Последствия пониженный гемоглобин при беременности: Норма гемоглобина при беременности пониженный: продукты повышающие последствия

Низкий (пониженный) гемоглобин при беременности: как повысить (поднять)

Наиболее радостным периодом в жизни любой женщины есть период беременности — это момент, когда сердце бьётся всё трепетней от каждого движения малыша внутри. Но к сожалению, иногда радость затмевает состояние недомогания. Не всегда получается его избежать, несмотря ни на что, мама готова терпеть всё, только бы увидеть появление своего ребёнка на свет здоровым и радостным. 

Каждая женщина должна знать, что может её ожидать во время вынашивания малыша и уметь справляться со всеми проблемами в своём здоровье.

Одной из наиболее распространённых проблем, с которой может столкнуться беременная, является уровень гемоглобина в крови. Очень часто он может понижаться или, наоборот — повышаться. Если у вас низкий гемоглобин при беременности — ничего сверх страшного в этом нет просто необходимо знать об этом, и уметь вовремя предпринять надлежащие меры.

Общие знания о гемоглобине

На сегодняшний день многим известно, что такое гемоглобин. Большинство знают, что это особый вид белка, который отвечает за оборот крови по сосудам, а также то, что когда показатель гемоглобина падает, то это означает образование малокровия. Выявить снижение уровня гемоглобина способен анализ, который может показать, какое количество эритроцитов есть в крови. Эритроциты — это красные кровяные тельца. Именно они являются носителями белка.

Анемия является вестником нехватки железа в организме беременной. Малокровие очень частое заболевание у будущих мам, которое может нанести огромный вред здоровью как мамы, так и малыша.

Низкий гемоглобин при беременности может быть очень опасным в первом триместре, потому что это период, когда формируются и закладываются органы будущего малыша. Ситуации, когда уровень эритроцитов понижается на поздних сроках, бывают очень редко, но, если это все же случается, то впоследствии, может возникнуть гипоксия плода. Другими словами — ребёнок просто не будет получать нужное ему количество кислорода.

Идеальным состояние беременной женщины будет в том случае, если уровень эритроцитов в крови будет от 120 до 160 грамм на 1 литр крови. Если в своих анализах будущая мама увидела такие цифры — значит, она вполне здорова. Норма красных кровяных телец при вынашивании ребёнка составляет не ниже 110 грамм на 1 литр крови. В случае когда эти показатели ещё ниже — женщине ставят диагноз — анемия.

Степени анемии у беременных женщин:

• лёгкая — уровень эритроцитов не меньше чем 110-90 грамм на литр;
• средняя — 90-70 грамм на литр крови;
• тяжёлая — уровень красных телец падает ниже 70 грамм на литр крови.

Для того чтобы всё стало понятнее, надо заметить, что почти половина женщин, будучи беременными, сталкиваются с проблемой понижения гемоглобина в крови. Несмотря на такие показатели, врачи успешно научились преодолевать её. Чтобы знать свой показатель эритроцитов и не столкнутся с более серьёзными степенями анемии, нужно регулярно посещать врача и вовремя сдавать те анализы, которые у вас выписаны по плану ведущим гинекологом. В наше время, медицина умеет бороться с разными заболеваниями, в их числе и малокровие. Но, врачи советуют обследоваться и устранять проблему анемии ещё на начальных стадиях, потому как любая запущенная форма требует более длительного лечения и восстановления. Будущая мама должна понимать, что её плохое состояние отражается на ребёнке, который находится внутри неё. Чтобы малыш не страдал, обязательно надо следить за своим самочувствием.

Какие симптомы анемии у беременных

Плохое самочувствие при беременности даёт возможность на ранних этапах предупредить любое заболевание. Низкий гемоглобин при беременности сразу даёт о себе знать. Симптомы появляются очень быстро. Но иногда мама просто не хочет замечать, что с ней что-то не так и всё скидывает на то, что это капризничает будущий ребёнок. То, что у беременной анемия, при желании сможет определить любая женщина, так как признаки её довольно-таки чёткие:

• появляется синюшность на губах, ноздрях и слизистых оболочках, под глазами могут появляться тёмные круги;
• сильная слабость и тошнота;
• головокружение, потемнение в глазах;
• частые обмороки;
• сердцебиение от 100 ударов в минуту;
• учащается дыхание, не хватает воздуха;
• мигрень;
• нарушается сон;
• кожа становится бледной;
• волосы выпадают и становятся ломкими;
• ломаются ногти;
• появляются проблемы с опорожнением;
• пропадает аппетит или хочется очень много всего кушать.

Советуем к прочтению: Обморок при беременности, Цервикальный канал, Удаление зуба при беременности

Если у вас появились такие признаки, обязательно, нужно обратиться к врачу. Чем раньше вы это сделаете, тем быстрее будете знать, как повысить гемоглобин при беременности, ведь норма эритроцитов даст возможность родить полноценного здорового ребёнка.

Причины возникновения малокровия у будущих мам

Будущей маме необходимо знать свой уровень красных телец в крови, а также причины из-за которых гемоглобин может понижаться, ведь тогда будет намного проще определить природу анемии, поставить диагноз, а потом назначить лечение.

В большинстве случаев, уровень эритроцитов падает из-за того, что в организме будущей мамы стремительно увеличивается количество крови, так как в таком положении её должно хватать и женщине, и малышу. Красные тельца в таком темпе не успевают вырабатываться — соответственно их уровень понижается. Именно поэтому чаще всего, малокровием страдают женщины, которые вынашивают двое или трое детей за один раз.

Пониженный гемоглобин при беременности может также быть последствием недостаточного количества некоторых микроэлементов, а именно: меди, фолиевой кислоты, витамина В12. Если организм будущей мамы испытывает их дефицит, то появляется неблагоприятная среда для усвоения железа. С вышесказанного можно сделать вывод, что основной причиной понижения уровня эритроцитов в крови беременной женщины, является неправильное и мало сбалансированное питание. Понижение гемоглобина можно объяснить рядом других причин, а именно:

• проблемы с печенью, почками, сердечно-сосудистой системой;
• если после каждого приёма еды, у женщины рвота — полезные вещества не могут усваиваться;
• прошло мало времени между беременностями, тогда уровень эритроцитов не успевает восстанавливаться, между зачатиями должно проходить время — в идеале 3 года;
• гормональные сбои;
• приём антибиотиков;
• дисбактериозы;
• нервные истощения.

Осложнения, которые могут возникать

Пониженный уровень эритроцитов может наблюдаться до 34 недели, так как объем крови увеличивается, возникает железодефицит, ребёнок усваивает большое количество полезных веществ. Лечить необходимо неестественный процесс понижения крови, а малокровие. Если у будущей мамы будет анемия, то это чревато возникновением ряда патологий, таких как:

• преждевременная родовая деятельность;
• внутриутробная гипоксия;
• токсикоз на поздних сроках;
• могут преждевременно отойти воды;
• возникновение наружных кровоизлияний;
• ребёнок может умереть на первые сутки его жизни.

Повышенный уровень эритроцитов

Повышение уровня эритроцитов в крови беременной женщины тоже встречается. Риск возникает у будущих мам, которые живут в гористой местности и много времени дышат свежим воздухом. Если уровень гемоглобина сильно повышается, возникает варикоз, образовываются тромбы, ребёнок может родиться мёртвым или умереть в утробе матери. Повышение красных кровяных тел, нуждается в своевременном лечении.

Профилактика

Столкнувшись с проблемой повышения эритроцитов в крови, женщины начинают задаваться вопросом: как поднять гемоглобин при беременности? Прежде всего, необходимо правильно питаться, делать физические нагрузки, гулять по свежему воздуху.

Продукты, повышающие гемоглобин:

• мясо — красное;
• жирная морская рыба;
• цельнозерновые изделия;
• бобовые;
• овощи, содержащие крахмал;
• орехи и сушёные фрукты;
• чёрный шоколад;
• гранат, хурма, яблоко, персик.

Чтобы железо лучше усваивалось надо употреблять больше белков и как можно меньше пищи, которая содержит кальций, а именно молока, творога, кефира. Нельзя сразу после еды пить чай или кофе.

Излечить, в наше время, можно практически всё, но лучше предотвратить появление проблемы, нежели потом её решать. Будущие мамы должны задумываться о здоровье своего малыша, а для этого необходимо вовремя посещать врача и придерживаться рекомендаций, которые он даёт.

почему бывает низкий или высокий, как исправить ситуацию

Гемоглобин входи в состав эритроцитов и обеспечивает транспорт кислорода и углекислого газа. Без этого невозможно дыхание и жизнь человека. Гемоглобин придает ярко красную окраску эритроцитам за счет содержащегося в нем железа.

Нормальные его значения колеблются от 110 г/л до 160 г/л в зависимости от пола, возраста, состояния организма. Часто гемоглобин на ранних сроках беременности начинает падать, порою сложно удержать его необходимый уровень. Что делать, если показатели не в норме при вынашивании малыша, насколько это опасно?

Содержание статьи

Показатели в норме

В норме нижняя граница гемоглобина у беременных женщин в течение всего периода вынашивания – 110 г/л, верхняя – 140 г/л. Но его значения могут несколько колебаться. Выглядит это следующим образом:

• Уже в первом триместре происходит физиологическое разведение крови за счет скопления жидкости в организме беременной женщины. Соответственно, количество гемоглобина не меняется, а происходит лишь незначительное снижение его концентрации. Именно этим объясняется то, что для женщин небеременных нижняя норма – 120 г/л, а при вынашивании – 110 г/л в первом триместре.
• После 12 недель все эти процессы набирают обороты. В то же время запасы железа и скорость образования эритроцитов уменьшаются. В результате физиологическим считается снижение гемоглобина до 105 г/л, данное состояние еще не относится к анемии.
• В третьем триместре, начиная с 30 недель, происходит усиленная выработка эритроцитов в связи с возможной кровопотерей во время родов. Так организм осуществляет подготовку к предстоящему важному событию. И вновь нормальные показания гемоглобина возрастают до 110 г/л.

При определении необходимости антианемической терапии следует учитывать некоторые привычки женщины. Например, курит она или нет. Дело в том, что нормальные показатели гемоглобина могут отличаться еще и в индивидуальном порядке. Так, для всех курящих норму необходимо поднять на 0,3 процента, так как в их организме сформировано состояние хронической гипоксии и уровень гемоглобина выше, нежели у ведущих здоровый образ жизни женщин.

По уровню гемоглобина определяется степень анемии. Если показания в пределах 110 — 90 г/л – легкая степень, 70 — 90 г/л – средняя и ниже 70 г/л – тяжелая.

Отклонения и причины их появления

Во время беременности часто приходится сталкиваться с различными отклонениями в показателях крови, в том числе уровне гемоглобина. В 90% случаев это снижение его содержания, что вызывает анемию. Но также возможно развитие и более серьезных нарушений.

Высокий уровень и его угроза

Верхние нормальные показатели гемоглобина при беременности не должны превышать 140 г/л. Следующие состояния могут приводить к превышению уровня:

• Даже в норме гемоглобин может быть больше 140 г/л, если женщина постоянно проживает в горном районе. В таких условиях всегда есть дефицит кислорода, поэтому организм приспосабливается и увеличивает уровень. Необходимо это учитывать.
• В случае, если беременная в прошлом спортсменка, для которой были характерны монотонные и длительные нагрузки, также верхняя граница нормы будет смещена вверх.
• Во время сильной жары, если женщина не употребляет достаточное количество жидкости, происходит сгущение крови, что увеличивает долю гемоглобина в ней.
• То же может происходить при сильной рвоте в период токсикоза, а также при кишечных инфекциях, сопровождающихся еще и жидким стулом. В таких ситуациях очень важно возобновлять потери жидкости.
• Если у женщины сахарный диабет, то также часто можно наблюдать более высокие показатели гемоглобина. Это компенсаторные реакции на обменные нарушения.
• Неконтролируемый прием мочегонных лекарственных средств выводит жидкость, приводя к искусственному увеличению гемоглобина.
• Если есть болезнь Вакеза. При данной патологии происходит неконтролируемое образование эритроцитов в крови, соответственно, увеличивается и содержание гемоглобина. Характерен постоянно красный цвет лица, одновременное повышение давления и некоторые другие симптомы.
• При чрезмерном употреблении витаминных комплексов с железом также может усиленно синтезироваться гемоглобин.

Если высокий уровень гемоглобина связан с физиологическим приспособлением к условиям жизни (проживание в горной местности, повышенные физические нагрузки и т.п.), женщина не будет испытывать никаких симптомов, для нее это будут нормальные показатели.

При патологическом повышении этого показателя в крови женщину, в том числе во время беременности, могут беспокоить головные боли, повышение артериального давления. Кожный покров и слизистые приобретает желтый оттенок, так как при высоком уровне гемоглобина разрушается его также больше, и организм не успевает утилизировать все метаболиты. Вследствие этого же происходит потемнение мест физиологических складок.

Но наиболее опасен тот факт, что высокий гемоглобин влечет за собой увеличение уровня эритроцитов. А это повышает в разы вероятность образования тромбов и осложнений, связанных с ними: риск тромбоэмболии легочной артерии или попадания этого кровяного сгустка в сосуды плаценты с некрозом и неблагоприятными последствиями для плода вплоть до внутриутробной гибели.

Перепады артериального давления могут спровоцировать гестоз в конце беременности, а также нарушение поступления питательных веществ и кислорода к развивающемуся малышу, что приведет к патологии плаценты и стрессу у плода.

Низкий гемоглобин и возможные проблемы

Снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л в первом и третьем триместрах, 105 г/л – во втором являются одним из признаков анемии. Данное состояние может возникать по нескольким причинам:

• Недостаток количества железа в организме беременной женщины. Дело в том, что потребности в этом микроэлементе у девушки до зачатия приблизительно 15 — 18 мг/сутки. А с наступлением беременности потребность возрастает в 2 — 2,5 раза. Если запасов железа в организме не было, он сначала начинает поступать из миоглобина (входит в состав мышечных волокон), а впоследствии просто снижаются темпы образования гемоглобина и, соответственно, эритроцитов.
• Если беременность сопровождается постоянной кровопотерей, например, при угрозе выкидыша и кровянистых выделениях. Постоянные мажущие или однократные, но обильные, они могут приводить к значимому снижению уровня гемоглобина в крови. Часто данное осложнение развивается при краевом и центральном предлежании плаценты и некоторых других состояниях.
• Анемия может возникать при недостаточном поступлении железа с пищей, особенно при вегетарианстве и других ограничениях в мясе. Также дефицит некоторых витаминов, таких как В12, фолиевая кислота и другие, нарушает усвоение данного микроэлемента.
• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как гастрит, колит и подобные могут приводить к недостаточному усвоению железа, который поступает с пищей.
• При уменьшении образования эритроцитов в костном мозге снижается и уровень гемоглобина в крови. Это происходит по различным причинам: при приеме некоторых лекарственных средств, угнетающих кроветворение (цитостатики и т.п.), при онкологической патологии (лейкоз и рак других локализаций) и других серьезных заболеваниях.
• При хронической почечной недостаточности. Происходит это вследствие уменьшения выработки эритропоэтина, который активирует синтез эритроцитов и гемоглобина.
• Во время инфекционных заболеваниях, что вызывается действием токсинов патогенных микроорганизмов и также вследствие приема различных лекарств. Возникает анемия воспаления, степень которой уменьшается, или она даже исчезает после выздоровления.
• Некоторые наследственные заболевания крови, такие как серповидноклеточная анемия и подобные ей приводят к изначально низкому уровню гемоглобина. Впервые это может констатироваться только во время вынашивания.

Низкий гемоглобин на ранних сроках беременности обусловлен в 80% случаев алиментарным фактором и недостаточными запасами железа еще до зачатия.

В зависимости от степени анемии будет и клиническая картина. Так, при хронической форме и незначительном снижении гемоглобина женщина может не ощущать никаких симптомов. При усугублении состояния возникает слабость, вялость, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизистых, снижается давление, а пульс возрастает. Появляется одышка, иногда головокружения и т.п.

Анемия – серьезная патология во время беременности. Вследствие недостатка гемоглобина возникает состояние хронической гипоксии, в том числе у плода. Как результат, происходит задержка его развития, появляется фетоплацентарная недостаточность различной степени. После рождения у детей, чьи мамы страдали анемией во время беременности, повышен риск инфекционных осложнений, у них медленнее заживает пупочная ранка, больше по времени может протекать физиологическая желтуха новорожденных.

Также есть исследования, утверждающие, что уровень интеллекта и психомоторного развития у таких деток, а также реактивность иммунитета ниже по сравнению со здоровыми.

Итак, беременные со сниженным гемоглобином входят в группы риска по развитию фетоплацентарной недостаточности, кровотечению в родах и в раннем периоде после них, невынашиванию и гнойно-септическим осложнениям.

Смотрите на видео об анемии при беременности:

Профилактика

Если женщина планирует беременность, то необходимо в обязательном порядке уточнить еще до зачатия уровень гемоглобина в крови. В случае выявления патологии следует выяснить причины, а затем провести лечение.

Важно определение запасов железа в организме. С этой целью проводится анализ на связанное и свободное железо в крови. Так, даже при нормальных показателях эритроцитов и гемоглобина эти значения могут быть снижены, что резко повышает риск развития анемии при беременности.

Профилактика снижения гемоглобина состоит в следующем:

• Предгравидарная подготовка женщин, которая включает в себя не только гинекологическое обследование, но и клинико-лабораторное. В обязательном порядке это общий анализ крови, сывороточное железо связанное и свободное. При выявлении скрытой железодефицитной анемии следует проводить профилактику комплексными препаратами, не дожидаясь снижения гемоглобина.
• Своевременное лечение патологии половых органов, так как обильные менструации при миоме матки, полипах способствуют развитию анемических состояний. А на этом фоне может возникать и беременность.
• Сбалансированное питание как до, так и во время беременности. Рацион женщин следует обогащать красным мясом, есть печень и другие субпродукты, гречку, чечевицу, а также все фрукты и овощи красного цвета. Чтобы поступающее в организм железо всасывалось в кровь, необходимо достаточное содержание в продуктах питания витамина С, В12, фолиевой кислоты и других активных веществ.
• Умеренные физические нагрузки до беременности увеличат запасы железа в организме, и вероятность снижения гемоглобина во время вынашивания будет в разы меньше.
• Компенсация всей имеющейся хронической патологии, в особенности связанной с желудочно-кишечным трактом (гастриты, язвы, колиты и другие), а также с обменными процессами (сахарный диабет, метаболический синдром и т.п.).

Лечение

Лечение анемии зависит от ее степени и выраженности клинических симптомов. Во время беременности проводится терапия не только для повышения уровня гемоглобина, но и для компенсации возможных нарушений со стороны плода. Последняя включает в себя метаболическое лечение, средства по улучшению микроциркуляции, витаминотерапия и другие. Важно найти первопричину развития анемии, а затем уже проводить необходимые мероприятия по улучшению показателей.

Можно ли принимать железосодержащие добавки

Многие женщины, узнав об снижении гемоглобина, уверены в том, что справиться с состоянием можно только диетой, обогащенной витаминами и микроэлементами, в частности, железом. Но опыт и многочисленные наблюдения доказывают обратное. Основные принципы терапии снижения уровня гемоглобина при беременности:

• Лечение следует начинать даже при нормальном показателе, если уровень сывороточного железа ниже 30 — 40 мкмоль/л. Такое состояние называется латентной железодефицитной анемией.
• В комплекс лечения обязательно следует включать препараты железа, лучше двухвалентного. Дополнительно можно рекомендовать прием витаминов А, Е, С, группы В, но это не может быть единственной терапией.
• Предпочтение следует отдавать препаратам для перорального приема. Переливание компонентов крови необходимо проводить при беременности только по угрожающим жизни состояниям и снижении гемоглобина ниже 70 г/л. Инъекционные формы препаратов железа также лучше использовать уже в послеродовом периоде.
• Даже при нормальных показателях гемоглобина крови следует продолжать лечение. Медикаментозную терапию можно прекратить после повышения уровня сывороточного железа, оставив только диету и, при необходимости, витаминные комплексы.

Наиболее адекватное и безопасное лечение для мамы и развивающегося малыша может назначить только специалист. Самолечение может привести к серьезным последствиям, даже к угрозе жизни женщины и ребенка.

Рекомендуем прочитать статью об анемии после родов. Из нее вы узнаете о причинах появления заболевания у молодой мамы, диагностике и лечении анемии, эффективных препаратах и методах народной медицины.

Анемия во время беременности достаточно часто встречается. Несмотря на всю кажущуюся безобидность, она представляет реальную угрозу для матери и развивающегося плода.

Важно вовремя обнаружить предрасполагающие к анемии обстоятельства и провести профилактику серьезных нарушений. Ведь основная функция гемоглобина – обеспечение тканей и органов кислородом и удаление углекислого газа. При его снижении возникает гипоксическое состояние, что сказывается на функционировании плаценты, развитии малыша и, конечно, самочувствии женщины. Любые нарушения лучше корректировать вместе в врачом, который всегда оценивает все возможные риски и осложнения.

Похожие статьи

Беременность при низком гемоглобине: причины, последствия

При беременности довольно часто снижается уровень гемоглобина. Однако, далеко не все женщины полностью осознают опасность низкого гемоглобина при беременности и возможные последствия дефицита железа.

Довольно часто пациентки пренебрегают рекомендациями врача, но каждой женщине, вынашивающей ребенка следует знать, какие опасности может принести низкий уровень гемоглобина как для матери, так и для ее малыша.

Анемия представляет собой особое состояние организма, при котором падает уровень гемоглобина и количества эритроцитов (красных кровяных телец). Гемоглобин, в свою очередь, представляет особый белок, в котором содержатся ионы железа. Этот белок есть только в эритроцитах, и его основная функция состоит в транспортировке кислорода по всему организму.

Типы анемии

Классификация анемии является следующей:

• Железодефицитная анемия возникает при недостаточном содержании ионов железа в крови. Данная патология может начаться при внутренних кровотечениях, спровоцированных язвенной болезнью, геморроем, маточными кровотечениями и во время беременности.
• Постгеморрагическая анемия появляется после того, как пациент перенес значительную потерю крови.
• Гемолитическая анемия характеризуется разрушением эритроцитов. Подобное состояние может возникнуть при отравлении тяжелыми металлами, ядовитыми веществами, при длительном воздействии холода или наличии генетических аномалий.
• Анемия во время беременности выделяется в отдельный тип, поскольку чаще всего у женщин в период гестации наблюдается дефицит железа.
• B12-дефицитная анемия появляется, если в организме содержится недостаточное количество витамина B12. Чаще всего данному типу анемии подвержены пожилые люди, но и у людей средних лет паразитарные инфекции, неполноценное питание и нарушения всасывающей функции кишечника может вызвать подобный тип анемии.

Причины снижения гемоглобина у беременных

Пониженный гемоглобин при беременности может возникнуть по следующим причинам:

Увеличение объема крови

Поскольку во время беременности у плода начинает формироваться собственная кровеносная система, в организме матери увеличивается количество циркулируемой крови, а кровеносная система матери неразрывно связана с плодом. А поскольку у ребенка уже есть собственные кроветворные органы, объем крови при беременности намного выше, чем в обычное время. Это и провоцирует относительное понижение гемоглобина во время беременности, но данный процесс начинается уже после 20-й недели гестации.

Многоплодная беременность

Если женщина вынашивает сразу несколько плодов, в ее организма быстрее истощаются запасы железа, что и провоцирует анемию.

Потребности ребенка

Поскольку малыш в утробе матери активно растет и развивается, он нуждается в большом количестве витаминов и микроэлементов (включая железо). Когда к плоду поступает необходимое количество железа, его количество в крови матери снижается.

Небольшой перерыв между беременностями

Если предыдущая беременность была менее, чем три года назад, гемоглобин при последующей беременности, скорее всего, будет понижен. Это объясняется тем, что для восстановления необходимого количества микроорганизмов в теле матери требуется не менее трех лет.

Дефицит микроэлементов

Недостаток витамина В12, меди и цинка также может спровоцировать анемию.

Медикаментов

Прием некоторых лекарственных препаратов может спровоцировать анемию у беременных.

Кровотечения

Если у женщины имелись маточные кровотечения в прошлом, у нее может развиться постгеморрагическая анемия (например, на начальном этапе выкидыша, при отторжении плодного яйца, плаценты или при наличии ретрохориальной гематомы).

Рецидив хронических болезней

Обострение хронических заболеваний провоцирует повышенный расход железа.

Дисбактериоз

Нарушения микрофлоры кишечника провоцируют сбои во всасывании полезных микроэлементов из еды (см. симптомы дисбактериоза кишечника).

Другими провоцирующими факторами развития анемии при беременности могут быть:

• Нервное перенапряжение;
• Постоянный стресс;
• Гормональные сбои, в частности – повышенная выработка эстрогенов, которые ухудшают всасывание железа кишечником;
• Токсикоз (рвота) провоцирует выведение из организма железа и других полезных микроэлементов.

Снижение гемоглобина при беременности зачастую начинается после двадцатой недели, и достигает своего максимума к 32-33 неделе. Однако, к моменту родов содержание железа в крови постепенно нормализуется.

Потребность в железе в организме беременной отличается в зависимости от срока:

• В первом триместре она остается неизменной;
• Во втором потребность в железе увеличивается в два раза;
• А в третьем – в пять раз.

Именно поэтому признаки анемии чаще всего наблюдаются во втором триместре.

Проявления анемии у беременных

Низкий уровень гемоглобина в крови при беременности может не проявляться, но это бывает редко. Гораздо чаще первые признаки падения уровня гемоглобина проявляются сразу же:

• Бледность кожи, головокружение;
• Появляются необычные вкусовые пристрастия: есть мел или нюхать резкие и непривычные запахи;
• Появляется общая слабость, снижается работоспособность, повышается утомляемость;
• В уголках рта появляются язвочки и небольшие трещины;
• Могут возникать обмороки;
• Начинают сильно выпадать волосы;
• Даже при незначительной физической нагрузке появляется одышка;
• Ногти становятся ломкими;
• Учащается частота биений сердца.

Важно понимать, что всего несколько симптомов, приведенных выше, далеко не всегда свидетельствуют о недостатке железа, но все же стоит обратиться к врачу для выяснения всех причин болезни.

Степени падения гемоглобина

При беременности выделяют три степени анемии, информация о которых приведена в таблице ниже.

1 (легкая)	Уровень гемоглобина не слишком отклоняется от нормы (90-110 гр/л) и не проявляется симптомами.
2 (средней степени тяжести)	Гемоглобин падает до показателей 70-90 г/л, что сопровождается первыми незначительными признаками.
3 (тяжелая)	Показатель гемоглобина составляет менее 70 г/л, а симптомы проявляются ярко и угрожают состоянию матери и ребенка.

Последствия анемии

Если норма гемоглобина при беременности снижена, женщине не стоит пренебрегать рекомендациями врача, поскольку именно анемия может вызывать некоторые патологии плода. Последствия недостатка железа у беременных могут включать:

Гестоз

Это весьма серьезное осложнение, при котором в моче появляется белок, повышается АД и образуются отеки. Гестоз имеет прямое отношение к недостатку железа, поскольку низкий уровень гемоглобина нарушает работу печени, водные обменные процессы в организме и сокращается выработка белка.

Если гестоз не лечить, может развиться отек головного мозга и головные боли, а также преэклампсия и эклампсия (очень опасные состояния, которые требуют немедленного прерывания беременности).

Нарушения внутриутробного развития плода

Недостаток железа провоцирует и недостаток кислорода. Это замедляет синтетические процессы, а рост и развитие ребенка замедляются. Кроме того, гипоксия может спровоцировать тяжелые последствия для головного мозга ребенка.

• Повышается риск преждевременных родов;
• Возможно начало преждевременной отслойки плаценты, и если женщине вовремя не окажут помощь, она и ее ребенок могут погибнуть;
• При недостатке железа у женщины после родов может долго не появляться молоко или оно будет выделяться в небольших количествах;
• Анемия в тяжелой форме иногда приводит к рождению мертвого ребенка;
• Повышается риск инфицирования в послеродовой период;
• Чаще встречаются осложнения родовой деятельности (слабость схваток, кровотечения).

Последнее исследование американских ученых показало, что недостаток железа при беременности может спровоцировать старческое слабоумие. Исследования проводились в течение 11 лет, и показали, что недостаток железа нарушает кровоснабжение головного мозга, приводит к отмиранию нейронов, что и провоцирует слабоумие в преклонном возрасте.

Методы лечения анемии у беременных

Как повысить гемоглобин при беременности? Существует несколько способов повысить содержание железа в крови:

Питание

Данный метод является не слишком эффективным, поэтому коррекция питания необходима лишь в комплексе с приемом препаратов железа. Будет ошибкой полагать, что одного правильного питания будет достаточно для насыщения организма беременной всеми необходимыми микроэлементами. Потребности плода постепенно растут (во втором триместре требуется около 4 мг железа в сутки, а в третьем – до 10 мг), тогда как из еды женщина сможет получить максимум 1 мг железа.

Есть два типа железа: гемовое и негемовое. Еда на 99 процентов состоит из негемового железа, но оно не влияет на уровень гемоглобина, поэтому и повысить содержание этого белка с помощью специальной диеты невозможно.

Однако, насытить рацион продуктами, богатыми железом, все же стоит:

• Мясо и печень;
• Толокно;
• Рыба, яйца;
• Персики, абрикосы;
• Гранаты;
• Шпинат, свекла.

Стоит отметить, что больше железа усваивается из продуктов животного происхождения.

Медикаментозные препараты

Более эффективным считается прием специальных средств, в состав которых входит гемовое железо, поскольку оно хорошо усваивается и быстро повышает уровень гемоглобина. Все подобные препараты и их дозировку должен назначать врач с учетом тяжести анемии и индивидуальных особенностей каждой пациентки (к подобным препаратам относят Феррум Лек, Тотема, Сорбифер, Мальтофер).

Профилактические средства

Чтобы не допустить развития анемии во втором триместре, всем беременным рекомендуют начать прием витаминно-минеральных комплексов с первых дней после зачатия, а также чаще гулять на свежем воздухе, принимать фолиевую кислоту, своевременно лечить дисбактериоз кишечника, избегать стрессов и правильно питаться.

Cтатью о беременности при низком гемоглобине также можно прочесть на украинском языке: «Вагітність при низькому гемоглобіні — причини, наслідки».

VK

OK

Facebook

Twitter

Мой Мир

Google+

Анемия во время беременности | IntechOpen

1. Введение

Анемия во время беременности является серьезной проблемой общественного здравоохранения, где, по оценкам, 41,8% беременных женщин во всем мире страдают анемией [1]. Большая часть (по крайней мере половина) этого бремени вызвана дефицитом железа [2]. Однако существуют значительные различия в распространенности анемии как внутри стран, так и между странами. Из-за физиологических изменений во время беременности беременные женщины подвержены более высокому риску анемии, в частности железодефицитной анемии, которая является наиболее распространенным типом анемии во время беременности.Гематологические изменения во время беременности, особенно увеличение объема крови, часто путают диагноз анемии и ее лечение. Из-за повышенной потребности в железе и фолиевой кислоте во время беременности беременные женщины более подвержены развитию анемии. Кроме того, беременные женщины более восприимчивы к другим типам анемии, которые поражают других женщин детородного возраста, таким как наследственная анемия, серповидно-клеточная анемия и апластическая анемия. Анемия во время беременности, особенно в тяжелой форме, связана с повышением материнской заболеваемости и смертности и составляет 20% материнской смертности в Африке [2–5].Анемия при беременности связана с негативными последствиями как для женщины, так и для новорожденного. Поэтому необходимы большие усилия для разработки / переоценки и реализации программ по контролю и профилактике анемии во время беременности.

2. Физиологические изменения во время беременности, связанные с анемией

Во время беременности наблюдается значительное увеличение объема плазмы, который увеличивается на 40–45% по сравнению с уровнем небеременных женщин. Объем крови увеличивается на 15% по сравнению с уровнем без беременности.Непропорционально высокое количество крови создает физиологическую анемию и анемию разжижения во время беременности [5, 6]. Однако эти изменения имеют большое значение и могут защитить беременную женщину от гипотонии в положении лежа на спине, предотвратить неблагоприятные последствия ожидаемой кровопотери во время родов и удовлетворить потребность в усилении кровотока к матке и плоду [5, 7–9] . Несмотря на эту гемодилюцию, обычно наблюдается минимальное изменение среднего корпускулярного объема (MCV) или средней концентрации корпускулярного гемоглобина (Hb) (MCHC).Повышение потребности в железе во время беременности удовлетворяется повышенным всасыванием железа. Уровень эритропоэтина в плазме крови матери увеличивается во время беременности и достигает пика в третьем триместре [5, 7–9]. Это ускоряет эритропоэз, но снижается концентрация гемоглобина и гематокрит.

3. Метаболизм железа

У взрослых мужчин потеря железа из организма обычно незначительна. Поскольку женщины теряют железо во время менструации, их потребности в железе выше. Обычно только около 4% проглоченного железа всасывается в верхней части тонкого кишечника, в основном в железистом состоянии, тогда как большая часть попадает в организм в трехвалентном состоянии.Многие связывающие металлы белки связываются не только с железом, но и с другими металлами, такими как цинк и медь. После прохождения через клетки кишечника большая часть абсорбированного железа связывается с апоферритином, образуя ферритин. Обычно около 35% трансферритина насыщено железом. Детали процесса, включая кишечник, плазму, печень и костный мозг, показаны на рисунке 1.

Рисунок 1.

Метаболизм железа

4. Потребность в железе во время беременности

Суточная потребность в железе составляет около 1 .5 мг у небеременных женщин. Это требование резко возрастает во время беременности и достигает 6-7 мг / день (всего 1000 мг) с более поздним сроком беременности. Во время беременности потребность в железе увеличивается в два-три раза, а потребность в фолиевой кислоте — в 10-20 раз. Повышение потребности в железе в основном связано с потребностями плода, плацентой, объемом крови, увеличением тканей и потенциалом кровопотери в родах [5, 10]. Это шестикратное увеличение потребностей довольно сложно удовлетворить одними диетами, особенно в условиях бедности.Во многих слаборазвитых странах беременные женщины могут иметь истощенные запасы железа и / или железодефицитную анемию и, следовательно, подвергаются повышенному риску развития анемии во время беременности и развития неблагоприятных последствий дефицита железа и анемии. По этой причине прием препаратов железа во время беременности очень важен для поддержания материнского гемоглобина в пределах нормы. Ранее считалось, что даже при отсутствии достаточного количества железа производство гемоглобина плода не нарушается, поскольку плод получает железо, даже если мать страдает тяжелой анемией.Сейчас это устаревшая теория, и материнская анемия может привести к анемии плода и многим другим перинатальным побочным эффектам.

5. Фолиевая кислота во время беременности

Нормальный уровень фолиевой кислоты недостаточен для предотвращения мегалобластных изменений костного мозга примерно у 25% беременных женщин. Более того, дефицит фолиевой кислоты чаще возникает при беременности двойней, а также у женщин, принимающих противосудорожные и сульфасодержащие препараты. Все беременные женщины в развивающихся странах должны ежедневно получать 60 мг железа и 40 мг фолиевой кислоты.На уровень фолиевой кислоты влияют серповидноклеточная анемия, малярия и гемолитическая анемия. Проблема дефицита фолиевой кислоты привлекла всеобщее внимание из-за ее связи с дефектами нервной трубки.

6. Определение анемии во время беременности

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет анемию во время беременности как концентрацию гемоглобина <11 г / дл. Однако на это пороговое значение концентрации гемоглобина влияют многие факторы, такие как этническая принадлежность, высота над уровнем моря и курение [10]. Анемия во время беременности далее классифицируется как легкая / умеренная (Hb 7–10.9 г / дл) и тяжелой (Hb <7 г / дл) [2]. Центры по контролю и профилактике заболеваний (1990) определили анемию как гемоглобин <11 г / дл в первом и втором триместрах и <10,5 г / дл в третьем триместре. Это основано на снижении уровня гемоглобина во время беременности, вызванном диспропорцией в увеличении объема плазмы и эритроцитов. Эта диспропорция значительно больше во втором триместре. Послеродовая анемия определяется ВОЗ как гемоглобин <10 г / дл [10].

7. Этиология анемии

Существует несколько различных факторов, вызывающих анемию. Наиболее распространенной является железодефицитная анемия (ЖДА), на которую обычно приходится 50% случаев [11]. Среди различных факторов риска ЖДА ведущими причинами являются питание или низкое потребление железа вместе с острой кровопотерей. Во время беременности такие симптомы, как тошнота и рвота, вместе с другими способствующими факторами могут вызвать материнскую анемию; другие факторы включают в себя обильные менструации в анамнезе, высокое число детей, короткие интервалы между родами, отсутствие дородового просвещения по вопросам питания и многоплодную беременность.Нарушение всасывания препятствует всасыванию железа, а паразитарные заражения, такие как анкилостомы, также могут приводить к низкому уровню гемоглобина. Всасывание железа усиливается аскорбиновой кислотой и ингибируется фитиновой кислотой и дубильными веществами, присутствующими в чае, кофе и шоколаде.

Второй распространенной причиной анемии у беременных является дефицит фолиевой кислоты. Дефицит других микроэлементов, таких как витамин A, B12 и рибофлавин, цинк и медь, также может способствовать развитию анемии. Малярия, анкилостомы, инфекции и дефицит ряда питательных микроэлементов являются основными причинами анемии во время беременности.Относительный вклад каждого из этих факторов в развитие анемии во время беременности сильно варьируется в зависимости от географического положения. Дефицит железа у лиц с анемией в бедных сообществах может усугубляться недостатком одного или нескольких дополнительных питательных микроэлементов. Этиологическая картина анемии во время беременности часто бывает сложной, так что, например, инфекция и недостаточность питания сосуществуют.

Подростковые беременности Подростковые

Акушерство / гинекология
Меноррагия / метроррагия в анамнезе
История выкидыша
Фиброид
Многоплодная беременность
Инфекции, например, инфекция мочевыводящих путей
Паразитарные инфекции, например
Малярия, шистосомоз и анкилостомы
ВИЧ
Helicobacter pylori
41 Кровотечение из другого участка
Язвенная болезнь
Геморрой
Общие
Пика, например, употребление грязи
Пищевые привычки, например, вегетарианец

Таблица 1 .

Причины и предрасполагающие факторы анемии во время беременности.

Другая этиология анемии во время беременности включает малярию, хронические инфекции, включая ВИЧ / СПИД, гемолитическую анемию, талассемию и серповидно-клеточную анемию.

Беременность рассматривается как возможная причина апластической анемии из-за подавления гемопоэза плацентарными лактогенами [12]. Это подтверждается клиническим наблюдением, что связанная с беременностью апластическая анемия часто проходит сама собой и заканчивается родами.Беременность является одной из причин подавления костного мозга, а апластическая анемия, вероятно, является иммуноопосредованной, поскольку беременность — это состояние гипоиммунитета, вероятно, связанное с подавлением цитотоксическими Т-лимфоцитами. У пациентов с апластической анемией CD4 и HLA-DR + обнаруживаются как в крови, так и в костном мозге. Клетки продуцируют ингибирующие цитокины, такие как фактор некроза опухоли и гамма-интерферон, которые влияют на митотические клетки и индуцируют выработку синтазы оксида азота и оксида азота клетками костного мозга, что связано с иммуноопосредованной цитотоксичностью и удалением гемопоэтических клеток.

В таблице 1. показаны причины и предрасполагающие факторы анемии во время беременности.

8. Диагноз

В то время как легкая анемия обычно протекает бессимптомно и может быть обнаружена во время планового пренатального осмотра на гемоглобин, умеренная и тяжелая анемия может проявляться различными симптомами, включая усталость, головокружение, усталость, летаргию, обмороки, сердцебиение, симптомы застойная сердечная недостаточность и отек ног. В тяжелых случаях могут возникнуть затруднения при глотании и / или слепота при дефиците витамина А.Стоит отметить, что некоторые из этих симптомов могут совпадать и, следовательно, быть отнесены к симптомам, обнаруженным при нормальной беременности (таблица 2).

901 Ноги 901

Усталость

Головокружение

Усталость

Летаргия

Обморок

Сердцебиение

Симптомы застойной сердечной недостаточности

Таблица 2.

Симптомы анемии при беременности.

На рисунке 2 также могут присутствовать бледность и физические признаки дефицита железа, такие как угловой стоматит, гладкий язык и койлонихии.

Рисунок 2.

Признаки ЖДА (железодефицитной анемии)

8.1. Признаки IDA

Обследование брюшной полости для исключения увеличения селезенки и / или печени является обязательным при обращении к беременной с анемией. Полная картина крови (включая мазок периферической крови) — это первый шаг в проведении следующих исследований, направленных на определение этиологии, как показано на Рисунке 3.

Рисунок 3.

Изображение периферической крови в IDA

Сюда может входить исследование стула на анкилостомы, электрофорез гемоглобина и тесты на инфекционные организмы, такие как малярия, туберкулез и ВИЧ. Может потребоваться аспирация или биопсия костного мозга для диагностики основной причины анемии.

Определение и идентификация дефицита железа были проблематичными, особенно в ситуациях, когда присутствует хроническое воспаление. Золотым стандартом для выявления железодефицитной анемии было исследование аспиратов костного мозга, окрашенных соответствующим образом, на запасное железо в виде гемосидерина.На биохимическое измерение статуса железа влияет воспаление, и отсутствуют четко определенные и проверенные пороговые значения для диагностики дефицита железа во время беременности при наличии сопутствующей инфекции. Пониженное MCV является наиболее чувствительным индикатором дефицита железа, когда уровень сывороточного железа низкий, а общая связывающая способность повышена. Макроцитоз с мегалобластными изменениями костного мозга как индикатор фолатодефицитной анемии (таблица 3).

клеточный гемоглобин

Фактор	Нижнее пороговое значение
Гемоглобин	11 г / дл
Гематокрит	30%
Средний корпускулярный объем	80 фл
28 пг
Средняя концентрация клеточного гемоглобина	32 г / дл
Ферритин сыворотки	12 мкг / л
Общая железосвязывающая способность	15%

Таблица 3.

Нижние точки отсечки гематологических показателей при беременности.

9. Последствия анемии во время беременности

Анемия во время беременности связана с повышением материнской заболеваемости и смертности. Анемия при беременности связана с негативными последствиями как для женщины, так и для новорожденного. Анемия плода, низкая масса тела при рождении, преждевременные роды и мертворождение были связаны с анемией [13]. Анемия наблюдалась как предиктор неблагоприятных перинатальных исходов, таких как анемия плода и роды с низкой массой тела [13, 14].Метаанализ показал, что анемия на ранних сроках беременности, но не на поздних сроках беременности, связана с несколько повышенным риском преждевременных родов и низкой массы тела при рождении [15]. Интересно, что недавние отчеты показали, что распространенность преэклампсии и эклампсии была значительно выше у женщин с тяжелой анемией [16]. В некоторых африканских странах сообщалось, что анемия связана с мертворождением [17, 18]. Кроме того, существует связь между анемией и послеродовым кровотечением и отеком легких.

Материнский

Анемическая сердечная недостаточность

Материнская смерть

Септицемия

Преждевременные роды

Низкая толерантность к системным заболеваниям, например, сердечным заболеваниям

Послеродовое кровотечение

Недостаточная толерантность к минимальному кровотечению

Нарушение способности толкаться во время второго периода родов

Нарушение лактации

Грудное молоко с низкой питательной ценностью

Глубокое венозное тромбоз

Послеродовой психоз

Когнитивные нарушения

Перинатальный

Ограничение внутриутробного развития

Внутриутробная смерть плода

Низкая масса тела при рождении

Анемия плода

Низкая оценка по шкале APGAR

Повышенная перинатальная перистальтика

Повышенная младенческая смертность

Таблица 4.

Осложнения / побочные эффекты анемии во время беременности.

10. Лечение и профилактика

10.1. Рекомендации по питанию

Поскольку физиологические потребности в железе во время беременности в несколько раз выше, чем у небеременных женщин, рекомендуемая суточная доза железа для второй половины беременности составляет 30 мг с трехкратным увеличением абсорбции железа. Количество абсорбированного железа зависит от следующих факторов: (1) количество железа в пище, (2) его биодоступность и (3) физиологические потребности.Пищевое гемовое железо содержится в основном в красном мясе, рыбе и птице. Поглощение гемового железа в два-три раза больше, чем негемового железа. Кроме того, мясо содержит органические соединения (включая пептиды), которые способствуют усвоению железа из других менее биодоступных негемовых источников железа. Хотя гемовое железо усваивается легче, чем негемовое железо, последнее по-прежнему составляет примерно 95% от потребления железа с пищей. Аскорбиновая кислота значительно увеличивает абсорбцию железа из негемовых источников, при этом величина этого эффекта соответствует увеличению количества витамина С в пище.Биодоступность негемового железа повышается за счет прорастания и ферментации зерновых и бобовых культур, что приводит к снижению содержания фитата, компонента пищи, препятствующего всасыванию железа. Танины, содержащиеся в чае и кофе, препятствуют усвоению железа при употреблении во время еды или вскоре после нее.

Просвещение по вопросам питания является основной целью дородовой помощи, направленной на предотвращение анемии. Кроме того, планирование семьи и контроль интервалов между рождениями — еще одна превентивная мера, которую следует учитывать поставщикам медицинских услуг.ВОЗ совместно с Международной консультативной группой по пищевой анемии и Детским фондом Организации Объединенных Наций рекомендует всем беременным женщинам в течение как минимум 6 месяцев рутинные добавки 60 мг железа в день и 400 мкг фолиевой кислоты в день. В этом руководстве также рекомендуется продолжить лечение до 3 месяцев после родов в регионах с высокой распространенностью анемии (> 40%). Стандартный пероральный препарат Фефол, содержащий 100 мг железа и 350 мкг фолиевой кислоты, подходит как для профилактики, так и для лечения. Парентеральное введение железа не обеспечивает быструю коррекцию уровня гемоглобина по сравнению с пероральной формой, но является вариантом для тех, кто плохо соблюдает режим приема и не переносит пероральный препарат.Он также подходит при мальабсорбции. Максимальный рост гемоглобина, достижимый при пероральном или парентеральном введении, составляет 0,8 г / дл / неделю. Переливание крови показано в случаях тяжелой анемии (Hb% <7 г / дл) и анемии на поздних сроках беременности, когда должны родиться.

Направление на уровень вторичной медицинской помощи следует рассматривать при наличии любой из следующих ситуаций:

1. Значительные симптомы и / или тяжелая анемия (Hb <70 г / л) или

2. Гестация на поздних сроках (> 34 недель) , или

3. Если через 2 недели не наблюдается повышения Hb.

4. У неанемичных женщин, которые подвержены повышенному риску истощения запасов железа, например, у женщин с:

   1. Перенесенная анемия,

   2. Многоплодная беременность,

   3. Последовательные беременности с интервалом <1 год367 между

      90

   4. Вегетарианцы

   5. Женщины с высоким риском кровотечения

   6. Беременные подростки

   7. Свидетели Иеговы.

10.2. Послеродовая анемия

По определению ВОЗ постнатальная анемия — Hb <10 г / дл. Общий анализ крови следует проверять в течение 48 часов после родов у всех женщин с предполагаемой кровопотерей> 500 мл, а также у женщин с нескорректированной анемией в пренатальный период или с симптомами, указывающими на послеродовую анемию. Элементарное железо 100–200 мг в день в течение как минимум 3 месяцев следует предлагать женщинам с гемодинамически стабильным, бессимптомным или легким симптомам гемодинамически стабильным гемоглобином <100 г / л, а также следует провести повторный общий анализ крови и оценку уровня ферритина. для обеспечения пополнения запасов гемоглобина и железа [17].

10.3. Парентеральная терапия железом

Показания для парентеральной терапии железом [19]:

1. Абсолютное несоблюдение режима пероральной терапии железом

2. Непереносимость пероральной терапии железом

3. доказанная мальабсорбция.

Парентеральная терапия железом обходит естественные регуляторные механизмы желудочно-кишечного тракта и поставляет небелковое железо в красные кровяные тельца. Он характеризуется быстрым увеличением гемоглобина и лучшим восполнением запасов железа по сравнению с пероральной терапией, особенно сахарозой железа.Однако вопросы, касающиеся его безопасности, еще не решены.

Противопоказания для парентерального применения железа следующие:

1. анафилаксия или реакции на парентеральную терапию железом в анамнезе

2. первый триместр беременности

3. активная острая или хроническая инфекция

4. хроническая болезнь печени.

При рассмотрении вопроса об использовании парентерального железа должны быть доступны соответствующие условия и персонал, обученный управлению анафилаксией.

10.4. Роды у женщин с железодефицитной анемией

При надлежащей практике такой ситуации обычно следует избегать; тем не менее, есть случаи, когда женщины, бронирующие с опозданием, недавно приехали из-за границы или не обращались за дородовой помощью. В таких обстоятельствах может быть необходимо принять активные меры для минимизации кровопотери при родах. Следует уделять внимание родам в больнице, обеспечению внутривенного доступа, группе крови и сохранению, а также рассмотрению возможности активного ведения третьего периода родов для уменьшения послеродовой кровопотери.

10,5. Переливание крови: показания и риски

Переливание крови несет в себе множество потенциальных опасностей, но большинство из них возникает из-за клинических и лабораторных ошибок. Кроме того, особые риски для женщин детородного возраста включают возможность индуцированной переливанием крови сенсибилизации к антигенам эритроцитов, что создает в будущем риск гемолитической болезни плода. Массивное акушерское кровотечение широко считается важной причиной заболеваемости и смертности и требует незамедлительного использования крови и компонентов в рамках надлежащего лечения.

Как клиническая оценка, так и концентрация гемоглобина имеют огромное значение в послеродовом периоде для принятия решения об оптимальном методе замещения железа. При отсутствии кровотечения решение о переливании крови должно приниматься на индивидуальной основе.

Переливание крови должно быть зарезервировано для женщин с:

1. продолжающимся кровотечением или с риском дальнейшего кровотечения,

2. неизбежным нарушением сердечной деятельности

3. значительными симптомами, требующими срочной коррекции.

Если после тщательного рассмотрения необходимо плановое переливание крови, женщины должны быть полностью проинформированы о потенциальных рисках и получить письменную информацию, а также следует получить согласие.

10.6. Профилактика

Усилия, направленные на предотвращение железодефицитной и железодефицитной анемии среди беременных женщин, включают добавление железа, обогащение основных продуктов питания железом, повышение осведомленности о здоровье и питании, борьбу с паразитарными инфекциями и улучшение санитарии [20].Профилактическая доза 300 мкг (0,3 мг) ежедневно во время беременности была предложена ВОЗ в 1968 году.

Во время беременности женщины нуждаются в добавках железа, чтобы обеспечить их достаточные запасы железа для предотвращения дефицита железа [21]. Следовательно, в большинстве развивающихся стран добавки железа широко используются во время беременности для предотвращения и коррекции дефицита железа и анемии во время беременности.

Доза элементарного железа 60 мг была принята в качестве стандартной дополнительной дозы в 1959 году, в зависимости от оценки потребности в железе во время беременности [22].С тех пор это было подтверждено несколькими экспертами [23, 24]. Дискомфорт в желудочно-кишечном тракте — частое наблюдение среди женщин, потребляющих большое количество дополнительного железа, особенно натощак. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта считаются критическими побочными эффектами, по которым определяется допустимый верхний предел потребления железа. Использование высоких доз железа обычно приводит к желудочно-кишечным проявлениям, таким как запор, тошнота, рвота и диарея, частота и тяжесть которых определяется количеством элементарного железа, выделяемого в желудке.

10.7. Добавки фолиевой кислоты

После публикации ряда исследований, подтверждающих периконцептивное использование фолиевой кислоты для профилактики дефектов нервной трубки, дополнительная доза была увеличена до 400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты в день в 1998 году. для обеспечения большего количества фолиевой кислоты, чем необходимо для обеспечения оптимального ответа гемоглобина у беременных женщин. Если прием добавок отложен до окончания первого триместра беременности, это не поможет предотвратить врожденные дефекты [25].Интересно, что недавний Кокрановский обзор показал, что добавка фолиевой кислоты, отдельно или в сочетании с витаминами и минералами, предотвращает дефекты нервной трубки, но не оказывает явного влияния на другие врожденные дефекты [26].

Аналогичным образом было обнаружено, что фолиевая кислота сама по себе или в комбинации с витаминными и минеральными добавками во время беременности улучшала статус железа у женщин, не влияя на перинатальную анемию, перинатальную смертность или другие исходы для младенцев [27, 28].

11.Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии, такие как талассемия и серповидноклеточные заболевания, следует учитывать во время беременности, поскольку они влияют на исходы беременности и родов. Это генетические нарушения структуры и синтеза гемоглобина, которые могут передаваться потомству. Основным клиническим проявлением этих нарушений при беременности является анемия. Обычно запасы железа вполне нормальны, поэтому во избежание перегрузки железом требуются добавки фолиевой кислоты без железа. Предконцептуальное консультирование — очень важный вопрос для пациентов с гемоглобинопатией.Это позволяет установить статус гемоглобина у родителей и предсказать вероятность появления пораженного потомства [29].

11.1. Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия вызывается заменой глутаминовой кислоты валином в положении 6 глобиновой цепи. К ним относятся серповидноклеточная анемия, серповидноклеточная анемия, серповидноклеточная анемия, бета-талассемия и серповидноклеточная анемия с альфа-талассемией. Серп и кристаллизация гемоглобина вызываются деоксигенированными состояниями, такими как гипоксия, ацидоз и обезвоживание.Почти всегда пациенткам ставится диагноз еще до беременности, но диагноз ставится с помощью электрофореза гемоглобина. Серповидно-клеточная анемия существенно увеличивает материнскую и перинатальную смертность. Это приводит к выкидышу, задержке внутриутробного развития, преждевременным родам, преэклампсии, отслойке плаценты и тромбозу [29]. Также наблюдается повышенная заболеваемость инфекциями, и серповидно-клеточный криз следует лечить так же агрессивно, как и у небеременных женщин. Ведение серповидно-клеточной анемии во время беременности должно проводиться в сотрудничестве с гематологом.Прием фолиевой кислоты с отказом от железа очень важен вместе с профилактикой пенициллина. Пациента следует избавить от факторов, которые могли спровоцировать кризис. Они могут включать обезвоживание на ранних сроках беременности (hyperemesis gravidarum) и во время родов. Очень важны регулярный антенатальный мониторинг, серийное сканирование роста и избегание обезвоживания, гипоксии, ацидоза и инфекции во время родов, а также рассмотрение анальгезии и анестезии. Рутинное использование профилактического переливания крови в этой ситуации является спорным.

11.2. Thalassemias

Генетически детерминированные гемоглобинопатии, называемые талассемиями, характеризуются нарушением продукции одной или нескольких нормальных пептидных цепей глобина. При талассемии возникает дефицит цепи глобина.

Малая альфа-талассемия (три нормальных альфа-гена) обычно протекает бессимптомно, но у пациента может развиться анемия. Большая альфа-талассемия несовместима с жизнью, и плод сильно отечен. Малая бета-талассемия также может быть симптоматической, но может проявляться железодефицитной анемией с пониженными MCV, MCH и MCHC.Пациенту потребуется пероральный прием добавок фолиевой кислоты и железа. Большая бета-талассемия у взрослых проявляется перегрузкой железом.

12. Приобретенная гемолитическая анемия

Это необычный тип анемии, который бывает первичным или вторичным. Обычно это происходит из-за выработки антител. Вторичная гемолитическая анемия может быть вызвана хронической инфекцией, приемом лекарств или заболеванием соединительной ткани. Обычно как прямой, так и непрямой тест Кумбса дают положительный результат, а сфероцитоз и ретикулоцитоз являются типичными характеристиками мазка периферической крови.Обычно эффективным средством лечения являются стероиды (преднизолон 1 мг / кг / день). Проявление и симптомы зависят от тяжести гемолиза. Очень редко, как при гестационной тромбоцитопении, возникает гемолитическая анемия, вызванная беременностью. Однако обычно состояние доброкачественное и разрешается спонтанно. Некоторые акушерские состояния, такие как преэклампсия и эклампсия, могут вызывать микроангиопатический гемолиз, который может прогрессировать до гемолиза, повышения ферментов печени и синдрома низких тромбоцитов (HELLP) [29].

Нормальные уровни и диапазоны гемоглобина для женщин, детей и мужчин

Гемоглобин, иногда сокращенно Hgb, представляет собой белок в красных кровяных тельцах, несущий железо. Это железо удерживает кислород, что делает гемоглобин важным компонентом крови. Когда ваша кровь не содержит достаточного количества гемоглобина, ваши клетки не получают достаточно кислорода.

Врачи определяют уровень гемоглобина, анализируя образец крови. На уровень гемоглобина влияет множество факторов, в том числе:

Продолжайте читать, чтобы узнать больше о том, что считается нормальным, высоким и низким уровнем гемоглобина.

Взрослые

У взрослых средний уровень гемоглобина у мужчин немного выше, чем у женщин. Он измеряется в граммах на децилитр (г / дл) крови.

Пожилые люди также имеют более низкий уровень гемоглобина. Это может быть связано с несколькими факторами, включая:

• более низкий уровень железа из-за хронического воспаления или плохого питания
• побочные эффекты лекарств
• высокий уровень хронических заболеваний, таких как болезнь почек

дети

младенцы, как правило, имеют более высокий средний уровень гемоглобина, чем у взрослых.Это потому, что у них более высокий уровень кислорода в утробе матери и им нужно больше красных кровяных телец для транспортировки кислорода. Но через несколько недель этот уровень начинает снижаться.

Высокий уровень гемоглобина обычно сопровождает высокое количество эритроцитов. Помните, что гемоглобин содержится в красных кровяных тельцах, поэтому чем выше количество красных кровяных телец, тем выше уровень гемоглобина и наоборот.

Высокое количество эритроцитов и уровень гемоглобина может указывать на несколько вещей, в том числе:

• Врожденный порок сердца. Это состояние может затруднить работу сердца по перекачиванию крови и доставке кислорода по всему телу. В ответ ваше тело иногда производит дополнительные эритроциты.
• Обезвоживание. Недостаточное количество жидкости может привести к увеличению количества эритроцитов, потому что не так много жидкости, чтобы сбалансировать их.
• Опухоли почек. Некоторые опухоли почек стимулируют почки вырабатывать избыток эритропоэтина — гормона, стимулирующего выработку красных кровяных телец.
• Болезнь легких. Если ваши легкие не работают эффективно, ваше тело может пытаться производить больше красных кровяных телец, чтобы переносить кислород.
• Истинная полицитемия. Это состояние заставляет ваше тело производить дополнительные эритроциты.
• недавно получил переливание крови
• курение

Низкий уровень гемоглобина обычно наблюдается при низком уровне эритроцитов.

Некоторые медицинские условия, которые могут вызывать это, включают:

• Заболевания костного мозга. Все эти состояния, такие как лейкемия, лимфома или апластическая анемия, могут вызывать низкое количество эритроцитов.
• Почечная недостаточность. Когда ваши почки не функционируют должным образом, они не вырабатывают достаточного количества гормона эритропоэтина, который стимулирует выработку красных кровяных телец.
• Миома матки. Это опухоли, которые обычно не являются злокачественными, но могут вызывать сильное кровотечение, что приводит к снижению количества эритроцитов.
• Условия, разрушающие эритроциты. К ним относятся серповидноклеточная анемия, талассемия, дефицит G6PD и наследственный сфероцитоз.

Факторы риска

У вас также может быть больше шансов иметь низкий уровень гемоглобина, если вы:

Научитесь повышать свой гемоглобин.

При выполнении анализа крови вы также можете увидеть результаты на гемоглобин A1c (HbA1c), иногда называемый гликированным гемоглобином. Тест HbA1c измеряет количество гликированного гемоглобина, который представляет собой гемоглобин, к которому присоединена глюкоза, в вашей крови.

Врачи часто назначают этот тест людям с диабетом. Это помогает получить более четкую картину среднего уровня глюкозы в крови в течение 2–4 месяцев. Глюкоза, также называемая сахаром в крови, циркулирует по крови и присоединяется к гемоглобину.

Чем больше глюкозы в крови, тем выше вероятность, что у вас будет более высокий уровень гликозилированного гемоглобина. Глюкоза остается прикрепленной к гемоглобину около 120 дней. Высокий уровень HbA1c указывает на то, что у кого-то уровень сахара в крови был высоким в течение нескольких месяцев.

В большинстве случаев больным диабетом следует стремиться к уровню HbA1c не более 7 процентов. У людей без диабета уровень HbA1c обычно составляет около 5,7 процента. Если у вас диабет и высокий уровень HbA1c, возможно, вам потребуется изменить прием лекарств.

Подробнее о контроле уровня HbA1c.

Уровни гемоглобина могут различаться в зависимости от пола, возраста и состояния здоровья. Высокий или низкий уровень гемоглобина может указывать на множество вещей, но у некоторых людей он просто от природы выше или ниже.

Ваш врач рассмотрит ваши результаты в контексте вашего общего состояния здоровья, чтобы определить, указывают ли ваши уровни на основное заболевание.

Анемия при беременности | GLOWM

Оставить комментарий

Викрам Синай Талауликар MD, MRCOG

Госпиталь Университетского колледжа, Лондон, Великобритания

Анемия во время беременности определяется как концентрация гемоглобина в венозной крови менее 110 г / л (менее 11 г / дл).От него страдают более 56 миллионов женщин во всем мире, две трети из которых — выходцы из Азии. Женщины из развитых стран, хотя и более распространены в странах с ограниченными ресурсами, также страдают от этого заболевания. Уязвимы женщины как из сельских, так и городских районов. Глобальная распространенность анемии у беременных оценивается примерно в 41,8%, варьируя от 5,7% в США до 75% в Гамбии. Большое количество женщин из стран с ограниченными ресурсами вступают в беременность с явной железодефицитной анемией и / или с истощенными запасами железа.Анемия является основной или единственной причиной 20–40% материнской смертности.

Влияние анемии на мать

Женщины с легкой или умеренной анемией часто не имеют симптомов, и анемия выявляется только при скрининге. По мере развития анемии могут возникать такие симптомы, как усталость, раздражительность, общая слабость, одышка, частые боли в горле, головная боль (лобная), ломкость ногтей, пика (необычная тяга), снижение аппетита и дисфагия (из-за посткрикоидной пищеводной сети).Клинические признаки анемии включают бледность, посинение склеры, бледную конъюнктиву, изменения кожи и ногтей, отек ног, изменения десен и языка (глоссит и стоматит), тахикардию и функциональный шум в сердце.

Последствия анемии при беременности

Анемия увеличивает перинатальный риск для матерей и новорожденных; и увеличивает общую младенческую смертность. Вероятность задержки роста плода и низкой массы тела при рождении увеличивается в три раза. Шансы на преждевременные роды увеличиваются более чем вдвое. Даже умеренное кровотечение у беременной женщины с анемией может привести к летальному исходу.

Влияние анемии на плод и новорожденного

Основной принцип биологии железа у плода / новорожденного состоит в том, что железо отдается предпочтению эритроцитам за счет других тканей, включая мозг. Когда количество железа не удовлетворяет потребность в нем, мозг плода может подвергаться риску, даже если ребенок не болен анемией. Хотя диетический дефицит может способствовать этому, этиологией подавляющего большинства случаев железодефицитной анемии в младенчестве и детстве является железодефицитная анемия у матери во время беременности.Анемия отрицательно сказывается на когнитивных способностях, поведении и физическом росте младенцев, детей дошкольного и школьного возраста. Анемия снижает иммунный статус и увеличивает заболеваемость инфекциями во всех возрастных группах. Это отрицательно влияет на использование источников энергии мышцами и, таким образом, на физические возможности и работоспособность подростков и взрослых.

Диагностика анемии при беременности

Об этом могут свидетельствовать симптомы и клинические признаки. Гемоглобин (Hb) 11 г / дл или гематокрит

Причины анемии при беременности

Физиологическая адаптация во время беременности приводит к физиологической анемии беременности.Это связано с тем, что увеличение объема плазмы больше, чем увеличение массы красных кровяных телец (эритроцитов), что вызывает гемодилюцию. Нормальная беременность увеличивает потребность в железе в 2–3 раза, а потребность в фолиевой кислоте в 10–20 раз. Основные причины анемии:

• Питание — дефицит железа, фолиевой кислоты и витамина B12
• Острая или хроническая кровопотеря (желудочно-кишечные кровотечения / обильные месячные)
• Инфекции — малярия, ВИЧ
• Хронические болезни — новообразования почек
• Паразиты
• Гемолитические анемии — врожденные лекарственные препараты
• Гемоглобинопатии — серповидно-клеточная анемия, талассемия

Анемия из-за недостаточности железа (ЖДА) является наиболее частой (90%) причиной анемии во время беременности.ЖДА связана с увеличением материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также с долгосрочными побочными эффектами у новорожденных. По оценкам, беременной женщине с массой тела 55 кг необходимо дополнительно примерно 1000 мг железа в течение всей беременности. Было подсчитано, что суточная потребность в железе у беременной женщины весом 55 кг увеличивается примерно с 0,8 мг в первом триместре до 4–5 мг во втором триместре и> 6 мг в третьем триместре. Беременным женщинам железо необходимо для покрытия их основных потерь, увеличения массы эритроцитов и потребности фетоплацентарного отделения.В развивающихся странах это требование не выполняется только с помощью продуктов питания, и пероральный прием добавок железа оправдан.

Профилактика анемии при беременности

Консультации до беременности, советы по питанию и терапия очень важны для обеспечения наилучших исходов беременности. Рекомендуется проверять полный анализ крови во время визита во время беременности и повторять его через 28 недель для выявления анемии. У матерей с высоким риском и при многоплодной беременности в ближайшее время следует провести дополнительную проверку гемоглобина.Всем матерям следует давать рекомендации по питанию, чтобы улучшить потребление и усвоение железа из пищи.
Богатые источники железа включают гемовое железо (в мясе, птице, рыбе и яичном желтке), сухие фрукты, темно-зеленые листовые овощи (шпинат, фасоль, бобовые, чечевица) и обогащенные железом злаки. Использование чугунной посуды для приготовления пищи и прием железа с витамином С (апельсиновый сок) может улучшить его потребление и усвоение. Некоторые продукты, которые могут препятствовать всасыванию железа, не следует употреблять с продуктами, богатыми железом.К ним относятся полифенолы (в некоторых овощах, кофе), дубильные вещества (в чае), фитаты (в отрубях) и кальций (в молочных продуктах). Железо (60 мг) и фолиевую кислоту (2,8 мг) следует еженедельно давать всем менструирующим женщинам, включая подростков, периодически в тех сообществах, где ЖДА считается проблемой.
Повышенное потребление железа, лечение основных заболеваний, таких как дегельминтизация (противогельминтная терапия), являются важными профилактическими мерами. Беременным женщинам железо необходимо для покрытия их основных потерь, увеличения массы эритроцитов и потребности фетоплацентарного отделения.Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты во время беременности встречается редко и может быть результатом недостаточного питания, причем последнее встречается чаще. Эти витамины играют важную роль в эмбриогенезе, и, следовательно, любой относительный дефицит может привести к врожденным аномалиям. Поиск первопричины имеет решающее значение для устранения этих недостатков. С точки зрения новорожденных, отсроченное пережатие пуповины при родах (на 1-2 минуты) является важным шагом в профилактике неонатальной анемии.

Лечение анемии

Коррекция дефицита железа во время беременности включает соответствующую диету и пероральный прием добавок железа.Ежедневное пероральное введение железа (60 мг) и фолиевой кислоты (4 мг) должно быть начато как можно скорее вместе с общением по изменению поведения, когда женщина забеременеет, и продолжаться до 6 месяцев после родов. У женщин без ЖДА доза железа может быть снижена до 30 мг. Цель — достичь уровня гемоглобина не менее 10 г / дл в срок. Выбор препарата железа в значительной степени зависит от переносимости пациентом. Рекомендуется принимать железо с апельсиновым соком, чтобы усилить его усвоение. Соли двухвалентного железа являются предпочтительным лечением (соли трехвалентного железа всасываются хуже).Сульфат железа 200 мг 2–3 раза в день (каждая таблетка содержит 60 мг элементарного железа) является наиболее распространенным препаратом. Альтернативные препараты включают глюконат железа и фумарат железа. В первую неделю после начала терапии железом часто не наблюдается повышения уровня гемоглобина, но наблюдается ретикулоцитоз. Уровень гемоглобина обычно начинает повышаться на второй неделе, и ожидаемое улучшение гемоглобина составляет примерно 1 г / дл в неделю. Общие побочные эффекты терапии железом включают тошноту, запор и иногда диарею (уменьшаются при приеме таблеток после еды).
Парентеральное введение железа требуется тем, кто не переносит пероральное введение железа или нуждается в быстрой коррекции анемии (тяжелая анемия на последнем месяце беременности), а пероральная терапия оказалась неэффективной. Парентеральное железо можно вводить внутримышечно (IM) или внутривенно (IV). Основные недостатки внутримышечного введения — боль, окрашивание кожи, миалгия, артралгия и инъекционный абсцесс. Железо можно вводить внутривенно в виде инфузии полной дозы; тем не менее, следует проявлять особую осторожность, поскольку может произойти анафилаксия. Препараты декстрана железа и полимальтозы железа можно использовать как внутримышечно, так и внутривенно.Два новых препарата для внутривенного введения — сахароза железа и глюконат железа — обладают уменьшенными побочными эффектами. Каждая ампула сахарозы железа содержит сахарозу железа, эквивалентную 50 мг элементарного железа. Сахарозу железа можно вводить неразбавленным путем медленной внутривенной инъекции со скоростью 1 мл (20 мг железа) раствора в минуту, не превышая 100 мг железа на инъекцию. Его также можно вводить внутривенно. Инфузию следует вводить каждые 2,5 мл сахарозы железа, разведенной максимально до 100 мл 0.9% NaCl (физиологический раствор) непосредственно перед инфузией. Раствор необходимо настаивать со скоростью 100 мг / 15 минут. Неиспользованный разбавленный раствор необходимо выбросить.
Переливание крови следует рассматривать, когда у пациента наступила декомпенсация из-за падения концентрации гемоглобина и требуется более быстрое повышение гемоглобина. Переливание упакованных эритроцитов может быть показано беременным женщинам с тяжелой анемией (Hb 6 г / дл или меньше) в преддверии родов или менее 8 г / дл, если у них повышен риск кровопотери при родах.
Дефицит фолиевой кислоты наблюдается в 5% случаев анемии во время беременности. Это связано с гемолитическими анемиями, гемоглобинопатиями, противоэпилептическими средствами и плохим питанием. Для коррекции анемии рекомендуется ежедневная доза 5 мг фолиевой кислоты перорально. В случае дефицита витамина B12 для лечения анемии рекомендуется парентерально вводить 250 мкг цинакобаламина каждую неделю. В случаях тяжелой анемии в ближайшее время — ежедневно принимать витамин B12 в дозе 100 мкг в течение недели.

Управление во время родов

Соответствующая кровь должна быть доступна в случае необходимости в случае значительного кровотечения во время родов.Строгая асептика очень важна. В случае тяжелой анемии с застойной сердечной недостаточностью активное ведение третьей стадии (метилэргометрин) противопоказано.

Послеродовое ведение

Следует внимательно следить за признаками декомпенсации, инфекции или тромбоза. Следует дать соответствующие рекомендации по тромбопрофилактике и контрацепции и продолжить прием гематиновых добавок.

Последние достижения в лечении анемии

Эритропоэтин — новое средство, используемое при лечении анемии в следующих ситуациях:

• Анемия с недостаточностью эритропоэтина
• Тяжелая или прогрессирующая железодефицитная анемия
• Свидетели Иеговы или другой отказ от переливания крови
• Предлежание плаценты (или приросшая плацента)
• Предоперационные и послеоперационные пациенты
• Сдача аутологичной крови
• Гемоглобинопатии.

Эритропоэтин становится все более популярным в качестве терапевтического средства во время беременности и в послеродовой период. Для установления стандартной дозировки и интервала дозирования необходимы дальнейшие исследования.

Дополнительная литература

1. Всемирная организация здравоохранения. Штольцфус Р., Дрейфус М. Руководство по использованию добавок железа для профилактики и лечения анемии, вызванной дефицитом железа. Международная консультативная группа по пищевой анемии (INACG). www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines_for_Iron_supplementation.pdf
2. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Анемия во время беременности. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol 2012; 26: 3–24.
3. Кумар Н., Дивакар Х., Маньонда И. P101 Преодоление растущей волны железодефицитной анемии во время беременности: является ли внутривенное железо-сахароза жизнеспособной альтернативой неудавшейся программе приема добавок железа и фолиевой кислоты в Индии? Int J Gynecol Obstet 01/2009; 107.

Прерывистые схемы приема препаратов железа во время беременности

Этот обзор включает 27 испытаний из 15 стран, но только 21 исследование (с 5490 женщинами) предоставило данные для обзора.Во всех исследованиях сравнивали ежедневный и периодический прием добавок железа. Методологическое качество включенных исследований было неоднозначным, и большинство из них характеризовалось высоким уровнем отсева. Общая оценка качества доказательств по первичным исходам у новорожденных была низкой, а по материнским — очень низкой.

Из 21 исследования, представивших данные, три исследования предоставили только периодическое введение железа, 14 прерывистое введение железа + фолиевая кислота и четыре прерывистого приема железа плюс несколько витаминов и минералов в сравнении с таким же составом добавок, предоставляемых в ежедневном режиме.

В целом, для женщин, получавших любой прерывистый режим приема железа (с другими витаминами и минералами или без них) по сравнению с ежедневным режимом, не было четких доказательств различий между группами по каким-либо первичным исходам для младенцев: низкая масса тела при рождении (средний коэффициент риска (RR) 0,82; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,55 до 1,22; участники = 1898; исследования = восемь; доказательства низкого качества, ), масса тела при рождении (средняя разница (MD) 5,13 г; 95% ДИ от -29,46 до 39,72; участники = 1939) ; исследований = девять; доказательства низкого качества ), преждевременные роды (средний ОР 1.03; 95% ДИ от 0,76 до 1,39; участников = 1177; учеба = пять; доказательства низкого качества ), или неонатальная смерть (средний ОР 0,49; 95% ДИ от 0,04 до 5,42; участники = 795; исследования = одно; очень низкое качество ). Ни в одном из исследований не сообщалось о врожденных аномалиях.

Что касается материнских исходов, не было четких доказательств различий между группами по анемии в срок (средний ОР 1,22; 95% ДИ 0,84–1,80; участники = 676; исследования = четыре; I² = 10%; очень низкое качество ).Женщины, получающие периодические добавки, имели меньше побочных эффектов (средний ОР 0,56; 95% ДИ от 0,37 до 0,84; участники = 1777; исследования = 11; I² = 87%; очень низкое качество ) и имели более низкий риск высокого гемоглобина (Hb ) концентрации (более 130 г / л) во втором или третьем триместре беременности (средний ОР 0,53; 95% ДИ от 0,38 до 0,74; участники = 2616; исследования = 15; I² = 52%; (это не было первичным результатом )) по сравнению с женщинами, получающими ежедневные добавки. Не было значительных различий в показателях железодефицитной анемии в срок между женщинами, получающими периодические или ежедневные добавки железа + фолиевая кислота (средний RR 0.71; 95% ДИ от 0,08 до 6,63; участников = 156; учеба = один). Не было ни материнской смертности (шесть исследований), ни женщин с тяжелой анемией во время беременности (шесть исследований). Ни в одном из исследований не сообщалось о дефиците железа в срок или инфекциях во время беременности.

В большинстве исследований, включенных в обзор (14 из 21 представленных данных), сравнивали периодический пероральный прием добавок железа + фолиевой кислоты и ежедневного перорального приема добавок железа + фолиевой кислоты (4653 женщины), и результаты этого сравнения в целом отражают результаты основного сравнения ( любой прерывистый по сравнению с любым ежедневным режимом).

В трех исследованиях с участием 464 женщин изучались добавки с одним прерывистым пероральным приемом железа по сравнению с ежедневным пероральным приемом железа. Не было четких различий между группами по средней массе при рождении, преждевременным родам, материнской анемии или побочным эффектам у матери. О других первичных исходах не сообщалось.

Четыре исследования с совокупной выборкой из 412 женщин сравнивали периодический пероральный прием добавок железа + витаминов и минералов с ежедневным пероральным приемом добавок железа + витаминов и минералов.Результаты не были представлены ни по одному из основных исходов обзора для младенцев. В одном исследовании сообщалось о меньшем количестве побочных эффектов у матери в группе прерывистого приема железа, а в двух исследованиях сообщалось о том, что у женщин больше анемии в срок по сравнению с теми, кто получал ежедневные добавки.

Если было доступно достаточно данных по первичным исходам, мы создали подгруппы для поиска возможных различий между исследованиями с точки зрения более раннего или более позднего приема добавок; статус женской анемии в начале приема добавок; более высокие и более низкие недельные дозы железа; и малярийный статус региона, в котором проводились испытания.Явного влияния этих переменных на результаты не было.

Гемоглобин и миоглобин — Медицинская биохимия Страница

Миоглобин

Миоглобин и гемоглобин — гемопротеины, физиологическое значение которых в основном связано с их способностью связывать молекулярный кислород. Миоглобин — это мономерный гем-белок, обнаруживаемый в основном в мышечной ткани, где он служит местом внутриклеточного хранения кислорода. В периоды кислородного голодания оксимиоглобин высвобождает связанный кислород, который затем используется для метаболических целей.

Третичная структура миоглобина — это структура типичного водорастворимого глобулярного белка. Его вторичная структура необычна тем, что содержит очень высокую долю (75%) α-спиральной вторичной структуры. Полипептид миоглобина состоит из 8 отдельных правосторонних α-спиралей, обозначенных от А до Н, которые соединены короткими неспиральными участками. Аминокислотные R-группы, упакованные внутрь молекулы, имеют преимущественно гидрофобный характер, в то время как те, которые выставлены на поверхности молекулы, обычно гидрофильны, что делает молекулу относительно водорастворимой.

Структура миоглоина с гемом

Каждая молекула миоглобина содержит одну простетическую группу гема, вставленную в гидрофобную щель в белке. Каждый остаток гема содержит один центрально связанный атом железа с координационной связью, который обычно находится в степени окисления Fe ²⁺ (двухвалентное). Кислород, переносимый гемепротеинами, связан непосредственно с атомом двухвалентного железа простетической группы гема. Гидрофобные взаимодействия между тетрапиррольным кольцом и R-группами гидрофобной аминокислоты внутри расщелины в белке сильно стабилизируют конъюгат гем-белка.Кроме того, атом азота из группы R гистидина, расположенный над плоскостью гемового кольца, координирован с атомом железа, дополнительно стабилизируя взаимодействие между гемом и белком. В оксимиоглобине оставшийся участок связывания на атоме железа (шестая координата) занят кислородом, связывание которого стабилизируется вторым остатком гистидина.

Гемоглобин

Гемоглобин взрослых представляет собой [α (2): β (2)] тетрамерный гемепротеин, обнаруженный в эритроцитах, где он отвечает за связывание кислорода в легких и транспортировку связанного кислорода по всему телу, где он используется в аэробных метаболических путях.

Структура гемоглобина

Описание различных типов тетрамеров гемоглобина см. Ниже в разделе «Гены гемоглобина». Каждая субъединица тетрамера гемоглобина имеет простетическую группу гема, идентичную описанной для миоглобина. Обычные пептидные субъединицы обозначаются α, β, γ и δ, которые образуют наиболее часто встречающиеся функциональные гемоглобины.

Хотя вторичная и третичная структуры различных субъединиц гемоглобина схожи, отражая обширную гомологию в аминокислотном составе, различия в аминокислотном составе, которые действительно существуют, приводят к заметным различиям в свойствах гемоглобина переносить кислород.Кроме того, четвертичная структура гемоглобина приводит к физиологически важным аллостерическим взаимодействиям между субъединицами — свойству, отсутствующему у мономерного миоглобина, который в остальном очень похож на α-субъединицу гемоглобина.

Сравнение кислородсвязывающих свойств миоглобина и гемоглобина иллюстрирует аллостерические свойства гемоглобина, обусловленные его четвертичной структурой, и позволяет отличать кислородсвязывающие свойства гемоглобина от свойств миоглобина.Кривая связывания кислорода с гемоглобином является сигмоидальной, типичной для аллостерических белков, в которых субстрат, в данном случае кислород, является положительным гомотропным эффектором. Когда кислород связывается с первой субъединицей дезоксигемоглобина, он увеличивает сродство остальных субъединиц к кислороду. По мере того как дополнительный кислород связывается со второй и третьей субъединицами, связывание кислорода постепенно усиливается, так что при напряжении кислорода в альвеолах легких гемоглобин полностью насыщается кислородом. По мере того, как оксигемоглобин циркулирует в деоксигенированной ткани, кислород постепенно разгружается, и сродство гемоглобина к кислороду снижается.Таким образом, при самом низком напряжении кислорода, обнаруженном в очень активных тканях, сродство связывания гемоглобина с кислородом очень низкое, что обеспечивает максимальную доставку кислорода к ткани. Напротив, кривая связывания кислорода для миоглобина имеет гиперболический характер, что указывает на отсутствие аллостерических взаимодействий в этом процессе.

Кривые насыщения кислородом миоглобина и гемоглобина. Кривая насыщения миоглобина показывает типичное быстрое зависимое от концентрации кислорода насыщение этого мономерного кислородсвязывающего белка.Две другие кривые показывают типичные сигмоидальные кривые насыщения для кооперативного связывания кислорода, проявляемого фетальным гемоглобином (HbF) и взрослым гемоглобином (HbA). На диаграмме также указаны типичные концентрации кислорода в периферических тканях и легких. Обратите внимание, что в то время как миоглобин может быть полностью насыщен кислородом в тканях, гемоглобину требуется гораздо более высокое напряжение кислорода, чтобы стать полностью насыщенным, что происходит только в легких. Положение насыщения HbF слева от HbA (т.е.при более низком давлении кислорода) отражает тот факт, что гемоглобин плода связывает кислород с более высоким сродством, чем гемоглобин взрослого, и это так, чтобы плод мог получать кислород из материнского кровообращения.

Аллостерические кислородсвязывающие свойства гемоглобина возникают непосредственно из взаимодействия кислорода с атомом железа простетических групп гема и результирующего воздействия этих взаимодействий на четвертичную структуру белка. Когда кислород связывается с атомом железа дезоксигемоглобина, он втягивает атом железа в плоскость гема.Поскольку железо также связано с гистидином F8, этот остаток также притягивается к плоскости гемового кольца. Конформационное изменение гистидина F8 передается по всей пептидной цепи, что приводит к значительному изменению третичной структуры всей субъединицы. Конформационные изменения на поверхности субъединицы приводят к новому набору связывающих взаимодействий между соседними субъединицами. Последние изменения включают разрушение солевых мостиков и образование новых водородных связей и новых гидрофобных взаимодействий, все из которых вносят вклад в новую четвертичную структуру.

Последние изменения во взаимодействии субъединиц передаются с поверхности в гем-связывающий карман второй дезокси-субъединицы и приводят к более легкому доступу кислорода к атому железа второго гема и, таким образом, большему сродству молекулы гемоглобина к вторая молекула кислорода. Третичная конфигурация низкого сродства, деоксигенированного гемоглобина (Hb) известна как напряженное (T) состояние. И наоборот, четвертичная структура полностью оксигенированной формы гемоглобина с высоким сродством (HbO ₂ ) известна как расслабленное (R) состояние.

В контексте сродства гемоглобина к кислороду существует четыре основных регулятора, каждый из которых оказывает негативное влияние. Это CO ₂ , ион водорода (H ⁺ ), хлорид-ион (Cl ^— ) и 2,3-бисфосфоглицерат (2,3-БПГ, а также просто БПГ). В некоторых более старых текстах 2,3-BPG сокращено до 2,3-DPB. Хотя они могут влиять на связывание O ₂ независимо друг от друга, CO ₂ , H ⁺ и Cl ^— в основном действуют как следствие друг друга на сродство гемоглобина к O ₂ .Сначала мы рассмотрим перенос O ₂ из легких в ткани.

В среде легких с высоким содержанием O ₂ (высокий pO ₂ ) достаточно O ₂ , чтобы преодолеть ингибирующую природу Т-состояния. Во время индуцированного связыванием O ₂ изменения от Т-формы к R-форме несколько боковых аминокислотных групп на поверхности субъединиц гемоглобина будут диссоциировать протоны, как показано в уравнении ниже. Эта диссоциация протонов играет важную роль в истечении CO ₂ , который поступает из тканей (см. Ниже).Однако из-за высокого pO ₂ pH крови в легких (≈7,4-7,5) недостаточно низок, чтобы оказывать отрицательное влияние на связывание гемоглобина O ₂ . Когда оксигемоглобин достигает тканей, pO ₂ становится достаточно низким, как и pH (≈7,2), что благоприятствует T-состоянию и высвобождению O ₂ .

4 O ₂ + Hb ↔ nH ⁺ + Hb (O ₂ ) ₄

Если мы теперь рассмотрим, что происходит в тканях, можно увидеть, как CO ₂ , H ⁺ и Cl ^— оказывают отрицательное влияние на связывание гемоглобина O ₂ .Метаболизирующие клетки производят CO ₂ , который диффундирует в кровь и попадает в циркулирующие красные кровяные тельца (RBC). Внутри эритроцитов CO ₂ быстро превращается в угольную кислоту под действием карбоангидразы, как показано в уравнении ниже:

CO ₂ + H ₂ O ↔ H ₂ CO ₃ ↔ H ⁺ + HCO ₃ ^—

Ион бикарбоната, образующийся в этой реакции диссоциации, диффундирует из эритроцитов и переносится с кровью в легкие.Этот эффективный процесс переноса CO ₂ называется изогидным переносом. Таким образом, примерно 80% CO ₂ , продуцируемого в метаболизирующих клетках, транспортируется в легкие. Небольшой процент CO ₂ переносится с кровью в виде растворенного газа. В тканях H ⁺ , диссоциированный от угольной кислоты, забуферен гемоглобином, который оказывает отрицательное влияние на связывание O ₂ , вызывая высвобождение в тканях. Как указано выше, в легких высокий pO ₂ обеспечивает эффективное связывание O ₂ гемоглобином, что приводит к переходу из состояния T в состояние R и высвобождению протонов.Протоны соединяются с бикарбонатом, поступающим из тканей, образуя угольную кислоту, которая затем попадает в эритроциты. Обращаясь к реакции карбоангидразы, образуются CO ₂ и H ₂ O. CO ₂ диффундирует из крови в альвеолы ​​легких и высвобождается по истечении срока годности.

Помимо изогидрического транспорта, до 15% CO ₂ транспортируется в легкие, связавшись с N-концевыми аминогруппами Т-формы гемоглобина.Эта реакция, изображенная ниже, образует так называемый карбаминогемоглобин . Как указано, эта реакция также производит H ⁺ , тем самым снижая pH в тканях, где концентрация CO ₂ высока. Образование H ⁺ приводит к высвобождению связанного O ₂ в окружающие ткани. В легких высокое содержание O ₂ приводит к связыванию O ₂ с гемоглобином с одновременным высвобождением H ⁺ . Высвободившиеся протоны затем способствуют диссоциации карбамино с образованием CO ₂ , который затем высвобождается с истечением срока годности.

CO ₂ + Hb-NH ₂ ↔ H ⁺ + Hb-NH-COO ^—

Как показывает приведенное выше обсуждение, конформация гемоглобина и его связывание с кислородом чувствительны к концентрации ионов водорода. Эти эффекты концентрации ионов водорода ответственны за хорошо известный эффект Бора , в котором увеличение концентрации ионов водорода уменьшает количество кислорода, связанного гемоглобином при любой концентрации кислорода (парциальном давлении).Наряду с диффузией бикарбоната из эритроцитов в ткани должно происходить движение ионов в эритроциты для поддержания электрической нейтральности. Это роль Cl ^— и называется сдвигом хлорида . Таким образом, Cl ^— играет важную роль в производстве и диффузии бикарбоната и, таким образом, также отрицательно влияет на связывание O ₂ с гемоглобином.

Представление переноса CO ₂ из тканей в кровь с доставкой O ₂ в ткани. CO ₂ , образующийся в результате метаболических процессов в тканях, диффундирует в кровь. Около 2% –5% CO ₂ остается в крови в виде растворенного газа. Большая часть CO ₂ улавливается эритроцитами, где он образует комплекс с водой под действием карбоангидразы (CA), образуя угольную кислоту. Угольная кислота ионизируется, и высвободившийся ион бикарбоната (HCO ₃ ^— ) транспортируется в кровь через транспортер SCL4A1 (также известный как анионообменник 1, AE1) в обмен на ион Cl–.Этот процесс называется хлоридным сдвигом. Бикарбонат в крови составляет от 45% до 50% транспортной формы CO ₂ . Около 5% –15% ткани CO ₂ транспортируется ковалентно связанным с гемоглобином в виде карбаминогемоглобина. Противоположный процесс происходит, когда O ₂ поглощается альвеолами легких, а CO ₂ удаляется.

Метгемоглобин

Окисление двухвалентного (Fe ²⁺ ) железа до степени окисления трехвалентного (Fe ³⁺ ) делает глобиновый мономер неспособным к нормальному связыванию кислорода.Когда одна или несколько молекул гемового железа находятся в трехвалентном состоянии, гемоглобин называется , метгемоглобин . Образование активных форм кислорода (АФК), супероксид-аниона, может происходить в эритроцитах (красных кровяных тельцах, эритроцитах) в результате окисления двухвалентного железа (Fe ²⁺ ) до трехвалентного железа (Fe ^{3) O ₂ +} ) в гемоглобине. Следствием последней реакции является образование метгемоглобина. Поскольку гемоглобин является гетеротетрамером, и каждая субъединица содержит железо Fe ²⁺ в своем геме, существует вероятность того, что в метгемоглобине могут присутствовать несколько железа Fe ³⁺ .Форма железа Fe ³⁺ не связывает O ₂ , однако присутствие по крайней мере одного Fe ³⁺ в тетрамере гемоглобина приводит к усиленному связыванию O ₂ с оставшимся Fe ^{2 +} утюгов, вызывающих снижение доставки O ₂ к тканям с потенциалом цианоза. Нормальный дневной уровень метгемоглобина колеблется в пределах 0,5–3%.

Трехвалентное железо в метгемоглобине восстанавливается до двухвалентного под действием НАДН-требующего фермента, метгемоглобинредуктазы (цитохром b ₅ редуктаза 3: CYB5R3).Белок, кодируемый CYB5R3, растворим в эритроцитах, но связан с мембраной в клетках других типов. Мембраносвязанная форма связана с мембранами эндоплазматического ретикулума (ER), где она участвует в удлинении и десатурации жирных кислот, в синтезе холестерина и в метаболизме ксенобиотиков. Люди экспрессируют четыре гена цитохрома b ₅ редуктазы, CYB5R1, CYB5R2, CYB5R3 и CYB5R4.

НАДФН, продуцируемый пентозофосфатным путем (PPP), и антиоксидантный глутатион (GSH) необходимы для постоянного удаления ROS из эритроцита.

Окись углерода, CO

Окись углерода (CO) также координированно связывается с атомами железа гема в двухвалентном состоянии (Fe ²⁺ ) в гемоглобине аналогично кислороду. Однако связывание CO с гемовым железом намного сильнее (> 200 раз), чем у O ₂ . Когда CO связывается с гемоглобином, образующийся белок называется карбоксигемоглобином (HbCO). Помимо более высокого сродства CO по сравнению с O ₂ к двухвалентному железу в гемоглобине, результат связывания CO по крайней мере с одним мономером глобина вызывает более высокое сродство остальных субъединиц к O ₂ .Этот эффект способствует снижению высвобождения O ₂ в тканях. Эти комбинированные эффекты предпочтительного связывания CO с гемовым железом в значительной степени ответственны за удушье, которое возникает в результате отравления монооксидом углерода.

Роль 2,3-бисфосфоглицерата (2,3-BPG)

Соединение 2,3-бисфосфоглицерат (2,3-BPG), полученное из промежуточного гликолитического соединения 1,3-бисфосфоглицерата, является мощным аллостерическим эффектором на свойства связывания кислорода гемоглобина.Путь синтеза 2,3BPG эритроцитов называется шунтом Рапопорта – Люберинга и схематически показан на рисунке ниже.

Бифункциональный фермент, бисфосфоглицератмутаза (кодируемый геном BPGM) переводит часть 1,3-бисфосфоглицерата из гликолитического пути в 2,3-бисфосфоглицерат за счет действия синтазной функции фермента. Превращение 2,3-BPG в 3-фосфоглицерат катализируется функцией фосфатазы BPGM.

Путь синтеза 2,3-бисфосфоглицерата (2,3-BPG) в эритроцитах. Синтез 2,3-BPG представляет собой основной путь реакции потребления глюкозы в эритроцитах. Синтез 2,3-BPG в эритроцитах имеет решающее значение для контроля сродства гемоглобина к кислороду. Обратите внимание, что когда глюкоза окисляется этим путем, эритроцит теряет способность получать 2 моля АТФ от гликолитического окисления 1,3-BPG до 3-фосфоглицерата через реакцию фосфоглицераткиназы.

В деоксигенированной конформации Т в центре тетрамера гемоглобина образуется полость, способная связывать 2,3-БПГ.Отдельная молекула 2,3-БПГ может занимать эту полость, тем самым стабилизируя Т-состояние. Взаимодействие 2,3-BPG с дезоксигемоглобином происходит через солевые мостики с остатками Lys и His в субъединицах β-глобина тетрамера гемоглобина. И наоборот, когда 2,3-BPG недоступен или не связан в центральной полости, Hb может легче связывать кислород (образуя HbO ₂ ). Таким образом, как и повышенная концентрация ионов водорода (H ⁺ ), повышенная концентрация 2,3-BPG способствует превращению R-формы Hb в T-форму Hb и снижает количество кислорода, связанного Hb при любой концентрации кислорода.Когда давление кислорода достаточно высокое, например, в альвеолах легких, связывание моля O ₂ вызывает переход T-to-R, который вызывает коллапс связывающего кармана 2,3-BPG и 2 , 3-BPG удаляется, позволяя остальным мономерам глобинового белка связывать O ₂ .

Известно, что молекулы гемоглобина, различающиеся по составу субъединиц, обладают разными свойствами связывания 2,3-BPG с соответственно разными аллостерическими ответами на 2,3-BPG.Например, HbF (эмбриональная форма гемоглобина) состоит из двух α-белков и двух γ-белков. Хотя белки γ-глобина и β-глобина на 72% идентичны на аминокислотном уровне, существует одно существенное аминокислотное различие в связывающем кармане 2,3-BPG. В белке -глобине His 143 заменен на Ser в сайте связывания 2,3-BPG. Эффект этой аминокислотной замены заключается в потере двух положительных зарядов (по одному от каждой γ-субъединицы относительно β-субъединиц). В результате 2,3-BPG гораздо меньше связывается с HbF, чем с HbA (взрослой формой гемоглобина).Следствием этого является то, что HbF у плода связывает кислород с большей аффинностью, чем HbA матери, тем самым обеспечивая плоду преимущественный доступ к кислороду, переносимому кровеносной системой матери.

Гены гемоглобина

Белки α- и β-глобина, содержащиеся в функциональных тетрамерах гемоглобина, происходят из кластеров генов. Гены α-глобина находятся на хромосоме 16, а гены β-глобина находятся на хромосоме 11. Оба кластера генов содержат не только основные гены взрослого человека, α и β, но и другие экспрессируемые последовательности, которые используются на разных стадиях развития.Ориентация генов в обоих кластерах находится в одном направлении от 5 ‘к 3’ с наиболее ранними экспрессируемыми генами на 5 ‘конце обоих кластеров. Помимо функциональных генов, оба кластера содержат нефункциональные псевдогены.

Хромосомная структура кластеров генов α- и β-глобина на хромосомах 16 и 11 соответственно. 5′-3′-ориентация генов на каждой хромосоме также отражает время развития их экспрессии с 5′-самыми ранними генами.Гены ζ (дзета) и ε (эпсилон) являются эмбриональными генами в каждом кластере. Гены с обозначением Ψ (psi) представляют собой псевдогены.

Синтез гемоглобина начинается в первые несколько недель эмбрионального развития в желточном мешке. Главный гемоглобин на этой стадии развития представляет собой тетрамер, состоящий из двух дзета (ζ) цепей, кодируемых в α-кластере, и двух эпсилон (ε) цепей из β-кластера. К 6-8 неделям беременности экспрессия этой версии гемоглобина резко снижается, что совпадает с изменением синтеза гемоглобина из желточного мешка в печень.Экспрессия из кластера α состоит из идентичных белков из генов α1 и α2. Экспрессия этих генов в α-кластере сохраняется на протяжении всей жизни.

Внутри кластера β-глобина существует дополнительный набор генов, гены β-глобина плода, идентифицированные как гены гамма (γ). Два гена плода, называемые Gγ и Aγ, происхождение которых связано с единственной аминокислотной разницей между двумя генами плода: глицин в Gγ и аланин в Aγ в положении 136. Эти гены γ плода экспрессируются при выключении эмбриональных генов. .

Незадолго до рождения происходит плавный переход от экспрессии гена -глобина плода к экспрессии гена -глобина у взрослых. Переход от фетального γ- к взрослому β-глобину не совпадает напрямую с переключением с синтеза в печени на синтез костного мозга, поскольку при рождении можно показать, что синтез как γ, так и β происходит в костном мозге.

Паттерны развития экспрессии генов α- и β-глобина.

Учитывая характер активности гена глобина на протяжении внутриутробного развития и у взрослого, состав тетрамеров гемоглобина, конечно, различен.Гемоглобин плода идентифицируется как HbF и включает как α ₂ Gγ ₂ , так и α ₂ Aγ ₂ . Гемоглобин плода имеет немного более высокое сродство к кислороду, чем гемоглобин взрослого человека. Это позволяет плоду более эффективно извлекать кислород из материнского кровообращения. У взрослых основной гемоглобин идентифицируется как HbA (чаще HbA ₁ ) и представляет собой тетрамер из двух α и двух β цепей, как указано ранее. Минорный взрослый гемоглобин, обозначенный как HbA ₂ , представляет собой тетрамер двух α-цепей и двух δ-цепей.Ген δ экспрессируется по времени, аналогичному гену β, но поскольку промотор приобрел ряд мутаций, его эффективность транскрипции снижается. Общий состав гемоглобина у нормального взрослого человека составляет приблизительно 97,5% HbA ₁ , 2% HbA ₂ и 0,5% HbF.

Формы гемоглобина, регулируемые развитием. Из-за паттерна развития экспрессии гена глобина различные тетрамерные формы гемоглобина присутствуют в разное время в течение эмбриональной, эмбриональной и взрослой жизни.Преобладающие эмбриональные тетрамеры называются Hb Gower I и Hb Gower II. Тетрамеры плода идентифицированы как Hb Portland и HbF, причем HbF является наиболее распространенной формой в развитии плода. У взрослых тетрамерный гемоглобин обозначается как HbA. HbA ₁ является наиболее распространенной формой с незначительным количеством HbA ₂ , образованным из белков α- и δ-глобина. У взрослых почти всегда присутствует небольшое количество HbF, которое может составлять до 0,5% от общего гемоглобина.

Гемоглобинопатии

Большое количество мутаций было описано в генах глобина, включая кластер α-глобина и кластер β-глобина. Эти мутации можно разделить на два различных типа: те, которые вызывают качественных аномалий (например, серповидно-клеточную анемию), и те, которые вызывают количественных аномалий (талассемии). Взятые вместе, эти нарушения обозначаются как гемоглобинопатий . Третья группа нарушений гемоглобина включает те заболевания, при которых сохраняется экспрессия гемоглобина плода.Эти последние болезни в совокупности известны как наследственная персистенция гемоглобина плода (HPFH).

Гемоглобин S

Из мутаций, ведущих к качественным изменениям гемоглобина, наиболее распространенной является миссенс-мутация в гене β-глобина, вызывающая серповидно-клеточную анемию. Мутация, вызывающая серповидно-клеточную анемию, представляет собой замену одного нуклеотида (от A до T) в кодоне аминокислоты 6. Это изменение превращает кодон Glu (GAG) в кодон Val (GTG). Форма гемоглобина у людей с серповидно-клеточной анемией обозначается как HbS.Наследование серповидно-клеточной анемии является аутосомно-рецессивным, однако у некоторых людей при определенных условиях (например, инфекциях и лекарственной терапии) патология может наблюдаться в гетерозиготном состоянии (например, HbA / HbS).

Основная проблема серповидноклеточной анемии состоит в том, что замена Val на Glu приводит к образованию тетрамеров гемоглобина, которые собираются в массивы при дезоксигенации в тканях. Эта агрегация приводит к деформации красных кровяных телец, делая их относительно негибкими и неспособными проходить через капиллярные русла.Повторяющиеся циклы оксигенации и деоксигенации приводят к необратимому серповидному поражению. Конечным результатом является закупорка мелких капилляров. Поскольку снижение кровотока особенно влияет на кости, возникают частые и сильные боли в костях. Это типичный симптом во время серповидно-клеточного «кризиса». Длительное периодическое закупоривание капиллярного русла приводит к повреждению внутренних органов, в частности, почек, сердца и легких. Непрерывное разрушение серповидных эритроцитов приводит к хронической анемии и эпизодам гипербилирубинемии.

Гемоглобин C

Дополнительная относительно распространенная мутация в кодоне 6 — это преобразование в кодон Lys (AAG), которое приводит к образованию HbC. Как и серповидноклеточная анемия, болезнь HbC наследуется как аутосомно-рецессивное заболевание. Люди с гомозиготным HbC / HbC проявляют относительно доброкачественное заболевание, состоящее из легкой гемолитической анемии, легкой спленомегалии и мазков крови, которые показывают присутствие кодоцитов (клеток-мишеней). Гомозиготные по HbC люди могут иметь очень легкую форму серповидноклеточной анемии.Однако у сложных гетерозигот, экспрессирующих аллель HbS и HbC (болезнь SC), существует гораздо более значимая патология.

Гемоглобин E

Гемоглобин E — это форма гемоглобина, возникающая в результате мутации аминокислоты 26 в гене β-глобина. Эта мутация изменяет нормальный остаток Glu (GAG) на Lys (AAG). В дополнение к изменению аминокислотной последовательности, приводящему к качественной гемоглобинопатии, мутация HbE приводит к генерации криптического сайта сплайсинга в кодонах 25–27, что приводит к тому, что 40% мРНК β-глобина короче нормальной на 16 нуклеотидов.Эта укороченная мРНК β-глобина не дает детектируемого белка β-глобина, типичного для количественных β-талассемий.

Форма гемоглобина HbE довольно часто встречается у лиц юго-восточного азиатского происхождения. Болезнь гемоглобина Е наследуется как аутосомно-рецессивное заболевание, при котором гомозиготные люди (HbE / HbE) испытывают легкую форму β-талассемии в послеродовой период. Гетерозиготы (HbA / HbE) не проявляют никаких симптомов. Гомозиготы по аллелю HbE не проявляют симптомов при рождении из-за наличия нормального гемоглобина плода (HbF).

Симптомы начнут появляться после прекращения экспрессии гена γ-глобина и активации гена β-глобина взрослого человека. Типичными симптомами являются легкая гемолитическая анемия и легкая спленомегалия. Серьезная патология присутствует у лиц, которые являются сложными гетерозиготами, несущими один аллель HbE и один аллель β-талассемии (HbE / β-thal). У этих людей наблюдается задержка роста, гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия (проявляющаяся в виде желтухи), костные аномалии и сердечно-сосудистые проблемы.

Гемоглобин М

Гемоглобин M (HbM) относится к группе аутосомно-доминантных метгемоглобинемий, которые вызваны гетерозиготными мутациями в генах α- или β-глобина. Эти мутации приводят к образованию так называемого М-гемоглобина (HbM), который представляет собой форму гемоглобина, которая стабилизирует гемовое железо в состоянии трехвалентного железа (Fe ³⁺ ) и не поддается восстановлению. Обозначение HbM также может относиться к форме гемоглобина, которая проявляет необычную чувствительность к окислителям.

Было охарактеризовано по крайней мере пять различных форм гемоглобина М. Четыре из них, HbM (Бостон), HbM (Гайд-Парк), HbM (Иватэ) и HbM (Саскатун), обусловлены мутациями, которые изменяют критические остатки His на Tyr в гемосвязывающем кармане α-глобина или β- глобиновые белки. Пятая форма HbM (Milwaukee-1) является результатом замены Glu на Val в положении четырех аминокислотных остатков от дистального His гема-связывающего кармана. Все эти мутации стабилизируют гемовое железо в трехвалентном (окисленном) состоянии.

Основной патологией у пациентов с мутациями HbM является цианоз, но в остальном они протекают бессимптомно. Если мутация HbM присутствует в гене α-глобина, цианоз проявляется при рождении. Если мутация HbM находится в гене β-глобина, то цианоз появляется позже или усиливается при увеличении продукции β-субъединицы. Новорожденные, у которых есть мутации в гене γ-глобина, будут демонстрировать цианоз при рождении, но он исчезнет, ​​когда произойдет полное переключение экспрессии гена γ-глобина на β-глобин.

Электрофорез гемоглобина

Электрофорез белков гемоглобина от людей с подозрением на серповидно-клеточную анемию (или несколько других типов нарушений гемоглобина) является эффективным диагностическим инструментом, поскольку варианты гемоглобинов имеют разные заряды и, следовательно, по-разному перемещаются при гель-электрофорезе. Пример этого метода показан на рисунке ниже.

Образец электрофореза гемоглобина у нескольких разных людей. Дорожки 1 и 5 представляют собой стандарты гемоглобина.Дорожка 2 — нормальный взрослый. Дорожка 3 — нормальный новорожденный. Дорожка 4 представляет собой гомозиготную особь по HbS. Дорожки 6 и 8 представляют собой гетерозиготные HbA / HbS индивидуумы. Дорожка 7 представляет собой индивидуум, гетерозиготный по соединению HbS / HbC.

Еще один эффективный инструмент для определения генотипа лиц с подозрением на серповидноклеточную анемию, а также для пренатальной диагностики — это картирование RFLP или использование ПЦР. Пример использования этих инструментов можно увидеть на странице «Молекулярные инструменты медицины».

В дополнение к миссенс-мутациям, которые приводят к HbS, HbC, HbE и HbM, был идентифицирован ряд мутаций сдвига рамки считывания, ведущих к качественным отклонениям в гемоглобине.Вставка 2 нуклеотидов между кодонами 144 и 145 в гене β-глобина приводит к образованию гемоглобина Cranston . Вставка, которая находится рядом с С-концом белка β-глобина, приводит к тому, что нормальный стоп-кодон выходит за пределы рамки и синтез продолжается в 3′-нетранслируемую область до случайного стоп-кодона. В результате получается белок β-глобин из 157 аминокислот.

В варианте гемоглобина Constant Spring мутация в гене α-глобина превращает стоп-кодон (UAA) в кодон глутамина (Gln) (CAA), так что длина белка оказывается на 31 аминокислоту длиннее, чем обычно.Образующийся альфа-глобиновый белок в гемоглобине Constant Spring не только качественно изменен, но и потому, что он нестабилен, это также количественное отклонение.

Поскольку локус гена глобина содержит кластеры схожих генов, существует вероятность неравного кроссовера между сестринскими хроматидами во время профазы мейоза I. Генерация гемоглобина Gun Hill и гемоглобина Lepore является результатом неравного скрещивания. над событиями. Гемоглобин Gun Hill является результатом делеции 15 нуклеотидов, вызванной неравным кроссинговером между кодонами 91–94 одного гена β-глобина и кодонами 96–98 другого.Генерация гемоглобинов Lepore является результатом неравного кроссовера между генами δ-глобина и β-глобина. Получающийся в результате гибридный ген δβ называется Lepore, а гибридный ген βδ называется анти-Lepore. Как указывалось ранее, промотор гена δ-глобина неэффективен, поэтому последствия этого неравномерного кроссовера являются как качественными, так и количественными.

Талассемия

Талассемии представляют собой количественные гемоглобинопатии, которые возникают в результате нарушений синтеза гемоглобина и влияют на кластеры генов как α-глобина, так и β-глобина.Недостаток синтеза β-глобина приводит к β-талассемии, а недостаток синтеза α-глобина приводит к α-талассемии. Термин талассемия происходит от греческого слова thalassa, означающего «море», и применялся к этим расстройствам из-за высокой частоты их возникновения у людей, живущих вокруг Средиземного моря.

У нормальных людей образуется равное количество белков α- и β-глобина, что позволяет им стехиометрически объединяться с образованием правильных тетрамеров гемоглобина.При α-талассемии образуется нормальное количество β-глобина, но не белков α-глобина. Белки β-глобина способны образовывать гомотетрамеры (β ₄ ), и эти тетрамеры называются гемоглобином H (HbH). Избыток HbH в эритроцитах приводит к образованию телец включения, обычно наблюдаемых у пациентов с α-талассемией. Кроме того, тетрамеры HbH обладают заметно сниженной кислородной емкостью. При β-талассемии, где β-глобины недостаточны, α-глобины находятся в избытке и образуют гомотетрамеры α-глобина.Гомотетрамеры альфа-глобина крайне нерастворимы, что приводит к преждевременному разрушению эритроцитов в костном мозге и селезенке.

При α-талассемии уровень продукции α-глобина может варьироваться от нулевого до почти нормального. Частично это связано с тем, что на хромосоме 16 есть два идентичных гена альфа-глобина. Таким образом, альфа-талассемия включает инактивацию от одного до всех четырех генов альфа-глобина. Если три из четырех генов альфа-глобина функционируют, люди полностью бессимптомны.Эта ситуация определяется как состояние «молчащего носителя» или иногда как α-талассемия 2. Генотипически эта ситуация обозначается как αα / α– (где прочерк указывает на нефункциональный ген) или α– / αα. Если два из четырех генов инактивированы, индивидов обозначают как признак α-талассемии или как α-талассемия 1. Генотипически эта ситуация обозначается как αα / — -. У лиц африканского происхождения с α-талассемией 1 заболевание обычно возникает в результате инактивации одного гена α-глобина на каждой хромосоме и обозначается α– / α–.Это означает, что эти люди гомозиготны по хромосоме α-талассемии 2. Фенотип α-талассемии 1 относительно доброкачественный. Средний объем эритроцитов (в клинических испытаниях обозначенный как MCV) снижается при α-талассемии 1, но у людей обычно нет симптомов.

Клиническая ситуация становится более тяжелой, если функционирует только один из четырех генов α-глобина. Из-за резкого снижения продукции цепи α-глобина в этой последней ситуации присутствует высокий уровень тетрамера β ₄ .Клинически это заболевание обозначается как гемоглобин H (HbH) . Больные имеют анемию от умеренной до выраженной, и их MCV довольно низкий, но болезнь не смертельна.

Наиболее тяжелая ситуация возникает, когда не образуются цепи α-глобина (генотипически обозначенные — — / — -). Это приводит к внутриутробной летальности или ранней неонатальной смерти. Преобладающий гемоглобин плода у больных людей представляет собой тетрамер γ-цепей и обозначается как гемоглобин Barts .Этот гемоглобин имеет очень высокое сродство к кислороду, что приводит к плохому выделению кислорода и, следовательно, к кислородному голоданию в тканях плода. Сердечная недостаточность возникает из-за того, что сердце пытается перекачивать больше насыщенной кислородом крови к тканям, страдающим кислородным голоданием, что приводит к заметному отеку. Эта последняя ситуация называется hydrops fetalis .

Было идентифицировано большое количество мутаций, ведущих к уменьшению или отсутствию продукции цепей β-глобина, что приводит к β-талассемии. В наиболее тяжелой ситуации мутации как материнского, так и отцовского генов β-глобина приводят к потере нормального количества белка β-глобина.Полное отсутствие HbA обозначается как β ⁰ -талассемия. Если та или иная мутация позволяет продуцировать небольшое количество функционального β-глобина, то нарушение обозначается как β ⁺ -талассемия.

И β ⁰ — и β ⁺ -талассемия обозначается как большая талассемия , также называемая анемией Кули в честь доктора Томаса Кули, который первым описал это заболевание. Больные страдают тяжелой анемией, начиная с первого года жизни, что приводит к необходимости переливания крови.Вследствие анемии костный мозг резко увеличивает свои усилия по производству крови. Кора кости истончается, что приводит к патологическому перелому и деформации костей лица и черепа. Кроме того, имеется выраженная гепатоспленомегалия, поскольку печень и селезенка выступают в качестве дополнительных участков кроветворения. Без вмешательства эти люди умрут в течение десятилетия жизни. Как указано, пациенту с большой β-талассемией требуются переливания крови, однако в долгосрочной перспективе эти переливания приводят к накоплению железа в органах, особенно в сердце, печени и поджелудочной железе.Отказ органа приводит к смерти в подростковом возрасте до 20 лет. Терапия хелатированием железа, по-видимому, улучшает прогноз для пациентов с большой β-талассемией, но для этого требуется постоянная инфузия хелатирующего агента.

Лица, гетерозиготные по β-талассемии, имеют так называемую малая талассемия . Больные люди несут в себе один нормальный ген β-глобина и другой ген, который несет мутацию, приводящую к уменьшению выработки β-глобина или его отсутствию. Лица, которые не производят какой-либо функциональный белок -глобин из одного гена, называются гетерозиготами β ⁰ .Если продукция β-глобина снижена в одном локусе, особей называют β ⁺ гетерозиготами. У лиц с малой талассемией симптомы обычно протекают бессимптомно.

Термин промежуточная талассемия используется для обозначения лиц со значительной анемией, которые имеют симптомы, но в отличие от большой талассемии не нуждаются в переливании крови. Этот синдром приводит к индивидуумам, у которых оба гена β-глобина экспрессируют пониженное количество белка или когда один ген не производит его, а другой дает умеренно пониженное количество.Человек, который является сложной гетерозиготой с α-талассемией и β ⁺ -талассемией, также будет проявляться как промежуточная талассемия.

Основной причиной α-талассемии является делеция, тогда как для β-талассемии мутации менее заметны. При β-талассемиях были охарактеризованы точечные мутации в промоторе, мутации в кодоне инициации трансляции, точечные мутации в сигнале полиаденилирования и множество мутаций, ведущих к аномалиям сплайсинга.

Наследственная устойчивость гемоглобина плода: HPFH

Есть люди, у которых время развития производства глобина изменено в результате мутации.Люди с наследственной персистентностью фетального гемоглобина (HPFH) продолжают вырабатывать фетальный гемоглобин (HbF) во взрослом возрасте. В то время как люди с γβ-талассемией имеют умеренно повышенные уровни HbF и умеренный, но определенный фенотип талассемии, состоящий из гипохромии и микроцитоза, HPFH обычно не связан с гипохромией и микроцитозом у гетерозигот. Поскольку синдром HPFH является доброкачественным, большинство людей даже не подозревают, что они являются носителями аномального гемоглобина. Многие индивидуумы HPFH несут делеции в кодирующих областях гена δ-глобина и / или β-глобина в кластере генов β-глобина.Кроме того, некоторые индивидуумы HPFH обладают мутациями в промоторной области генов γ-глобина плода. У лиц, гомозиготных по мутациям HPFH, отсутствуют все формы гемоглобина взрослых HbA ₁ и HbA ₂ .

Шесть различных делеций были идентифицированы в кластере генов β-глобина, которые связаны с фенотипом HPFH. Делеции HPFH-1 и HPFH-2 представляют собой большие делеции в генах δ- и β-глобина. Делеции HPFH-1 и HPFH-2 имеют почти одинаковый размер и охватывают приблизительно 105 т.п.н. ДНК.Делеции HPFH-3 и HPFH-4 менее обширны. Эти две делеции охватывают приблизительно 50 т.п.н. и 40 т.п.н., разделенные примерно 2 т.п.н., и они расположены примерно на 30 т.п.н. ниже положения гена β-глобина. Делеция HPFH-5 представляет собой относительно короткую делецию, которая простирается от точки примерно 3 т.п.н. 5 ‘гена δ-глобина до точки 3’ гена β-глобина 700 п.н. Делеция HPFH-5 проксимальна (3 ‘) по отношению к положению 3′ энхансера гена β-глобина. Делеция HPFH-6 составляет приблизительно 101 т.п.н., но больше в 5’-направлении и связана с делецией гена Aγ-глобина плода.

Ряд различных точечных мутаций в промоторных областях генов гамма-глобина плода был идентифицирован у индивидуумов HPFH. Большинство этих промоторных мутаций затрагивают ген Aγ-глобина. В любом случае результатом является сверхэкспрессия генов гамма-глобина плода. Было обнаружено, что эти точечные мутации сгруппированы в трех различных областях 5′-фланкирующей ДНК затронутых генов γ-глобина. В одной из этих областей было охарактеризовано пять различных мутаций, все в области на 200 п.н. выше сайта начала транскрипции генов γ-глобина.Четыре из этих мутаций находятся в промоторной области гена Aγ-глобина и одна — в области промотора гена Gγ-глобина. Все эти мутации находятся в GC-богатых областях этих двух генов, которые, как известно, связывают фактор транскрипции Sp1.

В дополнение к связыванию Sp1, эта область генов γ-глобина также связывает другой комплекс регуляции транскрипции, который является специфичным для эритроидных клеток. Область мутации второй области промотора расположена в положении -175. Точечная мутация, изменяющая T на C, обнаруживается в этом месте в любом из генов γ-глобина.Эта область обоих генов содержит сайты связывания для факторов транскрипции OCT-1 и GATA-1. Точечная мутация в положении -175 затрагивает один нуклеотид, который присутствует в частично перекрывающихся сайтах связывания для обоих этих факторов транскрипции. Третья область, затронутая точечной мутацией, находится в области CCAAT-бокса гена Aγ-глобина.