Средний отит – это воспалительный процесс, который развивается в среднем ухе
Цветной бульвар
Москва, Самотечная, 5
круглосуточно
Преображенская площадь
Москва, Б. Черкизовская, 5
Ежедневно
c 09:00 до 21:00
Выходной:
1 января 2020
Бульвар Дмитрия Донского
Москва, Грина, 28 корпус 1
Ежедневно
c 09:00 до 21:00
Мичуринский проспект
Москва, Большая Очаковская, 3
Ежедневно
c 09:00 до 21:00Острый катаральный средний отит — профилактика и лечение
Острое воспаление среднего уха не ограничивается барабанной полостью, а вовлекает слуховую трубу и ячейки сосцевидного отростка, т.е. все полости среднего уха.
Возбудители заболевания — стрептококки, пневмококки, стафилококки и др. Понижают сопротивляемость им организма — охлаждение, инфекционные заболевания, болезни почек, авитаминозы, рахит, сахарный диабет и т. д.
Чаще всего бактерии проникают в среднее ухо из полости носа через слуховую трубу при любом остром отите или при обострении хронического воспаления слизистой оболочки (острый ринит, ОРЗ, грипп и т.д.).
Факторами, способствующими распространению инфекции являются неправильное сморкание (через обе ноздри, а не каждой поочередно), чихание, кашель, повышающие давление в носоглотке, вследствие чего инфицированная слизь форсированно преодолевает барьер, которым и является слуховая труба.
У грудных детей к развитию отита предрасполагает анатомически короткая и широкая слуховая труба, пребывание в горизонтальном положении, частое срыгивание. Однако, при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, туберкулез и др.) возможен другой путь — через кровь. Патологические процессы слизистой оболочки носа и носоглотки и прежде всего аденоидные разрастания, закрывающие устья слуховых труб, поддерживают воспаление среднего уха, содействуют частым рецидивам и переходу в хроническую форму, особенно у детей.
Симптомы и течение
Боли, ощущение полноты и заложенности в ухе, понижение слуха, шум в ухе. Боль только иногда незначительная, обычно же сильная и постепенно нарастающая, ощущается в глубине уха и отдает в теменно-височную или затылочную область, иногда в зубы. Боль может быть пульсирующей, ноющей, колющей, сверлящей, усиливается при повышении давления в барабанной полости (сморкание, глотание, чихание, кашель) и часто лишает человека сна, аппетита, препятствует еде и т. д. Если отит осложняет общее инфекционное заболевание, то его возникновение сопровождается новым или еще большим повышением температуры.
При осмотре выявляется в разной степени покраснение барабанной перепонки, болезненность ее при дотрагивании ватным фитильком, в некоторых случаях — при надавливании на козелок (симптом не постоянен). В крови отмечаются реактивные воспалительные изменения (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
Лечение
Обычно в домашних условиях, если температура повышена, рекомендуется постельный режим. При симптомах начинающегося осложнения, особенно внутричерепного, необходима немедленная госпитализация. В начальной стадии заболевания прежде всего следует устранить боль в ухе. Болеутоляющим и лечебным действием обладают спирт 70 %, карболовый глицерин, новокаин и другие местные обезболивающие, которые закапывают в ухо. Имеются специальные капли, например — отинум.
В случае отсутствия этих средств можно воспользоваться обычной водкой или стерильным маслом (вазелиновое, растительное и др.). Все средства, вводимые в слуховой проход, необходимо слегка подогреть, опустив пузырек с лекарством в стакан с горячей водой. Капли вливают в слуховой проход с помощью пипетки таким образом, чтобы они его заполнили хотя бы наполовину (5-10 капель). Затем в слуховой проход вводится турунда (ватный фитилек) вплоть до перепонки и оставляется там на сутки.
При использовании спиртовых растворов следует, не вынимая тампона из слухового прохода, вливать лекарство в ухо 2-3 раза в день. Для уменьшения испарения нужно закрыть слуховой проход дополнительной сухой ватой. Одновременно с этим местно применяют тепло в виде согревающих полуспиртовых (водочных) компрессов, грелки, лампы синего света или физиопроцедуры (соллюкс, УВЧ). Однако, нужно помнить, что тепловые процедуры при повышенной температуре могут привести к резкому ее подъему. Поэтому сначала необходимо дать жаропонижающее (аспирин, анальгин, парацетамол и др.).
Одним из самых главных факторов в лечении отита и предотвращения осложнений является скорейшее восстановление проходимости слуховой трубы. С этой целью назначают сосудосуживающие средства в нос (нафтизин, галазолин, санорин, адреналин, эфедрин). Закапывать их нужно 3-4 раза в день в положении лежа на боку на стороне закапываемой половины носа по 5-6 капель. После сосудосуживающих закапывают бактерицидные капли, например, протаргол 2 % или колларгол 2 %.
Не следует пытаться самостоятельно промывать полость носа, особенно детям — это может привести к ухудшению и неблагоприятному течению отита. Антибиотики и сульфаниламиды часто приостанавливают процесс и быстро ликвидируют его.
Острый отит: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве
Острый отит уха – является воспалительным процессом с острым течением, который поражает среднее ухо, из-за чего заболевание иногда называют острый средний отит. Вследствие выраженной боли, пропустить начало болезни невозможно.
Отит чаще встречается у детей в возрасте до 9 лет, так как из-за особенностей строения у них легче происходит проникновение инфекции через слуховую трубу в среднее ухо, а не достаточно развитый иммунитет не может защитить организм ребёнка от возбудителей воспаления. Во взрослом возрасте острый отит также способен развиваться как осложнение некачественного лечения острых вирусных инфекций. Возникает он и как следствие пониженного иммунитета, когда естественная защита организма не в состоянии справиться с болезнетворными бактериями, вирусами или грибками. Пол не влияет на частоту появления болезни.
Причины
В большинстве случаев отит развивается как вторичное заболевание, которое появляется только при наличии определенных провоцирующих факторов. Возбудитель, проникнув в барабанную полость, сдерживается иммунной системой, но стоит ей дать сбой, как начинает развиваться бурный воспалительный процесс.
Факторами, которые провоцируют развитие болезнетворных агентов, являются:
- общее или местное переохлаждение – на его фоне происходит сужение периферических сосудов, из-за чего ткани испытывают голодание и возникает резкое падение иммунитета. Понижение защитных сил не длительное, но его достаточно для того, чтобы начался активный воспалительный процесс, который нарастает в кроткий срок;
- недостаток витаминов и минералов в организме – чаще всего наблюдается у лиц, сидящих на строгой диете. При таком явлении организм сильно ослабевает и не может сопротивляться возбудителям болезни;
- хронические инфекции полости носа и носоглотки – на их фоне происходит выраженное снижение иммунитета, а постоянное инфицирование слуховой трубы в конечном итоге провоцирует острый воспалительный процесс в среднем ухе.
Также в некоторой степени повышается риск развития заболевания в том случае, если имеют место травмы уха или присутствие в нем инородного тела. Острый отит причины возникновения которого не установлены точно лечить оказывается затруднительно.
Формы отита
Классифицируется болезнь по тому признаку, какой возбудитель спровоцировал патологический процесс. В зависимости от того, к какой форме относится отит у конкретного пациента, зависит и схема терапии, которая будет для него выбрана.
Бактериальный (гнойный) отит – наиболее распространенная форма заболевания. Он развивается особенно стремительно и не может быть вылечен без применения антибиотиков. Такое воспаление почти всегда сопровождается очень высокой температурой.
Вирусный отит – эта форма болезни чаще всего возникает на фоне гриппа, ОРЗ или ОРВИ. Развивается преимущественно как осложнение, когда основное заболевание не долечено или переносится на ногах. Лечение предусматривает обязательное применение противовирусных препаратов и иммуномодуляторов.
Грибковый отит вызывается в большинстве случаев грибком рода Кандида. Такая форма заболевания встречается достаточно редко и обычно как последствия молочницы ротовой полости. Чаще возникает у маленьких детей. Лечение ведется противогрибковыми препаратами.
Стадии болезни
Врачи выделяют 3 стадии отита . При терапии необходимо точно определить, какая из них имеет место в конкретном случае. Острый отит среднего уха симптомы имеет несколько разные, также в зависимости от стадии.
- Первая стадия острого отита. Катаральное воспаление. Симптоматика заболевания нарастает, и состояние больного значительно ухудшается. Ощущаются стойкая заложенность уха и боль в нем. Гноя в барабанной полости еще нет.
- Вторая стадия острого отита. Гнойное воспаление. Болевой синдром достигает максимума, а температура тела значительно повышается.
- Третья стадия острого отита. На этом этапе происходит полное выздоровление или переход острого отита в хроническую форму, которая будет давать регулярные осложнения.
Лечение надо начинать сразу же при возникновении симптомов болезни, не дожидаясь, когда начнется образование гнойных масс в барабанной полости.
Диагностика заболевания
Постановка диагноза при остром отите в подавляющем большинстве случаев не представляет сложностей. Врач после первичного осмотра и сбора анамнеза определяет заболевание. Дальнейшие обследования требуются только для уточнения состояния больного и окончательного определения степени отита.
- Отоскопия. Наиболее распространенный и общедоступный метод диагностики, который дает большой объем информации врачу. При таком способе получается осмотреть внешний слуховой проход и наружную сторону барабанной перепонки, оценивая их вид.
- Аутометрия. Для установления причины болезни проверка на наличие инфекций носа и носоглотки обязательна. Без этого в большинстве случаев назначить правильное полноценное лечение оказывается затруднительно.
Также в ряде случаев при остром отите могут потребоваться проведение общего анализа крови и взятие мазка из уха с последующим посевом на питательную среду. Такие исследования показаны только в тяжелых случаях заболевания, когда острый отит причины, которого не точно установлены быстро прогрессирует.
Профилактика
Профилактические меры являются достаточно эффективными и позволяют значительно снизить риск появления острого отита. Они полезны для людей любого возраста. Главные рекомендации по профилактике болезни такие:
- планомерное закаливание организма – его начинают в теплое время года с обливания ног прохладной водой и, постепенно повышая нагрузку, со временем переходят к ежедневному холодному душу длительностью в 3 минуты;
- ежедневные прогулки на свежем воздухе продолжительностью не менее 1 часа;
- полноценное питание, обеспечивающее организму получение всех необходимых витаминов и минералов;
- своевременное качественное лечение воспалительных заболеваний носоглотки и носа;
- своевременное лечение кариозных зубов;
- ношение головного убора в холодное время года.
Предупредить развитие острого отита во многих случаях намного проще, чем лечить заболевание, которое уже начало развиваться.
ЛОР clinic в г. Алматы
Что делать при острой боли в ухе? Как лечить острый средний отит? Причины, признаки, симптомы, диагностика, методы лечения острого отита среднего уха.
Причины
Острый средний отит возникает по причине инфицирования слуховой трубы при инфекции носа, глотки, затруднении носового дыхания при ОРВИ, хронических ринитах, искривлении перегородки носа, аллергии.
При гриппе может возникнуть буллёзный средний отит уха (вирусный отит), когда на барабанной перепонке образуются пузырьки.
Симптомы отита
При остром среднем отите симптомы следующие выраженные болевые ощущения, снижение слуха, низкочастотный шум в ухе (по типу гула), повышение температуры тела.
Через 2-3 дня при остром отите к симптомам может добавиться гноетечение из уха, болевые ощущения при этом уменьшаются. Это перфоративная стадия гнойного отита, при которой в барабанной перепонке образуется перфорация (отверстие, дырка).
Появление сукровичного отделяемого в ухе при отите свидетельствует о течении буллёзного отита уха и самовскрытии пузырьков на барабанной перепонке, перфорация не образуется.
При инфицировании слуховой трубы уха при отите возникает заложенность уха, снижается слух — острый тубоотит, развивается воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, нарушается её функция.
Вследствие сохраняющегося нарушения функции слуховой трубы на фоне уменьшения воспалительного процесса за барабанной перепонкой скапливается жидкость (экссудат), возникает экссудативный отит. Признаками развития экссудативного отита является снижение слуха, шум в ухе, чувство «переливания жидкости» в ухе.
Без лечения экссудативного отита, жидкость становится густой, и в барабанной полости образуются рубцы и спайки, которые приводят к развитию адгезивного отита.
Диагностика
Острый средний отит диагностируется при оториноларингологическом обследовании.
При диагностике острого отита среднего уха также используется эндоскопическое или микроскопическое оборудование.
Правильно оценить состояние среднего уха при отите, определить подвижность слуховой системы, целостность барабанной перепонки, а также определить тактику лечения экссудативного отита и степень восстановления слуха после лечения позволяет специальное исследование аудиометрия, тимпанометрия.
Отит лечение
При остром среднем отите лечение направлено на уменьшение воспалительного процесса в ухе и на нормализацию носового дыхания для восстановления функции слуховой трубы.
Для снятия боли и уменьшения сроков течения воспалительного процесса при остром отите при лечении мы делаем высокоэффективные заушные блокады (безболезненные уколы очень тонкой иглой).
В клинике также осуществляется физиотерапевтическое лечение среднего отита — магнито-, лазеротерапия, ультразвуковое лечение, направленное в том числе на рассасывание экссудата в барабанной полости.
Важно!
При отите среднего уха является недопустимым что-либо самостоятельно закапывать в уши! Некоторые препараты оказывают токсическое действие на слуховые рецепторы, а некоторые противопоказаны при перфорации (например, спиртовые капли). При отите лечение рекомендуем проводить только после консультации со специалистом.
Острый, хронический, гнойный отит: лечение
Дек 19, 2019
Отит – серьезное заболевание уха, причиной которого являются вирусы и бактерии, попавшие в ухо, как правило, из евстахиевой трубы. Это может случиться во время неправильного сморкании. Часто отит и насморк настигают человека одновременно. Также отит может возникнуть по следующим причинам:
- Инфекционные заболевания, такие как ангина, корь, скарлатина;
- Воспаление кариозного зуба;
- Травма уха;
- Неправильная гигиена ушей и пр.
Особенно подвержены этому заболеванию дети до шести лет, аллергики и люди, переболевшие инфекционными заболеваниями.
Виды отита: гнойный отит, острый отит и их лечение
Только специалист может определить, какой именно у пациента отит. Лечение зависит от типа заболевания:
- Наружный отит, лечение которого обладает спецификой;
- Отит среднего уха;
- Внутренний отит.
Как любое заболевание, отит протекает в двух формах: хронический и острый отит. Лечение необходимо начать, когда заболевание находится в острой форме, чтобы оно не перешло в хроническую. Гнойный отит, лечение которого можно доверить только специалистам, является запущенной формой отита среднего уха, и сопровождается ухудшением слуха, повышением температуры тела, острой болью. Выделяют также экссудативный отит.
Если у пациента припухла ушная раковина, его беспокоят ноющие боли и незначительное повышение температуры, то, вероятно, у пациента наружный отит. Лечение, начатое вовремя, поможет быстро и без последствий избавиться от этого недуга.
Если боль в ухе быстро усиливается, симптомы нарастают, то это говорит о том, что у пациента острый отит. Лечение необходимо начать незамедлительно. Если при этом из уха наблюдаются выделения, то это уже гнойный отит, лечение которого может потребовать госпитализации. Хронический отит протекает без яркого нарастания симптомов, это более замедленный, но не менее опасный процесс.
Лечение отита у взрослых и детей
Лечение отита у взрослых необходимо начинать при первых признаках заболевания. Но непрофессиональное лечение может привести к печальным последствиям. Поэтому лучше всего сразу обратиться за помошью к специалистам. В клинике «Ринос» разработана программа курсового лечения отита.
Лечение отита у взрослых и детей носит комплексный характер:
- Обеспечение покоя больному, чтобы не спровоцировать осложнения;
- Прием специализированного антибиотика, назначенного врачом;
- При наружном отите – прогревания, компрессы, промывания слухового прохода;
- При среднем отите – прием антибиотика и жаропонижающих средств;
- При гнойном отите врач выполняет надрез барабанной перепонки для выведения гноя.
Для того чтобы снять боль, врач пропишет подходящее обезболивающее средство. При грамотном профессиональном лечении облегчение наступает быстро.
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ | #08/03
Какой патогенетический фактор является ведущим в развитии среднего отита?
Какие стадии острого отита выделяют?
Существует ли препарат выбора в лечении острого отита?
Что можно считать критерием выздоровления при остром отите?
Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах. Среди общего числа больных с различными заболеваниями ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20—30% случаев. Особенно часто это заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6—18 месяцев; до трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха [1]. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита нередко осуществляются при участии врача общего профиля, поэтому знание особенностей диагностики и лечения этих заболеваний чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий отита.
По характеру воспаления различают катаральный, серозный и гнойный средний отиты. Возможно также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы [4].
Чаще других видов воспаления среднего уха наблюдается катаральный средний отит, называемый также евстахиитом, тубоотитом, сальпингоотитом и т. д. и развивающийся вследствие дисфункции слуховой трубы. Причиной катарального среднего отита является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Это возможно при острых респираторных, острых инфекционных заболеваниях, а также при гриппе. Распространение инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы может привести к нарушению ее проходимости, прежде всего в области глоточного устья. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит).
Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается.
Основные жалобы при тубоотите — на заложенность уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе обычно отсутствует или выражена незначительно, общее состояние остается удовлетворительным. Для постановки диагноза очень важны данные отоскопии. При этом отмечается втянутость барабанной перепонки, сопровождающаяся следующими характерными признаками: кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выступание в сторону слухового прохода короткого отростка; исчезновение или деформация светового конуса. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная — в области annulus tympanicus.
Слух при остром тубоотите снижен незначительно, по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы.
Острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей являются причинами развития временных нарушений функций слуховой трубы. Более стойкими эти нарушения бывают при аденоидных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или полипозный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, искривление перегородки носа, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и др.), при опухоли носоглотки.
На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный средний отит, характеризующийся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота. Сегодня приняты различные обозначения заболевания: «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный» и т. д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита также является стойкое нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение заболевания. Характерные его признаки — это появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. В развитии заболевания, наряду со стойкой тубарной дисфункцией, важную роль играет также изменение иммунобиологических свойств организма, снижение общей и местной резистентности.
На фоне разрежения в невентилируемой барабанной полости происходит транссудация, миграция небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; в барабанную полость пропотевает транссудат.
В этот период больной отмечает заложенность уха, иногда наблюдаются легкая аутофония, снижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка втянута, серого цвета, с инъецированными сосудами по ходу рукоятки молоточка, иногда просматриваются пузырьки воздуха в барабанной полости.
Появление жидкости в барабанной полости субъективно проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы, сопровождающееся улучшением слуха. Объяснить это можно тем, что при наклонах головы жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта, что ведет к улучшению слуха. При отоскопии в этот период через барабанную перепонку нередко просматривается жидкость, уровень которой определен в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы.
Восстановление вентиляции барабанной полости может привести к выздоровлению. Однако при продолжающемся нарушении тубарной функции секреторный отит принимает хроническое течение, переходя в фиброзирующий средний отит, характеризующийся возникновением рубцового процесса в барабанной полости, — развивается так называемый адгезивный средний отит, приводящий к выраженной стойкой тугоухости.
Диагностика экссудативного среднего отита сложна и не всегда бывает своевременной. Это связано с малосимптомным течением заболевания, не вызывающего сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и не приводящего к нарушению общего состояния больного. К умеренному снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает и перестает обращать на него внимание, особенно в том случае, если второе ухо слышит нормально. Врач должен учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще. Большое значение в диагностике имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза выполняется исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб; проводится также импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая. Слух исследуется с помощью камертонов и аудиометрии.
Острый гнойный средний отит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при этом в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха.
Это широко распространенное заболевание среднего уха, которое может протекать либо легко, либо, бурно развиваясь, вызывать тяжелую общую воспалительную реакцию организма. Однако и в том, и в другом случае оно нередко оставляет после себя спаечный процесс, сопровождающийся трудно излечимой тугоухостью, или переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, что также ведет к тугоухости и нередко к тяжелым осложнениям. Отличительной особенностью этого заболевания в настоящее время является менее острое начало и вялое течение, а в детском возрасте — склонность к рецидивированию.
Причиной заболевания является попадание инфекции в барабанную полость при пониженной местной и общей резистентности. Чаще всего (до 80%) возбудителями острого гнойного среднего отита у взрослых и детей становятся S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже — M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов. Вирусные отиты наблюдаются преимущественно при эпидемиях вирусных заболеваний.
Наиболее распространенный путь проникновения инфекции — тубогенный — через слуховую трубу. При различных общих инфекционных заболеваниях, местных воспалительных процессах в области верхних дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой трубы нарушается, и микрофлора проникает в барабанную полость. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. В этом случае говорят о травматическом среднем отите. Сравнительно редко диагностируется третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез.
Воспалительная реакция при остром гнойном среднем отите с самого начала затрагивает не только слизистую оболочку среднего уха, но и тесно прилежащую к ней надкостницу. Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей.
По мере стихания воспалительных изменений, количество отделяемого уменьшается, и гноетечение полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.
По течению острый гнойный средний отит может быть легким и быстро разрешающимся, вялым и затяжным, острым и бурным; как правило, он заканчивается полным выздоровлением, если этого не происходит, он может стать причиной хронического среднего отита. В ряде случаев острый гнойный средний отит осложняется мастоидитом или даже развитием внутричерепных осложнений либо сепсиса, хотя последние состояния чаще возникают уже при хроническом гнойном воспалении среднего уха.
Клиническая картина типичного острого гнойного среднего отита характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симптомы заболевания выражены по-разному, в зависимости от стадии и тяжести процесса. Принято выделять доперфоративную, перфоративную и репаративную стадии острого гнойного среднего отита. Процесс не всегда проходит все три стадии. Благодаря мобилизации естественных защитных сил организма, а также при проведении интенсивной терапии заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение.
Начальная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными местными и общими симптомами. Ведущая жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникают заложенность, шум в ухе, выявляется снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. При гриппозном, а также коревом и скарлатинозном отите в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковосприятия. В этот период нередко нарушается общее состояние больного — появляются признаки интоксикации, температура тела повышается до 38-39°С, в периферической крови выявляются характерные для воспалительного процесса изменения.
При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом. Длительность начальной стадии острого среднего отита составляет от нескольких часов до двух-трех суток.
Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом боль в ухе быстро стихает, самочувствие больного улучшается, температура тела снижается. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии может наблюдаться так называемый «пульсирующий рефлекс», когда гной поступает через перфорацию порциями, синхронно пульсу.
Постепенно количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение, как правило, продолжается пять—семь дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении.
Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием перфорации, но и постепенным восстановлением слуха. Наряду с прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимы опознавательные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрываются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует, в данном случае, если перфорация все же закрывается, этот участок выглядит атрофичным, иногда здесь бывают отложения известковых солей. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек.
Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер, сопровождаясь слабо выраженными общими симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости. Иногда, напротив, уже с самого начала течение заболевания может быть исключительно тяжелым, с высокой температурой, сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния. В ряде случаев инфекция еще до прободения может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям.
Если, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура не снижается и состояние больного не улучшается, это обычно связано с переходом воспаления на сосцевидный отросток, т. е. с развитием мастоидита. Не прекращающееся на протяжении длительного времени (три-четыре недели) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка, при которой, как правило, наступает расплавление его костных перемычек.
При обычном течении отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тяжело протекающем заболевании наблюдается выраженный лейкоцитоз, иногда до 20,0•109/л и выше, с заметным сдвигом влево.
Лечение острого среднего отита проводится дифференцированно, в зависимости от конкретной нозологической формы, выраженности клинических симптомов и особенностей соматического статуса больного. Во всех случаях эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато.
Учитывая важную роль тубарной дисфункции в патогенезе различных форм острого среднего отита, в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на восстановление аэрации барабанной полости через просвет слуховой трубы. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в области ее глоточного устья больному назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, санорин, тизин, називин, комбинированный препарат — полидекса с фенилэфрином, ксилометазолин [3] и др. Иногда уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, телфаст и др.). Чтобы предупредить попадание инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость, больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С этой же целью при наличии воспалительных изменений в носоглотке не рекомендуется производить продувание слуховых труб по Политцеру; предпочтение отдается катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тщательной анемизации ее глоточного устья. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1% раствора адреналина или дексаметазона. При остром евстахиите в комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.
При адекватном лечении евстахиит проходит обычно за несколько дней. Эффективность лечения этого заболевания зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые провоцируют возникновение и дальнейшее течение тубоотита.
Лечение экссудативного среднего отита должно быть комплексным. В первую очередь также следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы указанными выше методами. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер, с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Через катетер в просвет слуховой трубы вводят дексаметазон, антибиотики, химотрипсин. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако длительное использование их нежелательно, так как содержащиеся в них вещества снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы.
Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется лишь в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, витамины. В комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал) [2], а также иммунокорректоры (например, полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно через день — всего шесть–десять инъекций; деринат внутримышечно по 5,0 мл через день — пять инъекций).
В тех случаях, когда функция слуховой трубы не восстанавливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, используют хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости.
При остром гнойном среднем отите лечение комплексное, и назначается оно в зависимости от стадии заболевания. Рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании — постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение, больной должен быть экстренно госпитализирован.
Проводятся рассмотренные выше мероприятия с целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы.
Важное место в лечении острого гнойного среднего отита занимает катетеризация слуховой трубы. Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера выполняется с целью дренирования среднего уха, устранения всегда возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной полости, а также введения в нее лекарственных препаратов. Через ушной катетер вводится раствор амоксициллина клавуланата и дексаметазона в соотношении 3:1 с добавлением одной-двух капель 0,1% раствора адреналина. Катетеризация способствует нормализации функции слуховой трубы и устраняет воспаления. Катетеризация проводится с самого начала заболевания, что нередко позволяет добиться абортивного течения процесса; на II-III стадиях острого воспаления среднего уха продувание с помощью катетера также дает хороший терапевтический эффект.
Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет антибиотикотерапия.
Назначение антибиотиков, безусловно, показано уже в доперфоративной стадии. Препаратом выбора при лечении неосложненных форм отита у взрослых является амоксициллин внутрь по 0,25–0,5 г три раза в сутки в течение 10 дней. При отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином следует поменять препарат на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь два-три раза в сутки) или цефуроксим аксетил (внутрь по 0,25 или 0,5 г два раза в сутки) [5]. При непереносимости b-лактамных антибиотиков назначают современные макролиды (рулид по 0,15 внутрь два раза в день; спирамицин по 1,5 млн МЕ внутрь два раза в день). При осложненных формах отита назначаются препараты фторхинолонового ряда III-IV поколений: спарфло внутрь 400 мг в первые сутки, затем по 200 мг в день; авелокс по 400 мг внутрь один раз в сутки, длительность лечения зависит от тяжести заболевания.
Даже при резком улучшении общего состояния больного и смягчении местных симптомов не следует раньше времени прекращать курс антибиотикотерапии, его продолжительность должна составлять не менее 8—10 дней. Преждевременная отмена препаратов может привести к рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной полости, что, в свою очередь, чревато возникновением стойкой тугоухости [6].
С целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают парацетамол по 1 г четыре раза в сутки. Хороший аналгезирующий эффект в этой стадии дает эндауральный микрокомпресс по Цытовичу со спирт-глицериновой смесью (равные части 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Марлевая или ватная турунда, смоченная этой смесью, вводится в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового прохода обтурируется ватой, смоченной вазелином или жирным кремом. Такой компресс может быть оставлен в ухе на 4–6 ч. Выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и антиэкссудативным действием обладают ушные капли отипакс, в состав которых входят лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин.
Местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса. Однако когда после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.
Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, его по-прежнему беспокоит сильная боль в ухе, сохраняется высокая температура, при надавливании на сосцевидный отросток определяется болезненность, а при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то проводится парацентез — разрез барабанной перепонки. Парацентез должен быть выполнен по экстренным показаниям при появлении признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, рвота, сильная головная боль и т. д.).
При наличии перфорации барабанной перепонки основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3% раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой. Больного следует проинструктировать, как самостоятельно два-три раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода.
Лекарственные препараты в среднее ухо можно вводить с помощью транстимпанального нагнетания. Указанную выше смесь антибиотика и дексаметазона (а в последующем и ферменты, препятствующие формированию рубцов в барабанной полости — трипсин, химопсин, лидаза и т. п.) вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ представляют собой эффективные методы лечения.
При густом гнойном отделяемом внутрь назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. В домашних условиях физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо также способствуют быстрейшему выздоровлению.
После удаления гнойного секрета в ухо вливают прописанный врачом лекарственный раствор, подогретый до 37°С. Это могут быть 0,5-1% раствор диоксидина, ушные капли ципромед, в состав которых входит антибактериальный препарат ципрофлоксацин с широким спектром антибактериального действия; капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром.
Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, что знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается, образуя малозаметный рубец. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха, тепловые процедуры также завершаются. Основное внимание после исчезновения перфорации следует обращать на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой. Рекомендуется продолжить проведение витаминотерапии, назначаются биостимуляторы — апилак, актовегин, цыгапан и др.
Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха.
Литература.
- Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология//Учебник для ВУЗов. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 78—95.
- Левина Ю. В., Лучихин Л. А., Красюк А. А. Применение эреспала в лечении экссудативного среднего отита//Вестн. оторинолар., 2003. — 4. — С. 35—37.
- Пальчун В. Т., Полякова Т. С., Лучихин Л. А. Новая лекарственная форма ксилометазолина//Материалы Российской конференции отоларингологов 19—20 ноября 2002 г. — C. 371—373.
- Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: Медицина. — 2002. — С. 382—408.
- Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная терапия//Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. — 436 с.
- Butler C.C., Williams R.G. The etiology, Pathophysiology and Management of Otitis Media with Effusion. — Curr. Infect. Dis. Rep., 2003, 3: 205-213.
Л. А. Лучихин, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва
Отит. Симптомы. Диагностика. Лечение | Медсправочник Клиники Здоровья
Отит — это воспаление уха.
Ограниченный наружный отит возникает в результате внедрения инфекции (чаще всего стафилококка) в волосяные фолликулы и сальные железы фиброзно-хрящевого отдела наружного слухового прохода, чему способствуют мелкие травмы при манипуляции в ухе спичками, шпильками и т.д. Фурункулы наружного слухового прохода чаще возникают у лиц, страдающих сахарным диабетом, подагрой, гиповитаминозом (А, С, группы В). Иногда процесс может распространиться на околоушную клетчатку.
Диффузный (разлитой) наружный отит развивается преимущественно при хроническом гнойном среднем отите вследствие внедрения в кожу и подкожную жировую клетчатку слухового прохода различных бактерий, а также грибов. Воспалительный процесс нередко распространяется и на барабанную перепонку.
Острый средний отит развивается в результате проникновения инфекции главным образом через слуховую трубу в среднее ухо при остром или обострении хронического воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки (острый ринит, грипп и др.). Различают катаральную и гнойную формы заболевания. Расстройство вентиляционной функции слуховой трубы способствует венозному застою в слизистой оболочке барабанной полости и образованию транссудата. Серозное воспаление вызывается слабовирулентной инфекцией, проникающей из верхних дыхательных путей, на фоне ослабления защитных сил организма.
В центре «Клиника здоровья» врач ЛОР сможет быстро и безболезненно вылечить любую форму отита.
Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67
Экссудативный средний отит возникает в результате длительного нарушения дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы при острых и хронических заболеваниях носа, придаточных пазух носа и глотки, при гриппе, ОРВИ, аллергии, нерациональном применении антибиотиков при лечении острого среднего отита. Барабанная полость в этих случаях содержит экссудат, который в острой стадии заболевания жидкий, в хронической — вязкий, густой.
Хронический гнойный средний отит сопровождается длительным гноетечением из уха, стойко сохраняется прободное, отверстие барабанной перепонки и снижается слух, преимущественно по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата. В большинстве случаев заболевание возникает вследствие острого гнойного воспаления. Этому способствуют высокая вирулентность микробов, снижение реактивности организма, хронический патологический процесс в полости носа и носоглотки, нерациональное лечение.
Симптомы:
Снижение слуха по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата, ощущение заложенности уха, переливания жидкости в нем. Отоскопически барабанная перепонка мутна, втянута, ее опознавательные пункты сглажены. Нередко виден уровень жидкости, остающийся постоянным при наклоне головы больного вперед или назад.
Адгезивный (слипчивый) средний отит возникает чаще после перенесенного острого или хронического гнойного воспаления среднего уха. Нерациональное применение антибиотиков при остром катаральном (неперфоративиом) среднем отите также ведет к образованию спаек в барабанной полости. Адгезивный отит может развиваться и без предшествующего воспаления среднего уха в результате тех или иных патологических процессов в носоглотке и слуховой трубе, длительно препятствующих, вентиляции барабанной полости. При перфорации барабанной перепонки говорят о «сухом перфоративном отите».
Основной симптом — тугоухость по типу расстройства функции звукопроводящего аппарата. Нередко бывает шум в ушах. При отоскопии — истонченная, рубцово-измененная барабанная перепонка с участками отложения солей кальция. Подвижность перепонки и проходимость слуховой трубы нарушены.
В центре «Клиника здоровья» врач ЛОР сможет быстро и безболезненно вылечить любую форму отита.
Почему же наши ЛОР врачи лучше других?
-
Знания и опыт врачей нашей клиники позволяют добиться поразительных успехов в лечении отита
-
В Клинике Здоровья самое современное диагностическое оборудование, которое позволяет поставить точный диагноз и начать лечение.
-
Расположение в самом центре Москвы, в шаговой доступности от двух станций метро.
-
Привлекательные цены
-
Удобное время для посещения врача.
Мы работаем для того, что бы вы были здоровы.
Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67
Острый средний отит — StatPearls
Непрерывное обучение
Острый средний отит (ОСО) определяется как инфекция среднего уха и является вторым по распространенности детским диагнозом в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей. Хотя острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он проявляется в возрасте от 6 до 24 месяцев. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут иметь отит с излиянием до школьного возраста.В этом упражнении рассматриваются этиология, эпидемиология, оценка и лечение острого среднего отита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в управлении этим состоянием.
Целей:
Опишите клиническую картину пациента с острым средним отитом и последующую оценку, которую необходимо провести.
Объясните, когда следует проводить визуализационные исследования у пациента с острым средним отитом.
Опишите стратегию лечения среднего отита.
Используйте межпрофессиональный командный подход при уходе за пациентами с острым средним отитом.
Введение
Острый средний отит определяется как инфекция пространства среднего уха. Это спектр заболеваний, которые включают острый средний отит (AOM), хронический гнойный средний отит (CSOM) и средний отит с выпотом (OME). Острый средний отит является вторым по частоте диагнозом у детей в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей.Хотя средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он встречается в возрасте от 6 до 24 месяцев [1].
Инфекция среднего уха может быть вирусной, бактериальной или коинфекцией. Наиболее распространенными бактериальными микроорганизмами, вызывающими средний отит, являются Streptococcus pneumoniae , за которыми следуют нетипируемые Haemophilus influenzae (NTHi) и Moraxella catarrhalis . После введения конъюгированных пневмококковых вакцин пневмококковые организмы превратились в невакцинные серотипы.Наиболее распространенные вирусные возбудители среднего отита включают респираторно-синцитиальный вирус (RSV), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, метапневмовирус человека и пикорнавирусы. [2] [3] [4]
Средний отит диагностируется клинически на основании объективных данных физического осмотра (отоскопии) в сочетании с историей болезни пациента и наличием признаков и симптомов. Для диагностики среднего отита доступно несколько диагностических инструментов, таких как пневматический отоскоп, тимпанометрия и акустическая рефлектометрия.Пневматическая отоскопия является наиболее надежной и имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с простой отоскопией, хотя тимпанометрия и другие методы могут облегчить диагностику, если пневматическая отоскопия недоступна.
Лечение среднего отита антибиотиками противоречиво и напрямую связано с рассматриваемым подтипом среднего отита. Без надлежащего лечения гнойная жидкость из среднего уха может распространиться на прилегающие анатомические области и привести к таким осложнениям, как перфорация барабанной перепонки (TM), мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит, абсцесс мозга, потеря слуха, тромбоз латерального и кавернозного синуса, и другие.[5] Это привело к разработке конкретных рекомендаций по лечению ОМ. В Соединенных Штатах Америки основным методом лечения установленного диагноза АОМ является амоксициллин в высоких дозах, который оказался наиболее эффективным у детей в возрасте до двух лет. Лечение в таких странах, как Нидерланды, изначально требует осторожного ожидания, и если его не решить, необходимы антибиотики [6]. Однако концепция бдительного ожидания не получила полного признания в США и других странах из-за риска длительного выделения жидкости в среднем ухе и ее влияния на слух и речь, а также из-за рисков осложнений, которые обсуждались ранее.Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен, можно использовать отдельно или в комбинации для достижения эффективного контроля боли у пациентов со средним отитом.
Этиология
Средний отит — многофакторное заболевание. Инфекционные, аллергические факторы и факторы окружающей среды способствуют возникновению среднего отита. [7] [8] [9] [10] [11] [12]
Эти причины и факторы риска включают:
Снижение иммунитета из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), диабета и других иммунодефицитов
Генетическая предрасположенность
Муцины, которые включают аномалии экспрессии этого гена, особенно повышенная регуляция MUC5B
Анатомические аномалии неба и тензор veli palatini
Цилиарная дисфункция
Кохлеарные имплантаты
Дефицит витамина A33
Дефицит витамина A33, пневмококкоз
Бактерии influenza, и Moraxella (Branhamella) catarrhalis вызывают более 95%
Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус и аденовирус
- Аллергия
4
Отсутствие грудного вскармливания
Пассивное курение
Посещение детских садов
Низкий социально-экономический статус
Семейный анамнез рецидивирующего АОМ у родителей или братьев и сестер
Эпидемиология
Эпидемиологияглобальная проблема, и обнаруживается, что она несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин.Конкретное количество случаев в год трудно определить из-за отсутствия отчетности и разницы в заболеваемости во многих различных географических регионах. Пик заболеваемости средним отитом приходится на период от шести до двенадцати месяцев жизни и снижается после пятилетнего возраста. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут страдать от отита с выпотом до школьного возраста. Средний отит встречается реже у взрослых, чем у детей, хотя он чаще встречается в определенных подгруппах населения, таких как те, у кого в детском анамнезе рецидивирующая ОМ, волчья пасть, иммунодефицит или иммунодефицитный статус и другие.[13] [14]
Патофизиология
Средний отит начинается как воспалительный процесс после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, затрагивающей слизистую носа, носоглотки, слизистую оболочку среднего уха и евстахиевы трубы. Из-за сужения анатомического пространства среднего уха отек, вызванный воспалительным процессом, закупоривает самую узкую часть евстахиевой трубы, что приводит к снижению вентиляции. Это приводит к каскаду событий, приводящих к увеличению отрицательного давления в среднем ухе, увеличению экссудата из воспаленной слизистой оболочки и накоплению слизистых выделений, что способствует колонизации бактериальных и вирусных организмов в среднем ухе.Рост этих микробов в среднем ухе затем приводит к нагноению и, в конечном итоге, к явному гнойному образованию в пространстве среднего уха. Клинически это проявляется выпуклостью или эритематозной барабанной перепонкой и гнойной жидкостью в среднем ухе. Это следует отличать от хронического серозного среднего отита (ХСОМ), который проявляется густой жидкостью янтарного цвета в пространстве среднего уха и втянутой барабанной перепонкой при отоскопическом исследовании. И то, и другое приведет к снижению подвижности ТМ при тимпанометрии или пневматической отоскопии.
Несколько факторов риска могут предрасполагать детей к развитию острого среднего отита. Наиболее частым фактором риска является предшествующая инфекция верхних дыхательных путей. Другие факторы риска включают мужской пол, аденоидную гипертрофию (обструкцию), аллергию, посещение детских садов, воздействие дыма в окружающей среде, использование соски-пустышки, иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующую ОМ у родителей в анамнезе и другие генетические предрасположенности [15] [16] [17]. ]
Гистопатология
Гистопатология зависит от тяжести заболевания.Острый гнойный средний отит (АПОМ) характеризуется отеком и гиперемией субэпителиального пространства, за которым следует инфильтрация полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит метаплазия слизистой оболочки и образование грануляционной ткани. Через пять дней эпителий меняется с плоского кубовидного на псевдостратифицированный столбчатый с присутствием бокаловидных клеток.
При серозном остром среднем отите (SAOM) воспаление среднего уха и евстахиевой трубы было определено как главный провоцирующий фактор.Венозный или лимфатический застой в носоглотке или евстахиевой трубе играет жизненно важную роль в патогенезе АОМ. Воспалительные цитокины привлекают плазматические клетки, лейкоциты и макрофаги к месту воспаления. Эпителий меняется на псевдостратифицированный, столбчатый или кубовидный. Гиперплазия базальных клеток приводит к увеличению количества бокаловидных клеток в новом эпителии. [18]
На практике биопсия для гистологии не выполняется для ОМ за пределами исследовательских условий.
История и физика
Хотя одним из лучших индикаторов среднего отита является оталгия, у многих детей со средним отитом могут быть неспецифические признаки и симптомы, что может затруднить диагностику.Эти симптомы включают в себя тянущие или дергающие за уши, раздражительность, головную боль, нарушение или беспокойный сон, плохое питание, анорексию, рвоту или диарею. Примерно две трети пациентов имеют лихорадку, как правило, низкой степени.
Диагноз среднего отита в первую очередь основывается на клинических данных в сочетании с поддерживающими признаками и симптомами, как описано выше. Никаких лабораторных тестов или визуализации не требуется. В соответствии с руководящими принципами, установленными Американской академией педиатрии, требуются доказательства умеренного или сильного выпячивания барабанной перепонки или нового начала отореи, не вызванного наружным отитом, или умеренного выпячивания барабанной перепонки (TM) с недавним появлением боли в ушах или эритемы. для диагностики острого среднего отита.Эти критерии предназначены только для помощи врачам первичной медико-санитарной помощи в постановке диагноза и принятии правильного клинического решения, но не для замены клинической оценки [19].
Отоскопическое обследование должно быть первым и наиболее удобным способом обследования уха, которое позволит опытному глазу поставить диагноз. При АОМ ТМ может быть эритематозной или нормальной, а в пространстве среднего уха может быть жидкость. При гнойном ОМ будет очевидна видимая гнойная жидкость и выпуклая ТМ. Наружный слуховой проход (EAC) может быть несколько отечным, хотя значительный отек должен предупреждать врача о подозрении на наружный отит (инфекция наружного уха, АОЕ), которую можно лечить по-другому.При наличии отека EAC первостепенное значение имеет визуализация TM, чтобы убедиться, что она не повреждена. Если имеется интактная TM и болезненная эритематозная EAC, для лечения АОЕ следует добавить ототопические капли. Это может существовать вместе с АОМ или независимо от него, поэтому визуализация среднего уха имеет первостепенное значение. Если есть перфорация TM, то можно предположить, что отек EAC является реактивным, и следует использовать ототопические препараты, но необходимо использовать средство, одобренное для использования в среднем ухе, например офлоксацин, поскольку другие средства могут быть ототоксичным.[20] [21] [22]
Оценка
Диагностика среднего отита всегда должна начинаться с физического осмотра и использования отоскопа, в идеале пневматического отоскопа. [23] [24]
Лабораторные исследования
Лабораторная оценка требуется редко. Может потребоваться полное обследование на сепсис у детей младше 12 недель с лихорадкой и без очевидного источника, кроме ассоциированного острого среднего отита. Для подтверждения или исключения возможных родственных системных или врожденных заболеваний могут потребоваться лабораторные исследования.
Визуальные исследования
Визуализирующие исследования не показаны, если только внутривисочные или внутричерепные осложнения не вызывают беспокойства. [25] [26]
При подозрении на осложнение среднего отита компьютерная томография височных костей может выявить мастоидит, эпидуральный абсцесс, тромбофлебит сигмовидного синуса, менингит, абсцесс мозга, субдуральный абсцесс, заболевание слуховых косточек и холестеатому.
Магнитно-резонансная томография может определять скопления жидкости, особенно скопления в среднем ухе.
Тимпаноцентез
Тимпаноцентез можно использовать для определения наличия жидкости в среднем ухе с последующим посевом для идентификации патогенов.
Тимпаноцентез может повысить точность диагностики и помочь в принятии решений о лечении, но применяется только в крайних случаях или в рефрактерных случаях. [27] [28]
Другие тесты
Тимпанометрия и акустическая рефлектометрия также могут использоваться для оценки выпота в среднем ухе. [29]
Лечение / ведение
После того, как диагноз острого среднего отита установлен, целью лечения является купирование боли и лечение инфекционного процесса с помощью антибиотиков.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как парацетамол, можно использовать для снятия боли. Существуют разногласия по поводу назначения антибиотиков при раннем среднем отите, и рекомендации могут отличаться в зависимости от страны, как обсуждалось выше. В европейских странах практикуется настороженное ожидание, при этом не сообщается о повышении частоты осложнений. Однако бдительное ожидание не получило широкого распространения в Соединенных Штатах. Однако при наличии клинических признаков гнойной АОМ для лечения этой бактериальной инфекции показаны пероральные антибиотики, а амоксициллин в высоких дозах или цефалоспорин второго поколения являются препаратами первой линии.Если есть перфорация ТМ, лечение должно продолжаться ототопными антибиотиками, безопасными для среднего уха, такими как офлоксацин, а не системными антибиотиками, поскольку они обеспечивают гораздо более высокие концентрации антибиотиков без каких-либо системных побочных эффектов. [23]
При подозрении на бактериальную этиологию антибиотиком выбора является амоксициллин в высоких дозах в течение десяти дней как для детей, так и для взрослых пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. Амоксициллин обладает хорошей эффективностью при лечении среднего отита из-за его высокой концентрации в среднем ухе.В случаях аллергии на пенициллин Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует однократную дозу азитромицина 10 мг / кг или кларитромицин (15 мг / кг в день в 2 приема). Другими вариантами для пациентов с аллергией на пенициллин являются цефдинир (14 мг / кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг / кг в день в 2 приема). .
Для тех пациентов, у которых симптомы не улучшаются после лечения высокими дозами амоксициллина, высокими дозами амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина, с 6.Следует назначить 4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема. У детей, у которых рвота, или в ситуациях, когда нельзя назначать пероральные антибиотики, альтернативным вариантом является цефтриаксон (50 мг / кг в день) в течение трех дней подряд внутривенно или внутримышечно. Системные стероиды и антигистаминные препараты не показали какого-либо значительного улучшения. [30] [31] [19] [32] [33] [34]
Пациенты, перенесшие четыре или более эпизодов АОМ за последние двенадцать месяцев, должны считаться кандидатами на миринготомию с установкой трубки (втулки) в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.Рецидивирующие инфекции, требующие применения антибиотиков, являются клиническим доказательством дисфункции евстахиевой трубы, а установка тимпаностомической трубки позволяет вентилировать пространство среднего уха и поддерживать нормальный слух. Кроме того, если у пациента развивается средний отит, когда трубка функционирует, его можно лечить с помощью капель с ототопными антибиотиками, а не системными антибиотиками. [35]
Дифференциальный диагноз
Следующие состояния подпадают под дифференциальный диагноз среднего отита [36] [37] [38]
Холестеатома
Лихорадка у детей грудного и раннего возраста
Лихорадка без очага
Нарушение слуха
Полипы носа у детей
Рак носоглотки
Наружный отит
Вирусы парагриппа человека (HPIV) и другие вирусы парагриппа человека (HPIV)
0
1111 курение легкихДетский бактериальный менингит
Детский гастроэзофагеальный рефлюкс
Детская инфекция Haemophilus influenzae
Детская ВИЧ-инфекция45
Детская ВИЧ-инфекция45
Первичная цилиарная дискинезия
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
Риновирусная инфекция (простуда)
Прорезывание зубов
Детский аллергический ринит
0 Пневмококковые инфекции у детей
Детей, у которых развиваются осложнения, бывает трудно лечить, и у них часто наблюдается рецидив. Внутривисочные и внутричерепные осложнения, хотя и очень редки, приводят к значительной смертности. [41]
Дети с предъязычным средним отитом в анамнезе подвержены риску кондуктивной тугоухости от легкой до умеренной степени. Дети со средним отитом в первые 24 месяца жизни часто испытывают трудности с восприятием резких или высокочастотных согласных звуков, например шипящих.
Осложнения
Из-за сложного расположения структур в среднем ухе и вокруг него однажды возникшие осложнения сложно лечить.Осложнения можно разделить на внутривисочные и внутричерепные. [41] [42] [43] [42]
Следующие внутривисочные осложнения;
Потеря слуха (кондуктивная и нейросенсорная)
Перфорация ТМ (острая и хроническая)
Хронический гнойный средний отит (с холестеатомой или без нее)
Холестеатома
- 41 Tyu Мастоидит
Петрозит
Лабиринтит
Паралич лицевого нерва
Гранулема холестерина
Кроме того, обсудить инфекционный экзематоидный дерматит, особенно на слух, особенно влияет на слух
возраст от 6 до 24 месяцев, поскольку это важное время для языкового развития, связанного со слухом.Кондуктивная потеря слуха в результате хронической или рецидивирующей ОМ может отрицательно повлиять на развитие речи и привести к длительным проблемам с речью, требующим логопедии. Это одна из причин, по которой Американская академия педиатрии и Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи рекомендуют агрессивное раннее лечение рецидивирующего АОМ.
Ниже перечислены внутричерепные осложнения;
Менингит
Субдуральная эмпиема
Абсцесс головного мозга
Экстрадуральный абсцесс
Боковой тромбоз синуса
Отит с
4 обычно не лечится 9000 9000 гидроцефалия врачами первичной медико-санитарной помощи.Тем не менее, врачи первичной медико-санитарной помощи могут направить пациента к отоларингологу для хирургических процедур, чаще всего с тимпаностомическими трубками, в случае рецидива АОМ или CSOM. Аудиолог привлекается, если у детей есть субъективные доказательства потери слуха или несоответствия отметкам в развитии речи. Маленькие дети с CSOM могут иметь задержку речи и речи из-за потери слуха, вызванной рецидивирующими инфекциями уха, которые лечит логопед. [44]Сдерживание и обучение пациентов
Пневмококковые вакцины и вакцины против гриппа предотвращают инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) у детей.Кроме того, отказ от табачного дыма может снизить риск ИВДП. Табачный дым является стимулятором дыхания, повышающим риск пневмонии у детей. Младенцев со средним отитом следует по возможности кормить грудью, поскольку грудное молоко содержит иммуноглобулины, которые защищают младенцев от чужеродных патогенов на ключевых этапах ранней внеутробной жизни [45].
Улучшение результатов команды здравоохранения
Острый средний отит часто можно лечить в амбулаторных / клинических условиях.Тем не менее, это может быть лучше всего выполнено через межпрофессиональное управление с помощью межпрофессионального командного подхода, включая врачей, членов семьи, аудиологов и / или логопедов. Ранняя диагностика и своевременное лечение снижают риск осложнений, что приводит к лучшим результатам для пациентов.
Рисунок
Острый средний отит. Предоставлено Wikimedia Commons, Б. Веллещик (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/
Рисунок
Острый средний отит.Приобретено в Shutterstock
Ссылки
- 1.
- Мехерали С., Кэмпбелл А., Хартлинг Л., Скотт С. Понимание опыта родителей и информационных потребностей в области детского острого отита: качественное исследование. J Patient Exp. 2019 Март; 6 (1): 53-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6572929] [PubMed: 31236452]
- 2.
- Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Таката М., Мокуно Э., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Этиология острого среднего отита и характеристика изолятов пневмококков после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у японских детей.Pediatr Infect Dis J. 2018 июн; 37 (6): 598-604. [PubMed: 29474258]
- 3.
- Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Адачи Й., Мокуно Е., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Генетические характеристики и устойчивость к антибиотикам изолятов Haemophilus influenzae от педиатрических пациентов с острым средним отитом после внедрения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Японии. J Infect Chemother. 2019 сентябрь; 25 (9): 720-726. [PubMed: 30987951]
- 4.
- Протасова И.Н., Перьянова О.В., Подгрушная Т.С.Острый средний отит у детей: этиология и проблемы антибактериальной терапии. Вестн Оториноларингол. 2017; 82 (2): 84-89. [PubMed: 28514373]
- 5.
- Гарсия Карретеро Р. Мозжечковые абсцессы, инфекционный эндокардит и бактериемия, вызванные редким возбудителем: Streptococcus constellatus . BMJ Case Rep. 2017 1 сентября; 2017 [Бесплатная статья PMC: PMC5589049] [PubMed: 28864559]
- 6.
- Schilder AG, Lok W, Rovers MM. Международные перспективы ведения острого среднего отита: качественный обзор.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Янв; 68 (1): 29-36. [PubMed: 14687684]
- 7.
- Миттал Р., Робалино Дж., Герринг Р., Чан Б., Ян Д., Грати М., Лю XZ. Гены иммунитета и восприимчивость к среднему отиту: всесторонний обзор. J Genet Genomics. 2014 20 ноября; 41 (11): 567-81. [PubMed: 25434680]
- 8.
- Seppälä E, Sillanpää S, Nurminen N, Huhtala H, Toppari J, Ilonen J, Veijola R, Knip M, Sipilä M, Laranne J, Oikarinen S, Hyöty H. Энтеровирус человека и риновирусные инфекции связаны со средним отитом в проспективном когортном исследовании новорожденных.J Clin Virol. 2016 декабрь; 85: 1-6. [PubMed: 27780081]
- 9.
- Ardiç C, Yavuz E. Влияние грудного вскармливания на распространенные детские инфекции: 5-летнее проспективное когортное исследование. Arch Argent Pediatr. 2018, 01 апреля; 116 (2): 126-132. [PubMed: 29557599]
- 10.
- Страчан Д.П., Кук Д.Г. Влияние пассивного курения на здоровье. 4. Курение родителей, заболевание среднего уха и аденотонзиллэктомия у детей. Грудная клетка. 1998 Янв; 53 (1): 50-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1758689] [PubMed: 9577522]
- 11.
- Джонс Л.Л., Хассаниен А., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и риск заболевания среднего уха у детей: систематический обзор и метаанализ. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Янв; 166 (1): 18-27. [PubMed: 218]
- 12.
- Vila PM, Ghogomu NT, Odom-John AR, Hullar TE, Hirose K. Инфекционные осложнения детских кохлеарных имплантатов сильно зависят от среднего отита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 июн; 97: 76-82. [Бесплатная статья PMC: PMC6198317] [PubMed: 28483256]
- 13.
- Usonis V, Jackowska T, Petraitiene S, Sapala A, Neculau A, Stryjewska I, Devadiga R, Tafalla M, Holl K. Заболеваемость острым средним отитом у детей в возрасте до 6 лет, наблюдаемая в медицинской практике в пяти странах Восточной Европы . BMC Pediatr. 2016 26 июля; 16:10. [Бесплатная статья PMC: PMC4960887] [PubMed: 27457584]
- 14.
- Schilder AG, Chonmaitree T., Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, Venekamp RP. Средний отит. Nat Rev Dis Primers. 2016 8 сентября; 2: 16063.[Бесплатная статья PMC: PMC7097351] [PubMed: 27604644]
- 15.
- Пожарный П. Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы: связь с аллергическим ринитом. J Allergy Clin Immunol. 1997 Февраль; 99 (2): S787-97. [PubMed: 72]
- 16.
- Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT, Shapiro GG, Pierson WE, Bierman CW. Факторы риска стойких излияний из среднего уха. Средний отит, катар, воздействие сигаретного дыма и атопия. ДЖАМА. 1983 25 февраля; 249 (8): 1022-5. [PubMed: 6681641]
- 17.
- Пожарный П. Обструкция евстахиевой трубы и аллергия: роль в отите с выпотом? J Allergy Clin Immunol. 1985 август; 76 (2 Пет 1): 137-40. [PubMed: 4019946]
- 18.
- Meyerhoff WL, Giebink GS. Панельная дискуссия: патогенез среднего отита. Патология и микробиология среднего отита. Ларингоскоп. 1982 Март; 92 (3): 273-7. [PubMed: 6978445]
- 19.
- Сиддик С., Грейнджер Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: Рекомендации Американской академии педиатрии, 2013 г.Arch Dis Child Educ Pract. Ed. 2015 август; 100 (4): 193-7. [PubMed: 25395494]
- 20.
- Маркизио П., Галли Л., Бортоне Б., Чиарсия М., Мотизи М.А., Новелли А., Пинто Л., Боттеро С., Пигнатаро Л., Пьячентини Дж., Маттина Р., Катрера Р., Вариккио А., Луиджи Марселья Дж., Виллани А., Чиаппини Э., Итальянская комиссия по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по ведению острого среднего отита у детей: лечение. Педиатр Infect Dis J.2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S10-S21. [PubMed: 31876601]
- 21.
- Моаззами Б., Мохайеджи Насрабади М.А., Аболхассани Х., Олбрих П., Азизи Г., Ширзади Р., Модареси М., Сохани М., Делавари С., Шахкарами С., Яздани Р., Агамохамади А. Комплексная оценка респираторных осложнений у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Май; 124 (5): 505-511.e3. [PubMed: 32007567]
- 22.
- Каур Р., Чуп К., Кейси Дж. Р., Пичичеро М.Э. Корреляция посевов из носоглотки до и в начале острого среднего отита с посевами жидкости из среднего уха.BMC Infect Dis. 2014 5 декабря; 14: 640. [Бесплатная статья PMC: PMC4264249] [PubMed: 25475135]
- 23.
- Chiappini E, Ciarcià M, Bortone B, Doria M, Becherucci P, Marseglia GL, Motisi MA, de Martino M, Galli L, Licari A, De Маси С., Лубрано Р., Беттинелли М., Вичини С., Фелисати Дж., Виллани А., Маркизио П., Итальянская группа по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: Диагностика.Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S3-S9. [PubMed: 31876600]
- 24.
- Homme JH. Острый средний отит и стрептококковый фарингит группы А: обзор для педиатра общей практики. Pediatr Ann. 01 сентября 2019; 48 (9): e343-e348. [PubMed: 31505007]
- 25.
- Пенидо Нде О, Борин А, Иха Л.С., Сугури В.М., Ониши Е., Фукуда Й., Круз О.Л. Внутричерепные осложнения среднего отита: опыт 15 лет у 33 пациентов. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Янв; 132 (1): 37-42.[PubMed: 15632907]
- 26.
- Mattos JL, Colman KL, Casselbrant ML, Chi DH. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого среднего отита в педиатрической популяции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 декабрь; 78 (12): 2161-4. [PubMed: 25447953]
- 27.
- Vayalumkal J, Kellner JD. Тимпаноцентез для лечения острого среднего отита у детей: опрос канадских педиатров и семейных врачей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Октябрь; 158 (10): 962-5. [PubMed: 15466683]
- 28.
- Schaad UB. Прогностическая ценность двойного тимпаноцентеза при остром среднем отите. Фармакотерапия. 2005 Декабрь; 25 (12 Пт 2): 105S-10S. [PubMed: 16305279]
- 29.
- Лампе RM, Weir MR, Spier J, Rhodes MF. Акустическая рефлектометрия при обнаружении выпота в среднем ухе. Педиатрия. 1985 июл; 76 (1): 75-8. [PubMed: 4040237]
- 30.
- Rettig E, Tunkel DE. Современные концепции лечения острого среднего отита у детей. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Октябрь; 47 (5): 651-72.[Бесплатная статья PMC: PMC43] [PubMed: 25213276]
- 31.
- Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH , Томас PA, Tunkel DE. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013 Март; 131 (3): e964-99. [PubMed: 23439909]
- 32.
- Marchisio P, Bortone B, Ciarcià M, Motisi MA, Torretta S, Castelli Gattinara G, Picca M, Di Mauro G, Bonino M, Mansi N, Varricchio A, Marseglia GL, Cardinale Ф, Виллани А, Чиаппини Э.Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по ведению острого среднего отита у детей: профилактика. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S22-S36. [PubMed: 31876602]
- 33.
- Бринкер Д.Л., МакДжордж Э.Л., Хакман Н. Точность диагностики, поведение по рецепту и эффективность осторожного ожидания для педиатрического острого среднего отита. Клиника Педиатр (Phila). 2019 Янв; 58 (1): 60-65. [PubMed: 30311779]
- 34.
- Ахмед А., Коло Е., Алуко А., Абдуллахи Х., Аджия А., Белло-Мухаммад Н., Раджи Х., Цига-Ахмед Ф.Диагностика и лечение среднего отита с выпотом в специализированной больнице в Кано: проект внедрения передовой практики. Отчет о внедрении версии системы баз данных JBI, октябрь 2018 г .; 16 (10): 2050-2063. [PubMed: 30335043]
- 35.
- Marchica CL, Dahl JP, Raol N. Что нового у трубок, миндалин и аденоидов? Otolaryngol Clin North Am. 2019 Октябрь; 52 (5): 779-794. [PubMed: 31353143]
- 36.
- Абдельазиз А.А., Садек А.А., Талаат М. Дифференциальная диагностика постаурикулярного отека с вовлечением сосцевидного отростка.Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 ноя; 71 (Приложение 2): 1374-1376. [Бесплатная статья PMC: PMC6841791] [PubMed: 31750180]
- 37.
- Сури Н.А., Михан К.В., Мелвани А. Здоровый малыш с лихорадкой и вялостью. Педиатрия. 2019 Май; 143 (5) [PubMed: 30952780]
- 38.
- Дорнер Р.А., Райан Э., Картер Дж. М., Фахардо М., Марсден Л., Фрикчионе М., Хиггинс А. Синдром Градениго и поражения полых легких за 5 лет -Старый с рецидивирующим отитом. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017 Сентябрь 01; 6 (3): 305-308.[PubMed: 28
- 6]
- 39.
- Paradise JL, Hoberman A, Rockette HE, Shaikh N. Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста: что составляет успех? Pediatr Infect Dis J. 2013 июл; 32 (7): 745-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3710302] [PubMed: 23435311]
- 40.
- Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия. 2017 сентябрь; 140 (3) [PubMed: 287]
- 41.
- Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS.Современное лечение внутричерепных осложнений среднего отита. Отол Нейротол. 2010 Янв; 31 (1): 111-7. [PubMed: 19887978]
- 42.
- Zhang X, Chen M, Zhang J, Yang Y, Liu ZY. Клинические особенности скрытого мастоидита, осложненного периферическим синдромом сигмовидной пазухи, у детей. Лин Чунг Эр Би Ян Хоу Тоу Цзин Вай Кэ За Чжи. 2019 декабрь; 33 (12): 1158-1162. [PubMed: 31
4]
- 43.
- Kasemodel ALP, Costa LEM, Monsanto RDC, Tomaz A, Penido NO. Нейросенсорная тугоухость в острой фазе единичного эпизода острого среднего отита.Браз Дж Оториноларингол. 2020 ноябрь — декабрь; 86 (6): 767-773. [PubMed: 31324458]
- 44.
- Войтл П., Мейер Р., Водичка А., Себелевски С., Бёк А., Шнеебергер В. Встречаемость пациентов в педиатрической практике и в амбулаторной клинике детской больницы. J Детское здравоохранение. 2019 декабрь; 23 (4): 512-521. [PubMed: 31129994]
- 45.
- Шетти К.Р., Ван Р.Я., Шетти А., Леви Дж., Ааронсон Н.Л. Разделы по качеству обучения пациентов в СМИ об отите на разных платформах веб-сайтов.Анн Отол Ринол Ларингол. 2020 июн; 129 (6): 591-598. [PubMed: 31975608]
Острый средний отит — StatPearls
Непрерывное обучение
Острый средний отит (AOM) определяется как инфекция среднего уха и является вторым по распространенности детским диагнозом в отделении неотложной помощи после верхних дыхательных путей. инфекции. Хотя острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он проявляется в возрасте от 6 до 24 месяцев. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут иметь отит с излиянием до школьного возраста.В этом упражнении рассматриваются этиология, эпидемиология, оценка и лечение острого среднего отита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в управлении этим состоянием.
Целей:
Опишите клиническую картину пациента с острым средним отитом и последующую оценку, которую необходимо провести.
Объясните, когда следует проводить визуализационные исследования у пациента с острым средним отитом.
Опишите стратегию лечения среднего отита.
Используйте межпрофессиональный командный подход при уходе за пациентами с острым средним отитом.
Введение
Острый средний отит определяется как инфекция пространства среднего уха. Это спектр заболеваний, которые включают острый средний отит (AOM), хронический гнойный средний отит (CSOM) и средний отит с выпотом (OME). Острый средний отит является вторым по частоте диагнозом у детей в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей.Хотя средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он встречается в возрасте от 6 до 24 месяцев [1].
Инфекция среднего уха может быть вирусной, бактериальной или коинфекцией. Наиболее распространенными бактериальными микроорганизмами, вызывающими средний отит, являются Streptococcus pneumoniae , за которыми следуют нетипируемые Haemophilus influenzae (NTHi) и Moraxella catarrhalis . После введения конъюгированных пневмококковых вакцин пневмококковые организмы превратились в невакцинные серотипы.Наиболее распространенные вирусные возбудители среднего отита включают респираторно-синцитиальный вирус (RSV), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, метапневмовирус человека и пикорнавирусы. [2] [3] [4]
Средний отит диагностируется клинически на основании объективных данных физического осмотра (отоскопии) в сочетании с историей болезни пациента и наличием признаков и симптомов. Для диагностики среднего отита доступно несколько диагностических инструментов, таких как пневматический отоскоп, тимпанометрия и акустическая рефлектометрия.Пневматическая отоскопия является наиболее надежной и имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с простой отоскопией, хотя тимпанометрия и другие методы могут облегчить диагностику, если пневматическая отоскопия недоступна.
Лечение среднего отита антибиотиками противоречиво и напрямую связано с рассматриваемым подтипом среднего отита. Без надлежащего лечения гнойная жидкость из среднего уха может распространиться на прилегающие анатомические области и привести к таким осложнениям, как перфорация барабанной перепонки (TM), мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит, абсцесс мозга, потеря слуха, тромбоз латерального и кавернозного синуса, и другие.[5] Это привело к разработке конкретных рекомендаций по лечению ОМ. В Соединенных Штатах Америки основным методом лечения установленного диагноза АОМ является амоксициллин в высоких дозах, который оказался наиболее эффективным у детей в возрасте до двух лет. Лечение в таких странах, как Нидерланды, изначально требует осторожного ожидания, и если его не решить, необходимы антибиотики [6]. Однако концепция бдительного ожидания не получила полного признания в США и других странах из-за риска длительного выделения жидкости в среднем ухе и ее влияния на слух и речь, а также из-за рисков осложнений, которые обсуждались ранее.Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен, можно использовать отдельно или в комбинации для достижения эффективного контроля боли у пациентов со средним отитом.
Этиология
Средний отит — многофакторное заболевание. Инфекционные, аллергические факторы и факторы окружающей среды способствуют возникновению среднего отита. [7] [8] [9] [10] [11] [12]
Эти причины и факторы риска включают:
Снижение иммунитета из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), диабета и других иммунодефицитов
Генетическая предрасположенность
Муцины, которые включают аномалии экспрессии этого гена, особенно повышенная регуляция MUC5B
Анатомические аномалии неба и тензор veli palatini
Цилиарная дисфункция
Кохлеарные имплантаты
Дефицит витамина A33
Дефицит витамина A33, пневмококкоз
Бактерии influenza, и Moraxella (Branhamella) catarrhalis вызывают более 95%
Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус и аденовирус
- Аллергия
4
Отсутствие грудного вскармливания
Пассивное курение
Посещение детских садов
Низкий социально-экономический статус
Семейный анамнез рецидивирующего АОМ у родителей или братьев и сестер
Эпидемиология
Эпидемиологияглобальная проблема, и обнаруживается, что она несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин.Конкретное количество случаев в год трудно определить из-за отсутствия отчетности и разницы в заболеваемости во многих различных географических регионах. Пик заболеваемости средним отитом приходится на период от шести до двенадцати месяцев жизни и снижается после пятилетнего возраста. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут страдать от отита с выпотом до школьного возраста. Средний отит встречается реже у взрослых, чем у детей, хотя он чаще встречается в определенных подгруппах населения, таких как те, у кого в детском анамнезе рецидивирующая ОМ, волчья пасть, иммунодефицит или иммунодефицитный статус и другие.[13] [14]
Патофизиология
Средний отит начинается как воспалительный процесс после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, затрагивающей слизистую носа, носоглотки, слизистую оболочку среднего уха и евстахиевы трубы. Из-за сужения анатомического пространства среднего уха отек, вызванный воспалительным процессом, закупоривает самую узкую часть евстахиевой трубы, что приводит к снижению вентиляции. Это приводит к каскаду событий, приводящих к увеличению отрицательного давления в среднем ухе, увеличению экссудата из воспаленной слизистой оболочки и накоплению слизистых выделений, что способствует колонизации бактериальных и вирусных организмов в среднем ухе.Рост этих микробов в среднем ухе затем приводит к нагноению и, в конечном итоге, к явному гнойному образованию в пространстве среднего уха. Клинически это проявляется выпуклостью или эритематозной барабанной перепонкой и гнойной жидкостью в среднем ухе. Это следует отличать от хронического серозного среднего отита (ХСОМ), который проявляется густой жидкостью янтарного цвета в пространстве среднего уха и втянутой барабанной перепонкой при отоскопическом исследовании. И то, и другое приведет к снижению подвижности ТМ при тимпанометрии или пневматической отоскопии.
Несколько факторов риска могут предрасполагать детей к развитию острого среднего отита. Наиболее частым фактором риска является предшествующая инфекция верхних дыхательных путей. Другие факторы риска включают мужской пол, аденоидную гипертрофию (обструкцию), аллергию, посещение детских садов, воздействие дыма в окружающей среде, использование соски-пустышки, иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующую ОМ у родителей в анамнезе и другие генетические предрасположенности [15] [16] [17]. ]
Гистопатология
Гистопатология зависит от тяжести заболевания.Острый гнойный средний отит (АПОМ) характеризуется отеком и гиперемией субэпителиального пространства, за которым следует инфильтрация полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит метаплазия слизистой оболочки и образование грануляционной ткани. Через пять дней эпителий меняется с плоского кубовидного на псевдостратифицированный столбчатый с присутствием бокаловидных клеток.
При серозном остром среднем отите (SAOM) воспаление среднего уха и евстахиевой трубы было определено как главный провоцирующий фактор.Венозный или лимфатический застой в носоглотке или евстахиевой трубе играет жизненно важную роль в патогенезе АОМ. Воспалительные цитокины привлекают плазматические клетки, лейкоциты и макрофаги к месту воспаления. Эпителий меняется на псевдостратифицированный, столбчатый или кубовидный. Гиперплазия базальных клеток приводит к увеличению количества бокаловидных клеток в новом эпителии. [18]
На практике биопсия для гистологии не выполняется для ОМ за пределами исследовательских условий.
История и физика
Хотя одним из лучших индикаторов среднего отита является оталгия, у многих детей со средним отитом могут быть неспецифические признаки и симптомы, что может затруднить диагностику.Эти симптомы включают в себя тянущие или дергающие за уши, раздражительность, головную боль, нарушение или беспокойный сон, плохое питание, анорексию, рвоту или диарею. Примерно две трети пациентов имеют лихорадку, как правило, низкой степени.
Диагноз среднего отита в первую очередь основывается на клинических данных в сочетании с поддерживающими признаками и симптомами, как описано выше. Никаких лабораторных тестов или визуализации не требуется. В соответствии с руководящими принципами, установленными Американской академией педиатрии, требуются доказательства умеренного или сильного выпячивания барабанной перепонки или нового начала отореи, не вызванного наружным отитом, или умеренного выпячивания барабанной перепонки (TM) с недавним появлением боли в ушах или эритемы. для диагностики острого среднего отита.Эти критерии предназначены только для помощи врачам первичной медико-санитарной помощи в постановке диагноза и принятии правильного клинического решения, но не для замены клинической оценки [19].
Отоскопическое обследование должно быть первым и наиболее удобным способом обследования уха, которое позволит опытному глазу поставить диагноз. При АОМ ТМ может быть эритематозной или нормальной, а в пространстве среднего уха может быть жидкость. При гнойном ОМ будет очевидна видимая гнойная жидкость и выпуклая ТМ. Наружный слуховой проход (EAC) может быть несколько отечным, хотя значительный отек должен предупреждать врача о подозрении на наружный отит (инфекция наружного уха, АОЕ), которую можно лечить по-другому.При наличии отека EAC первостепенное значение имеет визуализация TM, чтобы убедиться, что она не повреждена. Если имеется интактная TM и болезненная эритематозная EAC, для лечения АОЕ следует добавить ототопические капли. Это может существовать вместе с АОМ или независимо от него, поэтому визуализация среднего уха имеет первостепенное значение. Если есть перфорация TM, то можно предположить, что отек EAC является реактивным, и следует использовать ототопические препараты, но необходимо использовать средство, одобренное для использования в среднем ухе, например офлоксацин, поскольку другие средства могут быть ототоксичным.[20] [21] [22]
Оценка
Диагностика среднего отита всегда должна начинаться с физического осмотра и использования отоскопа, в идеале пневматического отоскопа. [23] [24]
Лабораторные исследования
Лабораторная оценка требуется редко. Может потребоваться полное обследование на сепсис у детей младше 12 недель с лихорадкой и без очевидного источника, кроме ассоциированного острого среднего отита. Для подтверждения или исключения возможных родственных системных или врожденных заболеваний могут потребоваться лабораторные исследования.
Визуальные исследования
Визуализирующие исследования не показаны, если только внутривисочные или внутричерепные осложнения не вызывают беспокойства. [25] [26]
При подозрении на осложнение среднего отита компьютерная томография височных костей может выявить мастоидит, эпидуральный абсцесс, тромбофлебит сигмовидного синуса, менингит, абсцесс мозга, субдуральный абсцесс, заболевание слуховых косточек и холестеатому.
Магнитно-резонансная томография может определять скопления жидкости, особенно скопления в среднем ухе.
Тимпаноцентез
Тимпаноцентез можно использовать для определения наличия жидкости в среднем ухе с последующим посевом для идентификации патогенов.
Тимпаноцентез может повысить точность диагностики и помочь в принятии решений о лечении, но применяется только в крайних случаях или в рефрактерных случаях. [27] [28]
Другие тесты
Тимпанометрия и акустическая рефлектометрия также могут использоваться для оценки выпота в среднем ухе. [29]
Лечение / ведение
После того, как диагноз острого среднего отита установлен, целью лечения является купирование боли и лечение инфекционного процесса с помощью антибиотиков.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как парацетамол, можно использовать для снятия боли. Существуют разногласия по поводу назначения антибиотиков при раннем среднем отите, и рекомендации могут отличаться в зависимости от страны, как обсуждалось выше. В европейских странах практикуется настороженное ожидание, при этом не сообщается о повышении частоты осложнений. Однако бдительное ожидание не получило широкого распространения в Соединенных Штатах. Однако при наличии клинических признаков гнойной АОМ для лечения этой бактериальной инфекции показаны пероральные антибиотики, а амоксициллин в высоких дозах или цефалоспорин второго поколения являются препаратами первой линии.Если есть перфорация ТМ, лечение должно продолжаться ототопными антибиотиками, безопасными для среднего уха, такими как офлоксацин, а не системными антибиотиками, поскольку они обеспечивают гораздо более высокие концентрации антибиотиков без каких-либо системных побочных эффектов. [23]
При подозрении на бактериальную этиологию антибиотиком выбора является амоксициллин в высоких дозах в течение десяти дней как для детей, так и для взрослых пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. Амоксициллин обладает хорошей эффективностью при лечении среднего отита из-за его высокой концентрации в среднем ухе.В случаях аллергии на пенициллин Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует однократную дозу азитромицина 10 мг / кг или кларитромицин (15 мг / кг в день в 2 приема). Другими вариантами для пациентов с аллергией на пенициллин являются цефдинир (14 мг / кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг / кг в день в 2 приема). .
Для тех пациентов, у которых симптомы не улучшаются после лечения высокими дозами амоксициллина, высокими дозами амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина, с 6.Следует назначить 4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема. У детей, у которых рвота, или в ситуациях, когда нельзя назначать пероральные антибиотики, альтернативным вариантом является цефтриаксон (50 мг / кг в день) в течение трех дней подряд внутривенно или внутримышечно. Системные стероиды и антигистаминные препараты не показали какого-либо значительного улучшения. [30] [31] [19] [32] [33] [34]
Пациенты, перенесшие четыре или более эпизодов АОМ за последние двенадцать месяцев, должны считаться кандидатами на миринготомию с установкой трубки (втулки) в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.Рецидивирующие инфекции, требующие применения антибиотиков, являются клиническим доказательством дисфункции евстахиевой трубы, а установка тимпаностомической трубки позволяет вентилировать пространство среднего уха и поддерживать нормальный слух. Кроме того, если у пациента развивается средний отит, когда трубка функционирует, его можно лечить с помощью капель с ототопными антибиотиками, а не системными антибиотиками. [35]
Дифференциальный диагноз
Следующие состояния подпадают под дифференциальный диагноз среднего отита [36] [37] [38]
Холестеатома
Лихорадка у детей грудного и раннего возраста
Лихорадка без очага
Нарушение слуха
Полипы носа у детей
Рак носоглотки
Наружный отит
Вирусы парагриппа человека (HPIV) и другие вирусы парагриппа человека (HPIV)
0
1111 курение легких
Детский аллергический ринит
Детский бактериальный менингит
Детский гастроэзофагеальный рефлюкс
Детская инфекция Haemophilus influenzae
Детская ВИЧ-инфекция45
Детская ВИЧ-инфекция45
Первичная цилиарная дискинезия
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
Риновирусная инфекция (простуда)
Прорезывание зубов
0 Пневмококковые инфекции у детей
Детей, у которых развиваются осложнения, бывает трудно лечить, и у них часто наблюдается рецидив. Внутривисочные и внутричерепные осложнения, хотя и очень редки, приводят к значительной смертности. [41]
Дети с предъязычным средним отитом в анамнезе подвержены риску кондуктивной тугоухости от легкой до умеренной степени. Дети со средним отитом в первые 24 месяца жизни часто испытывают трудности с восприятием резких или высокочастотных согласных звуков, например шипящих.
Осложнения
Из-за сложного расположения структур в среднем ухе и вокруг него однажды возникшие осложнения сложно лечить.Осложнения можно разделить на внутривисочные и внутричерепные. [41] [42] [43] [42]
Следующие внутривисочные осложнения;
Потеря слуха (кондуктивная и нейросенсорная)
Перфорация ТМ (острая и хроническая)
Хронический гнойный средний отит (с холестеатомой или без нее)
Холестеатома
- 41 Tyu Мастоидит
Петрозит
Лабиринтит
Паралич лицевого нерва
Гранулема холестерина
Кроме того, обсудить инфекционный экзематоидный дерматит, особенно на слух, особенно влияет на слух
возраст от 6 до 24 месяцев, поскольку это важное время для языкового развития, связанного со слухом.Кондуктивная потеря слуха в результате хронической или рецидивирующей ОМ может отрицательно повлиять на развитие речи и привести к длительным проблемам с речью, требующим логопедии. Это одна из причин, по которой Американская академия педиатрии и Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи рекомендуют агрессивное раннее лечение рецидивирующего АОМ.
Ниже перечислены внутричерепные осложнения;
Менингит
Субдуральная эмпиема
Абсцесс головного мозга
Экстрадуральный абсцесс
Боковой тромбоз синуса
Отит с
4 обычно не лечится 9000 9000 гидроцефалия врачами первичной медико-санитарной помощи.Тем не менее, врачи первичной медико-санитарной помощи могут направить пациента к отоларингологу для хирургических процедур, чаще всего с тимпаностомическими трубками, в случае рецидива АОМ или CSOM. Аудиолог привлекается, если у детей есть субъективные доказательства потери слуха или несоответствия отметкам в развитии речи. Маленькие дети с CSOM могут иметь задержку речи и речи из-за потери слуха, вызванной рецидивирующими инфекциями уха, которые лечит логопед. [44]Сдерживание и обучение пациентов
Пневмококковые вакцины и вакцины против гриппа предотвращают инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) у детей.Кроме того, отказ от табачного дыма может снизить риск ИВДП. Табачный дым является стимулятором дыхания, повышающим риск пневмонии у детей. Младенцев со средним отитом следует по возможности кормить грудью, поскольку грудное молоко содержит иммуноглобулины, которые защищают младенцев от чужеродных патогенов на ключевых этапах ранней внеутробной жизни [45].
Улучшение результатов команды здравоохранения
Острый средний отит часто можно лечить в амбулаторных / клинических условиях.Тем не менее, это может быть лучше всего выполнено через межпрофессиональное управление с помощью межпрофессионального командного подхода, включая врачей, членов семьи, аудиологов и / или логопедов. Ранняя диагностика и своевременное лечение снижают риск осложнений, что приводит к лучшим результатам для пациентов.
Рисунок
Острый средний отит. Предоставлено Wikimedia Commons, Б. Веллещик (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/
Рисунок
Острый средний отит.Приобретено в Shutterstock
Ссылки
- 1.
- Мехерали С., Кэмпбелл А., Хартлинг Л., Скотт С. Понимание опыта родителей и информационных потребностей в области детского острого отита: качественное исследование. J Patient Exp. 2019 Март; 6 (1): 53-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6572929] [PubMed: 31236452]
- 2.
- Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Таката М., Мокуно Э., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Этиология острого среднего отита и характеристика изолятов пневмококков после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у японских детей.Pediatr Infect Dis J. 2018 июн; 37 (6): 598-604. [PubMed: 29474258]
- 3.
- Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Адачи Й., Мокуно Е., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Генетические характеристики и устойчивость к антибиотикам изолятов Haemophilus influenzae от педиатрических пациентов с острым средним отитом после внедрения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Японии. J Infect Chemother. 2019 сентябрь; 25 (9): 720-726. [PubMed: 30987951]
- 4.
- Протасова И.Н., Перьянова О.В., Подгрушная Т.С.Острый средний отит у детей: этиология и проблемы антибактериальной терапии. Вестн Оториноларингол. 2017; 82 (2): 84-89. [PubMed: 28514373]
- 5.
- Гарсия Карретеро Р. Мозжечковые абсцессы, инфекционный эндокардит и бактериемия, вызванные редким возбудителем: Streptococcus constellatus . BMJ Case Rep. 2017 1 сентября; 2017 [Бесплатная статья PMC: PMC5589049] [PubMed: 28864559]
- 6.
- Schilder AG, Lok W, Rovers MM. Международные перспективы ведения острого среднего отита: качественный обзор.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Янв; 68 (1): 29-36. [PubMed: 14687684]
- 7.
- Миттал Р., Робалино Дж., Герринг Р., Чан Б., Ян Д., Грати М., Лю XZ. Гены иммунитета и восприимчивость к среднему отиту: всесторонний обзор. J Genet Genomics. 2014 20 ноября; 41 (11): 567-81. [PubMed: 25434680]
- 8.
- Seppälä E, Sillanpää S, Nurminen N, Huhtala H, Toppari J, Ilonen J, Veijola R, Knip M, Sipilä M, Laranne J, Oikarinen S, Hyöty H. Энтеровирус человека и риновирусные инфекции связаны со средним отитом в проспективном когортном исследовании новорожденных.J Clin Virol. 2016 декабрь; 85: 1-6. [PubMed: 27780081]
- 9.
- Ardiç C, Yavuz E. Влияние грудного вскармливания на распространенные детские инфекции: 5-летнее проспективное когортное исследование. Arch Argent Pediatr. 2018, 01 апреля; 116 (2): 126-132. [PubMed: 29557599]
- 10.
- Страчан Д.П., Кук Д.Г. Влияние пассивного курения на здоровье. 4. Курение родителей, заболевание среднего уха и аденотонзиллэктомия у детей. Грудная клетка. 1998 Янв; 53 (1): 50-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1758689] [PubMed: 9577522]
- 11.
- Джонс Л.Л., Хассаниен А., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и риск заболевания среднего уха у детей: систематический обзор и метаанализ. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Янв; 166 (1): 18-27. [PubMed: 218]
- 12.
- Vila PM, Ghogomu NT, Odom-John AR, Hullar TE, Hirose K. Инфекционные осложнения детских кохлеарных имплантатов сильно зависят от среднего отита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 июн; 97: 76-82. [Бесплатная статья PMC: PMC6198317] [PubMed: 28483256]
- 13.
- Usonis V, Jackowska T, Petraitiene S, Sapala A, Neculau A, Stryjewska I, Devadiga R, Tafalla M, Holl K. Заболеваемость острым средним отитом у детей в возрасте до 6 лет, наблюдаемая в медицинской практике в пяти странах Восточной Европы . BMC Pediatr. 2016 26 июля; 16:10. [Бесплатная статья PMC: PMC4960887] [PubMed: 27457584]
- 14.
- Schilder AG, Chonmaitree T., Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, Venekamp RP. Средний отит. Nat Rev Dis Primers. 2016 8 сентября; 2: 16063.[Бесплатная статья PMC: PMC7097351] [PubMed: 27604644]
- 15.
- Пожарный П. Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы: связь с аллергическим ринитом. J Allergy Clin Immunol. 1997 Февраль; 99 (2): S787-97. [PubMed: 72]
- 16.
- Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT, Shapiro GG, Pierson WE, Bierman CW. Факторы риска стойких излияний из среднего уха. Средний отит, катар, воздействие сигаретного дыма и атопия. ДЖАМА. 1983 25 февраля; 249 (8): 1022-5. [PubMed: 6681641]
- 17.
- Пожарный П. Обструкция евстахиевой трубы и аллергия: роль в отите с выпотом? J Allergy Clin Immunol. 1985 август; 76 (2 Пет 1): 137-40. [PubMed: 4019946]
- 18.
- Meyerhoff WL, Giebink GS. Панельная дискуссия: патогенез среднего отита. Патология и микробиология среднего отита. Ларингоскоп. 1982 Март; 92 (3): 273-7. [PubMed: 6978445]
- 19.
- Сиддик С., Грейнджер Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: Рекомендации Американской академии педиатрии, 2013 г.Arch Dis Child Educ Pract. Ed. 2015 август; 100 (4): 193-7. [PubMed: 25395494]
- 20.
- Маркизио П., Галли Л., Бортоне Б., Чиарсия М., Мотизи М.А., Новелли А., Пинто Л., Боттеро С., Пигнатаро Л., Пьячентини Дж., Маттина Р., Катрера Р., Вариккио А., Луиджи Марселья Дж., Виллани А., Чиаппини Э., Итальянская комиссия по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по ведению острого среднего отита у детей: лечение. Педиатр Infect Dis J.2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S10-S21. [PubMed: 31876601]
- 21.
- Моаззами Б., Мохайеджи Насрабади М.А., Аболхассани Х., Олбрих П., Азизи Г., Ширзади Р., Модареси М., Сохани М., Делавари С., Шахкарами С., Яздани Р., Агамохамади А. Комплексная оценка респираторных осложнений у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Май; 124 (5): 505-511.e3. [PubMed: 32007567]
- 22.
- Каур Р., Чуп К., Кейси Дж. Р., Пичичеро М.Э. Корреляция посевов из носоглотки до и в начале острого среднего отита с посевами жидкости из среднего уха.BMC Infect Dis. 2014 5 декабря; 14: 640. [Бесплатная статья PMC: PMC4264249] [PubMed: 25475135]
- 23.
- Chiappini E, Ciarcià M, Bortone B, Doria M, Becherucci P, Marseglia GL, Motisi MA, de Martino M, Galli L, Licari A, De Маси С., Лубрано Р., Беттинелли М., Вичини С., Фелисати Дж., Виллани А., Маркизио П., Итальянская группа по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: Диагностика.Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S3-S9. [PubMed: 31876600]
- 24.
- Homme JH. Острый средний отит и стрептококковый фарингит группы А: обзор для педиатра общей практики. Pediatr Ann. 01 сентября 2019; 48 (9): e343-e348. [PubMed: 31505007]
- 25.
- Пенидо Нде О, Борин А, Иха Л.С., Сугури В.М., Ониши Е., Фукуда Й., Круз О.Л. Внутричерепные осложнения среднего отита: опыт 15 лет у 33 пациентов. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Янв; 132 (1): 37-42.[PubMed: 15632907]
- 26.
- Mattos JL, Colman KL, Casselbrant ML, Chi DH. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого среднего отита в педиатрической популяции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 декабрь; 78 (12): 2161-4. [PubMed: 25447953]
- 27.
- Vayalumkal J, Kellner JD. Тимпаноцентез для лечения острого среднего отита у детей: опрос канадских педиатров и семейных врачей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Октябрь; 158 (10): 962-5. [PubMed: 15466683]
- 28.
- Schaad UB. Прогностическая ценность двойного тимпаноцентеза при остром среднем отите. Фармакотерапия. 2005 Декабрь; 25 (12 Пт 2): 105S-10S. [PubMed: 16305279]
- 29.
- Лампе RM, Weir MR, Spier J, Rhodes MF. Акустическая рефлектометрия при обнаружении выпота в среднем ухе. Педиатрия. 1985 июл; 76 (1): 75-8. [PubMed: 4040237]
- 30.
- Rettig E, Tunkel DE. Современные концепции лечения острого среднего отита у детей. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Октябрь; 47 (5): 651-72.[Бесплатная статья PMC: PMC43] [PubMed: 25213276]
- 31.
- Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH , Томас PA, Tunkel DE. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013 Март; 131 (3): e964-99. [PubMed: 23439909]
- 32.
- Marchisio P, Bortone B, Ciarcià M, Motisi MA, Torretta S, Castelli Gattinara G, Picca M, Di Mauro G, Bonino M, Mansi N, Varricchio A, Marseglia GL, Cardinale Ф, Виллани А, Чиаппини Э.Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по ведению острого среднего отита у детей: профилактика. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S22-S36. [PubMed: 31876602]
- 33.
- Бринкер Д.Л., МакДжордж Э.Л., Хакман Н. Точность диагностики, поведение по рецепту и эффективность осторожного ожидания для педиатрического острого среднего отита. Клиника Педиатр (Phila). 2019 Янв; 58 (1): 60-65. [PubMed: 30311779]
- 34.
- Ахмед А., Коло Е., Алуко А., Абдуллахи Х., Аджия А., Белло-Мухаммад Н., Раджи Х., Цига-Ахмед Ф.Диагностика и лечение среднего отита с выпотом в специализированной больнице в Кано: проект внедрения передовой практики. Отчет о внедрении версии системы баз данных JBI, октябрь 2018 г .; 16 (10): 2050-2063. [PubMed: 30335043]
- 35.
- Marchica CL, Dahl JP, Raol N. Что нового у трубок, миндалин и аденоидов? Otolaryngol Clin North Am. 2019 Октябрь; 52 (5): 779-794. [PubMed: 31353143]
- 36.
- Абдельазиз А.А., Садек А.А., Талаат М. Дифференциальная диагностика постаурикулярного отека с вовлечением сосцевидного отростка.Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 ноя; 71 (Приложение 2): 1374-1376. [Бесплатная статья PMC: PMC6841791] [PubMed: 31750180]
- 37.
- Сури Н.А., Михан К.В., Мелвани А. Здоровый малыш с лихорадкой и вялостью. Педиатрия. 2019 Май; 143 (5) [PubMed: 30952780]
- 38.
- Дорнер Р.А., Райан Э., Картер Дж. М., Фахардо М., Марсден Л., Фрикчионе М., Хиггинс А. Синдром Градениго и поражения полых легких за 5 лет -Старый с рецидивирующим отитом. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017 Сентябрь 01; 6 (3): 305-308.[PubMed: 28
- 6]
- 39.
- Paradise JL, Hoberman A, Rockette HE, Shaikh N. Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста: что составляет успех? Pediatr Infect Dis J. 2013 июл; 32 (7): 745-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3710302] [PubMed: 23435311]
- 40.
- Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия. 2017 сентябрь; 140 (3) [PubMed: 287]
- 41.
- Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS.Современное лечение внутричерепных осложнений среднего отита. Отол Нейротол. 2010 Янв; 31 (1): 111-7. [PubMed: 19887978]
- 42.
- Zhang X, Chen M, Zhang J, Yang Y, Liu ZY. Клинические особенности скрытого мастоидита, осложненного периферическим синдромом сигмовидной пазухи, у детей. Лин Чунг Эр Би Ян Хоу Тоу Цзин Вай Кэ За Чжи. 2019 декабрь; 33 (12): 1158-1162. [PubMed: 31
4]
- 43.
- Kasemodel ALP, Costa LEM, Monsanto RDC, Tomaz A, Penido NO. Нейросенсорная тугоухость в острой фазе единичного эпизода острого среднего отита.Браз Дж Оториноларингол. 2020 ноябрь — декабрь; 86 (6): 767-773. [PubMed: 31324458]
- 44.
- Войтл П., Мейер Р., Водичка А., Себелевски С., Бёк А., Шнеебергер В. Встречаемость пациентов в педиатрической практике и в амбулаторной клинике детской больницы. J Детское здравоохранение. 2019 декабрь; 23 (4): 512-521. [PubMed: 31129994]
- 45.
- Шетти К.Р., Ван Р.Я., Шетти А., Леви Дж., Ааронсон Н.Л. Разделы по качеству обучения пациентов в СМИ об отите на разных платформах веб-сайтов.Анн Отол Ринол Ларингол. 2020 июн; 129 (6): 591-598. [PubMed: 31975608]
Острый средний отит — StatPearls
Непрерывное обучение
Острый средний отит (AOM) определяется как инфекция среднего уха и является вторым по распространенности детским диагнозом в отделении неотложной помощи после верхних дыхательных путей. инфекции. Хотя острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он проявляется в возрасте от 6 до 24 месяцев. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут иметь отит с излиянием до школьного возраста.В этом упражнении рассматриваются этиология, эпидемиология, оценка и лечение острого среднего отита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в управлении этим состоянием.
Целей:
Опишите клиническую картину пациента с острым средним отитом и последующую оценку, которую необходимо провести.
Объясните, когда следует проводить визуализационные исследования у пациента с острым средним отитом.
Опишите стратегию лечения среднего отита.
Используйте межпрофессиональный командный подход при уходе за пациентами с острым средним отитом.
Введение
Острый средний отит определяется как инфекция пространства среднего уха. Это спектр заболеваний, которые включают острый средний отит (AOM), хронический гнойный средний отит (CSOM) и средний отит с выпотом (OME). Острый средний отит является вторым по частоте диагнозом у детей в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей.Хотя средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он встречается в возрасте от 6 до 24 месяцев [1].
Инфекция среднего уха может быть вирусной, бактериальной или коинфекцией. Наиболее распространенными бактериальными микроорганизмами, вызывающими средний отит, являются Streptococcus pneumoniae , за которыми следуют нетипируемые Haemophilus influenzae (NTHi) и Moraxella catarrhalis . После введения конъюгированных пневмококковых вакцин пневмококковые организмы превратились в невакцинные серотипы.Наиболее распространенные вирусные возбудители среднего отита включают респираторно-синцитиальный вирус (RSV), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, метапневмовирус человека и пикорнавирусы. [2] [3] [4]
Средний отит диагностируется клинически на основании объективных данных физического осмотра (отоскопии) в сочетании с историей болезни пациента и наличием признаков и симптомов. Для диагностики среднего отита доступно несколько диагностических инструментов, таких как пневматический отоскоп, тимпанометрия и акустическая рефлектометрия.Пневматическая отоскопия является наиболее надежной и имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с простой отоскопией, хотя тимпанометрия и другие методы могут облегчить диагностику, если пневматическая отоскопия недоступна.
Лечение среднего отита антибиотиками противоречиво и напрямую связано с рассматриваемым подтипом среднего отита. Без надлежащего лечения гнойная жидкость из среднего уха может распространиться на прилегающие анатомические области и привести к таким осложнениям, как перфорация барабанной перепонки (TM), мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит, абсцесс мозга, потеря слуха, тромбоз латерального и кавернозного синуса, и другие.[5] Это привело к разработке конкретных рекомендаций по лечению ОМ. В Соединенных Штатах Америки основным методом лечения установленного диагноза АОМ является амоксициллин в высоких дозах, который оказался наиболее эффективным у детей в возрасте до двух лет. Лечение в таких странах, как Нидерланды, изначально требует осторожного ожидания, и если его не решить, необходимы антибиотики [6]. Однако концепция бдительного ожидания не получила полного признания в США и других странах из-за риска длительного выделения жидкости в среднем ухе и ее влияния на слух и речь, а также из-за рисков осложнений, которые обсуждались ранее.Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен, можно использовать отдельно или в комбинации для достижения эффективного контроля боли у пациентов со средним отитом.
Этиология
Средний отит — многофакторное заболевание. Инфекционные, аллергические факторы и факторы окружающей среды способствуют возникновению среднего отита. [7] [8] [9] [10] [11] [12]
Эти причины и факторы риска включают:
Снижение иммунитета из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), диабета и других иммунодефицитов
Генетическая предрасположенность
Муцины, которые включают аномалии экспрессии этого гена, особенно повышенная регуляция MUC5B
Анатомические аномалии неба и тензор veli palatini
Цилиарная дисфункция
Кохлеарные имплантаты
Дефицит витамина A33
Дефицит витамина A33, пневмококкоз
Бактерии influenza, и Moraxella (Branhamella) catarrhalis вызывают более 95%
Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус и аденовирус
- Аллергия
4
Отсутствие грудного вскармливания
Пассивное курение
Посещение детских садов
Низкий социально-экономический статус
Семейный анамнез рецидивирующего АОМ у родителей или братьев и сестер
Эпидемиология
Эпидемиологияглобальная проблема, и обнаруживается, что она несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин.Конкретное количество случаев в год трудно определить из-за отсутствия отчетности и разницы в заболеваемости во многих различных географических регионах. Пик заболеваемости средним отитом приходится на период от шести до двенадцати месяцев жизни и снижается после пятилетнего возраста. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут страдать от отита с выпотом до школьного возраста. Средний отит встречается реже у взрослых, чем у детей, хотя он чаще встречается в определенных подгруппах населения, таких как те, у кого в детском анамнезе рецидивирующая ОМ, волчья пасть, иммунодефицит или иммунодефицитный статус и другие.[13] [14]
Патофизиология
Средний отит начинается как воспалительный процесс после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, затрагивающей слизистую носа, носоглотки, слизистую оболочку среднего уха и евстахиевы трубы. Из-за сужения анатомического пространства среднего уха отек, вызванный воспалительным процессом, закупоривает самую узкую часть евстахиевой трубы, что приводит к снижению вентиляции. Это приводит к каскаду событий, приводящих к увеличению отрицательного давления в среднем ухе, увеличению экссудата из воспаленной слизистой оболочки и накоплению слизистых выделений, что способствует колонизации бактериальных и вирусных организмов в среднем ухе.Рост этих микробов в среднем ухе затем приводит к нагноению и, в конечном итоге, к явному гнойному образованию в пространстве среднего уха. Клинически это проявляется выпуклостью или эритематозной барабанной перепонкой и гнойной жидкостью в среднем ухе. Это следует отличать от хронического серозного среднего отита (ХСОМ), который проявляется густой жидкостью янтарного цвета в пространстве среднего уха и втянутой барабанной перепонкой при отоскопическом исследовании. И то, и другое приведет к снижению подвижности ТМ при тимпанометрии или пневматической отоскопии.
Несколько факторов риска могут предрасполагать детей к развитию острого среднего отита. Наиболее частым фактором риска является предшествующая инфекция верхних дыхательных путей. Другие факторы риска включают мужской пол, аденоидную гипертрофию (обструкцию), аллергию, посещение детских садов, воздействие дыма в окружающей среде, использование соски-пустышки, иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующую ОМ у родителей в анамнезе и другие генетические предрасположенности [15] [16] [17]. ]
Гистопатология
Гистопатология зависит от тяжести заболевания.Острый гнойный средний отит (АПОМ) характеризуется отеком и гиперемией субэпителиального пространства, за которым следует инфильтрация полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит метаплазия слизистой оболочки и образование грануляционной ткани. Через пять дней эпителий меняется с плоского кубовидного на псевдостратифицированный столбчатый с присутствием бокаловидных клеток.
При серозном остром среднем отите (SAOM) воспаление среднего уха и евстахиевой трубы было определено как главный провоцирующий фактор.Венозный или лимфатический застой в носоглотке или евстахиевой трубе играет жизненно важную роль в патогенезе АОМ. Воспалительные цитокины привлекают плазматические клетки, лейкоциты и макрофаги к месту воспаления. Эпителий меняется на псевдостратифицированный, столбчатый или кубовидный. Гиперплазия базальных клеток приводит к увеличению количества бокаловидных клеток в новом эпителии. [18]
На практике биопсия для гистологии не выполняется для ОМ за пределами исследовательских условий.
История и физика
Хотя одним из лучших индикаторов среднего отита является оталгия, у многих детей со средним отитом могут быть неспецифические признаки и симптомы, что может затруднить диагностику.Эти симптомы включают в себя тянущие или дергающие за уши, раздражительность, головную боль, нарушение или беспокойный сон, плохое питание, анорексию, рвоту или диарею. Примерно две трети пациентов имеют лихорадку, как правило, низкой степени.
Диагноз среднего отита в первую очередь основывается на клинических данных в сочетании с поддерживающими признаками и симптомами, как описано выше. Никаких лабораторных тестов или визуализации не требуется. В соответствии с руководящими принципами, установленными Американской академией педиатрии, требуются доказательства умеренного или сильного выпячивания барабанной перепонки или нового начала отореи, не вызванного наружным отитом, или умеренного выпячивания барабанной перепонки (TM) с недавним появлением боли в ушах или эритемы. для диагностики острого среднего отита.Эти критерии предназначены только для помощи врачам первичной медико-санитарной помощи в постановке диагноза и принятии правильного клинического решения, но не для замены клинической оценки [19].
Отоскопическое обследование должно быть первым и наиболее удобным способом обследования уха, которое позволит опытному глазу поставить диагноз. При АОМ ТМ может быть эритематозной или нормальной, а в пространстве среднего уха может быть жидкость. При гнойном ОМ будет очевидна видимая гнойная жидкость и выпуклая ТМ. Наружный слуховой проход (EAC) может быть несколько отечным, хотя значительный отек должен предупреждать врача о подозрении на наружный отит (инфекция наружного уха, АОЕ), которую можно лечить по-другому.При наличии отека EAC первостепенное значение имеет визуализация TM, чтобы убедиться, что она не повреждена. Если имеется интактная TM и болезненная эритематозная EAC, для лечения АОЕ следует добавить ототопические капли. Это может существовать вместе с АОМ или независимо от него, поэтому визуализация среднего уха имеет первостепенное значение. Если есть перфорация TM, то можно предположить, что отек EAC является реактивным, и следует использовать ототопические препараты, но необходимо использовать средство, одобренное для использования в среднем ухе, например офлоксацин, поскольку другие средства могут быть ототоксичным.[20] [21] [22]
Оценка
Диагностика среднего отита всегда должна начинаться с физического осмотра и использования отоскопа, в идеале пневматического отоскопа. [23] [24]
Лабораторные исследования
Лабораторная оценка требуется редко. Может потребоваться полное обследование на сепсис у детей младше 12 недель с лихорадкой и без очевидного источника, кроме ассоциированного острого среднего отита. Для подтверждения или исключения возможных родственных системных или врожденных заболеваний могут потребоваться лабораторные исследования.
Визуальные исследования
Визуализирующие исследования не показаны, если только внутривисочные или внутричерепные осложнения не вызывают беспокойства. [25] [26]
При подозрении на осложнение среднего отита компьютерная томография височных костей может выявить мастоидит, эпидуральный абсцесс, тромбофлебит сигмовидного синуса, менингит, абсцесс мозга, субдуральный абсцесс, заболевание слуховых косточек и холестеатому.
Магнитно-резонансная томография может определять скопления жидкости, особенно скопления в среднем ухе.
Тимпаноцентез
Тимпаноцентез можно использовать для определения наличия жидкости в среднем ухе с последующим посевом для идентификации патогенов.
Тимпаноцентез может повысить точность диагностики и помочь в принятии решений о лечении, но применяется только в крайних случаях или в рефрактерных случаях. [27] [28]
Другие тесты
Тимпанометрия и акустическая рефлектометрия также могут использоваться для оценки выпота в среднем ухе. [29]
Лечение / ведение
После того, как диагноз острого среднего отита установлен, целью лечения является купирование боли и лечение инфекционного процесса с помощью антибиотиков.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как парацетамол, можно использовать для снятия боли. Существуют разногласия по поводу назначения антибиотиков при раннем среднем отите, и рекомендации могут отличаться в зависимости от страны, как обсуждалось выше. В европейских странах практикуется настороженное ожидание, при этом не сообщается о повышении частоты осложнений. Однако бдительное ожидание не получило широкого распространения в Соединенных Штатах. Однако при наличии клинических признаков гнойной АОМ для лечения этой бактериальной инфекции показаны пероральные антибиотики, а амоксициллин в высоких дозах или цефалоспорин второго поколения являются препаратами первой линии.Если есть перфорация ТМ, лечение должно продолжаться ототопными антибиотиками, безопасными для среднего уха, такими как офлоксацин, а не системными антибиотиками, поскольку они обеспечивают гораздо более высокие концентрации антибиотиков без каких-либо системных побочных эффектов. [23]
При подозрении на бактериальную этиологию антибиотиком выбора является амоксициллин в высоких дозах в течение десяти дней как для детей, так и для взрослых пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. Амоксициллин обладает хорошей эффективностью при лечении среднего отита из-за его высокой концентрации в среднем ухе.В случаях аллергии на пенициллин Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует однократную дозу азитромицина 10 мг / кг или кларитромицин (15 мг / кг в день в 2 приема). Другими вариантами для пациентов с аллергией на пенициллин являются цефдинир (14 мг / кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг / кг в день в 2 приема). .
Для тех пациентов, у которых симптомы не улучшаются после лечения высокими дозами амоксициллина, высокими дозами амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина, с 6.Следует назначить 4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема. У детей, у которых рвота, или в ситуациях, когда нельзя назначать пероральные антибиотики, альтернативным вариантом является цефтриаксон (50 мг / кг в день) в течение трех дней подряд внутривенно или внутримышечно. Системные стероиды и антигистаминные препараты не показали какого-либо значительного улучшения. [30] [31] [19] [32] [33] [34]
Пациенты, перенесшие четыре или более эпизодов АОМ за последние двенадцать месяцев, должны считаться кандидатами на миринготомию с установкой трубки (втулки) в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.Рецидивирующие инфекции, требующие применения антибиотиков, являются клиническим доказательством дисфункции евстахиевой трубы, а установка тимпаностомической трубки позволяет вентилировать пространство среднего уха и поддерживать нормальный слух. Кроме того, если у пациента развивается средний отит, когда трубка функционирует, его можно лечить с помощью капель с ототопными антибиотиками, а не системными антибиотиками. [35]
Дифференциальный диагноз
Следующие состояния подпадают под дифференциальный диагноз среднего отита [36] [37] [38]
Холестеатома
Лихорадка у детей грудного и раннего возраста
Лихорадка без очага
Нарушение слуха
Полипы носа у детей
Рак носоглотки
Наружный отит
Вирусы парагриппа человека (HPIV) и другие вирусы парагриппа человека (HPIV)
0
1111 курение легких
Детский аллергический ринит
Детский бактериальный менингит
Детский гастроэзофагеальный рефлюкс
Детская инфекция Haemophilus influenzae
Детская ВИЧ-инфекция45
Детская ВИЧ-инфекция45
Первичная цилиарная дискинезия
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
Риновирусная инфекция (простуда)
Прорезывание зубов
0 Пневмококковые инфекции у детей
Детей, у которых развиваются осложнения, бывает трудно лечить, и у них часто наблюдается рецидив. Внутривисочные и внутричерепные осложнения, хотя и очень редки, приводят к значительной смертности. [41]
Дети с предъязычным средним отитом в анамнезе подвержены риску кондуктивной тугоухости от легкой до умеренной степени. Дети со средним отитом в первые 24 месяца жизни часто испытывают трудности с восприятием резких или высокочастотных согласных звуков, например шипящих.
Осложнения
Из-за сложного расположения структур в среднем ухе и вокруг него однажды возникшие осложнения сложно лечить.Осложнения можно разделить на внутривисочные и внутричерепные. [41] [42] [43] [42]
Следующие внутривисочные осложнения;
Потеря слуха (кондуктивная и нейросенсорная)
Перфорация ТМ (острая и хроническая)
Хронический гнойный средний отит (с холестеатомой или без нее)
Холестеатома
- 41 Tyu Мастоидит
Петрозит
Лабиринтит
Паралич лицевого нерва
Гранулема холестерина
Кроме того, обсудить инфекционный экзематоидный дерматит, особенно на слух, особенно влияет на слух
возраст от 6 до 24 месяцев, поскольку это важное время для языкового развития, связанного со слухом.Кондуктивная потеря слуха в результате хронической или рецидивирующей ОМ может отрицательно повлиять на развитие речи и привести к длительным проблемам с речью, требующим логопедии. Это одна из причин, по которой Американская академия педиатрии и Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи рекомендуют агрессивное раннее лечение рецидивирующего АОМ.
Ниже перечислены внутричерепные осложнения;
Менингит
Субдуральная эмпиема
Абсцесс головного мозга
Экстрадуральный абсцесс
Боковой тромбоз синуса
Отит с
4 обычно не лечится 9000 9000 гидроцефалия врачами первичной медико-санитарной помощи.Тем не менее, врачи первичной медико-санитарной помощи могут направить пациента к отоларингологу для хирургических процедур, чаще всего с тимпаностомическими трубками, в случае рецидива АОМ или CSOM. Аудиолог привлекается, если у детей есть субъективные доказательства потери слуха или несоответствия отметкам в развитии речи. Маленькие дети с CSOM могут иметь задержку речи и речи из-за потери слуха, вызванной рецидивирующими инфекциями уха, которые лечит логопед. [44]Сдерживание и обучение пациентов
Пневмококковые вакцины и вакцины против гриппа предотвращают инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) у детей.Кроме того, отказ от табачного дыма может снизить риск ИВДП. Табачный дым является стимулятором дыхания, повышающим риск пневмонии у детей. Младенцев со средним отитом следует по возможности кормить грудью, поскольку грудное молоко содержит иммуноглобулины, которые защищают младенцев от чужеродных патогенов на ключевых этапах ранней внеутробной жизни [45].
Улучшение результатов команды здравоохранения
Острый средний отит часто можно лечить в амбулаторных / клинических условиях.Тем не менее, это может быть лучше всего выполнено через межпрофессиональное управление с помощью межпрофессионального командного подхода, включая врачей, членов семьи, аудиологов и / или логопедов. Ранняя диагностика и своевременное лечение снижают риск осложнений, что приводит к лучшим результатам для пациентов.
Рисунок
Острый средний отит. Предоставлено Wikimedia Commons, Б. Веллещик (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/
Рисунок
Острый средний отит.Приобретено в Shutterstock
Ссылки
- 1.
- Мехерали С., Кэмпбелл А., Хартлинг Л., Скотт С. Понимание опыта родителей и информационных потребностей в области детского острого отита: качественное исследование. J Patient Exp. 2019 Март; 6 (1): 53-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6572929] [PubMed: 31236452]
- 2.
- Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Таката М., Мокуно Э., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Этиология острого среднего отита и характеристика изолятов пневмококков после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у японских детей.Pediatr Infect Dis J. 2018 июн; 37 (6): 598-604. [PubMed: 29474258]
- 3.
- Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Адачи Й., Мокуно Е., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Генетические характеристики и устойчивость к антибиотикам изолятов Haemophilus influenzae от педиатрических пациентов с острым средним отитом после внедрения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Японии. J Infect Chemother. 2019 сентябрь; 25 (9): 720-726. [PubMed: 30987951]
- 4.
- Протасова И.Н., Перьянова О.В., Подгрушная Т.С.Острый средний отит у детей: этиология и проблемы антибактериальной терапии. Вестн Оториноларингол. 2017; 82 (2): 84-89. [PubMed: 28514373]
- 5.
- Гарсия Карретеро Р. Мозжечковые абсцессы, инфекционный эндокардит и бактериемия, вызванные редким возбудителем: Streptococcus constellatus . BMJ Case Rep. 2017 1 сентября; 2017 [Бесплатная статья PMC: PMC5589049] [PubMed: 28864559]
- 6.
- Schilder AG, Lok W, Rovers MM. Международные перспективы ведения острого среднего отита: качественный обзор.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Янв; 68 (1): 29-36. [PubMed: 14687684]
- 7.
- Миттал Р., Робалино Дж., Герринг Р., Чан Б., Ян Д., Грати М., Лю XZ. Гены иммунитета и восприимчивость к среднему отиту: всесторонний обзор. J Genet Genomics. 2014 20 ноября; 41 (11): 567-81. [PubMed: 25434680]
- 8.
- Seppälä E, Sillanpää S, Nurminen N, Huhtala H, Toppari J, Ilonen J, Veijola R, Knip M, Sipilä M, Laranne J, Oikarinen S, Hyöty H. Энтеровирус человека и риновирусные инфекции связаны со средним отитом в проспективном когортном исследовании новорожденных.J Clin Virol. 2016 декабрь; 85: 1-6. [PubMed: 27780081]
- 9.
- Ardiç C, Yavuz E. Влияние грудного вскармливания на распространенные детские инфекции: 5-летнее проспективное когортное исследование. Arch Argent Pediatr. 2018, 01 апреля; 116 (2): 126-132. [PubMed: 29557599]
- 10.
- Страчан Д.П., Кук Д.Г. Влияние пассивного курения на здоровье. 4. Курение родителей, заболевание среднего уха и аденотонзиллэктомия у детей. Грудная клетка. 1998 Янв; 53 (1): 50-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1758689] [PubMed: 9577522]
- 11.
- Джонс Л.Л., Хассаниен А., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и риск заболевания среднего уха у детей: систематический обзор и метаанализ. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Янв; 166 (1): 18-27. [PubMed: 218]
- 12.
- Vila PM, Ghogomu NT, Odom-John AR, Hullar TE, Hirose K. Инфекционные осложнения детских кохлеарных имплантатов сильно зависят от среднего отита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 июн; 97: 76-82. [Бесплатная статья PMC: PMC6198317] [PubMed: 28483256]
- 13.
- Usonis V, Jackowska T, Petraitiene S, Sapala A, Neculau A, Stryjewska I, Devadiga R, Tafalla M, Holl K. Заболеваемость острым средним отитом у детей в возрасте до 6 лет, наблюдаемая в медицинской практике в пяти странах Восточной Европы . BMC Pediatr. 2016 26 июля; 16:10. [Бесплатная статья PMC: PMC4960887] [PubMed: 27457584]
- 14.
- Schilder AG, Chonmaitree T., Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, Venekamp RP. Средний отит. Nat Rev Dis Primers. 2016 8 сентября; 2: 16063.[Бесплатная статья PMC: PMC7097351] [PubMed: 27604644]
- 15.
- Пожарный П. Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы: связь с аллергическим ринитом. J Allergy Clin Immunol. 1997 Февраль; 99 (2): S787-97. [PubMed: 72]
- 16.
- Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT, Shapiro GG, Pierson WE, Bierman CW. Факторы риска стойких излияний из среднего уха. Средний отит, катар, воздействие сигаретного дыма и атопия. ДЖАМА. 1983 25 февраля; 249 (8): 1022-5. [PubMed: 6681641]
- 17.
- Пожарный П. Обструкция евстахиевой трубы и аллергия: роль в отите с выпотом? J Allergy Clin Immunol. 1985 август; 76 (2 Пет 1): 137-40. [PubMed: 4019946]
- 18.
- Meyerhoff WL, Giebink GS. Панельная дискуссия: патогенез среднего отита. Патология и микробиология среднего отита. Ларингоскоп. 1982 Март; 92 (3): 273-7. [PubMed: 6978445]
- 19.
- Сиддик С., Грейнджер Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: Рекомендации Американской академии педиатрии, 2013 г.Arch Dis Child Educ Pract. Ed. 2015 август; 100 (4): 193-7. [PubMed: 25395494]
- 20.
- Маркизио П., Галли Л., Бортоне Б., Чиарсия М., Мотизи М.А., Новелли А., Пинто Л., Боттеро С., Пигнатаро Л., Пьячентини Дж., Маттина Р., Катрера Р., Вариккио А., Луиджи Марселья Дж., Виллани А., Чиаппини Э., Итальянская комиссия по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по ведению острого среднего отита у детей: лечение. Педиатр Infect Dis J.2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S10-S21. [PubMed: 31876601]
- 21.
- Моаззами Б., Мохайеджи Насрабади М.А., Аболхассани Х., Олбрих П., Азизи Г., Ширзади Р., Модареси М., Сохани М., Делавари С., Шахкарами С., Яздани Р., Агамохамади А. Комплексная оценка респираторных осложнений у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Май; 124 (5): 505-511.e3. [PubMed: 32007567]
- 22.
- Каур Р., Чуп К., Кейси Дж. Р., Пичичеро М.Э. Корреляция посевов из носоглотки до и в начале острого среднего отита с посевами жидкости из среднего уха.BMC Infect Dis. 2014 5 декабря; 14: 640. [Бесплатная статья PMC: PMC4264249] [PubMed: 25475135]
- 23.
- Chiappini E, Ciarcià M, Bortone B, Doria M, Becherucci P, Marseglia GL, Motisi MA, de Martino M, Galli L, Licari A, De Маси С., Лубрано Р., Беттинелли М., Вичини С., Фелисати Дж., Виллани А., Маркизио П., Итальянская группа по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: Диагностика.Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S3-S9. [PubMed: 31876600]
- 24.
- Homme JH. Острый средний отит и стрептококковый фарингит группы А: обзор для педиатра общей практики. Pediatr Ann. 01 сентября 2019; 48 (9): e343-e348. [PubMed: 31505007]
- 25.
- Пенидо Нде О, Борин А, Иха Л.С., Сугури В.М., Ониши Е., Фукуда Й., Круз О.Л. Внутричерепные осложнения среднего отита: опыт 15 лет у 33 пациентов. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Янв; 132 (1): 37-42.[PubMed: 15632907]
- 26.
- Mattos JL, Colman KL, Casselbrant ML, Chi DH. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого среднего отита в педиатрической популяции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 декабрь; 78 (12): 2161-4. [PubMed: 25447953]
- 27.
- Vayalumkal J, Kellner JD. Тимпаноцентез для лечения острого среднего отита у детей: опрос канадских педиатров и семейных врачей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Октябрь; 158 (10): 962-5. [PubMed: 15466683]
- 28.
- Schaad UB. Прогностическая ценность двойного тимпаноцентеза при остром среднем отите. Фармакотерапия. 2005 Декабрь; 25 (12 Пт 2): 105S-10S. [PubMed: 16305279]
- 29.
- Лампе RM, Weir MR, Spier J, Rhodes MF. Акустическая рефлектометрия при обнаружении выпота в среднем ухе. Педиатрия. 1985 июл; 76 (1): 75-8. [PubMed: 4040237]
- 30.
- Rettig E, Tunkel DE. Современные концепции лечения острого среднего отита у детей. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Октябрь; 47 (5): 651-72.[Бесплатная статья PMC: PMC43] [PubMed: 25213276]
- 31.
- Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH , Томас PA, Tunkel DE. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013 Март; 131 (3): e964-99. [PubMed: 23439909]
- 32.
- Marchisio P, Bortone B, Ciarcià M, Motisi MA, Torretta S, Castelli Gattinara G, Picca M, Di Mauro G, Bonino M, Mansi N, Varricchio A, Marseglia GL, Cardinale Ф, Виллани А, Чиаппини Э.Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по ведению острого среднего отита у детей: профилактика. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S22-S36. [PubMed: 31876602]
- 33.
- Бринкер Д.Л., МакДжордж Э.Л., Хакман Н. Точность диагностики, поведение по рецепту и эффективность осторожного ожидания для педиатрического острого среднего отита. Клиника Педиатр (Phila). 2019 Янв; 58 (1): 60-65. [PubMed: 30311779]
- 34.
- Ахмед А., Коло Е., Алуко А., Абдуллахи Х., Аджия А., Белло-Мухаммад Н., Раджи Х., Цига-Ахмед Ф.Диагностика и лечение среднего отита с выпотом в специализированной больнице в Кано: проект внедрения передовой практики. Отчет о внедрении версии системы баз данных JBI, октябрь 2018 г .; 16 (10): 2050-2063. [PubMed: 30335043]
- 35.
- Marchica CL, Dahl JP, Raol N. Что нового у трубок, миндалин и аденоидов? Otolaryngol Clin North Am. 2019 Октябрь; 52 (5): 779-794. [PubMed: 31353143]
- 36.
- Абдельазиз А.А., Садек А.А., Талаат М. Дифференциальная диагностика постаурикулярного отека с вовлечением сосцевидного отростка.Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 ноя; 71 (Приложение 2): 1374-1376. [Бесплатная статья PMC: PMC6841791] [PubMed: 31750180]
- 37.
- Сури Н.А., Михан К.В., Мелвани А. Здоровый малыш с лихорадкой и вялостью. Педиатрия. 2019 Май; 143 (5) [PubMed: 30952780]
- 38.
- Дорнер Р.А., Райан Э., Картер Дж. М., Фахардо М., Марсден Л., Фрикчионе М., Хиггинс А. Синдром Градениго и поражения полых легких за 5 лет -Старый с рецидивирующим отитом. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017 Сентябрь 01; 6 (3): 305-308.[PubMed: 28
- 6]
- 39.
- Paradise JL, Hoberman A, Rockette HE, Shaikh N. Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста: что составляет успех? Pediatr Infect Dis J. 2013 июл; 32 (7): 745-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3710302] [PubMed: 23435311]
- 40.
- Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия. 2017 сентябрь; 140 (3) [PubMed: 287]
- 41.
- Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS.Современное лечение внутричерепных осложнений среднего отита. Отол Нейротол. 2010 Янв; 31 (1): 111-7. [PubMed: 19887978]
- 42.
- Zhang X, Chen M, Zhang J, Yang Y, Liu ZY. Клинические особенности скрытого мастоидита, осложненного периферическим синдромом сигмовидной пазухи, у детей. Лин Чунг Эр Би Ян Хоу Тоу Цзин Вай Кэ За Чжи. 2019 декабрь; 33 (12): 1158-1162. [PubMed: 31
4]
- 43.
- Kasemodel ALP, Costa LEM, Monsanto RDC, Tomaz A, Penido NO. Нейросенсорная тугоухость в острой фазе единичного эпизода острого среднего отита.Браз Дж Оториноларингол. 2020 ноябрь — декабрь; 86 (6): 767-773. [PubMed: 31324458]
- 44.
- Войтл П., Мейер Р., Водичка А., Себелевски С., Бёк А., Шнеебергер В. Встречаемость пациентов в педиатрической практике и в амбулаторной клинике детской больницы. J Детское здравоохранение. 2019 декабрь; 23 (4): 512-521. [PubMed: 31129994]
- 45.
- Шетти К.Р., Ван Р.Я., Шетти А., Леви Дж., Ааронсон Н.Л. Разделы по качеству обучения пациентов в СМИ об отите на разных платформах веб-сайтов.Анн Отол Ринол Ларингол. 2020 июн; 129 (6): 591-598. [PubMed: 31975608]
Диагностика и лечение острого среднего отита
Резюме
Это научно обоснованное руководство по клинической практике содержит рекомендации для врачей первичного звена по ведению детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет с неосложненным острым отитом СМИ (АОМ).
Американская академия педиатрии и Американская академия семейных врачей созвали комитет, состоящий из врачей первичного звена и экспертов в области отоларингологии, эпидемиологии и инфекционных заболеваний.Подкомитет в партнерстве с Агентством медицинских исследований и качества и Центром доказательной практики Южной Калифорнии разработал всесторонний обзор научно-обоснованной литературы, связанной с АОМ. Полученный отчет о доказательствах и другие источники данных были использованы для формулирования практических рекомендаций. Основное внимание в этом практическом руководстве уделяется правильному диагнозу и начальному лечению ребенка с АОМ.
Руководство дает конкретное определение AOM.В нем рассматриваются вопросы контроля боли, первоначального наблюдения по сравнению с антибактериальным лечением, соответствующего выбора антибактериальных средств и профилактических мер. Решения были приняты на основе систематической оценки качества доказательств и силы рекомендаций, а также экспертного консенсуса, когда окончательные данные не были доступны. Практическое руководство прошло всестороннюю экспертную оценку до официального утверждения партнерскими организациями.
Это руководство по клинической практике не предназначено в качестве единственного руководства по ведению детей с АОМ.Скорее, он предназначен для оказания помощи врачам первичной медико-санитарной помощи, обеспечивая основу для принятия клинических решений. Он не предназначен для замены клинической оценки или установления протокола для всех детей с этим заболеванием. Эти рекомендации могут быть не единственным подходящим подходом к решению этой проблемы.
Острый средний отит (ОСАО) — это наиболее распространенная инфекция, от которой детям в США назначают антибактериальные препараты. Таким образом, диагностика и лечение АОМ оказывает значительное влияние на здоровье детей, стоимость оказания помощи и общее использование антибактериальных средств.Болезнь также создает значительное социальное бремя и косвенные издержки из-за потери времени на учебу и работу. Предполагаемая прямая стоимость AOM в 1995 году составляла 1,96 миллиарда долларов. Кроме того, косвенные затраты оценивались в 1,02 миллиарда долларов. 1 В течение 1990 г. в США было почти 25 миллионов посещений офисных врачей по поводу среднего отита, на каждые 1000 посещений выписывалось 809 антибактериальных препаратов, в общей сложности было выписано более 20 миллионов рецептов на антибактериальные препараты, связанные со средним отитом.Хотя общее количество посещений кабинетов по поводу среднего отита снизилось до 16 миллионов в 2000 г., количество назначений антибактериальных препаратов было примерно таким же (802 назначения антибактериальных препаратов на 1000 посещений, всего более 13 миллионов рецептов). 2–4 Стоимость индивидуального курса антибактериальной терапии может варьироваться от 10 до более 100 долларов.
В последнее время активно обсуждается необходимость использования антибактериальных средств при постановке диагноза у детей с неосложненной АОМ.Хотя в Соединенных Штатах использование антибактериальных средств для лечения АОМ является обычным делом, в некоторых странах Европы обычной практикой является первоначальное лечение симптомов АОМ и введение антибактериальной терапии только в том случае, если клиническое улучшение не наступает. Для клинициста выбор конкретного антибактериального средства стал ключевым аспектом лечения. Обеспокоенность по поводу роста устойчивости к антибактериальным препаратам и роста стоимости рецептов на антибактериальные препараты привлекла внимание медицинского сообщества и широкой общественности к необходимости разумного использования антибактериальных средств.Повышенная резистентность многих патогенов, вызывающих АОМ, привела к увеличению использования более дорогих антибактериальных средств широкого спектра действия.
Целью данного руководства является оценка опубликованных доказательств естественного течения болезни и ведения неосложненной АОМ и выработка рекомендаций, основанных на этих доказательствах, для врачей первичного звена, включая педиатров, семейных врачей, фельдшеров, практикующих медсестер и отделения неотложной помощи. врачи, а также отоларингологи.Сфера применения руководства — диагностика и лечение неосложненной АОМ у детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет без признаков или симптомов системного заболевания, не связанного со средним ухом. Он применяется только к здоровому ребенку без сопутствующих заболеваний, которые могут изменить естественное течение АОМ. Эти состояния включают, но не ограничиваются ими, анатомические аномалии, такие как волчья пасть, генетические состояния, такие как синдром Дауна, иммунодефициты и наличие кохлеарных имплантатов.Также исключены дети с клиническим рецидивом АОМ в течение 30 дней или АОМ с хроническим средним отитом с выпотом (OME).
МЕТОДЫ
Для разработки клинического руководства по ведению ОАМ Американская академия педиатрии (AAP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) созвали Подкомитет по лечению острого среднего отита, рабочую группу, состоящую из основных врачи по уходу и специализированные врачи. Сопредседателями подкомитета были педиатр первичного звена и семейный врач, и в него вошли специалисты в области общей педиатрии, семейной медицины, отоларингологии, эпидемиологии, инфекционных заболеваний и медицинской информатики.Все члены комиссии ознакомились с политикой AAP в отношении конфликта интересов и добровольного раскрытия информации и получили возможность представить любые потенциальные конфликты с работой подкомитета.
AAP и AAFP в партнерстве с Агентством медицинских исследований и качества (AHRQ) и Центром доказательной практики Южной Калифорнии разработали отчет о фактических данных, который послужил основным источником данных для этих практических рекомендаций. 1 Конкретные клинические проблемы, затронутые в отчете о доказательствах AHRQ, включали: 1) определение AOM, 2) естественное течение AOM без антибактериального лечения, 3) эффективность антибактериальных средств в предотвращении клинической неудачи и 4) относительную эффективность конкретных режимов антибактериальной терапии. .Отчет AHRQ был сосредоточен на детях в возрасте от 4 недель до 18 лет с неосложненным АОМ, нуждающихся в первичном лечении. Результаты включали наличие или отсутствие признаков и симптомов в течение 48 часов, от 3 до 7 дней, от 8 до 14 дней, от 15 дней до 3 месяцев и более 3 месяцев, а также наличие побочных эффектов от антибактериального лечения. Сотрудники проекта Центра доказательной практики Южной Калифорнии провели поиск в Medline (с 1966 по март 1999 г.), в Кокрановской библиотеке (до марта 1999 г.), HealthSTAR (с 1975 по март 1999 г.), International Pharmaceutical Abstracts (с 1970 по март 1999 г.), CINAHL (с 1982 г. по март 1999 г.). 1999), BIOSIS (с 1970 по март 1999) и Embase (с 1980 по март 1999).Дополнительные статьи были определены путем обзора списков литературы в сборниках, опубликованных статьях, отчетах и руководящих принципах. Исследования, относящиеся к вопросам лечения, были ограничены рандомизированными контролируемыми испытаниями. Для естественной истории были также включены проспективные и ретроспективные сравнительные когортные исследования. Первоначально для дополнительной проверки было отобрано 3461 название. Из них 2701 были исключены, а 760 требовали рецензирования статей. Наконец, 72 статьи на английском языке и 2 статьи на иностранном языке были рецензированы полностью.Результаты обзора литературы были представлены в таблицах доказательств и опубликованы в окончательном отчете о доказательствах.
Постоянно издается новая литература о среднем отите. Хотя систематический обзор, проведенный AHRQ, не мог быть воспроизведен с новой литературой, члены Подкомитета по лечению острого среднего отита рассмотрели дополнительные статьи, опубликованные до сентября 2003 г. Статьи оценивались несистематически на предмет качества методологии и важности результатов.Статьи, использованные в обзоре AHRQ, также были переоценены на предмет их качества. Выводы были основаны на консенсусе подкомитета после обзора новой литературы и переоценки доказательств AHRQ. Важно отметить, что в литературе относительно мало случаев неосложненной АОМ у детей старше 12 лет. Поэтому подкомитет ограничил это руководство детьми от 2 месяцев до 12 лет.
Подход к разработке рекомендаций, основанный на фактических данных, требует, чтобы доказательства в поддержку политики были идентифицированы, оценены и обобщены, а также определена явная связь между доказательствами и рекомендациями.Рекомендации, основанные на фактических данных, отражают качество доказательств и ожидаемый баланс пользы и вреда при выполнении рекомендации. Определения AAP для рекомендаций, основанных на фактах, показаны в таблице 1.
ТАБЛИЦА 1.Определения руководящих принципов для доказательств
Предварительная версия этого практического руководства подверглась обширной экспертной оценке комитетами и секциями AAP, рецензентами назначены AAFP, сторонними организациями и другими лицами, определенными подкомитетом в качестве экспертов в данной области.Членам подкомитета было предложено распространить проект среди других представителей и комитетов в рамках их специализированных организаций. Полученные комментарии были рассмотрены подкомитетом и, при необходимости, включены в руководство.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 1
Для диагностики АОМ клиницист должен подтвердить наличие в анамнезе острого начала, определить признаки выпота в среднем ухе (MEE) и оценить наличие признаков и симптомов воспаления среднего уха . (Эта рекомендация основана на обсервационных исследованиях и преобладании пользы над риском; см. Таблицу 2.)
ТАБЛИЦА 2.Определение AOM
Дети с AOM обычно имеют в анамнезе быстрое появление признаков и симптомов такие как оталгия (или тянущее за ухо у младенца), раздражительность у младенца или малыша, оторея и / или лихорадка. Эти данные, помимо отореи, неспецифичны и часто совпадают с таковыми при неосложненной вирусной инфекции верхних дыхательных путей. 5,6 В проспективном опросе 354 детей, обращавшихся к врачу по поводу острого респираторного заболевания, лихорадка, боль в ухе и чрезмерный плач часто (90%) присутствовали у детей с АОМ. Однако эти симптомы также были заметны среди детей без АОМ (72%). Другие симптомы вирусной инфекции верхних дыхательных путей, такие как кашель, выделения из носа или заложенность носа, часто предшествуют или сопровождают АОМ и также являются неспецифическими. Соответственно, только история болезни не позволяет предсказать наличие АОМ, особенно у детей младшего возраста. 5
Наличие MEE обычно подтверждается с помощью пневматической отоскопии 7 , но может быть дополнено тимпанометрией 8 и / или акустической рефлектометрией. 9–12 MEE также может быть продемонстрировано непосредственно с помощью тимпаноцентеза или наличия жидкости в наружном слуховом проходе в результате перфорации барабанной перепонки.
Визуализация барабанной перепонки с выявлением МЭЭ и воспалительных изменений необходима для точной постановки диагноза.Для адекватной визуализации барабанной перепонки важно удалить серную пыль, закрывающую барабанную перепонку, и обеспечить достаточное освещение. Для пневматической отоскопии необходимо выбрать зеркало правильной формы и диаметра, чтобы обеспечить герметичность наружного слухового прохода. Также может потребоваться соответствующее удержание ребенка для проведения адекватного обследования.
Результаты отоскопии, указывающие на наличие МЭЭ и воспаления, связанного с АОМ, были хорошо определены. Полнота или выпуклость барабанной перепонки часто присутствует и имеет наивысшую прогностическую ценность для наличия ЭМЭ.В сочетании с цветом и подвижностью выпуклость также является лучшим предиктором АОМ. 7,13,14 Сниженная или отсутствующая подвижность барабанной перепонки во время выполнения пневматической отоскопии является дополнительным свидетельством жидкости в среднем ухе. Помутнение или помутнение, кроме вызванных рубцами, также является постоянным признаком и вызвано отеком барабанной перепонки. Может присутствовать покраснение барабанной перепонки, вызванное воспалением, которое следует отличать от розового эритематозного покраснения, вызванного плачем или высокой температурой, которое обычно менее интенсивно и проходит, когда ребенок успокаивается.При буллезном мирингите на барабанной перепонке могут быть видны волдыри. 15 Когда трудно определить наличие жидкости в среднем ухе, использование тимпанометрии или акустической рефлектометрии 16 может помочь в установлении диагноза.
Основная задача практикующего специалиста — различать OME и AOM. 17,18 OME встречается чаще, чем AOM. OME может сопровождать вирусные инфекции верхних дыхательных путей, быть прелюдией к AOM или быть следствием AOM. 19 Когда OME ошибочно определяется как AOM, антибактериальные средства могут быть прописаны без необходимости. 20,21 Клиницисты должны стремиться избегать ложноположительного диагноза у детей с дискомфортом в среднем ухе, вызванным дисфункцией евстахиевой трубы и ретракцией барабанной перепонки, или когда острая вирусная респираторная инфекция накладывается на хроническую предшествующую ЭМЭ.
Диагноз АОМ, особенно у младенцев и детей раннего возраста, часто ставится с некоторой степенью неопределенности. Общие факторы, которые могут увеличить неопределенность, включают неспособность в достаточной степени очистить наружный слуховой проход от серы, узкий слуховой проход или неспособность поддерживать адекватное уплотнение для успешной пневматической отоскопии или тимпанометрии.Неопределенный диагноз АОМ чаще всего вызван невозможностью подтвердить наличие МЭЭ. 22 Акустическая рефлектометрия может быть полезной, поскольку она не требует герметизации канала и может определить присутствие жидкости в среднем ухе только через небольшое отверстие в серной пробе. 10,11 Если наличие жидкости в среднем ухе сомнительно или неуверенно, можно рассмотреть диагноз АОМ, но его нельзя подтвердить. Хотя клиницист должен приложить все усилия, чтобы отличить АОМ от ОМЭ или нормального уха, следует признать, что при использовании всех доступных инструментов в некоторых случаях остается неопределенность.Необходимо активизировать усилия по повышению квалификации клиницистов, чтобы улучшить диагностические навыки и тем самым снизить частоту неопределенного диагноза. В идеале обучение правильному осмотру уха ребенка должно начинаться с первой смены педиатра в медицинском вузе и продолжаться на протяжении всей последипломной подготовки. 18 Непрерывное медицинское образование должно повысить важность и переобучить клиницистов использованию пневматической отоскопии. Включая степень уверенности в формирование плана управления, повседневные педиатрические осмотры включаются в процесс принятия решений.
Определенный диагноз АОМ соответствует всем трем критериям: быстрое начало, наличие МЭЭ, а также признаки и симптомы воспаления среднего уха. Клиницист должен максимально использовать диагностические стратегии, особенно для установления наличия ЭМЭ, и должен учитывать достоверность диагноза при определении тактики ведения. Клиницисты могут пожелать обсудить степень диагностической достоверности с родителями / опекунами во время первоначального лечения АОМ.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 2
Ведение АОМ должно включать оценку боли . Если присутствует боль, врач должен порекомендовать лечение для уменьшения боли . (Это сильная рекомендация, основанная на рандомизированных клинических испытаниях с ограничениями и преобладанием пользы над риском . )
Многие эпизоды АОМ связаны с болью. 23 Хотя боль является неотъемлемой частью болезни, клиницисты часто рассматривают оталгию как периферическую проблему, не требующую прямого внимания. 24 AAP опубликовала заявление о политике «Оценка и лечение острой боли у младенцев, детей и подростков» 25 , чтобы помочь врачу справиться с болью в контексте болезни.Следует решать вопросы купирования боли, особенно в течение первых 24 часов эпизода АОМ, независимо от использования антибактериальных средств.
Используются различные методы лечения оталгии, но ни одно из них не было хорошо изучено. Клиницист должен выбрать лечение на основе рассмотрения преимуществ и рисков и, по возможности, учитывать предпочтения родителей / опекунов и пациента (Таблица 3).
ТАБЛИЦА 3.Лечение оталгии при АОМ
РЕКОМЕНДАЦИЯ 3A
Наблюдение за ребенком с неосложненным АОМ без использования антибактериальных средств является вариантом для выбранных детей, основанных на диагностической достоверности, возрасте, тяжести заболевания и уверенности в том, что Выезд . (Этот вариант основан на рандомизированных контролируемых исследованиях с ограничениями и относительным балансом пользы и риска . )
«Вариант наблюдения» для AOM означает отсрочку антибактериального лечения отобранных детей на 48-72 часа и ограничение управление для облегчения симптомов. Решение о наблюдении или лечении зависит от возраста ребенка, достоверности диагноза и тяжести заболевания. Чтобы наблюдать за ребенком без начальной антибактериальной терапии, важно, чтобы у родителя / опекуна были готовые средства общения с врачом.Также должна существовать система, позволяющая переоценку ребенка. При необходимости родитель / опекун также должен иметь возможность легко получить лекарства.
Этот вариант должен быть ограничен здоровыми детьми в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с нетяжелым заболеванием на момент обращения и с неопределенным диагнозом и для детей от 2 лет и старше без серьезных симптомов на момент обращения или с диагнозом неопределенный диагноз. В этих ситуациях наблюдение дает возможность пациенту поправиться без антибактериального лечения.Связь возраста младше 2 лет с повышенным риском нарушения режима бдительного ожидания и опасения по поводу серьезной инфекции среди детей младше 6 месяцев влияет на решение о немедленной антибактериальной терапии. Следовательно, группа рекомендует подход с разбивкой по возрасту, который учитывает эти клинические соображения наряду с достоверностью диагноза (Таблица 4).
ТАБЛИЦА 4.Критерии для начального лечения антибактериальными агентами или наблюдения у детей с AOM
Плацебо-контролируемые испытания AOM за последние 30 лет неизменно показали, что большинство детей чувствуют себя хорошо, без неблагоприятных последствий, даже без антибактериальной терапии .Для получения пользы от 7 до 20 детей необходимо лечить антибактериальными средствами на 1 ребенка. 34–36 К 24 часам у 61% детей симптомы уменьшаются независимо от того, получают ли они плацебо или антибактериальные препараты. К 7 дням примерно у 75% детей симптомы исчезают. 37 Мета-анализ отчета AHRQ показал снижение частоты клинических неудач в течение 2-7 дней после постановки диагноза, когда был назначен ампициллин или амоксициллин, на 12,3% по сравнению с первоначальным использованием плацебо или наблюдением (необходимое количество для лечения: 8 ). 1
В 1990 году Голландский колледж врачей общей практики принял руководство по лечению АОМ, в котором рекомендовалось лечить симптомы без антибактериальных средств в течение 24 часов (для детей в возрасте 6–24 месяцев) или 72 часов (для детей старше 24 месяцев). ) и добавление антибактериальных средств, если при повторной оценке улучшения не наблюдается. В редакции 1999 г. к этому раннему руководству не делается особого внимания к младшей возрастной группе. 38 Хотя это руководство было широко принято в Нидерландах, его использование в других странах требует учета наличия доступа к медицинской помощи для последующего наблюдения и присутствия взрослого, который может адекватно контролировать течение ребенка.Хотя нет контролируемых исследований, посвященных вопросу о том, привело ли голландское руководство к большему количеству осложнений после АОМ, van Buchem et al 39,136 обнаружили, что только 2,7% из 4860 голландских детей старше 2 лет, получавших только симптоматическое лечение, заболели тяжелым заболеванием. , определяемый стойкой лихорадкой, болью или выделениями через 3-4 дня. Только у 2 детей развился мастоидит. Один случай мастоидита присутствовал при первоначальной оценке, а другой развился в течение первой недели и быстро разрешился пероральными антибактериальными средствами.
Рандомизированных исследований по наблюдению с симптоматическим лечением было немного. В недавнем рандомизированном исследовании общей практики в Соединенном Королевстве сравнивали обеспечение немедленной антибактериальной терапии с антибактериальными средствами отсроченного действия на 72 часа у детей в возрасте от 6 месяцев до 10 лет. 40 Семьдесят шесть процентов детей из группы отсроченного лечения никогда не нуждались в антибактериальных средствах. Семьдесят процентов группы, получавшей отсроченную антибактериальную терапию, почувствовали улучшение симптомов через 3 дня, тогда как 86% группы немедленного лечения были лучше.Немедленное использование антибактериальных средств было связано с сокращением заболеваемости примерно на 1 день и уменьшением потребления парацетамола на половину чайной ложки в день, но без разницы в показателях отсутствия в школе, боли или стресса. Среди детей с лихорадкой или рвотой в 1-й день у тех, кто получал антибактериальные препараты немедленного действия, вероятность возникновения дистресса на 3-й день была на 21% ниже. У детей без лихорадки или рвоты немедленное применение антибактериальных средств уменьшало дистресс на 3-й день только на 4%. 41 Это исследование, однако, было ограничено из-за использования неточных критериев для диагностики АОМ и применения низких доз амоксициллина (125 мг 3 раза в день в течение 7 дней для всех пациентов независимо от веса). лечебная группа.
Вероятность выздоровления без антибактериальной терапии зависит от тяжести признаков и симптомов при первичном осмотре. Kaleida et al., , 42, разделили пациентов на тяжелые и нетяжелые группы в зависимости от степени лихорадки, системы баллов, основанной на продолжительности и серьезности боли или явного дискомфорта, и оценки родительского беспокойства. В группе нетяжелой формы исходная неудача лечения произошла у 3,8% детей, получавших плацебо, а не амоксициллин. В тяжелой группе детей исходная частота неудач при применении плацебо и миринготомии составляла 23.5% по сравнению с исходной частотой неудач 9,6% при использовании только амоксициллина (разница 13,9%).
Несколько исследователей сообщают о худших результатах у детей младшего возраста. У детей младше 18 месяцев выделяется большее количество устойчивых к пенициллину штаммов пневмококков, чем у детей старшего возраста, 43 , и это связано с повышенным уровнем бактериологической неудачи у детей младше 2 лет. 44–47 Исследование Kaleida et al. 42 также показывает более высокую частоту исходных клинических неудач (9.8%) у детей младше 2 лет, чем у детей старше 2 лет (5,5%), которые были в группе плацебо.
Регулярная антибактериальная терапия АОМ часто упоминается как основная причина снижения заболеваемости мастоидитом в антибактериальную эпоху. 48,49 К 1950-м годам количество мастоидитов (частое явление в эпоху, предшествовавшую антибактериальным препаратам 48 ) резко сократилось. Хотя некоторые выразили озабоченность по поводу возможного возрождения, 50,51 такие опасения не подтверждаются опубликованными данными.
В отчете AHRQ об AOM сделан вывод о том, что мастоидит не увеличивается при первоначальном наблюдении при условии, что дети находятся под пристальным наблюдением и антибактериальная терапия назначается тем, у кого не наблюдается улучшения. Объединенные данные 6 рандомизированных исследований и 2 когортных исследований показали сопоставимые показатели мастоидита у детей (0,59%), получавших начальную антибактериальную терапию, и детей (0,17%), получавших плацебо или наблюдение ( P = 0,212). Однако внешняя валидность может быть ограничена, поскольку в некоторые испытания исключались очень маленькие дети или дети с тяжелыми заболеваниями. 1
Недавно опубликованные серии случаев педиатрического мастоидита показывают, что острый мастоидит наиболее часто встречается у младенцев и детей раннего возраста и может быть признаком АОМ у пациента, не имевшего ранее заболевания среднего уха. 50–60 Обычная антибактериальная терапия АОМ не является абсолютной гарантией от мастоидита и других осложнений, поскольку в большинстве случаев (36–87%) ранее проводилась терапия антибактериальными препаратами. 50,53,57–59,61–63
Van Zuijlen et al. 64 сравнили национальные различия в частоте острого мастоидита с 1991 по 1998 год для детей в возрасте 14 лет и младше.Показатели заболеваемости были выше в Нидерландах, Норвегии и Дании (где антибактериальные препараты не обязательно назначаются при первоначальном диагнозе АОМ), чем в Великобритании, Канаде, Австралии и США (где антибактериальные препараты назначаются в большем количестве случаев). более 96% случаев). Однако, несмотря на первоначальное использование антибактериальных средств более чем в два раза чаще в Норвегии и Дании, чем в Нидерландах, показатели мастоидита во всех трех странах были сопоставимы.
Таким образом, текущие данные не предполагают клинически значимого повышенного риска мастоидита у детей, когда AOM лечится только с помощью начального симптоматического лечения без антибактериальных средств.Клиницисты должны помнить, что лечение антибактериальными средствами может маскировать признаки и симптомы мастоидита, создавая тонкие проявления, которые могут отсрочить постановку диагноза. 56,59,61
Хотя бактериемия может сопровождать АОМ, особенно у детей с температурой выше 39 ° C, 65 мало доказательств того, что рутинное антибактериальное лечение среднего отита предотвращает бактериальный менингит. При исследовании 4860 детей с АОМ, не получавших антибактериальную терапию, случаев бактериального менингита не наблюдалось. 39 Однако в исследовании с участием 240 детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, у 1 ребенка в группе плацебо впоследствии был диагностирован менингит. 66 В другом отчете положительные посевы крови были одинаково распространены у детей с бактериальным менингитом, независимо от того, получали ли они предварительную терапию антибактериальными препаратами по поводу острой отомощи (77% и 78%). 67 Таким образом, как и в случае мастоидита, на заболеваемость менингитом у пациентов с АОМ вряд ли повлияет первоначальное лечение АОМ антибактериальными средствами.
Заболеваемость инвазивной пневмококковой инфекцией снизилась с момента внедрения конъюгированной протеин-полисахаридной вакцины (PPV7). В период с 1998–1999 по 2001 год число детей младше 2 лет сократилось на 69%. Снижение в этой возрастной группе инвазивных заболеваний, вызванных серотипами вакцины, за этот период составило 78%. 68 Как это повлияет на риск инвазивного пневмококкового заболевания, связанного с АОМ, пока не известно.
Как отмечают Даган и Маккракен, 69 исследования, сравнивающие эффективность различных антибактериальных агентов или плацебо по сравнению с антибактериальной терапией, часто имеют значительные недостатки дизайна, которые могут повлиять на результаты исследований.Методологические соображения включают критерии включения в исследование, размер выборки, диагностические критерии, режимы дозирования, определение и сроки критериев исхода, возраст, тяжесть симптомов, расу, иммунную систему, комплаентность, вирулентность и резистентность инфекционного организма, продолжительность антибактериальной терапии и наличие основной респираторной инфекции. Одним из наиболее важных вопросов среди характеристик дизайна исследований среднего отита является определение АОМ, используемого в отдельных исследованиях.Если в исследованиях, оценивающих влияние антибактериальной терапии на клиническое течение детей с АОМ, есть слабые определения АОМ (которые позволяют включать детей с большей вероятностью ОМЕ, чем АОМ), реципиенты плацебо не будут реагировать значительно иначе, чем те. получающие антибактериальную терапию.
Учитывая сумму имеющихся доказательств, врачи могут рассматривать наблюдение с симптоматическим лечением как вариант для начального лечения отобранных детей с АОМ.Если используется «вариант наблюдения», врач должен сообщить родителям / опекунам степень достоверности диагностики и учесть их предпочтения. Потенциал антибактериальной терапии при первом посещении по сокращению симптомов на 1 день у 5–14% детей можно сравнить с предотвращением общих антибактериальных побочных эффектов у 5–10% детей, редких серьезных побочных эффектов и побочные эффекты антибактериальной резистентности. При рассмотрении этого варианта клиницист должен проверить присутствие взрослого, который будет надежно наблюдать за ребенком, распознавать признаки серьезного заболевания и быть в состоянии предоставить оперативный доступ к медицинской помощи, если улучшение не наступит.В случае обострения болезни или отсутствия улучшения в течение 48–72 часов, пока ребенок находится под наблюдением, следует рассмотреть возможность назначения антибактериальной терапии. Повторный осмотр может быть оправдан, если обсуждение с родителями вызывает сомнения относительно степени заболевания.
Стратегии слежения за детьми, находящимися под контролем с первоначальным наблюдением, включают посещение по инициативе родителей и / или телефонный контакт в случае ухудшения состояния или отсутствия улучшения в течение 48-72 часов, запланированный контрольный прием через 48-72 часа, плановое последующее наблюдение телефонный контакт или использование рецепта на антибиотики для обеспечения безопасности, если болезнь не улучшится в течение 48–72 часов. 70,71 Клиницисты должны определить наиболее подходящую стратегию для своей практики, принимая во внимание доступность и надежность сообщающего родителя / опекуна, доступные офисные ресурсы, затраты для системы здравоохранения и семьи, а также удобство семья. Также должна быть проведена оценка потенциального риска ненадлежащего использования антибактериального агента у пациента, у которого может быть ухудшение или состояние, отличное от АОМ. В таблице 5 обобщены данные первоначального наблюдения по сравнению с исходным лечением АОМ антибактериальными средствами.
ТАБЛИЦА 5.Сравнительные результаты АОМ для первоначального наблюдения по сравнению с антибактериальным агентом *
РЕКОМЕНДАЦИЯ 3B
Если принято решение о лечении антибактериальным агентом, врач должен прописать амоксициллин для большинства детей. (Эта рекомендация основана на рандомизированных клинических испытаниях с ограничениями и преобладанием пользы над риском . )
При использовании амоксициллина доза должна составлять от 80 до 90 мг / кг в день . (Этот вариант основан на экстраполяции результатов микробиологических исследований и мнений экспертов с преобладанием пользы над риском . )
Если принято решение о лечении антибактериальными средствами, существует множество клинически эффективных лекарств. Выбор лечения первой линии должен основываться на ожидаемом клиническом ответе, а также на вероятной микробиологической флоре. Обоснование использования амоксициллина в качестве терапии первой линии у большинства пациентов с АОМ связано с его общей эффективностью при использовании в достаточных дозах против чувствительных и среднерезистентных пневмококков, а также с его безопасностью, низкой стоимостью, приемлемым вкусом и узким микробиологическим спектром. 75
У пациентов с тяжелым заболеванием (оталгия средней и тяжелой степени или лихорадка 39 ° C или выше 42 ) и у тех, для кого дополнительный охват для положительных по β-лактамазе Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis При желании следует начать терапию с высоких доз амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина и 6,4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема). 76 Эта доза содержит клавуланат калия, достаточный для подавления всех продуцирующих β-лактамаз H influenzae и M catarrhalis .
Многие клинические исследования, сравнивающие эффективность различных антибактериальных агентов при лечении АОМ, не определяют тщательно стандартные критерии диагностики АОМ при поступлении или улучшения или излечения при последующем наблюдении. 69 Другой способ измерить результат лечения АОМ различными антибактериальными средствами — это оценка бактериологической эффективности. Хотя это не обеспечивает однозначной корреляции с клинической эффективностью, между ними существует определенное соответствие. 77–79 Дети, получившие бактериологическое излечение, выздоравливают быстрее и чаще, чем дети с бактериологической недостаточностью. Carlin et al. 79 показали 86% совпадение клинического и бактериологического ответа. Даган и др. 77 показали, что 91% клинических неудач на 10-й день или ранее были положительными на культуре на 4-5 дни. Если мы используем бактериологическое лечение в качестве суррогата клинической эффективности, есть убедительные доказательства того, что препараты, которые достигают антибактериальных концентраций которые способны уничтожить болезнетворные микроорганизмы из жидкости среднего уха, являются предпочтительным выбором. 80,81
Многочисленные исследования показали, что распространенными возбудителями AOM являются Streptococcus pneumoniae , нетипируемые H influenzae и M catarrhalis . 82,83 S pneumoniae был выделен из жидкости среднего уха примерно от 25% до 50% детей с АОМ, H influenzae от 15% до 30% и M catarrhalis примерно из 3% до 20%. 83 Есть некоторые свидетельства того, что микробиология АОМ может измениться в результате рутинного использования гептавалентной пневмококковой вакцины.Block et al. 84 показали увеличение H Influenzae с 39% до 52% изолятов у детей в возрасте от 7 до 24 месяцев с АОМ и снижение S pneumoniae с 49% до 34% в период с 1992 по 1998 год. и 2000–2003 гг. Вирусы, включая респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, коронавирус, парагрипп, аденовирус и энтеровирус, были обнаружены в респираторном секрете и / или MEE в 40–75% случаев AOM и в MEE без бактерий в 5–22% случаев. и может быть ответственным за многие случаи очевидной «неэффективности» антибактериального средства.«Примерно от 16% до 25% случаев AOM не удается обнаружить бактериальный или вирусный патоген в MEE. 19,85,86
В настоящее время примерно 50% изолятов H influenzae и 100% изолятов M catarrhalis , полученных из верхних дыхательных путей, вероятно, являются β-лактамазоположительными по всей стране. 87 От 15% до 50% (в среднем: 30%) изолятов из верхних дыхательных путей S pneumoniae также не чувствительны к пенициллину; примерно 50% из них обладают высокой устойчивостью к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация: 2.0 мкг / мл или выше), а остальные 50% являются промежуточными по устойчивости (минимальная ингибирующая концентрация: от 0,1 до 1,0 мкг / мл). 88–91 Механизм устойчивости к пенициллину среди изолятов S pneumoniae связан не с продукцией β-лактамазы, а скорее с изменением пенициллин-связывающих белков. Это явление, которое значительно варьируется в зависимости от географического положения, приводит к устойчивости к пенициллинам и цефалоспоринам.
Данные ранних исследований пациентов с АОМ показывают, что 19% детей с S pneumoniae и 48% детей с H influenzae , культивированных при начальном тимпаноцентезе, которые не получали антибактериальные препараты, избавились от бактерий во время второго тимпаноцентеза. От 2 до 7 дней спустя. 92 По оценкам, примерно 75% детей, инфицированных M catarrhalis , также получают бактериологическое излечение, основанное на разрешении после лечения антибактериальным агентом, к которому он не чувствителен (амоксициллин). 93,94 Только S pneumoniae , обладающие высокой устойчивостью к пенициллину, не будут реагировать на обычные дозы амоксициллина. 95 Соответственно, примерно 80% детей с АОМ будут реагировать на лечение высокими дозами амоксициллина, в том числе многие дети, вызываемые резистентными пневмококками.Более высокая доза приведет к уровням жидкости в среднем ухе, которые превышают минимальную ингибирующую концентрацию всех S pneumoniae , имеющих промежуточную устойчивость к пенициллину, и многих, но не всех, высокорезистентных S pneumoniae . 76 Факторы риска присутствия видов бактерий, которые могут быть устойчивы к амоксициллину, включают посещение детских учреждений, недавнее получение (менее 30 дней) антибактериального лечения и возраст младше 2 лет. 96,97
Если у пациента аллергия на амоксициллин и аллергическая реакция не была реакцией гиперчувствительности I типа (крапивница или анафилаксия), цефдинир (14 мг / кг в сутки в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг / кг в день в 2 приема).В случае реакций типа I можно применять азитромицин (10 мг / кг в день в 1-й день, затем 5 мг / кг в день в течение 4 дней в виде разовой суточной дозы) или кларитромицин (15 мг / кг в день в 2 приема). использоваться для выбора антибактериального агента совершенно другого класса. Другие возможности включают эритромицин-сульфизоксазол (50 мг / кг в день эритромицина) или сульфаметоксазол-триметоприм (6-10 мг / кг в день триметоприма). Альтернативной терапией пациента с аллергией на пенициллин, который лечатся от инфекции, которая, как известно или предположительно, вызвана устойчивостью к пенициллину S pneumoniae , является клиндамицин в дозе от 30 до 40 мг / кг в день в 3 приема.Было показано, что у пациента, у которого рвота или который не может переносить пероральные препараты иным образом, однократная доза парентерального цефтриаксона (50 мг / кг) является эффективной для начального лечения АОМ. 98,99
Оптимальная продолжительность терапии для пациентов с АОМ не определена. Исследования, сравнивающие стандартную продолжительность лечения (10 дней) с краткосрочным лечением (1-7 дней), часто характеризовались ограничениями, включая неадекватный размер выборки (следовательно, имеющую низкую или ограниченную статистическую мощность), небольшое количество детей младше 2 лет или их отсутствие, исключение детей, предрасположенных к отиту, отсутствие стандартизированных или строгих критериев для диагностики АОМ или улучшения или лечения, использование антибактериальных препаратов, которые имели менее чем оптимальную эффективность против распространенных патогенов среднего уха, использование дозировки лекарства ниже рекомендованной и отсутствие анализа результатов по возрасту. 100 Неудивительно, что результаты этих исследований были разными. Сообщалось о нескольких более недавних исследованиях, посвященных вопросу продолжительности терапии. 101–105 Результаты в пользу стандартной 10-дневной терапии были наиболее значимыми у детей младше 2 лет и наводили на мысль о повышении эффективности у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Таким образом, для детей младшего возраста и для детей с тяжелыми заболеваниями рекомендуется стандартный 10-дневный курс. 106 Для детей от 6 лет и старше с легкой и средней степенью заболевания подходит 5-7-дневный курс.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 4
Если пациент не отвечает на первоначальный вариант лечения в течение 48–72 часов, врач должен повторно обследовать пациента, чтобы подтвердить АОМ и исключить другие причины болезни . Если AOM подтвержден у пациента, первоначально находившегося под наблюдением, врач должен начать антибактериальную терапию. . Если пациенту первоначально вводили антибактериальное средство, врач должен сменить антибактериальное средство. (Эта рекомендация основана на наблюдательных исследованиях и преобладании пользы над риском .)
Когда антибактериальные препараты назначаются для лечения АОМ, время клинического ответа должно составлять от 48 до 72 часов. За некоторыми исключениями, первые 24 часа терапии характеризуются стабилизацией клинического состояния. В начале этого периода состояние пациента может немного ухудшиться. Во вторые 24 часа состояние пациента должно улучшиться. Если изначально лихорадка, ожидается, что пациент перестанет меняться в течение 48-72 часов. Раздражительность должна уменьшиться, а режим сна и питания должен нормализоваться. 37 Если состояние пациента не улучшается в течение 48–72 часов, либо присутствует другое заболевание, либо выбранная терапия неадекватна. Когда было выбрано наблюдение и спонтанное улучшение не было отмечено через 48-72 часа, показана антибактериальная терапия для ограничения продолжительности дальнейшего заболевания.
Пациенту следует дать четкие инструкции при первом посещении относительно того, когда и как сообщить врачу о продолжении или ухудшении признаков и симптомов, чтобы ускорить изменение лечения.
Выбор антибактериального средства после первоначальной неудачи наблюдения или антибактериальной терапии первой линии должен основываться на вероятном присутствии патогена (ов) и на клиническом опыте. Если пациент лечился с начальным наблюдением, следует начинать прием амоксициллина в дозе от 80 до 90 мг / кг в сутки. Для пациентов с тяжелым заболеванием (оталгия средней и тяжелой степени или температура 39 ° C или выше 42 ), для тех, для кого желательно дополнительное покрытие для β-лактамаз-положительных H influenzae и M catarrhalis , а также для тем, кто первоначально лечился амоксициллином, но без улучшения, высокие дозы амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина, с 6.4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема) 76 . Альтернативами для пациентов с аллергической реакцией на пенициллины, не относящейся к I типу в анамнезе, являются цефдинир, цефподоксим или цефуроксим. 88 В случае реакций типа I альтернативными вариантами являются азитромицин, кларитромицин, эритромицин-сульфизоксазол или сульфаметоксазол-триметоприм. Цефтриаксон (50 мг / кг в день), вводимый в течение 3 дней подряд внутривенно или внутримышечно, можно использовать у детей с рвотой или в других ситуациях, исключающих прием пероральных антибактериальных средств.Было показано, что при лечении АОМ, не отвечающего на начальную антибактериальную терапию, трехдневный курс цефтриаксона лучше, чем однодневный режим. 99 Хотя триметоприм-сульфаметоксазол и эритромицин-сульфизоксазол традиционно использовались в качестве терапии первого и второго ряда для пациентов с АОМ, недавние эпиднадзорные исследования пневмококка показывают, что устойчивость к этим двум комбинированным агентам является значительной. 90,95 Следовательно, когда у пациентов не наблюдается улучшения при приеме амоксициллина, ни триметоприм-сульфаметоксазол 107 , ни эритромицин-сульфизоксазол не являются оптимальными для антибактериальной терапии.
Пациенту, у которого неэффективен прием амоксициллина-клавуланата калия, следует назначить 3-дневный курс парентерального цефтриаксона из-за его более высокой эффективности против S pneumoniae по сравнению с альтернативными пероральными антибактериальными средствами. 91,99 Если АОМ сохраняется, следует рекомендовать тимпаноцентез для бактериологического диагноза. Если тимпаноцентез недоступен, курс клиндамицина может быть рассмотрен в редком случае пневмококковой инфекции, устойчивой к пенициллину, не отвечающей на предыдущие схемы.Если состояние пациента по-прежнему не улучшается, необходимы тимпаноцентез с окрашиванием по Граму, посевы и исследования чувствительности жидкости к антибактериальным агентам для направления дополнительной терапии. В таблице 6 приведены варианты антибактериальных средств.
ТАБЛИЦА 6.Рекомендуемые антибактериальные агенты для пациентов, которые первоначально лечились антибактериальными агентами или не прошли от 48 до 72 часов наблюдения или начального лечения с помощью антибактериальных агентов
После того, как у пациента появилось клиническое улучшение, основывается последующее наблюдение об обычном клиническом течении АОМ.Стойкая ЭМЭ после разрешения острых симптомов является обычным явлением и не должна рассматриваться как необходимость в активной терапии. Через две недели после эпизода АОМ у 60–70% детей наблюдается ЭМЭ, который снижается до 40% через 1 месяц и от 10% до 25% через 3 месяца. 37 (161–162) OME необходимо клинически дифференцировать от AOM и требует дополнительного мониторинга, но не антибактериальной терапии. Уверенность в том, что OME решает, особенно важна для детей с задержкой когнитивных функций или развития, на которые может негативно повлиять временная потеря слуха, связанная с MEE.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 5
Клиницисты должны поощрять профилактику АОМ путем снижения факторов риска . (Эта рекомендация основана на тщательных наблюдательных исследованиях и преобладании преимуществ над рисками . )
Ряд факторов, связанных с ранним или рецидивирующим острым синдромом, не поддается изменению, например, генетическая предрасположенность, преждевременные роды, мужской пол, коренная американская / инуитская этническая принадлежность, семейный анамнез рецидивов среднего отита, наличие братьев и сестер в семье и низкий социально-экономический статус. 108–113
В младенчестве и раннем детстве снижение заболеваемости респираторными инфекциями путем изменения режима посещения детских учреждений может значительно снизить частоту рецидивов АОМ. 108,114 Внедрение грудного вскармливания по крайней мере в течение первых 6 месяцев также кажется полезным против развития ранних эпизодов АОМ. 108,109 Избегание кормления из бутылочки на спине («подпирание из бутылочки»), 115 сокращение или отказ от использования соски во вторые 6 месяцев жизни, 116 и устранение воздействия пассивного табачного дыма 117,118 были постулированы для снижения заболеваемости АОМ в младенчестве; однако польза от этих вмешательств неясна. 108,109,114,119,120
Иммунопрофилактика с убитыми 121 и живыми ослабленными интраназальными 122 вакцинами против гриппа продемонстрировала более чем 30% эффективность в предотвращении АОМ в сезон респираторных заболеваний. Большинство детей в этих исследованиях были старше 2 лет. Контролируемое исследование среди младенцев и детей ясельного возраста от 6 до 23 месяцев не продемонстрировало никакой эффективности убитой вакцины в предотвращении АОМ. 123 Пневмококковые конъюгированные вакцины доказали свою эффективность в профилактике вакцинно-серотипического пневмококкового среднего отита, но их общая польза невелика, лишь на 6% снизилась заболеваемость АОМ. 124–126 После введения пневмококковой конъюгированной вакцины в большой клинической практике количество посещений медицинских кабинетов по поводу отита сократилось на 7,8%, а количество назначений антибиотиков — на 5,7%. 127 Вакцины против респираторно-синцитиального вируса, вируса парагриппа и аденовируса, которые в настоящее время разрабатываются, открывают дополнительные перспективы для профилактики ушных инфекций.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 6
На основании ограниченных и противоречивых данных нет рекомендаций по дополнительной и альтернативной медицине (CAM) для лечения АОМ.
Все больше родителей / опекунов используют различные формы нетрадиционного лечения своих детей. 128,129 Типы используемых методов лечения могут различаться в зависимости от этнического происхождения и системы убеждений семьи, а также наличия альтернативной медицины в конкретном сообществе. Лечение, которое использовалось для лечения АОМ, включает гомеопатию, иглоукалывание, лечебные травы, хиропрактику и пищевые добавки. 130 Многие врачи спрашивают родителей, опекунов или детей старшего возраста, используют ли они лекарства, добавки или другие средства для поддержания здоровья или лечения определенных заболеваний; 131 однако родители / опекуны часто не хотят сообщать своим врачам, что они используют дополнительные или альтернативные методы лечения. 132 Хотя большинство методов лечения безвредны, некоторые нет. Некоторые методы лечения могут иметь прямой и опасный эффект, тогда как другие могут влиять на эффекты обычных методов лечения. 30 Клиницисты должны получить больше информации о CAM, спросить, используются ли они, и быть готовыми обсудить потенциальные преимущества или риски. 133
На сегодняшний день нет исследований, убедительно демонстрирующих положительный эффект альтернативных методов лечения, используемых для лечения АОМ. Недавний интерес к использованию CAM привел к исследовательским усилиям по изучению его эффективности. 134 Из-за уникального характера лечения сложно разработать и провести исследования некоторых форм ДАМ. 135 Любое проведенное исследование должно продемонстрировать доказательство эффективности конкретной терапии по сравнению с естественным течением АОМ. Выводы относительно CAM не могут быть сделаны до тех пор, пока не будут получены научные данные.
БУДУЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Несмотря на обширную литературу об АОМ, все еще есть много возможностей для будущих исследований, чтобы продолжить уточнение точного диагноза и наиболее эффективное лечение этого распространенного состояния.Наиболее важно то, что в будущих исследованиях будут устранены опасения относительно качества и применимости многих исследований в AOM. 21,69,78,100 В будущих исследованиях следует использовать стандартизированные критерии диагностики, исхода и тяжести заболевания; увеличить размер выборки, которая в целом была слишком ограниченной, чтобы выявить небольшие, но существенные различия в клинических исходах; включать детей младше 2 лет и старше 12 лет; использовать дозы лекарств, которые, как показано, достигают адекватных уровней в среднем ухе для успешного лечения целевых организмов; и стратифицировать результаты по возрасту и тяжести заболевания.Кроме того, исследования, проведенные в ограниченных географических областях, должны быть воспроизведены в других областях, чтобы обеспечить возможность обобщения.
Некоторые из исследований, которые следует рассмотреть, включают:
Дополнительная проверка стандартных определений AOM
Новые или улучшенные технологии для объективной диагностики MEE
Эффективность образовательных программ для улучшения диагностических навыков клиницистов
Дополнительные исследования по обезболиванию, включая местные агенты, CAM и роль тимпаноцентеза / миринготомии в лечении боли
Крупные популяционные исследования преимуществ и рисков «варианта наблюдения», посвященного применению антибактериальных средств; бактериальная устойчивость; частота нежелательных явлений; долгосрочное воздействие на слух; стойкость МЭЭ; и удовлетворенность родителей, пациентов и клиницистов
Продолжение разработки новых антибактериальных агентов для устранения потенциальных изменений в паттернах резистентности организмов, ответственных за АОМ (исследования новых агентов должны быть соответствующим образом спланированы и иметь адекватный размер выборки, чтобы показать клиническую эффективность, равную или лучше, чем у существующих агентов)
Рандомизированные контролируемые испытания продолжительности лечения во всех возрастных группах
Исследования вакцин, направленные на большее количество возбудителей AOM
Дополнительные исследования потенциальных мер по предотвращению AOM
РЕЗЮМЕ
Это руководство по клинической практике предоставляет основанные на фактических данных рекомендации по определению и лечению АОМ у детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет без признаков или симптомов системного заболевания, не связанного со средним ухом.Он подчеркивает точный диагноз и соблюдение последовательного определения АОМ. Устранение боли, связанной с АОМ, считается важным аспектом лечения. Возможность наблюдения за избранной группой детей с АОМ с помощью симптоматической терапии в течение 48–72 часов подтверждается данными и потенциально может привести к снижению использования антибактериальных средств. Если принято решение о лечении антибактериальным средством, в качестве исходного антибактериального средства выбора для большинства детей рекомендуется амоксициллин в дозе от 80 до 90 мг / кг в день.Если показана альтернатива амоксициллину, дается дополнительное руководство по выбору антибактериального средства. Также рассматриваются доказательства, относящиеся к профилактике AOM и роли CAM в лечении AOM. Рекомендации приведены на рис. 1.
Рис. 1.Управление АОМ.
ВЫВОДЫ
1. Рекомендация: Для диагностики АОМ клиницист должен подтвердить наличие в анамнезе острого начала, определить признаки МЭЭ и оценить наличие признаков и симптомов воспаления среднего уха.
2. Настоятельная рекомендация: лечение АОМ должно включать оценку боли. Если боль присутствует, врач должен порекомендовать лечение для уменьшения боли.
3А. Вариант: Наблюдение за ребенком с неосложненной АОМ без применения антибактериальных препаратов — вариант для выбранных детей, основанный на достоверности диагноза, возрасте, тяжести заболевания и уверенности в дальнейшем наблюдении.
3Б. Рекомендация: если принято решение о лечении антибактериальным средством, врач должен прописать амоксициллин большинству детей.
Вариант: При использовании амоксициллина доза должна составлять от 80 до 90 мг / кг в день.
4. Рекомендация: Если пациент не реагирует на первоначальный вариант лечения в течение 48–72 часов, врач должен повторно обследовать пациента, чтобы подтвердить АОМ и исключить другие причины заболевания. Если АОМ подтверждается у пациента, который первоначально лечился под наблюдением, врач должен начать антибактериальную терапию. Если пациенту первоначально вводили антибактериальное средство, врач должен изменить антибактериальное средство.
5. Рекомендация: Клиницисты должны поощрять профилактику АОМ путем снижения факторов риска.
6. Нет рекомендаций. Недостаточно доказательств, чтобы давать рекомендации относительно использования CAM для АОМ.
Подкомитет по ведению острого среднего отита
Аллан С. Либерталь, доктор медицины, сопредседатель
Теодор Г. Ганиатс, сопредседатель
Эдвард О. Кокс, доктор медицины
Ларри Калпеппер, доктор медицины 9000, магистр медицины и здравоохранения
Махони, доктор медицины, доктор философииДональд Миллер, доктор медицины, магистр здравоохранения
Десмонд К.Runyan, MD, DrPH
Nina Lisbeth Shapiro, MD
Ellen Wald, MD *
Связь
Richard Besser, MD
Центры по контролю и профилактике заболеваний
Эллен Фридман, MD
и хирургия шеи
Norman Wendell Todd, MD
Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи
Консультанты
S. Michael Marcy, MD
Ричард М. Розенфельд, MD, MPH
Richard Shiffman, MD
Персонал
Maureen Hannley, PhD
Carla Herrerias, MPH
Bellinda Schoof, MHA, CPHQ
Footnotes
Рекомендации в этом руководстве не указывают на эксклюзивный курс лечения и не служат стандартом медицинской помощи.Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств.
↵ * Д-р Эллен Уолд вышла из Подкомитета по лечению острого среднего отита до публикации этого руководства .
ССЫЛКИ
- ↵
Marcy M, Takata G, Chan LS, et al.Лечение острого среднего отита. Отчет о фактических данных / Оценка технологии № 15. Публикация AHRQ № 01-E010 Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2001
- ↵
Schappert SM. Визиты в офис по поводу среднего отита: США, 1975–90. Рекламные данные. 1992; 214 : 1– 18
Cherry DK, Woodwell DA. Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи: сводка за 2000 год. Рекламные данные. 2002; 328 : 1– 32
- ↵
McCaig LF, Besser RE, Hughes JM.Тенденции в частоте назначения противомикробных препаратов детям и подросткам. ДЖАМА. 2002; 287 : 3096– 3102
- ↵
Niemela M, Uhari M, Jounio-Ervasti K, Luotonen J, Alho OP, Vierimaa E. Отсутствие специфической симптоматики у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J. 1994; 13. : 765– 768
- ↵
Контиокари Т., Койвунен П., Ниемела М., Покка Т., Ухари М. Симптомы острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 676– 679
- ↵
Pelton SI.Отоскопия для диагностики среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 540– 543
- ↵
Brookhouser PE. Использование тимпанометрии в офисной практике для диагностики среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 544– 551
- ↵
Кимбалл С. Акустическая рефлектометрия: анализ спектрального градиента для улучшения обнаружения выпота в среднем ухе у детей. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 552– 555
- ↵
Barnett ED, Klein JO, Hawkins KA, Cabral HJ, Kenna M, Healy G.Сравнение спектрально-градиентной акустической рефлектометрии и других диагностических методов для обнаружения выпота в среднем ухе у детей с заболеванием среднего уха. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 556– 559
- ↵
Block SL, Mandel E, McLinn S и др. Спектрально-градиентная акустическая рефлектометрия для обнаружения выпота в среднем ухе педиатрами и родителями. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 560– 564
- ↵
Block SL, Pichichero ME, McLinn S, Aronovitz G, Kimball S.Спектрально-градиентная акустическая рефлектометрия: обнаружение выпота в среднем ухе при гнойном остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18. : 741– 744
- ↵
Karma PH, Penttila MA, Sipila MM, Kataja MJ. Отоскопическая диагностика выпота в среднем ухе при остром и неостром среднем отите. I. Значение различных результатов отоскопии. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1989; 17 : 37– 49
- ↵
Karma PH, Sipila MM, Kataja MJ, Penttila MA. Пневматическая отоскопия и средний отит.II. Значение различных находок барабанной перепонки и их сочетаний. В: Lim DJ, Bluestone CD, Klein JO, Nelson JD, Ogra PL, ред. Последние достижения в области среднего отита: материалы пятого международного симпозиума. Берлингтон, Онтарио, Канада: Decker Periodicals; 1993: 41–45
- ↵
Merifield DO, Miller GS. Этиология и клиническое течение буллезного мирингита. Арка Отоларингол. 1966; 84 : 487– 489
- ↵
Klein JO, McCracken GH Jr.Введение: современные оценки диагностики и лечения среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 539
- ↵
Pichichero ME, Poole MD. Оценка диагностической точности и навыков тимпаноцентеза при лечении среднего отита. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155 : 1137– 1142
- ↵
Pichichero ME. Диагностическая точность, эффективность обучения тимпаноцентезу и выбор антибиотиков педиатрическими резидентами при лечении среднего отита.Педиатрия. 2002; 110 : 1064– 1070
- ↵
Chonmaitree T. Взаимодействие вирусов и бактерий при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (доп.) : S24– S30
- ↵
Доуэлл С.Ф., Марси С.М., Филлипс В.Р., Гербер М.А., Шварц Б. Средний отит — принципы разумного использования противомикробных препаратов. Педиатрия. 1998; 101 : 165– 171
- ↵
Wald ER. Острый средний отит: больше проблем с доказательствами. Педиатр Infect Dis J.2003; 22 : 103– 104
- ↵
Rosenfeld RM. Достоверность диагностики острого среднего отита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002; 64 : 89– 95
- ↵
Хайден Г.Ф., Шварц Р.Х. Особенности боли в ухе у детей с острым средним отитом. Am J Dis Child. 1985; 139 : 721– 723
- ↵
Schechter NL. Устранение боли, связанной с острым заболеванием. В: Schechter NL, Berde CB, Yaster M, eds. Боль у младенцев, детей и подростков.Балтимор, Мэриленд: Уильямс и Уилкинс; 1993: 537–538
- ↵
Американская педиатрическая академия, Комитет по психосоциальным аспектам здоровья детей и семьи; Целевая группа по боли у младенцев, детей и подростков. Оценка и лечение острой боли у младенцев, детей и подростков. Педиатрия. 2001; 108 : 793– 797
Бертин Л., Понс Дж., Д’Атис П. и др. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое контролируемое исследование ибупрофена в сравнении с ацетаминофеном и плацебо при симптомах острого среднего отита у детей.Fundam Clin Pharmacol. 1996; 10 : 387– 392
Hoberman A, Paradise JL, Reynolds EA, Urkin J. Эффективность Auralgan для лечения боли в ушах у детей с острым средним отитом. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151 : 675– 678
Sarrell EM, Mandelberg A, Cohen HA. Эффективность натуропатических экстрактов при лечении боли в ушах, связанной с острым средним отитом. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155 : 796– 799
Barnett ED, Levatin JL, Chapman EH, et al.Проблемы оценки гомеопатического лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19. : 273– 275
- ↵
Джейкобс Дж., Спрингер Д.А., Кротерс Д. Гомеопатическое лечение острого среднего отита у детей: предварительное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 177– 183
Розенфельд Р.М., Bluestone CD. Клиническая эффективность хирургического лечения. В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред. Доказательный средний отит.2-е изд. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 2003: 227–240
Проект отита в регионе Нью-Йорк. Набор инструментов для наблюдения за острым средним отитом. Публикация № 4894. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: штат Нью-Йорк, Министерство здравоохранения; 2002
Розенфельд РМ. Набор инструментов для наблюдения за острым средним отитом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001; 58 : 1– 8
- ↵
Розенфельд Р.М., Вертрис Дж. Э., Карр Дж. И др. Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований.J Pediatr. 1994; 124 : 355– 367
Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Показаны ли антибиотики в качестве начального лечения детей с острым средним отитом? Метаанализ. BMJ. 1997; 314 : 1526– 1529
- ↵
Glasziou PP, Del Mar CB, Hayem M, Sanders SL. Антибиотики при остром среднем отите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; 4 : CD000219
- ↵
Розенфельд Р.М., Кей Д. Естественная история нелеченого среднего отита.В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред. Доказательный средний отит. 2-е изд. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 2003: 180–198
- ↵
Аппельман К.Л., Ван Бален Ф.А., Ван де Лисдонк Э.Х., Ван Верт Х.С., Эйзенга WH. Острый отит. NHG-standaard (eerste herziening) [на голландском языке]. Huisarts Wet. 1999; 42 : 362– 366
- ↵
van Buchem FL, Peeters MF, van’t Hof MA. Острый средний отит: новая стратегия лечения. Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 290 : 1033– 1037
- ↵
Little P, Gould C, Williamson I, Moore M, Warner G, Dunleavey J.Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения лекарств при остром среднем отите у детей. BMJ. 2001; 322 : 336– 342
- ↵
Литтл П., Гулд С., Мур М., Уорнер Дж., Данливи Дж., Уильямсон И. Предикторы неблагоприятного исхода и пользы от антибиотиков у детей с острым средним отитом: прагматичное рандомизированное исследование. BMJ. 2002; 325 : 22
- ↵
Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE, et al. Амоксициллин, миринготомия или оба препарата при остром среднем отите: результаты рандомизированного клинического исследования.Педиатрия. 1991; 87 : 466– 474
- ↵
Barry B, Gehanno P, Blumen M, Boucot I. Клинические исходы острого среднего отита, вызванного пневмококками с пониженной чувствительностью к пенициллину. Scand J Infect Dis. 1994; 26 : 446– 452
- ↵
Appelman CL, Claessen JQ, Touw-Otten FW, Hordijk GJ, de Melker RA. Коамоксиклав при рецидивирующем остром среднем отите: плацебо-контролируемое исследование. BMJ. 1991; 303 : 1450– 1452
Фрум Дж., Калпеппер Л., Гроб П. и др.Диагностика и лечение антибиотиками острого среднего отита: отчет Международной сети первичной медико-санитарной помощи. BMJ. 1990; 300 : 582– 586
Фрум Дж., Калпеппер Л., Бриджес-Уэбб С. и др. Влияние характеристик пациента и проявлений заболевания на исход острого среднего отита через 2 месяца. Arch Fam Med. 1993; 2 : 841– 846
- ↵
Шурин П.А., Ремус Дж. М., Джонсон CE и др. Бактериальный полисахаридный иммуноглобулин для профилактики острого среднего отита у детей из группы высокого риска.J Pediatr. 1993; 123 : 801– 810
- ↵
Рудберг РД. Острый средний отит: сравнительные терапевтические результаты применения сульфонамида и пенициллина в различных формах. Acta Otolaryngol Suppl. 1954; 113 : 1– 79
- ↵
Палва Т., Пулккинен К. Мастоидит. J Laryngol Otol. 1959; 73 : 573– 588
- ↵
Hoppe JE, Koster S, Bootz F, Niethammer D. Острый мастоидит — снова актуально. Инфекционное заболевание. 1994; 22 : 178– 182
- ↵
Bahadori RS, Schwartz RH, Ziai M.Острый мастоидит у детей: учащение случаев в Северной Вирджинии. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19. : 212– 215
Фэй-Лунд Х. Острый и латентный мастоидит. J Laryngol Otol. 1989; 103 : 1158– 1160
- ↵
Ghaffar FA, Wordemann M, McCracken GH Jr. Острый мастоидит у детей: семнадцатилетний опыт работы в Далласе, штат Техас. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 376– 380
Harley EH, Sdralis T, Berkowitz RG.Острый мастоидит у детей: 12-летнее ретроспективное исследование. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 116 : 26– 30
Каплан С.Л., Мейсон Е.О. младший, Уолд Е.Р. и др. Пневмококковый мастоидит у детей. Педиатрия. 2000; 106 : 695– 699
- ↵
Kvestad E, Kvaerner KJ, Mair IW. Острый мастоидит: предикторы операции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 52 : 149– 155
- ↵
Linder TE, Briner HR, Bischoff T.Профилактика острого мастоидита: факт или вымысел? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 56 : 129– 134
Надаль Д., Херрманн П., Бауманн А., Фанкони А. Острый мастоидит: клинические, микробиологические и терапевтические аспекты. Eur J Pediatr. 1990; 149 : 560– 564
- ↵
Петерсен К.Г., Овесен Т., Педерсен CB. Острая мастоидэктомия в датском графстве с 1977 по 1996 год с акцентом на бактериологию. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998; 45 : 21– 29
- ↵
Скотт Т.А., Джеклер РК.Острый мастоидит в младенчестве: последствия нераспознанного острого среднего отита. Otolaryngol Head Neck Surg. 1989; 101 : 683– 687
- ↵
Dhooge IJ, Albers FW, Van Cauwenberge PB. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого гнойного среднего отита у детей: возобновление интереса. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999; 49 : S109– S114
Gliklich RE, Eavey RD, Iannuzzi RA, Camacho AE. Современный анализ острого мастоидита.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 122 : 135– 139
- ↵
Лунц М., Бродский А., Нусем С. и др. Острый мастоидит — эра антибактериальных средств: многоцентровое исследование. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001; 57 : 1– 9
- ↵
Van Zuijlen DA, Schilder AG, Van Balen FA, Hoes AW. Национальные различия при остром мастоидите: связь со схемами назначения антибиотиков при остром среднем отите? Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 140– 144
- ↵
Schutzman SA, Petrycki S, Fleisher GR.Бактериемия при отите. Педиатрия. 1991; 87 : 48– 53
- ↵
Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW, Vaerheij TJ, de Melker RA. Рандомизированное двойное слепое исследование первичной медико-санитарной помощи по сравнению амоксициллина с плацебо при остром среднем отите у детей в возрасте до 2 лет. BMJ. 2000; 320 : 350– 354
- ↵
Килпи Т., Анттила М., Каллио М.Дж., Пелтола Х. Тяжесть детского бактериального менингита: продолжительность болезни до постановки диагноза. Ланцет. 1991; 338 : 406– 409
- ↵
Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al.Снижение инвазивного пневмококкового заболевания после введения конъюгированной протеин-полисахаридной вакцины. N Engl J Med. 2003; 348 : 1737– 1746
- ↵
Даган Р., Маккракен Г. Х. мл. Недостатки в дизайне и проведении клинических испытаний при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21. : 894– 902
- ↵
Кейтс С. Доказательный подход к сокращению использования антибиотиков у детей с острым средним отитом: контроль до и после исследования. BMJ.1999; 318 : 715– 716
- ↵
Siegel RM, Kiely M, Bien JP, et al. Лечение среднего отита под наблюдением и назначением антибиотиков в качестве подстраховки. Педиатрия. 2003; 112 : 527– 531
Розенфельд РМ. Клиническая эффективность медикаментозной терапии. В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред. Доказательный средний отит. 2-е изд. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 2003: 199–226
Берк П., Бейн Дж., Робинсон Д., Данливи Дж.Острое красное ухо у детей: контролируемое испытание неантибиотикотерапии в общей практике. BMJ. 1991; 303 : 558– 562
Рубен Р.Дж. Последствия антибактериальной терапии. В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред. Доказательный средний отит. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 1999: 303–314
- ↵
Piglansky L, Leibovitz E, Raiz S, et al. Бактериологическая и клиническая эффективность высоких доз амоксициллина при лечении острого среднего отита у детей.Pediatr Infect Dis J. 2003; 22. : 405– 413
- ↵
Даган Р., Хоберман А., Джонсон С. и др. Бактериологическая и клиническая эффективность высоких доз амоксициллина / клавуланата у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 829– 837
- ↵
Даган Р., Лейбовиц Э., Гринберг Д., Ягупский П., Флисс Д.М., Лейберман А. Раннее устранение патогенов из жидкости среднего уха во время лечения антибиотиками острого среднего отита связано с улучшением клинического исхода.Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 776– 782
- ↵
Marchant CD, Carlin SA, Johnson CE, Shurin PA. Измерение сравнительной эффективности антибактериальных средств при остром среднем отите: «феномен Поллианны». J Pediatr. 1992; 120 : 72– 77
- ↵
Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA, Johnson CE, Super DM, Rehmus JM. Факторы хозяина и ранний терапевтический ответ при остром среднем отите. J Pediatr. 1991; 118 : 178– 183
- ↵
Vogelman B, Gudmundsson S, Leggett J, Turnidge J, Ebert S, Craig WA.Корреляция фармакокинетических параметров антимикробных препаратов с терапевтической эффективностью на модели животных. J Infect Dis. 1988; 158 : 831– 847
- ↵
Craig W. Фармакокинетические / фармакодинамические параметры: обоснование антибактериального дозирования мышей и людей. Clin Infect Dis. 1998; 26 : 1– 10
- ↵
Берман С. Средний отит у детей. N Engl J Med. 1995; 332 : 1560– 1565
- ↵
Klein JO. Средний отит. Clin Infect Dis.1994; 19 : 823– 833
- ↵
Block SL, Hedrick JA, Harrison CJ. Регулярное использование Превнара в педиатрической практике коренным образом меняет микробиологию острого среднего отита. Доклад представлен на: Ежегодном собрании педиатрических академических обществ; 3–6 мая 2003 г .; Сиэтл, WA
- ↵
Pitkaranta A, Virolainen A, Jero J, Arruda E, Hayden FG. Выявление риновирусных, респираторно-синцитиальных вирусов и коронавирусных инфекций при остром среднем отите с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой.Педиатрия. 1998; 102 : 291– 295
- ↵
Heikkinen T., Thint M, Chonmaitree T. Распространенность различных респираторных вирусов в среднем ухе во время острого среднего отита. N Engl J Med. 1999; 340 : 260– 264
- ↵
Doern GV, Jones RN, Pfaller MA, Kugler K. Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis от пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей: паттерны антимикробной восприимчивости по программе эпиднадзора за антимикробными препаратами SENTIAL Штаты и Канада, 1997).Антимикробные агенты Chemother. 1999; 43 : 385– 389
- ↵
Sinus and Allergy Health Partnership. Рекомендации по антибактериальной терапии острого бактериального риносинусита. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123 : S5– S31
Doern GV, Brueggemann AB, Pierce G, Holley HP Jr, Rauch A. Устойчивость к антибиотикам среди клинических изолятов Haemophilus influenzae в США в 1994 и 1995 годах и обнаружение бета-лактамаз-положительных штаммов резистентность к амоксициллин-клавуланату: результаты национального многоцентрового надзорного исследования.Антимикробные агенты Chemother. 1997; 41 : 292– 297
- ↵
Doern GV, Pfaller MA, Kugler K, Freeman J, Jones RN. Распространенность резистентности к противомикробным препаратам среди изолятов респираторного тракта Streptococcus pneumoniae в Северной Америке: результаты 1997 года по результатам программы SENTRY по надзору за антимикробными препаратами. Clin Infect Dis. 1998; 27 : 764– 770
- ↵
Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, Guneberg RN, Alexander Project Group. Проект Александра 1998–2000: восприимчивость патогенов, выделенных из внебольничных инфекций дыхательных путей, к широко используемым противомикробным препаратам.J Antimicrob Chemother. 2003; 52 : 229– 246
- ↵
Хауи В.М., Плуссард Дж. Эффективность фиксированных комбинированных антибиотиков по сравнению с отдельными компонентами при среднем отите. Эффективность эстолата эритромицина, тройного сульфонамида, ампициллина, эстолата эритромицина-тройного сульфонамида и плацебо у 280 пациентов с острым средним отитом в возрасте до двух с половиной лет. Клиника Педиатр (Phila). 1972; 11 : 205– 214
- ↵
Klein JO. Микробиологическая эффективность антибактериальных препаратов при остром среднем отите.Pediatr Infect Dis J. 1993; 12. : 973– 975
- ↵
Barnett ED, Klein JO. Проблема резистентных бактерий в лечении острого среднего отита. Pediatr Clin North Am. 1995; 42 : 509– 517
- ↵
Jacobs MR, Bajaksouzian S, Zilles A, Lin G, Pankuch GA, Appelbaum PC. Чувствительность Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae к 10 пероральным антимикробным препаратам на основе фармакодинамических параметров: 1997 U.С. Эпиднадзорное исследование. Антимикробные агенты Chemother. 1999; 43 : 1901– 1908
- ↵
Wald ER, Mason EO Jr, Bradley JS, Barson WJ, Kaplan SL, Группа по педиатрическому многоцентровому надзору за пневмококками в США. Острый средний отит, вызванный Streptococcus pneumoniae , в детских больницах с 1994 по 1997 год. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 34– 39
- ↵
Kellner JD, Ford-Jones EL. Streptococcus pneumoniae Носительство у детей, посещающих 59 канадских детских учреждений.Исследовательская группа Детского центра Торонто. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999; 153 : 495– 502
- ↵
Green SM, Rothrock SG. Однократное внутримышечное введение цефтриаксона при остром среднем отите у детей. Педиатрия. 1993; 91 : 23– 30
- ↵
Лейбовиц Э., Пиглански Л., Райз С., Пресс Дж., Лейберман А., Даган Р. Бактериологическая и клиническая эффективность цефтриаксона внутримышечно в течение одного дня по сравнению с трехдневным внутримышечным введением цефтриаксона при неотзывчивом остром среднем отите у детей.Pediatr Infect Dis J. 2000; 19. : 1040– 1045
- ↵
Paradise JL. Краткосрочный курс антибактериального лечения острого среднего отита: не лучший вариант для детей грудного и раннего возраста. ДЖАМА. 1997; 278 : 1640– 1642
- ↵
Hoberman A, Paradise JL, Burch DJ, et al. Новая формула амоксициллина / клавуланата калия (Аугментин) для лечения острого среднего отита у детей эквивалентна эффективности и снижает частоту возникновения диареи. Педиатр Infect Dis J.1997; 16 : 463– 470
Cohen R, Levy C, Boucherat M, Langue J, de la Rocque F. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование 5-дневной и 10-дневной антибактериальной терапии острого среднего отита у детей раннего возраста. J Pediatr. 1998; 133 : 634– 639
Коэн Р., Леви С., Бушерат М. и др. Пять дней против десяти антибактериальной терапии острого среднего отита у детей раннего возраста. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19. : 458– 463
Pessey JJ, Gehanno P, Thoroddsen E, et al.Краткосрочная терапия цефуроксимаксетилом при остром среднем отите: результаты рандомизированного многоцентрового сравнения с амоксициллином / клавуланатом. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18. : 854– 859
- ↵
Pichichero ME, Marsocci SM, Murphy ML, Hoeger W, Francis AB, Green JL. Проспективное обсервационное исследование 5-, 7- и 10-дневного лечения антибиотиками острого среднего отита. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 124 : 381– 387
- ↵
Доуэлл С.Ф., Батлер Дж. К., Гибинк С. Г. и др.Острый средний отит: лечение и наблюдение в эпоху пневмококковой резистентности — отчет терапевтической рабочей группы по лекарственно-устойчивому стрептококку Streptococcus pneumoniae . Pediatr Infect Dis J. 1999; 18. : 1– 9
- ↵
Leiberman A, Leibovitz E, Piglansky L, et al. Бактериологическая и клиническая эффективность триметоприм-сульфаметоксазола для лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 260– 264
- ↵
Дали К.А., Гибинк Г.С.Клиническая эпидемиология среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (приложение 5) : S31– S36
- ↵
Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK и др. Средний отит у 2253 новорожденных в районе Питтсбурга: распространенность и факторы риска в течение первых двух лет жизни. Педиатрия. 1997; 99 : 318– 333
Керо П., Пиеккала П. Факторы, влияющие на возникновение острого среднего отита в течение первого года жизни. Acta Paediatr Scand. 1987; 76 : 618– 623
Casselbrant ML, Mandel EM, Fall PA, et al.Наследственность отита: двойное и тройное исследование. ДЖАМА. 1999; 282 : 2125– 2130
- ↵
Uhari M, Mantysaari K, Niemela M. Метааналитический обзор факторов риска острого среднего отита. Clin Infect Dis. 1996; 22 : 1079– 1083
- ↵
Adderson EE. Профилактика отита: медицинские подходы. Pediatr Ann. 1998; 27 : 101– 107
- ↵
Brown CE, Magnuson B. О физике детской бутылочки для кормления и последствиях среднего уха: заболевание уха у младенцев может быть связано с кормлением из бутылочки.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 54 : 13– 20
- ↵
Ниемела М., Пихакари О., Покка Т., Ухари М. Соска-пустышка как фактор риска острого среднего отита: рандомизированное контролируемое исследование консультирования родителей. Педиатрия. 2000; 106 : 483– 488
- ↵
Etzel RA, Pattishall EN, Haley NJ, Fletcher RH, Henderson FW. Пассивное курение и выпот в среднем ухе у детей в дневных учреждениях. Педиатрия. 1992; 90 : 228– 232
- ↵
Иликали О.К., Келес Н., Дегер К., Савас И.Связь пассивного курения сигарет со средним отитом. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125 : 758– 762
- ↵
Веллингтон М., Холл CB. Соска-пустышка как фактор риска острого среднего отита [письмо]. Педиатрия. 2002; 109 : 351
- ↵
Paradise JL, Ah-Tye C. Позиционный средний отит и оторея после установки тимпаностомической трубки [письмо]. Педиатрия. 2002; 109 : 349– 350
- ↵
Clements DA, Langdon L, Bland C, Walter E.Вакцина против гриппа А снижает заболеваемость средним отитом у детей в возрасте от 6 до 30 месяцев, находящихся в детских садах. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149 : 1113– 1117
- ↵
Белше РБ, Грубер WC. Профилактика среднего отита у детей с помощью живой аттенуированной вакцины против гриппа, вводимой интраназально. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (приложение 5) : S66– S71
- ↵
Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, et al. Эффективность инактивированной вакцины против гриппа в профилактике острого среднего отита у детей раннего возраста: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2003; 290 : 1608– 1616
- ↵
Эскола Дж., Килпи Т., Палму А. и др. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита. N Engl J Med. 2001; 344 : 403– 409
Black S, Shinefield H, Fireman B и др. Эффективность, безопасность и иммуногенность гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19. : 187– 195
- ↵
Jacobs MR. Профилактика среднего отита: роль пневмококковых конъюгированных вакцин в снижении заболеваемости и устойчивости к антибиотикам.J Pediatr. 2002; 141 : 287– 293
- ↵
Fireman B, Black SB, Shinefield HR, Lee J, Lewis E, Ray P. Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22. : 10– 16
- ↵
Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Del-banco TL. Нетрадиционная медицина в США. N Engl J Med. 1993; 328 : 246– 252
- ↵
Айзенберг Д.М., Дэвис Р., Эттнер С. и др.Тенденции использования альтернативной медицины в Соединенных Штатах, 1990–1997 годы: результаты последующего национального исследования. ДЖАМА. 1998; 280 : 1569– 1575
- ↵
Spigelblatt L, Laine-Ammara G, Pless IB, Guyver A. Использование альтернативной медицины детьми. Педиатрия. 1994; 94 : 811– 814
- ↵
Angell M, Kassirer JP. Альтернативная медицина — риски непроверенных и нерегулируемых лекарств. N Engl J Med. 1998; 339 : 839– 841
- ↵
Кемпер КДж.Целостный педиатр: Всеобъемлющее руководство для родителей по безопасным и эффективным методам лечения 25 наиболее распространенных детских болезней. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Многолетний Харпер; 1996
- ↵
Американская академия педиатрии, Комитет по делам детей с ограниченными возможностями. Консультирование семей, которые выбирают дополнительную и альтернативную медицину для своего ребенка с хроническим заболеванием или инвалидностью. Педиатрия. 2001; 107 : 598– 601
- ↵
Grimm W, Muller HH. Рандомизированное контролируемое исследование влияния жидкого экстракта Echinacea purpurea на частоту и тяжесть простудных и респираторных инфекций.Am J Med. 1999; 106 : 138– 143
- ↵
Barret B, Vohmann M, Calabrese C. Echinacea при инфекциях верхних дыхательных путей. J Fam Pract. 1999; 48 : 628– 635
- ↵
van Buchem FL, Dunk JH, van’t Hof MA. Терапия острого среднего отита: миринготомия, антибиотики или ни то, ни другое? Двойное слепое исследование на детях. Ланцет. 1981; 2 (8252) : 883– 887
- Авторские права © 2004 Американской академии педиатрии
Острый средний отит — обзор
Клинические проявления
АОМ, синусит, бронхит и пневмония являются наиболее распространенными инфекциями, вызванными M.catarrhalis . Большинство случаев AOM M. catarrhalis и разрешаются спонтанно, в отличие от AOM, вызванного S. pneumoniae. По сравнению с AOM, вызванным другими патогенами, M. catarrhalis AOM чаще всего является частью AOM смешанной инфекции и реже ассоциируется со спонтанной перфорацией и мастоидитом. 31 Другие гнойные осложнения АОМ, такие как остеомиелит, менингит или абсцесс головного мозга, почти никогда не вызываются этим организмом.
М.catarrhalis представляет собой серьезную диагностическую проблему у детей с внебольничной пневмонией; количество диагностических тестов для M. catarrhalis невелико, и рост патогена из секрета верхних дыхательных путей является слабым доказательством того, что этот организм является истинной причиной пневмонии. 32,33 Бактериемия M. catarrhalis , как сообщается, возникает в основном у детей младше 2 лет, в основном у иммунокомпетентных хозяев, связанных с внебольничной пневмонией.Характерные клинические признаки пневмонии включают субфебрильную лихорадку, отсутствие лейкоцитоза при поступлении, длительную госпитализацию в некоторых случаях и благоприятный общий прогноз. 34
M. catarrhalis может вызывать гнойный конъюнктивит, периорбитальный целлюлит, эндофтальмит, септический артрит, панкреатит, перикардит и эндокардит. 35–41 M. catarrhalis Сообщалось о сепсисе у пациентов с ослабленным иммунитетом, лейкозом, СПИДом и агаммаглобулинемией. 42–44
Менингит, вызванный Psychrobacter immobilis у двухдневного младенца, первоначально предполагалось, что он вызывается N. gonorrhoeae. 45 Септицемия, связанная с диареей у детей, вызванная M. osloensis, M. nonliquefaciens, и M. lacunata. Сообщалось о . 46 Сообщалось также о сепсисе, эндокардите и гнойном артрите, вызванных M. liquefaciens и M. nonliquefaciens . 47–50 M. osloensis был связан с остеомиелитом, перитонитом, инфекцией кровотока, связанной с катетером, и другими глубоко расположенными инфекциями. 51 M. canis был связан с редкими случаями инфекции кровотока и раневых инфекций после укусов собак, а также инфицирования злокачественных лимфатических узлов с изъязвлением кожи. 52,53
Острый средний отит — Причины — Клинические особенности — Ведение
Введение
Острый средний отит (AOM) проявляется в течение нескольких дней или недель, обычно у маленьких детей, характеризуется сильной болью и видимым воспалением барабанной перепонки .У пациента также могут быть системные особенности, такие как лихорадка и недомогание.
Хотя АОМ является частым заболеванием у детей раннего возраста , он может поражать все возрастные группы, включая новорожденных. Однако важно отметить, что в школьном возрасте у детей рецидивирующие эпизоды могут привести к перерывам в учебе и потенциальному развитию хронических проблем , таких как потеря слуха и задержка развития.
Более , две трети детей будут иметь хотя бы один эпизод острого среднего отита к 3 годам.
Патофизиология
Бактериальная инфекция среднего уха вызвана носоглоточными микроорганизмами , мигрирующими через евстахиеву трубу.
Анатомия евстахиевой трубы у детей младшего возраста незрелая, обычно короткая, прямая, широкая (становится более наклонной по мере роста ребенка), что означает, что инфекция более вероятна.
Общие возбудители включают S.pneumoniae (наиболее часто), H. influenza, M. catarrhalis и S. pyogenes, всего общей микробиоты верхних дыхательных путей . Распространенными вирусными патогенами являются респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и риновирус.
Рис. 1. Среднее ухо от барабанной перепонки до овального окна [/ caption]Факторы риска
Факторы риска АОМ включают возраст (пиковый возраст 6-15 месяцев), пол (чаще встречается у мальчиков), пассивное (парентеральное) курение , кормление из бутылочки и черепно-лицевые аномалии
Рецидив AOM чаще наблюдается при использовании пустышек , которых обычно кормят на спине, или их первый эпизод AOM произошел <6 месяцев.АОМ чаще всего встречается в зимний сезон .
Клинические характеристики
Общие симптомы АОМ включают боли , недомогание , лихорадку и насморк , длящиеся в течение нескольких дней. У маленьких детей боль может быть трудно интерпретировать, но они могут дергать или подталкивать ухо, которое болит, может казаться раздражительным, не проявлять интереса к еде или иметь рвоту.
При отоскопии барабанная перепонка (TM) будет выглядеть эритематозной и может выпирать.Если это давление жидкости привело к перфорации TM *, в слуховом проходе может быть видимый небольшой разрыв с гнойным выделением . У пациентов может быть кондуктивная потеря слуха или шейная лимфаденопатия.
Важно проверить и задокументировать функцию лицевого нерва (из-за его анатомического расположения через среднее ухо). Обследование должно также включать проверку внутричерепных осложнений, , шейной лимфаденопатии и признаков инфекции в горле и полости рта.
* Любая сильная боль, которая внезапно проходит с последующим выделением из уха, свидетельствует о разрыве барабанной перепонки.
Рис. 2. Эритематозная выпуклая барабанная перепонка в АОМ, вид на отоскопе [/ caption]Дифференциальная диагностика
Основными дифференциалами для AOM являются Хронический гнойный средний отит (CSOM), Средний отит с выпотом (OME) и Внешний отит (OE).
Расследования
В большинстве случаев можно поставить диагноз клинически ; Анализы крови, такие как FBC и CRP, помогут подтвердить картину инфекции и могут быть полезны для оценки реакции на лечение.
Любые выделения следует отправлять для жидкостей MC&S и посевов крови. следует рассматривать, если у пациента проявляются признаки сепсиса.
Менеджмент
Большинство случаев острого среднего отита разрешаются спонтанно в течение 24 часов , почти все в течение 3 дней.
Все пациенты должны лечиться в первую очередь простыми анальгетиками . В большинстве случаев нет необходимости лечить антибиотиками, и можно использовать подход «смотри и жди» при условии, что нет тревожных особенностей (как обсуждается ниже).
В некоторых случаях втулкитакже могут использоваться для лечения повторяющихся АОМ.
Антимикробное лечение
Антибиотиков следует избегать , если не наблюдается значительного ухудшения состояния или прогрессирования заболевания. O ral антибиотики могут рассматриваться в случаях:
- Системно нездоровые дети не требующие приема
- Известные факторы риска осложнений, таких как врожденный порок сердца или подавление иммунитета
- Плохое самочувствие в течение 4 дней или более без улучшения, с клиническими признаками, соответствующими острому среднему отиту
- Выделение из уха (перед началом антибактериальной терапии необходимо взять мазок)
- Дети до 2 лет с двусторонними инфекциями
- Системно нездоровый взрослый , без сепсиса и признаков осложнений
Госпитализация следует рассматривать для всех детей до 3 месяцев с температурой > 38 ° C или в возрасте от 3 до 6 месяцев с температурой > 39c , для дальнейшей оценки.
Также рассмотрите возможность госпитализации тех, у кого свидетельств осложнения АОМ или систематически нездорового ребенка . Пациенты с кохлеарным имплантатом должны быть осмотрены специалистом и могут нуждаться в стационарном лечении.
Осложнения
Различные осложнений AOM могут включать мастоидитов, , менингит, , парез лицевого нерва, внутричерепной абсцесс, тромбоз сигмовидного синуса и хронический средний отит.
Мастоидит
Одним из наиболее важных осложнений, которые следует учитывать при АОМ, является мастоидит .
Среднее ухо и сосцевидный отросток представляют собой одну полость, поэтому почти всегда существует степень мастоидита с АОМ. Однако, если воспаление внутри воздушных ячеек прогрессирует до некроза и поднадкостничного абсцесса , это вызывает серьезную озабоченность.
Клинически проявляется в виде болотистой эритематозной опухоли за ухом , которая, если ее не лечить, прогрессирует до выталкивания ушной раковины вперед.У детей мастоидит проявляется аналогичным образом.
Любые подозреваемые случаи должны быть госпитализированы для внутривенного введения антибиотиков и дополнительно исследованы с помощью головки CT, если не наблюдается улучшения после 24 часов внутривенного введения антибиотиков.
Существует более высокий риск внутричерепного распространения и менингита, поэтому случаи мастоидэктомии часто рассматриваются в качестве окончательного лечения, если нет улучшения при внутривенном введении антибиотиков
Рис. 3. Мастоидит, относительно частое осложнение АОМ [/ caption][старт-клиника]
Ключевые моменты
- Острый средний отит — распространенная инфекция среднего уха, чаще всего встречается у маленьких детей
- Диагноз является клиническим, у большинства пациентов наблюдаются боли, недомогание, лихорадка и симптомы насморка разной степени.
- В большинстве случаев можно лечить консервативно, с помощью простых анальгетиков и без каких-либо антибиотиков
- Важным осложнением является мастоидит, при котором инфекция распространяется на воздушные клетки сосцевидного отростка.
[окончание клинической картины]
Обновленная информация о лечении острого среднего отита у детей
Фарм США .2014; 39 (7): 27-30.
АННОТАЦИЯ: Острый средний отит (АОМ) — распространенная детская инфекция, лечение которой обычно проводится в амбулаторных условиях. В то время как Стрептококк пневмонии , Гемофильный influenzae и Moraxella catarrhalis являются наиболее частой бактериальной причиной, другие организмы, включая вирусы, могут вызывать АОМ. Американская академия педиатрии и Американская академия семейных врачей недавно выпустили обновленное клиническое руководство по диагностике и лечению АОМ.Антибиотиками первой линии для лечения АОМ является амоксициллин или амоксициллин-клавуланат, а альтернативные препараты включают: цефалоспорины и клиндамицин. Фармацевты играют ключевую роль в улучшении исходов для детей с АОМ, рекомендуя соответствующую терапию, отслеживая побочные эффекты и обеспечивая соблюдение графика иммунизации.
С более чем 80% детей, перенесших хотя бы один эпизод острого среднего отита (ОСО) к возрасту 3 лет, это заболевание является наиболее распространенным заболеванием, при котором детям назначают антибиотики в Соединенных Штатах. 1 , 2 Расходы, связанные со здравоохранением, в США составляют около 2,88 миллиарда долларов в год, в дополнение к значительным косвенным расходам, связанным с потерей времени опекунов. 3,4 АОМ, часто называемый инфекцией среднего уха , характеризуется быстрым появлением признаков и симптомов воспаления в среднем ухе, таких как боль, лихорадка и нарушение слуха. 1,5 АОМ чаще всего встречается у детей в возрасте до 2 лет, потому что их иммунная система незрелая, а их евстахиевы трубы короче и горизонтальнее, чем у взрослых, что приводит к накоплению секретов и инфекциям. 5
Американская академия педиатрии (AAP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) в феврале 2013 года выпустили обновленное руководство по клинической практике по диагностике и лечению AOM у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. 1 Цель этого обзора — обучить фармацевтов правильному ведению педиатрических пациентов с АОМ в соответствии с рекомендациями AAP / AAFP.
Факторы риска
Факторы, которые могут предрасполагать детей к повышенному риску развития АОМ включают в себя этническую принадлежность коренных американцев и инуитов, низкий социально-экономический статус, воздействие табачного дыма, воздействие большой группы детей в дневных учреждениях, холодную погоду, семейный анамнез рецидивов АОМ и врожденные аномалии, такие как волчья пасть и синдром Дауна. 5 Ограниченные данные свидетельствуют о том, что использование соски-пустышки также может увеличить риск АОМ. 5 Получение грудного молока вместо молочных смесей и получение пневмококковой вакцины, а также ежегодная вакцинация против гриппа — два основных фактора, которые, как было показано, положительно снижают частоту АОМ. 5,6 Чем раньше в жизни у детей возникает первый эпизод АОМ, тем выше вероятность рецидивов инфекции. 5 Кроме того, у мальчиков частота и тяжесть АОМ выше, чем у девочек, и мальчикам с большей вероятностью потребуется вмешательство для уменьшения рецидивов АОМ. 6
Этиология
Развитие АОМ часто инициируется инфекцией верхних дыхательных путей, вызывающей закупорку, которая затем приводит к набуханию евстахиевой трубы, что впоследствии приводит к обструкции, за которой скапливаются жидкость и бактерии. 5 Движение инфекционных выделений из дыхательных путей и развитие воспаления среднего уха способствуют возникновению симптомов АОМ. Бактерии и вирусы вместе составляют 66% случаев АОМ; 27% случаев вызваны только бактериями, а 4% — исключительно вирусом. 1 Стрептококк pneumoniae, нетипируемый Гемофильный influenzae, и Moraxella catarrhalis — бактерии, наиболее часто связанные с АОМ. 1
Более широкое использование пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7) снизило частоту возникновения АОМ, вызванного S pneumoniae ; однако наблюдается рост заболеваемости АОМ, вызванной серотипами, не включенными в вакцину. 1 , 7 Стрептококк pyogenes подозревается у детей старше 2 лет с односторонней инфекцией и острым дренажем уха в летние месяцы. 8 АОМ относится к S pyogenes реже ассоциируется с сопутствующей лихорадкой, другими признаками инфекции верхних дыхательных путей и предшествующим лечением антибиотиками в течение последнего месяца. 8 Незамедлительная идентификация этого патогена имеет важное значение, поскольку он связан с более высокой частотой перфорации барабанной полости и мастоидит (инфекция сосцевидного отростка) по сравнению с другими возбудителями. 8 Золотистый стафилококк обычно не связан с АОМ, за исключением госпитализированных младенцев, которые обычно инфицированы S aureus и грамотрицательными микроорганизмами. 1,6 Хотя вирусы сами по себе редко являются единственной причиной АОМ, вирусы, часто связанные с АОМ, включают риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа и т. Д. энтеровирусы и коронавирусы. 5,6
Клиническая картина и диагностические соображения
Самый частый симптом, о котором сообщают дети с АОМ, — это: оталгия или боль в ушах. 1 Дополнительные симптомы, которые могут наблюдаться при АОМ, включают оторею (выделения из ушей), лихорадку и раздражительность. 1 Однако у довербальных детей младшего возраста симптомы варьируются от изменений в привычках сна или питания до чрезмерного плача и тяги, трения и / или удерживания уха. 1 , 5,6 В отличие от предыдущих диагностических рекомендаций, которые основывались только на симптомах, последнее руководство AAP / AAFP по диагностике и лечению АОМ рекомендует более строгие результаты отоскопии для подтверждения диагноза. 1,7
При оценке AOM важно отличать AOM от среднего отита с выпотом (OME), потому что последний не следует лечить антибиотиками. 1 Неспособность правильно диагностировать АОМ может привести к ненадлежащему применению антибиотиков и, как следствие, к устойчивости к антибиотикам. 9 Диагноз АОМ у детей следует ставить при сильном выпячивании барабанной перепонки или новом начале отореи, не вызванной острым отитом. externa присутствует. 1 Диагноз АОМ у детей может быть поставлен при наличии небольшого выпячивания барабанной перепонки и начале оталгия менее 48 часов или сильная эритема барабанной перепонки. Наличие выпота в среднем ухе, о чем свидетельствуют изменения барабанной перепонки при отоскопия, такая как выпуклость, эритема и / или нарушение подвижности, необходима для диагностики АОМ. Неосложненная АОМ классифицируется как АОМ без отореи. Тяжелую АОМ можно отличить от легкой или умеренной АОМ по наличию сильной боли в ушах в течение не менее 48 часов или лихорадки> 102.2 ° F. 1 Кроме того, рецидивирующая АОМ классифицируется как три или более задокументированных и отдельных эпизода в течение 6 месяцев или четыре или более эпизода в течение 12 месяцев, при этом по крайней мере один эпизод произошел за последние 6 месяцев. 1,10
Лечение
Чтобы определить наиболее подходящее лечение АОМ, необходимо принять во внимание несколько факторов, включая характеристики пациента, такие как возраст и аллергия, односторонняя или двусторонняя инфекция, а также тяжесть признаков и симптомов.Антибиотики следует назначать детям в возрасте от 6 месяцев и старше, у которых наблюдаются тяжелые признаки и симптомы односторонней или двусторонней АОМ. Антибиотики также показаны пациентам в возрасте <24 месяцев с нетяжелой двусторонней АОМ. 1 Однако у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев с нетяжелой односторонней АОМ и у пациентов в возрасте > Для оценки улучшения состояния пациента может быть предложено 24 месяца с односторонним или двусторонним нетяжелым АОМ, наблюдение и последующее наблюдение в течение 48–72 часов до начала приема антибиотиков. 1 Если улучшения не наблюдается или симптомы ухудшились, этим пациентам назначается антибактериальная терапия. 1
ТАБЛИЦА 1 обобщает схемы антибиотикотерапии, обычно используемые при лечении детской острой патологии, и В ТАБЛИЦЕ 2 подробно описаны их профили побочных эффектов. 1 , 11 Рекомендуемый антибиотик для лечения АОМ у пациентов, которые не получали амоксициллин в течение последних 30 дней и у которых нет сопутствующего гнойного конъюнктивита или аллергии на пенициллин, является амоксициллин в высоких дозах. 1 Амоксициллин рекомендуется из-за его эффективности против обычных бактериальных патогенов, связанных с АОМ, а также из-за его благоприятного профиля побочных эффектов, низкой стоимости, приемлемого вкуса и относительно узкого спектра действия. Для пациентов, которые принимали амоксициллин в течение последних 30 дней, страдают гнойным конъюнктивитом или испытывают рецидивирующий АОМ, не реагирующий на амоксициллин, предпочтительна антибактериальная терапия с дополнительным покрытием бета-лактамазой, например высокие дозы амоксициллина-клавуланата.Цефалоспорин рекомендуется пациентам с легкой аллергией на пенициллин, а клиндамицин рекомендуется пациентам с тяжелой аллергией на пенициллин. 1 , 12 Макролиды и сульфаниламиды обычно не рекомендуются из-за их ограниченной эффективности против распространенных патогенов, связанных с АОМ. 1
Все пациенты, которым были назначены антибиотики, должны находиться под наблюдением на предмет признаков и симптомов улучшения, включая уменьшение воспаления и / или боли и возвращение к афебрильному статусу.Если состояние пациента не улучшилось в течение 48–72 часов или если у пациента сохраняются тяжелые симптомы после первоначального лечения, рекомендуется заменить текущий антибиотик. 1 , 12 Если пациент изначально принимал амоксициллин, его следует перевести на амоксициллин-клавуланат или трехдневный режим цефтриаксона. 1
В первые 24 часа однократное применение антибиотиков вряд ли обеспечит адекватное обезболивание у пациентов с АОМ. 13 Независимо от того, прописаны ли антибиотики, пероральные анальгетики рекомендуются при отсутствии каких-либо противопоказаний. 1 Рекомендуемыми вариантами лечения легкой или умеренной боли, связанной с АОМ, являются ацетаминофен и ибупрофен, которые считаются одинаково эффективными. 14 Пациентам, испытывающим умеренную или сильную боль, могут быть назначены опиоидные анальгетики для контроля симптомов. Следует избегать приема аспирина у детей с вирусными заболеваниями из-за повышенного риска синдрома Рея. 1 , 11 Кроме того, следует избегать применения местных агентов, таких как бензокаин, лидокаин и прокаин, при наличии перфорированной барабанной перепонки. 1
Профилактика
Вакцины, обычно рекомендуемые для предотвращения детской острой отёма, вместе с их графиками согласно Консультативному комитету CDC по практике иммунизации, перечислены в . ТАБЛИЦА 3 . 1,15 Было показано, что соблюдение графиков вакцинации против гриппа и пневмококка снижает частоту АОМ. 1 , 15 Использование антибиотиков с целью профилактики не рекомендуется пациентам с нечастыми эпизодами АОМ. Тем не менее, у детей с рецидивирующим АОМ может быть небольшое преимущество при длительной профилактике низкими дозами антибиотиков, но клиницисты должны учитывать потенциал бактериальной резистентности, стоимость и побочные эффекты. 14 Рекомендуется избегать пассивного воздействия табака, так как это может снизить заболеваемость АОМ.
Поскольку наибольшее снижение частоты возникновения АОМ наблюдалось у пациентов, которые кормились исключительно грудью до 6-месячного возраста, грудное вскармливание рекомендуется в течение как минимум 4-6 месяцев, чтобы уменьшить рецидивирующие эпизоды АОМ. Наконец, отказ от кормления из бутылочки на спине и сокращение использования соски у детей в возрасте. > 6 месяцев могут снизить заболеваемость АОМ. 1
Роль фармацевта
АОМ — один из наиболее частых диагнозов, при котором детям назначают антибиотики. 2 За последние 10 лет количество разработок и одобрений новых антибиотиков резко упало. Фармацевты должны взаимодействовать с другими медицинскими работниками, чтобы продвигать разумное и надлежащее использование антибиотиков для оптимизации результатов лечения пациентов при одновременном уравновешивании последствий чрезмерного лечения, особенно устойчивости к противомикробным препаратам. 16-18
Фармацевты играют жизненно важную роль в обучении пациентов, консультируя лиц, осуществляющих уход, по правильному использованию антибиотиков при лечении АОМ.Кроме того, фармацевты могут дать рекомендации относительно анальгетиков, отпускаемых без рецепта. И, наконец, фармацевты могут помочь в предотвращении АОМ, выступая в качестве защитников, фасилитаторов и администраторов иммунизации, если это разрешено законом.
ССЫЛКИ
1. Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Chonmaitree T, et al. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2013 ; 131: e964-e999.
2. Маром Т., Тан А., Уилкинсон Г.С. и др. Тенденции использования медицинских услуг в связи со средним отитом в США, 2001-2011 гг. JAMA Педиатр . 2014 г. ; 168: 68-75.
3. Ахмед С., Шапиро Н.Л., Бхаттачарья Н. Дополнительные медицинские услуги и затраты при остром среднем отите у детей. Ларингоскоп . 2014 г. ; 124: 301-305.
4. Альсарраф Р., Юнг С.Дж., Перкинс Дж. И др. Измерение косвенных и прямых затрат на острый средний отит. Арка Отоларингол Хирургия Головы Шеи . 1999 г. ; 125: 12-18.
5. Klein JO. Отит наружный, средний отит и мастоидит. В: Манделл Г.Л., Беннетт Дж. Э., Долин Р., ред. Манделл , Принципы и практика инфекционных заболеваний Дугласа и Беннета . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон Эльзевьер; 2010: 832-834.
6. Kerschner JE. Средний отит. В: Клигман Р.М., Стэнтон Б.Ф., ул.Gemell JW, et al. ред. Учебник педиатрии Нельсона . 19 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2011: 2199-2205.
7. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Диагностика, микробная эпидемиология и лечение антибиотиками острого среднего отита у детей: систематический обзор. ЯМА . 2010 г. ; 304: 2161-2169.
8. Сегал Н., Гивон-Лави Н, Leibovit E, et al. Острый средний отит, вызванный стрептококком pyogenes у детей. Клиническая инфекция . 2005 г. ; 41: 35-41.
9. Хармс К.М., Блэквуд А., Берроуз Х.Л. и др. Средний отит: диагностика и лечение. Am Фам Врач . 2013 ; 88: 435-440.
10. Рубин М.А., Гонсалес Р., Sande MA. Фарингит, синусит, отит и другие инфекции верхних дыхательных путей. В: Kasper DL, Фаучи А.С., ред. Инфекционные болезни Харрисона . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies, Inc; 2010: 179–181.
11. Lexi-Comp Online [онлайн-база данных]. Хадсон, Огайо: Лекси-Комп, Inc; 2014 г. www.lexi.com. По состоянию на 1 марта 2014 г.
12. CDC. Станьте умнее: рекомендации по лечению в педиатрии. www.cdc.gov/getsmart/campaign-materials/pediatric-treatment.html. По состоянию на 1 марта 2013 г.
13. Маркетти Ф, Ронфани Л, Nibali SC, et al. Задержка с назначением врача может сократить использование антибиотиков при остром среднем отите: проспективное исследование с наблюдениями в системе первичной медико-санитарной помощи. Арка Педиатр Адолеск Мед . 2005 г. ; 159: 679-684.
14. Хоберман А, Пардиз JL, Rocketette HE и др. Лечение острого среднего отита у детей до 2 лет. N Engl J Med . 2011 г. ; 364: 105-114.
15. CDC. Графики иммунизации. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html. По состоянию на 5 марта 2014 г.
16. Заявление о политике в отношении использования противомикробных препаратов Американского общества эпидемиологии здравоохранения, Американского общества инфекционных болезней и Общества педиатрических инфекционных болезней. Инфекционный контроль Больница Epidemiol . 2012 г. ; 33: 322-332.
17. Херш А.Л., Джексон М.А., Хикс Л.А.; Комитет Американской академии педиатрии по инфекционным заболеваниям. Принципы разумного назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей в педиатрии. Педиатрия . 2013 ; 132: 1146-1154.
18. ВАЗ ЛЭ, Клейнман К.П., Raebel MA, et al. Последние тенденции в амбулаторном применении антибиотиков у детей.