Аппендикулярно-генитальный синдром — причины, симптомы, диагностика и лечение
Аппендикулярно-генитальный синдром — инфекционно-воспалительное поражение тазовых органов с вовлечением аппендикса и придатков матки. Проявляется болью в животе, гипертермией, диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой, диареей), которые могут сочетаться с влагалищными выделениями. Для постановки диагноза применяют вагинальный или ректальный осмотр, лабораторные методы (гемограмму, микробиологическое исследование мазка из влагалища), УЗИ малого таза, диагностическую лапароскопию. Лечение комбинированное с хирургической санацией патологического очага, назначением антибактериальных и противоспаечных средств, физиотерапией.
Общие сведения
Впервые об аппендикулярно-генитальном воспалительном синдроме (АГС) как отдельной нозологической единице было упомянуто в 1951 году во время Международного гинекологического конгресса, проходившего во Франции. По данным разных авторов, такую патологию выявляют у 12-68% пациенток с подозрением на острый аппендицит. Наиболее часто заболевают девочки-подростки, что связано с возрастными анатомическими особенностями сальника и брюшины, повышенной реактивностью лимфоидной ткани и началом полового созревания. По мере увеличения возраста заболевших возрастает количество случаев с первичным поражением придатков матки либо идиопатическим процессом в малом тазу, уменьшается частота патологических состояний с изначальным воспалением аппендикса. У взрослых женщин заболевание выявляется крайне редко.
Аппендикулярно-генитальный синдром
Причины аппендикулярно-генитального синдрома
Сочетанное поражение червеобразного отростка и придатков развивается вследствие острого инфекционного процесса на фоне сниженной или измененной иммунной реактивности организма. Важно различать причины заболевания и предрасполагающие факторы, способствующие возникновению аппендикулярно-генитального воспаления. Его непосредственными возбудителями являются неспорообразующие неспецифические и специфические микробные агенты, объединенные в аэробно-анаэробные ассоциации.
Из патологического перитонеального выпота в 40-42% случаев высеивают кишечную палочку, что характерно для первичных аппендикулярных очагов. У 24-25% пациенток с первичным воспалением яичников и труб определяют гемолитический стафилококк. При идиопатических формах синдрома с расположением инфекционных очагов вне брюшной полости расстройство чаще всего вызвано эпидермальным стафилококком и клебсиеллой. Предрасполагающими факторами развития аппендикулярно-генитальной патологии становятся:
- Острые и хронические инфекции. Вероятность возникновения АГС возрастает при наличии бактериальных и вирусных заболеваний ЛОР-органов с вовлечением лимфоидной ткани — тонзиллита, ринофарингита, аденоидита, эпидемического паротита. Достоверно чаще синдром диагностируют у девочек, только что перенесших ветряную оспу и страдающих болезнями ЖКТ (хроническими гастродуоденитом и холециститом).
- Патология репродуктивной системы. У каждой третьей пациентки нарушен менструальный цикл с проявлениями олиго-, опсо-, дисменореи, выражен предменструальный синдром. Около 7-8% девочек сообщают о перенесенных ранее воспалительных гинекологических заболеваниях. У 1 из 10 обследованных при сонографии или лапароскопии выявляют функциональные кисты.
- Анатомические особенности детей и подростков. Быстрое и бурное распространение воспаления на брюшные и тазовые органы обусловлено высокой реактивностью детского организма, незрелостью иммунной системы, более высокой проницаемостью кишечной стенки для микроорганизмов и токсинов. Ситуация усугубляется недоразвитием сальника, несовершенством пластической функции брюшины.
- Особенности размещения аппендикулярного отростка. Переход воспалительного процесса с аппендикса на придатки матки и в обратном направлении более вероятен при большой длине отростка или его опущении в малый таз (прямокишечно-маточное углубление). Практически в половине случаев АГС аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, у 37-39% пациенток — в полости малого таза, у 9-10% — ретроцекально.
- Наличие связи между кишечником и придатками. У 1/2-1/3 женщин широкая связка матки соединена с корнем брыжейки аппендикулярного отростка при помощи связки Кладо, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Наличие этого анатомического образования создает предпосылки для прямого лимфогенного и гематогенного распространения инфекции между аппендиксом и придатками матки, расположенными справа.
- Гиперемия органов малого таза. Изменения гемодинамики, которые наблюдаются в репродуктивной системе во второй половине менструального цикла, способствуют более быстрому возникновению и распространению воспаления. У 10-11% девочек болевой синдром, характерный для аппендикулярно-генитальных расстройств, появлялся при овуляции, в течение 1-2 дней после неё или за 1-2 дня до наступления месячных.
Патогенез
Первичная зона поражения при возникновении воспалительного процесса в аппендикулярно-генитальной зоне может располагаться в червеобразном отростке, придатках матки или тазовой брюшине. Под влиянием микробных агентов образуется локальный очаг альтерации с последующим развитием катаральных экссудативных явлений, а в более тяжелых случаях — с нагноением и расплавлением тканей. Раннее появление болевого синдрома наблюдается первичном повреждении аппендикса – за счет гиперплазии лимфоидной ткани просвет отростка окклюзируется, а образование выпота приводит к быстрому нарастанию внутриполостного давления и ишемии стенки. Повышение проницаемости слизистой способствует вовлечению в воспаление всех слоев аппендикса, брюшины и расположенных рядом органов.
При первичной реакции в яичниках и фаллопиевых трубах возбудитель попадает в червеобразный отросток гематогенно или лимфогенно. Особенностью аппендикулярно-генитальных патологических расстройств является глубокое повреждение тканей яичников у части пациенток. Микроциркуляторные нарушения, отек, ишемия, моно- и полинуклеарная клеточная инфильтрация, происходящие при АГС в овариальной ткани, активируют созревание фолликулов. Одновременно возрастает риск аутоиммунных реакций с бласттрансформацией лимфоцитов и трансформацией макрофагов в ответ на образование аутологичного овариального антигена. В результате возможна так называемая пауперизация гонад из-за множественной обтурационной и кистозной атрезии герминативных элементов.
Классификация
Окончательная систематизация форм аппендикулярно-генитального синдрома пока не разработана. Специалисты в сфере гинекологии предлагают при определении варианта расстройства учитывать несколько факторов — его этиологию и патогенез, в том числе специфику инфекционного агента, длительность и наличие осложнений. Наиболее клинически полной является классификация на основе первичного расположения патологического очага, в соответствии с которой выделяются следующие формы:
- Аппендикулярная. Первые воспалительные изменения возникают в червеообразном отростке, и только после этого реакция распространяется на маточные придатки. Синдром развивается на фоне острого аппендицита либо в отдаленном периоде у пациентки, которая ранее была прооперирована по этому поводу.
- Генитальная. Первичное воспаление локализовано в яичниках или маточных трубах. Соответственно различают варианты АГС, возникшие при остром или обострившемся оофорите, сальпингите, аднексите. Поражение аппендикса вторично, первой в воспаление вовлекается периаппендикулярная брюшина.
- Идиопатическая (криптогенная). Вариант поражения органов таза, при котором сначала развивается пельвиоперитонит. Основой воспаления становится генитальная и экстрагенитальная патология. В таких случаях наиболее вероятно лимфогенное или гематогенное распространение инфекции.
Для выбора правильной лечебной тактики важно учитывать, какой возбудитель вызвал заболевание — неспецифический или специфический. При АГС воспаление обычно неспецифическое, однако не исключено обсеменение тканей микоплазмой, хламидиями и другими возбудителями половых инфекций. С учетом особенностей течения различают острый и хронический аппендикулярно-генитальный воспалительный синдром. Отдельно выделяют варианты патологии с осложнениями аппендикулярного и генитального генеза.
Симптомы аппендикулярно-генитального синдрома
Ключевая особенность заболевания — неспецифичность клинической картины. При аппендикулярной форме патологическое состояние имеет признаки острого аппендицита. Больные жалуются на сильную боль в животе и тошноту. Почти в 40% случаев возникает рвота. Температура тела поднимается до субфебрильных цифр (37,3-37,6° С). У половины подростков с аппендикулярно-генитальным воспалительным синдромом боль сначала ощущается в эпигастральной области или около пупка, а затем постепенно перемещается в правую подвздошную область. Реже она локализована над лобком или в левой подвздошной области. Боль является непрерывной, может лишь стихать на некоторое время.
Для генитальной формы синдрома ведущей становится симптоматика острого аднексита. Болезненность сосредоточена в нижних отделах живота, над лобком, слева в подвздошной области (при воспалении левых придатков). Диспепсические расстройства более яркие, проявляются приступами тошноты, рвотой, расстройством стула. Пациентка нередко испытывает озноб, а температура ее тела повышается до 38°С и больше. Отмечается резко выраженная интоксикация. Особенность вторичного аппендикулярно-генитального расстройства при пельвиоперитоните — внезапное начало и более тяжелое течение синдрома. Боль ощущается как интенсивная, постоянная, разлитая по всему животу. Наблюдается многократная рвота, урчание живота и жидкий стул. Температура достигает 39-40° С. Нередко отмечается оглушенность, заторможенность или спутанность сознания.
Осложнения
Диагностика
Окончательно диагноз аппендикулярно-генитального синдрома можно подтвердить только интраоперационно. Существующие физикальные, лабораторные и инструментальные исследования в большинстве случаев позволяют лишь заподозрить эту патологию. При выявлении характерной клиники и специфических симптомов раздражения периаппендикулярной брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского), комплексный план обследования включает такие методы диагностики, как:
- Общий анализ крови. Данные гемограммы характерны для острого воспалительного процесса. Обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, ускорение СОЭ. Возможно появление токсической зернистости нейтрофилов.
- Осмотр гинеколога. Влагалищное исследование проводится у пациенток, начавших половую жизнь. При пальпации придатки (обычно правые) уплотнены, болезненны. Задний свод влагалища уплотнен. Девственницам вместо вагинального назначается ректальный осмотр.
- УЗИ тазовых органов. При вовлечении придатков утолщается стенка труб, изменяется форма яичника, в овариальной строме определяются кистозные включения. В брюшной полости есть выпот. Диаметр аппендикса увеличен, его стенка ригидная.
- Исследование влагалищного мазка. При воспалительных заболеваниях половой системы в мазке из вагины можно выявить возбудителя. Посев на флору с антибиотикограммой позволяет уточнить чувствительность микроорганизма.
- Диагностическая лапароскопия. Эндоскопическое исследование считается золотым стандартом диагностики. С его помощью без проведения лапаротомии можно объективно оценить состояние аппендикса, яичников, фаллопиевых труб, брюшины.
Воспалительное аппендикулярно-генитальное расстройство дифференцируют с острым аппендицитом без поражения репродуктивных органов, острым оофоритом, сальпингитом, сальпингоофоритом, тубоовариальным абсцессом, аппендикулярным инфильтратом, разрывом кисты яичника или перекрутом ее ножки, эктопической беременностью, другими заболеваниями в полости таза. При обнаружении у девочек признаков аппендицита необходима повышенная настороженность относительно поражения придатков. Таких пациенток в обязательном порядке осматривают детский хирург и детский гинеколог, при необходимости — уролог.
Лечение аппендикулярно-генитального синдрома
При выборе врачебной тактики необходимо учитывать специфику ведения как аппендицита, так и воспаления в области придатков. Операцией выбора считается лечебная лапароскопия, позволяющая санировать воспалительный очаг с минимальной травматизацией тканей. В сложных случаях с деструктивным течением синдрома и массивным поражением тазовых органов выполняется лапаротомия. Лечение при аппендикулярно-генитальных воспалительных процессах всегда является комбинированным и направлено на решение таких задач, как:
- Хирургическая санация очага. При выявлении видимых изменений, даже если они кажутся вторичными, аппендикс удаляют. Объем вмешательства на трубе и яичнике зависит от степени их повреждения и предполагает максимальное сохранение репродуктивных органов. Удаление придатков допускается только при их плотном сращении с аппендиксом, исключающем возможность его выделения. Реконструктивно-пластические операции при остром воспалении обычно неэффективны.
- Борьба с инфекционным агентом. Для профилактики гнойных осложнений антибактериальная терапия при АГС начинается еще на этапе предоперационной подготовки. До определения чувствительности возбудителя внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия, в дальнейшем назначения корригируются. Важным этапом лечения является достаточная обработка брюшной полости в ходе операции с аспирацией экссудата, применением антисептиков и антибактериальных средств.
- Противоспаечная профилактика. В связи с высоким риском образования спаек между тазовыми органами рекомендовано введение кортикостероидов, препаратов, влияющих на коагуляцию крови, ферментных комплексов, гормонов, создание искусственного асцита. Эффективны противоспаечные барьеры — гели, предотвращающие слипание и сращивание брюшины в тазовой полости. В позднем послеоперационном периоде показаны физиотерапевтические процедуры (электроимпульсная, магнитнолазерная и ультратонтерапия).
Учитывая тяжесть состояния и сопутствующие расстройства, назначают инфузионную терапию, вводят дезинтоксикационные средства, анальгетики, иммунокорректоры, эубиотики, витаминные препараты. Для достижения лучших результатов после операции по поводу АГС рекомендуют реабилитационные мероприятия в виде санаторно-курортного лечения с бальнеопроцедурами.
Прогноз и профилактика
Глава 22. ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК
Стр 1 из 10Следующая ⇒Червеобразный отросток (аппендикс) у детей является своеобразным коническим дивертикулом слепой кишки, образовавшимся в процессе эмбрионального развития. В процессе роста он удлиняется и принимает вид полой тонкой трубки. Его основание всегда располагается на заднемедиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана, там, где сходятся три ленты продольных мышц.
Локализация отростка в брюшной полости зависит от положения купола слепой кишки (рис. 22.1). Он может находиться под печенью, в малом тазу в правой или левой подвздошных областях. Червеобразный отросток фиксирован лишь в области основания, в то время как его верхушка может, как часовая стрелка, располагаться в любой точке окружности.
Выделяют следующие положения отростка: медиальное (над или под подвздошной кишкой) — 7—9%; промонториальное (у мыса крестца) — 4—8%, тазовое (в малом тазу, соседствуя с мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками) — 1 5 — 2 0%. Нередко его находят лежащим вдоль подвздошных сосудов — 2—4%или между наружной стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной бокового канала — 3 — 5%, чаще — позади слепой кишки (ретроцекально) — 12—15%. Ретроцекальное положение в свою очередь подразделяют на ин-траперитонеальное (9—10%), ретроперитонеальное (3—5%) и интрамуральное (в стенке слепой кишки) — 0,1%. При высоком положении слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно, достигая нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря — 0,4-2,0%.
При колоптозе слепая кишка вместе с червеобразным отростком находится в малом тазу. Вследствие порока развития (мальротация, незавершенный поворот кишечника) слепая кишка и отросток могут располагаться впереди желудка под печенью, а при обратном расположении внутренних органов (situs viscerus inversus) — в левой подвздошной ямке (0,1% наблюдений). Левостороннее положение может быть обусловлено и мобильной слепой кишкой, имеющей длинную брыжейку.
Червеобразный отросток имеет форму цилиндра диаметром 6 — 8 мм. Его длина варьирует от 1 до 30—40 см (в среднем 5 — 1 0 см).
Описаны аномалии аппендикса: удвоение (полное и частичное) и утроение, причем полное удвоение отростка может сопровождаться еще и удвоением слепой кишки, а утроение связано, как правило, с множественными аномалиями развития других органов и систем.
Чаще всего отросток со всех сторон покрыт брюшиной (интраперитонеальное расположение) и имеет брыжейку, в которой проходят сосуды (a. appendicularis, сопровождающие ее вены и лимфатические сосуды) и нервы (ветви верхнего брыжеечного сплетения). Редко брыжейка отсутствует, и тогда сосуды и нервы проходят под висцеральной брюшиной.
У женщин от основания отростка к правой широкой связке матки идет складка брюшины (lig. appendicoovari-cum, связка Кладо), в которой проходят лимфатические и кровеносные сосуды. Это создает анатомические условия для распространения инфекции с больного органа на здоровый.
Стенка червеобразного отростка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Серозный покров переходит на него со слепой кишки, мышечная оболочка также является продолжением ее продольных и циркулярных мышц. Под-слизистый слой образует соединительная ткань, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды.
В подслизистом слое имеется большое количество лимфатических фолликулов, появляющихся через 2 нед после рождения. Затем число их прогрессивно возрастает, достигая 200— 600 к 10—20 годам. Иногда фолликулы могут сливаться между собой, образуя разной величины фолликулярные бляшки («Аппендикс — миндалина брюшной полости», — Сали). После 30 лет количество фолликулов уменьшается, а к 60 годам они полностью исчезают. Прогрессирующая атрофия лим-фоидной ткани протекает одновременно с фиброзом стенки отростка и частичной или полной облитерацией его просвета.
Слизистая оболочка отростка выстлана цилиндрическим эпителием, имеет множество складок, образуя глубокие крипты и лакуны. На ее поверхности открываются многочисленные протоки трубчатых желез, вырабатывающих слизь.
Червеобразный отросток сообщается со слепой кишкой узким отверстием, имеюдцим иногда полулунные складки слизистой оболочки — заслонки Герлаха, играющие роль клапана. При их отсутствии и щелевидном сужении просвета в области основания отросток плохо опорожняется от попавшего в него кишечного содержимого («Аппендикс — мусорный ящик брюшной полости»).
Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из a.ileocolica, являющейся ветвью a.mesenterica sup. Конечная ее ветвь — артерия червеобразного отростка (a.appendicularis) — отходит обычно одним, реже несколькими стволиками и проходит в его брыжейке. Важно отметить, что сама аппендикулярная артерия и ее ветви в 60% случаев являются функционально сосудами конечного типа, т. е. не имеют анастомозов даже с соседними ветвями подвздошно-ободочной артерии.
Отток венозной крови происходит через v.ileocolica, по которой кровь оттекает в верхнюю брыжеечную, а затем — в воротную вену.
Лимфоотток из отростка осуществляется в подвздошные лимфатические узлы, расположенные в области илеоцекального угла, затем — в узлы корня брыжейки тонкой кишки. Имеется развитая сеть анастомозов с лимфатическими узлами других областей (парааортальных и расположенных по ходу нижней брыжеечной артерии).
Аппендикс иннервируют веточки блуждающего нерва и ветви симпатических нервов, идущих от чревного и верхнебрыжеечного сплетений. Мейсснеровское и ауэрбаховское сплетения, расположенные в стенке отростка, осуществляют автономное обеспечение моторной и секреторной функций.
Значительное количество кровеносных, лимфатических и нервных элементов в стенке отростка свидетельствует о его активном функционировании. Считают, что он является рецеп-торным органом, контролирующим по принципу обратной связи полноту ферментного расщепления продуктов питания путем оценки степени антигенности химуса.
Предполагают, что лимфоидная ткань в его стенке имеет способность к антителообразо-ванию, нейтрализации, выведению или расщеплению антигенов (иммунокомпетентная функция).
На практике целесообразно выделять илеоцекальный отдел кишечника, расположенный на границе тонкой и толстой кишки. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, аппендикс, слепую кишку и илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), представляющий собой две складки слизистой оболочки, препятствующие рефлюксу содержимого толстой кишки в тонкую.
Острый аппендицит
Социальная значимость проблемы острого аппендицита обусловлена его высокой распространенностью. Острое воспаление отростка наблюдается в течение жизни у 7—12% населения высокоразвитых стран. Риск заболевания уменьшается с возрастом. Так, при рождении он составляет 15%, а в возрасте 50 лет — всего 2%. Среди больных острым аппендицитом 75% составляют лица моложе 33 лет. Наибольшая частота заболевания отмечается в возрасте 15—19 лет.
В последние десятилетия XX в. в странах Европы и Северной Америки заболеваемость снизилась на 30—50%. В странах Азии и Африки острый аппендицит встречается очень редко.
Острый аппендицит — вторая по частоте (после острого холецистита) причина госпитализации в хирургический стационар по неотложным показаниям (10—30% больных) и первая — по количеству выполняемых неотложных операций (от 60 до 80%).
Этиология. Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.
Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90%) обнаруживают анаэробную неспорообразуюшую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встречается реже (6—8%) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).
У ВИЧ-инфицированных больных на фоне выраженного иммунодефицита острый аппендицит может быть обусловлен цитомегаловирусом, микобактерией туберкулеза, а также Entamoeba hystolytica.
В обычных условиях, благодаря барьерной функции слизистой оболочки отростка, микроорганизмы не могут проникнуть в его толщу. Повреждение этого барьера возможно при значительном повышении вирулентности микробной флоры, а также при ослаблении местных защитных механизмов вследствие нарушения оттока химуса из отростка, растяжения его стенок, ухудшения кровообращения и снижения местной иммунологической защиты.
К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых волокон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса — феколитов (каловых камней).
Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20—35%), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц старше 40—50 лет), реже — инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).
Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1—0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.
При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клетками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.
Избыточное образование и выделение противовоспалительных интер-лейкинов (IL-1, IL-6, TNF — фактор некроза опухоли, PAF — фактор активации тромбоцитов и др.) способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50% больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.
Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.
Кроме того, патогенез острого аппендицита связывают с аллергическими реакциями в отростке немедленного и замедленного типа. Местные проявления реакций (ангиоспазм и деструкция стенки отростка) ослабляют защитный барьер слизистой оболочки и позволяют кишечной флоре проникать в ткани и распространяться по лимфатическим сосудам. В ответ на микробную инвазию развивается отек слизистой оболочки, нарастает окклюзия отростка, возникает тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и на фоне ишемии стенки аппендикса возникают гнойно-некротические изменения.
После того как воспаление захватывает всю толшину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают вовлекаться париетальная брюшина и окружающие органы. Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболевания становится гнойным.
В этой фазе воспаления местная защитная воспалительная реакция приобретает тенденцию переходить в синдром реакции организма на воспаление (SIRS) с нарушением регуляции иммунной системы. При отграничении гнойного экссудата прилежащими отечными органами (большой сальник, петли кишечника) формируется аппендикулярный абсцесс. При постепенном, нарастающем распространении воспаления по брюшине без тенденции к отграничению воспаленного отростка развивается диффузный перитонит.
Преобладание защитных реакций со стороны образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости, выпадение фибрина из экссудата приводят к формированию аппендикулярного инфильтрата — конгломерата спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. С течением времени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.
При гангрене червеобразного отростка некротический процесс переходит на его брыжейку. Восходящий септический тромбофлебит, локализующийся сначала в венах брыжейки, а затем распространяющийся на вены илеоцекальной области, верхнюю брыжеечную, воротную, печеночные вены с ретроградным вовлечением селезеночной вены, называется пилефле-битом. Это самое редкое (0,05%) и одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита.
Большинством хирургов принята следующая классификация аппендицита.
1. Острый неосложненный аппендицит:
а) катаральный (простой, поверхностный),
б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).
2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.
3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).
Патологоанатомическая картина. Для уточнения диагноза заболевания и выбора хирургической тактики важно правильно оценить патологоанатоми-ческие изменения червеобразного отростка и окружающих его органов. Эту оценку проводят в несколько этапов:
1) осмотр, объективное и инструментальное исследование до операции;
2) осмотр отростка и окружающих его тканей во время операции до ап-пендэктомии;
3) изучение препарата после рассечения аппендикса по длине после операции;
4) гистологическое исследование участков стенки удаленного органа. На первых трех этапах морфологические изменения оценивает оперирующий хирург, а на заключительном — патологоанатом.
При простом (поверхностном) аппендиците отросток незначительно увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка его иногда тусклая, гиперемирована. При вскрытии препарата обнаруживают жидкий кал со слизью, редко — инородные включения.
При гистологическом исследовании выявляют один или несколько очагов гнойного воспаления с дефектом слизистой оболочки, распространяющимся в виде клина на глубоколежащие ткани с основанием, направленным в сторону серозной оболочки (первичный аффект Ашоффа). При отсутствии первичного аффекта находят поверхностное серозно-гнойное воспаление. По мнению морфологов, такого рода изменения неспецифичны и редко обусловлены первичным воспалением отростка.
При флегмонозном аппендиците отросток резко увеличен в объеме, серозная оболочка темно-бурого цвета с мелкими кровоизлияниями, покрыта фибрином. В просвете почти всегда находят гнойное содержимое. Микроскопически в стенке отростка обнаруживают диффузную лейкоцитарную инфильтрацию, микроабсцессы в центре лимфоидных фолликулов; слизистая оболочка местами некротизирована. Скопление гноя в полости отростка называют эмпиемой.
Гангренозный аппендицит макроскопически проявляется наличием участков некроза. Ткани в этой области имеют черно-зеленый цвет, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете аппендикса содержится зловонная гнойная жидкость, слои его стенки не дифференцируются, слизистая оболочка на значительном протяжении расплавлена. Микроскопически определяется типичная картина некроза.
Отличительной особенностью перфоративного аппендицита является наличие сквозного дефекта в стенке отростка на фоне ее гнойного расплавления или некроза. На участках некроза отросток имеет грязно-зеленый цвет, из перфоративного отверстия (иногда их бывает несколько) поступает содержимое (феколиты, зловонный ихорозный гной).
Клиническая картина и диагностика. Диагностика и лечение больных с острой болью в животе остается одним из трудных бастионов классического искусства врачевания. Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.
Жалобы.При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1—3 ч) интенсивность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигаст-рия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера—Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного принять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).
Локализация боли в животе часто указывает на место расположения воспалительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лонной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой локализации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль проецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отростка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположении слепой кишки и отростка.
Хотя локальная боль в правом нижнем квадранте живота наблюдается более чем у 90% больных, эпигастральная фаза начала болезни встречается только у 70%, а симптом перемещения боли сверху вниз и вправо — лишь у 50% пациентов.
Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпимая. При растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она достигает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей. Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окончаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе. Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее распространением на другие отделы живота.
В типичных случаях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за исключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внутренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пузырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при ати пической локализации воспаленного отростка обусловливает характерную для этих органов отраженную боль.
Через несколько часов после начала «абдоминального дискомфорта» у большинства больных (80%) появляется тошнота, сопровождающаяся одно- или двукратной рвотой (наблюдается у 60% больных, чаще у детей). Тошнота и рвота у больных аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.
Как правило, у большинства больных (90%) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отростка проблематичен.
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
бандаж на колено полужесткий
бандаж на колено полужесткийРеальные отзывы покупателей новых наколенников являются доказательством абсолютной пользы для здоровья суставов ног. Колени получают надежную защиту благодаря эргономически разработанной конструкции изделия.
ортез при переломе плюсневой, ортез genutrain купить
бандаж на колено в москве
ортез после снятия гипса
бандаж на коленный сустав т 8520
ортез для позвоночника lss 114
Бандаж на коленный сустав Orto BKN 871, размер XL, бежевый. и ещё 4 варианта. 4.3. 9 отзывов. назначение: коленный сустав. подходит для левой и правой ноги. согревающий, эластичный, послеоперационный, с антибактериальным эффектом. Бандаж на коленный сустав ЛПП Фарм НК простой, размер 1, белый. и ещё 1 вариант. 4.2. 2 отзыва. назначение: коленный сустав. подходит для левой и правой ноги. эластичный, компрессионный. Бандаж на колено Тривес Т-8512, размер L, черный. и ещё 4 варианта. 4.5. 5 отзывов. назначение: коленный сустав. подходит для левой и правой ноги. согревающий, эластичный, компрессионный. Полужесткие на коленный сустав. Сроки доставки. Неважно. Сегодня или завтра. До 2 дней. До 5 дней. Доставка Ozon. БестселлерОртез, Бандаж,XL, На коленный сустав. 1 отзыв. XL. 2XL. В корзину. Послезавтра доставит Ozon, продавец KlaDo. −61%. Ортопедический бандаж на коленный сустав: показания и противопоказания к ношению, виды и функции изделия, советы по выбору и уходу. Виды бандажей на колено. Бандажи для коленного сустава могут быть разделены на 3 основных вида по типу их целевого назначения: Компрессионные. Используются для уменьшения динамических нагрузок на колено. Часто применяются спортсменами для предупреждения травм, а также прописываются на период восстановления после хирургической операции или травмы. Уменьшают болевые ощущения, могут обладать массажным и согревающим эффектом. Фиксирующие. Как выбрать фиксатор коленного сустава: разбираемся в типах бандажей. Компрессионные. Это эластичные бандажи, которые не только поддерживают область колена, но и оказывают согревающий эффект с минимальным давлением. В зависимости от разновидности могут иметь мягкие уплотненные вставки, которые усиливают фиксацию и лимфодренаж в анатомически важных местах коленной области. Бандажи применяются. Бандаж на колено такого типа применяется для фиксации уменьшения болевых ощущений острых хронических заболеваниях коленных суставов. Конструкция назначается при: тендините Артроз коленного сустава. Спортивные болевые синдромы: колено прыгуна, колено бегуна, синдром гусиной лапки и прочие. Синовиит и бурсит коленного сустава. Нестабильность и надрывы связок колена. Повышенные физические нагрузки на колени: спортсмены, люди, занимающиеся физическим трудом. Типы бандажей для колена. Существуют сотни наколенников для профилактики и лечения болезней и травм. Каждый производитель стремится изобрести что-то новое и особенно эффективное. При этом абсолютно все товары этого типа можно условно разделить на три больших группы. Компрессионные или мягкие бандажи. Колени — одни из самых нагруженных суставов в нашем теле. Они амортизируют каждый шаг, принимают на себя весь наш вес, а если вы надели рюкзак, взяли тяжелые сумки или занимаетесь в тренажерном зале, то нагрузка возрастает дополнительно. Сильные перегрузки испытывают колени при беге, активном туризме, занятиях спортом. Ортезы на коленный сустав предлагают ортопедические салоны Эскулап в Ростове-на-Дону. Для этого используют шарнирный ортез на коленный сустав. Шарнирные коленные ортезы подразделяются на жесткие и полужесткие. Полужесткие ортезы назначаются при растяжении связок, при дегенеративных изменениях в коленном суставе, когда показано частичное ограничение движения в суставе и уменьшение нагрузки на колено во время движения. Жесткие ортезы имеют более сложное устройство. Их назначают в тяжелых случаях, чтобы обеспечить полную иммобилизацию. При помощи жесткого шарнирного ортеза можно постепенно увеличивать нагрузку на коленный сустав по мере его восстановления. Бандажи на коленный сустав. Боль в коленном суставе может возникать не только в результате травм и заболеваний. Ее могут вызвать хронические перегрузки сустава, например при повторяющихся движениях и при занятиях спортом. Также жалобы на боль в коленных суставах могут возникнуть после длительного сидения на корточках или стояниях на коленях (например на приусадебном участке). В этих случаях может помочь использование бандажей medi. Люди, имеющие гонартроз или какое-либо воспаление коленного сустава, перед применением бандажей должны проконсультироваться с лечащим врачом или специалистом по ортезированию. Крупнейший каталог товаров в категории: Бандажи коленные полужесткие — купить по выгодной цене, доставка: Санкт-Петербург, скидки!. Бандажи коленные полужесткие в Санкт-Петербурге. 753 предложений от интернет-магазинов. Санкт-ПетербургДоставка, Склад. Бандаж oppo medical corp/оппо медикал/ на колен сустав универсал/1230. 2 601. В МАГАЗИН. Apteka.ru SPB. Санкт-ПетербургДоставка. Бандаж для колена COPPER. 382. 382. Коленные бандажи — специальные повязки, которые снижают нагрузку на коленные суставы, предотвращают их разрушение и уменьшают боль. В зависимости от вида повязки, она частично или полностью иммобилизует коленный сустав. Бандажи носят во время интенсивных тренировок, чтобы предотвратить травмы. Также они рекомендованы для восстановления после повреждений и при лечении различных воспалительных болезней. Статью проверил. Бортневский. Е. Рентгенолог стаж 16 лет. Информация актуальна на 2021 год. Навигация. Показания к применению коленных бандажей. Бандажи рекомендуют носить при Эластичный бандаж – ортез на коленный сустав, простая конструкция из плотного, тянущегося трикотажа. Цель использования – распределение нагрузки при полном сохранении подвижности. Предотвращает боли в колене. Наколенник Orto BKN 301. Бандаж на коленный сустав Rehband 7953. Эластичный бандаж на колено с ребрами жесткости – ортез на коленный сустав, который отличается от эластичного бандажа тем, что по бокам имеет одинарные или парные пружинные или спиральные гибкие ребра жесткости в виде пластин. Такая конструкция используется в бандажах для дополнительной фиксации и разгрузки капсульно-связочн. Компания Крейт производит и продает бандажи на коленный сустав. Изделия помогают при артритах, артрозах, после травм и операций на колене, во время спортивных тренировок. В нашем интернет-магазине вы можете купить фиксаторы коленных суставов по доступной цене. Бандаж компрессионный на коленный сустав Простой. 340 р. КУПИТЬ. Эластичный бандаж для фиксации коленного сустава. БКС — ЦКБандаж эластичный для фиксации коленного сустава. 390 р. КУПИТЬ. Бесшовный бандаж для фиксации коленного сустава. Бандаж компрессионный на коленный сустав (наколенник) НК ЛПП ФАРМ (комбинированный). 430 р. КУПИТЬ. Бандаж компрессионный на коленный сустав.
бандаж на колено в москве бандаж на колено полужесткий
ортез при переломе плюсневой ортез genutrain купить бандаж на колено в москве ортез после снятия гипса бандаж на коленный сустав т 8520 ортез для позвоночника lss 114 купить ортез в минске Knee Brace купить в Ельце
Knee Brace купить в Электростале бандаж скакательного суставабандаж на колено полужесткий ортез после снятия гипса
купить ортез в минске
Knee Brace купить в Ельце
Knee Brace купить в Электростале
бандаж скакательного сустава
Knee Brace купить в Москве
ортез килевидная грудная
Две пары плоских пружин из оцинкованной стали предотвращают латеральный сдвиг внутри коленного сустава и поддерживают ослабленные боковые связки. Эта модель наколенника уникальна сочетанием простоты и эффективности. Бандаж очень удобен и прост в эксплуатации так, как скроен в соответствии с особенностями анатомии нижних конечностей. Данный ортез выполнен из неопрена, который обеспечивает согревающий эффект и микромассажное воздействие. Неопрен не препятствует вентиляции и влагообмену, за счет чего я не чувствую малейшего дискомфорта. Рекомендую однозначно, будете в восторге! Легкий и эффективный неопреновый бандаж на колено (спортивный наколенник) с открытой коленной чашечкой. Кольцеобразный контрфорс стабилизирует коленную чашечку в правильном положении и за счет вшитого внутрь упругого элемента оказывает необходимое давление на сухожилие надколенника (коленной чашечки) и сухожилие четырехглавой мышцы бедра.
Всеволодова Майя Владимировна — пользователь, сотрудник
Всеволодова Майя Владимировна пользователь
доктор филологических наук с 1984 года
профессор по кафедре русского языка для иностранных учащихся естественных факультетов с 25 августа 1987 г.
Прежние места работы (Нажмите для отображения)Соавторы: Панков Ф.И., Владимирский Е.Ю., Клобуков Е.В., Котвицкая Э.С., Чжин К.Т., Битехтина Г.А., Величко А.В., Дементьева О.Ю., Кукушкина О.В., Поликарпов А.А., Ященко Т.А., Виноградова Е.Н., Володина Г.И. показать полностью…, Завьялова В.М., Суара Р., Чагина О.В., Шувалова С.А., Али М.А., Амиантова Э.И., Бархударова Е.Л., Безяева М.Г., Ван Я., Добровольская В.В., Клобукова Л.П., Красильникова Л.В., Курбатова Е.С., Марков В.Т., Муравьева Л.С., Нестерская Л.А., Паршукова З.Г., Потапова Г.Б., Тимар Й., Чаплыгина Т.Е., Madani A.A., Алексеева Л.С., Артемова О.А., Баш Е.Г., Белякова Н.Н., Венедиктова Н.К., Девятайкина В.С., Добровольская Е.В., Дунаева Л.А., Ершова Л.В., Ефимова М.Ю., Загнитко А.А., Карлина Н.Н., Костина И.С., Красных В.В., Кузьменкова В.А., Куликова Е.В., Лим С.Ё., Макова М.П., Одинцова И.В., Петропавловский А.В., Петрухина Е.В., Рожкова Г.И., Ружицкий И.В., Слесарева И.П., Спиридонова Л.Н., Толстая И.В., Филатова Е.А., Хорват М., Чекалина В.Л., Чуканова А.Н., Шведова Л.И., Шувалова Н.С., Шуфэнь Г., Юдина Л.П., Яцковская Л.П., лия Павловна Ю.(.
191 статья, 50 книг, 21 доклад на конференциях, 38 тезисов докладов, 2 НИР, 1 почетное членство в организации, 1 членство в редколлегии журнала, 2 членства в диссертационных советах, 44 диссертации, 13 дипломных работ, 1 курсовая работа, 43 учебных курса
Количество цитирований статей в журналах по данным Web of Science: 2, Scopus: 2
РИНЦ:
IstinaResearcherID (IRID): 1916797
Деятельность
Статьи в журналах
Статьи в сборниках
Книги
- 2016 Русский язык как иностранный:лингводидактические и лингвокультурологические основы преподавания: Магистерская программа: Учебно-методическое пособие / Под ред М.Л. Ремневой, Е.Л. Бархударовой, Е.Н. Виноградовой
- Бархударова Е.Л., Безяева М.Г., Виноградова Е.Н., Всеволодова М.В., Дементьева О.Ю., Добровольская В.В., Дунаева Л.А., Ершова Л.В., Клобукова Л.П., Красильникова Л.В., Красных В.В., Марков В.Т., Нестерская Л.А., Ружицкий И.В., Панков Ф.И., Филатова Е.А.
- место издания Ключ-С Москва, ISBN 978-5-906751-74-4, 392 с.
- 1994 Программа дисциплины “Русский язык как неродной (иностранный) / Под редакцией М.В.Всеволодовой и В.В.Добровольской
- Артемова О.А., Бархударова Е.Л., Слесарева И.П., Нестерская Л.А., Клобуков Е.В., Битехтина Г.А., Муравьева Л.С., Всеволодова М.В., Величко А.В., Володина Г.И., Чагина О.В., Безяева М.Г., Петрухина Е.В., Костина И.С., Добровольская В.В., Девятайкина В.С., Белякова Н.Н.
- место издания Филология Москва, 48 с.
Доклады на конференциях
Тезисы докладов
НИРы
- 1 января 2011 — 31 декабря 2025 Лингводидактические аспекты профессиональной подготовки в области преподавания русского языка как иностранного
- Кафедра дидактической лингвистики и теории преподавания русского языка как иностранного
- Руководитель: Бархударова Е.Л. Ответственный исполнитель: Чаплыгина Т.Е. Участники НИР: Акбаба Т., Андросова М.О., Араба Х.И., Бастракова Е.А., Бурова А.А., Бусленко А.В., Ван М., Ван С., Ван Ю.Y., Воробьева А.А., Всеволодова М.В., Глухова Е.С., Гуань Б., Гулидова Е.Н., Давидян Д.Л., Дашкевич Д.В., Дементьева О.Ю., Долекер М., Егорова А.В., Елисеева Ю.С., Ерофеева С.В., Ершова Л.В., Зайцева М.С., Зубова О.В., Зубова О.В., Инь Ч., Калинина А.С., Каприелова В.В., Кирия Т.Т., Клементьева А.А., Кобелева М.С., Кузина Т.И., Кузнецова Е.М., Ли С., Лосицкая А.П., Мао Ю., Маркова (., Матиишина И.Р., Медына Е.О., Мехралиева С.Б., Мэн М., Овтина Е.А., Панков Ф.И., Пережогина М.И., Пищурова А.О., Пушкина Е.В., Сагарадзе И.М., Сазонова А.В., Сафронова А.А., Селиванов М.П., Семёнова В.О., Силантьева М.В., Скворцова Е.В., Соколовская И.С., Сосенкова Е.Ю., Степанова Е.В., Сыроватская Т.П., Терехова Н.К., Терехова Н.К., У С., Федорова Д.В., Фидчук М.Ю., Хазанова А.А., Чжан С., Чжу Ц.-., Чжу Ю., Шарова А.А., Шенокур Ф., Шиапова А.Т., Ющенко Н.Д., Яковлев С.В., Ян В.
- 1 января 2011 — 31 декабря 2018 Русская лингвокультура в иноязычной аудитории
- Кафедра дидактической лингвистики и теории преподавания русского языка как иностранного
- Руководители: Ершова Л.В., Панков Ф.И. Ответственный исполнитель: Чаплыгина Т.Е. Участники НИР: Бархударова Е.Л., Всеволодова М.В., Глухова Е.С., Дементьева О.Ю., Елисеева Ю.С., Ермакова М.А., Зубова О.В., Кузнецова Е.М., Мальцева А.А., Медына Е.О., Овтина Е.А., Онякова А.Л., Панков Ф.И., Потемкина Е.В., Сафронова А.А., Селиванов М.П., Силаева В.А., Силантьева М.В., Сосенкова Е.Ю., Степанова Е.В., Ушакова Э.Б., Федорова Д.В., Шихалкина Т.Г.
Почетное членство в организациях
Участие в редколлегии журналов
Членство в диссертационных советах
Руководство диссертациями
Диссертации
Руководство дипломными работами
Руководство курсовыми работами
Авторство учебных курсов
Преподавание учебных курсов
Перевод clado- на английский язык
Перевод слова clado- на английский язык | Французско-английский словарьарабский болгарский китайский язык хорватский чешский язык Датский Голландский английский эстонский Финский французкий язык Немецкий Греческий иврит хинди венгерский язык исландский индонезийский Итальянский Японский корейский язык Латышский Литовский язык Малагасийский Норвежский Персидский Польский португальский румынский русский сербский словацкий словенский испанский Шведский Тайский турецкий вьетнамский
арабский болгарский китайский язык хорватский чешский язык Датский Голландский английский эстонский Финский французкий язык Немецкий Греческий иврит хинди венгерский язык исландский индонезийский Итальянский Японский корейский язык Латышский Литовский язык Малагасийский Норвежский Персидский Польский португальский румынский русский сербский словацкий словенский испанский Шведский Тайский турецкий вьетнамский
содержание сенсагента
- переводы
- определения
- синонимы
- антонимы
- энциклопедия
Решение для веб-мастеров
Александрия
Всплывающее окно с информацией (полное содержимое Sensagent), вызываемое двойным щелчком по любому слову на вашей веб-странице.Предоставьте контекстные объяснения и перевод с вашего сайта !
Попробуйте здесь или получите код
SensagentBox
С помощью SensagentBox посетители вашего сайта могут получить доступ к надежной информации на более чем 5 миллионах страниц, предоставленных Sensagent.com. Выберите дизайн, который подходит вашему сайту.
Бизнес-решение
Улучшите содержание своего сайта
Добавьте новый контент на свой сайт из Sensagent by XML.
Сканировать продукты или добавлять
Получите доступ к XML для поиска лучших продуктов.
Индексирование изображений и определение метаданных
Получите доступ к XML, чтобы исправить значение ваших метаданных.
Напишите нам, чтобы описать вашу идею.
Lettris
Lettris — любопытная игра-тетрис-клон, в которой все кубики имеют одинаковую квадратную форму, но разное содержание. На каждом квадрате есть буква. Чтобы квадраты исчезли и сэкономили место для других квадратов, вам нужно собрать английские слова (left, right, up, down) из падающих квадратов.
болтаться
Boggle дает вам 3 минуты, чтобы найти как можно больше слов (3 буквы и более) в сетке из 16 букв. Вы также можете попробовать сетку из 16 букв. Буквы должны располагаться рядом, а более длинные слова оцениваются лучше. Посмотри, сможешь ли ты попасть в Зал славы сетки!
Английский словарь
Основные ссылки
WordNet предоставляет большинство определений на английском языке.
Английский тезаурус в основном заимствован из The Integral Dictionary (TID).
English Encyclopedia лицензирована Википедией (GNU).
Перевод
Измените целевой язык, чтобы найти перевод.
Советы: просмотрите семантические поля (см. От идей к словам) на двух языках, чтобы узнать больше.
9330 онлайн посетителей
вычислено за 0,032 с
Историческая перспектива и основные принципы системы в JSTOR
АбстрактныйОбсуждение сосредоточено на истории классификации стел сосудистых растений от Джеффри (1898 г.) до наших дней.Недавние классификации стеларов в значительной степени основаны (1) на системе Джеффри (протостела против сифоностелы, последняя — с эктофлоическим и амфифлоическим типами), (2) на системе, разработанной ранними британскими морфологами, особенно Бребнером (1902), Гвинн-Воганом. (1901), Tansley (1907-08) и Tansley and Lulham (1902) (протостела против мозгового протостела против соленостелы против диктиостелы против эустелы, с различными подтипами) или (3) на комбинации двух предыдущих системы, британцы обычно накладывались на джеффрейские, хотя, как правило, беспорядочно.Расширенная классификация трех основных стеларных типов и 25 стеларных подтипов, полученных от Бребнера (1902), Гвинн-Воган (1901), Джеффри (1898), Тэнсли (1907-08) и других, представлена в общих чертах с сопутствующей этимологией, синонимией. , примеры и подробные примечания по спорным таксонам, классификационному обоснованию и историческим аспектам. Распознаются: (1) «протостелы» (разделенные на «эктофлоические», «эндофлоические» и «амфифлоические» с 7, 1 и 1 подтипами соответственно), (2) «сифоностелы» (разделенные на «эктофлоические» с 2 подтипами. и «амфифлоический», последний подразделяется на «соленостеле» и «диктиостеле» с 3 подтипами каждый, плюс «сифоностеле incertae sedis») и (3) «эустеле» (разделенный на «евстеле сенсу стрикто» с 4 подтипами, псевдосифоностеле , «редуцированная эустела» и «полициклическая эустела»).
Информация о журналеВот уже более полувека Botanical Review является ведущим международным журналом, известным своими подробными статьями по широкому спектру ботанических областей. Систематика, фитогеография, кладистика, эволюция, физиология, экология, морфология, палеоботаника и анатомия — это лишь некоторые из многих тем, которые были охвачены. Botanical Review объединяет выдающихся ученых в этой области, синтезирует текущие знания по конкретному предмету и способствует развитию ботаники, указывая на пробелы в наших знаниях и предлагая новые взгляды на эту тему.
Информация об издателеSpringer — одна из ведущих международных научных издательских компаний, издающая более 1200 журналов и более 3000 новых книг ежегодно по широкому кругу вопросов, включая биомедицину и науки о жизни, клиническую медицину, физика, инженерия, математика, компьютерные науки и экономика.
(PDF) Sobre la identitydad y el estatus de Desmanthus (Leguminosae, clado Mimosoideae) в Macaronesia
Collectanea Botanica vol.37 (enero-diciembre 2018), e007, ISSN-L: 0010-0730, https://doi.org/10.3989/collectbot.2018.v37.007
2F. VERLOOVE & L.M.BORGES
ВВЕДЕНИЕ
Desmanthus Willd. (bundleower) в его нынешнем описании
— это исключительно род Нового Света
с 24 представителями (Luckow, 1993). Центр разнообразия этого рода
, по-видимому, находится в Мексике
, где встречается 14 видов, семь из которых являются эндемичными.
ic.Несколько видов выращивают в качестве покровных культур, кормовых
или пастбищных видов (например, Gardiner et al., 2013), а при
по крайней мере один, Desmanthus pernambucanus (L.) Thell.,
стал пантропическим сорняком (Mabberley, 2008). ).
Этот вид естественным образом встречается в Карибском бассейне (большинство
островов, включая Бермуды, Багамы, Кубу,
паниола, Пуэрто-Рико, Виргинские острова, Гваделупа,
Ангилья, Сент-Китс, Монтсеррат, Антигуа, Мартиника,
Барбадос, Гренада, Тобаго и Тринидад), а также
, известный из Южной Америки (Гайана, Суринам, и
в прибрежных районах на северо-востоке Бразилии).Он широко
интродуцирован и натурализован повсюду, в том числе на
островах в Тихом океане и Индийском океане, в южной части Африки,
рике, юго-восточной Азии и юго-востоке США (Флорида
да) (Luckow, 1993). В районе своего происхождения D. pernam-
bucanus обычно встречается вдоль влажных обочин дорог и
канав, на заброшенных пастбищах, в прибрежных зарослях и
на окраинах болот (Luckow, 1993). Очень похожий вид Desmanthus virgatus (L.) Willd., Имеет еще более широкое естественное распространение
и колеблется от Tex-
as и Флориды в США, через восток и юг-
в Мексике, Центральной Америке и Карибском бассейне до
в Южной Америке. Он растет в часто сильно нарушенных средах обитания
, таких как железнодорожные пути, пастбища, обочины дорог,
прибрежных зарослей и на пляжах (Luckow, 1993).
Таксономия этого рода особенно сложна —
, и это наиболее заметно у D.комплекс virgatus.
В ее монографии по Desmanthus, Luckow (1993)
решены многие таксономические проблемы этого рода. Подробный кладистический и морфометрический анализ
пролил новый свет на видовые взаимоотношения. Например, стало ясно, что
D. virgatus, вид с наиболее обширным нативным распространением в комплексе, был широко принят за
, который путали с D. pernambucanus. Претензии на него из
(суб) тропики Старого Света оказались в основном
, относящимися к последним.С момента публикации монографии Luck-
ow были исправлены некоторые региональные данные, в которых D.
virgatus упоминается как сорняк, например на Гавайях
(Wagner & Herbst, 1995), Австралии и Южной Африке
(Cook et al., 2005) и Китае (Wu & Nielsen, 2010).
Линней (1753) различал оба вида (как Mimosa
pernambucana L. и Mimosa virgata L. соответственно —
св. Лет) на основе числа тычинок: owers pentandrous в
D.pernambucanus, а у D. virga — бесцветный —
tus. Однако это изменчивый признак, и оба вида
могут иметь либо десять (обычно), либо пять (редко —
св. Лет) тычинок (Luckow, 1993). Более того, было показано, что оба вида
имеют лишь отдаленное родство (Luckow, 1993).
Виды группы D. virgatus [Desmanthus glan-
dulosus (BL Turner) Luckow, Desmanthus pubes-
cens BL Turner and D. virgatus] были характерны-
из-за движений ушных раковин вверх, в то время как
двигаться вниз по D.pernambucanus. Последний
принадлежит к группе Desmanthus acuminatus,
вместе с D. acuminatus Benth., Desmanthus
paspalaceus (Lindman) Burkart — вероятно, его ближайший родственник
est — и Desmanthus tatuyhensis Hoehne.
Синапоморфный признак этой группы наблюдается в плодах
, у которых шовные гребни откатываются продольно назад по створкам; после раскрытия клапаны
, таким образом, слегка вогнутые.Молекулярные данные, представленные
Pengelly & Liu (2001), совпадают с данными Luckow (1993) nd-
. Из 284 образцов, представляющих
, представляющих 11 видов, D. pernambucanus был единственным
видов с представителями из регионов, отличных от
Америки, что позволяет предположить, что этот вид обладает способностью
колонизировать новые регионы. Они пришли к выводу
, что многие из сообщений о D. virgatus в обширных
регионах тропиков могут быть D.pernambucanus.
В некоторых частях Макаронезии, коллекция из четырех архипелагов
в северной части Атлантического океана у побережья
континентов Европы и Африки, вид мантуса Des-
ранее был интродуцирован на корм и субстрат.
впоследствии натурализовались. Обычно он переименовывается в D. virgatus (например, Hansen & Sunding, 1993;
Vidigal, 1996). Тем не менее, одно из самых ранних завозов из Америки —
ций из Северной и Южной Америки в Jardín de Aclimatación
de la Orotava на Тенерифе, Канарские острова, было названо
как «Mimosa pernambucana», базионим Des-
manthus pernambus ( А.Рейес-Бетанкорт, чел.
, январь 2017 г.). Хотя десмантус был почти
,считался раздражающим сорняком в питомниках растений
на Гран-Канарии в 1970-х годах (например, в Тагре и Санта-
,Люсия, см. Kunkel, 1972a; sub D. virgatus), он долгое время повторно-
оставалось локализованным и ограниченным антропогенным местом обитания —
ита, в основном как садовый сорняк. На Канарских островах
также сообщалось с Фуэртевентуры (Kunkel,
1972b, 1977; Scholz et al., 2013). Он не был включен
в список натурализованных и потенциально инвазивных видов
на Канарских островах (Sanz-Elorza et al., 2005), в то время как
Hohenester & Welss (1993) принял его как побег
культивирования. . В этой статье критически обсуждаются отличительные черты
обоих видов. Кроме того,
7 лучших курток с подогревом в 2021 году
Мы все были там. Вы занимаетесь чем-то необычным и интересным, например, катаетесь на лыжах или сноуборде (или, возможно, даже идете в местный магазин), и единственное, о чем вы можете подумать, это «почему они еще не изобрели куртку с подогревом?»Хорошая новость в том, что они есть, и они представляют собой впечатляющую альтернативу обычным, нетехническим курткам, которые существуют.
Куртки с подогревом, как правило, питаются от батареи, что звучит так, как будто это было бы катастрофой в дождь и снег, но технология безопасна, и это хороший способ согреть ваше тело, что бы вы ни делали. Похоже на сон, да?
Короче, это так! У курток с подогревом есть много общих преимуществ, и одно из них заключается в том, что вам не нужно перегружать одежду, особенно когда вы собираетесь заняться спортом и вам действительно нужно дополнительное движение.
Также неплохо инвестировать в один из них, а также в качестве хорошего базового слоя, если вы много работаете на улице или живете в районе с довольно плохими зимами, и вы всегда боитесь сделать первый шаг на улице.Если вас интересуют куртки с подогревом, есть несколько различных вариантов, и мы рассмотрели некоторые из лучших на рынке.
Для тех, кто спешит, наш выбор в пользу куртки Best Heated Jacket — это мужская куртка Ororo Soft Shell с подогревом.
Куртки с подогревом
1. Мужская куртка Soft Shell с подогревом Ororo
Мужская куртка Soft Shell с подогревом The Ororo
Преимущества:
- Комфортный : куртка с подогревом Ororo получила широкую признательность за ее комфорт, и это, безусловно, один из вариантов, который лучше носить.Он хорошо прилегает к вашему телу, чтобы согреть вас, когда вам это нужно, и гарантировать, что ни одно из этого жизненно важного тепла не ускользнет, пока вы находитесь вне дома.
- Стильный : эта куртка не только удобна из-за фактора комфорта, но и является довольно стильным в целом, и даже если на улице не слишком холодно, вы можете носить эту куртку без нагрева. Он хорошо работает как обычное пальто, так что он довольно универсален в отношении курток с подогревом; просто извлеките аккумулятор по мере необходимости.
- Сохраняет тепло в : еще одним преимуществом Ororo является то, что он сохраняет тепло, что (конечно же) является одним из наиболее важных факторов.Имеется 3 различных режима нагрева для максимальной универсальности и простоты использования. Куртка быстро сохнет после контакта с дождем или снегом.
- Батарея : батареи этой куртки с подогревом хватает на весь день при полной зарядке, хотя это может зависеть от того, какой режим нагрева вы выбрали. Батарея не слишком тяжелая и заметная, ее также можно использовать в качестве зарядного устройства для телефона, если вы не хотите использовать ее для обогрева куртки, что очень удобно.
Минусы:
- Застежка-молния : молния находится с левой стороны, что необычно для мужской куртки, но это не слишком практическая проблема.
- Зарядное устройство : для аккумулятора необходимо использовать оригинальное зарядное устройство, USB-порт отсутствует.
Размер: малый размер, поэтому желательно покупать куртку на один или два размера больше.
2. Мужская литий-ионная куртка с подогревом Soft Shell на 12 Вольт Max.
Мужская литий-ионная куртка с подогревом Soft Shell на 12 Вольт Max
Преимущества:
- Аккумулятор : аккумулятор для куртки с подогревом Bosch расположен спереди, а не сзади, что более удобно для тех, кто ручной труд хочет носить куртку во время работы.Батареи хватает на приличное время при самых низких настройках и совместим с другими инструментами Bosch.
- Быстро нагревается : эта куртка нагревается значительно быстрее, чем некоторые из ее аналогов, а это означает, что вы можете почувствовать эффекты, когда они вам действительно нужны. Кроме того, кажется, что у него более высокая температура, чем у некоторых других вариантов на рынке, и он хорошо удерживает эту температуру при использовании настроек нагрева. Также есть возможность выбора 3-х различных температурных режимов.
- Хорошо сидит : хотя может показаться, что воротник немного жестковат, когда вы впервые начинаете его носить, куртка удобна, хорошо сидит и в целом соответствует размеру, в отличие от некоторых других курток с подогревом, которые могут потребовать еще немного проб и ошибок.
Минусы:
- Застежка-молния : опять же, молния находится с левой стороны, что не является стандартным для большинства мужских курток. Другая проблема заключается в том, что молния кажется более дешевой и менее надежной, и, как известно, она легко ломается, чего не должно происходить с курткой с подогревом, цена которой такая же, как у Bosch.
- Аккумулятор : при максимальной мощности в куртке Bosch аккумулятора хватает всего на два часа, что может сильно раздражать, если вы надеетесь использовать его в течение дня.
- Надежность : Bosch не так надежен, как некоторые другие варианты, и у некоторых людей возникают проблемы с его элементами, такими как зарядка телефонов от аккумулятора.
3. Куртка Smarkey Cordless Heated с подогревом
Куртка Smarkey Cordless с подогревом
Преимущества:
- Сохраняет тепло в : Smarkey сохраняет тепло и, несмотря на более тонкий слой, очень хорошо изолирован.Он быстро нагревается и творит чудеса, которые можно ожидать от любой хорошей куртки с подогревом.
- Стильный : это одна из самых стильных курток с подогревом, и вам будет простительно носить ее без батареи в теплые месяцы года. Он также хорошо подходит и хорошего качества.
- Батарея : батарея Smarkey работает немного дольше, чем у других курток с подогревом, и если вы используете ее на низком уровне мощности (или с перерывами), то ее хватит на несколько дней, что больше идеально подходит для тех, у кого нет доступа к точке зарядки; например, тем, кто собирается в поход.
Минусы:
- Thinner : поскольку Smarkey немного тоньше, чем другие куртки с подогревом, представленные на рынке, он может быть не так хорош при очень низких температурах в течение длительного времени.
Аккумулятор : аккумулятор немного крупнее других вариантов.
4. Худи с подогревом Ororo
Худи с подогревом Ororo
Преимущества:
- Дизайн : преимущество этой толстовки в том, что она унисекс, а это означает, что этот дизайн подходит как мужчинам, так и женщинам.Есть также преимущества того, что это толстовка с капюшоном, а не куртка, поскольку это означает, что вы можете надеть ее под пальто и ощутить всю пользу тепла, которое она дает. Материал толстый и мягкий, есть из множества цветов на выбор.
- Быстро нагревается : толстовка с капюшоном быстро нагревается — имеет те же 3 режима нагрева, что и куртки с подогревом — и хорошо сохраняет тепло. Идеально подходит для подкладки под пальто в особенно холодную погоду.
- Аккумулятор : аккумулятор не слишком тяжелый, его хватает на весь день (опять же, в зависимости от температуры, которую вы выбрали для толстовки).Батарея также расположена спереди, так что вы можете удобно сесть, не вдаваясь в спину и не вызывая дискомфорта.
Минусы:
- Light : некоторым не нравится свет на передней части толстовки. Хотя эта функция присутствует во всех куртках с подогревом, она выглядит немного неуместно, когда вы носите только толстовку с капюшоном, поэтому некоторые люди предпочитают носить ее с курткой поверх.
5.Куртка VENUSTAS Soft Heated Jacket
Куртка VENUSTAS Soft Heated Jacket
Преимущества:
- Доступный : VENUSTAS значительно дешевле некоторых других курток с подогревом, представленных на рынке.
- Быстро нагревается : эта куртка по-прежнему работает и довольно хорошо нагревается, сохраняя при этом хорошую температуру в течение всего времени, пока вы ее носите.
- Комфортная : куртка сама по себе теплая и удобная, благодаря этим характеристикам при желании ее можно использовать как обычную куртку.
Минусы:
- Внешний аккумулятор : внешний аккумулятор не входит в комплект поставки самой куртки, что может доставлять неудобства и требует дополнительных затрат.
- Размер : VENUSTAS работает малогабаритно, поэтому стоит убедиться, что вы получаете куртку на несколько размеров больше вашего обычного.
- Аккумулятор : срок службы аккумулятора меньше, чем у некоторых других курток, поэтому, если вы ищете что-то, что обеспечивает длительное нагревание, вам, возможно, будет лучше заплатить немного больше за другую марку.
6. Мужская куртка с подогревом Soft Shell PTAHDUS
Куртка с подогревом PTAHDUS
Обогреваемая куртка PTAHDUS с пятью зонами нагрева предназначена для сохранения тепла в любых условиях. С добавлением хлопкового слоя куртка не только выделяет тепло, но и удерживает его. Размещение зон нагрева обеспечивает всестороннее тепло, что ставит модель PTAHDUS впереди многих других конкурентов.В отличие от многих других моделей, представленных на рынке, куртка с подогревом PTAHDUS предлагает регулируемое управление грелками для рук и тела.Это фантастический элемент их конструкции, который увеличивает степень контроля над температурой. Ваши руки нередко чувствуют холод больше, чем ваше тело, поэтому возможность отдельно регулировать температуру тела и зон нагрева рук — отличная особенность.
Батарея 7,4 обеспечивает до 8 часов нагрева, поэтому она может держать вас в тепле в течение всего дня. Отсутствие утеплителя для шеи может быть недостатком для некоторых людей, но это не обязательно повод сбрасывать со счетов куртку с подогревом PTADHUS.Благодаря трем диапазонам температур и высокой надежности, это одна из лучших курток с подогревом на рынке.
Пожалуй, самым большим недостатком этой куртки является порт для зарядки USB-C. Хотя USB-C становится все более популярным, он не так широко используется, как USB 2.0 или USB 3.0, что может привести к проблемам с зарядкой. Однако, если у вас есть OEM-кабель, у вас не возникнет проблем с зарядкой аккумулятора.
Подходит для машинной стирки и доступен в 6 размерах, вплоть до XXX-L. Куртка с подогревом PTAHDUS является обязательной покупкой, если вы привыкли проводить время в холодных, обледенелых или ветреных условиях.
7. Куртка с подогревом DEWBU
Куртка с подогревом DEWBU
Хотя куртка с подогревом DEWBU оснащена только тремя нагревательными панелями из углеродного волокна, она отлично сохраняет тепло. Батарея емкостью 5000 мАч, сертифицированная CE / FCC, обеспечивает до 10 часов работы при полной зарядке, поэтому она идеально подходит для ситуаций, когда вы будете проводить много времени на открытом воздухе.Куртка с подогревом DEWBU не только согревает, но и выглядит стильно и очень функционально. С 2 основными карманами и 3 карманами на рукавах вы можете легко носить с собой все самое необходимое, не повреждая нагревательные элементы куртки.
Особым преимуществом куртки DEWBU является дополнительная защита шеи и головы. Складная шляпа или капюшон не нагреваются, но помогают удерживать тепло, выделяемое панелями из углеродного волокна. В ветреную погоду ваше лицо, голова и шея быстро становятся холодными, неприятными и даже обжигаются. Куртка с подогревом DEWBU, охватывающая шею и голову, предлагает то, чего не хватает многим другим моделям.
Так как куртка защищена от снега и ветра, она идеально подходит для катания на лыжах и сноуборде.Если вы путешествуете в более холодный климат, вы, несомненно, согреетесь. Несмотря на то, что куртка не является водонепроницаемой, кнопка включения есть, что означает, что ее легко стирать в стиральной машине в прилагаемом мешочке. Куртка с подогревом DEWBU, доступная в 6 размерах и множестве цветов, проста в носке, отличается легкостью и стильностью и является фантастическим способом согреться.
Что находится внутри куртки с подогревом
Вот видео, показывающее внутренние части куртки с подогревом:
Заключение
Итак, на рынке существует множество различных курток (и толстовок) с подогревом, и все они имеют свои преимущества и недостатки.Хотя некоторые из них дешевле, чем другие, это может быть лучшим вариантом, чтобы потратить немного больше денег и получить что-то, что поможет, тем более, что куртка с подогревом — довольно большие вложения. Все рассмотренные куртки излучают хороший уровень тепла, но основным отличительным фактором является время автономной работы, а это важно, если вы действительно хотите получить от куртки максимум удовольствия. Обязательно подкладывайте под куртку правильный базовый слой, чтобы максимально нагреться. Кроме того, вы можете подумать о приобретении перчаток, которые совместимы с функцией обогрева рук этих курток.
Также важно отметить, что на всех вышеперечисленных куртках спереди есть световой индикатор, показывающий, надеты они или нет, и поэтому это не должно отвлекать вас, когда вы ищете лучшее. куртка для тебя. Это может показаться немного странной конструктивной особенностью, но в конечном итоге она довольно полезна и может помочь вам увидеть, какой уровень нагрева вы выбрали. В общем, есть много отличных курток с подогревом на выбор, и они могут помочь вам пережить эти суровые зимы без какого-либо стресса.Так что зашнуруйте зимние ботинки, наденьте снегоступы, наденьте новую куртку с подогревом и встретите холодную погоду!
Набор цифровых математических игрот Simply STEAM
Привлекайте своих учеников к обучению с помощью этого набора цифровых математических игр! Этот набор игр чрезвычайно полезен для учителей специального образования, домашнего обучения и классных учителей. Это потому, что этот комплект упрощает дифференциацию.
Попробуйте перед покупкой -> Дополнение в пределах 5
Учащимся нравится эта игра из-за звука, ярких цветов и анимации.Им также нравится, что он обеспечивает немедленную обратную связь и стимулы при каждом правильном ответе.
В этот комплект входят 64 математические игры:
В каждую игру играют одинаково, поэтому вам не придется каждый день учить новые математические центры. У вас будут все необходимые игры для математических центров, математических обзоров, небольших групп и многого другого!
НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, чтобы увидеть, как играют в эти игры!
Учащиеся читают математические вопросы и выбирают лучший ответ, чтобы накормить монстра.Студенты ответят на 20 вопросов, чтобы накормить монстра. Эта игра так весело!
Вам также может понравиться:
Математические игры для первого класса (бумажные)
Математические игры для второго класса (бумажные)
Математические игры для третьего класса (бумажные)
Математические игры для четвертых классов (бумажные)
Дистанционное обучение в детском саду Пакет (бумажный)
Посмотрите, что сказали эти учителя:
❤️ « У меня на самом деле были родители, которые рассказывали мне, насколько их детям понравилось это занятие! Я не разбираюсь в технологиях, но мне удалось запустить это в моем классе Google, так что я очень счастлив! »
❤️ «Эти игры потрясающие! Я имел возможность предварительно просмотреть их со своими малышами (дома) вчера вечером, и это был настоящий успех! С нетерпением жду возможности сыграть в них со своим классом на этой неделе.«
❤️ » Пройдя обучение в условиях пандемии, студенты поступили на всех уровнях. Это помогло восполнить пробелы. Спасибо! »
Мне очень нравятся эти игры, и я знаю, что вы И ВАШИ СТУДЕНТЫ тоже будете!
Давайте подключимся! Нажмите ЗВЕЗДУ, чтобы получать уведомления всякий раз, когда я публикую новые ресурсы со скидкой 50% И мои ежемесячные информационные бюллетени! Получите еще больше советов, БЕСПЛАТНЫХ ПРОГРАММ и коучинга от Simply STEAM в социальных сетях!
Блог
Эксклюзивные информационные бюллетени!
Cómo hacer caldo de hueso | Caldo de hueso de la cocina lenta
Añadido caldo de hueso A su diea es una forma fantástica de obtener increíbles beneficios de salud, bienestar y belleza.Aprender a hacer que esta olla de oro en casa es una necesidad con una lista de propiedades curativas Eso parece бесконечный. Hay muchas opciones para Satisfacer Sus necesidades de estilo de vida, Desde las herramientas de cocina hasta las preferencias Vegetarianas y de Keto. Aquí está todo lo que necesitas saber para preparar tu lote de caldo.
Los mejores huesos para Caldo de huesoAl hacer tu caldo de hueso, quieres usar los ингредиенты más sanos posibles.Es por eso que soy special sobre el uso de los huesos de los animales orgánicos, pastados y alimentados con pastos. Estas opciones son la elección superior porque son más densas нутриенты y provienen de animales más saludables de un entorno con la menor cantidad de toxinas posible. Si está en un presupuesto más estricto, no se preocupe, busque los huesos de la más alta calidad que pueda pagar. Puede usar los huesos de casi cualquier carne de calidad que le guste, pero trate de ser exigente para garantizar los beneficios más important: seleccione los huesos con un montón de cartílago.El colágeno en el cartílago se descompone engelatina caldo de hueso. Большие возможности для скаутов для включения: carne de res, bisonte, pollo, pato, ganso, cordero, cerdo, pavo y venado. ¡Póngase en contacto con su Agricultor local, Foods Buttercher, or diríjase a su mercado de Agricultores locales si puede!
Лас-мехорес порционес пара ту кальдо де уэсо Сын лос нудильо де карне, артикулясионес, пироги и уэсос де медула. Un pie de ternera o vaca es extremadamente rico en el cartílago, mientras que los huesos del cuello también son una excelente opción.Un pie de cerdo rico en cartílago hace una gran adición a cualquier Receta de caldo sin afectar el sabor. Los huesos carnosos, como el óxido, el vástago y las costillas cortas ,gotigan una tonelada de sabor a caldo de hueso. Si está usando Pollo o Turquía, используйте el cadáver completeto, el cuello, la espalda y los pies. Los pies de pollo son la mejor fuente de gelatina y proporcionar tremendos beneficios al hacer su Caldo de hueso de gelatina.
Herramientas de cocina para Caldo de hueso en casaNo te preocupes; No hay necesidad de tener ningún equipo de cocina elegante para que su sabroso caldo de hueso.De hecho, tengo varias opciones для облегчения, sin importar lo que ya tenga en su cocina.
Caldo de hueso en una olla lentaLo mejor de una cocina lenta es «The Set You y olvídalo». Si estás ocupado o lejos de casa todo el día, es la forma ideal de hacer caldo de hueso. Эль-агуа-де-ла-олла-лента-но-се испарения комо-локация ан ун альмасенамьенто. Las cocinas más lentas son más pequeñas que un almacén de 5 galones, por lo que al hacer su caldo de hueso En una cocina lenta, recuerde ajustar la cantidad de verduras y huesos según el tamaño de su cocina.Asegúrese de cubrir los componentsientes con agua y gire la olla lenta a bajo.
Caldo de hueso en una olla de valores
Puedes hacer tu caldo de hueso en una foto en su estufa. La mayoría de nosotros tenemos un gran Stockpot en nuestros gabinetes de cocina, lo que hace que este sea el método perfecto. Una olla madre de 5 galones le permite hacer el más caldo a la vez, pero simplemente puede reducir el número de huesos y verduras que está cocinando con una olla más pequeña.Simplemente no se olvide de revisar su nivel de líquido ocasionalmente si elige esta opción. Asegúrese de que siempre tenga suficiente agua para cubrir los huesos y verduras durante todo el procso.
Pasos para hacer Caldo de hueso En un almacenaje y cocinar lenta.- Coloque las verduras, el ajo, los huesos y la bahía, salgan en un almacén o una cocina lenta. Espolvoree en la sal, llovizna con vinagre, y agregue suficiente agua para cubrirlo todo por pulgada.Cubrir la olla.
- Кокин от 12 до 24 часов в вакууме. Caldo de hueso o alrededor de 6 a 8 horas para pollo o pavo, rozando el caldo de vez en cuando.
- Vierta el caldo a través de un colador fino y deseche los sólidos. Pruebe el caldo y agregue más sal si es necesario.
- Enfriar el caldo Se mantendrá durante tres días en la nevera y tres meses en su congelador.
Las ollas de presión son la forma más rápida de hacer.Caldo de hueso. Entonces, qué Recomiendo?
En cuanto a las ollas de presión, la olla Instantánea es una de las gadgets más destacados del mercado. Puede lavar la comida de Brown y Sauté, además de usarla como una olla a presión, y también puede usarla como una olla lenta. Las opciones son ilimitadas y le allowedengotiar muchos components deliciosos a su caldo de hueso en minutos. Tengo un delicioso pollo caldo de hueso¡Receta que necesita para intentarlo si planea hacerlo en una olla a presión!
Pasos para hacer Caldo de hueso En una olla Instantánea o olla a presión.- Coloque las verduras, el ajo, los huesos y las hojas de la bahía en su olla Instantánea o cocina a presión.
- Espolvoree en la sal, llovizna con vinagre, y agregue suficiente agua para cubrirlo todo por pulgada.
- Bloquee la tapa de su olla a presión en su lugar.
- Cocine en alto por 90 и 120 минут для huesos de pollo o pavo y aproximadamente 2 и 3 horas si está usando huesos de res.
- Apague la olla a presión, suelte rápidamente la presión y deje que la olla a presión se enfríe hasta que esté listo para abrirse.
- Cuando tu caldo es fresco, solo te tensas, y estás listo para ir.
Ya sea que esté recalentando su caldo de la nevera o congelador, le Recomiendo que eviten su microondas. ¿Por qué pasar todo el tiempo y esfuerzo para sacar los más nuttyentes de sus huesos, luego darles la vuelta y desnudarlos a todos, ¿verdad?
La forma más fácil es recalentar su caldo en la estufa. Si ha congelado y almacenado su caldo en un frasco de albañil, simplemente puede ingaggar agua a una cacerola, calentar a medio y colocar su frasco abierto en el agua para descongelar.Permita que un minuto o dos hierva, fuego lento para asegurarse de que se derrita a fondo. Si guarda su caldo en un recipiente o una bolsa de plástico sin BPA, coloque los contenidos congelados en la cacerola con una cucharada или dos de agua y calefacción a medio hasta hasta que se caliente hasta que se caliente durante unos minutos. Alternativamente, puede prepararse durante la noche para descongelar su caldo también.
¿Por qué es vital de cocinar lento para Caldo de huesoLa cocción lenta saca al colágeno rompiendo los huesos y liberando nutrites y minerales esenciales.Este processso gradient es vital porque hace que el colágeno rico en nutritious, gelatina, y la glucosamina es más fácil para su cuerpo para digerir.
¿Por qué no es mi geling de caldo?Si no está obteniendo que Jiggly Jello se vea, hay algunos consjos para tratar de llevarlo a esa etapa de gel:
- Tenga en cuenta su relación de hueso a agua: Agregar demasiada agua, o no hay suficientes huesos, casi seguramente afectarán las Capacidades de gelificación de su caldo.Cuando coloca los huesos en su olla, recuerde llenarlo con suficiente agua para cubrir sus huesos. Incluso puede ayudar a cocinar primero sus huesos, y luego comparegar sus verduras durante las últimas tres a seis horas.
- Agregue un poco de vinagre de manzana de manzana: El papel main del vinagre de manzana es para sacar a los minerales de esos huesos. Sin embargo, esto también los suaviza, ayudando a liberar más. gelatina dentro del agua. Es un gran truco para conguir tu gelatina a la jiggle.
- Se paciente: Se toma tiempo para que el colágeno se descompone y se disuelva en el agua, así sea paciente. Gelatina Requiere Tiempo. Esto Meaninga Que Debe Cocer a fuego lento sus huesos de pollo (y piel) durante al menos ocho horas y hasta veinticuatro horas. Para la carne de vacuno caldo de hueso, puede tomar hasta cuarenta y ocho horas de fuego.
- Cocine a fuego lento, en lugar de hervir : La temperatura del líquido debe alcanzar al menos 140 градусов по Фаренгейту для того, чтобы дать колбасу, чтобы избавиться от желатины.Encuentro 210 градусов по Фаренгейту, justo debajo de la ebullición, tiende a ser la temperatura perfect para hacer la mejor degustación, densa нутриенте., Желатина-Рико кальдо де уэсо. A esta temperatura, puede notar un poco de burbujeante aquí y allá, pero notablemente diferente de un hervor. Hervir a su caldo en realidad puede destruir las propiedades gelificantes de la gelatina, así que vigile.
Gelatina Es esencialmente su colágeno cocido, la proteína se encuentra mainmente en el tejido conectivo y la piel.Сын bastante difíciles, así que cocinar estas partes rompe el colágeno muy bien en el gelatina formulario. Gelatina Proporciona a su cuerpo la fuente necesaria de aminoácidos de construcción de colágeno. En esto gelatina Estado, los aminoácidos son mucho más accesibles para que su cuerpo Absorba.
Como puedo incorporated Caldo de hueso En miietaAñadido gelatina-Rico caldo de hueso A su rutina diaria debe ser un cambio de estilo de vida, no una moda.Los Beneficios de este caldo rico en colágeno son asombrosos y bien vale la pena elcommoniso. De la curación de temas digestivos para desvanecerse a esas terribles líneas finas, encontrar formas degotigarla, su diea se convertirá en una segunda naturaleza. Aquí hay algunas maneras excelentes de satisfacer sus metas:
Suplementos de polvo de proteína de colágeno:
Los suplementos diarios de colágeno son una opción excelente y comfort cuando no tiene tiempo para cocinar un lote cálido de gelatina caldo de hueso.Mi deliciosoBatido de colágeno de almendra de chocolateEs una de mis opciones bastante Favoritas de Favor, si estoy corto a tiempo, en movimiento, o simplemente necesitando una deliciosa solución de Favoritas. Al igual que con todo el colágeno, este comfort suplemento ayuda a fortalecer el cabello y las uñas y devolver su firma, piel radiante y un brillo saludable. Incluso puedes соглашегарло в кафе-де-ла-маньяна si lo prefieres. Los polvos de proteína de colágeno son fáciles de disolver en agua fría o caliente, por lo que sus opciones son ilimitadas.Incluso Recomiendo comparegarlo a sus Recetas, sopas o aderezos para Ensaladas Favoritos. Sí, es realmente tan simple! Y si estás fuera y sobre muchos, los polvos de proteínas de colágeno son un sueño. Son tan fáciles de llevar contigo en cualquier lugar y prepararse sin issues. ¿Qué más podrías pedir?
- Caldo de hueso Sopa con verduras extra.
Encima de todo eso gelatina Estarás llenando, cargar con verduras.Seriamente. Las verduras son beneficiosas por absolutamente todo. Comer su espinaca u otros greens frondosos proporcionará antioxidantes esenciales que previenen la destrucción de colágeno. Agregar Vegetales rojos, como los tomates y las remolachas, lo ayuda a protegerlo del daño solar mientras aumenta la producción de su colágeno. Грасиас, ликопин.
¡Lees ese derecho! Tengo toda una biblioteca de recursos de increíblemente sabrosa. Caldo de hueso golosinas para que lo intentes. Y no creerás que estás llenando tu cuerpo con los increíbles poderes de gelatina caldo de hueso.Agréguelo a sus bocadillos congelados, Keto Brownies y más. Te encantará mi bomba de gordas de coco Mocha Collagen Receta y no suficiente de mi blackberry y mi arándano caldo de hueso Paletas de hielo.
SIP en una taza, o tres, durante todo el día.
Используйте el caldo óseo en lugar de su stock normal comprado por la tienda en sopas y guisos.
- Toma una bebida.
En las bebidas, including los cócteles, como el giro de mi mandíbula en un Bloody Mary.Ах, да, tengo muchos maravillosos bebidas para que disfrutes mientras te sorprendas Tu caldo de hueso ¡Beneficios!
Caldo de hueso Альтернативные варианты¡Tengo opciones para todos! Si estás buscando un pollo clásico. Caldo de hueso o más alternativas a la carne привычка o caldo de hueso, dale algunos de estos un intento:
Кальдо де ПескадоSi una preferencia dietética o un corto a tiempo, dar caldo de pescado un intento.Las carcasas de pescado son más pequeñas y mucho más delicadas, al tiempo que proporciona una base de caldo más ligero.
Al igual que la carne de res o el pollo, el caldo de hueso de pescado se hace a fuego lento carcasas de pescado o cabezas con agua, verduras y especias. Sin embargo, dado que los huesos de los peces son más pequeños, puede extraer los nutrites en menos tiempo. De hecho, algunas Recetas Requieren tan poco como una hora. Cosechará todos los mismos beneficios en una fracción del tiempo.¿Como suena eso?
Pato Caldo de hueso:Ура, пользуйтесь! Esta deliciosa opción le da un sabor más rico y es sabroso en sopa. Si tiene un poco de tiempo extra, coloque sus carcasas de pato en una sartén de tostado y colóquela en un horno de 400º Precalentado durante aproximadamente una hora hasta que los huesos estén bien dorados. Este paso no es necesario, pero mejora enormemente el sabor del caldo de hueso de pato.
Pollo Caldo de huesoUno de los más Popular Opciones es mi caldo de pollo rápido y fácil.Esto es lo que necesitarás:
Время подготовки: 14 минут • Горячее время: 90 минут на 2 часа / 2 на 3 часа • Производитель: Varía, alrededor de 1 galón.
Состав:
- 2 o más libras de huesos / carcasas de pollo crudo y alas adicionales, muslos o pies
- 2 zanahorias sin peleas, fregadas y picadas aproximadamente
- 2 tallos apio, включая la parte frondosa, picada aproximadamente
- 1 cebolla media, picada aproximadamente
- 3 dientes ajo, pelado y roto (опционально)
- 2 кошерадитас де сал кошерная
- 2 чашки вина манцаны
Адрес:
- Coloque las verduras, el ajo, los huesos y las hojas de la bahía en su olla a presión.Espolvoree en la sal, llovizna con vinagre, y agregue suficiente agua para cubrirlo todo en 1 pulgada. Poner en la cubierta y presurizar.
- Cocine a alta presión durante 90 минут в 2 часах пара поло или паво, и 2 и 3 часах пара ла карне де рез.
- Cuando termine el tiempo de cocción, allowa que la olla Instantánea se suelte naturalmente.
- Vierta el caldo a través de un colador fino y deseche los sólidos. Pruebe el caldo y agregue más sal si es necesario.
- Enfriar el caldo Se mantendrá durante tres días en la nevera y tres meses en su congelador.
No hay ninguna razón por la que no debe include este caldo saludable y curativo en su estilo de vida con una variedad de estrategias de cocina y opciones para satisfacer sus necesidades. Entonces, ¿por qué esperar? Inunda tu cuerpo con los poderes de gelatina y cosechar Anti-envejecimiento, influenación — BUENCION DE INFLAMACIÓN ¡hoy dia!
Con paz y amor,
Физическое обследование пальпации, часть 1, 1876–1907 гг.
Clin Med Res.2018 Dec; 16 (3-4): 83–91.
, MD, * , MD, † , PhD, ‡ , MD, * , MSc, § , MD, ¶ и, MD ||Вайбхав Растоги
* Университет Центральной Флориды, Медицинский колледж, Орландо, Флорида, США
Девина Сингх
† Университет Флориды, Департамент медицины, Гейнсвилл, Флорида, США
Халил Текинер
‡ Кафедра истории фармации и этики, Фармацевтический факультет Университета Эрджиес, Талас, Кайсери, Турция
Fan Ye
* Университет Центральной Флориды, Медицинский колледж, Орландо, Флорида, США
Наталия Кирченко
§ Система здравоохранения ветеранов Северной Флориды / Южной Флориды, Джорджия, Гейнсвилл, Флорида, США
Джозеф Дж.Mazza
¶ Маршфилдский научно-исследовательский институт клиники, Маршфилд, Висконсин, США
Стивен Х. Йель
|| Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, Орландо, Флорида, США
* Университет Центральной Флориды, Медицинский колледж, Орландо, Флорида, США
† Университет Флориды, Медицинский факультет, Гейнсвилл, Флорида, США
‡ Кафедра истории фармации и этики, Фармацевтический факультет Университета Эрджиес, Талас, Кайсери, Турция
§ Система здравоохранения ветеранов Северной Флориды / Южной Флориды, Джорджия, Гейнсвилл, Флорида, США
|| Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, Орландо, Флорида, США
¶ Маршфилдский научно-исследовательский институт клиники, Маршфилд, Висконсин, США
Автор, ответственный за переписку.Автор для корреспонденции: Стивен Х. Йель, доктор медицины, MACP, Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, 6850 Lake Nona Blvd, Orlando, FL 32827, электронная почта: [email protected]Получено 17 марта 2018 г .; Пересмотрено 2 июня 2018 г .; Принято 17 июля 2018 г.
Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.Abstract
Предпосылки
Пальпация живота — это сложный навык для физического осмотра. Именно благодаря тактильному ощущению прикосновения выявляется болезненность в животе, которая выражается в боли.Его результаты могут быть использованы для выявления перитонита и других острых и незаметных аномалий брюшной полости. Некоторые методы, распознаваемые как признаки или медицинские эпонимы, помогают клиницистам обнаруживать заболевание и дифференцировать другие состояния в зависимости от местоположения и реакции на пальпацию. В этой статье описаны медицинские эпонимы, связанные с пальпацией живота с 1876 по 1907 год.
Источники данных
PubMed, Medline, поиск слов в Интернете, учебники и ссылки из других исходных текстов были использованы в качестве источника данных.Поиск в PubMed проводился с использованием заголовка медицинской темы (MeSH) названия эпонимов и текстовых слов, связанных со знаком.
Заключение
Мы представляем краткую историческую справочную информацию о враче, который сообщил о знаке, первоначальное описание знака, его клиническое применение и значение в современной медицинской практике.
Ключевые слова: Пальпация, живот, знаки, эпонимы
Пальпация, или латинский глагол пальпирует , что означает осязание, является тактильным ощущением и важной, но часто упускаемой из виду частью физического обследования живота. 1 Это третий навык, выполняемый в систематической последовательности физического осмотра, которому предшествуют осмотр и аускультация, а затем перкуссия. Аускультация предшествует пальпации живота из-за опасений, связанных со стимуляцией дефекации, что приводит к ложному усилению звуков кишечника. При пальпации используется плоская сгибательная поверхность пальцев, предплечье удерживается в строго горизонтальном положении, выявляя аномалии в брюшной полости, такие как болезненность, консистенция, уплотнение, а также определяя глубину и фиксацию органов, гематом и абсцессов. 2 Пальпация на тыльной стороне кисти позволяет определить изменения температуры и текстуры кожи; выполняется как поверхностными, так и глубокими техниками.
При поверхностной пальпации основное внимание уделяется выявлению аномалий в брюшной стенке, ощущению крепитации, масс, спазмов или выявлению болезненности. 3 Поверхностная пальпация для выявления спазма прямой мышцы живота определяется с использованием техники двумя руками, при которой сгибающая поверхность пальцев левой руки соприкасается с мышцами и вдавливается правой рукой.Глубокая пальпация с использованием сгибательной поверхности пальцев с рукой, наклоненной под небольшим углом, особенно полезна для обнаружения и оценки образования и выполняется с использованием техники одной или двух рук. Чтобы локализовать болезненный участок, применяется осторожная систематическая пальпация живота указательным пальцем. 4 В статье описаны медицинские эпонимы, связанные с пальпацией живота. Представлены краткие исторические аспекты, эффективность, клиническое применение и значение этих признаков.Знаки представлены систематически в зависимости от года, в котором они были впервые описаны.
Источники данных
PubMed, Medline, поиск слов в Интернете и библиографии из исходных текстов и учебников. Поиск в PubMed проводился с использованием заголовка медицинской темы (MeSH) названия эпонимов и текстовых слов, связанных со знаком.
Знак Розенбаха
Оттомар Эрнст Феликс Розенбах (1851–1907) родился в Крапковице, Прусский графство Шлезиен в Силезии, получил медицинское образование в Бреслау и Берлине и получил медицинскую степень в Бреслау в 1874 году. 5 Он был ассистентом с 1874 по 1887 год в университетской больнице в Дженне в больнице и диспансере. Он работал главным врачом в больнице Breslauer Allerheiligen с 1887 по 1893 год, а в 1896 году переехал в Берлин, что позволило ему продолжить свои исследовательские интересы и научную работу. 5 , 6 Розенбах опубликовал 278 книг, монографий, трактатов и статей, и среди своих многочисленных достижений он первым признал функциональное заболевание желудка.Он является автором книги Über musikalische Herzgeräusche-Nebst Bemerkungen über die Entstehung pseuddokardialer Geräusche ( О музыкальных сердечных шумах — наряду с замечаниями о происхождении псевдокардиальных шумов ), в которой описывается его клинический опыт болезни сердца. расследование и экспериментальное исследование. 7 Используя эти навыки, он разработал первую животную модель эндокардита в 1887 году и был первым, кто вместе с Карлом Кестером осознал взаимосвязь, согласно которой аномалии сердечных клапанов предрасполагают к развитию этого заболевания. 8 Он также описал паралич голосовых связок после частичного или полного паралича возвратного гортанного нерва. 9 Доктор медицины Роуз (1907) описал его как человека, которого:
(…) всегда считал одной из своих основных задач поддержать объединение медицинской практики в противоположность постоянно растущему разделению на особые отрасли, таким образом, отдавая предпочтение идее передать врачу общей практики всю область медицины. 10 (стр. 859)
Как дань уважения докторуРозенбах, доктор медицинских наук (1907) писал:
. Все согласятся, что среди выдающихся людей нашей профессии и нашего времени Розенбах был, больше, чем кто-либо другой, оригинальным мыслителем, наблюдателем и исследователем, который сделал никаких уступок экстравагантным модам современной медицины. 11 (стр. 367)
Розенбах (1876) () описал свое открытие при поглаживании кожи брюшной стенки у пациента с церебральной гемиплегией как «Если описанный метод применяется к гемиплегии головного мозга. , на парализованной стороне абдоминального рефлекса, как я бы назвал это явление, нет, тогда как на здоровой стороне он остается неизменным и быстрым.” 12 (стр. 846; курсив добавлен) Нам неизвестны исследования, в которых оценивалась чувствительность или специфичность этого признака .
Таблица 1
Сводка физических признаков пальпации брюшной полости с 1876 по 1907.
Признак | Год | Описание | Чувствительность | Специфичность | 1080 | 1080 | 1080 910 гемиплегия, отсутствие кожного рефлекса брюшной стенки при поглаживании кожи живота на парализованной стороне. | Неизвестно | Неизвестно |
---|---|---|---|---|
McBurney | 1889 | Боль при пальпации живота, вызванная давлением одним пальцем, расположенным между 1 ½ и 2 ½ дюйма на прямой линии, проведенной от переднего остистого отростка ilium (ASIS) к пупку. | 83% | 45% |
Courvoisier | 1890 | Отсутствие расширения желчного пузыря, вызванное желчными камнями, и его присутствие по другим причинам обструкции (например, злокачественная опухоль). | 26% –55% (злокачественная опухоль) | 83% –90% (злокачественная опухоль) |
Удав | 1890 | Болезненность точки давления, расположенная на 12-м грудном позвонке до области 2 или 3 пальцев. на расстоянии от тел позвонков; распространяется от этой точки вправо, а в некоторых случаях и до задней подмышечной линии. | 7% | Неизвестно |
Мерфи | 1903 | (1) Боль при глубокой пальпации, расположенная чуть ниже правого 9-го реберного хряща или в точке, расположенной на стыке вертикальной линии, проведенной из середины паховая связка до 9 реберного хряща.(2) Боль при глубокой перкуссии на стыке одной линии с пациентом при форсированном вдохе. (3) Неспособность пациента сделать полный и глубокий вдох, когда пальцы исследователя соединены под правой реберной дугой ниже края печени. | 48% –97% | 48% –96% |
Крымов | 1906 | Болезненность правого пахового канала при введении пальца через наружное отверстие в области задней брюшной стенки. | Неизвестно | Неизвестно |
Berthomier-Michelson | 1906 | При хроническом аппендиците боль усиливается при надавливании в слепо-аппендикулярной области, когда пациент находится в положении лежа на левом боку. | Неизвестно | Неизвестно |
Ровсинг | 1907 | Прижатие правой руки пальцами сплющенной левой руки к толстой кишке и сжатие той же руки вверх против левого изгиба вызывает боль в точке Макберни (правая подвздошная область). ямка). | 19% –75% | 58% –93% |
Знак Макберни
Доктор Чарльз Хибер Макберни (1845–1913) родился в Роксбери, штат Массачусетс, окончил Гарвардский университет в 1866 году и получил степень Степень доктора медицины, полученная в Колледже врачей и хирургов Колумбийского университета в Нью-Йорке в 1870 году. 13 , 14 После прохождения стажировки в больнице Бельвью в Нью-Йорке он поехал в Вену, Париж и Лондон для дополнительных медицинских услуг. обучение. 14 В 1873 году он вернулся в Колледж врачей и хирургов в качестве помощника демонстратора по анатомии. 9 В 1880 году он был назначен ассистентом хирурга в Бельвю, а в 1888 году — главным хирургом в больнице Рузвельта в Нью-Йорке. 9 Он был профессором хирургии в Колледже врачей и хирургов с 1889 по 1894 год. 14 Он описал знак, носящий его имя, в Нью-Йоркском хирургическом обществе в 1889 году, вскоре после того, как доктор Реджинальд Фитц сообщил о патологическом открытии. червеобразного отростка на первом собрании Ассоциации американских врачей в 1886 году, назвав это заболеванием аппендицитом. 14 McBurney также описал разрез для аппендэктомии, который стал известен как разрез McBurney, который включал в себя расщепление, а не разрезание мышечных пучков наружной и внутренней косой мышцы, апоневроза и поперечной мышцы для доступа к аппендициту у пациентов с острым, не прободный аппендицит. 15
В своей статье 1889 года «Опыт раннего оперативного вмешательства при заболеваниях червеобразного отростка» доктор Макберни сообщил:
Место наибольшей боли, определяемое нажатием одного пальца, имеет была очень точна на расстоянии от полутора до двух дюймов от переднего остистого отростка подвздошной кости по прямой линии, проведенной от этого отростка до пупка . 16 (стр. 678; курсив добавлен) ()
Исторический интерес представляет то, что Людвиг Таубе описал в 1871 году случай в «Entzündung des Bindegewebes und des Peritonäum in der Umgegend des Coecum mit Fäcal-Obstruction des Colon (Воспаление соединительной ткани и брюшины в области слепой кишки с фекальной непроходимостью толстой кишки) ранее здорового мужчины в возрасте 32 лет:
Началось с боли в теле, которая сначала появилась в нижней половине брюшной полости, между серединой передней верхней части позвоночника и пупком, сначала умеренно, но уже позже достигая большой степени тяжести и продолжая усиливаться к вечеру вчера. 17 (стр. 55)
Двумя днями позже он написал: «Живот очень сильно растянут, напряжен и чувствителен повсюду к давлению, вправо более сильно, до упомянутой выше точки между подвздошной остью и пупком. . » 17 (стр. 56) Признак, как полагают, вызван рефлекторным раздражением нервных окончаний 11-го и 12-го дорсальных грудных сегментов на передней брюшной стенке воспаленным отростком. 14 Эти нервные сегменты поражаются независимо от движения воспаленного отростка от его типичного местоположения. 14 Soda et al 18 сообщили о чувствительности и специфичности признака МакБерни при первоначальном клиническом обследовании аппендицита 83% и 45%, соответственно, с положительной и отрицательной прогностической ценностью 76% и 56%. % соответственно . Метаанализ выявил положительное и отрицательное отношение вероятности прямой болезненности с признаком Макберни для диагноза аппендицита 1,29 (1,06–1,57) и 0,25 (0,12–0,53), соответственно. 19 Эти данные свидетельствуют о том, что точечная болезненность по МакБерни бесполезна при диагностике острого аппендицита.Однако результаты этих исследований следует тщательно рассматривать с учетом их клинического контекста. Наиболее частой физической находкой у пациентов с острым аппендицитом является местная болезненность, которая в некоторых случаях может маскироваться более общей болью, которая еще не локализовалась. Точка максимальной болезненности в точке Макберни считается фиксированной и, таким образом, представляет собой не положение аппендикса, а место на передней брюшной стенке, где дорсальные сегменты 11-го и 12-го нервов раздражаются париетальным отростком брюшины. воспаление.Эта находка может отсутствовать у пациентов с толстой брюшной стенкой или сальниковым жиром или у которых аппендикс расположен ретроцекально в тазу или в ямке на задней брюшной стенке. 20 Следует признать, что точка максимальной болезненности может быть локализована на участках правой подвздошной ямки, отличных от точки Макберни, как описано Cope, Lanz, Clado и Gray. 20 Однако, как заявил Бойс:
[t], здесь существуют явные разногласия относительно ценности большинства из них.(…) Аппендицит может присутствовать, даже если максимальная болезненность точно не локализована, но, как правило, если можно продемонстрировать точку болезненности МакБерни, можно с достаточной степенью безопасности исключить любое другое заболевание. 20 (стр. 139)
Таким образом, даже сегодня хирурги обычно ищут этот физический признак у пациентов с острой или подострой болью в животе. Кроме того, признано, что для диагностики острого аппендицита требуется высокий индекс клинической подозрительности из-за множества проявлений этого заболевания.
Courvoisier Sign
Людвиг Георг Курвуазье (1843–1918) родился в Базеле, Швейцария, 21 получил медицинскую степень в Базеле в 1868 году, а в 1900 году был назначен профессором хирургии Базельского университета. 9 , 21 , 22 Курвуазье служил в военном госпитале в Карлсруэ во время франко-прусской войны 1870 года и был назначен хирургическим персоналом в Риэне и профессором хирургии Базельского университета в г. 1899 г. 22 Он был первым хирургом, который успешно выполнил холедохолитотомию и усовершенствовал процедуры холецистэктомии, как описано в его книге по хирургии желчевыводящих путей, Casuistisch-statistische Beiträge zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege ( Statistical Contributions of the Pathology and Surgery and Surgery Желчные пути ). 23
Он описал появление желчного пузыря из-за камней в желчном пузыре и других причин непроходимости желчных путей в своем вышеупомянутом учебнике в 1890 году, когда он написал:
В руководствах и учебниках обычно указывается, что каменная непроходимость холедох приводит к увеличению желчного пузыря за счет непроходимости желчных путей.Я не считаю это правдой и должен учитывать отсутствие расширения желчного пузыря из-за желчного камня и наличие расширения желчного пузыря из-за других причин обструкции. Если бы это было подтверждено дополнительно, это было бы важным ориентиром для дифференциальной диагностики! 23 (стр. 58) (курсив добавлен) ()
Признак был описан при ряде состояний, включая холелитиаз, холедохолитиаз, обструкцию сумки Хартмана, хронический аутоиммунный панкреатит, паразитарную обструкцию желчевыводящей системы, и врожденные кисты холедоха. 24 Основная патофизиология, как объяснил Курвуазье, интерпретируется следующим образом:
Согласно более раннему отчету, камни в общем желчном протоке происходят из желчного пузыря. Однако на своем пути, как было показано, проходящие камни раздражают пузырный проток, а также желчный пузырь, и это раздражение вызывает хроническое воспаление стенки желчного пузыря, которое часто приводит к сокращению протока и желчного пузыря. Если желчный пузырь изменен, сильнейший застой желчных путей больше не сможет его расширить.В большинстве других случаев обструкции, особенно из-за опухоли, отток желчи показывает нормальный податливый желчный пузырь! 23 (стр. 58)
Chung et al 25 оценили податливость и размер желчного пузыря у пациентов с хроническим холециститом с камнями с или без обструкции общего протока, при периампулярных злокачественных новообразованиях и у пациентов с нормальным желчным пузырем. и показали значительное увеличение протокового давления в расширенном желчном пузыре с эквивалентной гибкостью во всех группах.Хронически повышенное давление в протоках жизненно важно для расширения желчного пузыря, и хроническое повышение более распространено при прогрессирующей злокачественной обструкции желчных путей, чем при периодической обструкции желчными камнями. 25 Murphy et al, 26 в исследовании 394 сканирований магнитно-резонансной холангиопанкреатографии выявили больший объем желчного пузыря у пациентов с обструктивными причинами заболевания желчевыводящих путей.
Хотя симптом Курвуазье был описан в современной медицине в отношении пальпируемого растянутого желчного пузыря у пациентов с желтухой из-за злокачественной опухоли, его можно найти и в других причинах непроходимости желчевыводящих путей, и, таким образом, его значение следует рассматривать как знак, а не закон. .Кроме того, отсутствие этого признака не исключает злокачественных причин обструкции желчевыводящих путей. Растянутый, пальпируемый, безболезненный желчный пузырь у пациента с желтухой (признак Курвуазье) специфичен от 83% до 90% с чувствительностью только от 26% до 55% для злокачественной обструкции желчного протока. . 27
Знак Боаса
Исмар Исидор Боас (1858–1938) родился в Кцинии, Польша (Эксин, провинция Поцен), 28 получил медицинское образование и степень в Университете Галле, продолжил обучение в Лейпцигского университета и вернулся в университет Галле, чтобы получить докторскую степень в 1881 году.Он работал с Карлом Антоном Эвальдом в больнице Августа в Берлине, и он был первым, кто получил лицензию специалиста по желудочно-кишечному тракту, открыв клинику болезней органов пищеварения в Берлине в 1886 году. Он внес значительный вклад в область гастроэнтерологии, в том числе описание Lactobacillus acidophilus , также известная как «палочка Боаса-Опплера». Вместе с Карлом Антоном Эвальдом он разработал тестовый обед, используемый для измерения желудочной секреции. Он был первым, кто распознал скрытую кровь для ранней диагностики рака желудка. 29 , 30
Боас основал первый в Германии гастроэнтерологический журнал, Archiv für Verdauungs-Krankheiten mit Einschluss der Stoffwechselpathologie und Diätetik ( Архивы 9057 по патологии инклюзии и метаболизма пищеварительной системы) 1896 28 , 31 и был одним из членов-основателей Общества болезней органов пищеварения в Германии в 1914 году.
В учебнике Боаса 1890 года, Болезни желудка , переведено с немецкого на английский в 1907 году. , он писал:
Точки давления на позвоночнике, на которые я впервые обратил внимание, имеют немаловажное диагностическое значение.Из них мы можем выделить 1. Точки давления или, лучше сказать, области в язве желудка. 2. При холитиазе. 3. При желудочных неврозах. При язве желудка, при которой они присутствуют по крайней мере в одной трети случаев, они располагаются слева от позвоночника, близко к телу двенадцатого спинного позвонка. Однако это положение может варьироваться, что неудивительно, учитывая изменения в расположении желудка и язвы; таким образом, болезненная область может быть выше, примерно на десятом или одиннадцатом спинном позвонке, или ниже, вплоть до первого поясничного позвонка.Иногда соответствующая нежность располагается с правой стороны, но в этом случае левая более чувствительна; иногда острие располагается только с правой стороны, рядом с телом позвонка. Это особенно верно, когда язва расположена на привратнике или двенадцатиперстной кишке. 32 (стр. 79–81)
В отношении камней в желчном пузыре он написал:
Точка болезненности давления при холитиазе, которую мы обсуждаем здесь из-за частого рассмотрения дифференциального диагноза между заболеваниями. желудка и желчного пузыря, также находится в области двенадцатого спинного позвонка, но на расстоянии двух или трех пальцев от тел позвонков.Она распространяется от этой точки вправо, а в некоторых случаях до задней подмышечной линии; поэтому он распространяется на всю заднюю поверхность печени . 32 (стр. 81) (курсив добавлен) ()
Термины «точка Боаса» и «знак» используются в литературе как синонимы. Точка Боаса использовалась для описания повышенной кожной чувствительности слева от 12-го грудного позвонка. Другие источники использовали знак Боаса в отношении повышенной чувствительности к легкому прикосновению в правой подлопаточной области или даже в правом верхнем квадранте, 33 , что отличается от первоначального описания Боаса.Считается признаком острого холецистита. Было только одно исследование, в котором сообщалось о наличии повышенной чувствительности или гиперестезии в вышеупомянутых областях у 7% пациентов, перенесших холецистэктомию. 34 Не было исследований, подтверждающих подлинность оригинального знака, описанного Боасом.
Знак Мерфи
Сэр Джон Бенджамин Мерфи (1857–1916) родился в Аплтоне, штат Висконсин, получил медицинскую степень в Медицинском колледже Раша в 1879 году и проходил практику в больнице округа Кук в Чикаго. 35 После этого, начиная с 1882 года, он ездил в Вену, Берлин, Гейдельберг, Мюнхен и Лондон, совершенствуя свое медицинское образование. Он работал профессором клинической хирургии в Колледже врачей и хирургов Чикаго с 1892 по 1901 год. Он был профессором хирургии в Северо-Западном университете с 1901 по 1905 год, с 1908 по 1916 год и в Медицинском колледже Раша с 1905 по 1908 год. 35 Он также был профессором хирургии в Медицинской школе последипломного образования Чикаго и Чикагской клинической школе. 35 С 1895 по 1916 год он занимал должность начальника отделения хирургии в больнице Милосердия в Чикаго. 35 Он был президентом Чикагского медицинского общества с 1904 по 1905 год, президентом Американской медицинской ассоциации с 1911 по 1912 год, президентом клинической больницы. Конгресс хирургов Северной Америки и член Попечительского совета Американской хирургической ассоциации с 1913 года. 35 В ту эпоху он практиковал доказательную медицину, разработав технику непрерывного кишечного анастомоза.
Он получил множество наград, степеней и званий за свои достижения, в том числе медаль Лаэтаре от Университета Нотр-Дам в 1902 году и кавалера ордена Святого Григория Великого Папой Бенедиктом XV в 1916 году. Мерфи включил удар Мерфи, тест Мерфи, пуговицу Мерфи и костяной салазок Мерфи-Лейн. Уильям Дж. Мэйо (1922) писал о Мерфи:
Рассматривая разностороннюю деятельность доктора Мерфи и пытаясь определить самые большие из его великих качеств, я думаю, что мы можем поставить на первое место его способности как учителя клинической хирургии и подвести итог. говоря, что в этом отношении ему не было равных.В его талантливом и разборчивом письме мы находим доказательства его учения со всех сторон. Доктор Мерфи был хирургическим гением нашего поколения. 35 (стр. 166)
Таким образом, он имел обширный опыт в обширных областях, включая общую хирургию, ортопедию, нейрохирургию и кардиоторакальную хирургию.
В своей статье «Диагностика камней в желчном пузыре» Мерфи (1903) описал методику обследования пациента для дифференциации гиперчувствительности желчного пузыря или острого холоцистита, вызванного инфекцией и обструкцией желчными камнями от рака и других состояний:
Гиперчувствительность выявляется при глубокой пальпации чуть ниже правого девятого реберного хряща или по линии от этой точки до середины связки Поупарта, так как это обычный след увеличения желчного пузыря.Глубокая перкуссия по той же линии при форсированном вдохе дает выраженную боль. Наиболее характерным и постоянным признаком гиперчувствительности желчного пузыря является неспособность пациента сделать полный и глубокий вдох, когда пальцы врача зажаты под правой береговой дугой ниже края печени. Диафрагма опускает печень вниз до тех пор, пока чувствительный желчный пузырь не достигает исследующих пальцев, когда вдох внезапно прекращается, как если бы он был отключен . 36 (стр. 827–828) (курсив добавлен) ()
Примечательно, что Мерфи первоначально описал технику зацепа, а не передний подреберный доступ для выявления гиперчувствительности желчного пузыря. В презентации от 26 апреля 1910 г. «Желчнокаменная болезнь и ее связь с кишечной непроходимостью» в Чикагском медицинском обществе он также описал перпендикулярную перкуссионную технику для оценки желчного пузыря, в которой «левая рука поднята вверх, а середина согнута перпендикулярно в нижнем положении. кончик девятого прибрежного хряща.(…) Удар пальцем правой руки, когда пациент находится на глубоком вдохе. Это вызывает сильную боль, если желчный пузырь расширен или воспален ». 37 (стр.278)
Singer et al 38 ретроспективно изучили 100 последовательных пациентов, прошедших гепатобилиарную сцинтиграфию, и сообщили о чувствительности и специфичности признака Мерфи 97% и 48% соответственно, а также об отрицательной прогностической ценности. 93%. Jain et al. 39 сообщили о чувствительности и специфичности 62% и 96% соответственно для положительного признака Мерфи.Положительные и отрицательные отношения правдоподобия составили 1,6% и 0,4% соответственно. В более ранних исследованиях сообщалось о чувствительности от 48% до 97% и специфичности от 48% до 79% с положительным и отрицательным отношениями правдоподобия 1,9% и 0,6% соответственно. 38 , 40 , 41 Обнаружение боли в правом верхнем квадранте и подозрение на холоцистит у пациентов с положительным признаком Мерфи предполагает возможное наличие холоцистита. Исследования показали, что признак Мерфи часто не обнаруживается у пожилых людей, при этом чувствительность и специфичность 48% и 79%, соответственно, были выявлены у пациентов в возрасте 70 лет и старше. 40 В исследовании Троубриджа и др. 42 сообщается о чувствительности 65%, специфичности 87% и положительном отношении правдоподобия 2,8 (95% ДИ, 0,8–8,6) с 95% доверительным интервалом (ДИ), включенным 1,0 . Данные, представленные в различных исследованиях, показали большие различия в специфичности и чувствительности . Использование одного только этого диагностического теста приводит к высокому уровню ложноотрицательных результатов. Таким образом, визуализирующие исследования следует проводить при клиническом подозрении на острый холецистит от умеренного до высокого, несмотря на отрицательный признак.
Крымов Подпись
Алексей Петрович Крымов (1872–1954) родился в Москве, получил медицинское образование на медицинском факультете Московского университета в 1898 году. 43 , 44 В последний год медицинского образования он получил золотую медаль за работу Камни почек и их хирургическое лечение . В 1911 году он завершил Доктрина грыжи , одно из наиболее полных исследований по этому вопросу в литературе. 43 , 44 В 1912 году он был доцентом Киевского университета, заведующим кафедрой госпитальной хирургии, 45 , а в 1913 году был избран заведующим кафедрой госпитальной хирургии медицинского факультета в Киеве. Университет. 43 , 44 В 1919 году он был избран председателем Физико-медицинского общества, а в 1928 году — главой Киевского хирургического общества. Он также был членом Президиума Ученого совета Министерства здравоохранения Украинской ССР. 43 , 44 В 1930 году Крымов был избран заведующим хирургическим отделением Киевского медицинского института, а в 1948 году — председателем съездов хирургов СССР. 46 Опубликовал 135 рукописей, в том числе 10 монографий. 43 , 44 Он также был председателем Физико-медицинского общества, Украинского научного хирургического общества и Хирургического общества в Киеве. Награжден орденами Ленина, Трудового Красного Знамени, Красной Звезды, медалью «За доблестный труд в Великой Отечественной войне.” 43 , 44
Признак указывает на наличие болезненности правого пахового канала при введении пальца через наружное отверстие в области задней стенки у пациентов с острым аппендицитом . 47 (выделено автором) () Симптом возникает в точке, где находится поперечная фасция, которая соединяет париетальную брюшину и, таким образом, указывает на наличие воспаления брюшины. Мы не смогли идентифицировать оригинальную статью Крымова и полагаем, что она могла быть написана как диссертация или монография. 48 Нам неизвестны исследования, в которых оценивалась чувствительность или специфичность этого признака .
Знак Бертомье-Михельсона
Андре-Август Бертомье (1848–1914) родился в Алье, Ланжи, Франция. Он работал интерном в больнице в Лионе с 1842 по 1846 год и в хирургическом отделении в 1878 году в Мулене. В 1898 году он занимал должность начальника хирургии, а затем — почетного хирурга. Его сын, Андре Бертомье, также был врачом и написал диссертацию Les Cournats de Haute Fréquence dans les Dermatoses-dites autrefois-Diathésiques: Prurit, Eczéma, Psoriasis, Acné ( High Frequency Currents in Dermatoses-Diathésiques). : Кожный зуд, экзема, псориаз, угри ) в 1906 году.Андре-Огюст Бертомье получил орден Почетного легиона (кавалера) 11 июля 1908 года в Парижской медицинской школе.
Доктор Андре-Огюст Бертомье представил свой знак на 19-м Французском хирургическом конгрессе в 1906 году в сообщении под названием De l’examen dans le décubitus latéral gauche pour le Diagnostique difficile de l’appendicite ( Об исследовании левой руки) боковой пролежень для сложной диагностики аппендицита ). 49 Он описал симптом, обнаруженный в 119 случаях, которые он считал патогномоничными для хронического аппендицита:
Этот симптом состоит из очень заметной разницы между интенсивностью боли, вызванной давлением на слепо-аппендикулярный аппарат. область в зависимости от того, находится ли пациент в положении лежа на спине или в положении лежа на левом боку.Это характерное различие часто является единственным признаком, по которому можно распознать хронический аппендикс. Несколько раз я обнаруживал, что исследование точки Макберни в положении лежа на спине не оставляло никаких подозрений о существовании старого состояния аппендикса, в то время как исследование в области бокового пролежня слева давало очень точные указания . 49 (стр. 167) (курсив добавлен) ()
Далее он заявил: «В заключение я скажу поэтому, что усиление боли, вызванной левым боковым пролежнем в точке Макберни, является явный признак старых спаек хронического аппендикулярного аппендицита. 49 (стр. 169) Он сообщил о своих выводах с использованием этого маневра:
Я также изучал тот же симптом в 57 случаях правой сальпингэктомии, либо отдельно, либо с последующей субтотальной гистерэктомией. Обследование дало совершенно противоположные результаты: острая боль при обследовании в положении лежа на спине, боль, которая отсутствовала или была гораздо менее выражена в левом боковом пролежне. Ни в одном из этих случаев я не видел повреждений аппендикса или слепой кишки. В десяти других случаях, когда бимануальное прикосновение указывало на очевидный прямой сальпингит, давление в левом боковом пролежне приводило к явному усилению боли.В этих случаях было обнаружено, что аппендикс прикреплен к стволу и яичнику. 49 (стр. 169)
Бертомье рассмотрел другие причины, при которых знак может быть положительным:
В другом состоянии, при котором осмотр в левом боковом пролежне вызывает усиление боли в правом пах, указатель старых спаек, о котором я хочу сказать, — это старый туберкулезный перитонит, который зажил спонтанно. Но в этих случаях боль также бывает острой, часто даже более выраженной в правом углу восходящей кишки. 49 (стр. 169)
Таким образом, обследование аппендикса в правой подвздошной ямке, когда пациент находится в положении лежа на левом боку, также увеличивает вероятность выявления хронического аппендицита с спаечными процессами, вызванными туберкулезом.
Предполагается, что, когда пациент лежит на левом боку, сальник и кишечник смещаются влево, что улучшает доступность аппендикса для пальпации. Этот знак называют знаком Бертомье-Михельсона.Доктор Ф. Г. Михельсон опубликовал рукопись «Zur Frage von der primären chronischen Appendizitis und ihrer diffellen Diagnose» (По вопросу о первичном хроническом аппендиците и его дифференциальном диагнозе), но эта статья датирована описанием Бертромье в 1906 году. 50
Знак Ровсинга
Нильс Торкильд Ровсинг (1862–1927), датский хирург, родился во Фленсбурге, Германия, получил степень доктора медицины в Копенгагенском университете в 1885 году и был назначен профессором оперативной хирургии в 1899 году и старшим хирургом. в больнице Фредерикса в 1904 году. 51 , 52 Ровсинг был одним из основателей Датского хирургического общества в 1908 году вместе с Эйлертом А. Чернингом. Он был почетным членом Эдинбургского медико-хирургического общества и Ассоциации хирургов Великобритании и Ирландии. 51 , 52 Его исследовательские интересы включали цистит и туберкулез мочевыводящих путей, а также желчный пузырь и желчные камни. 52
В своей статье 1907 года, озаглавленной «Indirektes Hervorrufen des typischen Schmerzes an McBurney’s Punkt.Ein Beitrag zur Diagnostik der Appendicitis und Typhlitis »(Косвенное вызывание типичной боли в точке Макберни. Вклад в диагностику аппендицита и тифилита), Ровсинг описал метод выявления симптома следующим образом:
[t] он думал Мне пришло в голову, могу ли я вызвать типичную боль в левой подвздошной ямке нисходящей ободочной кишки, прижимая правую руку пальцами уплощенной левой руки к толстой кишке и таким образом сжимая ту же руку вверх против левого изгиба . 53 (стр. 1258) (курсив добавлен) ()
Клиницисты часто неточно выполняли этот тест в клинической практике, прикладывая давление только к левому нижнему квадранту. 54 , 55 Это был описан как способ проверки чувствительности отскока путем приложения давления в левом нижнем квадранте с последующим быстрым отпусканием руки. 56 Существует несколько теорий, объясняющих патогенез признака Ровсинга. Ровсинг предложил:
Я думал, что повышенное давление и напряжение кишечных газов в центральной части толстой кишки, что боль в точке Макберни возникла из-за стриктур в прямой кишке, и особенно сигмовидная.Согласно которому на причину слепой кишки и других структур особенно сильно влияет повышенное давление просто потому, что он сначала сталкивается с эффективной областью; который Valvula Bauhinin (подвздошно-цекальный клапан) предотвращает прохождение кишечного содержимого в тонкий кишечник. В стенке слепой кишки есть только небольшое отверстие, ведущее к отростку, через которое может продавливаться кишечный воздух. Мне казалось, что в случае аппендицита или воспаления слепой кишки увеличение напряжения кишечника путем сдавливания кишечника вызовет боль именно в очаге воспаления.Однако я не ожидал, что это будет такой прекрасный, безопасный и ценный диагностический инструмент, который был продемонстрирован более чем в 100 случаях. 53 (стр.
Таким образом, маневр вызывает антиперистальтическое движение, вызывая повышенное напряжение из-за накопления кишечных газов в толстой кишке, а достаточное сопротивление на илеоцекальном клапане на раннем этапе вызывает боль в правом нижнем квадранте. 55 Другие теории включают соударение воспаленного отростка в правой подвздошной ямке в результате движения спиралей подвздошной кишки вправо, 54 или наложения и трения воспаленного отростка, вызванные давлением и перемещением по париетальной брюшине. 55 Ровсинг продолжает объяснять значение теста в дифференциальной диагностике:
Это очень важно в случае дифференциальной диагностики, во многих случаях острого, а также хронического аппендицита, когда опухоль и боль в правая подвздошная ямка небезопасна и характеризуется болями в почках, камнями мочеточника, уретеритом или сальпингитом и т. слепая кишка. 53 (стр.
) Прогностическая сила знака Ровсинга основана на положительных отношениях правдоподобия в диапазоне от 1,5 до 4,23, что свидетельствует о том, что этот знак может быть полезен при диагностике острого аппендицита. исследования варьируются от 19% до 75% со специфичностью от 58% до 93% . 55 Широкая вариабельность чувствительности и специфичности, обнаруженная в исследованиях, как полагают, объясняется непоследовательной методологией, используемой для выявления признака. 55
Заключение
Как мы узнали, эти методы и навыки были важны для врачей до появления таких технологий, как рентгенограммы и другие передовые методы визуализации. Пальпаторное исследование живота требует тщательного и систематического подхода и должно включать исследование брюшной стенки и более глубоких внутрибрюшных структур. Эти знаки представляют собой изобретательные и новаторские методы обнаружения заболеваний брюшной полости с помощью тонких прикосновений.Значение этих признаков зависит от набора навыков клинициста. Мы считаем важным, чтобы эти знаки продолжали преподавать во время обучения в медицинских школах и ординатуре. Признаки Розенбаха, Макберни, Мерфи и Курвуазье поддерживают высокую степень точности среди опытных клиницистов, и их наличие должно быть подтверждено соответствующими лабораторными и рентгенографическими исследованиями.
Благодарности
Авторы также хотели бы поблагодарить г-на Бруно Боннемайна, президента Международной академии истории фармации, который помог в получении статьи Berthomier A.De l’examen dans le décubitus latéral gauche pour le Diagnostic difficile de l’appendicite .