
  • Диагностика аутоиммунных заболеваний
  • Иммунитет
  • Исследование системы гемостаза

Внебольничная пневмония у детей. О выборе антибиотиков

• установка диагноза внебольничной пневмонии в первые 48 часов после госпитализации
• наличие лихорадки или воспалительных изменений в общем анализе крови, 
• наличие респираторных симптомов, 
• рентгенологическое подтверждение пневмонии 

Результаты проведенного исследования

Авторы исследования пришли к выводу, что терапия внебольничной пневмонии у детей антибиотиками узкого спектра действия — не уступает терапии антибиотиками широкого спектра действия. Они отмечают, что по их результатам, только 33% детей получали антибиотики узкого спектра действия, и предполагают, что такое положение вещей является неверным, и терапия антибиотиками широкого спектра действия могла бы назначаться реже.

Лечение внебольничной пневмонии — диагностика, симптомы и лечение

Лечение внебольничной пневмонии

Лечение проводится на дому или стационарно, зависимо от тяжести болезни. Подбор лекарственных средств зависим от возрастной категории: не достигшие 60 лет и без сопутствующих заболеваний, за 60 лет или больные с серьезными болезнями независимо от возраста. Также разделяют детей до полугода, до пяти лет и старшую детскую группу.

Важно вовремя подобрать и применить лечение. Выделяют: . — Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии проводится первоочередно.

В идеале, сначала проводят анализ на определение возбудителя и его чувствительность к препаратам, но в реалиях, лечение назначают эмпирически, поскольку терять драгоценное время, когда каждый день без лечения приближает пациента к летальному концу, не может позволить себе ни один медицинский сотрудник. Выбирая пути введения препарата — перорально, парентерально, внутриплеврально, эндобронхиально, чаще всего отдают предпочтение внутривенному введению. Именно при этом способе максимально быстро лекарство проникает в кровь, набирается достаточная концентрация в очагах воспаления и поддерживается достаточная концентрация, огибая прямое влияние на другие органные системы. Начинать стоит с антибиотика с обширным действием и минимальной токсичностью. К таковым относятся следующие группы: пенициллины-полусинтетики, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды и тетрациклины.

— Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии проводится первоочередно. В идеале, сначала проводят анализ на определение возбудителя и его чувствительность к препаратам, но в реалиях, лечение назначают эмпирически, поскольку терять драгоценное время, когда каждый день без лечения приближает пациента к летальному концу, не может позволить себе ни один медицинский сотрудник. Выбирая пути введения препарата — перорально, парентерально, внутриплеврально, эндобронхиально, чаще всего отдают предпочтение внутривенному введению. Именно при этом способе максимально быстро лекарство проникает в кровь, набирается достаточная концентрация в очагах воспаления и поддерживается достаточная концентрация, огибая прямое влияние на другие органные системы. Начинать стоит с антибиотика с обширным действием и минимальной токсичностью. К таковым относятся следующие группы: пенициллины-полусинтетики, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды и тетрациклины.

При сочетанном этиопатогенезе, а это 10 — 45% всех случаев внебольничной пневмонии, стоит полагаться на полученный в течении нескольких дней посев на чувствительность и произвести замену антибиотика при необходимости. Также зная возбудитель внебольничной пневмонии возможно снизить стоимость лечения, минимизировать количество назначаемых лекарств, провести селекцию резистентных штаммов, превентировать побочные эффекты.

Внебольничная пневмония у детей лечится следующими препаратами: до 6 месяцев назначают макролидовую группу, не старше 5 лет применима пенициллинотерапия, детям старше 5 лет при типичной флоре – пенициллины, атипичной – макролиды.

— Симптоматическое лечение включает: жаропонижающие и НПВП, антиаллергенные, бронходилятаторы, муколитики, отхаркивающие, сердечные препараты, витаминотерапию.

— Патогенетически применима инфузионная дезинтоксикация, оксигенотерапия, подключение аппаратов искусственного дыхания, плазмаферез.

— Подключают обязательно физиотерапевтические методы: ингаляции при помощи небулайзеров, электрофорез, УВЧ и ДМВ-терапию, вибрационный и перкуссионный массаж.

— Больной придерживается режима: отдых, диета с легко усваиваемыми продуктами, обильное теплое питье, компрессы.

— Если ребёнок лечится дома, то участковым врачом может организовывается «стационар на дому». Важно помнить, что в помещении воздух должен быть увлажнён, хорошо проветрено — это успокаивает дыхание и сокращает обезвоживание. Не рекомендуется злоупотребление жаропонижающими — это снижает действие антибиотиков, а как раз при температуре до 38.5°С организм может дать полноценный отпор патогенным микробам.

Внебольничная пневмония лечение у детей в домашних условиях

Перед лечением врач должен осмотреть ребёнка – синие губки, бледность, изменения в функции дыхания, кашель и другие симптомы уже могут натолкнуть специалиста на мысль о наличии пневмонии.

Основные обследования, которые проводятся для уточнения диагноза:

• рентгеновское исследование состояния лёгочной системы;
• фибробронхоскопия – эндоскопический метод диагностики бронхов;
• анализы крови – общий и биохимический;
• изучение образца мокроты;
• тестирование газообмена в лёгких;
• анализы мочи на антигены;
• сывороточная реакция на чужеродные белки методом серодиагностики.

Дополнительно используется компьютерная и магнитно-резонансная томография, полимеразная реакция – способ сканирования инфекционных микроорганизмов с помощью молекулярной биологии.

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с целью исключить такие заболевания, как туберкулёз, тромбоэмболию, онкологические новообразования, сердечную недостаточность.

Когда диагностирована внебольничная пневмония, лечение у детей в домашних условиях может проводиться, если очаг воспаления небольшой, а ребёнку больше чем три года. Детям до трёх лет показано обязательное помещение в стационар, поскольку терапия болезни комплексная и сочетает разные способы воздействия.

Рекомендуем: Внебольничная пневмония у взрослых: симптомы и лечение

Другие показания к госпитализации:

• хроническая форма воспаления лёгких;
• нарушения кровообращения;
• у грудных детей – пороки внутриутробного развития;
• риск осложнений.

Сюда можно отнести и неблагоприятные условия жизни маленьког

Отчет о клиническом случае и текущие дилеммы лечения

Устойчивость к макролидам в США растет и требует внимательного рассмотрения при обращении к пациенту с подозрением на пневмонию в клинике неотложной помощи. Это тематическое исследование иллюстрирует потенциально серьезные последствия неудачного лечения после назначения макролидов при внебольничной бактериальной пневмонии. Кроме того, кратко обсуждаются вытекающие из этого дилеммы лечения, с которыми в настоящее время сталкиваются врачи.

1.Введение

Ежегодно более 4 миллионов амбулаторных пациентов проходят лечение от внебольничной пневмонии (ВП) в Соединенных Штатах (США) [1], примерно 80% из них проходят лечение амбулаторно [2]. Внебольничная бактериальная пневмония (CABP) является распространенным заболеванием в условиях оказания неотложной медицинской помощи, однако многие поставщики недооценивают смертность, связанную с пневмонией, и недооценивают ее частоту — CABP фактически является ведущей причиной инфекционной смерти среди взрослых и ее численности. смертей выше, чем рак груди или простаты [3].

В этом отчете описываются общие исторические данные и результаты физикального обследования при АКШ и использование традиционных и более современных диагностических инструментов, а также дилеммы лечения, с которыми в настоящее время сталкиваются клиницисты.

Streptococcus pneumoniae остается ведущей бактериальной причиной пневмонии в Соединенных Штатах и ​​во всем мире. Более того, особую озабоченность органов общественного здравоохранения и клиницистов вызывает тот факт, что S. pneumoniae быстро становится более устойчивым к доступным в настоящее время антибиотикам, в результате чего на первый план выходят новые серотипы фенотипа, известные как лекарственно-устойчивые S. pneumoniae (DRSP).

Эти серотипы DRSP особенно устойчивы к доступным в настоящее время макролидам, таким как азитромицин. S. pneumoniae устойчивость к макролидам достигает 60% и более в некоторых регионах США [1]. Текущие рекомендации IDSA / ATS по ведению ВП (скоро будут обновлены) рекомендуют использование альтернативы макролидам в областях, где «высокоуровневый» (минимальная ингибирующая концентрация [МИК] ≥ 16 мкМ г / мл) макролидов -устойчивый S.pneumoniae превышает 25% [4]. Имейте в виду, что в настоящее время эти области включают всю территорию США, за исключением горных регионов, определенных CDC [5]. Несмотря на это, макролиды используются для лечения примерно 40% случаев CABP в США [6].

Клиницисты также должны знать о взаимосвязи между пневмонией и гриппом. Грипп — фактор, предрасполагающий к развитию пневмонии, особенно у пожилых людей и людей с сопутствующими заболеваниями (см. Ниже). Действительно, пневмония является наиболее частым серьезным осложнением гриппа и приводит к значительной заболеваемости и смертности.

2. Описание клинического случая

66-летний мужчина поступил в клинику неотложной помощи с 4-дневным анамнезом сухого кашля, переходящим в ржавую мокроту, внезапным появлением озноба накануне вечером, субъективной лихорадкой и недомоганием. . Первоначально мужчина думал, что у него простуда, но симптомы ухудшились, и он «почти не спал прошлой ночью из-за всего этого кашля».

Он отрицал одышку, но предположил, что, возможно, дышит «немного быстрее, чем обычно». Он рассказал, что по дороге в клинику он почувствовал резкую боль в груди справа после особенно длительного приступа кашля.Он отрицал отек ног, ортопноэ или боль в груди слева / за грудиной. Он также отрицал наличие симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты или диареи). Его прошлый медицинский анамнез включал гипертонию и гиперхолестеринемию. Он сообщил, что не использовал антибиотики в предыдущие три месяца.

Он очень хотел «найти что-нибудь, чтобы прояснить это», так как через неделю планировал посетить свадьбу своей первой внучки на Карибах.

3. Медицинский осмотр

В целом мужчина выглядел усталым и немного «размытым».Его жизненные показатели были следующими: (i) Температура (F): 101,3 (ii) Артериальное давление (мм рт. Ст.): 128/76 (iii) ЧСС (уд / мин): 102 (iv) ЧД (уд / мин): 24 (v) SpO ₂ (%): 94 При респираторном исследовании выявлено легкое тахипноэ с тупостью от перкуссии над нижним правым легким. Аускультация выявила снижение шума дыхания в той же области, но без хрипов и хрипов.

За исключением легкой тахикардии с регулярным ритмом, оставшаяся часть физического осмотра была нормальной. Набухания яремной вены или отека стопы не было.Для сравнения и рассмотрения другие теоретические результаты физикального обследования, которые могли бы свидетельствовать о пневмонии, представлены в таблице 1 [7], а дифференциальный диагноз — в таблице 2.

(i) Дополнительные звуки дыхания (хрипы / хрипы, хрипы, хрипы) (ii) Снижение интенсивности дыхательных звуков (iii) Притупление к перкуссии (iv) Лимфаденопатия (v) Плевральные трение, руб. (vi) (vii) Пародонтальный (viii) Буллезный (ix) Кожный

a может указывать на Legionella этиология; b может указывать на анаэробную и / или полимикробную инфекцию; c может указывать на инфекцию пневмонии Mycoplasma ; d может указывать на инфекцию Nocardia через гематогенное распространение из легочного очага.

Если у пациента сопутствующая боль в груди, учтите следующее: (i) MI (ii) Напряженный пневмоторакс (iii) Разрыв пищевода (iv) Перикардиальный выпот (v) Расслоение аорты (vi) Аневризма аорты (vii) Легочная эмбол (viii) Аспирация / пневмонит (ix) Ателектаз (x) РСВ / бронхиолит (xi) Острый бронхит (xii) ХОБЛ (xiii) Аспирация инородного тела (xiv) Грибковая пневмония (xv) Абсцесс легкого (xvi) PCP (xvii) Дыхательная недостаточность ure (xviii) Вирусная пневмония (xix) Новообразование (xx) Астма

ИМ, инфаркт миокарда; RSV, респираторно-синцитиальный вирус; ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; PCP, Pneumocystis jirovecii пневмония.

4. Результаты диагностики

«Золотым стандартом» диагностики CABP является рентгенография грудной клетки. При подозрении на пневмонию на основании анамнеза настоящего заболевания, субъективных симптомов и физического осмотра врач должен получить стандартную рентгенограмму грудной клетки с ПА и боковыми проекциями. Рентген грудной клетки также может помочь «исключить» другие потенциальные причины симптомов, даже если инфильтраты не всегда могут быть видны для подтверждения CABP при некоторых ранних проявлениях CABP.Рентгенограмма грудной клетки мужчины выявила нижнедолевую пневмонию без выпота (рис. 1).

В таблице 3 показаны избранные результаты полного подсчета клеток крови (CBC) и панели полного метаболизма (CMP). Обратите внимание, что уровень лейкоцитов пациента (4200 клеток / мкл) и процент лимфоцитов (12%) были ниже нормы (18–40%).

Количество клеток крови Тест функции печени Базовая метаболическая панель WBC (клетки / µ L): 4200 (i ) Нейтрофилы: 72% (a) Полосы: 0% (ii) Лимфоциты: 12% Тромбоциты (клетки / мл): 180000 Общий белок (г / дл): 7. 1 Альбумин (г / дл): от 3,9 до 5,0 Общий билирубин (мг / дл): 0,6 АСТ (МЕ / л): 18 АЛТ (МЕ / л): 23 AlkP (МЕ / л): 98 Натрий (мэкв / л): 138 Калий (мэкв / л): 4,2 Хлорид (ммоль / л): 99 Кальций (мг / дл): 8 CO 2 (/ л): 28 BUN ( мг / дл): 17 Креатинин (мг / дл): 1,1 Глюкоза (мг / дл): 87

AlkP, щелочная фосфатаза; АЛТ, аланинаминотрансфераза; AST, аспартатаминотрансфераза; Общий анализ крови — общий анализ крови; CMP, полная метаболическая панель; BUN, азот мочевины крови; WBC, лейкоциты.

Хотя в этом случае и не проводилось до начала лечения, другие варианты тестирования могли включать посев крови, анализ мочи на антиген на S. pneumoniae и Legionella, а также посев мокроты. Подавляющее большинство центров неотложной помощи не имеют возможности проводить посев крови или собирать образцы мокроты, а многие на данный момент не проводят рутинный сбор образцов антигена в моче у пациентов с предполагаемой пневмонией.

5. Обсуждение

5.1. Стратификация риска

Первоначальная стратификация риска при CABP помогает определять диагноз, принимать решения о лечении и расположение пациента. Госпитализация является важным экономическим фактором при CABP, поскольку стоимость стационарного лечения пневмонии логарифмически выше, чем амбулаторного лечения (например, около 27 000 долларов против 2 000 долларов за эпизод, соответственно) [9, 10].

Более того, пациентов с низким риском CABP следует лечить амбулаторно, когда это возможно, чтобы избежать осложнений суперинфекций, приобретенных в больнице, и тромбоэмболических событий [11].Пациенты с АКШ, получающие амбулаторное лечение, также с большей вероятностью вернутся к работе и другим видам деятельности быстрее, чем поступившие, в то время как большинство пациентов предпочитают лечиться амбулаторно [12].

Поставщики медицинских услуг, принимающие решения о лечении в месте оказания помощи, должны учитывать препятствия для амбулаторного лечения, такие как слабость, отсутствие реакции на предыдущую терапию, серьезные социальные или психиатрические проблемы, злоупотребление психоактивными веществами, бездомность и нестабильные условия жизни.

Прогностические модели, такие как оценка PORT (на основе системы оценки индекса тяжести пневмонии [PSI]) или оценки тяжести заболевания, такие как критерии CURB-65, могут помочь в принятии решения об амбулаторном лечении [4] .

Шкала CURB-65 — это простой способ определения степени тяжести пневмонии. Используя CURB-65, поставщики назначают по 1 баллу за каждый критерий, показанный на Рисунке 2. Если индивидуум набрал 1 балл или меньше, амбулаторное лечение целесообразно; 2 балла указывают на госпитализацию и стационарное лечение. Больше или равно 3 балла требует стационарного лечения в отделении интенсивной терапии [13]. В случае нашего пациента оценка CURB-65 была равна 1, при этом одна оценка была присвоена на основании его возраста 66 лет. Он не соответствовал ни одному из других критериев CURB-65.

Пневмония у детей — что вам нужно знать

1. CareNotes
2. Пневмония у детей

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое пневмония?

Пневмония — это инфекция одного или обоих легких. Пневмония может быть вызвана бактериями, вирусами, грибами или паразитами.Вирусы обычно являются причиной пневмонии у детей. У детей с вирусной пневмонией также может развиться бактериальная пневмония. Часто пневмония начинается после инфекции верхних дыхательных путей (носа и горла). Это приводит к скоплению жидкости в легких, затрудняя дыхание. Пневмония также может развиться, если в легкие попадает инородный материал, например пища или желудочная кислота.

Что может увеличить риск пневмонии у моего ребенка?

• Преждевременные роды
• Вдыхание пассивного курения
• Астма или определенные генетические нарушения, например серповидноклеточная анемия
• Пороки сердца, такие как дефект межжелудочковой перегородки (VSD), дефект межпредсердной перегородки (ASD) или открытый артериальный проток (PDA)
• Плохое питание
• Слабая иммунная система
• Проведение времени в людном месте, например в детском саду

Каковы признаки и симптомы пневмонии?

Признаки и симптомы зависят от возраста вашего ребенка и причины его или ее пневмонии. Признаки и симптомы бактериальной пневмонии обычно проявляются быстрее, чем вирусной пневмонии. У вашего ребенка может быть любое из следующего:

• Лихорадка или озноб
• Кашель
• Одышка или затрудненное дыхание
• Боль в груди при кашле или глубоком дыхании ребенка
• Боль в животе возле ребер ребенка
• Плохой аппетит
• Плачет больше обычного или более раздражительный или суетливый, чем обычно
• Бледные или голубоватые губы, ногти или ногти на ногах

Как узнать, что у моего ребенка проблемы с дыханием?

• Ноздри вашего ребенка открываются шире, когда он делает вдох.
• Кожа вашего ребенка между его или ее ребрами и вокруг его или ее шеи втягивается с каждым вдохом.
• Ваш ребенок хрипит, это означает, что вы слышите высокий звук, когда он или она выдыхает.
• Ваш ребенок часто дышит:
  • Более 60 вдохов за 1 минуту для новорожденных в возрасте до 2 месяцев
  • Более 50 вдохов в минуту для ребенка от 2 до 12 месяцев
  • Более 40 вдохов в минуту для ребенка старше 1-5 лет
  • Более 20 вдохов в 1 минуту для ребенка старше 5 лет

Как диагностируется пневмония?

Лечащий врач вашего ребенка осмотрит вашего ребенка и послушает его или ее легкие. Сообщите врачу, если у вашего ребенка есть другие заболевания. Вашему ребенку также может понадобиться любое из следующего:

• Рентген грудной клетки может показать признаки инфекции в легких вашего ребенка.
• Анализы крови могут показать признаки инфекции или бактерий, вызывающих пневмонию вашего ребенка.
• Образец слизи собирают и проверяют на микроб, вызывающий болезнь вашего ребенка. Это может помочь лечащему врачу вашего ребенка выбрать лучшее лекарство для лечения инфекции.
• Пульсоксиметрия измеряет количество кислорода в крови вашего ребенка.

Как лечится пневмония?

Если у вашего ребенка пневмония тяжелая, врач может попросить вашего ребенка остаться в больнице для лечения. Проблемы с дыханием, обезвоживание, высокая температура и потребность в кислороде — вот причины, по которым следует оставаться в больнице.

• Антибиотики могут быть назначены, если у вашего ребенка бактериальная пневмония.
• НПВП , например ибупрофен, помогают уменьшить отек, боль и жар.Это лекарство доступно по назначению врача или без него. НПВП могут вызывать желудочное кровотечение или проблемы с почками у некоторых людей. Если ваш ребенок принимает лекарство, разжижающее кровь, всегда спрашивайте, безопасны ли для него НПВП. Всегда читайте этикетку лекарства и следуйте инструкциям. Не давайте эти лекарства детям в возрасте до 6 месяцев без указания лечащего врача.
• Ацетаминофен уменьшает боль и жар. Доступен без назначения врача.Спросите, сколько давать ребенку и как часто. Следуйте инструкциям. Прочтите этикетки всех других лекарств, которые использует ваш ребенок, чтобы узнать, содержат ли они также ацетаминофен, или спросите своего врача или фармацевта. При неправильном приеме ацетаминофен может вызвать повреждение печени.
• Вашему ребенку может потребоваться дополнительный кислород , если его уровень кислорода в крови ниже, чем должен быть. Ваш ребенок может получать кислород через маску, надетую ему на нос и рот, или через маленькие трубки, помещенные в его ноздри.Перед тем, как снимать маску или кислородную трубку, проконсультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка.

Как я могу справиться с симптомами моего ребенка?

• Дайте вашему ребенку как можно больше отдыхать и спать. Ваш ребенок может быть более уставшим, чем обычно. Отдых и сон помогают телу вашего ребенка выздороветь.
• Давайте ребенку жидкости, как указано. Жидкости помогают вашему ребенку разжижать слизь и предохраняют его или ее от обезвоживания. Спросите, сколько жидкости следует пить ребенку каждый день и какие жидкости лучше всего подходят для него.Лечащий врач вашего ребенка может порекомендовать воду, яблочный сок, желатин, бульон и фруктовое мороженое.
• Используйте увлажнитель с прохладным туманом , чтобы повысить влажность воздуха в доме. Это может облегчить вашему ребенку дыхание и помочь уменьшить его или ее кашель.

Как можно предотвратить пневмонию?

• Не позволяйте никому курить рядом с вашим ребенком. Дым может ухудшить кашель или дыхание вашего ребенка.
• Сделайте прививки вашему ребенку. Вакцины защищают от вирусов или бактерий, вызывающих такие инфекции, как грипп, коклюш и пневмония.
• Предотвратить распространение микробов. Часто мойте руки и руки ребенка с мылом, чтобы предотвратить распространение микробов. Не позволяйте ребенку делиться едой, напитками или посудой с другими людьми.
• Держите ребенка подальше от других больных с симптомами респираторной инфекции. К ним относятся боль в горле или кашель.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

• Вашему ребенку меньше 3 месяцев, и у него высокая температура.
• Ваш ребенок с трудом дышит или хрипит.
• Губы или ногти вашего ребенка голубоватые или серые.
• Кожа вашего ребенка между ребрами и вокруг шеи втягивается с каждым вдохом.
• У ​​вашего ребенка есть один из следующих признаков обезвоживания:
  • Плач без слез
  • Головокружение
  • Сухость во рту или потрескавшаяся губа
  • Более раздражительный или суетливый, чем обычно
  • Соннее обычного
  • Мочеиспускание меньше обычного или совсем не мочеиспускание
  • Впавшее мягкое пятно на макушке у ребенка младше 1 года

Когда мне следует связаться с лечащим врачом моего ребенка?

• У ​​вашего ребенка температура 102 ° F (38.9 ° C) или выше 100,4 ° F (38 ° C), если вашему ребенку меньше 6 месяцев.
• Ваш ребенок не может перестать кашлять.
• Ваш ребенок рвет.
• У ​​вас есть вопросы или опасения по поводу состояния вашего ребенка или ухода за ним.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать уход за своим ребенком. Узнайте о состоянии здоровья вашего ребенка и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг вашего ребенка, чтобы решить, какое лечение вы хотите для своего ребенка.Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc., защищенной авторским правом.или IBM Watson Health

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Подробнее о детской пневмонии

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у детей

Рецидивирующая или постоянная пневмония

Рецидивирующая или стойкая пневмония Нижних дыхательных путей Доктор Т. Авенант Рецидивирующая или стойкая пневмония Определения Рецидивирующая пневмония более двух эпизодов пневмонии за 18 месяцев Постоянная пневмония

Подробнее

PNEUMONIA Дебра Мерсер BSN, RN, RRT

ПНЕВМОНИЯ Дебра Мерсер BSN, RN, RRT 1 Цели После этой презентации участник продемонстрирует понимание пневмонии путем успешного завершения Пневмонии I. Q. Тест (7 или более правильных

Подробнее

Почему некоторые антибиотики не работают?

Почему некоторые антибиотики не работают? Пэтти У. Райт, доктор медицины. Апрель 2010 г. Цель Обрисовать общие причины, по которым антибактериальная терапия неэффективна, и как этого можно избежать. И чтобы научить вас немного о

Подробнее

Диагностика и лечение кашля

Диагностика и лечение кашля а.диагноз: — подробности анамнеза — медицинский осмотр — обследование b. Лечение кашля Подробный анамнез дает ценные ключи к разгадке этиологии кашля — острый или

Подробнее

Внебольничная пневмония

CORAM S VOLUME 7 Coram, LLC. является ведущим национальным поставщиком услуг по инфузии на дому, включая альтернативные медицинские учреждения и специализированные аптеки. 12450 E. Arapahoe Rd, Suite A, Centennial, CO

Подробнее

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV)

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) Что это такое? — распространенный вирус, поражающий слизистую оболочку дыхательных путей — нос, горло, дыхательное горло, бронхи и бронхиолы (дыхательные пути легких).RSV найдено

Подробнее

Легочные паттерны VMA 976

Легочные паттерны VMA 976 Легочные паттерны Какие легочные паттерны обычно описываются в ветеринарии? ЛЕГКИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ Нормальный альвеолярный интерстициальный структурированный / узловой неструктурированный бронхиальный

Подробнее

Другие причины лихорадки

Т е ч н а л е н и е С е м е н а р ы Другие причины лихорадки Лихорадочное заболевание Причины лихорадки через семь дней Обратный возврат к специалисту — обзор боррелиоза Адаптация JHR Обзор ангины Профилактика

Подробнее

Инфекция мочеиспускательного канала

Обзор инфекций мочевыводящих путей Посев мочи ВСЕГДА следует интерпретировать в контексте анализа мочи и симптомов пациента.Если у пациента нет признаков инфекции в анализе мочи, нет симптомов

Подробнее

ВРЕМЕННЫЕ УКАЗАНИЯ ECDC

ВРЕМЕННОЕ РУКОВОДСТВО ECDC Временное руководство ECDC для общественного здравоохранения по ведению случаев и контактов при заражении новым вирусом гриппа A (h2N1) Версия 3, 19 мая 2009 г. ECDC намеревается выпустить серию промежуточных

Подробнее

Новости о коклюше при коклюше

3 мая, 1 Уважаемые поставщики медицинских услуг округа Китсап! Это обновленная информация о нашем текущем состоянии случаев коклюша здесь, в округе Китсап.В настоящее время у нас есть 35 случаев, как указано ниже. См. Эпидемиологическую кривую (рисунок

). Подробнее

АНТИБИОТИКИ ПРИ СЕПСИСЕ

АНТИБИОТИКИ ПРИ СЕПСИСЕ Дженнифер Курелло, фармацевт, клинический фармацевт BCPS, Программа управления противомикробными препаратами при инфекционных заболеваниях Рональд Рейган Медицинский центр UCLA 27 октября 2014 г. Сила антибиотиков

Подробнее

ДЛЯ ИНФОРМАЦИИ КОНТАКТ:

НОВОСТИ ДЛЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ КОНТАКТОВ: Кэролайн Кальдерон Бейсли Дебора К.Трэверс Директор по здравоохранению Директор отдела здоровья семьи Тел. [203] 622-7836 Тел. [203] 622-7854 10 сентября 2014 г. Для немедленного освобождения

Подробнее

Шейная лимфаденопатия

Шейная лимфаденопатия Введение Существуют различные классификации лимфаденопатии, но простая и клинически полезная система — это классифицировать лимфаденопатию как «генерализованную», если лимфатических узлов

. Подробнее

Инфекции кожи и мягких тканей: новые микробы, старые лекарства Заявление о раскрытии информации Спонсор: Goodman Photographic Представлено: Dr.Кристофер Вибе, доктор медицины, CCFP (EM) Представлен: Отделение Британской Колумбии, Канадское общество больниц

Подробнее

Сентябрь 2008 г. [KT 168] Sub. Код: 2063 ОБСЛЕДОВАНИЕ НА СТЕПЕНЬ Доктора медицины Отделение XVII Туберкулез и респираторные заболевания. НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДИ, общие для Части II Документа II — (старые / новые / пересмотренные правила)

Подробнее

Совет по тестовым запросам

С / без контрастной КТ исследования МРТ НЕ следует заказывать одновременно как двойные исследования (т.е.е., с контрастом и без). Радиационное облучение удваивается, и оба обзора необходимы редко. Исследование

Подробнее

Внутрибрюшные инфекции брюшной полости

Внутрибрюшные инфекции брюшной полости Марни Петерсон, доктор медицинских наук, Департамент педиатрических инфекционных заболеваний BCPS Медицинская школа Университета Миннесоты Внутрибрюшные инфекции брюшной полости

Подробнее

Часто задаваемые вопросы

Руководство по тестированию и лечению гонореи в Онтарио, 2013 г. Часто задаваемые вопросы Содержание Справочная информация… 1 Рекомендации по лечению … 2 Обработка контактов … 4 Администрация

Подробнее

Трансплантация твердых органов

Трансплантация твердых органов. Профилактика инфекций и борьба с ними Transplant Atlantic 2011 13 октября 2011 г. Кэти Харт Введение За последние несколько лет количество лекарств, которые мы используем, и самих операций,

Подробнее

Выпот в перикарде.Нэнси Ляо

Выпот в перикарде. Автор: Нэнси Ляо. Женщина 24 лет с метатропической дисплазией в анамнезе. Обращается к 2-недельному сухому прогрессирующему кашлю, одышке, повышенной работе дыхания, сонливости, истощению и диффузному состоянию

Подробнее

ВОПРОСЫ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИЯМИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ДОЛГОСРОЧНОГО УХОДА, ПОДГОТОВЛЕННЫЕ: AUDRIUS V. PLIOPLYS MD, FRCPC, FAAP, CMD

ВОПРОСЫ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИЕЙ 1 МАЯ 1996 ГОДА, ХИЛЛСайд, Иллинойс. В учреждениях долгосрочного ухода, подготовленные: АУДРИУСОМ В.PLIOPLYS MD, FRCPC, FAAP, МЕДИЦИНСКИЙ ДИРЕКТОР CMD, ALDEN VILLAGE, LITTLE ANGELS, MARKLUND,

Подробнее

Рекомендации | Пневмония (внебольничная): назначение противомикробных препаратов | Руководство

1.2.1 При назначении антибиотика (ов) при внебольничной пневмонии:

Таблица 1 Антибиотики для взрослых в возрасте 18 лет и старше

Лечение	Антибиотик, дозировка и продолжительность курса
Пероральный антибиотик первого выбора при низкой степени тяжести (на основании клинической оценки и с учетом 0 баллов по шкале CRB65 или 0 или 1 баллов по шкале CURB65)	Амоксициллин : 500 мг 3 раза в день (можно использовать более высокие дозы; см. BNF) в течение 5 дней
Альтернативные пероральные антибиотики при низкой степени тяжести, при аллергии на пенициллин или при неприемлемом применении амоксициллина (например, при подозрении на атипичные патогены)	Доксициклин : 200 мг в первый день, затем 100 мг 1 раз в день в течение 4 дней (всего 5-дневный курс) Кларитромицин : 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней Эритромицин (при беременности): 500 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней
Пероральные антибиотики первого выбора при средней степени тяжести (на основании клинической оценки и с учетом оценки 1 или 2 по шкале CRB65 или 2 по шкале CURB65; с учетом микробиологических результатов, если таковые имеются)	Амоксициллин : 500 мг 3 раза в день (можно использовать более высокие дозы; см. BNF) в течение 5 дней С (при подозрении на атипичные возбудители) Кларитромицин : 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или Эритромицин (при беременности): 500 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней
Альтернативные пероральные антибиотики средней степени тяжести при аллергии на пенициллин (на основе микробиологических результатов, если таковые имеются)	Доксициклин : 200 мг в первый день, затем 100 мг 1 раз в день в течение 4 дней (всего 5-дневный курс) Кларитромицин : 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней
Антибиотики первого выбора при высокой степени тяжести (на основании клинической оценки и на основании оценки CRB65 3 или 4 или оценки CURB65 от 3 до 5; на основе микробиологических результатов, если таковые имеются)	Коамоксиклав : 500/125 мг 3 раза в день перорально или по 1.2 г 3 раза в день внутривенно в течение 5 дней с Кларитромицин : 500 мг два раза в день перорально или внутривенно в течение 5 дней или Эритромицин (при беременности): 500 мг четыре раза в день перорально в течение 5 дней
Альтернативный антибиотик высокой степени тяжести при аллергии на пенициллин (руководствуясь микробиологическими результатами, если они доступны; проконсультируйтесь с местным микробиологом, если фторхинолон не подходит)	Левофлоксацин (учитывать вопросы безопасности): 500 мг 2 раза в день перорально или внутривенно в течение 5 дней

См. BNF для надлежащего использования и дозирования в конкретных группах населения, например, при печеночной недостаточности, почечной недостаточности, беременности и грудном вскармливании, а также о внутривенном (или, при необходимости, внутримышечном) введении антибиотиков.

Назначьте пероральные антибиотики первой линии, если человек может принимать пероральные препараты и из-за тяжести его состояния не требуется внутривенное введение антибиотиков.

Пересмотрите внутривенное введение антибиотиков через 48 часов и подумайте о переходе на пероральные антибиотики, если это возможно.

Прекратить лечение антибиотиками через 5 дней, если микробиологические результаты не указывают на необходимость более длительного курса лечения или если у человека нет клинической стабильности, например, если у него была лихорадка в течение последних 48 часов или имеется более 1 признака клинической нестабильности (систолическая кровь давление менее 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений более 100 в минуту, частота дыхания более 24 в минуту, сатурация артериальной крови кислородом менее 90% или парциальное давление кислорода более 60 мм рт.ст. в воздухе помещения).

Для фторхинолонов антибиотиков, см лекарственных средств и медицинских продуктов, Агентство по регулированию (MHRA) рекомендации для ограничения и меры предосторожности из-за очень редких сообщений о инвалидизирующих и потенциально долгосрочные или необратимые побочные эффекты, влияющие опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Предупреждения включают: прекращение лечения при первых признаках серьезной побочной реакции (например, тендинита), назначение с особой осторожностью людям старше 60 лет и недопущение одновременного приема кортикостероидов (март 2019 г.).

Рассмотрите возможность добавления макролида к амоксициллину, если есть подозрение на наличие атипичных патогенов, и проверьте, когда будут доступны микробиологические результаты. Mycoplasma pneumoniae Инфекция происходит вспышками примерно каждые 4 года.

CRB65: c при переливании, r частота выдоха 30 / мин или более, b низкое давление (систолическое менее 90 мм рт. Ст. Или диастолическое 60 мм рт. Ст. Или менее), возраст 65 или более

CURB65: c onfusion, u rea более 7 ммоль / л, r частота выдоха 30 / мин или более, b высокое давление (систолическое менее 90 мм рт. Ст. Или диастолическое 60 мм рт. 65 или более

Таблица 2 Антибиотики для детей и подростков до 18 лет

Лечение	Антибиотик, дозировка и продолжительность курса
Дети до 1 месяца	Обратиться к педиатру
Пероральный антибиотик первого выбора для детей от 1 месяца и старше при нетяжелых симптомах или признаках (на основании клинической оценки)	Амоксициллин : от 1 месяца до 11 месяцев по 125 мг 3 раза в день в течение 5 дней от 1 года до 4 лет по 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней От 5 до 17 лет, 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней (более высокие дозы можно применять для всех возрастов; см. BNF для детей)
	Кларитромицин : от 1 месяца до 11 лет: До 8 кг, 7.5 мг / кг 2 раза в сутки в течение 5 дней от 8 кг до 11 кг, 62,5 мг два раза в день в течение 5 дней от 12 кг до 19 кг, 125 мг два раза в день в течение 5 дней от 20 кг до 29 кг, 187,5 мг два раза в день в течение 5 дней от 30 кг до 40 кг, 250 мг два раза в день в течение 5 дней от 12 до 17 лет: от 250 мг до 500 мг два раза в день в течение 5 дней Эритромицин (при беременности): от 8 до 17 лет, от 250 мг до 500 мг четыре раза в день в течение 5 дней Доксициклин : от 12 до 17 лет по 200 мг в первый день, затем по 100 мг 1 раз в день в течение 4 дней (всего 5-дневный курс) (см. BNF для детей относительно применения доксициклина у детей до 12 лет)
Антибиотики первого выбора, если тяжелые симптомы или признаки (на основании клинической оценки; на основании микробиологических результатов, если таковые имеются)	Коамоксиклав : Дозы для приема внутрь: от 1 месяца до 11 месяцев, 0.5 мл / кг суспензии 125/31 3 раза в день в течение 5 дней От 1 года до 5 лет по 10 мл суспензии 125/31 3 раза в день или 0,5 мл / кг суспензии 125/31 3 раза в день в течение 5 дней (или 5 мл суспензии 250/62) От 6 до 11 лет по 10 мл суспензии 250/62 3 раза в день или 0,3 мл / кг суспензии 250/62 3 раза в день в течение 5 дней от 12 до 17 лет, 500/125 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней Дозы для внутривенного введения: от 1 месяца до 2 месяцев, 30 мг / кг дважды в день от 3 месяцев до 17 лет, 30 мг / кг 3 раза в день (максимум 1.2 г на дозу трижды в день) С (при подозрении на атипичный патоген) Кларитромицин : Дозы для приема внутрь: от 1 месяца до 11 лет: Менее 8 кг, 7,5 мг / кг два раза в день в течение 5 дней от 8 кг до 11 кг, 62,5 мг два раза в день в течение 5 дней от 12 кг до 19 кг, 125 мг два раза в день в течение 5 дней от 20 кг до 29 кг, 187.5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней от 30 кг до 40 кг, 250 мг два раза в день в течение 5 дней от 12 до 17 лет: от 250 мг до 500 мг два раза в день в течение 5 дней Дозы для внутривенного введения: от 1 месяца до 11 лет, 7,5 мг / кг два раза в день (максимум 500 мг на дозу) от 12 до 17 лет, 500 мг 2 раза в сутки или Эритромицин (при беременности): от 8 до 17 лет, от 250 до 500 мг четыре раза в день перорально в течение 5 дней
Альтернативные антибиотики, если тяжелые симптомы или признаки (на основании клинической оценки) , для аллергии на пенициллин (на основе микробиологических результатов, если таковые имеются)	Проконсультируйтесь с местным микробиологом

См. BNF для детей относительно надлежащего использования и дозирования в конкретных группах населения, например, при печеночной недостаточности, почечной недостаточности, беременности и грудном вскармливании, а также о внутривенном (или, при необходимости, внутримышечном) введении антибиотиков.

Возрастные диапазоны применяются к детям среднего роста, и на практике врач, выписывающий рецепты, будет использовать возрастные диапазоны в сочетании с другими факторами, такими как тяжесть состояния, которое лечат, и размер ребенка по отношению к среднему размеру детей данного возраста. одинакового возраста.

Назначьте пероральные антибиотики первой линии, если человек может принимать пероральные препараты и из-за тяжести его состояния не требуется внутривенное введение антибиотиков.

Пересмотрите внутривенное введение антибиотиков через 48 часов и подумайте о переходе на пероральные антибиотики, если это возможно.

Прекратить лечение антибиотиками через 5 дней, если микробиологические результаты не указывают на необходимость более длительного курса лечения или если у пациента нет клинической стабильности (лихорадка за последние 48 часов или более 1 признака клинической нестабильности [систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. 100 / мин, частота дыхания менее 24 / мин, сатурация артериальной крови менее 90% или PaO ₂ менее 60 мм рт. Ст. В воздухе помещения]).

Mycoplasma pneumoniae Инфекция возникает во вспышках приблизительно каждые 4 года и чаще встречается у детей школьного возраста.

См. Обсуждения в комитете по выбору антибиотиков и продолжительности курса антибиотиков.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония ( CAP ) — это термин, используемый для описания одного из нескольких заболеваний, при которых у лиц, которые не были недавно госпитализированы, развивается инфекция легких (пневмония). ВП — распространенное заболевание, которым могут страдать люди любого возраста. ВП часто вызывает такие проблемы, как затрудненное дыхание, лихорадка, боли в груди и кашель.ВП возникает из-за того, что участки легких, которые поглощают кислород (альвеолы) из атмосферы, заполняются жидкостью и не могут работать эффективно.

ВП встречается во всем мире и является основной причиной болезней и смерти. Причины ВП включают бактерии, вирусы, грибки и паразиты. ВП можно диагностировать только по симптомам и физикальному обследованию, хотя часто используются рентгеновские снимки, исследование мокроты и другие тесты. Людям с ВП иногда требуется лечение в больнице.ВБП в первую очередь лечат с помощью антибиотиков. Некоторые формы ВП можно предотвратить с помощью вакцинации. ^[1]

Признаки и симптомы

Симптомы ВП обычно включают:

• одышка
• Кашель с выделением зеленоватой или желтой мокроты
• высокая температура, которая может сопровождаться потоотделением, ознобом и неконтролируемой тряской
• острая или колющая боль в груди
• учащенное, поверхностное дыхание, часто болезненное

Менее распространенные симптомы включают:

Проявления пневмонии, как и при многих состояниях, могут быть нетипичными для пожилых людей.Вместо этого они могут получить:

Дополнительные симптомы для младенцев могут включать:

• чрезмерная сонливость
• пожелтение кожи (желтуха)
• трудности с кормлением ^[2]

Причина

Существует более сотни микроорганизмов, вызывающих ВП. Наиболее распространенные виды микроорганизмов различны у разных групп людей. Новорожденные, дети и взрослые подвержены риску заражения различными болезнетворными микроорганизмами.Кроме того, взрослые с хроническими заболеваниями, которые живут в определенных частях мира, проживают в домах престарелых, недавно лечились антибиотиками или страдают алкоголизмом, подвержены риску уникальных инфекций. Даже при принятии агрессивных мер определенная причина пневмонии выявляется лишь в половине случаев.

Младенцы

Новорожденные младенцы могут заразиться легочными инфекциями еще до рождения либо в результате вдыхания инфицированных околоплодных вод, либо через плаценту через инфекцию, передающуюся с кровью.Младенцы также могут вдыхать (аспирировать) жидкость из родовых путей во время рождения. Наиболее серьезная инфекция у новорожденных вызывается Streptococcus agalactiae, также известным как Streptococcus группы B или GBS. СГБ вызывает не менее 50% случаев ВП в первую неделю жизни. ^[3] Другие бактериальные причины в период новорожденности включают Listeria monocytogenes и туберкулез. Вирусы также могут передаваться от матери к ребенку; Вирус простого герпеса является наиболее распространенным и опасным для жизни, но аденовирус, эпидемический паротит и энтеровирус также могут вызывать заболевание.

ВП у младенцев старшего возраста отражает повышенное воздействие микроорганизмов. Общие бактериальные причины включают Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus . Уникальной причиной ВП в этой группе является Chlamydia trachomatis , которая приобретается во время родов, но вызывает пневмонию только через 2–4 недели. Сифилис материнского происхождения может быть причиной ВП в этой возрастной группе.Общие вирусы включают респираторно-синцитиальный вирус (RSV), метапневмовирус, аденовирус, парагрипп, грипп и риновирус. В частности, RSV является частым источником болезней и госпитализаций. ^[4] Грибы и паразиты обычно не встречаются у здоровых младенцев.

Дети

По большей части дети старше одного месяца жизни подвержены риску заражения теми же микроорганизмами, что и взрослые. Однако у детей младше пяти лет вероятность развития пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophil pneumoniae или Legionella pneumophila , значительно ниже.Напротив, дети старшего возраста и подростки более склонны к заражению Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae , чем взрослые. ^[5]

Взрослые

За ВБП у взрослых отвечает полный спектр микроорганизмов. Некоторые важные группы организмов чаще встречаются среди людей с определенными факторами риска. Выявление людей, подверженных риску заражения этими организмами, важно для соответствующего лечения.

Вирусы вызывают 20% случаев ВП.Наиболее распространенными вирусами являются грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус и аденовирус. Менее распространенные вирусы, вызывающие серьезные заболевания, включают ветряную оспу, атипичную пневмонию, птичий грипп и хантавирус. ^[6]

Наиболее частыми бактериальными возбудителями пневмонии являются так называемые атипичные бактерии Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Legionella pneumophila считается атипичной, но встречается реже.Атипичные организмы труднее выращивать, реагировать на различные антибиотики и были обнаружены позже, чем типичные бактерии, обнаруженные в начале двадцатого века.

Streptococcus pneumoniae — частая бактериальная причина ВП (наиболее частая причина в Великобритании). До разработки антибиотиков и вакцинации это была основная причина смерти. Традиционно очень чувствительный к пенициллину, в 1970-х годах начала развиваться устойчивость к нескольким антибиотикам.Современные штаммы «лекарственно-устойчивого Streptococcus pneumoniae» или DRSP являются обычными, составляя двадцать процентов всех инфекций Streptococcus pneumoniae. Взрослые с факторами риска DRSP, включая возраст старше 65 лет, контакты с детьми в дневном стационаре, алкоголизм или другое тяжелое основное заболевание или недавнее лечение антибиотиками, должны первоначально лечиться антибиотиками, эффективными против DRSP. ^[7]

Hemophilus influenzae — еще одна распространенная бактериальная причина ВП.Впервые обнаруженный в 1892 году, первоначально считалось, что он является причиной гриппа, поскольку обычно вызывает ВП у людей, недавно перенесших поражение легких вирусной пневмонией.

• Кишечные грамотрицательные бактерии

Кишечные грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae , представляют собой группу бактерий, которые обычно обитают в кишечнике человека. Взрослых с факторами риска инфицирования, включая проживание в доме престарелых, серьезные заболевания сердца и легких, а также недавнее употребление антибиотиков, следует сначала лечить антибиотиками, эффективными против кишечных грамотрицательных бактерий.

Pseudomonas aeruginosa — нечастая причина ВП, но особенно трудно поддающаяся лечению бактерия. Людей, страдающих от недоедания, имеющих заболевание легких, называемое бронхоэктазами, принимающие кортикостероиды или недавно принимавшие сильнодействующие антибиотики в течение недели или более, сначала следует лечить антибиотиками, эффективными против Pseudomonas aeruginosa . ^[8]

Многие менее распространенные организмы вызывают ВП. Обычно они выявляются из-за наличия у человека особых факторов риска или после неудачного лечения общих причин.Эти более редкие причины более подробно описаны на соответствующих страницах: бактериальная пневмония, вирусная пневмония, грибковая пневмония и паразитарная пневмония.

Факторы риска

У некоторых людей есть основная проблема, которая увеличивает риск заражения. Некоторые важные ситуации описаны ниже:

Препятствие

Когда часть дыхательных путей (бронхов), ведущих к альвеолам, закупорена, легкие не могут выводить жидкость, когда она накапливается.Это может привести к инфицированию жидкости и возникновению ВП. Одна из причин непроходимости, особенно у детей раннего возраста, — вдыхание постороннего предмета, например мрамора или игрушки. Объект застревает в мелких дыхательных путях, и пневмония может формироваться в пораженных участках легких. Другой причиной обструкции является рак легких, который может прорасти в дыхательные пути и заблокировать поток воздуха.

Болезнь легких

Люди с основным заболеванием легких более склонны к развитию ВП. Такие заболевания, как эмфизема или курение, приводят к более частым и тяжелым приступам ВП.У детей повторяющиеся эпизоды ВП могут быть первым признаком таких заболеваний, как муковисцидоз или секвестрация легких.

Иммунные проблемы

Люди с проблемами иммунной системы чаще заболевают ВП. У людей, больных СПИДом, гораздо больше шансов заболеть ВП. Другие проблемы с иммунитетом варьируются от тяжелого детского иммунодефицита, такого как синдром Вискотта-Олдрича, до менее серьезных нарушений, таких как общий вариабельный иммунодефицит. ^[9]

Патофизиология

Симптомы ВП являются результатом как вторжения микроорганизмов в легкие, так и реакции иммунной системы на инфекцию.Механизмы заражения вирусов и других микроорганизмов совершенно разные.

Вирусы должны вторгаться в клетки, чтобы воспроизводиться. Обычно вирус попадает в легкие, путешествуя каплями через рот и нос при вдыхании. Там вирус проникает в клетки, выстилающие дыхательные пути и альвеолы. Это вторжение часто приводит к гибели клеток либо путем прямого уничтожения вирусом, либо путем самоуничтожения посредством апоптоза. Дальнейшее повреждение легких происходит, когда иммунная система реагирует на инфекцию.Лейкоциты, в частности лимфоциты, ответственны за активацию ряда химических веществ (цитокинов), которые вызывают утечку жидкости в альвеолы. Сочетание разрушения клеток и альвеол, заполненных жидкостью, прерывает транспортировку кислорода в кровоток. Помимо воздействия на легкие, многие вирусы поражают другие органы и могут вызывать заболевания, затрагивающие многие различные функции организма. Вирусы также делают организм более восприимчивым к бактериальной инфекции; по этой причине бактериальная пневмония часто осложняет вирусную ВП.

Бактерии и грибки также обычно проникают в легкие при вдыхании, хотя они могут попасть в легкие через кровоток, если другие части тела инфицированы. Часто бактерии живут в верхних дыхательных путях и постоянно попадают в альвеолы. Попав внутрь альвеол, бактерии и грибы проникают в промежутки между клетками, а также между соседними альвеолами через соединительные поры. Это вторжение заставляет иммунную систему реагировать, отправляя белые кровяные тельца, ответственные за атакующие микроорганизмы (нейтрофилы), в легкие.Нейтрофилы поглощают и убивают вредные организмы, но также выделяют цитокины, что приводит к общей активации иммунной системы. Это приводит к лихорадке, ознобу и утомляемости, характерным для ВП. Нейтрофилы, бактерии и жидкость, вытекшие из окружающих кровеносных сосудов, заполняют альвеолы ​​и приводят к нарушению транспортировки кислорода. Бактерии часто попадают из легких в кровоток и могут вызвать серьезное заболевание, такое как септический шок, при котором низкое кровяное давление приводит к повреждению нескольких частей тела, включая мозг, почки и сердце.

Есть множество паразитов, которые могут поражать легкие. Обычно эти паразиты проникают в организм через кожу или при проглатывании. Попав внутрь организма, эти паразиты попадают в легкие, чаще всего через кровь. Там аналогичная комбинация клеточного разрушения и иммунного ответа вызывает нарушение транспортировки кислорода.

Диагностика

Лица с симптомами ВП требуют дальнейшего обследования. Медицинский осмотр может выявить лихорадку, учащенное дыхание (тахипноэ), низкое кровяное давление (гипотония), учащенное сердцебиение (тахикардия) и / или изменения количества кислорода в крови.Ощущение расширения грудной клетки (пальпация) и постукивание по грудной стенке (перкуссия) для выявления тусклых участков, которые не резонируют, может определить участки легкого, которые жесткие и полны жидкости (уплотненные). Исследование легких с помощью стетоскопа позволяет выявить несколько вещей. Отсутствие нормальных звуков дыхания или присутствие потрескивающих звуков (хрипов) при прослушивании легких (аускультации) также может указывать на уплотнение. Повышенная вибрация грудной клетки при разговоре (тактильная фреска) и повышенная громкость шепотной речи при аускультации грудной клетки также могут выявить консолидацию. ^[10]

Пневмония. Рентген грудной клетки, показывающий усиление тени в легких Пневмония. Те же легкие после лечения

Рентген грудной клетки, исследование крови и мокроты на наличие инфекционных микроорганизмов и анализы крови обычно используются для диагностики людей с подозрением на ВП на основании симптомов и физического осмотра. Использование каждого теста зависит от тяжести заболевания, местных практик и опасений по поводу каких-либо осложнений, вызванных инфекцией.Всем пациентам с ВП необходимо контролировать количество кислорода в крови с помощью прибора, называемого пульсоксиметром. Это помогает определить, насколько хорошо легкие могут работать, несмотря на инфекцию. В некоторых случаях может потребоваться анализ газов артериальной крови для точного определения количества кислорода в крови. Общий анализ крови (ОАК) может выявить дополнительные лейкоциты, указывающие на инфекцию. Рентген грудной клетки и компьютерная томография (КТ) грудной клетки могут выявить области помутнения (отмеченные белым цветом), которые представляют собой уплотнение.Нормальный рентген грудной клетки снижает вероятность ВП; однако ВП иногда не видно на рентгеновских снимках, потому что заболевание либо находится на начальной стадии, либо поражает часть легкого, которую трудно увидеть на рентгеновских снимках. В некоторых случаях КТ грудной клетки может выявить ВП, которого нет на рентгенограмме грудной клетки. Рентгеновские лучи часто могут вводить в заблуждение, поскольку многие другие заболевания могут имитировать ВБП, например, проблемы с сердцем или другие типы повреждений легких. ^[11]

Основные симптомы инфекционной пневмонии

Несколько тестов могут быть выполнены для определения причины ВБД у человека.Кровяные культуры могут быть взяты, чтобы изолировать любые бактерии или грибки в кровотоке. Окрашивание и посев мокроты по Граму также может выявить возбудитель. В более тяжелых случаях может использоваться процедура, при которой гибкий эндоскоп вводится через рот в легкие (бронхоскопия) для сбора жидкости для посева. При подозрении на необычный микроорганизм могут быть выполнены специальные тесты (например, анализ мочи на антиген Legionella, когда болезнь легионеров вызывает беспокойство).

Лечение

CAP лечится путем введения антибиотика, который эффективен в уничтожении вызывающих нарушение микроорганизмов, а также в лечении любых осложнений инфекции.Если микроорганизм, вызывающий заболевание, не идентифицирован, в лаборатории проверяются различные антибиотики, чтобы определить, какое лекарство будет наиболее эффективным. Однако часто ни один микроорганизм не идентифицируется. Кроме того, поскольку лабораторные исследования могут занять несколько дней, до выявления микроорганизмов требуется определенная задержка. В обоих случаях при выборе начальных антибиотиков необходимо помнить о факторах риска для разных организмов (так называемая эмпирическая терапия). Дополнительное внимание следует уделить обстановке, в которой будет лечиться человек.Большинство людей получат полное лечение после приема пероральных таблеток, в то время как других людей необходимо госпитализировать для внутривенного введения антибиотиков и, возможно, интенсивной терапии. Как правило, все методы лечения детей старшего возраста и взрослых включают лечение атипичных бактерий. Обычно это макролидный антибиотик, такой как азитромицин или кларитромицин, хотя его может заменить фторхинолон, такой как левофлоксацин. Доксициклин в настоящее время является предпочтительным антибиотиком в Великобритании для полного лечения атипичных бактерий.Это связано с тем, что повышенные уровни Clostridium difficile, наблюдаемые у пациентов в больницах, связаны с повышенным использованием кларитромицина.

Новорожденные

Большинство новорожденных с ВП госпитализируются, и им внутривенно вводят ампициллин и гентамицин в течение не менее десяти дней. Это лечит распространенные бактерии Streptococcus agalactiae , Listeria monocytogenes и Escherichia coli . Если причиной является вирус простого герпеса, ацикловир вводят внутривенно в течение 21 дня.

Дети

Лечение ВП у детей зависит как от возраста ребенка, так и от тяжести его / ее заболевания. Дети младше пяти лет обычно не получают лечения от атипичных бактерий. Если ребенка не нужно госпитализировать, обычным лечением является семидневный амоксициллин. Однако с увеличением распространенности DRSP другие агенты, такие как цефподоксим, скорее всего, станут более популярными в будущем. ^[12] Госпитализированным детям следует вводить внутривенно ампициллин, цефтриаксон или цефотаксим.Согласно недавнему метаанализу, трехдневный курс антибиотиков кажется достаточным для большинства случаев легкой и умеренной ВП у детей. ^[1]

Взрослые

В 2001 году Американское торакальное общество, опираясь на работу Британского и Канадского торакальных обществ, разработало руководящие принципы ведения взрослых с ВП, которые разделили людей с ВП на четыре категории, основанные на общих встречающихся организмах. ^[13]

• Здоровые амбулаторные больные без факторов риска

Эта группа, самая большая, состоит из здоровых пациентов без факторов риска DRSP, кишечных грамотрицательных бактерий, Pseudomonas или других менее распространенных причин ВП.Основными микроорганизмами в этой группе являются вирусы, атипичные бактерии, чувствительные к пенициллину Streptococcus pneumoniae и Hemophilus influenzae . Рекомендуемое лечение — макролидный антибиотик, такой как азитромицин или кларитромицин, в течение от семи ^[2] до десяти дней.

• Амбулаторные пациенты с основным заболеванием и / или факторами риска

Эта группа не требует госпитализации; ее члены либо имеют проблемы со здоровьем (такие как эмфизема или застойная сердечная недостаточность), либо находятся в группе риска по DRSP и / или кишечным грамотрицательным бактериям.Для лечения используется фторхинолон, активный против Streptococcus pneumoniae , такой как левофлоксацин или бета-лактамный антибиотик, такой как цефподоксим, цефуроксим, амоксициллин или амоксициллин / клавуланат, плюс макролидный антибиотик, такой как азитромицин или кларитромицин, в течение семи дней. ^[3]

• Госпитализированные лица, не входящие в группу риска по Pseudomonas

Эта группа требует госпитализации и внутривенного введения антибиотиков.Лечение включает либо внутривенный фторхинолон, активный против Streptococcus pneumoniae , такой как левофлоксацин, либо бета-лактамный антибиотик, такой как цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин / сульбактам, или высокие дозы ампициллина, плюс внутривенный макролидный антибиотик, например, от семи до азитромицина. дней.

• Лица, нуждающиеся в интенсивной терапии с риском Pseudomonas

Лицам, проходящим лечение в отделении интенсивной терапии с факторами риска заражения Pseudomonas aeruginosa , требуются специальные антибиотики, нацеленные на эти трудно уничтожаемые бактерии.Одна из возможных схем — это внутривенное введение антипсевдомонадного бета-лактама, такого как цефепим, имипенем, меропенем или пиперациллин / тазобактам, плюс внутривенное введение антипсевдомонального фторхинолона, такого как левофлоксацин. Другой рекомендуемый режим — это внутривенное введение антипсевдомонального бета-лактама, такого как цефепим, имипенем, меропенем или пиперациллин / тазобактам, плюс внутривенный аминогликозид, такой как гентамицин или тобрамицин, плюс внутривенный макролид, такой как азитромицин, или внутривенный макролид, такой как азитромицин, или внутривенный макролид, такой как фторхиноналаксус, не псевдолаксин.

Согласно недавнему метаанализу, при внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести более коротких курсов антибиотиков (3–7 дней) представляется достаточным. ^[1]

Госпитализировать

Некоторым людям с ВП требуется госпитализация и более интенсивная терапия, чем большинству. Как правило, необходимость госпитализации определяется путем обсуждения между пациентом и его или ее лечащим врачом. Правила клинического прогнозирования, такие как индекс тяжести пневмонии и CURB-65, были разработаны, чтобы помочь в принятии решения. ^[14] Факторы, увеличивающие потребность в госпитализации, включают возраст старше 65 лет; основные хронические заболевания; частота дыхания более тридцати вдохов в минуту; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. частота сердечных сокращений более 125 в минуту; температура ниже 35 или выше 40 ° С; спутанность сознания; и свидетельства инфекции вне легких. Лабораторные результаты, которые увеличивают потребность в госпитализации, включают давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. Ст., Двуокись углерода более 50 мм рт. Ст. Или pH менее 7.9 / л. Рентгенологические данные, которые увеличивают потребность в госпитализации, включают поражение более чем одной доли легкого, наличие полости и наличие плеврального выпота.

Прогноз

Лица, которые лечат от ВП вне больницы, имеют уровень смертности менее 1%. Лихорадка обычно проходит в первые два дня терапии, а другие симптомы исчезают в течение первой недели. Рентген, однако, может оставаться ненормальным в течение как минимум месяца, даже если ВБП успешно вылечили.Среди людей, которым требуется госпитализация, общий уровень смертности составляет в среднем 12%, но достигает 40% у людей с инфекциями кровотока или нуждающихся в интенсивной терапии. ^[15] Факторы, увеличивающие смертность, такие же, как и факторы, увеличивающие потребность в госпитализации, и перечислены выше.

Если CAP не отвечает должным образом, существует несколько возможных причин. Возможно, произошло осложнение ВП или сыграла роль ранее неизвестная проблема со здоровьем.Обе ситуации более подробно описаны ниже. Дополнительные причины включают неподходящие антибиотики для возбудителя (например, DRSP), ранее не подозреваемый микроорганизм (например, туберкулез) или состояние, которое имитирует ВП (например, гранулематоз Вегенера). Может проводиться дополнительное обследование, которое может включать дополнительную рентгенологическую визуализацию (например, компьютерную томографию) или такую ​​процедуру, как бронхоскопия или биопсия легких.

Осложнения

Несмотря на соответствующую антибактериальную терапию, ВП может вызвать серьезные осложнения, в том числе:

Сепсис

Сепсис может возникнуть, когда микроорганизмы попадают в кровоток и иммунная система реагирует.Сепсис чаще всего возникает при бактериальной пневмонии; Streptococcus pneumoniae — наиболее частая причина. Больным сепсисом требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. Им часто требуются лекарства и внутривенные вливания, чтобы их кровяное давление не упало слишком низко. Среди прочего, сепсис может вызвать повреждение печени, почек и сердца.

Дыхательная недостаточность

Поскольку ВП поражает легкие, у людей с ВП часто возникает затруднение дыхания. Если поражено достаточно легких, человек не сможет дышать достаточно, чтобы жить без поддержки.Можно использовать неинвазивные аппараты, такие как аппарат с двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях. В противном случае может потребоваться установка дыхательной трубки в рот, а также может быть использован вентилятор, чтобы помочь человеку дышать.

Плевральный выпот и эмпиема

Иногда микроорганизмы из легких вызывают образование жидкости в пространстве, окружающем легкое, которое называется плевральной полостью. Если присутствуют сами микроорганизмы, скопление жидкости часто называют эмпиемой. Если у человека с ВП присутствует плевральная жидкость, жидкость следует собрать с помощью иглы (плевроцентез) и исследовать.В зависимости от результата обследования может потребоваться полный дренаж жидкости, часто с помощью дренажной трубки. Если жидкость не слить, бактерии могут продолжать вызывать заболевание, потому что антибиотики плохо проникают в плевральную полость.

Абсцесс

В редких случаях микроорганизмы в легких образуют карман с жидкостью и бактериями, называемый абсцессом. Абсцессы можно увидеть на рентгеновском снимке как полость в легком. Абсцессы обычно возникают при аспирационной пневмонии и чаще всего содержат смесь анаэробных бактерий.Обычно антибиотики могут полностью вылечить абсцессы, но иногда их должен удалить хирург или радиолог.

Эпидемиология

ВП — распространенное заболевание во всех частях света. Это основная причина смерти среди всех возрастных групп. У детей большинство смертей происходит в период новорожденности, более двух миллионов случаев смерти во всем мире в год. Фактически, по оценкам ВОЗ, каждый третий младенец умирает из-за пневмонии. ^[16] Смертность снижается с возрастом до позднего взросления; пожилые люди особенно подвержены риску ВП и связанной с этим смертности.

В зимние месяцы случается больше случаев ВП, чем в другое время года. ВП чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и у чернокожих, чем у европеоидов. Лица с сопутствующими заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера, муковисцидоз, эмфизема, курение табака, алкоголизм или проблемы с иммунной системой, подвергаются повышенному риску пневмонии. ^[17]

Профилактика

Помимо лечения любого основного заболевания, которое может увеличить риск ВП, существует несколько дополнительных способов предотвращения ВП.Отказ от курения важен не только для лечения любого основного заболевания легких, но и потому, что сигаретный дым нарушает многие естественные защитные механизмы организма против ВП.

Вакцинация важна как для детей, так и для взрослых. Вакцинация против Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae в первый год жизни значительно снизила их роль в ВП у детей. Вакцина против Streptococcus pneumoniae также доступна для взрослых и в настоящее время рекомендуется для всех здоровых людей старше 65 лет и всех взрослых с эмфиземой, застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, циррозом печени, алкоголизмом, утечками спинномозговой жидкости или для тех, кто страдает. нет селезенки.Повторная вакцинация также может потребоваться через пять или десять лет. ^[18]

Вакцины против гриппа следует вводить ежегодно тем же лицам, которые получают вакцину против Streptococcus pneumoniae . Кроме того, вакцину должны получать медицинские работники, жители домов престарелых и беременные женщины. ^[19] Доказано, что во время вспышки гриппа такие лекарства, как амантадин, римантадин, занамивир и осельтамивир, предотвращают случаи гриппа. Хайден Ф.Г., Атмар Р.Л., Шиллинг М., и др. (октябрь 1999 г.). «Использование селективного перорального ингибитора нейраминидазы осельтамивира для профилактики гриппа». Медицинский журнал Новой Англии 341 (18): 1336–43. DOI: 10.1056 / NEJM199

3411802. PMID 10536125.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. (март 2007 г.). «Общество по инфекционным заболеваниям Америки / Американское торакальное общество согласованное руководство по ведению внебольничной пневмонии у взрослых». Клинические инфекционные болезни 44 Приложение 2 : S27–72. DOI: 10.1086 / 511159. PMID 17278083.

1. kuya dennis po. :)) группа 2.

v · d · e Патология дыхательной системы (J, 460–519), респираторные заболевания Верхний RT (включая ИВДП, Простуда) Нижняя ЛТ / заболевание легких (включая ИДП) Пневмокониоз (асбестоз, баритоз, бокситовый фиброз, бериллиоз, синдром Каплана, халикоз, пневмокониоз угольщиков, сидероз, силикоз, талькоз, биссиноз) Пневмонит гиперчувствительности (багассоз, легкое любителя птиц, легкое фармероза), ликопердонит Другое Обструктивная или ограничительная Плевральная полость / средостение Прочее / общее анат (n, x, l, c) / Phys / devp noco (c, p) / cong / tumr, sysi / epon, injr

% PDF-1.4 % 333 0 объект > endobj xref 333 762 0000000016 00000 н. 0000016904 00000 п. 0000017114 00000 п. 0000017158 00000 п. 0000017194 00000 п. 0000026791 00000 п. 0000026925 00000 п. 0000027073 00000 п. 0000027206 00000 п. 0000027354 00000 п. 0000027488 00000 н. 0000027634 00000 п. 0000027768 00000 н. 0000027916 00000 н. 0000028049 00000 п. 0000028199 00000 п. 0000028331 00000 п. 0000028479 00000 п. 0000028610 00000 п. 0000028758 00000 п. 0000028973 00000 п. 0000029121 00000 п. 0000029619 00000 п. 0000030065 00000 п. 0000030239 00000 п. 0000030406 00000 п. 0000030594 00000 п. 0000031009 00000 п. 0000031046 00000 п. 0000031149 00000 п. 0000031353 00000 п. 0000031543 00000 п. 0000031737 00000 п. 0000044813 00000 п. 0000055216 00000 п. 0000063716 00000 п. 0000070474 00000 п. 0000077845 00000 п. 0000084538 00000 п. 0000085079 00000 п. 0000085208 00000 п. 0000091841 00000 п. 0000100483 00000 н. 0000103176 00000 п. 0000113342 00000 п. 0000114123 00000 н. 0000120659 00000 н. 0000120915 00000 н. 0000121096 00000 н. 0000122019 00000 н. 0000122198 00000 н. 0000122542 00000 н. 0000122726 00000 н. 0000123255 00000 н. 0000123369 00000 н. 0000126361 00000 н. 0000126400 00000 н. 0000127078 00000 н. 0000127231 00000 н. 0000127518 00000 н. 0000127666 00000 н. 0000128277 00000 н. 0000128428 00000 н. 0000128579 00000 п. 0000129177 00000 н. 0000129330 00000 н. 0000129933 00000 н. 0000130085 00000 н. 0000130238 00000 п. 0000130391 00000 н. 0000130544 00000 н. 0000130696 00000 п. 0000130849 00000 н. 0000131000 00000 н. 0000131153 00000 н. 0000131306 00000 н. 0000131458 00000 н. 0000131611 00000 н. 0000131763 00000 н. 0000131916 00000 н. 0000132069 00000 н. 0000132222 00000 н. 0000132375 00000 н. 0000132528 00000 н. 0000132679 00000 н. 0000132831 00000 н. 0000132984 00000 п. 0000133136 00000 п. 0000133288 00000 н. 0000133441 00000 н. 0000133594 00000 н. 0000133747 00000 н. 0000133900 00000 н. 0000134053 00000 п. 0000134206 00000 н. 0000134358 00000 п. 0000134511 00000 н. 0000134664 00000 н. 0000134816 00000 н. 0000134969 00000 н. 0000135121 00000 н. 0000135274 00000 н. 0000135426 00000 н. 0000135579 00000 п. 0000135732 00000 н. 0000135884 00000 н. 0000136036 00000 н. 0000136189 00000 п. 0000136341 00000 п. 0000136493 00000 н. 0000136646 00000 н. 0000136800 00000 н. 0000136953 00000 п. 0000137107 00000 н. 0000137262 00000 н. 0000137415 00000 н. 0000137569 00000 н. 0000137724 00000 н. 0000138321 00000 н. 0000138475 00000 н. 0000138628 00000 н. 0000139205 00000 н. 0000139358 00000 н. 0000139944 00000 н. 0000140098 00000 н. 0000140664 00000 н. 0000140818 00000 н. 0000140972 00000 н. 0000141126 00000 н. 0000141278 00000 н. 0000141432 00000 н. 0000141584 00000 н. 0000141738 00000 н. 0000141892 00000 н. 0000142045 00000 н. 0000142199 00000 н. 0000142350 00000 н. 0000142503 00000 н. 0000142657 00000 н. 0000142808 00000 н. 0000142961 00000 н. 0000143115 00000 н. 0000143269 00000 н. 0000143423 00000 п. 0000143577 00000 н. 0000143730 00000 н. 0000143884 00000 н. 0000144037 00000 н. 0000144189 00000 п. 0000144342 00000 п. 0000144496 00000 н. 0000144650 00000 н. 0000144803 00000 п. 0000144956 00000 н. 0000145109 00000 н. 0000145263 00000 н. 0000145416 00000 н. 0000145569 00000 н. 0000145723 00000 н. 0000145877 00000 н. 0000146030 00000 н. 0000146184 00000 н. 0000146337 00000 н. 0000146490 00000 н. 0000146643 00000 н. 0000146796 00000 н. 0000146950 00000 н. 0000147102 00000 н. 0000147256 00000 н. 0000147410 00000 н. 0000147564 00000 н. 0000147718 00000 н. 0000147872 00000 н. 0000148026 00000 н. 0000148180 00000 н. 0000148334 00000 н. 0000148487 00000 н. 0000148641 00000 п. 0000149260 00000 н. 0000149413 00000 н. 0000149565 00000 н. 0000149717 00000 н. 0000149870 00000 п. 0000150021 00000 н. 0000150175 00000 н. 0000150328 00000 н. 0000150481 00000 н. 0000150635 00000 н. 0000150788 00000 н. 0000150941 00000 н. 0000151094 00000 н. 0000151247 00000 н. 0000151401 00000 н. 0000151555 00000 н. 0000151707 00000 н. 0000151860 00000 н. 0000152014 00000 н. 0000152168 00000 н. 0000152322 00000 н. 0000152476 00000 н. 0000152630 00000 н. 0000152784 00000 н. 0000152937 00000 н. 0000153091 00000 н. 0000153244 00000 н. 0000153398 00000 н. 0000153551 00000 н. 0000153705 00000 н. 0000153858 00000 н. 0000154012 00000 н. 0000154166 00000 н. 0000154320 00000 н. 0000154473 00000 н. 0000154626 00000 н. 0000154780 00000 н. 0000155364 00000 н. 0000155516 00000 н. 0000156085 00000 н. 0000156237 00000 н. 0000156807 00000 н. 0000156959 00000 н. 0000157111 00000 н. 0000157673 00000 н. 0000157825 00000 н. 0000157976 00000 н. 0000158128 00000 н. 0000158279 00000 н. 0000158431 00000 н. 0000158584 00000 н. 0000158736 00000 н. 0000158885 00000 н. 0000159036 00000 н. 0000159187 00000 н. 0000159338 00000 н. 0000159490 00000 н. 0000159642 00000 н. 0000159794 00000 н. 0000159944 00000 н. 0000160096 00000 н. 0000160249 00000 н. 0000160399 00000 н. 0000160551 00000 н. 0000160702 00000 н. 0000160853 00000 п. 0000161004 00000 н. 0000161154 00000 н. 0000161306 00000 н. 0000161457 00000 н. 0000161609 00000 н. 0000161761 00000 н. 0000161913 00000 н. 0000162065 00000 н. 0000162216 00000 н. 0000162368 00000 н. 0000162520 00000 н. 0000162671 00000 н. 0000162822 00000 н. 0000162974 00000 н. 0000163126 00000 н. 0000163278 00000 н. 0000163430 00000 н. 0000163583 00000 н. 0000163735 00000 н. 0000163887 00000 н. 0000164039 00000 н. 0000164191 00000 н. 0000164343 00000 п. 0000164495 00000 н. 0000164647 00000 н. 0000164798 00000 н. 0000164950 00000 н. 0000165100 00000 н. 0000165253 00000 н. 0000165405 00000 н. 0000165557 00000 н. 0000165708 00000 н. 0000165860 00000 н. 0000166011 00000 н. 0000166161 00000 н. 0000166312 00000 н. 0000166464 00000 н. 0000166616 00000 н. 0000166766 00000 н. 0000166918 00000 н. 0000167069 00000 н. 0000167221 00000 н. 0000167373 00000 н. 0000167525 00000 н. 0000167676 00000 н. 0000167828 00000 н. 0000167980 00000 н. 0000168131 00000 н. 0000168283 00000 н. 0000168435 00000 н. 0000168588 00000 н. 0000168741 00000 н. 0000168892 00000 н. 0000169044 00000 н. 0000169196 00000 н. 0000169348 00000 н. 0000169500 ​​00000 н. 0000169652 00000 н. 0000169803 00000 н. 0000169954 00000 н. 0000170105 00000 п. 0000170257 00000 н. 0000170410 00000 н. 0000170562 00000 н. 0000170713 00000 н. 0000171258 00000 н. 0000171412 00000 н. 0000171946 00000 н. 0000172099 00000 н. 0000172641 00000 н. 0000172795 00000 н. 0000173323 00000 н. 0000173477 00000 н. 0000173632 00000 н. 0000174167 00000 н. 0000174321 00000 н. 0000174838 00000 н. 0000174991 00000 н. 0000175509 00000 н. 0000175663 00000 н. 0000175816 00000 н. 0000176336 00000 н. 0000176490 00000 н. 0000176645 00000 н. 0000176799 00000 н. 0000176952 00000 н. 0000177106 00000 н. 0000177260 00000 н. 0000177414 00000 н. 0000177568 00000 н.