Дифференциальная диагностика поражений белого вещества головного мозга при магнитно-резонансной томографии
Дата публикации: .
Врач МРТ
Воронцова Жанна Ватиславовна
Дифференциально-диагностический ряд заболеваний белого вещества является очень длинным. Выявленные с помощью МРТ очаги могут отражать нормальные возрастные изменения, но большинство очагов в белом веществе возникают в течение жизни и в результате гипоксии и ишемии.
ПРИ КАКИХ БОЛЕЗНЯХ ВОЗНИКАЮТ ОЧАГИ
В БЕЛОМ ВЕЩЕСТВЕ?
Очаговые изменения сосудистого генеза
- Атеросклероз
- Гипергомоцистеинемия
- Амилоидная ангиопатия
- Диабетическая микроангиопатия
- Гипертония
- Мигрень
Воспалительные заболевания
- Рассеянный склероз
- Васкулиты: системная красная волчанка, болезнь Бехчета, болезнь Шегрена
- Саркоидоз
- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия)
Заболевания инфекционной природы
- ВИЧ, сифилис, боррелиоз (болезнь Лайма)
- Прогрессирующая мультифокальная лейконцефалопатия
- Острый рассеянный (диссеминированный) энцефаломиелит (ОДЭМ)
Интоксикации и метаболические расстройства
- Отравление угарным газом, дефицит витамина B12
- Центральный понтинный миелинолиз
Травматические процессы
- Связанные с лучевой терапией
- Постконтузионные очаги
Врожденные заболевания
- Обусловленные нарушением метаболизма (имеют симметричный характер, требуют дифференциальной диагностики с токсическими энцефалопатиями)
Могут наблюдаться в норме
- Перивентрикулярный лейкоареоз, 1 степень по шкале Fazekas
МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА: МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
На изображениях определяются множественные точечные и «пятнистые» очаги (некоторые из них будут рассмотрены более детально).
Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы, ремиттирующе-прогредиентным течением, вариабельностью неврологических симптомов и преимущественным поражением лиц молодого возраста (подробнее с диагностическими критериями указанного заболевания Вы можете ознакомится в статье «Современные критерии диагностики рассеянного склероза», опубликованной на нашем сайте).
Острые нарушения мозгового кровообращения:
- Главное отличие инфарктов (инсультов) этого типа — это предрасположенность к локализации очагов только в одном полушарии на границе крупных бассейнов кровоснабжения. На МР-томограмме представлен инфаркт в бассейне глубоких ветвей.
Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ)
- Основное отличие: появление мультифокальных участков в белом веществе и в области базальных ганглиев через 10-14 дней после перенесенной инфекции или вакцинации. Как при рассеянном склерозе, при ОДЭМ может поражаться спинной мозг, дугообразные волокна и мозолистое тело; в некоторых случаях очаги могут накапливать контраст. Отличием от РС считается тот момент, что они имеют большой размер и возникают преимущественно у молодых пациентов. Заболевание отличается монофазным течением
Болезнь Лайма
- Характеризуется наличием мелких очажков размером 2-3 мм, имитирующих таковые при РС, у пациента с кожной сыпью и гриппоподобным синдромом. Другими особенностями являются гиперинтенсивный сигнал от спинного мозга и контрастное усиление в области корневой зоны седьмой пары черепно-мозговых нервов.
Саркоидоз головного мозга
- Распределение очаговых изменений при саркоидозе крайне напоминает таковое при рассеянном склерозе.
Прогрессирующая мультфокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
- Демиелинизирующее заболевание, обусловленное вирусом Джона Каннигема у пациентов с иммунодефицитом. Ключевым признаком являются поражения белого вещества в области дугообразных волокон, не усиливающиеся при контрастировании, оказывающие объемное воздействие (в отличие от поражений, обусловленных ВИЧ или цитомегаловирусом). Патологические участки при ПМЛ могут быть односторонними, но чаще они возникают с обеих сторон и являются асимметричными.
Пространства Вирхова-Робина
- Ключевой признак: гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный на FLAIR
Сосудистые очаги
- Для зон сосудистого характера типична глубокая локализация в белом веществе, отсутствие вовлечения мозолистого тела, а также юкставентрикулярных и юкстакортикальных участков.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МНОЖЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВ, УСИЛИВАЮЩИХСЯ ПРИ КОНТРАСТИРОВАНИИ
На МР-томограммах продемонстрированы множественные патологические зоны, накапливающие контрастное веществ (некоторые из них описаны далее подробнее).
Васкулиты
- Большинство васкулитов характеризуются возникновением точечных очаговых изменений, усиливающихся при контрастировании. Поражение сосудов головного мозга наблюдается при системной красной волчанке, паранеопластическом лимбическом энцефалите, б. Бехчета, сифилисе, гранулематозе Вегенера, б. Шегрена, а также при первичных ангиитах ЦНС.
Метастазы
- Характеризуются выраженным перифокальным отеком.
Острые нарушения мозгового кровобращения
- Периферические инфаркты краевой зоны могут усиливаться при контрастировании на ранней стадии.
ПЕРИВАСКУЛЯРНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ВИРХОВА-РОБИНА
Слева на Т2-взвешенной томограмме видны множественные очаги высокой интенсивности в области базальных ганглиев. Справа в режиме FLAIR сигнал от них подавляется, и они выглядят темными. На всех остальных последовательностях они характеризуются такими же характеристиками сигнала, как ликвор (в частности, гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ). Такая интенсивность сигнала в сочетании с локализацией описанного процесса являются типичными признаками пространств Вирхова-Робина (они же криблюры).
Пространства Вирхова-Робина окружают пенетрирующие лептоменингеальные сосуды, содержат ликвор. Их типичной локализацией считается область базальных ганглиев, характерно также расположение вблизи передней комиссуры и в центре мозгового ствола. На МРТ сигнал от пространств Вирхова-Робина на всех последовательностях аналогичен сигналу от ликвора. В режиме FLAIR и на томограммах, взвешенных по протонной плотности, они дают гипоинтенсивный сигнал в отличие от очагов иного характера. Пространства Вирхова-Робина имеют небольшие размеры, за исключением передней комиссуры, где периваскулярные пространства могут быть больше.
На МР-томограмме можно обнаружить как расширенные периваскулярные пространства Вирхова-Робина, так и диффузные гиперинтенсивные участки в белом веществе. Данная МР-томограмма превосходно иллюстрирует различия между пространствами Вирхова-Робина и поражениями белого вещества. В данном случае изменения выражены в значительной степени; для их описания иногда используется термин «ситовидное состояние» (etat crible).
Пространства Вирхова-Робина увеличиваются с возрастом, а также при гипертонической болезни в результате атрофического процесса в окружающей ткани мозга.
НОРМАЛЬНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА НА МРТ
К ожидаемым возрастным изменениям относятся:
- Перивентрикулярные «шапочки» и «полосы»
- Умеренно выраженная атрофия с расширением борозд и желудочков мозга
- Точечные (и иногда даже диффузные) нарушения нормального сигнала от мозговой ткани в глубоких отделах белого вещества (1-й и 2-й степени по шкале Fazekas)
Перивентрикулярные «шапочки» представляют собой области, дающие гиперинтенсивный сигнал, расположенные вокруг передних и задних рогов боковых желудочков, обусловленные побледнением миелина и расширением периваскулярных пространств. Перивентрикулярные «полосы» или «ободки» это тонкие участки линейной формы, расположенные параллельно телам боковых желудочков, обусловленные субэпендимальным глиозом.
На магнитно-резонансных томограммах продемонстрирована нормальная возрастная картина: расширение борозд, перивентрикулярные «шапочки» (желтая стрелка), «полосы» и точечные очажки в глубоком белом веществе.
Клиническое значение возрастных изменений мозга недостаточно хорошо освещено. Тем не менее, имеется связь между очагами и некоторыми факторами риска возникновения цереброваскулярных расстройств. Одним из самых значительных факторов риска является гипертония, особенно, у пожилых людей.
Степень вовлечения белого вещества в соответствии со шкалой Fazekas:
- Легкая степень – точечные участки, Fazekas 1
- Средняя степень – сливные участки, Fazekas 2 (изменения со стороны глубокого белого вещества могут расцениваться как возрастная норма)
- Тяжелая степень – выраженные сливные участки, Fazekas 3 (всегда являются патологическими)
ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ НА МРТ
Очаговые изменения белого вещества сосудистого генеза — самая частая МРТ-находка у пациентов пожилого возраста. Они возникают в связи с нарушениями циркуляции крови по мелким сосудам, что является причиной хронических гипоксических/дистрофических процессов в мозговой ткани.
На серии МР-томограмм: множественные гиперинтенсивные участки в белом веществе головного мозга у пациента, страдающего гипертонической болезнью.
На МР-томограммах, представленных выше, визуализируются нарушения МР-сигнала в глубоких отделах больших полушарий. Важно отметить, что они не являются юкставентрикулярными, юкстакортикальными и не локализуются в области мозолистого тела. В отличие от рассеянного склероза, они не затрагивают желудочки мозга или кору. Учитывая, что вероятность развития гипоксически-ишемических поражений априори выше, можно сделать заключение о том, что представленные очаги, вероятнее, имеют сосудистое происхождение.
На представленных МР-томограммах патологических участков в спинном мозге не выявлено.
У пациентов, страдающих васкулитами или ишемическими заболеваниями, спинной мозг обычно не изменен, в то время как у пациентов с рассеянным склерозом в более чем 90% случаев обнаруживаются патологические нарушения в спинном мозге. Если дифференциальная диагностика очагов сосудистого характера и рассеянного склероза затруднительна, например, у пожилых пациентов с подозрением на РС, может быть полезна МРТ спинного мозга.
Вернемся снова к первому случаю: на МР-томограммах выявлены очаговые изменения, и сейчас они гораздо более очевидны. Имеет место распространенное вовлечение глубоких отделов полушарий, однако дугообразные волокна и мозолистое тело остаются интактными. Нарушения ишемического характера в белом веществе могут проявляться как лакунарные инфаркты, инфаркты пограничной зоны или диффузные гиперинтенсивные зоны в глубоком белом веществе.
Лакунарные инфаркты возникают в результате склероза артериол или мелких пенетерирующих медуллярных артерий. Инфаркты пограничной зоны возникают в результате атеросклероза более крупных сосудов, например, при каротидной обструкции или вследствие гипоперфузии.
Структурные нарушения артерий головного мозга по типу атеросклероза наблюдаются у 50% пациентов старше 50 лет. Они также могут обнаруживаться и у пациентов с нормальным артериальным давлением, однако более характерны для гипертоников.
САРКОИДОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Распределение патологических участков на представленных МР-томограммах крайне напоминает рассеянный склероз. Помимо вовлечения глубокого белого вещества визуализируются юкстакортикальные очаги и даже «пальцы Доусона». В итоге было сделано заключение о саркоидозе. Саркоидоз не зря называют «великим имитатором», т. к. он превосходит даже нейросифилис по способности симулировать проявления других заболеваний.
На Т1 взвешенных томограммах с контрастным усилением препаратами гадолиния, выполненных этому же пациенту, что и в предыдущем случае, визуализируются точечные участки накопления контраста в базальных ядрах. Подобные участки наблюдаются при саркоидозе, а также могут быть обнаружены при системной красной волчанке и других васкулитах. Типичным для саркоидоза в этом случае считается лептоменингеальное контрастное усиление (желтая стрелка), которое происходит в результате гранулематозного воспаления мягкой и паутинной оболочки.
Еще одним типичным проявлением в этом же случае является линейное контрастное усиление (желтая стрелка). Оно возникает в результате воспаления вокруг пространств Вирхова-Робина, а также считается одной из форм лептоменингеального контрастного усиления. Таким образом объясняется, почему при саркоидозе патологические зоны имеют схожее распределение с рассеянным склерозом: в пространствах Вирхова-Робина проходят мелкие пенетрирующие вены, которые поражаются при РС.
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (БОРРЕЛИОЗ)
На фотографии справа: типичный вид сыпи на коже, возникающей при укусе клеща (слева) — переносчика спирохет.
Болезнь Лайма, или боррелиоз, вызывают спирохеты (Borrelia Burgdorferi), переносчиком инфекции являются клещи, заражение происходит трансмиссивным путем (при присасывании клеща). В первую очередь при боррелиозе на возникает кожная сыпь. Через несколько месяцев спирохеты могут инфицировать ЦНС, в результате чего появляются патологические участки в белом веществе, напоминающие таковые при рассеянном склерозе. Клинически болезнь Лайма проявляется острой симптоматикой со стороны ЦНС (в том числе, парезами и параличами), а в некоторых случаях может возникать поперечный миелит.
Ключевой признак болезни Лайма — это наличие мелких очажков размером 2-3 мм, симулирующих картину рассеянного склероза, у пациента с кожной сыпью и гриппоподобным синдромом. К другим признакам относится гиперинтенсивный сигнал от спинного мозга и контрастное усиление седьмой пары черепно-мозговых нервов (корневая входная зона).
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ПРИЕМОМ НАТАЛИЗУМАБА
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) является демиелинизирующим заболеванием, обусловленным вирусом Джона Каннингема у пациентов с иммунодефицитом. Натализумаб представляет собой препарат моноклоанальных антител к интегрину альфа-4, одобренный для лечения рассеянного склероза, т. к. он оказывает положительный эффект клинически и при МРТ исследованиях.
Относительно редкий, но в то же время серьезный побочный эффект приема этого препарата — повышение риска развития ПМЛ. Диагноз ПМЛ основывается на клинических проявлениях, обнаружении ДНК вируса в ЦНС (в частности, в цереброспинальной жидкости), и на данных методов визуализации, в частности, МРТ.
По сравнению с пациентами, у которых ПМЛ обусловлен другими причинами, например, ВИЧ, изменения на МРТ при ПМЛ, связанной с приемом натализумаба, могут быть описаны как однородные и с наличием флюктуации.
Ключевые диагностические признаки при этой форме ПМЛ:
- Фокальные либо мультифокальные зоны в подкорковом белом веществе, расположенные супратенториально с вовлечением дугообразных волокон и серого вещества коры; менее часто поражается задняя черепная ямка и глубокое серое вещество
- Характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т2
- На Т1 участки могут быть гипо- или изоинтенсивными в зависимости от степени выраженности демиелинизации
- Примерно у 30% пациентов с ПМЛ очаговые изменения усиливаются при контрастировании. Высокая интенсивность сигнала на DWI, особенно по краю очагов, отражает активный инфекционный процесс и отек клеток
На МРТ видны признаки ПМЛ, обусловленной приемом натализумаба. Изображения любезно предоставлены Bénédicte Quivron, Ла-Лувьер, Бельгия.
Дифференциальная диагностика между прогрессирующим РС и ПМЛ, обусловленной приемом натализумаба, может быть достаточно сложной. Для натализумаб-ассоциированной ПМЛ характерны следующие нарушения:
- В выявлении изменений при ПМЛ наибольшей чувствительностью обладает FLAIR
- Т2-взвешенные последовательности позволяют визуализировать отдельные аспекты поражений при ПМЛ, например, микрокисты
- Т1 ВИ с контрастом и без него полезны для определения степени демиелинизации и обнаружения признаков воспаления
- DWI: для определения активной инфекции
Дифференциальная диагностика РС и ПМЛ
Рассеянный склероз |
ПМЛ |
|
Форма |
Овоидная |
Диффузные участки |
Края |
Четко очерченные |
Расплывчатые, нечеткие |
Размер |
3-5 мм |
Больше 5 мм |
Локализация |
Перивентрикулярно («пальцы Доусона») |
Субкортикальные отделы |
Объемное воздействие |
Присутствует при зонах большого размера |
Отсутствует |
Динамика в течение 1 месяца |
Разрешение |
Прогрессивное увеличение в размерах |
БЕЛОЕ ВЕЩЕСТВО ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Ключевыми изменениями при ВИЧ-инфекции являются атрофия и симметричные перивентрикулярные или более диффузные зоны у пациентов со СПИДом.
Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL)
Данное сосудистое заболевание считается врожденным и характеризуется следующими ключевыми клиническими признаками: мигренью, деменцией; а также отягощенной семейной историей. Характерными диагностическими находками являются субкортикальные лакунарные инфаркты с наличием мелких кистозных очажков и лейкоэнцефалопатии у подростков. Локализация поражения белого вещества в переднем полюсе лобной доли и в наружной капсуле признана высокоспецифичным признаком.
МРТ головного мозга при синдроме CADASIL. Характерное вовлечение височных долей.
Текст составлен на основе материалов сайта http://www.radiologyassistant.nl
Очаги в головном мозге на МРТ
Токсоплазмоз на МРТ головного мозга
Магнитно-резонансная томография является безболезненным и информативным способом исследования головного мозга. Послойное МР-сканирование позволяет детально рассмотреть все участки органа, оценить их структуру. С помощью определенных последовательностей можно подробно изучить белое и серое вещество, сосуды, желудочковую систему.
МРТ считают эффективным методом выявления очаговых поражений мозга. К таковым относят ограниченные участки с нарушенной структурой внутри вещества органа. Подобные изменения часто сопровождаются масс-эффектом, отеком, деформацией окружающих областей. Очаги в головном мозге на МРТ выглядят как зоны изменения МР-сигнала. По специфическим признакам, локализации, размерам и степени влияния на окружающие структуры рентгенолог может сделать предположения о характере патологии. Пользуясь перечисленными сведениями, врач ставит диагноз, составляет для пациента прогноз и подбирает лечение.
Очаги на МРТ головного мозга: что значит?
Результатом магнитно-резонансной томографии является серия послойных снимков исследуемой области. На изображениях здоровые ткани выглядят как чередующиеся светлые и темные участки, что зависит от концентрации в них жидкости и применяемой импульсной последовательности. По срезам врач-рентгенолог оценивает:
- развитость и положение отдельных структур;
- соответствие интенсивности МР-сигнала норме;
- состояние извилин и борозд;
- размеры и строение желудочковой системы и подпаутинного пространства;
- параметры слуховых проходов, глазниц, придаточных синусов;
- структуру сосудистого русла;
- строение черепных нервов и церебральных оболочек;
- наличие признаков патологии (очаговые изменения, отек, воспаление, повреждения стенок артерий и вен).
Липома четверохолмной цистерны на МРТ (обведена кругом)
МРТ назначают, если у пациента наблюдаются неврологические отклонения, обусловленные поражением мозговой ткани. Симптомами могут быть:
- головные боли;
- нарушения координации движений;
- дисфункции органов слуха или зрения;
- нарушения концентрации внимания;
- расстройства памяти;
- проблемы со сном;
- психоэмоциональные расстройства;
- парезы/параличи конечностей и/или мышц лица;
- чувствительные нарушения;
- судороги и пр.
Магнитно-резонансная томография головы позволяет врачу точно определить локализацию очаговых изменений и выяснить природу плохого самочувствия у пациента. В ДЦ «Магнит» на вооружении специалистов новейшие аппараты для МР-сканирования, которые позволяют с высокой достоверностью провести исследование.
Виды очагов на МРТ головы
Цвет получаемого изображения нормальных мозговых структур и патологических изменений зависит от используемой программы. При сканировании в ангиорежиме, в том числе с применением контраста, на снимках появляется разветвленная сеть артерий и вен. Очаговые изменения бывают нескольких типов, по их характеристикам врач может предположить природу фокусов.
При патологии мозгового вещества нарушаются свойства пораженных фокусов, что проявляется резким изменением МР-сигнала по сравнению со здоровыми областями. Применение определенных последовательностей (диффузионно-взвешенных, FLAIR и пр.) или контрастирования позволяет более четко визуализировать локальные изменения. То есть, если рентгенолог видит на результатах МРТ единичный очаг, для более подробного его изучения будут применены разные режимы сканирования либо контрастирование.
При сравнении изменений со здоровыми участками мозга выделяют гипер-, гипо- и изоинтенсивные зоны (соответственно яркие, темные и такие же по своему цвету, как рядом расположенные структуры).
Абсцесс головного мозга на МРТ (указан стрелкой)
Гиперинтенсивные очаги
Выявление гиперинтенсивных, т.е. ярко выделяющихся на МР-сканах, очагов заставляет специалиста подозревать опухоль головного мозга, в том числе метастатического происхождения, гематому (в определенный момент от начала кровоизлияния), ишемию, отек, патологии сосудов (каверномы, артерио-венозные мальформации и пр.), абсцессы, обменные нарушения и т.п.
Опухоль головного мозга на МРТ (указана стрелкой)
Субкортикальные очаги
Поражение белого вещества головного мозга обычно характеризуют, как изменения подкорковых структур. Выявленные при МРТ субкортикальные очаги говорят о локализации повреждения сразу под корой. Если обнаруживают множественные юкстакортикальные зоны поражения, есть смысл подозревать демиелинизирующий процесс (например, рассеянный склероз). При указанной патологии деструктивные изменения происходят в различных участках белого вещества, в том числе прямо под корой головного мозга. Перивентрикулярные и лакунарные очаги обычно выявляют при ишемических процессах.
Очаги глиоза
При повреждении мозговой ткани включаются компенсаторные механизмы. Разрушенные клетки замещаются структурами глии. Последняя обеспечивает передачу нервных импульсов и участвует в метаболических процессах. За счет описываемых структур мозг восстанавливается после травм.
Выявление глиозных очагов указывает на предшествующее разрушение церебрального вещества вследствие:
- родовой травмы;
- гипоксических процессов;
- наследственных патологий;
- гипертонии;
- эпилепсии;
- энцефалита;
- интоксикации организма;
- склеротических изменений и др.
По количеству и размерам измененных участков можно судить о масштабах повреждения мозга. Динамическое наблюдение позволяет оценить скорость прогрессирования патологии. Однако изучая зоны глиоза нельзя точно установить причину разрушения нервных клеток.
Очаги демиелинизации
Некоторые заболевания нервной системы сопровождаются повреждением глиальной оболочки длинных отростков нейронов. В результате патологических изменений нарушается проведение импульсов. Подобное состояние сопровождается неврологической симптоматикой различной степени интенсивности. Демиелинизация нервных волокон может быть вызвана:
- мультифокальной лейкоэнцефалопатией;
- рассеянным склерозом;
- диссимулирующим энцефаломиелитом;
- болезнью Марбурга, Девика и многими другими.
Обычно очаги демиелинизации выглядят как множественные мелкие участки гиперинтенсивного МР-сигнала, расположенные в одном или нескольких отделах головного мозга. По степени их распространенности, давности и одновременности возникновения врач судит о масштабах развития заболевания.
Очаг демиелинизации на МРТ
Очаг сосудистого генеза
Недостаточность мозгового кровообращения являются причиной ишемии церебрального вещества, что ведет к изменению структуры и потере функций последнего. Ранняя диагностика сосудистых патологий способна предотвратить инсульт. Очаговые изменения дисциркуляторного происхождения обнаруживают у большинства пациентов старше 50 лет. В последующем такие зоны могут стать причиной дистрофических процессов в мозговой ткани.
Лакунарный инфаркт головного мозга на МРТ (указан стрелкой)
Заподозрить нарушения церебрального кровообращения можно по очаговым изменениям периваскулярных пространств Вирхова-Робина. Последние представляет собой небольшие полости вокруг мозговых сосудов, заполненные жидкостью, через которые осуществляется трофика тканей и иммунорегулирующие процессы (гематоэнцефалический барьер). Появление гиперинтенсивного МР-сигнала указывает на расширение периваскулярных пространств, поскольку в норме они не видны.
Иногда при МРТ мозга обнаруживаются множественные очаги в лобной доле или в глубоких отделах полушарий, что может указывать на поражение церебральных сосудов. Ситуацию часто проясняет МР-сканирование в ангиорежиме.
Очаги ишемии на МРТ
Очаги ишемии
Нарушения мозгового кровообращения приводят к кислородному голоданию тканей, что может спровоцировать их некроз (инфаркт). Ишемические очаги при Т2 взвешенных последовательностях выглядят как зоны с умеренно гиперинтенсивным сигналом неправильной формы. На более поздних сроках при проведении в Т2 ВИ или FLAIR режиме МРТ единичный очаг приобретает вид светлого пятна, что указывает на усугубление деструктивных процессов.
Что означают белые и черные пятна на снимках МРТ?
Зоны измененного МР-сигнала могут означать:
- ишемию тканей;
- отек;
- некроз;
- гнойное расплавление;
- опухолевую трансформацию;
- метастатическое поражение;
- глиоз;
- демиелинизацию;
- дегенерацию и др.
Врач-рентгенолог описывает интенсивность сигнала, размеры и локализацию очага. С учетом полученных сведений, жалоб пациента и данных предыдущих обследований специалист может предположить природу патологических изменений.
Острый рассеянный энцефаломиелит на МРТ
Причины возникновения очагов на МРТ головного мозга
Если при МРТ головного мозга выявлены очаги, их расценивают как симптомы патологии органа. Зоны гипер- или гипоинтенсивного МР-сигнала свидетельствуют о нарушении структуры определенного участка церебрального вещества. Очаговые изменения могут быть единичными или множественными, крупными, мелкими, диффузными и т.п.. Подобное наблюдается при:
- атеросклерозе;
- ангиопатии;
- инсультах;
- хронической недостаточности мозгового кровообращения;
- рассеянном склерозе или иных демиелинизирующих заболеваниях;
- болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона и т.п.;
- энцефаломиелите и других заболеваниях.
Очаговые изменения могут быть результатом некроза, гнойных процессов, ишемии, воспаления тканей, разрушения нервных волокон и т.п. Фокальная патология на МР-сканах почти всегда свидетельствует о развитии серьезного заболевания, а в некоторых случаях указывает на опасность для жизни больного.
Патология белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии: диагностические и терапевтические аспекты :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
О.С.Левин
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Дисциркуляторная энцефалопатия – одна из основных причин развития когнитивной дисфункции у пожилых. Раннее распознавание этого заболевания, включающее адекватную оценку нейровизуализационных изменений, комплексная терапия, основанная на современном понимании механизмов ее развития, могут создавать условия для сдерживания прогрессирования патологического процесса и долгосрочного улучшения качества жизни больных.
Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, диагностика, терапия.
Pathology of white substance in dyscirculatory encephalopathy: diagnostic and treatment aspects
O.S.Levin
Russian Medical Academy for Postgraduate Training, Moscow
Dyscirculatory encephalopathy is a one of main reasons for development of cognitive dysfunction in elderly. Its early recognition with taking into account neurovisualization disturbances, complex treatment based on modern understanding of mechanisms of development may create possibilities for control pathologic process and obtain long-term improvement of quality of life.
Key words: dyscirculatory encephalopathy, diagnosis, treatment.
Сведения об авторе:
Левин Олег Семенович – д.м.н., проф., Кафедра неврологии РМАПО
Под дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) понимают медленно прогрессирующее диффузное или мультифокальное поражение вещества головного мозга, обусловленное недостаточностью его кровоснабжения [1, 4, 8]. Впервые представления о хроническом сосудистом поражении мозга были сформулированы в конце XIX века знаменитыми немецкими психиатрами и нейроморфологами О.Бинсвангером и А.Альцгеймером, которые описали так называемую «прогрессирующую артериосклеротическую энцефалопатию», подчеркнув роль патологии белого вещества полушарий головного мозга как основного субстрата данного процесса. Тем не менее, вплоть до 70-х годов XX века данный тип патологии считался редким, а его диагностика была возможна лишь при аутопсии (в литературе число описанных случаев до 1978 года не превышало 50). Чаще диагностировалась так называемая «артериосклеротическая дегенерация головного мозга», которая считалась связанной с распространенным сужением просвета крупных мозговых артерий и рассматривалась как основная причина деменции в сенильном возрасте [2-4].
Однако к началу 70-х годов XX века представления о прогредиентном цереброваскулярном процессе были пересмотрены в связи с появлением концепции «мультиинфарктного состояния», согласно которой прогрессирование заболевания связано с последовательным развитием больших или малых, клинически проявляющихся или немых инфарктов мозга. Причем развитие основного проявления поздней стадии прогрессирующего сосудистого поражения мозга – деменции – связывали с превышением критического объема пораженной мозговой ткани. Согласно данным классического клинико-морфологического исследования В.Tomlison и соавт. (1967), сосудистая деменция развивалась, если объем пораженной инфарктами ткани превышал 50-100 см3 [3, 6, 18].
Последующие исследования, проводимые уже с применением современных методов нейровизуализации, с одной стороны, продемонстрировали важность не только объема пораженной мозговой ткани, но и локализации очагов поражения (в особых, «стратегических» зонах мозга). С другой стороны, была показана важная роль не только инфарктов мозга, но и иных форм сосудистой церебральной патологии и в первую очередь диффузного поражения белого вещества головного мозга (лейкоэнцефалопатии). Таким образом, появилась возможность прижизненной диагностики болезни Бинсвангера, которую стали выявлять все чаще и чаще. При этом нередко высказывалось мнение, что обнаружение диффузных изменений белого вещества может позволить диагностировать болезнь Бинсвангера на додементной и даже на доклинической стадии. Были предложены несколько вариантов критериев диагностики болезни Бинсвангера, однако ни один из них не стал широко применяться в клинической практике. В последние годы термин «болезнь Бинсвангера» упоминается все реже и реже. Это может быть вызвано тем, что, с одной стороны, «болезнь» оказалась частным случаем цереброваскулярной патологии, связанной с поражением малых мозговых артерий. С другой стороны, это объясняется сложностью клинической интерпретации проблемы поражения белого вещества при цереброваскулярной патологии. Некоторые клинически важные аспекты этой проблемы рассмотрены в данной статье.
Нейровизуализационная феноменология диффузных изменений белого вещества
Диффузные изменения белого вещества как нейровизуализационный феномен были описаны в середине 70-х годов в связи с появлением компьютерной томографии (КТ). На КТ диффузное поражение белого вещества выявлялось в виде обширной, относительно симметричной, однородной или пятнистой зоны пониженной плотности, располагающейся перивентрикулярно, не захватывающей корковые отделы полушарий и не имеющей, в отличие от церебральных инфарктов, четких границ [26]. По предложению V.Hachinsкi (1978), данный феномен был назван лейкоареозом (ЛА) (от греч. «leuko» – белый и «areosis» – разрежение). По определению ЛА не должен был примыкать к зонам фокального поражения коры, чтобы отличать его от изменений белого вещества по периферии крупных корковых инфарктов. На МРТ, более чувствительной к изменениям белого вещества, ЛА представляет собой зону измененной интенсивности сигнала (сниженной в Т1 режиме и повышенной в Т2 и FLAIR режимах), локализующуюся в перивентрикулярной области и глубинных отделах полушарий, а также в стволе мозга (как правило, в области моста) Следует отметить, что говорить об «лейкоареозе» в приложении к МРТ изображениям можно лишь с известной долей условности, поскольку МРТ, в отличие от КТ, выявляет не снижение плотности («ареоз»), а изменение интенсивности сигнала, разнонаправленное в различных режимах [30].
По локализации ЛА традиционно подразделяют на перивентрикулярный и субкортикальный. Перивентрикулярный ЛА обычно имеет вид «шапочек», расположенных в области полюсов боковых желудочков (чаще в зоне передних или задних рогов) либо полосы той или иной ширины, по периметру окружающей боковые желудочки и напоминающей ободок («rims») или ореол («halo»), с ровными, реже неровными контурами. Субкортикальный ЛА обычно представляет собой множественные рассеянные, «пунктирные» («punctate») очажки либо частично сливающиеся или сливающиеся более крупные, «пятнистые» очаги. Разделение ЛА на перивентрикулярный и субкортикальный представляется условным: иногда ЛА выглядит как единая зона поражения, распространяющаяся не только на перивентрикулярную область, но и в виде «языков пламени» охватывающая прилегающие глубинные отделы белого вещества больших полушарий.
Следует специально оговорить, что ЛА – термин, применяемый для обозначения нейровизуализационного феномена, но не его морфологического субстрата, который может быть весьма гетерогенным. Новые методы нейровизуализации (например, diffusion tensor imaging – DTI или magnetization transfer imaging – MTI) позволили выявлять более тонкие микроструктурные изменения белого вещества – на той стадии, когда на обычной МРТ оно представляется интактным. Подобные изменения иногда рассматривают как предстадию развития ЛА, выявляемого в традиционных режимах МРТ (как своего рода «пенумбру» белого вещества). Оказалось, что распространенность микроструктурных изменений белого вещества лучше коррелирует с выраженностью клинических проявлений цереброваскулярного поражения, чем обширность ЛА, выявляемого в стандартных режимах МРТ.
Патоморфологическая гетерогенность лейкоареоза
ЛА выявляется при КТ у 10-20%, а при МРТ – у 30-50% пожилых лиц, однако далеко не все из них страдают цереброваскулярной патологией. Значительная часть этих лиц относится к категории «возрастной нормы» и перспективы развития у них прогрессирующего цереброваскулярного процесса остаются неясными, а другая часть страдает нейродегенеративными заболеваниями. Например, те или иные формы ЛА выявляются с помощью КТ примерно в четверти случаев, а при МРТ – почти в 80% случаев болезни Альцгеймера и чаще объясняется дегенеративными изменениями головного мозга, а не сопутствующей сосудистой патологией. Кроме того, ЛА обнаруживается при ряде других весьма разнородных заболеваний: лейкодистрофиях,
постаноксической энцефалопатии, полицитемии, пострадиационной энцефалопатии, энцефалитах, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, ВИЧ-инфекции, нейросаркоидозе, рассеянном склерозе, болезни Крейтцфельдта – Якоба, метаболических энцефалопатиях.
Проведенные к настоящему времени исследования показали, что при наличии ЛА на КТ или МРТ в перивентрикулярном белом веществе обнаруживается определенный спектр патоморфологических изменений. Они включают в себя демиелинизацию, глиоз, отек и дегенерацию аксонов, расширение периваскулярных пространств (с формированием криблюр) и образование кист (спонгиоз), внеклеточный и внутриклеточный отек, инфаркты, ангиоэктазии, валлеровскую дегенерацию. Указанные изменения весьма различны по своей природе. Часть этих изменений имеет ишемическое происхождение. Это относится к лакунарным инфарктам и так называемым «неполным» («незавершенным») инфарктам, не имеющим четко отграниченной центральной зоны некроза или полости и характеризующимся частичной или полной утратой миелина, относительной сохранностью аксонов или умеренной аксональной дегенерацией, глиозом и макрофагальной инфильтрацией.
С другой стороны, в значительной части случаев ЛА может быть обусловлен расширением периваскулярных пространств Вирхова-Робина с формированием заполненной жидкостью перивентрикулярной сети туннелей с периваскулярной демиелинизацией и глиозом (etat crible) [31]. Полагают, что расширение периваскулярных пространств возникает при артериальной гипертензии в результате пульсирующей травматизации мелких сосудов, что сопровождается их удлинением, извитостью и атрофией прилегающей паренхимы. Расширение периваскулярных пространств и перивентрикулярный глиоз в меньшей степени коррелируют с тяжестью клинических проявлений, чем полные или неполные инфаркты, а методы нейровизуализации в этой зоне обычно выявляют лишь незначительное снижение перфузии [11, 31].
Таким образом, ЛА является своего рода эпифеноменом, который может иметь различную морфологическую основу и возникать под действием различных факторов. Внешний вид ЛА в определенной степени позволяет судить о его морфологической основе. «Шапочки», расположенные в области передних рогов боковых желудочков, обычно бывают связаны с нарушением целостности эпендимы, проникновением цереброспинальной жидкости из желудочков и формированием спонгиоформных зон, демиелинизацией и глиозом. ЛА в виде перивентрикулярного «ободка» с ровными контурами имеет ту же патоморфологическую основу, что и «шапочки», и чаще всего обусловлен трансэпендимальным проникновением цереброспинальной жидкости в прилегающую ткань мозга с развитием демиелинизации и глиоза. «Шапочки» в области передних рогов, а также перивентрикулярный «ободок» с ровными контурами нередко наблюдаются у здоровых пожилых лиц, а также при нормотензивной гидроцефалии и болезни Альцгеймера.
В случае перивентрикулярного ЛА с неровными контурами, распространяющегося в глубинные отделы белого вещества, чаще обнаруживаются лакунарные инфаркты, спонгиоз, «незавершенные» инфаркты, обширные области демиелинизации и утраты аксонов. Множественные рассеянные мелкие зоны изменения интенсивности сигнала от глубинных отделов белого вещества («пунктирный» субкортикальный ЛА) обычно бывают обусловлены лакунарными инфарктами, мелкими очажками глиоза, ангиоэктазиями, расширением периваскулярных пространств. Только частично сливающийся или сливающийся субкортикальный ЛА четко ассоциирован с зонами неполной ишемии и в динамике обычно имеет тенденцию к экспансии по мере прогрессирования заболевания. Для дифференциации различных типов ЛА могут служить изображения в режимах FLAIR или протонной плотности. Криблюры, обусловленные неишемическим микроваскулярным поражением, как правило, имеют низкую интенсивность сигнала в этих режимах, примерно соответствующую интенсивности сигнала цереброспинальной жидкости.
В соответствие с критериями NINDS-AIREN, МРТ признаком сосудистой деменции может быть обширный ЛА, распространяющийся на глубинные области белого вещества, имеющий неровные контуры, выявляющийся как в Т1, так и в Т2 режимах, захватывающий по меньшей мере 1/4 часть всего белого вещества и оставляющий интактными относительно хорошо васкуляризируемые области (субкортикальные U-образные волокна, мозолистое тело, наружную капсулу). Именно при наличии множественных обширных или сливающихся изменений белого вещества у пациентов с деменцией либо при сочетании ЛА с множественными лакунарными очагами отмечалось существенное снижение кровотока в глубинных отделах мозга; при наличии менее распространенных изменений кровоток менялся незначительно.
Диффузное поражение белого вещества и церебральная микроангиопатия
Ключевое патогенетическое звено, приводящее к диффузному поражению белого вещества, – патология малых мозговых артерий (церебральная микроангиопатия), вовлекающая в первую очередь наиболее длинные пенетрирующие медуллярные артерии. Окклюзия одиночной пенетрирующей артерии рассматривается как классическая причина лакунарного инфаркта, тогда как патология малых сосудов может иметь решающее значение в развитии лейкоэнцефалопатии.
Чаще всего причиной лейкоэнцефалопатии является артериолосклероз, тесно связанный с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Артериальная гипертензия изменяет структуру церебральных сосудов, вызывая гипертрофию и ремоделирование сосудистой стенки, повреждает эндотелий, способствует проникновению элементов плазмы в сосудистую стенку, пролиферации коллагеновых волокон с развитием фиброгиалиноза. Этот вид микроангиопатии приводит не только к диффузному поражению белого вещества, но и к множественным лакунарным инфарктам в глубинных отделах мозга и моста.
Ключевую роль может играть эндотелиальная дисфункция и нарушение реактивности малых мозговых сосудов, с которыми сопряжено нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения на уровне малых мозговых сосудов, что приводит также к сужению «коридора» допустимых изменений перфузии, что в сочетании со стенозом или облитерацией их просвета делает эпизоды системной гипотензии особенно опасными для белого вещества головного мозга. Нарушение процессов ауторегуляции доказывается выявлением с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии или транскраниальной сонографии ареактивности мозговых сосудов при внутривенном введении ацетазоламида [21].
Нарушение функции эндотелия и фиброгиалиноз малых артерий у больных с ЛА может не ограничиваться головным мозгом, а носить системный характер, вовлекая также сосуды почек и сетчатки. Это объясняет обнаруженную в некоторых исследованиях связь между когнитивными нарушениями и альбуминурией. В пользу системности процесса свидетельствует также повышение в крови уровня воспалительных биомаркеров [33].
Уязвимость белого вещества при церебральной гипоперфузии
Белое вещество глубинных отделов полушарий является одной из наиболее чувствительных к гипоперфузии зон мозга. Это связано с несколькими обстоятельствами. Во-первых, белое вещество кровоснабжается длинными тонкими пенетрирующими артериями, которые непосредственно отходят под прямым углом от поверхностных крупных сосудов и почти не имеют коллатералей. В силу недостаточного развития коллатеральных сосудов перивентрикулярная зона представляет собой зону терминального кровоснабжения; более поверхностные слои белого вещества (в частности, семиовальный центр) являются внутренней водораздельной зоной, располагающейся на границе бассейнов артерий, отходящих от поверхностного пиального сплетения, и глубоких пенетрирующих артерий, отходящих от артерий основания мозга [21]. Поэтому перивентрикулярная область и прилегающая к ней зона особо чувствительны к гипоперфузии, в то время как области белого вещества, примыкающие к коре,
U-образные волокна и мозолистое тело, кровоснабжаемые более короткими ветвями кортикальных артерий, находятся в более благоприятных условиях кровоснабжения [31].
Кроме того, регионарный кровоток в белом веществе составляет примерно 1/4 от величины кровотока в сером веществе, и при умеренной, но пролонгированной гипотензии, когда кровоток в обеих зонах снижается на одну и ту же абсолютную величину, в белом веществе он оказывается ниже критического уровня, а в сером – выше, что обеспечивает в дальнейшем возможность его полного восстановления. Более того, механизмы ауторегуляции кровотока в белом веществе, по-видимому, менее совершенны. Глубинные отделы белого вещества больших полушарий и базальные ганглии относятся к так называемому «сосудистому центрэнцефалону» (по V.Hachinski и J.Norris) – филогенетически более примитивной части мозга, наиболее уязвимой при нарушениях мозгового кровообращения.
Важное значение в развитии лейкоэнцефалопатии может иметь фактор вариабельности артериального давления. При 24-часовой регистрации артериального давления показано, что у пациентов с ЛА отмечаются более выраженные колебания систолического давления по сравнению с контрольной группой пациентов, страдающих артериальной гипертензией, но не имеющих ЛА [23, 31]. Следует оговорить, что причинно-следственные отношения в подобном случае остаются не до конца ясными. Показано, что в составе белого вещества наиболее чувствительны к ишемии олигодендроциты, массовая гибель которых является предпосылкой для развития обширной демиелинизации.
Одним из универсальных факторов, способствующих развитию патологии белого вещества при различных формах церебральной микроангиопатии, является нарушение целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Повышение проницаемости ГЭБ сопровождается экстравазацией компонентов плазмы как непосредственно в артериальную стенку (что способствует ее утолщению и дезинтеграции), так и в прилегающие области мозга с развитием периваскулярного отека (что может быть одним из механизмов поражения белого вещества), а также активацией микроглии и процессов асептического воспаления.
Причиной поражения мелких сосудов могут быть также воспалительные ангиопатии (ангииты), негипертензионный липогиалиноз, сенильная артериопатия (с извитостью и удлинением медуллярных артерий), наследственные артериопатии (например, церебральная аутосомно-доминантная ангиопатия с лакунарными инфарктами и лейкоэнцефалопатией – ЦАДАСИЛ), амилоидная ангиопатия и другие.
Поражение малых мозговых сосудов, чаще всего лежащее в основе ДЭП, может приводить не только к ишемическому, но и к геморрагическому поражению вещества мозга (микро- или макрокровоизлияниям), которое нередко сопутствует лейкоэнцефалопатии и вносит свой вклад в развитие клинических проявлений. Преимущественная локализация микрокровоизлияний, выявляемых в эхо-градиентном (Т2*) режиме МРТ, может иметь диагностическое значение: при гипертонической микроангиопатии они главным образом выявляются в глубинных отделах мозга, при амилоидной ангиопатии, поражающей более проксимальный сегмент артерий –
в более поверхностых (корковых) отделах.
Другие механизмы поражения белого вещества
Одной из причин ЛА может быть нарушение венозного оттока, наблюдающееся у больных с поражением мозговых вен, а также при правожелудочковой недостаточности. При сонных апноэ поражение белого вещества может развиваться вследствие возникающих в ночное время эпизодов гипоксемии, сердечной аритмии, артериальной гипотензии.
Лейкоэнцефалопатия, как правило, сопровождается расширением желудочковой системы, степень которого у больных ДЭП частично коррелирует с обширностью ЛА, а также нейропсихологическими и неврологическими нарушениями. Расширение желудочковой системы может отражать убыль мозгового вещества, однако в части случаев может быть задействован и ликвородинамический механизм. Ишемическое размягчение стенки желудочков может вызывать снижение ее резистентности к «ликвородинамическим толчкам», возникающим вследствие кратковременного повышения внутричерепного давления с каждым сердечным выбросом и/или с каждым вдохом. Вместе с тем, нередко наблюдается и другой сценарий развития событий: у пациентов с нормотензивной гидроцефалией (НТГ) происходит трансэпендимальное проникновение цереброспинальной жидкости и появление тонкой полоски ЛА вокруг боковых желудочков, которая может быть ошибочно принята за проявление цереброваскулярной патологии. Вероятность диагностической ошибки еще больше возрастает в силу сходства основных клинических проявлений ДЭП и НТГ (субкортикальная деменция, нарушения ходьбы по типу лобной дисбазии, тазовые расстройства), которое объясняется поражением (в том числе за счет разных первичных механизмов) одних и тех же проводящих путей. Ситуация усложняется еще и тем, что увеличение интерстициального давления в перивентрикулярной области может нарушать обычный градиент давления, поддерживающий кровоток по длинным пенетрирующим сосудам, и приводить к вторичной ишемии белого вещества, что служит предиктором неблагоприятного исхода шунтирующей операции. Таким образом, возможна патогенетическая взаимосвязь (в сути «взаимопроникновения») двух заболеваний, из-за которой их точная дифференциальная диагностика не всегда возможна. В любом случае обширный ЛА (прежде всего сливающийся или частично сливающийся), независимо от того, является ли он первичным или вторичным, может предсказывать неблагоприятный исход шунтирующей операции [9, 11].
Лейкоэнцефалопатия и поражение крупных мозговых артерий
Помимо патологии малых артерий в происхождении феномена ЛА важное значение может иметь поражение экстракраниальных церебральных артерий. При стенозирующем поражении крупных артерий повторные эпизоды артериальной гипотензии, связанные с передозировкой гипотензивных препаратов, заболеваниями сердца, вегетативной недостаточностью, хирургическими вмешательствами и т.д., особенно в условиях нарушения ауторегуляции кровотока, приводят к ишемии корковых (наружных) и подкорковых (внутренних) «водораздельных» зон (зон «смежного кровоснабжения»). К первым относятся серое и белое вещество лобной и теменно-затылочной области. Подкорковая (внутренняя) водораздельная зона образуется между поверхностными пенетрирующими артериями, отходящими от передней и средней мозговых артерий, и глубокими пенетрирующими, отходящими от артерий основания мозга. Она включает глубинные отделы белого вещества и вытянута вдоль края боковых желудочков. Полный инфаркт внутренней водораздельной зоны выглядит как единый сливной очаг сигарообразной формы или цепочка небольших очагов, тянущаяся вдоль всей зоны. Эти очаги следует отличать от ЛА, однако они могут «накладываться» на ЛА, связанный с поражением малых артерий, приводя к асимметрии пораженных зон. С другой стороны, в целом ряде исследований не выявлено связи между стенозирующим поражением сонных артерий и распространенностью ЛА. Возможно, что только при сопутствующем диффузном поражении малых артерий стеноз магистральных артерий головы может способствовать развитию ЛА [2, 3].
Клинические корреляты поражения белого вещества при ДЭП
ДЭП проявляется комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений (таблица). Ядром клинических проявлений ДЭП являются когнитивные нарушения: они лучше других расстройств коррелируют с объемом пораженной мозговой ткани и зачастую определяют тяжесть состояния пациента. Тем не менее, у части больных основной причиной инвалидизации могут становиться и другие клинические проявления, прежде все нарушения ходьбы и равновесия, депрессия или нарушения мочеиспускания.
Данные о соотношении выраженности ЛА и нейропсихологических изменений при ДЭП противоречивы. Хотя практически всеми исследователями отмечается тенденция обнаружения более распространенного ЛА у больных с более грубыми когнитивными расстройствами, а также более быстрое когнитивное снижение у лиц с исходно более обширным ЛА, четкая корреляция между распространенностью ЛА, выявляемого при нейровизуализации и выраженностью когнитивных расстройств, отсутствует.
Между тем, этот вопрос представляется особенно важным, поскольку диагностика как сосудистой деменции, так и ДЭП, может быть основана, в том числе, на доказательстве связи между когнитивными расстройствами и выявленными при нейровизуализации сосудистыми изменениями в мозге. Тем не менее, связь между ЛА и когнитивными нарушениями становится более четкой, если учесть локализацию ЛА и профиль когнитивных нарушений. Показано, что с когнитивными нарушениями более четко коррелирует распространенность ЛА в передних отделах мозга, где проходят волокна фронто-стриато-таламических кругов, контролирующих нейропсихологические функции, а также восходящие холинергические и иные нейромедиаторные пути. С другой стороны, с ЛА ассоциируются, прежде всего, признаки подкорково-лобного типа когнитивного дефекта, характеризующегося замедлением когнитивных процессов, вторичными мнестическими расстройствами с относительно сохранными узнаванием и эффективными опосредующими приемами, изменением личности, аффективными нарушениями включая депрессию и апатию.
У пациентов отмечаются трудности вхождения в задание, замедление психических процессов, инактивность и флуктуации мнестической и интеллектуальной деятельности, снижение умственной работоспособности, нарушения пространственой организации движений, трудность усвоения двигательных программ, патологическая инертность при их переключении. Особые проблемы у пациентов с распространенным ЛА выявляются в заданиях, проводимых на время, при этом затруднения значительно нарастают даже при незначительном увеличении сложности и новизны заданий. В то же время рутинные методы нейропсихологического исследования, тестирующие состояние памяти, речи, праксиса, гнозиса и не учитывающие ключевой роли нейродинамических и регуляторных функций, обладают относительно низкой чувствительностью.
Уже упоминалась взаимосвязь ЛА с наличием аффективных нарушений. Более чем у 80% пожилых больных с депрессией, начавшейся в позднем возрасте, при отсутствии клинических признаков цереброваскулярного заболевания выявляется ЛА. Это предопределяет более частую встречаемость депрессии при ДЭП по сравнению с больными болезнью Альцгеймера, имеющими аналогичную степень когнитивных расстройств.
Показана связь обширности ЛА, особенно в передних отделах мозга, с нарушением равновесия и ходьбы и склонностью к падениям. Клиническим коррелятом стволового ЛА может быть головокружение. В целом, обширный ЛА – неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о быстром развитии инвалидизации, повышенном риске инсульта и летального исхода.
Патогенез клинических проявлений
при лейкоэнцефалопатии
В виду более неблагоприятных условий кровоснабжения подкорковое и перивентрикулярное белое вещество полушарий головного мозга при ДЭП может страдать в большей степени, чем серое вещество мозга. Соответственно, наиболее универсальный механизм развития симптомов ДЭП – разобщение корковых (прежде всего лобных) и подкорковых структур за счет повреждения проводящих путей в белом веществе мозга. Возникающая при этом дисфункция параллельных лобно-подкорковых кругов, которые обеспечивают как двигательные, так и психические функции, может быть непосредственной причиной основных клинических проявлений ДЭП. При этом в наибольшей степени страдает функция лобных долей, прежде всего, префронтальных отделов, состоящая в программировании и планировании деятельности – в выстраивании ее временного контекста и функционировании внутренней операционной системы, отслеживающей и отбирающей среди нескольких возможных программ наиболее подходящую в данных условиях, тормозя все конкурирующие программы.
Хотя имеется определенный параллелизм в изменении как когнитивных, так и двигательных функций, четкой корреляции между степенью двигательных и когнитивных расстройств не выявляется. Это соответствует результатам нейрофизиологических исследований, показавших, что для обслуживания когнитивных и двигательных функций существуют отдельные, хотя и параллельные, нейронные круги, объединяющие кору и базальные ганглии [28]. Это же подтверждается и особенностью локализации лакун в различных группах больных с ДЭП: нарушение двигательных функций в большей степени сопряжено с поражением скорлупы и бледного шара, тогда как поражение хвостатого ядра, передних отделов таламуса, глубинных отделов лобных долей ассоциировалось с нарушением когнитивных функций [3, 11].
Следует подчеркнуть частое сочетание ЛА и множественных лакунарных инфарктов, имеющих единые патогенетические механизмы, близкие патоморфологические изменения, сходные клинические проявления. При этом в литературе имеются разногласия относительно того, какой из этих двух типов поражения в большей степени «ответственен» за развитие деменции. Если в целом общая распространенность ЛА относительно слабо коррелирует с выраженностью когнитивных расстройств, то в группе больных с наличием лакунарных инфарктов такая корреляция была более значительной. В группе больных с ЛА выраженность когнитивных расстройств также была выше среди тех из них, кто имел 2 и более лакунарных инфарктов [7, 25].
Терапевтические аспекты
Основными направлениями патогенетического лечения лейкоэнцефалопатии могут быть:
• коррекция основных сосудистых факторов риска;
• коррекция эндотелиальной дисфункции;
• предупреждение повторных ишемических эпизодов;
• стимуляция репаративных процессов;
• коррекция нейромедиаторной недостаточности [10, 19, 31].
Ключевое значение имеет адекватная гипотензивная терапия. В исследовании PROGRESS показано, что у больных, перенесших инсульт, снижение артериального давления с помощью ингибитора АПФ периндоприла в качестве монотерапии или в комбинации с диуретиком индапамидом сдерживает распространение ЛА. Вместе с тем, следует учитывать, что чрезмерное снижение АД и его колебания могут способствовать увеличению распространенности ЛА. Поэтому при проведении гипотензивной терапии предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам, обеспечивающим наиболее низкую вариабельность АД (антагонисты кальция длительного действия, ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рцепторов) [20, 24, 31].
Применение статинов способствует нормализации уровня липидов в крови, замедляет развитие атеросклеротического стеноза крупных мозговых артерий, предупреждает прогрессирование ишемической болезни сердца и, возможно, улучшает функцию эндотелия, препятствует воспалительным изменениям и отложению амилоида в веществе мозга. В плацебо-контролируемых исследованиях показано, что на фоне применения статинов замедляется дальнейшее увеличение выраженности поражения белого вещества у пациентов с исходно более тяжелым (но не легким) ЛА (более четкий эффект был отмечен при сопутствующем стенозе средней мозговой артерии). Вместе с тем, чрезмерное снижение уровня холестерина чревато повышением риска внутримозговых кровоизлияний и общей смертности. Важное значение имеют также адекватная коррекция сахарного диабета, метаболического синдрома, поддержание физической активности [31].
У пациентов, перенесших инсульт или ТИА, а также имеющих выраженный атеросклеротический стеноз магистральных артерий головы или сосудистые очаги при КТ или МРТ, целесообразен длительный прием антиагрегантов (например, аспирина в дозе 50-75 мг один раз в день). Применение антиагрегантов и статинов у пациентов с поражением малых мозговых артерий в той же мере снижает риск повторных ишемических эпизодов, что и при атеросклеротическом повреждении крупных артерий. Вместе с тем, у больных с ЛА, учитывая склонность к внутримозговым кровоизлияниям, необходима осторожность при назначении антиагрегантов и антикоагулянтов. Следует отметить отсутствие доказательств влияния антиагрегантов на распространенность ЛА или темп когнитивного снижения [28].
При проведении внутривенного тромболиза по поводу ишемического инсульта риск геморрагической трансформации инфаркта у пациентов с умеренно выраженным ЛА повышен на 10%. При проведении каротидной эндартерэктомии риск неблагоприятного исхода (смерть, инсульт) у пациентов с распространенным ЛА был в 3 раза выше, чем у пациентов без ЛА. Таким образом, наличие ЛА следует принимать во внимание при планировании ангиохирургического вмешательства [31].
Как одну из наиболее перспективных мишеней для терапевтического воздействия при ДЭП можно рассматривать эндотелиальную дисфункцию и ареактивность мозговых сосудов. На настоящий момент показано, что статины, ингибиторы АПФ, некоторые холиномиметики способы повышать реактивность малых сосудов и улучшать перфузию мозга, однако имеет ли этот эффект клиническое значение, остается неясным. Антиоксиданты, потенциально также могут увеличивать функциональную гиперемию, способствуя сопряжению нейронов и сосудов, однако этот эффект не доказан ни в эксперименте, ни в клинике. Повышенный уровень гомоцистеина в крови также сопряжен с повышенным риском цереброваскулярной патологии, что может быть опосредовано нарушением функции эндотелия. Однако снижение уровня гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты (2-3 мг/сут), витаминов В6 (20-30 мг/сут) и В12 (200-500 мкг/сут) не привело, по данным контролируемых исследований, к уменьшению риска инсульта, исключение составляет исследование VITATOPS, в котором позитивный эффект коррекции гипергомоцистеинемии удалось показать именно в подгруппе пациентов с поражением мелких мозговых сосудов. Тем не менее, влияние коррекции гипергомоцистеинемии на распространенность ЛА и прогрессирование когнитивного дефицита остается не доказанным [16, 31]. Улучшение кровообращения в системе мелких мозговых сосудов может быть обеспечено также мерами, направленными на уменьшение вязкости крови и улучшение венозного оттока. Необходима адекватная коррекция сопутствующей соматической патологии, в частности сердечной и дыхательной недостаточности, гипотиреоза и т.д. [18].
Учитывая роль поражения холинергических путей в развитии когнитивного дефицита при поражении белого вещества, целесообразно применение холиномиметиков, прежде всего ингибиторов холинэстеразы [17]. В одном из исследований галантамина было показано, что применение этого препарата у пациентов с обширным ЛА приводит к уменьшению когнитивного дефицита [15]. Холиномиметики могут также положительно влиять и на состояние прогениторных клеток и процессы неонейрогенеза. Важное значение имеет коррекция аффективных нарушений, в первую очередь депрессии, оказывающей негативное влияние на субъективное состояние пациентов и качество жизни. Препаратами выбора при лечении сосудистой депрессии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) [19]. В некоторых случаях лобной дисбазии возможен умеренный положительный эффект дофаминомиметиков (например, малых доз леводопы), норадренергических средств, препаратов амантадина [9]. Тем не менее, ограниченная эффективность средств с преимущественно симптоматическим действием заставляет искать иные подходы к терапии.
Церебролизин: возможные точки приложения при ДЭП
Церебролизин относится к средствам с нейротрофическим действием, эффект которых аналогичен действию эндогенных нейротрофических факторов. Первые публикации о клиническом применении гидролизатов из мозговой ткани при нарколепсии и гипергликемической коме относятся к 1954-1956 гг. В 1975 году проведены фармакологические исследования биодоступности и первые клинические испытания препарата, позволившие предположить у него нейропротекторные свойства [29].
В серии экспериментальных работ с 1990 по 2006 годы подтверждены нейротрофические эффекты препарата, его способность проникать через гематоэнцефалический барьер, раскрыты некоторые молекулярные механизмы его действия. В исследованиях in vitro показано, что препарат повышает выживаемость и поддерживает структурную целостность нейронов [27, 29]. Улучшению состояния больных ДЭП могут способствовать отмеченные в эксперименте активирующее влияние церебролизина на клетки-предшественники нейронов и процессы нейрогенеза, дифференцировку олигодендробластов в олигодендроциты, а также способность предотвращать дегенерацию холинергических нейронов.
Учитывая, что, по крайней мере, у части больных с ДЭП, развитие когнитивных нарушений связано с нарушением метаболизма b-амилоида, в механизме действия церебролизина представляется особенно важным его способность влиять на амилоидогенез, которая показана в эксперименте на трансгенных мышах с гиперэкспрессией белка-предшественника амилоида. На этой экспериментальной модели было показано, что церебролизин уменьшает отложение амилоида и, что особенно существенно, снижает размер амилоидных бляшек в лобной коре и гиппокампе, что коррелировало с уменьшением поведенческих нарушений у экспериментальных животных [13]. Молекулярный механизм действия церебролизина может быть связан с модуляцией киназ GSK3b и CDK5 и тем самым с уменьшением фосфорилирования белка-предшественника амилоида и продукции бета-амилоидного пептида. В эксперименте показано, что церебролизин может также ослаблять спровоцированные ишемией воспалительные процессы в мозге, тормозя активацию микроглии и высвобождение интерлейкина [14]. В клиническом исследовании на фоне применения церебролизина отмечено снижение уровня в крови воспалительных биомаркеров.
В серии контролируемых испытаний показан клинический эффект препарата при БА и сосудистой патологии мозга. Так, M.Panisset и соавт. (2002) в двойном слепом плацебо-контролируемом 28-недельном исследовании было показали, что церебролизин в дозе 30 мл, вводимой в/в капельно в течение 20 дней, достоверно (по сравнению с плацебо) улучшает как когнитивный, так и функциональный статус пациентов с умеренной и легкой болезнью Альцгеймера, причем после курса лечения данный эффект стабильно сохраняется, по крайней мере, в течение 3 мес [27]. В некоторых исследованиях была показана способность церебролизина уменьшать выраженность поведенческих нарушений у больных дегенеративной деменцией. Н.Н. Яхно и соавт. (1996) в рамках открытого исследования показали, что проведение аналогичного курса лечения церебролизином у пациентов с различными вариантами сосудистого повреждения мозга приводит к достоверному улучшению когнитивных, поведенческих и двигательных функций, а также нормализации биоэлектрической активности головного мозга [12]. Анализ нейропсихологических и двигательных изменений, произошедших на фоне лечения церебролизином, показал, что положительное действие препарата может быть связано с влиянием фронто-стриарных и/или таламо-кортикальных связей. Эффективность церебролизина при сосудистой деменции была недавно подтверждена в крупном плацебо-контролируемом 24-недельном исследовании, показавшем достоверное улучшение как когнитивных, так и функциональных показателей, а также благоприятное общее клиническое впечатление [29].
У больных ДЭП перспективна комбинация церебролизина с другими средствами, улучшающими когнитивные функции: в крупном рандомизированном 28-недельном исследовании церебролизина, донепезила и их комбинации показано, что эффективность комбинации может быть выше, чем эффективность каждого из этих препаратов в отдельности [13]. Условиями эффективности церебролизина могут быть: возможно более раннее начало лечения, адекватная разовая доза (в большинстве исследований эффективность церебролизина показана в разовой дозе не ниже 10 мл), введение путем внутривенной инфузии, адекватная длительность курса (не менее 20 инфузий на курс), повторение курса лечения (с интервалами в 3-6 мес), комбинация с препаратами с иным механизмом действия, активные реабилитирующие мероприятия, коррекция сопутствующих аффективных нарушений, прежде всего депрессии. Во всех исследованиях отмечена хорошая переносимость церебролизина. К относительно частым нежелательным явлениям относятся головокружение, головная боль, потоотделение, тошнота, инсомния, анорексия, возбуждение, психотические нарушения, однако они крайне редко достигают выраженности, требующей отмены препарата.
Литература
1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997; 287.
2. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. Неврол. журн. 1999; 4: 4 -11.
3. Левин О.С. Клинико-магнитнорезонансно-томографическое исследование диcциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями. Дисс. канд. мед наук. М.: 1996.
4. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении. Consilium medicum. 2007; 8: 72 -79.
5. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: Медпресс-информ, 2009; 255.
6. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции. Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. М.: ММА, 1995; 189-228.
7. Левин О.С., Юнищенко Н.А. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Consilium medicum. 2007; 8: 47-53.
8. Сосудистые заболевания нервной системы. Е.В.Шмидт (ред.). М.: Медицина, 1975; 663.
9. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Медпресс-информ, 2008; 6-е изд: 1080.
10. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. М.: 2000; 32.
11. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Когнитивные нарушения. Неврологический журнал. 2001; 3: 10 -18.
12. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Дамулин И.В., Левин О.С.,
Елкин М.Н. Опыт применения высоких доз церебролизина при сосудистой деменции. Терапевтический архив. 1996; 10: 65 -69.
13. Alvarez X. A., Cacabelos R., Sampedro C. et al. Efficacy and safety of Cerebrolysin in moderate to moderately severe Alzheimer disease. European Journal of Neurology. 2011; 18: 59-68.
14. Alvarez X. A., Cacabelos R., Sampedro C. et al. Combination treatment in Alzheimer dis ease. Current Alzheimer research. 2011; 8: 583-591.
15. Baor K.J., Boettger M.K., Seidler N. et al. Influence of Galantamine on Vasomotor Reactivity in Alzheimer’s Disease and Vascular Dementia Due to Cerebral Microangiopathy. Stroke. 2007; 38: 3186-3192.
16. Benarroch E. Neurovascular unit dysfunction. Neurology. 2007; 68; 1730-1732.
17. Bohnen N.I., Mueller M.L.,. Kuwabara H. et al. Age-associated leukoaraiosis and cortical cholinergic deafferentation. Neurology. 2009; 72: 1411-1416.
18. Bowler J.V., Hachinski V. The concept of vascular cognitive impairment / In T.Erkinjuntti, S.Gauthier (eds). Vascular cognitive impairment. Martin Dunitz, 2002; 9-26.
19. Court J.A., Perry E.K., Kalaria R.N. Neurotransmitter changes in vascular dementia. J.O’Brien et al (eds). Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. London. Martin Dunitz, 2004; 133-152.
20. Dufouil C., Chalmers C., Coskun O. et al. Effects of blood pressure lowering on cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke. The PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) magnetic resonance imaging substudy. Circulation. 2005; 112: 1644-1650.
21. Farrall A.J., Wardlaw J.M. Blood-brain barrier: Ageing and microvascular disease – systematic review and meta-analysis. Neurobiology of Aging. 2009; 30: 337-352.
22. Girouard H., Iadecola C. Neurovascular coupling in the normal brain and in hypertension. Stroke and Alzheimer disease. J.Appl.Physiol. 2006; 100: 328-335.
23. Kalaria R.N. Diabetes, microvascular pathology and Alzheimer disease. Nature Rev. Neurology. 2009; 5: 305-306.
24. McGuinness B., Todd S., Passmore A., Bullock R. Systematic review: blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008; 79: 4-5.
25. Mok V.C., Lam W.W., Fan Y.H. et al. Effects of statins on the progression of cerebral white matter lesion. J. Neurol. 2009; 256: 750-757.
26. O’Brien J.T., Erkinjuntti T., Reisberg B. et al. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurology. 2003; 2: 89-98.
27. Panisset M., Gauthier S., Moessler H. et al. Cerebrolysin in Alzheimer’s disease: a randomized double-blind placebo-controlled trial with a neurotrophic agent. J. Neural. Trans. 2002; 109: 1089-1104.
28. Pantoni L., Poggesi A., Inzitari D. The relation between white matter lesions and cognition. Curr. opin. Neurol. 2007; 20: 390-397.
29. Plosker G.L., Gauhier S. Cerebrolysin. A review of its use in dementia. Drug Aging. 2009; 26: 803-915.
30. Roman G.C., Erkinjuntti T., Wallin A. et al. Subcortical ischemic vascular dementia. Lancet. Neurology. 2002; 1: 426-436.
31. Pantoni L. Cerebral small vessel disease. Lancet. Neurology. 2010; 9: 689-701.
32. Steffens D.C., Taylor W.D., Krishnan K.R.R. Progression of subcortical ischemic disease from vascular depression to vascular dementia. Am. J. Psychiatry. 2003; 160: 1751-1756.
33. Thompson C.S., Hakim A.M. Living beyond our physiological means. Stroke. 2009; 40: 322-330.
34. Wardlaw J.M. Blood-brain barrier and cerebral small disease. J. Neurol. Sci. 2010; 299: 66-71.
МРТ-исследование очаговых поражений головного мозга Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»
пшшиим
Р И в с л
№ 7 (147) сентябрь, 2016
[КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ]
И.А. ЛОБАНОВ, врач-рентгенолог ЛДЦ «МИБС Нижний Новгород»
МРТ-исследование очаговых поражений головного мозга
Дифференциальная диагностика очаговых поражений головного мозга является основной и важной проблемой в современной неврологии и нейрохирургии. Основной причиной очаговых поражений могут быть: дисциркуляторная энцефалопатия, мигрень, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит), нейротоксоплазмоз, бореллиоз, сар-коидоз, туберкулез, нейросифилис, острые нарушения кровообращения головного мозга рассыпного типа, множественные абсцессы, множественные метастазы рака, первично множественные злокачественные опухоли головного мозга и т. д.
Часто клинические проявления при различных очаговых изменениях схожи. Поэтому первоочередной задачей является определение природы очагового поражения, поскольку от этого зависит объем и характер проводимой терапии. Самым эффективным методом нейровизуали-зации является магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ имеет ряд преимуществ перед другими методами исследования: отсутствие лучевой нагрузки, что дает возможность выполнять частые повторные исследования, высокое пространственное разрешение, довольно четкая визуализация органов и тканей организма, возможность исследования в трех проекциях, неинвазивность.
К сожалению, очень часто не только клинические проявления схожи при различных очаговых поражениях, но и их сигнальные характеристики на МРТ-изображениях одинаковы. В нашем центре установлены современные магнитно-резонансные томографы с индукцией 1.5 Тесла, программное обеспечение и технические характеристики которых позволяют проводить дополнительные высоко технологичные методики нейровизуализации. Магнитно-резонансные изображения на фоне внутривенного контрастного
усиления позволяют разграничить опухолевые и воспалительные изменения от сосудистых, а по характеру накопления контрастного вещества можно заподозрить демиелинизирующий процесс. Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) дают возможность более подробно изучить структуру патологического очага с измерением коэффициента диффузии как дополнительного критерия дифференциальной диагностики очаговых поражений. Очень важное значение имеют ДВИ в выявлении ише-мических поражений, гнойных воспалительных процессов, эпидермоидных кист, позволяют определять возраст внутричерепных и внутримозговых гематом. Томографы в нашем центре позволяется выявить очаги и образования любой локализации и размеров, что достигается путем применения их дополнительных возможностей, таких как ультратонкие срезы. Применение протоколов с построением изображений с толщиной среза менее 1 мм позволяют выявлять мелкие образования в трудно исследуемых участках головного мозга, таких как кавернозные синусы, пространства Меккеля, хиазмально-селлярная область, внутренние слуховые проходы, мостомозжечко-вые углы, а также позволяют подробно исследовать такие тонкие структуры как
Магнитно-резонансная томография — один из самых достоверных и высокоточных методов выявления очаговых поражений головного мозга, позволяющий диагностировать заболевание на первоначальных стадиях и назначить эффективную лекарственную терапию или, при необходимости, малоинвазивную хирургическую операцию.
зрительные и слуховые нервы. Магнитно-резонансная перфузия проводится специалистами нашего центра не один год. Эта методика является одной из самых сложных, в виду того, что скорость внутривенного введения контрастного вещества должна быть не менее 4 мл/сек, что возможно только с помощью автоматического инжектора. МР-перфузия позволяет изучить основные гемодинамические характеристики в зоне очаговых изменений, такие как уровень и объем мозгового кровотока. Эти важные показатели в случае положительного феномена контрастного усиления дают возможность почти в 100% случаях разграничить опухолевые поражения от неопухолевых и показать это наглядно в виде цветных параметрических карт с довольно высоким разрешением. В более сложных случаях большую помощь в диффдиагностике очаговых изменений может оказать протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМРС). Эта методика дает возможность оценить содержание основных метаболитов в исследуемом участке головного мозга и на основании этих данных высказаться в пользу того или иного процесса. С помощью ПМРС можно определить степень злокачественности объемных образований или стадию неопухолевого процесса. Важно помнить, что МРТ является методом динамического наблюдения. Исследование очаговых изменений вещества головного мозга через определенные промежутки времени позволяет оценить изменение количества, формы, размеров и структуры патологических очагов, что дает важную диагностическую информацию.
Таким образом, МРТ-исследование очаговых поражений головного мозга довольно сложный процесс, требующий не только особых технических возможностей, но и определенных знаний и диагностического опыта.
Дифференциальная диагностика рассеянного склероза и сосудистых мультифокальных поражений головного мозга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
УДК 616.832-004.2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И СОСУДИСТЫХ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Т.И. Якушина1, М.О. Сушкова
1 Якушина Татьяна Игоревна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения неврологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2 корпус 10. Тел.: 8 (495) 684-57-38. E-mail: [email protected].
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Дифференциальная диагностика заболеваний с мультифокальным поражением вещества головного мозга является чрезвычайно трудной и важной задачей специалистов. От своевременной и точной диагностики зависит выбор оптимального метода лечения и прогноз болезни. Картина множественного очагового поражения вещества головного мозга наблюдается при целом ряде болезней, среди них к наиболее частым относятся сосудистые и демиелинизирующие заболевания со сходной клинической картиной и внешним сходством очагов на магнитно-резонансной томограмме. Тщательный анализ клинико-инструментальных характеристик заболевания в динамике помогает правильно поставить диагноз и своевременно провести адекватную терапию.
Ключевые слова: рассеянный склероз, мультифокальное поражение головного мозга, многосимптомное поражение нервной системы, магнитно-резонансная томография (МРТ), ишемия головного мозга
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MULTIPLE SCLEROSIS AND VASCULAR MULTIFOCAL BRAIN LESIONS
T.I. Yakushina1, M.O. Sushkova
1 Yakushina Tatiana Igorevna, PhD, a senior researcher at the Department of Neurology GBUZ MO MONICI named after M.F. Vladimirskyi, 129110, Moscow, 61/2/10 Shchepkina St. Tel.: 8 (495) 684-57-38. E-mail: [email protected].
GBUZ MO Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirskyi
Differential diagnosis of diseases of multifocal lesion of the brain is an extremely difficult and important task for specialists. On the timely and accurate diagnosis depends the choice of optimal treatment and prognosis of the disease. Picture of multiple focal lesions of the brain is observed in a number of diseases, among them the most common are vascular and demyelinating diseases with a similar clinical picture and external similarity lesions on an MRI. A careful analysis of clinical and instrumental characteristics of the disease in the dynamics helps to diagnose and to conduct the adequate therapy. Keywords: multiplesclerosis, multifocal brain damage, nerve damage multisymptomatic, magnetic-resonance imaging (MRI), cerebral ischemia
Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы с рассеянной неврологической симптоматикой и в большинстве случаев в ранней стадии ремитти-рующим течением, то есть чередованием периодов обострения и восстановления состояния. Разнообразие клинических симптомов и параклинических данных часто вызывает значительные затруднения в его диагностике. Мультифокаль-ным поражением ЦНС, ремиттирующим течением и сходными изменениями на МРТ характеризуется множество патологических состояний. Не напрасно в свое время рассеянный склероз называли «органическим хамелеоном». Одним из критериев диагностики РС является исключение других, схожих по клиническим и параклиническим данным заболеваний. Тщательный анализ клинико-инструментальных показателей, динамическое наблюдение за течением заболевания, использование дополнительных методов обследования позволяют минимизировать риск ошибочного диагноза [5-7,9,10].
В настоящее время диагностика рассеянного склероза основывается на критериях, разработанных под руководством IanMcDonald в 2010 году, учитывающих распространенность процесса во времени и пространстве [1,10]. С клинических позиций опорными пунктами диагностики РС могут служить:
1. Начало заболевания без инфекционных проявлений.
2. Ремиттирующее течение (в большом проценте случаев).
3. Нарастание большинства симптомов в течение нескольких часов или дней с достижением фазы плато и дальнейшим снижением их выраженности.
4. Неодновременное (асинхронное) появление симптомов поражения различных функциональных систем.
5. Нестойкость отдельных симптомов заболевания, синдром клинических диссоциаций.
6. Отсутствие общемозговой и соматической симптоматики при выраженном неврологическом дефиците.
7. Многоочаговое поражение нервной системы, преимущественно белого вещества (проводящих систем).
8. Молодой возраст больных [8,10].
Наибольшее значение в диагностике имеет нейровизуализация, в частности магнитно-резонансная томография (МРТ). При оценке МРТ-изображений необходимо учитывать расположение очагов, их форму, размеры, однородность и характер контрастирования. Для РС характерны: перивентрикулярное расположение очагов, изолированное расположение очагов в белом веществе головного мозга, локализация очагов в мозолистом теле (а также вдоль вен, располагающихся перпендикулярно по отношению к мозолистому телу — так называемые пальчики Доусо-на), очаги в мозжечке, стволе мозга, зрительных нервах, спинном мозге. Очень редко поражение встречается в коре больших полушарий и ба-зальных ганглиях. Для РС типично наличие очагов овальной формы, средний размер очагов — около 5—10 мм. При этом с увеличением длительности патологического процесса чаще встречаются очаги полигональной формы более крупного размера, с нечеткими контурами и неоднородностью структуры, становятся выраженными атрофические процессы (диффузная атрофия головного мозга и локальная атрофия, так называемые черные дыры в Т1-изображениях). Активные «свежие» очаги при РС имеют гомогенное накопление контрастного вещества, активные «старые» очаги — кольцевидное или полукольцевидное накопление контрастного вещества, в неактивных очагах контрастное вещество не накапливается. При этом ни один нейровизуали-зационный признак не специфичен для РС, за исключением «открытого кольца» при накоплении контраста [1,8].
К дополнительным методам диагностики рассеянного склероза относятся: исследование вызванных потенциалов, глазного дна, наличие оли-гоклональных антител (ОАТ) к белкам миелина и увеличение концентрации иммуноглобулина С в цереброспинальной жидкости по сравнению с его содержанием в сыворотке крови.
РС и хроническая ишемия головного мозга. Хроническая ишемия головного мозга — синдром прогрессирующего многоочагового нарушения функций ЦНС, обусловленный длительной недостаточностью мозгового кровообращения или повторными эпизодами дисциркуляции, протекает с клинической симптоматикой (инсульт) или субклинически [2-4]. Этиология церебровас-кулярной болезни может быть разной, при этом
ее клиническая картина может напоминать рассеянный склероз.
На первом месте среди причин, вызывающих цереброваскулярные нарушения, находятся артериальная гипертензия (95% всех случаев), системный атеросклероз и сахарный диабет [3,4]. В ранней стадии пациент может предъявлять жалобы на эпизоды онемения в конечностях, нарушение зрения, периодически возникающее пошатывание при ходьбе, нарушение функции тазовых органов — от учащенного мочеиспускания и периодического недержания до полной утраты контроля за функцией тазовых органов (наиболее характерно для субкортикальной атероскле-ротической энцефалопатии). Данные симптомы могут расцениваться как обострения рассеянного склероза, при этом в неврологическом статусе могут быть зрительные, пирамидные, чувствительные, мозжечковые нарушения, поражение черепных нервов в различном сочетании. На МРТ могут визуализироваться «очаги демиели-низации», что может привести невролога к неверной трактовке данных исследования [1,3,10].
В плане дифференциальной диагностики с рассеянным склерозом может помочь наличие так называемых красных флагов:
1. Дебют заболевания в позднем возрасте (после 50 лет).
2. Острейшее или острое начало.
3. Когнитивные и эмоциональные нарушения — от снижения памяти и способности к концентрации внимания до деменции.
4. Отсутствие в анамнезе типичных обострений рассеянного склероза.
5. Частая или постоянная головная боль, ощущение тяжести в голове.
6. Шум в ушах, мелькание мушек перед глазами и др.
7. Наличие в анамнезе длительно существующей артериальной гипертензии, сахарного диабета, болезней сердца [1,8].
Важным в дифференциальной диагностике является использование методов нейровизуали-зации, в частности МРТ. Для очагов сосудистой энцефалопатии характерны: неправильная форма очагов с четкими контурами, размером от 2 до 10 мм, отсутствие овальных перивентрику-лярных очагов, характерных очагов в мозолистом теле по типу «пальчиков Доусона», субтен-ториального и спинального поражения. Очаги
обычно располагаются в области определенных сосудистых бассейнов (чаще на границе зон вас-куляризации корково-подкорковых и глубоких ветвей магистральных сосудов головы), в области коры (корковые инфаркты), и лакунарные инфаркты в паравентрикулярных зонах (при этом отсутствует связь очагов со стенкой желудочков). В очагах при сосудистой энцефалопатии в дальнейшем происходит кистозная трансформация, образуются зоны лейкоареоза, что часто сочетается с атрофическим процессом в головном мозге, расширением желудочковой системы и субарахноидального пространства. Локальная атрофия в Т1-режиме по типу «черных дыр» отсутствует. Диагностическим критерием сосудистых очагов является и наличие следов перенесенных ОНМК. В резидуальных сосудистых очагах накопление контрастного вещества не происходит, оно возможно только в очагах острой ишемии [1,8].
В плане уточнения диагноза может помочь магнитно-резонансная томография в ангиоре-жиме (МРА) или субтракционной компьютерной ангиографии, которые позволяют визуализировать изменения в магистральных сосудах головы.
К дополнительным методам диагностики относят: исследование биохимических показателей крови (липидо-, коагулограмма, определение уровня глюкозы и др.), мониторирование АД, проведение ЭКГ, Эхо-КГ, исследование глазного дна (изменения в сосудах сетчатки — феномены Салюс I, Салюс II и др.), изменения магистральных артерий головы по данным ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий.
Более редкой причиной ишемического поражения головного мозга являются гемореологичес-кие нарушения. Инсульт данного типа наиболее часто встречается у молодых, имеет склонность к повторяемости, возникает у лиц с нормальными показателями АД, без признаков атеросклероти-ческого поражения сосудов, что зачастую вызывает сложности в дифференциальной диагностике с рассеянным склерозом. В остром периоде при этом могут быть негрубый неврологический дефицит, без значительного нарушения общего состояния, многосимптомное поражение нервной системы и практически полный регресс симптоматики. Трудности дифференциальной
диагностики усугубляются наличием на МРТ нескольких очагов различной локализации. Критерии дифференциального диагноза в этих случаях:
1. Острое развитие патологического процесса.
2. Связь возникшего неврологического дефицита с зоной васкуляризации конкретного сосуда.
3. Изменения, хотя бы незначительные, общего состояния пациента в остром периоде заболевания;
4. Стойкий регресс симптоматики без появления новых симптомов и признаков вовлечения в процесс других отделов ЦНС.
5. Отсутствие поражения спинного мозга.
По данным МРТ признаки поражения головного мозга будут соответствовать таковым при других сосудистых поражениях. Необходимый дополнительный метод обследования в данном случае — исследование реологических показателей крови [1,8,10].
Таким образом, дифференциальная диагностика рассеянного склероза с другими, в том числе сосудистыми многоочаговыми поражениями ЦНС, должна основываться на комплексном анализе клинической картины, данных МРТ и других параклинических исследований, тщательно собранном анамнезе и динамическом наблюдении пациента. Зачастую для верификации диагноза приходится проводить повторные обследования, привлекать врачей смежных специальностей. Необходимо отметить возможность наличия у одного пациента и очагов, типичных для рассеянного склероза, и «сосудистых» очагов, что отражает параллельно текущие процессы и характерно для лиц пожилого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. Клиническое руководство. М.: Реал Тайм, 2011. C. 262-278.
2. Исакова Е.В., Якушина Т.И., Гилинская Н.Ю. Применение импульсного магнитного поля в терапии больных хроническими цереброваскулярными заболеваниями // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2007. С. 363.
3. Колчу И.Г., Дьячкова Е.Ю., Исакова Е.В., Котов С.В., Верещагина Е.В. Церебральный инсульт и артериальная гипертензия. Особенности клинического течения // Альманах клинической медицины. 2011. № 24. С. 50-52.
4. Котов С.В., Исакова Е.В. Клинико-экономический анализ ведения больных инсультом в стационарах Московской области // Неврологический журнал. 2008. Т. 13. № 4. С. 51-53
5. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Рассеянный склероз в Московской области // Материалы XVIII всероссийской конференции «Нейроиммуноло-гия. Рассеянный склероз». СПб, т. IX, № 3-4, 27-30 сентября 2011. С. 91.
6. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Течение рассеянного склероза у пациентов, получающих модифицирующую терапию // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, Нижний Новгород, июнь 2012. С. 260-261.
7. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты рассеянного склероза в Московской области // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Медиа сфера, Москва, 3.2012, т. 112. С. 60-62.
8. Матвеева Т.В., Ибатуллин М.М., Хазимова И.Ф. Кли-нико-визуализационные особенности дифференциальной диагностики рассеянного склероза. М.: Триада-Х, 2013. 384 с.
9. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз // Руководство для врачей, 2-е издание. 2010. С. 22-23, 233-237.
10. Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Трудности дифференциального диагноза рассеянного склероза // Сб.трудов Московской областной ассоциации неврологов, Москва, 2008. С. 81-83.
Поступила 25.02.2015
Возможности медикаментозной терапии основных клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии
Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
Согласно принятой в России классификации сосудистых заболеваний центральной нервной системы дисциркуляторная энцефалопатия представляет собой хроническую форму нарушений мозгового кровообращения, приводящую к диффузному поражению вещества мозга.Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» был предложен Г.А.Максудовым и В.М.Коганом еще в 1958 г., но включен в отечественную классификацию поражений головного и спинного мозга значительно позднее, в 1985 г. Данная формулировка для обозначения у пациента хронической недостаточности кровообращения головного мозга оказалась удобной и патогенетически оправданной. Несмотря на предлагаемые синонимы этого состояния, отечественные неврологи предпочитают использовать этот термин.
В МКБ-10 (1995) такая диагностическая позиция отсутствует, среди возможных близких по клинической картине состояний упоминаются «церебральный атеросклероз», «прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия», «гипертензивная энцефалопатия», «другие уточненные поражения сосудов мозга», в т.ч. «ишемия мозга (хроническая)», «цереброваскулярная болезнь неуточненная».
Основные виды дисциркуляторной энцефалопатии
Причины развития прогрессирующей недостаточности кровообращения головного мозга различны, но среди ведущих выделяют:
1. Атеросклероз церебральных сосудов, приводящий к развитию атеросклеротической энцефалопатии.
2. Гипертоническая болезнь, особенно неконтролируемые и некомпенсированные формы артериальной гипертензии (хроническая гипертоническая энцефалопатия).
3. Нарушения венозного кровообращения (венозная энцефалопатия).
4. Другие причины (вегетососудистая дистония, ревматизм, поражения сосудов различной этиологии, системные гемодинамические расстройства, заболевания крови).
В практике наибольшее этиологическое значение в развитии дисциркуляторной энцефалопатии имеют атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание, поэтому доминируют смешанные формы ДЭ.
Стадии развития ДЭ
В зависимости от выраженности клинических нарушений выделяют следующие стадии развития заболевания:
1) начальные формы, протекающие бессимптомно или с наличием очаговой рассеянной неврологической симптоматики, которая по своей выраженности не формирует отчетливый клинико-неврологический синдром;
2) умеренно выраженная ДЭ – с наличием достаточно выраженного неврологического симптомокомплекса;
3) выраженная ДЭ — сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов, которые свидетельствуют о многоочаговом поражении головного мозга.
Для оценки тяжести заболевания необходимо учитывать и степень социальной дезадаптации, которая нередко помогает определить стадию развития заболевания.
В 1-й стадии у пациентов не возникает сложностей самообслуживания, трудоспособность в большинстве случаев сохранена.
Во 2-й стадии требуется некоторая помощь в обычных условиях, трудоспособность снижена.
3-я стадия — из-за неврологических расстройств пациент не способен осуществлять даже простые функции, требуется постоянная помощь, трудоспособность утрачена, часто развиваются выраженные нейропсихологические нарушения (сосудистая деменция).
Общие клинические проявления основных форм ДЭ
Несмотря на разделение по этиологическому принципу ДЭ, клинические проявления большинства форм имеют схожие неврологические симптомокомплексы. Клиническая картина ДЭ, безусловно, обусловлена мультифокальным поражением вещества головного мозга, которое приводит к нарушению связей между кортикальными и подкорковыми образованиями, особенно разобщению лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы. Ведущая роль при этой патологии в большинстве случаев принадлежит повреждению белого вещества головного мозга.
Необходимо отметить, что частыми проявлениями ДЭ на ранних стадиях являются нейропсихологические симптомы и изменения в психоэмоциональной сфере, на которые врач общей практики и невролог должен всегда обращать внимание. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, нарушение памяти, внимания, необоснованную тревогу и плохое настроение. Когнитивные расстройства могут не достигать степени деменции, и поэтому лечение этих изменений на данной стадии заболевания наиболее эффективно.
Диагностика и лечение тревожных и депрессивных расстройств на всех стадиях ДЭ также должны быть своевременными для предотвращения развития тяжелых соматизированных депрессий.
Часто пациенты предъявляют жалобы общемозгового характера: на головные боли различной локализации и интенсивности, несистемные головокружения. Рассеянная очаговая симптоматика и формирование определенных неврологических синдромов (пирамидной недостаточности, акинетико-ригидного, псевдобульбарного, эпилептического и др.) происходят на 2—3 стадии заболевания.
Особенности клинической картины некоторых форм ДЭ
Некоторые распространенные формы ДЭ имеют свои клинические особенности. Для атеросклеротической энцефалопатии характерны развитие поллакигипнии (выраженной сонливости после еды) и триады Виндштейна (головной боли, головокружения и нарушения памяти).
Клинические проявления хронической гипертонической энцефалопатии могут возникать в молодом и зрелом возрасте (чаще в 30—50 лет) и склонны к быстрому прогрессированию при отсутствии лечения гипертонической болезни, частых гипертонических кризах. Симптомы обусловлены поражением зоны кровоснабжения глубинных перфорирующих артерий, перивентрикулярных областей головного мозга. Для пациентов пожилого возраста характерно развитие смешанной формы ДЭ (атеросклеротической и гипертонической), которая получила название энцефалопатии Бинсвангера (МКБ-10 – прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия). Множественное лакунарное поражение белого вещества головного мозга вызывает характерные для этого заболевания двигательные нарушения по подкорковому типу и сосудистую деменцию, возможны эпилептические приступы и развитие аффективных расстройств.
Венозная энцефалопатия часто сочетается с сердечно-легочной патологией и артериальной гипотензией. Пациенты жалуются на диффузную головную боль, несистемное головокружение, заторможенность, апатию, возможно формирование синдрома внутричерепной гипертензии и умеренно выраженного менингизма.
Принципы медикаментозной терапии ДЭ
Лечение энцефалопатии складывается из ограничения дальнейшего повреждения вещества головного мозга (гипотензивная терапия, коррекция дислипидемий и сердечно-легочной недостаточности и др.) и терапии, направленной на улучшение кровотока, метаболизма мозговой ткани, прерывание основных этапов «ишемического каскада» и оксидантного стресса.
Безусловно, предпочтение необходимо отдавать препаратам с множественными благоприятными фармакологическими эффектами, отличающимися хорошим профилем безопасности и лекарственного взаимодействия.
Одним из таких лекарственных препаратов является пантогам актив, спектр действия которого связан с наличием в его структуре гамма-аминомасляной кислоты (основного тормозного медиатора ЦНС). Помимо участия в реакции торможения, ГАМК влияет на обменные процессы в клетках мозга и активирует ферменты тканевого дыхания.
Но использование искусственно синтезированной ГАМК затруднено из-за невозможности ее прохождения через гематоэнцефалический барьер. Решение проблемы нашлось после открытия гопантеновой кислоты — гомолога витамина В5, содержащего ГАМК в качестве фрагмента. Доклинические, а затем и клинические испытания нового препарата показали, что пантоильный радикал позволил доставлять фрагмент ГАМК непосредственно к клеткам головного мозга. Этот симбиоз заинтересовал ученых, занимавшихся исследованиями биохимической роли витамина В5 — пантотеновой кислоты. В результате их работы радикал b-аланина был заменен на ГАМК, и получилось соединение, сочетающее в себе свойства двух важнейших для ЦНС веществ.
Нужно сказать, что рацемат (смесь равных частей право- и левовращающих изомеров) гопантеновой кислоты обладает более выраженной ноотропной, а также противосудорожной активностью, чем препараты D-гопантеновой кислоты первого поколения. А благодаря высокому уровню биодоступности D,L-гопантеновая кислота оказывает одновременно несколько важных фармакологических эффектов.
На основании проведенных клинических исследований выявлено, что пантогам актив относится к ноотропным препаратам смешанного типа с широким спектром фармакологической активности и обладает:
1) ноотропным и противосудорожным действием;
2) повышает устойчивость мозга к гипоксии;
3) стимулирует анаболические процессы в нейронах;
4) активизирует умственную и физическую работоспособность.
Пантогам актив можно применять при всех видах дисциркуляторной энцефалопатии, гиперкинетичеких и эпилептических синдромах, нейрогенных расстройствах мочеиспускания.
В проведенных исследованиях пантогам актив продемонстрировал дополнительные фармакологические эффекты: мягкий анксиолитический и антидепрессивный. Поэтому назначение пантогама актив будет наиболее оправданным для лечения ДЭ с умеренными когнитивными и тревожно-депрессивными нарушениями, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Использование препарата в низких и средних терапевтических дозах для пожилых пациентов (от 600—900 мг до 1500 мг/сут) при длительном курсе лечения (2—3 месяца) позволит уменьшить дозы анксиолитиков и антидепрессантов и тем самым избежать неблагоприятных последствий полипрагмазии.
Если течение ДЭ осложняется развитием различных форм гиперкинезов, появлением эпилептических приступов, то для оптимальной нейропротективной терапии энцефалопатии у данной категории пациентов может также быть препарат пантогам актив. Препарат не только не способствует повышению порога судорожной готовности головного мозга, как некоторые ноотропы, но и оказывает умеренное противосудорожное действие и усиливает эффекты противоэпилептической терапии.
Список литературы:
1. Болезни нервной системы. Под редакцией Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. М.: «Медицина», 2001.
2. Клиническая неврология. А.С.Никифоров, А.Н.Коновалов, Е.И.Гусев. Москва, «Медицина», 2002.
3. Хронические расстройства мозгового кровообращения – возможности метаболической терапии. Камчатнов П.Р. Русский медицинский журнал.—Москва, 2008.
4. Возможности применения Пантогама в медицинской практике. Канаева Л.С. ФГУ «ГНЦССП им. В.П.Сербского» Росздрава.—Москва, 2009.
5. Возможности применения Пантогама в практике невролога. Бадалян О.Л. и соавт., РГМУ, Москва, 2006.
Оценка микроструктуры белого вещества головного мозга по данным диффузионной магнитно-резонансной томографии при церебральной микроангиопатии
Кремнева Е.И., Максимов И.И., Добрынина Л.А., Кротенкова М.В.
М.: Анналы клинической и экспериментальной неврологии. Том 14, №1, 2020
Введение. Для учета сложной микроструктуры вещества головного мозга в диффузионной МРТ активно используются подходы мультипространственного или биофизического моделирования — схематического упрощения структуры тканей с разделением ее на несколько пространств и расчетом показателей диффузии. Данный подход демонстрирует большую специфичность по сравнению с широко применяемой диффузионно-тензорной МРТ (ДТ-МРТ) и ее метриками.
Цель исследования — сопоставление ДТ-МРТ и биофизических диффузионных моделей с оценкой возможного их применения для более детального исследования поражения белого вещества при церебральной микроангиопатии (ЦМА).
Материал и методы. Обследовано 96 пациентов (из них 65 женщин; средний возраст 61,0±6,6 года) с ЦМА и 23 здоровых добровольца, сопоставимых по возрасту и полу (из них 15 женщин; средний возраст 58±6 лет). Пациенты разделялись на 3 группы по степени тяжести поражения белого вещества по шкале Fazekas. Всем обследуемым проводилась МРТ головного мозга (3 T) с диффузионной МРТ (b=0, 1000 и 2500 c/мм2, 64 градиентных направления) с последующей обработкой данных и получением карт метрик ДТ-МРТ, а также модели целостности трактов белого вещества и модели с использованием техники сферического усреднения.
Результаты. При исследовании общего значения скелетона белого вещества головного мозга выявлены достоверные различия между группами обследуемых (кроме групп F0 и F1) для всех метрик (p ≤ 0,05): снижение анизотропии тканей и плотности аксонов в белом веществе, а также повышение внутри- и внеаксональных коэффициентов по мере прогрессирования поражения белого вещества. При анализе отдельных регионов белого вещества показатели радиальной диффузии отличались большим числом межгрупповых отличий в мозолистом теле (особенно в его корпусе и валике), чем показатели аксиальной диффузии.
Заключение. Биофизические модели позволяют оценивать поражение белого вещества у пациентов с ЦМА, используя структурные особенности тканей и косвенные показатели внутри- и внеклеточной диффузии. Для уточнения и повышения статистической значимости найденных результатов необходимо провести анализ диффузионных метрик с учетом клинических данных на большей выборке пациентов.
Читать…
Поражения белого вещества — StatPearls
Непрерывное обучение
Поражения белого вещества (WML) — это области аномальной миелинизации в головном мозге. Эти поражения лучше всего визуализируются в виде гиперинтенсивности на последовательностях Т2-взвешенной и FLAIR (жидкой инверсии восстановления) магнитно-резонансной томографии. Они считаются маркером заболевания мелких сосудов. Однако есть и множество несосудистых причин. Увеличение WML увеличивает риск инсульта, снижения когнитивных функций, депрессии, инвалидности и смертности среди населения в целом.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с WML и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.
Целей:
Определите этиологию поражения белого вещества.
Опишите типичные результаты визуализации, связанные с различными заболеваниями, проявляющимися поражениями белого вещества.
Опишите варианты лечения, доступные для пациентов с поражениями белого вещества.
Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с поражениями белого вещества.
Введение
Белое вещество (WM) представляет собой сеть нервных волокон, которая служит для обмена информацией и связи между различными областями серого вещества (GM). Он расположен ниже GM в головном мозге и поверхностно по отношению к GM в спинном мозге.Он эволюционировал больше, чем GM, и занимает почти половину мозга. [1] Из сравнения нескольких поперечных срезов спинного мозга, выполненных в разных регионах, очевидно, что размер области, занимаемой WM, варьируется от региона к региону, в зависимости от протяженности центрального GM. В частности, соотношение GM / WM растет от шейного отдела к поясничному отделу по мере того, как WM уменьшается по мере продвижения к конечной части спинного мозга.
WM содержит нейронные сети, образованные пучками аксонов, которые обеспечивают необходимую связь между различными ключевыми моторными и когнитивными областями коры.Он состоит из миелинизированных и немиелинизированных аксонов вместе с глиальными клетками, включая миелин-продуцирующие олигодендроциты, микроглию, астроциты и клетки-предшественники олигодендроцитов.
Миелин действует как электрическая изоляция для аксонов, отвечает за быстрое распространение скачкообразных импульсов и защищает нервные волокна от повреждений. [2] Он имеет содержание воды около 40%. Оставшаяся сухая масса (60%) в основном состоит из белков (от 15% до 30%) и липидов (от 70% до 85%) с фосфолипидами, холестерином, галактолипидами и плазмалогенами в молярном соотношении 2: 2: 1: 1.[3]
Раздел, посвященный поражениям WM (WML) или лейкоареозу, охватывает сосудистые заболевания мелких сосудов головного мозга и несосудистые состояния. Любой процесс, ведущий к изменению химического состава, повреждению или ишемии миелинизированных волокон, может проявляться в виде WML на магнитно-резонансной томографии (MRI), что представляет собой золотой стандарт исследования WML. Термин гиперинтенсивность WM (WMH) является довольно описательным выражением, используемым на МРТ. Эти поражения лучше всего видны как гиперинтенсивность на МРТ-последовательностях, взвешенных по Т2, и FLAIR (инверсионное восстановление с ослаблением жидкости).Последовательности FLAIR играют особую роль в оценке WML вблизи границы желудочков путем аннулирования сигнала спинномозговой жидкости (CSF).
В то время как WMH хорошо описаны на МРТ, поражения сначала были проиллюстрированы на основе компьютерной томографии головного мозга (КТ). В 1985 году Хачински в 1985 году описал «лейкоареоз» как «снижение плотности белого вещества, которое можно увидеть на компьютерной томографии головного мозга». [4] в перивентрикулярных (PV-WMH) и глубоких подкорковых областях (DS-WMH).Например, WML часто обнаруживаются у людей с нелеченой хронической гипертензией. Объем WML имеет тенденцию увеличиваться с возрастом от небольших точечных очагов до крупных сливных очагов. Тем не менее, хотя появление WML изначально считалось нормальным, связанным с возрастом открытием, недавние исследования доказали, что большие области заболевания в WM головного мозга должны рассматриваться как нейровизуализационные маркеры слабости мозга. Следует отметить, что различные лонгитюдные исследования описывают WML как предиктор будущего риска инсульта, снижения когнитивных функций, депрессии, инвалидности и смертности в общей популяции.[5] [6] Клиническая значимость поражений подтверждается результатами метаанализа, который продемонстрировал трехкратное увеличение риска деменции и инсульта, а также удвоенный риск смерти у людей с WMLs. [7] Например, ишемическая микрососудистая болезнь, сосудистая причина WML, может вызывать около 45% случаев деменции и 20% инсультов. Опять же, WML связаны с плохими исходами после инсульта и повышенным риском паренхиматозной гематомы после механической тромбэктомии. [8] [9]
Однако, помимо WML, вторичных по отношению к заболеванию мелких сосудов, эти поражения также являются общими чертами демиелинизирующих воспалительных заболеваний, лейкодистрофий и дегенеративных заболеваний.Клинические аспекты, прогноз и лечение варьируются в зависимости от распределения и распространения повреждений WM.
Таким образом, эта группа поражений и заболеваний включает очень разные клинические состояния с точки зрения этиологии, патогенеза, патологических особенностей, клинических проявлений, визуализации и терапии. Эта статья направлена на обсуждение клинических особенностей и лечения пациентов с несколькими типами WML. Также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов.
Этиология
Этиология поражений белого вещества (WML) неоднородна. Исходя из этиологии, WML можно разделить на , аскулярные, и несосудистые причины.
Сосудистые причины WML включают:
Микрососудистая ишемическая болезнь или заболевание мелких сосудов (СВД)
Атеросклероз
Мигрень
Амилоидная ангиопатия
доминантная0004 церебральная аутопатия инфаркты и лейкоэнцефалопатия (CADASIL)Васкулит
Синдром Susac
Несосудистые причины для WML включают:
Воспалительные: рассеянный склероз (MS) EM, острый диссеминированный энцефалит Расстройства оптического спектра невромиелита (NMOSD)
Инфекционные: ВИЧ-энцефалопатия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PMLE), нейроборрелиоз, ВПГ и ЦМВ-энцефалит, нейросифилис, криптококковая инфекция ЦНС, болезнь Уиппла, панцефалопатия Лайм-энцефалопатии (ССЭ).
Токсично: хроническое злоупотребление алкоголем, отравление оксидом углерода (CO), вдыхание толуола, героина и кокаина, лейкоэнцефалопатия, связанная с метотрексатом.
Метаболические: дефицит витамина B12, дефицит меди, острая перемежающаяся порфирия, печеночная энцефалопатия, энцефалопатия Хашимото.
Неопластические: глиальные опухоли, лимфома ЦНС
Травматические: лучевая терапия, постконтузия (травматическое повреждение аксонов, TAI)
- Генетические:
Лизосомные болезни накопления: метахроматическая лейкодистрофия (MLD), болезнь Краббе, болезнь Фабри, ганглиозидоз, мукополисахаридоз
Пероксисомальные расстройства: адренолейкодистрофия, связанная с X-хромосомой, синдром Целльвегера
, дисоклинический синдром, синдром Рефсумохлордифосфата с синдромом Цельвегера, рваные красные волокна), MELAS (митохондриальная энцефалопатия, лактоацидоз и инсульты), болезнь Ли, болезнь Кернса-Сейра.Аминоацидопатии и органические ацидопатии: болезнь Канавана, глутаровая ацидурия, нарушения цикла мочевины
Неизвестная этиология: болезнь Александера, энцефалопатия Вандера Кнаппа
Другие:
927 927 927 Дистрофия исчезающего белого вещества, миотрофия Другой нозографический подход позволяет отличить первичные WML, происходящие от неизвестной этиологии, от вторичных; последние из-за большого разнообразия известных причин.
Эпидемиология
В общей популяции распространенность возрастных сосудистых WML составляет приблизительно от 10% до 20% в возрасте 60 лет и приближается к 100% у лиц старше 90 лет [10]. Исследования показали, что WML распространены у японцев, китайцев, европеоидов, афроамериканцев и чернокожих жителей Карибского бассейна. [11]
MS представляет собой наиболее частое воспалительное неврологическое заболевание у молодых людей. Опять же, было подсчитано, что болезнь поражает примерно 2 500 000 человек во всем мире.В Соединенных Штатах (США) этот показатель составляет от 57 до 78 случаев на 100 000 человек в южных штатах и от 100 до 140 случаев в северных штатах [12]. Распространенность NMOSD составляет примерно 1/100 000 среди белого населения и до 10/100 000 среди чернокожих. Среди жителей Восточной Азии распространенность составляет около 3,5 на 100 000 населения [13].
PMLE присутствует у 1–4% больных СПИДом. Кроме того, глиомы составляют до 35% опухолей ЦНС у подростков и молодых людей [14].
Частота WML, вторичного по отношению к наследственному заболеванию WM, составляет примерно 1 на 8000 живорождений.[15] Тем не менее, для приобретенных расстройств WM у детей, по оценкам, 1,66 на 100 000 детей. [16]
Патофизиология
Факторы риска цереброваскулярных заболеваний, такие как возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия и гиперчувствительный С-реактивный белок, являются хорошо известными факторами риска сосудистых WML [11]. Генетические факторы также играют важную роль в развитии WML, так как было идентифицировано много генетических локусов, а исследования близнецов показали, что наследственность составляет 55-80%.[17] [18]
Считается, что патофизиология развития сосудистой WML у пожилых пациентов является вторичной по отношению к хроническому снижению кровотока из-за артериосклероза, липогиалиноза или фибриноидного некроза мелких сосудов. Неполный инфаркт, вторичный по отношению к стойкой гипоксии, приводит к измененной церебральной ауторегуляции, способствуя транскрипции многих воспалительных генов, что приводит к разрушению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и попаданию провоспалительных белков в паренхиму мозга и стенку сосудов.Это приведет к демиелинизации, потере аксонов, вакуолизации и снижению плотности глии. Некоторые исследования также предполагают роль отложения венозного коллагена в патогенезе ишемических WML [19].
Различное распределение поражений может быть связано с разными патогенетическими механизмами. PV-WMH характеризуется глиозом, расшатыванием WM, выпадением извитых венул в периваскулярных пространствах. Напротив, основными характеристиками DS-WMH являются демиелинизация, глиоз и усиленная потеря ткани по мере того, как поражения становятся более серьезными.Подводя итог, можно сказать, что патологические характеристики WML могут включать разрежение миелина, реактивный глиоз, потерю аксонов, инфаркт, венулярный коллагеноз, артериосклеротические изменения мелких сосудов. Более того, нарушение ГЭБ играет ключевую роль в генезе повреждения WM, и другая картина включает PV-WMH и DS-WMH. [20]
В WML, вторичных по отношению к несосудистым заболеваниям, таким как РС, демиелинизация вызывается аутоиммунным воспалением, опосредованным в первую очередь Т-клетками против белков миелина.[21] Хотя причина рассеянного склероза до сих пор неизвестна, она, вероятно, предполагает сочетание генетической предрасположенности и негенетических факторов, таких как вирусная инфекция, низкий уровень витамина D. Эта комбинация приводит к аутоиммунному заболеванию, которое приводит к потере миелина, разрушению олигодендроцитов и реактивному астроглиозу. Однако аксон обычно не поврежден; у некоторых пациентов он агрессивно разрушается. [22]
NMOSD — это группа воспалительных заболеваний CSN, характеризующихся тяжелой иммуноопосредованной демиелинизацией и повреждением аксонов, в основном затрагивающих зрительные нервы и спинной мозг.Хотя эти расстройства изучались как вариант рассеянного склероза, они имеют отличную патофизиологию. Аутоиммунный патогенез NMOSD действительно включает аутоантитела IgG против водного канала аквапорина-4 (AQP4) [23] или гликопротеина миелиновых олигодендроцитов. В подмножестве NMOSD нет антител (двойное серонегативное заболевание).
Точный механизм патофизиологии ADEM до сих пор неизвестен. Однако это связано с воспалением, инициированным инфекцией или вакцинацией у генетически предрасположенных лиц, вызывающим демиелинизацию.PMLE — это центральное демиелинизирующее заболевание, вызванное реактивацией (обычно происходит при количестве CD4 менее 200 / см) латентного полиомавируса JC (или вируса Джона Каннингема, или полиомавируса человека 2) в олигодендроцитах у пациентов с ВИЧ. Лейкодистрофия вызывает WML вторично по отношению к накоплению субстрата из-за ферментативных дефектов, вызывающих демиелинизацию.
TAI относится к тяжелому механическому повреждению аксонов из-за ускорения вращения мозга. Хотя его патофизиология сложна, повреждение в первую очередь происходит из-за механического разрыва микротрубочек аксонов.Это растяжение вызывает повреждение аксонов из-за волнистости и разрывов, а также прямой механопорации мембраны с притоком кальция. Этот механизм приводит к активации нескольких повреждающих путей, в том числе каспазо-опосредованного протеолиза и опосредованного цитокинами рекрутирования микроглии с нарушением аксонального транспорта и агломерации транспортируемых белков при варикозном отеке [24].
Анамнез и физикальное состояние
Клинические проявления могут варьироваться от бессимптомных до пациентов с инвалидизирующими заболеваниями в соответствии с этиологией WML.Пожилые пациенты с мелкими точечными поражениями белого вещества сосудов головного мозга (WML) обычно протекают бессимптомно, но они прогрессируют до больших сливных очагов и могут проявляться незначительным функциональным снижением, когнитивными нарушениями, деменцией, недержанием мочи или нарушением походки и равновесия и нервно-психическими расстройствами.
Внутри группы сосудистых заболеваний WM распределение поражений сильно различается, а следовательно, и клинические аспекты. Например, при SVD, WMH в основном обнаруживаются в базальных ганглиях, лобно-височной и перивентрикулярной WM.Это может вызвать когнитивные нарушения, потерю равновесия или координации, потерю зрения и головокружение. Сильные головные боли могут присутствовать при разных типах WML.
Пациенты с несосудистой этиологией WML, такие как РС, могут иметь неоднородные проявления, включая усталость, одностороннее нечеткость зрения, сенсорные изменения, двигательные нарушения, недержание мочи, трудности с речью и глотанием, боль, беспокойство, депрессию, онемение и покалывание, когнитивную дисфункцию. . Тем не менее, клинический сценарий варьируется от пациента к пациенту, а также от развития болезни.У некоторых пациентов действительно наблюдается прогрессирующее и быстрое ухудшение, в то время как у других может наблюдаться чередование рецидивов и ремиссий.
Клинические аспекты NMOSD включают острые приступы двустороннего неврита зрительного нерва со значительной потерей зрения или поперечный миелит, вызывающие слабость конечностей, потерю чувствительности и дисфункцию мочевого пузыря. Другие симптомы могут включать эпизоды трудноизлечимой тошноты, рвоты, икоты, чрезмерной дневной сонливости или нарколепсии и судорог. Существует обычно рецидивирующий курс и разная степень выздоровления в течение недель или месяцев.[25]
У детей с WML, у которых наблюдаются прогрессирующие симптомы снижения вех в развитии, когнитивные нарушения и двигательные аномалии, следует подозревать на лейкодистрофию. Однако пациенты первого или второго десятилетия жизни с WML, вторичными по отношению к ADEM, имеют острое начало и быстро прогрессирующие симптомы, такие как лихорадка, головная боль, рвота, спутанность сознания или измененные сенсорные ощущения. Хотя мигрень была связана со структурными изменениями в WM головного мозга, эти поражения обычно не связаны с какими-либо неврологическими проблемами, а также с повышенным риском снижения когнитивных функций.[26]
Оценка
Оценка пациентов с поражениями белого вещества (WML) зависит от возраста пациента, клинического сценария и картины поражений белого вещества на МРТ.
WML на МРТ являются частыми проявлениями поражения мелких сосудов головного мозга и связаны с факторами риска сосудов. Этих пациентов следует обследовать на наличие сосудистых факторов риска с помощью обычных лабораторных тестов, включая полную метаболическую панель, липидный профиль и HbA1c. Кроме того, у этих пациентов стоит количественно оценить WML, чтобы отслеживать их прогресс с течением времени.Различные шкалы оценок, такие как шкала Фазекаса, шкала оценки возрастных изменений белого вещества (ARWMC) и шкала Ван Свитена, могут использоваться для оценки степени и прогрессирования WML.
Пациентам с несосудистыми ВМЛ требуется дальнейшее обследование для определения этиологии поражений. Анализ ЦСЖ полезен в случаях подозрения на рассеянный склероз (олигоклональные полосы), ADEM (лимфоцитарный плеоцитоз с повышенным содержанием белков) и инфекционную демиелинизацию (противовирусные антитела). МР-спектроскопия может помочь в этиологической диагностике WMLs, чтобы дифференцировать поражения на основе пиков различных метаболитов.
Дополнительные тесты, такие как серология на аутоантитела при подозрении на васкулит, антитела против MOG в ADEM и антитела против AQP4 в NMOSD. Кроме того, в подозреваемых случаях могут быть полезны метаболические и токсикологические обследования. Детям с WML и клиническими сценариями лейкодистрофии требуется генетическое тестирование.
Лечение / ведение
Поражения белого вещества (WML), обнаруженные случайно или при МРТ у пожилых пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА), требуют управления сосудистыми факторами риска с помощью:
Профилактика мигрени с аурой также может помочь снизить риск WML.Использование витаминов B для снижения уровня гомоцистеина полезно при ведении пациентов с SVD.
Ведение пациентов с несосудистыми WML индивидуализировано в зависимости от этиологии. WML, вторичные по отношению к обострениям рассеянного склероза, лечат стероидами. Однако пациенты нуждаются в длительной поддерживающей терапии с лечением, изменяющим заболевание, чтобы остановить прогрессирование заболевания. Кроме того, у пациентов с ADEM используется иммуносупрессия с помощью высоких доз внутривенных глюкокортикоидов. Сообщалось также, что ацикловир в некоторых случаях приносит пользу.Лейкодистрофии не требуют специального лечения, а лечение носит поддерживающий и симптоматический характер.
Дифференциальная диагностика
Распознавание образов поражений белого вещества (WML) на МРТ имеет решающее значение, поскольку оно может поставить диагноз во многих условиях.
Дифференциальный диагноз для симметричных WML:
Двусторонние полушария: токсическая энцефалопатия, ВИЧ-энцефалопатия, аутоиммунные энцефалопатии и дефицит витамина B12
Перивентрикулярные поражения: недостаточность мелких сосудов, B-метастрофило-энцефалопатия Х-сцепленная адренолейкодистрофия и болезнь исчезающего белого вещества
Подкорковые, включая дугообразные волокна: болезнь Александера, синдром Кернса-Сейра и CADASIL
Фронтальное преобладание: болезнь Александера и метахроматическая лейкодистрофия
- Затылочные доли: PRES (задняя обратимая энцефалопатия), злоупотребление героином и болезнь Краббе.
Мозолистое тело: болезнь Маркифавы-Бигнами, метахроматическая лейкодистрофия и болезнь Краббе
Мозжечок: токсическая энцефалопатия и митохондриопатии
Центральный мост: центральный мост 9004 Дифференциальная диагностика миелинолиза 914 асимметричные WML:
Пятнистое мультифокальное конфлюэнтное поражение: MS, аутоиммунные энцефалопатии и CADASIL
Теменно-затылочные области: PMLE
Прогноз
Прогноз у пациентов с поражением белого вещества этиология поражений.Пациенты с возрастными WML необратимы и прогрессируют. Большие и слившиеся WML имеют плохой прогноз и приводят к когнитивным нарушениям и глобальному функциональному снижению. Исследование Hassan et al. подтвердили связь тяжести поражений белого вещества со смертностью. [27]
WML, вторичные по отношению к MS, имеют вариабельность прогноза между пациентами. Тяжелая форма инвалидности присутствует у 5% пациентов в течение первых пяти лет от начала заболевания, а 10–20% пациентов с РС остаются здоровыми без терапии даже через 20 лет.[28] NMO и ADEM имеют переменный прогноз от полного выздоровления до развития стойкой физической инвалидности, особенно при ADEM после кори. [29] Прогноз острого демиелинизирующего заболевания зависит от тяжести исходного заболевания. Пациенты, отвечающие на лечение, имеют благоприятный прогноз. Однако лейкодистрофии имеют плохой прогноз. Обратимые причины, включая метаболические и токсические энцефалопатии, имеют хороший прогноз.
Осложнения
Тяжелые поражения белого вещества (WML) связаны с когнитивными нарушениями, глобальным функциональным снижением, цереброваскулярным нарушением, расстройствами настроения, походкой и дисфункцией равновесия.WML также связаны с атрофией серого вещества и ускоряют нейродегенерацию. [30] Кроме того, серьезное обширное поражение белого вещества несосудистыми причинами, такими как MS, ADEM и NMO, приводит к инвалидности.
Сдерживание и обучение пациентов
Пациентов с сосудистыми факторами риска следует выявлять на ранней стадии и консультировать по вопросам изменения образа жизни, а также контроля сопутствующих заболеваний. Доказано, что самоконтроль артериального давления и уровня сахара в крови, изменение диеты, снижение веса и улучшение физической формы замедляют прогрессирование поражений белого вещества.[31] Участие в комплексной когнитивной деятельности в свободное время для улучшения когнитивного резерва было связано с защитным эффектом на когнитивные функции и депрессию в позднем возрасте у пациентов с WML. [32]
Улучшение результатов команды здравоохранения
Как описано, поражения белого вещества (WML) имеют различные клинические проявления, дифференциальные диагнозы и осложнения. Для ведения этих пациентов требуется обширное сотрудничество и координация между командой профессионалов, которая состоит из неврологов, радиологов, терапевтов, офтальмологов, психиатров, нейрохирургов, ревматологов, микробиологов, специалистов по боли, медицинских сестер, медсестер, фармацевтов, физиотерапевтов и диетологов. .В зависимости от этиологии случая необходимо обязательно выбрать правильный набор специалистов. Четкое и эффективное общение между этими профессионалами при мониторинге прогрессирования и осложнений WML может снизить смертность.
Рисунок
Фазекас классифицирует три поражения белого вещества при инсульте. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD
Ссылки
- 1.
- Filley CM, Fields RD. Белое вещество и познание: установление связи.J Neurophysiol. 2016 г., 01 ноября; 116 (5): 2093-2104. [Бесплатная статья PMC: PMC5102321] [PubMed: 27512019]
- 2.
- Муцио М.Р., Каселла М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 мая 2021 г. Гистология, Axon. [PubMed: 32119275]
- 3.
- Nave KA, Werner HB. Миелинизация нервной системы: механизмы и функции. Annu Rev Cell Dev Biol. 2014; 30: 503-33. [PubMed: 25288117]
- 4.
- Хачинский В.К., Поттер П., Мерски Х. Лейкоараиоз: древний термин для обозначения новой проблемы.Может J Neurol Sci. 1986 ноя; 13 (4 доп.): 533-4. [PubMed: 37
]
- 5.
- Фирбанк М.Дж., Теодорчук А., ван дер Флиер В.М., Гоу А.А., Валлин А., Эркинджунтти Т., Инзитари Д., Вахлунд Л.О., Пантони Л., Поггеси А., Прачуччи Г., Лангхорн П Брайен Дж. Т., группа LADIS. Связь между прогрессированием изменений белого вещества мозга и депрессией в позднем возрасте: результаты исследования LADIS за 3 года. Br J Psychiatry. 2012 июл; 201 (1): 40-5. [PubMed: 22626634]
- 6.
- Дебетт С., Байзер А., ДеКарли С., Ау Р., Гимали Дж. Дж., Келли-Хейс М., Ромеро Дж. Р., Касе С.С., Вольф П.А., Сешадри С.Связь маркеров МРТ сосудистого повреждения головного мозга с инсультом, умеренными когнитивными нарушениями, деменцией и смертностью: исследование Framingham Offspring. Инсульт. 2010 Апрель; 41 (4): 600-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2847685] [PubMed: 20167919]
- 7.
- Дебетт С., Маркус Х.С. Клиническое значение гиперинтенсивности белого вещества на магнитно-резонансной томографии головного мозга: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 26 июля 2010 г .; 341: c3666. [Бесплатная статья PMC: PMC2
1] [PubMed: 20660506]- 8.
- Кан Х.Дж., Стюарт Р., Пак М.С., Пэ Кай, Ким С.В., Ким Дж.М., Шин И.С., Чо КХ, Юн Дж.С. Гиперинтенсивность белого вещества и функциональные результаты через 2 недели и 1 год после инсульта. Cerebrovasc Dis. 2013; 35 (2): 138-45. [PubMed: 23406918]
- 9.
- Атчанеясакул К., Лесли-Мазви Т., Донахью К., Гиз А.К., Рост Н.С. Объем гиперинтенсивного белого вещества и исход механической тромбэктомии с использованием стентривера при остром ишемическом инсульте. Инсульт. 2017 Октябрь; 48 (10): 2892-2894. [Бесплатная статья PMC: PMC5659291] [PubMed: 28887393]
- 10.
- Smith EE, Saposnik G, Biessels GJ, Doubal FN, Fornage M, Gorelick PB, Greenberg SM, Higashida RT, Kasner SE, Seshadri S., Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации; Совет по сердечно-сосудистой радиологии и интервенции; Совет по функциональной геномике и трансляционной биологии; и Совет по гипертонии. Профилактика инсульта у пациентов с бессимптомным цереброваскулярным заболеванием: научное заявление для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта.Инсульт. 2017 Февраль; 48 (2): e44-e71. [PubMed: 27980126]
- 11.
- Zhuang FJ, Chen Y, He WB, Cai ZY. Распространенность гиперинтенсивности белого вещества увеличивается с возрастом. Neural Regen Res. 2018 декабрь; 13 (12): 2141-2146. [Бесплатная статья PMC: PMC6199954] [PubMed: 30323144]
- 12.
- GBD 2016 Соавторы по рассеянному склерозу. Глобальное, региональное и национальное бремя рассеянного склероза 1990-2016: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2016. Lancet Neurol. 2019 Март; 18 (3): 269-285.[Бесплатная статья PMC: PMC6372756] [PubMed: 30679040]
- 13.
- Hor JY, Asgari N, Nakashima I, Broadley SA, Leite MI, Kissani N, Jacob A, Marignier R, Weinshenker BG, Paul F, Pittock SJ , Palace J, Wingerchuk DM, Behne JM, Yeaman MR, Fujihara K. Эпидемиология расстройства оптического спектра нейромиелита и его распространенность и заболеваемость во всем мире. Фронт Neurol. 2020; 11: 501. [Бесплатная статья PMC: PMC7332882] [PubMed: 32670177]
- 14.
- Диванджи Т.П., Энгельман А., Снайдер Дж. У., Мохиндра П.Эпидемиология, диагностика и оптимальное лечение глиомы у подростков и молодых людей. Adolesc Health Med Ther. 2017; 8: 99-113. [Бесплатная статья PMC: PMC5624597] [PubMed: 28989289]
- 15.
- Bonkowsky JL, Nelson C, Kingston JL, Filloux FM, Mundorff MB, Srivastava R. Бремя наследственных лейкодистрофий у детей. Неврология. 2010 24 августа; 75 (8): 718-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2931652] [PubMed: 20660364]
- 16.
- Лангер-Гулд А., Чжан Дж. Л., Чунг Дж., Йунг Й, Вобант Э, Яо Дж.Заболеваемость приобретенными демиелинизирующими синдромами ЦНС в многонациональной когорте детей. Неврология. 2011 20 сентября; 77 (12): 1143-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3265045] [PubMed: 21865580]
- 17.
- Fornage M, Debette S, Bis JC, Schmidt H, Ikram MA, Dufouil C, Sigurdsson S, Lumley T., DeStefano AL, Fazekas F, Vroomanage , Шибата Д.К., Майярд П., Зийденбос А., Смит А.В., Гуднасон Х., де Бур Р., Кушман М., Мазойер Б., Хейсс Дж., Верноой М.В., Энцингер С., Глейзер Н.Л., Байзер А., Кнопман Д.С., Кавальери М., Ниссен В.Дж., Harris TB, Petrovic K, Lopez OL, Au R, Lambert JC, Hofman A, Gottesman RF, Garcia M, Heckbert SR, Atwood LD, Catellier DJ, Uitterlinden AG, Yang Q, Smith NL, Aspelund T, Romero JR, Rice K , Taylor KD, Nalls MA, Rotter JI, Sharrett R, van Duijn CM, Amouyel P, Wolf PA, Gudnason V, van der Lugt A, Boerwinkle E, Psaty BM, Seshadri S, Tzourio C, Breteler MM, Mosley TH, Schmidt Р., Лонгстрет В.Т., ДеКарли К., Лаунер Л.Дж.Полногеномные исследования ассоциации бремени поражения белого вещества головного мозга: консорциум CHARGE. Энн Нейрол. 2011 июн; 69 (6): 928-39. [Бесплатная статья PMC: PMC3122147] [PubMed: 21681796]
- 18.
- Fennema-Notestine C, McEvoy LK, Notestine R, Panizzon MS, Yau WW, Franz CE, Lyons MJ, Eyler LT, Neale MC, Xian H, McKenzie RE, Кремень WS. Заболевание белого вещества в среднем возрасте передается по наследству, связано с гипертонией и имеет некоторое генетическое влияние на систолическое артериальное давление. Neuroimage Clin. 2016; 12: 737-745.[Бесплатная статья PMC: PMC5071546] [PubMed: 277
- ]
- 19.
- Лин Дж., Ван Д., Лан Л., Фан Й. Множественные факторы, участвующие в патогенезе поражений белой материи. Biomed Res Int. 2017; 2017: 9372050. [Бесплатная статья PMC: PMC5339523] [PubMed: 28316994]
- 20.
- Wardlaw JM, Valdés Hernández MC, Muñoz-Maniega S. Из чего состоит гиперинтенсивность белого вещества? Актуальность для сосудистых когнитивных нарушений. J Am Heart Assoc. 2015, 23 июня; 4 (6): 001140. [Бесплатная статья PMC: PMC4599520] [PubMed: 26104658]
- 21.
- Хуанг В.Дж., Чен В.В., Чжан X. Рассеянный склероз: патология, диагностика и лечение. Exp Ther Med. 2017 июн; 13 (6): 3163-3166. [Бесплатная статья PMC: PMC5450788] [PubMed: 28588671]
- 22.
- Пападопулос Д., Маглиоцци Р., Мицикостас Д.Д., Горгулис В.Г., Николас Р.С. Старение, клеточное старение и прогрессирующий рассеянный склероз. Front Cell Neurosci. 2020; 14: 178. [Бесплатная статья PMC: PMC7338849] [PubMed: 32694983]
- 23.
- Леннон В.А., Вингерчук Д.М., Крайзер Т.Дж., Питток С.Дж., Лучинетти К.Ф., Фуджихара К., Накашима И., Вайншенкер Б.Г.Сывороточный маркер аутоантител оптического нейромиелита: отличие от рассеянного склероза. Ланцет. 11-17 декабря 2004 г .; 364 (9451): 2106-12. [PubMed: 15589308]
- 24.
- Mohammadian M, Roine T., Hirvonen J, Kurki T., Posti JP, Katila AJ, Takala RSK, Tallus J, Maanpää HR, Frantzén J, Hutchinson PJ, Newcombe VF, Menon DK, Теновуо О. Изменения в микроструктуре и локальной ориентации волокон белого вещества связаны с исходом после легкой травмы головного мозга. J Neurotrauma. 2020 15 декабря; 37 (24): 2616-2623.[PubMed: 32689872]
- 25.
- Лок Дж. Х., Ньюман, штат Нью-Джерси, Биусе В., Перагалло Дж. Х. Обновленная информация о детском неврите зрительного нерва. Curr Opin Ophthalmol. 2019 ноя; 30 (6): 418-425. [PubMed: 31433309]
- 26.
- Guidetti D, Rota E, Morelli N, Immovilli P. Мигрень и инсульт: «сосудистая» коморбидность. Фронт Neurol. 2014; 5: 193. [Бесплатная статья PMC: PMC4189436] [PubMed: 25339937]
- 27.
- Хасан Т.Ф., Барретт К.М., Бротт Т.Г., Бади М.К., Лессер ER, Ходж Д.О., Мешия Дж. Ф.. Тяжесть гиперинтенсивности белого вещества и влияние на смертность от всех причин в Регистре семейных цереброваскулярных заболеваний клиники Мэйо во Флориде.Mayo Clin Proc. 2019 Март; 94 (3): 408-416. [PubMed: 30832790]
- 28.
- Скальфари А., Нойхаус А., Дегенхардт А., Райс Г.П., Мураро ПА, Даумер М., Эберс Г.К. Естественная история рассеянного склероза: географическое исследование 10: рецидивы и длительная нетрудоспособность. Головной мозг. 2010 июл; 133 (Pt 7): 1914-29. [Бесплатная статья PMC: PMC2892939] [PubMed: 20534650]
- 29.
- Александр М., Мурти Дж. М.. Острый диссеминированный энцефаломиелит: рекомендации по лечению. Энн Индийский академик Neurol. 2011 июл; 14 (Дополнение 1): S60-4.[Бесплатная статья PMC: PMC3152158] [PubMed: 21847331]
- 30.
- Habes M, Erus G, Toledo JB, Zhang T, Bryan N, Launer LJ, Rosseel Y, Janowitz D, Doshi J, Van der Auwera S, фон Сарновски Б., Хегеншайд К., Хостен Н., Хомут Г., Фельцке Н., Шминке Ю., Хоффманн В., Грабе Г. Дж., Давацикос К. Гиперинтенсивность белого вещества и модели визуализации старения мозга в общей популяции. Головной мозг. 2016 Апрель; 139 (Pt 4): 1164-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5006227] [PubMed: 269]
- 31.
- Sexton CE, Betts JF, Demnitz N, Dawes H, Ebmeier KP, Johansen-Berg H.Систематический обзор исследований МРТ, изучающих взаимосвязь между физической подготовкой и активностью и белым веществом стареющего мозга. Нейроизображение. 2016 01 мая; 131: 81-90. [Бесплатная статья PMC: PMC4851455] [PubMed: 26477656]
- 32.
- Лин Ц., Хуанг С.М., Фан Ю.Т., Лю Х.Л., Чен Ю.Л., Айзенштейн Х.Дж., Ли TM, Ли Ш. Когнитивный резерв смягчает влияние гиперинтенсивности белого вещества на симптомы депрессии и когнитивные функции при поздней депрессии. Фронтальная психиатрия. 2020; 11: 249. [Бесплатная статья PMC: PMC7158948] [PubMed: 32322221]
Определите этиологию поражения белого вещества.
Опишите типичные результаты визуализации, связанные с различными заболеваниями, проявляющимися поражениями белого вещества.
Опишите варианты лечения, доступные для пациентов с поражениями белого вещества.
Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с поражениями белого вещества.
Микрососудистая ишемическая болезнь или заболевание мелких сосудов (СВД)
Атеросклероз
Мигрень
Амилоидная ангиопатия
доминантная0004 церебральная аутопатия инфаркты и лейкоэнцефалопатия (CADASIL)
Поражения белого вещества — StatPearls
Непрерывное обучение
Поражения белого вещества (WML) — это области аномальной миелинизации в головном мозге.Эти поражения лучше всего визуализируются в виде гиперинтенсивности на последовательностях Т2-взвешенной и FLAIR (жидкой инверсии восстановления) магнитно-резонансной томографии. Они считаются маркером заболевания мелких сосудов. Однако есть и множество несосудистых причин. Увеличение WML увеличивает риск инсульта, снижения когнитивных функций, депрессии, инвалидности и смертности среди населения в целом. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с WML и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.
Целей:
Введение
Белое вещество (WM) представляет собой сеть нервных волокон, которая служит для обмена информацией и коммуникации между различными областями серого вещества (GM). Он расположен ниже GM в головном мозге и поверхностно по отношению к GM в спинном мозге. Он эволюционировал больше, чем GM, и занимает почти половину мозга. [1] Из сравнения нескольких поперечных срезов спинного мозга, выполненных в разных регионах, очевидно, что размер области, занимаемой WM, варьируется от региона к региону, в зависимости от протяженности центрального GM.В частности, соотношение GM / WM растет от шейного отдела к поясничному отделу по мере того, как WM уменьшается по мере продвижения к конечной части спинного мозга.
WM содержит нейронные сети, образованные пучками аксонов, которые обеспечивают необходимую связь между различными ключевыми моторными и когнитивными областями коры. Он состоит из миелинизированных и немиелинизированных аксонов вместе с глиальными клетками, включая миелин-продуцирующие олигодендроциты, микроглию, астроциты и клетки-предшественники олигодендроцитов.
Миелин действует как электрическая изоляция для аксонов, отвечает за быстрое распространение скачкообразных импульсов и защищает нервные волокна от повреждений. [2] Он имеет содержание воды около 40%. Оставшаяся сухая масса (60%) в основном состоит из белков (от 15% до 30%) и липидов (от 70% до 85%) с фосфолипидами, холестерином, галактолипидами и плазмалогенами в молярном соотношении 2: 2: 1: 1. [3]
Раздел, посвященный WM-поражениям (WML) или лейкоареозу, охватывает сосудистые заболевания мелких сосудов головного мозга и несосудистые состояния.Любой процесс, ведущий к изменению химического состава, повреждению или ишемии миелинизированных волокон, может проявляться в виде WML на магнитно-резонансной томографии (MRI), что представляет собой золотой стандарт исследования WML. Термин гиперинтенсивность WM (WMH) является довольно описательным выражением, используемым на МРТ. Эти поражения лучше всего видны как гиперинтенсивность на МРТ-последовательностях, взвешенных по T2, и FLAIR (инверсионное восстановление с ослаблением жидкости). Последовательности FLAIR играют особую роль в оценке WML вблизи границы желудочков путем аннулирования сигнала спинномозговой жидкости (CSF).
В то время как WMH хорошо описаны на МРТ, поражения сначала были проиллюстрированы на основе компьютерной томографии головного мозга (КТ). В 1985 году Хачински в 1985 году описал «лейкоареоз» как «снижение плотности белого вещества, которое можно увидеть на компьютерной томографии головного мозга». [4] в перивентрикулярных (PV-WMH) и глубоких подкорковых областях (DS-WMH). Например, WML часто обнаруживаются у людей с нелеченой хронической гипертензией.Объем WML имеет тенденцию увеличиваться с возрастом от небольших точечных очагов до больших сливных очагов. Тем не менее, хотя появление WML изначально считалось нормальным, связанным с возрастом открытием, недавние исследования доказали, что большие участки заболевания в WM головного мозга следует рассматривать как нейровизуализационные маркеры слабости мозга. Следует отметить, что различные лонгитюдные исследования описывают WML как предиктор будущего риска инсульта, снижения когнитивных функций, депрессии, инвалидности и смертности среди населения в целом.[5] [6] Клиническая значимость поражений подтверждается результатами метаанализа, который продемонстрировал трехкратное увеличение риска деменции и инсульта, а также удвоенный риск смерти у людей с WMLs. [7] Например, ишемическая микрососудистая болезнь, сосудистая причина WML, может вызывать около 45% случаев деменции и 20% инсультов. Опять же, WML связаны с плохими исходами после инсульта и повышенным риском паренхиматозной гематомы после механической тромбэктомии. [8] [9]
Однако, помимо WML, вторичных по отношению к заболеванию мелких сосудов, эти поражения также являются общими чертами демиелинизирующих воспалительных заболеваний, лейкодистрофий и дегенеративных заболеваний.Клинические аспекты, прогноз и лечение варьируются в зависимости от распределения и распространения повреждений WM.
Таким образом, эта группа поражений и заболеваний включает очень разные клинические состояния с точки зрения этиологии, патогенеза, патологических особенностей, клинических проявлений, визуализации и терапии. Эта статья направлена на обсуждение клинических особенностей и лечения пациентов с несколькими типами WML. Также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов.
Этиология
Этиология поражений белого вещества (WML) неоднородна. Исходя из этиологии, WML можно разделить на , аскулярные, и несосудистые причины.
Сосудистые причины WML включают:
Васкулит
Синдром Susac
Несосудистые причины для WML включают:
Воспалительные: рассеянный склероз (MS) EM, острый диссеминированный энцефалит Расстройства оптического спектра невромиелита (NMOSD)
Инфекционные: ВИЧ-энцефалопатия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PMLE), нейроборрелиоз, ВПГ и ЦМВ-энцефалит, нейросифилис, криптококковая инфекция ЦНС, болезнь Уиппла, панцефалопатия Лайм-энцефалопатии (ССЭ).
Токсично: хроническое злоупотребление алкоголем, отравление оксидом углерода (CO), вдыхание толуола, героина и кокаина, лейкоэнцефалопатия, связанная с метотрексатом.
Метаболические: дефицит витамина B12, дефицит меди, острая перемежающаяся порфирия, печеночная энцефалопатия, энцефалопатия Хашимото.
Неопластические: глиальные опухоли, лимфома ЦНС
Травматические: лучевая терапия, постконтузия (травматическое повреждение аксонов, TAI)
- Генетические:
Лизосомные болезни накопления: метахроматическая лейкодистрофия (MLD), болезнь Краббе, болезнь Фабри, ганглиозидоз, мукополисахаридоз
Пероксисомальные расстройства: адренолейкодистрофия, связанная с X-хромосомой, синдром Целльвегера
, дисоклинический синдром, синдром Рефсумохлордифосфата с синдромом Цельвегера, рваные красные волокна), MELAS (митохондриальная энцефалопатия, лактоацидоз и инсульты), болезнь Ли, болезнь Кернса-Сейра.Аминоацидопатии и органические ацидопатии: болезнь Канавана, глутаровая ацидурия, нарушения цикла мочевины
Неизвестная этиология: болезнь Александера, энцефалопатия Вандера Кнаппа
Другие:
927 927 927 Дистрофия исчезающего белого вещества, миотрофия Другой нозографический подход позволяет отличить первичные WML, происходящие от неизвестной этиологии, от вторичных; последние из-за большого разнообразия известных причин.
Эпидемиология
В общей популяции распространенность возрастных сосудистых WML составляет приблизительно от 10% до 20% в возрасте 60 лет и приближается к 100% у лиц старше 90 лет [10]. Исследования показали, что WML распространены у японцев, китайцев, европеоидов, афроамериканцев и чернокожих жителей Карибского бассейна. [11]
MS представляет собой наиболее частое воспалительное неврологическое заболевание у молодых людей. Опять же, было подсчитано, что болезнь поражает примерно 2 500 000 человек во всем мире.В Соединенных Штатах (США) этот показатель составляет от 57 до 78 случаев на 100 000 человек в южных штатах и от 100 до 140 случаев в северных штатах [12]. Распространенность NMOSD составляет примерно 1/100 000 среди белого населения и до 10/100 000 среди чернокожих. Среди жителей Восточной Азии распространенность составляет около 3,5 на 100 000 населения [13].
PMLE присутствует у 1–4% больных СПИДом. Кроме того, глиомы составляют до 35% опухолей ЦНС у подростков и молодых людей [14].
Частота WML, вторичного по отношению к наследственному заболеванию WM, составляет примерно 1 на 8000 живорождений.[15] Тем не менее, для приобретенных расстройств WM у детей, по оценкам, 1,66 на 100 000 детей. [16]
Патофизиология
Факторы риска цереброваскулярных заболеваний, такие как возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия и гиперчувствительный С-реактивный белок, являются хорошо известными факторами риска сосудистых WML [11]. Генетические факторы также играют важную роль в развитии WML, так как было идентифицировано много генетических локусов, а исследования близнецов показали, что наследственность составляет 55-80%.[17] [18]
Считается, что патофизиология развития сосудистой WML у пожилых пациентов является вторичной по отношению к хроническому снижению кровотока в результате артериосклероза, липогиалиноза или фибриноидного некроза мелких сосудов. Неполный инфаркт, вторичный по отношению к стойкой гипоксии, приводит к измененной церебральной ауторегуляции, способствуя транскрипции многих воспалительных генов, что приводит к разрушению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и попаданию провоспалительных белков в паренхиму мозга и стенку сосудов.Это приведет к демиелинизации, потере аксонов, вакуолизации и снижению плотности глии. Некоторые исследования также предполагают роль отложения венозного коллагена в патогенезе ишемических WML [19].
Различное распределение поражений может быть связано с разными патогенетическими механизмами. PV-WMH характеризуется глиозом, расшатыванием WM, выпадением извитых венул в периваскулярных пространствах. Напротив, основными характеристиками DS-WMH являются демиелинизация, глиоз и усиление потери ткани по мере того, как поражения становятся более серьезными.Подводя итог, можно сказать, что патологические характеристики WML могут включать разрежение миелина, реактивный глиоз, потерю аксонов, инфаркт, венулярный коллагеноз, артериосклеротические изменения мелких сосудов. Более того, нарушение ГЭБ играет ключевую роль в генезе повреждения WM, и другая картина включает PV-WMH и DS-WMH. [20]
В WML, вторичных по отношению к несосудистым заболеваниям, таким как РС, демиелинизация вызывается аутоиммунным воспалением, опосредованным в первую очередь Т-клетками против белков миелина.[21] Хотя причина рассеянного склероза до сих пор неизвестна, она, вероятно, предполагает сочетание генетической предрасположенности и негенетических факторов, таких как вирусная инфекция, низкий уровень витамина D. Эта комбинация приводит к аутоиммунному заболеванию, которое приводит к потере миелина, разрушению олигодендроцитов и реактивному астроглиозу. Однако аксон обычно не поврежден; у некоторых пациентов он агрессивно разрушается. [22]
NMOSD — это группа воспалительных заболеваний CSN, характеризующихся тяжелой иммуноопосредованной демиелинизацией и повреждением аксонов, в основном затрагивающих зрительные нервы и спинной мозг.Хотя эти расстройства изучались как вариант рассеянного склероза, они имеют отличную патофизиологию. Аутоиммунный патогенез NMOSD действительно включает аутоантитела IgG против водного канала аквапорина-4 (AQP4) [23] или гликопротеина миелиновых олигодендроцитов. В подмножестве NMOSD нет антител (двойное серонегативное заболевание).
Точный механизм патофизиологии ADEM до сих пор неизвестен. Однако это связано с воспалением, инициированным инфекцией или вакцинацией у генетически предрасположенных лиц, вызывающим демиелинизацию.PMLE — это центральное демиелинизирующее заболевание, вызванное реактивацией (обычно происходит при количестве CD4 менее 200 / см) латентного полиомавируса JC (или вируса Джона Каннингема, или полиомавируса человека 2) в олигодендроцитах у пациентов с ВИЧ. Лейкодистрофия вызывает WML вторично по отношению к накоплению субстрата из-за ферментативных дефектов, вызывающих демиелинизацию.
TAI относится к тяжелому механическому повреждению аксонов из-за ускорения вращения мозга. Хотя его патофизиология сложна, повреждение в первую очередь происходит из-за механического разрыва микротрубочек аксонов.Это растяжение вызывает повреждение аксонов из-за волнистости и разрывов, а также прямой механопорации мембраны с притоком кальция. Этот механизм приводит к активации нескольких повреждающих путей, в том числе каспазо-опосредованного протеолиза и опосредованного цитокинами рекрутирования микроглии с нарушением аксонального транспорта и агломерации транспортируемых белков при варикозном отеке [24].
Анамнез и физикальное состояние
Клинические проявления могут варьироваться от бессимптомных до пациентов с инвалидизирующими заболеваниями в соответствии с этиологией WML.Пожилые пациенты с мелкими точечными поражениями белого вещества сосудов головного мозга (WML) обычно протекают бессимптомно, но они прогрессируют до крупных сливных очагов и могут проявляться незначительным функциональным снижением, когнитивными нарушениями, деменцией, недержанием мочи или нарушением походки и равновесия и нервно-психическими расстройствами.
Внутри группы сосудистых заболеваний WM распределение поражений сильно различается, а следовательно, и клинические аспекты. Например, при SVD, WMH в основном обнаруживаются в базальных ганглиях, лобно-височной и перивентрикулярной WM.Это может вызвать когнитивные нарушения, потерю равновесия или координации, потерю зрения и головокружение. Сильные головные боли могут присутствовать при разных типах WML.
Пациенты с несосудистой этиологией WML, такие как РС, могут иметь неоднородные проявления, включая усталость, одностороннее нечеткость зрения, сенсорные изменения, двигательные нарушения, недержание мочи, трудности с речью и глотанием, боль, беспокойство, депрессию, онемение и покалывание, когнитивную дисфункцию. . Тем не менее, клинический сценарий варьируется от пациента к пациенту, а также от развития болезни.У некоторых пациентов действительно наблюдается прогрессирующее и быстрое ухудшение, в то время как у других может наблюдаться чередование рецидивов и ремиссий.
Клинические аспекты NMOSD включают острые приступы двустороннего неврита зрительного нерва со значительной потерей зрения или поперечный миелит, вызывающие слабость конечностей, потерю чувствительности и дисфункцию мочевого пузыря. Другие симптомы могут включать эпизоды трудноизлечимой тошноты, рвоты, икоты, чрезмерной дневной сонливости или нарколепсии и судорог. Существует обычно рецидивирующий курс и разная степень выздоровления в течение недель или месяцев.[25]
У детей с WML, у которых наблюдаются прогрессирующие симптомы снижения вех в развитии, когнитивные нарушения и двигательные аномалии, следует подозревать на лейкодистрофию. Однако пациенты первого или второго десятилетия жизни с WML, вторичными по отношению к ADEM, имеют острое начало и быстро прогрессирующие симптомы, такие как лихорадка, головная боль, рвота, спутанность сознания или измененные сенсорные ощущения. Хотя мигрень была связана со структурными изменениями в WM головного мозга, эти поражения, как правило, не связаны с какими-либо неврологическими проблемами, а также с повышенным риском снижения когнитивных функций.[26]
Оценка
Оценка пациентов с поражениями белого вещества (WML) зависит от возраста пациента, клинического сценария и картины поражений белого вещества на МРТ.
WML на МРТ являются частыми проявлениями поражения мелких сосудов головного мозга и связаны с факторами риска сосудов. Этих пациентов следует обследовать на наличие сосудистых факторов риска с помощью обычных лабораторных тестов, включая полную метаболическую панель, липидный профиль и HbA1c. Кроме того, у этих пациентов стоит количественно оценить WML, чтобы отслеживать их прогресс с течением времени.Различные шкалы оценок, такие как шкала Фазекаса, шкала оценки возрастных изменений белого вещества (ARWMC) и шкала Ван Свитена, могут использоваться для оценки степени и прогрессирования WML.
Пациенты с несосудистыми WML требуют дальнейшего обследования для определения этиологии поражений. Анализ ЦСЖ полезен в случаях подозрения на рассеянный склероз (олигоклональные полосы), ADEM (лимфоцитарный плеоцитоз с повышенным содержанием белков) и инфекционную демиелинизацию (противовирусные антитела). МР-спектроскопия может помочь в этиологической диагностике WMLs, чтобы дифференцировать поражения на основе пиков различных метаболитов.
Дополнительные тесты, такие как серология на аутоантитела при подозрении на васкулит, антитела против MOG в ADEM и антитела против AQP4 в NMOSD. Кроме того, в подозреваемых случаях могут быть полезны метаболические и токсикологические обследования. Детям с WML и клиническими сценариями лейкодистрофии требуется генетическое тестирование.
Лечение / ведение
Поражения белого вещества (WML), обнаруженные случайно или на МРТ у пожилых пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА), требуют управления сосудистыми факторами риска с помощью:
Профилактика мигрени с аурой также может помочь снизить риск WML.Использование витаминов B для снижения уровня гомоцистеина полезно при ведении пациентов с SVD.
Ведение пациентов с несосудистыми WML индивидуализировано в зависимости от этиологии. WML, вторичные по отношению к обострениям рассеянного склероза, лечат стероидами. Однако пациенты нуждаются в длительной поддерживающей терапии с лечением, изменяющим заболевание, чтобы остановить прогрессирование заболевания. Кроме того, у пациентов с ADEM используется иммуносупрессия с помощью высоких доз внутривенных глюкокортикоидов. Сообщалось также, что ацикловир в некоторых случаях приносит пользу.Лейкодистрофии не требуют специального лечения, а лечение носит поддерживающий и симптоматический характер.
Дифференциальная диагностика
Распознавание образов поражений белого вещества (WML) на МРТ имеет решающее значение, поскольку оно может поставить диагноз во многих условиях.
Дифференциальный диагноз для симметричных WML:
Двусторонние полушария: токсическая энцефалопатия, ВИЧ-энцефалопатия, аутоиммунные энцефалопатии и дефицит витамина B12
Перивентрикулярные поражения: недостаточность мелких сосудов, B-метастрофило-энцефалопатия Х-сцепленная адренолейкодистрофия и болезнь исчезающего белого вещества
Подкорковые, включая дугообразные волокна: болезнь Александера, синдром Кернса-Сейра и CADASIL
Фронтальное преобладание: болезнь Александера и метахроматическая лейкодистрофия
- Затылочные доли: PRES (задняя обратимая энцефалопатия), злоупотребление героином и болезнь Краббе.
Мозолистое тело: болезнь Маркифавы-Бигнами, метахроматическая лейкодистрофия и болезнь Краббе
Мозжечок: токсическая энцефалопатия и митохондриопатии
Центральный мост: центральный мост 9004 Дифференциальная диагностика миелинолиза 914 асимметричные WML:
Пятнистое мультифокальное конфлюэнтное поражение: MS, аутоиммунные энцефалопатии и CADASIL
Теменно-затылочные области: PMLE
Прогноз
Прогноз у пациентов с поражением белого вещества этиология поражений.Пациенты с возрастными WML необратимы и прогрессируют. Большие и слившиеся WML имеют плохой прогноз и приводят к когнитивным нарушениям и глобальному функциональному снижению. Исследование Hassan et al. подтвердили связь тяжести поражений белого вещества со смертностью. [27]
WML, вторичные по отношению к MS, имеют вариабельность прогноза между пациентами. Тяжелая форма инвалидности присутствует у 5% пациентов в течение первых пяти лет от начала заболевания, а 10–20% пациентов с РС остаются здоровыми без терапии даже через 20 лет.[28] NMO и ADEM имеют переменный прогноз от полного выздоровления до развития стойкой физической инвалидности, особенно при ADEM после кори. [29] Прогноз острого демиелинизирующего заболевания зависит от тяжести исходного заболевания. Пациенты, отвечающие на лечение, имеют благоприятный прогноз. Однако лейкодистрофии имеют плохой прогноз. Обратимые причины, включая метаболические и токсические энцефалопатии, имеют хороший прогноз.
Осложнения
Тяжелые поражения белого вещества (WML) связаны с когнитивными нарушениями, глобальным функциональным снижением, цереброваскулярным нарушением, расстройствами настроения, походкой и дисфункцией равновесия.WML также связаны с атрофией серого вещества и ускоряют нейродегенерацию. [30] Кроме того, тяжелое, обширное поражение белого вещества несосудистыми причинами, такими как MS, ADEM и NMO, приводит к инвалидности.
Сдерживание и обучение пациентов
Пациентов с сосудистыми факторами риска следует выявлять на ранней стадии и консультировать по вопросам изменения образа жизни, а также контроля сопутствующих заболеваний. Доказано, что самоконтроль артериального давления и уровня сахара в крови, изменение диеты, снижение веса и улучшение физической формы замедляют прогрессирование поражений белого вещества.[31] Участие в комплексной когнитивной деятельности в свободное время для улучшения когнитивного резерва было связано с защитным эффектом на когнитивные функции и депрессию в позднем возрасте у пациентов с WML. [32]
Улучшение результатов команды здравоохранения
Как описано, поражения белого вещества (WML) имеют различные клинические проявления, дифференциальные диагнозы и осложнения. Для ведения этих пациентов требуется обширное сотрудничество и координация между командой профессионалов, которая состоит из неврологов, радиологов, терапевтов, офтальмологов, психиатров, нейрохирургов, ревматологов, микробиологов, специалистов по боли, медицинских сестер, медсестер, фармацевтов, физиотерапевтов и диетологов. .В зависимости от этиологии случая необходимо обязательно выбрать правильный набор специалистов. Четкое и эффективное общение между этими профессионалами при мониторинге прогрессирования и осложнений WML может снизить смертность.
Рисунок
Фазекас классифицирует три поражения белого вещества при инсульте. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD
Ссылки
- 1.
- Filley CM, Fields RD. Белое вещество и познание: установление связи.J Neurophysiol. 2016 г., 01 ноября; 116 (5): 2093-2104. [Бесплатная статья PMC: PMC5102321] [PubMed: 27512019]
- 2.
- Муцио М.Р., Каселла М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 мая 2021 г. Гистология, Axon. [PubMed: 32119275]
- 3.
- Nave KA, Werner HB. Миелинизация нервной системы: механизмы и функции. Annu Rev Cell Dev Biol. 2014; 30: 503-33. [PubMed: 25288117]
- 4.
- Хачинский В.К., Поттер П., Мерски Х. Лейкоараиоз: древний термин для обозначения новой проблемы.Может J Neurol Sci. 1986 ноя; 13 (4 доп.): 533-4. [PubMed: 37
]
- 5.
- Фирбанк М.Дж., Теодорчук А., ван дер Флиер В.М., Гоу А.А., Валлин А., Эркинджунтти Т., Инзитари Д., Вахлунд Л.О., Пантони Л., Поггеси А., Прачуччи Г., Лангхорн П Брайен Дж. Т., группа LADIS. Связь между прогрессированием изменений белого вещества мозга и депрессией в позднем возрасте: результаты исследования LADIS за 3 года. Br J Psychiatry. 2012 июл; 201 (1): 40-5. [PubMed: 22626634]
- 6.
- Дебетт С., Байзер А., ДеКарли С., Ау Р., Гимали Дж. Дж., Келли-Хейс М., Ромеро Дж. Р., Касе С.С., Вольф П.А., Сешадри С.Связь маркеров МРТ сосудистого повреждения головного мозга с инсультом, умеренными когнитивными нарушениями, деменцией и смертностью: исследование Framingham Offspring. Инсульт. 2010 Апрель; 41 (4): 600-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2847685] [PubMed: 20167919]
- 7.
- Дебетт С., Маркус Х.С. Клиническое значение гиперинтенсивности белого вещества на магнитно-резонансной томографии головного мозга: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 26 июля 2010 г .; 341: c3666. [Бесплатная статья PMC: PMC2
1] [PubMed: 20660506]- 8.
- Кан Х.Дж., Стюарт Р., Пак М.С., Пэ Кай, Ким С.В., Ким Дж.М., Шин И.С., Чо КХ, Юн Дж.С. Гиперинтенсивность белого вещества и функциональные результаты через 2 недели и 1 год после инсульта. Cerebrovasc Dis. 2013; 35 (2): 138-45. [PubMed: 23406918]
- 9.
- Атчанеясакул К., Лесли-Мазви Т., Донахью К., Гиз А.К., Рост Н.С. Объем гиперинтенсивного белого вещества и исход механической тромбэктомии с использованием стентривера при остром ишемическом инсульте. Инсульт. 2017 Октябрь; 48 (10): 2892-2894. [Бесплатная статья PMC: PMC5659291] [PubMed: 28887393]
- 10.
- Smith EE, Saposnik G, Biessels GJ, Doubal FN, Fornage M, Gorelick PB, Greenberg SM, Higashida RT, Kasner SE, Seshadri S., Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации; Совет по сердечно-сосудистой радиологии и интервенции; Совет по функциональной геномике и трансляционной биологии; и Совет по гипертонии. Профилактика инсульта у пациентов с бессимптомным цереброваскулярным заболеванием: научное заявление для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта.Инсульт. 2017 Февраль; 48 (2): e44-e71. [PubMed: 27980126]
- 11.
- Zhuang FJ, Chen Y, He WB, Cai ZY. Распространенность гиперинтенсивности белого вещества увеличивается с возрастом. Neural Regen Res. 2018 декабрь; 13 (12): 2141-2146. [Бесплатная статья PMC: PMC6199954] [PubMed: 30323144]
- 12.
- GBD 2016 Соавторы по рассеянному склерозу. Глобальное, региональное и национальное бремя рассеянного склероза 1990-2016: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2016. Lancet Neurol. 2019 Март; 18 (3): 269-285.[Бесплатная статья PMC: PMC6372756] [PubMed: 30679040]
- 13.
- Hor JY, Asgari N, Nakashima I, Broadley SA, Leite MI, Kissani N, Jacob A, Marignier R, Weinshenker BG, Paul F, Pittock SJ , Palace J, Wingerchuk DM, Behne JM, Yeaman MR, Fujihara K. Эпидемиология расстройства спектра оптического нейромиелита и его распространенность и заболеваемость во всем мире. Фронт Neurol. 2020; 11: 501. [Бесплатная статья PMC: PMC7332882] [PubMed: 32670177]
- 14.
- Диванджи Т.П., Энгельман А., Снайдер Дж. У., Мохиндра П.Эпидемиология, диагностика и оптимальное лечение глиомы у подростков и молодых людей. Adolesc Health Med Ther. 2017; 8: 99-113. [Бесплатная статья PMC: PMC5624597] [PubMed: 28989289]
- 15.
- Bonkowsky JL, Nelson C, Kingston JL, Filloux FM, Mundorff MB, Srivastava R. Бремя наследственных лейкодистрофий у детей. Неврология. 2010 24 августа; 75 (8): 718-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2931652] [PubMed: 20660364]
- 16.
- Лангер-Гулд А., Чжан Дж. Л., Чунг Дж., Йунг Й, Вобант Э, Яо Дж.Заболеваемость приобретенными демиелинизирующими синдромами ЦНС в многонациональной когорте детей. Неврология. 2011 20 сентября; 77 (12): 1143-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3265045] [PubMed: 21865580]
- 17.
- Fornage M, Debette S, Bis JC, Schmidt H, Ikram MA, Dufouil C., Sigurdsson S, Lumley T., DeStefano AL, Fazekas F, Vroomanage , Шибата Д.К., Майярд П., Зийденбос А., Смит А.В., Гуднасон Х., де Бур Р., Кушман М., Мазойер Б., Хейсс Дж., Верноой М.В., Энцингер С., Глейзер Н.Л., Байзер А., Кнопман Д.С., Кавальери М., Ниссен В.Дж., Harris TB, Petrovic K, Lopez OL, Au R, Lambert JC, Hofman A, Gottesman RF, Garcia M, Heckbert SR, Atwood LD, Catellier DJ, Uitterlinden AG, Yang Q, Smith NL, Aspelund T, Romero JR, Rice K , Taylor KD, Nalls MA, Rotter JI, Sharrett R, van Duijn CM, Amouyel P, Wolf PA, Gudnason V, van der Lugt A, Boerwinkle E, Psaty BM, Seshadri S, Tzourio C, Breteler MM, Mosley TH, Schmidt Р., Лонгстрет В.Т., ДеКарли К., Лаунер Л.Дж.Полногеномные исследования ассоциации бремени поражения белого вещества головного мозга: консорциум CHARGE. Энн Нейрол. 2011 июн; 69 (6): 928-39. [Бесплатная статья PMC: PMC3122147] [PubMed: 21681796]
- 18.
- Fennema-Notestine C, McEvoy LK, Notestine R, Panizzon MS, Yau WW, Franz CE, Lyons MJ, Eyler LT, Neale MC, Xian H, Маккензи RE, Кремень WS. Заболевание белого вещества в среднем возрасте передается по наследству, связано с гипертонией и имеет некоторое генетическое влияние на систолическое артериальное давление. Neuroimage Clin. 2016; 12: 737-745.[Бесплатная статья PMC: PMC5071546] [PubMed: 277
- ]
- 19.
- Лин Дж., Ван Д., Лан Л., Фан Й. Множественные факторы, участвующие в патогенезе поражений белого вещества. Biomed Res Int. 2017; 2017: 9372050. [Бесплатная статья PMC: PMC5339523] [PubMed: 28316994]
- 20.
- Wardlaw JM, Valdés Hernández MC, Muñoz-Maniega S. Из чего состоит гиперинтенсивность белого вещества? Актуальность для сосудистых когнитивных нарушений. J Am Heart Assoc. 2015, 23 июня; 4 (6): 001140. [Бесплатная статья PMC: PMC4599520] [PubMed: 26104658]
- 21.
- Хуан В.Дж., Чен В.В., Чжан X. Рассеянный склероз: патология, диагностика и лечение. Exp Ther Med. 2017 июн; 13 (6): 3163-3166. [Бесплатная статья PMC: PMC5450788] [PubMed: 28588671]
- 22.
- Пападопулос Д., Маглиоцци Р., Мицикостас Д.Д., Горгулис В.Г., Николас Р.С. Старение, клеточное старение и прогрессирующий рассеянный склероз. Front Cell Neurosci. 2020; 14: 178. [Бесплатная статья PMC: PMC7338849] [PubMed: 32694983]
- 23.
- Леннон В.А., Вингерчук Д.М., Крайзер Т.Дж., Питток С.Дж., Лучинетти К.Ф., Фуджихара К., Накашима И., Вайншенкер Б.Г.Сывороточный маркер аутоантител оптического нейромиелита: отличие от рассеянного склероза. Ланцет. 11-17 декабря 2004 г .; 364 (9451): 2106-12. [PubMed: 15589308]
- 24.
- Mohammadian M, Roine T., Hirvonen J, Kurki T., Posti JP, Katila AJ, Takala RSK, Tallus J, Maanpää HR, Frantzén J, Hutchinson PJ, Newcombe VF, Menon DK, Теновуо О. Изменения в микроструктуре и локальной ориентации волокон белого вещества связаны с исходом после легкой травмы головного мозга. J Neurotrauma. 2020 15 декабря; 37 (24): 2616-2623.[PubMed: 32689872]
- 25.
- Lock JH, Ньюман, штат Нью-Джерси, Biousse V, Peragallo JH. Обновленная информация о детском неврите зрительного нерва. Curr Opin Ophthalmol. 2019 ноя; 30 (6): 418-425. [PubMed: 31433309]
- 26.
- Guidetti D, Rota E, Morelli N, Immovilli P. Мигрень и инсульт: «сосудистая» коморбидность. Фронт Neurol. 2014; 5: 193. [Бесплатная статья PMC: PMC4189436] [PubMed: 25339937]
- 27.
- Хасан Т.Ф., Барретт К.М., Бротт Т.Г., Бади М.К., Лессер ЭР, Ходж Д.О., Мешия Дж. Ф.. Тяжесть гиперинтенсивности белого вещества и влияние на смертность от всех причин в Регистре семейных цереброваскулярных заболеваний клиники Мэйо во Флориде.Mayo Clin Proc. 2019 Март; 94 (3): 408-416. [PubMed: 30832790]
- 28.
- Скальфари А., Нойхаус А., Дегенхардт А., Райс Г.П., Мураро ПА, Даумер М., Эберс Г.К. Естественная история рассеянного склероза: географическое исследование 10: рецидивы и длительная нетрудоспособность. Головной мозг. Июль 2010; 133 (Pt 7): 1914-29. [Бесплатная статья PMC: PMC2892939] [PubMed: 20534650]
- 29.
- Александр М., Мурти Дж. М.. Острый диссеминированный энцефаломиелит: рекомендации по лечению. Энн Индийский академик Neurol. 2011 июл; 14 (Дополнение 1): S60-4.[Бесплатная статья PMC: PMC3152158] [PubMed: 21847331]
- 30.
- Habes M, Erus G, Toledo JB, Zhang T, Bryan N, Launer LJ, Rosseel Y, Janowitz D, Doshi J, Van der Auwera S, фон Сарновски Б., Хегеншайд К., Хостен Н., Хомут Г., Фельцке Н., Шминке Ю., Хоффманн В., Грабе Г. Дж., Давацикос К. Гиперинтенсивность белого вещества и модели визуализации старения мозга в общей популяции. Головной мозг. 2016 Апрель; 139 (Pt 4): 1164-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5006227] [PubMed: 269]
- 31.
- Sexton CE, Betts JF, Demnitz N, Dawes H, Ebmeier KP, Johansen-Berg H.Систематический обзор исследований МРТ, изучающих взаимосвязь между физической подготовкой и активностью и белым веществом стареющего мозга. Нейроизображение. 2016 01 мая; 131: 81-90. [Бесплатная статья PMC: PMC4851455] [PubMed: 26477656]
- 32.
- Лин Ц., Хуанг С.М., Фан Ю.Т., Лю Х.Л., Чен Ю.Л., Айзенштейн Х.Дж., Ли TM, Ли Ш. Когнитивный резерв смягчает влияние гиперинтенсивности белого вещества на симптомы депрессии и когнитивные функции при поздней депрессии. Фронтальная психиатрия. 2020; 11: 249. [Бесплатная статья PMC: PMC7158948] [PubMed: 32322221]
- 1. Исследовательская группа LADIS, Подгези А., Пантони Л., Инзитари Д., Фазекас Ф. и др. (2011) 2001–2011: Десятилетие исследования LADIS (лейкоареоз и инвалидность): что мы узнали об изменениях белого вещества и малых сосудах болезнь? Цереброваск Дис 32: 577–588.
- 2. Базиль А.М., Пантони Л., Прачуччи Г., Асплунд К., Чабриат Н. и др. (2006) Возраст, артериальная гипертензия и лакунарный инсульт являются основными детерминантами серьезности возрастных изменений белого вещества. Исследование LADIS (лейкоареоз и инвалидность у пожилых). Цереброваск Дис 21: 315–322.
- 3. Рингельштейн Э. Б., Клеффнер И., Диттрих Р., Куленбаёмер Г., Риттер М. А. (2010) Наследственные и ненаследственные микроангиопатии у молодых. Обновление. J Neurol Sci 299: 81–85.
- 4. Зарате Ю.А., Хопкинс Р.Дж. (2008) Болезнь Фабри. Ланцет 372: 1427–1435.
- 5. Бюхнер С., Моретти М., Бурлина А.П., Цей Г., Манара Р. и др. (2008) Участие центральной нервной системы в болезни Андерсона-Фабри: клиническое и ретроспективное исследование МРТ. J Neurol Neurosurg Psychatry 79: 1249–1254.
- 6. Lin HY, Chong KW, Hsu JH, Yu HC, Shih CC и др. (2009) Высокая частота сердечного варианта болезни Фабри, выявленная при скрининге новорожденных в китайском населении Тайваня.Circ Cardiovasc Genet 2: 450–456.
- 7. Eng CM, Resnick-Silverman LA, Niehaus DJ, Astrin KH, Desnick RJ (1993) Природа и частота мутаций в гене альфа-галактозидазы A, которые вызывают болезнь Фабри. Am J Hum Genet 53: 1186–1197.
- 8. Накао С., Такенака Т., Маеда М., Кодама С., Танака А. и др. (1995) Атипичный вариант болезни Фабри у мужчин с гипертрофией левого желудочка. N Eng J Med 333: 288–293.
- 9. Ясуда М., Шаббер Дж., Бенсон С.Д., Мэйр И., Бернетт Р.М. и др.(2003) Болезнь Фабри: характеристика двойных мутаций α-галактозидазы A и аллеля псевдодефицита фермента плазмы D313Y. Мутация человека 22: 486–492.
- 10. Froissart R, Guffon N, Vanier MT, Desnick RJ, Maire I (2003) Болезнь Фабри: D313Y представляет собой вариант последовательности альфа-галактозидазы A, который вызывает псевдодефицитную активность в плазме. Мол Генет Метаб 80: 307–314.
- 11. Десник Р.Дж., Аллен К.Ю., Десник С.Дж., Раман М.К., Бернлор Р.В. и др. (1973) Болезнь Фабри: ферментативная диагностика гемизигот и гетерозигот.Лаборатория Clin Med 81: 157–171.
- 12. Sachdev P, Chen X, Wen W (2008) Гиперинтенсивность белого вещества в среднем возрасте. Curr Opin Psychiatry 21: 268–274.
- 13. Де Гроот Дж. К., де Лиу Ф. Э., Оудкерк М., ван Гийн Дж., Хофман А. и др. (2000a) Поражения белого вещества головного мозга и когнитивные функции: исследование Rotterdam Scan Study. Энн Нейрол 47: 145–151.
- 14. Enzinger C, Fazekas F, Ropele S, Schmidt R (2007) Прогрессирование поражений белого вещества головного мозга — Клинические и радиологические соображения.J Neurol Sci 257: 5–10.
- 15. Максвелл Х., Хэнби М., Паркс Л. М., Гибсон Л. М., Коттиньо С. и др. (2012) Распространенность и подтипы радиологического цереброваскулярного заболевания при изолированных припадках и эпилепсии с поздним началом. Clin Neurol Neurosurg в печати. Клиническая неврология и нейрохирургия. Доступно: http://www.clineu-journal.com/article/S0303-8467(12)00367-8. Проверено 30 июля 2012 г.
- 16. Де Гроот Дж. К., де Лиу Ф. Е., Удкерк М., Хофман А., Джоллес Дж. И др. (2000b) Поражения белого вещества головного мозга и депрессивные симптомы у пожилых людей.Arch Gen Psychatry 57: 1071–1076.
- 17. Assareh A, Mather KA, Schofield PR, Kwok JB, Sachdev PS (2011) Генетика поражений белого вещества. CNS Neurosci Ther 17: 525–540.
- 18. Schiffmann R, van der Knaap MS (2009) Приглашенная статья: подход на основе МРТ к диагностике расстройств белого вещества. Неврология 72: 750–759.
- 19. Sims K, Politei J, Banikazemi M, Lee P (2009) Инсульт при болезни Фабри часто возникает до постановки диагноза и в отсутствие других клинических событий: данные естественного анамнеза из реестра Фабри.Ход 40: 788–794.
- 20. Froissart R, Piraud M, Maire I (2010) Вклад генотипирования в болезнь Фабри. Rev Med Interne 31: 275–278.
- 21. Tolouian R, Salameh H (2010) Лечите пациента, а не лаборатории. NDTPlus 3: 81–83.
- 22. Монсеррат Л., Химено-Бланес Дж. Р., Марин Ф., Хермида-Прието М., Гарсия-Хонрубия А. и др. (2007) Распространенность болезни Фабри в когорте из 508 неродственных пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. JACC 50: 2399–2403.
- 23. Гаспар П., Эррера Дж., Родригес Д., Сересо С., Дельгадо Р. и др. (2010) Частота болезни Фабри у мужчин и женщин, находящихся на гемодиализе, в Испании. BMC Medical Genetics 11:19.
- 24. Возняк М.А., Киттнер С.Дж., Тухрим С., Коул Дж. У., Стерн Б. и др. (2010) Частота нераспознанной болезни Фабри среди молодых мужчин европейского и афроамериканского происхождения с первым ишемическим инсультом. Штрих 41: 78–81.
- 25. Баптиста М.В., Феррейра С., Пинхо-э-Мело Т., Карвалью М., Круз В.Т. и др.(2010) Мутации гена GLA у молодых пациентов с инсультом: исследование PORTYSTROKE — Скрининг генетических состояний у португальских молодых пациентов, перенесших инсульт. Ход 41: 431–436.
- 26. Спада М., Пальярдини С., Ясуда М., Тукел Т., Тиагараджан Г. и др. (2006) Высокая частота поздней болезни Фабри, выявленная при скрининге новорожденных. Am J Hum Genet 79: 31–40.
- 27. Мацузава Ф, Айкава С., Дои Х, Окумия Т., Сакураба Х (2005) Болезнь Фабри: корреляция между структурными изменениями в альфа-галактозидазе и клиническими и биохимическими фенотипами.Am J Hum Genet 117: 317–328.
- 28. Sugarawa K, Ohno K, Saito S, Sakuraba H (2008) Структурная характеристика мутантных альфа-галактозидаз, вызывающих болезнь Фабри. Am J Hum Genet 53: 812–824.
- 29. Tetaud C, Falguieres T, Carlier K, Lecluse Y, Garibal J и др. (2003) Два разных сигнальных пути Gb3 / CD77, ведущих к апоптозу, запускаются mAb против Gb3 / CD77 и веротоксином-1. JBC 278: 45200–45208.
- 30. Hoffmann B (2006) Влияние заместительной ферментной терапии на боль и общее качество жизни.В: Mehta A, Beck M, Sunder-PlassmannG, редакторы. Болезнь Фабри: перспективы 5-летнего опыта FOS. Оксфорд: Oxford PharmaGenesis; Глава 40. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11580/.
- 31. Хоффманн Б., Бек М., Сандер-Плассманн Г., Борсини В., Риччи Р. и др. (2007) Природа и распространенность боли при болезни Фабри и ее ответ на заместительную ферментную терапию — ретроспективный анализ из обзора результатов Фабри. Clin J Pain 23: 535–542.
- 32. Мехта А., Бек М., Эллиот П., Джульяни Р., Линхарт А. и др.(2009) Заместительная ферментная терапия агалсидазой альфа у пациентов с болезнью Фабри: анализ данных реестра. Ланцет 374: 1986–1996.
- Диабет
- Высокий холестерин
- Болезнь Паркинсона
- История инсульта
- Проблемы с обучением или запоминанием нового
- Сложные времена с решением проблем
- Замедленное мышление
- Подтекающая моча
- Депрессия
- Проблемы с ходьбой
- Проблемы с равновесием и другие падения
- Высокое кровяное давление
- Курение
- Сердечно-сосудистые заболевания
- Высокий холестерин.
- 1.
Гард Э., Мортенсен Э.Л., Краббе К., Роструп Э., Ларссон HB: Связь между возрастным снижением интеллекта и гиперинтенсивностью белого вещества головного мозга у здоровых восьмидесятилетних людей: продольное исследование. Ланцет 2000, 356: 628–634. 10.1016 / S0140-6736 (00) 02604-0
CAS Статья PubMed Google ученый
- 2.
Ylikoski A, Erkinjuntti T, Raininko R, Sarna S, Sulkava R, Tilvis R: Гиперинтенсивность белого вещества на МРТ у неврологически здоровых пожилых людей. Анализ когорт последовательных субъектов в возрасте от 55 до 85 лет, живущих дома. Инсульт 1995, 26: 1171–1177.10.1161 / 01.STR.26.7.1171
CAS Статья PubMed Google ученый
- 3.
Debette S, Markus HS: Клиническое значение гиперинтенсивности белого вещества при магнитно-резонансной томографии головного мозга: систематический обзор и метаанализ. BMJ 2010, 341: c3666. 10.1136 / bmj.c3666
PubMed Central Статья PubMed Google ученый
- 4.
Launer LJ: Эпидемиология поражений белого вещества. Верхняя магнитно-резонансная томография 2004, 15: 365–367. 10.1097 / 01.rmr.0000168216.98338.8d
Артикул PubMed Google ученый
- 5.
Xekardaki A, Santos M, Hof P, Kovari E, Bouras C, Giannakopoulos P: Нейропатологические субстраты и структурные изменения в поздней депрессии: влияние сосудистой нагрузки. Acta Neuropathol 2012, 124 (4): 453.10.1007 / s00401-012-1021-5
Артикул PubMed Google ученый
- 6.
Сантос М., Ковари Э., Хоф П.Р., Голд Дж., Бурас С., Джаннакопулос П: Влияние сосудистой нагрузки на депрессию в позднем возрасте. Brain Res Rev. 2009, 62: 19–32. 10.1016 / j.brainresrev.2009.08.003
PubMed Central Статья PubMed Google ученый
- 7.
Schmidt R, Berghold A, Jokinen H, Gouw AA, van der Flier WM, Barkhof F: Прогрессирование поражения белого вещества у женщин: частота, клинические эффекты и расчеты размера выборки. Ход 2012, 43 (10): 2643. 10.1161 / STROKEAHA.112.662593
Артикул PubMed Google ученый
- 8.
Kim JH, Hwang KJ, Kim JH, Lee YH, Rhee HY, Park KC: Региональная гиперинтенсивность белого вещества при нормальном старении, однодоменное амнезиальное легкое когнитивное нарушение и легкая болезнь Альцгеймера. J Clin Neurosci 2011, 18: 1101–1106. 10.1016 / j.jocn.2011.01.008
Артикул PubMed Google ученый
- 9.
Smith EE, Salat DH, Jeng J, McCreary CR, Fischl B, Schmahmann JD: Корреляции между местоположением поражения белого вещества при МРТ и исполнительной функцией и эпизодической памятью. Неврология 2011, 76: 1492–1499. 10.1212 / WNL.0b013e318217e7c8
PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый
- 10.
Yoshita M, Fletcher E, Harvey D, Ortega M, Martinez O, Mungas DM: Степень и распределение гиперинтенсивности белого вещества при нормальном старении, MCI и AD. Неврология 2006, 67: 2192–2198. 10.1212 / 01.wnl.0000249119.95747.1f
PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый
- 11.
Кришнан М.С., О’Брайен Дж. Т., Фирбанк М. Дж., Пантони Л., Карлуччи Дж., Эркинджунтти Т: Взаимосвязь между перивентрикулярными поражениями и поражениями глубокого белого вещества и депрессивными симптомами у пожилых людей.Исследование LADIS. Int J Geriatr Psychiatry 2006, 21: 983–989. 10.1002 / gps.1596
Артикул PubMed Google ученый
- 12.
Херрманн Л.Л., Ле Мазурье М., Эбмайер КП: Гиперинтенсивность белого вещества при депрессии позднего возраста: систематический обзор. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008, 79: 619–624.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 13.
Gouw AA, Seewann A, van der Flier WM, Barkhof F, Rozemuller AM, Scheltens P: Гетерогенность болезни мелких сосудов: систематический обзор корреляций МРТ и гистопатологии. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011, 82: 126–135. 10.1136 / jnnp.2009.204685
Статья PubMed Google ученый
- 14.
Yamamoto Y, Ihara M, Tham C, Low RW, Slade JY, Moss T: Невропатологические корреляты гиперинтенсивности белого вещества височного полюса у CADASIL. Инсульт 2009, 40: 2004–2011. 10.1161 / STROKEAHA.108.528299
PubMed Central Статья PubMed Google ученый
- 15.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: «Мини-психическое состояние». Практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J Psychiatr Res 1975, 12: 189–198. 10.1016 / 0022-3956 (75)
-6
Мультифокальные поражения белого вещества, связанные с мутацией D313Y гена α-галактозидазы A
Abstract
Поражения белого вещества (WML) имеют клиническое значение, поскольку они связаны с инсультами, снижением когнитивных функций, депрессией или эпилепсией, но основная этиология у молодых людей без классических факторов риска все еще остается неуловимой.Нашей целью было выяснить возможный клинический диагноз и механизмы, приводящие к WML у пациентов, несущих мутацию D313Y в гене α-галактозидазы A (GLA), мутацию, которая ранее описывалась как непатогенная. Патогенные мутации GLA вызывают болезнь Фабри, болезнь накопления гликосфинголипидов эндотелия сосудов, обычно проявляющуюся симптоматическим комплексом почечных, сердечных и цереброваскулярных проявлений. Мы провели углубленные клинические, биохимические и генетические исследования, а также продвинутый анализ магнитно-резонансной томографии в родословной с генетически детерминированной мутацией GLA D313Y.Мы обнаружили исключительные неврологические проявления в центральной нервной системе «псевдодефицитной» мутации D313Y, приводящей к проявлению WML у 7 затронутых взрослых членов семьи. Более того, два члена семьи, не несущие мутации, не показали WML. Мутация D313Y привела к нормальной активности фермента GLA в лейкоцитах и серьезному снижению активности в плазме. В заключение, наши результаты предоставляют доказательства того, что GLA D313Y потенциально вовлечена в нервное повреждение со значительным WML, демонстрируя необходимость более тщательного обследования пациентов, несущих D313Y.D313Y может расширить спектр наследственных заболеваний мелких артерий головного мозга, которые предпочтительно возникают у молодых людей без классических факторов риска. Принимая во внимание существующий режим причинной терапии, у этих пациентов следует более конкретно принимать во внимание D313Y.
Образец цитирования: Кредиторы М., Дунинг Т., Шеллекес М., Шмитц Б., Стандер С., Рольфс А. и др. (2013) Мультифокальные поражения белого вещества, связанные с мутацией D313Y гена α-галактозидазы А. PLoS ONE 8 (2): e55565.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0055565
Редактор: Рафаэль Шиффманн, Исследовательский институт Бейлора, Соединенные Штаты Америки
Поступила: 06.11.2012; Принята к печати: 27 декабря 2012 г .; Опубликован: 5 февраля 2013 г.
Авторские права: © 2013 Lenders et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
Финансирование: Эта рукопись была поддержана Genzyme GmbH, Германия. Стоимость печати рукописи была поддержана Genzyme Corporation, Германия. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.
Конкурирующие интересы: AR, EB и TD получили гонорары и исследовательскую поддержку от Shire HGT и Genzyme Corporation. Это также не влияет на соблюдение авторами всех политик PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.
Введение
Поражения белого вещества (WML) имеют клиническое значение, поскольку они связаны с различными неврологическими расстройствами, например. грамм. инсульты, снижение когнитивных функций, депрессия или эпилепсия [1]. WML часто регистрируется при МРТ головного мозга у пожилых людей. Наиболее заметными факторами риска являются возраст и эссенциальная гипертензия, за которыми следуют остальные классические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [2]. WML также может быть обнаружен у молодых людей без типичных факторов риска и иногда связан с воспалительными и, в частности, демиелинизирующими заболеваниями [3].Однако, несмотря на обширные диагностические усилия, основная этиология у этих пациентов часто остается неуловимой.
Болезнь Фабри (FD; онлайн-менделевское наследование у человека (OMIM) # 301500) — это врожденная Х-сцепленная (Xq22.1) ошибка катаболизма гликосфинголипидов, возникающая в результате недостаточной активности α-галактозидазы A (GLA; OMIM # 300644) из-за мутаций. в кодирующей области GLA , что приводит к системному накоплению глоботриаослицерамида (Gb3 или GL-3) в плазме и клеточных лизосомах сосудов, нервов, тканей и органов [4].Без заместительной ферментной терапии (ФЗТ) продолжительность жизни пациентов с ФД резко сокращается, как правило, из-за сердечной недостаточности, почечной дисфункции и цереброваскулярных заболеваний. Ишемические инсульты и WML являются характерными неврологическими осложнениями FD [5]. Хотя описаны моноорганические проявления (например, атипичный «сердечный вариант») [6], о проявлениях заболевания, которые ограничиваются WML, еще не сообщалось.
Первой идентифицированной миссенс-мутацией, приводящей к так называемому псевдодефицитному аллелю, была GLA D313Y (экзон 6; c.937G> T), что приводит к снижению активности фермента в плазме, но почти к нормальной активности в лейкоцитах [7] — [9]. Хотя это спорно обсуждается, мутация D313Y рассматривается большинством авторов как непатогенная и, таким образом, носители D313Y не лечатся с помощью ERT [10]. В текущей работе мы идентифицировали индексного пациента со значительной WML, несущего D313Y. После тщательного исключения других заболеваний, биохимических и молекулярных исследований и привлечения еще 7 затронутых членов семьи мы исключительно идентифицировали D313Y, потенциально вызывающий манифестную WML, как церебральные проявления FD.Следовательно, мы оценили дифференциальное влияние D313Y на клинические проявления и пришли к выводу, что D313Y может расширить спектр наследственных заболеваний мелких артерий головного мозга, которые предпочтительно возникают в возрасте до 45 лет и должны более конкретно приниматься во внимание у пациентов с мультифокальной WML. при отсутствии классических факторов риска.
Материалы и методы
Все исследования были выполнены после одобрения Медицинской Ассоциацией Вестфальской Липпе и Этического комитета Медицинского факультета Университета Мюнстера (номер проекта.: 2011-347-f, дата отчета: 07.07.2011) и письменное информированное согласие пациентов на молекулярный анализ и публикацию.
Биохимические и молекулярные исследования
Геномная ДНКбыла выделена из лейкоцитов с последующим секвенированием экзонов GLA , 30–50 п.н. соседних интронов и геномного фрагмента регуляторной 5′-последовательности GLA размером 700 п.н.
ЭкстракциюРНК из лейкоцитов для анализа экспрессии проводили с помощью набора NucleoSpin RNA Blood-Kit (Macherey-Nagel, Dueren, GER).Синтез кДНК осуществляли с помощью набора для обратной транскриптазы SuperScript II (Invitrogen, Дармштадт, Германия). Последующую полуколичественную ПЦР проводили с олигонуклеотидами для глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы ( GAPDH ) и GLA амплифицирующих фрагментов длиной 93 п.н. и 118 п.н. Вестерн-блоттинг выполняли с первичным антителом против GLA (Shire, Berlin, GER) и вторичным антителом против мышиного HRP (GE Healthcare, Little Chalfont, UK).
Секвенирование GLA , измерение активности GLA в лейкоцитах и определение содержания лизо-Gb3 были выполнены в Университетской больнице Ростока (А.Рольфс). Активность GLA в плазме определяли с использованием 4-метилумбеллиферил-α-D-галактопиранозида (Santa Cruz Biotechnology, Санта-Крус, США), как описано ранее [11]. N-ацетилгалактозамин (Santa Cruz Biotechnology, Санта-Круз, США) использовали в качестве специфического ингибитора эндогенной активности α-галактозидазы B. Активность фермента GLA измеряли как наномоль (нмоль) субстрата, гидролизованного за час (ч) на мг белка или мл плазмы.
Анализ данных МРТ
Поражающая нагрузка на аксиальные последовательности FLAIR определялась полуавтоматически путем выделения периферийных границ WML.Поражения были отмечены, и границы были установлены с помощью местного порогового значения с использованием специально разработанного программного обеспечения на основе программного обеспечения Analyze (Brain Imaging Resource, Mayo Clinic, Рочестер, штат Мичиган, США). Путем умножения на расстояние между срезами устанавливается общий объем WML. Надежность внутри и между наблюдателями была высокой с взвешенным значением каппа 0,98 и 0,93 соответственно.
Результаты
Характеристики пациента и клинические особенности
Пациент, индексирующийII.7, в частности, сообщил о жгучей боли и парестезии в руках и ногах в течение нескольких лет.Пациент был доставлен в нашу больницу для возможного диагноза FD, поскольку у двух братьев (II.1 и II.2) уже развились классические фенотипы FD (рис. 1). Субъект II.1 умер в возрасте 38 лет от инфаркта миокарда, субъект II.2 умер в возрасте 53 лет от почечной недостаточности. Оба брата были гемизиготными носителями мутации W349X и демонстрировали типичные проявления FD. Мы проверили семью и идентифицировали по крайней мере 10 членов с мутацией D313Y (рис. 1). В отличие от W349X, который приводит к усеченному неактивному белку GLA и серьезным проявлениям FD, D313Y приводит только к снижению активности GLA в плазме (рис. 1 B + C).Однако типичные для FD клинические симптомы субъекта II.7 побудили нас выполнить соответствующие диагностические процедуры, включая биохимические и генетические анализы.
Рисунок 1. Родословная и положение D313Y и W349X в кодирующей области GLA .
( А ) Родословная. ( B ) Типичные хроматограммы, показывающие замену нуклеотида в положении +937 (G> T) в кодирующей области GLA . ( C ) Схематический обзор транскрипта GLA , включая локализации D313Y и W349X.Родословная показывает всю семью индексного пациента II.7. Черная стрелка в A обозначает индекс пациента. Квадраты указывают на мужчин, кружки указывают на женщин. Диагональные линии указывают на умерших членов семьи. Темно-серый, светло-серый и белый цвета в квадратах и кружках обозначают W349X, D313Y и других производителей соответственно. Рассеянные кружки соответствуют пациентам без секвенирования. Красные флажки указывают на пациентов с поражениями белого вещества (WML), наблюдаемые при магнитно-резонансной томографии (MRI), зеленые флажки указывают на пациентов из контрольной группы без WML.Возраст пациента на МРТ указан в годах. D313Y приводит к замене одной аминокислоты в положении +313, что приводит к превращению аспартата (Asp) в тирозин (Tyr). W349X приводит к с-концевому усеченному белку GLA из-за превращения триптофана (Trp) в стоп-кодон. А: Аденин; C: цитозин; G: гуанин; Т: тимин; TLS: начальная сторона трансляции; WT: GLA дикого типа без каких-либо кодирующих мутаций.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0055565.g001
Неврологический осмотр при поступлении прошел нормально.Скорость нервной проводимости, соматосенсорные, зрительные и моторные вызванные потенциалы показали нормальную латентность. МРТ головного мозга выявила множественные диссеминированные, гиперинтенсивные, частично сливные поражения Т2 от перивентрикулярных до подкорковых без увеличения гадолиния (рис. 2). МРТ спинного мозга не показала. Два анализа спинномозговой жидкости (CSF) (через 4 и 7 месяцев после появления первых симптомов), включая иммунотипирование с помощью проточной цитометрии и биомаркеры деменции (бета-амилоид (1–42), общий тау-белок и гиперфосфорилированный тау-белок), были нормальными, CSF-специфические олигоклональные полосы отсутствовали (таблица 1).Мануальный цитологический анализ спинномозговой жидкости не выявил злокачественных клеток. Цепные реакции ДНК-полимеразы в спинномозговой жидкости для вируса простого герпеса 1 и 2 типа, вируса ветряной оспы, вируса JC, а также комплекса микобактерий туберкулеза и Tropheryma whipplei были отрицательными. Титры антител против кори и герпесвирусов не были повышены. Мы наблюдали умеренную лимфопению CD4 (462 / мкл; нормальный диапазон 500–1200 / мкл), тогда как оставшийся анализ крови (включая общее количество лейкоцитов) не был подозрительным. Функциональные пробы почек и печени, а также уровень гомоцистеина были в норме.Серологические тесты на боррелиоз, сифилис и инфекцию ВИЧ-1/2 не выявили. Ангиотензин-превращающий фермент в сыворотке был нормальным (42 Ед / л; нормальный диапазон 15–80 Ед / л). Сывороточные антитела против водного канала аквапорина-4, тироидпероксидазы, тиреоглобулина, декарбоксилазы глутаминовой кислоты, GQ1b и онконевральных антител (анти-амфифизин, анти-Ri, анти-Yo, анти-Hu, анти-CV2 / CRMP5, анти-Ma2 / Ta, анти-NMDA, LGI-1, GAD), а также иммуноглобулин против кардиолипина были отрицательными. Скрининг на антитела против экстрагируемых ядерных и антиядерных антигенов был отрицательным.Три долгосрочных измерения артериального давления были нормальными (<130/80 мм рт. Ст.) С ночным погружением. Активность арилсульфатазы А и уровни свободных длинноцепочечных жирных кислот в сыворотке были в пределах нормы. Анализ мутаций Notch4, согласующихся с церебральной аутосомно-доминантной артериопатией с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL), был отрицательным. Церебральная МР- и катетерная ангиография были нормальными, без признаков васкулита. Хотя ангиокератом не обнаружено, биопсия кожи показала нормальное содержание липидов.Однако плотность внутриэпидермальных нервных волокон (IENF) была снижена (индексный пациент: 6 IENF / мм; нормальный:> 9 IENF / мм; вспомогательная информация S1), и наряду с типичной клинической картиной была диагностирована невропатия мелких волокон. Чреспищеводная эхокардиограмма, УЗИ почек и анализ мочи, а также офтальмологическое и дерматологическое обследование не выявили других типичных органных проявлений ФД. В заключение, диагностическое обследование не дало никаких признаков воспалительных, опухолевых, метаболических, дегенеративных или врожденных заболеваний.Следует отметить, что классических факторов риска WML не было.
Рис. 2. МРТ-изображения FLAIR- (A), T2- (B) и T1- (C) индексного пациента II.7 показали распространенный, пунктированный (стрелки) и слившийся (желтые кружки) WML от перивентрикулярного (желтый) до подкоркового. (красный) без увеличения гадолиния.
Поражения были связаны с «черными дырами» на T1-взвешенных изображениях (C) как суррогат тяжелой демиелинизации и повреждения аксонов. МР-ангиография (D) не показала признаков церебрального васкулита или внутричерепного артериосклероза.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0055565.g002
Пациенты II.3, II.4, II.6, III.7, III.8, III.11 и III.14, все которые несли GLA D313Y, также прошли подробные клинические исследования (Таблица 2). У субъектов II.3 и II.7 была неспецифическая «сердечная дисфункция». Только у пациента II.3 были умеренные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (хорошо вылеченная артериальная гипертензия и хорошо вылеченная гиперлипидемия). Для исключения церебральных проявлений у пациентов II была проведена МРТ головного мозга.3, II.4, II.6, II.7, III.8, III.11 и III.14. Хотя не было обнаружено никаких специфических для FD органных проявлений, у всех пациентов наблюдалась разная степень (объемы поражения от 8,1 мл до 42,9 мл; в среднем 23,4 мл ± 12,9 мл) мультифокальной WML (рис. 3). Локализация WML была в основном подкорковой с точечными очагами (пациент II.6), но также имела сливающееся перивентрикулярное поражение (пациент II.3). МРТ пациента II.3 показала тяжелую лейкоэнцефалопатию со сливными корковыми и подкорковыми поражениями и большой нагрузкой поражения (42.9 мл). В целом, повреждения были связаны с возрастом, но WML уже присутствовала у молодых членов семьи без какого-либо сосудистого фактора риска (III.8 [49 лет], III.11 [34 года] и III.14 [41 год]). МРТ головного мозга также была проведена у двух членов семьи, не несущих мутации GLA D313Y. Эти контроли (III.16 [25 лет], III.17 [32 года]) не показали WML (рис. 4). Повышение уровня гадолиния не наблюдалось ни в одном из случаев.
Рис. 3. Пунктированные (стрелки) и сливные (желтые кружки) WML присутствовали на МР-изображениях (аксиальные и сагиттальные FLAIR- и T2-последовательности) всех шести исследованных членов семьи, все из которых несли D313Y.
Только пациент II.3 имел умеренные сердечно-сосудистые факторы риска (леченная артериальная гипертензия). Степень и нагрузка поражения были связаны с возрастом, но WML уже присутствовала у молодых членов семьи без какого-либо сосудистого фактора риска (пациент III.8, III.11 и III.14; 49, 34 и 41 год, соответственно).
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0055565.g003
Рис. 4. МРТ-изображения членов семьи, которые были отрицательными для D313Y, не показали никаких изменений белого вещества.
Верхний ряд: сагиттальная FLAIR-последовательность; средний и нижний ряд: аксиальные Т2-взвешенные последовательности субъектов III.16 и III.17.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0055565.g004
Генетический и биохимический анализ
Повторное секвенирование всех семи экзонов GLA и соседних 5′- и 3′-экзон-интронных границ подтвердило исключительное присутствие D313Y в экзоне 6 у всех пораженных субъектов (рис. 1, таблица 2). Активность фермента GLA в лейкоцитах была в пределах нормы или на нижнем пределе, но активность GLA в плазме была снижена (таблица 2).Измерения содержания лизо-Gb3 в плазме крови, как дополнительного маркера FD, были в пределах нормы (таблица 2). Чтобы проверить, влияют ли на экспрессию GLA мутации в 5′-регуляторной области GLA , мы повторно секвенировали 700 п.н. вышележащей регуляторной последовательности, включая 5′-фланкирующую UTR, и не обнаружили никаких генетических вариаций. Чтобы исключить, что низкая активность GLA в плазме может быть результатом снижения уровня экспрессии мРНК или отсутствия фермента GLA в плазме, мы провели ПЦР и вестерн-блот-анализ (дополнительная информация S1).Все испытуемые показали значительную экспрессию мРНК GLA в лейкоцитах и белка GLA в плазме (таблица 2). Интересно, что даже когда анализы ЦСЖ были нормальными у первого пациента II.7, активность ЦСЖ-ГЛК была увеличена (215 пмоль МЕ × ч -1 × мл -1 ) по сравнению со здоровой контрольной группой (среднее значение: 151 ± 22). пмоль МЕ × ч -1 × мл -1 ; P-значение: 0,03).
Обсуждение
Широкая доступность МРТ привела к более широкому признанию того, что WML — частые случайные находки у пожилых людей> 65 лет (до 97%), но редко наблюдаются уже в третьей и четвертой жизни. десятилетия [12].Хотя клиническая значимость таких результатов МРТ в первую очередь зависит от соответствующей этиологии, даже случайно обнаруженная WML часто связана с различными неврологическими симптомами, например прогрессирующие когнитивные и нейроповеденческие нарушения, нарушения походки и равновесия, эпилептические припадки или депрессия [13] — [16]. В целом, WML демонстрирует сильную корреляцию с широким спектром нейродегенеративных и нервно-психических расстройств, независимо от других факторов риска [17]. Для некоторых основных причин доступно специальное лечение, которое может эффективно изменить симптомы и прогноз, например.грамм. некоторые метаболические и воспалительные нарушения. Кроме того, церебральные поражения часто необратимы, и поэтому особенно важно учитывать лежащую в их основе этиологию. Однако в клинической практике выявление основной этиологии WML у взрослых без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в большинстве случаев остается неудовлетворительным. Существует множество различных причин WML, которые могут возникать в любом возрасте, быть прогрессивными или статическими, а также быть генетически детерминированными или приобретенными. Диагностическое обследование является сложным, поскольку необходимо выполнять множество различных анализов, что требует больших финансовых затрат, а также эмоционального стресса и часто приводит к неутешительным результатам [18].
С более широким использованием нейровизуализации неврологи будут все чаще сталкиваться с WML у молодых людей. В последние годы было обнаружено значительное количество новых спорадических или наследственных заболеваний мелких артерий головного мозга, которые предпочтительно возникают в возрасте до 45 лет [3]. ФД — одно из наследственных заболеваний, которые могут вызывать церебральную васкулопатию. Помимо макроангиопатических изменений, FD часто ассоциируется с ранними микроангиопатическими изменениями головного мозга с прогрессирующей WML [5].Однако типичный комплекс симптомов БФ включает другие проявления, такие как вертициллезная роговица или ангиокератома, почечные или сердечные проявления, инсульты и периферическая невропатия [4]. Следует отметить, что инсульты очень важны для диагностики Фабри, потому что они часто возникают до того, как FD будет легко диагностирован, и в отсутствие других клинических событий [19]. Хотя большинство пациентов имеют классический фенотип, описаны «вариантные» формы с выраженными сердечными или почечными проявлениями [20].Связаны ли эти моно- или олигоорганические фенотипы со специфическими мутациями, остается неясным. Фактически, попытки связать генотип с клиническим фенотипом в основном не увенчались успехом [4].
В текущем исследовании мы сообщаем о семье, несущей мутацию GLA D313Y и затронутой потенциально исключительным неврологическим проявлением ЦНС с мультифокальным WML в отсутствие других симптомов, специфичных для FD. Кроме того, диагноз был подтвержден сниженной плотностью внутриэпидермальных нервных волокон у основного пациента (невропатия мелких волокон), что также известно как частое и раннее проявление ФД.D313Y приводил к нормальной активности фермента GLA в лейкоцитах и к серьезному снижению активности в плазме. Все еще продолжается дискуссия о том, является ли D313Y причинной мутацией GLA FD или просто ведет к «псевдодефициту». В недавних сериях случаев или исследованиях сообщалось о связи D313Y с другими типичными проявлениями ФД, например: периферическая невропатия, гипертрофическая кардиомиопатия, почечная недостаточность или инсульт [21] — [25]. Однако большинство авторов считали мутацию D313Y не причинной. Таким образом, как следствие, на сегодняшний день почти все носители D313Y не лечатся ФЗТ [10].Другие исследования подтверждают наши результаты и обнаружили, что у пациентов, несущих GLA D313Y, в первую очередь проявляются неврологические органы. В этом отношении недавнее проспективное исследование с участием 625 пациентов с церебральной ишемией в возрасте от 18 до 55 лет показало, что GLA D313Y был связан с криптогенным инсультом [25]. Недавние сообщения указывают на связь определенных мутаций с «поздним началом» или «промежуточным» типом FD, например N215S, A143T или F113C [26] — [28]. В связи с этим авторы пришли к выводу, что мутации, которые ранее считались не причинными, но, тем не менее, демонстрировали различные симптомы БФ, можно рассматривать как «предрасполагающие полиморфизмы» (например,грамм. R118C или E66Q). Принимая во внимание вышеупомянутые исследования, это могло особенно относиться к мутации D313Y, вызывающей поражение ЦНС. Однако следует отметить, что наши результаты все еще могут представлять собой клиническое совпадение. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить причинную связь между мутацией D313Y и церебральными проявлениями.
Значительное различие ферментативной активности в лейкоцитах и плазме, вызванное заменой аспарагиновой кислоты на треонин в положении 313, скорее всего, связано с функциональной непереносимостью условий нейтрального pH плазмы крови.Это, очевидно, приводит к сильному снижению ферментативной активности GLA в плазме [9]. Кроме того, этот эффект кажется необратимым. При контакте с нейтральной или щелочной средой pH D313Y остается неактивным, даже если переведен на оптимальный pH (неопубликованные данные). Было показано, что субстрат GLA Gb3, также известный как CD77, действует как рецептор клеточной поверхности в апоптотической передаче сигналов, запускаемой не только токсином Шига и Шига-подобными токсинами (веротоксином), но также антителами Gb3 / CD77 [29].
Если внеклеточная активность GLA участвует в инактивации CD77 или его удалении с клеточной поверхности, то снижение внеклеточной активности GLA может привести к усилению инициации апоптоза.Если это так, то наличие обильного WML и легких симптомов FD у носителей D313Y указывает на более высокую восприимчивость нервных тканей к этому возможному патомеханизму. Для подтверждения гипотезы, GLA должна быть дополнительно проанализирована в соответствующих исследованиях как потенциальный внеклеточный регулятор CD77.
С клинической точки зрения, наиболее подходящее время для начала оценки и последующего наблюдения за неврологическими проявлениями носителей D313Y, а также вопрос о том, нужно ли начинать лечение с помощью ФЗТ, еще предстоит изучить и основываться на дополнительных клинических данных.Поэтому мы решили провести контрольную МРТ в течение 6 месяцев и начали симптоматическое лечение нейропатической боли у основного пациента прегабалином. Если невропатическая боль не поддается лечению соответствующими лекарствами, следует предложить ФЗТ, в частности, в отношении отличного ответа ФЗТ на невропатическую боль в соответствующих исследованиях [30] — [32]. В случае значительного увеличения WML эффективное антитромбоцитарное средство, такое как клопидогрель, следует рассматривать как подходящую терапевтическую возможность.
Заключение
В заключение, наши результаты предоставляют доказательства того, что GLA D313Y может быть вовлечена в нервное повреждение с последовательным WML, демонстрируя необходимость более тщательного обследования пациентов, несущих D313Y. D313Y может расширить спектр наследственных заболеваний мелких артерий головного мозга, которые предпочтительно возникают у молодых людей. Принимая во внимание существующий режим причинной терапии (ERT), D313Y следует более конкретно учитывать у пациентов с мультифокальной WML при отсутствии классических факторов риска.
Вспомогательная информация
Вспомогательная информация S1.
Файл содержит дополнительные методы и три вспомогательных рисунка. Рисунок S1: Биопсия кожи первого пациента II.7. Содержание липидов было нормальным, плотность внутриэпидермальных нервных волокон была немного снижена. Субэпидермальные и интраэпидермальные (стрелка) PGP 9,5 положительные кожные нервные волокна. Увеличение 400-кратное. Рисунок S2: Экспрессия GLA в лейкоцитах пациентов. Полуколичественная ПЦР была проведена с образцами РНК, выделенными из лейкоцитов. GPDH использовали в качестве контроля загрузки. Все обследованные пациенты показали экспрессию мРНК GLA в лейкоцитах. Рисунок S3: Экспрессия белка GLA в плазме. Вестерн-блоттинг проводили с 20 мкг общего белка плазмы. У всех обследованных пациентов наблюдалась экспрессия белка GLA в плазме. Размер белка GLA: 53 кДа.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0055565.s001
(DOC)
Благодарности
Мы благодарим семью, чье участие сделало эту работу возможной.Выражаем благодарность за техническую помощь Самире Шивек и Биргит Орловски.
Вклад авторов
Задумал и спроектировал эксперименты: ML TD SMB EB. Проведены эксперименты: ML TD MS SS AR EB. Проанализированы данные: ML TD BS SS SMB EB. Внесенные реактивы / материалы / инструменты анализа: TD SS AR SMB EB. Написал статью: ML TD BS SMB EB.
Ссылки
Поражение белого вещества — обзор
5.95.3.3.4 Аномалии структуры мозга
Церебральная атрофия и поражения белого вещества часто сообщались в исследованиях пожилых людей с диабетом 2 типа, но детали значительно различаются в зависимости от характера заболевания. популяция пациентов и используемые методы нейровизуализации (van Harten et al., 2006).
При использовании, возможно, самого сложного на сегодняшний день подхода, автоматическая оценка МРТ-изображений мозга показала, что диабет 2 типа связан с меньшим объемом серого вещества (уменьшение ~ 22 мл) и большей подкорковой атрофией (~ 7 мл). увеличение объема бокового желудочка) и больший объем поражения белого вещества (увеличение ~ 57%) в большой выборке взрослых с диабетом и недиабетом, набранных из сообщества (Jongen et al., 2007). Структурные изменения были значительно (и неожиданно) более выраженными у женщин, чем у мужчин, и были связаны с более высокими значениями HbA1c и пожилым возрастом, но не были связаны с гипертонией, длительностью диабета или гиперхолестеринемией.Более ранний качественный анализ данных МРТ, по существу, той же выборки субъектов также показал, что более слабая когнитивная функция, особенно в отношении показателей скорости обработки информации и абстрактного мышления, коррелировала со степенью корковой атрофии и поражением белого вещества (Manschot et al., 2006) . В свою очередь, тяжесть атрофии коры головного мозга была положительно связана с наличием микро- и макрососудистых осложнений и отрицательно связана с использованием гиполипидемических препаратов (Manschot et al., 2007).
Когда идентичные параметры нейровизуализации и нейрокогнитивной оценки (Brands et al., 2006; Manschot et al., 2006) были использованы для сравнения 40 пациентов с диабетом 2 типа, тщательно сопоставленных с 40 пациентами типа 1 на основе возраста (M = 61 год) ), пола и оценочного IQ, значительно большая атрофия коры и более глубокие поражения белого вещества были обнаружены у пациентов с диабетом 2 типа с величиной эффекта от 0,5 до 0,66 (Brands et al., 2007a). Что делает это особенно примечательным, так это то, что как группа, субъекты 2 типа имели лучший метаболический контроль, страдали диабетом в течение значительно более короткого периода времени (7 vs.34 года) и имели более низкую частоту клинически значимых микрососудистых заболеваний (лазерная ретинопатия: 8% против 38%). Поскольку у них была более высокая частота макрососудистых заболеваний и больше факторов риска атеросклероза (например, гиперхолестеринемия, триглицериды, гипертония и более высокий индекс массы тела), авторы предполагают, что патофизиологические процессы, лежащие в основе развития аномалий мозга у пациентов с диабетом 2 типа, могут быть качественно отличается от таковых, связанных с диабетом 1 типа.Хотя их работа сильно влияет на факторы риска атеросклероза, исследования нескольких пожилых людей с предиабетом показали, что нарушение регуляции глюкозы и / или инсулина также может играть определенную роль (Convit et al., 2003; den Heijer et al., 2003) .
Другие исследования также сообщили об относительно высоких показателях церебральной атрофии, связанной с диабетом; хотя эти показатели увеличивались с возрастом, диагноз диабета, по-видимому, имел дополнительный, а не синергетический эффект на эти показатели.Одно раннее МРТ-исследование сравнивало 159 больных диабетом и 2566 взрослых недиабетиков того же возраста и обнаружило стабильно более высокие показатели атрофии в выборке диабетиков, но величина межгрупповых различий была довольно одинаковой независимо от возрастной группы. Из этих 50–59 лет у 41% пациентов с диабетом, но только у 18% недиабетиков в контрольной группе, наблюдалась церебральная атрофия; в седьмом десятилетии показатели составляли 60% против 37%, а в восьмом десятилетии — 92% против 66% (Araki et al., 1994). Вероятность проявления атрофии также была связана с диагнозом гипертонии, и, по крайней мере, у относительно здоровых пациентов с диабетом — то есть у тех, кто лечился диетой или пероральными препаратами, а не инсулином, атрофия, по-видимому, ограничивается теми, кто также страдает гипертонией.Пациенты с нормальным диабетом и пациенты с гипертонией, не страдающие диабетом, не проявляли повышенного риска тяжелой корковой атрофии (Schmidt et al., 2004). Другие исследования также обнаружили взаимосвязь между гипертонией и объемом мозга у пациентов с диабетом 2 типа (Last et al., 2007), но это не всегда так (Jongen et al., 2007).
Гиппокамп также поражается у пациентов с диабетом 2 типа, и на самом деле может иметь некоторые из самых ранних структурных изменений ЦНС, связанных с диабетом.Взрослые с диабетом в возрасте 45–70 лет (М = 59 лет) без клинических признаков микрососудистых осложнений имели значительно меньшие объемы гиппокампа, чем здоровые контрольные люди того же возраста (5,4 против 6,2 см 3 ; d = 1,4), но не в остальном различаются по количеству гиперинтенсивности белого вещества или по объему мозга в лобных или височных областях (Gold et al., 2007). Те пациенты с диабетом, у всех из которых была более легкая форма заболевания (т. Е. Не лечились инсулином) и относительно короткая продолжительность диабета (M = 6 лет), также хуже справлялись с измерениями немедленной памяти, которые были , в свою очередь, слабо коррелирует с объемом гиппокампа ( r = 0.25). Лучшим биомедицинским предиктором атрофии гиппокампа был HbA1c, который объяснил 33% дисперсии при многомерном моделировании; ни гипертензия, ни дислипидемия не повлияли на результаты.
Поскольку только гиппокамп показал какое-либо уменьшение объема в этом исследовании, авторы предполагают, что структура, которая не была специально оценена в большинстве других недавних исследований нейровизуализации (Akisaki et al., 2006; Jongen et al., 2007; Last et al. al., 2007; Manschot et al., 2006; Musen et al., 2006) — могут быть необычно уязвимы к метаболическим и сосудистым изменениям, связанным с диабетом. Эта возможность согласуется с другими данными, демонстрирующими чувствительность гиппокампа к метаболическим событиям, таким как гипогликемия (Auer, 2004), и подкрепляется очень сильной взаимосвязью между объемом гиппокампа и метаболическим контролем, которая была отмечена у относительно молодых пожилых людей без признаков белого гиперинтенсивность или другие аномалии головного мозга (Gold et al., 2007). Поскольку более раннее исследование пожилых людей, не страдающих диабетом, с нарушенной толерантностью к глюкозе, отметило аналогичную картину результатов (Convit et al., 2003), вполне вероятно, что изменения ЦНС, обнаруживаемые у взрослых с диабетом 2 типа, могут быть в значительной степени следствием метаболических и микрососудистых изменений, связанных с инсулинорезистентностью и дисрегуляцией глюкозы, а также с изменениями транспорта глюкозы в структуры мозга (Convit, 2005 ; Кумари и др., 2000).
Дополнительное подтверждение этой возможности исходит из нескольких крупных популяционных исследований, демонстрирующих наличие атрофии гиппокампа и нейропатологических изменений у пожилых людей (средний возраст> 70 лет) с диабетом или с инсулинорезистентностью, но без диагноза диабета.Субъекты с диабетом 2 типа, за которыми наблюдали в Роттердамском исследовании, имели меньшие объемы гиппокампа и миндалины, чем недиабетические участники соответствующего возраста (den Heijer et al., 2003). Диабет был связан с большим количеством сосудистых заболеваний, но степень атрофии не была связана с тяжестью микро- и макрососудистого заболевания или его факторами риска. Поскольку взрослые, не страдающие диабетом, в этом исследовании, у которых были доказательства инсулинорезистентности, также показали меньшие объемы миндалины, авторы предположили, что эти структурные изменения могут, по крайней мере частично, быть следствием дисфункции инсулино-сигнальных путей.Согласно их модели, миндалевидное тело особенно уязвимо, потому что в нем более низкая плотность рецепторов инсулина, чем в структурах, подобных гиппокампу (Schulinghamp et al., 2000).
Значительная атрофия гиппокампа также была обнаружена у пожилых людей с диабетом, которые были включены в исследование старения Гонолулу-Азия. Не только пациенты с диабетом имели вдвое повышенный риск атрофии гиппокампа по сравнению с пациентами без диабета (Korf et al., 2006), но и дополнительное исследование аутопсии подгруппы участников продемонстрировало синергизм между диабетом и наличием APOE. Аллель ϵ 4 (Peila et al., 2002). У участников с обоими состояниями было более высокое количество нейритных бляшек в гиппокампе, больше нейрофибриллярных клубков в гиппокампе и коре головного мозга и значительно повышенный риск церебральной амилоидной ангиопатии по сравнению с каждым из этих состояний отдельно. Когнитивные оценки также показали, что диагноз диабета 2 типа значительно увеличивает риск проявления болезни Альцгеймера или сосудистой деменции, особенно у лиц, несущих аллель APOE ϵ 4.
Болезнь белого вещества: причины, симптомы, лечение
Болезнь белого вещества — это истирание тканей в самой большой и глубокой части мозга, имеющее ряд причин, включая старение.Эта ткань содержит миллионы нервных волокон или аксонов, которые соединяют другие части головного и спинного мозга и сигнализируют вашим нервам, чтобы они разговаривали друг с другом. Жировое вещество, называемое миелином, защищает волокна и придает цвет белому веществу.
Этот тип мозговой ткани помогает быстро думать, ходить прямо и предохраняет от падений. Когда он заболевает, миелин разрушается. Сигналы, которые помогают вам в этом, не проходят. Ваше тело перестает работать так, как должно, подобно тому, как изгиб садового шланга заставляет выходящую воду течь не так, как надо.
Болезнь белого вещества встречается у пожилых и пожилых людей. Есть способы предотвратить или даже обратить вспять это состояние, но начать нужно прямо сейчас.
Причины этого?
Множество различных болезней, травм и токсинов могут вызывать изменения в вашем белом веществе. Врачи указывают на те же проблемы с кровеносными сосудами, которые приводят к болезни сердца или инсульту:
У женщин может быть хуже. У вас также может быть больше шансов получить его, если у вас есть:
Генетика также может иметь значение.
Каковы симптомы?
Белое вещество помогает решать проблемы и сосредотачиваться. Он также играет важную роль в настроении, ходьбе и равновесии. Поэтому, когда что-то не так, вы можете заметить:
Болезнь белого вещества отличается от болезни Альцгеймера, которая поражает серое вещество мозга.Если у вас проблемы с памятью или у вашего близкого человека, врачу нужно будет провести тесты, чтобы поставить диагноз.
Как это диагностируется?
Достижения в области медицинской визуализации сделали более заметным заболевание белого вещества. Магнитно-резонансная томография (МРТ), при которой делается снимок внутренней части вашего мозга, может показать любые повреждения. Изменения белого вещества будут отображаться на снимке МРТ очень ярким белым цветом (ваш врач может назвать это «гиперинтенсивным»). Возможно, вам потребуются дополнительные тесты, чтобы исключить другие причины.
Как с этим обращаются?
Нет специального лечения. Цель состоит в том, чтобы устранить причину повреждения и остановить прогрессирование болезни. Ваш врач может назначить лекарства для снижения артериального давления или холестерина.
Можно ли это предотвратить?
Возрастное заболевание белого вещества прогрессирует, то есть может ухудшиться. Но вы можете принять меры, чтобы остановить его распространение. Ученые считают, что вы даже сможете устранить повреждения, если поймаете их на ранней стадии.
Следите за кровяным давлением и уровнем сахара в крови. Это может привести к изменениям белого вещества. Чтобы сохранить здоровье сердца, соблюдайте диету с низким содержанием жиров и соли и уделяйте около 2 с половиной часов упражнениям средней интенсивности каждую неделю. Управляйте диабетом, если он у вас есть, и контролируйте уровень холестерина. Если вы курите, бросьте сейчас же.
Белое вещество в мозгу
Думайте о мозге как о компьютерной системе, и это может быть проще для понимания. Согласно системе здравоохранения Калифорнийского университета в Дэвисе, серое вещество (нервные клетки) нашего мозга — это компьютер, а белое вещество — это кабели, которые соединяют все вместе и передают сигналы.
Хотите больше биологического объяснения? Белое вещество — это ткань мозга, состоящая из нервных волокон. Волокна (называемые аксонами , ) соединяют нервные клетки и покрыты миелином (тип жира). Миелин — это то, что придает белому веществу белый цвет.
Миелин ускоряет передачу сигналов между клетками, позволяя клеткам мозга быстро отправлять и получать сообщения. Он также обеспечивает изоляцию волокон, предотвращая короткое замыкание мозга.
Белое вещество составляет около половины мозга, а серое вещество — вторую половину.
Гери Лавров Момент / Getty ImagesБолезнь Альцгеймера и белое вещество
Некоторые исследования с использованием методов визуализации обнаружили аномалии в белом веществе людей до развития симптомов болезни Альцгеймера.
Исследования также продемонстрировали наличие поражений белого вещества до умеренного когнитивного нарушения, состояния, которое несет повышенный риск болезни Альцгеймера.
Гиперинтенсивность белого вещества
Гиперинтенсивность белого вещества — это термин, используемый для описания пятен в головном мозге, которые проявляются на магнитно-резонансной томографии (МРТ) как ярко-белые области.
По словам Чарльза ДеКарли, директора Центра болезни Альцгеймера Калифорнийского университета в Дэвисе, эти области могут указывать на какой-то тип травмы головного мозга, возможно, из-за снижения кровотока в этой области.
Наличие гиперинтенсивности белого вещества коррелирует с более высоким риском инсульта, который может привести к сосудистой деменции.
Гиперинтенсивность белого вещества часто обозначается как болезнь белого вещества .
Первоначально считалось, что болезнь белого вещества просто связана со старением.Однако теперь мы знаем, что существуют и другие специфические факторы риска заболевания белого вещества, в том числе:
Хотя заболевание белого вещества связано с инсультами, когнитивной потерей и деменцией, оно также имеет некоторые физические и эмоциональные симптомы, такие как проблемы с равновесием, падения, депрессия и трудности с одновременным выполнением нескольких задач (например, ходьба и разговор).
Увеличение и улучшение белого вещества
Некоторые исследования показали, что физические упражнения, в частности кардиореспираторная деятельность и силовые тренировки, коррелируют с улучшением целостности белого вещества в мозге тех, кто участвовал в этих исследованиях.
Физические упражнения также были связаны со снижением риска деменции, а также с более медленным снижением когнитивных функций у людей, у которых уже была диагностирована болезнь Альцгеймера или другой вид деменции.
Другое исследование показало, что когда взрослые осваивают новые навыки, количество белого вещества в их мозгу увеличивается. Это было верно для обучения чтению во взрослом возрасте и обучения жонглированию.
Кроме того, количество белого вещества увеличивалось по сравнению с количеством часов, в течение которых профессиональные музыканты практиковали свои инструменты.
Функционирование белого вещества также улучшилось практикой медитации, и разница наблюдалась всего через две-четыре недели.
Слово от Verywell
Исторически сложилось так, что наука не уделяла столько внимания белому веществу нашего мозга, сколько его серому веществу.
Однако теперь мы знаем, насколько важно белое вещество для общего здоровья нашего мозга и когнитивных способностей, а также как снижение белого вещества коррелирует с нарушениями функционирования мозга.
Если вы ищете небольшой толчок к более здоровому образу жизни, исследования упражнений, умственной активности и медитации могут помочь мотивировать вас к вознаграждению в виде улучшения здоровья тела и мозга.
Соответствует ли гиперинтенсивность белого вещества мозга T2 / FLAIR потере миелина при нормальном старении? Рентгенологически-невропатологическое корреляционное исследование | Acta Neuropathologica Communications
CAS Статья PubMed Google ученый
- 16.
Giannakopoulos P, Gold G, Kovari E, von Gunten A, Imhof A, Bouras C: Оценка когнитивного воздействия патологии болезни Альцгеймера и сосудистой нагрузки на стареющий мозг: опыт Женевы. Acta Neuropathol 2007, 113: 1–12.
Артикул PubMed Google ученый
- 17.
Braak H, Braak E: Невропатологическая стадия изменений, связанных с болезнью Альцгеймера. Acta Neuropathol 1991, 82: 239–259.10.1007 / BF00308809
CAS Статья PubMed Google ученый
- 18.
McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA: Консенсусные рекомендации по клинической и патологической диагностике деменции с тельцами Леви (DLB): отчет консорциума о международном семинаре DLB . Неврология 1996, 47: 1113–1124. 10.1212 / WNL.47.5.1113
CAS Статья PubMed Google ученый
- 19.
Fazekas F, Chawluk JB, Alavi A, Hurtig HI, Zimmerman RA: Аномалии сигнала MR при 1,5 Тл при деменции Альцгеймера и нормальном старении. AJR Am J Roentgenol 1987, 149: 351–356. 10.2214 / ajr.149.2.351
CAS Статья PubMed Google ученый
- 20.
Ковари Э., Голд Дж., Херманн Ф.Р., Кануто А., Хоф П.Р., Бурас С: Кортикальные микроинфаркты и демиелинизация влияют на когнитивные функции в случаях с высоким риском деменции. Неврология 2007, 68: 927–931. 10.1212 / 01.wnl.0000257094.10655.9a
CAS Статья PubMed Google ученый
- 21.
Scheltens P, Barkhof F, Leys D, Wolters EC, Ravid R, Kamphorst W: Гистопатологические корреляты изменений белого вещества на МРТ при болезни Альцгеймера и нормальном старении. Неврология 1995, 45: 883–888. 10.1212 / WNL.45.5.883
CAS Статья PubMed Google ученый
- 22.
Landis JR, Koch GG: Измерение согласия наблюдателя для категориальных данных. Биометрия 1977, 33: 159–174. 10.2307 / 2529310
CAS Статья PubMed Google ученый
- 23.
Pantoni L, Garcia JH: Патогенез лейкоареоза: обзор. Инсульт 1997, 28: 652–659. 10.1161 / 01.STR.28.3.652
CAS Статья PubMed Google ученый
- 24.
O’Sullivan M, Lythgoe DJ, Pereira AC, Summers PE, Jarosz JM, Williams SC: Паттерны снижения мозгового кровотока у пациентов с ишемическим лейкоареозом. Неврология 2002, 59: 321–326. 10.1212 / WNL.59.3.321
Артикул PubMed Google ученый
- 25.
Topakian R, Barrick TR, Howe FA, Markus HS: Проницаемость гематоэнцефалического барьера увеличивается в нормальном белом веществе у пациентов с лакунарным инсультом и лейкоареозом. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010, 81: 192–197. 10.1136 / jnnp.2009.172072
CAS Статья PubMed Google ученый
- 26.
Фазекас Ф., Кляйнерт Р., Оффенбахер Х., Шмидт Р., Кляйнерт Дж., Пайер Ф .: Патологические корреляты случайной гиперинтенсивности сигнала МРТ белого вещества. Неврология 1993, 43: 1683–1689. 10.1212 / WNL.43.9.1683
CAS Статья PubMed Google ученый
- 27.
Grafton ST, Sumi SM, Stimac GK, Alvord ECJ, Shaw CM, Nochlin D: Сравнение посмертной магнитно-резонансной томографии и невропатологических данных в белом веществе головного мозга. Arch Neurol 1991, 48: 293–298. 10.1001 / archneur.1991.00530150061019
CAS Статья PubMed Google ученый
- 28.
van Swieten JC, van den Hout JH, van Ketel BA, Hijdra A, van Wokke JH, Gijn J: Перивентрикулярные поражения в белом веществе на магнитно-резонансной томографии у пожилых людей.Морфометрическая корреляция с артериолосклерозом и расширенными периваскулярными пространствами. Мозг 1991, 114: 761–774. 10.1093 / brain / 114.2.761
Статья PubMed Google ученый
- 29.
Young VG, Halliday GM, Kril JJ: Невропатологические корреляты гиперинтенсивности белого вещества. Неврология 2008, 71: 804–811. 10.1212 / 01.wnl.0000319691.50117.54
Артикул PubMed Google ученый
- 30.
Platt J: Последовательная минимальная оптимизация: быстрый алгоритм для обучения опорных векторных машин. Достижения в методах ядра — поддержка векторного обучения 1999, 208: 1-21.
Google ученый
- 31.
Haller S, Lovblad KO, Giannakopoulos P: Принципы классификационного анализа при легких когнитивных нарушениях (MCI) и болезни Альцгеймера. J Alzheimers Dis 2011, 26 (Приложение 3): 389–394.
PubMed Google ученый
- 32.
Douek P, Turner R, Pekar J, Le Patronas N, Bihan D: Цветовое картирование MR ориентации миелиновых волокон. J Comput Assist Tomogr 1991, 15: 923–929. 10.1097 / 00004728-19
00-00003
CAS Статья PubMed Google ученый
- 33.
Moseley ME, Cohen Y, Kucharczyk J, Mintorovitch J, Asgari HS, Wendland MF: Диффузионно-взвешенная МРТ-визуализация анизотропной диффузии воды в центральной нервной системе кошек. Радиология 1990, 176: 439–445.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 34.
Wolff SD, Balaban RS: Контраст переноса намагниченности (MTC) и релаксация протонов воды в тканях in vivo. Magn Reson Med 1989, 10: 135–144. 10.1002 / mrm.1
0113
CAS Статья PubMed Google ученый
- 35.
Murray ME, Senjem ML, Petersen RC, Hollman JH, Preboske GM, Weigand SD: Функциональное влияние гиперинтенсивности белого вещества у когнитивно нормальных пожилых людей. Arch Neurol 2010, 67: 1379–1385. 10.1001 / archneurol.2010.280
PubMed Central Статья PubMed Google ученый
- 36.
Vernooij MW, Ikram MA, Vrooman HA, Wielopolski PA, Krestin GP, Hofman A: Микроструктурная целостность белого вещества и когнитивные функции у пожилого населения в целом. Arch Gen Psychiatry 2009, 66: 545–553. 10.1001 / archgenpsychiatry.2009.5
Статья PubMed Google ученый
- 37.
de Groot JC, de Leeuw FE, Oudkerk M, Hofman A, Jolles J, Breteler MM: Поражения белого вещества головного мозга и депрессивные симптомы у пожилых людей.