6. Повреждение нервных стволов
ПРИЧИНЫ: может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях, либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом, а также при закупорке сосуда, питающего нерв.
Тяжесть осложнения может быть различна — от неврита до паралича конечности.
ПРИЗНАКИ: различны в зависимости от тяжести повреждения: от неврита (воспаление нерва) до паралича (выпадение функции).
ОСЛОЖНЕНИЯ: механическое повреждение иглой при неправильном выборе места инъекции. Химическое повреждение, когда близко с нервным стволом создается депо лекарственных веществ.
ПРОФИЛАКТИКА: правильно выбирать место для выполнения различных инъекций.
ЛЕЧЕНИЕ:
7. Тромбофлебит — воспаление вены с образованием в ней тромба.
ПРИЗНАКИ: боль, гиперемия, инфильтрат по ходу вены. Температура тела может быть субфебрильной.
ПРИЧИНЫ: частые венепункции одной и той же вены. Использование недостаточно острых игл.
ПРОФИЛАКТИКА: чередовать различные вены для инъекций и использовать острые иглы.
ЛЕЧЕНИЕ: по назначению врача.
8. Некроз тканей (омертвение тканей).
ПРИЗНАКИ: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, гиперемия или гиперемия с цианозом, затем появление волдырей, язв омертвения.
ПРИЧИНЫ: ошибочное введение под кожу сильно раздражающего средства (например, 10% хлорида кальция). Может развиться при неудачной пункции вены и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание препаратов по ходу при венепункции возможно вследствие: прокалывания вены «насквозь»; непопадания в вену изначально.
ПРОФИЛАКТИКА: введение лекарственных средств должно проводиться только в установленные для инъекций анатомические области.
ЛЕЧЕНИЕ: если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно
1) прекратить введение;
2) максимально отсосать шприцем введенное лекарство;
3) место инъекции можно обколоть 0,5% раствором новокаина, что уменьшит концентрацию введенного вещества, уменьшит боль;
4) наложить жгут выше места инъекции, затем ввести в место инъекции и вокруг него 0,9 % раствор натрия хлорида, всего 50-80 мл (снизит концентрацию препарата).
5) на место инъекции положить пузырь со льдом.
ПРИМЕЧАНИЕ: при ошибочном введении подкожно 10% Р-Р хлорида кальция — жгут не накладывают, т.к. раствор опасен сильным местным раздражающим действием.
9. Ошибочное введение лекарственного препарата.
ПРИЗНАКИ: может быть различные — от болевой реакции до анафилактического шока.
ПРОФИЛАКТИКА: внимательно прочитать назначение, перед инъекцией прочесть на ампуле или флаконе название, дозу, срок годности.
ЛЕЧЕНИЕ:
1) ввести в место инъекции 0,9% раствор хлорида натрия (50-80 мл.).
2) положить пузырь со льдом на место инъекции.
З) если инъекция сделана на конечности — выше места инъекции наложить жгут.
4) дальнейшее лечение по назначению врача.
10. Липодистрофия (дистрофические изменения подкожно-жировой клетчатки в результате частых подкожных инъекций).
ПРИЗНАКИ: под кожей образуются ямки в местах введения инсулина из-за рассасывания жировой ткани.
ПРИЧИНЫ: введение инсулина в одни и те же анатомические области.
ПРОФИЛАКТИКА: чередовать анатомические области при подкожном введении препаратов.
11. Гематома (кровоизлияние под кожу).
ПРИЗНАКИ: появление под кожей кровоподтека в виде багрового пятна, болезненность.
Причины: может возникнуть во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, т.к. игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани, использование тупых игл.
Профилактика: соблюдение техники внутривенных инъекций, использование острых игл.
Лечение:
пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену,
12. Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникающие нередко через 20-30 мин. после введения препарата.
NB! Никогда не оставляйте пациента одного сразу после выполнения инъекций.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить отек Квинке и отек гортани (12.1):
У пострадавшего внезапно появился нарастающий отек в области губ, век, шеи, конечностей, гениталий.
Осиплость голоса, нарастающая смешанная одышка, свистящее дыхание.
Постинъекционные осложнения
Нарушения правил асептики | инфильтрат, абсцесс, сепсис, сывороточный гепатит, СПИД |
Неправильный выбор места инъекции | плохо рассасывающиеся инфильтраты, повреждения надкостницы (периостит), сосудов (некроз, эмболия), нервов (паралич, неврит) |
Неправильная техника выполнения инъекции | поломка иглы, воздушная или медикаментозная эмболия, аллергические реакции, некроз тканей, гематома |
Инфильтрат — наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций. Чаще всего инфильтрат возникает, если: а) инъекция выполнена тупой иглой; б) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций. Неточный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место, нарушение правил асептики также являются причиной появления инфильтратов.
Тест с ответами: “Процедурное дело”
1. Что гарантирует обязательное медицинское страхование граждан?
а) объём медицинской помощи
б) условия оказания медицинской и лекарственной помощи
в) объём и условия оказания медицинской и лекарственной помощи+
г) только качество оказания медицинской помощи
2. В каком случае происходит химическое повреждение нервных стволов?
а) механическое повреждение иглой
в) нарушение правил асептики
3. При каком условии возможно механическое повреждение нервных стволов?
а) неправильном выборе места инъекции+
б) инъекции короткими иглами
в) нарушении правил асептики
4. Что необходимо при профилактике тромбофлебита:
а) использовать острые иглы+
б) чередовать различные вены для инъекций+
в) осуществлять венопункцию одной и той же вены
г) использовать только одноразовые шприцы и иглы
5) рекомендовать еженедельный приём 1 таблетки аспирина
5. Симптомами некроза тканей при ошибочном введении 10% хлорида кальция является:
а) боль, отек, гиперемия, цирроз, некроз+
б) появление зудящих волдырей
в) безболезненный отек мягких тканей
г) бледность кожи и тестообразный отек
6. Что такое гематома?
а) подкожный инфильтрат
б) кровоизлияние под кожу+
в) образование тромба
г) некроз мягких тканей
7. Профилактикой поломки иглы при внутримышечных инъекциях будет являться:
а) вводить иглу не до конца+
б) перед инъекцией проводить психопрофилактическую беседу с пациентом+
в) вводить лекарственный препарат только подкожно
8. Признаками воздушной эмболии будет:
а) приступ удушья, цианоз+
б) судороги
в) внезапное повышение артериального давления.
9. Причиной масляной эмболии будет являться:
а) ошибочное введение масляного раствора внутривенно+
б) введение не подогретого раствора
в) быстрое введение раствора
г) нарушение правил асептики
10. Профилактикой масляной эмболии будет:
а) двухмоментный способ введения препарата.+
б) введение масляных препаратов подкожно.+
в) соблюдение правил асептики и антисептики
г) применение игл длиной не менее 6-8 см
11. Причиной воздушной эмболии будет являться:
а) попадание масляного раствора в сосуд
б) попадание воздуха в шприц
в) попадание воздуха через иглу в сосуд+
г) быстрое введение лекарственного препарата
12. Профилактикой воздушной эмболии будет являться?
а) тщательно вытеснить воздух из шприца+
б) лекарственный препарат вводить медленно
в) провести психопрофилактическую беседу с пациентом
г) соблюдать правила асептики.
13. Осложнением чего возможно будет являться повреждение нервных стволов?
а) внутривенных вливаний
б) подкожных инъекций
в) внутримышечных инъекций+
г) внутривенных капельных вливаний
14. Какую роль играет воздуховодная трубка в системе для внутривенных капельных вливаний?
а) вытесняет жидкость из флакона с раствором
б) препятствует проникновению воздуха в трубки системы
в) способствует капельному движению жидкости по системе+
15. Название способа введение лекарств, минуя желудочно-кишечный тракт:
а) энтеральный путь
б) парентеральный путь+
16. Каким должен быть угол наклона иглы по отношению к коже при подкожной инъекции?
а) 45 градусов – остро+
б) 5 градусов – почти параллельно
17. Каким должен быть угол наклона иглы (в градусах) по отношению к коже при внутрикожной инъекции?
а) 90 градусов – перпендикулярно
б) 60 градусов – острый.
в) 5 градусов – почти параллельно.+
18. Что образуется в результате использования коротких, тупых игл при внутримышечных инъекциях?
а) Инфильтраты+
б) абсцессы
19. Глубина введения иглы при внутрикожных инъекциях:
а) 5 см
б) 1/3 иглы
в) так, чтобы скрылся просвет иглы+
20. Как вводят туберкулин с целью диагностики?
а) внутрикожно+
б) внутримышечно
в) внутривенно
21. Каким должен быть угол наклона иглы по отношению к коже при внутримышечной инъекции?
а) 90 градусов – перпендикулярно+
б) 5 градусов – почти параллельно
в) 60 градусов – острый
22. Глубина введения иглы при подкожных инъекциях?
а) 1/3 длины иглы
б) 2/3 длины иглы+
в) чтобы скрылся просвет.
23. Что применяют для обработки кожи больного перед внутримышечной инъекцией?
а) 2 ватных шарика, смоченных 70% спиртом+
б) 1 ватный шарик, смоченный 90% спиртом
24. Что делает первоначально медсестра перед инъекцией?
а) протереть «шейку ампулы» спиртом
б) прочитать название лекарства+
в) отломить конец ампулы, взяв его ваткой со спиртом
г) подпилить пилочкой «шейку ампулы»
25. В чем идет дозировка пенициллина для инъекций?
а) В Единицах действия+
б) В миллилитрах
в) В ммоль/л
26. Особенностями введения инсулина является:
а) строго внутримышечно
б) внутрикожно, шарик со спиртом не прикладывать
в) подкожно+
27. Какая возможна аллергическая реакция немедленного типа на введения антибиотиков?
а) крапивница+
б) отек Квинке+
в) сенная лихорадка
г) сывороточная болезнь.
28. Название уплотнения ткани в месте инъекции:
а) инфильтрат+
б) абсцесс
в) пролежень
29. Каким будет осложнение при неправильном введении инсулина?
а) липодистрофия+
б) эмболия
в) эвтаназия
г) кахексия
30. Названия гнойного воспаления тканей после инъекции:
а) инфильтрат
б) абсцесс+
31. Чем вынимают из стерильного бикса ватные шарики?
а) руками в перчатках
б) стерильной салфеткой
в) пинцетом.+
32. Как вводится суспензия, масляные растворы?
а) быстро, одномоментно
б) только двухмоментно+
33. Определите место, куда вводится внутрикожная инъекция:
а) внутренняя поверхность предплечья+
б) наружная поверхность предплечья
34. Определите место, куда вводится подкожная инъекция:
а) кожа наружной поверхности плеча+
б) кожа внутренней поверхности плеча
35. Определите место, куда вводится внутримышечная инъекция:
а) мышца передней поверхности бедра+
б) внутренняя поверхность предплечья
в) наружная поверхность предплечья
36. К чему может привести введение иглы до канюли в ткани больного?
а) поломке иглы+
б) эмболии
в) абсцессу.
37. Чему равна длина иглы для внутримышечной инъекции взрослому пациенту?
а) 60 –80 мм+
б) не менее 90 мм
в) достаточно 45 – 50 мм
38. О чем будет свидетельствовать чувство голода, головокружение, возбужденное состояние пациента после инъекции инсулина?
а) о гипогликемической прекоме(коме)+
б) о гипергликемической прекоме
в) о страхе за возможное осложнение
39. Куда вводят хлорид кальция 10%?
а) в вену+
б) только в мышцу
в) только внутривенно капельно со скоростью 15 мл/мин
40. Куда должен быть направлен срез иглы во время венепункции?
а) вверх+
б) вниз
в) набок
41. Сколько раз необходимо обработать кожу локтевого сгиба при внутривенной инъекции?
а) 3 раза
б) 2 раза+
42. Основным препаратом в противошоковом наборе является:
а) Адреналин+
б) димедрол
в) пипольфен
43. После этого препарата необходимо принимать пищу:
а) инсулина+
б) хлорида кальция
в) преднизолона
44. Где положено хранить препараты, которые входят в список «А»?
а) в сейфе
б) в шкафу
в) в специальном помещении
45. Отметьте верное соответствие между путём введения и местом введения лекарственного средства:
а) парентеральный – внутривенно+
б) парентеральный – внутримышечно+
в) парентерально – под язык.
46. Выберите способ дезинфекции использованного перевязочного материала, зараженного ВИЧ-инфекцией:
а) 10% осветленный раствор хлорной извести — 2 часа+
б) 10% раствор хлорамина — 60 минут
в) 3% раствор хлорамина на 60 минут
г) 1% раствор хлорамина — 60 минут
47. Количество уровней в пирамиде А.Маслоу:
а) четырнадцать
б) десять
в) пять+
г) три
48. Выберите верный режим стерилизации перчаток в автоклаве:
а) давление 2 атм., время 10 мин
б) давление 2 атм., 45 мин
в) давление 1,1 атм., 45 мин+
г) давление 0,5 атм., 20 мин
49. Цели сестринского ухода бывают
а) краткосрочные+
б) общие
в) личные
г) не конкретные
50. Данная проблема будет являться:
У пациента отсутствует стул в течении 48 часов.
а) второстепенная
б) потенциальная
в) эмоциональная
г) настоящая+
51. Раствор необходимый для дезинфекции полов при анаэробной инфекции:
а) 10% хлорной извести
б) 6% перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства+
в) 6% перекиси водорода
г) 3% хлорамина
52. По наполнению пульс бывает:
а) ритмичный, аритмичный
б) скорый, медленный
в) полный, пустой+
г) твердый, мягкий
53. Заключительный этап сестринского процесса:
а) определение эффективности проводимого сестринского ухода+
б) выбор приоритетов
в) установление проблем пациента
г) выявление нарушенных потребностей организма
54. Название абсолютного уничтожения микроорганизмов, спор и вирусов:
а) дезинфекция
б) стерилизация+
в) дезинсекция
г) дератизация
55. Раствор, которым стоит производить обработку кожи при попадании на нее ВИЧ-инфицированного материала:
а) 6% раствором перекиси водорода
б) 3% раствором перекиси водорода
в) 70 град. спиртом+
г) 96 град. спиртом
56. Время продолжительности дезинфекции медицинских термометров в 3% растворе перекиси водорода:
а) 45 мин
б) 300 мин
в) 20 мин
г) 180 мин+
57. В данном положении рук будет опасность для пациента на кресле –каталке:
а) на животе
б) в скрещенном состоянии
в) на подлокотниках
г) за пределами подлокотников+
58. Верным режимом стерилизации шприцев и игл в автоклаве будет:
а) Т=120 мин. t=100 град. С Р=1,1 атм.
б) Т=60 мин. t=180 град. С Р=2 атм.
в) Т=45 мин. t=140 град. С Р=1 атм.
г) Т=20 мин. t=132 град. С Р=2 атм. +
59. Гепарин в подкожную клетчатку вводится:
а) плеча
б) живота+
в) предплечья
г) ягодицы
60. Сколько времени длится дезинфекция 5% раствором хлорамина предметов, с которыми контактировал туберкулезный больной?
а) 240 мин+
б) 120 мин
в) 60 мин
г) 30 мин
61. Срок использования моющего раствора, содержащего 6% Н2О2, если в процессе работы он не изменил цвета:
а) 72 часа
б) 48 часов
в) 24 часа+
г) однократно
62. Выберите наиболее надежный метод контроля стерилизации:
а) механический
б) химический
в) физический
г) биологический+
63. Какая вода используется после проведения предстерилизационной очистки для промывания мединструментов?
а) проточная+
б) кипяченая
в) дистиллированная
г) стерильная
64. Каким должен быть дезинфицирующий раствор для генеральной уборки операционной?
а) 6% раствор перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства+
б) 5% раствор хлорамина
в) 1% раствор хлорамина
г) 0,1% раствор дезоксона
65. За чем следует следить при применении сердечных гликозидов?
а) температурой тела
б) частотой пульса+
в) цветом мочи
г) сном
66. Концентрация спирта, используемого для обработки кожи пациента перед инъекцией (в градусах):
а) 96
б) 80
в) 70+
г) 60
67. Сколько необходимо мыть руки после любой манипуляции?
а) 5 мин
б) 1 мин
в) 30 сек
г) 15 сек+
68. Что заполняет медицинская сестра приемного отделения стационара?
а) титульный лист медицинской карты+
б) температурный лист
в) листок нетрудоспособности
г) лист врачебных назначений
Цикл: «Процедурные медсестры» — КиберПедия
ТЕСТ-КОНТРОЛЬ
Цикл: «Процедурные медсестры»
1.Химическое повреждение нервных стволов бывает при:
1) механическом повреждении иглой
Неправильном выборе места инъекции
3) нарушении правил асептики
2.Механическое повреждение нервных стволов бывает при:
Неправильном выборе места инъекции
2) инъекции короткими иглами
3) двухмоментном способе введения лекарственного препарата
4) нарушении правил асептики
3.Профилактика тромбофлебита:
Использовать острые иглы
Чередовать различные вены для инъекций
3) осуществлять венопункцию одной и той же вены
4) использовать только одноразовые шприцы и иглы
5) рекомендовать еженедельный приём 1 таблетки аспирина
4.Симптомы некроза тканей при ошибочном введении 10% хлорида кальция:
Боль, отек, гиперемия, цирроз, некроз
2) появление зудящих волдырей
3) безболезненный отек мягких тканей
4) бледность кожи и тестообразный отек
5.Гематома это:
1) подкожный инфильтрат
Кровоизлияние под кожу
3) образование тромба
4) некроз мягких тканей
6.Профилактика поломки иглы при внутримышечных инъекциях, все кроме:
1) вводить иглу не до конца
2) перед инъекцией проводить психопрофилактическую беседу с пациентом
Вводить лекарственный препарат только подкожно
7.Признаки воздушной эмболии:
Приступ удушья, цианоз
2) судороги
3) внезапное повышение артериального давления
8.Причина воздушной эмболии:
1) попадание масляного раствора в сосуд
2) попадание воздуха в шприц
Попадание воздуха через иглу в сосуд
4) быстрое введение лекарственного препарата
9.Профилактика воздушной эмболии:
Тщательно вытеснить воздух из шприца
2) лекарственный препарат вводить медленно
3) провести психопрофилактическую беседу с пациентом
4) соблюдать правила асептики
10.Повреждение нервных стволов может быть осложнением:
1) внутривенных вливаний
2) подкожных инъекций
Внутримышечных инъекций
4) внутривенных капельных вливаний
11.Роль воздуховодной трубки в системе для внутривенных капельных вливаний:
1) вытесняет жидкость из флакона с раствором
2) препятствует проникновению воздуха в трубки системы
Способствует капельному движению жидкости по системе
12.Введение лекарств минуя желудочно-кишечный тракт:
1) энтеральный путь
Парентеральный путь
13.При внутрикожных инъекциях игла вводится на глубину:
1) 5 см
2) 1/3 иглы
Так, чтобы скрылся просвет иглы
14.При подкожных инъекциях иглу вводят на глубину
1) 1/3 длины иглы
Длины иглы
3) чтобы скрылся просвет
15.Пеницилин для инъекций дозируется в:
Единицах действия
2) миллилитрах
3) ммоль/л
16.Аллергическая реакция немедленного типа на введения антибиотиков:
Крапивница
Отек Квинке
3) сенная лихорадка
4) сывороточная болезнь
17.Уплотнение ткани в месте инъекции:
Инфильтрат
2) абсцесс
3) пролежень
18.Осложнение при неправильном введении инсулина:
Липодистрофия
2) эмболия
3) эвтаназия
4) кахексия
19.Гнойное воспаление тканей после инъекции:
1) инфильтрат
Абсцесс
20.Чувство голода, головокружение, возбужденное состояние пациента после инъекции инсулина свидетельствует:
О гипогликемической прекоме(коме)
2) о гипергликемической прекоме
3) о страхе за возможное осложнение
21.Хлорид кальция 10% вводят строго:
В вену
2) только в мышцу
3) только внутривенно капельно со скоростью 15 мл/мин
22.Во время венепункции иглу надо держать срезом:
Вверх
2) вниз
3) набок
23.Кожу локтевого сгиба при внутривенной инъекции обрабатывают спиртом не менее
1) 3-х раз
Х раз
24.Препарат, после введения которого показан приём пищи:
Инсулин
2) хлорид кальция
3) преднизолон
25.Для подкожных инъекций используют шприцы ёмкостью
1) 10 мл
2) 5 мл
Мл
26.К энтеральному пути введения лекарственных средствне относится:
1) через рот
2) через прямую кишку
3) под язык
Внутриартериально
27.Осложнение при использовании подкожной иглы для внутримышечных инъекций:
1) гематома
Инфильтрат
3) некроз
28.Во флаконе разведено 1 000 000 ЕД бензилпенициллиновой соли в 5 мл растворителя. Пациенту назначено ввести по 750 000 ЕД в/м каждые 6 часов. Сколько необходимо набрать антибиотика на одну инъекцию:
1) 0,75 мл
2) 7,5 мл
Мл
4) 2 мл
29.Причины гематомы при внутривенной инъекции:
Прокол обеих стенок вены
Использование тупых игл
3) повышенная свертываемость крови
4) нарушение правил асептики и антисептики
30.Генеральная уборка процедурного кабинета проводится:
Раз в неделю
2) 1 раз в месяц
3) 1 раз в 10 дней
31.Изделия из резины стерилизуются при режиме:
Нельзя использовать
3) для восстановления любых вакцин, если в наличии имеется только один шприц
4) для иммунизации детей старше 2 лет
33.Можно прикасаться руками:
К цилиндру шприца
2) к адаптеру шприца
3) к кончику иглы
К рукоятке поршня
5) ко всем перечисленным частям
34.При выполнении небезопасной инъекции могут передаваться :
1) полиомиелит
2) корь
Гепатиты В и С
4) дифтерия
ВИЧ
6) все перечисленные инфекции
35.«Холодовая цепь» — это:
1) система холодильного оборудования и расположенные в нем вакцины
2) система специальной подготовки персонала
3) система мероприятий, обеспечивающих соблюдение температурного режима при хранении, транспортировке и применении МИБП на всех этапах их продвижения от предприятия изготовителя до вакцинируемого
Система мероприятий, обеспечивающих соблюдение температурного режима при хранении, транспортировке и применении МИБП на всех этапах их продвижения от предприятия изготовителя до вакцинируемого и контроля за соблюдением температурного режима
36.Мойку холодильника в прививочном кабинете необходимо проводить не реже, чем:
1) раз в неделю
Раз в 1 мес
3) раз в 3 мес.
4) раз в 6 мес.
37.В процедурном кабинете необходимо наличие следующих лекарственных средств:
Противошоковые средства
4) специфические сыворотки
38.Перед проведением инъекции вакцины следует проверить все, кроме:
Отходы Б класса
Отходы В класса
41.Транспортировка медицинских отходов не должна осуществляться:
Половой
4) воздушно-капельный
Трансфузионный
Парантеральный
43.При применении каких медикаментов не возникает аллергической реакцииу больного:
1) лидокаин
2) дикаин
3) тримекаин
Физиологический раствор
44.Качество предстерилизационной очистки на наличие скрытой крови оценивают
1) амидонириновой, фенолфталеиновой пробами
Парентеральный
Контактный
Воздушно-капельный
4) биологический
5) химический
46. «Стерилизация» – это уничтожение
Асептика
2) антисептика
3) заключительная дезинфекция
4) текущая дезинфекция
48.На основании СанПиН 2.1.3.2630-10 не рекомендуется:
Стирать спецодежду на дому
Половой путь
Парентеральный путь
Вертикальный путь
4) Воздушно-капельный путь
5) фекально-оральный путь
50.Кратность обследования медицинского работника на антииела к ВИЧ после аварийной ситуации:
1) только после аварийной ситуации
2) после аварийной ситуации и далее, через 1;3;6 месяцев
Половой
Вертикальный
3) трансфузионный
52.Искусственные пути передачи ВИЧ-инфекции:
1) трансфузионный
2) При употреблении в/в наркотиков
3) Через медицинские отходы, не прошедшие дезинфекцию
4) Все ответы правильные
53.Медицинский работник, инфицированный ВИЧ:
1) Может работать в лечебном учреждении, если он не проводит манипуляций
2) Не может работать в лечебном учреждении, даже если он не проводит манипуляций
54.Пути передачи вирусных гепатитов В, С :
Половой путь
Парентеральный путь
Вертикальный путь
4) Воздушно-капельный путь
5) фекально-оральный
6) трансмиссивный
55.Провести профилактику ВИЧ-инфекции медработнику после аварийной ситуации с ВИЧ-инфицированным пациентом антиретровирусными препаратами следует в период, не позднее:
Часов
2) 1 часа
3) 24 часов
56.При сборе медицинских отходов разрешено:
1) вручную разрушать, разрезать, отходы классов Б и В (том числе использованные системы для внутривенных инфузий)
2) снимать вручную иглу со шприца после его использования, надевать колпачок на иглу после инъекции
Можно использовать
2) Нельзя использовать
60.Для обработки рук перед выполнением инъекции можно использовать:
1) 70% этиловый спирт
Гигиенической
2) после приготовления пищи
Хирургической
65.Дезинфекция жгута в процедурном кабинете проводится:
После каждой пациента
2) После загрязнения биологической жидкостью пациента
3) в конце рабочей смены
66.Проводить дезинфекцию использованного одноразового инструментария:
Необходимо
2) не обязательно
67.Сбор отходов класса А осуществляется в:
Многоразовые емкости
Вакуумными пробирками
2) Стеклянными пробирками
71.Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия :
1) коротко подстриженные ногти,
2) отсутствие лака на ногтях,
3) отсутствие искусственных ногтей,
4) отсутствие на руках ювелирных украшений
5) все ответы правильны
72.Бактерицидные лампы дезинфицируют:
1) Спиртом этиловым 70%
2) Дезинфицирующим средством
3) Хлоргексидином спиртовым 0,5%
73.Приказ о нормативах потребления этилового спирта:
1) № 245
2) № 238
3) № 510
74.Расход спирта этилового 95% списывается в:
Гр
2) Мл
3) Кг
75.ВИЧ-инфекция не передается при:
Рукопожатии
2) Использовании одного шприца, несколькими лицами
Кашле, чихании
4) от инфицированной матери плоду
Беременные женщины
2) больные с поражениями легких
Доноры крови и органов
82.Факторы передачи гепатита «В»:
Кровь
Сперма
Медицинский инструментарий
4) продукты питания
5) воздух
83.Воздушный метод стерилизации не применяется для изделий из:
1) металла
Хлопчатобумажной ткани
3) стекла
4) силиконовой резины
84.«Дезинфекция» – это
1) уничтожение патогенных микроорганизмов
Спороцидным действием
4) фунгицидным действием
5) родентицидным действием
86.Отходы от лекарственных препаратов и дез. средств с истёкшим сроком годности относятся к:
1) класс А (эпидемиологически безопасные)
2) класс Б (эпидемиологически опасные)
3) класс В (эпидемиологически чрезвычайно опасные)
Суток
3) 30 суток
90.Стерильный стол накрывают:
1) на сутки
2) на 12 часов
На 6 часов
91.Перед накрытием стерильный стол:
Антисептика
96.Воздействие УФО на рану относится к:
1) физическому виду антисептики
2) химическому виду антисептики
97.Антибиотики — цефамизин и цефотоксин относятся к группе:
1) пенициллина
2) цефалоспорина
98.Антибиотики — бициллин, ампиокс, феноксиметилпеницилин относятся к группе:
1) пенициллина
2) цефалоспорина
99.Удаление из раны инородных тел относится к:
1) механическому виду антисептики
2) химическому виду антисептики
100.Угол наклона иглы (в градусах) по отношению к коже при внутрикожной инъекции равен:
1) 90 градусов — (перпендикулярный)
2) 60 градусов — (острый)
Градусов — (острый)
2) 5 градусов (почти параллельный)
102.Использование коротких, тупых игл при внутримышечных инъекциях приводит к образованию:
1) инфильтратов
2) абсцессов
103.Масляные растворы нельзя вводить:
1) в вены
2) внутримышечно
104.Угол наклона иглы по отношению к коже при внутримышечной
инъекции равен:
В сосуд
106.Для профилактики абсцессов при инъекциях следует строго соблюдать правила:
1) антисептики
Асептики
107.Первое действие медсестры перед выполнением инъекции:
1) протереть «шейку ампулы» спиртом
Только двумоментно
110.Введение иглы до канюли в ткани больного может привести к:
Поломке иглы
2) эмболии
3) абсцессу
111.При заборе крови на биохимическое исследование жгут снимают:
Перед извлечением иглы
2) после извлечения иглы
112.Для взятия крови из вены на ВИЧ пункция вены производится:
1) иглой с шприцем
2) только иглой, без шприца
113.Забор крови на биохимические исследования обычно осуществляет:
1) старшая медсестра
2) палатная медсестра
3) процедурная медсестра
114.Кровь на биохимическое исследование берется:
1) натощак
2) после еды
3) после приема сладкого чая
115.Кровь на ВИЧ берется в количестве:
Мл
2) 2 мл
3) 3 мл
116.Санитарно-противоэпидемиологический режим означает проведение комплекса мероприятий:
1) по профилактике экзогенных интоксикаций
2) направленных на пропаганду «Здорового образа жизни»
Половой, парентеральный
2) воздушно-капельный
3) фекально-оральный
4) аспирационный
5) контактно-бытовой
118.Текущая уборка процедурного кабинета проводится:
Не менее 2 раз в сутки
2) перед началом работы, 1 раз в день
119.Контроль качества предстерилизационной очистки шприцев игл должен проводиться:
1) процедурной сестрой ежедневно, перед каждой стерилизацией
2) процедурной сестрой — один раз в неделю
120.При попадании крови в глаза необходимо:
1) закапать 0,05 % марганцовокислого калия
Внутримышечно
3) подкожно
122.Места введения внутримышечной инъекции:
1) наружная поверхность плеча с/3
Дельтовидную мышцу
3) внутренняя поверхность предплечья
123.Наружный путь введения лекарственных средств::
Через слизистые глаз
2) в мышцу
3) через прямую кишку
124.Длина иглы для в/в инъекции:
Мм
2) 20 мм
3) 80 мм
125.Длина иглы для в/к инъекции:
1) 40 мм
Мм
3) 80 мм
126.Количество крови для взятия на биохимический анализ:
1) 2-3 мл
Мл
3) 3-5 мл
127.Кровь на биохимический анализ берут:
Утром натощак
2) до еды
3) после еды
128.Кровь на коагулограмму берут в пробирки с антикоагулянтом:
1) нет
Да
3) не имеет значения
129.Более современная методика определения группы крови:
1) использование гемагглютинирующих сывороток
Цоликлонов
130.При определении 2 группы крови с помощью цоликлонов агглютинации эритроцитов происходит:
1) со всеми 3 реагентами
2) с реагентами анти-В и анти АВ
2) 3
3) 2
132.Уничтожение в окружающей человека среде патогенных и условно патогенных микроорганизмов:
1) стерилизация
Дезинфекция
3) антисептика
133.Уничтожение патогенных микроорганизмов и их спор:
Стерилизация
2) дезинфекция
3) антисептика
134.Наука о морали и нравственности :
1) деонтология
Этика
3) субординация
135.Невербальные средства общения :
1) речь
Мимика
3) письмо
136.Вербальные средства общения :
Речь
2) мимика
3) жесты
137.Дисциплина,изучающая особенности трудовых процессов в медицине :
1) бомеханика
Медицинская эргономика
3) эргономика
138.К абсолютным признакам перелома костей относится:
1) Боль
2) Ограничение движений в суставах.
Открытом пневмотораксе
3) Ушибе грудной клетки.
4) Переломе ключицы.
141.Неотложная помощь при носовом кровотечении:
1) Запрокинуть голову больного назад, положить холод на переносицу, сделать тампонаду.
Обезболивание
Иммобилизация
Остановка кровотечения
4) седуксен
5) эфедрин
144.Реанимацию обязаны проводить:
1) только врачи и медсестры реанимационных отделений
Все обученные специалисты
3) все взрослое население
145.Выведение нижней челюсти при ИВЛ:
1) предупреждает регургитацию желудочного содержимого
Перевязкой сосуда в ране
4) прижатием сосуда на протяжении
150.Пациента с большой кровопотерей транспортируют:
1) сидя
2) полусидя
3) лежа с приподнятым головным концом на носилках
Сухую асептическую повязку
2) повязку с раствором чайной соды
3) повязку с синтомициновой эмульсией
154.К методам временной остановки кровотечения относится все, кроме:
1) давящая повязка
2) прижатие сосуда на протяжении
3) лигирование
4) наложение жгута
155.При венозном кровотечении необходимо оказать первую помощь, которая заключается в:
1) наложении жгута
2) наложении давящей повязки
3) лигировании сосуда
4) коагуляции
156.Дегтеобразный стул характерен для:
1) новообразования прямой кишки
2) желудочно-кишечного кровотечения
3) кровотечения в брюшную полость
4) перитонита
157.Относительным признаком перелома костей является:
1) боль и гематома в месте перелома
2) деформация в зоне перелома
3) укорочение конечности
4) крепитация в зоне повреждения
158.Абсолютным признаком перелома является:
Деформация
2) боль
3) отек
4) нарушение функции
159.Первая помощь при вывихе плеча:
1) обезболить, наложить гипс, госпитализировать
2) обезболить, вправить, наложить гипс
3) обезболить, вправить, наложить повязку Дезо
4) иммобилизация, госпитализация
160.Укажите способ транспортировки больного с травмой позвоночника:
1) на спине, на носилках
2) лежа на правом боку, на щите
3) лежа на левом боку, на носилках
4) лежа на животе
161.Наложение теплоизолирующей повязки больным с отморожениями требуется:
1) в дореактивный период
2) в реактивный период
162.Абсолютными признаками «острого живота» являются все, кроме:
1) боль
2) рвота
3) напряжение передней брюшной стенки
4) перитониальные симптомы
163.К признакам правильного наложения жгута не относится:
1) остановка кровотечения
2) синюшность кожи ниже жгута
3) отсутствие пульса
4) бледность кожи ниже жгута
164.При сотрясении головного мозга не наблюдается:
1) ретроградная амнезия
2) тошнота
3) менингиальные симптомы
4) головная боль
165.При ранении вен шеи наблюдается:
1) тромбоз
2) жировая эмболия
3) воздушная эмболия
4) тромбэмболия
166.Достоверным признаком клинической смерти является:
1) потеря сознания
2) резкая бледность кожных покровов
3) отсутствие пульса на сонной артерии
4) узкий зрачок
167.Признаком биологической смерти является:
1) отсутствие пульса на сонной артерии
2) трупное окоченение
3) широкий зрачок
4) «кошачий глаз «
168.Какая максимальная продолжительность клинической смерти в обычных условиях составляет:
1) 1-2 мин.
2) 2-3 мин.
3) 4-5 мин.
4) 10-15 мин.
169.Перед проведением НМС необходимо обеспечить обязательное условие:
1) валик под плечи больного
2) твердое основание под грудной клеткой
3) опущенный головной конец
4) приподнятый ножной конец
170.Непрямой массаж сердца проводится:
1) на границе нижней и средней трети грудины
2) в области мечевидного отростка
3) в верхней трети грудины
4) на границе верхней и средней трети грудины
171.Признаками эффективности проводимой реанимации является все, кроме:
1) уменьшение цианоза
2) сужение зрачков
3) пульсация на сонной артерии во время НМС
172.Продолжительность реанимации при наличии признаков ее эффективности:
1) до восстановления жизнедеятельности
2) 30 мин.
3) 1 час
4) 5-6 мин.
173.Продолжительность реанимации при отсутствии признаков ее эффективности должна быть:
Мин.
2) 1 час
3) 5-6 мин
4) до восстановления жизнедеятельности
174.Главный критерий эффективности ИВЛ — это:
1) сужение зрачков
2) движение грудной клетки
3) порозовение кожных покровов
4) появление пульсации на сонной артерии
175.Противопоказания для проведения профилактических прививок:
Обморока
2) шока
3) коллапса
4) инфаркта
177.Основные жалобы при гипертоническом кризе:
Анафилактический шок
2) аутоаллергические реакции
3) реакцию на туберкулин
4) контактный дерматит
179.Нарастающая слабость, падение АД, затрудненное дыхание, тошнота, рвота, нитевидный пульс, потеря сознания характерны для развития:
Анафилактического шока
2) отёка Квинке
3) аллергической бронхиальной астмы
4) поллиноза
180.Интенсивная боль за грудиной жгучего характера с широкой зоной иррадиации, отсутствие эффекта от приема нитратов позволяет предположить:
Инфаркт миокарда
2) стенокардию
3) плеврит
4) перикардит
181.Заболевание, при котором отечный синдром проявляется местным, ограниченным отёком:
Отёк Квинке
2) цирроз печени
3) гломерулонефрит
4) сердечная недостаточность
182.Длительность боли при стенокардии:
Не более 30 минут
2) 1 час
3) 3 часа
4) сутки
183.Для приступа стенокардии характерны:
Спирт
Нитроглицерин
3) новокаин
4) глюкоза
185.Требования на выписку ядовитых и наркотических препаратов заверяются:
Врача
2) родственников
188.Использованные ампулы из под наркотических веществ:
Подкожно
Внутривенно
4) перорально
190.Признаки гипергликемической комы:
1) кожа и видимые слизистые влажные
Снижение мышечного тонуса
4) судороги
191.Признаки гипогликемической комы:
ТЕСТ-КОНТРОЛЬ
Цикл: «Процедурные медсестры»
1.Химическое повреждение нервных стволов бывает при:
1) механическом повреждении иглой
Осложнения инъекций
Разновидности осложений инъекций, признаки, причины, профилактика, лечение.
Инфильтрат.
Признаки:
Уплотнение, болезненность в месте инъекции.
Причины:
— Нарушение техники инъекции,
— Введение неподогретых масляных растворов,
— Многократные инъекции в одни и те же места.
Профилактика:
Устраните причины, вызывающие осложнения.
Лечение:
Согревающий компресс, грелка, йодная сеточка на место инфильтрата.
Абсцесс
— гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем, и отграниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной.
Признаки:
Боль, уплотнение, гиперемия в области абсцесса, местное или общее повышение температуры.
Причины:
К причинам, вызывающим инфильтрат, присоединяется инфицирование мягких тканей в результате нарушения
правил асептики.
Профилактика:
Устраните причины, вызывающие инфильтраты и абсцессы.
Лечение:
Хирургическое.
Поломка иглы.
Признаки: нет.
Причины:
— Введение иглы до самой канюли,
— Использование старых, изношенных игл,
— Резкое сокращение мышц.
Профилактика:
— Вводите иглу на 2/3 ее длины,
— Не пользуйтесь старыми иглами,
— Инъекции делайте в положении больного лежа.
Лечение:
Извлеките обломок иглы пинцетом или хирургическим путем.
Масляная эмболия.
Признаки:
Масло, оказавшееся в вене – эмбол, с током крови попадает в легочные сосуды. Возникает приступ удушья, цианоз. Это осложнение часто заканчивается смертью больного.
Причины:
— Случайное попадание конца иглы в просвет сосуда при подкожном или внутримышечной инъекциях,
— Ошибочное введение масляных растворов внутривенно.
Профилактика:
Вводите масляные растворы двухмоментным способом.
Лечение:
По назначению врача.
Воздушная эмболия.
Признаки:
См. «масляная эмболия», но по времени проявляется очень быстро.
Причины:
Попадание воздуха в шприц и введение его через иглу по время инъекции в сосуд.
Профилактика:
Тщательно вытесните воздух из шприца перед инъекцией.
Лечение:
По назначению врача.
Ошибочное введение лекарственного препарата.
Признаки:
Могут быть различны: от болевой реакции до анафилактического шока.
Причины: —
Профилактика:
Перед инъекцией внимательно прочитайте издание препарата, дозировку, срок годности.
Лечение:
— Введете в место инъекции 0,9 % раствор натрия хлорида,
— Положите пузырь со льдом на место инъекции,
— Если инъекция сделана на конечности — выше наложите жгут,
— Дальнейшее лечение по назначению врача.
Повреждение нервных стволов.
Признаки:
Могут быть различны: от неврита до паралича.
Причины:
— Механическое повреждение иглой при неправильном выборе места инъекции,
— Химическое повреждение, когда близко с нервом создается депо лекарственного вещества.
Профилактика:
Правильно выберите место инъекции.
Лечение:
По назначению врача.
Тромбофлебит (воспаление вены с образованием в ней тромба).
Признаки:
Боль, гиперемия, инфильтрат по ходу вены, повышение температуры.
Причины:
— Частые венепункции одной и той же вены,
— Применение тупых игл.
Профилактика:
— Чередуйте вены при выполнении инъекций,
— Применяйте острые иглы.
Лечение:
по назначению врача.
Некроз (омертвение тканей).
Признаки:
Усиливающиеся боли в области инъекции, отек, гиперемия с цианозом, появление волдырей, язв и омертвение тканей.
Причины:
Ошибочное введение под кожу раздражающего вещества (например, 10 % раствор кальция хлорида).
Профилактика:
Соблюдайте технику инъекции.
Лечение:
— Прекратите введение раствора,
— Максимально отсосите шприцем введенное лекарство,
— Место инъекции обколите 0.5 % раствором новокаина,
— На место инъекции положите пузырь со льдом.
Гематома (кровоизлияние под кожу).
Признаки:
Появление под кожей кровоподтека в виде багрового пятна.
Причины:
— Неаккуратное проведение внутривенной инъекции (прокол стенки сосуда),
— Использование тупых игл.
Профилактика:
— Соблюдение техники внутривенных инъекций;
— Использование острых игл.
Лечение:
— Прекратите инъекцию;
— Приложите к вене вату со спиртом;
— На область гематомы наложите полуспиртовой компресс.
Липодистрофия.
Признаки:
Под кожей образуются ямки в местах введения инсулина из-за рассасывания жировой ткани.
Причины:
Регулярное введение инсулина в одно и то же место.
Профилактика:
Чередование места введения инсулина.
Лечение: —
Сепсис, СПИД, вирусный гепатит.
Признаки:
Отдаленные осложнения, проявляются как общее заболевание организма.
Причины:
Грубое нарушение правил асептики, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария.
Профилактика:
Исключение причины этих осложнений.
Лечение: —
Аллергические реакции.
Признаки:
Зуд, сыпь, острый насморк и др. Анафилактический шок.
Причины:
Индивидуальная непереносимость организма к препарату.
Профилактика:
— Перед первой инъекцией следует осведомиться у пациента о переносимости им данного препарата;
-На титульном листе истории могут быть данные о непереносимости каких-либо лекарственных веществ,
— Перед первой инъекцией антибиотиков проведите пробу на чувствительность к данному препарату.
Лечение:
— Прекратите введение лекарственного средства,
— Максимально отсосите шприцем введенное вещество,
— Место инъекции обколите 0,5 % раствором новокаина,
— Положите пузырь со льдом.
Советуем прочитать:
Неправильном выборе места инъекции
3) нарушении правил асептики
2.Механическое повреждение нервных стволов бывает при:
Неправильном выборе места инъекции
2) инъекции короткими иглами
3) двухмоментном способе введения лекарственного препарата
4) нарушении правил асептики
3.Профилактика тромбофлебита:
Использовать острые иглы
Чередовать различные вены для инъекций
3) осуществлять венопункцию одной и той же вены
4) использовать только одноразовые шприцы и иглы
5) рекомендовать еженедельный приём 1 таблетки аспирина
4.Симптомы некроза тканей при ошибочном введении 10% хлорида кальция:
Боль, отек, гиперемия, цирроз, некроз
2) появление зудящих волдырей
3) безболезненный отек мягких тканей
4) бледность кожи и тестообразный отек
5.Гематома это:
1) подкожный инфильтрат
Кровоизлияние под кожу
3) образование тромба
4) некроз мягких тканей
6.Профилактика поломки иглы при внутримышечных инъекциях, все кроме:
1) вводить иглу не до конца
2) перед инъекцией проводить психопрофилактическую беседу с пациентом
Вводить лекарственный препарат только подкожно
7.Признаки воздушной эмболии:
Приступ удушья, цианоз
2) судороги
3) внезапное повышение артериального давления
8.Причина воздушной эмболии:
1) попадание масляного раствора в сосуд
2) попадание воздуха в шприц
Попадание воздуха через иглу в сосуд
4) быстрое введение лекарственного препарата
9.Профилактика воздушной эмболии:
Тщательно вытеснить воздух из шприца
2) лекарственный препарат вводить медленно
3) провести психопрофилактическую беседу с пациентом
4) соблюдать правила асептики
10.Повреждение нервных стволов может быть осложнением:
1) внутривенных вливаний
2) подкожных инъекций
Внутримышечных инъекций
4) внутривенных капельных вливаний
11.Роль воздуховодной трубки в системе для внутривенных капельных вливаний:
1) вытесняет жидкость из флакона с раствором
2) препятствует проникновению воздуха в трубки системы
Способствует капельному движению жидкости по системе
12.Введение лекарств минуя желудочно-кишечный тракт:
1) энтеральный путь
Парентеральный путь
13.При внутрикожных инъекциях игла вводится на глубину:
1) 5 см
2) 1/3 иглы
Так, чтобы скрылся просвет иглы
14.При подкожных инъекциях иглу вводят на глубину
1) 1/3 длины иглы
Длины иглы
3) чтобы скрылся просвет
15.Пеницилин для инъекций дозируется в:
Единицах действия
2) миллилитрах
3) ммоль/л
16.Аллергическая реакция немедленного типа на введения антибиотиков:
Крапивница
Отек Квинке
3) сенная лихорадка
4) сывороточная болезнь
17.Уплотнение ткани в месте инъекции:
Инфильтрат
2) абсцесс
3) пролежень
18.Осложнение при неправильном введении инсулина:
Липодистрофия
2) эмболия
3) эвтаназия
4) кахексия
19.Гнойное воспаление тканей после инъекции:
1) инфильтрат
Абсцесс
20.Чувство голода, головокружение, возбужденное состояние пациента после инъекции инсулина свидетельствует:
О гипогликемической прекоме(коме)
2) о гипергликемической прекоме
3) о страхе за возможное осложнение
21.Хлорид кальция 10% вводят строго:
В вену
2) только в мышцу
3) только внутривенно капельно со скоростью 15 мл/мин
22.Во время венепункции иглу надо держать срезом:
Вверх
2) вниз
3) набок
23.Кожу локтевого сгиба при внутривенной инъекции обрабатывают спиртом не менее
1) 3-х раз
Х раз
24.Препарат, после введения которого показан приём пищи:
Инсулин
2) хлорид кальция
3) преднизолон
25.Для подкожных инъекций используют шприцы ёмкостью
1) 10 мл
2) 5 мл
Мл
26.К энтеральному пути введения лекарственных средствне относится:
1) через рот
2) через прямую кишку
3) под язык
Внутриартериально
27.Осложнение при использовании подкожной иглы для внутримышечных инъекций:
1) гематома
Инфильтрат
3) некроз
28.Во флаконе разведено 1 000 000 ЕД бензилпенициллиновой соли в 5 мл растворителя. Пациенту назначено ввести по 750 000 ЕД в/м каждые 6 часов. Сколько необходимо набрать антибиотика на одну инъекцию:
1) 0,75 мл
2) 7,5 мл
Мл
4) 2 мл
29.Причины гематомы при внутривенной инъекции:
Прокол обеих стенок вены
Использование тупых игл
3) повышенная свертываемость крови
4) нарушение правил асептики и антисептики
30.Генеральная уборка процедурного кабинета проводится:
Раз в неделю
2) 1 раз в месяц
3) 1 раз в 10 дней
31.Изделия из резины стерилизуются при режиме:
Атмосфер – 120 градусов – 45 минут
2) 2 атмосферы – 180 градусов – 30 минут
3) 2 атмосферы – 132 градуса – 20 минут
32.В каких случаях можно повторно использовать одноразовые шприцы:
1) для восстановления одинаковых вакцин
Нельзя использовать
3) для восстановления любых вакцин, если в наличии имеется только один шприц
4) для иммунизации детей старше 2 лет
33.Можно прикасаться руками:
К цилиндру шприца
2) к адаптеру шприца
3) к кончику иглы
К рукоятке поршня
5) ко всем перечисленным частям
34.При выполнении небезопасной инъекции могут передаваться :
1) полиомиелит
2) корь
Гепатиты В и С
4) дифтерия
ВИЧ
6) все перечисленные инфекции
35.«Холодовая цепь» — это:
1) система холодильного оборудования и расположенные в нем вакцины
2) система специальной подготовки персонала
3) система мероприятий, обеспечивающих соблюдение температурного режима при хранении, транспортировке и применении МИБП на всех этапах их продвижения от предприятия изготовителя до вакцинируемого
Система мероприятий, обеспечивающих соблюдение температурного режима при хранении, транспортировке и применении МИБП на всех этапах их продвижения от предприятия изготовителя до вакцинируемого и контроля за соблюдением температурного режима
36.Мойку холодильника в прививочном кабинете необходимо проводить не реже, чем:
1) раз в неделю
Раз в 1 мес
3) раз в 3 мес.
4) раз в 6 мес.
37.В процедурном кабинете необходимо наличие следующих лекарственных средств:
Med.group — 💊ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:… | Facebook
💊ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:
Постинъекционные осложнения могут быть как местными, так и общими
💉Местные осложнения:
1. ИНФИЛЬТРАТ (уплотнение) – наиболее распространённое осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций. Причины инфильтрата:
короткая игла, частые инъекции в одно и то же место. Чтобы ускорить рассасывание инфильтратов, применяют местные согревающие компрессы,
грелки, йодную сетку
2. АБСЦЕСС – гнойное воспаление мягких тканей, возникающее при нарушении правил асептики. У пациента жалобы на болезненность в месте инъекции, повышение температуры. Лечение хирургическое
3. ГЕМАТОМА (кровоизлияние под кожу) – причины: прокол второй стенки вены при неумелой венепункции. На область гематомы-согревающий компресс для рассасывания
4. ПОЛОМКА ИГЛЫ во время инъекции возможна при резком сокращении мышц ягодицы при проведении в/м инъекции в положении пациента стоя.
Срочное обращение ко врачу для дальнейших действий
5. БОЛЬ из-за перерастяжения мышц вследствие быстрого введения большого количества лекарственного средства
6. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ (седалищного нерва и других нервных ветвей) может быть механическим – при неправильном выборе
места в/м инъекции и химическим — от раздражающего действия лекарственного средства, депо которого находится вблизи нерва. Повреждение нервных стволов может быть причиной невритов, парезов, параличей. Для профилактики осложнений такого рода очень важно правильно выбрать место инъекции
7. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ЭМБОЛИЯ — закупорка сосуда лекарственным раствором, например, при введении масляных растворов в/м (в/в масляные растворы не вводят!). Медикаментозная эмболия может привести к гибели
пациента. Профилактика: при введении масляных растворов
в/м инъекцию следует делать двухмоментно
8. ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ при в/в инъекциях и вливаниях является таким же грозным осложнением, как и масляная эмболия
.
.
.
.💊 Продолжение вкомментариях💊
Осложнений и профилактика неврологической травмы с блокадой периферических нервов
Майкл Дж. Баррингтон, Ричард Брулл, Мигель А. Рейна и Адмир Хаджич
ВВЕДЕНИЕ
В этом разделе рассматриваются различные факторы, которые могут способствовать неврологическим осложнениям после блокады периферических нервов (PNB), и предлагаются практические принципы и значение методов мониторинга для снижения риска неврологических осложнений.
АНАТОМИЧЕСКИЕ АНАЛОГИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО БЛОКАТА НЕРВА, СВЯЗАННОГО С ПОВРЕЖДЕНИЕМ НЕРВА
Нерв — это отдельный орган, состоящий из нервной ткани, определенной стромы соединительной ткани и определенного кровоснабжения ( Рисунок 1 ).Нервные клетки или нейроны состоят из тела клетки, дендритов и аксона.
РИСУНОК 1. Седалищный нерв человека. Сканирующая электронная микроскопия. (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.)Аксон — это цитоплазматическое расширение нейрона, которое передает электрические сигналы по всей своей длине от тела клетки проксимально в любую точку от нескольких миллиметров до почти 1 м дистально.Большинство периферических нервов могут передавать как афферентные двигательные, так и эфферентные сенсорные сигналы.
В периферической нервной системе подавляющее большинство аксонов миелинизировано и характеризуется оболочкой из шванновских клеток, которые покрывают аксон слоем миелина ( Рисунок 2 ). Клетки Шванна прерываются в промежуточных пространствах, известных как узлы Ранвье, где процесс деполяризации и реполяризации происходит во время скачкообразного распространения потенциала действия. Вместе со своей миелиновой оболочкой каждый аксон связан тонким слоем соединительной ткани, называемым эндоневрием (, рис. 3, ), который затем называют нервным волокном.
РИСУНОК 2. A: немиелинизированный аксон нервного корешка человека. B: Миелинизированный аксон седалищного нерва человека. Просвечивающая электронная микроскопия. (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.) РИСУНОК 3. Эндоневрий. Миелинизированные аксоны, окруженные эндоневрием, полученным из седалищного нерва человека. A: Просвечивающая электронная микроскопия. (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Атлас функциональной анатомии регионарной анестезии и медицины боли.Гейдельберг: Спрингер; 2015.) B: Растровая электронная микроскопия. (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.)Нервные волокна организованы в группы, называемые пучками ( Рисунок 4 ). Внутри каждого пучка нервные волокна образуют интраневральное сплетение, в котором аксоны занимают разные позиции на своем пути (, рис. 5, ). Вблизи суставов пучки тоньше и более многочисленны и, как правило, окружены большим количеством соединительной ткани, что снижает уязвимость пучков к воздействиям, таким как давление и растяжение.
РИСУНОК 4. Пучки срединного нерва человека. (Используется с разрешения M.A. Reina.) РИСУНОК 5. Внутрирубное сплетение. A: Диаграмма. B: пучки и связки. (B, воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.)Каждый пучок окружен периневрием, состоящим из непрерывных и концентрических слоев от 8 до 18 клеток ( Рисунок 6 ). Толщина периневрия обычно составляет от 7 до 20 мкм.Слои периневриальных клеток создают барьер для диффузии веществ в пучки и из них. Пространство между периневриальными клетками состоит из основных аморфных веществ, коллагеновых волокон и фибробластов. Эти коллагеновые волокна могут быть выровнены в разных направлениях, но преимущественно вдоль продольной оси пучка ( Рисунок 6, ). Периневрий обеспечивает некоторое движение аксонов внутри пучка и поддерживает внутрипучковое давление, одновременно выступая в качестве эффективного физического барьера против механических и химических повреждений.Точно так же периневрий служит важным диффузионным барьером, предотвращающим воздействие на аксоны потенциально вредных веществ, таких как местные анестетики.
РИСУНОК 6. Perineurium. Периневральные слои седалищного нерва человека. A: Просвечивающая электронная микроскопия. (Воспроизведено с разрешения Reina MA, López A, Villanueva MC, et al: Гемато-нервный барьер в периферических нервах. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003 Feb; 50 (2): 80-86.) B: Сканирующая электронная микроскопия. (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Атлас функциональной анатомии регионарной анестезии и медицины боли.Гейдельберг: Спрингер; 2015.)Группы пучков связаны вместе эпиневрием, самым толстым из трех слоев соединительной ткани, которые охватывают группы пучков вместе с их межпучковой поддерживающей тканью и адипоцитами ( Рисунок 1 ). Эпиневрий состоит в основном из коллагеновых волокон и небольшого количества кровеносных сосудов ( Рисунок 7, ). Коллагеновые волокна эпиневрия по размеру и внешнему виду аналогичны коллагеновым волокнам твердой мозговой оболочки или твердой мозговой оболочки.Эпиневрий придает нерву характерный внешний вид на ультразвуковом изображении (т. Е. Он выглядит как дискретная структура).
РИСУНОК 7. Эпиневрий. Большеберцовый нерв человека: детали пучков, межпучковой ткани и эпиневрия. Сканирующая электронная микроскопия. (Воспроизведено с разрешения ReinaMA, Arriazu R, Collier CB и др.: Электронная микроскопия периферических нервов человека, имеющая клиническое значение для практики блокады нервов
. Структурный и ультраструктурный обзор, основанный на оригинальных экспериментальных и лабораторных данных.Преподобный Эсп Анестезиол Реаним. 2013 Dec; 60 (10): 552–562.)
Периферические нервы имеют две независимые, но взаимосвязанные сосудистые системы. Внешняя система состоит из артерий, артериол и вен, которые лежат в эпиневрии, в то время как внутренняя сосудистая система состоит из группы продольных капилляров, которые проходят внутри пучков и эндоневрия (, рис. 8, ). Анастомоз между двумя сосудистыми системами формируется сосудами (, рис. 1, ), которые берут начало в эпиневрии и пересекают периневрий.Повреждение этих сосудов может привести к ряду осложнений, от ишемии до воспаления из-за гематомы.
РИСУНОК 8. Эндоневральные сплошные капилляры. Просвечивающая электронная микроскопия. (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.)Нервные корешки обладают меньшей прочностью на растяжение и эластичностью по сравнению с аксонами и их поддерживающими элементами в стволах периферических нервов. Аксоны, входящие в состав корешков спинномозговых нервов, не окружены периневрием или другой структурой с барьерным эффектом.Более дистально (например, спинномозговые нервы и стволы / отделы сплетений) пучки имеют собственный защитный периневрий ( рисунки 9, 10 и 11, ) и имеют сплетение, которое способствует их прочности на разрыв. Нервные стволы в тканевых слоях, пучки внутри нервных стволов и аксоны внутри пучков имеют небольшой волнообразный ход, что приводит к относительной избыточной длине. Кроме того, нервы часто неплотно прикрепляются своим эпиневрием к соседним структурам. Существует неспециализированная сеть ареолярной (глубокой фасциальной) соединительной ткани, которая заполняет пространство между специализированными структурами, такими как нервы, мышцы и сосуды ( Рисунок 12, ).Эта ткань слабо связывает эти структуры, так что допускается движение одной по другой. Это движение уменьшается, когда нервы связаны кровеносными сосудами, ветвями или другими ориентирами.
РИСУНОК 9. Вентральный и спинной нервные корешки. Поперечный разрез манжеты корешка седьмого нерва между дуральным мешком и ганглием дорсального корешка. (Используется с разрешения M.A. Reina.) РИСУНОК 10. Корень нерва. Поперечный разрез манжеты корешка седьмого нерва наружного ганглия дорсального корешка.A: Наружный до 2 мм. B: Наружный до 5 мм. (Используется с разрешения M.A. Reina.) РИСУНОК 11. Связки плечевого сплетения. Переднемедиальный, переднебоковой и задний канатики. Детали пучков и межпучковой ткани в спинных мозгах. (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.) РИСУНОК 12. Взаимодействие блокирующей иглы и межлестничного плечевого сплетения. Введение иглы в пучки (как показано здесь) приводит к травме пучка.Дополнительная травма может быть получена при введении инъекции через иглу, введенную внутри ячеек. Обратите внимание на разницу в размере иглы и пучка. (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.)Для более полного обзора см. Соединительные ткани периферических нервов.
Насадки NYSORA
Потеря мышечного тонуса, которая происходит во время анестезии, теоретически подвергает нервные элементы воздействию сил тяги.Однако есть также анатомические особенности, защищающие от бокового вытяжения или растяжения. Например, при блокаде межуровневого плечевого сплетения четвертый, пятый и шестой корешки спинномозговых нервов попадают в желоб поперечных отростков и, следовательно, относительно защищены от этих сил. Дорсальный и вентральный корешки спинномозговых нервов дополнительно защищены от бокового тракции за счет вклинивания конуса твердой мозговой оболочки, окружающего комплекс нервный корешок-спинномозговой нерв, в межпозвонковое отверстие.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕРВА
Тяжесть травмы периферического нерва
Основными детерминантами прогноза повреждения периферических нервов (PNI) являются тяжесть повреждения и остаточная целостность аксонов. Тяжесть PNI обычно классифицируется в соответствии с относительной степенью разрушения аксонов. Проксимальные аксональные поражения (то есть вблизи тела клетки) традиционно считаются более серьезными, чем дистальные аксональные поражения (то есть ближе к цели иннервации), поскольку вероятность иннервации и выздоровления, по-видимому, косвенно зависит от расстояния между местоположением поражение аксонов и ткань-мишень.
Две наиболее часто используемые анатомические классификации — это классификации Седдона и Сандерленда (, таблица 1, ). В клинической практике чаще всего используется трехуровневая классификация Седдона, которая включает (от легкой до тяжелой) нейропраксию, аксонотмезис и нейротмезис. Нейропраксия — это повреждение миелиновой оболочки, обычно связанное с растяжением или компрессией нерва, при котором аксоны и поддерживающие элементы (эндоневрий, периневрий и эпиневрий) остаются нетронутыми.Прогноз при нейропраксическом поражении благоприятный, полное восстановление функции происходит в течение недель или месяцев.
ТАБЛИЦА 1.
Классификация нервных повреждений.Седдон 3 | Сандерленд 4 | Процессы | Прогноз |
---|---|---|---|
Нейропраксия | 1 | Миелиновое повреждение Замедление и блокирование проводимости | Хорошее |
Axonotmesis | 2 | Нарушение целостности аксонов; эндоневрий интактный Нет проводимости | Удовлетворительно |
Нейротмезис | 3 | Нарушение целостности аксонов и эндоневрии; периневрий интактный Нет проводимости | Плохо |
4 | Нарушение целостности аксонов, эндоневрии и периневрии; Эпиневрий интактный Нет проводимости | ||
5 | Полное пересечение нерва Нет проводимости |
NYSORA Tips
Большинство послеоперационных неврологических симптомов, связанных с регионарной анестезией, имеют тенденцию следовать нейропрактическому паттерну травмы и восстановления.
Под аксонотмезисом понимается повреждение аксонов, связанное с протыканием пучка, раздавливанием нерва или токсическим поражением, с повреждением эндоневрия и, возможно, периневрия ( Рисунок 13 ). Восстановление после потери аксонов может быть продолжительным и переменным, в зависимости от степени (частичного или полного) нарушения периневрия и расстояния от места повреждения до соответствующей мышцы.
Наконец, нейротмезис относится к полной перерезке нерва, включая аксоны, эндоневрий, периневрий и эпиневриальную соединительную ткань.Обычно требуется хирургическое вмешательство. Прогноз часто плохой.
РИСУНОК 13. Большеберцовый нерв человека. Пункция нерва in vitro иглой нейростимуляции. Сканирующая электронная микроскопия. (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.)Механизмы травмы
Механизм PNI, связанный с использованием PNB, можно разделить на три широкие категории: механическое и инъекционное повреждение (травматическое), сосудистое (ишемическое) и химическое (нейротоксичность).Большая часть информации о повреждении периферических нервов инъекцией получена в результате экспериментальных исследований на животных моделях. Поскольку такие исследования на людях невозможны, механизмы PNI до конца не изучены. Это связано с тем, что модели на животных значительно различаются по используемым видам, введенным нервам и протоколам исследований, что затрудняет легкую экстраполяцию таких данных на реальную клиническую практику.
Механическая травма и травма в результате инъекции
Механическая или травматическая травма включает компрессию, растяжение, разрыв или инъекцию.Сдавливание или защемление нерва может вызвать блокаду проводимости и, в случае продолжительного действия, очаговую демиелинизацию некоторых аксонов. Травма иглой и другие механические повреждения нервов приводят к увеличению выработки нейропептидов и активности дорсального рога. Сжатие нерва, связанное с иглой, может быть результатом сильного контакта иглы с нервом приближающейся иглы или инъекции внутри самого нерва. Было высказано предположение, что внутриневральная инъекция может привести к устойчивому высокому внутриневральному давлению, которое при превышении давления окклюзии капилляров может привести к ишемии нерва и потенциальному повреждению.
Случайные инъекции антибиотиков, стероидов, бычьего коллагена, ботулинического токсина и местных анестетиков в периферические нервы были связаны с пагубным неврологическим дефицитом. В трупной модели преднамеренной интраневральной инъекции седалищного нерва кончик иглы повредил 3% аксонов. Хотя некоторая степень повреждения аксонов потенциально может произойти даже при отсутствии повреждения периневрия, фактическое анатомическое место повреждения (например, инъекции) имеет решающее значение с точки зрения прогноза.Одной из основных причин ПНИ, связанных с блокадой, является введение местного анестетика в пучок, вызывающее травму прямой иглой и инъекцией, разрыв периневрия и потерю защитной среды внутри пучка с последующей дегенерацией миелина и аксонов. Растяжение нервов может произойти, если нервы или сплетения находятся в нефизиологическом или преувеличенном физиологическом положении. Наконец, механическое повреждение в результате разрыва возникает, когда нерв повреждается иглой, при этом вероятность самопроизвольного восстановления после полного пересечения маловероятна. В таблице 2 приведены рекомендации, основанные на фактических данных, по снижению риска блокадных PNI.
ТАБЛИЦА 2.
Рекомендации, основанные на фактах, по снижению риска блокадных PNI.Внутривенное введение иглы не всегда может привести к повреждению нерва. |
Следует избегать внутрипучкового введения иглы и инъекции. |
Ни наличие, ни отсутствие парестезии во время продвижения иглы или при инъекции местного анестетика не могут полностью прогнозировать повреждение нерва. |
Выявление сильной боли при продвижении иглы или при инъекции местного анестетика должно привести к прекращению инъекции. |
Наличие вызванной двигательной реакции при токе менее 0,5 (0,1 мс) указывает на тесную связь иглы с нервом, контакт иглы с нервом или внутриневральное размещение иглы. Эта информация полезна при принятии клинических решений. |
Мониторинг давления инъекции может обнаружить инъекцию в плохо податливое пространство ткани, например нервный пучок. |
Ультразвук может обнаружить внутриневральную инъекцию, хотя такое обнаружение может произойти слишком поздно, чтобы предотвратить травму, так как небольшого количества инъекции достаточно для разрыва пучка. |
Современные ультразвуковые технологии не обладают достаточным разрешением, чтобы различать межпучковые и внутрипучковые инъекции. |
Не все операторы и не у всех пациентов получают адекватные изображения интерфейса игла-нерв. |
Травма сосудов
Повреждение сосудистой сети нерва во время нервной блокады может привести к локальной или диффузной ишемии и возникает при прямом сосудистом повреждении, острой окклюзии артерий, из которых происходит vasa nervorum, или в результате кровоизлияния в оболочку нерва. Эпиневриальное кровообращение является важным компонентом общего нервного кровообращения, и его удаление снижает кровоснабжение нервов на 50%. В большинстве случаев ни один сосуд не доминирует над узором на всей длине нерва; однако седалищный нерв является исключением из этого правила, поскольку он получает свою главную артериальную кровоснабжение в ягодичной области от arteria comitans nervi ischiadici.
Насадки NYSORA
Сосудистое снабжение седалищного нерва менее обильно, чем кровоснабжение большинства других периферических нервов. Это может объяснить клиническое наблюдение относительно того, почему добавление адреналина к местному анестетику, по-видимому, продлевает седалищную блокаду значительно дольше, чем для большинства других PNB.
Нервы с большим количеством соединительной ткани могут быть менее восприимчивы к сжатию, поскольку внешние силы не передаются непосредственно на эпиневриальные сосуды. Местные анестетики и вспомогательные средства потенциально снижают нервный кровоток в зависимости от агента и концентрации.Адреналин может вызывать местное сужение сосудов, но его роль в возникновении ишемии и повреждения нервов является спорной. Травма от инъекции может еще больше нарушить кровоток. Нервная ишемия может также возникать после нарушения внутрипучковой микрососудистой сети, высокого давления инъекции, жгута и других компрессионных повреждений. Факторы, касающиеся непреднамеренного прокола сосуда, приводящего к образованию внутренней или внешней гематомы, которая может механически сдавливать пучки изнутри или снаружи оболочки нерва и вызывать воспаление нерва, были вовлечены в неврологическое повреждение.
Химическая травма
Химическое повреждение нервов возникает в результате тканевой токсичности вводимых растворов (например, местных анестетиков, алкоголя или фенола) или его добавок. Токсичный раствор можно вводить непосредственно в нерв или в соседние ткани, вызывая острую воспалительную реакцию или хронический фиброз, косвенно затрагивающий нерв. Большая часть исследований нейротоксичности местных анестетиков проводилась на моделях in vitro, особенно при интратекальном применении.
Имеются данные о том, что почти все местные анестетики могут оказывать миотоксическое, нейротоксическое и цитотоксическое действие в различных тканях при определенных условиях; однако местные анестетики различаются по своему нейротоксическому потенциалу. Несколько исследований показали, что местные анестетики могут приводить к фрагментации ДНК и нарушать мембранный потенциал митохондрий, что приводит к разъединению окислительного фосфорилирования, что может привести к апоптозу. Существует также прямая корреляция между концентрацией местного анестетика и продолжительностью воздействия на нерв со смертью шванновских клеток, инфильтрацией макрофагами и повреждением миелина.Некоторые местные анестетики обладают внутренним сосудосуживающим действием, которое может уменьшить приток крови к нервам, что может привести к ишемии и травмам.
Однако неотъемлемая трудность экстраполяции этих лабораторных исследований на клиническую практику современных PNB заключается в том, что к тому времени, когда они достигают аксонов, наблюдается существенное снижение концентрации местных анестетиков.
Место применения местного анестетика (экстраневральное, интраневральное, межпучковое, внутрипучковое) (, рисунки 12, 14 и 15, ) может быть основным фактором, определяющим возникновение нейротоксичности, особенно если концентрация высока и продолжительность воздействия увеличена.Большинство химических веществ, включая все местные анестетики, вводимые внутрипучковой инъекцией, приводят к серьезному повреждению пучка, в то время как те же вещества, вводимые интраневрально, но межпучковая инъекция, вызывают меньшее повреждение или вообще не вызывают заметного повреждения. Действительно, проникновение иглы в нерв может привести к минимальному повреждению, если оно не сочетается с инъекцией местного анестетика в пучок нерва.
РИСУНОК 14. Перекрытие иглы в надключичном плечевом сплетении. Если игла нейростимуляции протыкает нерв, по сравнению со статическими изображениями, игла повреждает пучки.Различные подходы показаны на рисунках A. и B. (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.) РИСУНОК 15. Перекрытие иглы в седалищном нерве, задний доступ. Если игла нейростимуляции протыкает нерв, основываясь на статических изображениях, игла повреждает пучки. Обратите внимание на разницу в размере иглы и пучка. Если имеется большое количество межпучковой ткани, как это происходит в седалищном нерве, риск повреждения пучка снижается.(Воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.)На модели грызунов Уитлок продемонстрировал, что внутрипучковая инъекция 0,75% ропивакаина приводила к серьезным гистологическим аномалиям, включая демиелинизацию, дегенерация аксонов и дегенерация Валлера. Однако экстрафасцикулярная инъекция 0,75% ропивакаина также приводила к повреждению аксонов, хотя и меньшей степени тяжести. Фарбер и его коллеги недавно сообщили, что все обычно используемые местные анестетики (бупивакаин, лидокаин и ропивакаин) вызывают повреждение нервов при внутрипучковой инъекции.В их исследовании степень травмы снижалась с увеличением расстояния от места инъекции. Следует отметить, что даже внутрипучковое введение физиологического раствора приводило к промежуточному повреждению нервов, что указывает на исходный уровень повреждения, связанного с инъекцией любого агента в нерв.
NYSORA Tips
Хотя клиническое значение нейротоксичности остается спорным, расположение кончика иглы во время инъекции местного анестетика играет решающую роль в определении вероятности и серьезности повреждения нерва.
Воспалительная травма
Воспалительные механизмы PNI все чаще признаются в качестве важного механизма неврологического дефицита после PNB. Неспецифические воспалительные реакции, нацеленные на периферические нервы, могут возникать либо вдали от места операции, либо в пределах операционной конечности, где их может быть трудно отличить от других причин PNI. Предполагается, что воспалительные механизмы ответственны за стойкое повреждение диафрагмального нерва после интерскаленовой блокады при хирургии плеча (, фиг. 12, ).Кауфман и его коллеги сообщили о 14 пациентах с хроническим параличом диафрагмы после интерскаленовой блокады.
Во время хирургического исследования спайки, утолщение фасции, сосудистые изменения и рубцовая ткань (присутствующая у 10 из 14 пациентов) с вовлечением диафрагмального нерва свидетельствовали о хроническом воспалении и соответствовали компрессионной невропатии. Недавние исследования показали, что интратекальная и интраневральная инъекции ультразвукового геля также могут вызывать воспаление в субарахноидальных и периферических нервах соответственно.
ЭТИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВА ПОСЛЕ БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕРВА
Факторы анестезии
В нескольких исследованиях сообщалось, что тип анестезии (региональная или общая), по-видимому, не влияет на частоту возникновения PNI. Мичиганский университет провел ретроспективный анализ PNI и не идентифицировал PNB в качестве независимого фактора риска PNI в своей серии исследований. В трех эпидемиологических исследованиях, проведенных в клинике Майо, сообщается, что региональная анестезия не увеличивает риск ПНИ после тотальной артопластики коленного сустава (TKA), тотальной артропластики тазобедренного сустава (THA) и тотальной артропластики плеча.Недавняя хирургическая литература предполагает, что риск послеоперационного неврологического повреждения, связанного с PNB, может быть выше, чем описанный в литературе по анестезии. Мы обсудим несколько технических факторов, связанных с PNB, которые могут увеличить риск PNI.
Внутривенное введение
Предотвращение умышленного травмирования нервов, включая интраневральную инъекцию, вероятно, является ключевым принципом безопасности регионарной анестезии. Однако внутриневральная инъекция может применяться в клинической практике, не вызывая явных признаков повреждения нервов.Фактически, непреднамеренная интраневральная (но, вероятно, экстрапучковая) эпиневральная инъекция может быть более распространенной, чем считалось ранее. Предполагаемые риски интраневральной инъекции были оспорены Bigeleisen и коллегами, которые сообщили, что пункция нерва и очевидная интраневральная инъекция во время блокады подмышечного плечевого сплетения у здоровых пациентов не приводили к неврологическим повреждениям. В более крупном исследовании, проведенном Лю, приняли участие 257 молодых, здоровых пациентов, перенесших межкаленовую или надключичную блокаду под ультразвуковым контролем для операции на плече.Частота непреднамеренной интраневральной инъекции составила 17% без каких-либо случаев ПНИ. Однако клинический опыт ограничен, а размер выборки текущих исследований недостаточен для выявления нечастых событий, таких как повреждение нервов. Напротив, в отчете Cohen, PNI возникла после интраневральной инъекции во время межкаленовой блокады под контролем ультразвука.
К сожалению, сообщения об интраневральной инъекции не содержат информации о местах инъекции по отношению к пучкам.Отличить внешний эпиневрий периферического нерва от окружающих тканей с помощью ультразвуковой визуализации сложно.
Оребо выполнил имитацию инъекций интерскалена (хотя и в небольших объемах) на модели трупа. Ультразвуковая визуализация не может дифференцировать экстрапасцикулярные и внутрипучковые нервные компоненты в диапазоне мест, в которых выполняется PNB. Кроме того, инъекция, прилегающая к наружному эпиневрию, может образовывать ореол, похожий по внешнему виду на интраневральную инъекцию, что затрудняет различение опасного и безопасного введения иглы.Важно отметить, что для разрыва пучка и его периневрия достаточно лишь небольшого количества местного анестетика (например, 0,1–0,5 мл).
NYSORA Tips
Использование наблюдения за опухолью нервов с помощью ультразвука во время PNB в качестве метода мониторинга неадекватно для обнаружения внутрипучковой инъекции и предотвращения травм.
Последние экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что ПНИ в результате введения местного анестетика в нерв возникает и остается реальной клинической опасностью.Последствия такой травмы могут быть длительными и потребовать хирургического вмешательства.
Проксимальные и дистальные PNB и риск неврологической травмы
Инъекции PNB в более проксимальных участках (например, корешки плечевого сплетения по сравнению с периферическими нервами плечевого сплетения) ( рисунки 9, 10 и 11, ) могут иметь более высокий риск повреждения нервов по сравнению с дистальными участками PNB. Вероятно, это связано с различиями в нейронной архитектуре, в первую очередь соотношением нервной и неневральной (соединительной) ткани ( Рисунок 16, ).Клинически интраневральная инъекция в экстрафасцикулярную соединительную ткань эпиневрия может не привести к повреждению нерва. Это согласуется с экспериментальной работой, которая коррелировала внутрипучковую инъекцию с повреждением периферической нервной инъекции.
Структурная организация периферического нерва дает представление об относительном риске механического повреждения между разными нервами или даже в разных местах одного и того же нерва ( Рисунок 16, ). Поскольку эпиневрий обычно является более жестким слоем, чем окружающая жировая ткань, нервы, как правило, «отталкиваются» продвигающейся иглой, а не проникают внутрь.
РИСУНОК 16. Поперечный разрез седалищного нерва в подъягодичной области (A), средне-бедренной области (B), а также большеберцовых и малоберцовых нервах в подколенной области (C). (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.)Точно так же, когда в эпиневрий проникает игла, кончик иглы и инъекция с гораздо большей вероятностью попадут в межпучковую жировую ткань, чем в пучки (, рис. 15, ).Жировая ткань в эпиневрии позволяет пучкам ускользать от продвигающейся иглы; однако эта защита может быть нарушена резким продвижением иглы или сильным контактом иглы с нервом. Нервы, характеризующиеся плотно упакованными пучками и высоким содержанием пучка-соединительной ткани, могут быть подвержены большему риску механического повреждения нерва, чем те, для которых характерно более низкое содержание пучка-соединительной ткани.
Относительно высокая частота преходящих неврологических осложнений отмечается после интерскаленовой блокады, когда соотношение нервной и неневральной тканей составляет 1: 1 ( Рисунок 12, ).В нескольких исследованиях задокументирована довольно высокая частота неврологических симптомов после блокады плечевого сплетения, но без серьезных последствий. В других исследованиях было зарегистрировано низкое абсолютное количество неврологических осложнений, связанных с PNB верхних конечностей, что делало любое сравнение результатов на проксимальных участках с дистальными участками проблематичным.
Сообщается, что частота травм после PNB нижних конечностей составляет 0,41% (95% доверительный интервал [ДИ], 0,02–9,96) в ягодичной области по сравнению с 0,24% (95% ДИ, 0.10–0,61) в подколенной области, что свидетельствует об отсутствии значимой разницы. Возможно, что многие из неврологических симптомов, о которых сообщают пациенты после операции после PNB, являются воспалительными и связаны с контактом иглы с нервом или сильной инъекцией, что приводит к внутриневральному воспалению, ведущему к симптомам, как продемонстрировал Steinfeldt. Поэтому мудрость учения Селандера о том, что «с нервами нужно обращаться с осторожностью», остается актуальной.
Тип иглы
Характеристики кончика иглы влияют на вероятность проникновения пучка и повреждения нерва.Иглы с длинным скосом более склонны к проколу и проникновению в пучок по сравнению с иглами с коротким скосом; однако иглы с коротким скосом, по-видимому, вызывают больше повреждений в случае проникновения пучка ( Рисунок 17, ). Тяжесть повреждения нерва после перфорации нерва иглой также связана с диаметром иглы; однако такой разницы не существует в отношении степени воспаления после травмы игольчатого нерва.
РИСУНОК 17. Представлена нейростимуляция 21 размера, периферическая игла типа A (A и B) и типа D (C и D).Сканирующая электронная микроскопия. (Воспроизведено с разрешения Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.)Влияние конструкции иглы на вероятность и тяжесть механического повреждения нерва широко обсуждалось. Неудивительно, что механическая травма иглой и интраневральная инъекция являются ключевыми механизмами ятрогенного повреждения нерва, например, при регионарной анестезии. Например, в условиях нейроаксиальной анестезии повреждения твердой мозговой оболочки, вызванные различными типами игл, сильно различаются по морфологии; игла Whitacre производит более травматичное отверстие с разрывом и серьезным повреждением коллагеновых волокон, чем игла типа Quincke.Точно так же вероятность и степень механического повреждения нервных пучков после интраневральной инъекции во время PNB также зависят от конструкции наконечника иглы. Кажется интуитивным, что типы игл с коротким скосом с меньшей вероятностью проникают через защитные соединительнотканные слои периферических нервов (эпиневрий, периневрий). Действительно, Селандер и его коллеги задокументировали, что игла со скосом 45 ° гораздо реже проникает в периневрий и вызывает травму пучка, чем игла со скосом 15 °.Однако, если нервный пучок случайно пронзит во время процедуры нервной блокады, повреждения, вызванные иглами с коротким скосом, могут быть более серьезными и требуют больше времени для восстановления, чем повреждения, вызванные иглами с длинным скосом.
Хирургические факторы
Требования к хирургическому позиционированию
Неврологические осложнения могут возникнуть после хирургического вмешательства. Механизмы повреждения нервов, связанные с хирургическим вмешательством, включают тракцию, рассечение, сдавление, ушиб, ишемию и растяжение.Независимо от механизма, окончательный путь повреждения нерва может включать следующие факторы: физическое разрушение интраневральных кровеносных сосудов, вызывающее очаговую ишемию или кровоизлияние; повышенное внутриневральное венозное давление; эндоневральный отек; нарушение аксоплазматического оттока; Повреждение шванновских клеток; смещение миелина; дегенерация аксонов; и валлеровское вырождение. Во время операции пациенты размещаются в положениях, которые в противном случае они не выдержали бы без анестезии. Кроме того, физические силы, необходимые во время операции (например, при установке протезов), могут быть чрезмерными, что может привести к нагрузке на анатомические структуры, удаленные от места операции, включая позвоночник.
При анализе закрытых претензий 9 из 53 травм плечевого сплетения, связанных с анестезией, были связаны с интраоперационным расположением (плечевые скобы в положении вниз головой [три утверждения], рука пациента подвешена на перекладине [два утверждения] и другие неправильные положения [четыре претензии]). Только два заявления касались техники регионарной анестезии.
Воздействие пневматического жгута
Надувание жгута вызывает повреждение нервов в результате механической деформации или ишемии.Основные особенности жгутной невропатии включают слабость или паралич, ослабление прикосновения, вибрации и ощущения положения, а также сохраненные чувства тепла, холода и боли. В экспериментальной модели компрессия жгута приводила к повышенной проницаемости сосудов, внутриневральному отеку и дегенерации седалищного нерва.
Например, компрессия жгутом во время операции по менискэктомии может привести к денервации бедренного нерва и задержке функционального восстановления. Более широкие жгуты, использование более низкого давления в манжете и ограничение продолжительности надувания были предложены в качестве методов предотвращения нейропатии жгута.
Послеоперационная воспалительная невропатия
Пациенты с послеоперационной воспалительной нейропатией обычно имеют невропатию, начало которой отсрочено и удалено от операции. Невропатии бывают очаговыми и мультифокальными с болью и слабостью. За это отвечает воспалительно-иммунный механизм, и есть доказательства дегенерации аксонов и воспаления, опосредованного лимфоцитами.
NYSORA Tips
Не все эпизоды PNI имеют механическое происхождение.
Факторы пациента
Существовавшая ранее невропатия
Предоперационный неврологический дефицит или нервный компромисс, вызванный защемлением нерва или метаболическими, ишемическими, токсическими, наследственными причинами или демиелинизацией, могут иметь место у пациентов, поступающих на операцию. Многие из этих ранее существовавших неврологических состояний являются субклиническими, но они могут быть связаны с повышенным риском ПНИ в послеоперационном периоде. Например, часто игнорируемый, но распространенный шейный спондилез может привести к грубому и нерегулярному открытию межпозвонкового отверстия.
Комплекс спинномозгового нерва и нервного корешка подвергается повторной травме, в результате фиброза снижается его подвижность. Следовательно, комплекс спинномозговый нерв – нервный корешок подвержен повышенному риску тракционного повреждения во время движения и позиционирования верхней конечности. Локтевой нерв может застрять в локтевом туннеле в локте или запястье. Факторы риска периоперационной нейропатии локтевой кости включают мужской пол, экстремальные габариты тела и длительную госпитализацию.
Диабетические невропатии распространены и представляют широкий спектр клинических проявлений, обычно приводящих к дистальной симметричной сенсорной полинейропатии.Асимметричные диабетические невропатии включают острую или подострую проксимальную моторную невропатию (часто болезненную), краниальную невропатию, туловищную или торакоабдоминальную невропатию (часто болезненную) и невропатию защемления конечностей. Диабетическая поясничная радикулопатия может проявляться болью, иррадиирующей от спины к нижним конечностям, и легкой слабостью.
Может быть диффузная невропатия с аномальной электромиографией параспинальных мышц и мышц, иннервируемых крестцовым сплетением, ягодичными, бедренными и седалищными нервами.Пожилые пациенты с диабетом могут сочетать проксимальное и дистальное поражение, что подвергает этих пациентов повышенному риску PNI. Диабетические нервные волокна могут быть более восприимчивыми к токсическому воздействию местных анестетиков из-за хронической ишемической гипоксии и из-за того, что нервы подвергаются воздействию больших концентраций местных анестетиков, связанных с уменьшением кровотока. Возникновение ПНИ после нейроаксиальной блокады у пациентов с диабетической невропатией было зарегистрировано как более высокое (0,4%; 95% ДИ, 0.1% –1,3%), чем население в целом; однако его истинная клиническая значимость остается спорной, поскольку многие из этих пациентов входят в число самых больших бенефициаров PNB.
Аналогичным образом, фактический риск PNB при тяжелых заболеваниях периферических сосудов, васкулите, курении сигарет и гипертонии неизвестен. Тем не менее, пациенты с этими состояниями могут быть более уязвимы к дальнейшим ишемическим инсультам в периоперационном периоде, как и пациенты с невропатиями, вызванными алкоголем и цисплатином.Пациенты с рассеянным склерозом и наследственной невропатией могут иметь субклинические предоперационные нейронные нарушения в периферической нервной системе.
Стеноз поясничного отдела позвоночника
Стеноз поясничного отдела позвоночника может усугубить периферическую травму, отрицательно сказавшись на физическом восстановлении. Стеноз позвоночного канала является фактором риска распространенного паралича малоберцовой кости после THA и может быть значительным в случаях параплегии или синдрома конского хвоста после эпидуральной анестезии.Hebl задокументировал новые или прогрессирующие неврологические нарушения после нейроаксиальной анестезии у пациентов с ранее существовавшим стенозом позвоночного канала или заболеванием поясничного диска. В целом, у 10 (1,1%, 95% ДИ 0,5–2,0%) пациентов развились новые дефициты или ухудшение ранее существовавших симптомов. Частота осложнений была выше у пациентов с компрессионной радикулопатией или множественными центральными нейроаксиальными диагнозами. Однако вполне вероятно, что имелось несколько этиологических факторов, поскольку дефицит часто коррелировал со стороной ранее существовавшей патологии или хирургической процедуры.Сводка анатомических, анестезиологических, хирургических и пациентов факторов, влияющих на PNI, приведена в Таблице 3 .
ТАБЛИЦА 3.
Краткое изложение анатомических, анестезиологических, хирургических и пациентов факторов, способствующих периоперационному повреждению нерва.Фактор, потенциально влияющий на PNI или имеющий отношение к нему | Комментарий | |
---|---|---|
Анатомический | Внутренняя морфология нерва, включая соединительную ткань, поддерживающую пучки и аксоны 1,63 | Ткань эпиневрии может обеспечивать защиту от прямой травмы и внешнего сдавления |
Общие анатомические факторы: расположение, ход, отношения, прикрепления и относительная подвижность нервов 1 | — | |
Определенные структуры подвержены риску | Примеры: локтевой нерв в локте, 76,99 CPN 81,100,101 | |
Анестетик | Тип анестезии | EA и GA, но не PNB были связаны с PNI. 47 PNB, не связанный с PNI согласно TKA, 48 THA, 49 или TSA. 50 |
Нечувствительная конечность | Ставит нервы под угрозу сдавливания или растяжения 76 | |
Участок PNB: проксимальный с повышенным риском по сравнению с дистальным PNB | Не подтверждено клиническими данными | |
Уровень седативного эффекта при блокаде нерва | По-прежнему вызывает споры.Однако при объективном мониторинге взаимоотношений иглы и нерва и распределения вводимого вещества (УЗИ, стимуляция нервов, мониторинг давления при открытии инъекции) эта проблема, вероятно, исчезнет. Последние опубликованные рекомендации см. В Практическом совете ASRA | .|
Механическая травма от иглы, катетера или инъекции | — | |
Прямая местная токсичность анестетика | Зависит от времени и концентрации; риск при интрапасцикулярной экспозиции больше, чем экстрапучковой 6,15 | |
Нервная ишемия | Вторичная компрессия, 76 вазоконстрикторы, 19,20 внутрипучковая инъекция, 54 жгут 82,103 | |
Хирургический | Травма: ушиб, компрессия, ретракция, тракция, рассечение | |
Периоперационное позиционирование 76 | ||
Жгут: продолжительность надувания и давления 81,104 Отек, гипсовые повязки Конкретные процедуры имеют уникальный профиль риска 95 | Связаны с выраженным клиническим дефицитом 80 и патологическими изменениями на ЭМГ 84 Риски PNI после TKA, 48 THA, 49 и TSA50 были равны 0.79%, 0,72% и 2,2% соответственно | |
Пациенты | Предоперационный нервный компромисс теоретически увеличивает риск PNI | Этиология включает застойные, метаболические, ишемические, токсические, 93 наследственные и демиелинизирующие причины 94 |
Стеноз поясничного канала | Может быть значительным фактором риска после нейроаксиальной блокады 96,98 | |
Другое | Воспалительный механизм | Немеханическая причина, физически и временно удаленная от PNB 43 |
МОНИТОРИНГ ИГЛОВОГО НЕРВА ВО ВРЕМЯ PNBS И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
В то время как риск контакта иглы с нервом, внутриневрального введения иглы и интраневральной инъекции недавно подвергался сомнению в небольших клинических сериях, где явных повреждений не происходило, продолжают поступать сообщения о повреждениях нервов, связанных с PNB.Команда Сьюзан Маккиннон недавно строго предостерегла от преднамеренных интраневральных инъекций, основываясь на результатах нейротоксичности после внутрипучковых инъекций местных анестетиков.
Эта публикация в одном из ведущих специализированных журналов (Anesthesia and Analgesia) специально предостерегает от недавних рекомендаций некоторых провайдеров, согласно которым интраневральная инъекция без риска и, по сути, может быть полезна для качества блока.
Важно отметить, что предупреждение команды Маккиннона проистекает из десятилетий клинической практики операций по восстановлению периферических нервов и более 350 научных публикаций по этому вопросу.Хотя частота повреждений нервов, связанных с PNB, относительно редка, они являются одними из наиболее распространенных инвалидизирующих осложнений, связанных с проведением анестезии, и, вероятно, о них занижают в литературе из-за последствий, связанных с судебно-медицинскими и институциональными аспектами репутации. Потенциально разрушительное воздействие тяжелого повреждения нерва на качество жизни пациента требует систематического подхода к снижению риска за счет стандартизации техник инъекций.
Механическое выявление парестезий
Связь между механическим возникновением парестезий и последующим PNI долгое время была предметом споров.В то время как некоторые крупные обсервационные исследования действительно указали на выявление парестезий как на фактор риска ПНИ, такая связь не была подтверждена другими. Более того, наличие парестезий не является чувствительным признаком контакта иглы с нервом, так как только 38% пациентов испытали парестезии во время визуализации контакта игла с нервом в реальном времени.
Таким образом, отсутствие парестезий во время выполнения нервной блокады не исключает надежного контакта иглы с нервом, и сообщалось о повреждении нерва как у пациентов, которые испытали тяжелые парестезии, так и у тех, у кого не было парестезий во время процедуры PNB.Тем не менее, сильная парестезия или боль при продвижении иглы или инъекции могут указывать на внутриневральное введение иглы и, если таковое имеется, должны требовать прекращения инъекции и изменения положения иглы.
Влияет ли и как использование глубокой седации на восприятие пациентами и интерпретацию парестезии как симптома, не изучалось. Аналогичным образом, PNB под ультразвуковым контролем часто включали множественные инъекции аликвот местного анестетика в несколько различных анатомических областей. Неизвестно, как распространение местного анестетика во время множественных инъекций и начинающаяся сенсорная блокада, возникающая во время процедуры, может повлиять на ценность парестезии как средства контроля безопасности.
Стимуляция периферических нервов
Моторный ответ на стимуляцию периферического нерва основан на законе Кулона, согласно которому требуется меньшая сила тока (мА, или, точнее, электрическая энергия), чтобы вызвать моторную или сенсорную реакцию по мере приближения кончика иглы к нерву.
О важности отказа от инъекции, когда двигательная реакция достигается за счет очень низкой силы тока (<0,2 мА) и риска повреждения нерва, впервые сообщили Фелькель и его коллеги.Гистологическое повреждение нерва произошло у 50% свиней, когда моторный ответ был получен при менее 0,2 мА, по сравнению с отсутствием гистологических изменений при 0,3–0,5 мА. Было показано, что наличие двигательной реакции при токе ниже 0,2 мА является специфическим, но не чувствительным индикатором интраневрального введения иглы как у животных, так и у людей.
Стимуляция периферических нервов как метод локализации нерва характеризуется относительно низкой чувствительностью, но высокой специфичностью для прогнозирования относительной близости иглы к нерву, что позволяет предположить, что такая реакция фактически отражает расстояние между иглой и аксоном.Как экспериментальные данные, так и клинические отчеты показали, что вызванная двигательная реакция не может быть достоверно вызвана, когда игла помещается в непосредственной близости от нерва или даже интраневрально. Однако то же исследование показало, что когда двигательная реакция вызывается при низкой силе тока (например, <0,5 мА, 0,1 мс), кончик иглы неизменно располагается на нерве или внутри нерва. Важно отметить, что стимуляция периферических нервов выдержала испытание временем, о чем свидетельствуют крупнейшие опубликованные наборы данных, относящиеся к PNI, все из которых в первую очередь полагались на стимуляцию периферических нервов для достижения безопасной и успешной PNB.
Контроль давления впрыска при открытии
Связь между высоким давлением инъекции и внутрипучковой инъекцией была впервые описана в 1979 г. Селандером и впоследствии изучена на нескольких моделях животных. На модели собаки преднамеренная внутрипучковая инъекция была связана как с высоким давлением открытия инъекции (≥25 фунтов на квадратный дюйм), так и с соответствующим клиническим и гистологическим повреждением нерва. Напротив, экстрапучковые инъекции не были связаны с высоким давлением инъекции или повреждением нервов.В другом исследовании на модели собаки высокое давление инъекции (≥20 фунтов на квадратный дюйм) также было связано с внутрипучковой инъекцией, а также с клиническим и гистологическим повреждением нерва, в то время как внутриневральная, но межпучковая инъекция была связана с низким давлением инъекции (<10 фунтов на квадратный дюйм) и отсутствием неврологических заболеваний. или гистологические последствия. Во время интраневральной инъекции в срединные нервы свиней Лупу и его коллеги не смогли обнаружить значительной корреляции между максимальным создаваемым давлением и клиническим или гистологическим повреждением нерва.В этом исследовании пиковое давление инъекции было значительно ниже 25 фунтов на квадратный дюйм, но 7 из 10 образцов нервов имели доказательства повреждения аксонов при гистологическом исследовании. В одном случае повреждение аксонов последовало после максимального давления инъекции всего 2,2 фунта на квадратный дюйм. Важно отметить, что функциональный дефицит, измеренный до 7 дней после инсульта, отсутствовал у всех 10 исследованных свиней. Совсем недавно в первом таком исследовании тканей человека Оребо и его коллеги сообщили, что 100% инъекций непосредственно в корни плечевого сплетения свежих человеческих трупов приводили к высокому инъекционному давлению (> 30 фунтов на квадратный дюйм), с одним случаем распространения инъекционного раствора. в эпидуральное пространство.Важно отметить, что анализ полученных кривых давления инъекции показал, что все инъекции в корни плечевого сплетения были связаны с давлением более 15 фунтов на квадратный дюйм.
Подобные данные о соотношении давления инъекции и нервов были получены Krol et al. В отношении периферических нервов. В исследовании по мониторингу давления во время инъекций PNB срединного, лучевого и локтевого нервов в свежие трупы человека авторы сообщили о значительных различиях между внутриневральным и периневральным давлением инъекций.Давление при внутриневральной инъекции показало низкую специфичность, но высокую чувствительность при внутринейральном введении иглы.
В нескольких исследованиях давление инъекции использовалось в качестве инструмента мониторинга для интраневральной (интраэпиневральной) инъекции во время блокады седалищного нерва без осложнений. Робардс и его коллеги исследовали 24 пациента, каждому из которых была сделана инъекция внутрь седалищного нерва на уровне подколенной ямки. Давление инъекции менее 20 фунтов на квадратный дюйм было зарегистрировано у 20 пациентов, в то время как давление инъекции более 20 фунтов на квадратный дюйм наблюдалось у остальных 4 пациентов, что привело к прекращению инъекции; ни у одного из пациентов не было неврологической дисфункции, что позволяет предположить, что инъекции, произведенные интраневрально, были экстрафасцикулярными.
В исследовании порогов интраневральной стимуляции во время блокады надключичного плечевого сплетения под контролем ультразвука Бигелейзен и его коллеги сообщили о том, что сочетание высокой устойчивости к инъекции, слаботочной стимуляции и боли при инъекции совпало у двух пациентов с введением внутриневральной иглы, что потребовало изменения положения иглы. до завершения инъекции без осложнений.
Помимо риска неврологического повреждения, высокое давление инъекции может привести к ряду других нежелательных эффектов или серьезных осложнений.Например, Gadsden и его коллеги сообщили, что высокое давление инъекции во время блокады поясничного сплетения несет риск эпидурального распространения ( рисунки 18, и 19 ). В этом исследовании давление инъекции, превышающее 20 фунтов на квадратный дюйм во время блокады поясничного сплетения, приводило к неприемлемому риску эпидуральной блокады высокого уровня, у некоторых пациентов до уровня Т3, что требовало досрочного прекращения исследования по соображениям безопасности.
РИСУНОК 18. Трехмерная реконструкция МРТ-изображения позвонков, дурального мешка, эпидурального жира и фораминальной жировой ткани.Области, окрашенные желтым цветом, представляют собой взаимосвязи между жировыми тканями, которые могут служить потенциальными путями распространения вводимых растворов. (Используется с разрешения M.A. Reina.) РИСУНОК 19. Трехмерная реконструкция позвонков, дурального мешка, эпидурального и фораминального жировых отложений по магнитно-резонансным изображениям пациента. Мы можем видеть потенциальный путь через жир от эпидурального жира, фораминального жира к другим жировым отсекам, поскольку жир охватывает нервные корешки за пределами фораминального канала позвоночника или жир, обнаруживаемый среди мышечных фасций.Были удалены два тела позвонков, что позволило визуализировать эпидуральный жир в переднем эпидуральном пространстве. (Используется с разрешения M.A. Reina.)Совсем недавно Готье и др. Сообщили, что высокое давление инъекции во время инъекции интерскалена может привести к значительному эпидуральному распространению инъекционной жидкости. В отчете Готье было предложено объяснение стремительной респираторной и сердечно-сосудистой недостаточности, о которой иногда сообщалось сразу после интерскалановой блокады, а также предлагалось контролировать силу / давление инъекции во время процесса инъекции.Оценка давления (сопротивления) инъекции во время PNB представляет все больший интерес для клиницистов и исследователей. Это неудивительно, учитывая, что инъекция в плотно упакованные нервные пучки требует большей силы для инициирования инъекции (давление открытия), чем периневральные или интраневрально-межпучковые инъекции в рыхлую периневральную или перифасцикулярную соединительную ткань (фигуры 12, , 14 и 15 ).
В попытке стандартизировать мониторинг и документирование процедур нервной блокады группа североамериканских экспертов предложила документировать устойчивость к инъекции в качестве одного из элементов стандартной клинической справки.Однако две независимые группы обнаружили, что точность врача в измерении давления инъекции или ткани, в которую вводится инъекция, ограничена при использовании субъективной техники ощущения шприца, что ставит под сомнение надежность субъективных оценок. Тем временем было рекомендовано несколько способов контроля давления впрыска.
Взятые вместе, данные на сегодняшний день предполагают, что высокое давление при открытии инъекции может обнаружить внутрипучковую инъекцию, но не внутринейральную межпучковую инъекцию.В первом исследовании на пациентах Гадсден и его коллеги продемонстрировали, что давление при открытии инъекции с кончиком иглы на расстоянии 1 мм от нервных корешков межчешечного плечевого сплетения постоянно было ниже 15 фунтов на квадратный дюйм (среднее пиковое давление 8,2 ± 2,4 фунта на квадратный дюйм). Напротив, давление открытия инъекции во время контакта иглы с нервом составляло 15 фунтов на квадратный дюйм или более (среднее пиковое давление 20,9 ± 3,7 фунтов на квадратный дюйм) в 35 из 36 инъекций. В этом исследовании прерывание инъекции, когда давление открытия инъекции достигало 15 фунтов на квадратный дюйм, надежно предотвращало начало инъекции в 97% случаев контакта иглы с нервом.Кроме того, инъекция с большим открытием может хорошо коррелировать с другими показателями контакта иглы с нервом, такими как слаботочная стимуляция и парестезия при инъекции.
В последующем исследовании Gadsden и др. Использовали аналогичную методологию, чтобы определить, может ли высокое давление открытия также выявить контакт иглы с нервом в периферических нервах, таких как бедренный нерв. Исследователи сообщили, что высокое давление при открытии инъекции постоянно обнаруживало (97%) контакт иглы с нервом и предотвращало инъекцию в бедренный нерв или пучки.Более того, их исследование показало, что высокое давление при открытии инъекции может обнаружить введение иглы в неправильную плоскость ткани. В этом отчете невозможность ввести местный анестетик при давлении открытия инъекции ниже 15 фунтов на квадратный дюйм выявила 100% случаев установки иглы на неправильном участке подвздошной фасции.
Необходимы дальнейшие исследования для определения клинических преимуществ рутинного контроля давления инъекции и фактических значений «безопасного» давления инъекции при различных процедурах блокады нервов.Тем не менее, существует достаточно данных, чтобы предположить, что мониторинг давления при открытии инъекции во время межкаленовой блокады и блокады бедренного нерва добавляет дополнительную важную информацию о безопасности, которая может повлиять на принятие клинического решения. Мониторинг давления инъекций может оказаться наиболее полезным из-за его отрицательной прогностической ценности для функционального повреждения нерва, поскольку в литературе не сообщалось о случаях клинически значимой невропатии с низким давлением инъекций. На основании имеющихся данных, избегание высокого сопротивления и давления нагнетания открытия, превышающего 15 фунтов на квадратный дюйм, представляется разумной стратегией.По крайней мере, это связано с тем, что во время инъекций нервной блокады для инъекций в рыхлую периневральную соединительную ткань никогда не должно требоваться более 15 фунтов на квадратный дюйм; поэтому, когда давление открытия 15 фунтов на квадратный дюйм достигается до того, как инъекция действительно происходит, оператор имеет возможность переместить иглу в сторону от нерва перед инъекцией, возможно, в неправильное тканевое пространство или уязвимые части нерва (пучки, контакт иглы с нервом) .
Электрический импеданс
Мониторинг электрического импеданса измеряет сопротивление прохождению переменного тока в электрической цепи и может быть добавлен к существующим нервным стимуляторам.Электрический импеданс чувствителен к изменениям в составе тканей, особенно к содержанию воды. На модели седалищного нерва свиньи Цуй и его коллеги продемонстрировали, что нервы имеют большее электрическое сопротивление, чем окружающие мышцы и интерстициальная жидкость, из-за низкого содержания воды и высокого содержания липидов. Они обнаружили, что электрический импеданс резко увеличивался при входе во внутринейральный отсек по сравнению с экстраневральным отсеком. Абсолютное значение, при котором произошло внутринейральное введение иглы, не могло быть определено из-за значительных различий в данных.
Хотя мониторинг электрического импеданса кажется многообещающим для обнаружения внутриневрального расположения кончика иглы, он обязательно подразумевает, что прокол нерва должен произойти до того, как будет обнаружено изменение импеданса. Есть также достаточно веские доказательства того, что измерение электрического импеданса может отличить внутрисосудистое от периневрального введения иглы, когда 5% раствор декстрозы в воде вводится перед выполнением блокады. Основываясь на имеющихся в настоящее время данных, мониторинг импеданса может различать определенные ткани, такие как мышца и жировая / соединительная ткань.Однако вариабельность измерений импеданса между разными нервами или даже одними и теми же нервами в разных местах требует дальнейших исследований, прежде чем могут быть сделаны какие-либо рекомендации относительно потенциальной клинической применимости этого метода.
УЗИ
Хотя ультразвук может обнаружить внутриневральную инъекцию, широкое использование ультразвукового контроля не снизило частоту PNI. У животных ультразвук достаточно чувствителен, чтобы обнаружить всего 1 мл инъекционной жидкости; тем не менее, гораздо меньшее количество инъекции достаточно, чтобы повредить пучки.
Тем не менее, ни одно исследование на животных или людях на сегодняшний день не продемонстрировало окончательно связь между сонографической визуализацией в реальном времени интраневральной инъекции местного анестетика и последующим функциональным (или другим клинически важным) повреждением нерва. Одна из причин может заключаться в том, что разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов недостаточно высока, чтобы отличить потенциально опасную внутрипучковую инъекцию от инъекции в потенциально более щадящий экстрапасцикулярный отсек.
Кроме того, способность интерпретировать такие изображения в значительной степени зависит от пользователя, а возможность получения изображений высокого разрешения и качества различается у разных пациентов. Использование ультразвукового контроля существенно облегчило обучение и популяризовало использование PNB, одновременно снизив частоту системной токсичности местных анестетиков. Тем не менее, согласно исследованиям, проведенным на сегодняшний день, ультразвук не снизил частоту возникновения PNI. Дополнительная информация об УЗИ и мониторинге содержится в разделе «Мониторинг, документация и согласие на процедуры региональной анестезии».
NYSORA Tips
Основные механизмы повреждения, опосредованного PNB, включают механическую травму, ишемию, токсичность местного анестетика и воспаление. Основным источником неврологических осложнений, опосредованных PNB, скорее всего, является механическое повреждение пучка или инъекция местного анестетика в пучок, вызывающая миелиновую и аксональную дегенерацию.
РЕЗЮМЕ
Неврологические осложнения, связанные с PNB, являются многофакторными и связаны с рядом периоперационных процессов, а также с факторами пациента, анестезией и хирургическими факторами. Анатомия периферических нервов различается по расположению, структуре и предрасположенности к травмам.Основные механизмы повреждения, опосредованного PNB, включают механическую травму, ишемию, токсичность местного анестетика и воспаление. Основным источником неврологических осложнений, опосредованных PNB, скорее всего, является механическое повреждение пучка или инъекция местного анестетика в пучок, вызывающая миелиновую и аксональную дегенерацию. Сообщаемая частота неврологических осложнений после PNB значительно различается, и интерпретация литературы затруднена из-за различных методологий исследования, включая различия в зафиксированных неврологических исходах.К счастью, большинство послеоперационных неврологических расстройств, по-видимому, со временем разрешаются, а частота серьезных долгосрочных неврологических осложнений, связанных с PNB, относительно редка.
Предотвращение преднамеренного травмирования нервов, включая интраневральную инъекцию, является ключевым принципом безопасности регионарной анестезии. В настоящее время есть доказательства того, что объективный мониторинг размещения иглы и инъекции, такой как ультразвук, стимуляция нервов и давление при открытии инъекции, может помочь обнаружить контакт иглы с нервом и интраневральное размещение иглы.Хотя, как и многие другие мониторы в клинической практике (например, пульсоксиметрия), нет доказательств того, что эти мониторы могут снизить частоту неврологических осложнений, есть данные, свидетельствующие о том, что их комбинация должна обеспечивать дополнительную безопасность во время PNB. Тщательный отбор пациентов, комбинированное использование более чем одной техники локализации нерва или монитора, избежание инъекции с открывающим давлением инъекции и ограничение количества проходов иглы и инъекций, где это необходимо, еще больше снизят риск и сделают практику PNB менее искусной, чем наука.
Неврологическое повреждение блокады периферических нервов
ССЫЛКИ
- Сандерленд S: Травмы нервов и их восстановление: критическая оценка. Черчилль Ливингстон, 1991.
- Boezaart AP: То, что мы называем розой любым другим именем, будет пахнуть так же сладко — и ее шипы будут так же больно. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 3–7.
- Seddon HJ: Классификация нервных повреждений. Br Med J 1942; 2: 237–239.
- Sunderland S: Классификация повреждений периферических нервов, приводящих к потере функции.Мозг 1951; 74: 491–516.
- Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Неврологические осложнения после регионарной анестезии: современные оценки риска. Анест Аналг 2007; 104: 965–974.
- Hogan QH: Патофизиология повреждения периферических нервов во время регионарной анестезии. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 435–441.
- Бернетт М.Г., Загер Е.Л .: Патофизиология повреждения периферических нервов: краткий обзор. Нейрохирург Фокус 2004; 16: E1.
- Steinfeldt T, Poeschl S, Nimphius W. и др.: Принудительное продвижение иглы во время контакта иглы с нервом на модели свиньи: гистологический результат.Анест Аналг 2011; 113: 417–420.
- Кернс Дж. М.: Микроструктура периферических нервов. Techn Reg Anesth Pain Manag 2008; 12: 127–133.
- Джентили Ф., Хадсон А.Р., Клайн Д., Хантер Д. Ранние изменения после инъекционного повреждения периферических нервов. Кан Дж Сург 1980; 23: 177–182.
- Whitlock EL, Brenner MJ, Fox IK, Moradzadeh A, Hunter DA, Mackinnon SE: Инъекционное повреждение периферического нерва, вызванное ропивакаином, на модели грызунов. Анест Аналг 2010; 111: 214–220.
- Маккиннон С.Е., Хадсон А.Р., Джентили Ф., Клайн Д.Г., Хантер Д.: Поражение периферических нервов инъекцией стероидных агентов. Пласт Реконстр Сург 1982; 69: 482–490.
- Джентили Ф., Хадсон А.Р., Хантер Д.: Клинические и экспериментальные аспекты инъекционных повреждений периферических нервов. Can J Neurol Sci 1980; 7: 143–151.
- Sala-Blanch X, Ribalta T, Rivas E, et al: Структурное повреждение седалищного нерва человека после интраневрального введения иглы. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 201–205.
- Джентили Ф., Хадсон А., Клайн Д. Г., Хантер Д.: Повреждение периферической инъекции нерва: экспериментальное исследование. Нейрохирургия, 1979; 4: 244–253.
- Hadzic A, Dilberovic F, Shah S, et al: Комбинация интраневральной инъекции и высокого давления инъекции приводит к травмам пучка и неврологическим расстройствам у собак. Рег Анест Пейн Мед 2004; 29: 417–423.
- Селандер Д., Эдшаге С., Вольф Т: Парестезии или отсутствие парестезий? Поражение нервов после подмышечной блокады.Acta Anaesthesiol Scand 1979; 23: 27–33.
- Селандер Д., Шостранд Дж.: Продольное распространение местных анестетиков, введенных интраневрально. Экспериментальное исследование начального нейронального распределения после интраневральных инъекций. Acta Anaesthesiol Scand 1978; 22: 622–634.
- Myers RR, Heckman HM: Влияние местной анестезии на нервный кровоток: исследования с использованием лидокаина с адреналином и без него. Анестезиология 1989; 71: 757–762.
- Куропатка BL: Влияние местных анестетиков и адреналина на кровоток в седалищном нерве крысы.Анестезиология 1991; 75: 243–250.
- Родригес Дж., Табоада М., Гарсия Ф., Бермудес М., Амор М., Альварес Дж.: Внутрирубная гематома после блокады бедренной кости под контролем нервной стимуляции у пациента с дефицитом фактора XI: отчет о клиническом случае. Дж. Клин Анест 2011; 23:
234–237. - Бен-Давид Б., Шталь С. Подмышечная блокада, осложненная гематомой и повреждением лучевого нерва. Рег Анест Пейн Мед 1999; 24: 264–266.
- Mackinnon SE, Hudson AR, Llamas F, Dellon AL, Kline DG, Hunter DA: Повреждение периферического нерва инъекцией химопапаина.Журнал Neurosurg 1984; 61: 1–8.
- Топуз К., Кутлай М., Симсек Х., Атабей С., Демиркан М., Шенол Гуней М.: Протокол раннего хирургического лечения повреждения седалищного нерва из-за инъекции — ретроспективное исследование. Br J Neurosurg 2011; 25: 509–515.
- Amaniti E, Drampa F, Kouzi-Koliakos K, et al: Миотоксичность ропивакаина после однократной внутримышечной инъекции крысам. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 130–135.
- Бейзадеоглу Т., Торун Козе Г., Экинчи И.Д., Беклер Х., Йилмаз К. Цитотоксичность местных анестетиков для суставного хряща крыс: экспериментальное исследование.Acta Orthop Traumatol Turc 2012; 46: 201–207.
- Cereda CM, Tofoli GR, Maturana LG, et al: Оценка локальной нейротоксичности и миотоксичности циклодекстриновых комплексов бупивакаина и ропивакаина. Анест Аналг 2012; 115: 1234–1241.
- Dragoo JL, Braun HJ, Kim HJ, Phan HD, Golish SR: Хондротоксичность однократных местных анестетиков in vitro. Am J Sports Med 2012; 40: 794–799.
- Мишра П., Стрингер, доктор медицины: Повреждение седалищного нерва в результате внутримышечной инъекции: постоянная и глобальная проблема.Int J Clin Pract 2010; 64: 1573–1579.
- Nouette-Gaulain K, Dadure C, Morau D, et al: Возрастно-зависимая мышечная токсичность, вызванная бупивакаином, во время непрерывной блокады периферических нервов у крыс. Анестезиология 2009; 111: 1120–1127.
- Padera R, Bellas E, Tse JY, Hao D, Kohane DS: Местная миотоксичность от длительного высвобождения бупивакаина из микрочастиц. Анестезиология 2008; 108: 921–928.
- Small SP: Предотвращение повреждения седалищного нерва при внутримышечных инъекциях: обзор литературы.J Adv Nurs 2004; 47: 287–296.
- Zink W, Sinner B, Zausig Y, Graf BM: [Миотоксичность местных анестетиков: экспериментальный миф или клиническая правда?]. Анестезиолог 2007; 56: 118–127.
- Перес-Кастро Р., Патель С., Гаравито-Агилар З. В. и др.: Цитотоксичность местных анестетиков в нейрональных клетках человека. Анест Аналг 2009; 108: 997–1007.
- Радван И.А., Сайто С., Гото Ф: Нейротоксичность местных анестетиков на растущие нейроны: сравнительное исследование лидокаина, бупивакаина, мепивакаина и ропивакаина.Anesth Analg 2002; 94: 319–324, содержание.
- Фарбер С.Дж., Сахеб-Аль-Замани М., Зиеске Л. и др.: Повреждение периферического нерва после инъекции местного анестетика. Анест Аналг 2013; 117: 731–739.
- Лирк П., Халлер И., Майерс Р.Р. и др.: Смягчение прямых нейротоксических эффектов лидокаина и амитриптилина путем ингибирования митоген-активируемой протеинкиназы p38 in vitro и in vivo. Анестезиология 2006; 104: 1266–1273.
- Yang S, Abrahams MS, Hurn PD, Grafe MR, Kirsch JR: Токсичность шванновских клеток местного анестетика зависит от времени и концентрации.Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 444–451.
- Каличман М.В.: Физиологические механизмы, с помощью которых местные анестетики могут вызывать повреждение нервов и спинного мозга. Рег Анест 1993; 18: 448–452.
- Джентили Ф., Хадсон А.Р., Хантер Д., Клайн Д.Г.: Повреждение нервной инъекции местными анестетиками: исследование с помощью световой и электронной микроскопии, флуоресцентной микроскопии и исследования пероксидазы хрена. Нейрохирургия 1980; 6: 263–272.
- Фарбер С.Дж., Сахеб-Аль-Замани М., Зиеске Л. и др.: Повреждение периферического нерва после инъекции местного анестетика.Анест Аналг 2013; 117: 731–739.
- Ahn KS, Kopp SL, Watson JC, Scott KP, Trousdale RT, Hebl JR: Постхирургическая воспалительная невропатия. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 403–405.
- Staff NP, Engelstad J, Klein CJ, et al: Послеоперационная воспалительная невропатия. Мозг 2010; 133: 2866–2880.
- Кауфман М.Р., Элквуд А.И., Роуз М.И. и др.: Хирургическое лечение постоянного паралича диафрагмы после блокады межкаленового нерва для хирургии плеча.Анестезиология 2013; 119: 484–487.
- Pintaric TS, Cvetko E, Strbenc M, Mis K, Podpecan O, Mars T, Hadzic A. Внутриневральные и периневральные воспалительные изменения у поросят после инъекции ультразвукового геля, эндотоксина, 0,9% NaCl или введения иглы без инъекции. Анест Аналг 2014; 118 (4): 869–873.
- Pintaric TS, Hadzic A, Strbenc M, Podpecan O, Podbregar M, Cvetko E. Воспалительная реакция после инъекции водного геля в субарахноидальное пространство у поросят.Reg Anesth Pain Med 2013; 38 (2): 100–105.
- Welch MB, Brummett CM, Welch TD, et al: Периоперационные повреждения периферических нервов: ретроспективное исследование 380 680 случаев в течение 10-летнего периода в одном учреждении. Анестезиология 2009; 111: 490–497.
- Jacob AK, Mantilla CB, Sviggum HP, Schroeder DR, Pagnano MW,
Hebl JR: Периоперационное повреждение нерва после тотального артропластики коленного сустава: риск регионарной анестезии во время 20-летнего когортного исследования.Анестезиология 2011; 114: 311–317. - Jacob AK, Mantilla CB, Sviggum HP, Schroeder DR, Pagnano MW,
Hebl JR: Периоперационное повреждение нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: риск регионарной анестезии во время 20-летнего когортного исследования. Анестезиология 2011; 115: 1172–1178. - Sviggum HP, Jacob AK, Mantilla CB, Schroeder DR, Sperling JW,
Hebl JR: Периоперационное повреждение нерва после тотальной артропластики плеча: оценка риска после регионарной анестезии.Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 490–494. - Лентерс Т.Р., Дэвис Дж., Матсен Ф.А. 3-й: Типы и тяжесть осложнений, связанных с анестезией с блокадой межкаленового плечевого сплетения: местные и национальные данные. J хирургическая операция на плече и локтевом суставе 2007;
16: 379–387. - Widmer B, Lustig S, Scholes CJ, et al: Частота и тяжесть осложнений из-за блокады бедренного нерва, выполненной при хирургии коленного сустава. Колено 2013; 20: 181–185.
- Hogan QH: Пересмотр функции диафрагмального нерва после интерскаленовой блокады: теперь, долгосрочная перспектива.Анестезиология 2013; 119: 250–252.
- Gadsden J, Gratenstein K, Hadzic A: Внутрирубная инъекция и повреждение периферических нервов. Int Anesthesiol Clin 2010; 48: 107–115.
- Лю С.С., ЯДо Дж.Т., Шоу П.М., Уилфред С., Шетти Т., Гордон М.: Частота непреднамеренных интраневральных инъекций и послеоперационных неврологических осложнений с межкаленовой и надключичной блокадой нервов под контролем УЗИ. Анестезия 2011; 66: 168–174.
- Bigeleisen PE: Пункция нерва и очевидная интраневральная инъекция во время подмышечной блокады под контролем УЗИ не всегда приводят к неврологическому повреждению.Анестезиология 2006; 105: 779–783.
- Bigeleisen PE, Moayeri N, Groen GJ: Пороги экстраневральной и интраневральной стимуляции во время надключичной блокады под ультразвуковым контролем. Анестезиология 2009; 110: 1235–1243.
- Sala Blanch X, Lopez AM, Carazo J, et al: Внутрирубная инъекция во время блокады седалищного нерва под контролем нервного стимулятора в подколенной ямке. Br J Anaesth 2009; 102: 855–861.
- Коэн Дж. М., Грей А. Т.: Функциональные нарушения после интраневральной инъекции во время межкаленовой блокады.Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 397–399.
- Orebaugh SL, McFadden K, Skorupan H, Bigeleisen PE: субэпиневральная инъекция при размещении кончика иглы между чешуйками под ультразвуковым контролем. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 450–454.
- Альтерматт Ф.Р., Каммингс Т.Дж., Аутен К.М., Болдуин М.Ф., Белкнап С.В., Рейнольдс Дж.Д.: Ультрасонографические проявления интраневральных инъекций на модели свиньи. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 203–206.
- Moayeri N, Bigeleisen PE, Groen GJ: Количественная архитектура плечевого сплетения и окружающих отделов и их возможное значение для блоков сплетения.Анестезиология 2008; 108: 299–304.
- Moayeri N, Groen GJ: Различия в количественной архитектуре седалищного нерва могут объяснить различия в потенциальной уязвимости к повреждению нерва, времени начала и минимальном эффективном объеме анестетика. Анестезиология 2009; 111: 1128–1134.
- Borgeat A, Ekatodramis G, Kalberer F, Benz C: Острые и неострые осложнения, связанные с межкаленовой блокадой и операцией на плече: проспективное исследование. Анестезиология 2001; 95: 875–880.
- Кандидо К.Д., Сухани Р., Доти Р.-младший и др.: Неврологические последствия после межскаленной блокады плечевого сплетения для хирургии плеча / плеча: связь пациента, анестезии и хирургических факторов с заболеваемостью и клиническим течением. Anesth Analg 2005; 100: 1489–1495, содержание.
- Bilbao Ares A, Sabate A, Porteiro L, Ibanez B, Koo M, Pi A: [Неврологические осложнения, связанные с межкаленовой блокадой под ультразвуковым контролем и надключичной блокадой при плановой хирургии плеча и руки.Проспективное обсервационное исследование в университетской больнице. Преподобный Esp Anestesiol Reanim 2013; 60: 384–391.
- Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al: Основные осложнения регионарной анестезии во Франции: Служба горячей линии региональной анестезии SOS. Анестезиология 2002; 97: 1274–1280.
- Barrington MJ, Watts SA, Gledhill SR, et al: Предварительные результаты Австралазийского сотрудничества в области региональной анестезии: проспективный аудит более 7000 блокад периферических нервов и сплетений на предмет неврологических и других осложнений.Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 534–541.
- Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G: Нервный стимулятор и техника множественных инъекций для блокады верхних и нижних конечностей: частота неудач, приемлемость пациентов и неврологические осложнения. Исследовательская группа по регионарной анестезии. Анест Аналг 1999; 88: 847–852.
- Селандер Д., Дунер К.Г., Лундборг Г.: Повреждение периферического нерва из-за инъекционных игл, используемых для регионарной анестезии. Экспериментальное исследование острых последствий травмы острием иглы.Acta Anaesthesiol Scand 1977; 21: 182–188.
- Steinfeldt T, Nimphius W, Werner T, et al: Повреждение нерва иглой перфорации нерва при регионарной анестезии: имеет ли значение размер? Br J Anaesth 2010; 104: 245–253.
- Steinfeldt T, Werner T, Nimphius W и др.: Гистологический анализ после пункции периферического нерва острием карандаша или иглой Туохи. Анест Аналг 2011; 112: 465–470.
- Рейна М.А., де Леон-Касасола О.А., Лопес А., Де Андрес Дж, Мартин С., Мора М.: исследование in vitro повреждений твердой мозговой оболочки, вызванных иглами Quincke и Whitacre 25 калибра, оцененных с помощью сканирующей электронной микроскопии.Рег Анест Пейн Мед 2000; 25: 393–402.
- Селандер Д: Повреждение периферического нерва, вызванное инъекционными иглами. Br J Anaesth 1993; 71: 323–325.
- Селандер Д.Е.: Лабатская лекция 2006. Регионарная анестезия: аспекты, мысли и некоторая честная этика; о скосах иглы и поражениях нервов, а также о болях в спине после спинальной анестезии. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 341–350.
- Winfree CJ, Kline DG: Интраоперационное позиционирование нервных повреждений. Surg Neurol 2005; 63: 5–18; Обсуждение 18.
- Кролл Д.А., Каплан Р.А., Познер К., Уорд Р.Дж., Чейни Ф.В.: Повреждение нерва
, связанное с анестезией. Анестезиология 1990; 73: 202–207. - Jankowski CJ, Keegan MT, Bolton CF, Harrison BA: Невропатия после блокады подмышечного плечевого сплетения: это жгут? Анестезиология 2003; 99: 1230–1232.
- Kornbluth ID, Freedman MK, Sher L, Frederick RW: Паралич бедренного, подкожного нерва после наложения жгута: описание случая.Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 909–911.
- Maguina P, Jean-Pierre F, Grevious MA, Malk AS: Паралич задней межкостной ветви после наложения пневматического жгута в хирургии кисти. Пласт Реконстр Сург 2008; 122: 97e – 99e.
- Барнер К.С., Ландау М.Э., Кэмпбелл В.В.: Обзор периоперационного повреждения нервов нижних конечностей: часть I. J Clin Neuromuscul Dis 2002; 4: 95–99.
- Nitz AJ, Dobner JJ, Matulionis DH: Структурная оценка седалищного нерва крысы после сжатия жгута и сосудистых манипуляций.Анат Рек 1989; 225: 67–76.
- Dobner JJ, Nitz AJ: Постменискэктомический паралич жгута и функциональные последствия. Am J Sports Med 1982; 10: 211–214.
- Weingarden SI, Louis DL, Waylonis GW: Электромиографические изменения у пациентов после постменискэктомии. Роль пневматического жгута. JAMA 1979; 241: 1248–1250.
- Fabre T, Piton C, Andre D, Lasseur E, Durandeau A: ущемление малоберцового нерва. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 47–53.
- Prielipp RC, Warner MA: Периоперационное повреждение нерва: тихий крик? Анестезиология 2009; 111: 464–466.
- Warner MA, Warner ME, Martin JT: Ульнарная невропатия. Заболеваемость, исход и факторы риска у пациентов, находящихся под действием седативных или анестезированных препаратов. Анестезиология 1994; 81: 1332–1340.
- Morales-Vidal S, Morgan C, McCoyd M, Hornik A: Диабетическая периферическая невропатия и лечение диабетической периферической невропатической боли. Postgrad Med 2012; 124: 145–153.
- Каличман М.В., Калькутт Н.А.: Блок проводимости, вызванный местной анестезией, и повреждение нервных волокон у крыс с диабетом, страдающим стрептозотоцином.Анестезиология 1992; 77: 941–947.
- Hebl JR, Kopp SL, Schroeder DR, Horlocker TT: Неврологические осложнения после нейроаксиальной анестезии или анальгезии у пациентов с ранее существовавшей периферической сенсомоторной нейропатией или диабетической полинейропатией. Анест Аналг 2006; 103: 1294–1299.
- Neal JM, Bernards CM, Hadzic A, et al: Практические рекомендации ASRA по неврологическим осложнениям в региональной анестезии и медицине боли. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 404–415.
- Меллион М., Гилкрист Дж. М., де ла Монте С. Периферическая нейропатия, связанная с алкоголем: питательная, токсическая или и то, и другое? Мышечный нерв 2011; 43: 309–316.
- Hebl JR, Horlocker TT, Pritchard DJ: Диффузная плечевая плексопатия после межкаленовой блокады у пациента, получающего химиотерапию цисплатином: фармакологический синдром двойного раздавливания. Анест Аналг 2001; 92: 249–251.
- Hebl JR: Регионарная анестезия под ультразвуковым контролем и профилактика неврологических повреждений: факт или вымысел? Анестезиология 2008; 108: 186–188.
- Ускова А.А., Плаксейчук А., Челлы Ю.Е .: Роль хирургического вмешательства в послеоперационных повреждениях нервов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.Дж. Клин Анест 2010; 22: 285–293.
- Моен В., Дальгрен Н., Ирестедт Л.: Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции в 1990–1999 гг. Анестезиология 2004; 101: 950–959.
- Кубина П., Гупта А., Оскарссон А., Аксельссон К., Бенгтссон М.: Два случая синдрома конского хвоста после спинально-эпидуральной анестезии. Рег Анест 1997; 22: 447–450.
- Hebl JR, Horlocker TT, Kopp SL, Schroeder DR: Нейроаксиальная блокада у пациентов с ранее существовавшим стенозом позвоночника, болезнью поясничного диска или предшествующей операцией на позвоночнике: эффективность и неврологические осложнения.Анест Аналг
2010; 111: 1511–1519. - Barner KC, Landau ME, Campbell WW: Обзор периоперационного повреждения нервов верхних конечностей. Журнал J Clin Neuromuscul Dis 2003; 4: 117–123.
- Сандерленд S: Относительная предрасположенность к повреждению медиального и латерального подколенных отделов седалищного нерва. Br J Surg 1953; 41: 300–302.
- Сандерленд S: седалищный нерв, его большеберцовый и общий малоберцовые отделы.Анатомо-физиологические особенности. Нервы и травмы нервов, Черчилль Ливингстон, 1978, стр. 924–966.
- Bernards CM, Hadzic A, Suresh S, Neal JM: Регионарная анестезия у пациентов, находящихся под наркозом или под сильным седативным действием. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 449–460.
- Nitz AJ, Dobner JJ, Matulionis DH: Применение пневматического жгута и целостность нервов: двигательная функция и электрофизиология. Exp Neurol 1986; 94: 264–279.
- Horlocker TT, Cabanela ME, Wedel DJ: Увеличивает ли послеоперационная эпидуральная анальгезия риск паралича малоберцового нерва после тотального эндопротезирования коленного сустава? Анест Аналг 1994; 79: 495–500.
- Sala-Blanch X, Lopez AM, Carazo J, et al: Внутрирубная инъекция во время блокады седалищного нерва под контролем нервного стимулятора в подколенной ямке. Br J Anaesth 2009; 102: 855–861.
- Jeng CL, Rosenblatt MA: Внутримышечные инъекции и региональная анестезия: известное и неизвестное. Минерва Анестезиол 2011; 77: 54–58.
- Мур, округ Колумбия: «Никаких парестезий — никакой анестезии», нервный стимулятор или ни то, ни другое? Рег Анест 1997; 22: 388–390.
- Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K: Серьезные осложнения, связанные с регионарной анестезией: результаты проспективного исследования во Франции.Анестезиология 1997; 87: 479–486.
- Winchell SW, Wolfe R: частота невропатии после блокады нервов верхних конечностей. Рег Анест Пейн Мед 1985; 10: 12–15.
- Urban MK, Urquhart B: Оценка анестезии плечевого сплетения при хирургии верхних конечностей. Рег Анест 1994; 19: 175–182.
- Liguori GA, Zayas VM, YaDeau JT, et al: Методы локализации нервов для блокады плечевого сплетения между чешуйками: проспективное рандомизированное сравнение механической парестезии с электростимуляцией.Анест Аналг 2006; 103: 761–767.
- Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S: Чувствительность двигательной реакции на нервную стимуляцию и парестезию для локализации нерва, оцененная с помощью ультразвука. Reg Anesth Pain Med
2006; 31: 445–450. - Кляйн С.М., Мелтон М.С., Гриль В.М., Нильсен К.С.: Стимуляция периферических нервов при регионарной анестезии. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 383–392.
- Voelckel WG, Klima G, Krismer AC, et al: Признаки воспаления после блокады седалищного нерва у свиней.Анест Аналг 2005; 101: 1844–1846.
- Чан В.В., Брулл Р., Маккартни С.Дж., Сюй Д., Аббас С., Шеннон П. Ультрасонографическое и гистологическое исследование интраневральной инъекции и электростимуляции у свиней. Anesth Analg 2007; 104: 1281–1284, содержание.
- Цай Т.П., Вукович И., Дилберович Ф. и др.: Сила стимулирующего тока не может быть надежным индикатором внутринейрального введения иглы. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 207–210.
- Робардс С., Хаджич А., Сомасундарам Л. и др.: Внутривенная инъекция с слаботочной стимуляцией во время блокады подколенного седалищного нерва.Анест Аналг 2009; 109: 673–677.
- Рейсс В., Курапати С., Шариат А., Хаджич А. Травма нерва, осложняющая блокаду надключичного плечевого сплетения под контролем ультразвука / электростимуляции. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 400–401.
- Urmey WF, Stanton J: Неспособность последовательно вызывать двигательную реакцию после сенсорной парестезии во время введения межкаленового блока. Анестезиология 2002; 96: 552–554.
- Watts SA: Долгосрочные неврологические осложнения, связанные с хирургическим вмешательством и блокадой периферических нервов: результаты после 1065 последовательных блокад.Anaesth Intensive Care 2007; 35: 24–31.
- Orebaugh SL, Williams BA, Vallejo M, Kentor ML: Неблагоприятные исходы, связанные с блокадой периферических нервов на основе стимуляторов с или без ультразвуковой визуализации. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 251–255.
- Selander D, Brattsand R, Lundborg G, Nordborg C, Olsson Y: Местные анестетики: важность способа применения, концентрации и адреналина для появления поражений нервов. Экспериментальное исследование дегенерации аксонов и повреждения барьера после внутрипучковой инъекции или местного применения бупивакаина (Marcain).Acta Anaesthesiol Scand 1979; 23: 127–136.
- Капур Э., Вукович И., Дилберович Ф. и др.: Неврологический и гистологический исход после интраневральных инъекций лидокаина в седалищные нервы собак. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 101–107.
- Lupu CM, Kiehl TR, Chan VW, El-Beheiry H, Madden M, Brull R: Расширение нервов, наблюдаемое при ультразвуковом исследовании, предсказывает гистологическое, но не функциональное повреждение нерва после интраневральной инъекции свиньям. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 132–139.
- Orebaugh SL, Mukalel JJ, Krediet AC, et al: Инъекция в корень плечевого сплетения на модели человеческого трупа: распределение инъекций и влияние на нейроксис. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 525–529.
- Анджей Крол, Мэтью Сарко, Арбер Вала, Хосе де Андрес: Мониторинг давления при интраневральных и периневральных инъекциях в срединный, лучевой и локтевой нервы; Уроки трупного исследования. Anesth Pain Med. 2015 Июнь; 5 (3): e22723. DOI: 10.5812 / aapm.22723.
- Sala-Blanch X, de Riva N, Carrera A, Lopez AM, Prats A, Hadzic A: Подколенная седалищная блокада под ультразвуковым контролем с однократной инъекцией в седалищный отдел приводит к более быстрому началу блока, чем классическая методика стимуляции нервов. Анест Аналг 2012; 114: 1121–1127.
- Sala-Blanch X, Lopez AM, Pomes J, Valls-Sole J, Garcia AI, Hadzic A: Нет клинических или электрофизиологических доказательств повреждения нерва после интраневральной инъекции во время седалищной подколенной блокады.Анестезиология 2011; 115: 589–595.
- Gadsden JC, Lindenmuth DM, Hadzic A, Xu D, Somasundarum L, Flisinski KA: Блокада поясничного сплетения с использованием инъекции под высоким давлением приводит к контралатеральному и эпидуральному распространению. Анестезиология 2008; 109: 683–688.
- Tsui BC, Li LX, Pillay JJ: Техника нагнетания сжатого воздуха для стандартизации давления впрыска блока. Кан Дж. Анаэст 2006; 53: 1098–1102.
- Siegmueller C, Ramessur S: простой и недорогой способ измерения давления инъекции во время блокады периферического нерва.Анестезия 2011; 66: 956.
- Gerancher JC, Viscusi ER, Liguori GA, et al: Разработка стандартной формы примечания к процедуре блокады периферических нервов. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 67–71.
- Claudio R, Hadzic A, Shih H, et al: Давление инъекции анестезиологами во время симуляции блокады периферического нерва. Рег Анест Пейн Мед 2004; 29: 201–205.
- Theron PS, Mackay Z, Gonzalez JG, Donaldson N, Blanco R: животная модель «ощущения шприца» во время блокады периферического нерва.Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 330–332.
- Ip VH, Tsui BC: Практические концепции мониторинга давления инъекции во время блокады периферических нервов. Int Anesthesiol Clin 2011; 49: 67–80.
- Gadsden JC, Choi JJ, Lin E, Robinson A: Давление при открытии инъекции постоянно определяет контакт иглы с нервом во время блокады плечевого сплетения между чешуйками под ультразвуковым контролем. Анестезиология 2014; 120: 1246–1253.
- Tsui BC, Pillay JJ, Chu KT, Dillane D: Электрический импеданс, позволяющий отличить интраневральное от экстраневрального введения иглы в нервы свиньи во время прямого воздействия и ультразвукового контроля.Анестезиология 2008; 109: 479–483.
- Бирн К., Цуй BC: Практические концепции нервной стимуляции: импеданс и другие недавние достижения. Int Anesthesiol Clin 2011; 49: 81–90.
- Sauter AR, Dodgson MS, Kalvoy H, Grimnes S, Stubhaug A, Klaastad Ø: Текущий порог нервной стимуляции зависит от электрического импеданса ткани: исследование электрической стимуляции срединного нерва под контролем ультразвука. Анест Аналг 2009; 108: 1338–1343.
- Сайты BD, Spence BC, Gallagher JD, Wiley CW, Bertrand ML, Blike GT: характеристика поведения новичков, связанного с обучением периферической регионарной анестезии под ультразвуковым контролем.Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 107–115.
- Сайты BD, Taenzer AH, Herrick MD, et al: Частота системной токсичности местных анестетиков и послеоперационные неврологические симптомы, связанные с 12 668 блокадой нервов под ультразвуковым контролем: анализ из проспективного клинического реестра. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 478–482.
Травма плечевого сплетения | Johns Hopkins Medicine
Что такое плечевое сплетение?
Плечевое сплетение — это пучок нервов, который идет от нервных корешков в шейном (шее) и верхнем туловище (туловище) отделах спинного мозга (C5-T1), создавая сеть, которая соединяется с нервами руки.Эти нервы контролируют движения ваших запястий, кистей и кистей рук, позволяя вам поднять руку, набрать текст на клавиатуре или бросить бейсбольный мяч.
Нервы плечевого сплетения доходят до кожи и тоже являются сенсорными. Например, они сообщают вам, что сковорода, которую вы только что схватили рукой, слишком горячая, чтобы ее можно было удерживать.
Анатомия плечевого сплетения. Нервы, уходящие корнями в шею, проходят через плечи и вниз по рукам.
Анатомия плечевого сплетения
От корней нервы плечевого сплетения разветвляются и срастаются через плечо и вниз по руке, разделенные на несколько различных отделов: стволы, отделы, связки и ветви.Эти разделы не отличаются функционально, но помогают объяснить сложную анатомию плечевого сплетения.
Плечевое сплетение заканчивается пятью основными нервными ветвями, которые проходят вниз по руке:
- Кожно-мышечный нерв: Берет начало от нервных корешков C5-C7 и сгибает мышцы плеча и локтя.
- Подмышечный нерв: Стволы нервных корешков C5 и C6; он помогает плечу вращаться и позволяет руке оторваться от тела.
- Срединный нерв: Начинается от нервных корешков C6-T1 и обеспечивает движение предплечья и частей кисти.
- Лучевой нерв: Начинается от нервных корешков C5-T1 и контролирует различные мышцы плеча, локтя, предплечья и кисти.
- Локтевой нерв: Уходит корнями в C8-T1, он позволяет управлять мелкой моторикой пальцев.
Что такое травма плечевого сплетения?
Плечевое сплетение можно травмировать по-разному — от давления, стресса или слишком сильного растяжения.Нервы также могут быть разрезаны или повреждены в результате лечения рака или лучевой терапии. Иногда травмы плечевого сплетения случаются с младенцами во время родов.
Травмы плечевого сплетения приводят к отключению всего или части сообщения между спинным мозгом и рукой, запястьем и кистью. Это может означать, что вы не можете использовать руку или руку. Часто травмы плечевого сплетения также приводят к полной потере чувствительности в этой области.
Тяжесть травмы плечевого сплетения различается в зависимости от травмированной части нерва и степени травмы.У некоторых людей функции и самочувствие возвращаются в норму, в то время как у других может быть пожизненная инвалидность, потому что они не могут использовать или чувствовать часть своей руки.
Типы травм плечевого сплетения
Травмы плечевого сплетения классифицируются в зависимости от степени повреждения нервов и тяжести травмы.
Нейропраксия плечевого сплетения (растяжение)
Когда нервы растянуты до точки повреждения, это называется нейропраксией. Есть два основных пути возникновения этой травмы: сжатие и растяжение.При компрессионной травме корешок нерва плечевого сплетения сдавливается, обычно в результате вращения головы. Компрессионная нейропраксия — наиболее распространенная форма, обычно встречающаяся у пожилых людей.
Тракционная нейропраксия возникает при растяжении нерва, как правило, вниз. Эта травма встречается реже, чем компрессионная нейропраксия, но чаще встречается у подростков и молодых людей.
Эти виды травм часто называют «ожогами» плечевого сплетения или «укусами», в зависимости от того, является ли основным симптомом жжение или покалывание.Они также могут ощущаться как поражение электрическим током.
Разрыв плечевого сплетения
При разрыве плечевого сплетения сильное растяжение вызывает разрыв нерва частично или полностью. Это более серьезная травма, чем нейропраксия. Разрывы могут вызвать слабость в плече, руке или кисти и даже сделать некоторые мышцы непригодными. Эти травмы также могут быть связаны с сильной болью.
В зависимости от тяжести и локализации разрыва эти повреждения часто можно исправить хирургическим путем.
Неврома плечевого сплетения
Иногда при повреждении нервной ткани, например, в результате пореза во время операции, может образоваться рубцовая ткань, поскольку нерв пытается восстановить себя. Эта рубцовая ткань называется невромой и может привести к образованию болезненного узла на одном из нервов плечевого сплетения.
Лечение невромы плечевого сплетения включает хирургическое удаление рубцовой нервной ткани. Затем хирург либо закрывает нерв, либо прикрепляет его к другому нерву, чтобы предотвратить образование новой невромы.
Плечевой неврит
Плечевой неврит, также называемый синдромом Парсонажа Тернера, представляет собой редкое прогрессирующее заболевание нервов плечевого сплетения. Этот синдром вызывает внезапную сильную боль в плече и плече и прогрессирует от боли до слабости, потери мышц и даже потери чувствительности. Этот синдром обычно поражает плечо и руку, но он также может поражать ноги и диафрагму. Причина плечевого неврита неизвестна, но может быть связана с аутоиммунным ответом, вызванным инфекциями, травмой, родами или другими факторами.
Отрыв плечевого сплетения
Отрыв плечевого сплетения возникает, когда корешок нерва полностью отделен от спинного мозга. Эта травма обычно вызвана травмой, например, автомобильной или мотоциклетной аварией. Авульсии более тяжелые, чем разрывы, часто вызывают сильную боль. Поскольку сложно и обычно невозможно прикрепить корень к спинному мозгу, отрывы могут привести к постоянной слабости, параличу и потере чувствительности.
Причины травм плечевого сплетения
Травма плечевого сплетения при рождении (акушерская травма плечевого сплетения)
У младенцев нервы плечевого сплетения в плече уязвимы во время родов.Травма плечевого сплетения довольно часто встречается во время родов, случается от одного до двух родов на 1000. Более крупные дети при трудных родах через естественные родовые пути особенно подвержены этой травме, как и дети от матерей, страдающих диабетом.
Во время родов большие дети могут подвергаться повышенному риску травм плечевого сплетения. Когда голова ребенка отводится от плеча, нижележащие нервы плечевого сплетения могут быть повреждены. Младенцы в тазовом предлежании (нижний конец выходит вперед) и дети, у которых роды длятся необычно долго, также могут получить травмы плечевого сплетения.Дистоция плеча возникает, когда плечо временно застревает под лобком во время родов, и может привести к травме плечевого сплетения.
Повреждение плечевого сплетения при рождении обычно бывает одной из двух форм:
- Паралич Эрба : обычное повреждение нервов верхнего плечевого сплетения, вызывающее онемение и потерю подвижности плеча и неспособность согнуть локоть, поднять руку или поднести предметы ко рту.
- Паралич Клюмпке : менее распространенная травма, поражающая нижнее плечевое сплетение, приводящая к потере подвижности и / или чувствительности запястья и кисти, например, к невозможности пошевелить пальцами.
Степень тяжести этих травм может сильно различаться. Некоторые дети с родовыми травмами плечевого сплетения выздоравливают спонтанно, и большинство детей полностью или частично восстанавливают свои нормальные функции с помощью физиотерапии и трудотерапии. Меньшей группе потребуется хирургическое вмешательство для достижения хорошей функции. Ранняя диагностика и лечение могут улучшить долгосрочные результаты.
Причины травм плечевого сплетения у взрослых
У взрослых травмы плечевого сплетения имеют ряд причин, в том числе:
- Тупая травма: , например, падение или дорожно-транспортное происшествие.
- Спортивные травмы: , особенно в результате контактных видов спорта, таких как футбол.
- Огнестрельные ранения: пуля пронзает нервы или приближается к ним.
- Медицинская травма: нерв разрезан во время хирургической процедуры или поврежден инъекцией или положением тела во время операции.
- Рак: опухоль поражает плечевое сплетение.
- Лучевая терапия: Лучевая терапия в области поражения нервов.
Симптомы травмы плечевого сплетения
Симптомы зависят от того, где по длине плечевого сплетения возникают травмы и насколько они серьезны. Повреждения нервов, расположенных выше спинного мозга, в области шеи, затрагивают плечо. Если повреждены нервы, берущие начало ниже в плечевом сплетении, поражаются рука, запястье и кисть.
Общие симптомы травм плечевого сплетения:
- Онемение или потеря чувствительности в руке или руке.
- Неспособность управлять плечом, рукой, запястьем или кистью или двигать ими.
- Безвольно висит рука.
- Жжение, покалывание или сильная и внезапная боль в плече или руке.
Боль при травме плечевого сплетения может быть слабой или сильной, а также временной или хронической, в зависимости от типа и степени травмы. Например, простой растянутый нерв может болеть в течение недели или около того, а разрыв нерва может вызвать серьезную долговременную боль, которая может потребовать физиотерапии и, возможно, хирургического вмешательства.
Как диагностируется травма плечевого сплетения?
Медицинский работник осмотрит руку и руку и проверит чувствительность и функцию, чтобы помочь диагностировать травму плечевого сплетения.
Это другие часто используемые диагностические тесты:
- Рентген шеи и плечевого пояса для выявления переломов или других повреждений костей и плотных тканей вокруг нервов плечевого сплетения.
- Визуализирующие обследования, такие как МРТ или компьютерная томография, во время которых может вводиться контрастный краситель, чтобы показать повреждение нервов плечевого сплетения.
Эти тесты могут повторяться каждые несколько недель или месяцев, чтобы врач мог следить за вашим прогрессом.
Лечение травмы плечевого сплетения
Может ли травма плечевого сплетения зажить сама по себе?
Травмы плечевого сплетения не всегда нуждаются в лечении. Некоторые люди, особенно младенцы с родовой травмой плечевого сплетения или взрослые с нейропраксией, выздоравливают без какого-либо лечения, хотя для заживления травмы может потребоваться несколько недель или месяцев.
Определенные упражнения могут помочь в заживлении и функционировании, но более серьезные травмы могут потребовать хирургического вмешательства. При подозрении на травму плечевого сплетения необходимо незамедлительное обследование у врача.
Нехирургическое лечение травм плечевого сплетения
Легкие травмы плечевого сплетения хорошо поддаются сочетанию нехирургических методов лечения. Ваш врач может порекомендовать одно или все из следующего:
- Физическая терапия для изучения упражнений, которые могут помочь восстановить функции рук и кистей рук и улучшить диапазон движений и гибкость жестких мышц и суставов.
- Кремы или инъекции кортикостероидов для облегчения боли во время заживления.
- Вспомогательные приспособления , такие как скобы, шины и компрессионные манжеты.
- Лекарства для облегчения боли.
- Трудотерапия для отработки практических навыков, таких как одевание и приготовление пищи, в случаях, когда наблюдается сильная мышечная слабость, онемение и боль.
Хирургия плечевого сплетения
Травмы плечевого сплетения, которые не заживают сами по себе, могут потребовать хирургического вмешательства.Нервная ткань растет и заживает медленно, поэтому могут потребоваться месяцы или годы, чтобы увидеть результаты операции на плечевом сплетении.
Операции на плечевом сплетении должны проводиться в течение шести месяцев после травмы, чтобы иметь наилучшие шансы на выздоровление. Ваш хирург может порекомендовать следующие процедуры:
- Восстановление нерва: Восстановление разорванного нерва.
- Невролиз: удаление рубцовой ткани с поврежденного нерва для улучшения функции.
- Нервный трансплантат: здоровый нерв из другой части тела соединяет два конца отдельного нерва и направляет процесс заживления.
- Перенос нерва: прикрепляет менее важный, но все еще функциональный нерв к поврежденному нерву, создавая основу для нового роста.
- Перенос сухожилий и мышц: перемещение менее важного сухожилия или мышцы от одной части тела к руке для восстановления функции.
Ваш лечащий врач может помочь вам решить, подходите ли вы для операции.
Лечение родовой травмы плечевого сплетения
У младенцев, если после трех месяцев трудотерапии улучшения не наблюдается, консультация детского невролога и детского нейрохирурга может помочь определить, может ли ваш ребенок получить пользу от других вмешательств или хирургического вмешательства.До 1 из 10 детей с травмой плечевого сплетения потребуют некоторого хирургического вмешательства.
Немедленное вмешательство важно. Если травма произошла во время родов, лучшее время для операции — когда вашему ребенку от 4 до 9 месяцев, так как ожидание более года может ограничить уровень функции, которую может восстановить операция.
Последующее наблюдение
Поскольку нервы заживают медленно, восстановление после травмы плечевого сплетения может занять от нескольких недель до месяцев, в зависимости от степени тяжести. В это время часто необходимы регулярные сеансы физиотерапии для предотвращения атрофии мышц и контрактур.
Вам также могут потребоваться регулярные осмотры у невролога, чтобы следить за прогрессом и заживлением травмы плечевого сплетения, а также для снятия боли. Медицинские осмотры особенно важны для младенцев и могут потребоваться в течение двух лет после заживления травмы.
Каковы отдаленные последствия травм плечевого сплетения?
При тяжелых травмах плечевого сплетения может потребоваться немедленное хирургическое лечение, чтобы попытаться восстановить функцию. Без него у вас может быть постоянная инвалидность, и вы не сможете чувствовать или использовать руку или руку.
Если у вас травма плечевого сплетения, вызванная потерей чувствительности, будьте особенно осторожны при обращении с горячими предметами, бритвами, ножами или другими предметами, которые могут причинить вам вред. Травма плечевого сплетения может помешать вам почувствовать любую другую травму пораженного участка, поэтому вы можете не заметить, что получили травму.
Некоторые травмы плечевого сплетения могут привести к синдрому Хорнера, заболеванию, при котором поражаются определенные нервы симпатической нервной системы. Этот синдром может привести к опущению века, чрезмерно суженному зрачку и снижению потоотделения на одной стороне лица.Специфического лечения синдрома Хорнера не существует, но иногда лечение его первопричины может помочь облегчить симптомы.
Хроническая боль также может быть результатом травмы плечевого сплетения, особенно без своевременного лечения. Очень важно вместе со своим неврологом и физиотерапевтом найти способы помочь справиться с любой болью.
Повреждения плечевого сплетения в результате травмы часто возникают вместе с другими травмами в области шеи и плеча, включая переломы костей и вывих плеча.Чтобы получить наилучшие шансы на выздоровление, необходимо обратить внимание на все аспекты травмы.
Интраоперационная травма периферического нерва в колоректальной хирургии. Обновление
ВведениеИнтраоперационное повреждение периферического нерва (IPNI) — важное осложнение, которое нечасто упоминалось в контексте периоперационной заболеваемости. Хотя в некоторых статьях указывается частота от 0,3% до 1,5%, 2 его фактическая частота неизвестна, с одной стороны, из-за того, что она может варьироваться в зависимости от положения и хирургической специальности, а с другой — из-за того, что он редко упоминается в литературе, где ограничивается разнородной серией случаев.Несмотря на это, это потенциально серьезное осложнение с риском хронического неврологического повреждения1,3–5 и большими медицинскими и юридическими затратами2,5–12 В колоректальной хирургии диапазон подходов и хирургических позиций означает, что знание и публикация механизмы, вызывающие неврологические повреждения, особенно важны. Целью данной статьи является пересмотр имеющихся данных о IPNI в колоректальной хирургии с использованием открытого или лапароскопического доступа. С этой целью мы анализируем факторы, связанные с IPNI, как описано в литературе, а также его диагностику и эволюцию.
МетодПоиск литературы проводился в MEDLINE, PubMed и EMBASE по следующим ключевым словам: травма периферического нерва, позиционная колоректальная хирургия, лапароскопическая колоректальная хирургия, травма плечевого сплетения и бедренная невропатия. Были отобраны статьи на английском и испанском языках, которые включали взрослых пациентов, прооперированных с использованием открытой или лапароскопической колоректальной хирургии с 1993 по 2014 год. Из 78 статей 19 были отобраны для этого пересмотра. К ним относятся 3 систематических пересмотра, 12 серий случаев и 4 оригинальных статьи.Данные случаев и аспекты, связанные с их диагностикой, лечением и профилактикой, были взяты из всех этих документов. 59 исследований были исключены, потому что они охватывали пациентов, прооперированных по другим специальностям, с другими предметами или с прямыми повреждениями нервов во время операции.
Результаты ЭтиологияС тех пор, как Герберт Седдон систематизировал повреждения периферических нервов в 1942 г., 13,14, эти повреждения были классифицированы на 3 типа в соответствии с их морфологическими характеристиками.Нейропраксия — это закупорка нервного соединения без структурных повреждений, которая обычно восстанавливается через 4–6 недель. Аксонотмезис заключается в разрыве аксона, при этом перинейрональная соединительная ткань остается нетронутой. Хотя в большинстве случаев спонтанная регенерация происходит в течение нескольких недель, может потребоваться хирургическое лечение.15 Нейротмезис включает в себя полное рассечение аксона и элементов соединительной ткани, предотвращающее спонтанную регенерацию. Эти пациенты теряют функцию нерва (двигательную или чувствительную) и требуют хирургического вмешательства для их восстановления.16,17
Основными механизмами, вызывающими ИПНИ, являются положение пациента и продолжительность операции. 17,18 Продолжительность операции — это время, в течение которого расслабление мышц и отсутствие боли облегчают травмы из-за растяжения и расслабления. .19 Хотя периферические нервы эластичны20,21 и могут выдерживать растяжение до 6–10% своей длины, 22–25 усиление тракции вызывает дисфункцию из-за блокирования передачи аксонов, снижения внутриневрального кровотока и гистологического повреждения.22,26–30 Тем не менее, IPNI может возникать даже у пациентов, которые подвергались необходимым постуральным мерам во время вмешательства. Перенесенная ранее диабетическая нейропатия, заболевание периферических сосудов11,17,31,32 и недоедание с отсутствием подкожной подкожной жировой прокладки являются предоперационными факторами, которые делают пациентов более подверженными IPNI из-за сжатия или растяжения.31,33 Другими способствующими факторами являются никотинизм, алкоголизм и дефицит витамина B12, 4,11,34 или интраоперационные факторы, такие как гипотензия, гипотермия, 11,31 и гепаринизация.1,35
Лапароскопическая хирургияЛапароскопическая колоректальная хирургия связана с более высоким риском IPNI, чем открытая операция (3,2% против 0,2%). 1 Основная причина заключается в том, что использование лапароскопии в инфрамезоколической хирургии часто требует положения Тренделенбурга во время операции длительное время для облегчения опускания петель тонкой кишки в надмезобоязненный отдел.
При хирургии левой толстой кишки и прямой кишки пациента помещают с полуразогнутыми бедрами, согнутыми под углом примерно 45 ° коленями и опорой для ног, чтобы предотвратить сдавливание подколенной ямки.35 Из-за бокового наклона и положения Тренделенбурга необходимы подголовники и боковые ограничители на уровне плеч, чтобы не дать пациенту спуститься с операционного стола. Некоторые опубликованные случаи относятся к повреждающему эффекту из-за сжатия ограничителя на плечевом сплетении36. Руки удерживаются за туловище тканевыми лентами с правой стороны, а при отведении — с левой. Во время перинеального периода абдоминоперинеальной ампутации это положение изменяется путем сгибания бедер при литотомии (положение Ллойда-Дэвиса) 37, чтобы обеспечить доступ промежности к прямой кишке.
При хирургии правой толстой кишки пациента помещают в положение лежа на спине, ноги разведены и слегка согнуты на опорах для ног, левый латеральный наклон анти-Тренделенбурга. Левая рука прижимается к туловищу, а правая кладется на опору для рук при отведении. Описаны травмы нервных ветвей с отведением более чем на 90 ° или с противоположным поворотом шеи.38 Боковые ограничители необходимо устанавливать на уровне плеч, чтобы предотвратить чрезмерное сжатие; нога поддерживает функцию хвостового упора.
Пересмотр библиографии с 1993 г. по настоящее время показывает 20 описанных случаев нервных повреждений при колоректальной лапароскопической хирургии (Таблица 1). Из всех них 17 произошли в плечевом сплетении4,7, в то время как остальные относятся к конкретному повреждению его терминальных нервов: срединного, мышечно-кожного и подмышечного нервов.1,39 Во время лапароскопического доступа не было описано IPNI в нижних конечностях. Средний возраст пациентов составляет 50 лет (диапазон 21–77 лет) со средним ИМТ 24,2 кг / м2 (диапазон 19–28).Продолжительность операции по поводу развития плексопатии варьировала от 90 до 335 минут. Различные колоректальные операции, в которых это описано, показаны на рис. 1. Во всех случаях пациент находился в положении Тренделенбурга; с отведением рук под углом 80 ° в 7 случаях и прижатыми к туловищу в 3 случаях. Травмы обычно возникают в левом сплетении, которое совпадает с отведенной рукой.
Открытая хирургияЧастота IPNI после лапаротомии варьируется по данным различных исследований от 0.2% 1–0,17% .35 Хотя может возникать невропатия плечевого сплетения, связанные с ней травмы обычно поражают нижние конечности и возникают в результате использования самовтягивающихся инструментов и положения литотомии.
Самоудерживающиеся сепараторы — важные инструменты для облегчения воздействия при открытой колоректальной хирургии. Они состоят из прочной рамы, на которой закреплены сменные клапаны, отводящие стенку и внутренние органы. Расположение боковых клапанов самоудерживающегося сепаратора может повредить бедренный нерв, 40–43 вызывая ишемию44, сдавливая поясничную мышцу на нерве.45,46 Goldman и др. 41 утверждают, что самоудерживающийся сепаратор увеличивает частоту послеоперационной бедренной нейропатии более чем в 10 раз.
Положение для литотомии облегчает обнажение промежности, поэтому оно широко используется в проктологии. Это полезно для доступа к задней поверхности прямой кишки во время эндоректального и комбинированного доступа при абдоминоперинеальной ампутации.35 Это положение является признанной причиной невропатии нижних конечностей, 47 из-за растяжения нервов с отведением и принудительной внешней ротацией бедра или сдавление на уровне паховой связки.48
Хотя это спорный вопрос, конституция тела, продолжительность операции и поперечные разрезы 45,49 считаются возможными факторами, связанными с IPNI в открытой хирургии. В таблице 2 представлены пересмотренные случаи, опубликованные с 1994 г. Видно, что из 31 описанного случая 29 относятся к нейропатии нижних конечностей, из которых 23 относятся к бедренному сплетению, а остальные — к седалищному, подколенному, малоберцовые и большеберцовые. нервы. Средний возраст пациентов — 50 лет (от 21 до 76 лет), средний ИМТ — 26.2 кг / м2 (диапазон 16,7–36,5 кг / м2). Продолжительность операции по поводу развития плексопатии от 90 до 684 мин. Различные описанные колоректальные вмешательства показаны на рис. 1.
Невропатия верхней конечностиНевропатия плечевого сплетения C5-D1 имеет опубликованную частоту, которая колеблется от 0,9% 50 до 6,7% по данным Brill и Walfisch, 3 и второе по распространенности периоперационное повреждение нерва. 8,9
Длинная траектория сплетения от шеи до руки, а также его положение проксимальнее шейного позвонка и дистальнее подмышечной фасции делают его особенно уязвимым для тракции и растяжения. растягивающие травмы.16–18,51–53 От своего происхождения сплетение проходит через надключичную ямку между средней и передней лестничными мышцами, затем проходит под ключицей и достигает подключичной ямки, где 3 ствола, на которые делится сплетение, сопровождают подключичную сосудистую систему. пучок (рис. 2).
Плечевая плексопатия характеризуется изменением чувствительности, которое с разной степенью интенсивности может влиять на различные туловищные территории верхней конечности (рис. 3). Хотя возможна полная потеря чувствительности, пациенты часто описывают состояние от онемения и парестезий до сильной боли (Таблица 3).Костно-сухожильные рефлексы корней C5-D1 (двуглавой [C5-C6], трехглавой [C7] и шилорадиальной [C6]) корней) могут быть потеряны. Моторный знак принимает форму мышечной слабости разной степени.
Паралич верхнего ствола (Эрба): это вызвано поражением корней C5-C6, а иногда и C7. Пациент имеет прямую руку в приведении и внутреннем вращении, а запястье согнуто, показывая ладонь. В результате получается поза, характерная для «нищего». 54 Дефицит чувствительности присутствует на боковой поверхности всей верхней конечности.55
Травма нижней части туловища (паралич Клюмпке): встречается реже, чем травма верхней части туловища, и возникает из-за повреждения корней C8-D1, вызывающего паралич кисти и пальцев, который иногда сопровождается гипестезией ладони. Если корень D1 поражен близко к шейному симпатическому стволу, это может быть связано с синдромом Хорнера с птозом, миозом и лицевым ангидрозом.55,57
Учитывая компрессионное происхождение повреждений плечевого сплетения, часто травмируются несколько терминалей одновременно, хотя у одного из них могут преобладать клинические признаки.Дифференциальный диагноз с чистым IPNI плечевого сплетения важен, поскольку прогноз для последнего обычно лучше.58
Navarro-Vicente et al.1 описывают 2 случая IPNI, вызванного повреждением мышечно-кожных и подмышечных нервов. Поражение кожно-мышечного нерва обычно проявляется слабостью при сгибании локтя, парестезиями на лучевой стороне руки и потерей двуглавого рефлекса. При повреждении подмышечного нерва обычно выявляются атрофия и онемение подмышечного нерва в области дельтовидных мышц, иногда сопровождающееся слабостью руки при отведении.
Mizuno et al.39 относятся к повреждению срединного нерва во время лапароскопической сигмоидэктомии. Повреждение этой ветви плечевого сплетения началось с парестезий в области возвышения тенара (рис. 3) и слабости при движении клешни между первым и вторым пальцами руки.
Хотя никаких упоминаний о колоректальной хирургии не было описано, повреждение локтевого нерва, тем не менее, является одним из наиболее частых при лапароскопическом доступе.59 Клинически оно обычно проявляется онемением локтевой половины кисти, сопровождающимся слабостью в суставах. сгибание между 4-м и 5-м пальцами.С другой стороны, лучевая невропатия проявляется как «свисающая рука» со слабостью в разгибании запястья и пальцев (Таблица 3).
Плечевая плексопатия обычно вызывает нейропраксию с симптомами, которые проходят через 2–7 месяцев, 3,31,32,51 с постепенным выздоровлением, сначала сенсорным, а затем моторным3. Бен-Давид и Шталь предположили, что больным диабетом требуется более длительное время восстановления.32
Невропатия нижних конечностейГолень или бедренный нерв (L2 – L4) берет начало в поясничном сплетении. Он выходит из нижней трети большей поясничной мышцы, а затем спускается в таз между подвздошной и поясничной мышцами.Он входит в бедро за паховой связкой, прикрываясь поясничной фасцией. На этом уровне нерв, поскольку он поверхностен с ненадежной васкуляризацией, 60 уязвим для сжатия (рис. 4).
Он иннервирует четырехглавую мышцу и получает чувствительность от переднемедиальной поверхности бедра и ноги. Описанная частота повреждения бедренного нерва составляет 0,12% .35 Когда он поврежден, обычно первым признаком является то, что пациент падает, когда начинает ходить61 (Таблица 4). Если травма была вызвана компрессией на проксимальном уровне в поясничном сплетении или тазе (сгибание бедра или самоудержание), симптомами будут слабость в разгибании колена, сгибание бедра, гипестезия и слабый рефлекс надколенника.62 Если травма вызвана тем, что нерв выходит из таза под паховой связкой, 43 это можно отличить от травмы таза только сохранением сгибания бедра. 63 Травмы бедра могут проявляться в виде двигательной недостаточности или изолированной сенсорной недостаточности. 43
Бедренный нерв особенно уязвим для травм на его пути через таз64; при этом он васкуляризируется из подвздошно-поясничной артерии и глубокой огибающей подвздошной артерии. Однако существует заметная разница в васкуляризации левого и правого нервов.Таким образом, правый бедренный нерв получает большую васкуляризацию от глубокой огибающей подвздошной артерии, а также ветвей четвертой и пятой поясничных артерий, что делает левый нерв более уязвимым для травм.64
Латеральный кожно-бедренный или бедренно-кожный нерв (L2 – L3) проходит вдоль поясничной мышцы перед тем, как войти в бедро. Этот нерв полностью чувствителен, поэтому, если он сдавлен в брюшной или паховой области, это вызывает жгучую боль, онемение и парестезии в области бедра, которую он иннервирует (рис.5). Эти симптомы, называемые парестетической мералгией, усиливаются при ходьбе и обычно исчезают самопроизвольно.65
Запирательный нерв (L2 – L4) собирает чувствительность внутренней части бедра и иннервирует приводящие мышцы ног. Невропатия запирательного нерва характеризуется слабостью и атрофией приводящих мышц бедра, сопровождающимися гипестезией и парестезиями на медиальной стороне бедра (рис. 5). Он может быть поврежден с обеих сторон, если нерв растянут из-за отведения при длительном внешнем вращении бедра.66 Чтобы снизить риск этого, рекомендуется одновременно сгибать бедро при позиционировании пациента. 20 Другими возможными механизмами, вызывающими травмы, являются хирургия опухоли таза67,68 или наличие запирательной грыжи (Таблица 4).
Седалищный нерв (L4 – S3) может быть сдавлен тазовым кровотечением как осложнение лапаротомии68 или прямого раздавливания нерва в ягодичной области во время анестезии или при длительном лежании на твердой поверхности, 19,69 или из-за сильного сгибания бедра, которое растягивает нерв при литотомии пациента (рис.5).
В результате седалищной невропатии возникает гипестезия на внешней стороне голени и стопы, за исключением лодыжки. Это также вызывает парестезию и атрофию мышц сгибателей колена (задняя часть бедра) и всех мышц ниже колена (выворот и инверсия, подошвенное и дорсальное сгибание стопы) вместе со снижением ахиллова рефлекса.
Общий малоберцовый или наружный седалищный подколенный нерв (L4-S2). Он начинается латерально в головке малоберцовой кости как ветвь седалищного нерва.На этом уровне он может быть травмирован в результате сдавливания опорами для ног.19 Эта травма вызывает гипестезию задней части стопы и дистальной стороны ноги. Он также вызывает парез тыльного сгибания и выворота голеностопного сустава, что приводит к появлению лошадиных ступней и ступенчатой походке.
ДиагнозПослеоперационный диагноз IPNI требует от хирурга высокой степени подозрительности. Боль в плече, вызванная плечевой плексопатией, часто может быть ошибочно приписана остаточному пневмоперитонеуму или мышечно-сухожильным травмам; Первым признаком травмы бедренного нерва может быть падение пациента при ходьбе.70 По всем этим причинам особое внимание в послеоперационном периоде необходимо уделять симптомам онемения и слабости в конечностях, особенно если они несимметричны.
Неврологическое обследование должно включать подробный анамнез и оценку моторных и сенсорных функций нервных корешков.17,71 Чтобы подтвердить травму, определить ее уровень и оценить ее интенсивность. Это обследование может быть дополнено электронейрограммой и электромиограммой.72 Характеристики нервной проводимости (латентный период, амплитуда и скорость) используются для диагностики IPNI и определения его прогноза и степени тяжести.Также полезно дифференцировать IPNI из-за растяжения нерва от острого плексита (синдром Парсонажа-Тернера) .31 Типичные изменения деиннервации проявляются не раньше, чем через 2–3 недели после травмы, так что определение до этого времени определит ранее существовавшее физиологическое состояние нерва.54
Дополнительные исследования изображений могут потребоваться для исключения органических заболеваний, таких как периневральные гематомы (КТ черепа или магнитно-резонансная томография позвоночника).
ПрофилактикаЧтобы предотвратить IPNI во время лапароскопических хирургических вмешательств, следует сократить продолжительность операции и оптимизировать положение пациента.Следует избегать отведения руки более чем на 80 °, по возможности удерживая руку на туловище. Локти следует слегка согнуть, чтобы снять напряжение в плечевом сплетении и срединном нерве, а также следует избегать супинации предплечья.18,73 Голову следует держать в нейтральном положении, чтобы шея не поворачивалась или не чрезмерно растягивалась, 50 и ограничители не следует использовать на плечах, так как они могут сдавливать головку плечевой кости и акромиально-ключичный сустав относительно плечевого сплетения.17,33,51–53,74
В последнее время начали применяться новые ограничивающие устройства. Опоры для ног типа «шестигранник» выполняют двойное назначение. С одной стороны, они способствуют каудальной опоре стопы, так что вес ног приходится на пятку и подошву стопы, а не на подколенную ямку. Это предотвращает сжатие малоберцового нерва и сжатие венозного возврата. С другой стороны, в любое время во время операции эти опоры для ног позволяют хирургу свободно изменять состояние флексоабдукции бедра.35 Вакуумные мешки с фасолью — это ограничивающие устройства, которые адаптируются к анатомии пациента, позволяя удерживать плечи, удерживая руку прижатой к телу и поддерживая туловище и живот при боковых движениях.
Некоторые авторы описали меры, необходимые для предотвращения травм поясничного и крестцового нервов при открытых операциях на брюшной полости. Самоудерживающиеся втягивающие клапаны должны быть как можно короче, чтобы обеспечить правильное втягивание брюшной стенки45 без растяжения поясничной мышцы.46 Под клапаны могут быть помещены прокладки, чтобы смягчить оказываемое ими давление, 75 проверять пульс на бедренной кости после их установки 43,44 и регулярно проверять положение клапанов во время операции. При использовании литотомической позиции бедро нельзя сгибать, отводить или поворачивать наружу, чтобы предотвратить сдавливание нервов под паховой связкой.61 Когда хирург и ассистент работают с одной стороны от пациента, они не должны опираться на него. отведена верхняя конечность, так как это может увеличить отведение.
ЛечениеЛечение IPNI должно начинаться как можно скорее, чтобы обеспечить оптимальное выздоровление. 43,76,77 Этим пациентам необходимо лечить физиотерапевтическими процедурами, включая пассивные мышечные упражнения, растяжку и гальваническую стимуляцию для предотвращения мышечной атрофии. Гипоэстетические зоны должны быть защищены, чтобы предотвратить травмы, которые пациент не замечает. При невропатической боли требуются специальные препараты, такие как габапентин, прегабалин, амитриптилин и топирамат.74,76
В послеоперационный период необходимо проводить регулярные неврологические осмотры; если через 3 или 4 месяца после травмы нет восстановления, будет выполнено хирургическое обследование9,42,44,49,62,78, чтобы оценить возможность восстановления, трансплантата или невролиза.9 Интраоперационная оценка потенциалов действия нервов в поврежденных конечностях может помочь решить, следует ли использовать невролиз или резекцию трансплантатом.9,78
Прогноз IPNI зависит от поврежденного нерва, интенсивности давления и его продолжительности.43 В большинстве случаев выздоровление полное, особенно при мышечном дефиците 41–43,79,80, хотя симптомы боли или остаточной парестезии могут сохраняться, особенно у пациентов с диабетом.32 Goldman et al.41 сообщили, что общий показатель выздоровления составляет 94%. в большой группе из 282 пациентов, в отличие от 6% пациентов, у которых симптомы сохранялись через 116 дней после операции.
ВыводыВо время операции отсутствие боли и мышечного расслабления способствует повреждению нервов из-за растяжения и растяжения.
Обзор литературы по IPNI показал, что в колоректальной хирургии нейропатия чаще всего возникает при использовании лапароскопического доступа, в основном плечевого сплетения. При открытой колоректальной хирургии описанные случаи относятся к седалищной и бедренной невропатии, которая обычно связана с использованием самовтягивающихся сепараторов и литотомической позиции.
Для раннего выявления этого послеоперационного осложнения требуется высокий уровень диагностической подозрительности, чтобы можно было начать соответствующее реабилитационное лечение.
ФинансированиеДанное исследование не получало поддержки в виде грантов.
Конфликт интересовАвторы не заявляют о конфликте интересов.
Периоперационные повреждения периферических нервов | BJA Education
Периоперационное повреждение периферического нерва (ППНН) вызывает значительную заболеваемость пациентов и является основной причиной судебных тяжб, связанных с анестезией.
Механизмы повреждения включают сдавление, растягивающую ишемию, прямую травму нерва и токсичность местного анестетика.
Гипертония, курение и сахарный диабет связаны с ИППП и могут объяснить, почему у некоторых пациентов развивается повреждение нервов, несмотря на адекватные меры предосторожности.
Клиническое обследование, электромиография, исследования нервной проводимости и магнитно-резонансная томография позволяют определить характер травмы.
Знание об анатомической уязвимости периферических нервов позволяет принимать эмпирические меры предосторожности для предотвращения травм в отсутствие надежных рекомендаций, основанных на фактах.
Периоперационные повреждения периферических нервов (ППНН) осложняют как общую, так и регионарную анестезию. Два анализа закрытых претензий ASA, проведенные с разницей в десять лет, показывают, что повреждение нерва, связанное с анестезией (локтевой нерв 28%, плечевое сплетение 20%, корешки пояснично-крестцового нерва 16% и спинной мозг 13%) составили 15% и 16% от общего числа претензий, соответственно, что делает его третьей по частоте причиной судебных тяжб, связанных с анестезией. 1 PPNI потенциально может привести к серьезным осложнениям у пациента и серьезным страданиям для медицинской бригады, столкнувшейся с потенциально затяжным судебным разбирательством.В случае регионарной анестезии периферические нервы могут быть повреждены непосредственно в результате применения техники анестезии. 2 Однако болезни, влияющие на микрососудистую сеть нервов, неправильное периоперационное позиционирование и прокладку (считается обязанностью анестезиолога в большинстве случаев халатности), жгуты и характер операции также могут способствовать или усугублять PPNI. 3 Этиология PPNI дополнительно осложняется тем фактом, что длительное пребывание в больнице было связано с повреждением периферических нервов.Клинические проявления PPNI могут проявиться только через 48 часов после операции, что может поставить под сомнение причину травмы.
Заболеваемость
Точную частоту PPNI определить сложно из-за неоднородности и качества исследований. Ретроспективный обзор общих хирургических пациентов, за исключением тех, у кого была блокада нейроаксиального или периферического нерва, показывает, что частота составляет 0,14%. Заболеваемость 0,11% была обнаружена в исследовании, которое не исключало этих пациентов.В ретроспективном обзоре, учитывающем широкую популяцию хирургов, частота PPNI составляет 0,03% (112 пациентов из 380 680). 3 Частота локтевой нейропатии составляет 0,037%, а нейропатии нижних конечностей в положении литотомии — 0,028–1,5%. Смешивающими факторами являются определение PPNI (постоянный против переходного процесса и время начала в связи с операцией), характер операции, факторы пациента, метод анестезии и тот факт, что ретроспективные обзоры страдают от занижения сведений, в то время как судебно-медицинские базы данных может переоценить частоту ИППП из-за завышения данных.
Постоянное неврологическое повреждение после блокады периферического нерва независимо от метода (под контролем УЗИ или традиционными методами) встречается редко. 4 Методы под контролем ультразвука снижают риск внутрисосудистой инъекции, но не снижают частоту неврологических повреждений. Преходящая парестезия может возникать у 15% пациентов после блокады периферического нерва с разрешением 99% в течение 1 года. В проспективном исследовании было обнаружено, что частота стойких неврологических повреждений составляет 2.4 из 10 000 блокад периферических нервов. Однако в тех случаях, когда ППНИ возникает после проведения блокады нерва, возникает вопрос, является ли анестезиологическое вмешательство причинным фактором травмы. 5
Этиология и предрасполагающие факторы
Периферические нервы состоят из аксонов нейронов, находящихся в центральной нервной системе. Отдельные аксоны имеют миелиновую оболочку и шванновские клетки, окруженные эндоневрием, который образует непрерывную трубку вокруг аксона от его истока в спинном мозге до точки, где он синапсируется.Ряд аксонов (нервных волокон) организован в пучки, окруженные слоем соединительной ткани, периневрием. Количество пучков увеличивается, а их диаметр уменьшается от проксимального к дистальному направлению по мере увеличения стромальной ткани более дистально. Сам периневрий окружен эпиневрием. Эндоневрий действует как селективный барьер и продуцирует эндоневральную жидкость (похожую на спинномозговую жидкость), которая окружает аксон. Периферический нерв имеет внешнее сплетение сосудов в эпиневриальном пространстве, которое пересекает периневрий и анастомозирует с внутренней циркуляцией эндоневрия (рис.1).
Рис. 1
Схематическое изображение периферического нерва.
Рис. 1
Схематическое изображение периферического нерва.
Механизмы, которые могут привести к PPNI: Предрасполагающие факторы можно классифицировать следующим образом:
Прямое повреждение нерва — в результате хирургического вмешательства, травмы иглой, вызванной применением регионарной анестезии или катетером периферического нерва. Тупые иглы с меньшей вероятностью проникают в более жесткий периневрий, окружающий более широко рассредоточенные пучки.Это анатомическое расположение, которое происходит в дистальных отделах нервов, может объяснить тот факт, что нервное повреждение не всегда возникает в результате эпиневриальной инъекции.
Растяжение и сжатие — плохая прокладка и положение конечностей, использование жгутов и хирургических ретракторов.
Ишемия — это часто последний распространенный путь повреждения нерва и может быть вызван в основном жгутом, длительной неподвижностью, гематомой, окружающей нерв, и местными анестетиками.
Токсичность вводимых растворов — местные анестетики могут вызывать цитотоксическое повреждение аксонов, особенно если раствор вводится внутрипучковой инъекцией. Высококонцентрированные растворы и длительное воздействие предрасполагают к повреждению нервов.
Синдром двойного сдавливания — компрессионное повреждение, возникающее вдоль нерва, делает нерв менее устойчивым к сжатию в том же или во втором локусе. Следовательно, нервы с ранее существовавшим повреждением или сдавлением (например, пациенты с сахарным диабетом или пациенты, страдающие ревматоидным артритом с нестабильными суставами) подвергаются большему риску второго, возможно, субклинического инсульта, приводящего к необратимому повреждению нерва.
Неизвестные факторы
Комбинация вышеперечисленных факторов
Хирургические факторы: нейрохирургия, кардиохирургия, желудочно-кишечная хирургия и ортопедическая хирургия связаны с более высокой частотой возникновения PPNI.
Факторы, влияющие на пациента: артериальная гипертензия, сахарный диабет и курение вызывают микрососудистые изменения, которые могут сделать этих пациентов более восприимчивыми к ИППН. Синдром «двойного раздавливания» из-за нарушения гомеостаза нейронов также может играть роль у этих пациентов.Существующие ранее периферические невропатии могут предрасполагать к ИППН. Анатомические аномалии, особенно в грудной апертуре и в локтевом суставе, также могут предрасполагать пациентов к ИППП.
Факторы анестезии: общая и эпидуральная анестезия связаны с более высокой частотой возникновения PPNI по сравнению с контролируемой анестезиологической помощью у седативных пациентов, когда пациент мог изменить свое положение во время операции.
Периоперационные факторы: гиповолемия, обезвоживание, гипотензия, гипоксия, электролитные нарушения и гипотермия были вовлечены в развитие PPNI.
Классификация повреждений периферических нервов
Наиболее широко распространенная классификация повреждений нервов описана Seddon 6 (нейропраксия, аксонотмезис и нейротмезис) и Sunderland 7 (травмы нервов 1–5 степени). Патофизиологические признаки описаны в таблице 1.
Таблица 1Классификация повреждений периферических нервов
Seddon . | Сандерленд . | Патофизиология . |
---|---|---|
Нейропраксия (компрессия) | Тип 1 | Локальное повреждение миелина с сохранением нерва |
Аксонотмезис (раздавливание) | Тип 2 | Прерывность аксонов потеряна. Эндоневрий, периневрий и эпиневрий остаются неизменными. Нарушение целостности аксонов с валлеровской дегенерацией из-за нарушения аксоплазматического потока |
Тип 3 | Тип 2 с эндоневриальным повреждением | |
Тип 4 | Тип 2 с эндоневриальным и периневриальным повреждением, но интактный | эпиневрийТип 5 | Полное физиологическое нарушение всего нервного ствола.Необходимо раннее хирургическое вмешательство. Прогноз под контролем |
Seddon . | Сандерленд . | Патофизиология . |
---|---|---|
Нейропраксия (компрессия) | Тип 1 | Локальное повреждение миелина с сохранением нерва |
Аксонотмезис (раздавливание) | Тип 2 | Прерывность аксонов потеряна. Эндоневрий, периневрий и эпиневрий остаются неизменными.Нарушение целостности аксонов с валлеровской дегенерацией из-за нарушения аксоплазматического потока |
Тип 3 | Тип 2 с эндоневриальным повреждением | |
Тип 4 | Тип 2 с эндоневриальным и периневриальным повреждением, но интактный | эпиневрийТип 5 | Полное физиологическое нарушение всего нервного ствола. Необходимо раннее хирургическое вмешательство. Прогноз под надежной защитой |
Классификация повреждений периферических нервов
Seddon . | Сандерленд . | Патофизиология . |
---|---|---|
Нейропраксия (компрессия) | Тип 1 | Локальное повреждение миелина с сохранением нерва |
Аксонотмезис (раздавливание) | Тип 2 | Прерывность аксонов потеряна. Эндоневрий, периневрий и эпиневрий остаются неизменными. Нарушение целостности аксонов с валлеровской дегенерацией из-за нарушения аксоплазматического потока |
Тип 3 | Тип 2 с эндоневриальным повреждением | |
Тип 4 | Тип 2 с эндоневриальным и периневриальным повреждением, но интактный | эпиневрийТип 5 | Полное физиологическое нарушение всего нервного ствола.Необходимо раннее хирургическое вмешательство. Прогноз под контролем |
Seddon . | Сандерленд . | Патофизиология . |
---|---|---|
Нейропраксия (компрессия) | Тип 1 | Локальное повреждение миелина с сохранением нерва |
Аксонотмезис (раздавливание) | Тип 2 | Прерывность аксонов потеряна. Эндоневрий, периневрий и эпиневрий остаются неизменными.Нарушение целостности аксонов с валлеровской дегенерацией из-за нарушения аксоплазматического потока |
Тип 3 | Тип 2 с эндоневриальным повреждением | |
Тип 4 | Тип 2 с эндоневриальным и периневриальным повреждением, но интактный | эпиневрийТип 5 | Полное физиологическое нарушение всего нервного ствола. Необходимо раннее хирургическое вмешательство. Прогноз под контролем |
Клиническая картина повреждений периферических нервов
ИППП может приводить к сенсорному (анестезия, парестезия, гипестезия, гиперестезия и боль в областях, снабжаемых пораженными нервами) и / или двигательной недостаточности (парез или даже паралич пораженных мышц).Могут возникнуть вегетативная дисфункция и трофические изменения, что приведет к сильной невропатической боли. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что травмы нервов верхних конечностей встречаются чаще, чем травмы нижних конечностей (60/40). Симптомы и признаки зависят от конкретного поврежденного нерва.
Повреждения периферических нервов верхней конечности
Повреждение локтевого нерва (C7, C8 – T1)
Заболеваемость = 0,037%.
Предрасполагающие факторы
Поверхностный характер и непосредственная близость локтевого нерва к медиальному мыщелку делают это наиболее частым периоперационным повреждением нерва.Это в три раза чаще встречается у мужчин, что позволяет предположить, что анатомическая предрасположенность может играть роль в этом повреждении нерва (у мужчин более крупный бугорок и меньше жировой ткани, защищающей нерв). Часто у пациентов наблюдается субклиническая невропатия, которая в послеоперационном периоде обостряется. Это было продемонстрировано при обнаружении аномальных исследований нервной проводимости (NCS) в противоположной руке. Средний возраст составляет 50 лет, и симптомы могут проявляться через 28 дней после операции.
Механизм поражения
Прямое давление на локтевую борозду в локтевом суставе и длительное сгибание предплечья считаются наиболее частыми причинами травм.В некоторых случаях травма может произойти, несмотря на то, что локти наложены подушечками, возможно, в результате субклинической травмы уже поврежденного нерва.
Клиническая картина
Обычно характеризуется покалыванием или онемением в мизинце, а также слабостью, связанной с отведением, приведением пальцев или и тем, и другим. При осмотре кисти выявляется перерастяжение пястно-фаланговых суставов и сгибание в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах безымянного пальца и мизинца (локтевой коготь).
Травма плечевого сплетения (C5 – T1)
Заболеваемость = 0,2–0,6%.
Предрасполагающие факторы
Поверхностный характер сплетения, проходящего между двумя фиксированными точками (межпозвонковое отверстие и подмышечное влагалище), и его прохождение через ограниченное пространство между ключицей и первым ребром, а также близость к ряду подвижных костных структур делают его уязвимым к травмам.
Механизм поражения
Это результат сжатия, растяжения или прямой травмы в результате регионарной техники.Сдавливание ключицы может происходить во время ретракции средней стернотомии или в положении латерального пролежня с компрессией на грудную клетку и головку плечевой кости. Отведение руки, внешнее вращение со смещением плеча назад, вызывает значительное растяжение корней верхнего плечевого сплетения. Тот же эффект наблюдается при сильном отведении руки (> 90 °).
Клиническая картина
Если нервные корешки C5–6 поражены сильным поражением, приводящим к поражению кожно-мышечных, подмышечных и надлопаточных нервов, рука свешивается сбоку, вращается медиально и пронатируется, что называется положением «подсказки официанта».Поражения C8 – T1 в основном поражают мелкие мышцы руки, что приводит к появлению когтеобразной кисти и онемению локтевого сустава.
Повреждение лучевого нерва (C5 – T1)
Предрасполагающие факторы
Отходящий от заднего канатика лучевой нерв проходит вдоль спиральной борозды плечевой кости, в которой он чаще всего повреждается.
Механизм поражения
Жгуты / манжеты для измерения артериального давления, сдавление экрана пациента или подлокотник, расположенный на неправильной высоте, создающей ступеньку, являются наиболее частыми периоперационными причинами этого повреждения нерва.
Клиническая картина
Эта травма классически проявляется в виде провисания запястья и онемения по задней поверхности нижней части руки, задней поверхности предплечья и различной небольшой площади на тыльной стороне кисти и боковых трех с половиной пальцах.
Повреждение срединного нерва (C5 – T1)
Механизм поражения
Прямое повреждение нерва в результате регионарной техники, инвазивных процедур вокруг локтя и компрессия в запястном канале обычно являются причиной повреждения этого нерва.
Клиническая картина
Повреждение срединного нерва приводит к парестезии на ладонной стороне боковых трех с половиной пальцев. Моторные проявления включают: слабость отведения и оппозиции большого пальца, слабое сгибание запястья и удержание предплечья в супинации. Мышцы возвышения тенара истощаются, а рука кажется сплющенной.
Повреждение подмышечных (C5, 6) и кожно-мышечных нервов (C5–7)
Эти травмы чаще всего возникают в результате операций на плече или вывихов плеча.Они приводят к слабости отведения плеча и анестезии вдоль верхней боковой границы руки (подмышечный нерв), тогда как слабость сгибания в локтевом суставе и онемение вдоль боковой границы предплечья наблюдаются при поражении кожно-мышечного нерва.
Повреждения периферических нервов нижних конечностей
Повреждение седалищного нерва (L4 – S3)
Механизм поражения
Растяжение, сжатие, ишемия и прямое повреждение являются основными механизмами.Литотомия, лягушачья лапа и сидячее положение были вовлечены в периоперационное повреждение этого нерва (гиперфлексия бедра, отведение и разгибание ноги вызывают растяжение). Техники регионарной анестезии и артропластика тазобедренного сустава также могут вызвать травму. Более высокая заболеваемость наблюдается у мужчин в возрасте 45–55 лет и у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Обычно поражается общий малоберцовый компонент, поскольку он более поверхностный по сравнению с большеберцовым компонентом.
Клиническая картина
Травма проявляется параличом мышц задней поверхности бедра и всех мышц ниже колена, что приводит к слабому сгибанию колена и провисанию стопы.Нарушаются все ощущения ниже колена, кроме медиальной части ноги и стопы.
Травма бедренного нерва (L2–4)
Механизм поражения
Этот нерв может быть поврежден при сдавливании края таза ретракторами, как это наблюдается при абдоминально-тазовой хирургии, при ишемии, связанной с поперечным зажимом аорты, и при литотомии с крайним отведением бедер и внешним вращением бедер. Это также связано с инвазивными процедурами доступа к бедренным сосудам и артропластикой бедра.
Клиническая картина
Происходит потеря чувствительности в передней части бедра и медиальной части голени (подкожный нерв). Слабое сгибание бедра и потеря разгибания колена затруднят подъем по лестнице. Пониженные или отсутствующие рефлексы коленного рефлекса подтверждают диагноз.
Поверхностное повреждение малоберцового нерва (L4–5 S1–2)
Заболеваемость
Приведена частота 0,88% из 2600 тотальных артропластик коленного сустава, связанная в основном с хирургическими факторами.
Механизм поражения
Литотомия и латеральное положение являются общими факторами риска, поскольку нерв потенциально сдавлен в головке малоберцовой кости. Продолжительность литотомии не была связана с повышенным риском развития ИППП.
Клиническая картина
Потеря тыльного сгибания и выворота стопы (эквиноварусная деформация). Сенсорные проявления описаны вдоль переднебоковой границы голени и тыльной стороны пальцев, за исключением подкожных и икроножных нервов.
Диагностика ППНИ
Тщательный анамнез и клиническое обследование необходимы для локализации поражения и выявления ранее существовавшей периферической невропатии. Клиническое обследование служит для определения того, задействованы ли один или несколько нервов, а также для определения степени моторного, сенсорного или обоих нарушений, что имеет прогностическое значение. При обнаружении дефицита проводятся электрофизиологические исследования и визуализирующие исследования, рекомендуется ранняя консультация невролога.
Электромиография и NCS
Электромиография (ЭМГ) включает в себя регистрацию электрической активности мышцы в состоянии покоя и во время воли с помощью вставленного в нее электрода-иглы. Наличие и характер аномалий зависят от пораженного компонента двигательной единицы, а распределение аномалий указывает на вероятный источник травмы. Уменьшение количества функционирующих аксонов, что является патофизиологией большинства PPNI, приводит к снижению количества задействованных моторных единиц.Аномальная спонтанная активность (потенциалы фибрилляции; положительные острые волны из-за денервированных мышц) развиваются через 1–4 недели и исчезают при реиннервации. Их наличие на ранней стадии предполагает наличие ранее существовавшего состояния, и невозможно поставить конкретный этиологический диагноз.
NCS позволяют оценивать функцию двигательных и сенсорных нервов. Скорость проводимости и размер мышечной реакции позволяют оценить количество активированных аксонов и мышечных волокон. NCS оценивают функциональную целостность периферических нервов и позволяют локализовать очаговые поражения.Сложный потенциал сенсорного действия будет снижен при сенсорной дегенерации аксонов, если электроды перекрывают пораженный участок нерва. При демиелинизации наблюдается очаговое замедление сенсорной проводимости или сенсорной и моторной проводимости через поврежденный участок нерва (пропорционально тяжести демиелинизации). NCS способны выявить наличие субклинической нейропатии, предрасполагающей нервы к повреждению, а также могут указывать на лежащий в основе патологический процесс (потеря аксонов против демиелинизации ), который имеет значение для клинического течения и прогноза.
NCS и EMG дополняют друг друга и могут помочь определить, является ли поражение полным или неполным; определить основу клинического дефицита; локализовать поражение; определить степень тяжести и возраст поражения; и направлять прогноз и ход выздоровления. Таблица 2 иллюстрирует результаты ЭМГ и NCS, выполненных при разных поражениях в разное время, и прогноз травмы.
Таблица 2Сводка результатов электрофизиологии и прогноза повреждения нерва
Классификация Седдона | Нейропраксия | Аксонотмезис | Нейротмезис | ||||||||||||||||||
Нарушение проводимости нервов в 920 исследованиях.Проводимость нормальная, дистальнее поражения | До тех пор, пока не произойдет валлеровская дегенерация, NCS напоминает таковую при нейропраксии | Напоминает аксонотмезис, но выздоровления не происходит | |||||||||||||||||||
Блок проводимости | Нарушение проводимости | Дистальный | Проксимальный | Дистальный | Проксимальный | Дистальный | Проксимальный | ||||||||||||||
Непосредственно | + | — | + — | — | + — | + — | + — | + — | + — | 2 недели | + | — | — | — | — | — | |||||
От недель до месяцев | + | + | + | — | — | — | EMG | Нормальный или пониженный рекр. uitment | Может быть на раннем этапе нормально.Аномальная активность через 10–14 дней | Аномальная активность (потенциалы фибрилляции и положительные резкие волны) | |||||||||||
Прогноз | Выздоровление в течение месяцев | Плохой прогноз в случае нарушения эндоневрия и может потребоваться хирургическое вмешательство. Нервная проводимость возвращается к норме только после регенерации | Требуется операция — осторожный прогноз |
Классификация Седдона | Нейропраксия | Аксонотмезис | Нейротмезис
Сводка результатов электрофизиологии и прогноза повреждения нерва
|